Sistemul digestiv

ESOFAGUL

Introducere Esofagul este un organ muscular tubular, care continua

(Oesophagus)

faringele. El ncepe de la nivelul gtului, strbate ntregul torace i se termin n partea superioar a abdomenului, unde se deschide n stomac. Prezint trei pri corespunztoare segmentelor corpului pe care le strbate. Partea cervical (Pars cervicalis/Pars colli) a esofagului este relativ scurt i situat posterior de trahee, cu care vine n contact nemijlocit. Este separat de faringe, prin strmtoarea faringoesofagian (Constrictio pharyngoesophagealis). Esofagul cervical nu are alte elemente distinctive. Partea toracic (Pars thoracica) este partea principal a esofagului, care este situat profund i strbate mediastinul posterior. n partea superioar este situat posterior de trahee i apoi de bronhia principal stng, iar inferior este situat posterior de sacul pericardic, lateral dreapta de aorta toracic, cu care coboar paralel. Cu puin nainte de a trece prin diafragm, esofagul trece anterior de aorta toracic.

Esofagul toracic prezint dou strmtori. Cea superioar este situat la ntlnirea cu bronhia principal stng i arcul aortei i este numit strmtoarea prii toracice (Constrictio partis thoracicae) sau strmtoarea bronhoaortic (Constrictio bronchoaortica). Cea de a doua strangulare a esofagului este pasajul diafragmatic al acestuia, unde gsim strmtoarea diafragmatic (Constrictio phrenica/diaphragmatica). n poriunea inferioar esofagul toracic trece naintea aortei toracice, o ncrucieaz la trecerea prin diafragm i apoi ajunge n partea stng a aortei abdominale. Partea abdominal (Pars abdominalis) este cea mai mic parte a esofagului. Este poriunea cuprins ntre strmtoarea diafragmatic i cardia stomacului.

Structura esofagului Esofagul prezint la exterior o tunic seroas (Tunica serosa), sub care se afl un strat subseros (Tela subserosa) subire, apoi adventicea (Tunica adventitia) i tunica muscular (Tunica mscularis). Vascularizaia i inervaia esofagului. Esofagul este irigat segmentar de ramuri esofagiene (Rr oesophageales). Acestea provin pentru partea cervical din artera tiroidian inferioar (A thyroidea inferior) ramur a trunchiului tirocervical (Truncus

thyrocervicalis), care provine din artera subclavia. Partea toracal este vascularizat de ramuri directe din aorta toracic ((Aorta thoracica), iar partea abdominal de ramuri din artera gastric stng (A gastrica sinistra), ramur a trunchiului celiac. Venele esofagiene (Vv. oesophageales) ale prilor cervical i toracal se vars n vena brahiocefalic (V. brachicephalica) i respectiv n sistemul venei azygos (V. azygos) ajungnd n final n vena cav superioar (V. cava superior). Anastomozele venoase esofagiene dilatate se numesc varice esofagiene i pot cauza hemoragii digestive superioare (HDS) masive.

Limfaticele sunt reprezentate n principal de nodurile limfatice juxta-esofagiene (Nodi juxtaoesophageales), dar i de nodurile traheobroniale (Nodi tracheobronchiales) i nodurile prevertebrale (Nodi prevertebrales) ale grupului de noduri limfatice toracale (Nodi lymphoidei thoracis). Inervaia parasimpatic a esofagului este realizat de nervul vag (N. vagus X), prin plexul esofagian (Plexus oesophageus) i prin ramurile esofagiene (Rr. oesophagei) ale nervului laringian recurent (N. laryngeus recurrens). Inervaia simpatic provine din trunchiul simpatic (Truncus sympaticus), mai precis din ramurile esofagiene (Rr. oesophageales) ale ganglionilor toracici (Ganglia thoracica)Esofagul mai beneficiaz de o inervaie autonom realizat de plexul esofagian (Plexus oesophageus), care aparine prii toracice (Pars thoracica) a plexurilor viscerale i a ganglionilor viscerali (Plexus visceralis et ganglia visceralia).

Esofagul

STOMACUL

(Gaster)

Introducere Stomacul este un organ muscular cavitar, fiind

partea cea mai dilatat a tubului digestiv. Este situat n continuarea esofagului i se continu cu duodenul. Este situat n etajul superior al abdomenului i este parial adpostit i de osteotorace. La omul viu, forma stomacului (n imaginea radiologic) amintete de litera J, avnd o poziie predominant vertical. La cadavru poziia stomacului este predominant orizontal.

Configuraie extern Stomacul prezint un perete anterior (Paries anterior) i un perete posterior (Paries posterior) separai de dou

margini numite curburi. Stomacul este format din urmtoarele pri: - cardia (Cardia/Pars cardiaca) cuprinde orificiul de deschidere al esofagului n stomac numit orificiul cardiac (Ostium cardiacum). - fundul stomacului (Fundus gastricus) sau marea tuberozitate este poriunea stomacului care depete n sus linia orizontal care trece prin orificiul cardiac. Fundul stomacului este desprit de cardie prin unghiul lui His sau incizura cardiac (Incisura cardialis). - corpul stomacului (Corpus gatricus) este poriunea relativ vertical a stomacului, situat sub orizontala care trece prin orificiul cardiac. La nivelul corpului stomacului, n interior, lng curbura mic, se gsete canalul gastric (Canalis gastricus), o zon a mucoasei, care prezint pliuri paralele cu curbura mic, zon considerat din punct de vedere funcional ca prioritar n pasajul gastric al alimentelor lichide i semilichide.

Partea piloric este format din antrul piloric (Antrum pyloricum) o poriune infundibular, care unete partea dilatat a corpului stomacului, cu poriunea relativ cilindric a canaluilui piloric (Canalis pyloricum). Partea piloric se termin cu poriunea ngustat numit pilor (Pylorus), care se continu cu duodenul. Orificiul de deschidere al stomacului n duoden se numete orificiul piloric (Ostium pyloricum). Curbura mic (Curvatura minor) este situat n dreapta i unete cardia i pilorul pe un traseu curb i scurt. Curbura mare (Curvatura major) este situat spre stnga i unete de asemenea cardia cu pilorul, dar de-a lungul unui traiect mult mai lung, care cuprinde i fundul stomacului. Structura stomacului Stomacul este acoperit la exterior de o tunic seroas (Tunica serosa), care este reprezentat de peritoneul visceral. Sub aceasta se afl stratul subseros (Tela subserosa), un strat subire care separ seroas de tunica muscular. Tunica muscular (Tunica muscularis). este bine reprezentat la nivelul stomacului fiind format din mai multe straturi. La exterior gsim stratul longitudinal (Stratum longitudinale), urmat de stratul circular (Stratum circulare), strat care la nivelul pilorului formeaz muchiul sfincter piloric (M. sphincter pyloricus). Cel mai intern gsim fibrele musculare oblice (Fibrae obliquae), care au o dispoziie discontinu i nu formeaz un strat muscular.

Tunica mucoas (Tunica mucosa) este situat intern i are o structur complex. Mucoasa gastric este relative groas. Gsim astfel numeroase plici gastrice. Tot la nivelul mucoasei gsim numeroase glande gastrice (Glandulae gastricae), depresiuni gastrice (Foveolae gastricae) i plici de tip vilozitar (Plicae villosae). Vascularizaia i inervaia stomacului. Vascularizaia stomacului este reprezentat de dou arcade situate la nivelul celor dou curburi, dar i de alte surse: - artera gastric stng (A. gastrica sinistra) este ramur a trunchiului celiac (Truncus coeliacus) i este prezent pe circa 2/3 superioare ale curburii mici. Artera gastric stng este principala surs de vascularizaie a stomacului. - artera gastric dreapt (A. gastrica dextra) este ramur a arterei hepatice comune (A. hepatica communis) i formeaz 1/3 inferioar a arcadei curburii mici. Este o surs secundar de vascularizaie irignd o mic zon suprapiloric.

artera gastroepiplooic stng (A. gastroomentalis sinistra) este ramur a arterei splenice (A. splenica/lienalis) i particip la formarea

arcadei curburii mari. Irig o zon restrns n 1/3 mijlocie a curburii mari prin ramuri gastrice (Rr. gastrici). Este de asemenea o surs secundar de vascularizaie. - artera gastroepiplooic dreapt (A. gastroomentalis dextra) este ramur a arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) din artera hepatic comun. Formeaz 1/2 inferioar a arcadei curburii mari. Este principala surs de vascularizaie a curburii mari, pe care o irig prin ramuri gastrice (Rr. gastrici).

