+ All Categories
Home > Documents > 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

Date post: 28-Dec-2015
Category:
Upload: yo-cretzu
View: 252 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
Description:
ulcer
68
1 ARGUMENT Am ales ca temă pentru Proiectul de absolvire Particularităţi de îngrijire a bolnavului cu ulcer gastro duodenal ” datorită faptului că, în cei trei ani de studii de specialitate, cursuri teoretice şi stagii de instruire practică, am înţeles care este rolul asistentei medicale în îngrijirea acestor bolnavi. Asistenta medicală comunitară, care are ca sarcină şi educaţia pentru sănătate a populaţiei, va desfăşura o susţinută activitate pe această temă privind conştientizarea populaţiei privind măsurile de prevenire a bolii, cunoaşterea şi evitarea factorilor de risc alimentari, consumul de alcool, fumatul, unele medicamente. Va sublinia nocivitatea pentru menţinerea sănătăţii a alimentelor condimentate accentuat, a produselor afumate, a alimentelor fierbinţi sau reci, a excesului de lipide, de dulciuri concentrate, etc. În cadrul stagiilor de instruire practică am participat în cadrul echipei la îngrijirea bolnavilor cu ulcer gastro–duodenal. Am înţeles că în orice hemoragie digestivă, internarea în spital este obligatorie într-un serviciu chirurgical sau terapie intensivă. Buna pregătire preoperatorie a bolnavului şi îngrijirile postoperatorii acordate de asistenta medicală cu intervenţiile proprii sau delegate sunt condiţii decisive pentru o evoluţie favorabilă, evitarea complicaţiilor ce pot surveni şi reabilitarea bolnavului.
Transcript
Page 1: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

1

ARGUMENT

Am ales ca temă pentru Proiectul de absolvire „ Particularităţi de îngrijire a

bolnavului cu ulcer gastro – duodenal ” datorită faptului că, în cei trei ani de studii de

specialitate, cursuri teoretice şi stagii de instruire practică, am înţeles care este rolul asistentei

medicale în îngrijirea acestor bolnavi.

Asistenta medicală comunitară, care are ca sarcină şi educaţia pentru sănătate a populaţiei, va

desfăşura o susţinută activitate pe această temă privind conştientizarea populaţiei privind

măsurile de prevenire a bolii, cunoaşterea şi evitarea factorilor de risc alimentari, consumul de

alcool, fumatul, unele medicamente. Va sublinia nocivitatea pentru menţinerea sănătăţii a

alimentelor condimentate accentuat, a produselor afumate, a alimentelor fierbinţi sau reci, a

excesului de lipide, de dulciuri concentrate, etc.

În cadrul stagiilor de instruire practică am participat în cadrul echipei la îngrijirea bolnavilor cu

ulcer gastro–duodenal. Am înţeles că în orice hemoragie digestivă, internarea în spital este

obligatorie într-un serviciu chirurgical sau terapie intensivă.

Buna pregătire preoperatorie a bolnavului şi îngrijirile postoperatorii acordate de asistenta

medicală cu intervenţiile proprii sau delegate sunt condiţii decisive pentru o evoluţie favorabilă,

evitarea complicaţiilor ce pot surveni şi reabilitarea bolnavului.

Page 2: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

2

INTRODUCERE

Hemoragiile digestive reprezintă una dintre cele mai frecvente şi mai grave urgenţe

medico-chirurgicale. Mortalitatea globală prin hemoragii digestive este de puţin sub 10 % şi în

ultimii 50 ani proporţia bolnaviilor de peste 60 ani a crescut de la 5 % la 50 %. Riscul de deces

variază în funcţie de leziune ( 10% pentru ulcerul gastric, 5% pentru ulcerul duodenal). Pierderea

de sânge la nivelul tubului digestiv se poate manifesta prin hematemeze, melenă, eliminare de

sânge prin anus, sângerări oculte cu scaune aparent normale.

Cele 2 cauze principale ale hemoragiilor digestive superioare sunt reprezentate de:

ulcerul gastroduodenal, leziunile gastro-duodenale acute (ce include gastritele erozive, gastritele

hemoragice şi ulcerul acut).

Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal reprezintă un spectru de afecțiuni cu etiopatogenie

complexă, având ca rezultat final autodigestia mucoasei gastrice şi duodenale de către secreţia

clorhidropeptică.

Frecvenţa acestei afecţiuni este foarte variabilă, atât în ansamblu cât şi în cele două

localizări obişnuite ( gastrică, duodenală ).

Ulcerul duodenal este de 3- 4 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei, iar ulcerul gastric

este de 2 ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi. În ţările situate la o latitudine joasă este mai

redusă, iar la tropicul de nord şi ecuador frecvenţa se reduce la 1-2 % din populaţia adultă. În ţara

noastră ulcerul gastric şi duodenal au o incidenţă medie de 6-8% cu o variaţie de la o zonă

geografică la alta. Raportul numărului de cazuri cu ulcer gastric şi duodenal este în medie de 1/3,

ulcerul duodenal este de 3 ori mai frecvent la bărbaţi, în timp ce ulcerul gastric este de 2 ori mai

frecvent la femei.

Page 3: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

3

I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A STOMACULUI SI

DUODENULUI

STOMACUL reprezinta cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind in acelasi

timp si cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul indeplineste functii de

importanta majora in derularea procesului fiziologic al digestiei si conform ansamblului

diversificat de afectiuni pe care le poate dezvolta detine si o mare importanta clinica.

Anatomia stomacului

Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat in loja gastrica, care ocupa cea mai mare parte

din regiunea subfrenica stanga si corespunde epigastrului si hipocondrului stang. La acest nivel,

stomacul este fixat in principal de presa abdominala exercitata in mod direct prin contractia

muschilor peretilor abdominali. De asemenea, interpozitia delimitata superior de esofag si

inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaza regiunea precum si formatiunile

peritoneale care leaga stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la

acest nivel.

In situatia indivizilor normostenici, in ortostatism, stomacul gol are forma literei „J”, cu peretii

reciproc aplicati, masurand aproximativ 18 cm lungime si 7 cm latime. In cazul stomacului plin,

lungimea poate creste pana la 25 cm, iar latimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluata

intre 1-1,5 L.

Configuratie externa pune in evidenta stomacului doua margini (dreapta si stanga), doi pereti

(anterior si posterior) si doua orificii (superior si inferior).

Page 4: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

4

Stomacul si duodenul

Mica curbura

Marginea dreapta sau curbura mica (curvatura ventriculi minor) continua marginea dreapta a

esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisa de segmentul vertical si cel orizontal usor

ascendent catre partea dreapta, intersectia acestora identificandu-se cu incizura angulara

(incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezinta succesiv incizura pilorica

superioara si incizura duodenopilorica superioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre

stomac si duoden. Curbura mica impreuna cu bulbul duodenal delimiteaza regiunea celiaca a lui

Luschka. In plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei

omentale, curbura mica corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac si

plexului solar.

Marea curbura gastrica

Marginea stanga sau curbura mare (curvatura ventriculi major) continua marginea stanga a

esofagului. Initial descrie o traiectorie ascendenta, delimitand la exterior versantul drept al

fornixului gastric care impreuna cu marginea stanga a esofagului constituie bratele incizurii

cardiace (incisura cardica) sau unghiul lui His. Ulterior, limiteaza pe rand fornixul si corpul

stomacului, avand un traiect descendent, dupa care de la nivelul antrului se incurbeaza intr-o

traiectorie usor ascendenta catre partea dreapta. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura

pilorica inferioara si incizura duodenopilorica inferioara, corespunzatoare limitei exterioare

dintre stomac si duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine in raport

cu colonul transvers.

Marginile stomacului reprezinta limitele de separatie intre peretele anterior si cel posterior.

Peretele gastric anterior(paries anterior)

Priveste inainte, putin in sus si prezinta o portiune toracica si una abdominala.

Portiunea toracica este acoperita in cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se defineste

spatiul semilunar Traube, corespunzator proiectiei toracice a fornixului gastric la baza

hemitoracelui stang. Astfel, convexitatea limitei superioare desfasoara un arc de cerc care trece

prin varful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stang de extremitatea

anterioara a coastei 11 stanga, iar inferior, spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitatile

liniei arcuate. La nivelul spatiului semilunar al lui Traube, prin percutie este identificat

timpanismul stomacal.

Portiunea abdominala este subimpartita la randul sau in doua regiuni, mediala acoperita de fata

viscerala a ficatului, corespunzatoare lobului patrat si stang al ficatului si laterala, care vine in

raport direct cu fibrele musculare ce structureaza peretele abdominal anterior la acest nivel.

Clinic, zona laterala este recunoscuta ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stanga de rebordul

costal stang, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior

corespunde liniei trasata prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte.

Peretele gastric posterior(paries posterior)

Priveste inapoi, putin in jos si constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul

careia stomacul vine in raport cu structurile prezente la acest nivel si peretele abdominal

posterior.

Page 5: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

5

Cardia si pilorul

Stomacul comunica superior cu esofagul si inferior cu duodenul prin cate un orificiu de forma

circulara si anume orificiul cardic (ostium cardicum) si respectiv orificiul piloric

In mod conventional, avand in vedere criterii anatomice, fiziologice si radiologice, stomacul este

impartit in doua portiuni, verticala si orizontala, separatia dintre acestea fiind desemnata de

incizura angulara si depresiunea formata de sfincterul antrului.

Portiunea verticala sau regiunea fundico-corporeala - Reprezinta aproximativ 2/3 din

stomac si este la randul sau subimpartita in fornix si corpul stomacului. De asemenea, la acest

nivel este sesizata portiunea cardia, nedefinita, ce corespunde orificiului cardic si se

caracterizeaza prin prezenta glandelor cardiace.

Fornixul sau fundul stomacului - Reprezinta camera cu aer a stomacului, orientata catre

diafragm, prin intermediul caruia vine in raport cu cordul, pleura si plamanul stang. Delimitarea

inferioara a acestuia se face prin linia orizontala care strabate unghiul cardic. De la acest nivel

stomacul se continua cu corpul pana la nivelul de separatie cu portiunea orizontala, indicat de

linia aproximativ verticala trasata prin unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului

antrului.

Portiunea orizontala sau regiunea antro-pilorica

Continua corpul stomacului de la planul ce intersecteaza unghiul gastric si depresiunea

determinata de sfincterului antrului pana la santul duodenopiloric, in care in mod inconstant se

plaseaza vena prepilorica ce marcheaza limita de separatie dintre stomac si duoden. La randul

sau, portiunea orizontala este divizata in antrul si canalul piloric.

Antrul piloric (antrum pyloricum)

Este segmentul mai dilatat al portiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un

tub cilindric ce conduce catre pilor (pylorus), portiunea terminala a stomacului prevazuta cu

sfincterul piloric. Santul piloric pus in evidenta de incizurile pilorice superioara si inferioara

reprezinta un reper prin care se constata separatia dintre cele doua segmente ale portiunii

orizontale.

Peretele gastric

Grosimea peretelui gastric masoara aproximativ 3 mm, iar constitutia sa asigura functionalitatea

stomacului de a se adapta in vederea depozitarii si degradarii alimentelor concomitent cu

evacuarea acestora intermitenta catre segmentul urmator al tractului digestiv.

Structura peretelui prezinta patru tunici, dispuse de la exterior catre interior astfel: seroasa,

musculara, submucoasa, mucoasa.

Tunica seroasa (tunica serosa) consta in mezoteliul peritoneal ce captuseste intreaga suprafata

exterioara, mai putin fata posterioara a fornixului prin care stomacul adera la diafragm,

mentinand aceasta regiune intr-o imobilitate aproape completa. Seroasa se aplica de stomac prin

intermediul stratului subseros format din tesutul conjunctiv ce prezinta ligamentele

stomacului care contribuie la mentinerea formei curbate a organului.

Tunica musculara este responsabila cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituita

dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a caror condensare

realizeaza sfincterul piloric, si un strat intern cu fibre oblice, prezent doar in portiunea digestorie

a stomacului.

Tunica submucoasa (tela submucosa) se interpune intre musculara si mucoasa, prilejuind

adaptarea mucoasei la motilitatea gastrica. Este alcatuita din testut conjunctiv lax, bogat in fibre

elastice si formatiuni neurovasculare.

Tunica mucoasa (tunica mucosa) din punct de vedere morfofunctional reprezinta componenta

Page 6: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

6

esentiala a peretelui gastric. Mucoasa este separata de tunica submuscoasa prin musculara

mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial si corionul (lamina propria). La randul

sau, stratul epitelial prezinta epiteliu de suprafata simplu cilindric si aparatul glandular

intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secretiile digestive la acest nivel.

Corionul se interpune intre epiteliul de suprafata si glandele gastrice pana la nivelul muscularei

mucoasei si este alcatuit din tesut conjunctiv si limfoid. Pe suprafata mucoasei se observa o serie

de santuri care delimiteaza ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase

(plicae villosae) separate la randul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la

nivelul carora se deschid glandele gastrice.

Glandele stomacului

In raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difera ca structura morfofunctionala, astfel se

definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise si pilorice.

Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizeaza regiunea cardiala a stomacului si

realizeaza bariera alcalina intre stomac si esofag prin secretia de mucus.

Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele

mai numeroase, raspandite in fornixul si corpul stomacului. Celulele formatoare sunt

responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive si mucus.

Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate in regiunea antropilorica a stomacului si

secreta mucus.

Vascularizatia stomacului

Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv.

In principal, circulatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica, splenica

si gastrica stanga. Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta, care dupa ce trece

inaintea pilorului se continua ascendent pe curbura mica si artera gastroduodenala, care trece

inapoia pilorului si emite artera gastroepiploica dreapta ce ascensioneaza pe curbura mare.

Din artera splenica se formeaza artera gastroepiploica stanga care are un traiect descendent in

lungul curburii mari, anastomozandu-se in plin cu artera gastroepiploica dreapta formand arcul

arterial al curburii mari, si arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului,

inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrica stanga strabate ligamentul

gastropancreatic, ascensionand catre regiunea cardica dupa care descrie un traiect descendent in

lungul curburii mici, unde se anastomozeaza in plin cu artera gastrica dreapta si formeaza astfel

arcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se desprind

ramuri arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului.

Circulatia venoasa gastrica corespunde in general circulatiei arteriale de la acest nivel, venele

insotind indeaproape arterele omonime. Asadar, venele gastrice ce acompaniaza arcul arterial al

curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta si stanga se dreneaza

in vena mezenterica superioara si respectiv vena splenica.

In sistematizarea circulatiei limfatice se disting patru teritorii limfatice al caror drenaj final

conduce catre nodurile celiace. Cea mai intinsa regiune limfatica este tributara ganglionilor

limfatici gastrici stangi, preluand limfa de la nivelul micii fornixului, precum si din cea mai mare

parte a corpului gastric si mica curbura. Limfa din partea inferioara a corpului gastric si regiunea

antro-pilorica este drenata in ganglionii limfatici gastroepiploici drepti si ganglionii limfatici

pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrica corespunzatoare segmentului stang al

marii curburii, din care vasele limfatice se varsa in ganglionii limfatici gastroepiploici stangi si

splenopancreatici. Portiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici

Page 7: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

7

alaturi de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a patra arie limfatica, la acest nivel,

limfa fiind drenata de ganglionii limfatici gastrici drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori.

Inervatia stomacului

Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinseca si extrinseca.

Inervatia intrinseca este asigurata de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care pa trund in

peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos mienteric Auerbach si la

nivelul stratului submucos formand plexul nervos submucos Meissner.

Inervatia extrinseca este realizata de fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din

plexul celiac.

La nivelul jonctiunii esogastrice, nervii vagi, stang si drept ajung sub forma trunchiurilor vagale

anterior, corespunzator vagului stang si posterior, corespunzator vagului drept. Din

trunchiul vagal anterior, care se continua in lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se

desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fata anterioara a stomacului dispersate pana la

nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea

superioara a omentului mic pentru a patrunde in pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior

urmareste, de asemenea, curbura mica pe fata ei posterioara, distribuind ramuri catre fata

posterioara a stomacului.

Din lantul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii

splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului de la nivelul curburii

mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, in special prin intermediul plexurilor periarteriale

ce acompaniaza arterele gastrice.

Raporturile stomacului

-Peretele anterior (fata anterioara)

-Diafragma

-Lobul patrat si stang al ficatului (medial) si peretele abdominal anterior (lateral)

-Peretele posterior (fata posterioara)

-Fata gastrica a splinei

-Glanda suprarenala stanga

-Polul superior al rinichiului stang

-Artera lienala

-Corpul pancreasului

-Flexura duodenojejunala si anse jejunale (prin intermediul mezocolonului transvers)

-Curbura mica

-Omentul mic cu vasele gastrice

-Lobul caudat al ficatului

-Curbura mare

-Ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte si artera gastroepiploica stanga

-Ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice

Fiziologia stomacului

Digestia gastrica

Dupa procesele de insalivatie si masticatie derulate in cavitatea bucala, alimentele sub forma

bolului alimentar sunt transportate prin faringe si esofag catre stomac. Rolul fundamental al

stomacului consta in stocarea masei alimentare in vederea desfasurarii proceselor gastrice

specifice prin care alimentele sunt descompuse fizic si chimic pentru a fi ulterior evacuate

fractionat catre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea si derularea

Page 8: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

8

proceselor secretorii si motorii ce caracterizeaza functionalitatea stomacului se desfasoara

digestia gastrica.

Functia secretorie

Digestia propriu-zisa este declansata la nivel gastric in principal sub actiunea echipamentului

enzimatic continut de sucul gastric elaborat si secretat de celulele glandelor prezente la nivelul

mucoasei gastrice. Glandele cardiale sunt alcatuite din celule epiteliale ce produc mucus si celule

endocrine. Glandele gastrice propriu-zise reprezinta 75% din totalitatea glandelor de la nivelul

stomacului si sunt formate din celule epiteliale, parietale, responsabile in principal cu secretia de

HCl, celule zimogene si endocrine. Din structura glandelor antro-pilorice fac parte celulele

epiteliale si endocrine, in principal celulele G, care elaboreaza gastrina si celulele D, ce produc

somatostatina.

Sucul gastric reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor glandelor gastrice.

Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% apa si 1% substante

organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc.

Mai multe despre compozitia sucului gastric cititi aici.

Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor nervoase si umorale,

fiind in acelasi timp influentat de calitatea si cantitatea alimentelor ingerate. Nervul vag si

gastrina sunt principalii responsabili ai secretiei gastrice.

Calitatea alimentelor introduse in cavitatea bucala stimuleaza receptorii gustativi, care emit

impulsuri catre centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului guvernat de centri nervosi superiori

din hipotalamus si scoarta cerebrala. Astfel, pe calea fibrelor vagale, la glandele gastrice ajung

impulsuri ce declanseaza secretia sucului gastric, determinand descompunerea iminenta a

alimentelor abia propulsate in stomac.

In continuare, la nivelul stomacului, reglarea secretiei gastrice este realizata prin mecanisme

nervoase, dar si umorale. Distensia stomacului provocata de prezenta masei alimentare are efect

gastrosecretor, acest reflex realizandu-se pe cale nervoasa prin intermediul cailor aferente si

eferente vagale. Intre regiunea glandelor gastrice propriu-zise si regiunea antro-pilorica exista

un mecanism de feed-back permanent. Astfel, produsii de secretie eliberati pe cale nervoasa

concomitent cu distensia gastrica conduc la descarcarea gastrinei in circulatia sanguina, care de

asemenea, stimuleaza procesul fiziologic gastrosecretor.

Pe masura ce chimul gastric ajunge la nivelul duodenului, la contactul cu mucoasa duodenala se

declanseaza eliberarea hormonilor precum gastrina duodenojejunala sau gastrica, secretina,

colecistokinina care stimuleaza in continuare secretia gastrica. De asemenea, odata cu evacuarea

gastrica, distensia duodenala exercita un mecanism reflex cu efect gastrosecretor.

