Lavinia Hogea Teodora Anghel

CURS DE PSIHOLOGIE MEDICALĂ ŞI

PSIHOSOMATICĂ

1

EDITURA EUROBITLAVINIA HOGEA TEODORA ANGHEL

CURS DE PSIHOLOGIE MEDICALĂ ŞI PSIHOSOMATICĂ

2010

2

CUPRINS

Cuvânt către cititori............................................................................................5

Capitolul IIntroducere în psihologie medicală (L. Hogea).........................................6

Capitolul IINormalitate/anormalitate. Sănătate/boală (L. Hogea).............................13 Factorii de sanogeneză (T. Anghel)........................................................16

Capitolul IIIDurerea şi vulnerabilitatea (L. Hogea)....................................................29

Capitolul IVComportamente nocive pentru sănătate (L. Hogea)................................39

Capitolul VStress şi boală (T. Anghel)......................................................................71

- Factori stresori- Modele teoretice ale stresului- Corelaţii hormonale ale stresului

Capitolul VI Psihosomatica. Tulburări şi boli psihosomatice......................................91

- Afecţiuni ale organelor respiratorii (T. Anghel)...................91- Tulburări cardio-vasculare (T. Anghel).................................94- Tulburări ale aparatului digestiv (T. Anghel)........................99- Tulburări ale sistemului endocrin (T. Anghel)....................105- Pielea şi afecţiunile ei (T. Anghel)......................................108- Durerea de cap (T. Anghel).................................................114- Tulburări ale sistemului osos şi muscular (T. Anghel).......115- Psihooncologie (T. Anghel)................................................119- Tulburări somatoforme (L. Hogea).....................................124

Capitolul VIIPersonalităţi accentuate (L. Hogea).......................................................130

Capitolul VIIIStatutul şi rolul pacientului. Reacţii tipice ale pacientului la boală (L.

Hogea)...............................................................................................................144 Capitolul IX

Comunicarea şi relaţia medic-pacient (L. Hogea).................................149

3

Capitolul XEfectul placebo şi complianţa terapeutică (L. Hogea)..........................159

- Efectul placebo- Complianţa terapeutică/non-complianţa- Iatrogenia

Capitolul XIBeneficiile suportului social şi calitatea vieţii în medicină (T. Anghel, L.

Hogea)...............................................................................................................169

Bibliografie.......................................................................................................179

4

Cuvânt către cititori

Psihologia medicală este nu doar un domeniu intrinsec practicii şi teoriei medicale, ci şi o resursă, de departe cea mai importantă, în ceea ce va fi medicina viitorului. Această carte îşi propune să scruteze, cu modestie şi fără pretenţia că le va putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dacă în acest demers, făcut cu neregretat efort, am reuşit să arătăm o câtime din zbaterile sufleteşti ale medicului şi pacientului, dacă am reuşit să strecurăm o rază de lumină acolo unde înainte era întunericul nepăsării sau ignoranţei, vom crede că va trebui să continuăm.

Gaston Berger spunea că viitorul nu este numai ceea ce se poate întâmpla sau numai ceea ce are cele mai multe şanse să se producă. El este de asemenea ceea ce vom voi să fie. Psihologia medicală contribuie din plin la umanizarea medicinii, iar aceasta nu este decât o reîntoarcere în viitor.

Noţiunile de psihologie medicală reprezintă un suport necesar oricărui medic care doreşte să stabilească în relaţia cu pacienţii săi, o relaţie umană autentică, înărcată de încredere, empatie şi căldură.

Lucrarea de faţă se adresează studenţilor luminaţi, care stăpâniţi de pasiunea pentru profesie, doresc să găsească o explicaţie suplimentară patologiei bolnavului în enorma sa complexitate. Totodată, lucrarea încearcă o integrare a noutăţilor de ultimă oră din domeniu propunând o abordare bio-psiho-socială a bolnavului.

Sperăm ca acest volum să fie util viitorilor medici, să sensibilizeze cadrele medicale şi să-i determine pe cei interesaţi de acest domeniu să-l preţuiască şi să-i recunoască valorile.

Autorii Decembrie, 2010

5

CAPITOLUL I

INTRODUCERE ÎN PSIHOLOGIE MEDICALĂ

Moto:“Să nu făgăduieşti o vindecare

Să nu afirmi că un gest este lipsit de risc Să nu faci remarci asupra tratamentelor anterioare

Să nu vorbeşti mult şi prea multe”.(G. Love)

Balzac spunea că medicii au practicat psihologia fără să ştie, încă din cele mai vechi timpuri, deoarece orice act medical implică o relaţie între cel care oferă ajutor şi cel suferind. Astfel spus, cunoştiinţele de psihologie au fost apanajul medicului “ca o determinare inconştientă, acumulată în decursul practicii”. (Nayrac apud. Cucu I.)

Medicina şi psihologia sunt strâns legate, deoarece au aceleaşi rădăcinii şi totodată amăndouă vizează omul. Deşi cele două au o istorie milenară, psihologia medicală a venit în forţă în ceea ce priveşte demersul practic şi consideraţiile teoretice mult mai târziu, în secolul XX, ani în care s-a transformat atât practica medicală cât şi intervenţia din direcţia psihologiei în actul medical.

Numeroşi specialişti din domeniul ştiinţelor medicale au încercat, încă din secolul trecut, să răspundă întrebării: ce este şi care este rolul psihologiei medicale? Bauscikov (Cucu) spunea că există o psihologie medicală generală ce studiază personalitatea bolnavului şi relaţia medic-pacient, şi o psihologie medicală specială ce se ocupă de aplicarea principiilor psihologice în practica medicală.

Cel care a aplicat psihologia în procesul patologic pentru prima data a fost Charcot, iar mai târziu în 1924, Schilder a redactat un tratat de “Psihologie medicală”. Începând cu această dată numărul scrierilor din psihologie medicală s-au amplificat continuu.

Aria psihologiei medicale este greu de delimitat, în special în cadrul practicii, unde atât psihologii cât şi medicii sunt ispitiţi de aspectele semantice: psihologie medicală, psihologie clinică, psihiatrie, medicină psihosomatică.

Domeniul psihologiei medicale se întâlneşte în toate situaţiile practicii medicale unde intervine un factor psihologic, fie că este vorba de raportul unui eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (pierdere, despărţire) cu

6

derularea unei afecţiuni somatice, sau de locul relaţiei medic–pacient, a proiecţiei acesteia în diagnosticul, tratamentul sau urmărirea bolilor. (Tudose)

Psihologia medicală are în centru corelarea modificărilor obiectiv-biologice pe care le induce boala cu modificările subiective, de trăire a situaţiilor de boală şi cu modificarile de ordin relaţional.

Pichot şi Delay consideră psihologia medicală ca parte a psihologiei aplicabile oricărei probleme medicale, lucru subliniat şi de alţi autori ce arată ca medicina are nevoie de o bază psihologică.

Politzer arăta că psihologia medicală este „psihologia care pune în centrul ei drama persoanei umane” (aflate în situaţia de boală). Conform lui P.Popescu-Neveanu psihologia medicală este „ştiinţa care studiază psihologia bolnavului şi a relaţiilor sale cu ambianţa, legăturile sale subiective cu personalul medico-sanitar şi cu familia; ea priveşte bolnavul nu numai din punct de vedere al organismului dereglat, ci şi din punct de vedere al subiectivităţii sale, al naturii sale umane”. Ea studiază, de asemenea, particularitatile psihologice premorbide (coeficientul de psihogenie) al fiecărui bolnav, reflex al reacţiei sale faţă de agresiunea somatică/psihologică, ca şi mijloacele psihologice de tratament”.

Sahleanu şi Athanasiu adaugă celor precizate mai sus, ca şi problematică a psihologiei medicale: problematica psihologică a profesiunii medicale şi problematica relaţiei interpersonale medic-pacient. În accepţiunea lui G. Ionescu psihologia medicală vizează omul aflat sub incidenţa bolii, abordându-l într-o perspectivă dinamică şi comprehensivă.

Dicţionarul de Psihologie (R. Doron, Fr. Parot) defineşte psihologia medicală “... studiul psihologic (la care constituie toate subdisciplinele psihologiei) ale întregului domeniu medical, în special al relaţiei bolnav-medic (şi mai general, al relaţiei bolnav-personal de îngrijire), ca şi al aspectelor psihice ale comportamentelor şi proceselor morbide şi ale metodelor terapeutice”. Formaţia psihologică a medicilor şi abordarea psihosomatică în medicină figurează printre principalele aplicaţii ale psihologiei medicale (J.M.Petot). În încercarea de a simplifica domeniul de definiţie Huber W. (1992) defineşte psihologia medicală ca fiind acea ramură a psihologiei ce are drept obiect de studiu problemele şi tulburările psihice, ca şi componenta psihică a tulburărilor somatice. Se ocupă, deci de studiul problemelor psihice care se manifestă în conduitele normale şi patologice şi ale intervenţiei în aceste conduite. Această definiţie îi permite autorului francez să o extindă către psihologia sănătăţii şi psihologia comunitară.

7

Psihologia sănătăţii este strâns legată de noţiunea de sănătate mintală, valoare fundamentală a societăţii contemporane care a căpătat o pondere deosebită în interesul populaţiei. De altfel, chiar Organizaţia Mondială a Sănătăţii a redefinit sănătatea ca fiind nu doar absenţa bolii, ci existenţa unei stări de bine, a unui confort psihologic, somatic şi social al individului.

Preşedintele Asociaţiei Mondiale de Psihiatrie (Tudose) preciza, în ceea ce priveşte studiului psihologiei medicale în rândul medicilor, că:

- nu se va trece la studiul psihiatriei de către studenţii în medicină fără să se precizeze importanţa patologiei psihiatrice în practica medicinii generale;

- prezentarea psihologiei medicale va permite folosirea acesteia în practica medicală curentă;

- vor fi prezentate fundamentele ştiinţifice, ţinând de domeniul neuroştiinţelor, ştiinţelor sociale şi psihologiei generale.

Dezvoltarea curentelor în medicina modernă, cerinţele ridicate faţă de medicină au făcut ca nevoia unei psihologii medicale să se regăsească în toate specialităţile medicale, care au pus în contextual psihosomaticii problema înţelegerii procesului morbid, psihologia bolnavului somatic, dar şi importanţa factorului psihologic în toate categoriile de boli. (Cucu)

Studiul stilului de viaţă, a calităţii vieţii, importanţa anxietăţii, depresiei şi emoţiei atât în domeniul psihiatriei cât şi în medicina “considerată tradiţional somatică” au lărgit sfera şi conţinutul psihologiei medicale.

Psihologia medicală este şi va rămâne, atâta timp cât arta medicală va dăinui, fundalul de stabilitate şi umanitate în care aceasta îşi desfăşoară demersul pragmatic, adică nobila înfruntare a suferinţei şi morţii.

Vita brevis, ars longa – rămâne motto-ul implacabil al unei meserii milenare în schimbare tot mai rapidă.

Cu cât problemele cu care se confruntă medicina se vor multiplica –acestea fiind tot mai neobişnuite, desprinse parcă din scenariile science-fiction: chirurgie genetică, transplant şi protezare cibernetică, clonare şi schimbare de sex – cu atât relaţia medic-pacient capătă dimensiuni mai complexe, ajungându-se la tipologii nebănuite sau chiar la adevărate capcane fără ieşire. Dar aşa cum spunea Hipocrate: medicul tratează bolnavi, nu boli. El este singurul care îl poate ajuta pe cel în suferinţă şi tot el trebuie să ştie să responsabilizeze pacientul în privinţa comportamentului pentru sănătate, să împartă cu acesta laurii victoriei atunci când suferinţa este îndepărtată.

Relaţiile psihologiei medicale cu alte domenii

8

Psihologie medicală – psihiatrie

Având în vedere sfera şi conţinutul lărgit al psihologiei medicale, relaţiile ei cu alte domenii apropiate ca preocupare vor fi la fel de vaste.

Relaţia cu psihiatria rămâne cea mai profundă dintre cele stabilite cu disciplinele medicale atât din punct de vedere istoric, cât şi metodologic. Psihiatria reprezintă pentru psihologia medicală principalul domeniu din care îşi extrage informaţiile, dar şi domeniul în care „tehnicile psihologice şi datele obţinute” sunt utilizate plenar. Etiopatogenia tulburărilor psihice constituie alt domeniu de elecţie în care psihologia medicală aduce date care constituie fundamentul ştiinţific al psihiatriei. (Huber W.)

Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factorilor sociali, economici şi culturali în abordarea etiopatogeniei tratamentului şi prevenţiei tulburărilor este zona cea mai fertilă de desfăşurare a psihologiei medicale. Psihologia medicală interferă cu psihiatria biologică în cel puţin două domenii: psihoneurofiziologia şi psihofarmacologia. În psihofarmacologie validarea noilor substanţe terapeutice, a eficacităţii acestora, ca şi a cadrului optim nosologic în care se recomandă au beneficiat de aportul substanţial al metodelor de evaluare psihologică. În acest fel, psihologia medicală a contribuit la remedicalizarea psihiatriei. (Ionescu G.)

Psihologie medicală – psihopatologieCa şi în cazul psihologiei medicale, definirea noţiunii de psihopatologie

rămâne încă supusă disputelor cu atât mai mult cu cât folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinică.

Dicţionarul Larousse consideră că există o sinonimie între psihopatologie şi psihologia patologică, care ar avea drept obiect studiul tulburărilor de comportament, de conştiinţă şi de comunicare. (Sillamy N.) Ea este plasată, în opinia acestui autor, la jumătatea drumului dintre psihologie şi psihiatrie şi completează abordarea clinică prin metode experimentale, teste şi statistică.

Există uneori chiar tendinţa de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al psihologiei medicale şi a o prezenta pe aceasta ca forma în care medicul ia cunoştinţă de tulburările psihice.

Psihopatologia nu abordează simptomele dintr-o perspectivă organică încercând să răspundă la întrebarea „de ce?”, ci se referă la desfăşurarea acestora în comportamente anormale răspunzând la întrebarea „cum?”. Ea îşi propune să

9

pătrundă în universul morbid al subiectului (Sillamy N.) pentru a cunoaşte viaţa psihică anormală în realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu. (Jaspers K.) Minkowski E. (1966) precizează că psihopatologia este în raport cu psihologia, ceea ce patologia este în raport cu fiziologia, iar în raport cu clinica psihiatrică are statutul unei surori mai mici.

Psihopatologia este un studiu sistematic al trăirilor anormale, cunoaşterii şi comportamentului; studiul manifestărilor tulburărilor mintale. (Sims A.) Autorul subliniază direcţile importante ale psihopatologiei: explicativă – aflată în raport cu construcţiile teoretice şi descriptivă – care descrie şi clasifică experienţele anormale relatate de pacient sau observate în comportamentul său.

Psihologie medicală - psihosomaticăPsihosomatica este o concepţie medicală ce stă la baza diagnosticului şi

terapiei celui aflat în suferinţă şi care înglobează la un loc datele furnizate de examenul medical „obiectiv”, constante biologice, date de examinarea corpului, explorări funcţionale, coroborate cu perspectiva psihologică şi considerarea factorilor psihosociologici în determinismul bolii.

Termenul de psihosomatică a fost descris în 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia în anii 50 în discursul medical de către Alexander şi Şcoala din Chicago. Orientarea psihosomatică este de sorginte hipocratică şi este opusă viziunii lui Galien care trata boli şi organe bolnave, nu bolnavi. Unii autori consideră psihosomatica o adevărată mentalitate de abordare a pacientului. Iamandescu I.B. (1999) consideră psihosomatică în medicină:

1. O concepţie holistică (integrativă) – unitatea dintre Soma şi Psyche2. Bazată pe observaţii clinice (confirmate de cercetări epidemiologice), date

experimentale psiho-fiziologice, neuroendocrinologice etc.3. Includerea influenţei mediului social (mediată prin psihicul bolnavului)

asupra bolii 4. Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabilităţi la stres:

- psihică- de organ

5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major în patogeneză:- aparent exclusiv- sumativ

Interfeţe medicale, psihologice şi sociale în abordarea pacientului

10

Medicina este o ramură a ştiinţelor biologice care studiază corpul omenesc şi funcţionarea lui, în scopul conservării şi restabilirii sănătăţii. În 1996, OMS introduce conceptul de „sănătate pentru toţi”. Această abordare implică faptul că nu toate problemele de sănătate cad în sarcina serviciilor medicale, ci există probleme pentru a căror prevenire este necesară intervenţia comunităţii.

Medicina modernă furnizează servicii de sănătate integrate. Presupune înţelegerea, coordonarea şi continuitatea asistenţei medicale, privită ca un proces dinamic, influenţat de contextul psiho-social al individului. Pentru o abordare reuşită, este important ca personalul medical să cunoască şi să respecte experienţa, valorile şi preferinţele pacienţilor, dar şi dreptul acestora de a obţine informaţia medicală şi de a participa la deciziile terapeutice, pe baza consimţământului informat.

Informaţia pe care personalul medical are obligaţia să o furnizeze pacientului priveşte toate aspectele practicii: desfăşurarea actului medical propriu-zis, a investigaţiilor, a consecinţelor fiecărei decizii medicale, a posibilităţilor de a opta pentru o investigaţie sau alta, pentru un tratament sau altul, a riscurilor, a şanselor de reuşită a unei intervenţii sau a unui tratament, a impactului asupra calităţii vieţii. Claritatea mesajului, adecvarea lui la universul de cunoaştere al pacientului reprezintă abilităţi pe care personalul medico-sanitar al secolului XXI trebuie să le dobândească în plus faţă de competenţele profesionale tot mai complexe. Totodată şi pacientul are obligaţia „de a decide dacă mai doreşte să fie informat în cazul în care informaţiile i-ar putea cauza suferinţă”.

Consimţământul informat implică faptul că pacientul trebuie să îşi dea acordul asupra efectuării intervenţiilor medicale, iar personalul medical este obligat să explice consecinţele refuzului sau opririi actelor medicale.

O situaţie particulară o are îngrijirea paleativă ce este definită ca o îngrijire activă şi totală a pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ (controlul durerii şi al simptomelor specifice). Un rol primordial în acest tip de îngrijire revine abordării aspectelor psihologice şi emoţionale.

Bunăoară, pentru o abordare adecvată a pacientului în context bio-psiho-social trebuie avute în vedere:

- Considerarea pacientului ca un întreg, nelimitată doar la organul bolnav

- Cunoaşterea pacientului dincolo de antecedentele sale patologice, în contextul reţelei sale sociale, cu preferinţele, valorile şi convingerile sale legate de actul medical

11

- Abordarea empatică a pacientului, cu simpatie, interes, grijă, atenţie şi respect

- Stabilirea unei relaţii de încredere între personalul medical şi pacient, prin schimb permanent de informaţii, într-un mod accesibil înţelegerii pacientului

- Adaptarea tratamentului în funcţie de starea pacientului, menajând convingerile, valorile şi circumstanţele de viaţă ale acestuia.

CAPITOLUL II

NORMALITATE/ANORMALITATE SĂNĂTATE/BOALĂ

Moto:“Sănătatea este înţeleasă în mod

diferit de patolog, clinician sau bolnav. Ea

12

este privită de patolog ca o stare de integritate, de către clinician ca lipsa de simptome şi de bolnav ca stare de bien-etre” (A. Athanasiu)

NormalitateaCuvântul normal provine din latinescul „norma” (unghi drept), adică ceea

ce nu oscilează nici la dreapta, nici la stânga, ceea ce se află în mijloc. Dicţionarul de psihologie Larousse precizează că normalitatea este o

noţiune relativă, variabilă de la un mediu socio-cultural la altul, iar “în medicină există tendinţa de a se asimila omul normal individului perfect sănătos, individ care la drept vorbind nu există”. (Sillamy N.)

Normalitatea a fost definită din patru perspective: normalitatea ca sănătate, normalitatea ca valoare medie, normalitatea ideală, normalitatea ca proces.

Normalitate şi sănătatePrima perspectivă cea a normalităţii ca sănătate este una tradiţională, cei

mai mulţi medici şi printre aceştia şi psihiatri echivalează normalitatea cu starea de sănătate.

Normalitatea, adică sănătatea mintală pare a fi o rezultantă complexă a unei mulţimi de parametri ai vieţii organice şi sociale, aflaţi în echilibru dinamic, ce se proiectează pe modelul genetic al existenţei individuale, nealterat funcţional şi morfologic, în istoria sa vitală. Manifestarea acestei stări de sănătate ar fi existenţa unei judecăţi şi a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existenţa unei discipline psihologice şi sociale, pe fundalul bucuriei de a trăi şi al echilibrului introversie-extraversie.

Normalitatea ca valoare medieUn mod obişnuit de a concepe normalitatea folosit în studiile normative de

tratament se bazează pe descrierea statistică a fenomenelor biologice, psihologice şi sociale conform repartiţiei gaussiene a curbei în formă de clopot. Această abordare concepe porţiunea mediană cea mai importantă ca dimensiune drept corespunzătoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.

Conform acestei abordări un fenomen cu cât este mai frecvent, cu atât poate fi considerat mai „normal”, iar cu cât este mai rar, mai îndepărtat de media statistică, cu atât apare ca fiind mai anormal.

13

Fig. 1. Distribuţia normală (Curba Gauss)

Normalitatea ca utopieÎn această perspectivă se stabileşte o normă ideală (valorică) referitoare la

un ideal de normalitate atât din punct de vedere individual, cât şi comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele „tipuri ideale” pe care le descrie, le invocă şi le promovează o anumită cultură şi care se exprimă în formulări normative, prescriptive.

Normalitatea ideală defineşte felul în care individul şi comunitatea consideră că persoana ar trebui să fie.

Normalitatea ca procesA patra perspectivă asupra normalităţii care pune accentual pe faptul că un

comportament normal este o rezultantă finală a subsistemelor care interacţionează între ele. Ea operează cu aşa-numita normă responsivă sau funcţională (Kolle K.) care reflectă măsura în care un organism, o persoană, un subiect îşi împlineşte rolul funcţional pentru care există în economia sistemului supradiacent din care face parte.

Normalitatea – ca proces – consideră esenţiale schimbările şi procesele mai mult decât o definire transversală a normalităţii.

AnormalitateaAnormalitatea este o îndepărtare de normă al cărei sens pozitiv sau negativ

rămâne indiferent în ceea ce priveşte definirea în sine a zonei de definiţie. Sensul este important în perspectivă calitativă.

14

Astfel, antropologic, în zona pozitivă se află persoanele excepţionale, geniile, care joacă un rol creator în istoria omenirii, în instituirea progresului. În schimb patologia, boala, se referă la îndepărtarea de normă în sens negativ, spre minus, spre deficit funcţional şi de performanţă, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. şi Pichot P. consideră că anormalul reprezintă o abatere calitativă şi funcţională de la valoarea şi semnificaţia generală a modelului uman.

SănătateaSănătatea umană poate fi considerată o stare care defineşte normalitatea

existenţei individului semnificând menţinerea echilibrului structural al persoanei (în plan corporal-biologic şi psihic conştient) atât în perspectiva internă, cât şi în perspectiva externă, a echilibrului adaptativ dintre individ şi mediul său ambiant concret. Starea de sănătate este mai mult decât absenţa durerii, este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluţia complexului biologic, psihologic şi a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.

Conceptul de boală psihicăBoala reprezintă o formă de existenţă a materiei vii caracterizată prin

apariţia procesului ce implică tulburarea unităţii forţelor din organism (integritatea) şi a organismului cu mediul (integrarea).

Boala umană se caracterizează prin perturbarea la diverse nivele şi din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului în perspectivă corporal-biologică sau psihic-conştientă. Perturbarea indusă de boală determină un minus şi o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi subiective de adaptare şi eficienţă în cadrul vieţii sociale, involuţie.

Boala psihică trebuie considerată ca interesând întreaga fiinţă umană în compexitatea ei biologică, psihologică, axiologică şi socială.

Conceptul de adaptarePrezentă la orice formă de psihism, adaptarea este implicată în toate

tipurile de reacţii întâlnite la om. J. Piaget susţinea că legile fundamentale după care funcţionează psihicul uman sunt asimilarea şi acomodarea, ambele cu evidente implicaţii adaptative. Pentru J. Piaget adaptarea este „un echilibru între asimilare şi acomodare, cu alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintre subiect şi obiecte”.

Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la reducerea stresorilor şi stresului asociat unei boli.

15

În 1937, Selye H. introduce termenul de sindrom de adaptare în patologia generală, definindu-l ca un ansamblu de reacţii prin care organismul răspunde la o acţiune agresivă – stres.

Organismul uman se află într-o relaţie simultană şi reciprocă cu mediul exterior, adaptarea depinde de fiecare dintre cei doi factori participanţi, fiecare devenind un determinant şi un produs al relaţiei. Comportamentul uman este un proces de adaptare dezvoltat, menţinut şi schimbat de aceste relaţii simultane şi reciproce.

Pearlin şi Schooler (1978) afirmau că adaptarea ne protejează prin:a. eliminarea sau modificarea condiţiilor care creează problemeb. perceperea controlului semnificaţiei trăirilor într-o manieră prin

care să se neutralizeze caracterul ei problematicc. păstrarea consecinţelor emoţionale ale problemelor în limite

controlabile.

FACTORII DE SANOGENEZĂ

Noţiunea de sanogeneză (de la „salus” care înseamnă în latină sănătate, şansă, stare de bine şi „genese”, naştere) este un concept introdus de către Anton Antonovsky şi se referă la teoria sănătăţii şi a bolii. După Antonovsky sănătatea este un proces instabil şi dinamic, în continuă reconstrucţie.

Astfel, în generarea şi menţinerea stării de sănătate sau boală sunt implicate mai multe variabile:

personalitateaSe consideră că personalitatea are rol în: etiologie, evoluţie ulterioară,

recuperare. Personalitatea prin natura caracteristicilor sale induce o stare de hiperreactivitate psihologică. În aceleaşi condiţii o persoană este afectată de boală, iar o alta nu.

Deşi rolul ei este insuficient explorat, se ştie faptul că anumite tipuri de personalitate (persoanele cu tip psihocomportamental A) au un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare (Friedman & Rosenman) sau că persoanele optimiste sunt mai sănătoase şi trăiesc mai mult (Băban; Matlin, apud. Iamandescu).

Personalitatea poate constitui un factor de precipitare pentru comportamentul de risc. Astfel, există persoane care caută riscul (căutarea de senzaţii), acesta conducând la un comportament de risc – status fiziologic. Un depresiv pentru a-şi reduce starea de disconfort psihic va recurge la un stil de viaţă

16

nociv (fumat, alcool, consum de substanţe psihotrope etc). Dar, totodată boala poate influenţa personalitatea, chiar să o modifice.

Relaţia personalitate-boală depinde şi de anumite contexte: temporal (ceasul biologic al unui eveniment - a nu face un

lucru la momentul potrivit face să scadă nivelul adaptativ) interpersonal (a trăi izolat, lipsa unui suport social) situaţional (măsura în care mediul oferă protecţie sau nu) sociocultural

Vulnerabilitatea sau rezistenţa la boală mai pot fi influenţate şi de următoarele variabile:

sistemul de convingeri - credinţele oamenilor despre ei înşişi şi despre ceilalţi (persoanele cu locus de control intern sunt convinse că îşi pot controla propria sănătate şi au tendinţa de a adopta comportamente de tip preventiv: dietă, sport etc);

mediul social, suportul social reprezentat de familie, prieteni, colegi are un rol important în menţinerea stării de sănătate şi în recuperarea după boală (persoanele căsătorite, cu relaţii durabile pe termen lung, copiii din familii stabile sunt mai sănătoşi) (Gotzman & Katz);

variabilele socio-culturale (gradul de cunoaştere şi cultură, apartenenţa la un grup etnic, nivelul socio-economic).

Modele generale de sanogeneză asumă ideea că susceptibilitatea generală pentru boli este mediată de personalitate care poate facilita sau inhiba apariţia bolii. Acestea sunt:

robusteţea coerenţa optimismul controlabilitatea stilul atribuţional autoeficacitatea stima de sine

RobusteţeaConceptul de robusteţe (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) şi a

fost definit ca o dispoziţie de personalitate, manifestată la nivel cognitiv, emoţional şi comportamental. Trăsătura rezultă din percepţia controlului personal,

17

a valorii şi semnificaţiei implicării şi din percepţia evenimentelor şi schimbărilor de viaţă ca stimulante. Robusteţea reprezintă o aptitudine a individului de a fi neobosit, implicându-se în activităţi diverse cu multă curiozitate, gust pentru risc şi pentru schimbare. Kobassa arată că robusteţea este o constelaţie de trăsături de personalitate care funcţionează ca resurse ale rezistenţei în confruntarea cu evenimente stresante. Conform autoarei, robusteţea implică trei caracteristici:

controlul - convingerea că evenimentele pot fi controlate şi influenţate, neimplicând expectanţe naive privind un control total al evenimentelor, ci perceperea abilităţilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-şi asuma cu responsabilitate propria soartă.

angajarea - tendinţa implicării şi persistenţei în scopul propus, convingerea că evenimentele au sens şi semnificaţie. Este abilitatea de a crede în importanţa acţiunilor întreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieţii (profesie, familie, relaţii interpersonale, instituţii sociale).

provocarea - derivă din percepţia schimbărilor ca un aspect normal al vieţii, care pot oferi şanse de dezvoltare personală, datorită flexibilităţii cognitive şi toleranţei ambiguităţii. Experienţele noi sunt căutate şi interpretate ca situaţii stimulante şi benefice.

Din punct de vedere temperamental robusteţea se asociază cu extraversia şi stabilitatea emoţională.

Optimismul Bucuria, împlinirea şi pofta de viaţă sunt aspectele cheie ale unei personalităţi capabile de autovindecare. Şansa de supravieţuire este îmbunătăţită, oricare ar fi boala, când pacientul cultivă o atitudine relaxată, dublată mai ales de simţul umorului.

Thomas Sydenham, spunea că ,,sosirea unui clovn exercită o influenţă mai bună asupra sănătăţii unui oraş decât douăzeci de măgari încărcaţi cu medicamente”.

În 1992 Scheier şi Carver definesc dispoziţia spre optimism ca „tendinţa generală, relativ stabilă, de a avea o concepţie pozitivă asupra viitorului şi experienţelor de viaţă. Persoanele care privesc viaţa cu optimism evaluează mediul social şi fizic în mod pozitiv, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le transforma, savurează mai mult viaţa, se ajustează mai eficient la stres şi boală.”

18

De fapt, nu optimismul în sine favorizează sănătatea. Pentru cei mai mulţi dintre oameni, sentimentul sau senzaţia că deţin controlul reprezintă sănătate.

Modul în care gândim ne influenţează sănătatea spune Seligman, autorul de al cărui nume legăm teoria neajutorării învăţate.

Cercetările arată că: Optimiştii iau mai puţine boli infecţioase decât pesiminiştii; Optimiştii au obiceiuri de îngrijire a sănătăţii mai bune decât

pesimiştii; Sistemul nostru imunitar poate funcţiona mai bine dacă suntem

optimişti;Optimismul este interpretat ca fiind o „trăsătură magică" în predicţia

sănătăţii şi a stării de bine, a emoţiilor pozitive şi a recuperării din boală. (Scheier şi Carver)

Există câteva căi prin care optimismul influenţează sănătatea fizică şi psihică:

optimismul influenţează efortul oamenilor de a evita bolile prin atenţia acordată informaţiilor despre factorii de risc;

optimismul este un predictor pentru copingul activ în situaţiile de stres şi pentru utilizarea redusă a formelor de coping evitativ, prin negare şi retragere;

optimismul poate influenţa starea de sănătate prin tendinţa de a menţine dispoziţia afectivă pozitivă chiar în situaţii de stres acut.

Optimismul şi umorul au o valoare predictivă pentru longevitate şi constituie al doilea factor de predicţie al vindecării şi supravieţuirii în cancer după faza de depistare.

Optimismul poate avea însă şi efecte dezadaptative: situaţii de optimism nerealist angajarea cu perseverenţă în modificarea unui eveniment care de

fapt nu poate fi modificatOptimismul nu trebuie să fie numai apanajul pacientului, orice doctor

trebuie să fie întruparea optimismului spune medicul cardiolog Bernard Lown: „Întotdeauna am fost convins că un medic ar trebui să caute o rază de lumină până şi în cele mai întunecate cotloane. Când şansele sunt îndoielnice, o atitudine pozitivă îi ridică moralul pacientului chiar dacă nu întotdeauna aduce vindecare”.

Controlabilitatea

19

Conceptul de locus de control (Rotter) defineşte modul în care o persoană îşi explică succesul sau eşecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile. Astfel, se vorbeşte de:

1. Locus-ul de control intern - implică convingerea că puterea şi controlul personal pot influenţa evenimentele, că succesele proprii se datorează aptitudinilor şi muncii depuse;

2. Locus-ul de control extern - convingerea că puterea personală are un efect minim asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, şansă sau puterea altora.

Conceptul de „locus of control” a fost dezvoltat de către Julian Rotter în 1954 şi de atunci a devenit un important aspect al personalităţii.

După unii autori, locus-ul de control poate fi considerat protector în stresul psihic prin receptivitatea crescută a persoanei la informaţiile din mediu cu valoare adaptativă, prin rezistenţa crescută, prin rezistenţa la presiuni externe, ca şi prin gradul crescut de angajare în situaţie şi asumarea responsabilităţii pentru succes şi eşec. Locus-ul extern este asociat cu o proporţie mai mare de insatisfacţie cu o predispoziţie netă spre anxietate şi depresie.

Omul îşi poate manifesta controlul pe diverse căi: comportamental - posibilitatea de a face ceva în legătură cu un

anumit eveniment; cognitiv - abilitatea individului de a percepe într-un anumit mod,

prin procesele cognitive, starea în care se află; decizional - posibilitatea pe care o persoană poate să o aibă sau nu

în a opta pentru anumite soluţii; informaţional - oportunitatea de a obţine informaţii despre ceea ce

ţi se întâmplă; retrospectiv - persoana confruntată cu un anumit eveniment poate

fi lămurită, i se oferă explicaţii pentru a obţine un control retrospectiv.

Caracteristicile specifice celor care au un locus of control intern sunt puternic similare cu cele ale persoanelor înalt creative. Totodată, cei cu locus intern acţionează în vederea rezolvării problemelor şi nu pierd timpul cu sentimente de vinovăţie, sunt mai motivaţi, au sensul autoactualizării.

Persoanele care au un locus intern se angajează în mod tipic în comportamente adaptative şi proactive, în timp ce cei care au un locus extern tind să evite situaţiile stresante şi sunt reactivi, au mai puţină responsabilitate asupra propriei vieţi.

20

De asemenea, cercetările au demonstrat că oamenii care au un locus intern tind să fie mai bine orientaţi către achiziţii şi au slujbe mai bine plătite şi ajung în poziţii de lideri mult mai frecvent decât cei cu locus extern.

Tipul de educaţie determină ideea de controlabilitate internă sau externă: familiile care încurajează educaţia bazată pe responsabilizare, care

oferă recompensele promise copiilor conduc la structurarea unui locus intern;

părinţii suportivi şi constanţi în disciplină structurează un locus intern.

Căile prin care controlabilitatea influenţează starea de sănătate: la nivel biologic - schimbă în sens pozitiv sau negativ funcţiile

imunitare, endocrine, autonome; la nivel subiectiv, emoţional la nivelul stilului de viaţă - o persoană care are încredere în

controlul său are reuşite.

AutoeficacitateaAutoeficacitatea percepută (Bandura) se referă la convingerea unei

persoane în capacităţile sale de a-şi mobiliza resursele cognitive şi motivaţionale necesare pentru îndeplinirea cu succes a sarcinilor date.

Percepţia propriei competenţe modifică percepţia performanţei reduse sau a eşecului; în aceste situaţii, insuccesul tinde să fie atribuit efortului redus investit în sarcină şi în mai mică măsură lipsei competenţei necesare îndeplinirii sarcinii. Deci, autoeficacitatea crescută se asociază cu atribuţii autoprotectoare ale eşecului sau succesului.

Lipsa autoeficacităţii, anticiparea înfrângerii mai degrabă decât a reuşitei, ne subminează eforturile de a face faţă provocărilor vieţii. Dacă percepţia propriei ineficacităţi în relaţia cu situaţiile ameninţătoare duce la anxietate, percepţia inabilităţii de a atinge scopurile propuse duce la depresie.