- Venele stomacului

sunt tributare venei porte (V. portae hepatis). Venele curburii mici: vena gastric stng (V. gastrica sinistra), vena gastric dreapt (V. gastrica dextra) i vena prepiloric (V. prepylorica) se vars direct n trunchiul venei porte. Venele curburii mari se vars n rdcinile venei porte. Astfel vena gastroepiplooic dreapt (V. gastroomentalis/gastroepiploica dextra) se vars n vena mezenteric superioar (V. mesenterica superior), iar vena gastro-epiplooic stng (V. gastroomentalis/gastroepiploica sinistra)n vena splenic (V. splenica/lienalis). Nodurile limfatice ale stomacului sunt dispuse de-a lungul curburilor acestuia i n jurul pilorului i fac parte din nodurile limfatice viscerale (Nodi lymphoidei viscerales) ale nodurilor limfatice abdominale (Nodi lymphoidei abdominis). La nivelul curburii mici gsim nodurile limfatice gastrice drepte i stngi (Nodi gastrici dextri/sinistri). Inervaia parasimpatic secretorie a stomacului este asigurat de nervul vag (N. vagus - X). La nivelul stomacului nervul vag este mprit n dou trunchiuri vagale, anterior i posterior. Stomacul are i o inervaie autonom prin plexul gastric (Plexus gastrici), parte component a plexului celiac (Plexus coeliacus), plex care conine i ganglionii celiaci (Ganglia coeliaca). Plexul celiac asigur i inervaia simpatic a stomacului.

Ulcer gastric

INTESTINUL SUBIRE

(Intestinum tenue)

Introducere Intestinul subire este partea cea mai lung a tubuluidigestiv. El se afl n cavitatea peritoneal i se ntinde de la orificiul piloric pn la valvula ileocecal. Este un tub muscular, cu o lungime variabil, cu limite destul de largi (3,5-7,5 m). La cadavru, datorit relaxrii musculaturii, lungimea msurat a intestinului subire este mai mare dect la omul viu. Intestinul subire este format din trei pri: duodenul, jejunul i ileonul. Dac duodenul este fixat la peretele abdominal posterior, restul intestinului subire este fixat numai prin cele dou extremiti, avnd o mare mobilitate, care-i permite prin ncolcire s ocupe un spaiu relativ redus.

Structura peretelui intestinului subire este unic i se

compune din mai multe straturi. - tunica seroas (Tunica serosa) situat la exterior este reprezentat de peritoneul visceral, - stratul subseros (Tela subserosa) - tunica muscular (Tunica muscularis) Clasic exist un strat longitudinal extern i altul circular intern, dar n mod real tunica muscular este format din dou straturi spiralate, cu spirale mai laxe extern i mai strnse intern: stratul longitudinal extern (Stratum longitudinale/helicoidale longi gradus), - stratul circular intern (Stratum circulare/helicoidale brevis gradus); acest strat determin la nivelul mucoasei plicile circulare . - stratul submucos (Tela submucosa) este format din esut conjunctiv lax i conine plexul submucos (Plexus submucosus) al lui Meissner

- tunica mucoas (Tunica mucosa) care prezint la suprafa numeroase prelungiri digitiforme, specifice intestinului subire, numite viloziti intestinale (Villi intestinales). Vilozitile intestinale sunt mai nalte i mai dese n duoden i mai rare i mai mici n ileon. n structura mucoasei intestinale mai gsim: - lama muscular a mucoasei (Lamina muscularis mucosae) adapteaz lumenul intestinal la coninut i trimite prelungiri spre axul vilozitilor intestinale. - glandele intestinale (Glandulae intestinales), sunt glande tubulare cunoscute i sub numele de criptele lui Lieberkhn 4, care secret sucul intestinal. - noduli limfatici solitari (Noduli lymphoidei solitarii) sunt abseni la nivelul duodenului, rari la nivelul jejunului i numeroi spre ileonul terminal, - noduli limfatici agregai (Noduli lymphoidei aggregate) sunt aglomerri de noduli limfatici, care formeaz zone compacte, cu extindere mare, de peste 10 cm, numite i plcile lui Peyer 5. Aceste plci sunt caracteristice ileonului.

DUODENUL

(Duodenum)

Introducere Duodenul este prima parte aintestinului subire. Duodenul continu stomacul de la nivelul pilorului i se continu cu jejunul la nivelul flexurii duodenojejunale. Este un organ situat n cea mai mare parte retroperitoneal, cu excepia primei poriuni, care este intraperitoneal. mpreun cu pancreasul, duodenul este situat ntr-o zon de tranziie

Configuraie extern Duodenul are de regul o form de potcoav, n concavitatea creia se gsete capul pancreasului. Clasic este format din patru pri, la care se adaug nc una. Prile sunt separate de flexurile duodenului. Duodenul poate avea i alte forme asemntoare cu literele U sau V. Partea superioar (Pars superior) este prima parte a duodenului i singura poriune intraperitoneal. Se mai numete D I. Pe imaginea radiologic este uor de recunoscut prezentndu-se ca o poriune dilatat numit bulb duobenal (Ampulla/ Bulbus), care contrasteaz cu ngustarea piloric. La cadavru, partea superioar prezint o dilatare mult mai tears. Flexura duodenal superioar (Flexura duodeni superior) separ partea superioar de partea descendent a duodenului. Partea descendent (Pars descendens) numit i D II coboar vertical, paramedian drept, retroperitoneal, prerenal. Este poriunea n care se deschid canalele pancreatice i coledocul. Flexura duodenal inferioar (Flexura duodeni inferior) separ partea descendent, de partea orizontal a duodenului.

Partea orizontal sau inferioar (Pars horizontalis/inferior) numit i D III traverseaz anterior vena cav inferioar i aorta abdominal. Partea ascendent (Pars ascendens) numit i D IV se termin la flexura duodenojejunal. Configuraia intern La nivelul mucoasei duodenale, pe lng plicile circulare descrise la structura peretelui intestinal, mai gsim o plic vertical, denumit plica longitudinal duodenal (Plica longitudinalis duodeni). Aceast plic, este situat pe curbura mic a duodenului, este determinat de coledoc i canalul pancreatic principal, fiind mai proeminent inferior, unde se termin cu tuberculul lui Vater sau papila duodenal mare (Papilla duodenalis major). Prin papila duodenal mare se deschid n duoden coledocul i canalul pancreatic principal. La circa 3 cm superior de tuberculul lui Vater, la extremitatea superioar a plicii longitudinale se afl papila duodenal mic (Papilla duodenalis minor), prin care se deschide canalul pancreatic accesor.

Vascularizaia i inervaia duodenului Vascularizaia duodenului este n strns legtur cu cea a pancreasului i este asigurat din mai multe surse. Duodenul are o vascularizaie comun cu a capului pancreasului. Pentru duoden avem ramuri duodenale (Rr. duodenales), ce provin din cele dou arcade pancreaticoduodenale (anterioar i posterioar), care la rndul lor sunt formate din: - artera pancreaticoduodenal superioar posterioar (A. pancreaticoduodenalis superior posterior) i artera pancreaticoduodenal superioar anterioar (A. pancreaticoduodenalis superior anterior) ramuri ale arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) din artera hepatic comun (A. hepatica communis), - artera pancreaticoduodenal inferioar (A. pancreaticoduodenalis inferior), ramur a arterei mezenterice superioare (A. mesenterica superior) i care se divide n dou ramuri: anterioar (R. anterior) i posterioar (R. posterior). Venele duodenului sunt tributare venei porte. Ele nu sunt la fel de bine reprezentate ca i arterele.

Limfaticele sunt reprezentate de nodurile pancreaticoduodenale (Nodi pancreatico-duodenales), care sunt i ele superioare (Nodi superiores) i inferioare (Nodi inferiores) i sunt situate ntre duoden i capul pancreasului, de-a lungul arcadelor venoase. Toate aceste noduri aparin nodurilor limfatice abdominale (Nodi limphoidei abdominis). Nervii duodenului, nenominalizai, provin din ramurile celiace (Rr. coeliaci) ale trunchiului posterior al vagului (Truncus vagalis posterior), din nervii splanhnici mari (N. splanchnicus major), care provin din lanul simpatic toracal i din plexul celiac (Plexus coeliacus), care este un plex visceral abdominal.

JEJUNUL i ILEONUL

(Jejunum) (Ileum)

Introducere Jejunul i ileonul aparin intestinului subire i au o form cilindric. Jejunul continu duodenul de la flexura duodenojejunal i se continu cu ileonul, care se termin la nivelul cecului cu orificiul ileal. Sunt dou segmente ale intestinului subire, care prezint multe asemnri, dar i unele deosebiri. Att jejunul ct i ileonul prezint numeroase curburi numite anse intestinale. Ambele sunt legate de peretele abdominal posterior prin mezenter (din acest motiv se mai numesc intestin mezenterial), o structur care permite o mare mobilitate anselor intestinale (spre deosebire de duoden care este relativ fix). Jejunul are ansele situate predominant orizontal i spre stnga, Ileonul are ansele predominant verticale,

La jejun nu se descriu formaiuni anatomice (lat jejuno adv. = fr amnunte), iar la ileon se descrie partea terminal (Pars terminalis), o ans orizontal, care se deschide n cec i care are o patologie comun cu cecul i apendicele.

Vascularizaia jejunului i ileonuluiVascularizaia intestinului mezenterial este asigurat de artera mezenteric superioar (A. mesenterica superior) situat n mezenter. Din artera mezenteric superioar se desprind. - artele jejunale (Aa. jejunales), - arterele ileale (Aa. Ileales), - artera ileocolic (A. ileocolica), care particip la vascularizaia poriunii terminale a ileonului prin ramura ileal (R. ilealis). La nivelul mezenterului, aceste ramuri realizeaz numeroase anastomoze numite arcade vasculare. Aceste arcade sunt dispuse pe 3-4 nivele, fiind mai bine reprezentate la nivelul jejunului. Aceast dispoziie permite extirparea oricrui segment de intestine subire, fr compromiterea vascular a zonelor nvecinate. Venele sunt tributare sistemului port prin intermediul venei mezenterice superioare (V. mesenterica superior). Vena mezenteric superioar adun sngele din venele jejunale (Vv. jejunales), din venele ileale (Vv. ileales) i din vena ileocolic (V. ileocolica).