Tulburarile secretiei gastrice se intalnesc in diferite afectiuni ce influenteaza direct sau indirect

substratul secretor de suc gastric. Astfel, cresterea masei de celule parietale coroborate cu

cresterea capacitatii de reactie la stimulii secretori sau conform intensificarii stimulilor nervosi si

umorali, conduce la hipersecretie cu hiperaciditate. De asemenea, hiposecretia cu

hipoaciditate se poate manifesta pana la fenomenul de achilie gastrica, instalata consecutiv

distrugerii mucoasei secretoare prin diverse mecanisme.

Functia motorie - motilitatea gastrica

Musculatura neteda a stomacului impreuna cu mecanismele reglatoare neuro-endocrine,

demarate si influentate in permanenta de volumul si compozitia chimica a masei alimentare

ingerate, asigura functia motorie a stomacului, al carei rezultat constituie amestecul alimentelor

cu sucul gastric, formarea chimului gastric si evacuarea acestuia in duoden.

Page 9: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

9

Bolul alimentar pe masura ce patrunde in stomac determina cresterea relativa a presiunii

intraluminale, desfasurandu-se procesul de distensie gastrica. Astfel, stomacul se acomodeaza la

continut, pe care il stocheaza temporar, repartizandu-l in mod egal intre peretii sai. Aceasta

relaxare adaptativa a peretelui gastric pune in evidenta functiunea peristolica sau tonicitatea

stomacului.

Mai multe despre motilitatea gastrica cititi aici.

Absorbtia gastrica

Absorbtia la nivelul stomacului este minima datorita structurii inadecvate a celulelor mucoasei

pentru indeplinirea acestui proces. Exceptie fac apa, mucoasa gastrica prezentand permeabilitate

bidirectionala pentru aceasta, anumiti electroliti, substante hidrosolubile, resorbite din stomac in

cantitati neglijabile si etanolul, a carui rata de absorbtie este direct proportionala cu concentratia

acestuia, nefiind influentat de concentratia HCl sau alte substante din compozitia sucului gastric.

Patologia gastrica

Stomacul reprezinta un organ de importanta majora, care joaca un rol important in digestia

alimentelor ingerate, eliberand diverse enzime pentru valorificarea functionalitatii acestuia,

protejand in acelasi timp intestinul de agentii nocivi ajunsi la acest nivel pe calea tractului

digestiv. Functia secretorie a stomacului este strans corelata cu functia motorie a acestuia atat din

punct de vedere fiziologic cat si patologic. Astfel, stomacul poate fi interesat de numeroase

afectiuni in care cele doua functii sunt deseori asociate. Cauzele afectiunilor gastrice pot include

factori interni, cum ar fi dereglarea nivelului de acid gastric secretat, instalandu-se conditiile de

hiperaciditate sau hipoaciditate, precum si evacuarea intarziata sau prea lenta a continutului

gastric. De asemenea, factorii externi, precum strestul, dieta necorespunzatoare, consum excesiv

de alcool si tutun, anumite medicamente, in special antiinflamoarele nonsteroidiene sau diverse

infectii de etiologie bacteriana, sunt de cele mai multe ori responsabili cu dezvoltarea diferitelor

afectiuni gastrice.

O prezentare detaliata a afectiunilor stomacului cititi aici.

Evaluarea stomacului - diagnostic

In functie de simptomalogia manifestata corelata cu afectiunile gastrice, urmatoarele metode de

investigatie pot determina sau clarifica diagnosticul.

- istoric familial;

- inspectie, palpatie, percutie;

- manometrie, scintigrafie, electrogastrografie;

- ecografie in timp real si Doppler;

- examen radiologic pe gol sau cu substanta de contrast, scanare CT, RMN;

- gastroscopia;

- analiza sange, hemoleucograma, test Helicobacter pylori;

- test pH, biopsie gastrica.

Proceduri specifice stomacului

Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ansa jejunala.

Gastrectomie rezectia unei portiuni din stomac.

Gastrostomie deschiderea directa a stomacului.

Gastrorafie sutura peretelui gastric.

Vagotomie sectionarea chirurgicala a nervului vag.

Piloromiotomie sectionarea chirurgicala a muschiului piloric.

Piloroplastie vizeaza largirea pilorului prin incizia longitudinala si sutura transversala a acestuia.

Fundoplastie repozitionarea fornixului gastric.

Page 10: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

10

Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel inferior de jonctiunea

esogastrica.

Bypass gastric pe cale laparoscopica se creeaza un circuit prin care alimentele sunt deviate catre

intestinul subtire.

DUODENUL

reprezinta prima portiune a intestinului subtire in care chimul gastric este evacuat din stomac

pentru continuarea digestiei, acesta asigurandrelatii fiziologice de importanta majora cu canalul

coledoc si ductul pancreatic.

Spre deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subtire, duodenul este fixat la peretele

abdominal, aderenta acestuia fiind dobandita secundar, inca din stadiile initiale ale dezvoltarii

ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului.

Duodenul masoara aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea

orientata spre stanga ce cuprinde capul pancreasului si portiunile terminale ale ductelor hepato-

pancreatice. Calibrul sau variaza, micsorandu-se progresiv pe masura ce trecerea catre jejun este

realizata. Limita de separatie dintre stomac si duoden este redata de santul duodenopiloric, in

care se plaseaza inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicata de unghiul

duodenojejunal, duodenul situandu-se astfel in intregime supraombilical. La acest nivel este

mentinut in pozitie de presa abdominala, exercitata de peretii abdominali prin contractia

muschilor constituienti, precum si prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers si

dispozitivului hepato-pancreatic, formatiunilor neurovasculare si muschiului suspensor al

duodenului.

Page 11: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

11

Sistemul digestiv și anatomia duodenului

Conform traiectului sau, duodenul este subimpartit in patru segmente. Portiunea superioara este

segmentul incipient al duodenului, cel mai dilatat, motiv pentru care este denumit si bulbul

duodenal, ce delimiteaza inferior hiatusul lui Winslow. Se intinde pe aproximativ 5 cm, intre

santul duodenopiloric, corespunzator vertebrei L1 si flexura duodenala superioara,

corespunzatoare colului vezicii biliare. De la acest nivel, duodenul descinde pe flancul drept al

vertebrelor L2 si L3 pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unde se incurbeaza,

formand flexura duodenala inferioara, ce marcheaza limita distala a portiunii descendente,

incrucisata anterior de insertia mezocolonului transvers. In continuare, traiectul duodenului este

reprezentat de portiunea orizontala care trece transversal pe flancul stang al coloanei vertebrale,

de unde urca la nivelul vertebrei L2, descriind portiunea ascendenta, delimitata sub

mezocolonul transvers de flexura duodenojejunala.

Configuratia interioara este dominata de plicile circulare Kerkring si vilozitatile intestinale ce

caracterizeaza intestinul subtire. Pe peretele posterior al duodenului descendent, in partea

mediala se gaseste plica longitudinala a duodenului, individualizata de traiectul ductelor coledoc

si pancreatic, care se deschid la extremitatea inferioara a plicei prin intermediului papilei

duodenale mari sau ampula lui Vater. Superior de aceasta, de asemenea la nivelul plicii

longitudinale, se deschide ductul pancreatic accesor in papila duodenala mica.

Din punct de vedere histologic, duodenul este alcatuit din cele patru tunici caracteristice tractului

Page 12: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

12

digestiv abdominal: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Acestea se prezinta la nivelul

duodenului identic stuctural si functional cu restul intestinului subtire. Particularitatile sunt

evidentiate de tunica seroasa, denumita si peritoneul duodenului, care se comporta diferit in

raport cu situatia traiectoriala a duodenului si tunica submucoasa, in care sunt prezente glandele

Brunner, ce confera acestui segment esentialitatea histologica.

Jumatatea incipienta a bulbului duodenal este situata complet intraperitoneal, in rest duodenul

este extraperitoneal, seroasa captusind numai fata anterioara a acestuia. In vecinatatea

duodenului, sunt identificate o serie de recesuri formate de peritoneul de la acest nivel, precum

recesul duodenal superior si inferior, recesul paraduodenal si retroduodenal.

Glandele Brunner descresc numeric de la nivelul papilei duodenale mari. Acestea sunt formate

din celule mucoase si prezinta cate un canal excretor care traverseaza mucoasa pentru a se

deschide intr-o glanda Lieberkuhn.

Vascularizatia duodenului

Circulatia arteriala este asigurata de artera gastroduodenala, care emite arterele

pancreaticoduodenale superioare si artera mezenterica superioara, din care pleaca arterele

pancreaticoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua arcade in jurul capului pancreatic, din

care se desprind o suita de ramuri arteriale atat pentru duoden cat si pentru pancreas. La nivelul

bulbului duodenal, sangele arterial ajunge si prin arterele supraduodenale si retroduodenale,

desprinse de asemenea din artera gastroduodenala.

Circulatia venoasa o acompaniaza pe cea arteriala, drenajul final fiind preluat de vena porta.

Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hepatici si celiaci.

Inervatia duodenului

Inervatia extrinseca este asigurata de fibrele vegetative simpatice si parasimpatice, provenite in

cea mai mare parte din plexul celiac, iar inervatia intrinseca este pusa in evidenta de plexurile

mienteric Auerbach si submucos Meissner.

Raporturile duodenului

Portiunea superioara Anterior lobul patrat al ficatului si colul vezicii biliare

Posterior vestibulul bursei omentale (medial) si ductul coledoc, vena porta, artera

gastroduodenala (lateral)

Superior insertia omentului mic

Inferior capul pancreasului si omentul mare

Portiunea descendenta Anterior fata viscerala a ficatului, vezica biliara, extremitatea dreapta a colonului transvers

(segmentul supramezocolic) si ansele jejunale (segmentul submezocolic)

Posterior fata anterioara a rinichiului drept si pediculul renal (prin intermediului fasciei de

coalescenta retroduodenopancreatica Treitz)

Medial (stanga) capul pancreasului si ductele hepato-pancreastice

Lateral (dreapta) ficatul (segmentul supramezocolic) si colonul ascendent (segmentul

submezocolic)

Portiunea orizontala Anterior insertia mezenterului si vasele mezenterice superioare

Posterior coloana vertebrala, aorta si vena cava inferioara (prin intermediul fasciei de coalescenta

retroduodenopancreatica Treitz)

Superior capul pancreasului

Inferior ansele intestinului subtire

Page 13: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

13

Portiunea ascendenta Anterior mezocolonul transvers

Posterior vasele genitorenale drepte

Medial (dreapta) aorta, procesul uncinat pancreatic si radacina mezenterului

Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si marginea mediala a rinichiului stang (la o distanta

variabila)

Flexura duodenojejunala Superior radacina mezocolonului transvers si fata inferioara a pancreasului

Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si rinichiul stang

Medial (dreapta) vertebra L2

Posterior stalpul stang al diafragmului

Fiziologia duodenului

Duodenul reprezinta locul unde bila si sucul pancreatic se alatura sucului intestinal. Astfel, la

acest nivel se initiaza digestia intestinala, a carei desfasurare este facilitata de motricitatea

intestinala, prin care ulterior chimul gastric este transformat in chil intestinal, particulele

alimentare fiind supuse proceselor de degradare si absorbtie.

Digestia

Functia secretorie este valorificata la nivelul duodenului in principal de secretia glandelor

Brunner caracteristice acestui segment din intestinul subtire si de secretia sucului intestinal.

Glandele Brunner secreta un lichid bogat in mucus si bicarbonat, responsabil cu protejarea

mucoasei duodenale de actiunea peptica a sucului gastric concomitent cu neutralizarea aciditatii

continului gastric expulzat in duoden. Secretia este demarata de prezenta factorilor mecanici si

chimici care actioneaza asupra mucoasei duodenale, de factori nervosi, prin intermediul fibrelor

vagale, si de factori hormonali, precum secretina sau colecistochinina. Simpaticul anuleaza

efectul protector al functionalitatii glandelor Brunner, prin inhibarea activitatii acestora.

Glandele Lieberkuhn sunt caracteristice intregului intestin subtire si responsabile cu elaborarea si

secretia sucului intestinal, absorbit imediat de vilozitatile intestinale, avand un pH alcalin de 6,5-

7. Activitatea enzimatica a sucului intestinal este relativ neglijabila, enzimele hidrolitice fiind

prezente la nivelul polului apical al enterocitelor, printre cele mai importante numarandu-se:

- peptidazele intestinale, care catalizeaza scindarea peptidelor, rezultate sub actiunea enzimatica

gastrica si pancreatica, pana la aminoacizi;

- zaharidazele, a caror activitate degradeaza dizaharidele, prezente la acest nivel, in

monozaharide, precum glucoza sau fructoza;

- lipaza intestinala, care descompune lipidele in acizi grasi si glicerol.

Functia motorie a duodenului, asigura transportul maselor alimentare catre jejun si amestecul

acestora cu sucurile digestive, contribuind astfel la desfasurarea procesului de digestie.

Stimularea receptorilor din peretele duodenal, odata cu inaintarea chimului gastric conduce la

reglarea permanenta a activitatii motorii in raport cu cantitatea si calitatea continutului intestinal,

prin manifestarea miscarilor de segmentare si peristaltice specifice intregului intestin subtire.

Miscarile segmentare se caracterizeaza prin aparitia unor inele de contractie care impart un

segment intestinal intr-o serie de segmente mai mici, favorizand amestecul continutului intestinal

cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea acestuia catre jejun. Miscarile peristaltice se

caracterizeaza prin succesiunea undelor de contractie si relaxare periodica, intervenind in

propulsia masei alimentare in special postalimentar, fiind declansate prin stimularea reflexului

gastroenteric si a receptorilor de la acest nivel prin prezenta alimentelor.

Page 14: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

14

Structura interna a duodenului, reprezentata prin valvulele conivente, vilozitatile intestinale

precum si microvilozitatile marginii „in perie” a enterocitelor maresc suprafata de contact cu

continutul intestinal, facilitand procesul de absorbtie digestiva, desfasurata in proportie de 90%

la nivelul intregului intestin subtire. Principalele substante nutritive, proteinele, glucidele si

lipidele sunt absorbite sub forma produsilor simpli rezultati in urma descompunerii lor sub

actiunea enzimelor digestive, aminoacizi, monozaharide si respectiv acizi grasi. Absorbtia apei

este realizata prin difuziune si osmoza, iar sodiul si calciul prin mecanisme active, spre deosebire

de clor, a carui absorbtie este indeplinita prin difuziune pasiva.

Page 15: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

15

II. ULCERUL ȘI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACEASTĂ AFECȚIUNE

DEFINIŢIE

Ulcerul gastro-duodenal este o afecţiune distructivă, ulcerantă, constând în pierderea

de substanţă la nivelul mucoasei mai mult sau mai puţin profundă, care se poate localiza fie

pe stomac (mica curbură circa 20%), fie pe duoden (restul de 80%).

Din punct de vedere anatomic, ulcerul este o leziune individualizată, caracterizată

printr-o pierdere de substanţă, iar din punct de vedere patologic, boala ulceroasă este

consecinţa unui dezechilibru între factorii locali de agresiune şi cei de apărare a mucoasei

gastrice, dezechilibru determinat şi întreţinut de interacţiunea complexă a unor mecanisme

neuro-endocrine-umorale sub influenţa unor factori condiţionali endogeni şi exogeni.

Leziunea în ulcerul gastric este peptică şi este generată de dezechilibrul dintre factorii de

apărare locală şi factorii de agresiune acidopeptică. Patogeneza este multiplă iar etiologia

este parţial cunoscută.

Durerea este nespecifică şi nu ajută nici la diagnosticarea ulcerului şi nici la localizarea

acestuia. Evoluţia naturală este recurenţială, uneori silenţioasă, spre vindecarea spontană

sau prin tratament medical. Rar se complică cu hemoragie, perforaţie sau stenoză, când

necesită tratament chirurgical.

CLASIFICARE 1. După evoluţie se disting: ulcere acute şi cronice.

2. După localizarea ulcerului gastric se disting: ulcerul juxta-cardial, ulcerul micii curburi,

ulcerul juxta-piloric, ulcerul piloric, ulcerul pe feţe ( anterioară şi posterioară ) şi ulcerul

marii curburi.

ULCERUL ACUT: Se întâlneşte relativ frecvent. El debutează în plină sănătate,

brusc, cu tabloul clinic al unei perforaţii sau hemoragii gastrice.

În anamneza bolnavilor se constată adeseori semne dispeptice, cărora aceştia nu le acordă

importanţă.

ULCERUL CRONIC: Are o evoluţie cronică caracteristică. Sunt forme atipice

latente, cu manifestări dispeptice discrete, ritmate de alimentaţie şi cu evoluţie periodică

Page 16: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

16

fără ca bolnavul să prezinte dureri. Diagnosticul se stabileşte tardiv, de cele mai multe ori

în faza de complicaţii sau la un examen radiologic întâmplător.

ULCERUL JUXTA-CARDIAL: Are semne clinice caracterizate prin dureri

localizate în regiunea xifoidiană, cu iradiere spre esofag sau spate. Acestea apar în timpul

mesei sau imediat după mese, au o durată de 2-3 h şi se însoţesc de sughiţ, salivaţie, greţuri

sau vărsături.

ULCERUL MICII CURBURI: Se localizează pe porţiunea verticală sau

orizontală, se întâlneşte în proporţie de 40-50% şi este mai dureros. Tabloul clinic este

caracterizat prin dureri postprandiale precoce sau semitardive. Acestea durează ½ h până la

2 h, iradiază sub marginea coastelor stângi sau în regiunea dorsală. Uneori durerile sunt

violente şi nu se calmează decât după vărsături alimentare. Ca semne secundare

caracteristice se descriu: greaţa, bradicardie şi mai rar salivaţia.

ULCERUL JUXTA-PILORIC : Este situat în apropierea pilorului, la câţiva

centrimetri. Tabloul clinic este caracterizat prin dureri de intensitate moderată, care apar

tardiv, la 3-4 h după mese şi au o durată mai scurtă decât în ulcerul micii curburi.

Localizarea durerii este în epigastru sau supraombilical.

ULCERUL PILORIC: Se întâlneşte mai rar ( 1-2% ) cu localizare pe faţa

anterioară a canalului piloric. Durerile au un caracter tardiv, 3-4 h după mese sau în timpul

nopţii. Vărsăturile însoţesc durerile la începutul bolii, sunt abundente din cauza

hipersecreţiei şi uşurează durerea. Pierderile în greutate se observă în 50 % din cazuri.

ULCERUL PE FAŢA ANTERIOARĂ: Este cel mai rar şi poate fi situat pe

porţiunea verticală și într-un procent redus, pe cea orizontală. Simptomatologia sa nu este

caracteristică. Examenul endoscopic deţine o superioritate diagnostică faţă de examenul

radiologic.

ULCERUL FEŢEI POSTERIOARE: Este relativ frecvent, imită semnele clinice

ale ulcerelor de pe curbura mică. Are tendinţa de pătrundere spre pancreas şi în acest caz

durerea devine continuă şi violentă.

ULCERUL MARII CURBURI: Este mai rar şi nu are semne clinice deosebite.

Page 17: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

17

ETIOLOGIE

În prezent s-au identificat 3 factori etiologici care individualizează 3 grupe de ulcer:

ulcerul produs de aspirine şi congenerii (AINS), ulcerul produs de Helicobacter Pylori (HP)

şi ulcerul produs de hipersecreţia de gastrină ( exemplul fiind gastrorinomul ).

1. Ulcerul produs de AINS

Aspirina şi congenerii administrate prelungit produc ulcer cronic situat prepiloric sau în

antru. Frecvenţa lui este direct proporţională cu doza administrată şi durata tratamentului.

Acest tip de ulcer apare indiferent de calea de administrare ( orală sau parenterală ).

Citoprotecţia gastrică este determinată de abilitatea Prostaglandinelor de a proteja mucoasa

gastrică de agresivitatea apirinei şi alcoolului. Aspirina şi congenerii reduc sinteza de

prostaglandine şi diminuează regenerarea epitelială, reduc secreţia de mucus şi bicarbonaţi,

precum şi irigaţia mucoasei gastrice. Vindecarea ulcerului gastric se face numai după

eliminarea factorului cauzal (AINS) şi niciodată prin administrarea de Omeprazol sau

Sucralfat.

