MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL HENRI COAND ORADEA

SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE PROIECT

COORDONATOR:

GROZA CAROLINA

AS. MEDICAL PRINCIPAL

ABSOLVENT:

DRUGA RODICA

ORADEA

2014

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL HENRI COAND ORADEA

SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

TITLUL LUCRARII

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA SI MONITORIZAREA PACIENTILOR CU ULCER DE GAMBA

COORDONATOR:

GROZA CAROLINA

AS. MEDICAL PRINCIPAL

ABSOLVENT:

DRUGA RODICA

ORADEA

2014

CUPRINSCAPITOLUL II.1 MOTIVATIA LUCRARII.

I.2 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE..

I.3 DEFINITIA BOLIII.4 ETIOLOGIA..

I.5 CLASIFICAREA..

I.6 SIMPTOMATOLOGIA. EXAMENE PARACLINICE

I.7 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

I.8 COMPLICATIILE ULCERULUI DE GAMBA

I.9 TRATAMENTUL ULCERULUI DE GAMBA.

CAPITOLUL II

II.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE.

II.2 EDUCATIA SANITARA DE PROFILAXIE

CAPITOLULIII

III.1 STUDIU DE CAZ Nr.1.

III.2 STUDIU DE CAZ Nr.2.

III.3 STUDIU DE CAZ Nr.3.

CONCLUZII.

BIBLIOGRAFIE...

CAPITOLUL I

I.1 MOTIVATIA LUCRRII

Motivatia lucrrii de fa este ingrijirea bonlavului cu ulcer de gamb, de fapt ingrijirea frumuseii trupului si nu numai.

Redarea bonlavului vieii sociale, activitii pe care acesta o are i rolul acestuia n societate.

Nevoia de ngrijire a sanataii este veche ca i omul. Suferina a fost un factor important care l-a determinat pe om s-i ngrijeasc sntatea i s ia atitudine n faa factorilor potrivnici ce agreseaz starea de sntate.

Motivatia lucrarii este de a aprofunda cunotinele necesare acordarii primului ajutor si a tratamentului cronic in ulcerul de gamba. Este important ca fiecare practician n domeniul sanatatii s cunoasc medicaia de urgen si cronica indicat n afeciunile circulatorii si dermatologice, s cunoasc technicile de nursing, care aplicate corect amelioreaz suferina bolnavului.

n concluzie scopul lucrrii mele este de a prezenta importana cunoaterii ngrijirilor i tratamentului n ulcerul de gamba, de a sublinia rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu ulcer de gamba.I.2 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Circulaia venoas a sistemului venos al membrelor in general este asigurat de dou sisteme venoase: sistem venos superficial i sistemul venos profund.

Venele superficiale sunt entiti vasculare singulare,fr corespondent arterial i sfresc de regul prin confluena n sistemul venos.

Venele profunde sunt satelite arterelor omonime, sunt duble sau triple ncrcndu-le pe acestea i nsoindu-le intensitile musculare.

Restrngndu-ne la nivelul membrelor inferioare sistemele venoase de la acest nivel prezint anumite particulariti menite s faciliteze circulaia venoas de ntoarcere, ce are de nvins suplimentar fora gravitaional.

Venele superficiale sunt reprezentate de dou vene: vena safena mare i vena safen mica.

Vena safen mare se formeaz premaleolar medical din arcada dorsal a piciorului. Urmeaz un traiect ascendent pe faa medial a gambei i apoi a coapsei, unde are orientare anterioar pentru a se vrsa formnd o cros n vena femural.

Deschiderea n aceasta are loc la nivelul laturii superioare a triunghiului femural Scarpa, la nivenul cruia crosa safenei ptrunde printr-un hiatus al fasciei cribroase. La acest nivel crosa primete un numr variabil de aflueni, din care mai frecvente i constant sunt venele ruinoase externe i vena circumflex iliac superficial.

Vena safen mic se formeaz retromaleolar lateral din extremitatea lateral a arcadei venoase dorsale a piciorului, are un traiect ascendent pe faa posterioar a gambei, iar n treimea superioar a acesteia ptrunde ntr-o dedublare a fasciei gambei pentru a se vrsa printr-o cros n vena poplitee.

ntre cele dou vene safene pot exista inconstant anastomoze dispuse transversal la nivelul gambei, precum i vena safen accesorie sau vena lui Gicomini, cum mai este numit la nivelul coapsei.

Venele profunde se gsesc sub fascial n interstiiile musculare, nsoind arterele omonime i fiind cte dou sau chiar trei pentru fiecare dintre acestea pn la nivelul genunchiului unde devin unice.

ntre venele superficiale i venele profunde se realizeaz anastomoze multiple dar inconstant ca numr i sediu, prin venele perforate i venele necomunicante. Acestea din urm pot fi directe sau indirecte.

S-a individualizat un grup mai constant de 1-2 comunicante la nivelul coapsei i 4 - 5 comunicante la nivelul gambei.

Pentru asigurarea unui anumit sens al circulaiei venoase i pentru contracararea forei gravitaionale, ambele sisteme venoase sunt prevzute cu un aparat valvular bine reprezentat, format din valvule sigmoide dispuse de-a lungul peretelui venos, valvele axiale i valvele bi sau tricupside la nivelul orificilor de vrsare n venele profunde.

Venele profunde, fiind bine susinute i ajutate n peristaltic de contraciile maselor musculare ntre care se gsesc, i avnd un aparat vascular mai bine reprezentat dect cele superficiale reprezint calea principal a circulaiei de rentoarcere vascular.

Ulcer de gamba in diferite stadii.

ulcer de gamba stulcer de gamba stadiul III ulcer de gamba stadiul IVI.3 Definiia bolii

Ulcerul de gamb este o pierdere de substan dermoepidermic, situat sub nivelul genunchilor sau la nivelul labei piciorului, care necesit mai mult de ase saptmni pentru a se vindeca. Ulcerul de gamb const dintr-o ulceraie tumefiat sau un crater, cu expunerea esutului subiacent. Pot fi de forme, mrimi i culori diferite. Ulcerul de gamb este frecvent o afeciune cronic i recurent. Peste 80-85% dintre ulcerele de gamb sunt ulcere venoase, dezvoltndu-se datorit circulaiei venoase deficitare de la nivelul membrelor inferioare. Alte tipuri de ulcere de gamb includ ulcerele arteriale, ce rezult datorit circulaiei deficitare de la nivel arterial, i piciorul diabetic (cu ulceraie), ce poate fi un rezultat al diabetului. Ulcerele venoase pot fi dureroase, cauznd usturimi, prurit si tumefiere la nivelul membrului afectat.