INTESTINUL GROS

(Intestinum crassum)Introducere Intestinul gros este ultima parte a tubuluidigestiv. El continu intestinul subire de la valva ileocecal, se afl n cea mai mare parte n cavitatea peritoneal i se deschide la exterior prin anus. Este un tub muscular, cu numeroase boselri i trangulri, la care se adaug prezena caracteristic a teniilor. Are o lungime de peste 150 cm. i un diametru variabil descresctor, de la circa 7-8 cm la 3-3,5 cm. Este format din cec, colon, rect i canalul anal. Colonul, la rndul lui este format din: colon ascendent, colon transvers, colon descendent i colon sigmoid.

Structura peretelui intestinului gros este asemntoare cu cea

a intestinului subire, dei aspectul exterior este complet diferit. Intestinul gros prezint concentrri ale stratului muscular sub forma a trei benzi longitudinale, caracteristice cecului i colonului i numite tenii, ntre care se afl nite poriuni convexe, boselate, numite haustre, desprite de anuri transversale. De asemenea la nivelul suprafeei seroase gsim nite prelungiri adipoase numite ciucuri epiploici. Gsim aceleai straturi amintite le intestinul subire: tunica seroas, stratul subseros, tunica muscular, stratul submucos i tunica mucoas.

CECUL

(Caecum)

Introducere Cecul este prima poriune a

intestinului gros. Este situat n fosa iliac dreapt, inferior de ultima ans ileal. Este poriunea cea mai dilatat a intestinului gros. Este de forma unui sac, nchis (orb) inferior, cu dimensiuni de circa 7/7 cm. (lat caecus, -a, -um adj. = orb, ascuns). Este o poriune relativ mobil a intestinului gros, care se continu superior cu colonul i are ataat apendicele vermiform.

Apendicele vermiform

(Appendix vermiformis)

Este un segment rudimentar al tubului digestiv, care datorit prezenei masive de noduli limfatici agregai (Noduli lyphoidei aggregati), poate fi considerat ca fcnd parte i din sistemul limfoid. Este un organ cilindric, curbat, ataat de cec. Are o lungime de 6-12 cm i un diametru de circa 5-8 mm. Denumirea clinic este de apendice, iar patologia inflamatorie a acestuia apendicita este una dintre cele mai cunoscute boli.

ILEOCECAL JUNCTION

Vascularizaia cecului i apendicelui Sngele arterial vine prin artera ileocolic (A. ileocolica) ramur a arterei mezenterice superioare (A. mesenterica superior). Artera ileocolic nainte de a se mpri ntr-o ramur ileal (R. ilealis) i una colic (R. colicus)trimite trei artere spre cec i apendice: - artera cecal anterioar (A. caecalis anterior), - artera cecal posterioar (A. caecalis posterior), - artera apendicular (A. appendicularis). Artera apendicular este ramur separat sau provine din artera cecal posterioar. Ea ptrunde n mezoapendice i vascularizeaz apendicele vermiform. Singura ven nominalizat este vena apendicular (V. appendicularis), care se vars n vena ileocolica (V. ileocolica) i apoi prin vena mezenteric superioar (V. mesenterica superior) n vena port. La nivelul cecului i apendicelui exist o bogat reea limfatic, care cuprinde numeroase noduri i noduli. Gsim aici nodurile ileocolice (Nodi ileocolici), nodurile prececale (Nodi precaecales) i retrocecale (Nodi retrocaecales), dar i nodurile apendiculare (Nodi appendiculares), toate aparinnd de nodurile mezenterice superioare (Nodi mesenterici superiors). Aa cum am mai amintit la nivelul apendicelui gsim i noduli limfatici agregai (Noduli lymphoidei aggregati appendices vermiformis) structuri histologice caracteristice sistemului limfoid (Systema lymphoideum). Apendicelui i s-a dat din acest motiv i numele de amigdal abdominal.

COLONUL

(Colon)

Introducere Este format din mai multe segmente aezate n jurul intestinului subire pe care l ncadreaz, de aici i denumirea de cadru colic. Segmentele sunt separate de angulaii ale colonului. Colonul ncepe de la jonciunea ileocecal i se continmu cu rectul. Are o lungime de circa 1,50 m i un calibru diferit (mai mare iniial, unde are circa 5 cm i descrete la jumtate n poriunea terminal). Aspectul exterior este cel descries la cec.

Colonul este format din patru segmente, separate de trei flexuri, dintre care numai primele dou sunt nominalizate: Colonul ascendent (Colon ascendens) este situat pe flancul drept al cavitii peritoneale. Este cel mai scurt (sub 20 cm lungime), dar are calibrul cel mai mare (mai mic ns dect cecul). Este fixat de peretele abdominal posterior i de spaiul retroperitoneal (extremitatea inferioar a rinichiului drept) prin lama de coalescen (fascia) Toldt 1. Poziia teniilor colonului ascendent este aceeai ca la cec. Flexura colic dreapt (Flexura coli dextra/hepatica) separ colonul ascendent de segmentul urmtor, colonul transvers.

Colonul transvers (Colon transversum) este segmentul cel mai lung al colonului (circa 50 cm) i cel mai mobil. Se ntinde transversal ntre flexura colic dreapt i flexura colic stng, n jumtatea superioar a cavitii abdominale. Colonul transversal este mai lung dect distana dintre cele dou flexuri. Este un organ intraperitoneal fixat de peretele posterior prin mezocolonul transvers (Mesocolon transversum). Flexura colic stng (Flexura coli sinistra/splenica) separ colonul transvers de colonul descendent. Flexura colic stng este situat mai sus dect cea dreapt i se face ntr-un unghi mai ascuit. Aceast flexur vine n contact cu extremitatea inferioar a splinei.

Colonul descendent (Colon descendens) este situat pe flancul stng al cavitii peritoneale, este ceva mai lung dect cel ascendent. Este fixat la peretele abdominal posterior prin fascia Toldt .Colonul descendent se continu cu colonul sigmoid. Limita dintre ele este dat de originea mezocolonului sigmoid. Colonul sigmoid (Colon sigmoideum) este ultimul segment al colonului. Este situat n partea inferioar a cavitii peritoneale, n fosa iliac stng, dar ptrunde i n bazin. Din acest motiv se mai numete colon ileopelvian.

Vascularizaia colonului este asigurat din mai multe surse, care provin din aorta abdominal. Diferitele artere se anastomozeaz ntre ele formnd o arcad vascular. Principala sursa este artera mezenteric superioar (A. mesenterica superior) care particip la vascularizarea colonului prin: - artera ileocolic (A. ileocolica), prin ramura sa colic (R. colicus), care vascularizeaz poriunea incipient a colonului ascendent, - artera colic dreapt (A. colica dexter) pentru restul colonului ascendant, - artera flexurii drepte (A. flexurae dextrae) pentru flexura dreapt, - artera colic medie (A. colica media) pentru 2/3 drepte ale colonului transvers. Aceast arter formeaz mpreun cu prima ramur a arterei mezenterice inferioare artera marginal a colonului (A. marginalis coli/ juxtacolica/ Arcus marginalis coli) sau arcada lui Riolan 1. Ramurile urmtoare provin din artera mezenteric inferioar (A. mesenterica inferior) i anume: - artera ascendent (A. ascendens) pentru 1/3 stng a colonului transvers. Aceast arter poate fi separat sau ramura arterei colice stngi. - artera colic stng (A. colica sinistra) pentru colonel descendent, - arterele sigmoidiene (Aa. sigmoideae) sunt n numr de dou sau trei, multiplu ramificate i care se ndreapt spre colonul sigmoid. Venele sunt tributare sistemului port. Ele sunt n general omonime arterelor. Nu sunt nominalizate corespondene venoase pentru artera flexurii drepte sau pentru artera ascendent.

Limfaticele sunt bine reprezentate de nodurile mezocolice (Nodi mesocolici), care aparin nodurilor mezenterice superioare (Nodi mesenteici superiores) i de nodurile sigmoide (Nodi sigmoidei), care aparin nodurilor mezenterice inferioare (Nodi mesenterici inferiores). Dintre nodurile mezocolice amintim nodurile paracolice (Nodi paracolici) i nodurile colice drepte, medii i stngi (Nodi colici dextri /medii/sinistri).

RECTUL i CANALUL ANAL

(Rectum) (Canalis analis)

Introducere Rectul continu colonul, fiind ultimul segment al intestinului

gros. Stbate bazinul i perineul, pentru a se deschide la exterior prin canalul anal. Clasic, cnd vorbim de rect ne referim att la ampula rectal sau segmentul pelvin, ct i la canalul anal sau segmentul perineal. Nomina actual face distincie ntre rect i canalul anal. Rezult c n accepiunea actual rectul se refer numai la segmentul pelvin, deci la ampula rectal (Ampulla recti). Ampula rectal este separat de canalul anal prin jonciunea anorectal (Junctio anorectalis).