2. Ulcerul gastic produs de Helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori este un spiril anaerob cantonat în joncţiunea celulelor epiteliale

deshidratate şi în adânc, în spaţiul intercelular. El nu invadează direct mucoasa gastrică deşi

uneori este găsit în fogolizozomii neutrofilelor ce infiltrează lamina propice. Helicobacter

Pylori modifică structura şi funcţia mucoasei gastrice graţie virulenţei sale ( toxine, enzime,

antigene ) prin 3 acţiuni propii:

elaborează enzime proteolitice, catalază, urează şi fosfolipază;

induce un răspuns inflamator umoral şi celular intens în mucoasa gastrică care

interacţionează şi produc ulcerul cronic;

perturbă fiziologia gastrică şi generează hipergastrinemie şi hiperclorhidrie.

Helicobacter Pylori însoţeşte gastrita antrală cu metaplazie intestinală şi se constată în

80% din ulcerele gastrice. Absenţa lui în gastrita atrofică din anemia pernicioasă sau

cancerul gastric sugerează că prezenţa lui în ulcerul gastric este patogenă.

Helicobacter Pylori produce ulcerul prin trei mecanisme:

gastrita cronică activă atestată de infiltratul cu polinucleare şi hipergastrinemia secundară;

secreţia de enzime lipoproteolitice;

antigenele lui Helicobacter Pylori stimulează celulele G antrale care secretă excesiv

gastrină şi astfel creşte MCP şi debitul acid.

3. Ulcerul produs de hipersecreţia de gastrină

Este un experiment al naturii ce ilustreză etiopatogeneza ulcerului din sindromul

Zollinger-Ellison în care hipergastronemia este esenţială.

Page 18: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

18

Alţi factori de risc care favorizează apariţia ulcerului gastro-duodenal sunt :

1) FUMATUL

Există dovezi solide că fumatul perturbă vindecarea şi promovează recurenţa ulcerului

cronic. Efectele fumatului sunt multiple: stimulează secreţia acidă, reduc prostaglandinele,

perturbă fluxul sanguin al mucoasei ( spasme ), reduce secreţia locală şi pancreatică de

bicarbonaţi, alterează motilitatea pilorică şi induce refluxul biliar. Aceste motive impun

stoparea definitivă a fumatului.

2) REGIMUL ALIMENTAR

Intervine în ulcerogeneză printr-o serie de factori favorizanţi: consumul de produse de

orez, consumul de cafea care produce hiperaciditate, consumul de alcool de asemenea

intervine prin scăderea secreţiei acidopeptice.

3) MEDICAMENTELE

Acestea favorizează ulcerogeneza prin acidul acetilsalicilic, intervenind la producerea

ulcerului gastric, când pH-ul gastric este foarte scăzut. Acidul acetilsalicilic pătrunde prin

mucoasa apicală a celulelor mucoasei gastrice; antiinflamatoarele nesteroidiene sunt mai

puţin agresive decât acidul acetilsalicilic şi produce leziuni mucoasei gastrice şi duodenale.

Au ca acţiune diminuarea mecanismelor de apărare şi blocarea sintezei prostaglandinelor;

corticosteroizii au ca acţiune scăderea cantitativă şi calitativă a stratului de mucus protector

şi inhibă sinteza de prostaglandine.

4 ) STRESUL

Are un rol în ulcerogeneză prin favorizarea creşterii factorilor agresivi clorhidropeptici

sau scăderea condiţiilor de apărare a mucoasei gastroduodenale.

5 ) FACTORII GENETICI

Au fost de asemenea incriminaţi în ulcerogeneză. Prezenţa ulcerului la 53% din germenii

monozigoţi la rudele de gradul I frecvenţa ulcerului este mai mare. Ulcerele cu caracter

familiar prezintă particularităţi care le diferenţiază de ulcerele fără caracter familiar: apar la

vârste mai tinere, se vindecă mai greu, cu rată mare de recidive, dau complicaţii majore iar

tratamentul chirurgical se aplică la un număr mai mare de bolnavi.

6) FACTORII NEUROPSIHICI ŞI ENDOCRINI

Factorii neuropsihici au un rol bine definit în producerea ulcerelor acute de stres . Este

posibil ca ei să intervină şi în producerea ulcerului gastroduodenal cronic . Ulcerul

gastroduodenal se întâlneşte des la bolnavii cu adenom paratiroidian, care se corelează

probabil cu hipersecreţia de parahormon.

Page 19: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

19

7 ) BOLILE ASOCIATE

Ulcerul gastro-duodenal este frecvent întâlnit în bronho-pneumopatia obstructivă

cronică (BPOC), ciroza hepatică, boala Crohn, sindromul de intestin scurt, tumori

pancreatice şi anomalii ale duodenului care prin mecanismele lor produc ulcerul. Recent, în

ceea ce priveşte ulcerul, gastritele şi afecţiunile înrudite, la originea lor se află cel mai

frecvent o bacterie, Helicobacter pylori, care lezează în timp mucoasa gastrică. Boala apare

şi la unii consumatori cronici de antiinflamatoare nesteroidiene ( aspirină, paracetamol,

fenilbutazona - medicamente ce ameliorează durerile reumatice sau migrenele ),

medicamente pentru stomac şi duoden ( aspirina, fenilbutazona, indometacin, corticoizii,

beta-blocantele, inclusiv medicamentele care inhibă sinteza de prostaglandine cu rol

protector ).

Ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la vârsta de 20 - 40 de ani ( pentru

localizarea duodenală ) şi la 30 - 50 de ani ( pentru cea gastrică ). Se poate totuşi întâlni şi

sub vârsta de 20 de ani şi la cei peste 50 de ani. Este mai frecvent la barbaţi faţă de femei,

raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este cam de două ori mai frecvent decât cel gastric,

8% din populaţie suferă de ulcer duodenal sau gastric .

PATOGENIE

Patogenia ulcerului a dat naştere la numeroase teorii şi comentarii. Apariţia şi dezvoltarea

ulcerului gastric sunt determinate de stricarea echilibrului dintre factorii agresivi şi

rezistenţa sau apărarea mucoasei gastrice, la care se adaugă factorii psihici ( stresul ).

Factorii de apărare sunt reprezentaţi de: starea epiteliului gastric şi secreţia de mucus

protector dependente de circulaţia nutritivă şi de activitatea secretorie a stomacului.

1. Epiteliul mucos al stomacului are o mare capacitate de reînnoire. În 3-5 zile, el este

reînnoit şi înlocuit pe tot tubul disestiv. Această regenerare este dependentă de mai mulţi

factori: starea de nutriţie a bolnavului şi calitatea alimentaţiei. Fluxul sanguin este esenţial

pentru un organ intens vascularizat, cum sunt stomacul şi duodenul. Reducerea fluxului

sanguin înseamnă hipoxie şi determină diminuarea şi vicierea metabolismului celular

parietal.

2. Mucusul secretat de glandele pilorice de suprafaţă şi de celulele din gâtul glandelor

fundice are proprietăţi complexe: gelificarea, vâscozitatea, adezivitatea care-l fac să adere

la mucoasă şi să o protejeze de insulte termice, mecanice şi chimice. Prostaglandinele au

rol important în reglarea secreţiei gastrice ca şi în menţinerea integrităţii barierei mucoasei

şi a schimbului de ioni de hidrogen.

Page 20: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

20

3. Integritatea mucoasei asigură un gradient de concentraţie a ionilor de hidrogen în sânge

faţă de stomac şi lumen. O serie de substante exogene sau endogene măresc această

retrodifuziune transmucoasă: refluxul biliar aduce acizi biliari şi suc pancreatic, alcoolul,

acidul acetic, glucoză concentrată, medicamentele ( aspirină, fenilbutazonă ), fumatul,

alimentele iritante.

Factori de agresiune sunt:

1. Secreţia gastrică acidă care are la bază formarea de acid clorhidric. Deşi

secreţia parietală de HCl este constantă, aciditatea gastrică este variabilă fiind influenţată

de secreţiile alcaline, mucus şi retrodifuziunea ionilor de hidrogen. Substanţele tampon

sunt: proteine, fosfaţi şi bicarbonaţi din secreţiile salivare, duodenale şi pancreatice, biliare

şi cele provenite din alimentele ingerate.

2. Secreţia peptică de către celulele principale sau zigogene ale glandelor fundice

se face sub formă de pepsinogen care este activat sub influenţa acidului clorhidric în

pepsină.

3. Factorii psihici pot determina o hipersecreţie a HCl. Supărarea, furia, enervarea

fac parte din această categorie. Din contră, teama, frica, nesiguranţa inhibă secreţia

clorhidro-peptică.

4. Factorii favorizanţi incriminaţi în apariţia ulcerului sunt :

- igiena defectuasă a alimentaţiei; mese neregulate, masticaţie defectuoasă, mâncare în

grabă;

- alimente iritante: picante, excitante ale secreţiei gastrice, prea reci sau prea calde;

- alcoolul, cafeaua şi fumatul;

- dantura deficitară: carii, paradentoze;

- infecţiile cronice nazofaringiene, amigdalitele, sinuzitele;

- terenul neuro-endocrin dezechilibrat: astenici, neurotici, distonici, neurovegetativi;

- stresul declanşat de: tensiuni nervoase, frig sau căldură excesivă, traumatisme psihice;

- medicamentele „ ulcerogene “ care stimulează secreţiile acide. Acidul acetilsalicilic (

aspirina ) distruge bariera lipoproteică a epiteliului mucoasei gastrice şi decuplează punţile

intercelulare, favorizând retrodifuziunea ionilor de hidrogen, urmată de activarea locală a

pepsinogenului care determină ulceraţii şi hemoragii.

Cofeina produce creşterea secreţiei acide şi vasodilataţie locală. Betablocantele produc

creşterea secreţiei gastrice prin mecanism vagal şi vasospasm parietal prin vasoconstrucţie.

Ele pot activa ulcere latente sau pot provoca hemoragii sau perforaţii;

- factorii meteorologici, presiunea atmosferică, temperatura, umiditatea aerului, încărcarea

electrică, razele ultraviolete dau explicaţia acutizărilor ulcerului primăvara şi toamna;

- factorii profesionali: noxe, orar de muncă care neglijează orarul meselor sau schimbă

ritmul circadian, tensiuni nervoase;

Page 21: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

21

- în 1983 s-a evidenţiat o bacterie, Helicobacter pylori care trăieşte în mucoasa gastrică, cu

predilecţie în regiunea antrală, şi ar răspunde de inflamaţia cronică a mucoasei la 80 – 90%

din bolnavii cu ulcer duodenal;

- la bolnavii cu ulcer duodenal s-a pus în evidenţă un titlu ridicat de anticorpi ai herpesului

simplex.

Anatomie patologică

Ulcerul, indiferent de localizare, reprezintă o pierdere de substanţă care începe de

la mucoasă şi are tendiţa de penetrare a întregului perete gastric sau duodenal.

Aspectul macroscopic al ulcerului gastric:

Este definit de trei parametrii descriptivi majori: baza sau fundul ulcerului,

marginea şi mucoasa din vecinătate.

Baza este netedă şi acoperită cu depozit gros fibrinoleucocitar care scade pe

măsură ce se produce vindecarea.

Marginile sunt bine tăiate, ştanţate şi regulate.

Dimensiunile sunt variate: 45% sunt de 1 cm, 38% sunt de 1-2 cm, 11% sunt de

2-3 cm, 8% sunt de 3 cm. Nişele gastrice cu diametru peste 25 mm se consideră nişe

gastrice gigant.

Forma este rotundă în stadiul acut, dar devine neregulată pe măsură ce procesul

de vindecare evoluează.

Adâncimea nişei este foarte greu de apreciat din cauza depozitului

fibrinoleucocitar.

Aspectul microscopic al ulcerului duodenal: Localizarea ulcerului duodenal

poate fi: pe peretele anterior, pe cel posterior, pe marea curbură, sau la vârful bulbului

duodenal.

Mucoasa înconjurătoare – în stadiul acut intens este edemaţiată şi hiperemică,

împiedicând vizualitatea nişei.

Forma este diversă, examenul endoscopic descriind următoarele tipuri:

1. Tipul rotund – corespunde formei acute.

2. Tipul neregulat – semnifică procesul de vindecare.

3. Tipul liniar – apare în cazul unei nişe cu formă de recidivă.

4. Tipul “salami” – constă într-o leziune hiperemică cu numeroase eroziuni acoperite cu

depozit fibrinoleucocitar. Are aspectul unei nişe rotunde pe cale de vindecare sau în forma

de recidivă.

Page 22: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

22

Dimensiunile – 50% sunt de 9 mm, 35% sunt de 10-20 mm, 15% sunt de 20 mm,

iar cele peste 25 mm sunt ulcere duodenale gigant.

Adâncimea – există nişe mici, dar extrem de profunde, care pot penetra întregul

perete duodenal. Ulcerele multiple se întâlnesc la 30% din cazuri; mai cunoscute fiind

ulcerele duodenale duble, localizate pe faţa anterioară şi posterioară. La examenul

histopatologic este apreciată profunzimea leziunilor.

Eroziunile sunt pierderi de substanţă care nu depăşesc mucoasa, oprindu-se la

mucoasa musculară, fără a lăsa cicatrice.

Ulcerul reprezintă o pierdere de substanţă care depăşeşte mucoasa musculară, putând

ajunge în submucoasă, muscularis propria şi adventice.

Ulcerele acute depăşeşc mucoasa musculară şi pot pătrunde în submucoasă. În

aceste ulcere secţiunea transversală arată existenţa a 3 straturi, care de la lumen spre

adventice sunt:

1. stratul de polimorfonucleare

2. zona de necroză de coagulare

3. zona de ţesut de granulaţie

Ele se vindecă fără cicatrice, deoarece nu au reacţie fibroasă. Ulcerele cronice debutează

ca ulcerele acute, dar se vindecă foarte greu şi au recidive. Când sunt active, ele au cel de-

al patrulea strat şi anume stratul fibros.

Ţesutul fibros este abundent şi face ca structura histologică să dispară şi nu se mai poate

delimita mucoasa de submucoasă.

SIMPTOMATOLOGIE

În funcţie de diferitele localizări ale ulcerului gastro-duodenal, simptomatologia diferă,

dar există şi trăsături comune. Debutul suferinţei bolnavilor ulceroşi este de cele mai multe

ori treptat, insidios, cu simptome dispeptice vagi.

Tulburările din faza de debut a ulcerului apar mai ales în condiţii de oboseală, emoţii,

conflicte familiare, eforturi fizice mari şi uneori după excese alimentare.

Tabloul clinic este descris de o durere intensă şi vie, arsură sau senzaţie de roadere

intensă. La tinerii între 17-20 de ani, debutul ulcerului gastroduodenal are de cele mai

multe ori caracter acut, fiind marcat prin una din complicaţiile majore ale acestuia şi anume

prin hemoragia digestivă superioară sau perforaţia ulceroasă. Acestă modalitate de debut,

care poate fi întâlnită şi la adulţi, dar mai rar, este caracteristic aşa numitului ulcer silenţios

- care evoluează fără simptome şi semne până în momentul când leziunea ulceroasă a

erodat şi a deschis un vas de sânge sau a perforat peretele stomacului.

Page 23: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

23

- Durerea este simptomul principal al ulcerului gastric, care în formele ei tipice

permite medicului să pună diagnosticul clinic, de regulă confirmat de examenul radiologic

şi endoscopic. Factorii care determină durerea sunt: pragul sensibilităţii bolnavului la

durere, acţiunea iritantă a acidului clorhidric (HCl) din sucul gastric; contracţia

musculaturii netede din tunica musculară a stomacului; gradul de penetraţie; cantitatea de

ţesut fibros existent în pereţii şi în baza ulcerului. Durerea are caracter de crampă, de arsură

sau de torsiune şi este localizată în epigastrul mijlociu sau hipocondrul drept, cu

intensitatea maximă în punctul xifoidian, punctul mediu gastric şi periombilical, deseori

iradiază în spate. Durerea provocată de ulcerele superficiale care interesează mucoasa şi

submucoasa, are un sediu mai puţin precis decât cea din ulcerele profunde care interesează

şi stratul muscular şi seroasa peritoneală. În ulcerele penetrante durerea îşi schimbă sediul

iradiind în spate sau în torace. Când este localizată în hipocondrul drept ( regiunea din

dreapta epigastrului situată sub rebordul costal drept ) este vorba de cele mai multe ori de

ulcere penetrante în ficat, pancreas şi vezica biliară. Caracterul cel mai preţios pe care îl are

durerea este periodicitatea şi ritmicitatea.

Periodicitatea durerii are un dublu aspect :

- legată de alimentaţie ( mica periodicitate )

- cu perioade de acalmie şi de recrudescenţă ( primăvara şi toamna ), numită marea

periodicitate.

Durerea apare în ulcerul duodenal la 2-4 ore după mese, când stomacul este gol şi se

numeşte „foame dureroasă “ deoarece este diminuată temporar de alimente ( apă, lapte,

pâine ).

Antiacidele calmează durerea în ulcerele duodenale, dar mai puţin în cele gastrice.

Iradierea durerii depinde de localizarea şi profunzimea ulcerului. Alimentele sărate,

picante, acre, afumate, conservate, prăjelile intensifică durerea. O masă lichidă sau săracă

produce dureri mai mari decât una abundentă şi consistentă.

- Pirozisul sau senzaţia de arsură retrosternală este cauzată de distonia cardiei şi de

iritaţia esofagului inferior. Poate avea ritmul şi periodiciatatea durerii ulceroase. Mai pot

apărea eructaţii acide, gust acru sau amar în gură.

- Eructaţiile se caracterizează prin eliminare orală a gazelor din stomac.

- Regurgitaţiile reprezintă eliminarea de conţinut gastric fără efort şi sunt condiţionate de

insuficienţa funcţională a cardiei şi de esofagita peptică. Regurgitaţiile acide însoţite de

sialoree, survin noaptea, când secreţia gastrică acidă este mai abundentă.

- Greaţa şi vărsăturile pot fi provocate de bolnav pentru a diminua distenia gastrică. Ele

pot fi determinate de mesele copioase, abateri de la dietă, consum de băuturi alcoolice.

Vărsăturile conţin alimente ingerate recent sau suc gastric fără alimente, care sunt

abundente, cu gust acru şi au un miros acid. În ulcerul gastric, vărsăturile pot apărea zilnic

după mese, precedate de senzaţia de greaţă şi durere. În ulcerul duodenal vărsăturile sunt

acide, în cantităţi mari fără resturi alimentare care nu vin noaptea. La vârstnici, durerea în

ulcer are localizare superioară: vărsături accentuate, scădere în greutate, disfagie. În

ulcerele profunde, durerea este continuă, febra este prezentă, leucocitoză, creşterea vitezei

Page 24: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

24

sedimentare. Ulcerele endocrine sunt multiple asociate cu diareea, malabsorţia, prurit,

dureri abdominale.

Alte simptome care apar în ulcer dar cu o valoare diagnostică redusă sunt :

foamea, apetitul, anorexia, saţietate precoce, constipaţie cu caracter spastic, meteorism

abdominal, hemoragie digestivă, comportament psihic.

Ulcerul gastric prezintă unele particularităţi care permit să fie deosebit de cel

duodenal. Durerea epigastrică iradiază la stânga liniei mediane şi este mai difuză. Survine

la 30-60 de minute sau chiar imediat după masă, fiind mai precoce decât în ulcerul

duodenal. Se caracterizează printr-un disconfort abdominal, greaţa şi vărsăturile sunt mai

frecvente. Alimentele în loc să calmeze durerea o provoacă, iar pentru a o calma, bolnavul

îşi forţează vărsătura. Dacă durerea din ulcerul duodenal este o durere de foame care

determină pe bolnav să mănânce mai des, în ulcerul gastric durerea e agravată de alimente,

bolnavul pierde apetitul şi slăbeşte. În localizările postbulbare simptomatologia se apropie

de cea a căilor biliare sau a pancreasului. Ulcerul gastric prepiloric are simptomatologie

apropiată de ulcerul duodenal. Ulcerul postoperator are simptomatologie legată de

anastomoza practicată. În anastomozele gastro-duodenale durerea este localizată în dreapta

liniei mediane, chiar subcostal drept, iar în cele gastro-jejunale simptomatologia este mai

zgomotoasă, şi evoluţia ulcerului mai rapidă şi durerea este localizată în partea stângă spre

ombilic.