I.4 Etiologia

Ulcerul venos de gamb apare datorit presiunii sanguine crescut (hipertensiune) de la nivelul venelor gambelor, putnd determina extravazarea fluidului la acel nivel. Fluidul determin tumefiere i distrugerea tegumentelor, ce devin inflamate i subiate, putndu-se rupe i forma o ulceraie. Presiunea sanguin crescut de la nivelul membrelor inferioare, poate aparea datorit sngelui care nu circula adecvat la acel nivel, cunoscut ca i insuficiena venoasa. Poate fi de asemenea consecina deficienei pompei musculare, ce previne fluxul sanguin normal. La nivelul venelor membrelor inferioare, presiunea sanguin este mentinut n limite normale cu ajutorul unei pompe de la nivelul musculaturii, care are rolul de a propulsa sngele n momentul micrii, i prin intermediul valvelor de la nivelul venelor. Aceste valve previn ntoarcerea sngelui (cunoscut ca i reflux venos), asigurnd micarea sngelui de-a lungul venelor i meninerea unei presiuni sangvine scazut. Cu toate acestea, dac fie valvele venoase, fie pompa muscular, sunt deficitare, presiunea sanguin va crete, putnd astfel aparea ulcerul venos. Exist o serie de factori care cresc riscul dezvoltrii unui ulcer venos, incluznd:- obezitatea- lipsa de micare (imobilizarea)- tromboza venoas profund n antecedente- antecedente personale sau familiale de vene varicoase- antecedente de traumatism la nivelul membrului inferior (ca de exemplu fractura)- vrsta naintat. Un rol deosebit n apariia varicelor primitive revine modificrilor esutului conjunctiv de la nivelul vaselor i dermului, ct i modificrilor fasciilor sau a fibrelor muchiului nvecinat . Aceste modificri sunt n funcie, n ultim instan, de tulburri n metabolismul mucopoliza- haridelor, al glicoproteinelor, al lipoproteinelor i al proteinelor propriuzise.

Cercetrile privind circulaia sngelui n membrele inferioare au stabilit nc de mai mult timp 5 factori care intervin n modificrile de irigare la acest nivel.

Factorii la care ne referim sunt:

1. Presiunea arterial i impulsul capilar.

2. Aspiraia prin diastola cardiac.

3. Presiunea mai crescut n vasele profunde.

4. Contracia muscular.

5. Presiunea hidrostatic.

I.5 Clasificarea

Leziunile morfopatologice n ulcerul de gamb i boala varicoas se regsesc n grade diferite, n peretele venelor membrelor inferioare n stadiile avansate extinzdu-se i la lanurile din jur. Din acest punct de vedere s-au putut sistematiza patru stadii evolutive:

Stadiul I

-varicele simple cu vena afectat dilatat uniform, n totalitate sau parial. Peretele venos este ngoat, rigid astfel c pe seciunea lumenului venei apare cilindric.

Stadiul II

-varice cu pachete varicoase, dilataii saciforme care cuprind att vena principala ct i pe cele vecine i capat un aspect erpuitor. Sunt depresibile, nedureroase, dispar la declivitate i reapar n ortostatism. Se constat prezena hipertensiunii venoase ortostatice reductibile la mers.

Stadiul III

- acesta este stadiul decompensrii hemodinamice. Pe fondul unei dilataii venoase, avnd aspect descris anterior apar ampule varicoase, conferind un aspect neregulat dilataiilor i tradnd apariia fenomenului de atrofie a peretelui venos. Seciunea venei la nivelul zonei atrofiate evideniaz un orificiu cvazicolorat.

Stadiul IV

- aparine complicaiilor induse esuturilor din jur i este caracterizat prin procese de scleroz periferic, mioz scleroas, nevrite, periostite, ulceraii cronice.I.6 Simptomatologia. Examene paraclinice Ulcerul venos de gamb const ntr-o zon cu pierdere de substan dermo-epidermic (o gaur) i din esutul subiacent expus. Ulcerul venos poate fi nsoit de urmtoarele:- gambe tumefiate ce sunt pline de lichid, edem care menine forma degetelor cu care se efectueaza o presiune (edem depresibil)- depigmentarea i colorarea tegumentelor perilezionale (se mai numete si hiperpigmentare)- tegumente cartonate n jurul ulcerului, determinnd apariia senzaiei de rigiditate i adoptnd forma unei sticle de ampanie (cunoscuta ca si lipodermatoscleroz)- zone mici, fine de tegument depigmentat, ce pot conine mici puncte roii (cunoscut ca i atrofia alb). Simptomele asociate unui ulcer venos sunt determinate de circulaia deficitar de la nivelul venelor. Aceasta este cunoscut ca i insuficiena venoas cronic, ce poate produce:- durere de gamb, ce poate fi continu sau intermitent (poate aprea i disprea)- sentiment de greutate la nivelul membrului afectat- durere- prurit- tumefiere - eczema venoas (prurit, iritarea tegumentelor de ctre presiunea sanguin crescut la nivelul venelor membrelor). Deoarece este esenial diferenierea acestor dou tipuri de dilataie varicoas, pentru indicaia terapeutic se impune efectuarea unor examene paraclinice cum sunt:

- Flebografia: aceast metod este utilizat din 1938. .Substana de contrast se injecteaz ntr-o ven tributar safenei interne, la nivelul maleolei, pentru evidenierea sistemului superficial. Pentru sistemul profund se injecteaz n safena extern. Pentru evidenierea circulaiei retrograde profunde se face flebografia retrogradat prin injectarea n vena femurala la bonlavul aflat n ortostatism.