Rectul este considerat cel mai drept segment al intestinului i de aici i denumirea lui (lat. rectum i = linie dreapt). Cu toate acestea rectul este un organ care se caracterizeaz prin flexurile sale. Explorarea rectului cu ajutorul rectoscopului trebuie s in seama de aceste curburi ct i de plicile transversale prezente la acest nivel.. Canalul anal este o zon de anastomoz portocav inferioar i locul n care apar hemoroizii. Configuraie extern Rectul prezint o curbur n plan sagital cu concavitatea anterior, care urmeaz curbura sacrului i se numete flexura sacral (Flexura sacralis). n plan frontal rectul prezint mai multe flexuri laterale (Flexurae laterales): - flexura superioar lateral (Flexura superodextra lateralis/superior lateralis), o flexur cu convexitatea spre dreapta, - flexura intermediar lateral (Flexura intermediosinistra lateralis/ intermedia lateralis), o curbur cu convexitatea spre stnga, - flexura inferioar lateral (Flexura inferodextra lateralis/inferior lateralis) care i ea are convexitatea spre dreapta. Canalul anal are o form uor curbat numit flexura perineal (Flexura anorectalis/perinealis), care este de sens opus flexurii sacrale a ampulei rectale.

Configuraie intern Ampula rectal prezint trei plici transversale (Plicae transversae recti), care proemin spre

lumen i care corespund peretelui opus flexurilor laterale ale rectului. Aceste plici de form semilunar sunt mai proeminente cnd ampula rectal este goal i sunt aezate astfel: - plica transversal superioar este situat pe peretele lateral stng, - plica transversal mijlocie este cea mai dezvoltat (poate acoperi pn la 2/3 din lumenul ampulei rectale), este situat pe peretele lateral drept (la 6-7 cm de orificiul anal), corespunde flexurii intermediare stngi i este cunoscut ca plica lui Kohlrausch 1sau valva lui Houston 2. - plica transversal inferioar este situat tot pe peretele lateral stng. Canalul anal se caracterizeaz prin prezena a 8-10 plici longitudinale numite coloanele anale (Columnae anales) ale lui Morgagni 3, care separ nite anuri paralele numite sinusuri anale (Sinus anales). Coloanele anale sunt mai proeminente inferior, unde se unesc formnd nite plici semilunare numite valvulele anale (Valvulae anales) ale lui Ball. Inferior de valvulele anale, care formeaz mpreun linia pectinat (Linea pectinata) se afl o creast relativ tears numit pecten (Pecten analis) sau zona hemoroidal. (lat. pecten-inis = pieptene) Aceast zon se termin inferior la nivelul liniei anocutanate (Linea anocutanea), care face trecerea ntre mucoasa canalului anal i pielea anusului. Zona hemoroidal este denumit astfel pentru anastomozele portocave, care se formeaz aici i prin dilatarea crora se formeaz hemoroizii. 1 KOHLRAUSCH Otto Ludwig Bernhard (1811-1854) anatomist i fiziolog german. 2 HOUSTON John (1802-1845) anatomist englez. 3 MORGAGNI Giovanni Battista (1682-1771) anatomist italian.

Ultima formaiune nainte de anus (Anus) este anul intersfincterian (Sulcus intersphinctericus), care corespunde zonei de demarcaie dintre poriunile inferioare ale muchilor sphincter anal intern i sphincter anal extern. Structura rectului i a canalului anal cuprinde unele particulariti pe care le amintim n continuare. - tunica seroas (Tunica serosa) situat la exterior este reprezentat de peritoneul visceral, care acoper jumtatea anterosuperioar a ampulei rectale, dup care se rsfrnge formnd fundul de sac peritoneal al lui Douglas. Din punct de vedere al relaiilor cu peritoneul, ampula rectal este practic un organ retroperitoneal. n rest ea este acoperit de o adventice format din esut conjunctiv lax, care fixeaz rectul la pereii bazinului. - tunica muscular (Tunica muscularis) este foarte bine reprezentat la acest nivel i este din ce n ce mai groas spre canalul anal. Este format din: - stratul longitudinal extern (Stratum longitudinale) care trimite fibre musculare spre organele din jur formnd urmtorii muchi: - muchiul rectococcigian (M. rectococcygeus), - muchii rectouretrali (Mm. anorectoperineales/rectourethralis, care la rndul lor se impart n: - muchiul rectoperineal (M. rectoperinealis/rectourethralis superior), - muchiul anoperineal (M. anoperinealis/rectourethralis inferior). - muchiul rectovezical (M. rectovesicalis). - stratul circular intern (Stratum circulare); care determin la nivelul mucoasei plicile transversale - stratul submucos (Tela submucosa) este format din esut conjunctiv lax i permite o mare mobilitate a mucoasei. Mucoasa rectal poate prolaba (exterioriza) prin orificiul anal sau poate fi mobilizat n interveniile pentru hemoroizi. - tunica mucoas (Tunica mucosa) prezint la suprafa plicile transversale i de asemenea noduli limfatici solitari (Noduli lymphoidei solitarii).

Structura canalului anal este caracterizat de prezena muchilor sfincteri anali i de anastomozele portocave, pe care le vom aminti la vascularizaie. Muchiul sfincter anal intern (M. sphincter ani internus) este un muchi circular relativ slab reprezentat, situat submucos, corespunztor pectenului anal sau zonei hemoroidale. Muchiul sfincter anal extern (M. sphincter ani externus). este situat n jurul celui intern, de care este separat printr-o fascie. Are o grosime important i structur mai complex fiind format din trei pri: - partea profund (Pars profonda) servete ca inserie pentru muchiul ridictor anal, - partea superficial (Pars superficialis) corespunde aproximativ zonei hemoroidale, - partea subcutanat (Pars subcutanea) este situat sub pielea anusului. Particip la formarea anului intersfincterian.

Vascularizaia i inervaia rectului i canalului anal.Rectul i canalul anal sunt irigate de arterele rectale sau hemoroidale, care provin din mai multe surse i se anastomozeaz ntre ele. Arterele rectal superioar i mijlocie sunt pentru ampula rectal, iar artera rectal inferioar este pentru canalul anal. Prezentm pe scurt aceste artere: - artera rectal superioar (A rectalis superior) provine din artera mezenteric inferioar (A. mesenterica inferior). - artera rectal mijlocie (A. rectalis media) este ramur a arterei iliace interne (A. iliaca interna), - artera rectal inferioar (A. rectalis inferior) este ramur a arterei ruinoase interne (A. pudenda interna), care la rndul ei este ramura arterei iliace interne. Venele se adun n plexul venos rectal (Plexus venosus rectalis). Din acest plex pleac vena rectal superioar (V. rectalis superior), care este tributar venei mezenterice inferioare (V. mesenterica inferior) i deci venei porte. Tot din plexul venos rectal pornesc i venele rectale mijlocii (Vv. rectales mediae), care dreneaz spre vena iliac intern (V. iliaca interna) i venele rectale inferioare (Vv. rectales inferiors), care dreneaz spre vena ruinoas intern (V. pudenda interna) i apoi tot n vena iliac intern. Vena iliac intern este un affluent al venei cave inferioare i deci plexul venos rectal este o anastomoz portocav inferioar, care se manifest n condiii patologice prin dilatri venoase numite hemoroizi, care sunt mai accentuai n zona hemoroidal a canalului anal. Limfaticele sunt reprezentate de nodurile pararectale (Nodi pararectales/ anorectales), care aparin nodurilor limfatice ale bazinului (Nodi lymphoidei pelvis).

Inervaia rectului i a canalului anal este predominant simpatic vegetativ. Astfel rolul major l are plexul hipogastric inferior (Plexus hypogastricus inferior/ pelvicus), care aparine prii pelviene (Pars pelvica) a plexurilor viscerale. Plexul hipogastric inferior este format din: - plexul rectal mijlociu (Plexus rectalis medius) i - plexul rectal inferior (Plexus rectalis inferior), care emite pentru regiunea anusului nervii anali superiori (Nn. anales superioris). Exist i un plex rectal superior (Plexus rectalis superior), care aparine prii abdominale (Pars abdominalis) a plexurilor viscerale. Inervaia parasimpatic este dat de ganglionii pelvini (Ganglia pelvica), prin nervii splanhnici pelvini (Radix parasympathica/Nn. splanchnici pelvici). Exist i o inervaie senzitiv asigurat de nervii anali inferiori (Nn. anales inferiors/rectales inferiors), care sunt ramuri ale nervului ruinos (N. pudendus), din plexul sacral.

FICATUL

(Hepar)

Introducere Ficatul este un organ glandular anexat tubului digestiv. El este

situat subdiafragmatic, n cavitatea peritoneal, n etajul supramezocolic, fiind adpostit de partea inferioar a cutiei toracice (rebordul costal). Este cel mai mare organ parenhimatos din corpul omului. Are o culoare brun-roiatic i este neted i lucios. Are o fa ovoidal i una plan asemnndu-se cu un ovoid secionat oblic. Are o consisten ferm, dar i o mare plasticitate, permind organelor din jur s-i lase amprenta pe suprafaa lui. Configuraie extern Ficatul prezint dou fee, una diafragmatic i alta visceral. La nivelul feei diafragmatice se observ doi lobi (drept i stng), iar la nivelul feei viscerale patru lobi (drept, stng, caudat i ptrat).