Scăderea în greutate este mai rapidă. Hemoragiile sunt mai frecvente. Apare

diareea postprandială cu eliminare de alimente nedigerate. Când apare halena fetidă vom

bănui că s-a instalat fistula gastro-jejuno-colică.

Semnele clinice obiective sunt :

- sensibilitatea epigastrică la palpare, care la cei mai mulţi bolnavi palparea superficială

determină o senzaţie de durere, când examinatorul exercită o presiune moderată în regiunea

epigastrului mijlociu pe o zonă de 2-6 cm, pe linia mediană, la jumătatea distanţei dintre

apendicele xifoid şi ombilic. La 20% din bolnavii la care palparea superficială, nu dezvoltă

durere, palparea profundă o poate declanşa mai ales în ortostatism.

- hiperalgia cutanată gastrică. Hiperalgia constă într-o sensibilitate crescută a pielii în

regiunea epigastrică şi este prezentă în timpul perioadei active a ulcerului.

- hiperalgia cutanată dorsală constă într-o sensibilitate crescută a pielii în regiunea

dorsală.

- rigiditate musculară.

INVESTIGAŢII

1. EXAMENUL RADIOLOGIC: este fundamental pentru diagnostic. Se efectuează

dimineaţa, pe nemâncate, cu o aplicare sistematică a modalităţilor de compresiune, după

administrarea orală a unei suspensii radioopace de sulfat de bariu. Este contraindicată la

Page 25: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

25

pacienţii caşectici, în stare gravă, adinamici, cei care suferă de tromboze, la femeile gravide

în prima jumătate a sarcinii.

2. STUDIUL SECREŢIEI ACIDE GASTRICE: constituie o investigaţie importantă în

special în explorarea ulcerului gastric bănuit de malignitate. Stimularea secreţiei gastrice se

obţine prin administrarea parenterală de pentagastrină, de insulină sau histamină.

Stimularea manuală de pentagastrină ( i.m. sau s.c. ), produce un vârf secretor precoce şi

are puţine efecte secundare, fiind considerată ca testul fiziologic de stimulare.

Proba cu insulină (Hollander) se practică atât în legătură cu indicaţia chirurgicală a

vagotomiei, dar şi cu scopul de a analiza eficacitatea unei asemenea intervenţii, întrucât

hipoglicemia insulinică stimulează secreţia gastrică prin intermediul vagului ( se

administreză i.v. 0,2 u - insulină/ kilocorp ). Stimularea secreţiei acide cu histamină se

obţine submaximal prin administrarea s.c. de 0,5-1 mg histamină ( Lambling ) sau maximal

prin administrarea de 0,04 mg histamină/ kilocorp.

3. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ - Introducerea şi extinderea endoscopiei

au vizat în primul rând diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metodă care permite

vizionarea directă a diferitelor zone interioare ale corpului. Se foloseşte pentru diagnostic

şi, uneori, în scop terapeutic. Noua generaţie de endoscoape nu mai utilizează fibre optice,

în locul acestora, endoscopul este prevăzut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest

cip trimite retrosemnale spre monitor, unde acestea se transformă în imagini ale interiorului

gastric sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul. Pentru examenul endoscopic, la

recomandarea medicului, asistenta medicală va administra anestezicul, va poziţiona

pacientul pe masa de examinare, va pregăti materialele şi instrumentele sterile, va efectua

clisma evacuatorie în seara precedentă a examenului.

Endoscopia utilizată astăzi şi la noi cel mai frecvent, este practic explorarea

indispensabilă în ulcerul gastric, din următoarele raţiuni:

îngăduie examinarea directă (vizualizarea) leziunii, oferind preţioase informaţii asupra

morfologiei leziunii, a peretelui şi a pliurilor gastrice din vecinătate;

permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile și fundul ulceraţiei;

face posibilă explorarea în întregime a stomacului chiar şi a pilorului cu bulbul duodenal,

relevând astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente.

Explorarea bolnavilor ulceroşi a câştigat foarte mult în ultimele decenii prin introducerea

procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat ( 95% ) cu posibilitatea vizualizării

leziunilor superficiale, obţinerea unui diagnostic rapid în condiţii de urgenţă ca şi posibila

asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic să fie considerat de mulţi

clinicieni ca primordial în explorarea bolnavilor cu o suferință gastro-duodenală.

Indiferent de afecţiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii

pentru completarea examenului clinic şi aprecierea exactă a stării de sănătate a pacientului:

HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urină.

Page 26: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

26

Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice completează

simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimând modificările apărute în

morfologia, fiziologia şi biochimia organismului. Aceste elemente confirmă/infirmă

diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea

sau semnalează apariţia unor complicaţii.

Utilitatea şi obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de

recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează examenul.

Recoltarea produselor este efectuată de asistenta medicală, în majoritatea situaţiilor.

Pentru a se realiza în condiţii optime, asistenta medicală trebuie să respecte următoarele

norme generale:

- orarul recoltărilor;

- efectuarea pregătirii psihice şi fizice a bolnavului;

- pregătirea instrumentarului şi materialelor necesare pentru recoltare;

- tehnica recoltării propriu-zise şi intervenţiile în cazul accidentelor şi incidentelor;

- completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produsului recoltat;

- respectarea regulilor de asepsie.

4. GASTROSCOPIA - În ulcerul gastric devine indispensabilă pentru diagnostic, atunci când

examenul radiologic nu poate evidenţia existenţa nişei datorită localizării acesteia într-o

regiune dificil de examinat: feţele stomacului, porţiunea superioară a micii curburi,

tuberozitate.

Gastroscopia este utilă pentru a deosebi ulcerul gastric de cancerul gastric, în timpul

examenului scopic efectuându-se puncţia biopsie în zona modificată şi examenul citologic.

5. REACŢIA ADLLER - Se efectuează în cazul hemoragiilor oculte şi traduce prezenţa

sângelui în materiile fecale. Evoluţia ulcerului gastro-duodenal devine cronică, cu perioade

de atenuări şi accentuări ale fenomenelor clinice, ce imprimă caracterul de ulcer activ.

Apariţia complicaţiilor agravează afecţiunea. Examenul este concludent numai dacă nu

există nicio altă cauză de sângerare pe întreg tractul digestiv şi dacă s-a ţinut un regim strict

lactat timp de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv în perioada evolutivă, însă rezultatul

negativ nu infirmă diagnosticul.

Page 27: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

27

DIAGNOSTIC: CLINIC, PARACLINIC, DIFERENŢIAL

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomatologia ulcerului are o specificitate redusă, ea fiind comună cu alte afecţiuni

funcţionale sau organice. Acurateţea diagnosticului de ulcer s-a îmbunătăţit în mod

semnificativ prin endoscopie, s-a îmbunătăţit de asemenea şi folosirea computerului în

stabilirea diagnosticului şi diferenţierea ulcerului gastric de cel duodenal.

Diagnosticul de ulcer gastric este argumentat puternic de durerea care apare zilnic sau în

episoade frecvente, de vârsta peste 56 ani, cu cât durerea care este agravată de ingestia de

alimente. În diagnosticul de ulcer următoarele simptome au mare importanţă

discriminatorie: durerea ameliorată de antiacide şi alimente, durerea nocturnă care scoală

bolnavul din somn, ameliorată de antiacide, vărsăturile care calmează durerea, ingestia de

apă sau de alimente imediat după vărsătură. Pentru diagnosticul de ulcer mai pledează şi

istoricul de peste 4 ani ca şi existenţa unei perforaţii ulceroase tratată prin înfundarea în

antecedente.

PARACLINIC

Ca metode paraclinice de diagnosticare în ulcerul gastric şi ulcerul duodenal avem:

Diagnosticul leziunii şi localizării ulcerului prin:

- examen endoscopic

- examen radiologic

Diagnosticul infecţiei cu helicobacter pylori.

Examenul endoscopic al ulcerului gastric - Diagnosticul endoscopic al ulcerului

gastric:

Se impune ca singurul examen care poate să urmărească procesul de vindecare şi

să diferenţieze nişa benignă de nişa malignă.

Stadiile evolutive de ulcer gastric sunt în număr de 3:

1. Stadiul acut – cuprinde două substadii:

Page 28: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

28

a) acut – în care nişa apare rotundă, cu marginile bine tăiate, mucoasa din

vecinătate este extrem de hiperemică şi edemațiată, împiedicând vizualizarea convergenţei

pliurilor.

b) subacut – caracterizat prin diminuarea edemului şi scăderea grosimii depozitului

din crater ceea ce face ca marginile ulcerului să fie foarte clare.

2. Stadiul de vindecare – care cuprinde două substadii:

a) primul – caracterizat prin dispariţia edemului mucoasei înconjurătoare, depozitul

de fibrinoleucocitar este redus, observându-se baza craterului; mucoasa înconjurătoare este

hiperemică, fără edem, iar convergenţa pliurilor este clar vizibilă.

b) al doilea stadiu - în care nişa este mai mică, balonul hiperemic capătă aspect

poligonal, poliedric, iar pliurile sunt foarte vizibile.

3. Stadiul de cicatrice – cuprinde două substadii:

a) stadiul de cicatrice roşie – nişa este total dispărută, înlocuită cu un epiteliu de

regenerare puternic vascularizat. Acestă cicatrice este instabilă, iar oprirea tratamentului

în acest stadiu favorizează recidiva ulcerului.

b) Stadiul de cicatrice albă – reprezintă cicatricea definitivă, ţesutul fibros are

aspect albicios; pliurile sunt puternic convergente. Acest stadiu permite oprirea

tratamentului perioadei acute. Cicatricea situată pe mica curbură, la nivelul unghiului

gastric, deformează unghiul gastric în arc gotic. Cicatricele ulcerelor pe faţa anterioară şi

posterioară duc la deformarea trapezoidală a unghiului gastric.

Diagnosticul endoscopic al ulcerului duodenal:

Endoscopia se recomandă la pacienţii la care tratamentul bine condus cu

antisecretori nu îndepărtează simptomatologia.

Vindecarea ulcerului duodenal are cam aceleaşi stadii ca şi ulcerul gastric, dar se

evidenţiază mult mai greu endoscopic.

Se descriu 2 variante de epitelizare a nişei:

1. varianta rapidă – în care epitelizarea este directă, cu pliuri convergente şi cicatrice

liniară sau punctiformă;

2. varianta lentă sau întârziată – care are stadiul intermediar de “salami ulcer”. Cicatricea

ulcerului duodenal duce la deformări ale bulbului, considerate mark-eri ai ulcerului.

Cicatricele deformate se localizează în joncţiunea piloro-duodenală, medio-bulbară sau la

apex.

Recurenţa ulcerului duodenal se face în bulbul duodenal deformat; apare sub formă de

“salami ulcer” sau de nişă liniară.

Examenul radiologic al ulcerului gastric

Diagnosticul radiologic al ulcerului gastric – apare sub forma unei nişe,

caracterizată printr-un plus de umplere în afara conţinutului gastric în partea superioară, în

care este încarcerat aer. Pliurile convergente şi undele peristaltice trec prin nișă.

Page 29: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

29

Se descriu 3 imagini radiologice ale nişei benigne:

1. conturul radiolucent – extrem de subţire, care separă substanţa baritală din

stomac şi substanţa baritală din nişă;

2. gulerul nişei – este imaginea edemului mucoasei înconjurătoare, care apare ca

o bandă mai puţin opacă, situată între lumenul gastric şi nişă;

3. gura ulcerului – care este zona de inflamaţie şi care depăşeşte craterul

ulcerului.

Diagnosticul radiologic al ulcerului gastric este îmbunătăţit dacă se foloseşte tehnica

dublului contrast, care constă în administrarea unui lapte barital în care se găseşte un

amestec gazogen ce permite vizualizarea detaliilor anatomice ale mucoasei.

Examenul radiologic al ulcerului duodenal

Diagnosticul radiologic al ulcerului duodenal – pune în evidenţă existenţa nişei, pliuri

duodenale lărgite, deformarea bulbului duodenal.

Ulcerele sub 3 mm în diametru, scapă de obicei, diagnosticului radiologic. Existenţa

bulbului duodenal cicatrizat poate induce un diagnostic fals pozitiv sau fals negativ de nişă.

Diagnosticul infecţiei cu helicobacter pylori (HP)

Determinarea infecţiei cu HP este foarte importantă pentru instituirea unui tratament

adecvat de vindecare rapidă şi reducere a numărului de recidive.

Metode de diagnosticare ale HP sunt următoarele:

1. testul rapid cu ureează – fragmentul de biopsie prelevat din mucoasa antrală

sau duodenală cu leziuni de duodenită este plasat într-o soluţie de uree la un pH 6,8 în

prezenţa unui indicator roşu fenol. Pacienţii cu teste negative au mucoasa normală, dar o

parte dintre ei pot avea un număr mic de HP ( 5-10% ).

2. examenul histopatologic – pune în evidenţă HP prin una din cele 3 coloraţii

existente: Giesma, Whartin – Starry sau Gimenez.

3. cultura germenului – constituie o probă sigură pentru determinarea

sensibilităţii la antibiotice în cazurile refractare la tratament.

4. punerea anticorpilor IgC în anticorpi HP – se folosesc fie serul, fie saliva

bolnavului.

Page 30: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

30

- testele negative îndepărtează posibilitatea existenţei unei gastrite sau ulcer.

5. testul respirator cu uree marcată – se foloseşte pentru diagnosticarea infecţiei

cu HP. Ureeaza hidrolizează ureea marcată şi generează CO2 marcat. Acesta apare în aerul

expirat la 20-40 minute după ce pacientul a ingerat ureea marcată.

Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial al ulcerului se face cu toate tulburările funcţionale sau organice

din abdomenul superior.

Dispepsia funcţională – se prezintă sub 4 forme:

1.dispepsia cu tulburări de motilitate;

2.dispepsia cu fenomene asemănătoare refluxului gastro-esofagian;

3.dispepsia asemănătoare ulcerului;

4.forma nedeterminată.

Toate aceste forme au drept caracteristică existenţa unei simptomatologii care poate

mima o afecţiune organică, dar prin explorări adecvate se exclud: ulcerul, cancerul gastric,

pancreatita cronică.

Dispepsia cu fenomene asemănătoare refluxului gastro-esofagian seamănă cu ulcerul şi

ridică probleme de diagnostic diferenţial. Din punct de vedere clinic se prezintă ca o durere

epigastrică bine localizată, nocturnă, ameliorată de ingestia de alimente, cu perioade de

activitate alternând cu remisiune. Examinarea endoscopică permite diagnosticarea corectă

de ulcer.

Colonul iritabil – poate prezenta dureri în epigastrul superior. Caracteristica

acestor dureri este dispariţia lor în momentul sau după defecaţie.

Gastrita cronică - este o boală cu evoluţia mai capricioasă, în care durerea nu are

caractere de peridicitate şi ritmicitate, ea fiind mai persistentă. Examenul sucului gastric

arată hipoaciditate sau normoaciditate şi mucus în cantitate mare, iar la examenul

radiologic lipsesc nişa şi modificările cicatricelor, apărând doar modificări ale pliurilor

mucosei.

Cancerul gastric – prezintă dureri epigastrice, care la început sunt calmate de

ingestia de alimente, dar ulterior devin continue cu intensificare nocturnă, fără a fi

influenţate de alimentaţie. Uneori ingestia de alimente agravează durerea şi produce

vărsături. Examenele endoscopic sau radiologic permit un diagnostic corect.

Bolile pancreatice:

1. pancreatita cronică – generează dureri epigastrice episodice continue, agravate de

alimentaţie. Durerea iradiază în regiunea precordială şi hipocondrul stâng. Durerea este

calmată mai mult de analgezice.

Page 31: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

31

2. cancerul pancreatic – prezintă dureri continue cu poziţii antalgice şi iradiere dorso-

lombară. Un simptom este scăderea în greutate, care odată instalată devine progresivă.

Colecistita cronică - poate imita un ulcer, însă poate fi diferenţiată prin faptul că

apare în special la femei, durerile nu au periodicitate şi sunt provocate în special de ingestia

de grăsimi prăjite, sosuri, ouă şi nu se linişteşte la alcaline. Durerile predomină în

hipocondrul drept şi iradiază spre epigastru şi mai ales spre spate şi umărul drept.

Apendicita cronică - în cazul unei apendicite cronice, bolnavul poate prezenta

dureri in epigastru şi tulburări dispeptice care să ţină de o gastrită secundară. Diagnosticul

adevărat poate fi precizat printr-un examen complet al bolnavului.

Angorul abdominal – durerea este localizată periombilical şi în epigastru, şi

apare la ingestia de alimente. Durerea ischemică mezenterică apare în timpul mesei sau

imediat după masă. Nu apare dacă bolnavul nu mănâncă.

Boala lui Crohn – este localizată în duoden, produce dureri continue şi se prezintă

sub forma unui ulcer cu margini bine conturate. Din punct de vedere practic se poate

suspiciona localizarea duodenală a bolii lui Crohn, când o leziune ulceroasă nu se vindecă

la tratamentul antisecretor. Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin examenul radiologic al

intestinelor subţire şi gros, în vederea găsirii altor localizări.

Durerea neuromusculară – poate să mimeze durerea de ulcer prin localizare şi

periodicitate. Are distribuţie radiculară, apare şi se exagerează la mişcările de rotaţie a

trunchiului.

Durerea parietală – este bănuită atunci când există dureri ale coloanei vertebrale,

poziţii neadecvate, vicioase sau leziuni de spondiloză. Examenul obiectiv pune în evidenţă

contractura mușchilor abdominali şi a masei sacro-lombare.

EVOLUŢIE

Leziunea ulceroasă gastrică şi duodenală are tendinţe de extensie, ducând la

complicaţii majore. Rata de vindecare a ulcerului gastric este afectată de unii factori

negativi, precum: vârsta – la peste 60 ani vindecarea se face mai greu, fumatul,

administrarea de medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene, fluxul biliar. S-a constatat

că durerea dispare la 2-6-12 săptămâni, în funcţie de pacient.

Recurenţa ulcerului gastric se face de obicei în acelaşi loc, având dimensiuni mai

mari.

Factorii care determină recurenţa ulcerului la un anumit bolnav sunt:

1. Dimensiunile nişei – la peste un centrimetru au recurenţă mai mare.

2. Durata timpului de vindecare – ulcerele care se vindecă până în 8 săptămâni au

rată de recurenţă mai mică, iar cele care necesită tratament peste 9 săptămâni au rată de

recurenţă mai mare.

3. Tipul de cicatrice – dacă tratamentul este oprit la stadiul de cicatrice roşie, numărul

Page 32: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

32

de recurenţe este mai mare decât la stadiul de cicatrice albă. Rata de recurenţă a ulcerului

gastric este de aproximativ doi ani.

Ulcerul duodenal are o rată de recurenţă de până la un an.

Vindecarea ulcerului duodenal este grăbită de: vârsta tânără a pacientului, debitul de acid

bazal şi vârf sunt uşor crescute, debutul recent al bolii, dar şi lipsa fumatului.

Persistenţa infecţiei cu HELICOBACTER PYLORI este un factor major al recidivelor.

Dintre factorii care grăbesc recurenţa amintim: fumatul, ingestia de alcool, debutul bolii la

o vârstă sub 40 de ani. Ulcerul liniar şi ulcerul “salami” se vindecă în timp îndelungat.

COMPLICAŢII

Complicaţiile majore ale ulcerului gastric şi duodenal sunt: hemoragia digestivă

superioară (HDS), perforaţia, penetraţia, malignizarea şi stenoza.

Hemoragia digestivă superioară

Hemoragia digestivă poate surveni sub 2 forme: hematemeză sau melenă.