-Flebomonometria: evideniaz modificrile de presiune n funcie de poziia membrului bolnavului. La individul normal, n poziia orizontal la nivelul safenei interne presiunea medie a sngelui este de 13-15 cm H2O. Aceast presiune ajunge n ortostatism la 95 ca n timpul mersului s scad la 20 cm H2O. n cazul varicelor simple presiunea scade dup mers la 63-64 cm, n varicele cu modificri trofice la 85 cm, iar cele cu insuficien ale comunicantelor presiunea ajunge la 90.

- Fleboximetria: prezint un mijloc de pezentare de cercetare aplicabil n staza venoas cu leziuni trofice.

Saturaia de oxigen a sngelui arterial n mod obinuit este de 95-97%. Aceast saturaie scade fiziologic n sngele venos pn la 61-62% . n leziunile trofice, prin deschiderea anurilor arterio-venoase.

Saturaia n oxigen a sngelui ajunge la 74% n varicele cu staz, 85% n varicele cu tulburri trofice de 91%. Referindu-ne la consumul de oxigen in esuturi, Viand apreciaz c pielea sntoas ar avea un consum de 95,7 mm/h.

- Asociometria: este o metod prin care se evideniaz amplitudinea pulsaiilor peretelui arterial cu ajutorul asociometrului. Acest aparat este alctuit dintr-un cadran gradat n unitti, o manet pneumatic cu 2 camere n care pompm cu o par de cauciuc. Maneta aparatului se fixeaz la nivelurile dorite pe membrele bolnavului, de unde pulsaiile se transmit la manometru. Amplitudinea oscilaiilor se observ pe un cadran gradat al aparatului. Regiunile la care se cerceteaz asociometria, n mod obinuit sunt treimea nferioar i superioar a gambei, treimea inferioar a coapsei, a antebraului i braului.

- Ecografia Doppler color: uureaz detectarea sistemului venos profund i permite aprecierea exact a sensului i aproape exact a amploarei i vitezei fluxului sanguin din vena respectiv.

Examenul Doppler color l-a inlocuit pe cel cu semnal sonor n care interpretarea era subiectiv, iar rezultatele false pozitive ajungnd la 10% i la 20% n cazul plasrii lui deasupra venelor bilaterale posterioare. Aceasta nu este utilizat pentru detectarea trombozelor venelor, cernd o sensibilizare mai mic n cazul trombozelor venelor gambei, dar poate fi folosit i la bolnavi cu aparate gipsate, bandaje sau traumatisme ale membrelor.

- Proba Sicard: obiectiveaz o adevarat und peristaltic indus de tuse, pe traiectul unei vene safene interne, de la cros ctre genunchi.

- Proba Schwartz: la bolnavul cu varice situat n ortostatism, palma stng a examinatorului plasat pe faa medial a coapsei poate percepe o und pulsativ pe traiectul unei vene safene interne, induse de percuia acesteia cu degetele mini drepte la nivelul crosei.

- Proba Brodie- Trendelemburg Traianov const n evidenierea succesiv prin aplicarea unui garou la nivelul crosei, a comunicantelor de reflex. La bonlavii la care nu au fost gsite prin verticalizarea membrului pelvin sunt aplicate garouri compresive la locurile unde sunt bnuite a exista comunicante.

- Proba Perthez :bonlavului cu varice aflat n decubit dorsal i se aplic o earf elastic de la cros pn sub genunchi astfel nct s nu jeneze circulaia profund. Ridicat n ortostatism va efectua timp de 10-15 minute micri obinuite de mers. Crizele de tip dureros la mers, picior greu, parestezii, dovedesc afectarea sistemului venos profund.I.7 Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial n ulcerul de gamb se impune att n etapa prevasculoas ct i n etapa postvasculoas.

n stadiul prevasculos vor trebui excluse :

Reumatism cronic : prin multitudinea articulailor afectate ct i prin prolemele biologice specifice.

Nevralgia de nerv femural cu dureri specifice.

Nevralgia de nerv sciatic prin sediul durerilor, n slbirea sau abolirea reflexului rotulian, semnul Lasegue pozitive.

Piciorul plat, uor de identificat la examenul clinic.

Arteriopatii cronice obliterante cu sindrom dureros specific de tip claudicaie intermitent.

n stadiul postvasculos diagnosticul se va face cu:

Hernia femural care va trebui deosebit de dilataia crosei venei safenei mari.

Adenopatia femural Anevrismul de arter femural, prin caracter pulsabil i suflul sistolic depistat la nivelul acestuia.

Fistula arterio venoas prin pulsaiile percepute, ca i prin prezena thrillului la acest nivel.

Sindromul post trombotic.

I.8 Complicaiile ulcerului de gamba Imobilizarea Poate fi dificil deplasarea pacienilor cu ulcer venos de gamb. In schimb, sedentarismul, poate agrava evoluia ulcerului de gamb deoarece crete presiunea sanguin prin lipsa micrii, agravnd ulceraia. Infecia Ulcerul de gamb se poate infecta, deci este important sa cutam orice semn de infecie. Acestea includ tumefierea, roeaa, exudatul si creterea durerii. De asemenea, poate exista febra i stare general alterat. Dac ulcerul de gamb se infecteaz, poate fi tratat cu antibiotice de tipul flucloxacilinei.

Scderea calitii vieii A tri cu un ulcer de gamb poate fi dificil. Ulceraiile pot fi dureroase i pot necesita timp pentru vindecare, pacientul ar putea necesita mai multe zile libere de la serviciu. Pentru unele persoane, pierderea independenei i izolarea social, pot cauza stres psihologic i emoional.

Osteomielita Infecia bacterian de la nivelul ulceraiei venoase se poate raspndi pn la nivelul sistemului osos producnd osteomielit. Acesta este o infecie a osului nvecinat. Osteomielita produce febr, great i durere sever la nivelul osului afectat. Pacienii cu osteomielit necesit internare n spital pentru a primi tratament cu antibiotice, care se administreaz de obicei pe cale intravenoas (prin intermediul unui cateter introdus n vena).