- faa diafragmatic (Facies diaphragmatica) situat superior, de form ovoidal, mulat pe diafragm. Aceast fa datorit marii sale extinderi este submprit n patru pri:

- partea superioar (Pars superior) este partea care vine n contact cu centrul tendinos al diafragmei i cu cordul prin intermediul sacului pericardic. Cordul imprim pe aceast fa o depresiune destul de tears numit impresia cardiac (Impressio cardiaca) situat pe lobul stng. - partea anterioar (Pars anterior) pe care se afl ligamentele falciform i coronar ale ficatului. - partea dreapt (Pars dextra) corespunde celei mai mari pri a lobului drept. - partea posterioar (Pars posterior) corespunde tot lobului drept i aici gsim poriunea neacoperit de peritoneu a ficatului nuzmit aria nud (Aria nuda). Aria nud cuprinde i anul venei cave (Sulcus venae cavae) n care se gsete parea superioar a venei cave inferioare.

Forma i mai ales adncimea anului venei cave sunt diferite. Vena cav inferioar poate s fie inclus n parenhimul hepatic sau de cele mai multe ori s fie fixat de un ligament transversal (Ligamentum venae cavae) nenominalizat de Nomina Anatomic.

faa visceral (Facies visceralis) privete posteroinferior. Este separat evident de cea diafragmatic numai anterior, printr-o margine inferioar (Margo inferior). Marginea inferioar a ficatului este singura lui margine. Pe faa inferioar se observ cei patru lobi ai ficatului, hilul hepatic i

numeroase amprente organice. Desenul caracteristic al feei viscerale a ficatului este dat de dou anuri sagitale, unite la mijloc de componentele hilului hepatic. Aceste dou anuri mpreun cu hilul hepatic formeaz un H, care delimiteaz i lobii ficatului. - anul sagital drept este mult mai lat i este format anterior din fosa vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris/Fossa vesicae fellae), care conine vezica biliar i posterior din anul venei cave (Sulcus venae cavae), despre care am discutat la partea posterioar a feei diafragmatice. Continuitatea acestui an este ntrerupt de procesul caudat al lobului caudat. - anul sagital stng este mult mai ngust i conine dou vestigii embrionare fibrozate. Anterior gsim fisura ligamentului rotund (Fissura ligamenti teretis) ce conine ligamentul rotund al ficatului (Lig. teres hepatic), care este vestigiul fibrozat al venei ombilicale. Ligamentul rotund al ficatului determin la nivelul marginii inferioare a ficatului o depresiune numit incizura ligamentului rotund (Incisura ligamenti teretis). Posterior se afl fisura ligamentului venos (Fissura ligamenti venossi) ce conine ligamentul venos (Lig. venosum) al lui Arantius 1, o fibrozare a canalului venos al lui Arantius, permeabil n viaa intrauterin. - hilul hepatic (Porta hepatis) format din ramurile arterei hepatice proprii (A. hepatica propria), din ramificaiile venei portae (V. portae) i din ramurile canalului hepatic comun (Ductus hepaticus communis). Reamintim c aceste componente ale hilului hepatic se gsesc n ligamentul hepatoduodenal, ligament component al epiploonului mic.

1 ARANZI Giulio-Cesare (1530-1589) anatomist italian (lat. Arantius).

Lobul hepatic drept (lobus hepatic dexter) este situat la dreapta anului sagital drept.

Are cea mai mare extindere i este neted pe faa diafragmatic. Pe faa visceral se observ mai multe amprente organice: - impresia duodenal (Impressio duodenalis) este de form dreptunghiular i este situat lng vezica bilial, fiind dat de poriunea superioar i flexura superioar a duodenului. - impresia colic (Impressio colica) este situat lateroinferior, are o form ovoidal i este dat de flexura colic dreapt. Este singura impresie care ajunge la marginea inferioar a ficatului. - impresia renal (Impressio renalis) este cea mai extins impresie ocupnd aproape tot lobul drept, ntre aria nud, impresia duodenal i cea colic. Corespunde 1/3 superioare a feei anterioare a rinichiului drept - impresia suprarenal (Impressio suprarenalis) ocup o zon restrns situat superior de impresia renal. Aceast zon aproximativ ovalar nu aparine feei viscerale, ci este situat n aria nud, a poriunii posterioare a feei diafragmatice.

Lobul hepatic stng (Lobus hepatis sinister) este situat la stnga anului sagitalstng. Lobul stng se termin lateral superior cu o poriune fibroas numit apendice fibros al ficatului (Appendix fibrosa hepatis). Lobul stng este neted i are o extindere redus pe faa diafragmatic. Pe faa visceral, ceva mai extins, prezint mai multe reliefuri: - tuberozitatea omental (Tuber omentale) o ridictur rotunjit paralel cu ligamentul venos. Este o proeminen a ficatului spre bursa omental. Este situat aproximativ la acelai nivel cu tuberozitatea omental a pancreasului. Cele dou tuberoziti omentale (ale ficatului i pancreasului) sunt separate de bursa omental. - impresia gastric (Impressio gastrica) este tears i ocup mare parte din lobul stng, lateral de tuberozitatea omental.

Lobul ptrat al ficatului (Lobus quadratus) este situat ntre cele dou anuri sagitale,

anterior de hilul hepatic. La acest nivel se afl pilorul, care nu las o impresie clar. Particip la delimitarea orificiului epiploic al lui Winslow. Lobul caudat (Lobus caudatus) al lui Spiegel 1 este situat tot ntre cele dou anuri sagitale, dar posterior de hilul hepatic Lobul caudat prezint spre hil dou prelungiri. Spre stnga, spre tuberozitatea omental, prezint o prelungire rotunjit numit procesul papilar (Processus papillaris), iar spre dreapta o prelungire alungit numit procesul caudat (Processus caudatus). Procesul caudat reprezint o punte de legtur ntre lobul caudat i lobul drept i totodat ntrerupe continuitatea anului sagital drept. Pe lobul caudat se afl impresia esofagian (Impressio oesophageale), o impresie tears, care este plasat de unii autori pe lobul stng al ficatului. 1 SPIEGEL Adrian van der (1587-1625) chirurg i anatomist belgian (flamand), dar a profesat n Italia la Padova (lat. Spigelius).

Prile, diviziunile i segmentele hepatice (Partes, divisiones et segmenta). Ficatul se mparte macroscopic n patru lobi (Lobi), ns din punct de vedere embriologic, funcional i chirurgical este mai important segmentarea ficatului (Segmentatio hepatis). Aceast segmentare se face dup distribuiaramurilor venei portae, ale arterei hepatice proprii i ale canalelor hepatice biliare. Segmentarea ficatului este o problem veche i totodat actual. De la cercetrile lui Rex (1880) i pn la monografia lui Matusz (1998) au fost propuse mai multe modele. Nomina Anatomic a reinut ns clasificarea lui Couinaud (1957). Ficatul se mparte n pri, diviziuni i segmente. Exist dou pri hepatice principale i una secundar, patru diviziuni i opt segmente. Numerotarea segmentelor ncepe cu lobul caudat i se face n sens invers mersului acelor de ceas. Prile principale sunt separate de fisura portal principal. Diviziunile stngi sunt separate de fisura ombilical, iar diviziunile drepte de fisura portal dreapt.

ANATOMICAL DIVISIONSRIGHT LEFT

Fisura portal principal (Fissura portalis principalis) este un planoblic care separ prile hepatice dreapt i stng. Acest plan, descris de Hjorstj (1948) unete o linie care strbate axul lung al vezicii biliare i mijlocul venei cave inferioare cu ligamentul falciform (limita dintre lobul drept i cel stng pe faa diafragmatic). Acest plan strbate lobul ptrat i ocolete lobul caudat. Fisura portal dreapt (Fissura portalis dextra) corespunde unui plan care mparte partea hepatic dreapt n dou diviziuni aproximativ egale. Fisura ombilical (Fissura umbilicalis) corespunde unui plan perpendicular pe anul sagital stng i separ cele dou diviziuni stngi.

Partea hepatic stng (Pars hepatica sinister) este situat la stnga fisurii portale principale i este

format din dou diviziuni separate de fisura ombilical: - diviziunea lateral stng (Divisio lateralis sinistra) corespunde cu lobul stng al ficatului. Cuprinde dou segmente separate de un plan frontal: - segmentul posterior lateral stng (Segmentum posterius laterale sinistrum/Segmentum II), - segmentul anterior lateral stng (Segmentum anterius laterale sinistrum/Segmentum III). - diviziunea medial stng (Divisio medialis sinistra) corespunde cu partea major a lobului ptrat, parte situat la stnga de fisura portal principal. Este format dintr-un singur segment. - segmentul medial stng (Segmentum mediale sinistrum/ Segmentum IV) - partea posterioar hepatic (Pars posterior hepatis/Lobus caudatus) este o parte secundar a ficatului aflat n partea stng, care este clasificat separat. Aceasta este un lob, o parte i un segment. Este format din: - segmentul posterior (Segmentum posterius/Lobus caudatus/ Segmentum I).