Hematemeza înseamnă evacuarea sângelui prin vărsături, care pot fi constituite din sânge

digerat cu aspect de “zaţ de cafea”; din cheaguri de sânge parţial digerate, amestecate sau

nu cu alimente. Când sângerarea este puternică, sângele exteriorizat este proaspăt, roşu,

nealterat. Când sângerarea este mai mare apare melena ce constă în evacuarea de sânge

digerat prin scaun, care capătă consistenţa şi aspectul de păcură.

Hemoragia digestivă şi durerea îl fac pe bolnav să se adreseze medicului. Dacă

hemoragia provine dintr-un vas mare, poate pune în pericol viaţa bolnavului. Orice bolnav

cu hemoragie digestivă trebuie internat în spital şi supravegheat. Dacă prima şi a doua

hemoragie gastrică mică sau medie de origine ulceroasă nu pune de obicei în pericol viaţa

bolnavului, aproape întotdeauna hemoragiile următoare sunt grave şi pot duce la un sfârşit

letal.

În funcţie de cantitatea de sânge pierdută constatăm la bolnavi semne generale de diferite

grade. În hemoragiile mici, bolnavul prezintă o stare de slăbiciune, ameţeli, paloare,

transpiraţii, tahicardie. În cazul hemoragiilor mari, starea generală este foarte alterată,

bolnavul acuză lipotimii, transpiraţii reci abundente, extremităţi reci, paloare accentuată,

puls rapid şi slab, scăderea tensiunii arteriale. Când se pierde o cantitate mai mare de 300

ml, se instalează şi anemia care va fi cercetată cu ajutorul hemogramei, dar mai ales prin

urmărirea hematocritului şi a cantităţii de hemoglobină.

Ulcerul gastric reprezintă cauza principală şi cea mai frecventă a HDS, fiind responsabil

de aproape 80% din totalul acestora. Sângerarea este mai frecvent întâlnită după 30 ani la

femei şi după 40 ani la bărbaţi. După unele statistici, ulcerul care apare la o vârstă tânără

Page 33: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

33

are puţine şanse de sângerare, decât cel care apare la o vârstă înaintată. Prognosticul este

nefavorabil în cazurile în care hemoragia survine la bolnavii peste 50 ani.

În ulcerul duodenal, riscul de sângerare este mai redus. Se produce mai frecvent în

ulcerele situate anterior, iar pe peretele posterior, nişele se complică cu hemoragii mai

severe, datorită erodării arterei gastro-duodenale.

Perforaţia reprezintă cea mai de temut complicaţie a ulcerului, care, netratate în

timp util, se soldează cu moartea bolnavului prin peritonită sau septicemie. Se produce cu o

mare frecvenţă în ulcerele gastrice situate pe faţa anterioară sau în localizare antropilorică.

Perforaţia feţei anterioare creează o comunicare directă între cavitatea gastrică şi marea

cavitate peritoneală. În aceasta din urmă, perforaţia se manifestă zgomotos, cu tablou de

abdomen acut.

Perforaţia feţei posterioare afectează cavitatea peritoneală mică.

În ulcerul duodenal, momentul perforaţiei este precedat de un istoric, de

suferinţă de peste un an. Foarte mulţi bolnavi sunt asimptomatici şi nu ştiu că au ulcer

înainte de perforaţie. Datorită medicaţiei antisecretorii, riscul de perforaţie în ulcer

duodenal a scăzut.

Când perforaţia are loc la nivelul peretelui anterior al stomacului, conţinutul gastric se

revarsă, în marea cavitate peritoneală, realizându-se peritonita acută generalizată. Când

perforaţia interesează peretele posterior al stomacului, conţinutul gastric se revarsă în mica

cavitate peritoneală, realizându-se peritonita localizată. Simptomul general este durerea

abdominală ce se caracterizează printr-o intensitate maximă şi debut brusc. Această durere

este localizată la nivelul epigastrului şi este asemănătoare cu “o lovitură de pumnal”care

depăşeşte cu mult ca intensitate durerea cunoscută de ulcer. Bolnavul se înconvoaie, îşi

ţine pumnii în epigastru, îşi ridică coapsele pe abdomen. Durerile pot iradia în umăr, iar

mai târziu se extind în tot abdomenul.

Tratamentul perforaţiei este chirurgical. Cu cât se intervine mai rapid există mai multe

şanse de a salva viaţa bolnavului. Când din diferite motive nu se poate interveni imediat, se

pot obţine rezultate bune prin aspiraţia continuă a conţinutului gastric împreună cu

administrarea masivă de antibiotic. Şi în acest caz se va interveni chirurgical imediat ce

este posibil. Perforaţia acoperită în afară de antibiotice, punga cu gheaţă pe abdomen,

impune de asemenea intervenţie chirurgicală.

Penetraţia – se traduce prin faptul că ulcerul penetrează organele din vecinătate.

În ulcerul gastric penetrarea se face în: ficat, căi biliare, pancreas, colon şi mezocolon.

În penetraţie, durerea devine continuă cu iradieri neobişnuite. În colon, penetraţia se

caracterizează prin diaree cu resturi alimentare nedigerate.

Page 34: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

34

În ulcerul duodenal, penetrarea se face în organele venice ca: pancreas, tract biliar,

ligament gastro-hepatic, ficat, colon, perete abdominal. Durerea în penetraţie iradiază

dorsal, este nocturnă şi intensă. Când penetrează tractul biliar şi pancreasul, durerea este

localizată difuz. Din cauza durerii la ingestia de alimente, bolnavul are tendiţa să evite

mesele. Durerea nu cedează la medicaţie.

Malignizarea – este o complicaţie gravă a ulcerului. Aceasta în ulcerul gastric se poate

produce în orice moment al ciclului acestuia, de la stadiul activ şi până la stadiul de

cicatrice.

Posibilitatea de cancerizare a ulcerului gastric apare atunci când se modifică simptomele,

şi anume: dispar caracterele de periodicitate şi ritmicitate ale durerii, apare inapetenţa,

bolnavul slăbeşte, devine anemic, creşte VSH-ul, examenul sucului gastric arată o trecere

peste anaciditate, după un tratament judicios de 3-6 săptămâni, examenul radiologic nu

arată ameliorare. Pentru precizarea exactă a diagnosticului se va recurge la

fibroendoscopie gastrică, citologie exfoliativă, biopsie, intervenţie chirurgicală.

Stenoza piloro-duodenală – reprezintă o complicaţie a ulcerului duodenal situată

la nivelul canalului piloric sau în apropierea pilorului. Este produsă de mecanisme multiple:

inflamaţia acută, edem înconjurător şi spasm supraadăugat. Apare în perioada de vindecare

a ulcerului, datorită cicatricei bogate în ţesut conjunctiv.

Ca simptome în stenoza piloro-duodenală avem: vărsături persistente postprandiale cu

conţinut alimentar. Când stenoza duodenală evolează, vărsăturile sunt mai tardive şi în

conţinutul lor se găsesc alimente ingerate cu 6-12 ore înainte.

Durerea şi senzaţia de balonare se accentuează când se instalează atonia şi staza gastrică

creşte. În stenoza piloro-duodenală mai apar scăderea în greutate şi deshidratarea.

PROGNOSTIC

Prognosticul ulcerului este în general bun. Ulcerele rotunde acute se vindecă în 50%

din cazuri, o parte devin cronice şi recidivează. Ulcerul curburii mici este mai sensibil la

tratament, are tendinţă mai mare la vindecare, dar recidivează mai des, în schimb ulcerul

piloric se vindecă mai greu şi poate produce stenoze într-o fază precoce. Prognosticul bolii

este influenţat de apariţia complicaţiilor.

Page 35: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

35

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL

Tratamentul ulcerului gastric este igieno-dietetic, medical şi chirurgical.

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

Constă în asigurarea unui confort psihic corespunzător, repaus la pat. Regimul alimentar

trebuie să fie individualizat şi adaptat stadiului în care se află boala. Dieta trebuie să

protejeze mucoasa gastrică din toate punctele de vedere: protecţie mecanică ( alimentele să

fie bine mestecate, tocate ); protecţie termică ( alimentele să nu fie prea fierbinţi sau prea

reci ); protecţie chimică ( să nu fie iritante, să nu staţioneze mult în stomac ).

Se poate sintetiza astfel :

1. interzicerea fumatului, băuturilor alcoolice şi alimentelor iritante ( condimente, prea reci

sau prea calde ) ;

2. repararea danturii, masticaţie corectă, nu se bea apă înainte şi în timpul mesei;

3. renunţarea, pe cât posibilă, la medicamentele ulcerogene: aspirină, fenilbutazonă,

corticoizi;

4. igiena meselor, la ore regulate, 4-6 pe zi, cu alimente care reduc efortul secretor şi

neutralizează aciditatea: lapte, smântână, frişcă, ou crud sau moale, brânză de vaci, orez,

făinoase, carne slabă de vacă sau viţel, peşte slab, zarzavaturi fierte ( morcovi, spanac,

dovlecei ), mere şi pere coapte, mere rase;

5. vor fi excluse din alimentaţie: supe de carne, slănină, mezeluri, borşul, grăsimile prăjite,

sosuri, ceapa, condimentele, conservele, usturoiul, ciupercile, sărăturile, murăturile,

cafeaua, ciocolata, dulciuri concentrate ( sirop, miere, marmeladă ), băuturile alcoolice,

sifonul, Pepsi-Cola, limonada, îngheţata.

Se aleg substanţele nutritive cu eficienţă mare de neutralizare: lapte, smântână, frişcă,

paste făinoase, supe de zarzavat, brânză de vaci, cremă de cereale, carne fiartă de vită,

peşte fript sau fiert, ouă moi, unt. Bolnavul trebuie alimentat cu 5 mese pe zi. În perioadele

dureroase, regimul alimentar va fi sever, alimentele vor fi repartizate în 5-7 mese în 24 h.

În primele 7 zile, alimentul de bază va fi laptele repartizat la intervale de 3-4 h. Se va bea

lapte şi noaptea, dacă este necesar ( aproximativ 2 L lapte/ 24 h ). Dacă laptele nu este

tolerat se va dilua cu ceai sau alcalină, sau se adaugă o linguriţă de bicarbonat de calciu la o

cană de lapte, sau se adaugă 5 g citrat de natriu la o cană de lapte.

În următoarele 7 zile se adaugă treptat supe de orez strecurate, preparate cu lapte, fulgi

de ovăz, ouă moi, frişcă, piureuri de legume sau untdelemn, smântână. Următoarele

săptămâni, pe măsură ce suferinţele se uşurează se adaugă biscuiţi, pişcoturi, perişoare din

carne sau peşte fierte în aburi, supe de cereale, zarzavaturi fierte, pâine albă, pere sau mere

coapte, creme cu lapte şi frişcă.

Tratamentul medical sau conservator al bolii în puseu acut are următoarele obiective:

- îndepărtarea durerii ulceroase;

- grăbirea închiderii ulcerului;

Page 36: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

36

- prevenirea complicaţiilor.

TRATAMENTUL ULCERULUI NECOMPLICAT

În ulcerul gastric necomplicat, tratamentul de fond este realizat prin mijloace igieno-

dietetice, medicale, intervenţia chirurgicală fiind de obicei rezervată ulcerului complicat,

iar în unele cazuri de indicaţii bine definite.

REPAUSUL LA PAT

O măsură terapeutică obligatorie în perioada episodului acut, o constituie repausul la pat,

el realizând o ameliorare rapidă. După atenuarea suferinţei se vor permite mici plimbări şi

se va păstra repausul la pat 12-14 h/zi, respectându-se neapărat repausul după mese.

În perioada de linişte se vor evita eforturile fizice şi intelectuale prea mari şi se vor

respecta circa 10 h de repaus la pat, zilnic, repausul postprandial de 30-60 minute.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Se folosesc 3 categorii de medicamente clasificate după fiziopatologia ulcerului :

1. Medicamente care elimină sau anulează factorii de agresiune.

2. Medicamente care stimulează factorii de apărare.

3. Medicamente mixte, care reunesc ambele feluri de acţiune.

Medicamente care anulează sau diminuează factorii agresivi:

Medicaţia antisecretorie:

a) blocarea receptorilor de membrană pentru stimulii secreţiei acide:

1. blocarea receptorilor gastrici: PROGLUMID;

2. blocarea receptorilor histamici H2: CIMETIDINĂ, RANITIDINĂ, FANOTIDINĂ,

NIZATIDINĂ, ROXATIDINĂ;

3. blocarea receptorilor muscarinici M3: PIPIRENZEPINA, TELENZIPINA.

b) blocarea mesagerilor secundari:

1. inhibarea adenilciclazei: derivaţi sintetici de prostoglandină;

2. inhibarea canalelor de Ca**: VERAPAMIL, DILTIAZEM, NIFEDIPINA;

3. blocarea pompei de protoni: OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTAPRAZOL;

4. blocarea mecanismelor centrale: antidepresive triciclice.

Tratamentul antihelicobacter pylori:

a) antibiotice – AMOXICILINĂ, TETRACICLINĂ, CLARITROMICINĂ.

Page 37: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

37

b) chimioterapia – METRONIDAZOL, LINIDAZOL, FURAZOLIDON.

c) compuşi de bismut – BISMUT SUBCITRIC COLOIDAL, (DE-NOL).

d) antisecretori – OMEPRAZOL.

Medicaţia antiacidă - neutralizarea H+ secretat în lumen: bicarbonat de sodiu, carbonat

de calciu, hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu.

Medicaţia care stimulează factorii de apărare:

1. Medicamentele care stimulează secreţia de mucus şi bicarbonat: CARBENOXOLON.

2. Medicamente care formează pelicula de protecţie: DE-NOL, SUCRALFAT.

Medicaţie cu acţiune mixtă:

Derivaţii şi analogii sintetici de prostoglandine E2 – E1: MISOPROSTOL,

ARBAPROSTIL, ENPROSTIL, TRIMOPROSTIL, RIOPROSTIL.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL

Se face numai din necesitate. Indicaţiile absolute sunt: perforaţia, stenoza pilorică

organică, malignizarea, hemoragia masivă şi cele repetate. Indicaţiile relative sunt: ulcerele

caloase, penetrante, ulcere cu fibroză, ulcerul cronic şi ulcerul postbulbar ( care sângerează

uşor ).

Constă în rezecţia gastrică 2/3 cu ridicarea leziunii, urmată de refacerea

continuităţii tubului digestiv prin gastro-duodenoanastomoză tip Pean – Billroth I sau

gastro-jejunoanastomoză tip Billroth II.

Ulcerul juxtapiloric cuprinde ulcerele localizate atât pe versantul gastric cât şi pe

cel duodenal al pilorului. Sindromul piloric se caracterizează prin modificarea periodicităţii

durerilor şi chiar a calităţii. Durerea are aspect de crampă epigastrică explicat de spasmul

sfincterului piloric şi de undele violete peristaltice antrale. Vărsăturile sunt frecvente şi

persistente, nocturne sau chiar matinale, sugerând stenoza pilorică. Examenul radiologic

este mai dificil, nişa fiind mai greu de evidenţiat datorită spasmului piloric şi edemului din

jur. Leziunile de gastrită antrală însoţitoare sunt frecvente. Tratamentul medical este

insuficient şi se impune tratamentul chirurgical. Operaţia este limitată dar asociată cu

vagotomia. Ca şi stenoza, recuperarea ponderală şi a puterii de muncă se face spectacular.

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR

Tratamentul ulcerului perforat

Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical, de urgenţă, riscul crescând direct

proporţional cu timpul scurs de la debutul perforaţiei şi până la operaţie. Dacă în primele 6

ore mortalitatea este minimă, după 12 ore creşte, ajungând la 50% după apariţia peritonitei

Page 38: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

38

bacteriene. Operaţia constă în vagotomie şi rezecţie gastrică prin care, odată cu rezolvarea

perforaţiei se face şi tratamentul ulcerului.

După evacuarea revărsatului peritoneal, se drenează cavitatea peritoneală cu

tuburi de dren, lăsate şi în fundul de sac Douglas care se scot prin contraincizii în

hipocondrul drept şi în fosa iliacă dreaptă. Prin aceste tuburi, la nevoie, se pot face lavaje

ale cavităţii peritoneale. Antibioterapia este în funcţie de stadiul de peritonită şi de

aprecierea reactivităţii individului. Perfuziile cu glucoză sau soluţii fiziologice se

administrează în funcţie de aprecierea pierderilor lichidiene şi starea de şoc peritoneală.

Anestezia este generală.

La bolnavii tineri şi în cazul ulcerelor acute care debutează prin perforaţie, se

poate limita operaţia la sutură şi înfundarea perforaţiei, cu drenaj peritoneal şi aspiraţie

gastrică continuă. Sutura ulcerului duodenal favorizează stenoza.

Tratamentul ulcerului hemoragic

Este chirurgical când hemoragia este mare, când nu se opreşte şi există pericol de

colaps la bolnavii trecuţi de 45-50 de ani şi constă în :

- hemostază chirurgicală;

- tratamentul ulcerului.

Pre- , intra- şi postoperator se face tratamentul cu hemostatice, vitamine şi pentru

echilibrarea hemodinamicii şi volemiei ( sânge, electroliţi, glucoză ), având în vedere că

operaţia postoperatorie este grevată de şocul hemoragic şi de anemia secundară. Se aplică o

pungă cu gheaţă pe regiunea epigastrică, urmărindu-se permanent pulsul, tensiunea

arterială, şi se vor cerceta hemoglobina, hematocritul, hemograma.

Tratamentul perforaţiei ulcerului

Se tratează chirurgical. Cu cât se operează mai repede, cu atât există mai multe

şanse de a se salva bolnavul. Până la începerea intervenţiei se aplică o pungă cu gheaţă pe

abdomen şi se trece la antibiotice. Nu se vor administra calmante de tipul Miofilinului.

Tratamentul stenozei ulceroase

Este chirurgical şi este de preferat să fie făcut mai înainte ca să apară deteriorarea gravă a

bolnavului. Stomacul trebuie decomprimat prin aspiraţie gastrică şi, eventual lavaj gastric

pentru evacuarea resturilor alimentare degradate.

Reechilibrarea volemică şi electrolitică se face cu sânge, glucoză, soluţii fiziologice şi

aminoacizi.

Page 39: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

39

Vagotomia şi rezecţia gastrică cu ridicarea zonei de stenoză reprezintă soluţia

ideală. În stadiile avansate, cu asistolia stomacului, nu este indicată vagotomia asociată cu

simpla drenare a stomacului, existând riscul agravării atoniei gastrice.

Tratamentul malignizării ulcerului

Are o indicaţie chirurgicală absolută. Complicaţiile tratamentului chirurgical sunt:

obstrucţia ansei aferente, gastrita de reflux biliar, sindrom dumping, anemie, sindromul

Zollinger-Ellison, malabsorbţie.

Conduita de urgenţă

În hemoragia digestivă superioară, prin anamneză vom încerca să descoperim un

trecut ulceros confirmat sau nu prin radiologie sau endoscopie. Frecvenţa hemoragiei

digestive superioare prin ulcer gastroduodenal este mai mare în anotimpurile de primăvară

şi de toamnă. Este deosebit de important să aflăm dacă bolnavul a mai avut şi alte

hemoragii digestive, ştiut fiind că hemoragia nouă poate să fie mai gravă decât cea

precedentă. În cazurile dubioase putem recurge la examinarea radiologică baritată, în plină

hemoragie, de urgenţă, plecând de la premiza că sunt la fel de periculoase atât ulcerul

hemoragic cât şi riscurile radioscopiei.

Gastroscopia se poate efectua, de asemenea, chiar în hemoragiile digestive superioare,

precizările de sursă, mecanism şi sediul leziunii fiind foarte preţioase pentru intervenţia

chirurgicală de urgenţă, singura care poate face hemostază în fistula vasculară.

Tratamentul chirurgical este indicat în toate hemoragiile digestive superioare grave, cu

hemoragie masivă şi tendinţa la repetare, mai întâi de a se instala insuficienţa circulatorie

acută. Preoperator, se efectuează o reanimare energică: substituirea pierderilor de sânge

prin transfuzii, oxigenare, corticoizi, soluţii de glucoză, ser fiziologic şi bicarbonat de

sodiu. Un aport deosebit îl are aspiraţia gastrică pentru evacuarea sângelui din stomac şi

clismele evacuatoare pentru eliminarea sângelui din intestin, reducerea florei intestinale

prin antibiotice nerezorbabile, introduse pe sondă. Vitaminizarea cu vitamina K, C, B

complex şi hemostatice ca: adrenostazin, venostat.