Autoeficacitatea este rezultatul informaţiilor integrate din cinci surse: experienţa propriei performanţe a comportamentului vizat

(propriile noastre performanţe în realizarea comportamentului sunt cea mai importantă sursă de informaţii pentru încrederea în eficienţa personală. Succesele în a efectua un anumit lucru vor spori autoeficacitatea, în timp ce eşecurile o vor diminua);

experienţa vicariantă - observarea comportamentului altora şi a consecinţelor (oamenii formulează expectanţe cu privire la propriul

21

comportament şi la rezultatul lui, în funcţie de măsura în care se consideră similari cu persoana observată);

experienţa imaginară (imaginarea unui comportament eficient sau ineficient în situaţii ipotetice);

persuasiunea verbală - ceea ce alţii spun despre propria noastră capacitate şi probabilitate de succes;

starea afectivă şi fiziologică - asocierea slabei performanţe sau eşecul, cu o stimulare fiziologică aversivă, iar succesul cu emoţii plăcute.

Persoanele cu un sentiment puternic de autoeficacitate: abordează sarcinile dificile ca fiind mai degrabă provocări decât

ameninţări care ar trebui evitate; se implică mai mult în activităţi; îşi stabilesc obiective mai complexe şi provocatoare, perseverând

până la finalizarea acestora; în cazul unui eşec, ei sporesc efortul depus şi îşi recapătă mai

repede sentimentul de autoeficacitate; de obicei atribuie nereuşitele unui efort insuficient, cunoştinţelor

deficitare sau lipsei unor abilităţi care pot fi dobândite în timp; abordează situaţiile ameninţătoare cu sentimentul că le pot (le vor

putea) controla se recuperează uşor după eşecuri şi dezamăgiri

Bandura şi colaboratorii săi s-au îndreptat spre investigarea relaţiei dintre autoeficacitate şi funcţionarea sistemului imunitar. Creşterea nivelului celulelor T (cunoscute ca având rol în distrugerea celulelor canceroase şi a viruşilor) a fost demonstrată pe subiecţii cu fobie de şerpi implicaţi în antrenamentul de dobândire a sentimentului de autoeficacitate. Percepţia ineficacităţii proprii în controlul stresorilor activează de asemenea şi sistemul endogen opioid care s-a dovedit a fi un mediator al competenţei sistemului imunitar.

Învăţarea unor strategii de adaptare la stres este utilă pentru îmbunătăţirea propriei autoeficacităţi. Comportamentele sanogene (lipsa fumatului, exerciţiul fizic, dieta, igiena dentară, utilizarea centurii de siguranţă, utilizarea prezervativului, examinarea sânilor şi altele) depind de nivelul de autoeficacitate.

Persoanele care au un nivel înalt al autoeficacităţii se angajează în mai multe acţiuni care vizează însănătoşirea atunci când contractează o boală, în timp ce, cele care au un nivel scăzut al autoeficacităţii se simt neajutorate.

22

Stilul atribuţionalStilul atribuţional sau explicativ este un concept ce a fost introdus de către

Lyn Yvonne, Abramson, Martin Seligman şi John Teasdeale (1978).Stilul atribuţional descrie procesele cognitive prin care persoana îşi explică

acţiunile sale sau ale altora. Stilul atribuţional poate fi: intern sau extern (cui se datorează?) - o cauză internă arată ceva

despre sine (“aşa sunt eu”), în timp ce o cauză externă este îndreptată spre alţii sau spre alte circumstanţe (“e căldura de aici”).

stabil sau instabil (cât durează?) - o cauză stabilă invocă un factor de durată mare (“n-o să dispară niciodată”), în timp ce o cauză instabilă este tranzitorie (“s-a întâmplat doar o dată”).

global sau specific (cât este de extinsă această atribuire?) - o cauză globală este una care afectează un domeniu larg de activităţi (“o să-mi dea peste cap tot ce fac”), în timp ce o cauză specifică este circumscrisă (“nu are nici o legătură cu viaţa mea”).

Peterson a condus o investigaţie preliminară despre ceea ce mediază corelaţia dintre stilul explicativ şi boală şi a descoperit faptul că stilul explicativ pesimist a prezis evenimente de viaţă stresante şi obiceiuri nesănătoase.

Stima de sine Este considerată trăsătură “cheie” în sănătatea mentală. Stima de sine este

o componentă a schemei cognitive referitoare la sine şi este definită în multiple moduri. Unii autori o văd ca reprezentând o evaluare globală a propriei persoane (Rosenberg, 1965); alţi cercetători sugerează că stima de sine este determinată de combinaţia dintre evaluarea propriei valori şi abilităţile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare; de asemenea, stima de sine este considerată a fi o atitudine care descrie gradul în care persoana are tendinţa de a se autoevalua pozitiv şi de a respinge atributele negative.

Stima de sine este o experienţă intimă spune N. Branden (1996) care „sălăşuieşte în adâncul fiinţei fiecăruia şi nu are legătură cu ceea ce cred sau simt ceilalţi în legătură cu mine. Este ceea ce eu cred şi simt în legătură cu mine”.

Nivelul stimei de sine nu se stabileşte odată pentru totdeauna în copilărie, ea poate să se maturizeze odată cu noi sau poate să se deterioreze.

O persoană cu stimă de sine se va percepe pe sine ca fiind capabilă, cu aspiraţii înalte, iar eşecul pentru ea are efect mobilizator.

Stima de sine este o trăsătură cheie pentru depresie, o stimă de sine scăzută este cea care ne plasează într-o relaţie adversă cu noi înşine, cu propria noastră

23

stare de bine. În mod inevitabil persoanele care au o stimă de sine scăzută îşi neglijează multe din nevoile esenţiale.

Stima de sine crescută este corelată cu intuiţia, raţionalitatea, creativitatea, independenţa, flexibilitatea, adaptabilitatea, capacitatea de a ne recunoaşte greşelile şi spiritul de cooperare.

Stima de sine scăzută este corelată cu iraţionalitatea, orbirea în faţa realităţii, rigiditatea, teama de nou, conformism inadecvat, reacţii defensive, comportament servil sau tiranic, teama sau ostilitatea faţă de ceilalţi.

Comportamente care întreţin o părere proastă despre propria persoană (Humphrey) sunt:

atitudini inflexibile faţă de sine, de ceilalţi, de prezent şi viitor („nu am voie să mă înfurii” sau „trebuie să nu întârzii” etc.);

vorbire internă cu caracter depreciativ faţă de sine, critică şi învinovăţirea altor oameni şi a lumii în general („toţi ceilalţi sunt mai deştepţi decât mine”, „nu-mi iese nimic cum trebuie” etc);

stil dă viaţă neglijent şi dezechilibrat ce se reflectă în următoarele tipuri de comportamente: graba şi pripeala, săritul peste mese, mâncatul pe fugă, excesul de mâncare sau insuficienţa, dependenţa de medicamente, alcool, etc., program de muncă prelungit, ieşiri rare în societate sau deloc, timp liber puţin sau deloc, lipsa de mişcare, insomnie, extenuare, agresivitate faţă de alţii, etc.

inhibarea experienţelor pozitive conservă stima de sine scăzută (atunci când cineva îţi oferă ajutor consideri că „oamenii întotdeauna urmăresc să obţină ceva de la tine”);

plasarea în situaţii de respingere prin posesivitate, control, retragere, bosumflare, solicitare constantă a asigurărilor etc;

evitarea provocărilor - conformismul ocupă un loc important în conduita acestor persoane pentru că riscul unui eşec este prea ameninţător;

tipare de comunicare protectoare (mecanisme de apărare de tipul introiecţiei şi proiecţiei), lipsă de asertivitate;

lipsa de delimitare faţă de părinţi.Stima de sine apare din capacitatea de a obţine succese în activitate, din

competenţă şi din comparaţia cu ceilalţi.

CoerenţaAnton Antonovsky susţine ca nucleul sănătăţii ar fi sentimentul coerenţei,

încrederea persoanei că lumea în care trăim este inteligibilă, gestionabilă şi plină

24

de sens. Conform acestei abordări lumea nu trebuie să fie neapărat controlabilă, ci controlată sau ordonată în marea schemă a lucrurilor.

Sentimentul de coerenţă introdus de Anton Antonovski (1987) este definit ca o orientare cognitivă globală, ce exprimă gradul în care persoana are convingerea că:

stimulii externi şi/sau interni întâlniţi pe parcursul vieţii sunt explicabili şi predictibili;

persoana are resurse de a face faţă stimulilor; solicitările au sens şi scop, deci implicarea şi investiţia de efort este

justificată.Este o „caracteristică esenţialmente cognitivă, ce exprimă modul

persoanei de a percepe, judeca şi interpreta lumea şi pe sine".Condiţii pentru formarea sentimentului de coerenţă:

a nu trăi izolat a primi informaţii clare, precise, cu un anumit grad de libertate importanţa feedback-ului pozitiv.

Există anumite perioade în viaţă în care suntem mai susceptibili în a avea un sentiment de coerenţă redus:

adolescenţa divorţul pensionarea menopauza

Căile prin care sentimentul de coerenţă ar putea afecta sănătatea: la nivel imunologic o anumită stare de incoerenţă determină un comportament de risc

(consum de alcool, nicotină, droguri) coping-uri ineficiente la stres prin negare, reprimare etc.

Aplicaţii practiceSentiment de coerenţă

1 - niciodată nu am acest sentiment 7 - întotdeauna am acest sentiment1.

2. Cănd vorbesc cu oamenii am sentimentul că ei mă înţeleg.3. Când am ceva de făcut în cooperare cu alţii mă gândesc," cu siguranţă' nu va ieşi nimic".4. Gândindu-mă la oamenii cu care vin în contact zilnic, simt că nu îi cunosc, că îmi sunt

străini.5. Nu îmi pasă prea mult de ceea ce se întâmplă în jurul meu. 6. Mi se întâmplă să fiu surprins de cornportamentul unor oameni pe care credeam că îi cunosc

bine.7. Mi s-a întâmplat ca oameni pe care mă bazam să mă dezamagească.

25

8. Viaţa este plină de lucruri interesante. 9. Pănă acum nu am avut scopuri clare în viaţă. 10. Am deseori sentimentul că nu sunt tratat cum se cuvine. 11. În ultimii zece ani viaţa mea a fost plină de schimbări, fără să pot prevedea exact ce se va

întâmpla în viitor.12. Cele mai multe lucruri pe care le voi face în viitor vor fi probabil foarte interesante.13. Am sentimentul că mă aflu în situaţii ciudate, nefamiliare şi nu ştiu ce să fac. 14. Cred că întotdeauna există o soluţie la aspectele dureroase ale vieţii. 15. Când mă gândesc la viaţa mea, simt ce bine este că am avut şansa de a mă fi născut.16. Când am o problemă îmi este dificil să găsesc soluţia ei.

Scala de autoeficacitatel= niciodată 2= câteodată 3= adeseori 4= întotdeauna

1. Dacă insist reuşesc să-mi rezolv problemele dificile.2. Chiar dacă cineva mi se opune, găsesc mijloacele pentru a obţine ceea ce vreau.3. Este uşor pentru mine să persist în îndeplinirea scopurilor mele.4. Am încredere că mă pot descurca eficient în situaţii neaşteptate.5. Datorită abilităţilor mele ştiu cum să ies din situaţii imprevizibile.6. Pot să rezolv cele mai multe dintre probleme dacă investesc efortul

necesar.7. Rămân calm când mă confrunt cu dificultăţi deoarece mă pot baza pe capacităţile

mele de soluţionare.8. Când mă confrunt cu o problemă găsesc de obicei mai multe soluţii de rezolvare.9. Când sunt într-o situaţie dificilă ştiu ce am de făcut.10. Orice s-ar întâmpla sunt de obicei pregătit să fac faţă situaţiei.

Scala de robusteţe1 = nu e deloc adevărat 2 = puţin adevărat 3 = adevărat 4 = cu totul adevărat

1. Cea mai mare parte a vieţii mele se petrece făcând lucruri care merită efortul.2. Elaborarea unui plan poate ajuta la evitarea celor mai multe probleme viitoare.3. Nu merită să te străduieşti prea mult de vreme ce lucrurile nu ies bine,4. De obicei, indiferent cât de mult mă străduiesc, eforturile mele nu duc la nimic.5. Nu-mi place să fac medificări în programul meu zilnic.6. Drumurile bătătorite (sigure) sunt întotdeauna cele mai bune.7. Nu contează să lucrezi din greu de vreme ce numai şeful profită de asta.8. Poţi întotdeauna să-ţi îndeplineşti scopurlie dacă lucrezi din greu.9. Cei mai mulţi oameni sunt pur şi simplu manipulaţi de şeful lor.10. Cea mai mare parte a lucrurilor din viaţă se întâmplă pur şi simplu pentru că aşa trebuie

să se întâmple.11. De obicei este imposibil să schimbi lucrurile 12. Legile noi n-ar trebui să reducă veniturile oamenilor.13. Când îmi fac planuri sunt sigur că le voi pune în aplicare.14. Îmi este foarte greu să schimb felul de a gândi al unui prieten în legătură cu o anumită

problemă.

26

15. E pasionant să învăţ despre mine însumi.16. Oamenii care nu-şi schimbă niciodată părerile au de obicei o judecată bună.

Scala stimei de sine1= sunt total dezacord 2= nu sunt de acord 3= de acord 4= total de acord

1. Simt că am multe calităţi bune.2. Câteodată mă simt nefolositor (nefolositoare).3. Simt că sunt o persoană de valoare cel puţin la egalitate cu ceilalţi.4. Aş dori să am mai mult respect faţă de mine însumi.5. Sunt capabil să fac lucruri la fel de bine ca şi ceilalţi oameni.6. Câteodată mă gândesc că nu sunt bun (bună) deloc.7. Am o atitudine pozitivă faţă de persoana mea.8. Simt că nu am prea multe motive să fiu mândru (mandră) de persoana mea.9. În general sunt satisfăcut (satisfacută) de mine însumi.10. În general sunt înclinat (inclinată) să cred despre mine însumi că dau greş în ceea

ce întreprind.

Scala de optimism1= puţin de acord 2= acord 3= nici acord nici dezacord 4= dezacord 5= complet dezacord

1. De obicei, în momente nesigure mă aştept să se întâmple ce-i mai rău.2. Nu mă pot relaxa uşor.3. Dacă ceva râu s-ar putea să mi se întâmple, se va şi întâmpla.4. Întotdeauna văd partea frumoasă şi luminoasă a lucrurilor.5. Sunt întotdeauna optimist în legătură cu viitorul meu.6. Îmi plac mult prietenii mei.7. Pentru mine e important să fiu activ şi ocupat.8. Nu prea mă aştept să-mi meargă lucrurile bine.9. Niciodată nu se întamplă ca lucrurile să meargă cum doresc eu.10. În general mă supăr prea uşor.11. Cred în proverbul « După nori urmează soare ».12. Nu prea ţin seama de lucrurile bune care mi se întamplă.

CAPITOLUL III

27

DUREREA ŞI VULNERABILITATEA

Moto:“De cele mai multe ori suntem mai

mult speriaţi, decât răniţi; şi suferim mai mult din cauza imaginaţiei, decât din cauza realtiăţii.” (Seneca)

Durerea

Durerea reprezintă o percepţie a unui stimul fiziologic sau psihologic care, în anumite condiţii de mediu, determină o acţiune nocivă, dăunătoare asupra organismului. Originea termenului „durere'' („pain") provine de la latinescul „poena", care înseamnă „pedeapsă".

Aristotel este primul care descriea durerea ca fiind o reacţie emoţională, o experienţă afectivă. Ulterior Rene Descartes remarcă dubla conotaţie a durerii, denumind-o „o ameninţare cu două localizări” - una la periferie (deget, piele, etc.) şi alta la nivel central.

Durerea este un element important, având rol protector asupra organismului, prin atenţionarea acestuia asupra unor potenţiale pericole ce-i ameninţă viaţa.

IASP (International Association for the Study of Pain) descrie durerea ca „o experienţă senzitivă şi emoţională neplăcută, asociată cu o leziune tisulară evidentă sau nu”.

Principalul simptom pentru care pacienţii se prezintă la medic îl reprezintă durerea. În cazul în care este de scurtă durată, puternică, precis localizată într-o anumită zonă a corpului, durerea este numită acută; atunci când durează mai mult de 6 luni, chiar dacă este însoţită de perioade de remisiune, vorbim de durere cronică.

Un număr de boli sunt asociate cu durerea, cum sunt: diverse afecţiuni articulare şi osoase, ulcerul, bolile musculare şi fibromialgia, etc.. Pe lângă suferinţa individuală, durerea are şi conotaţii la nivel social: invaliditate, spitalizări repetate, afectarea calităţii vieţii şi a activităţii profesionale.

Termenul de durere poate fi analizat atât la nivel concret, al mecanismelor fiziologice implicate în geneza şi transmisia senzaţiei dureroase, cât şi la nivel psihologic, al percepţiei propriu-zise a durerii şi a comportamentelor derivate din aceasta.

28

Durerea înseamnă şi comportament. De aceea, durerile acute, organice conduc, în clinică, la comportamente variabile după vârstă, nivel cultural, profesiune, boală, ca şi după motivaţii, tendinţe, educaţie.

Iată cele două tipologii în ceea ce priveşte comportamentul individului faţă durere:

Tipologia lui Corman şi Tissot Tip hipoexcitabil

“Leziunea depăşeşte iritaţia” Manifestările clinice sunt vagi, neclare, incomplete,

înşelătoare Tip hiperexcitabil

Suferinţele nu sunt direct proporţionale cu intensitatea durerii şi nu au o valoare prognostică.

Tipolofia lui Fervers Tipul “tetanic”

Reacţionează prin agitaţie, revoltă Atitudine “duşmănoasă” faţă de partea bolnavă Tip afectiv Greu de tratat, recurge la alcool, nicotină, cafea.

Tipul “patic” “Se plânge” Se gândeşte la moarte, doreşte linişte Îşi proiectează temerile asupra celor din jur Are nevoie obiectivă de medicamente Oscilează între inactivitate depresivă şi o stare de

cvasi-beţie euforică. Factorii ce influenţează durerea

1. Reacţia individului la perceperea durerii a. Experienţa anterioară în ceea ce priveşte răspunsul la stres, la

anxietate, la maniera în care au evoluat alte afecţiuni corporale (relaţiile interpersonale, structura propriei personalităţi)

b. Factorii culturali (evreii şi italienii se plâng frecvent şi zgomotos; evreii sunt mai interesaţi de importanţa durerii, de durata şi semnificaţia ei; italienii se preocupă mai puţin de semnificaţia durerii; irlandezii suportă durerea cu mai mult stoicism, portoricanii sunt mai anxioşi la durere decât negrii sau albii din aceiaşi regiune)

29

c. Statutul psihiatric (pacienţii cu tulburări emoţionale sunt mai sensibili; cei mai toleranţi la durerile dentare sunt personalităţile sociopate; schizofrenii au o mare toleranţă la durere, putând singuri să-şi provoace mutilări)

d. Influenţa învăţării e. Influenţa vârstei şi sexului

2. Factorii situaţionali (anxietatea la care contribuie incertitudinea, lipsa unor informaţii clare şi a controlului, calitatea relaţiei medic-pacient)

3. Gradul de frică faţă de tratament (anxietatea şi frica sunt cele mai comune răspunsuri emoţionale care acompaniază comportamentul dureros)

4. Gradul de cunoaştere a manevrelor terapeutice (informaţiile şi explicaţiile reduc ambiguitatea şi incertitudinea)

“Harta" situaţiei tratamentului: - ce etape şi ce intensitate - durata - o descriere clară a perioadelor principale ale interventiei - ce va simţi pacientul în cursul tratamentului

5. Gradul de control în timpul tratamentului 6. Relaţia medic-pacient (medicul trebuie perceput de către pacient ca o

personalitate empatică, credibilă, suportivă, orientată spre pacient) Experienţa durerii este însoţită de reacţii manifeste prin care pacientul

comunică semnificaţia atribuită acestui eveniment. Reacţiile comportamentale associate durrii constituie o formă indirect de comunicare având drept scop declanşarea anumitor răspunsuri din partea mediului.

Table 1. Reacţiile comportamentale associate dureriiComportamente associate durerii

Expresii faciale Grimase

Activitate motorie Mişcări lente

Reacţii verbale Solicitarea ajutoruluiAutocompătimire: “de ce mi se întâmplă tocmai mie?”

Adoptarea unor poziţii corporale Căutarea unei poziţii antalgiceAcoperirea zonei dureroaseCompresiunea zonei dureroase

Comportamente de reducere a durerii

Administrarea de antialgiceEvitarea activităţii

30

Solicitarea consultului de specialitate

Limitări funcţionale Mers lent cu opriri frecventeRepaus la pat perioade îndelungate fără a dormi

Tabel 2. Originea dureriiSomatică

Neurogenă

Psihogenă *

Durerea psihogenăEste o durere care ia naştere prin concursul unor factori pur psihologici ce

ţin de persoana în cauză sau de mediul în care trăieşte. Reprezintă rezultatul unor corelaţii psiho-afective ale bolnavului, fără o modificare psihologică somatică.

Activitatea centrilor nervoşi superiori pot produce durerea chiar şi în absenţa unor informaţii primite de la receptorii şi nervii periferici.

Durerea psihogenă este relativ frecventă. Incidenţa exactă nu este cunoscută, dar în unele ţări, numai durerea psihogenă de spate produce unele forme de incapacitate de muncă la aproximativ 10 – 15 % din adulţi anual.

Simptome, semne şi diagnosticDurerea asociată cu factorii psihologici este frecventă în multe afecţiuni

psihiatrice, în special în tulburările de dispoziţie şi în anxietate, dar în durerea psihogenă durerea este acuza predominantă. Poate fi afectată orice regiune a corpului, dar cele mai frecvente sunt: spatele, capul, abdomenul şi toracele. Poate fi prezentă o tulburare organică subiacentă care explică durerea, dar nu şi severitatea, durata şi gradul de invaliditate al acesteia. Când este prezentă o asemenea tulburare, se diagnostichează durerea asociată atât cu factori psihologici, cât şi cu o afecţiune somatică. Când aceasta este absentă, se diagnostichează durerea asociată cu factori psihologici.

Diagnosticul este pus în general prin excluderea afecţiunilor fizice care ar putea explica durerea. Decelarea unor agenţi stressanţi psihosociali poate fi utilă pentru explicarea tulburării. Ca şi pentru simptomele de conversie, diagnosticul este uneori sprijinit prin găsirea unei semnificaţii metaforice a simptomului, ca în cazul pacientului cu durere de spate care compară durerea cu înfigerea unui pumnal în spate sau cu împovărarea cu o greutate insuportabilă.

31

Tabel 3. Criterii diagnostice

CRITERII DIAGNOSTICE ALE DURERII PSIHOGENE

Relatări inconstate, inadecvate, imprecise ale durerii

Simptome incompatibile cu funcţia şi inervaţia structurilor anatomice

Superdramatizarea simptomelor

Simptome ce se modifică în funcţie de evenimente sociale

Durere marcată mai mult de 6 luni

Eşecuri repetate ale terapiei

Răspunsuri inconstante ale medicaţiei

Antecedente de afecţiuni relaţionate stresului

Evenimente sociale majore: un nou loc de muncă, etc.

Dovezi ale abuzului de alcool sau medicamente

Anxietate sau depresie clinic semnificativă

Dorinţa unui câştig secundar

Relaţia dintre durere şi tulburările emoţionale

Tulburarea emoţională drept consecinţă a durerii Diferenţierea durerii din perspectivă temporală

Durea fazică Durerea acută Durerea cronică

Caracteristicile durerii fazice Durată foarte scurtă, reflectă acţiunea imediată a unui agent nociv Declanşată de stimuli mecanici, termici sau chimici, ce determină

modificări reflexe, cu rol de a elimina sursa durerii Emoţia dominantă este frica, comportamentul de evitare În campul conştiinţei apare detecţia pericolului iminent şi nu

durerea

Caracteristicile durerii acute: apare brusc (după traume, intervenţii chirurgicale) şi poate fi

însoţită de anxietate şi stres emoţional componentei fazice i se adaugă o componentă tonică, ce persistă o

perioadă până la vindecare

32

cauza poate fi de regula diagnosticată, este limitată pe o perioadă de timp şi la o anume severitate

asigura menţinerea comportamentelor recuperatorii emoţia dominantă este anxietatea, acţiunea este blocată sau

întârziată în plan subiectiv apare îngrijorarea intervenţia asupra anxietăţii va reduce intensitatea durerii

Caracteristicile durerii cornice: durere persistentă, nu prezintă valoare adaptativă, rezistentă la

majoritatea tratamentelor medicale amplifică componenta emoţională acuzele frecvente de durere cronica includ: dureri de cap, dorso-

lombare, cancer, artrită, durere neurogenă, traume, etc. stereotipul social - existenţa unei leziuni care odată tratată elimină

durerea (repausul la pat, administrarea de analgezice, vizitarea medicului)

emoţia dominantă este furia şi ostilitatea afectarea stilui de viaţă pe plan social, profesional, familia efectele fizice include: tensiune musculară, mobilitate limitată,

lipsă de energie şi schimbări iîn pofta de mâncare schimbarea percepţiei identităţii, accentuând sentimentul de

dependenţă şi izolare, starea de neajutorare apariţia depresiei, anxietţăii, supărarea şi frica de reîmbolnăvire în plan cognitiv – interpretarea senzaţiilor corporale (căutarea de

noi informaţii)

Tulburarea emoţională drept cauză a durerii Mecanisme prin care emoţia poate determina durere

circuitul anxietate-tensiune-durere-anxietate (tehnici de relaxare pentru înlocuirea tensiunii cu relaxarea)

distorsiunile cognitive – determinate de tulburări emoţionale (anxietatea sau depresia) sau tendinţe particulare de prelucrare a informaţiei ghidate de anumite trăsături de personalitate

Factori de risc ce pot declanşa tulburări de somatizare factori predispozanţi: variabile de personalitate (tendinţa de a

manifesta convingeri catastrofice, vulnerabilitate la stres)

33

factori declanşatori: stresorii (evenimente de viaţă) factori mediatori: existenţa suportului social, metode de coping.

Tratamentul durerii psihogene Evaluarea medicală completă, efectuată de un medic care are o bună relaţie

cu pacientul, urmată de liniştirea şi asigurarea pacientului că nu este ceva grav, poate fi suficientă. Uneori, poate fi eficientă evidenţierea şi sublinierea legăturii cu un factor stresant psihosocial, dacă acest lucru se prezintă cu empatie. Cu toate acestea, mulţi pacienţi dezvoltă tulburări cronice şi sunt foarte dificil de tratat. Subiecţii sunt asemănători celor cu conversie. Ei sunt refractari în privinţa asocierii problemelor lor cu factori stresanţi psihosociali şi refuză orice formă de psihoterapie. Au tendinţa de a avea relaţii de dependenţă, care implică de obicei invaliditate de lungă durată şi nevoia de îngrijire continuă. Apelează la mulţi medici în dorinţa nemărturisită de a găsi un leac, dar solicită un tratament somatic pentru o afecţiune neorganică. Cea mai bună speranţă de îngrijire paleativă de lungă durată o oferă reevaluările repetate, efectuate de un medic curant care manifestă empatie şi rămâne avizat faţă de posibilitatea apariţiei unei afecţiuni organice semnificative, dar protejează pacientul de proceduri potenţial costisitoare sau periculoase.

Metode de tratament Tratament profilactic – tratarea promptă a durerii înainte ca ea să se

cronicizeze Tratamentul curativ – stabilirea corectă a diagnosticului (durere somatică

sau psihogenă) Factori ce contribuie la instalarea sindromului dureros:

- biologici - comportamentali - sociali – instalarea unor fenomene de maladaptare - de mediu (agenţi chimici)- emoţionali (anxietate, depresie, tristeţe, frustrare)- cognitivi (confuzia, lipsa de înţelegere)

Tratamente psihoterapeutice - tehnici de relaxare - reducerea tensiunii musculare, creşterea

nivelului de control, scăderea tensiunii arteriale - hipnoza – fixarea atenţiei şi administrarea de sugestii

34

- imagistica mentală – schimbarea reprezentărilor mentale patologice despre durere, comutarea atenţiei de la suferinţă la optimism

- biofeedback-ul – tehnica fizioterapeutică, cu ajutorul aparatelor electronice de amplificare se urmăreşte trecerea sub control conştient a unor parametrii biofiziologici

Acupunctura – reechilibrare energetică Tratament medicamentos activ (antidepresive, hipnotice, tranchilizante) Psihoterapie cognitivă, cognitiv-comportamentală, psihanalitică, de grup,

muzicoterapia, consilierea psihologică Tratamentul placebo - efectul benefic al tratamentului în stare de veghe

Vulnerabilitate şi agenţi declanşatoriM. Lăzărescu afirmă că vulnerabilitatea este un concept modern care tinde

să ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puţin un catalizator

care amplifică efectul unui agent declanşator, fie el eveniment major sau dificultate de viaţă serioasă, şi care nu este eficace decât în legătură cu aceştia. Revenirea conceptului de teren în medicina contemporană a făcut mai comprehensibilă determinarea unor episoade psihopatologice în condiţiile unor noxe deosebite. În psihiatrie „terenul” este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici ale persoanei la un moment dat aşa cum este el configurat de întreaga biografie anterioară. Aşa cum există persoane vulnerabile la stresori psihosociali există şi un număr de indivizi a căror rezistenţă excepţională le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate pot fi menţionaţi: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada pre- şi post -natală, o personogeneză deficitară. Există factori care pot modifica circumstanţial vulnerabilitatea cum ar fi: perioadele de criză, modificarea statutului şi rolului social, existenţa sau absenţa suportului social.

M. Lăzărescu (2002) citându-l pe Zubin arată că există o legătură directă între nivelul vulnerabilităţii, numărul de evenimente stresante şi posibilitatea ca boala psihică să se producă. Deşi nu există o relaţie lineară se poate afirma că la persoanele cu o vulnerabilitate mai crescută un eveniment stresant minimal sau chiar banal poate declanşa starea psihopatologică.

Aplicaţii practice Chestionarul McGill

Are 2 forme:

35

1. CD – L – forma lungă2. CD – S– forma scurtă

CD urmăreşte perceperea subiectivă a durerii. Este utilizat pe o scară largă şi a devenit un standard în evluarea durerii.

CD – S conţine o selecţie de 15 dintre cei mai frecvenţi descriptivi ai durerii.

Aplicare şi cotareInterviatorul roagă pacienţii să indice unde e localizată durerea folosind un desen

anatomic. I se cere să prezinte, să descrie patternul durerii şi să indice intensitatea acesteia. Se calculează un index de măsurare al durerii prin sumarea valorilor durerii la cuvintele selectate. Primul cuvant din grupa are valoarea 1, al 2-lea 2, etc.

Itemii de la 0-10 permit măsurarea durerii senzoriale. Punctajul poate varia intensitatea de la 0-114 puncte:

- un scor cuprins între 30-76 puncte – scor mediu- peste 77 – scor ridicat

Itemii de la 11-15 permit măsurarea durerii afecticve. Punctajul poate varia între 0-30 puncte:

- 10-20 puncte – scor mediu- peste 21 – scor ridicat

Itemul 16 permite măsurarea durerii evaluative. Punctajul poate varia între 0-15 puncte:- 5-10 puncte – scor mediu- peste 11 – scor ridicat

Itemii de la 17-20 perrmit măsurarea a diverse forme de durere. Punctajul poate varia între 0-46 puncte:

- 15-30 – scor mediu- peste 31 – scor ridicat

Indexul total de măsurare al durerii se realizează prin sumarea celorlalte măsurători. Punctajul poate varia între 0-205 puncte:

- 68-136 – scor mediu- peste 137 – scor ridicat

Se mai calculează un indicator suplimentar – nr de cuvinte alese. Pot avea valori între 0-78 puncte:

- 26-52 – scor mediu- Peste 53 – scor ridicat

Intensitatea durerii actuale poate lua valori între 0-5 puncte:- 2-3 puncte – scor mediu- peste 4 – scor ridicat

Pt CD – S, itemii de la 1-11 acoperă durerea senzorială şi poate lua valori între 0-33 puncte:

- 11-22 puncte – scor mediu- peste 23 – scor ridicat

Itemii de la 12-15 acoperă dimensiunea afectivă a durerii. Valorile pot fi între 0-12 puncte:

- 4-8 puncte – scor mediu- peste 9 – scor ridicat

36

intensitatea durerii prezintă indicator de 0-5 puncte:- 2-3 puncte – scor mediu- peste 4 puncte – scor ridicat

Indexul vizual analog al durerii poate lua valori de la 0-100 %:- 33-66 % - scor mediu - Peste 67 – scor ridicat

CAPITOLUL IV

COMPORTAMENTE NOCIVE PENTRU SĂNĂTATE

Moto:„Sănătatea este o comoară pe care

puţini ştiu să o preţuiască, deşi aproape toţi se nasc cu ea”. (Hipocrate)

37

Conceptul de stil de viaţă Prevalenţa şi natura bolilor s-a modificat semnificativ de-a lungul secolului

XX. Dacă la începutul secolului XX cele trei cauze majore de mortalitate erau pneumonia, tuberculoza şi gastroenteritele, în prezent asistăm la o modificare radicală a cauzelor de deces. Bolile cardiovasculare, cancerul, diabetul, accidentele iau locul bolilor microbiene şi infecţioase. Schimbarea se datorează pe de o parte succeselor medicinei moderne în combaterea bolilor infecţioase, iar pe de altă parte schimbărilor în stilul de viată.

Modificările sociale rapide rezultate din dezvoltarea economică, industrializare şi urbanizare, destructurarea tradiţiilor şi coeziunii familiale, bombardarea informaţională, caracterul intempestiv şi imprevizibil al multor evenimente, au erodat rezistenţa individului la multiplele solicitări psihosociale la care este supus. Totodată s-a impus un nou stil de viaţă în care sedentarismul, supraalimentaţia, fumatul, munca hectică, consumul de alcool, devin comportamente comune. Astfel, omul modern devine vulnerabil la o nouă categorie de boli, cu etiologie plurifactorială, în care stilul de viaţă joacă un rol proeminent. Acest fapt le-a conferit bolilor cardiovasculare, cancerului, diabetului, sindromului imuno-deficient achiziţionat, numele de “boli ale civilizaţiei”. (A. Băban)

Stilul de viaţă defineşte totalitatea deciziilor şi acţiunilor voluntare care afectează starea de sănătate.

Stilul vieţii reprezintă un set de convingeri pe care ni-l formăm în general în primii ani de viaţă, în copilăria timpurie. Este ca un fel de linie ghid a vieţii cu ajutorul căreia găsim soluţii pentru problemele cu care ne confruntăm. Astfel ajungem ca adulţi să luăm o serie de decizii ce au la bază metode de operare învăţate înca din copilărie. Stilul vieţii s-a format, în copilărie, ca urmare a interacţiunilor cu părinţii, fraţii, cei din jur şi din observarea şi interpretarea subiectivă a relaţiilor dintre oameni.

Stilul vieţii este o constantă, nu se schimbă decât în urma unui eveniment major perceput în viaţa noastră.

Factorii comportamentali ai stilului de viaţă sunt: factori de risc pentru îmbolnăviri, răniri şi morţi premature

(fumat, alcool, consum de droguri, conducerea autovehiculelor cu viteză excesivă şi/sau fără centuri de siguranţă, relaţii sexuale neprotejate etc.) – conduc la un stil de viaţă patogen sau negativ;

38

factori protectori ai stării de sănătate (practicarea regulată a exerciţiilor fizice, alimentaţie raţională, suport social etc.) – constituie un stil de viaţă imunogen sau pozitiv.

Din punctul de vedere al frecvenţei şi intensităţii, comportamentele stilului de viaţă nesănătos pot fi în exces (fumat, consum de alcool etc.) sau în deficit (exerciţiu fizic, somn, relaxare etc.).

Componentele stilului de viaţă Rolul factorilor comportamentali în etiologia, evoluţia şi recuperarea din

boală este astăzi tot mai clar precizat şi înţeles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din ţările dezvoltate se datorează factorilor comportamentali.

Tabel 1. Cauzele de mortalitate din ţările dezvoltate

Cauză din total Procent

Stil de viaţă 50 %

Factori biologici 25 %

Factori de mediu 15 %

Sistem medical 10 %

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)

Într-un studiu realizat de Alameda California, ce a luat în observaţie 7.000 de subiecţi pe care i-a urmărit timp de 8 ani, s-au identificat şapte caracteristici comportamentale ce reduc semnificativ riscul pentru îmbolnăviri:

- a nu fuma (şi a nu fi fost fumător)- activitate fizică regulată- menţinerea greutăţii potrivite- evitarea gustărilor între mese (cu excepţia fructelor)- mic dejun regulat- 7-8 ore somn pe noapte- consum moderat de alcool.