Partea hepatic dreapt (Pars hepatica dexter) este situat la dreapta fisurii portale

principale, corespunde n cea mai mare parte cu lobul drept i mai cuprinde o poriune din lobul ptrat. Este format din dou diviziuni separate de fisura portal dreapt: - diviziunea medial dreapt (Divisio medialis dextra) este situat ntre fisura portal principal i fisura portal dreapt. Este separat de un plan frontal n dou segmente: - segmentul anterior medial drept (Segmentum anterius mediale dextrum/Segmentum V), - segmentul posterior medial drept (Segmentum posterius mediale dextrum/Segmentum VIII). - diviziunea lateral dreapt (Divisio lateralis dextra) este situat lateral dreapta de fisura portal dreapt. Este separat de un plan frontal n dou segmente: - segmentul anterior lateral drept (Segmentum anterius laterale dextrum/Segmentum VI), - segmentul posterior lateral drept (Segmentum posterius laterale dextrum/Segmentum VII).

Structura ficatului Ficatul este acoperit n cea mai mare parte de peritoneul visceral, care formeaz tunica seroas (Tunica serosa) a ficatului. Sub aceasta exist un mic strat conjunctiv subseros (Tela subserosa). Sub stratul subseros se afl capsula fibroas (Tunica fibrosa) a ficatului, care trimite prelungiri n

profunzimea parenhimului hepatic. Aceste prelungiri ale capsulei fibroase nvelesc structurile vasculobiliare ale spaiilor interlobulare formnd capsula fibroas perivascular (Capsula fibrosa perivascularis) a lui Glisson 1.

1 GLISSON Francisc (1596-1677) medic, anatomist i filozof englez (lat. Glissonius)

Lobulul ficatului (Lobulus hepatis) este unitatea structural a ficatului. De form poligonal (clasichexagonal) i aflat la limita vizibilitii (diametrul de 1-2 mm) lobulul hepatic ete format din trei zone: - zona central (Zona centralis) reprezentat de vena central (V. centralis) sau vena centrolobular. Vena central se continu cu vena sublobular (Vena sublobulalis) i apoi cu venele hepatice (Vv. hepaticae). - zona intermediar (Zona intermedia) cuprinde vasele capilare sinusoide (Vas capillare sinusoideum), dispuse radiar de la vena central spre spaiul extralobular, unde se continu cu vena interlobular (V. interlobularis). La nivelul sinusoidelor hepatice sngele din vena port se amestec cu cel adus de artera hepatic i apoi se colecteaz n vena cav inferioar. Sngele arterial provine din artera interlobular, care trimite nc din spaiul extralobular un vas capilar interlobular (Vas capillare interlobulare), care se anastomozeaz cu sinusoidul n zona periferic a lobulului hepatic. Sinusoidele hepatice au un perete endotelial discontinuu format din celule Kupffer 2 (Macrophagocytus stellatus) i sunt nconjurate de un spaiu perisinusoidal (Spatium perisinusoideum) descris de Disse 3, n care circul limf i gsim numeroase lipocite (Lipocytus perisinusoideus). Sinusoidele sunt separate de cordoane de hepatocite (Epitheliocytus hepatis [Hepatocytus]) dispuse n lamele cu aspect radiar (Lamina hepatica). - zona periferic (Zona peripheralis) format din hepatocite modificate, care formeaz o lam limitant (Lamina hepatica limitans), ce separ lobulul hepatic de spaiul interlobular sau canalul portal (Canalis portalis) sau spaiul Kiernan 4. Acest canal portal, situat la ntlnirea a trei lobuli cuprinde triada hepatic (Trias hepatica) format din artera interlobular (Arteria interlobularis), vena inter-lobular (Vena interlobularis) i canalul biliar interlobular (Ductus interlobularis bilifer).

Lobulul ficatului (Lobulus hepatis) este unitatea structural a ficatului. De form

poligonal (clasic hexagonal) i aflat la limita vizibilitii (diametrul de 1-2 mm) lobulul hepatic ete format din trei zone: - zona central (Zona centralis) reprezentat de vena central (V. centralis) sau vena centrolobular. Vena central se continu cu vena sublobular (Vena sublobulalis) i apoi cu venele hepatice (Vv. hepaticae). - zona intermediar (Zona intermedia) cuprinde vasele capilare sinusoide (Vas capillare sinusoideum), dispuse radiar de la vena central spre spaiul extralobular, unde se continu cu vena interlobular (V. interlobularis). La nivelul sinusoidelor hepatice sngele din vena port se amestec cu cel adus de artera hepatic i apoi se colecteaz n vena cav inferioar. Sngele arterial provine din artera interlobular, care trimite nc din spaiul extralobular un vas capilar interlobular (Vas capillare interlobulare), care se anastomozeaz cu sinusoidul n zona periferic a lobulului hepatic. Sinusoidele hepatice au un perete endotelial discontinuu format din celule Kupffer 2 (Macrophagocytus stellatus) i sunt nconjurate de un spaiu perisinusoidal (Spatium perisinusoideum) descris de Disse 3, n care circul limf i gsim numeroase lipocite (Lipocytus perisinusoideus). Sinusoidele sunt separate de cordoane de hepatocite (Epitheliocytus hepatis [Hepatocytus]) dispuse n lamele cu aspect radiar (Lamina hepatica). - zona periferic (Zona peripheralis) format din hepatocite modificate, care formeaz o lam limitant (Lamina hepatica limitans), ce separ lobulul hepatic de spaiul interlobular sau canalul portal (Canalis portalis) sau spaiul Kiernan 4. Acest canal portal, situat la ntlnirea a trei lobuli cuprinde triada hepatic (Trias hepatica) format din artera interlobular (Arteria interlobularis), vena inter-lobular (Vena interlobularis) i canalul biliar interlobular (Ductus interlobularis bilifer).

Vascularizaia i inervaia ficatului. Ficatul este vascularizat de artera hepatic proprie (A. hepatica propria) ramur a arterei hepatice comune (A. hepatica communis) din trunchiul celiac (Truncus coeliacus). nainte de a ptrunde n hilul hepatic artera hepatic proprie se divide n dou ramuri: ramura dreapt (R. dexter) i ramura stng (R. sinister) avnd apoi o distribuie aproximativ segmentar.Ramura dreapt a arterei hepatice este mai voluminoas i se distribuie astfel: - artera cistic (A. cystica) pentru vezica biliar, - artera lobului caudat (A. lobi caudati) pentru lobul caudat, care mai primete o arter i din ramura stng a arterei hepatice, - artera segmentului anterior (A. segmenti anterioris) i artera segmentului posterior (A. segmenti posterioris) pentru partea hepatic dreapt Ramura stng a arterei hepatice proprii se distribuie astfel: - artera lobului caudat (A. lobi caudati), - artera segmentului medial (A. segmenti medialis) i artera segmentului lateral (A. segmenti lateralis) pentru diviziunea lateral stng, - ramura intermediar (R. intermedius) pentru diviziunea medial stng, adic cea mai mare parte a lobului ptrat. Perilobular gsim arterele interlobulare, care trimit capilare spre sinusoidele hepatice.

Vascularizaia i inervaia ficatului. Ficatul este vascularizat de artera hepatic proprie (A. hepatica propria) ramur a arterei hepatice comune (A. hepatica communis) din trunchiul celiac(Truncus coeliacus). nainte de a ptrunde n hilul hepatic artera hepatic proprie se divide n dou ramuri: ramura dreapt (R. dexter) i ramura stng (R. sinister) avnd apoi o distribuie aproximativ segmentar. Ramura dreapt a arterei hepatice este mai voluminoas i se distribuie astfel: - artera cistic (A. cystica) pentru vezica biliar, - artera lobului caudat (A. lobi caudati) pentru lobul caudat, care mai primete o arter i din ramura stng a arterei hepatice, - artera segmentului anterior (A. segmenti anterioris) i artera segmentului posterior (A. segmenti posterioris) pentru partea hepatic dreapt Ramura stng a arterei hepatice proprii se distribuie astfel: - artera lobului caudat (A. lobi caudati), - artera segmentului medial (A. segmenti medialis) i artera segmentului lateral (A. segmenti lateralis) pentru diviziunea lateral stng, - ramura intermediar (R. intermedius) pentru diviziunea medial stng, adic cea mai mare parte a lobului ptrat. Perilobular gsim arterele interlobulare, care trimit capilare spre sinusoidele hepatice. 1 ARANZI Giulio-Cesare (1530-1589) anatomist italian (lat. Arantius).

Vena port (V. portae) aduce la ficat sngele venos al tubului digestiv abdominal. Vena

port se divide extrahepatic la nivelul hilului, n dou ramuri: dreapt i stng. Ramura dreapt (R. dexter) este mai scurt i are un calibru mai mare. Ea se mparte intrahepatic n dou ramuri: anterioar (R. anterior) i posterioar (R. posterior). Ramura stng (R. sinister) este mai lung i are un calibru mai mic. Este ramura implicat n circulaia intrauterin i este format din dou pri: - partea transvers (Pars transversa) este situat transversal, la limita dintre lobul caudat i cel ptrat. Din ea se desprind ramuri pentru lobul caudat (Rr. Lobi caudati). - partea ombilical (Pars umbilicalis) este porinea care continu spre stnga partea transvers, perpendicular pe aceast, corespunztor fisurii ombilicale (anul sagital stng). Este partea legat de circulaia intrauterin prin vena ombilical i canalul venos. Este permeabil parahilar i fibrozat spre extremitile fisurii ombilicale. Spre anterior se continu cu vena ombilical (V. umbilicalis), care se transform distal n ligamentul rotund al ficatului (Lig. teres hepatis). Acest segment anterior d ramuri mediale (Rr. mediales) pentru lobul ptrat. Spre posterior gsim parahilar o zon permeabil, care d ramuri laterale (Rr. laterales) pentru lobul stng, continuat cu ligamentul venos (Lig. venosum) al lui Arantius 1.