Soluţia ideală chirurgicală constă în efectuarea hemostazei chirurgicale şi, concomitent,

suprimarea cauzei: rezecţie de stomac cu ridicarea leziunii ulceroase, extirparea tumorilor.

Intervenţia de urgenţă se indică în:

- hemoragiile care continuă şi nu se pot stăpâni chirurgical;

- la bolnavii peste 50 ani, aterosclerotici, discrinici şi discrazici;

- în ulcerul angioterebrant, cu suspiciune de fistulă vasculară;

- în ulcerele cu nişă profundă, mai ales ulcerul penetrant în pancreas;

Page 40: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

40

- la bolnavii cu ulcer vechi recunoscut;

- la bolnavii cu ulcer stenozant cunoscut;

- în cazul ulcerului hemoragic asociat cu perforaţia.

PROFILAXIE

Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoaşterea factorilor nocivi din mediu,

precum şi a grupelor populaţionale cu risc crescut faţă de aceste boli.

Profilaxia primară

Măsurile de profilaxie primară vizează reducerea numărului de cazuri noi de

îmbolnăvire şi constă în :

- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros ( descendenţi din

familii în care unul sau ambii părinţi au ulcer gastroduodenal );

- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice;

- educarea populaţie privind igiena buco-dentară ( dentiţie bună care să asigure masticaţia );

- educarea populaţiei privind igiena alimentară;

• alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ;

• pregătirea alimentelor – fără excese de condimente, fierbinţi sau reci;

• orarul mesei – mese regulate;

• igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiţii de relaxare nervoasă, ambianţă

plăcută;

- educarea populaţiei privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare: alcoolismul, fumatul

care favorizează apariţia bolii stomacului, ficatului.

Profilaxia secundară

Urmăreşte, prin măsurile luate, ca în evoluţia bolilor digestive deja existente să nu apară

complicaţii grave. Se realizează prin dispensarizarea bolnavilor digestivi ( bolnavi cu ulcer

gastric sau duodenal, hepatită cronică ).

Page 41: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

41

Profilaxia terţiară Se realizează prin acţiuni destinate diminuării incapacităţilor cronice de reeducare a

invalidităţilor funcţionale ale bolnavilor ( gastrectomi, gastrostomie, anus iliac ).

Factori alimentari protectori

În prezent se estimează că una dintre cele mai eficiente modalităţi de a preveni,

trata şi evita recidivele bolilor gastrointestinale este asigurarea unui regim alimentar

echilibrat din punct de vedere al principiilor nutritive. Astfel, în boala ulceroasă se

urmăreşte asigurarea unui necesar proteic crescut estimat la 130 g/zi, în scopul intensificării

proceselor reparatorii de la nivelul mucoasei lezate.

Prin administrarea proteinelor, în special sub forma hidrolizată, se îmbunătăţeşte

starea funcţională a stomacului şi se consolidează capacitatea de apărare a mucoasei

gastroduodenale, deoarece o nutriţie adecvată intensifică secreţia unor glicoproteine cu

proprietăţi protectoare locale. De aceea în ultimul timp în dieta antiulceroasă se recomandă

produse animale bogate în proteine ( în special carnea şi laptele ). Ele exercită o acţiune de

tamponare a acidităţii gastrice, fiind totodată sursa unor fracţiuni peptidice antrenate în

procesele de ameliorare a durerii ulceroase.

În afecţiunile gastrointestinale o importanţă deosebită o are alcătuirea raţiei

alimentare din produse bogate în vitaminele din complexul B, vitaminele D, C şi diverse

bioelemente minerale care sunt deficitare în aceste stări patologice. S-a constatat că

asigurarea unor cantităţi sporite de vitamina E, potasiu, fosfor şi magneziu accelerează

vindecarea leziunilor existente în boala ulceroasă. Un rol protector deosebit în bolile

gastrointestinale îl deţin fructele şi legumele. Importanţa lor dietoterapică este foarte mare

fiind comparată cu cea dată de produsele lactate şi fierturile de cereale. Se recomandă,

sucuri şi piureuri de varză, mere, banane, tomate, morcovi, coacaze, dovleac. Merele

exercită efecte de protecţie gastrică, acţionează ca un antiseptic intestinal, cu calităţi

laxative, de stimulent şi decongestiv hepatic, ceea ce le recomandă în ulcerul gastric,

gastrite, infecţii intestinale, diaree dar şi în constipaţii. Morcovii ca şi merele intervin în

reglarea dinamicii intestinale; în acelaşi timp au un efect antidiareic ( când este fiert ) sau

laxativ ( consumat crud ) . Datorită acestor calităţi sunt consideraţi extrem de utili în

enterocolite, infecţii intestinale, ulcere gastrointestinale, constipaţii. Varza are un rol aparte

în bolile gastrointestinale. S-a constatat că sucul de varză proaspătă şi chiar sucul fermentat

lactat sunt folosite cu rezultate foarte bune în ulcerele gastrice, infecţii intestinale, diaree,

insuficienţă hepatică şi renale, litiază urinară.

În ceea ce priveşte produsele din cereale şi derivatele din cereale, acestea sunt

recunoscute de mult timp pentru efectele benefice pe care le au asupra bolilor

gastrointestinale. Astfel, grisinele din grâu sunt recomandate în suferinţe gastrice şi colite.

Orezul are proprietăţi emoliante, antidiareice. Orezul dă rezultate foarte bune în diaree şi

fermentaţiile intestinale. S-a constatat că administrarea a 30-40 g făină din germeni de grâu

are efecte benefice în cadrul alimentaţiei bolnavilor de ulcer.

Page 42: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

42

Atât legumele, fructele, cât şi cerealele conţin o cantitate ridicată de fibre alimentare prin

intermediul cărora se intervine în mod specific ( profilactic sau curativ ) asupra a

numeroase boli ale tractului gastrointestinal.

Dintre acestea: constipaţia cronică, diverticulii esofagieni, ulcerul gastric şi

duodenal, colita nespecifică, diverticuloza intestinală, hemoroidală, litiaza biliară. În boala

ulceroasă nu trebuie folosite fibre alimentare de consistenţă crescută, întrucât prin efectul

lor iritativ mecanic asupra leziunilor mucoasei stomacale pot accentua suferinţa existentă.

Factori alimentari nocivi

Nutriţia în condiţiile societăţii contemporane poate avea uneori efecte negative

asupra funcţionalităţii digestive. Condimentarea accentuată a mâncărilor, ingerarea unor

cantităţi mari de produse afumate, preferinţa pentru consumarea alimentelor fierbinţi sau

prea reci, abuzul de alcool, ingestia de produse vegetale insuficient mestecate ( irită

mecanic peretele tubului digestiv ), abuzul de grăsimi animale sunt numai câteva dintre

factorii alimentari implicaţi în geneză sau agravarea unor boli digestive. Totodată, trecerea

bruscă de la un tip de hrană la altul poate genera diverse tulburări gastrointestinale. S-a

constatat că în ultimile două decenii diversitatea aproape inimaginabilă a produselor nou

introduse de industria alimentară este concepută îndeosebi pentru a place, fără a se ţine

seama de nevoile nutritive ale individului. A satisface cele mai rafinate gusturi implică

recurgerea la o mare cantitate de grăsimi şi dulciuri concentrate, care pe lângă efectele

metabolice nocive ( risc de obezitate, hipercolesterolemie, diabet zaharat ) pot afecta

funcţionalitatea normală a aparatului digestiv. Astfel, în cazul bolii ulceroase, excesul de

lipide, stimulează ulterior secreţia biliară, accentuând sau iniţiind leziuni ulceroase. Ingestia

îndelungată şi în cantităţi mari a grăsimilor animale favorizează ateroscleroza. Aportul

insuficient de grăsimi vegetale accentuează dereglarea metabolismului celular influenţând

negativ procesele de reparaţie a mucoasei gastrice.

Un alt factor nociv pentru boala ulceroasă este consumul excesiv de glucide. Acestea,

prin rapida variaţie a glicemiei stimulează neurohormonul, secreţia gastrică, favorizând

astfel erodarea peretelui gastro-duodenal.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Pregătirea preoperatorie se face în cazul în care tratamentul ulcerului necesită

intervenţie chirurgicală. Îngrijirea bolnavului înainte de intervenţia chirurgicală variază în

raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a pacientului, precum şi

cu timpul avut la dispoziţie până în momentul operaţiei.

O bună pregătire a bolnavului îmbunătăţeşte prognosticul intervenţiei şi reduce

mortalitatea intra şi postoperatorie. Ea constă într-o serie de măsuri luate cu scopul de a

întări capacitatea de rezistenţă a organismului şi de a preveni complicaţiile postoperatorii.

Pregătirea preoperatorie se face din punct de vedere fizic şi psihic.

Page 43: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

43

PREGĂTIREA PSIHICĂ

I se explică pacientului de ce trebuie să sufere această intervenţie chirurgicală.

Acesta trebuie să fie de acord cu tehnica chirurgicală şi să-şi asume responsabilitatea

actului operator. În cazul copiilor sau al pacienţilor cu deficite psihice, aflaţi în comă,

responsabilitatea o au aparţinătorii. Majoritatea bolnavilor sunt obsedaţi de frica

intervenţiei, ceea ce le scade rezistenţa organismului faţă de şocul operator. Pentru

corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecţie prin: înlăturarea factorilor care

influenţează negativ analizatorii, înlăturarea suferinţelor psihice, a neliniştii, a senzaţiilor

dureroase, asigurarea repausului activ şi pasiv, prelungirea somnului fiziologic,

administrarea unei alimentaţii corespunzătoare.

În acest sens sunt recomandate discuţii încurajatoare cu bolnavii, lămuririi asupra

operaţiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirugical.

PREGĂTIREA FIZICĂ

Explorarea capacităţii de funcţionare a organismului. Examenul clinic pe aparate:

- Aparatul respirator: examenul;

- Aparatul cardiovascular: puls, tensiune arterială, EKG;

- Aparatul digestiv: examenul cavității bucale până la anus;

- Aparatul renal: examenul genital ( la femei ) sau examenul prostatic (la bărbaţi).

EXAMENE DE LABORATOR

Înaintea oricărei intervenţii se urmăreşte un bilanţ al stării de sănătate al

pacientului. Pe baza anamnezei şi a examenului obiectiv se poate sugera un diagnostic care

va fi confirmat şi prin investigaţii paraclinice.

Înaintea intervenţiei :

- se cunoaşte grupul de sânge şi Rh-ul;

Se va recolta sânge pentru:

- grupa sanguină şi Rh, înainte de a administra vreun medicament sau perfuzie, deoarece

anumite substanţe pot modifica Rh-ul sau grupa ( ex.dextran );

- hemoleucograma, pentru că în primele ore după hemoragie se produce fenomenul de

hemoconcentraţie şi valoarea hematocritului şi a hemoglobinei pot să nu fie atât de mici cât

să ne sugereze o anemie. Dacă bolnavul are anemie, trebuie echilibrat hidroelectrolitic prin

transfuzii sau diverse soluţii ( glucoză, ser fiziologic ).

- leucocite, prin care se descoperă un proces infecţios acut ( leucocitoză ) sau existenţa

unei leucemii.

- timp de sângerare, timp de coagulare. Dacă au valori crescute, în timpul intervenţiei

chirurgicale pot să apară hemoragii masive.

- glicemia, deoarece un pacient diabetic se poate dezechilibra în urma unei intervenţii.

Page 44: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

44

- proteinemia, care poate fi scăzută la pacienţii caşectici, subnutruţi, cei cu boli cronice. Ei

au nevoie de întărirea rezistenţei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică,

normalizarea proteinemiei, vitaminizare şi alimentare specială.

De asemenea înaintea unei intervenţii chirurgicale trebuie să se cunoască dacă pacientul

este alergic la anumite medicamente sau substanţe anestezice deoarece pot apărea alergii în

timpul intervenţiei sau după intervenţie.

În seara dinaintea operaţiei, bolnavul nu mai bea decât lichide, iar în ziua

intervenţiei rămâne nemâncat pentru a preveni vărsăturile din timpul intervenţiei. Dacă

intervenţia trebuie făcută de urgenţă şi bolnavul a mâncat în ziua respectivă, atunci

stomacul se va goli prin spălătură gastrică. Golirea intestinului gros se va face prin clisme

evacuatoare în seara zilei dinaintea operaţiei şi în dimineaţa operaţiei. Bolnavul trebuie să-

şi golească vezica urinară, iar dacă acest lucru nu este posibil, se va face sondaj vezical.

Protezele dentare mobile vor fi înlăturate şi păstrate în condiţii bune.

Somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenţiei trebuie asigurat cu medicamente

hipnotice indicate de medic, ceea ce asigură o mai bună rezistenţă a organismului.

Asistenta medicală care a îngrijit bolnavul pe perioada preoperatorie, însoţeşte bolnavul

în sala de operaţie. Transportul se face numai culcat pe cărucior datorită riscului de

lipotimie. La sala de operaţie, pacientul va fi preluat de personalul medical care îl

îngrijeşte în timpul operaţiei.

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI POSTOPERATOR

Îngrijirea postoperatorie are ca scop restabilirea funcţională a organismului şi prevenirea

complicaţiilor. Transportul bolnavului de la sala de operaţie se face cu căruciorul, poziţia

acestuia fiind de decubit dorsal, cu capul într-o parte, acoperit. Se supraveghează perfuzia,

drenul, pulsul, eventuala cianoză. Instalarea bolnavului în pat se face de asemenea în

poziţia de decubit dorsal cu capul într-o parte.

Se urmăreşte:

- apariţia refluxului de deglutiţie, tuse, cornean, faringian. Revenirea reflexului faringian,

determină expulzarea pipei orofaringiene.

- faciesul, deoarece paloarea însoţită de transpiraţii reci şi răcirea extremităţilor sugerează

starea de şoc, iar cianoza ne sugerează o insuficienţă respiratorie.

- măsoară şi notează în foaia de temperatură: pulsul, tensiunea arterială, temperatura,

respiraţia, eliminările urinare.

- pansamentele, care trebuie să fie uscate, nu îmbibate cu sânge sau serozităţi.

Page 45: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

45

- se iau măsuri pentru prevenirea escarelor, suprimând orice presiune exercitată asupra

regiunilor predispuse şi activând circulaţia.

- pentru combaterea durerilor postoperatorii se recurge la liniştirea bolnavului, aşezarea lui în

poziţie de menajare a părţilor dureroase, tratament medicamentos calmant.

- observă semnele ce marchează tranzitul intestinal ( primele gaze apar după 3-4 zile, primul

scaun după 4-5 zile ). În caz de constipaţie dacă medicul indică, asistenta medicală va

efectua o clismă evacuatoare.

- Din cauza pierderilor de lichide din timpul intervenţiei şi a restricţiei de alimentaţie, bolnavul

prezintă o intensă senzaţie de sete. Se face astfel reechilibrarea hidroelectrolitică,

administrând pacientului lichide pe cale parenterală sau per os după indicaţia medicului. În

primele zile după operaţie nu se administrează lichide îndulcite sau lapte pentru că acestea

fermentează şi produc balonări.

După apariţia primului scaun se începe realimentarea bolnavului, se face

progresiv urmărind toleranţa gastrică şi tranzitul. În primele 6 zile sunt permise numai

alimente lichide, fracţionate, ca volum, nu mai mult de 100-150 ml. Apoi se pot administra

piureuri de legume sărace în fibre, compot, iaut, carne slabă tocată, trecându-se la o

alimentaţie solidă treptat.

Asistenta medicală montează sonda de aspiraţie gastrică verificând fixarea şi

permeabilitatea acesteia, controlează lichidul de aspiraţie şi notează volumul. Pregăteşte,

montează şi supraveghează perfuziile prescrise de medic, urmărind cu atenţie ritmul.

Pregătirea constiinciosă a bolnavului pentru intervenţie şi îngrijirea lui atentă după

operaţie previn majoritatea complicaţiilor.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Complicaţiile postoperatorii pot fi : imediate şi tardive.

Complicaţiile postoperatorii imediate pot fi:

ASFIXIA – ce se datorează unei supravegheri necorespunzătoare în faza de

narcoză.

ŞOCUL OPERATOR IMEDIAT – manifestat prin puls accelerat, de tensiune

arterială scăzută, paliditate, extremităţi reci, respiraţii scurte şi superficiale. Măsuri care se

iau: încălzirea pacientului, administrare de oxigen, transfuzii de sânge.

Page 46: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

46

Complicaţiile tardive sunt :

INFECŢIA – care poate avea diferite forme foarte grave în unele intervenţii

chirurgicale. Se manifestă prin durere locală, înroşirea tegumentelor din jurul plăgii, febra.

În acest caz se administrează antibiotice conform antibiogramei.

COMPLICAŢII RESPIRATORII –laringotraheite, edem glotic, atelectazie

pulmonară, pneumonii, bronhopneumonii.

COMPLICAŢII CARDIOVASCULARE - boala tromboembolică. Se

corectează prin masaj şi administrarea de anticoagulante.

COMPLICAŢII RENALE - insuficienţa renală, retenţie urinară, oligurie,

anurie.

COMPLICAŢII ABDOMINALE – ocluzia intestinală, peritonita, fistule,

hemoragia internă, eventraţie, evisceraţie.

De asemenea pot să apară insomnia, sughiţul, escarele. O îngrijire corespunzătoare

preoperatorii şi postoperatorii duce la evitarea apariţiei acestor complicaţii şi la o evoluţie

favorabilă a pacientului după intervenţia chirurgicală.

Page 47: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

47

III. ÎNGRIJIRI ALE PACIENŢILOR CU

ULCER GASTRO-DUODENAL

Rolul esenţial al asistentei medicale este acela de a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă

să-şi menţină sau să-şi câștige starea de sănătate ( sau să o asiste în unele clipe ale vieţii )

prin îndeplinirea sarcinilor, sarcini pe care aceea persoană le-ar fi dus la bun sfârşit dacă ar

fi avut cunoştiinţele necesare.

Responsabilitatea asistentei medicale este să transmită blocului alimentar prescripţiile

dietetice stabilite de medic.

Asistenta medicală va pregăti bolnavul pentru explorările radiologice, atât cele care se

efectuează cu substanţe de contrast, cât şi cele care se efectuează cu ajutorul instrumentelor

optice.

ÎNGRIJIRI GENERALE ALE PACIENŢILOR CU

AFECŢIUNI DIGESTIVE

Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni ale tubului digestiv nu este unitară, totuşi

prezintă unele particularităţi comune, izvorâte din patogenia, simptomatologia şi mijloacele

terapeutice asemănătoare acestor afecţiuni.

Majoritatea bolilor tubului digestiv se declanşează sub influenţa unor factori

alimentari, infecţioşi sau nervoşi, care produc perturbări în funcţie de digestie şi de

absorbţie.

Ca atare, simptomatologia lor este dominată de tulburările legate de alimentaţia

bolnavului, care se exteriorizează prin simptome foarte asemănătoare, cu răsunet şi asupra

psihicului bolnavului.

Bolnavii cu afecţiuni digestive sunt preocupaţi de simptomatologia bolii lor.

Bolnavii cu regim dietetic îngrădit, mai ales la acei la care s-a dezvoltat şi o frică exagerată

de alimentaţie, se instalează o stare de irascibilitate, devin nemulţumiţi, deranjaţi, ceea ce

face parte din simptomatologia bolii lor. Aceste manifestări pot fi agravate prin acţiunea

toxică a substanţelor rezultate din putrefacţia intestinală asupra creierului, în urma

tulburărilor de absorbţie. Manifestările psihice cu totul aparte apar în cursul bolii ulceroase

şi a colitei ulceroase. Aceşti bolnavi se recrutează de obicei dintre indivizii emotivi,

neliniştiţi, hiperconştiincioşi sau din contră, nedisciplinaţi, ceea ce trebuie avut în vedere la

îngrijirea lor.