Studiul a estimat că o persoană în vârstă de 45 ani care practică şase-şapte comportamente drept obişnuinţe, va avea o speranţă de viaţă cu 11 ani mai mare decât cea care practică doar unul-trei comportamente.

39

Comportament de risc

Vulnerabilitate personală

Severitatea bolii

Autoeficacitate

Cost / beneficii comportament sănătos

Intenţie Comportament sănătos

Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că procentul de 50% din totalul deceselor datorare stilului de viaţă, ar putea fi evitat prin modificarea stilului de viaţă.

Pe langa formele de comportamente adictive de modă veche astazi au aparut forme noi sau forme modificate: adictia faţă de shopping, de sex, de internet, sporturi extreme, extremisme politice, muncă etc. Este greu să rezişti într-o lume în care criteriile, valorile nu se stabilesc din afara, ci din interior. De aceea, este important să te cunoşti, să reflectezi asupra ofertei, asupra ispitelor vieţii, pentru a trăi echilibrat.

Sociologul francez, Alain Ehrenberg, susţine că individul modern se confruntă cu o serie de dificultăţi specifice societaţii moderne, care generează depresie, nelinişte, indecizie. Dependenţa, pentru el, reprezintă noi stiluri de viaţă, care nu duc la echilibrul persoanei, ci la înstrăinarea de sine şi la tulburări de identitate. Apelul la dependenţe pentru a traversa viaţa este un mod prin care ne recunoaştem slăbiciunea.

Modele şi factori care influenţează stilul de viaţă

Modelul învăţării sociale (Bandura): comportamentele sunt învăţate prin imitare. În acest sens un rol important îl are mass media şi mesajele publicitare.

Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock, Becker): autorii

acestui model susţin că persoana adoptă sau nu un comportament de risc în funcţie de percepţia sa asupra comportamnetului respectiv. Aceste percepţii vor determina intenţia care declanşează comportamentul sanogen sau patogen.

40

Fig. 1. Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock; Becker)

Tipuri de prevenţieProgramele de promovare a sănătăţii vizează reducerea comportamentelor

de risc şi încurajează practicarea comportamentelor protective (exerciţiul fizic, relaxare, etc.). Programele de prevenţie trebuie să respecte anumite principii care trebuie adaptate nivelului şi tipului de program preventiv.

Principiile programelor de prevenţie1. Tulburările clinice sunt determinate de relaţii complexe cu factorii de risc2. Expunerea la mai mulţi factori are efecte cumulative şi interactive3. Boli/disfuncţii diferite au factori de risc similari4. Importanţa factorilor de risc diferă în funcţie de stadiul de dezvoltare a

persoanei5. Promovarea factorilor de protecţie diminuează efectul factorilor de risc6. Prevenţia eficientă solicită intervenţii coordonate în domenii diferite7. Acţiunile de combatere a factorilor de risc trebuie să fie iniţiate înaintea

instalării disfuncţiilor/bolii8. Programele de prevenţie trebuie să încorporeze datele cercetărilor din

domeniu9. Programele de prevenţie trebuie să vizeze în aceeaşi măsura efectele de

scurtă durată cât şi cele de lungă durată10. Programele de prevenţie trebuie adaptate la tipul şi nivelul de intervenţie.

Nivele de realizare a programelor de prevenţie Guvern - măsuri legislative şi politici sanitare Comunitate - măsuri la nivelul unui judeţ, oraş, cartier Organizaţii - măsuri la nivelul instituţiilor, şcolilor, organizaţiilor

profesionale Grup - adolescenţi, soldaţi, prizonieri, abuzatori

41

Individual

Tipuri de programe de prevenţie: Primară - intervenţii la nivel populaţional, înainte ca orice disfuncţie sau

tulburare să se manifeste; Secundară - identificarea grupurilor, situaţiilor de risc şi acţionarea

asupra lor în scopul reducerii riscului de apariţiei a bolii; Terţiară - se realizează în mediul clinic, prin abordarea factorilor de risc

la persoanele bolnave, în scopul preveniri recăderilor şi cronicizării bolii şi a unei recuperări mai rapide.

Modele de educaţie pentru sănătate Educaţia pentru sănătate implică:

1. Conştientizarea că anumite comportamente reprezintă un risc pentru sănătate

2. Cunoştinţe despre comportamentele de risc3. Atitudine negativă faţă de comportamentele de risc4. Persuasiune - informaţii pe diferite canale şi în momente diferite pentru a

menţine atitudinea de respingere a comportamentelor de risc 5. Comportament sanogen 6. Menţinerea comportamentelor sanogene7. Prozelitism - convingerea altor persoane de beneficiile adoptării

comportamentelor sanogene.

Teoria difuzării informaţiei şi comunicării (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiţii prin care mesajele despre sănătate devin eficiente.

Modelul celor “8P”

- Pervaziv

- Popular

- Personal

- Participativ

- Pasionant

- Practic

- Persuasiv

- Profitabil

42

Modelul stadiilor schimbării (Prochaska, Di Clemente, 1984) descrie etapele în care se pot situa persoanele; în faza de precontemplare, nu se ia în considerare schimbarea, fiind astfel necesară conştientizarea comportamentului de risc; în cea de contemplare, este necesară transmiterea de informaţii; pregătirea pentru schimbare şi schimbarea propriu-zisă, iar recăderile trebuie asistate prin metode specifice.

menţinere

acţiune

pregătire contemplare precontemplare

Definirea şi identificarea dependenţelorTermenul de dependenţă este definit ca fiind o relaţie dăunătoare cu

substanţe şi comportamente care pervertesc mintea şi care au repercusiuni negative asupra vieţii.

Dependenţele se manifestă, cel mai adesea, în cazul acelor persoane predispuse la respectiva boală printr-o combinaţie a structurii lor genetice şi a stilului de viaţa pentru care optează.

Dependenţele sunt recunoscute drept boli cronice, progresive şi mortale, atunci când nu sunt tratate.

Dependenţa se instalează la nivel:- fizic – caracterizată prin simptome ale toleranţei şi sevrajului;

43

- psihic – nevoia de a menţine, de a regăsi senzaţia de plăcere sau de a evita senzaţia de rău psihic atunci când nu se mai consumă substanţa respectivă.

ALCOOLUL

Mulţi dintre noi suntem consumatori de alcool, ceea ce poate fi un semn de bună integrare socială şi în nici un caz nu unul de boală. Nici cantitatea sau frecvenţa consumului nu reprezintă un criteriu de diagnostic, toleranţa la alcool variind enorm de la un individ la altul.

Această deplasare de la uz la abuz a consumului de alcool marchează încadrarea lui – în caz de consum moderat – un factor de protecţie înpotriva infartului miocardic, iar în caz de consum exagerat o cauză importantă de îmbolnăvire, dar şi de comportament antisocial.

Conform American Psychiatric Association în “Diagnostic and Statistical of Manual of Mental Disorders”, abuzul reprezintă: un mod maladaptativ de uz al alcoolului, care duce la degradare sau suferinţă semnificative clinic, manifestate prin unul sau mai multe dintre următoarele:

1. Uz recurent al alcoolului, care duce la neîndeplinirea unor obligaţii de rol major la muncă, şcoală sau acasă (absenţe repetate, performanţă necorespunzătoare la muncă, etc.);

2. Folosirea recurentă a alcoolului în situaţii în care aceasta este primejdioasă fizic (conducerea automobilului în stare de ebrietate);

3. Probleme legale recurente legate de alcool (amenzi, arestări pentru tulburarea liniştii publice);

4. Continuarea uzului substanţei în pofida unor probleme sociale sau interpersonale recurente, cauzate sau exacerbate de băutură (certuri cu membrii familiei, bătăi, etc.) (DSM IV).

Efectele psihologice şi somatice ale alcooluluiÎn perceperea populaţiei alcoolul este un stimulent, însă farmacologii îl

clasifică în rândul substanţelor psihoactive cu rol inhibitor asupra scoarţei cerebrale.

Consumat moderat alcoolul nu atrage tulburări psihice ori somatice (excepţie făcând bolnavii cu ulcer gastric, hepatită cronică, etc.).

44

Dozele crescute, corespunzătoare unei alcoolemii de peste 200-400 mg % conduc la apariţia intoxicaţiei etilice (beţia), ce poate merge până la comă sau chiar deces.

Corelaţii între alcoolemie (concentraţia de alcool în sânge) exprimată în mg/dl şi efectele corespunzătoare:

5-15 – euforie, dezinhibiţie 20-30 – performanţă motorie încetinită şi abilitate de gândire descrescută 30 – 80 – creşteri ale problemelor motorii şi cognitive 80 – 200 – încoordonare, erori de judecată, dispoziţie labilă, cogniţie

deteriorată 200 – 300 – nistagmus, vorbire neclară, blackout-uri; peste 300 – comă, semne vitale alterate, posibil deces

Simptome neuropsihice în alcoolismTulburări cognitive – deteriorarea memoriei, atenţiei, amnezie, delir,

halucinaţii, demenţăTulburări afective – iritabilitate, anxietate, afecte (plâns, ţipete)Tulburări comportamentale – somnolenţă/insomnie, agitaţie psihomotorie,

delirum tremensTulburări neurologice – tremor fin la extremităţi

Tabel 2. Efectele alcoolului asupra diverselor organe şi aparate (Buşoi)Afectare Efect acut Efect cronic

Sistemulgastro-intestinal

Întârzierea golirii gastriceReflux gastroesofagianInjurii asupra mucoasei gastrice Scăderea dizaharidelorInflamaţia esofagianăRecidivă ulceroasă

Carcinom esofagianGastrită atrofică cronicăCarcinom gastric

45

Nutriţională Interferenţa cu metabolismul vitaminelor

Inhibă gluconeogenezaPierderea indirectă de K şi CaPierderea de Mg, Zn şi PDeficienţă tiaminicăDeficienţă de vitamină PP

Deficienţă folaţiDeficienţă tiaminică

Cetoacidoză alcoolicăDescreşterea Ca sericSdr. Wemicke-KorsakoffPelagra

Sistemulnervoscentral

Tulburarea coordonării motorii

Apnee în somn

DepresieDemenţăNeuropatie perifericăLărgirea circumvoluţiunilor corticale frontaleAccident hemoragic cerebral

Sistemulimun

Creşterea riscului de infecţiiDescreşterea polimorfonuclearelorDescreşterea imunităţii mediate celularDescreşterea limfocitelor TAfectarea fagocitării

Sistemulendocrin

Creşterea corticosteroizilor plasmaticiCreşterea catecolaminelor plasmatice

Testosteron scăzutAtrofie testicularăAmenoree, anovulaţii

Ficatul Ficatul grasMărirea ficatuluiHepatita alcoolică

CirozaCarcinom hepato-celular

Inimă Creşterea moderată a HTASindromul „Holiday heart"

HTACardiomiopatie

Muşchi Creşterea şanselor de injurii musculareNecroză musculară acută

Miopatie alcoolică cronică

Sânge Anemie megaloblasticăDiminuarea funcţiei trombocitare

Sân În lapte 90-95% din nivelul alcoolului sanguin

Creşterea riscului de cancer mamarGinecomastie la bărbaţi

Pancreas Pancreatita acutăPancreatita cronică

46

Formarea de pseudochistePlămâni Creşterea tusei şi producţiei de

sputăPneumonie

Tipuri de băutoriTipul alfa – băutorul certăreţ – cu o dependenţă psihică de alcool,

comportament de băutor nedisciplinat, dar fără pierderea controluluiTipul beta – băutorul ocazional – fără dependenţă, dar obligat să consume

alcool cu diverse ocaziiTipul gama – băutorul dependent – cu dependeţă fizică şi psihică şi cu

pierderea controlului de abstinenţăTipul delta – băutorul în oglindă – cu dependenţă accentuată fizică şi

psihică de alcool, incapabil de abstinenţă dar cu păstrarea controlului în momentul consumului

Tipul epsilon – băutorul episodic – dependenţă psihică, pierderea controlului, capacitate crescută de abstinenţă.

Toleranţa şi sevrajulToleranţa este fenomenul întâlnit la băutori, care, cu timpul, au nevoie de

cantităţi tot mai mari de alcool pentru a obţine acelaşi efect („ţine bine la băutură). Dezvoltarea toleranţei, în special a celei marcate, indică instalarea dependenţei. Toleranţa la alcool variază de la o persoană la alta, în funcţie de zestrea genetică şi de „antrenamentul” fiecăruia.

Sevrajul sau instalarea sindromului de sevraj apare ca urmare a tentativei de abandonare a consumului de alcool. Sindromul de sevraj reprezintă principalul obstacol în calea intenţiilor bolnavului, iar recunoaşterea alcoolicilor (chiar şi cei nedeclaraţi) se face după următoarele criterii:

- pentru reducerea sau evitarea sevrajului subiectul va face apel la noi cantităţi de alcool;

- Alcoolul este băut în cantităţi mai mari sau pe o perioadă mai lungă de timp decât s-a intenţionat;

- Dorinţa persistentă sau eforturi lipsite de succes de a reduce sau controla consumul de alcool;

- Majoritatea timpului se cheltuie cu activităţi necesare procurării alcoolului, pentru consumarea lui;

- Activităţi sociale, ocupaţionale importante au fost reduse sau abandonate din cauza băuturii;

47

Simptomele apărute după câteva ore sau zile de la încetarea uzului de alcool sunt: hiperactivitate vegetativă (transpiraţie excesivă); tremor marcat al extremităţilor; insomnie, greţuri, vărsături, iluzii sau halucinaţii vizuale;, anxietate, agitaţie psihomotorie.

Toleranţa şi sevrajul, alcătuiesc împreună dependenţa fizică.

Tratamentul alcoolismului cuprinde două etape principale:

Dezintoxicarea

Se realizează prin asocierea medicaţiei cu psihoterapia de susţinere şi, în special cognitiv-comportamentală, dar şi prin colaborare cu familia. (Prelipceanu)

Nu insistăm asupra acestei etape care este, în mod obligatoriu o problemă de strictă specialitate psihiatrică.

Prevenirea recăderilor

Constituie cea mai anevoioasă etapă a tratamentului unui alcoolic. Administrarea medicaţiei aversive de tipul disulfiramului nu este totdeauna posibilă (foarte multe contraindicaţii + pericolul unor reacţii severe, chiar letale), iar medicamentele mai noi, cu alte mecanisme de acţiune (ex. Naltrexona şi Acamprosatul) nu sunt lipsite de efecte secundare periculoase.

Eforturile terapeuţilor se îndreaptă spre abordarea psihologică a bolnavilor, în primul rând, prin creşterea motivaţiei bolnavului pentru menţinerea abstinentei, obţinută prin tratamentul anterior.

FUMATUL

Fumatul este o "inamicul public numărul 1", o epidemie cu care se confruntă lumea modernă şi care produce anual mai multe victime decât SIDA, alcoolul, abuzul de droguri, accidentele de circulaţie, crimele, tentativele de suicid. Tabagismul stă la originea unor boli foarte grave, cancere, boli cardio-vasculare, boli respiratorii cronice.

Tutunul este consumat, în principal, sub formă de ţigarete şi de ţigări de foi, dar el mai este şi prizat, mestecat sau fumat cu pipă.

Tutunul este reprezentat de frunzele speciilor N. tabacum şi N. rustica, ce aparţin genului Nicotiana, din familia plantelor Solanacee, care cuprinde peste 100 de specii şi subspecii. Acestea conţin o substanţă alcaloidă, nicotina, care, odată patrunsă în organismul uman, produce efecte de dependenţă farmacologică şi psihologică, întreţinând şi perpetuând obiceiul fumatului.

48

Efectele nocive ale fumatului sunt atribuite componenţei tutunului dar şi hârtiei de ţigară. Acestea conţinând cca 4000 de substanţe, din care peste 300 sunt toxice pentru om şi 43 sunt cancerigene care, prin piroliză, eliberează substanţe ca: nicotina, gudronul, monoxidul de carbon, oxizi de azot, cianuri, amoniac, precum şi aldehide volatile.

Nicotina este cea mai importantă dintre ele. După inhalarea la nivel pulmonar, fluxul sangvin arterial preia această substanţă şi o transportă către creier într-un interval de 10 secunde. La acest nivel, nicotina se leagă de receptorii colinergici centrali activând căile neuro-umorale, ducând la eliberarea de hormoni şi neurotransmiţători: acetilcolină, noradrenalină, dopamină, corticosteroizi, serotonină, hormoni hipofizari. Acest proces are ca urmări creşterea tensiunii arteriale, pulsului, tahicardie, blocarea transmiterii durerii, reacţia corticală de trezire, creşterea vigilenţei şi relaxare etc. Astfel se explică efectele euforice (asemanătoare heroinei) şi instalarea dependenţei de nicotină la fumătorii de peste 20 ţigări pe zi.

Gudronul este responsabil de apariţia cancerului, atât în zonele pe care le parcurge fumul de ţigară, dar şi la cele independente de acestea, cum ar fi cel de sân sau de col uterin.

Monoxidul de carbon accentuează hipoxia, prezentă deja în vasele coronare datorită proastei circulaţii la acest nivel. Procesul de ateromatroză este accentuat în timpul fumatului de efectele catecolaminergice ale nicotinei soldate cu vasoconstricţie şi creşterea acizilor graşi liberi ce se depun pe pereţii vasculari. (I.B. Iamadescu)

Tabelul 3. Efectele fumatului asupra sănătăţii (Iamadescu)Aparatul respirator

- cancerul pulmonar- precipită apariţia bronşitelor cronice şi a emfizemului pulmonar- uscăciunea mucoaselor nazale şi buco-faringiene- sensibilitate crescută la infecţiile căilor respiratorii superioare- incidenţă crescută a otitei medii şi astmului la copiii ai căror părinţi fumează

Apărat cardio - vascular- infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale şi arteriopatia cronică

Aparatul digestiv- incidenţă crescută a ulcerelor

49

- capacitate mai redusă de vindecare- rată mai crescută a recurenţelor

Afecţiuni neoplazice- cancer pulmonar, laringian, gastric, biliar, pancreatic, renal şi al vezicii

urinare- cancere ale cavităţii bucale şi esofagiene, de sân şi de col uterin

Sarcină- greutate scăzută la naştere (< 2500 g)- incidenţa sindromului de moarte subită a sugarului- apariţia de deficiţe cognitive şi tulburări de dezvoltare în copilărie

Alte efecte- carenţe ale vitaminelor B şi C- alterări ale epidermului (riduri, degete îngălbenite)- scăderea acuităţii vizuale şi a memoriei, riscul dezvoltării unor boli

profesionale- diminuarea funcţiei sexuale şi chiar a fertilităţii

Tabagismul pasiv priveşte persoanele nefumătoare care trăiesc sau lucrează în anturajul unuia sau mai multor fumători, fiind la fel de nociv ca şi fumatul pasiv. Astfel, copiii supuşi tabagismului părinţilor pot fi victimele unor afecţiuni respiratorii (rinofaringite, bronşite, astm), precum şi ai unor conjunctivite sau otite (I.B. Iamadescu).

La adult, fumatul pasiv se traduce printr-un risc crescut de cancer pulmonar şi afecţiuni cardiovasculare. Fumatul pasiv constă în inhalarea fumului de ţigară de către nefumătorii aflaţi în vecinătatea persoanei care fumează. Doar 15% din fumul de ţigară este inhalat de fumător, restul de 85% poluează aerul ambiant. Se estimează că femeile căsătorite cu fumători sunt de patru ori mai predispuse să moară de cancer pulmonar decât cele căsătorite cu nefumători.

Fumatul pasiv determină:- creşterea riscului de deces prin boli cardiace cu 30%, - creşterea riscului de cancer pulmonar, - agravarea astmului alergic şi a alergiilor respiratorii.În urma studiilor realizate în privinţa stopării fumatului s-a constat că se

reduce riscul pentru infarctul miocardic în 1-2 ani, 1-3 ani pentru AVC (atacuri vasculare cerebrale) şi abia 10-20 ani pentru cancerul pulmonar. Fumatul scade durata de viaţă cu circa 7-13 ani, în funcţie de vârsta debutului, iar stoparea fumatului recuperează respectivii ani proporţional cu vârsta renunţării la fumat.

50

Stoparea fumatului conduce inevitabil la instalarea şi apariţia simptomelor sevrajului nicotinic manifestat astfel:

• Dorinţa puternică de a fuma• Iritabilitate, furie, labilitate emoţională• Anxietate• Dificultăţi de concentrare• Agitaţie• Reducerea frecvenţei cardiace• Creşterea apetitului şi câştigul în greutate (abandonarea fumatului este

asociată cu o creştere medie în greutate de aprox. 2, 75 Kg)• Stări depresive

Tipuri de intervenţii Aprecierea motivaţiei Sfatul minimal: 3-5 minute;

Medici/nurse/dentişti/psihologi/farmacişti Consiliere de specialitate 10-15 minute Consiliere de grup Prescripţie/terapie comportamentală Materiale auto-ajutătoare Acupunctură, hipnoză, talazoterapie Menţinerea stabilităţii sevrajului Medicaţie psihotropă ajutătoare

DROGUL

Drogul este considerat un inamic al omului modern. Dobândite pe cale naturală sau artificială, substanţele care „fabrică visuri“ sau care „aduc fericirea“ fac, an de an, mai multe victime decât armele de distrugere în masă. Nici o statistică nu poate spune numărul exact al consumatorilor de droguri. El poate fi doar estimat.

Uniunea Europeană estima în 2004 că existau aproximativ 2 milioane de consumatori de droguri. În România, fenomenul a apărut după 1989, numărul dependenţilor continuând să crească, iar vârsta celor care consumă să scadă.

Fenomenul este extrem de greu de controlat, chiar dacă se fac eforturi pentru prevenirea şi combaterea sa, drogurile pun stăpânire pe trupul şi mintea

51

consumatorilor. Victimele drogurilor pot fi văzute pe stradă, în locuri obscure, în gară, la metrou etc. Pot fi recunoscute uşor: au feţele palide, cadaverice, răvăşite, ochii roşii, închişi pe jumătate, cearcăne adânci şi o expresie visătoare, pierdută. Sunt rupţi de realitate şi nu vor ajunge cu picioarele pe pământ decât peste câteva ore, cu puţin noroc, apoi vor vrea să cunoască din nou extazul. O nouă doză, un alt vis frumos, şi apoi coşmarul depresiei. Şansele de a duce o viaţă normală sunt puţine, chiar dacă renunţă la droguri. Medicii afirmă că este nevoie de cel puţin doi ani ca un consumator de droguri să se vindece complet şi asta numai dacă persoana în cauză îşi doreşte cu adevărat acest lucru.

Studiile ultimelelor decenii au încercat să răspundă întrebărilor legate de originile şi evoluţia consumului abuziv de droguri, felul în care apare şi se dezvoltă problema. Astfel au fost identificaţi factori care diferenţiază persoanele dependente de cele care nu recurg la droguri. Factorii asociaţi cu un potenţial crescut de consum sunt numiţi factori de risc, iar cei asociaţi cu scăderea acestui potenţial sunt denumiţi factori protectori.

A. Factorii de risc1. Factorii psihosociali generali

- Curiozitate, experimentare, căutarea de senzaţii noi- Incapacitatea de a controla emoţiile,- Labilitate emoţională sau agresivitate, ostilitate- Presiune din partea grupului- Trăirea unui sentiment de relaxare- Efecte de anestezie asupra durerii fizice sau emoţionale - Eşec şcolar – randamentul şcolar scăzut - Angajament scăzut faţă de şcoală

2. Factorii biologici- Vulnerabilitate genetică

3. Factori contextuali- Legile şi normele sociale favorabile comportamentelor de

consum şi abuz, înaltă toleranţă socială cu privire la fiecare substanţă

- Disponibilitatea drogurilor – numărul şi accesibilitatea punctelor de vânzare, eficienţa mecanismelor de promovare şi distribuţie

52

- Deprivarea socială – indicatori precum sărăcia, aglomerările umane şi condiţiile de viaţă proaste sunt asociaţi cu un risc crescut de comportamente antisociale

- Dezorganizarea în mediul social imediat - schimbări culturale bruşte pot produce o sensibilă deteriorare a abilitaţilor familiei pentru a transmite valori prosociale copiilor şi adolescenţilor

4. Factori familiali- Atitudini şi comportamente familiale permisive cu privire la

droguri - Dependenţă de substanţă la generaţiile aceleiaşi familii- Supraprotecţie sau control excesiv- Copil neascultător- Disfuncţii educative ale familiei/ Stiluri parentale

inconsistente- Lipsa unor legături afective familiale - absenţa părinţilor,

părinţi reci, distanţi, neangajaţi

Simptome - Fizice: oboseală, acuze somatice repetate, ochi roşii, ceţoşi,

tuse trenantă, creşterea frecvenţei cardiace, a presiunii

sanguine, a temperaturii corpului, a pulsului, insomnie/hipersomnie, lipsa apetitului, greaţă, greutate în vorbire

- Psihice: paranoia, halucinaţii, anxietate, tulburări de gândire

- Emoţionale: schimbări ale personalităţii, schimbări ale dispoziţiei, scăderea stimei de sine, iritabilitate, irascibilitate, depresie, anxietate, lipsă de interes

- În familie: certăreţ, îndepărtare de familie- La şcoală: atitudine negativistă, dezinteres, absenteism,

indisciplină, randament şi note scăzute- La nivel social: antisociali, stil vestimentar modificat,

prieteni noi, probleme cu legea

B. Factorii de protecţie 1. Factori individuali

53

- rezolvarea problemelor şi sentimentul de autoeficienţă- interiorizarea normelor sociale

2. Factori familiali - legătură emoţională- supervizare- norme familiale - participare a părinţilor

3. Factori educativi - randament şcolar- o buna legătură cu şcoala

4. Factori contextuali- promovarea şi întărirea abilitaţilor sociale - legătura cu instanţele prosociale - familie, şcoală, biserică - valorile prosociale

Metode de tratament

Există tratament, care trebuie să aibă o abordare de natură bio-comportamentală şi socială: o combinare a intervenţiilor de natură

farmacoterapeutică şi psihosocială, cu accent pe creşterea motivaţiei, prevenirea recăderilor, schimbarea stilului de viaţă şi pe tratamentul (psihiatric şi somatic) al comorbidităţii şi monitorizare.

■ Pacienţii cu probleme de dependenţă şi comorbiditate psihiatrică puţin severe.

O bună parte din persoanele care consumă droguri pot renunţa fără un tratament propriu-zis. Pentru aceia care caută ajutor, în special cei care au tulburări mai puţin grave, intervenţiile de tip scurt, sunt de multe ori la fel de eficiente ca şi tratamentul intensiv. Scopul unei intervenţii de tip scurt este să ofere pacientului informaţii despre tulburare şi să ofere sugestii pentru a-1 ajuta să-şi modifice comportamentul.

■ Pacienţi care nu răspund, sau a căror dependenţă este mai severă.

Tratamentul începe cu terapia sevrajului, urmată de consiliere pentru a preveni recăderea.

SOMNUL

54

Fiecare dintre noi îşi petrece o perioadă considerabilă din viaţă dormind şi totodată ştim cât este de necesar acest lucru. Somnul este foarte greu de studiat, deoarece nefiind conştienţi în timp ce dormim nu ne putem da seama de ce se întâmplă. Din aceste motive cercetările asupra somnului au fost realizate pe persoane voluntare, ce s-au oferit să doarmă într-o cameră specială, putându-se astfel urmări modificările ce apar în timpul somnului nocturn.

În urma cercetărilor s-a constat că în timp ce dormim, au loc modificări fiziologice, acestea fiind cunoscute sub numele de corelaţii fiziologice ale somnului, deoarece se corelează cu starea de somn.

Somnul este definit ca o stare fiziologică, periodică şi reversibilă, caracterizată prin inactivitate somatică, suprimarea relativă şi temporară a conştienţei, însoţită de o abolire mai mult sau mai puţin importantă a sensibilităţii şi o încetinire a funcţiilor vegetative: ritm respirator, cardiac, scăderea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5 grade Celsius, diminuarea funcţiilor secretorii (exceptând rinichiul) şi relaxare musculară. Somnul răspunde unei necesităţi vitale de repaus periodic. Contribuie la refacerea energiei organismului şi la menţinerea acestuia în condiţii de echilibru şi de randament.

În timpul somnului, deşi creierul nostru îşi reduce activitatea bioelectrică, lucrează producând vise (importante pentru menţierea echilibrului psihic) şi filtrând amintirile (ştergându-le pe cele neconsistente şi conservându-le, stocându-le pe cele utile). (I.B. Iamadescu)

De asemenea, somnul ajută la optimizarea atenţiei, potenţează memoria şi facilitează procesul de învăţare. Scopul principal constă în reînoirea celulelor, refacerea celulelor, cicatrizarea rănilor şi creşterea secreţiei hormonilor (hormonul de creştere şi prolactina).

Durata somnului variază în funcţie de vârstă. Nou născutul doarme în medie 16,6 ore pe zi şi cu cât copilul înaintează în vârstă, durata somnului în ciclul circadian scade, astfel că la 6 luni copilul doarme 13,9 ore/zi, iar la 1 an 13 ore. Durata somnului la adulţi şi adolescenţi este în legatură directă cu factorii de mediu şi sociali. Datele din literatura de specialitate arată că durata somnului condiţionează longevitatea, deci somnul este absolut necesar unui stil de viaţă sănătos.

Fiziologic, somnul este compus din 5-6 cicluri succesive, fiecare conţinând două stări distincte, care se succed pe parcursul nopţii: somnul lent, cu activitate cerebrală lentă şi mişcare nonrapidă a ochilor (NREM) şi somnul paradoxal, cu activitate cerebrală rapidă, la fel ca şi mişcările globilor oculari (REM), în timpul caruia se produc visele. Somnul NREM este împărţit în mod convenţional în 4

55

faze diferite prin profunzime şi caracteristici bioelectrice înregistrate. Primele două sunt asociate cu somnul “uşor”, superficial (în timpul cărora rămânem sensibili la zgomote), iar ultimele două sunt asociate somnului adanc, profund (în timpul cărora nu mai percepem stimulii sonori), cu un înalt prag al trezirii, însoţindu-se de mioză (îngustarea pupilelor), poziţie divergentă a globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scăderea tensiunii arteriale, creşterea debitului sangvin cerebral cu 10%. Trezirea bruscă se face din acesta printr-o perioadă tranzitorie confuzională. Somnul REM (rapid eye movement), este caracterizat de o activitate electroencefalografică destul de asemănătoare cu starea de veghe; pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la starea de veghe se face, de aceasta dată, prin receptarea imediată a mediului înconjurător. Se asociază cu nistagmus, mişcări orizontale, ample ale globilor oculari, hipotonia muşchilor cefei, tahicardie, neregularităţi ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect normal. Se presupune că somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism şi maturizării sistemului nervos, de aceea el este mai lung la nou-născut şi la sugarul mic. O altă caracteristică a somnului paradoxal, observată de cercetăturii Dment şi Kleitman, a fost aceea că persoanele trezite din acest tip de somn au declarat că visau. S-a constat că visul are loc în timpul REM sau a somnului paradoxal.

Somnul NREM şi REM alternează ciclic în timpul nopţii, perioada ciclului extinzându-se gradual, în timpul vieţii, de la 50-60 de minute la nou-nascut la 90 de minute în adolescenţă. Ambele stări de somn sunt întrerupte de scurte treziri. În somnul din prima parte a nopţii ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 3 şi 4, dar pe măsură ce noaptea trece predomină fazele 1 şi 2. Dimineaţa, trezirea se face în mod obişnuit din timpul somnului paradoxal. Până la vârsta de 1 an copilul are, în cele 13 ore de somn, aproximativ 8-10 cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, din care faza REM reprezintă 30% din total. La adolescent somnul REM ajunge să constituie 20% din durata totală a somnului.

Tabelul 4. Stadiile somnuluiStare de veghe = starea de trezire activă- EEG înregistrează unde electrice foarte rapide 30 cicli/secundă şi de

amplitudine redusă (unde beta)Somnolenţa = starea de veghe pasivă (când persoana se pregăteşte să doarmă)- stare de relaxare fizică şi psihică- ochii se închid şi se deschid alternativ- EEG înregistrează unde alfa întâmplătoare şi rapide 8-12

56

cicli/sec.Somnul lent: - Stadiul 1 = perioada de adormire- gradul de relaxare fizică şi psihică se accentuează- EEG înregistrează uşoară încetinire, 5-7 cicli/sec., unde theta

- Stadiul II = stadiul somnului superficial- respiraţie lentă care alternează cu perioade mai lungi de respiraţie în ritm

normal- EEG înregistrează unde theta 3-5 cicli/sec. alternând cu fusuri de unde

rapide 12-14 cicli/sec. (fusuri de somn);- caracteristice acestui stadiu sunt şi complexele K (complexe

trifazice) - Stadiul III = stadiul somnului profund

- scad uşor temperatura corporală, tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă şi respiratorie

- EEG înregistrează unde lente 0,5-2,5 cicli/sec., cu amplitudine mare (unde delta)

- Stadiul IV = stadiul somnului foarte profund- relaxare musculară maximă- tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă şi cea respiratorie sunt scăzute- se produc refaceri tisulare, creşte secreţia anumitor hormoni (prolactina,

hormonul de creştere)- EEG înregistrează tot unde deltaSomnul rapid - Somn REM (paradoxal):- musculatura se află în stare de relaxare totală (Rapid Eye Movement)- neregularitate a pulsului şi a respiraţiei, acestea fiind când mai rapide, când

mai lente- capacitate mai redusă de menţinere a temperaturii corpului- mişcări rapide ale globilor oculari- este perioada de somn cu vise- se produce o excitaţie sexuală (tumescenţă peniană sau lubrefiere vaginală)- Traseul EEG este asemănător cu cel din stadiul de somnolenţă

Factorii care influenţează somnulSomnul este condiţionat de propria personalitate, care se reflectă în

recreere, în stilul de muncă şi bineîţeles în stilul de a dormi.

57

Dunkel spunea că „poziţia preferată pe care ne-o alegem instinctiv în timpul somnului, ţine direct de caracterul fiecăruia dintre noi”.

În urma studiilor întreprinse pe marginea acestui subiect, Dunkel consideră că „cei care dorm cu faţa în jos, sau pe burtă, sunt structural indivizi perseverenţi, energici, întreprinzători şi care exteriorizează o tendinţă înăscută de a-i domina pe cei di jur. Cei care dorm pe spate, picior peste picior şi cu mâinile pe după cap, ţin de categoria marilor individualităţi. Poziţia pe dreapta cu mâna sub cap, este cea preferată de persoanele sigure pe ele, echilibrate psihic şi descurcăreţe, în vreme ce cei care dorm ghemuiţi sunt timizi, reţinuţi din fire, puţin încrezători în forţele proprii”. (A. Percek)

Alţi factori ce influenţează somnul sunt: sexul (femeile după 60 de ani au o perioadă mai lungă de adormire şi se trezesc mai repede), tensiunile emoţionale, anxietatea şi sentimentele negative din timpul zilei pot perturba somnul, bagajul genetic, obiceiurile, factorii de mediu (temperatură, zgomote, lumină), munca desfăşurată (orar, suprasolicitare fizică şi psihică, etc.), consumul de substanţe (psihostimulente), starea generală de sănătate.

Tulburările de somn Tulburările de somn sunt determinate de factorii de mediu, de stresul

psihic, de substanţe psihostimulante, de activităţi stimulative, de afecţiuni medicale (boli endocrine, digestive, reumatologice, hipertensiune arterială, neurologice, neoplazii, etc.), afecţiuni psihiatrice (demenţe, schizofrenie, tulburări disociative, anxioase, depresie).

O persoană care suferă de tulburări ale somnului prezintă un facies obosit, încercănat, lentoare în vorbire, iritabilitate, tulburări de dispoziţie, de atenţie, somnolenţă diurnă, gesturi nesigure.

Clasificarea tulburărilor de somn (conform DSM IV): Tulburări primare ale somnului

Disomniile - perturbare a cantităţii, calităţii ori a ritmului somnului:

1. Insomnia primară - imposibilitatea de a adormi, de a menţine starea de somn sau de a se odihni în timpul nopţii, incluzând trezirea involuntară

2. Hipersomnia primară - somnolenţă excesivă care survine aproape în fiecare zi

Termenul de „primar” tulburarea de somn pare a fi independentă de orice altă condiţie somatică sau psihică cunoscută.