Infecia sngelui (septicemia) Dac un ulcer de gamb se infecteaz, bacteria se poate raspndi la nivelul sistemului sanguin i multiplica rapid, producnd septicemie. In acest caz, apare febra i cefalee, grea, diaree i respiraie rapid (tahipnee). Septicemia se trateaz cu antibiotice, este necesar internarea n spital a pacienilor.I.9. Tratamentul ulcerului de gamb Tratamentul trebuie monitorizat de ctre un medic specialist in managementul ulcerului membrelor inferioare. Tipul tratamentului aplicat depinde de existena sau nu a infecei la nivelul ulceraiei.

Tratamentul ulcerului de gamb neinfectat Dezinfecia ulcerului Medicul specialist va cura ulceraia i tegumentele nconjurtoare cu ap cldu sau soluie salin (soluie cu clorur de sodiu). Ulterior ulceraia se va usca, urmrind ndepartarea tuturor esuturilor moarte. n cazul n care exist foarte multe esuturi moarte, se vor ndeparta printr-o tehnic chirurgical denumit debridare. Pentru diminuarea durerii, se va aplica un anestezic local.

Pansamentul ulcerului Se va folosi un pansament simplu, neadeziv, ce va grabi vindecarea ulceraiei, va mbunati confortul i va controla exudaia. Ulterior se va aplica un pansament compresiv, ce exercit o presiune constant asupra membrului inferior, pentru a mbunti circulaia i a grabi vindecarea ulceraiei. Acesta scade riscul ntoarcerii sangelui venos (reflux venos), crescnd fluxul sanguin, mbuntind astfel circulaia local i grbind vindecarea. n cazul persoanelor imobilizate (care nu fac suficienta micare), se va aplica un bandaj compresiv de grad mai nalt, ce exercita o presiune mai puternica. Cu toate acestea, pentru persoanele care fac un anumit grad de micare, se recomanda folosirea unui bandaj compresiv mediu, deoarece nu necesita o presiune foarte mare.

Tratamentul ulcerului venos infectat

Dezinfectia ulcerului Ca i n cazul ulcerului neinfectat, n faza iniial se va curaa ulceraia i tegumentele din jur cu o soluie salin sau ap cldu (soluie salin). Aceste tegumente se vor usca, ndepartandu-se orice tip de esut mort. Dac exista o cantitate crescuta de esuturi moarte, ar putea fi necesara ndeprtarea lor folosind o tehnica chirurgicala numita debridare. n acest caz se va aplica local o substan anestezic pentru reducerea durerii.

Prelevarea de secreii de la nivelul ulceraiei Medicul specialist va recolta o mostr de esut de la nivelul ulceraiei, folosind un tampon, mostr ce va fi trimis pentru un examen bacteriologic.

Pansamentul ulceraiei Se va folosi un pansament simplu, neadeziv pentru pansarea ulceraiei, favoriznd vindecarea, mbuntind confortul i controlnd eczematizarea. Cu toate acestea, n cazul ulcerului infectat, medicul specialist nu va aplica un bandaj compresiv n acest stadiu, ntrucat ar fi foarte dureros deoarece ulceraia este infectat. De asemenea, este foarte important verificarea ulceraiei n mod regulat.

Tratamentul antibioti Se va trata infectia timp de sapte zile cu un antibiotic de tipul flucloxacilinei.Monitorizarea tratamentelor utilizate n cazul ulcerului venos Ulcerul neinfectat n cazul ulcerelor neinfectate, se vor schimba pansamentele i bandajele compresive sptmnal. De asemenea, se va monitoriza procesul de vindecare a ulceraiei. Pe masura ce ulceraia se vindeca bine, pacientul va veni la control numai o dat pe lun.

Ulcerul infectat Daca ulcerul este infectat, se recomand control zilnic al ulceraiei, pentru a evalua eficiena tratamentului cu antibiotice, pana la vindecarea infeciei. n cazul n care nu exist o evoluie favorabil, ar putea fi nevoie de schimbarea antibioticului, tratament ce s-ar putea prelungi pn la doua sptmni. n cazuri foarte rare, cnd infecia se agraveaz, iar pacientul ncepe s aib o stare general precar, ar putea fi necesar terapia antibiotic intravenoas (antibioticul se injecteaz ntr-o ven) n spital. Dup vindecarea infeciei, se va aplica local un pansament compresiv, care grbete procesul de vindecare. Pacientul va merge sptmnal la spital pentru schimbarea pansamentelor i a bandajelor compresive. De asemenea, se va monitoriza i procesul de vindecare a ulceraiei. Pe msur ce ulceraia se vindec, ar putea fi necesar vizita la medic numai o dat pe luna. La fiecare control, medicul specialist se va asigura de eficiena tratamentului aplicat. Se va asigura ca simptomele asociate sunt sub control, se vor cauta semne de complicaii posibile ce ar putea necesita tratament specializat, ca de exemplu dermatita de contact.

Tratarea simptomelor asociate ale ulcerului venos Pot exista o serie de simptome asociate ulceratiei venoase. Cu toate acestea, simptomele ca durerea, edemul (tumefierea regiunii prin infiltraie lichidian) i eczema venoas (tegumente iritate, pruriginoase produse prin creterea presiunii sanguine), pot fi tratate prin urmatoarele:

1. Durerea Ulcerul venos poate fi dureros. Durerea moderat i uoar poate fi tratat folosind paracetamol. Cu toate acestea, dac durerea este sever i nu rspunde la paracetamol, medicul specialist ar putea prescrie o combinaie de paracetamol i codein fosfat. Dac exist edem al membrului inferior (tumefierea prin fluid a regiunii), care ar putea fi dureros, se recomand ridicarea membrelor pe un plan nalt. Cu toate acestea, dac durerea continu s se agraveze, ar trebui s se consulte medicul specialist, ntruct ar putea aprea o complicaie la nivelul ulceraei, ca infecia.

2. Edemul Pentru ameliorarea edemului, se recomand folosirea de bandaje compresive, care se vor aplica numai dup vindecarea oricrei infecii de la nivelul ulceraiei. Meninerea membrului n poziie ridicat este util pentru ameliorarea edemului. Se recomand meninerea membrelor inferioare ridicate timp de 30 de minute, de trei-patru ori pe zi. De asemenea, este util aplicarea unor perne sau pturi sub picioare, n timpul somnului.