Page 48: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

48

Asigurarea condiţiilor de îngrijire

La amplasarea acestor bolnavi trebuie avut în vedere asigurarea unui mediu

corespunzător psihicului lor. Uneori este bine dacă îi plasăm în saloane comune mai mari,

având însă grijă să nu alăturăm bolnavi cu temperamente prea diferite. În cazul bolnavilor

irascibili, sunt de preferat totuşi saloanele mai mici. Bolnavii cu simptomatologie digestivă

acută: vărsături, diaree frecvente cu flatulenţă supărătoare, să fie izolaţi vremelnic în

rezerve. Saloanele să fie bine încălzite pentru a se putea aerisi cât mai frecvent, fără să se

scadă temperatura aerului.

Paturile să fie prevăzute cu mese adaptabile la pat pe care să mănânce bolnavii în

condiţii cât mai confortabile, dacă nu se pot deplasa în sala de mese.

Bolnavii cu afecţiuni digestive nu implică mobilier sau anexe diferite la pat. Este

însă absolut necesar ca WC-urile să fie în stare de funcţionalitate şi igienă ireproşabilă.

Un număr mare de afecţiuni digestive au etiologie infecţioasă. Din acest motiv

până la clarificarea diagnosticului, trebuie luate măsurile de profilaxie.

Alimentaţia

Un rol important în îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni digestive îl are alimentaţia.

Fiecare boală are regimul dietetic propriu, însă în toate cazurile alimentaţia trebuie să fie

fracţionată în cantităţi mici, administrate des. Alimentele trebuie să fie uşor digerabile, fără

conţinut iritant sau reziduuri, bogate în vitamine.

Adesea trebuie ţinut cont şi de toleranţa individuală a bolnavului. Preferinţele de

preparate alimentare cerute de bolnav - în caz că nu sunt contraindicate - trebuie

respectate. Se va avea în vedere că un regim dietetic prea rigid nu va fi respectat în timp de

bolnav.

În perioada explorărilor bolnavul va fi supus eventual unor regimuri de probă

pentru studiul digestiei. Întrucât aceasta nu corespunde întotdeauna dietei obişnuite a

bolnavului, asistenta trebuie să-i explice necesitatea acestora, pentru a risipi frica lui faţă de

alimentele regimului de probă.

Bolnavii trebuie educaţi asupra modului de alimentaţie. Majoritatea bolnavilor

digestivi nu au răbdare să mănânce. Orarul meselor trebuie riguros respectat. Alimentele

trebuie să fie foarte bine mestecate şi impregnate cu salivă, care constituie prima fază a

digestiei. Pentru bolnavii ulceroşi asistenta va asigura alimentele necesare şi pentru noapte.

Alimentaţia bolnavilor inapetenţi cere multă răbdare şi putere de convingere din partea

asistentei.

Page 49: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

49

Supravegherea

Supravegherea bolnavilor cu afecţiuni digestive prevede urmărirea alimentaţiei:

pofta de mâncare sau inapetenţa, cantităţile consumate, modul de masticare, preferinţele

bolnavului, acuzele subiective legate de alimentaţie, greţurile, vărsăturile, durerile

abdominale, meteorismul, flatulenţa, diareea, durata, orarul faţă de alimentaţia acestor

simptome şi în sfârşit calitatea scaunelor emise.

Explorarea bolnavilor

Recoltarea sucurilor digestive prin sondaje, recoltarea scaunului, pregătirea

bolnavilor pentru explorarea radiologică a organelor cavitare, precum şi golirea acestora în

vederea explorărilor endoscopice, trebuie eşalonată în planul complex de îngrijire în aşa

fel, ca ele să nu se suprapună reciproc, fără să se prelungească peste măsură durata

perioadei de explorare a bolnavului. Întrucât tehnica pregătirii bolnavilor pentru examinări

radiologice variază în funcţie de substanţele radioopace utilizate, este bine dacă aceste

metode se afişează în camera de tratamente.

În preajma explorărilor funcţionale, se va atrage atenţia bolnavilor că este

interzisă nu numai alimentaţia, dar şi fumatul, precum şi luarea medicamentelor, căci

acestea ar putea modifica valorile rezultatelor, ducând medicul în eroare.

Tehnica sondajelor şi a spălăturilor trebuie foarte bine cunoscute atât pentru

efectuarea explorărilor cât şi pentru aplicarea numeroaselor procedee terapeutice. Astfel în

caz de atonie gastrică sau intestinală se aplică adesea aspiraţia continuă, combinată cu

hidratarea bolnavului. În caz de stenoză pilorică, seara înainte de culcare se goleşte

stomacul prin spălătură gastrică.

Asistenta trebuie să urmărească şi să recunoască complicaţiile care pot apărea în

cursul bolilor digestive ca: stări de deshidratare în cursul diareelor şi vărsăturilor însoţite de

acidoză sau azotemie extrarenală, hemoragiile digestive încă înainte de exteriorizare,

perforaţiile în cavitatea peritoneală şi alte manifestări ale abdomenului acut, luând primele

măsuri de urgenţă până la sosirea medicului. Este important ca în caz de hematemeză,

asistenta să îndepărteze cât mai repede toate urmele hemoragiei, căci vederea sângelui are

efecte dăunătoare asupra psihicului bolnavului.

Administrarea tratamentului

Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectând orarul

faţă de alimentaţie, căci altfel am putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare

ale medicamentelor ca: arsuri stomacale, eructaţii, uscăciunea mucoaselor, tulburări

vizuale, trebuie semnalate medicului. Dintre antibiotice se preferă cele cu administrare

orală şi care se resorb mai greu, exercitând efectul local, în tubul digestiv. Aplicarea lor

însă prezintă pericolul dismicrobismelor, pe care asistenta trebuie să le sesizeze din timp.

Page 50: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

50

Bolnavii cu afecţiuni digestive beneficiază de diferite forme ale fizio- şi

balneoterapiei. Aplicaţiile calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medicală, sunt

metode des aplicate acestor bolnavi.

Problemele de educaţie sanitară

Bolnavii suportă de obicei greu regimul de viaţă al spitalului, în special cei care

suferă de boală ulceroasă. Internarea este un prilej de a reeduca ritmul şi felul de viaţă al

bolnavului şi a-l dezobişnui de anumite deprinderi – în special de alimentaţie – pe care ei

nici nu le mai sesizează. Regimul de viaţă intraspitalicesc trebuie să fie punctual, dar

individualizat după natura bolii şi starea bolnavului. El este hotărât întotdeauna de medic.

Imobilitatea în cazul hemoragiilor digestive, repaus – relativ strict – în perioada acută a

bolii ulceroase.

Întrucât simptomatologia digestivă poate ascunde unele boli infecţioase în cazul

îngrijirilor bolnavilor cu afecţiuni digestive se vor lua toate măsurile de securitate privind

profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti, precum şi de protecţia muncii.

ÎNGRIJIRI ÎN BOALA ULCEROASĂ

Definiţie: Ulceraţia înseamnă pierderea de substanţă la nivelul unui organ în cazul

de faţă stomac şi duoden.

CULEGEREA DATELOR

Circumstanţe de apariţie:

1. persoane cu orar neregulat de alimentaţie, exces de condimente, alcool şi tutun

2. persoane cu teren ereditar

3. persoane cu stress fizic şi psihic

4. persoane cu tratamente cronice cu aspirină, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene

5. frecvenţa mai mare la bărbaţi

6. incidenţa maximă la persoanele cu vârsta între 55-60 ani, pentru localizarea gastrică a

ulcerului

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ ( semne şi simptome )

1. durere epigastrică care apare la 2-3 ore după mese ( mica periodicitate), care se calmează

după alimentaţie

2. durerea apare în pusee dureroase, toamna şi primăvara ( marea periodicitate ), urmate de

perioade de remisiune

3. pirozis

4. vărsături postprandiale

Page 51: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

51

5. scădere ponderală

6. astenie

PROBLEMELE PACIENTULUI

1. disconfort abdominal cauzat de durere

2. anxietate

3. deficit de volum

4. risc de complicaţii

5. hemoragie digestivă superioară ( hematemeză şi/sau melenă )

6. perforaţie

7. stenoză pilorică

8. malignizare ( îndeosebi pentru ulcerul gastric )

OBIECTIVE

1. pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic

2. prelungirea perioadelor de remisiune

3. pacientul să se alimenteze corespunzător perioadei de evoluţie a bolii, nevoilor sale

calitative şi cantitative

4. pacientul să fie conştient că prin modul său de viaţă, de alimentaţie, poate preveni

apariţia complicaţiilor.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

Asistenta medicală:

1. asigură repausul fizic şi psihic al pacientului ( 12-14 ore/zi repaus la pat, repaus

obligatoriu postprandial ) în perioada dureroasă.

2. asigură dieta de protecţie gastrică individualizată în funcţie de fazele evolutive ale bolii,

alimentaţia fiind repartizată în 5-7 mese /zi, astfel:

- în faza dureroasă - supe de zarzavat strecurate, lapte îndoit cu ceai, la care treptat se

adaugă supă cremă de zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, brânză de vaci, pâine

veche, făinoase fierte în lapte şi apoi- carne fiartă de pasăre sau vită.

- în faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, făinoase fierte în lapte, ou fiert moale sau

sub formă de ochi românesc, carne de vită sau pasăre fiartă sau la grătar, pâine veche de o

zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiţi, prăjituri de casă,

fructe coapte.

- următoarele alimente sunt interze: laptele bătut, iaurtul, carnea grasă, legumele tari (

varză, castraveţi, fasole), pâinea neagră, cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu

prăjeli, alimente reci sau fierbinţi.

Page 52: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

52

3. pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru explorări funcţionale şi îl îngrijeşte.

4. după examinare (examenul radiologic cu sulfat de bariu, endoscopie, gastroscopie,

recoltează materiile fecale pentru proba Adler).

5. administrează medicaţia prescrisă respectând ritmul şi modul de administrare: medicaţia

antisecretoare înaintea meselor, medicaţia antiacidă şi alcalinizantă la 1-2 ore după mese;

pentru a evita recidivele este necesară eradicarea germenului Helicobacter pylori prin

administrarea unui antibiotic adecvat.

6. supraveghează pulsul, TA, temperatura, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul,

greutatea corporală şi le notează în foaia de observaţie.

7. face bilanţul zilnic între lichidele ingerate şi cele excretate.

8. pregăteşte pacientul preoperator, când se impune necesitatea operaţiei chirurgicale.

9. educă pacientul pentru a recunoaşte semnele complicaţiilor ( scaunul melenic, caracterul

durerii în caz de perforaţie, vărsăturile alimentare cu conţinut vechi în caz de stenoză

pilorică).

10. educă pacientul pentru a respecta alimentaţia recomandată şi a renunţa la obiceiurile

dăunătoare (alcool, tutun ).

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică, care permite

acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat pe reacţiile

particulare ale fiecărui individ ( sau grup de indivizi ) la o modificare reală sau potenţială

de sănătate. Demersul mai poate fi definit ca: un proces intelectual compus din diverse

etape logic ordonate, având ca scop obţinerea unei mai bune stări a pacientului. Procesul de

îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei

situaţiei, a îngrijirilor, pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru

a renunţa la administrarea îngrijirilor de rutină, bazate pe necesităţi predispuse, în favoarea

unor îngrijiri individualizate, adaptate fiecărui pacient.

Aplicarea modelului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire,

uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi

găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite

stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acestor surse de dificultate , în scopul

de a ajuta persoana să-şi recapete autonomia.

Etapele procesului de îngrijire Procesul de îngrijire include o serie de activităţi – etape :

1.Culegerea de date;

Page 53: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

53

2.Analiza şi interpretarea lor ( probleme , diagnostic de îngrijire );

3.Planificarea îngrijirilor ( obiective );

4.Realizarea intervenţiilor ( aplicarea lor ) ;

5.Evaluarea.

1. Culegerea de date - ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind

pacientul în globalitatea sa. Se poate spune că ele ne informează asupra a ceea ce este

pacientul, asupra suferinţei, asupra obiceiurilor sale de viaţă şi asupra stării de satisfacere a

nevoilor fundamentale.

2. Analiza şi interpretarea datelor - ne permite să punem în lumină problemele specifice

de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea diagnosticului de

îngrijire.

3. Planificarea îngrijirilor:

-determinarea scopurilor ( obiectivelor ) ce trebuiesc îndeplinite;

-stabilirea mijoacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

4. Realizarea intervenţiilor - utilizarea planului de intervenţii elaborat.

5. Evaluarea – constă în analiza rezultatului obţinut şi dacă au apărut noi date în evoluţia

stării pacientului.

EVALUAREA NECESITĂŢILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Respiraţia - necesitatea fiinţei umane de captare a oxigenului necesar în procesele de

oxidare din organism şi de eliminare a dioxidului de carbon rezultat al arderilor celulare.

Frecvenţa respiratorie:

la nou-născut –30-50 resp/min

la 12 ani – 15-25 resp/min

la adult – 16-18 resp/min

la vârstnic – 15-25 resp/min

În ceea ce priveşte nevoia de a respira la bolnavii cu ulcer gastroduodenal, putem

spune că respiraţia este afectată de prezenţa unei sonde de aspiraţie, având meritul

evacuării stomacului, oprind greţurile şi vărsăturile, aceasta pune stomacul în repaus şi

favorizează hemostaza. De asemenea, se determină cantitatea de sânge pierdută într-un

interval de timp. Poziţia bolnavului este în decubit dorsal, aceasta ducând la o expansiune

maximă a cutiei toracice. Oxigenoterapia se realizează la cei cu afecţiuni pulmonare

cronice însoţită de insuficienţe pulmonare obstructive sau restrictive. În cadrul uneia dintre

complicaţii ( perforaţia ) putem întâlni respiraţii scurte, rapide şi superficiale.

Page 54: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

54

Circulaţia – funcţia prin care se realizează mişcarea sângelui în interiorul vaselor

sanguine, având rol în transportul substanţelor nutritive şi al oxigenului la ţesuturi, şi al

produşilor de catabolism de la ţesuturi la organele excretoare.

Apar în cadrul ulcerului gastroduodenal şi al complicaţiilor sale ( perforaţia, hemoragia

digestivă superioară ): tahicardie, puls filiform şi rapid, hipotensiune arterială, extremităţi

reci, eventual lipotimie, semn de şoc hipovolemic.

Asistenta medicală aplică o pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică, pregăteşte sânge izo-

grup, izo-Rh şi se instalează transfuzia de sânge, administrează medicaţie hemostatică (

gluconat de calciu, vitamine C, K, trombină, adrenostazin ), se instalează perfuzie cu

substituenţi de volum: macrodex ( dextran 70 ), rhcomacrodez ( dextran 40 ), pentru

echilibrare hidroelectrolitică: soluţii glucozate şi clorurate, soluţii macromoleculare, tip

dextran, plasmă, albumină.

Pulsul, tensiunea arterială sunt trecute în foaia de observaţie, frecvenţa pulsului este de

circa 70 pulsaţii/min, iar valorile tensiunii arteriale pentru maximă este 140-160 mm Hg .

2. Nevoia de a bea şi mânca

Această nevoie este o necesitate pentru orice organism, care prin ingerarea şi absorbţia

alimentelor poate duce la întreţinerea ţesuturilor şi prezenţa unei energii necesare unei bune

funcţionări.

În cazul ulcerului gastroduodenal, se are în vedere regimul dietetic, cu o alimentaţie

fracţionată, în cantităţi mici administrate des, echilibrare nutriţională – perfuzii cu soluţii

glucozate şi clorurate. În cazul HDS, alimentaţia pe gură este suspendată administrându-se

la început lichide reci cu linguriţa, apoi a doua zi, 12-14 mese, regim hidrozaharat, a treia

zi, regimul se îmbogăţeşte, adăugându-se supe mucilaginoase, legume fierte, ajungându-se

la o raţie calorică de 1500-2000 calorii.

3. Nevoia de a elimina

Reprezintă eliminarea din organism a substanţelor nefolositoare, rezultate din

metabolism.

Manifestările de independenţă în cadrul acestei nevoi sunt: urina, scaunul, transpiraţia,

menstra. În cazul afecţiunii putem vorbi de vărsături care apar după mese copioase, consum

de băuturi alcoolice, hematemeză ( sânge eliminat din stomac ), melenă (sânge eliminat

prin intestin ), sudori reci, sete intensă, greţuri. În perforaţia de organe – apar oprirea

tranzitului intestinal pentru fecale şi gaze ( uneori există diaree ).

Asistenta medicală are în vedere interzicerea purgativelor, a clismelor, se

cercetează sângerările oculte din scaun prin testul Hemocult, în stenoză apar balonări,

senzaţii de plenitudine, regurgitări alimentare, bolnavul poate deveni oliguric, apar semne

Page 55: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

55

de alcaliză putând duce la o uremie extrarenală. De aceea, bolnavul va fi echilibrat

hidroelectrolitic şi acido – bazic.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Reprezintă o necesitate a fiiniţei umane de o mobiliza toate părţile corpului prin

mişcări coordonate.

La bolnavii cu ulcer gastroduodenal, datorită simptomatologiei, durere, vărsături,

prezenţa tubului de aspiraţie gastrică ceea ce indică imobilitate sau incapacitate temporară,

se are în vedere că asistenta medicală să înveţe pacientul să folosească tehnici de relaxare şi

destindere, planificarea unui regim de exerciţii moderate, măsurarea punctelor de presiune

la fiecare schimbare de poziţie, prevenirea escarelor, folosirea talcului în masarea

regiunilor afectate, iar bolnavul să aibe o poziţie care să favorizeze respiraţia, circulaţia

sângelui ( în cazul hemoragiilor digestive – poziţia Trendelenburg, pentru menţinerea unei

circulaţii cerebrale corespunzătoare ).

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Definită ca o trebuinţă a omului de a dormi şi a se odihni, atfel încât organismul să poată

obţine randamentul maxim.

Datorită stării de nelinişte, anxietăţii, durerii, pentru calmarea stării de agitaţie se

administrează de către asistenta medicală, medicaţie sedativă ( fenobarbital, diazepam ),

stimularea încrederii pacientului în forţele proprii, identificarea cauzei oboselii, învaţă

pacientul în executarea unor tehnici de relaxare, observă şi notează funcţiile vitale şi

vegetative, perioada de somn – odihna, comportamentul pacientului.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

Această nevoie reprezintă o necesitate a individului de a purta veşminte adecvate, care

pot reprezenta o personalitate, alegerea unui ornament simbolizând individualitatea,

sentimental de demnitate.

Datorită durerii, vărsăturilor, hematemezei, bolnavul nu se poate îmbrăca, deci tebuie

ajutat ţinându-se cont de preferinţele lui şi se explică cu răbdare ceea ce are de făcut; i se

procură pacientului haine lungi, uşor de îmbracăt.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limitele normale

Reprezintă o necesitate a fiinţei umane de conservare la un grad aproximativ constant,

pentru menţinerea unei stări de bine.

Page 56: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

56

În cazul afecţiunii ulcerului gastroduodenal, apar transpiraţii reci, extremităţi reci, sete

intensă; asistenta se va ocupa cu măsurarea temperaturii şi notarea ei în foaia de observaţie;

se are în vedere consumarea de lichide şi alimente reci, în cazul unei temperaturi crescute,

iar în cazul unei temperaturi scăzute se administrează alimente calorigene, să ingere

alimente calde, purtarea unei haine călduroase.

8. Nevoia de a fi curat , îngrijit , de a proteja tegumentele

Nevoia fundamentală care înseamnă o ţinută decentă şi o piele sănătoasă.

Pacientul va fi ajutat de către asistentă în satisfacerea nevoii ( datorită durerii,

vărsăturilor, sondei de aspiraţie gastrică ), prin acordarea ajutorului sau în pregătirea băii, a

materialelor necesare, ajută bolnavul să se îmbrace, să se pieptene, îi explică importanţa

menţinerii a unor tegumente curate, păstrarea regulilor de igienă, astfel încât pacientul să

nu devină sursa de infecţie nosocomială.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pentru menţinerea integrităţii fizice şi psihice, fiinţa umană trebuie să se protejeze contra

agresiunilor interne şi externe.