58

3. Narcolepsia - atacuri irezistibile de somn, cu

posibilitatea adormirii în orice clipă asociate cu atacuri cataleptice (abolire bruscă a tonusului postural)

4. Tulburare de somn legată de respiraţie - oprirea respiraţiei în timpul somnului

a. Apnea hipnică obstructivăb. Apnea hipnică centralăc. Tipul mixtd. Hipoventilaţia alveolară centrală

5. Tulburare de somn prin ritmul cicardian - pacientul nu poate dormi atunci când are nevoie de somn

6. Disomnie nespecifică în alt mod (NAM)a. Tulburare prin mişcarea periodică a picioarelorb. Sindromul picioarelor neliniştitec. Sindromul Klein-Levind. Sindromul asociat cu menstruaţiae. Somnul insuficientf. Beţia hipnicăg. Insomnia de altitudine

Parasomniile - comportamente anormale care apar în timpul somnului şi sunt reprezentate de evenimente nedorite care se manifestă verbal, prin mişcări sau acţiuni care intervin în timpul somnului:

1. Tulburare prin coşmaruri - anxietatea de vis2. Tulburare prin teroare nocturnă - trezirea bruscă în

timpul nopţii, urmată de o stare de agitaţie puternică, spaimă şi plâns

3. Somnabulismul - automatismul ambulator nocturn4. Parasomnie NAM

a. Bruxismul hipnicb. Enurezisul şi encoprezisulc. Somnilocviad. Jacto capitis nocturna - rotirea şi lovirea capuluie. Paralizia hipnică facială

Tulburări de somn asociate altor tulburări mintale – Sindroamele autiste, Sindromul Rett, copiii cu retard mental, Sindromul Tourette, Sindromul atenţional deficitar hiperactiv hiperkinetic, etc.

59

Tulburări de somn datorate unor condiţii medicale generale - boli neurologice degenerative, boli cerebrovasculare, boli endocrine, infecţii virale sau bacteriene, boli pulmonare, boli musculoscheletale

Tulburări de somn indusă de substanţe – anticonvulsante, alcoolul, bronhodilatatoare, cocaina, estrogen, levodopa, inhibitori MAO, ritalin, SSRI (Prozac), steroizi, simpatomimetice, hormoni tiroidieni, sedativele, hipnoticele, anxioliticele.

Măsuri de psihoigienă a somnului În alegerea tratamentului trebuie să se ia în considerare mai multe aspecte,

cum ar fi: natura şi etiologia tulburărilor, condiţiile de mediu de viaţă, durata tulburării, antecedentele personale fiziologice şi patologice, tratamentele utilizate.

Etapele terapeutice:1. Respectarea igienei somnului

Să se aerisească dimineaţa şi seara dormitorul, să se menţină o cameră curată şi în ordine

Să se evite dorinţa puternică de a adormi, întrucât face somnul imposibil Să nu se aşeze în pat decât atunci când este foarte obosit, gata de a adormi Să nu se folosească patul şi în scopul altor activităţi care stimulează (să se

uite la televizor) Dacă după 20 minute nu poate adoarmi, să se ridice din pat, să schimbe

camera şi să stea în picioare până când simte că i s-a făcut somn În fiecare dimineaţă să se trezească la aceeaşi oră, indiferent de numărul de

ore de somn şi de starea de oboseală Să nu doarmă în timpul zilei Mese la ore regulate în fiecare zi; evitarea meselor abundente în apropierea

orei de culcare Practicarea unor tehnici de relaxare (meditaţia, relaxarea musculară

progresivă) Un program de exerciţii fizice în cursul dimineţii Întreruperea substanţelor de tip cafeină, nicotină, alcool, stimulante Să îşi stabilească un orar regulat de somn

2. În cazul tulburărilor de somn secundare bolilor somatice şi psihice se va urma tratamentul etiologic al acestora însoţit de psihoterapie.

OBEZITATEA

60

Obezitatea este una dintre cele mai frecvente tulburări întâlnite în practica medicală.

Expresia românească „grasă şi frumoasă” omite faptul că obezitatea este cu adevărat o boală.

Definită simplu – mai mult sau mai puţin exact – boală cronică ce se caracterizează prin acumularea excesivă de grăsime în corp (cu peste 20% din greutatea considerată normală pe baza unor criterii de vârstă, sex, înălţime), obezitatea a devenit o problemă de sănătate publică prin consecinţele pe care le are asupra sănătăţii individului, costurile pe care le presupune şi valorile statistice alarmante pe care le înregistrează. O altă măsură mai precisă a obezităţii este cantitatea de grăsime din corp sau indexul de masă corporal (body mass index - BMI) = indicele de masă corporal (IMC).

• IMC = 25 -29,9 ( supraponderal)• IMC = 30 – 34,9 (obezitate grd I)• IMC = 35 – 39,9 ( obezitate grd II )• IMC = > 40 (obezitate grd III) La cealaltă extremă, un IMC sub 18,5 indică subponderalitatea.Simptomele obezităţii sunt numeroase, ele reflectând consecinţe pe plan

somatic asupra tuturor organelor şi aparatelor organismului, dar şi pe plan psihologic (aspect inestetic, etc.)

Obezitatea este principalul factor al infarcturilor, al accidentelor vascular cerebrale, dar şi al diabetului. În ultimii ani, la nivel mondial, numărul persoanelor care suferă de obezitate s-a dublat. Alarmante sunt cazurile de obezitate infantilă, cu proporţii dramatice în Statele Unite şi, mai nou, în Europa. Costurile alocate tratării acestei afecţiuni se ridică la peste 70 de miliarde de dolari anual în Statele Unite şi la aproximativ 50 de miliarde de euro în Uniunea Europeană. Prevalenţa obezităţii în România este de peste 37% în cadrul populaţiei adulte.Obezitatea poate fi: * simplă - prin ingerare calorică excesivă şi o activitate normală sau slab deteriorată (obezitatea „sumo”); * morbidă - care limitează activitatea normală, respiraţia, circulaţia sangvină şi impune pacientului perioade îndelungate de odihnă în urma unor exerciţii uşoare (sindromul Pickwick); * hipotalamică.

Cauzele principale ale obezităţii

61

Obezitatea este o stare care se auto-întreţine şi se auto-augmentează, perpetuând şi agravând cauzele.

Fiziologice - graviditate, - menopauză, - înaintarea în vârstă

Comportamentale alimentaţie defectuoasă

- Foamea de alimente carbohidrate, dulciuri, grăsimi, duce la o dependenţă psihologică de respectivele alimente.

- Dietă neechilibrată în disproporţie cu necesităţile energetice ale organismului

descreşterea activităţii fizice - Lipsa de mişcare, de efort fizic comparativ / în timp cu potenţialul

energetic al hranei. defectele de educaţie

- părinţii supraponderali vor creşte copii supraponderali. tulburări de nutriţie , ca rezultat al unor psihopatologii (patima sau

mania de a mânca) Patologice

- Disfuncţii hormonale (hipotiroidism, sindrom adiposo-genital, etc.). - Factori genetici (s-a descoperit genul de obezitate la şobolani). - Tulburări metabolice (simdromul matabolic).

Comportament indus de factori psiho-sociali Apetit crescut (ingestie dupa 4-5 ore de la ultima masă) Tahifagie (mâncat repede, masticaţie redusă) Predilecţie pentru dulciuri, glucide, lipide Ingestii compulsive (în caz de distres-anxietate, dar chiar şi în

condiţii de eustres-relaxare) Obiceiul de a “ciuguli” între mese Frecventa asociere a alcoolului (consumul de alcool în tipul mesei

creşte apetitul) Predilecţia pentru condimente

62

Reacţii psihologice devastatoare (senzaţia de foame în lipsa ingestiei alimentare – conduce la nervozitate excesiva cu creşterea agresivităţii – urmată fiind de liniştire după ingestia de alimente)

Forme de obezitateObezitatea androidă (hipertrofică) – specifică bărbaţilor, apare sub

influenţa testosteronului şi corticoizilor care determină acumularea grăsimilor în partea superioară a corpului („burtă mare”), apare prin hiperfagie şi polidipsie (mâncat şi băut mult).

Obezitatea ginoidă (hiperplazică) – apare frecvent la femei datorită activităţii ovariene, hormonii estrogeni determinând depunerea grăsimii în partea inferioară a corpului (şolduri, coapse, gambe). Masa celulelor grase (adipocite) e mare fără să fie asociată cu hiperfagie, dar cu predilecţie pentru produse alimentare dulci.

Obezitatea circumstanţială – apărută în urma schimbării stilului de viaţă (oprirea sportului, fumatului, căsătorie, schimbarea locului de muncă, pensionare, imobilizări prelungite etc). Este de obicei temporară.

Obezitatea paradoxală – descrisă la femei înainte de menstruaţie când se poate înregistra o creştere în greutate de 3-4 kg şi care dispare după aceea în câteva zile printr-o diureză crescută (urinare în cantităţi mari). Poate apărea şi la persoanele cu labilitate emoţională crescută care se pot îngrăşa sub influenţa stresului între 5-10 kg într-o lună.

Profilul psihologic al obezilor Obezul bonom - jovial, energic, optimist, cu teren predispus genetic

spre obezitate Obezii crispaţi - pesimişti, anxioşi, depresivi, frământaţi de gânduri

negative, acestea generând nevoia de hrană Obezii complexaţi - handicap fizic şi/sau psihic evident, copii

mâncăcioşi şi deseori sedentari Bolnavii deveniţi obezi ca urmare a unor tratamente

medicamentoase pentru afecţiunile patologice - psihoze (medicaţie psihotropă), TBC (izoniazida)

Complicaţiile obezităţiiObezitatea are efecte adverse numeroase asupra sănătăţii asociindu-se cu o

gamă largă de boli. Prognosticul reducerii greutăţii este nefavorabil. Dintre 100 de

63

obezi, după regimul alimentar: 5-10% nu slăbesc, 30% renunţă pe parcurs, 55% ating greutatea dorită dar după 1-7 ani 33% dintre aceştia se îngraşă şi mai mult, iar 22% se îngraşă cu câteva kilograme făcând eforturi mari să-şi păstreze greutatea, 3-6% slăbesc şi se menţin printr-o dietă atentă, mai puţin de 3 % rămân slabi şi reuşesc să se menţină fără nici un efort.

• boli cardiovasculare (hipertensiune arterială, în farct miocardic, hemoragie cerebrală, etc.)

• cancer (risc crescut de cancer uterin, sân, col uterin, ovar, vezică şi căi biliare – la femei şi risc crescut de cancer de colon, rect şi prostată la bărbaţi)

• diabet zaharat• hiperlipidemie (colesterol şi trigliceride crescute)• boli digestive (litiază biliară, constipaţie)• steatoză hepatică • boli articulare (osteoartrită a genunchilor, pinteni osoşi

calcaneeni, osteoartroza coloanei vertebrale)• varice, stază venoasă• tulburări menstruale • reducerea libidoului şi dinamicii sexuale • tulburări respiratorii (dispnee, sdr. Pickwik, apnee nocturnă

obstructivă)• scăderea capacitatăţii de efort fizic • obezitatea scade în general calitatea vieţii• statistic, mortalitatea este mult mai mare în rândul persoanelor

care suferă de obezitate decat la populaţia cu greutate corporală normală.

Tratamentul obezităţii Tratamentul obezităţii este de la început şi până la sfârşit o veritabilă psihoterapie polimorfă – psihoterapia suportivă – uşor accesibilă nutriţionistului, medicului de familie, endocrinologului. Aceasta constă untr-un set de măsuri axate pe susţinerea bolnavului în lungul şi anevoiosul drum pe care-l parcurge.

În tratamentul obezului factorul psihologic este dominant, iar suportul oferit de către medic trebuie să se bazeze pe informarea corectă a pacientului privind cauzele, riscurile şi efectele obezităţii asupra organismului. În această etapă determinarea corectă a cauzelor deţine un rol important.

Un alt pas important este încurajarea bolnavului în continuarea tratamentului concomitent cu mijloace discret coercitive în situaţiile de încălcare a

64

regimului.O altă metodă utilă este relaxarea care se poate realiza prin şedinţe de

trainig autogen, dar această metodă este mai greu de realizat atunci când medicul se confruntă cu pacienţi a căror tonus psihic şi voinţă sunt la un nivel scăzut. Aceste realităţi clinice necesită apelul unui psiholog sau psihiatru.

Acestui tratament psihoterapeutic se mai alătură şi alte metode:1. Dieta suplimentată cu vitamine, fier, magneziu, acid folic şi vitamina B62. Exerciţiul fizic creşte densitatea corporală şi duce la scăderea

adipozităţii3. Farmacoterapia (orlistat, sibutramină, fentermină, dietilpropion,

mazindol, fenilpropanolamină, etc) care acţionează fie prin inhibiţia lipazei care descreşte absorbţia grăsimilor cu până la 30%, fie prin creşterea metabolismului, prin inhibarea apetitului sau prin inhibarea recăptării de serotonină şi noradrenalină.

4. Tratamentul chirurgical prin reducerea dimensiunilor stomacului cu ajutorul unor inele – gastroplastia ce înlocuieşte procedurile de bypass gastric practicate până acum, care ducea la complicaţii în 50% din cazuri.

Tulburări ale instictului alimentar

Anorexia nervoasă Pentru a putea deosebi anorexia de boala lui Simmond, în care de regulă

perturbarea apetitului este rezultatul secundar al unei funcţionări anormale a glandei pituitare, trebuie realizat diagnosticul diferenţial.

Boala lui Simmond este cunoscută şi sub denumirea de caşexie hipofizară sau pituitară şi se manifestă printr-o slăbire extremă, progresivă a organismului, pierderea părului de pe corp şi îmbătrânire prematură din cauza atrofierii sau distrugerii lobului anterior pituitar.

De regulă, anorexia începe cu dorinţa de a slăbi pentru a arăta mai bine. Din nefericire, imaginea corporală de sine este de multe ori distorsionată, chiar şi atunci când greutatea scade dramatic (fiind frecvent însoţită şi de o reducere a menstruaţiei la femei), persoana continuă să creadă că este obeză. Pacienţii pierd 20-40% din greutatea pe care o aveau la declanşarea bolii; rata mortalităţii fiind de 10%.

Alte simptome asociate sunt vomismentele, constipaţia, abuzul de laxative şi diuretice; o altă trăsătură tipică este conservarea energiei prin inhibiţie vagală, însoţită de scăderea tensiunii arteriale, bradicardie şi activitate cardiacă redusă.

65

Se poate vorbi de asemenea de dorinţa persoanei de a prelua controlul asupra unui aspect sau altul al vieţii sale, fiind aleasă alimentaţia din cauza implicaţiilor sale sociale şi a mesajului (adresat de regulă mamei) de tipul: ,,Nu mai vreau hrana (şi grija) ta. Nu mai doresc să mă controlezi”. Din păcate, lucrurile degenerează de multe ori până acolo încât viaţa este ameninţată şi este chiar nevoie de intervenţia chirurgicală. Aceasta formă lentă de sinucidere poate fi regăsită la acei indivizi care sunt conştiincioşi şi care încearcă tot posibilul pentru a le face pe plac celor din jur, dar nu primesc recompensa pe care ar dori-o: cea care hrăneşte sufletul.

Familia pacientului este de obicei dominată de o figură autoritară, mama sau bunica, tatăl fiind exclus din sfera emoţională a copilului.

Anorexia nervoasă este o maladie tipic feminină. Pacientele frapează în majoritatea cazurilor deja din pubertate prin ,,ne-obişnuinţa de a mânca”: ele evită să mănânce — parţial conştient, parţial inconştient - fapt motivat prin dorinţa de a rămâne zvelte.

Evitarea strictă de a mânca ceva îşi are din când în când şi reversul: atunci când pacientele sunt singure şi nu sunt nici observate, nici văzute, încep să îngurgiteze cantităţi enorme de mâncăruri. Astfel, ele golesc în timpul nopţii frigiderul şi introduc în sine tot ceea ce pot găsi, apoi au grijă să vomite ulterior totul.

Negarea necesităţii de a mânca a acestor paciente reprezintă o negare a corporalităţii şi a tuturor pretenţiilor ce rezultă din corporalitate. Evită sexualitatea şi instinctualitatea şi pentru aceasta consideră că trebuie să rămână pe cât posibil suple.

Bolnavele de anorexie nu găsesc rezolvarea conflictelor dintre aviditate şi asceză, foame şi renunţare, egocentrism şi dăruire. Îşi doresc în taină atenţie şi ajutor, şi constrâng obţinerea lor pe calea ocolită a maladiei.

Consecinţe medicale şi psihice• Scăderea în greutate din cauza înfometării sau exerciţiilor fizice în exces• Amenoreea (lipsa menstruaţiei)• Scăderea libidoului• Dureri abdominale• Malnutriţia (o formă severă de scădere în greutate)• Tulburări electrolitice (hipokalemie – scăderea potasiului din sânge)

66

• Pierderea smalţului dinţilor din cauza vărsăturilor repetate autoinduse• Esofagită• Anemie• Subţierea firelor de păr • Scăderea estrogenului şi testosteronului• Osteopenie (pierdere de ţesut osos)• Depresie, anxietate • Compulsii şi uneori halucinaţii• Abuz de alcool şi alte substanţe• Suicidul în cazul bolnavilor depresivi• Moartea din cauza malnutriţiei severe

În tratamentul anorexiei este utilă terapia comportamentală şi rezultatele sunt mult mai bune dacă se include întreaga familie. În cazurile grave se începe prin hrănirea cu ajutorul tubului nasogastric şi abia apoi prin terapia comportamentală.

BulimiaÎn cazul bulimiei, situaţia este oarecum diferită, individul hrănindu-se în

neştire, după care îşi provoacă reflexul vomei sau al diareei, ori se înfometează zile la rând. Întrucât în acest caz greutatea nu variază prea mult, boala se manifestă mai degrabă în secret, individul având nevoie de aceeaşi atenţie, dar fără a-i da glas.

Principalele simptome sunt: accese de mâncat frecvente, de durată limitată; control activ al greutăţii prin vomismente provocate sau abuz de

laxative. Abuzul de laxative şi diuretice poate produce un dezechilibru electrolitic şi edeme. Esofagită, leziuni dentare şi umflarea cronică a glandei paratiroide sunt urmarea vomării sucurilor gastrice. Masticaţia conduce la hipertrofia muşchiului maseter dându-le pacienţilor un aspect caracteristic.

Bulimia este uneori numită sora secretă a anorexiei, deoarece pacienţii reuşesc să-şi ascundă simptomele ani de zile. Femeile cu vârsta cuprinsă între 15-25 de ani sunt afectate în mai mare măsură decât bărbaţii.

Profilul personalităţii

67

Pacienţii provin frecvent din familii a căror structură este marcată de conflicte, membrii acţionează impulsiv, violenţa potenţială este prezentă. De asemenea, stresul este prezent, iar rezolvarea problemelor este inexistentă.

Cantităţile mari de hrană sunt consumate într-un interval scurt de timp, iar hrănirea are funcţii integratoare care reduc stresul, în sensul unui act autoconsolator urmată de o perioadă de uşurare. În etapa următoare accesul de hrănire este trăit ca o pierdere de control care pune în pericol autonomia de stăpân al propriei vieţi, apar tensiuni interioare însoţite de sentimente de ruşine şi vinovăţie. Voma este provocată în scopul menţinerii constante a greutăţii corporale, ea reprezentând un indicator al menţinerii autocontrolului.

Imaginea de sine şi cea socială sunt la poli opuşi, pacienţii tind să trăiască în public o viaţă aspectuoasă şi în intimitate una mizeră.

Din punct de vedere psihanalitic se consideră că tulburarea de hrănire este o reacţie la frustrarea emoţională. Dorinţa de iubire şi tendinţele agresive de a devora formează baza inconştientă pentru exagerarea patologică a apetitului, spune Franz Alexander.

Complicaţiile medicale Dezechilibre electrolitice Dezechilibre ale echilibrului acido-bazic Creşterea uremiei Esofagită Decalcificarea dinţilor Hipertrofia parotidelor cu creşterea amilazei

Tratamentul: pacientul este încurajat în primul rând să-şi noteze stările, trăirile, gândurile şi emoţiile din momnetul accesului de bulimie sau să noteze ceea ce a contribuit la declanaşarea lui. Pacientul trebuie să conştientizeze situaţia declanşatoare, să conştientizeze că simptomele avute sunt o încercare de rezolvare a situaţiei respective şi că mijloacelor de vindecare sunt eficiente.

68

CAPITOLUL V

STRES ŞI BOALĂ

Moto:„Realitatea este principala cauză de

stres printre cei care sunt în contact cu ea”. (J. Wagner)

Hans Selye este cel care a introdus termenul de stres în limbajul medical în 1950 spre a desemna o acţiune externă de suprasolicitare exercitată asupra organismului de un evantai larg de agenţi cauzali fizici (traumatisme, arsuri), chimici, biologici (infecţii), psihici, capabili să producă un ansamblu de modificări morfofuncţionale, în special endocrine (hipofizo-suprarenale).

Stresul reprezintă o constelaţie de răspunsuri nespecifice, cu un caracter general adaptativ, nespecific, provocat de acţiunea agenţilor stresori asupra organismului.

În cazul unei acţiuni intense şi de mai lungă durată a agentului stresor aceste modificări îmbracă forma „sindromului general de adaptare”(denumire dată de Seyle în 1936) care cuprinde totalitatea mecanismelor nespecifice capabile să asigure mobilizarea resurselor adaptative ale organismului în faţa agresiunii.

Dr Bernie Siegel (2004), autorul cărţii „Iubire, medicină şi miracole”, spune că „aşa cum electricitatea poate în acelaşi timp să împiedice ori să producă apariţia căldurii, stresul poate, în funcţie de cum sunt echilibrate lucrurile atât să iniţieze cât şi să împiedice îmbolnăvirea.”

S-a constatat că, în general nivelul redus de stres conduce la o slabă motivare, subsolicitare, neimplicare şi implicit performanţe scăzute. Stresul moderat stimulează personalitatea şi conduce la îmbunătăţirea performanţelor, în timp ce nivelurile foarte ridicate ale stresului determină anxietate, teamă de eşec, suprasolicitare, care de asemenea diminuează performanţele.

69

Sindromul general de adaptare evoluează în trei etape:a) reacţia (stadiul) de alarmă care cuprinde două forme:

de şoc: hipotensiune, hipotermie, hemoconcentraţie, creşterea permeabilităţii vasculare, etc;

contraşoc: răspunsurile, în special endocrine (hipersecreţia de ACTH şi cortizol dar, şi adrenalină, cu hiperglicemie etc.)

b) stadiul de rezistenţă specifică (de revenire) în care organismul pare că s-a adaptat la situaţie, comportându-se relativ normal dar cu persistenţa modificărilor din stadiul de alarmă „contraşoc prelungit” datorită şi persistenţei agentului stresor;

c) stadiul de epuizare ce se dezvoltă în cazul în care adaptarea, obţinută cu preţul reacţiilor de contraşoc prelungit, nu mai poate fi menţinută, atât prin încetarea reacţiilor neuro-endocrino-vegetative din stadiul de rezistenţă, cât şi prin consecinţele nocive ale persistenţei lor.

Stresul este un factor de risc pentru o gamă largă de boli: tulburări gastrointestinale: colon iritabil, ulcer, dispepsii boala Crohn infarctul miocardic, hipertensiune arterială, accident vascular diabet scleroză multiplă, poliartrita reumatoidă boli alergice (febra de fân) migrene, insomnie, hipocorticismul cronic de surmenaj gripă, pneumonie insuficienţa tisulară sindromul de hiperventilaţie psihogenă amenoree, tireotoxicoza sindromul Cushing nanismul psihosocial sindromul bolii eutiroidiene psihoexodermatozele (herpex simplex, purpură psihogenă, urticarie

cronică, alopecie în plăci), neurodermita şi eczemele obezitatea, narcomania SIDA

Reacţiile la stres pot fi:1.Reacţii fiziologice:

în sistemul scheleto-muscular: tensiune musculară, bruxism, dispnee, hiperventilaţie, fasciculaţii

70

în sistemul cardiovascular: tahicardie, palpitaţii, HTA în sistemul gastrointestinal: intensificarea tranzitului în sistemul neuroendocrin: nivel crescut de Ca şi Co în

sânge şi urină la nivelul sistemul imunitar în sistemul dermal: modificări în conductanţa electrică a

pielii, hipertranspiraţie, seboree2. Reacţii psihologice:

Emoţionale: frustrare, depresie, anxietate, ostilitate, agresivitate, nelinişte, labilitate emoţională, insatisfacţie, demoralizare, sentimente de neputinţă, diminuarea stimei de sine, culpabiliatte, alienare, apariţia sau accentuarea hipocondriei

Comportamentale: scad performanţele, instabilitate şi absenteism profesional; diminuarea entuziasmului; pasivitate vs agresivitate; tentative suicidare; abuz de substanţe (alcool, tutun, cafea, sedative); exces sau pierderea apetitului; insomnii/hipersomnii; agitaţie nefirească; izolare, retragere din lume; supărare; comportament defensiv; plângeri şi proteste repetate; scrâşnituri frecvente din dinţi; roaderea unghiilor; lipsă de satisfacţie în urma unor activităţi plăcute; atitudine critică şi autocritică exagerată; certuri dese cu cei din preajmă

Cognitive: deteriorări ale MSD şi MLD (memoriei de scurtă şi de lungă durată); grad de concentrare scăzut; capacitatea de decizie redusă; căutare redusă de informaţii; inhibiţie şi blocare; creşterea numărului de erori; viteză de reacţie întârziată; toleranţă redusă la criticism; ideaţia obsesivă şi iraţională; imaginaţie redusă; orientare temporală preponderent spre trecut.

Tulburări metabolice cauzate de stres: creşterea nivelului glicemiei, sursă energetică de scurtă durată,

care poate agrava un diabet zaharat preexistent sau poate favoriza instalarea acestuia;

creşterea nivelului de colesterol, cu depunere pe pereţii vaselor (ateroscleroză);

scăderea nivelului de magneziu, martor foarte fidel din punct de vedere metabolic al stresului şi care este responsabil de: spasme musculare, parestezii, furnicături, ameţeli etc.

Markerii stresului psihic după I.B.Iamandescu:Date de observaţie clinică

1. Mimica

71

- crispată- anxioasă- depresivă

2. Tensiunea musculară:- hipertonie ("încordare")- hipoatonie ("leşin")

3. Comportament a. activ:

- euforie (logoree)- excitaţie (furie)- agitaţie motorie

b. pasiv - "blocaj" (groază) vertij, ameţeli c. paradoxal = a + b

4. Constante cardio - respiratorii a. frecvenţa respiraţiei (hiperventilaţie, apnee)

b. puls:- tahicardie- bradicardie- extrasistole

c. hipertensiune

Constante umorale în stresul psihic:1. Hormonii de stres:

- catecolaminele- cortizolul, alţi hormoni (GH, hormonul somatotrop, hormon

secretat de lobul anterior al hipofizei, glanda situată la baza creierului care asigură creşterea oaselor lungi şi intervine în metabolismul glucidelor, lipidelor şi proteinelor)

- opioidele2. Glicemia3. Acizi graşi liberi, colesterol

Indicatori psihofiziologici în stresul psihic:1. ECG

- tulburări de ritm2. Galvanometrie cutanată3. Pletismografie

72

4.Timpi de reacţie

Probele de evaluare ale stresului emoţional:- fenomenele electrice şi termice ale pielii- presiunea arterială- frecvenţa cardiacă- ritmul respirator- reacţiile pupilare- secreţia salivară- transpiraţia- nivelul stres-hormonilor (sânge, urină, salivă)- încordarea musculară; tremorul manual- mişcările oculare; frecvenţa clipirilor- expresia facială- chestionarele de autoevaluare

Bolile cu participare prioritară etiologică a stresului psihic după I.B.Iamandescu:

bolile psihice (psihogenii); boli endocrine (boala Basedow, „amenoreea de stres”, „nanismul

psihosocial”); bolile psihosomatice; unele boli infecţioase cu componentă psihogenă importantă

(tuberculoza, hepatita epidemică - expresia populară: „a dat în gălbinare, de atâta supărare”);

unele boli metabolice (diabetul zaharat, obezitatea, anorexia nervoasă etc.);

neoplasm.Instalarea şi evoluţia unei boli sunt puternic legate de capacitatea şi

disponibilitatea individului de a face faţă stresului, stresul provenind din interpretarea pe care pacientul o dă evenimentelor trăite. Nu toţi cei care suferă o pierdere tragică sau o schimbare majoră în stilul de viaţă se îmbolnăvesc. În general, cei care-şi dau frâu liber sentimentelor, continuându-şi viaţa rămân sănătoşi. Atunci când nu ne confruntăm cu nevoile nostre emoţionale devenim susceptibili la îmbolnăviri.

Tipuri de stres

73

Distresul (stresul negativ) - desemnează stresurile care au un potenţial nociv pentru organism, nesatisfacerea unor nevoi vitale, respectiv stimularea zonelor de neplăcere ale sistemului limbic.

Cu cât organismul resimte mai des distresul, cu atât: este diminuată imunitatea corporală se mistuie energii suplimentare se înregistrează o reducere a capacităţii de muncă

Efectele distresului: solicitare intensă, prelungită, supraîncărcare modificări fiziopatologice încordare, tensiune, dezadaptare

Eustresul (stresul pozitiv) - stare de stres validată printr-o reacţie catecolaminică şi mai rar cortizolică, agenţii stresori sunt stimuli plăcuţi ai ambianţei sau trăiri psihice plăcute, „palpitante”, consecinţelor sale pentru organism fiind favorabile. Aşadar eustresul înseamnă excitarea zonelor de plăcere din sistemul limbic. Acestea trezesc în noi sentimente agreabile, începând cu o mulţumire uşoară şi trecând de la euforie la extaz. Efectele eustresului:

stimulare optimă menţinerea echilibrului psihic şi fizic efecte de antrenare şi adaptare

Eustresul este generat de stări psihice cu tonalitate afectivă pozitivă puternic exprimată şi mai ales cu durată prelungită.

Astfel, un program antistres eficient nu trebuie să se limiteze doar la dozarea energiilor de distres, trebuie să caute să procure, în mod obligatoriu şi conştient, momente de eustres.

După Vera Birkenbihl (1999) există patru căi pentru a atinge acest scop: efectuarea activităţi de eustres căutarea eustresului în cadrul familial (trăirile împărtăşite sunt un

izvor de eustres, un liant psihologic al familiei) colectarea eustresului prin reuşite trăirea eustresul pe cale erotică şi afectivă (sexualitatea reprezintă

factorul de eustres cel mai intens şi sănătos).

Sursele factorilor de stres apar la nivel: individual

74

familial profesional social

Nivelul individual Structura de personalitate şi temperamentul personalitate psihastenă - caracterizată prin tendinţa spre

perfecţionism, scrupul excesiv, nehotărâre anancastă, îndoială în a lua decizii, rigiditate;

personalitate senzitivă - activitate intrapsihică intensă, sensibilitate accentuată, hiperemotivitate, timiditate, anxietate;

personalitate imatură - adaptabilitate scăzută, impulsivitate, iritabilitate, toleranţă redusă la frustrare, autocontrol redus;

personalitate distimică - imbold spre acţiune diminuat, tendinţa spre viziuni pesimiste şi depresie;

neîncredere, labilitate afectivă; personalitatea de tip A determină o toleranţă mai redusă la

stresorii psihosociali.În ceea ce priveşte temperamentul, acesta poate fi asociat cu starea de

stres din cel puţin două puncte de vedere precizează A.Băban (1998): perceperea situaţiilor şi al tipului de reacţie la stres. Nivelul de

activare mai redus al sistemului reticulocortical la persoanele extraverte determină perceperea situaţiilor de viaţă diferit faţă de persoanele introverte (deprivarea socială este evaluată de extraverţi ca fiind mult mai stresantă în comparaţie cu introverţii; în schimb, situaţiile cu potenţial de ameninţare sunt percepute ca stimulante şi provocatcare de către extraverţi);

relaţia dintre temperament şi stres se exprimă în nivelul performanţei (în situaţiile de subactivare performanţele introverţilor vor fi mai bune decât ale extraverţilor şi invers).

Etapele ciclului vieţii Copilăria (separarea de mamă, divorţul părinţilor sau decesul unuia

dintre ei, apariţia celui de-al doilea copil etc) adolescenţa: criza de maturizare, dificultatea integrării sociale; adultul: nevoia de opţiune (profesională, partener de viaţă),

responsabilităţi multiple;

75

bătrâneţea: retragerea profesională, regresia biologică, fizică, denuclearizarea familială, singurătatea.

Nivelul familialSituaţiile familiale generale generatoare de stres sunt: conflicte maritale,

separare, divorţ, conflicte filiale, lipsa de afecţiune şi respect, eludarea unor responsabilităţi, incompatibilitate în idei, preocupări, atitudini, comunicare redusă sau lipsa comunicării, lupta pentru dominare în cuplu, reguli rigide şi restrictive, existenţa unor probleme financiare, probleme sexuale, atitudine critică excesivă etc.

Boala Impactul major pe care îl are boala asupra persoanei se datorează influenţei

ameninţătoare care nu provine din lumea exterioară, ci din interiorul propriului corp. Astfel, numeroşi pacienţi manifestă faţă de maladie un comportament de negare, care poate să fie funcţional la un moment dat pentru echilibrul psihic. Negarea devine disfuncţională abia atunci când influenţează negativ evoluţia bolii.

Boala generează stres individului afectat datorită faptului că este o situaţie esenţială de impas creată prin apariţia, desfăşurarea şi consecinţele pe care le implică: discomfort psihic şi somatic reprezentate de un cortegiu de suferinţe fizice şi psihice inerente. Dar, totodată este şi o sursă de stres pentru ceilalţi membri ai familiei. Stresul psihic generat de situaţia de bolnav poate fi pus în legătură şi cu natura bolii (canceulr înseamnă cu totul altceva decât ulcerul).

Referitor la schimbările survenite în viaţa unui individ odată cu apariţia şi desfăşurarea bolii ele pot fi grupate în următoarele categorii:

1. Limitarea capacităţilor fizice şi psihice, pierderea rolurilor obişnuite2. Schimbări de ordin ambiental şi relaţional, cu impact major în sfera

afectivă: părăsirea mediului habitual (în cazul spitalizării) înlocuirea ambianţei familiale cu atmosfera gravă a spitalului diminuarea frecvenţei contactelor cu cei apropiaţi din familie,

prietenii şi colegii de serviciu.În ceea ce priveşte bolnavii trataţi ambulator boala se acompaniază de

următoarele consecinţe nefaste: limitează capacitatea de a-şi îndeplini în acelaşi mod atribuţiile

specifice profesiei;

76

limitează posibilitatea obţinerii unor mijloace materiale corespunzătoare cu modul de viaţă oferit până atunci celorlalţi membrii ai familiei;

creează premise de ordin psiho-fizic pentru dereglarea raporturile conjugale, atât în sfera afectivă cât şi în cea a vieţii sexuale.

Starea de anxietate a bolnavului este sporită şi de anticiparea unor pericole vizând integritatea psiho-fizică precum şi inserţia lui socială, ca urmare a bolii şi consecinţelor ei (previzibile sau imprevizibile).

Nu în ultimul rând un stres major îl considerăm trecerea pacientului prin diferitele tipuri de investigaţii cum ar fi: cateterisme cardiace, biopsii, precum şi unele acte terapeutice (mai ales intervenţiile chirurgicale ce prezintă anumite riscuri).

Stresul spitalicesc Spitalizarea reprezintă unul din cele mai stresante momentece derivă din:

- contactul cu un mediu necunoscut- teama în faţa unui diagnostic necunoscut- reunuţarea la postura de civil, trecerea la postura de bolnav- pierderea intimităţii- investigaţii dureroase, umilitoare- adaptarea la un program strict- pierderea controlului- lipsa activităţii

În urma unui studiu s-a constatat că următoarele lucruri îi stresează cel mai mult pe pacienţii adulţi:

- teama de a nu avea cancer- teama de a nu pierde un organ- durerea- intervenţia chirurgicală- contactul cu oameni decedaţi- anestezia generală- lipsa de informaţii referitoare la boală

La copii apare teama de abandon şi frica de durere.Atmosfera din spital influenţează atât atitudinea medicului cât şi pe cea a

pacientului. Stresul spitalicesc poate fi diminuat dacă ţinem cont de principiile

cromoterapiei, de binefacerile meloterapiei etc.

77

CromoterapiaCulorile provoacă în creier o reacţie aparte, cu o influenţă considerabilă

asupra comportamentului şi psihicului uman. Ele ne influenţează starea de spirit, sănătatea şi chiar modul în care ne percepem pe noi înşine şi pe cei din jur.