Venele hepatice (Vv. hepaticae) dreneaz sngele venos adus de vena port i care ajunge prin intermediul capilarelor sinusoide n vena central (V. centralis) de la nivelul lobulului hepatic. Aceasta se continu cu vena sublobular (V. sublobularis) pentru a se ajunge n final la trei vene hepatice.

Cele trei vene hepatice au traiect intrahepatic i se deschid de obicei separat n vena cav inferioar (V. cava inferior). Cele trei vene hepatice sunt: - vena hepatic dreapt (V. hepatica dexter) este cea mai voluminoas, este situat n planul fisurii portale drepte i dreneaz partea hepatic dreapt. - vena hepatic intermediar (V. hepatica intermedia) este de calibrul cel mai mic i este situat n planul fisurii portale principale. Se termin individual sau face un trunchi comun (al lui Rex) cu vena hepatic stng . Dreneaz diviziunea medial stng i lobul caudat. - vena hepatic stng (V. hepatica sinister) este situat n planul fisurii ombilicale i dreneaz diviziunea lateral stng a ficatului. Limfaticele ficatului se adun n nodurile hepatice (Nodi hepatici), care aparin nodurilor limfatice viscerale (Nodi lymphoydei viscerales), din marea categorie a nodurilor limfaticelor abdominale (Nodi lymphoydei abdominis). Nodurile hepatice adun limfa i din nodul cistic (Nodus cysticus), precum i din nodul marginii anterioare a orificiului omental (Nodus foraminalis), ultimul situat n ligamentul hepatoduodenal.

Inervaia ficatului.Inervaia parasimpatic a ficatului este asigurat de ramurile hepatice (Rr. hepatici), care provin din trunchiul vagal anterior (Truncus vagalis anterior). Inervaia simpatic este dat de plexul hepatic (Plexus hepaticus), parte component a plexului celiac (Plexus coeliacus). Canalele biliare intrahepatice i au originea n zona intermediar a lobulului hepatic sub forma unor canalicule bilifere (Canaliculus bilifer) fr perei propii, situate ntre lamele hepatice formate din hepatocite dispuse n cordoane radiale. Aceste canalicule se continu cu colangiola (Ductulus bilifer) sau pasajul Hering vas cu perei proprii, care strbate zona periferic a lobulului hepatic, strbate lama hepatic limitant i a iese n spaiul perilobular, unde se continu cu canalul biliar interlobular (Ductus interlobularis bilifer). Canalele biliare inter-lobulare conflueaz intraparenhimatos n dou canale hepatice. Lobul caudat are i el dou canale biliare separate. Canalele biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, canalul cistic i canalul coledoc. Canalul hepatic comun (Ductus hepaticus communis) se formeaz extrahepatic, la nivelul hilului din dou canale hepatice, care mai colecteaz n prealabil canalele biliare ale lobului caudat. Denumirea clinic utilizat din ce n ce mai mult este de confluent biliar cranian.

- canalul hepatic drept (Ductus hepaticus dexter) format din confluena a dou ramuri: anterioar (R. anterior) i posterioar (R. posterior). nainte de a se uni cu canalul hepatic stng colecteaz canalul drept al lobului caudat (Ductus lobi caudati dexter). - canalul hepatic stng (Ductus hepaticus sinister) format i el din confluena a dou ramuri: lateral (R lateralis) i medial (R. medialis). i aceste colecteaz n poriunea sa terminal canalul stng al lobului caudat (Ductus lobi caudati sinister).

Canalul cistic (Ductus cysticus) este canalul de excreie al vezicii biliare. El se

unete cu canalul hepatic comun pentru a forma canalul coledoc. Se mai numete de ctre clinicieni confluent biliar caudal. Modul de unire al cisticului cu canalul hepatic comun este diferit.

n mod normal canalul cistic are o lungime de circa 3cm fiind mai scurt dect canalul hepatic comun, cu care se unete n unghi ascuit. O alt variant este un traiect mai lung al cisticului cu o lungime aproximativ egal cu a canalului hepatic i cu un traiect paralel. Cea mai rar situaie este un canal cistic mai lung dect canalul hepatic, cu un traiect semispiralat al cisticului n jurul canalului hepatic. n ultimele dou variante canalul coledoc care rezult este relativ scurt. Calibrul mediu al cisticului este de 2,5 mm.

Canalul cistic are perei neregulai prezentnd n interior o creast mucoas spiralat accentuat, numit plica spiral (Plica spiralis) a lui Heister 1. 1 HEISTER Lorenz (1683-1758) anatomist i chirurg german.

Canalul coledoc (Ductus choledochus/biliaris) rezult din unirea canalelor cistic i hepatic comun. Este un canal

de calibru mai mare, dublu fa de cistic i cu o lungime de circa 6 cm n varianta comun. n celelalte variante lungimea coledocului poate s scad la jumtate. n clinic se folosete din ce n ce mai mult termenul de cale biliar principal (CBP) sau hepatocoledoc pentru a defini axul format din canalul hepatic comun i coledoc. Canalul coledoc are un traiect retroduodenopancreatic i se deschide mpreun cu canalul pancreatic principal n ampula lui Vater 2 (Ampulla hepato-pancreatica/biliaropancreatica) i apoi n duoden la nivelul papilei duodenale mari (Papilla duodeni major). Din punct de vedere structural canalul cistic este format la suprafa din adventice (Tunica adventitia), urmat spre interior de o tunic muscular (Tunica muscularis), care prezint cteva ngrori formnd sfinctere. nainte de a se deschide n ampula hepatopancreatic, canalul coledoc prezint un sistem muscular sfincterian (M. sphincter ductus choledochi/biliaris) format din dou sfinctere: superior (M. sphincter superior) i inferior (M. sphincter inferior). De asemenea i ampula lui Vater prezint sfincterul lui Oddi 1 (M. sphincter ampullae) la nivelul papilei duodenale mari. Muchiul sfincter al canalului coledoc, cu cele dou pri ale sale, muchiul sfincter al canalului pancreatic principal i muchiul sfincter al ampulei constituie cele patru pri ale sfincterului descris de Boyden 2. 2 VATER Abraham (1684-1751) medic i anatomist german. 1 ODDI Marco degli (1526-1591) anatomist italian. 2 BOYDEN Edward Allen (1886-?) anatomist, embriolog i fiziolog american.

VEZICA BILIAR

(Vesica biliaris/Vesica fellea)

Este un rezervor membranos situat pe faa visceral a ficatului n fosa cu acelai nume din partea anterioar a anului sagital drept. Numit n mod curent colecist are o form de par, fiind format din mai multe pri: - fundul vezicii biliare (Fundus vesicae biliaris/felleae) este zona care depete anterior marginea inferioar a ficatului i vine n contact cu peretele abdominal. - infundibulul vezicii biliare (Infundibulum vesicae biliaris/felleae) este o zon plniform, care face legtura dintre fundul vezicii i corpul acesteia. - corpul vezicii biliare (Corpus vesicae biliaris/felleae) sau punga lui Hartmann 3 reprezint cea mai mare parte a colecistului. Acesta se ngusteaz spre colul vezicii de care este separat printr-un unghi mai mult sau mai puin ascuit. - colul vezicii biliare (Collum vesicae biliaris/felleae) este o mic zon de tranziie ntre corp i canalul cistic, care structural seamn mai mult cu cisticul. 3 HARTMANN Philipp Jacob (16481707) anatomist german.

Din punct de vedere structural vezica biliar prezint la suprafa o tunic seroas (Tunica serosa) reprezentat de peritoneul visceral al ficatului. Peritoneul acoper vezica biliar dup modelul organelor mezoperitoneale. Partea vezicii biliare care vine n contact direct cu fosa corespunztoare de la nivelul feei viscerale a ficatului nu este acoperit de peritoneu. Fundul vezicii biliare este acoperit complet de peritoneu. Sub tunica seroas se afl un strat subseros (Tela subserosa) subire i apoi gsim o tunic muscular (Tunica muscularis) relativ slab reprezentat. Stratul cel mai profund este mucoasa (Tunica mucosa) bine reprezentat i care prezint numeroase pliuri (Plicae mucosae/Rugae). Tunica mucoas prezint spre interior un strat epitelial superficial (Epitheliocytus superficialis), pliuri i cripte (Crypta tunicae mucosae).

Vascularizaia i inervaiaVezica biliar este vascularizat de artera cistic (A. cysrica) care provine din ramura dreapt a arterei hepatice proprii, dar poate ava i alte variante. De regul, artera cistic abordeaz vezica biliar la nivelul colului i se mparte n dou ramuri: anterioar i posterioar. Vena cistic (V. cystica) este ramur direct a trunchiului venei porte. Limfaticele i inervaia sunt comune cu ale ficatului.