3. Eczema venoasa Dac exist eczem sever sau care se agraveaz, medicul specialist va trebui mai ntai s exclud celulita (o infecie bacterian a stratului profund al pielii). n cazul existenei celulitei, se va face tratament cu antibiotice, ce ar asigura tratarea cu succes a eczemei. Pentru a trata eczema venoas, medicul specialist ar putea sugera utilizarea unui emolient (hidratant) pe suprafaa afectat, precum i unei creme cu corticosteroizi de grup medie sau a unui unguent. Ele amelioreaz pruritul i grbesc vindecarea pielii. Dac, n ciuda tratamentului, eczema venoas nu se amelioreaz sau continu sa se agraveze, aceasta se poate datora unei reacii alergice, cunoscut ca i dermatit de contact. Poate aprea alergie la pansament, emolient sau corticosteroid. Daca apare dermatita de contact, se recomand consultul medicului dermatolog, pentru efectuarea unor teste alergologice. Acestea implic aplicarea unei cantitti mici din alergenul suspectat la nivel cutanat, timp de 48 de ore, pentru a observa tipul reaciei la acesta. Dermatita de contact poate aprea n orice stadiu al tratamentului eczemei venoase, nu doar la inceputul tratamentului. Tratamentul ambulator

Urmtoarele sfaturi ar putea ajuta la vindecarea mai rapid a ulcerului venos de gamb:- Meninerea n form prin plimbri regulate; imobilizarea, sedentarismul poate agrava ulcerul venoas de gamb i simptomele asociate, ca edemul. Atunci cnd suntei n poziie ezut, se recomand meninerea membrelor inferioare elevate. - Evitarea traumatismelor locale, purtarea de ncltminte corespunztoare.- n cazul n care medicul specialist prescrie o crem emolient pentru eczema venoas, se recomand folosirea frecvent a acesteia. Prin masajul membrelor cu preparatul emolient, se activeaz circulaia venoas, neexistnd o limit n ct de des ar putea fi folosit.

Atitudinea dupa vindecare

Chiar i dup vindecarea ulceraiei, se recomand efectuarea controlului periodic. Este frecvent ntalnit recurena ulcerului de gamb, chiar i dup vindecarea complet a acestuia. De aceea este bine ca medicul specialist s verifice periodic semnele de recurena a ulcerului. Acest lucru ar trebui fcut la fiecare 6-12 luni, precum i efectuarea unor examene Doppler la fiecare ase sptmni. Medicul specialist ar putea recomanda purtarea unor osete compresive dup vindecarea ulceraiei. Ca i n cazul bandajelor compresive, osetele compresive exercit presiune, favoriznd astfel circulaia sanguin i meninerea unui nivel adecvat al presiunii venoase. Bandajele compresive pot fi purtate zilnic sub haine, iar n cazul pacienilor cu antecedente de ulcer venos, se recomand purtarea acestora cel puin 5 ani dup vindecare, pentru prevenirea recurenelor. Exist de asemenea o serie de msuri ce pot fi urmate pentru prevenirea recurenei ulcerului venos.

Ulcerul venos de gamba care nu se vindeca

Daca ulcerul venos de gamb nu se vindec, chiar i dupa 2-3 luni, se recomand consultul medicului specialist, pentru investigarea cauzei. Medicul specialist ar putea stabili daca exista alte afeciuni asociate sau complicaii, ca infecia, ce ar putea ncetini procesul de vindecare al ulcerului. n cazuri foarte rare, nu se poate depista cauza pentru care ulcerul nu se vindec, chiar i dup consultul medicului specialist. n acest caz, medicul specialist va ncerca s uureze starea pacientului prin controlul oricrui simptom asociat i prin mbuntirea mobilitii. De asemenea, se poate asigura suport psihologic pe termen lung, dac este nevoie

CAPITOLU II

II.1 Rolul asistentei medicale.

Asistenta medical este un cadru tehnic specializat n munca medico-sanitar. Sarcina ei de baz este asigurarea condiiilor optime de ngrijire a bolnavilor. Are att atribuii medicale i sanitaro-igienice ct i sarcini organizatorice i educative, fiind pregatit i pentru ngrijirea bolnavilor gravi. Ea ine sub supraveghere permanent bolnavii, urmrind toate complicaiile i accidententele posibile ale bolii de baz i ale tratamentului aplicat pe care rebuie s le cunoasc n toate amnuntele i s le recunoasca n caz de nevoie. Posednd cunotinele necesare de patologie i terapie ea va interveni n limita sarcinilor sale n toate cazurile de urgen pentru a nu pierde niciun moment pn la sosirea medicului.

Ea are sarcinile de a realiza condiiile optime pentru ngrijirea bolnavului i pentru a aplica toate metodele posibile pentru vindecarea lui. ngrijirea bolnavului prezint o mare rspundere fa de viaa i santatea bolnavului fa de colectivitate dar n special fa de contiina noastra personal. Din acest motiv avem datoria de a consacra toata tiina i energia noastr pentru ngrijirea oricrui bolnav. Cadrele medicale trebuie s cunosc temeinic psihologia bolnavului pentru a putea ctiga ncrederea sa. ncurajarea cu voie buna poate face mai suportabil suferina bolnavilor cronici, n schimb aceai atitudine faa de un caz acut grav ar putea face impresia c asitenta este lipsit de seriozitate. Ea trebuie s i pstreze ntodeuna calmul, blndeea i s se apropie cu buntate i ntelegere fa de suferint, fr s dea dovad de slabiciune sau ezitare n munc. Trebuie sa exprime optimism bolnavilor n stare grav i s in treaz n ei dorina de a tri i de a se vindeca.

II.2 Educaia sanitar de profilaxie

Profilaxia const n scoaterea subiecilor predispui prin antecedente familiare, profil endocrin, gravide, obezitate de a dezvolta boala varicoas, din condiiile de mediu ce le-ar facilita dezvoltarea varicilor si a ulcerului de gamb, respectarea unor indicaii igienice de comportament, tratament medical venotrop.