Virtuţile terapeutice ale culorilor au fost cunoscute din zorii umanităţii. Forţa vindecătoare a culorilor a fost sesizată şi de către eminenţele picturii. Astfel, Matisse, fiind convins că radiaţiile emise de acestea l-ar putea vindeca de cancerul de care suferea, şi-a suspendat mai multe picturi în jurul patului.

Cromoterapia constituie o preţioasă strategie complementară, căci dirijând o rază de culoare adecvată, către o anumită zonă a corpului, putem provoca o reechilibrare energetică tămăduitoare.

Suntem stimulaţi de culorile vii, în timp ce culorile şterse ne deprimă. În decoraţia interioară a clinicilor se utilizează pentru pacienţii depresivi roşu, roz şi portocaliu iar pentru tranchilizarea pacienţilor supraexcitaţi toate nuanţele de verde şi albastru.

Expresii precum „a vedea roşu înaintea ochilor”, „a privi viaţa în roz” se asociază cu schimbările efective ce se petrec în culorile propriului nostru câmp electromagnetic datorită fluctuaţiilor emoţionale.

După Luscher, autorul celebrului test proiectiv care-i poartă numele, culoarea reprezintă limba maternă a inconştientului.

AromoterapiaBinecunoscutul miros specific mediilor spitaliceşti şi asociat adesea cu

anxietatea, durerea şi alte emoţii negative ar putea fi estompat utilizând diferite arome, esenţe florale care să amintească de natură. În al doilea rând se ştie că, diferitele uleiuri volatile au veritabile virtuţi vindecătoare. Aromoterapia este o modalitate de intervenţie curativă, prin utilizarea şi aplicarea corectă a esenţelor eterice uleioase, extrase din plante.

Cercetările din domeniul psihologiei, au demonstrat că senzaţiile olfactive au puternice rezonanţe afective, atât pozitive, cât şi negative; esenţele eterice uleioase acţionează asupra stărilor noastre emoţionale dacă ele sunt alese în consonanţă cu tulburarea de care suferim.

Hilaroterapia Printre consecinţele fiziologice ale râsului menţionăm faptul că acesta

solicită diafragma (masând organele interne din vecinătate şi impulsionând circulaţia sanguină), relaxează musculatura corpului, înviorează respiraţia şi contribuie la oxigenarea suplimentară a creierului.

78

Râsul contribuie la igienizarea noastră psihică deoarece atenuează nervozitatea, nevoia de răzbunare, oboseala etc. Râsul este un veritabil lubrifiant al comunicării şi al activităţii în general.

Umorul are potenţe terapeutice incomensurabile, atât în plan medical cât şi psihologic. S-a constatat că în saloanele unde este posibilă vizionarea de comedii aceasta are drept efect o mai rapidă recuperare a bolnavilor.

MeloterapiaUn studiu recent efectuat la Centrul Medical Pacific al Spitalului

Presbiterian din San Francisco a arătat că muzica diminuează anxietatea, stresul şi durerea la copii şi la adulţi în timpul traumatizantei proceduri de cateterizare cardiacă.

Muzica noastră este o retrăire a muzicii vieţii, armoniile muzicii sunt armoniile Universului. Muzica reprezintă o modalitate de a pătrunde în nucleul fiecărei celule, de a o face să vibreze la unison cu armonia întregului.

Muzica ne face mai umani, punând creierul emoţional să vibreze în rezonanţă cu ritmul său. Creierul nostru receptează muzica activându-şi cortexul prefrontal, care o conştientizează, amigdala care ne gestionează emoţiile şi alte zone, în funcţie de genul de muzică ascultat.

Aşa cum spune prof.dr Constantin Dulcan (2008), „chimia sa misterioasă ne picură în fiecare celulă armonia, bucuria vieţii, sentimentul de satisfacţie, de împlinire şi dorul de necunoscut”, motiv pentru care a apărut şi sugestia utilizării muzicii în scop terapeutic.

Muzica este un instrument terapeutic care ne ajută în menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii psihice şi a echilibrului emoţional.

Există mai multe procese neurofiziologice de vindecare prin muzică: muzica este nonverbală, astfel că ea poate ajunge prin cortexul

auditiv direct la centrul sistemului limbic ce guvernează experienţele emoţionale şi răspunsurile metabolice precum: temperatura corpului, presiunea sanguină şi ritmul cardiac;

ajută la colaborarea armonioasă dintre cele două emisfere cerebrale;

stimulează sistemul imunitar; ajută la crearea unor noi căi neuronale în creier; excită peptidele din creier şi stimulează producerea de endorfine,

care sunt calmante naturale secretate de către hipotalamus ce produc euforia, emoţiile şi stările schimbătoare.

79

Dintre efectele audiţiei muzicale, pe plan psihic, B.Luban Plozza şi I.Bradu.Iamandescu (1997) le amintesc pe următoarele:

efectul cathartic şi relaxant; evocă trăiri anterioare; produc o stimulare psihică multiplă: senzorială (incluzând creşterea rezistenţei la efort), intelectuale (mai ales ideaţia, creativitatea), voliţională (efect mobilizator în diferite activităţi); potenţează unele stări psihice (amplifica o stare de bucurie sau adânceşte o stare de tristeţe); favorizează comunicarea umană; generează emoţii estetice; poate creşte coeficientul de inteligenţă.

Cunoscând toate acestea, muzica ar trebui să însoţească medicul şi pacientul de-a lungul travaliului terapeutic, pe parcursul procesului operator, ar fi utilă o infuzare subtilă cu sonorităţi melodice şi în saloanele atât de sobre ale spitalelor.

Nivelul profesionalProfesia este o sursă de identitate pentru individ, apartenenţă la un grup,

scop (îi dă individului posibilitatea individului să se autoexprime), control, venit, structurare a timpului psihologic.

Stresori profesionali (ocupaţionali) sunt: ambianţa fizică (zgomot, noxe, vibraţii, temperatură); din interiorul organizaţiei (suprasolicitarea şi subsolicitarea;

responsabilitatea crescută şi decizie; munca repetitivă; ambiguitatea sarcinii; munca în schimburi; lipsa perspectivelor de avansare; ambianţa socială; climat profesional conflictual, tensionat, lipsit de comunicare şi suport; relaţii interpersonale reduse; lipsa cooperării);

din afara organizaţiei (conflictul dintre rolurile profesionale şi cele familiale; teama de a nu fi concediat, şomajul, scăderea stimei de sine, depresie, modificarea stilului de viaţă)

Nivelul social Stresorii la nivel social pot fi generaţi de:

microcomunitatea în care omul este integrat (relaţii conflictuale, rigide)

80

macrocomunitate (urbanizarea, ruperea de tradiţie, impactul cu zgomotul, violenţa, însingurarea, televiziunea).

Stresul psihic preoperator şi postoperatorPrimul are la bază caracterele situaţiei de examen dar cu riscuri vitale sau

cu urmări generând frustraţii (imobilizare prelungită, dureri postoperatorii inerente, ieşirea din mediul familial şi social etc). O condiţie favorizantă pentru instalarea stresului psihic în acest caz o constituie şi acţiunea somato-psihică exercitată de evoluţia postoperatorie a bolii.

Foşnetul medicilor şi al surorilor, conversaţiile plângăcioase ale unor bolnavi cu rudele gemetele celorlalţi pacienţi generează stresuri minore în raport cu evaluarea de către bolnav a caracterului ameninţător al situaţiei sale şi pot influenţa evoluţia postoperatorie.

Vulnerabilitatea faţă de stres După Goleman, (2008) rezistenţa la stres este compusă din trei elemente:

simţul controlului, angajarea într-o experienţă cotidiană vie şi abilitatea de a face faţă schimbării ca provocare.

Vulnerabilitatea la stres se constituie pe parcursul biografiei subiectului analizat în funcţie de traumele psiho-afective, experienţe ale unor stresuri psihice cu rezonanţă majoră.

Principalele trăsături de personalitate ce conferă vulnerabilitate la stres sunt următoarele (Iamandescu):

tendinţele interpretative pe un fond de susceptibilitate crescută; rigiditate, încăpăţânare; tendinţe pronunţate egocentriste, de autoconformare; tendinţe obsesive şi fobice pe un fond psihic anxios; impulsivitate, emotivitate crescută; agresivitate, înclinaţie spre violenţă.

Sindromul burn out (A Pines, 1961) sau sindromul de extenuareTermen tradus strict prin „carbonizare” - sindromul burn-out a fost iniţial

creat pentru a descrie reacţiile comportamentale ale oamenilor de afaceri surmenaţi.

Este definit ca o stare de deprimare a minţii ce apare la persoanele care sunt implicate în munca cu alte persoane, la cei care sunt sursă de suport social, recipient, primesc grijile altora (psihologi, medici, avocaţi, personal didactic, asistente medicale).

81

Studiile realizate în cercetarea acestui sindrom au constatat că, cea mai afectată categorie profesională este cea a medicilor. Acest lucru decurge din obligaţia permanentă a individului de a-şi susţine o imagine personală idealizată.

Dintre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca neurmată de rezultate imediate, sentimentul de neîmplinire; nerecunoaşterea calităţii activiăţii; lipsa încurajărilor şi a gratificaţiilor morale.

Manifestări1. extenuare fizică: lipsă de energie, apatie, efort redus, insomnie,

coşmaruri, simptome somatice (cefalee, tulburări gastrointestinale, astenie), vulnerabilitate spre accidente.

2. extenuare emoţională (triada depresie-neajutorare-disperare - lipsa de speranţă - reprezintă factori de risc pentru cancer, poate conduce la suicid sau poate conduce la aplatizare afectivă)

3. extenuare mentală (scade randamentul, performanţa, lipsă de concentrare şi chef de muncă)

4. comportamente neobişnuite (iritabilitate, intoleranţă şi incapacitate de a înţelege sau a empatiza cu ceilalţi, criticism nejustificat, lipsa de încredere, atitudine de superioritate faţă de ceilalţi)

5. atitudini defensive (rigiditate, negativism, rezistenţă la schimbare, pseudoactivism).

Sindromul burnout are o evoluţie stadială: stadiul I - nelinişte, confuzie şi apariţia frustrării (individul simte ca

ceva nu e în regulă); stadiul al-ll-lea - frustare intensă şi nemulţumire; stadiul al-lll-lea - apatie, renunţare şi disperare.

Modalităţi de combatere: conştientizarea existenţei acestui sindrom ajungerea la o anumită claritate cognitivă şi emoţională asupra a

ceea ce se poate şi ce nu se poate schimba intervenţia la nivel organizatoric educarea celor de la conducere

Ajustarea la stres (copingul)

82

Anul apariţiei cărţii lui Lazarus Psychological Stress and the coping Process (1966), poate fi considerat momentul care marchează începuturile unei noi perioade în studiul stresului.

Ajustarea sau copingul reprezintă efortul cognitiv şi comportamental al organsimului de a reduce, tolera sau stăpâni cerinţele mediului care depăşesc resursele individualeExistă două tipuri de strategii personale de ajustare la stres:

centrate pe emoţii: reducerea tensiunii emoţionale prin încercarea de a comunica sentimente profunde, căutarea de suport social, religie etc;

centrate pe rezolvarea problemelor (coping instrumental): căutarea de informaţii, rezolvarea de probleme, evitare, redefinirea problemelor.

Copingul flexibil ,,resilient” este, din punctul de vedere al stăpânirii problemei, modul ideal de a face faţă stresului şi situaţiilor ameninţătoare.

Kobasa a caracterizat personalităţile cu stilul de coping flexibil drept persoane care au control intern, determinare în virtutea unui scop, cu care se identifică, şi care desfăşoară o capacitate considerabilă de a face faţă situaţiilor dificile şi provocatoare.

Tipuri de strategii centrate pe emoţii: autocontrolul emoţiilor distanţarea de situaţiile stresante acceptarea pozitivă a evenimentelor stresante acceptarea responsabilităţii pentru faptele săvârşite evitarea situaţiilor stresante prin consumul excesiv de alimente

(bulimia de stres), fumatul, consumul de alcool, droguri, medicamente psihotrope.

Tipuri de strategii centrate pe înfruntarea problemelor: ajustarea problemelor ajustarea la stres prin mobilizarea suportului social potenţial ajustarea prin rezolvarea sistematică, planificată a problemelor

generatoare de stres Copingul parcurge trei etape:

1. anticiparea (avertizarea), când situaţia poate fi amânată sau prevenită, când persoana se poate pregăti pentru confruntare

2. confruntarea (impactul) când are loc răspunsul, redefinirea situaţiei şi reevaluarea

3. post confruntarea când se analizează semnificaţia personală a ceea ce s-a întâmplat.

83

Principii de conduită antistres:Asigurarea „din timp” a celor 3 nevoi psihologice fundamentale postulate

de Ralph Linton:a) Nevoia de afiliereb) Securitatea pe termen lung

alegerea profesiunii şi a partenerului (partenerei) de viaţă evaluarea propriei sănătăţi

c) Noutatea experienţeiDezvoltarea unei largi palete de „senzaţii noi” (lărgirea orizontului

spiritual, noutăţi menite să prevină o anume anchiloză sufletească.În plus, evitarea sau limitarea acelor „tentaţii” cu rol nociv pentru

organism, limitarea programelor încărcate zilnice, învăţarea subiectului de a spune nu în faţa unor noi solicitări (autoimpuse ori venite din exterior).

Odihna, introducerea in cursul programului zilnic unor pauze de câteva minute, caracterizate de relaxare totală, somn suficient. Învăţarea unei tehnici de meditaţie (studiile efectuate asupra celor care meditează regulat arată că vârsta lor fiziologică este mult mai mică decât cea cronologică), practica yoga sau taichichuan are de asemenea efecte benefice asupra menţinerii stării de sănătate.

Aplicaţii practiceScala Holmes şi Rahe

Holmes şi Rahe au afirmat că orice schimbare a modului de viaţă care necesită numeroase modificări poate fi percepută ca generatoare de stress şi au încercat să măsoare impactul schimbărilor care apar în modul de viaţă. Cei doi autori, Holmes şi Rahe (1967) au analizat corelaţia dintre schimbările recente de viaţă şi apariţia unor boli şi au constatat că anumite evenimente au o influenţă certă în patogeneză. Aceste evenimente, în fapt agenţi stressori, au fost ierarhizate în funcţie de posibilitatea crescută de apariţie a bolii. Astfel, au fost evaluate principalele evenimente, grupate în patru categorii ("starea sănătăţii", "munca", "casa şi familia", "personal şi social"') şi s-a acordat fiecăruia un punctaj care indică potenţialul patogen al evenimentului respectiv.

Scala a fost criticată din mai multe puncte de vedere. În primul rând, chiar dacă evenimentele pozitive creează modificări şi deci uneori sunt stressanle, cele mai multe cercetări arată că evenimentele negative au un impact mult mai mare asupra sănătăţii fizice şi psihice decât cele pozitive, în al doilea rând, scala lui Holmes şi Rahe presupune că toţi oamenii răspund la un eveniment dat în acelaşi fel, dar există diferenţe mari în modul în care oamenii sunt afectaţi de evenimente. Unele din aceste diferenţe sunt legate de vârstă şi de mediul cultural, dar majoritatea ţin de personalitatea şi experienţa individului.

84

Scala Holmes şi Rahe are o valoare orientativă, totuşi rezultatele ei trebuie discutate în contextul stressuiui perceput (validarea de către individ a stressuiui), al stressurilor minore zilnice, al tipului de personalitate al individului, dar mai ales, al vulnerabilităţii sale psihice şi somatice. De asemenea, impactul evenimentelor trebuie analizat în funcţie de momentul în care acţionează agentul siressor (AS), dar şi de existenţa sau nu a suportului social.

Instrucţiuni de aplicareVi s-a întâmplat, pe parcursul ultimului an, unul din următoarele evenimente enumerate mai jos?.

Dacă da, încercuiţi punctajul corespunzător şi adunaţi-1 la scorul Dvs. Categoria de "altele" vă stă la dispoziţie ca să înscrieţi orice siressor personal important şi care nu este indicat în listă.

Decesul partenerului de viaţă (100)Pierderea credinţei religioase (100)Divorţ (75)Separarea soţilor (65)Închisoare (65)Pierderea reputaţiei (60)Moartea unui membru apropiat al familiei (60)Pierderea încrederii în sine (60)Vătămare fizică sau boală (50)Reîmpăcarea soţilor (50)Pensionare (50)Schimbarea sănătăţii unui membru a! familiei (45)Graviditate (40)Dificultăţi sexuale (40)Creşterea numărului membrilor familiei (40)Modificări în afaceri sau serviciu (40)Schimbarea reşedinţei (40)Schimbare în starea financiară (35)Moartea unui prieten apropiat (35)Schimbarea profesiei (35)Exacerbarea tensiunilor conjugale (35)Pierderea unor împrumuturi sau garanţii (30)Preluarea unei răspunderi financiare majore (30)Schimbare în responsabilităţile de serviciu (30)Fiul sau fiica părăseşte căminul (30)Conflicte cu rudele (30)Realizări personale ieşite din comun (30)Schimbare în condiţiile de viaţă (25)Probleme cu şeful (25)Schimbări în activităţile religioase (20)Schimbarea orelor de serviciu/condiţiilor de lucru (20)Schimbări în programul şi condiţiile de somn (15)Schimbări în activităţile sociale (15)Concediu (15)Crăciun /Anul nou (15)Mici conflicte culegea (15)Altele

Punctajele din paranteză reprezintă încărcătura stressantă atribuită fiecărui agent stressor. Ele nu sunt comunicate pacientului, dar constituie, pentru medic, baza pentru calcularea unui scor global care să reflecte intensitatea crizei de viaţă în care se găseşte acesta.

85

Criterii generale de evaluare a rezultatelor:0-150 puncte: fără probleme semnificative; 151-200 puncte: uşoară criză de viaţă; 201-300 puncte: criză medie de viaţă; > 301 puncte: criză majoră de viaţă.

Scala LindemannEste o scală mai recentă a evenimentelor de viaţă cu rol de agenţi stressori şi care indică, de

asemenea, potenţialul patogen al acestora. Această scală indică o ordine şi un punctaj destul de diferite faţă de scala Holmes şi Rahe. Specifică acestei scale este ierarhizarea separată a evenimentelor patogene din sfera profesională.

Evenimente generaleDecesul partenerului de viaţă (86) Moartea uni rude/prieten apropiat (73) Accident / boală severă (72) Divorţ (70)Boală severă a rudelor (68)Conflict/procese juridice (60)Răpire/viol (60)Conflicte conjugale/cu părinţii (53)Zgomot (51)Dificultăţi financiare (50)Tulburări ale somnului (50)Deteriorări ale locuinţei (50)Supărat pe sine însuşi (46)Concediu rău petrecut (45)Înrăutăţirea condiţiilor de viaţă (45)Dificultăţi sexuale (44)Nemulţumiri legate de creşterea preţurilor (41)Schimbarea domiciliului (39)Certuri cu radele/copiii (39)Convieţuire cu mari fumători acasă sau la serviciu (39)Utilizarea excesivă a automobilului (39)Mâncatul excesiv (37)Nemulţumiri faţă de autorităţi sau instanţe (37)Creşterea chiriei (36)Fumatul excesiv (35)Creşterea numărului de membri ai familiei (33)Copii cu probleme (33)Reparaţii în casă sau la maşină (29)Certuri cu vecinii (28)Separare între soţi 128)Concediu cu automobilul (27)Gripă, răceală (27)Pensionare (24)Sărbători în familie (Paşte, Crăciun, etc.) (23)

Itemi profesionaliCondiţii grele de muncă (62)Lipsa promovării ierarhice (61)Sancţiuni primite (60)Muncă sub presiunea timpului (60)Certuri cu şeful (55)Certuri cu colaboratorii (51)

86

Schimbarea profesiei (47)Dublă solicitare, la serviciu şi în gospodărie (46)Serviciu de noapte .. (45)Schimbarea locului de muncă (41)Ore suplimentare sau lucru în week-end (40)Lucrări urgente de efectuat (35)Ţinerea de conferinţelor / instruirea colaboratorilor (32)Drumul până la serviciu (32)Mâncatul la cantină (15)

Chestionar de evaluare a sindromului de burn-out la medici şi personalul medical

1. Vă este greu dimineaţa să vă treziţi şi să plecaţi la spital? (Nu / Uneori / Frecvent)2. Vă gândiţi cu groază că zi de zi trebuie să mergeţi la spital? (Nu / Uneori / Frecvent)3. La spital, aşteptaţi cu nerăbdare sfârşitul programului? (Nu / Uneori /' Frecvent)4. Amânaţi efectuarea anumitor sarcini de serviciu astfel încât la un moment dat vă simţiţi depăşiţi

de numărul mare de probleme pe care le aveţi de rezolvat? (Nu / Uneori t Frecvent)5. Prelungiţi cât de mult puteţi pauza de masă, de cafea sau timpul de ţigară? (Nu / Uneori /

Frecvent)

6. Absentaţi nemotivat de la activităţile la care sunteţi programat? (Nu / Uneori / Frecvent)7. Întârziaţi la program? (Nu - Uneori / Frecvent)8. Aşteptaţi cu nerăbdare sfârşitul de săptămână? (Nu / Uneori / Frecvent)9. Duminica, vă îngrozeşte ideea că de a doua zi începe o nouă săptămână de muncă? (Nu / Uneori /

Frecvent)10. Simţiţi că v-a scăzut puterea de muncă, în aşa măsură încât efectuarea unei activităţi necesită timp

mai îndelungat decât de obicei? (Nu / Uneori / Frecvent)11. Aţi devenit mai intolerant faţă de pacienţi? (Nu / Uneori / Frecvent)12. Munca dumneavoastră a devenit atât de stereotipă încât nu mai reuşiţi să vă concentraţi asupra

fiecărui pacient în parte? (Nu / Uneori / Frecvent)13. Aţi devenit mai iritabil? Vă certaţi cu prietenii, cu colegii sau cu familia mai des în ultimul

timp? (Nu / Uneori / Frecvent)14. Vă simţiţi singur sau izolat la locul de muncă? (Nu / Uneori / Frecvent)15. În ultimul timp consumaţi mai mult alcool, cafea sau fumaţi mai mult decât de obicei? (Nu /

Uneori / Frecvent)16. Adormiţi mai greu? Aveţi nevoie de un somnifer? (Nu / Uneori / Frecvent)17. Comportamentul dumneavoastră sexual este modificat? (Nu / Uneori / Frecvent)18. Aţi devenit mai sedentar? (Nu / Oarecum I Da)19. Vă simţiţi obosit, epuizat? (Nu / Uneori / Frecvent)20. V-aţi îngrăşat sau aţi slăbit fără să ţineţi dietă în acest scop? (Nu / <2kg / Da)21. Activităţile obişnuite vă plictisesc? (Nu / Uneori / Frecvent)22. Creativitatea dumneavoastră a scăzut? (Nu/ în mică măsură / Da)23. Simţiţi nevoia unui nou anturaj? (Nu / Uneori / Frecvent)24. Vă simţiţi exploataţi de ceilalţi? (Nu / Uneori / Frecvent)25. Vi se pare că viaţa nu are sens? (Nu / Uneori / Frecvent)

87

CAPITOLUL VI

PSIHOSOMATICA. TULBURĂRI ŞI BOLI PSIHOSOMATICE

Moto:„Nu există boală de care nu ne-ar

vindeca o lacrimă ce-ar începe să cânte” (E. Cioran)

PsihosomaticaÎncercând să dea cea mai simplă definiţie bolilor psihosomatice Wirsching

M. (1996) afirmă că acestea sunt acele boli fizice în care psihosocialul are o pondere decisivă.

88

Nouă faţetă a medicinii moderne, psihosomatica, este generată de mutaţiile survenite în planul asistenţei medicale şi în cel al educaţiei medicale.

Psihosomatica contemporană a investigat şi a acceptat diferite mecanisme de sorginte psihanalitică, cognitivă sau adaptativă ca generatoare ale suferinţelor psihosomatice.

O mare varietate de acuze somatice care antrenează convingerea pacienţilor că ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, în ciuda unor probleme emoţionale sau psihosociale demonstrabile, rămân în afara unei posibilităţi de definire clare.

Tulburările somatoforme diferă şi de simptomele psihice consecutive unei afecţiuni medicale prin aceea că nu există nici o situaţie medicală care să poată fi considerată ca pe deplin responsabilă pentru simptomele somatice. Cei mai mulţi autori afirmă că acest concept, care grupează situaţii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale.

Afecţiuni ale organelor respiratoriiRespiraţia reflectă şi revelează procesele emoţionale şi afective şi o face

mult mai exact decât orice altă funcţie controlată autonom. Mâhnirea reduce profunzimea respiraţiei, în vreme ce fericirea o creşte; oamenii anxioşi au o respiraţie superficială şi neregulată.

Primul ţipăt care anunţă sfârşitul stării de apnee existentă înaintea naşterii reprezintă şi prima expresie de viaţă independentă a copilului. Putem spune că, echivalarea respiraţiei cu autonomia este indestructibil înscrisă în corp. .

Astmul bronşic - profilul personalităţiiCriza de astm este resimţită de pacient ca o sufocare ce-i ameninţă viaţa,

persoana luptând să primească aer, respiră gâfâit, afectată fiind în special expiraţia. Există mai multe caracteristici comune prezente la persoanele care suferă de astm bronşic (Dethlefsen):

1. A primi şi a daAstmaticul preia prea mult în sine, până la limitele sale; el realizează o

inspiraţie deplină - ajungând la o supradimensionare a plămânilor şi datorită acestui fapt la un spasm expirator. Prin inspiraţie preluăm oxigenul, prin expiraţie eliminăm dioxid de carbon. Astmaticul vrea să păstreze totul, şi se intoxică astfel pe sine deoarece nu mai poate elimina aerul consumat. Acest dezechilibru dintre preluare şi predare duce literalmente la sentimentul de asfixiere.

89

Von Weiysacker (1951) şi Fuchs (1965) văd o corelaţie între funcţia respiratorie tulburată şi capacitatea alterată a pacientului de “a da şi a lua”. Fuchs a atribuit această stare unui gen de teamă care s-a transformat în tactici defensive agresive şi unei tensiuni care a degenerat în tendinţa de acaparare impulsivă.

2. Nevoia de delimitareÎn limba greacă, „asthma” înseamnă îngustime a toracelui. Astfel,

îngustimea astmaticului are mult de a face cu teama, anume cu teama de a lăsa să pătrundă în interiorul lui anumite domenii ale vieţii.

Atunci când se simte îngustimea, strâmtorarea, în spatele acesteia se află teama şi singurul remediu împotriva fricii este dilatarea, extinderea şi lăsarea înăuntru a celor evitate.

3. Nevoia de a dominaAstmaticul are o puternică nevoie de a domina, dar pe care însă nu o

recunoaşte. Punctul culminant se manifestă în crizele care-i pun viaţa în pericol, şi care se manifestă exact atunci când astmaticul este confruntat cu propria sa pretenţie la putere.

În psihoterapie, criza constituie frecvent ultima scăpare atunci când se ajunge prea aproape de adevăr.

Leigh citează cazul unei morţi subite în cursul unei crize de astm survenite la câteva zile după o serie de şedinţe psihoterapeutice în cursul cărora se produsese o eliberare emoţională intensă. Ipoteza avansată de Leigh este că o descărcare emoţională excesivă poate fi făcută responsabilă de o hiperemotivitate parasimpatică ce provoacă totodată o bronhoconstricţie şi bronhosecreţia ce declanşează criza de astm.

Astmaticul nu a învăţat niciodată să-şi articuleze agresiunile în mod adecvat, la un nivel verbal. El ar dori ,,să ia aer", totuşi orice posibilitate de a-şi articula agresivitatea în mod adecvat prin strigăte sau ceartă se opreşte în plămâni. Datorită acestui fapt, manifestările exterioare regresează la nivel corporal şi erup sub formă de tuse.

4. Apărarea de domeniile întunecate ale vieţiiAstmaticului îi place curăţenia, limpezimea, sterilizarea şi evită

întunericul, adâncimile, ceea ce este terestru. Astmaticul ar dori să se localizeze în domeniul său superior, şi să nu ajungă în contact cu polul sau inferior. De aceea el acordă, în majoritatea cazurilor, preponderenţă sferei capului. Sexualitatea, care aparţine tot polului inferior, este deplasată de astmatic în sus, în cutia toracică, ajungându-se la o producţie amplificată de mucus - proces care ar trebui reţinut de fapt în sfera organelor sexuale.

90

Unii autori consideră că “în crizele astmatice nu este vorba doar de o retenţie a aerului, ci şi de aceea a sentimentelor şi emoţiilor”. Mulţi adulţi astmatici, spune dr Page, „mi-au povestit că au experimentat primul lor atac pe vremea când erau copii, iar părinţii lor se certau”.

Senzaţia de neajutorare şi teama de viitor îi determină pe copii să inspire adânc, acesta fiind primul răspuns instinctual la stres. Principala problemă a astmaticilor este dificultatea în a-şi exprima emoţiile, teama de reacţiile oamenilor şi neajutorarea resimţită în faţa pierderilor.

La adulţi, criza de astm apare frecvent pe fundalul durerii, când individul face eforturi să fie puternic şi să-şi ascundă sentimentele, în loc să le manifeste.

Criza astmatică este adesea considerată ca echivalentul plânsului reprimat. Observaţia că o criză de astm bronşic poate fi oprită printr-un plâns cu suspine tinde să sprijne această interpretare.

Astmul poate să apară şi pe fondul creativităţii blocate, persoana este sufocată de cei din jurul său, fiind întâmpinată cu critici, ironii, la orice tentativă de a le comunica iniţiativele pe care le are. Tratamentul acestei boli este complex, el trebuie să includă după dr Page

pe lângă tratamentul somatic: exprimarea şi eliberarea emoţiilor prin cântat, scris (ţinerea unui jurnal) sau

verbalizarea acestora în cadrul unei psihoterapii; protejarea plexului solar în situaţiile de insecuritate, simultan cu

dezvoltarea preţuirii de sine şi a unei identităţi clare şi armonioase. râsul, amuzamentul şi spontaneitatea; reducerea tensiunii generate de

partea serioasă şi responsabilă a vieţii.

Tulburări cardio-vascularePrima abordare modernă a problemelor psihologice în ceea ce priveşte

bolile cardiovasculare a fost făcută de Thomas Lewis care identifică fenomenul “inimii de soldat”. Acest fenomen se referă la faptul că, un mare număr de soldaţi de pe front s-au îmbolnăvit de inimă, îmbolnăvire ce reprezintă expresia reacţiei organismului la realitatea crudă a războiului.

Încă din vechime, inima a fost considerată sediul emoţiei şi al pasiunii. Persoanele predispuse la maladii cardiace au tendinţa de a se dărui, de a acţiona cu generozitate, dar dintr-o perspectivă solară, dominatoare: îndrumă, sfătuiesc, dirijează, cu intenţia de a face bine celorlalţi. Aceasta atitudine poate aluneca însă uşor către impunere în forţă sau chiar constrângere, aceşti oameni considerând ca ei ştiu mai bine ce este de făcut şi, drept urmare, sunt îndreptăţiţi să-i conducă şi

91

pe ceilalţi. Simptomele cardiace sunt deci, legate de tendinţa omului de a construi ceva în afară, de a-şi influenţa semenii, de a modifica mediul.

Vulnerabilitatea inimii este exprimată prin afirmaţia că inima poate fi “zdrobită”, idee care dezvăluie capacitatea noastră inutitivă de a aprecia cât de mult influenţează stările noastre emoţionale acest centru energetic.

Unul din factorii incriminaţi în apariţia bolilor cardiovasculare este tipul A de personalitate ce prezintă următoarele caracteristici:

1. Competitivitate şi străduinţa de a realiza cât mai multeIndividul are o nevoie puternică să câştige din ce în ce mai mult şi în orice

situaţie. Este motivat să câştige din ce în ce mai mult în muncă şi are nevoie să fie satisfăcut cu poziţia şi câştigurile sale.

2. Urgenţa timpului şi nerăbdareaTipul A simte că nu are suficient timp să facă tot ceea ce are nevoie să facă.

El este într-o continuă grabă astfel încât va petrece prea puţin timp cu familia. Vorbeşte repede, conduce repede şi îi întrerupe pe alţii frecvent în conversaţie.

3. Ostilitate şi agresivitateTipul A îşi poate pierde controlul în multe situaţii astfel că ar trebui să

înveţe cum să-şi menţină controlul. Nevoie de control conduce cu uşurinţă la experienţe de neajutorare, frustrare şi depresie.

Tipul A poate fi identificat la patru nivele:1. comportamental (cât de repede mănâncă, vorbeşte, merge);2. atitudinal cognitiv (prezenţa cuvântului “trebuie”: trebuie să

muncesc mai mult, trebuie să fiu cel mai bun);3. emoţional (anxietate, neuroticism, iritabilitate, insecuritate)4. fiziologic (hiperreactivitate fiziologică, tendinţa de a reacţiona pe

linie simpatică).Manifestarea tipului A:

sfera interpersonală: ostilitate, criticism, mai puţină empatie şi toleranţă (căsătoria este deficitară, teama de intimitate explică dependenţa de muncă); tind să-şi ascundă conflictele;

sfera intrapersonală: veşnic nemulţmiţi de sine (pot să fac mai mult, trebuie);

sfera profesională: implicare totală;

92

componenta culturală: uneori societatea solicită acest tip de comportament (SUA, Japonia).

Persoana identificată ca având tipul A de personalitate dă dovadă în mare măsură de ceea ce Freud a numit principiul realităţii: capacitatea de amânare şi subordonare a acţiunilor la scopuri pe termen lung.

Mecanisme ce explică relaţia comportament de tip A – boli cardiovasculare:

hiperreactivitate la stres; stil de viaţă – persoanele de tip A tind să fie sedentare, să nu

apeleze la suportul social, să nu aibă hobby-uri, să fumeze etc; ignoranţa simptomelor.

Factori psihologici de riscSindromul A-HA – Spielberg 1985 - anger, hostility, agression

1. Iritabilitatea (anger) reprezintă o stare emoţională asociată cu activarea SNS care poate progresa de la iritarea minoră până la crize de furie.

În cazul emoţiilor putem vorbi de: emoţie ca trăsătură (tendinţa de a reacţiona prin iritabilitate în cele

mai mici situaţii); emoţie ca stare (cât de intens e dezvoltată), dacă e exprimată sau

interiorizată (controlată). 2. Ostilitatea (hostility): set de atitudini negative faţă de oameni caracterizat

prin: antipatie, animozitate, criticism, resentimente, semenii fiind consideraţi egoişti, mediocri, incapabili.

3. Agresivitatea (agression): comportament punitiv sau destructiv îndreptat spre obiecte sau persoane.Faimosul cardiolog american dr Richard Passwater a subliniat faptul că

atunci când te înfurii cresc atât ritmul inimii, cât şi tensiunea arterială, arterele se contractă, iar sângele devine mai vâscos favorizând apariţia cheagurilor. Nu este deci de mirare că printre cauzele infarctului miocardic sunt citate şi crizele de furie. Oamenii de ştiinţă care au studiat reacţiile la stres au descoperit că furia reprimată este sentimentul cu efectul cel mai distructiv asupra homeostazei. De asemenea, furia se pare că este acea emoţie care dăunează cel mai mult inimii. Într-un experiment realizat în momentul în care pacienţii povesteau incidentele care i-au înfuriat, pomparea sângelui în inimă scădea cam cu cinci procente. Unii dintre pacienţi au manifestat chiar o scădere cu şapte procente sau mai mult ceea ce cardiologii consideră că ar fi un semn de ischemie miocardică, o scădere

93

periculoasă a circulaţiei sanguine la nivelul inimii pregătind terenul pentru un infarct miocardic.

Egocentrismul, cinismul şi sentimentul de ostilitate, atitudini care ne fac să fim predispuşi la boli de inimă sunt în realitate efectele unei cauze mai profunde: sentimentul de izolare. Tot ce dă naştere la sentimentul izolării duce la stres cronic şi foarte frecvent la tulburări fizice, cum ar fi bolile de inimă. Invers, tot ce contribuie la o adevărată intimitate şi la sentimentul de ataşament are efect curativ în adevăratul sens al cuvântului.

Capacitatea de a trăi intimitatea este considerată ca element cheie al sănătăţii emoţionale. Aici fiind vorba atât despre intimitatea orizontală, adică relaţiile şi legăturile noastre cu alţi oameni cât şi de intimitatea verticală, adică legăturile dintre „eul” nostru şi celelalte nivele mai înalte sau mai profunde ale fiinţei noastre, pe ultimul palier, cel mai de sus situându-se conexiunea cu divinitatea.