Bolnavul – datorită problemelor sale ( fizice şi psihice ), trebuie protejat de către

personalul medical prin administrarea medicaţiei, prevenirea infecţiilor, respectarea

regulilor de igienă, regurilor legate de alimentaţie. Purtarea unor discuţii, explicarea

tehnicilor care urmează să se efectueze, importanţa respectării prescripţiilor medicale.

10. Nevoia de a comunica

Prin intermediul comunicării, fiinţa umană realizează un schimb informaţional cu

semenii săi, reuşind să pună în comun sentimentele, opiniile, informaţiile care-i fac să

devină mai apropiaţi, să se poată ajuta la nevoie.

Personalul medical în cazul bolnavilor cu ulcer gastroduodenal, trebuie să

comunice, să-l înveţe să-şi exprime sentimentele, durerile, trebuinţele. Trebuie să-i redea

încrederea în sine, îi pune în valoare capacităţile, talentele şi realizările profesionale,

purtarea de discuţii pe diverse teme .

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri, de a practica religia

Fiecare om, indiferent de rasă, poate să-şi exprime propriile idei, opinii, referitor

la religia sa, convingeri sau credinţe care-i pun în valoare personalitatea, “eu-ul său”.

Page 57: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

57

Asistenta medicală trebuie să poarte discuţii referitoare la religie, cunoaşterea

altor persone, respectarea convingerilor, alimentarea adecvată, cu restricţii alese de el,

mişcare şi postura alese de rugăciune.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Înseamnă o preocupare a omului de a întreprinde acţiuni care-i permit satisfacerea

nevoii sau pentru a fi util celorlalţi. Capacitatea individului de a se realiza este unică şi

necesară pe tot parcursul vieţii. Omul în decursul existenţei sale încearcă prin pregătirea

profesională, cunoştinţele dobândite, să se afirme, să primească din partea celor din jur, a

prietenilor, consideraţie, stimă, respect reciproc în cadrul activităţii pe care o desfăşoară.

Asistenta are rolul de confesor, de sfătuitor, care poate ajuta pacientul să-şi

recapete încrederea, purtarea de discuţii, de impresii.

13. Nevoia de a se recrea

Necesitatea omului de a se destinde, de a se distra, în scopul obţinerii relaxării

fizice şi psihice.

Asistenta trebuie să exploreze gusturile şi interesul pacienţilor pentru activităţi

recreative, facilitează accesul la biblioteci, cărţi, reviste, antrenează şi stimulează pacienţii

în aceste activităţi.

Recăpătarea încrederii în forţele proprii prin exprimarea emoţiilor în sentimente,

administrarea şi supravegherea efectelor tratamentului antidepresiv, tranchilizante.

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

Semnifică acumularea cunoştintelor, de atitudini şi deprinderi necesare

modificării comportamentului său pentru adoptarea de noi comportamente, în scopul

menţinerii sau dobândirii sănătăţii.

Asistenta împreună cu întreg personalul medical sunt cei care prin informaţii,

reviste, referitor la boală, importanţa respectării tratamentului, prevenirea complicaţiilor,

reintegrarea socio-profesională, corectarea deprinderilor dăunătoare secreţiei, învaţă

bolnavul să-şi păstreze sănătatea.

Page 58: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

58

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

CAZ CLINIC – I

Numele : N.V.

Vârsta : 49 ani

Oraşul : Bucureşti

Sex: feminin

Ocupaţia : Şomeră

Data internării: 06-12-2011

Data externării: 16-12-2011

Diagnostic de trimitere : Ulcer gastric

Diagnostic la internare : Ulcer gastric al micii curburi.

Motivele internării:

- durere în epigastru şi hipocondrul drept, vărsături alimentare, inapetenţă, eructaţii,

regurgitaţii, scădere ponderală ( aproximativ 10 kg într-un an ).

Antecedente :

- personale fizice: Ulcer gastric de aproximativ 5 ani, neglijat, netratat.

- heredo-colaterale : mama - cardiopată.

Istoricul Bolii :

Pacienta în vârstă de 49 ani, cunoscută cu ulcer gastric de aproximativ 5 ani, netratat şi

neglijat, se internează pentru dureri epigastrice, apărute în urmă cu aproximativ 2

săptămâni, însoţite de greţuri şi vărsături. Durerile preprandiale cu caracter de arsură

epigastrică persistente cedează uşor postalimentar precoce şi reapar, persistând şi noaptea;

sunt însoţite de eructaţii, regurgitaţii, tulburări de alimentare, cu scădere în greutate. Se

prezintă pentru diagnostic şi tratament de specialitate.

EXAMEN OBIECTIV : stare generală relativ bună, afebrilă, astenică. Pacientă

hipostenică ( 74 kg , 1.65 m ), poziţie activă, facies buhăit, rinofină, orientată

temporospaţial;

-tegumentele şi mucoasele: normal colorate;

-ţesut celular subcutanat: slab rezistent;

-sistem muscular: hipotrofie musculară;

-sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros;

-sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni măriţi patologic;

-aparatul respirator: torace normal conformat, freamăt prezent, sonoritate pulmonară

normală, mobilitate diafragmatică prezentă bilateral, murmur vezicular uşor diminuat,

raluri subcrepitante bazal, drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă;

-aparat cardiovascular: şoc apoxian spaţial VI intercostal l.n.c. stâng, AMC limite normale,

zgomote cardiace ritmice, bine bătute;

A.V. - 64/min

T.A. - 135/90 mm Hg

Artere periferice slab palpabile:

Page 59: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

59

- aparatul digestiv: abdomen suplu, sub planul xifopubian, mobil cu respiraţia, sensibil

dureros spontan şi la palpare în epigastru şi hipocondrul drept, greţuri, tranzit intestinal

normal;

- ficat uşor mărit;

- splina nepalpabilă;

- aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stânga, puncte uretrale

nedureroase, polakiurie;

SISTEM NERVOS CENTRAL : orientat temporo-spaţial .

PLAN DE INGRIJIRE

1.Nevoia de a bea şi a mânca

Problema: lipsa poftei de mâncare,vărsături.

Sursa de dificultate : durere, slăbiciune

Obiective: hidratare şi alimentarea să decurgă normal (revenirea apetitului)

Interventii: asigur pacientei un mediu curat, plăcut, liniştit;

supraveghez pacienta să respecte dieta, recoltez sânge pentru examene de laborator.

radiografie gastro-duodenală, examene hematocritice, leucocitoză, transaminaze, electroliţi,

glicemie.

Evaluare: pacienta consumă regimul dietetic prescris. respectă medicaţia prescrisă,

stare de nutriţie satisfăcătoare .

2.Nevoia de a elimina

Problema: crampe abdominale,vărsături.

Sursa de dificultate : teama de durere,anxietate, stres

Obiective: hidratare combaterea crampelor abdominale şi a vărsăturilor.

Interventii: poziţionez pacienta,supraveghez în timpul vărsăturilor, având o tăviţă renală,

muşama, aleză şi notez în foaia de temperatură,efectuez bilanţul hidric administrez

medicaţia prescrisă de medic,se corectează dezechilibrul acido-bazic.supraveghez pacienta

să respecte dieta, recoltez sânge pentru examene de laborator.

Evaluare: pacienta nu prezintă semne de deshidratare,starea de anxietate s-a diminuat,

diureza = 2000 ml/zi, scaunul are aspect normal.

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Problema: teama

Sursa de dificultate : stres, nelinişte

Page 60: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

60

Obiective: asigurarea unui somn odihnitor

Interventii: asigur pacientei un mediu liniştitor psihoterapie , administrez la indicaţia

medicului sedative, tranchilizante.

Evaluare: pacienta doarme liniştită în urma administrării medicaţiei prescrise de medic.

4. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Problema: voce răguşită

Sursa de dificultate : durere

Obiective: calmarea durerii, menţinerea funcţiilor în limite normale

Interventii: asigurarea unui mediu curat, liniştit, aerisit, măsurarea funcţiilor vitale: puls,

T.A., respiraţie.

Evaluare:

respiraţia = 20 r/min.

TA= 135/90 mmHg.

AV= 64 /min.

Page 61: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

61

CAZ CLINIC - II

Numele : P.E.

Vârsta : 55 ani

Oraşul : Argeş

Sex: masculin

Ocupaţia : pensionar-fost muncitor la Fabrica de sticlă

Data internării: 07-01-2012

Data externării: 20-01-2012

Diagnostic de trimitere : Ulcer gastric

Diagnostic la internare : Ulcer gastric în perioada dureroasă. Amputaţie membru inferior

drept 1/3 din coapsă.

Motivele internării:

- durere abdominală, vărsături alimentare, urini hipercrome, polakiurie.

Antecedente :

- osteomielită cronică ( în copilărie ); ulcer gastro-duodenal;

- septicemie, cu amputaţia membrului inferior drept 1/3 din coapsă;

- este fumător - 20 ţigări pe zi şi consumator de cafea în exces.

Istoricul Bolii : Pacient în vârstă de 55 ani, cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 8 ani, netratat

şi neglijat, se internează pentru dureri epigastrice, apărute în urmă cu aproximativ 10 zile,

însoţite de vărsături, polakiurie, disurie, greaţă. Durerile apar la 30 de minute postprandial

şi cedează la medicaţie antispastică.

Starea generală este satisfăcătoare, pacientul este febril şi prezintă tegumente uşor palide.

EXAMEN OBIECTIV: stare generală relativ bună, febril, astenic;

- tegumentele şi mucoasele: usor palide;

- ţesut celular subcutanat: slab rezistent;

- sistem muscular: hipotrofie musculară;

- sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros;

- sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni măriţi patologic;

- aparatul respirator: torace normal conformat, freamăt prezent, sonoritate pulmonară

normală, mobilitate diafragmatică prezentă bilateral, murmur vezicular uşor diminuat,

raluri subcrepitante bazal, drept tuse cu expectoraţie mucopurulentă;

- aparat cardiovascular: şoc apoxian spaţial VI intercostal l.n.c. stâng, AMC limite normale,

zgomote cardiace ritmice, bine bătute;

A.V. - 74 /min

T.A. - 140/70 mm Hg

Artere periferice slab palpabile

Page 62: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

62

- aparatul digestiv: abdomen suplu, sub planul xifopubian mobil cu respiraţia, sensibil

dureros spontan şi la palpare în epigastru şi hipocondrul drept, greţuri, tranzit intestinal

normal;

- ficat uşor mărit;

- splina nepalpabilă;

- aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stânga, puncte uretrale

nedureroase, polakiurie; urini hipercrome.

SISTEM NERVOS CENTRAL: orientat temporo-spaţial .

PLAN DE INGRIJIRE

1.Nevoia de a bea şi a mânca

Problema: ulcer care determină dureri postprandiale regim

Sursa de dificultate : durere, slăbiciune

Obiective: pacientul să aibă o stare de bine fără greţuri sau vărsături.

Interventii: asigur pacientului un mediu curat, plăcut,liniştit;supraveghez pacientul să

respecte dieta,recoltez sânge pentru examene de laborator, se administrează regimul

prescris de medic

Evaluare: pacientul este hrănit corespunzător conform regimului prescris şi necesităţii

organismului.

2.Nevoia de a elimina

Problema: polakiurie, disurie

Sursa de dificultate : amputaţia membrului inferior durere tranzit intestinal încetinit,

constipaţie

Obiective: pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic

Interventii: se face bilanţul hidric se recoltează urina pentru examene chimice ,

administrez medicaţia prescrisă de medic, se corectează dezechilibrul acido-bazic.

Evaluare: pacientul nu prezintă semne de deshidratare, starea de anxietate s-a diminuat,

diureza=1700 ml/zi scaunul are aspect normal.

3. Nevoia de a evita pericolele

Problema: anxietate, durere.

Sursa de dificultate : amputaţia membrului inferior drept

Obiective: calmarea durerii

Page 63: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

63

Interventii: asigur pacientului un mediu liniştit, curat, aerisit, ajut pacientul să găsească o

poziţie în care durerea să se diminueze, aplic punga de gheaţă pe punctele dureroase.

admninistrez medicaţia prescrisă de medic monitorizez funcţiile vitale şi vegetative.

Evaluare: durerea este diminuată, starea pacientului este confortabilă

4. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Problema: teamă, anxietate

Sursa de dificultate : durere abdominală

Obiective: să se odihnească corespunzător pentru refacerea organismului.

Interventii : asigur pacientului un mediu liniştitor, psihoterapie, administrez la indicaţia

medicului sedative, tranchilizante.

Evaluare: pacientul doarme liniştit în urma administrării medicaţiei prescrise de medic.

Page 64: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

64

CAZ CLINIC - III

Numele : I.M.

Vârsta : 52 ani

Oraşul : Bucureşti

Sex: masculin

Ocupaţia : tehnician

Data internării: 16-01-2012

Data externării: 26-01-2012

Diagnostic la internare : Boală ulceroasă cu localizare gastro-duodenală

diateză oxalică cu colici nefritice şi eliminări de calculi

Motivele internării:

- epigastralgii,durere abdominală ,vărsături alimentare , inapetenţă, astenie.

Antecedente :

- heredo-colaterale: preinfarct.

- personale: varicelă, rujeolă (1997); ulcer gastro-duodenal (1997); diateză oxalică - prima

eliminare de calculi în 1972.

Istoricul Bolii : Pacient în vârstă de 52 ani , cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 7 ani,

netratat şi neglijat, se internează pentru dureri epigastrice difuze postprandial la 1-2 ore,

însoţite de vărsături alimentare, inapetenţă, astenie. Durerile apar la 30 de minute

postprandial şi cedează la medicaţie antispastică.

În antecedentele bolnavului se menţionează o internare în urmă cu 4 ani când i s-a pus

diagnosticul de boală ulceroasă cu localizare gastro-duodenală, radiologic s-a descoperit şi

o nişă pe mica curbură. Acum 12 ani, în urma unei colici renale, a eliminat un calcul.

Starea generală este satisfăcătoare, pacientul este afebril şi prezintă tegumente uşor palide.

EXAMEN OBIECTIV : stare generală relativ bună, afebril, astenic, tegumentele şi

mucoasele : normal colorate;

-ţesut celular subcutanat: slab rezistent;

-sistem muscular: hipotrofie musculară;

-sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros;

-sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni măriţi patologic;

-aparatul respirator: torace normal conformat, freamăt prezent, sonoritate pulmonară

normală, mobilitate diafragmatică prezentă bilateral, murmur vezicular uşor diminuat,

raluri subcrepitante bazal, drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă;

-aparat cardiovascular : şoc apoxian spaţial VI intercostal l.n.c. stâng, AMC limite normale,

zgomote cardiace ritmice, bine bătute;

A.V. -66 /min

T.A. - 130/70 mm Hg

Page 65: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

65

Artere periferice slab palpabile

- aparatul digestiv: abdomen suplu , sub planul xifopubian , mobil cu respiraţia , sensibil

dureros spontan şi la palpare în epigastru şi hipocondrul drept , greţuri , tranzit intestinal

normal ;

- ficat uşor mărit;

- splina nepalpabilă ;

- aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stânga, puncte uretrale

nedureroase, polakiurie; urini hipercrome.

SISTEM NERVOS CENTRAL : orientat temporo-spaţial.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

1.Nevoia de a bea şi a mânca

Problema: inapetenţă

Sursa de dificultate : durere, slăbiciune

Obiective: revenirea apetitului

Interventii: asigur pacientului un mediu curat, plăcut, liniştit;

supraveghez pacientul să respecte dieta, recoltez sânge pentru examene de laborator.

se administrează regimul prescris de medic.

Evaluare: pacientul este hrănit corespunzător, conform regimului prescris şi necesităţii

organismului.

2.Nevoia de a elimina

Problema: vărsături alimentare

Sursa de dificultate : durere, teamă

Obiective: pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic

Interventii: se face bilanţul hidric , administrez medicaţia prescrisă de medic,

se corectează dezechilibrul acido-bazic.

Evaluare: pacientul nu prezintă semne de deshidratare, starea de anxietate s-a diminuat,

diureza=1700 ml/zidscaunul are aspect normal.

3. Nevoia de a evita pericolele

Problema: epigastralgii.

Page 66: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

66

Sursa de dificultate : nerespectarea tratamentului medicamentos .

Obiective: Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă , fără accidente şi infecţii .

Interventii: Asigură condiţiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare

Ia măsuri de prevenire a transmiterii infecţiilor. Admistrez medicația prescrisă de medic,

monitorizez funcțiile vitale și vegetative.

Evaluare: Pacientul nu e o sursă de infecţii şi beneficiază de un mediu de siguranţă fără

accidente şi infecţii.

4. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Problema: teamă, anxietate

Sursa de dificultate : durere abdominală

Obiective: să se odihnească corespunzător pentru refacerea organismului.

Interventii : asigur pacientului un mediu liniştitor, psihoterapie, administrez la indicaţia

medicului sedative, tranchilizante.

Evaluare: pacientul doarme liniştit în urma administrării medicaţiei prescrise de medic.

Page 67: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

67

CONCLUZII

Ulcerul gastric şi duodenal reprezintă un spectru de afecţiune cu etiopatogenie complexă,

având ca rezultat final autodistrugerea mucoasei gastrice şi duodenale de către secreţia

clorhidro-peptică.

În ţara noastră, ulcerul gastric şi duodenal are incidenţă medie de 6-8%, cu variaţii

de la o zonă geografică la alta. Raportul numărului de cazuri de ulcer duodenal/ ulcer

gastric este în medie de 3 la 1; ulcerul duodenal este de 3 ori mai frecvent la femei decât la

bărbaţi.

Hemoragiile digestive reprezintă una dintre cele mai frecvente şi mai grave

urgenţe medico-chirurgicale. În cazul ulcerului gastro-duodenal cronic, cele trei tipuri de

hemoragii digestive superioare apar datorită următoarelor leziuni gastro-duodenale acute :

- gastrite erozive;

- hemoragie;

- ulcer acut .

Prin cele 3 studii de caz am incercat să arăt cât de important este să avem un

regim alimentar echilibrat şi sănătos, fără obiceiuri dăunătoare cum ar fi tutunul şi băuturile

alcoolice.

După o documentare făcută minuţios, în urma discuţiilor cu bolnavii, cu medicii şi

asistentele medicale care îngrijeau acei bolnavi şi a materialelor găsite în multe cărţi de

specialitate am reuşit să înţeleg multe lucruri despre această boală şi cum trebuie îngrijiţi

pacienţii cu ulcer gastro-duodenal.

Page 68: 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1

68

BIBLIOGRAFIE

1.MEDICINĂ INTERNĂ pentru Cadre Medii - Corneliu Borundel,

Editura ALL, Bucureşti, 2009.

2. Alimentaţia în Bolile de stomac şi intestin - Iulian Mincu, Editura Sport

Turism, Craiova, 1989.

3.MEDICINĂ INTERNĂ - I.Bruckner, Editura Medicală, Bucureşti, 1980.

4.Chirurgie pentru cadre medii - Dr. Mihai Mihăilescu, Editura Medicală,

Bucureşti, 1991.

5.Urgenţe medico-chirurgicale. Sinteze - Lucreţia Titircă, Editura Medicală,

Bucureşti, 1994.

6.Ghid de Nursing - Lucreţia Titircă, Editura Viaţa Medicală Romanească,

Bucureşti, 1997.

7.Manual de Nursing (I) - Predoi, Crin Marcean, Colecţia Fundeni,

Bucureşti, 2001.

8.Manual de nursing (II) - Ciofu, Crin Marcean, Colecţia Fundeni,

Bucureşti, 2001.

9.Urgenţe Medicale: Florian Chiru, Sorin Simion, Crin Marcean,

Elena Iancu (I) - Editura RCR Print,

Bucureşti, 2003.

10. Tratat de Nursing Îngrijirea omului bolnav şi sănătos

- Prof. Dr. Crin Marcean,

Editura Medicală, Bucureşti, 2010.


Recommended