Persoanele respective vor trebui sfatuite s renune la profesiile care impun un ortostatism prelungit mai ales static i indrumarea ctre munci de birou. Aceste persoane vor fi sfatuite s practice anumite sporturi specifice facilitrii ntoarcerii venoase (not, ciclism) i s evite unele sporturi care cresc presiunea intra abdominal i n vena cav :baschet, haltere, scrim, fotbal. Se recomand de asemenea combaterea afeciunilor care duc la creterea presiunii intra abdominale: constipaie, tuse, tulburri micionale cronice precum i a obezitii i a sedentarismului. Gravidele sunt sftuite s poarte bandaje elastice, s efectuieze cure periodice de substane venotrope, iar prin repausul membrelor s accentuieze declivitatea necesar unei ntoarceri venoase facile.

Capitolul IIIPlanuri de ngrijire

III.1 Studiu de caz Nr.1

Nume: J

Prenume: F

Vrsta: 42 de ani

Data nasterii: 1971

Localitatea: Salonta

Diagnostic de internare: Varice hidrostatice la membru inferior bilateral stadiul III i stadiul IV. Tromboflebita superficial multipl, sindrom posteromobatic. Ulcer gamba stg

Diagnostic de externare: Varice hidrostatice la membrul inferior bilateral staiul III i IV. Tromboflebita i tromboza venelor superficiale multiple. Ulcer gamba stg

Explorari functionale: ECO Dopper i EKG.

Intervenii radiologice: RX pulmonar

Motivul interanrii: durere la nivelul treimii inferioare a gambei stngi i la nivelul labei piciorului stng.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Antecedente personale fiziologice i patologice: menarha la 12 ani.

Condiii de via i munc :-vnzatoare.

Comportament: alcool i tigri-negativ, cafea-da.

Medicatie de fond, administrat naintea internarii: Detralex i Lioton.

Istoricul bolii: bolnava n vrst de 42 de ani se prezint la serviciul de urgen cu semnele: dureri la nivelul treimii inferioare a gambei stngi i la nivelul labei piciorului stng. Bolnava se interneaz la serviciul de chirurgie pentru tratament de specialitate.

Examenul obiectiv:

Stare genereal: bun

Stare de nutriie: normoponderal

Stare de contien: prezent

Facies: necaracteristic

Tegumente: normal colorate, calde

Mucoase: normal colorate

Fanere: fr modificri

esut conjunctiv adipos: bine prezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic

Sistem osteo-articular: integru, mobil

Aparat respirator: limite fiziologice

Aparat cardio vascular: limite fizilogice

Aparat digestiv: n limite fiziologice

Ficat, ci biliare, splina: limite fiziologice

Aparat urogenital:- Giordano negativ

Sistem nervos, endocrin, organe de sim:- limite fiziologice

Examen de laborator:

GOT=18 U/L

GPT=12 U/L

CREATININA=0,93

L=7900

Hb=14g/dl

VSH=4/8

Susinerea diagnosticului i a tratamentului:

Clinic: durere la nivelul treimii inferioare a gambei stngi i la nivelul labei piciorului stng.

Paraclinic: ECO Dopper, laborator

Epicriza: bolnava n vrst de 42 de ani se prezint la serviciul de chirurgie acuznd: durere la nivelul gambei inferioare stngi i nivelul labei piciorului stng. Se interneaz pentru analize i investigaii de specialitate n urma caruia se stabilete diagnosticul de varice hidrostatice a mebrului inferior bilateral stadiul III-IV. Tromblofebita i tromboza venelor superficiale multiple, ulcer gamba stg. Datorit stadiului bolii acute este contraindicat tratamentul chirurgical i bolnava se externeaz .Nevoia afectataDiagnostic nursingObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

Nevoia de a se odihni i a dormi.Insomnie datorat palpitaiilor, agitaie marcat manifestat prin: dureri.Dificultate n a se odihni datorit anxietii, durere, manifestat prin ore de odihn insuficiente.Psihoterapie de linite a bolnavului cnd trebuie s se culce. Masa de sear se servete cu 3 ore nainte de culcare. Asigurarea microclimatului corespunzator, aeroterapie, pat comod, temperatur moderat.Administreaz la indicaia medicului un sedativ pentru a favoriza somnul bolnavei si ceaiuri calmante.Bolnava are un somn odihnitor.

Nevoia de a-i menine o noua postur.Dificutate n a se mica datorita unei circulaii neadecvate manifestate prin:edem al membrelor inferioare si senzaie de greutate ale membrelor.

Pacientul s-i diminueze edemul mebrelor inferioare. Bolnavul s exprime diminuarea senzaiei de greutate.

Ajut reactivarea circulaiei venoase sftuind bonavul s-i ridice membrele inferioare deasupra orizontalei cu 15-30 grade i s efectuieze micri active sau pasive ale mebrelor. Pentru mbunatairea circulaiei s efectueze masaj la membrele inferioare. Pentru reducerea edemelor s aplice ciorapi sau bandaj de jos n sus sau comprese reci cu apa sau rivanol pe membrele afectate

Administreaz medicatia prescrisa de medic cu o aciune vasoconstrictoare,antiinflamatore, supozitor i unguent de iod

Pacientul prezinta o circulatie adecvat

Nevoia de a se mica i a menine o bun posturaRefuzul de a face activiai fizice datorita durerii, oboselii manifestate prin atrofie muscularPacienta s aib tonusul muscular i fora muscular pstrat.Sfatuiete bolnavua s fac exerciii active i pasive ale membrelor inferioare cel puin o data pe zi. nbunataete circulaia prin masaj a membrelor inferioare. Ajut bolnava s fac plimbri scurte zilniceLa indicaia medicului administreaz medicaie antiinflamatoare (diclofenac supozitor i unguent de iod) cu aciune vasodilatatorePacienta prezinta edeme mai reduse

Nevoia de a fi curat ngrijit i de a proteja tegumenteleDezinteres fa de masurile de igiena datorit perturbarii imaginii de sine manifestata prin neglijarea indeplinirii msurilor de igienPacienta s-i fac igiena personal.Pacienta sa comunice cu alte persoane n mod eficientPrin educaie sanitar explic bolnavei importana msurilor de igiena. i sugereaz ca pentru a pastra igiena corporala sa-si spele zilnic organele genitale i dinii sa-i curee unghiile i sa-i schimbe lenjeria de corp.ncurajeaz bolnava s suin discuii cu cei din salon pentru a distrage atenia asupra evoluiei boliiPrin educaie sanitar explic bolnavei importana msurilor de igiena. i sugereaz ca pentru a pastra igiena corporala sa-si spele zilnic organele genitale i dinii sa-i curee unghiile i sa-i schimbe lenjeria de corpPacienta si-a efectuat ngrijirile de igiena.