Izolarea care duce la boală poate îmbrăca mai multe forme: separarea de propriile noastre sentimente, de noi înşine, de eul nostru cel

mai profund, de pacea noastră interioară; separarea de alţii (oamenii care trăiesc singuri se îmbolnăvesc mai frecvent

de boli cardiace decât aceia care au chiar şi numai un animal de companie; calitatea contactului social este mai importantă decât numărul de oameni care fac parte din mediul social);

separarea de o forţă universală superioară care să dea sens acestor lucruri.Instalarea şi evoluţia bolii sunt puternic legate de capacitatea şi

disponibilitatea individului de a face faţă stresului. Stresul pe care îl alegem provoacă un răspuns cu totul diferit de cel al stresului pe care am vrea să-l evităm, dar nu putem.

Stresul provine în principal din interpretarea pe care pacientul o dă evenimentelor. Cei care îşi dau frâu liber sentimentelor, continuându-şi viaţa în urma unei pierderi de orice fel sunt şi cei care reuşesc să-şi menţină sănătatea.

Aproximativ 80% din colesterolul din sângele nostru este produs de ficat ca răspuns la stresul prin care trecem independent de modul de alimentaţie, întrucât stresul cronic măreşte permeabilitatea pereţilor arterelor făcând ca arterele să absoarbă mai mult colesterol. În afară de asta conduce şi la o reducere a valorilor de HDL, deci a colesterolului bun din sânge.

Dr Ornish a ales la întâmplare un lot de pacienţi a căror boală de inimă se afla într-un stadiu avansat şi pe care l-a împărţit în două grupuri: unul din grupuri a urmat un tratament bazat pe exerciţiu fizic, dietă săracă în grăsimi, yoga şi un

94

puternic sprijin social. Grupul de control a urmat un tratament clasic. La sfârşitul studiului s-a putut constata că persoanele din primul grup nu numai că au avut o stare de sănătate mai bună decât grupul de control, dar chiar s-a putut înregistra o regresie a bolii, în timp ce starea celor din grupul de control s-a înrăutăţit.

Acest studiu este primul care a demonstrat că evoluţia bolilor cardiovasculare poate fi stopată şi chiar deveni reversibilă prin simpla modificare a stilului de viaţă.

Infarctul miocardic Bolnavii coronarieni tind să-şi ascundă conflictele. Pentru cei predispuşi la infarct acest lucru se referă pe de-o parte la supraîncordarea constantă produsă de impulsul interior pentru realizare, iar pe de altă parte la riscurile provocate sănătăţii de către abuzul de tutun, precum şi de consumul ridicat de calorii.

Din punct de vedere spiritual spune dr Christine Page o serie de cercetări realizate la jumătatea anilor 70 au arătat că deşi fumatul, colesterolul, diabetul şi hipertensiunea joacă întradevăr un rol important în provocarea infarctului miocardic, ele nu reprezintă singurele cauze ale acestei boli.

Personalităţile predispuse la infarct se conformează prea strict normelor sociale, adică se prezintă în exterior deschişi şi sociabili, în acelaşi timp manifestând în particular o stare de anxietate combinată cu un grad de rigiditate. Când predispoziţiile psihice decrise anterior coincid cu situaţii de mediu specifice, există un risc crescut de infarct.

Una din situaţiile care pot conduce la iminenţa unui infarct este cea a pierderii obiectului iubit. Dezamăgirile personale care sugerează separarea, eşecurile profesionale cu componentele lor emoţionale de pierdere constituie un risc emoţional deosebit de mare pentru cazurile potenţiale de infarct, mai ales dacă este prezentă şi o tulburare narcisică.

O descoperire foarte interesantă este aceea că există un interval de timp comun câ nd se declanşează cu preponderenţă aceste atacuri, şi anume între orele 8.00 şi 9.00 din dimineaţa zilei de luni. Descoperirea a condus la un sondaj la care majoritatea celor care au fost intervievaţi au răspuns că luni dimineaţa simt un gol în inimă la gândul că trebuie să se scoale şi să meargă la un serviciu care nu le oferă nici o satisfacţie. Continuarea studiilor a revelat o senzaţie generalizată de “neâmplinire a viselor”, convingerea că realizările de până atunci nu au adus decât prea puţină fericire în comparaţie cu eforturile depuse şi sentimentul de neputinţă, neajutorare în faţa acestei situaţii, lipsa de control.

95

HipertensiuneaEste deosebit de incitantă aprecierea făcută de dr Page (1999): ”Am avut

de mii de ori prilejul să constat că hipertensivii ascund într-adevăr un secret. Fie că este vorba de adevărul ascuns al naturii lor, pe care nimeni nu trebuie să-l cunoască, fie un secret din trecut, care a rămas nerezolvat sau chiar de o poveste de iubire clandestină, care, deşi tulburătoare îl epuizează pe cel în cauză crescându-i tensiunea.

O altă observaţie interesantă o face dr Ornish care spune: „Am observat că atunci când bebeluşii plâng, tensiunea lor arterială se dublează. O vreme, am crezut că această creştere era doar o reacţie la stres. Cu cât bebeluşii plângeau mai mult, cu atât li se ridica tensiunea arterială. Apoi, într-o zi, am avut revelaţia că această creştere a tensiunii arteriale nu era o reacţie, era o parte din comunicare! Apoi mi-am dat seama: la fel reacţionează pacienţii adulţi, numai că ei plâng pe dinăuntru. Şi am început să înţeleg că ascultându-i pe oameni tensiunea lor arterială scădea fiindcă le auzim plânsetul. Am înţeles brusc că modul în care ne privim corpul este unul limitat, că există un cu totul alt corp, unul pe care noi 1-am ignorat cu desăvârşire, fiindcă am crezut că limbajul e separat de corp, aşa cum ne învaţă filosofia carteziană. Dacă ne gândim la pacientul tipic din media, el se duce la cardiolog, iar dacă are dureri în piept cardiologul identifică aceste dureri şi îi face un test de rezistenţă la efort. Apoi e internat într-un spital unde i se face un bypass şi prin minune, durerea dispare.”

Este evident faptul că, dr Ornish consideră că toate schimbările vasculare sunt în realitate forme ascunse de comunicare.

La polul opus, hipotensiunea sugerează o viaţă trăită la o intensitate mai mică decât potenţialul real al persoanei. Afecţiunea rămâne de cele mai multe ori netratată, bolnavii se plâng de mâini şi picioare reci sau ameţeli atunci când se ridică brusc de jos.

Intervenţii psihologice în bolile cardiovasculare Vizualizarea. Similar imageriei mintale iniţiate de către Carl Simonton

în tratarea cancerului, pacientul îşi poate imagina, de exemplu cum “creşte colesterolul bun” şi scade cel rău aşa cum apa împinge uleiul la suprafaţă;

Biofeedback-ul. În funcţie de rezultatul măsurătorilor se poate încuraja creierul să adopte atitudinile cele mai favorabile menţinerii stării de sănătate;

Cromoterapia (roşul creşte tensiunea arterială, albastrul o scade); Terapia comportamentală poate modifica în sensul dorit reacţia în

96

funcţie de factorii de stres; în cazul hipertensiunii terapiile cognitiv-comportamentale sunt recomandate ca alternative la acele persoane care nu pot tolera efectele secundare ale medicamentelor;

Meditaţia. Practici diferite de meditaţie, fie că este vorba de yoga, taichi sau alte forme pot să ajute la cultivarea unui sentiment de intimitate, un sentiment al cunoaşterii de sine, vulnerabilitate şi deschidere, un puternic sentiment intern de linişte şi de apartenenţă, de a te simţi bine în pielea ta, de a simţi legătura cu lumea.

Aparatul digestivSistemul digestiv evocă dificultăţile noastre de a înghiţi, de a digera şi de a

asimila situaţiile de viaţă în care ne aflăm. Acest fapt este redat prin expresia ,,i-a rămas în stomac”.

Atunci când un om îşi refulează capacitatea simţirii din conştienţă stomacul trebuie să preia şi să digere, pe lângă impresiile fizice ale alimentelor şi sentimentele psihice. Un om care nu este mulţumit de ceva şi care se revolta împotriva a ceva, spune: “Mi-e acru”. Faptul de a-ţi fi acru se somatizează drept hiperaciditate gastrică. Dacă persoanei îi lipseşte atitudinea agresivă inerentă masticaţiei, această situaţie cade din nou ca o povară în sarcina stomacului, şi el produce mai mult acid.

Strânsa legatură dintre psihic şi secreţia stomacală este suficient cunoscută de la experimentele lui Pavlov încoace. Prin oferirea hranei simultan cu sunarea unui clopoţel, Pavlov a putut condiţiona la câinii cu care făcea experienţe aşa-numitul reflex condiţionat, astfel încât după un anumit timp sunetul clopoţelului era suficient pentru a declanşa secreţia gastrică obişnuită care apărea la privirea hranei.

Din punct de vedere psihologic, intestinul subţire, reprezintă facultatea de a analiza şi de a asimila experienţele vieţii. În cazul existenţei unor probleme intestinale, mesajul constă în refuzul de a înţelege unele lecţii de viaţă din punct de vedere evolutiv, iar intestinul gros reprezintă eliminarea experienţelor care nu considerăm ca ne sunt necesare.

Afecţiunile gastrointestinaleMajoritatea celor care suferă de tulburări abdominale au experimentat crize

de viaţă dureroase, ,,greu de înghiţit, adică dificil de înţeles sau de integrat” spune dr Page. Bolnavul de stomac este un om care nu vrea să aibă conflicte. El tânjeşte inconştient să se întoarcă în copilăria sa lipsită de conflicte.

97

Staehelin (1963) consideră următorii factori emoţionali ca fiind generatorii simptomelor gastrointestinale:

dificultate în apucarea şi stăpânirea lucrurilor (stomatită, afecţiuni ale gingiilor);

dificultate în “a înghiţi”ceva (tulburări de mâncare şi deglutiţie); stări de dezgust sau repulsie (anorexie, greaţă, vomă); “indigestie mintală” cronică, dificultatea de a stăpâni ceva (dureri

gastrice, hipermotilitate, spasm piloric, ulcer); incapacitate cronică de a duce la bun sfârşit ceva (durere, enterocolită,

colon iritabil); incapacitate de a se despărţi de ceva, agăţare de trecut (constipaţie

cronică); dorinţa de a scăpa de ceva (diaree cronică).Se consideră că, agresivitatea şi resentimentul accelerează trecerea hranei

prin stomac, în timp ce anxietatea şi emoţiile puternice produc spasm piloric şi o încetinesc. Gândurile depresive, proasta dispoziţie care produc reacţii ostile şi tendinţe agresive cresc secreţia gastrică.

Overbeck şi Biebl (Plozza, 1996) au propus următoarea clasificare a personalităţilor ulceroase:

pacienţi sănătoşi din punct de vedere emoţional care se îmbolnăvesc de ulcer doar din reacţia psihosomatică la un stres extrem impus persoanei lor psihosociale, reacţie provenind din sfera orală a experienţei;

pacienţi cu nevroză de caracter. Aceşti bolnavi sunt supuşi formării de reacţii pseudoindependente sau au trăsături compulsiv-depresive. Conflictele orale sunt evidente la ceilalţi din mediul lor, conflicte care intră într-o fază cronică în circumstanţe speciale cum sunt boala, eşecul sau pierderea unui obiect drag;

pacienţi tiranici caracterizaţi prin: slăbiciunea ego-ului, dependenţă pasivă, se îmbolnăvesc la cel mai slab indiciu de eşec în sfera afectivă sau de scădere a atenţiei pe care o pretind;

pacienţi ulceroşi psihosomatici deosebit de rigizi şi prozaici dau impresia de goliciune sufletească. Par capabili să se vadă în ceilalţi numai pe ei înşişi şi reacţionează psihosomatic la cea mai mică criză sau stres. Sunt deseori pacienţi care au în trecutul lor multe operaţii şi accidente;

pacienţi normopatici tind să fie extrem de preocupaţi în a exterioriza un comportament absolut normal. Astfel, ei sunt supraadaptaţi, ego-ul lor fiind limitat datorită strategiilor puternice de negare. Sunt implicaţi într-un

98

stil de lucru autodistructiv, stresant căruia îi cad victimă şi contractează simptome ulcerative de tip rapid.Ulcerele (gastric, stomacal şi duodenal) au la bază mecanisme psihologice

diferite deoarece afectează porţiuni diferite ale tractului C.Page (2003)o ulcerele gastrice apar de regulă la persoanele care îşi

exteriorizează temerile. Aceştia sunt regulă nervoşi şi agitaţi, cu riduri adânc săpate pe frunte. Majoritatea sunt fumători, beau râuri de cafea, se ,,anesteziază” cu alcool pentru a se relaxa, iar mintea lor nu se opreşte niciodată.

o ulcerele duodenale îi afectează îndeosebi pe cei care afişează un

control desăvârşit, ascunzându-şi de fapt problemele. De cele mai multe ori însă, între orele 2 şi 4 dimineaţa toate problemele lor ies din subconştient şi se manifestă sub forma durerilor ulceroase, trezind individul la anxietatea pe care încerca să o evite. Şi în rândul acestora se regăsesc mulţi fumători sau alcoolici, dar ei nu îşi arată decât rareori sentimentele considerând că trebuie să facă singuri faţă problemelor.

Intestinul subtire şi intestinul grosProblemele din domeniul intestinului subţire ar trebui să ridice întrebarea

dacă omul nu analizează cumva prea mult, căci caracteristica funcţiei intestinului subţire este analiza, descompunerea, pătrunderea în detalii. Oamenii cu boli ale intestinului subţire tind, în majoritatea cazurilor, într-o măsură mult prea mare, la analiză şi la critică, ei au mereu ceva de obiectat.

Intestinul subţire este un bun indicator şi pentru teama de existenţă, frica de a nu putea extrage suficient şi de a flămânzi.

ConstipaţiaIntestinul gros corespunde inconştientului, în sens literal ,,lumii de jos”,

intestinul gros simbolizează partea de noapte din corp, materiile fecale corespund conţinutului inconştientului.

Constipaţia ar reprezenta încercarea de a păstra în sine conţinuturile inconştiente refulate, teama de a lăsa conţinuturile inconştiente să apară la lumina zilei. Constipaţia este o boală asociată cu nevoia de a nu pierde controlul. Această nevoie de control se naşte de multe ori în copilărie, din cauza criticilor şi a slabei comunicări cu copilul, care învaţă astfel să îşi stăpânească emoţiile şi să nu spună ce gândeşte. Constipaţia cronică în prima copilărie trebuie privită ca o reacţie de

99

protest, în particular ca un protest împotriva instruirii exagerate pentru însuşirea deprinderilor igienice.

F.Alexander (2008) a rezumat atitudinea pacienţilor în fraza: “nu aştept nimic de la nimeni şi de aceea nu am nevoie să dau nimic; trebuie să mă asigur că nu pierd ceea ce am.”

De asemenea, constipaţia indică limpede o ataşare prea puternică de materialitate şi incapacitatea de a slăbi legăturile cu domeniul material.

În perioada adultă predispuse către această tulburare sunt acele persoane care cred că pot controla orice inclusiv propriile funcţii corporale.

Un al doilea grup de persoane predispuse către constipaţie sunt cele care îşi controlează perfect emoţiile. Ele fac mari eforturi să pară calme, lucide şi focalizate, pentru ca cei din jur să nu vadă şi partea ,,iraţională” a existenţei lor: emoţiile. Din această categorie fac parte cei care aparţin caracterului anal descris în psihanaliză..

Faza anală se fondează pe control, există un comportament activ urmărind o stăpânire absolută, cvasiperfectă, a lumii exterioare. La fel cum copilul îşi asigură o putere asupra lui însuşi şi asupra mediului prin atitudinea sa în timpul învăţării curăţeniei, subiectul care se fixează la stadiul anal continuă să-şi afirme această voinţă de a-i supune pe alţii şi pe el însuşi propriei autorităţi.

Este vorba de o personalitate exigentă faţă de ea însăşi, care urmăreşte să aibă control absolut şi care tolerează greu mediocritatea, eroarea sau slăbiciunea şi care poate conduce foarte uşor la perfecţionism.

Pe planul relaţional, subiectul dezvoltă un gust pronunţat pentru raporturile de forţă. Relaţiile sale se organizează mai mult în termeni de dominaţie decât de dragoste, astfel vrea mai mult să domine şi să fie dominat decât să iubească şi să fie iubit.

Pe plan social, subiectul urmăreşte să conducă, să ocupe poziţii înalte. Are tendinţa de a-şi considera inferiorii ierarhici nişte “paria”. Manifestă de asemenea o posesivitate absolută, posesivitate care constituie un atavism al comportamentului infantil corespunzând vârstei de 2-3 ani în care copilul nu vrea să împartă nimic.

În aspectul său pozitiv, caracterul anal conduce la o aptitudine de a organiza ieşită din comun. Subiectul ştie să planifice, este metodic şi ordonat. Îi sunt atribuite şi alte calităţi, ca perseverenţa, continuitatea şi regularitatea.Se disting următoarele caracteristici ale personalităţii anale:

o simţul proprietăţii, cu cât mai mult posed, cu atât mai mult exist;

100

o instinctul posesiv sublimat se manifestă în propensiunea de a colecţiona

obiecte, de la cele mai preţioase, la cele mai banale sau inutile;o tandreţea absolut specială acordată copiilor. Aceasta se explică prin faptul

că îşi tratează copilul ca pe o creaţie, o producţie personală, o parte din el însuşi faţă de care rămâne ataşat;

o interesul pentru materiile fecale este deturnat într-un hiperataşament pentru

curăţenie şi chiar într-un dezgust pentru murdărie. Oroarea de murdărie se exprimă printr-o frică de contaminare, o teamă de viruşi, această angoasă tipică este în strânsă legătură cu ipohondria.

o sublimarea conduce persoana să investească în creaţia artistică: găseşte o

plăcere deosebită să modeleze materia, să se joace cu ea, să-i utilizeze maleabilitatea, ca în sculptură, pictură sau modelaj.Diareea emoţionalăDiareea, indiferent că este cronică sau acută, ne învaţă întotdeauna că ne

este teamă şi că ne cramponăm prea mult de ceva şi ne învaţă totodată să dăm drumul şi să lăsăm lucrurile să-şi urmeze cursul lor firesc.

Colonul iritabil Tulburare cunoscută şi sub denumirea de colon spastic, constipaţie spastică

şi sindromul colonului iritabil caracterizat prin durere difuză, alternanţă între constipaţie şi diaree şi frecvent prin distensie în această regiune (“burtă balonată”). Pacienţii cu colon iritabil prezintă contracţii rapide nonperistaltice, mai frecvente decât normalul. Acestea apar în număr sporit în situaţii de stres şi duc la perturbări ale funcţiei colonului.

Afectează în egală măsură ambele sexe şi toate grupele de vârstă, şi poate fi asociată cu o hipersensibilitate la anumite alimente sau cu o amplificare a florei bacteriei Candida.

A fost remarcat un nivel ridicat de anxietate al acestor pacienţi. În primul rând, regimul alimentar s-a dovedit eficient ca tratament şi atunci când este combinat cu psihoterapia de susţinere.

Din punct de vedere psihospiritual, este asociat cu problemele relaţionale, îndeosebi cu cele de tip părinte/copil. Mulţi dintre aceşti indivizi sunt ,,oameni plăcuţi care nu se plâng”, întrucât au învăţat de mici să-şi înghită furia şi grijile, fără a le manifesta deschis. Decât să exprime aceste noduri emoţionale, ei preferă să îşi ,,înnoade” intestinele, lăsând corpul să manifeste natura explozivă a emoţiilor lor spune dr Christine Page.

101

Colita ulceroasă şi boala Crohn Indivizii care suferă de această boală sunt foarte sensibili şi au o natură

extrem de creatoare şi de intuitivă (chiar dacă nu şi-o manifestă deschis întotdeauna). Mulţi fac parte din categoria perfecţioniştilor care se tem de eşec şi de critici, deşi singurii care sunt cu adevarat severi cu ei sunt ei înşişi. Moştenirea de familie include de multe ori idealuri înalte şi un control prea strict din partea părinţilor.

În 60% din cazurile noi şi recidivate de colită ulceroasă, semnele fizice şi simptomele au fost precedate de situaţii de viaţă cu substrat depresiv şi concretizând pierderea de obiect fie reală, fie imaginară. (Freyberger)

Potrivit lui Weizsacker (1961), debutul şi exacerbarea bolii se corelează cu experienţa personală a dezastrului. Pacienţii provin de obicei din familii strucutrate simbiotic, în care sentimentele sunt rar discutate.

Tulburări alesistemului endocrin

HipertiroidismulSecreţia tiroidiană crescută se datorează acţiunii cu efect stimulator al unui

hormon (tirotrop) produs de glanda pituitară anterioară. Producerea excesivă a acestui hormon determină hiperplazia glandei tiroide şi hipersecreţia de hormoni tiroidieni. O multitudine de stresori chimici, toxici, de origine nervoasă şi emoţionali pot activa glanda pituitară anterioară fie datorită acţiunii directe a acestora asupra hipotalamusului, fie secundar prin activarea sistemului medulosuprarenal simpatic.

O trăsătură caracteristică hipertiroidismului este că adesea evoluează subit, fie ca rezultat al unei emoţii puternice, fie a situaţiilor critice a unei traume psihice.

Conrad (F. Alexander) a descoperit dovezi ale existenţei unei traume psihice la 94% din cele 200 de cazuri.

Decesele, accidentele şi experienţele de pierdere pot declanşa tulburarea şi chiar să genereze un hipertiroidism stabilizat care se agravează. Chiar atunci când lipsesc cauzele evidente, investigarea atentă a trecutului va scoate la iveală o anumită situaţie generatoare de tensiune.

Alţi factori incriminaţi sunt: pierderea mamei în decursul vieţii timpurii, o căsnicie nefericită a părinţilor, labilitatea personalităţii unuia dintre părinţi, respingerea din partea acestora, forme extreme de stres provocate de probleme financiare, naşterea unui copil în familii numeroase etc.

102

Profilul personalităţii: aceşti pacienţi sunt permanent mobilizaţi să-şi supraîndeplinească

obligaţiile. S-a constatat că mulţi dintre ei sunt forţaţi să devină independenţi încă de copii, înainte de a fi pregătiţi.

caracter alert, excesiv de sensibil şi anxios; persoane care au traversat viaţa luptându-se să reziste spaimelor.

Puternicele aspiraţii ale acestor bolnavi către realizare şi responsabilitate apar de fapt ca având o funcţie autoliniştitoare;

în mai mult de două treimi din cazuri se constată trăsături contrafobice, iar la mai mult de o treime negarea şi represia anxietăţii. Patru cincimi de pacienţi se luptă pentru avansare de-a lungul întregii lor vieţi, efortul lor de a-şi îndeplini datoria ducându-i la limita epuizării;

unii cercetători au relatat despre o puternică fixaţie incestuoasă la tată repzentă la femeile cu hipertiroidism. La femei aceasta se prezintă sub forma unei nevoi presante de a aduce pe lume copii şi, dacă nu e posibil, de a-i adopta.

Alţi autori relatează că pacienţii aveau un sentiment deosebit de intens de insecuritate personală, un puternic simţ al responsabilităţii şi o tendinţă de a-şi controla externalizarea emoţiilor. De asemenea, orice ameninţare pentru sentimentul lor de securitate, fie din cauza solicitării prelungite, fie a unui şoc emoţional putea să precipite hiperfuncţia tiroidei.

Lupta împotriva anxietăţii se poate manifesta şi ca negare, un fel de atitudine contrafobică: persoana îşi asumă multiple responsabilităţi în ciuda anxietăţii şi insecurităţii. În mod similar teama de moarte este înlocuită prin dorinţa de a avea copii.

Concluzie este că frustrarea nevoilor de dependenţă şi ameninţarea la adresa securităţii în copilăria timpurie conduc la încercări de identificare cu obiectul dorinţelor dependenţei, astfel va rezulta un efort permanent către independenţă şi ajutorarea acordată celorlalţi. Eşecul acestui efort va conduce la hipertiroidism.

HipotiroidismulÎn cazul hipotiroidismului este vorba de persoane care şi-au pierdut

tonusul, simptomele incluzând: letargia, creşterea în greutate, pierderea părului, uscarea pielii, reducerea pulsului, depresia, intoleranţa la frig şi constipaţia.

103

Diabetul (diabetes mellitus)Cuvântul “diabetes” provine din verbul grecesc diabeinen, care înseamnă

“aruncare prin şi trecere prin”. La început, aceasta afecţiune se numea şi „diareea zahărului”.

Din cauza cantităţii insuficiente de insulină, diabeticul nu poate asimila zahărul preluat din alimente - zahărul trece prin organism şi este eliminat din nou prin urină.

Este suficient să înlocuim cuvântul zahăr prin cuvântul iubire, pentru a contura chiar domeniul de probleme al diabeticului spune dr Dorin Dragoş. Dincolo de dorinţa diabeticului de a dori să se bucure de dulciuri şi de incapacitatea sa simultană de a asimila zahărul se află nemărturisită nevoia de iubire însoţită de incapacitatea de a o prelua, de a o lăsa să pătrundă în el.

Există două tipuri de diabet: în primul caz, pancreasul nu produce decât foarte puţină insulină sau deloc, boala fiind de tip autoimun. În cel de-al doilea caz, celulele nu mai răspund la insulină, deşi aceasta este furnizată din belşug. În ambele cazuri în sânge se acumulează cantităţi mari de glucoză, care nu poate trece însă în celule, pentru a putea fi transformată în energie.

S-a demonstrat că stresul emoţional produce o perturbare în metabolismul carbohidraţilor şi la persoanele care nu suferă de diabet. Dovezi mai recente indică faptul că, deşi „glicozuria emoţională” poate fi provocată şi la indivizii nondiabetici de emoţii intense, totuşi la aceştia ea nu este însoţită şi de creşterea nivelului de glucoză din sânge. Indivizii sănătoşi pot dezvolta astfel „glicozurie emoţională” dar, spre deosebire de cei bolnavi de diabet ei dezvoltă rar „hiperglicemie emoţională”.

Cauze psihologice: diabetul apare cel mai adesea ca urmare a unui şoc afectiv grav, mai

ales cel care apare în copilărie, care fragilizează sentimentul nostru de securitate, dar şi bucuria noastră de a trăi. Într-un studiu psihiatric asupra copiilor diabetici autorii au constatat că, la o treime din cazurile lor, apariţia bolii a coincis cu o perturbare a relaţiilor familiale, divorţ, separare etc.

diabetul declarat la maturitate sau bătrâneţe va fi cauzat, mai curând de problemele relaţionale ale pacientului cu partenerul său de viaţă;

poate indica o stare de tristeţe profundă, de care adesea persoana respectivă nici nu este conştientă, provenită din faptul că ea consideră că nu primeşte dragoste din partea celorlalţi, deşi de multe ori chiar dacă are suficientă afecţiune consideră că nu o merită;

104

este posibil ca mai demult, aceşti oameni să fi avut o poziţie privilegiată, să se fi aflat în mijlocul atenţiei, poziţie uzurpată de apariţia unui nou membru al familiei, un nou copil sau un nou partener.

poate arăta şi o nevoie exagerată de a controla totul.În ambele forme de diabet, spune dr Page pacienţii sunt caracterizaţi de

lipsa preţuirii de sine, se plâng rareori, se simt neiubiţi, dar resping orice formă de iubire care le este oferită.

Studii psihanalitice arată că pacientul cu diabet prezintă un conflict fundamental legat de procurarea hranei şi că acesta se reflectă în tendinţele exagerate de încorporare oral-agresivă.

În cazul pacienţilor mai vârstnici se poate observa deseori o tendinţă de a înlocui lipsa iubirii şi a afecţiunii aşa cum o percep ei cu “dulciuri şi prăjituri”. Plăcerea dulciurilor îi reconfortează pe termen scurt, dar pe termen lung nu amplifică preţuirea de sine şi reprezintă unul din factorii decisivi în apariţia diabetului.

Profilul personalităţiiBleuler (1975) a descris diferite trăsături ale personalităţii, deosebind

pacienţii cu diabet instalat la maturitate de cei cu debut juvenil. Primii nu prezintă o anxietate deosebită: dar prezenţa într-o oarecare măsură a depresiei mascate este vizibilă. Aceste personalităţi ego-sintonice, mai degrabă deschise, au tendinţa să manifeste reacţii depresive sub tensiune. Diabeticii cu debut juvenil, totuşi pot prezenta trăsături ale personalităţii la limita caracteristicilor schizoide. Sub tensiune, aceşti pacienţi au tendinţa să se distanţeze de probleme sau să le nege. Diabeticii au tendinţe ambivalente în viaţa lor emoţională între nelinişte, grabă şi anxietate, pe de-o parte şi dorinţă de linişte şi securitate pe de altă arte.

Pielea şi afecţiunile eiLa începutul vieţii, simţul tactil este prima modalitate de a percepe ceea ce

se află înlăuntrul şi în afara fiinţei, atingerea, prima senzaţie reprezintă fundaţia, baza experienţei şi comunicării umane.

Pielea este în mod deosebit revelatoare pentru starea generală de prosperitate sau de sănătate a unei persoane. Ea poate fi considerată într-adevăr ca organul psihosomatic al omului, fiind o bază de percepţii senzoriale.

Pielea oglindeşte starea noastră în mai multe moduri: în primul rând, pielea este o suprafaţă de reflexie a tuturor organelor

interne. Orice dereglare a unuia dintre organele noastre interne este

105

proiectată asupra pielii şi orice stimulare a arealului corespunzător este condus în interior, spre organ;

în al doilea rând, chiar în absenţa oricărei manifestări psihopatologice, pielea este unul din cele mai importante organe de expresie emoţională. În funcţie de starea emoţională prin care trecem, se produce înroşirea, paloarea, transpiraţia, mâncărimea şi “pielea de găină”;

pielea este de asemenea sediul de acţiune a conflictelor noastre interioare. Diferitele tipuri de expresii legate de piele reflectă acest fapt: “are pielea groasă”, “a nu-şi încăpea în piele”, “a-i intra cuiva pe sub piele”etc;

pielea nu este numai o oglindă a sufletului, ci şi un mediu de comunicare. Pielea simte dorinţa de a fi mângâiată, iar contactul pielii are un efect direct asupra stării emoţionale a persoanei. Cei care nu au trăit tandreţea când erau copii au mari dificultăţi mari să o arate mai târziu. Masajul, în special în zona cefei, poate întări efectul medicamentelor antidepresive. Pielea este de aceea considerată uneori “mediu de terapie”.

AlergiaAlergia reprezintă capacitatea alterată a ţesuturilor organismului de a

reacţiona la stimulii la care au fost expuse anterior, devenind hipersensibile. Factorii psihici pot scădea pragul de sensibilitate la alergeni, iar alergenul

nu constă doar în substanţa care poate fi identificată de teste, ci şi din sensul pe care pacientul i-l atribuie în mod inconştient.

Încă din 1860 Salter remarcase deja că emoţiile declanşează uneori urticarie sau o diaree alergică. Un fapt binecunoscut de către medici vine să sprijine importanţa evenimentelor emoţionale: eficacitatea atribuită tranchilizantelor la anumiţi bolnavi. Anumiţi subiecţi epuizând toate resursele farmacologice de desensibilizare, care prezentau pe de altă parte o uşoară stare nervoasă asociată, ajungeau la o vindecare spectaculoasă cu ajutorul sedativelor.

Diferitele boli de piele ca urticaria şi eczema posedă un constituent alergic, ele pot fi însă tulburări de substituţie care înlocuiesc astmul bronşic. La fel ca şi în astm, inhibarea nevoii dependente de un obiect parental este o descoperire evidentă.

Profilul personalităţii: simţul acut de identificare cu ceilalţi. Marty redă cazul unei femei

care spunea că este incapabilă să-şi trăiască viaţa pentru sine, ci doar în

106

strânsă asociere cu alţii, ca parte integrantă. Acest lucru avea repercusiuni în viaţa sa sexuală. Pacienta spunea că dorinţa sa se năştea din cea a partenerului său. Marty a descris această formă de alergie, ca fiind o relaţie alergică cu obiectul.

Pierderea relaţiei alergice cu obiectul poate avea următoarele consecinţe: căutarea şi găsirea unui nou obiect; un simptom de somatizare; depersonalizarea.

nevoia presantă a protecţiei de durată într-un climat ocrotitor; simţul insecurităţii emoţionale şi ataşamentul continuat faţă de

mamă. Incapabili să suporte coexistenţa apropierii şi a distanţei în relaţiile lor interpersonale. Cei mai mulţi au agresivitatea inhibată, având tendinţa să se ţină la distanţă prin mijloace compensatoare. Tulburarea relaţiilor personale şi impersonale provine dintr-un stadiu timpuriu de dezvoltare, din vremea primelor sezaţii de contact dermic cu mama. Din acel moment pielea a rămas sediul şi teatrul de acţiune al conflictelor interioare. (Plozza)

Abramson (Cain) descrie o formă de schizofrenie pseudoalergică în care sindroamele alergice sunt utilizate inconştient pentru a evita punerea în joc a proceselor psihotice.

Urticaria Masaph (Plozza) identifică următoarele caracteristici în ceea ce priveşte

factorii psihologici ce contribuie la apariţia urticariei: tendinţă puternică spre atitudini pasive în contactele umane; înclinare spre anxietate combinată cu un grad de toleranţă redus

faţă de anxietate; vulnerabilitate crescută în relaţiile de dragoste; grad mărit de nesiguranţă în comportarea generală.

Aspectul comportamental este reprezantat de căutarea relaţiilor cu obiectul de genul ocnofil, care se agaţă de alţii. Ocnofilul are tendinţa de a evita orice risc în căutarea securităţii sale. Mulţi dintre pacienţii suferind de urticarie nu pot plânge cu uşurinţă şi atacurile de urticarie dispar brusc după o scurtă perioadă de plâns, la fel ca şi în cazul astmului.

107

PruritulStudii psihanalitice arată că factorul determinant în scărpinat îl reprezintă

pulsiunea ostilă care, datorită sentimentelor de vinovăţie create este deviată de la obiectul său iniţial şi direcţionată împotriva propriului său sine.

Persoanele care reacţionează cu iritare, anxietate şi agitaţie la tensiunea emoţională se plâng mult mai frecvent de senzaţia de mâncărime şi arsură a pielii decât cele bine echilibrate emoţional. Mai mult chiar, se constată adesea că o persoană cu pielea intactă suferă de mâncărimi mai mult în perioadele de tensiune emoţională puternică sau de autonegare, dezamăgire şi stres.

Problemele sexuale, stările de vinovăţie, teamă şi supărare pot fi corelate cu mâncărimi şi scărpinat. S-a mai observat că pacienţii cu mâncărime psihogenă sunt înclinaţi către o dorinţă nevrotică de ordine, iar impulsiile lor agresive sunt inhibate. Mânia reprimată poate conduce la o criză de mîncărimi.

În pruritul anal şi vaginal, dar şi în alte forme de prurit excitaţia sexuală inhibată constituie un important factor psihodinamic. În aceste cazuri spune Alexander, scărpinatul este o sursă conştientă de plăcere erotică şi este în mod evident un echivalent pentru masturbare.

În toate sindroamele cutanate însoţite de prurit ia naştere un cerc vicios: scărpinatul frecvent duce la modificări ale structurii sensibile a pielii, ceea ce determină creşterea pragului de sensibilitate a terminaţiilor nervoase la stimuli externi. Astfel, o sursă somatică este adăugată la stimulul psihologic ce determină scărpinatul.

Dermatita atopicăEczema infantilă poate fi considerată drept o expresie a tulburării mamă-

copil. Eczema sugarilor este răspunsul pentru mamele care-şi ating prea puţin copiii, respectiv îi neglijează din punct de vedere afectiv. R.Spitz susţine că cercetările sale au scos la lumină următorii factori:

copiii au avut mame cu structuri de personalitate infantilă. Faţă de copiii lor au manifestat un fel de ostilitate deghizată în grijă. Mame care nu simţeau plăcere la atingerea copiilor lor sau la îngrijirea lor şi care se abţineau de la contactul cutanat;

de o importanţă considerabilă este atitudinea ambivalentă mamei: orice emană ea nu corespunde nici atitudinii sale interioare şi nici comportării sale cu copilul (mama evită contactul fizic cu copilul pe motiv că i-ar dăuna fiind atât de fragil şi delicat; această aparenţă de grijă ascunde refuzul şi ostilitatea ei).