PANCREASUL

(Pancreas)

Introducere Pancreasul este o gland anex a tubului digestiv situat retroperitoneal, ntr-o zon

de tranziie. Are o culoare roz, o suprafa neregulat i o consisten de organ. Are o extremitate mai voluminoas care se muleaz n potcoava duodenal i o extremitate alungit. Este strns legat anatomic i funcional de duoden. Pancreasul este totodat i o gland endocrin.

Configuraie extern.Pancreasul este format din patru pri: - capul pancreasului (Caput pancreatis) este extremitatea dreapt a pancreasului, nconjurat de potcoava duodenal. Acesta prezint posteroinferior o prelungire numit procesul uncinat (Processus uncinatus) sau pancreasul lui Winslow 1. Procesul uncinat este separat de capul pancreasului prin incizura pancreatic (Incisura pancreatis), un an care cuprinde vasele mezenterice superioare. Procesul uncinat este singura parte a pancreasului care corespunde etajului inframezocolic. Pancreasul lui Winslow ptrunde ntre aort situat posterior i artera mezenteric superioar. - colul pancreasului (Collum pancreatis) este o mic zon de trecere dintre capul i corpul pancreasului, fr a avea elemente distinctive.

1 WINSLOW Jakob Benignus (1669-1760) anatomist francez de origine danez.

corpul pancreasului (Corpus pancreatis) este situat supramezocolic i are forma unei

prisme triunghiulare, prezentnd trei fee i trei margini: - faa anterosuperioar (Facies anterosuperior) privete predominant superior spre bursa omental i prezint nite anuri nenominalizate pentru vasele splenice. Este separat de faa anteroinferioar prin marginea anterioar (Margo anterior). Lateral stnga anul vaselor splenice corespunde cu marginea anterioar. - faa anteroinferioar (Facies anteroinferior) privete predominant anterior i prezint o ridictur numit tuberozitatea omental (Tuber omentale). Tuberozitatea omental a pancreasului se afl vis-a-vis de tuberozitatea omental a ficatului, fiind separate de bursa omental. Faa anteroinferioar este separat de faa posterioar prin marginea inferioar (Margo inferior). La nivelul marginii inferioare se gsete i incizura pancreatic. - faa posterioar (Facies posterior) vine n raport cu originea arterei mezenterice superioare i cu rdcinile venei porte. Trunchiul venei porte se formeaz retropancreatic. Faa posterioar este separat de vasele retro-peritoneale i rinichiul stng de lama de coalescen Treitz 2. Este separat de faa anterosuperioar prin marginea superioar (Margo superior). - coada pancreasului (Cauda pancreatis) este poriunea terminal, rotunjit i ngustat, care privete spre hilul splenic, unde poate s ajung sau nu. Coada pancreasului este unit cu hilul splinei prin ligamentul pancreaticosplenic, care este o expansiune a omentului mare. 2 TREITZ Wenzel (1819-1872) anatomopatolog ceh.

Configuraie intern.Pancreasul este un organ retroperitoneal, care este acoperit de peritoneul parietal pe mai mult de jumtate din suprafaa extern. Din acest punct de vedere seamn mai mult cu un organ mezoperitoneal. Spre deosebire de organele mezoperitoneale nu vine n raport direct (prin intermediul peritoneului) cu organele peritoneale, ci vine n raport cu bursa omental. Din punct de vedere structural pancreasul se mparte ntr-o parte exocrin i una endocrin. Partea exocrin a pancreasului (Pars exocrina pancreatis) este format acini pancreatici (Acinus pancreaticus), care formeaz lobuli pancreatici (Lobulus pancreatis). Lobulii pancreatici sunt separai de septuri interlobulare (Septum interlobulare). Acinul pancreatic este format din exocrinocite (Exocrinocytus pancreaticus [Acinocytus]), care conin granule de zimogen (Granulum zymogeni) i din epiteliocite (Epitheliocytus centro-acinosus).

Secreia acinului pancreatic se elimin prin canalul intercalat (Ductus intercalatus), urmat de canalul intralobular (Ductus intralobularis) i de canalul interlobular (Ductus interlobularis). Canalele interlobulare se adun n: - canalul pancreatic (Ductus pancreaticus) al lui Wirsung 1 corespunztor axului lung al pancreasului. Canalul pancreatic se deschide mpreun cu canalul coledoc n ampula lui Vater i n papila duodenal mare. nainte de a se deschide n ampula hepatobiliar canalul pancreatic prezint un sfincter al canalului pancreatic (M. sphincter ductus pancreatici), care aparine sfincterului descris de Boyden 2 (vezi la coledoc). - canalul pancreatic accesor (Ductus pancreaticus accesorius) al lui Santorini 3 corespunztor capului pancreasului. Canalul lui Santorini se deschide n papila duodenal mic (Papilla duodeni minor) i poate s fie o ramificaie superioar a canalului pancreatic sau un canal separat. Partea endocrin a pancreasului (Pars endocrina pancreatis) este reprezentat de insulele pancreatice (Insulae pancreaticae) ale lui Langerhans 5, zone glbui, care se gsesc risipite printre acinii pancreatici. Insulele pancreatice sunt reprezentate de endocrinocite pancreatice (Endocrinocytus pancreaticus), care secret insulina i glucagonul. Endocrinocitele pancreatice sunt de mai multe feluri: - endocrinocite alfa sau glucanocite (Endocrinocytus alpha [Glucanocytus], - endocrinocite beta sau insulinocite (Endocrinocytus beta [Insulinocytus]), - endocrinocite delta (Endocrinocytus delta). 1 WIRSUNG Johann Georg (1606-1643) medic i anatomist german. 2 BOYDEN Edward Allen (1886-?) anatomist, embriolog i fiziolog american. 3 SANTORINI Giovanni Domenico (1681-1737) anatomist italian. 5 LANGERHANS Paul (1847-1888) histolog i anatomopatolog german.

Vascularizaia i inervaia pancreasului.Vascularizaia pancreasului este n strns legtur cu cea a duodenului i este asigurat din mai multe surse. Capul pancreasului are o vascularizaie comun cu a duodenului. Pentru pancreas avem ramuri pancreatice (Rr. pancreatici), ce provin din cele dou arcade pancreaticoduodenale (anterioar i posterioar), care la rndul lor sunt formate din: - artera pancreaticoduodenal superioar posterioar (A. pancreatico-duodenalis superior posterior) i artera pancreaticoduodenal superioar anterioar (A. pancreaticoduodenalis superior anterior) ramuri ale arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) din artera hepatic comun (A. hepatica communis), - artera pancreaticoduodenal inferioar (A. pancreaticoduodenalis inferior), ramur a arterei mezenterice superioare (A. mesenterica superior) i care se divide n dou ramuri: anterioar (R. anterior) i posterioar (R. posterior). Corpul i coada pancreasului sunt vascularizate de ramuri pancreatice (Rr. pancreatici) ce provin din artera splenic (A. splenica/lienalis), cea de a treia surs major de vascularizaie a pancreasului. Ramurile pancreatice ale arterei splenice sunt urmtoarele: - artera pancreatic dorsal (A. pancreatica dorsalis), - artera pancreatic inferioar (A. pancreatica inferior), - artera prepancreatic (A. prepancreatica), - artera pancreatic mare (A. pancreatica magna), - artera cozii pancreasului (A. caudae pancreatis).

Venele pancreasului sunt tributare venei porte. Venele pancreasului nu sunt la fel de bine reprezentate i numai cteva din ele sunt nominalizate, dar se vars i ele n trei colectoare principale: - vena pancreaticoduodenal superioar posterioar (V. pancreatico-duodenalis superior posterior) este tributar direct trunchiului venei porte (V. portae hepatis), - venele pancreaticoduodenale (Vv. pancreaticoduodenalis) se vars n vena mezenteric superioar (V. mesenterica superior), - venele pancreatice (Vv. pancreaticae) se gsesc la nivelul corpului i cozii pancreasului i se vars n vena splenic (V. splenica/lienalis). Limfaticele sunt reprezentate de nodurile pancreatice (Nodi pancreatici) superioare (Nodi superiores) i inferioare (Nodi inferiores) situate la nivelul corpului pancreasului i de nodurile pancreaticoduodenale (Nodi pancreatico-duodenales), care sunt i ele superioare (Nodi superiores) i inferioare (Nodi inferiores) i sunt situate ntre capul pancreasului i duoden, de-a lungul arcadelor venoase. Toate aceste noduri aparin nodurilor limfatice abdominale (Nodi limphoidei abdominis). Nervii pancreasului, nenominalizai, provin din ramurile celiace (Rr. coeliaci) ale trunchiului posterior al vagului (Truncus vagalis posterior), i din nervii splanhnici mari (N. splanchnicus major), care provin din lanul simpatic toracal. Singurul nominalizat este plexul pancreatic (Plexus pancreaticus), care aparine plexului celiac (Plexus coeliacus) i care la rndul lui este un plex visceral abdominal. Circulaia limfatic a pancreasului, ct i inervaia acestuia se nscriu ntr-o sfera mai larg, care cuprinde i organele nconjurtoare.