III.2 Studiu de caz Nr.2

Nume:P Prenume:

Vrsta:50

Data nasterii:21.01.1960

Localitatea:Oradea

Diagnostic de internare:suspect varice hidrostatice la membrul inferior stng stadiul II-III, Ulcer de gamba stg

Diagnostic de externare:suspect varice hidrostatice la membrul inferior stng stadiul II-III, Ulcer de gamba stg

Intervenia chirurgical principal:safenectomia

Explorari functionale:ECO Dopper i EKG

Explorari radiologice:RX pulmonar

Motivul internarii:durere la membrul inferior stng si parestezii.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: mama diabetica

Antecedente personale, fiziologice i patologice:- nesemnificative

Condiii de viaa si de munc:tmplar

Comportament:alcool:ocazional

Medicaie de fond administrata inaintea internarii:Algocalmin.

Boala debuteaza insidios n urm cu aproximativ patru ani cu durerea membrului inferior stng i parestezii

Examen obiectiv:

Stare generala:bun

Stare de nutriie:normoponderal

Stare de contien:prezent

Facies:necaracteristic

Tegumente : colorate, calde

Mucoase:normal colorate

Fanere:fr modificare

esut conjunctiv adipos : bine prezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem osteo-articular: integru,mobil

Aparat respirator:- limite fiziologice

Aparat cardiovascular:- limite fiziologice

Aparat digestiv: relaii normale

Ficat ci biliare,splina:- limite fiziologice

Aparat uro-genital- limite fiziologice

Sistem nervos,endocrin,organe de sim:- relatii normale

Examene de laborator:

G=83

L=3820

Tr=221000

Cr=0,80

Hb=15,9 g/dl

VSH=9,1 citire la 1h

Susinerea diagnosticului si a tratamentului:

Clinic:durerea membrului inferior stng, parestezii, ulceraie gamba stg

Paraclinic:ECO Doppler,laborator

Epicriza:Bolnavul n vrst de 50 de ani se interneaz n secia de chirurgie pentru prezena varicelor multiple la membrul inferior stng, ulceraie gamba stg, durere, parestezii. n urma investigaiilor clinice i paraclinice se pune diagnosticul de varice hidrostatice la membrul inferior stng stadiul II-III, Ulcer gamba stanga. n urma investigaiei chirurgicale a bolnavului evoluia este favorabil, externndu-se vindecat chirurgical. Nevoia afectataDiagnostic nursingObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

Nevoia de a se mica i de a menine o buna posturaDificulate n a se mica datorita alterarii ritmului circulaiei manifestate prin durere, oboseala, furnicturi i amoreli la nivelul extremitatilorPacientul sa prezinte diminuare a durerii. Pacientul sa exprime absena oboselii rapideSfatuiete bolnavul s-i in membrul afectat suspendat mai sus decat trunchiul favoriznd prin aceasta circulaia sangelui la membrul respectiv. Recomanda bolnavului sa fac plimbari scurteLa indicaia medicului administreaz perfuzie cu ser fiziologic cu un antibiotic si un antialgic Pacientul exprima dureri mai diminuate

Nevoia de-a evita pericoleleAnxietate moderat

datorit necunoaterii evoluiei bolii manifestat prin nelinite ngrijorarePacientul sa-i diminueze semnele anxietaii s nu fie ngrijorat n legatura cu evoluia boliiSfatuiete bolnavul s foloseasca mijloace de destindere care ar diminua preocuparile negative ca citirea unei cari, susinerea discuiei cu pacienii din salon. Aducerea n contact cu ali pacieni care au avut intervenii chirurgicale asemntoareLa indicaia medicului administreaz anxioliticePacientul prezint o ngrijorare mai redusa faa de boala.

Nevoia de a dormi i de a se odihniInsomnie datorit lipsei de cunoatere a mijloacelor de favorizare a somnului manifestata prin somn agitat cu trezire frecventa.Pacientul sa doarma 6-7 ore far trezireAerisete salonul bolnavului i i asigur un climat linitit. Explic bolnavului importana orelor de somn. nva bolnavul mijloacelele cu efect favorizant asupra somnului: sa bea un pahar cu lapte caldu sau s citeasc o carte.La indicaia medicului administreaza somniferBolnavul are un somn mai linitit.

III.3 Studiul de caz Nr.3

Nume:P Prenume:G

Vrsta:64

Data nateri:05.03.1946

Localitatea:Oradea

Diagnostic de internare: ulcer de gamba drtDiagnostic de externare: ulcer de gamba drtExplorri funcionale:EKG

Motivul internri:dureri la niveul membrului inferior drtAnamnez:

Antecedente heredo-colaterale:nu sunt semnifictive

Antecedente personale, fiziologice i patologice:varice la membrele inferioare

Condiii de via i de munc: pensionar

Comportament: fumtor

Medicamentaie de fond administrat: antibiotice

Istoricul bolii:Bolnavul in vrst de 64 ani se interneaz cu plag i durere la nivelul membrelor inferioare pentru analize i tratament de specialitate

Examenul obiectiv:

Stare general:bun

Stare de nutriie:bun

Stare de contien:prezent

Facies:necorespunztor

Tegumente: pal colorateMucoase: calde,colorate

Fanere:fr modificri

esut conjunctiv adipos:bine reprezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabilSistem muscular: hipotonSistem ostro-articular:integru mobilAparat respirator: limite fiziologiceAparat cardiovascular: stare bun