108

În adolescenţă şi la maturitate dermatita este o boală inflamatorie a pielii care se declanşează ca urmare a sensibilităţii faţă de anumite alimente, substanţe chimice, sau din cauza stresului. Intoleranţa poate fi uşor identificată iar înlăturarea cauzei conduce imediat la eliminarea bolii. Pe de altă parte, nu trebuie uitat că orice inflamaţie poate fi asociată cu resentimentele, care trebuie identificate şi rezolvate.

Eczema este o forma specifică de dermatită, asociată deseori cu astmul şi guturaiul. Suprafaţa înroşită a pielii este însoţită uneori de mâncărimi, usturimi sau scurgeri, şi apare de multe ori în zone mai ascunse.

Dermatita atopică constituie un proces patologic făcând parte din grupul de boli dirijate într-un mod cu totul caracteristic de la centru spre sistemul nervos autonom şi este astfel strâns asociată cu trăsăturile individuale ale pacientului. Pacienţii prezintă frecvent o comportare pasivă vizibilă. Ei au o mare dificultate în general de a se exprima pe ei înşişi. Conflictele tind să se producă în relaţia lor cu partenerii şi sunt adesea asociate cu debutul bolii. Pacienţii ar putea fi împărţiţi în două grupuri, după ariile în care sunt distribuite procesele inflamatorii:

când relaţiile cu partenerii păstrează cel puţin aparenţa că sunt intacte, distribuţia este pe părţile flexoare ale capului şi feţei;

când relaţiile cu partenerii sunt evident încordate, distribuţia este în regiunea pieptului, şoldurilor, umerilor şi coapselor.

Acneea În general apariţia inflamaţiilor arată că ceva ar dori să depăşească

graniţele de până atunci, că o nouă energie vrea să treacă dincolo de ele, dar se vădeşte totodată şi încercarea ca noul să răzbată. Acneea reprezintă teama faţă de impulsul nou trezit prin ea se realizează un fel de protecţie de sine, deoarece ea îngreunează orice întâlnire şi împiedică sexualitatea. Dorinţa refulată de a-1 excita pe celălalt se transformă în piele excitată.

Medicii prescriu pentru tratarea acneei, cu mult succes, pilula anticoncepţională. Simbolic pilula simuleaza graviditatea în corp, însă totodată, cum contactul ar fi avut deja loc, acneea dispare, pentru că nu are nimic de împiedicat.

O erupţie cutanată arată întotdeauna că ceva până atunci reţinut (refulat) ar dori să străpungă graniţele suprimării, pentru a deveni vizibil (pentru ajunge în conştienţă). Acest lucru ne permite să înţelegem îndeaproape toate bolile copilăriei, cum ar fi: pojarul, scarlatina, rujeola ce se manifestă prin piele.

109

Acneea este cauzată de secreţiile excesive ale glandelor sebacee şi apare frecvent la adolescenţi, la care echilibrul hormonal nu este încă plenar stabilit. Odată cu avansarea în vârstă, normal ar fi să dispară. Din punct de vedere psihospiritual, persoanele fac parte din categoria celor cărora le lipseşte încrederea în sine, care se simt ciudaţi în această lume.

Unele femei sunt afectate de acnee pe fundalul existenţei unor chisturi ovariene, problematica psihologică fiind de această dată legată de feminitate.

Zona Zoster este cauzată de virusul care conduce iniţial la vărsatul de vânt (varicela). După varicelă, virusul găseşte un nerv de care se ataşează şi rămâne în aşteptare până când individul devine stesat.

Exprimarea mâniei (în locul reprimării) şi relaxarea contribuie la reducerea incidenţei acestei boli.

Alopecia (chelirea) este caracterizată prin pierderea unor cantităţi mari de păr şi poate afecta orice parte a corpului (nu numai capul). Este o afecţiune foarte supărătoare şi poate reprezenta o tulburare auto-imună. Din punct de vedere psihospiritual se poate vorbi de o zdruncinare a rădăcinilor existenţei, ca urmare a unei traume aflată în afara controlului individului, care nu a putut accepta niciodată şocul trăit atunci. Părul este asociat cu amintirile, şi nu este deloc neobişnuit ca atunci când pierdem pe cineva drag (sau un obiect de care suntem foarte legaţi), să încercăm instinctiv să eliminăm în acest fel durerea.

Psoriasisul În această afecţiune pielea devine groasă şi solzoasă în anumite locuri

expuse fiind coatele (pe care ne sprijinim), genunchii şi spatele capului. Psoriasisul are o bază ereditară, dar şi o componentă emoţională care are influenţă asupra evoluţiei maladiei. Anumite situaţii de stres nespecific, cum sunt pierderea de obiect reală sau imaginară ori ameninţarea sănătăţii şi securităţii, par să coincidă frecvent cu deteriorarea stării pacientului. Există bolnavi care prezintă, pe de-o parte, simptome ca anxietatea sau deznădejdea şi, pe de altă parte, manifestări ale unei activităţi exagerate.

Din punct de vedere psihospiritual, indivizii din această categorie par de multe ori defensivi, cu o personalitate dură, în spatele căreia se ascunde însă de multe ori un centru foarte sensibil, care trebuie tratat cu multă grijă. În cadrul psoriazisului, delimitarea şi izolarea ating extremele, constrângând pacientul să devină măcar din punct de vedere corporal, ,,deschis şi vulnerabil".

110

Durerea de capDurerile de cap funcţionale pot fi diagnosticate ca dureri de cap vasculare

(migrenă) sau dureri de cap tensionale. Ele pot fi întâlnite în următoarele situaţii: reacţii emoţionale la traume severe sau conflict acut (ca reacţie

psihosomatică). Durerea de cap poate astfel să apară după o întâmplare deosebit de neplăcută;

durerile de cap sporadice pot lua locul animozităţii, supărării, furiei; pot apărea ca reacţie la supraoboseală şi în virtutea supraîncordării interioare sau externe, ca răspuns pe un fond de conflict în probelme de apreciere personală;

în contextul ajustării emoţionale defectuoase: este vorba de reacţii patologice simple, în care conflictele sunt conştiente.

Profilul personalităţii pacienţii au de obicei o inteligenţă peste medie, sunt frecvent

caracterizaţi prin componente nevrotice puternice, ambiţie, dorinţa de a domina, tendinţe perfecţioniste şi supraâncordare cronică. Standardele ridicate pe care pacientul şi le fixează duc la anxietate, frustrare şi agresivitate blocată. Conflictul pacientului constă în a nu fi capabil să atingă scopurile pe care el le consideră de dorit;

pacienţii cu migrene (dureri de cap localizate mai ales într-o jumătate a capului) ascund frecvent sentimente înăbuşite, un amestec de ostilitate şi invidie îndreptate în particular împotriva oricărei forme de realizare intelectuală. Migrena serveşte să ascundă conflicte emoţionale pe care pacientul “nu are voie să le comunice”. Aceşti pacienţi pot obţine compensaţii secundare din crize, care le furnizează în general o ocazie de a domina familia şi de a-şi pedepsi mediul;

conform studiilor psihanalitice migrenele apar pentru prima dată când pacientul pierde protecţia căminului şi trebuie să facă faţă responsabilităţii vieţii independente. Autorii observă la aceşti pacienţi o dependenţă exagerată faţă de mamă de care nu se pot elibera niciodată.

Majoritatea articolelor referitoare la psihologia migrenei menţionează prezenţa pulsiunilor ostile refulate sau reprimate.

Tulburări ale sistemelor osos şi muscular

111

Oasele reprezintă structura vieţii noastre, baza pe care ne sprijinim pentru a face faţă vieţii. Ele au şi un rol de protecţie (craniul protejează creierul şi coloana măduva osoasă). Oasele sunt corelate cu modul în care noi ne ,,rigidizăm”, pentru a putea face faţă situaţiilor dificile care apar.

Muşchii reprezintă motorul, motivaţia, dorinţa, voinţa de a realiza. Ei mai reprezintă şi efortul, fiind cei care transformă gândirea în acţiune. Problemele musculare arată lipsa motivaţiei de a acţiona, sau teama de a acţiona, sau sentimentul că ne simţim blocaţi în dorinţa noastră de a acţiona, o stare de crispare, de contractură launtrică.

Spatele este corelat cu starea de verticalitate pe care trebuie să o avem în viaţă şi de fiecare dată când facem compromisuri putem avea probleme legate de spate.

Spatele este suportul vieţii, cel care ne susţine în a duce greutăţile vieţii, iar atunci când ne simţim copleşiţi de dificultăţi putem avea probleme cu spatele. Probleme la acest nivel mai pot apărea atunci când ne simţim trădaţi de cei la care ţinem.

Coloana vertebrală reprezintă ,,suportul” care, în cazul celor mai mulţi dintre oameni, implică un sprijin din partea celor din jur. Dacă, dintr-un motiv sau altul, suportul le este retras, apar durerile de spate.

Pacienţi sunt foarte dificil de ajutat, din trei motive principale: nu sunt dispuşi să primească, intrând în categoria celor care preferă

să dea. Daca îi întrebi: ,,Ce pot să fac ca să te ajut?”, răspunsul este: ,,Nimic” (urmat de un oftat prelung). Pe de altă parte, dacă te întorci ca să pleci, ei încep să strige: ,,Nu mă părăsi!”;

sunt perfecţionişti din categoria celor care spun: ,,dacă vrei o treabă bine făcută, fă-o singur”;

în ceea ce priveşte suportul, au idealuri înalte, şi de aceea sunt deseori dezamăgiţi. Nu-şi dau seama că una din nevoile lor principale este să aibă grijă de ei înşişi, şi de aceea se plâng adesea: ,,Nimănui nu-i pasă de mine!”

Coloana vertebrală este cea care ne permite să ne menţinem drepţi în faţa diferitelor provocări ale vieţii, cea care ne ajută să ducem greutăţile vieţii, să nu ne lăsăm cocoşaţi de griji şi probleme. Vertebrele reprezintă suportul elastic al vieţii.

Problemele coloanei vertebrale în funcţie de zona afectată: zona coccigiană reprezintă nevoile primare ale individului,

instinctul nostru de supravieţuire;

112

zona sacrală delimitează bazinul şi este legată de sexualitate, orice afecţiune la acest nivel arătând o neânţelegere corectă a sexualităţii;

zona lombară este legată de capacitatea noastră de a ne asuma responsabilităţi în lumea materială legate de aspectele financiare în general, de profesie;

Măduva spinarii reprezintă cele mai adânci credinţe despre sine, arată modul în care fiinţa se autosusţine.

Membrele superioare sunt corelate cu capacitatea de a acţiona asupra lumii, de a fi creativ, de a avea control asupra situaţiilor; problemele la acest nivel mai pot arăta uneori, în afara unei lipse de control şi incapacitatea de a renunţa la ceea ce am apucat.

Umerii sunt corelaţi cu capacitatea noastră de a suporta greutăţile vieţii, de a ne lua responsabilităţi, poate chiar prea multe. Uneori spunem că o situaţie este în totalitate ,,pe umerii mei”, dorind să arătăm prin aceasta ca noi ducem greul. Probleme la acest nivel pot apărea atunci când avem sentimentul că acţionăm cu dificultate, că nu suntem susţinuţi în acţiunile noastre, că există un obstacol exterior nouă care ne împiedică să acţionăm.

Clavicula: probleme la acest nivel pot să apară atunci când fiinţa simte că nu poate să se exprime aşa cum ar dori şi când există un eşec în a transfera cuvântul în faptă.

Braţul este corelat cu ideea de putere şi autoritate. Probleme la acest nivel pot apărea atunci când ne confruntăm cu sentimentul de imposibilitate în a realiza ceva pe plan profesional sau familial. Mai poate arăta şi un eşec din partea noastră în a îmbrăţişa o idee nouă.

Cotul este în legătură cu capacitatea de a fi flexibil în acţiune, de a fi capabili de a ne plia faţă de o anumită conjunctura dată. Mai este legat şi de schimbarea direcţiei şi acceptarea de noi acţiuni.

Antebraţul: dificultăţi în a alege mijloacele şi modul în care trebuie să acţionăm, sau în a accepta acţiunile pe care credem că trebuie să le facem, dar de fapt noi nu am dori. Mai pot apărea probleme la acest nivel atunci când suntem prea contractaţi, prea crispaţi în momentul în care acţionăm.

Mâna este corelată cu o stare de control (a fi mână de fier), cu capacitatea de a face lucruri, comunicare şi cunoaştere. O parte importantă a comunicării este legată de gesturi, de modul în care gesticulăm.

Reumatismul

113

Simptomul cardinal al durerii este localizat în aparatul locomotor al corpului.

Cele trei categorii principale sunt: procese inflamatorii ale articulaţiilor şi coloanei boala degenerativă a articulaţiilor reumatismul abarticular.

În procesele inflamatorii sunt implicate fenomene imunologice care lipsesc la celelalte tipuri de reumatism.

Factorii emoţionali au importanţă atât în instalarea cât şi în evoluţia bolii. Schlid (1972) arată că evoluţia şi exacerbarea herniei de disc sunt

influenţate de situaţia de conflict emoţional acut al pacientului. Relaţia strânsă dintre tonusul muscular şi comunicarea interpersonală este descrisă de Ajuariaguerra, care vorbeşte despre un “dialog tonique” care face posibilă înţelegerea reciprocă în anumite privinţe a două persoane, prieteni sau cunoştinţe apropiate fără ca acestea să schimbe un cuvânt.

Deplasarea conflictului către sistemul locomotor nu se adresează oricărei articulaţii, localizarea are o valoare simbolică afectivă pentru conflictul specific al pacientului.

Reumatismul abarticular: stare dureroasă a sistemului locomotor, excluzând oasele şi articulaţiile. Sunt incluse tendoanele, tecile sinoviale, inserţile tendoanelor, punctele de prindere a ligamentelor, muşchii, ţesutul gras şi conjunctiv.

Simptome: durere spontană, localizată tipic la trunchi şi/sau extremităţi; dureri musculare generalizate; simptome concomitente autonome şi funcţionale; tulburări psihice şi dereglări autonome. Pacienţii manifestă frecvent dureri ale cefei care reprezintă mai degrabă o expresie a tensiunii interioare a pacientului şi a neputinţei de a adopta o abordare mai relaxată a vieţii.

Când bolnavii se plâng, de asemenea că sunt abătuţi şi nu au vlagă, în spatele simptomelor se poate strecura o depresie mascată.

Diagnosticul este şi mai probabil în această direcţie, în cazul manifestărilor simultane de tulburări de somn, palpitaţii, tahicardie şi tulburări gastrointestinale.

O trăsătură tipică a acestora este modul lor rigid de viaţă şi standardele înalte pe care le afişează. Personalităţile lor tind către stăpânire de sine şi perfecţionism. Ele îşi blochează impulsiile agresive sănătoase şi încearcă să compenseze sentimentele de dezamăgire.

Artrita reumatoidă

114

Este o boală inflamatorie generală (cea mai importantă dintre bolile reumatice inflamatorii) care poate persista ani de zile şi să lase leziuni permanente ale încheieturilor, femeile între 30 şi 50 de ani fiind afectate cu o frecvenţă mai mare decât media.

Există o predispoziţie genetică, dar declararea efectivă a bolii este adesea strâns legată de situaţiile de criză atât de natură emoţională cât şi fizică. Artrita reumatoidă este o boală autonomă în cadrul general al unui proces imunopatologic.

Evoluţia capricioasă a acestei boli, cu căderi şi remisiuni bruşte este indiciul faptului că, parţial responsabile pentru producerea bolii sunt conflictele emoţionale.

Profilul personalităţiiPrima trăsătură observată cu regularitate este tendinţa către activitatea

fizică, aceasta manifestându-se ca o înclinaţie către ocupaţii desfăşurate în aer liber şi chiar sporturi competiţionale. Această trăsătură este evidentă mai ales în perioada preadolescenţei şi adolescenţei când fetele manifestă mai degrabă un comportament băieţos. O trăsătură speific masculină care se păstrează şi la vârsta adultă este inhibarea exprimării emoţionale.

Pe lângă tendinţa de a-şi controla sentimentele, aceste persoane tind să-şi controleze şi mediul familial, respectiv soţul şi copiii.

Ca trăsătură principală este vorba despre o solicitudine de tip dominator, o combinaţie între nevoia de a domina şi nevoia masochistă de a fi la dispoziţia celorlalţi. Aceasta înseamnă că se sacrifică pentru membrii familiei şi în acelaşi timp încearcă să-şi exercite controlul asupra acestora.

În ceea ce priveşte sexualitatea, femeile afişează ceea ce se numeşte „reacţia de protest masculin”, refuzând făţiş rolurile asociate feminităţii.

Înainte de boală, multe bolnave cu artrită reumatoidă sunt cunoscute pentru calmul şi natura lor discretă, eficientă şi săritoare. Atitudinea lor altruistă ieşită din comun, împreună cu energia şi hărnicia de care dau dovadă, fac din ele mame deosebite şi asistente medicale neobosite. Aceste persoane care suferă mai târziu de artrită reumatoidă nu dau atenţie propriei lor bunăstări şi nu pun accent pe persoana lor. Atitudinea lor răbdătoare, modestă, constrastează cu suferinţa lor, care este incontestabilă; îndurarea de care dau dovadă corespunde probabil unei inhibiţii interioare a unei agresiuni care totuşi există. În stadiile iniţiale ale bolii, pacientele sunt mai încăpăţânate şi mai greu de tratat, deoarece nu se pot obişnui emoţional cu ideea cronicităţii, lucru care se exprimă prin schimbarea frecventă a medicului, în stadiile ulterioare, ele se resemnează în faţa afecţiunii de care suferă.

115

PsihooncologiaNeputinţa medicinei de a explica exclusiv prin mecanisme specifice:

fiziologice, biochimice, genetice etc, apariţia şi evoluţia bolii oncologice a făcut posibilă apariţia disciplinei de psihooncologie. Psihooncologia reprezintă astfel asistenţa psihologică a bolnavilor oncologici, a celor aflaţi în faza terminală, consilierea familiei şi terapia de doliu.

Cancerul este mult prea complex pentru a-1 raporta numai la organul atins, tendinţele lui de extindere asupra întregului corp ne arată că este vorba de întregul om ca entitate biopsihosocială.

Cancerul reprezintă simbolul fragilităţii vieţii umane fiind considerat arhetipul suferinţei fizice deoarece:

procesul patologic invadează întregul organism; cancerul poate însemna mutilarea organismului; spunând cancer spunem durere cronică, agonie prelungită şi uneori

moarte. Obiectivele de studiu ale psihooncologiei:

rolul factorilor psihici, sociali şi comportamentali în morbiditate şi mortalitate;

răspunsul emoţional al pacienţilor şi al familiei în toate stadiile bolii, respectiv reacţia şi adaptarea în faţa unui diagnostic de cancer;

impactul factorilor psihosociali asupra cursului bolii, tratamentului şi a supravieţuirii;

calitatea vieţii şi a morţii; tratamente paleative, alternative; stresul personalului medical; psihotanatologia.

În psihooncologie sunt luate în considerare aspectele psihologice ale individului, de la structura de personalitate, istoria personală, dinamica pulsională şi până la contextul psiho-social actual. Se consideră astfel că între aceste aspecte şi boală există corelaţii reciproce semnificative. Pe de-o parte, există anumite componente psihologice şi psiho-sociale considerate a fi atât factori de risc în apariţia cancerului, cât şi având un important rol în reacţia şi adaptarea la boală, în evoluţia şi complianţa la tratament, în supravieţuire. Pe de altă parte, diagnosticul, boala propriu-zisă şi tratamentul au efecte asupra funcţionării psihice.

116

Boala canceroasă este însoţită de o suferinţă emoţională profundă. Astfel, considerăm că, dincolo de tratamentul oncologic standard aplicat, bolnavul de cancer are nevoie şi de psihoterapie.

Psihoterapeutul poate ajuta pacienţii în multiple direcţii: în ceea ce priveşte explicarea rezultatelor analizelor efectuate, tipul de tratament şi de opţiuni, îi informează asupra efectelor secundare ale tratamentului, le oferă informaţii privind drepturile pacientului, îi ajută să deosebească simptomele normale de cele cauzate de stresul psihologic.

Rolul psihoterapeutului nu se încheie odată cu terminarea tratamentului întrucât pacienţii se pot confrunta cu multiple probleme psihosociale. De asemenea, depresia şi anxietatea pot avea o incidenţă crescută şi în perioada post-terapeutică datorită problemelor legate de imaginea corporală, de disfuncţiile sexuale, de durere, de frica de recidivă sau metastaze.

În „Descifrarea comportamentului uman”, Hans Eysenck şi Michael Eysenck atrag atenţia asupra unor experimente realizate de psihologul Grossarth-Maticek. Cercetătorul a căutat să stabilească, într-unul din experimentele pe care le-a realizat, cât este de eficientă terapia comportamentală asupra persoanelor bolnave de cancer. Au fost alese 24 de perechi de bolnavi de cancer; bolnavii au fost grupaţi pe baza localizării bolii. În cazul fiecărei perechi, unul dintre bolnavi a primit tratament psihologic, iar celălalt – nu.

Cei care au beneficiat de terapie au supravieţuit, în medie, cu 2 ani mai mult decât pacienţii care nu au beneficiat de tratament psihologic.

În urma studiilor întreprinse au fost identificaţi următorii factori psihici/de personalitate în riscul pentru cancer:

evenimente traumatice ce provoacă disperare; comportament raţional şi antiemoţional; tendinţa spre abnegaţie, sacrificiu, altruism; lipsa hipocondriei; absenţa simptomelor psihopatologice (spre exemplu a anxietăţii); lipsa contactelor emoţionale pozitive.

În anii 80 a început conturarea unei personalităţi predispuse la cancer care prezintă următoarele trăsături:

persoane ce luptă să îndeplinească expectanţele celorlalţi; tind să idealizeze persoanele apropiate; îşi reprimă accesele de violenţă, de iritare; au nevoie puternică de armonie;

117

par din exterior foarte bine ajustate la mediu (ajustare de suprafaţă datorită nevoii de evitare a emoţiilor, în special cele negative);

pot proveni dintr-o familie cu o mamă perfecţionistă care condiţionează dragostea ei de îndeplinirea perfectă a sarcinilor;

în perioada adultă tind să înlocuiască mama cu partenerul, cu superiorii;

când pierd aprobarea reacţionează cu disperare, prin depresie; idealizează persoanele apropiate în timp ce pe sine se

devalorizează; persoane conformiste; consideră că iubirea depinde de aprobarea celorlalţi.

După Luban Plozza (1996) trecutul bolnavilor de cancer scoate la iveală destul de frecvent următoarele:

pierderea recentă a unei persoane importante de referinţă; incapacitatea de a exprima stările şi emoţiile de ostilitate; ataşamentul emoţional anormal de puternic faţă de unul din părinţi; tulburări sexuale.

Între anii 1985-1990 Temoshock în urma constatărilor privind reprimarea emoţiilor drept însuşire de bază a persoanelor predispuse la cancer, conturează Tipul C de personalitate care înglobează existenţa următoarelor caracteristici:

reprimare emoţională, inabilitate în exprimarea emoţiilor - alexitimie; triada depresie-neajutorare-disperare; un anumit stil de coping la stres – o anumită ajustare cu stoicism sau

perfecţionism, amabilitate sau convenţionalism şi un autocontrol rigid.

1. Alexitima – caracteristici: termen introdus de către Sifneos pentru a descrie starea de

reducere a imaginaţiei şi a vieţii emoţionale; dificultate în a identifica şi a descrie sentimentele, incapacitate

de a verbaliza conţinutul conflictual; tendinţa de a răspunde la stres prin simptome somatice

(palpitaţii, dureri de stomac etc); percepţia redusă a vieţii interioare, fantezia scăzută a acestor

persoane (absenţa reveriei); persoane raţionale, cu o gândire concretă, rigidă;

reprimarea emoţiilor.

118

Originile alexitimiei trebuie căutate în tipul mediului familial în care exprimarea sentimentelor era considerată deplasată în comparaţie cu “realităţile vieţii”. Tendinţa se înrădăcinează şi mai mult, după ani de adaptare obositoare la normele sociale.

2. Depresia - caracteristici: atitudini: tristeţe, pesimism, depreciere, plâns, autoacuzare, risc

suicidar; performanţă: eşec, culpabilitate, insatisfacţie, imagine de sine

negativă, indecizie, inhibare, oboseală; elemente somatice: hipocondrie, insomnie, pierderea apetitului,

pierdere în greutate, pierderea libidoului.Într-un studiu realizat pe 2018 subiecţi între anii 1957-1958, evaluaţi cu

MMPI şi 16 PF Cattell s-a constatat la o reexaminare ce a avut loc după 20 de ani că, depresia poate reprezenta o trăsătură specifică anterioară bolii canceroase.

3. Neajutorarea – caracteristici:Neajutorarea reprezintă o stare psihologică care rezultă din confruntarea

repetată sau îndelungată cu evenimente incontrolabile. Seligman, cel care a introdus termenul de „neajutorare învăţată” constată alterarea funcţiilor de învăţare: deficit cognitiv, motivaţional, emoţional, comportamental (apatie, pasivitate).

Neajutorarea este o componentă a lipsei de speranţă. Persoanele depresive au în antecedente o serie de eşecuri care creează o atitudine de lipsă de speranţă. Neajutorarea învăţată este un factor de risc pentru cancer.

Profilul de personalitate descrie practic întotdeauna perioada dinaintea declanşării tabloului bolii, cancerul compensează adesea modele refulate spune Ruedgier Dahlke (2008):

este vorba despre oameni care se străduiesc, conformându-se la extrem să trăiască pe cât posibil neatrăgând atenţia asupra lor, să se supună normelor şi să nu cadă prin propriile cerinţe povară în seama nimănui;

ignoră în mare parte provocările legate de evoluţia personală nevrând să se expună în nici un fel. Viaţa lor este lipsită de excitaţie în dublu sens: pe de o parte evită, oricând este posibil, experienţele noi, care ar putea aduce schimbare în viaţa lor, necutezând să ajungă nici la limitele

119

lor. Puţinele excitaţii care străpung platoşa lor de apărare încearcă să le ignore pentru a menţine cu orice preţ situaţia obişnuită;

au o mare capacitate de îndurare şi răbdare. Depinzând în mare măsura de mediul lor înconjurător şi fiind interesaţi să păstreze nişte relaţii de bună vecinatate, ei se arată cu toată lumea amabili şi plini de consideraţie;

personalitatea tipică de cancer este în multe privinţe un model. Ea este potolită şi neagresivă, tăcută şi răbdătoare, pare echilibrată şi atât de simpatică pentru că nu este deloc egoistă, ci altruistă şi săritoare, punctuală şi ordonată;

întrucât pot cu greu să pună limite şi să zică nu, vor fi lesne încărcaţi cu responsabilităţi.

Rămânând fideli contextului psihosomatic al îmbolnăvirii de cancer se cuvine să menţionăm eforturile medicului Hamer de a identifica cauzele psihologice ale cancerului precum şi tratamentul acestuia, teoriile sale putând sta la baza unor noi cercetări în domeniu.

Dr Hamer afirmă că orice boală, nu numai cancerul, este controlată de o zonă din creier ce îi corespunde în mod specific şi este legată, în mod particular, de un conflict şoc perfect identificabil. Rezultatul cercetărilor sale se constituie într-o diagramă ştiinţifică ce ilustrează legătura biologică dintre psihic şi creier şi corelaţia cu organele şi ţesuturile întregului organism uman.

Dr. Hamer a stabilit că „orice boală este cauzată de un şoc emoţional care surprinde individul total nepregătit”.

Tulburări somatoformeReprezintă un grup de tulburări psihiatrice caracterizate prin simptome

somatice ce sugerează o afecţiune organică, dar nu sunt pe deplin explicate de ea şi care produc o stare morbidă semnificativă sau perturbează activităţile sociale, ocupaţionale.

Somatizarea este o tulburare psihiatrică cronică severă, caracterizată prin acuze somatice recurente, semnificative clinic (care includ durerea şi simptomale gastro-intestinale, sexuale şi neurologice), care nu pot fi explicate pe deplin printr-o afecţiune organică.

Afecţiunea este adesea familială, iar etiologia este adesea necunoscută. O personalitate de tip narcisic contribuie la acuzele clinice somatizate inconştient pentru obţinerea atenţiei şi îngrijirii.

120

S-a determinat că tulburarea este mai frecventă la femei, rudele masculine având o incidenţă crescută a tulburărilor de personalitate, precum şi comportament antisocial.

SimptomeDebutează în adolescenţă sau la începutul vârstei adulte, cu mai multe

acuze somatice vagi. Poate fi afectată orice zonă a corpului, simptomele specifice sunt greaţa şi voma, meteorismul, durerea abdominală, diareea sau contipaţia, dismenoreea, astenia, lipotimia, dispareunia, scăderea apetitului sexual şi disuria. Bărbaţii acuză frecvent disfuncţii erectile sau ejaculatorii. Simptomele neurologice sunt frecvente şi variate. Deşi simptomele sunt în principal somatice apar anxietate şi depresia.

Pacienţii devin extrem de dependenţi de relaţiile interpersonale. Cer ajutor şi sprijin emoţional din ce în ce mai mult şi pot deveni agresivi când nu li se satisfac cererile. Sunt prezentaţi adesea ca exhibiţionişti şi seducători, în încercarea de a-i manipula pe alţii, ei pot recurge la ameninţări sau la tentative de suicid. Sunt deseori nesatisfăcuţi de îngrijirea medicală şi merg de la un medic la altul.

Intensitatea şi persistenţa simptomelor reflectă dorinţa intensă a pacientului de a i se acorda asistenţă în orice aspect al vieţii. Simptomele pot fi folosite pentru a evita responsabilităţile obişnuite ale adultului, dar pot şi să ducă la evitarea plăcerii şi să acţioneze ca pedeapsă, sugerând astfel sentimente profunde de vinovăţie.

DiagnosticPacienţii nu sunt conştienţi că problema lor de bază este psihologică, motiv

pentru care exercită presiuni asupra medicului pentru a i se efectua investigaţii medicale şi tratamente.

Criteriile specifice de diagnostic includ: debutul acuzelor somatice înainte de vârsta de 30 de ani, istoricul de durere afectează cel puţin 4 zone diferite ale organismului, 2 sau mai multe simptome digestive, cel puţin 1 simptom sexual sau unul legat de sistemul de reproducere şi cel puţin 1 simptom neurologic (în afara durerii). Diagnosticul este susţinut de natura spectaculoasă a acuzelor şi de comportamentul exhibiţionist, dependent, manipulativ şi uneori suicidar al pacientului. Tulburările de personalitate, în special cele histrionice, borderline şi antisociale sunt frecvent asociate cu somatizarea.

121

Dacă pacienţii cu tulburări somatoforme persistente şi recurente nu întrunesc toate criteriile specifice de diagnostic tulburarea este denumită tulburare somatoformă nediferenţiată.

Prognostic şi tratamentSomatizarea fluctuează ca severitate, dar persistă toată viaţa. Ameliorarea

completă a simptomelor pe perioade lungi este rară. Unii oameni fac după câţiva ani depresie manifestă, iar referirile lor la suicid devin mai ameninţătoare.

Tratamentul este extrem de dificil. Pacienţii tind să fie frustraţi şi agresivi la orice sugestie legată de natura psihologică a simptomelor. Medicamentele sunt în mare parte ineficiente şi chiar dacă pacientul consimte să i se efectueze o consultaţie psihiatrică, psihoterapia este rareori benefică. De regulă, cel mai bun tratament constă într-o relaţie calmă, sigură şi de sprijin, cu un medic care oferă ameliorare simptomatică şi protejează pacientul de proceduri inutile diagnostice sau terapeutice.

Conversia - simptomele organice sunt produse de un conflict psihologic, convertite inconştient, pentru a semăna cu cele ale unei afecţiuni neurologice.

Reacţiile de conversie au tendinţa să se dezvolte în timpul adolescenţei sau la vârsta adultă tânără, dar pot să apară la orice vârstă.

Simptome şi diagnosticSugerează o tulburare neurologică – scăderea coordonării sau a

echilibrului, slăbiciune sau paralizie a unui braţ sau picior sau abolirea senzaţiilor într-o zonă a corpului. Alte simptome includ convulsiile simulate, pierderea unui simţ special cum ar fi vederea sau auzul, afonia, disfagia, senzaţia de „nod în gât” sau retenţia urinară.

În general debutul simptomelor este legat de un eveniment social sau psihologic stressant. Simptomul trebuie să fie clinic semnificativ, adică trebuie să deranjeze suficient de mult pentru a influenţa negativ activitatea socială sau profesională. Un pacient poate avea un singur episod sau episoade sporadice, acestea fiind de obicei de scurtă durată. Când sunt spitalizaţi, pacienţii cu simptome de conversie se ameliorează în general în două săptămâni; cu toate acestea, 20 – 25% au recurenţe în primul an, iar la unii simptomele devin cronice.

Tratament

122

Relaţia medic – pacient bazată pe încredere este esenţială. Psihoterapia poate fi eficientă atunci când debutul simptomelor a fost precedat de o situaţie psihologică stressantă.

Ipohondria - este preocupare crescută faţă de funcţiile organismului şi teama de a face sau a avea o boală gravă bazată pe interpretarea eronată a simptomelor somatice.

Simptome şi diagnosticSimptomele fizice care pot fi eronat interpretate includ: meteorismul

abdominal şi disconfortul produs de crampe, perceperea bătăilor cardiace şi transpiraţii. Localizarea, calitatea şi durata acestor simptome sunt prezentate adesea extrem de detaliat, dar simptomele nu respectă de obicei un tablou clasic de disfuncţie organică şi nu sunt în general asociate cu semne somatice patologice. Examinarea şi asigurarea dată de un medic nu rezolvă îngrijorarea pacientului, care are tendinţa să creadă că medicul nu a decelat cauza reală. Simptomele afectează negativ activitatea socială şi profesională şi produc o suferinţă semnificativă.

Diagnosticul este sugerat de istoric şi de examenul clinic şi este confirmat când simptomele persistă mai mult de şase luni şi nu pot fi atribuite depresiei sau altor tulburări psihiatrice.

Prognostic şi tratamentEvoluţia este cronic fluctuantă la unii şi permanentă la alţii. În jur de 5%

dintre pacienţi se vindecă definitiv. Depresia combinată cu acuzele ipohondriace prefigurează un prognostic rezervat referitor la vindecarea depresiei. Tratamentul este dificil pentru că pacientul este convins că este ceva grav. Cu toate acestea, o relaţie medic – pacient bazată pe încredere este benefică, mai ales dacă vizitele regulate la cabinet liniştesc pacientul. Dacă simptomele nu se ameliorează suficient pacientul poate beneficia de trimitere la psihiatrie pentru evaluare suplimentară şi tratament, rămânând în continuare în asistenţa medicului de familie.     

Reacţia la aspectul dismorfic - preocuparea legată de un defect în aspectul fizic, care produce tulburare semnificativă sau perturbează activitatea socială sau ocupaţională.

123

Pacientul poate avea un defect imaginar sau poate fi excesiv de preocupat de un defect minor. Tulburarea începe de obicei în adolescenţă şi pare să fie la fel de frecventă la bărbaţi şi la femei.

SimptomeSimptomele pot să se dezvolte treptat sau să apară brusc, deşi intensitatea

lor poate fi variabilă, evoluţia include puţine intervale de abstinenţă.Preocuparea este de obicei la aspectul feţei sau capului, dar poate implica

orice zonă a corpului sau mai multe porţiuni şi se poate muta de la o zonă la alta. Un pacient poate fi preocupat de rărirea părului, de acnee, de riduri, cicatrice, de petele vasculare, de culoarea şi aspectul pielii sau de părul excesiv de pe faţă sau atenţia lui se poate centra pe forma şi dimensiunea unei anumite zone a corpului, cum ar fi nasul, ochii, urechile, gura, sânii sau fesele.

Majoritatea pacienţilor au dificultăţi în reglarea preocupărilor şi pot să piardă ore întregi gândundu-se la defectul remarcat. Unii se privesc adesea în oglindă, alţii evită, iar alţii alternează între cele două tipuri de comportament. Unii încearcă să camufleze defectul imaginar, mulţi efectuează tratamente medicale, stomatologice sau chirurgicale pentru corectarea defectului, ceea ce le poate intensifica preocuparea.

Pentru că pacienţii au conştiinţa defectului, ei pot evita apariţia în public, inclusiv mersul la serviciu şi participarea la activităţile sociale. Unii pleacă de acasă doar noaptea, alţii deloc. Acest comportament poate duce la izolare socială. Suferinţa şi tulburările funcţionale asociate cu această afecţiune pot duce la spitalizări repetate şi la comportament suicidar.