Aparat digestiv:- limite fiziologiceFicat,ci biliare,splin:- normale

Aparat uro-genital:- stare bun

Sistem nervos,endocrin,organe de sim:- se prezint normal

Examen de laborator:-

GOT=138/L

GPT=67U/L

Hb=11,1g/dl

L=5310

Creatina=0,70

Glicerin=95

VSH=73/112

Susinerea diagnosticului i tratamentului:

Clinic: durere la nivelul membrului inferior dreptParaclinic: laborator

Epicriza: bolnavul n vrst de 64 de ani se interneaz cu plag i durere la nivelul membrului inferior drept pentru analize , investigaii si tratament de specialitate

n urma investigaiilor se stabiete diagnosticul de ulcer de gamba dreapta. Datorit stadiului naintat n care se afla boala este contraindicat intervenia chirurgicalNevoia afectataDiagnostic nursingObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

Nevoia de a se mica i de a menine o buna posturaCirculaie neadecvat datorit diminurii mobilitii manifestat prin ulceraiePacientul s exprime reducerea ulceriilor

Efectueaz spalturi zilnice cu soluii neiritante pentru indeprtarea secreiilor i aplic antibiotice in funcie de sensibilitatea germenilor.Recomand bolnavului drenaj postural n timpul noptii cu flexia coapsei la circa 30 de grade cu uoar flexie a gambei pe coapsa meninut la orizontal sau puin deasupra ei

La indicaia medicului administreaz un antibiotic local si parenteral Pacientul prezint ulceraii mai reduse

Nevoia de a fi curat,ingrijit i de a-i pstra tegumentele curate

Alterarea tegumentelor i a mucoaselor datorit lipsei de cunoatere a ingrijirilor preventive i curative a leziunilor pielii manifestat prin ulceraiePacientul s-i diminueze leziunile pielii

Asigur bolnavului condiii de asepsie i antisepsie pentru prevenirea infeciilor.Efectueaz spltura plagii in fiecare diminea cu soluii neiritante,iar n cursul zilei efectueaz mai multe stergeri cu un tampon imbibat in soluie de Rivanol

Administreaz local la indicaia medicului tratament local pentru inchiderea ulcerului i unguent cu heparin

Pacientul are leziuni mai diminuate

Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

Hiperpirexie datorit procesului inflamator manifestat prin creterea temperaturii peste limitele normale

Pacientul s-i menina tempratura corpului n limitele fiziologiceAerisete salonul, asigur pacientului o lenjerie de corp ct mai lejer.Aplic comprese reci,pung cu ghea.Calculeaz bilanul lichidelor ingerate i eliminate pe 24 de ore i servete pacientul cu lichide pentru a preveni deshidratarea.

La indicaia medicului administreaz antialgicePacientul are o temperaura corporal in limitele normale

CONCLUZII Ulcerul de gamba este o pierdere de substanta dermoepidermica, situat sub nivelul genunchilor sau la nivelul labei piciorului, care necesita mai mult de sase saptamani pentru a se vindeca. Ulcerul de gamba consta dintr-o ulceratie tumefiata sau un crater, cu expunerea tesutului subiacent. Pot fi de forme, marimi si culori diferite. Ulcerul de gamba este frecvent o afectiune cronica si recurenta. Peste 80-85% dintre ulcerele de gamba sunt ulcere venoase, dezvoltandu-se datorita circulatiei venoase deficitare de la nivelul membrelor inferioare. Alte tipuri de ulcere de gamba includ ulcerele arteriale, ce rezulta datorita circulatiei deficitare de la nivel arterial, si piciorul diabetic (cu ulceratie), ce poate fi un rezultat al diabetului. Ulcerele venoase pot fi dureroase, cauzand usturimi, prurit si tumefiere la nivelul membrului afectat. Ulcerul de gamba poate fi insotit de urmatoarele semne si simptome:- gambe tumefiate ce sunt pline de lichid, edem care mentine forma degetelor cu care se efectueaza o presiune (edem depresibil),depigmentarea si colorarea tegumentelor perilezionale , tegumente cartonate in jurul ulcerului, determinand aparitia senzatiei de rigiditate si adoptand forma unei sticle de sampanie (cunoscuta ca si lipodermatoscleroza),zone mici, fine de tegument depigmentat, ce pot contine mici puncte rosii (cunoscuta ca si atrofia alba). Simptomele asociate unui ulcer venos sunt determinate de circulatia deficitara de la nivelul venelor. Aceasta este cunoscuta ca si insuficienta venoasa cronica, ce poate produce:- durere de gamba, ce poate fi continua sau intermitenta (poate aparea si disparea)- sentiment de greutate la nivelul membrului afectat, durere, prurit, tumefiere , eczema venoasa Diagnosticul de ulcer de gamba se bazeaza pe simptomatologie si examenul clinic local. Tratamentul trebuie monitorizat de catre un medicul specialist in managementul ulcerului membrelor inferioare. Tipul tratamentului aplicat depinde de existenta sau nu a infectei la nivelul ulceratiei.BIBLIOGRAFIE

1.DERMATO-VENEROLOGIE PRACTICA

Prof. IRINA STOICESCU

Editura Sitech 20082.ANATOMIA OMULUI EDIIA a II-a VICTOR PAPILIANEditura Bic ALL, Bucureti 1998

3.TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI EDIIA a VII-a

CAROL MOZES

Editura Medical Bucureti, 20124.MANUALUL MERCK EDIIA A XVIII-A

Mark H. Beers, Robert S. Porter

Editura ALL Bucureti,20095.MANUAL DE INGRIJIRE ACORDATE DE ASISTENTI MEDICALI

Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 1999

6.MANUAL DE MEDICIN INTERN CTRE CADRE MEDII

Dr. Corneliu Borondel

Ed.ALL Bucureti 19987.GHID DE NURSING

LUCRETIA TITIRCA

Editura Viata Medicala Romaneasca

EMBED StaticMetafile

34

_1430934290.wmf