Diagnostic şi tratamentDatorită faptului că persoanele care au acestă tulburare sunt refractare la a-

şi dezvălui simptomele, această tulburare poate trece neobservată ani de zile. Ea se diferenţiază de preocuparea normală legată de aspectul fizic prin faptul că este consumatoare de timp, produce suferinţă semnificativă şi afectează activitatea.

Reacţia la aspectul dismorfic este diagnosticată numai atunci când preocupările nu sunt mai bine explicate printr-o altă tulburare psihiatrică. Dacă singura preocupare este cea legată de forma şi dimensiunea corpului, atunci este probabilă anorexia nervoasă. Dacă singura grijă este cea legată de caracteristicile sexuale, atunci trebuie luate în considerare tulburările de identificare de gen. Dispoziţia concordantă cu meditaţia asupra aspectului fizic apare numai în timpul unui episod major depresiv.

124

Datele cu privire la rezultatele tratamentului sunt foarte limitate.

Aplicaţii practice

Chestionar de personalitate Tip A şi B pentru boli cardiovasculare 1 2 3 4 5 6 7

l. Nu mă deranjează dacă las temporar neterminat lucrul pe care l-am început

Trebuie să termin neapărat lucrul pe care 1-am început.

2. Sunt calm şi nu mă grăbesc atunci când e vorba de o întâlnire.

Niciodată nu întârzii când e vorba de întâlniri.

3. Nu sunt pentru întrecere în ceea ce fac.

Sunt pentru întrecere în tot ceea ce fac.

4. Ştiu să-i ascult, să-i las pe ceilalţi să termine ce au de spus.

Îi anticipez pe ceilalţi în discuţie (dau din cap la ceea spune, îl întrerup pe vorbitor şi termin propoziţiile altora).

5. Nu sunt niciodată grăbit, chiar atunci când sunt presat, de timp.

Sunt întotdeauna grăbit.

6. Pot să aştept cu răbdare. Îmi este greu să aştept.7. Merg relaxat şi nu foarte repede. Întotdeauna merg cât pot de

repede.8. Fac un singur lucru într-o perioadă de timp

Încerc să fac mai multe lucruri în acelaşi timp; în timp ce fac ceva mă gândesc la ce voi face după.

9.Vorbesc rar şi sunt atent la ceea ce spun.

Vorbesc viguros şi în forţă (folosesc multe gesturi).

10. În ceea ce fac mă interesează ce gândesc eu despre aceasta.

Doresc recunoaştere din partea altora pentru un lucru bine făcut.

11. Sunt lent într-o mulţime de activităţi (mâncat, băut, p1imbat).

Sunt rapid într-o grămadă de lucruri (mâncat, băut, plimbat, vorbit).

12. I-au lucrurile aşa cum sunt Sunt întotdeauna nemulţumit de situaţia prezentă.

13Imi expun în mod deschis sentimentele.

Nu-mi exprim sentimentele.

14. Am multe interese extra profesionale.

Am puţine interese în afara profesiei

15. Sunt mulţumit cu profesia şi cu funcţia pe care o ocup.

Sunt nemulţumit cu funcţia prezentă; ambiţios; doresc o avansare rapidă.

16. Nu-mi stabilesc niciodată propriile date limită pentru ceea ce fac.

Îmi stabilesc deseori propriile date limită în ceea ce fac.

17. Rareori mă simt responsabil. Întotdeauna mă simt responsabil.18. Nu judec niciodată lucrurile în termeni de cantitate.

Deseori văd performanţa în termeni de cantitate (cât de mult?)

19. Sunt puţin interesat de muncă Iau munca foarte în serios. Lucrez în week-end, îmi i-a lucru acasă

20.Nu acord atenţie detaliilor. Acord o mare atenţie detaliilor

125

Personalitate Tip A (scoruri 140-80):- relaţionare cu tendinţe agresive- spirit de competiţie- tendinţă de dominare şi manifestare a puterii- ambiţie- modalităţi agresive de rezolvare a conflictelor- nevoia de exercitare a controlului

Personalitate Tip B (scoruri 59-0):- nevoia de dependenţă- control emoţional- rezistenţă la frustrare- competitivitate scăzută- focalizare pe calitate, mai puţin pe cantitate

Capitolul VII

PERSONALITĂŢI ACCENTUATE

Moto:„M-am străduit să nu ridiculuizez, să nu

deplâng şi nici să dispreţuiesc acţiunile umane, ci să le înţeleg”. (Spinoza)

Personalitatea unui om se referă la maniera sa obişnuită de a percepe mediul înconjurător şi propria persoană, cât şi maniera de a se comporta şi reacţiona.

Într-o accepţiune larg utilizată personalitatea se referă la caracteristicile cele mai importante, relativ stabile în timp, ale individului, şi care justifică consecvenţa comportamentului său. (A. Opre)

O personalitate este dificilă atunci când unele trăsături ale caracterului său sunt mult prea accentuate sau rigide, inadaptate situaţiilor, cauzând, astfel, suferinţa propriei persoane sau a celorlalţi. (F. Lelord, C. Andre)

126

O personalitate este "produsul complex al predispoziţiilor înnăscute, transmise ereditar şi al influenţelor exercitate de mediul înconjurător, încă din primele zile, asupra bebeluşului". (F. Lelord; C. Andre)

Cei care au o personalitate dificilă nu-şi percep întotdeauna propriile comportamente ca fiind rigide şi consideră nefondate remarcile celor din jur, referitoare la rigiditatea lor sau distanţarea şi răcirea relaţiilor cu aceştia. Ei nu adoptă aceste comportamente rigide din plăcere, ci din teama că vor fi abandonaţi, neînţeleşi, agresaţi, de a fi în pericol sau a-i pune pe cei dragi în pericol.

Conştientizarea acestei probleme este o primă etapă, indispensabilă, a procesului lor de schimbare. A se schimba, înseamnă a deprinde noi reguli de conduită şi a se debarasa de cele respectate până atunci, care nu sunt în concordanţă cu situaţiile cu care se confruntă.

Personalitatea accentuată, concept introdus de Karl Leonhard, în lucrarea Personalităţi accentuate în viaţă şi în literatură (1972/1979), se caracterizează prin trăsături a căror intensitate depăşeşte media, ceea ce determină manifestarea pregnantă în plan comportamental a respectivelor trăsături şi, în consecinţă, a exprimării individualităţii.

Personalităţile accentuate nu sunt în mod necesar personalităţi patologice, „accentuat” trimiţând la „pronunţat”, „pregnant”, dar nu la anormalitate. Trăsăturile accentuate sunt însuşiri ale personalităţii care „îndepărtează” persoana de limitele normalului şi o situează într-o zonă limită, de „trecere” între adaptare şi indaptare. Fără a fi nevrotice sau psihopatice, aceste trăsături se intensifică mai ales în condiţii defavorabile de viaţă, dar nu au consecinţe psihopatologice, fiind în realitate mult mai puţin numeroase decât ceea ce în realitate reprezintă „variaţiile” lor. 

Personalitatea paranoidăEste caracterizată prin suspiciune şi neîncredere faţă de ceilalţi şi motivele

lor. Subiecţii se simt în permanenţă prost trataţi, nu au încredere în ceilalţi, pe care îi consideră surse de pericole, se simt insultaţi, atacaţi şi etichetează drept lipsă de loialitate fapte care n-au nici o legătură cu aceasta.

Trăsături: Sunt persoane reci şi distante în relaţiile interpersonale sau sunt geloase şi

autoritare dacă devin ataşate; Reacţionează cu suspiciune la schimbările de situaţie şi găsesc motive

ostile şi rău-voitoare în spatele actelor inocente sau chiar pozitive ale altor persoane;

127

Atunci când ei cred că şi-au confirmat suspiciunile reacţionează cu furie; Persoanele paranoide au tendinţa de a lua atitudine legală împotriva altora

în special când au senzaţia unei indignări îndreptăţite, dar ei nu-şi pot vedea propriul lor rol într-un conflict;

Motivele ostile reprezintă proiecţii ale propriilor ostilităţi faţă de alţii; Din punct de vedere ocupaţional, aceste persoane pot fi eficiente şi

conştiincioase, dar au nevoie sa lucreze într-o relativă izolare; Ezită să se destăinuie celorlalţi de teama (nejustificată) ca aceştia să nu

utilizeze informaţiile împotriva lui; Consideră că în spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascund

ameninţări la adresa sa; Este ranchiunos, nu uită insultele, injuriile; Simte, fără motiv întemeiat, că-i sunt puse la îndoială reputaţia şi

caracterul şi reacţionează agresiv; Are mereu suspiciuni întemeiate legate de fidelitatea partenerului de viaţă.

Personalitatea schizoidăPrincipalele criterii de diagnostic sunt detaşarea faţă de ceilalţi şi inhibiţia

emoţională. Schizoidul se teme de faptul că ceilalţi îi vor invada teritoriul. Este indiferent faţă de relaţiile sociale, evită intimitatea şi nu admite încălcări ale libertăţii sale. Nivelul său de autonomie este excesiv de ridicat.

Trăsături: nu-şi doreşte şi nici nu agreează relaţiile apropiate, inclusiv cele de

familie; aproape întotdeauna preferă activităţi solitare; nu este interesat de relaţiile sexuale cu o altă persoană; nu prea are activităţi preferate; nu are prieteni apropiaţi în afara rudelor de gradul I; pare indiferent la laudele şi criticele celorlalţi; este detaşat, rece, lipsit de emoţii.

Personalitatea schizotipalăSubiectul prezintă carenţe serioase în ceea ce priveşte relaţiile personale

sociale, la fel ca şi în cazul schizoizilor, de care se deosebeşte prin distorsionări cognitive mai ample şi prin conduite excentrice.

Emite adesea unele idei de tip paranoid. Intreaga lui concepţie de viaţă are un caracter ciudat, el văzând permanent

semne magice şi misterioase.

128

Trăsături: idei de referinţă (diferite evenimente au un sens special pentru el); credinţe ciudate şi gândire magică (depăşind normele culturii de

apartenenţă); experienţe perceptive neobişnuite, iluzii corporale; gândire şi vorbire ciudate; idei paranoide, suspiciune; afectivitate limitată, neadecvată; comportament şi ţinută ciudată, excentrică, particulară; lipsa prietenilor în afara rudelor apropiate; anxietate socială excesivă, ce nu scade o dată cu familiarizarea,

asociată mai degrabă cu temeri paranoide decât cu autoevaluări negative.

Personalitatea antisocialăSe caracterizează prin lipsa totală de respect pentru drepturile celorlalţi,

precum şi printr-o rezistenţă activă faţă de orice regulă socială. Subiectul este inclinat să trişeze şi să-i exploateze pe ceilalţi. Este impulsiv şi incapabil să ducă la bun sfârşit proiecte pe termen lung.

Trăsături: neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea

legilor; tendinţa de a-i înşela, minţi şi păcăli pe ceilalţi pentru profit

personal sau plăcere; impulsivitate sau incapacitate de planificare; iritabilitate şi agresivitate, indicate de agresiuni şi confruntări fizice

frecvente; nepăsare şi indiferenţă pentru siguranţa proprie şi a celor din jur; iresponsabilitate manifestată prin eşecul implicării în muncă şi

onorarea obligaţiilor financiare; lipsa remuşcării faţă de rănirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt

manifestată prin indiferenţă sau raţionalizări.

Personalitatea bordeline (instabilă emoţional)Se caracterizează printr-o instabilitate extremă a dispoziţiei, a relaţiilor

interpersonale şi a imaginii de sine. Subiecţii sunt foarte impulsivi, declanşează reacţii emoţionale negative şi au rezistenţa foarte scăzută la frustrare.

129

Trăsăturile caracteristice ale personalităţii borderline sunt: Intensificarea şi versatilitatea relaţiilor interpersonale: acestea sunt

intense şi trec rapid de la o extremă la alta; Binomul dispoziţional în raportul interpersonal: faţă de aceeaşi

persoană, se poate manifesta o stare de admiraţie nelimitată sau furie şi rejecţie;

Reacţii impulsiv-agresive la incitaţii minime, cu dezlanţuiri agresive, incontrolabile;

Intoleranţa solitudinii, care duce la disconfort şi anxietate; Sentimentul de vid interior (imensa plictiseală, zădărnicie); Sentimentul inconsistenţei şi dispersiei identităţii.

Personalitatea histrionică (isterică)Se caracterizează prin reacţii emoţionale excesive şi tendinţa permanentă

de a capta atenţia celorlalţi. Subiecţii sunt egocentrici şi îşi dramatizează relaţiile. Aceştia au nevoie de ceilalţi şi sunt foarte influenţabili.

Trăsături: se simte inconfortabil în situaţii în care nu este în centrul atenţiei; interacţiunea cu ceilalţi este caracterizată prin comportament

inadecvat, provocator, cu accentuate tente sexuale; expresivitatea emoţională este superficială şi fluctuează rapid; utilizează frecvent imaginea fizică pentru a atrage atenţia celorlalţi; vorbirea are tente dramatice şi este săracă în detalii; manifestări de teatralitate şi expresivitate emoţională exagerată; sugestibilitate accentuată; percepe relaţiile ca fiind mai intime decât sunt în realitate.

Personalitatea narcisică Particularitatea principală o constituie inflaţia ego-ului, nevoia de a fi

admirat şi lipsa de empatie. Subiecţii narcisici îşi exagerează reuşitele şi talentele, se consideră excepţionali şi solicită un tratament de exceptie.

În limbajul comun narcisismul desemnează diferitele modalităţi ale dragostei de sine. Narcisismul exprimă comportamentul prin care individul se iubeşte pe sine, altfel spus se raportează la propria persoană, în acelaşi mod în care, de obicei se raportează la o fiinţă dragă. „A fi îndrăgostit de sine însuţi” este

130

formula caracteristică narcisismului, definind astfel narcisismul conform mitului grec al tânărului Narcis, fascinat de propria-i imagine.

Narcisicul se deosebeşte de antisocial prin „grandoarea” sa, tendinţa de a-şi exagera talentul, şi de a se considera ca fiind unic şi superior şi de personalitatea borderline prin aceea că, nu se îndoieşte de nimeni şi de nimic, cu atât mai puţin de „valoarea sa ieşită din comun”. Pentru narcisic celălalt nu are valoare, acesta fiind doar un instrument folosit pentru a-şi flata Eul său nemăsurat, „grandios” (Gunderson).

Trăsături: un sentiment exagerat al propriei importanţe; întreţine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumuseţe sau

iubire ideală; crede că este unic şi special şi trebuie să interacţioneze doar cu alte

persoane sau instituţii puternice şi deosebite; pretinde admiraţie excesivă; consideră că i se cuvine totul; în relaţiile interpersonale îi exploatează pe ceilalţi pentru a-şi atinge

scopurile; lipsit de empatie; nu sesizează şi nu recunoaşte sentimentele şi

nevoile celor din jur; este invidios pe ceilalţi şi crede că şi ceilalţi îl invidiază; adoptă o atitudine şi un comportament arogant şi condescendent.

Personalitatea evitantăIndivizii cu personalitate evitantă evită munca sau activităţile şcolare care

implică un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critică, dezaprobare sau rejecţie. În plan social, evită să-şi facă noi amici, în afară de cazul când sunt siguri că vor fi simpatizaţi şi acceptaţi fără critică. Personalităţile evitante percep eşecul ca pe o catastrofă, un eveniment ruşinos care îi devalorizează ca persoane, în acelaşi timp în ochii lor, ca şi în ochii celorlalţi. În locul unui episod neplăcut dar trecător, îşi reprezintă eşecul ca pe o tragedie din care nu-şi vor reveni. Ei se tem în egală măsură de şocul emoţional consecutiv eşecului, de angoasa copleşitoare, de disperare, de o pierdere a încrederii şi a curajului

Trăsături: evită profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de

teama criticilor, a dezaprobării sau respingerii;

131

nu se implică în relaţii dacă nu are siguranţa că celălalt îl place; este reţinut în relaţiile intime de teama de a nu fi ridiculizat; îi îngrijorează ideea de a fi criticat sau respins în situaţiile sociale; este inhibat în situaţii interpersonale noi, din cauza sentimentelor

de inadecvare; se vede pe sine ca fiind incapabil să se descurce în relaţii sociale,

neatractiv şi inferior celorlalţi; este extrem de precaut când trebuie să-şi asume riscuri personale

sau să se implice în activităţi noi de teama de a nu se face de râs.

Personalitatea dependentăSubiecţii se caracterizează printr-o nevoie exagerataă de protecţie, ajutor şi

încurajare. Sunt supuşi, se agaţă de ceilalţi şi trăiesc permanent cu teama că vor fi abandonaţi. Au dificultăţi în luarea deciziilor, sunt lipsiţi de iniţiativă şi nu îşi asumă responsabilităţi. Se tem de singurătate şi ar face orice pentru a caştiga afecţiunea şi suportul celorlalţi.

Trăsături: întâmpină dificultăţi în luarea deciziilor curente în lipsa sfaturilor şi

susţinerii celorlalţi; are nevoie ca ceilalţi să-şi asume responsabilitatea pentru aspectele

importante ale vieţii sale; îi este greu să-şi exprime dezacordul în relaţie cu ceilalţi, de teama

pierderii susţinerii; îi este greu să iniţieze proiecte sau să facă lucruri de unul singur

(autoeficienţă scăzută); ar face aproape orice pentru a-şi asigura susţinerea şi protecţia

celorlalţi; de teamă că nu va fi în stare să se descurce se simte inconfortabil şi

neajutorat când este singur; când o relaţie apropiată se destramă, caută imediat o alta în care să

găsească protecţie şi susţinere.

Personalitatea obsesiv-compulsivăSubiecţii se caracterizează printr-o dorinţă exagerată de ordine şi

perfecţiune, prin rigiditatea autocontrolului şi a relaţiilor interpersonale.

132

Persoanele aplică regulile ad-literam, fapt ce le reduce eficienţa personală. Munca se află pe primul loc comparativ cu toate celelalte sectoare ale vieţii.

Trăsături: preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, iar scopul

principal al activităţii se pierde; manifestă un perfecţionism care interferează cu realizarea unei

sarcini; este excesiv de dedicat muncii şi productivităţii, până la eliminarea

activităţilor de recreaţie şi a relaţiilor de prietenie; este rigid şi excesiv de conştiincios în probleme de moralitate, etică

sau valori; nu poate arunca obiectele vechi, chiar dacă nu au nici o valoare

sentimentală; ezită să delege responsabilităţi sau să lucreze cu alte persoane, dacă

acestea nu respectă strict standardele sale; este zgârcit cu sine şi ceilalţi; banii sunt adunaţi pentru zile negre; este rigid şi încăpăţânat.

Personalitatea depresivăDepresia este un fenomen răspandit, fiind întâlnit destul de des la populaţia

adultă într-o formă mai accentuată sau nu. Indivizii cu personalitate depresivă au ca şi caracteristică de bază un

sentiment persistent de descurajare, lipsa bucuriei şi nefericirii. Cauzele depresiei sunt multiple, printre acestea se numără: lipsa stimei de

sine pe termen lung, un partener ostil sau critic, evenimente din viaţă negative, absenţa suportului social, decesul unei persoane dragi, consum excesiv de alcool, cauze genetice etc.

Persoanele depresive înregistrează o deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare.

Dispozitia pe care o are o persoană depresiva este disperata, descurajata, o stare de iritabilitate crescută. Membrii familiei observă retragerea socială şi neglijarea activităţilor plăcute de către persoana depresivă.

Apetitul alimentar scade, indivizii făcând efortul de a mânca sau pot avea un apetit crescut dar numai pentru anumite alimente pe care doresc să le consume în mod compulsiv. Astfel se poate constata fie o pierdere, fie o luare în greutate.

133

Insomnia este şi ea frecventă, persoanele fie au dificultăţi de a adormi, fie se trezesc din somn la miezul nopţii, făcând eforturi pentru a se culca la loc sau se trezesc mult mai devreme şi nu mai reuşesc să adoarmă.

Persoanele depresive au un nivel energetic scăzut, putând acuza fatigabilitate fără a depune un efort anume. Chiar şi cele mai mici sarcini sunt considerate ca necesitând un efort considerabil, eficienţa fiind de asemenea scăzută.

Trăsături: Pesimism: în orice situaţie s-ar afla, vede doar latura sumbră a acesteia,

posibilele riscuri, supraevaluează aspectul negativ, minimalizându-l pe cel pozitiv;

Dispoziţie tristă: este tristă şi posacă de obicei, chiar şi atunci când lipsesc evenimentele neplacute care să justifice această dispoziţie;

Anhedonie: nu resimte plăcerea, nici în cazul unor activităţi ori situaţii considerate în mod obişnuit ca fiind agreabile (week-end-uri, evenimente fericite);

Autodepreciere: nu se simte "la înălţime", nutreşte sentimente de inaptitudine ori de culpabilitate (chiar şi atunci când ceilalţi îl apreciază).

Personalitatea pasiv-agresivă (negativistă)Personalitatea pasiv-agresivă se referă la un pattern pervasiv de atitudini

negativiste şi de rezistenţă pasivă la cererile de performanţă adecvată.Personalitatea pasiv-agresivă face parte din categoria personalităţilor

dificile şi se caracterizează prin:- manifestă rezistenţă la exigenţele celorlalţi, atât în domeniul

profesional, cât şi în viaţa personală;- are probleme cu reprezentanţii autorităţii, le pune la îndoială

ordinele;- tărăgănează în îndeplinirea sarcinilor, se consideră neînţeleasă şi

rău tratată;- este sumbru şi certăreţ;- îşi exprimă invidia şi resentimentele faţă de cei evident mai

prosperi;- îşi exprimă în mod exagerat şi persistent acuzele de neşansă

personală;

134

Personalitatea anxioasăPentru multe persoane, o stare de stres destul de ridicată nu este neaparat

trăită într-un mod negativ. Acesta poate fi cazul fiecăruia dintre noi atunci când trebuie să ne confruntăm cu situaţii pentru care anticipăm un rezultat pozitiv. Se vorbeşte despre o provocare decăt despre stres.

Cu toate acestea, la nivel biologic, este vorba despre adevarata reacţie la stres.

Dincolo de simpla eliberare a unor substanţe chimice (adrenalină sau corticosteroizi), stresul activează intens trei tipuri de emoţii:

1. Anxietatea: individul îşi dă seama că factorul de stres reprezintă un pericol şi intră în stare de alertă, mobilizându-şi toate capacităţile pentru a-i face faţă;

2. Depresia: individul dezvoltă o stare de detaşare în raport cu factorul de stres; el îndură fără să acţioneze; se resemnează;

3. Furia sau agresivitatea: individul îşi găseşte forţele pentru a ataca şi/sau distruge factorul de stres. (Patrick Legeron)

Psihologii disting două feluri de anxietate – "anxietatea ca trăsătură" şi "anxietatea de moment". O persoana care are această trăsătură de personalitate tinde să se simtă anxioasă indiferent de situaţie. Pe de altă parte, anxietatea de moment este o reacţie la o anumită situaţie. Aceasta este o reacţie naturala – să te simţi anxios când situaţia este ameninţătoare şi relaxat când circumstanţele sunt diferite.

Manifestări:Somatic: palpitaţii, respiraţie dificilă, gură uscată, greaţă, micţiuni

frecvente, ameţeală, tensiune musculară, transpiraţii, tremor, tegumente reci;Psihic: sentimente de spaimă şi ameninţare, iritabilitate, panică,

anticiparea anxietăţii, tensiune interioară, îngrijorare pentru lucruri minore, dificultăţi de concentrare, insomnie de adormire, incapacitate de relaxare;

Comportamental: evitarea situaţiilor de teamă, reasigurarea, prevenirea pericolului.

Modificarile produse în corpul nostru ne perturbă viaţa prin simpla lor prezenţă sau afectează felul în care funcţionăm în cel puţin unul din domeniile importante ale vieţii: familie, şcoală/serviciu, relaţii sociale.

Personalitatea multiplă      Cunoscută sub denumire de „sindrom de personalitate dublă sau multiplă”, „tulburare de identitate disociativă”, „personalităţi alternante”, „clivaj al Eului”

135

sau „diviziune subiectivă”, din totdeauna fenomenele de disociere a personalităţii au exercitat un efect magic, fascinându-i în egală măsură, atât pe savanţi, cât şi pe profani. Disocierea poate fi prezentă la fiecare individ uman „normal”, care ar prezenta tendinţe mai mult sau mai puţin disociative, ocupând astfel poziţii diferite de-a lungul unui continuum linear. Problematica personalităţii multiple este diferit abordată în diverse culturi. De exemplu, în cultura nord-americană, puternic marcată de monism, la începutul anilor ’80, apare o adevărată „epidemie de personalităţi multiple”. Statisticile arată că, dacă în anul 1972, personalitatea multiplă era considerată o „simplă curiozitate”, în schimb în 1992, fenomenul cunoaşte o adevărată expansiune în mediul clinic, unde se înregistrează peste 6000 de cazuri de acest gen. O posibilă explicaţie cu privire la propagarea fenomenului „personalităţii multiple”, în SUA, revine „intensificării” producţiilor hollywoodiene legate de acest subiect, precum şi rolului talk-show-urilor televizate, care satisfac gustul pentru bizarerie al publicului.

Trăsături şi manifestări: existenţa într-un singur individ a mai multe identităţi distincte sau

personalităţi care alternează în controlarea comportamentului "goluri" de memorie modificări notabile în comportamentul individului semnalate de

observatori direcţi utilizarea pronumelui "noi" referitor la propria persoană cefalee pronunţată descoperirea de scrieri, desene, articole de îmbrăcăminte între posesiile

individului, dar pe care acesta nu le recunoaşte ca fiind ale sale; halucinaţii auditive, sub formă de voci "venite din interior“.

          Cum să relaţionăm cu personalităţi dificileReprezintă un procent ridicat din populaţia generală şi nu sunt considerate

ca având o dominantă patologică marcantă. O personalitate accentuată este recunoscută de către anturaj ca fiind mai

deosebită în relaţionare. Un individ cu o astfel de personalitate, deşi nu este catalogat ca având probleme psihice, necesită un mod mai specific de relaţionare iar reacţiile sale sunt văzute ca speciale. Cei din jurul său sunt nevoiţi uneori să depună eforturi pentru a se înţelege cu el sau pentru a-i intra în graţii.

Cei ce au o personalitate dificilă îşi vor schimba atitudinea, dacă le vorbim sincer, fără urmă de agresivitate, despre problemele pe care le generează şi dacă ne referim concret la un anumit comportament al lor şi nu la ei, ca persoane.

136

De cele mai multe ori, personalităţile dificile refuză să apeleze la ajutorul unui specialist, datorită caracterului lor rigid şi al convingerii că acesta nu le-ar putea ajuta cu nimic, deoarece starea în care se află este "doar o chestiune de caracter" (F. Lelord).

Aplicaţii practice

Chestionar personalităţi accentuate1. În general, sunteţi un om voios şi fără griji?2. Sunteţi sensibil(ă) la jigniri?3. Vă dau, uneori, repede lacrimile?4. După ce aţi terminat cu bine o treabă oarecare, vi se întămplă, totuşi, să vă îndoiţi că aţi făcut

bine şi nu aveţi linişte până când nu vă convingeţi încă o dată?5. În copilărie aţi fost tot atât de îndrăzneţ (îndrăzneaţă) ca şi ceilalţi de o vârstă cu

dumneavoastră?6. Dispoziţia dumneavoastră este schimbătoare - de la mare bucurie la mare deprimare?7. De obicei, într-o reuniune amicală, sunteţi în centrul atenţiei celorlalţi?8. Sunt zile în care, fără motiv aparent, sunteţi îmbufnat(ă) şi iritat(ă), încât este mai bine să nu vi

se adreseze nimeni?9. Credeţi că sunteţi o persoană serioasă?10. Sunteţi în stare să vă entuziasmaţi puternic?11. Sunteţi foarte întreprinzător?12. Uitaţi uşor când cineva v-a jignit?13. Sunteţi foarte milos?14. Atunci când puneţi o scrisoare la cutia poştală, obişnuiţi să controlaţi, cu mâna, dacă

scrisoarea a intrat cu adevărat?15. Aveţi ambiţia ca, la locul de muncă, să faceţi parte din cei mai buni?16. Vă este frică (sau v-a fost, cînd eraţi copil) de furtună şi de câini?17. Cred despre dumneavoastră, unii oameni, că sunteţi puţin pedant(ă)?18. Dispoziţia dumneavoastră depinde de întâmplările prin care treceţi?19. Sunteţi totdeauna agreat(ă), simpatizat(ă) de către cunoscuţii dumneavoastră?20. Aveţi, uneori, stări de nelinişte şi de tensiune (încordare) puternice?21. De obicei, vă simţiţi apăsat(ă) de ceva, deprimat(ă)?22. Aţi avut, pînă acum, crize de plâns sau crize nervoase (şoc nervos)?23. Vă vine greu să staţi pe scaun timp mai îndelungat?24. Cînd cineva v-a făcut o nedreptate, luptaţi energic pentru interesele dumneavoastră?25. Sunteţi în stare să tăiaţi un animal?26. Vă supără faptul că, acasă, perdeaua sau faţa de masă sunt puţin cam strîmbe şi le

îndreptaţi imediat?27. Când eraţi copil, vă era frică să rămîneţi seara singur(ă) în casă?28. Vi se schimbă des dispoziţia fără motiv?29. În activitatea dumneavoastră profesională, sunteţi totdeauna printre cei mai capabili?30. Vă înfuriaţi repede?

137

31. Puteţi fi, câteodată, cu adevărat exuberant(ă), voios (voioasă)?32. Puteţi, uneori, să trăiţi un sentiment de fericire deplină?33. Aţi fi de acord să fiţi invitat(ă) la o reuniune veselă?34. De obicei, spuneţi oamenilor în mod deschis părerea dumneavoastră?35. Vă impresionează dacă vedeţi sânge?36. Vă place o activitate cu mare răspundere personală?37. Sunteţi înclinat(ă) să interveniţi pentru oameni cărora li s-a făcut o nedreptate?38. Vă este teamă să vă duceţi într-o pivniţă (cămară) întunecoasă?39. Vă plac mult activităţile care trebuie făcute încet şi foarte exact - în locul celor care pot fi

făcute repede şi fără migală?40. Sunteţi o persoană foarte sociabilă?41. La şcoală, vă plăcea (vă place) să recitaţi poezii?42. Aţi fugit vreodată de acasă, când eraţi copil?43. Vi se pare grea viaţa?44. Vi s-a întîmplat să fiţi atât de tulburat(ă) de conflicte sau de supărări încât v-a fost

imposibil să vă mai duceţi la lucru?45. S-ar putea spune despre dumneavoastră că, în general, nu vă pierdeţi prea repede buna

dispoziţie atunci când aveţi un insucces (când nu vă reuşeşte ceva)?46. Dacă v-a jignit cineva, faceţi primul pas spre împăcare?47. Vă plac animalele?48. Vă întoarceţi, uneori, din drum ca să vă convingeţi că - acasă sau la locul de muncă - totul

este în regulă şi că nimic nu se poate întâmpla?49. Sunteţi câteodată chinuit(ă) de o frică nelămurită că dumneavoastră sau rudelor

dumneavoastră li s-ar putea întâmpla ceva rău?50. Credeţi că dispoziţia dumneavoastră depinde de starea vremii?51. V-ar displace cumva să vă urcaţi pe o scenă şi să vorbiţi în faţa publicului?52. Când cineva vă necăjeşte rău de tot şi cu intenţie, aţi fi în stare să vă ieşiţi din fire şi să vă

încăieraţi?53. Vă plac mult petrecerile?54. Vă simţiţi adînc descurajat(ă) când aveţi decepţii?55. Vă place o muncă unde dumneavoastră trebuie să vă ocupaţi îndeosebi de partea

organizatorică?56. În mod obişnuit, urmăriţi cu tărie scopul pe care vi l-aţi propus, chiar dacă întâmpinaţi

rezistenţă?57. Poate să vă influenţeze într-atât un film tragic încât să vă dea lacrimile?58. Vi se întîmplă să adormiţi cu greutate, pentru că vă gândiţi la problemele zilei sau ale

viitorului?59. Ca şcolar, aţi suflat colegilor sau i-aţi lăsat să copieze după dumneavoastră?60. V-ar displace să treceţi prin cimitir, în întuneric?61. Sunteţi peste măsură de grijuliu ca, acasă la dumneavoastră, fiecare lucru să aibă un loc al

lui?62. Vi se întîmplă să mergeţi seara la culcare şi dimineaţa să vă sculaţi prost dispus(ă) şi

apăsat(ă), stare care să dureze câteva ore?63. Puteţi să vă adaptaţi uşor la situaţiile noi?

138

64. Aveţi uneori dureri de cap?65. Râdeţi des?66. Faţă de oamenii pentru care nu aveţi consideraţie, vă puteţi purta prietenos, încât ei să nu

observe adevărata dumneavoastră părere despre ei?67. Sunteţi o persoană vioaie, plină de viaţă?68. Suferiţi mult din pricina nedreptăţii?69. Sunteţi un categoric prieten al naturii?70. Întrucât nu sunteţi chiar atât de sigur(ă), aveţi obiceiul ca, atunci cînd plecaţi de acasă sau

mergeţi la culcare, să controlaţi totdeauna încă o dată starea unor lucruri ( de exemplu, dacă gazul este închis, dacă aparatele electrice sunt scoase din priză, dacă uşile sunt încuiate etc.)?

71. Sunteţi sperios (sperioasă)?72. Vi se poate schimba dispoziţia în urma consumării alcoolului?73. Colaboraţi sau aţi colaborat cu plăcere, în tinereţea dumneavoastră, la cercuri teatrale de

amatori?74. Vă este câteodată foarte dor de depărtări?75. În mod obişnuit, priviţi viitorul cu pesimism?76. Vi se poate schimba atât de puternic dispoziţia, încât să aveţi, uneori, un mare sentiment

de bucurie, pentru ca apoi să cădeţi într-o stare grea de amărăciune?77. Vă vine uşor să creaţi bună dispoziţie într-o societate, într-o reuniune?78. De obicei, rămâneţi multă vreme supărat(ă)?79. Sunteţi foarte puternic impresionat(ă) de suferinţa altor oameni?80. În mod obişnuit, în caietele de şcoală, scriaţi încă o dată o pagină dacă se întîmpla să

faceţi o pată de cerneală?81. Se poate spune că, în general, vă arătaţi faţă de oameni mai mult prudent(ă) şi bănuitor

(bănuitoare) decât încrezător (încrezătoare)?82. Aveţi des vise cu spaime?83. Sunteţi, câteodată, terorizat de gândul ca, fiind pe peronul unei gări, să vă aruncaţi

înaintea trenului împotriva voinţei dumneavoastră? Sau, când priviţi la o fereastră, la etaj, să vă aruncaţi în gol?

84. În mod obişnuit, deveniţi vesel(ă) într-un loc plăcut?85. În general, vă debarasaţi uşor de problemele apăsătoare şi nu vă mai gândiţi la ele?86. Când consumaţi alcool, deveniţi - de obicei - impulsiv(ă)?87. În discuţii sunteţi mai degrabă zgârcit(ă) la vorbă decât vorbăreţ (vorbăreaţă)?88. Dacă aţi fi pus în situaţia să colaboraţi la o reprezentaţie teatrală, aţi putea să vă însuşiţi

atât de bine şi cu atâta dăruire rolul, încât pe scenă să uitaţi complet că sunteţi un altul?

GRUPADA NU

I – DEMONSTRATIV 7, 19, 22, 29, 41, 44, 63, 66, 73, 85, 88 51

II – HIPEREXACT 4, 14, 17, 26, 39, 48, 58, 61, 70, 80, 83 36

III – HIPERPERSEVERENT 2, 15, 24, 34, 37, 56, 68, 78, 81 12, 46, 59

IV – NESTĂPÎNIT 8, 20, 30, 42, 52, 64, 74, 86 -

V – HIPERTIM 1, 11, 23, 33, 45, 55, 67, 77 -

139

VI – DISTIMIC 9, 21, 43, 75, 87 31, 53, 65

VII – CICLOTIM 6, 18, 28, 40, 50, 62, 72, 84 -

VIII – EXALTAT 10, 32, 54, 76 -

IX – ANXIOS 16, 27, 38, 49, 60, 71, 82 5

X - EMOTIV 3, 13, 35, 47, 57, 69, 79 25

Cotare 1 punct pentru răspunsurile corecte, conform tabelului

CAPITOLUL VIII

STATUTUL ŞI ROLUL PACIENTULUI. REACŢII TIPICE ALE PACIENTULUI LA BOALĂ

 Moto:

“Arta medicinei constă în al distra pe pacient, în timp ce natura îi vindecă boala” (Voltaire)

Medicul întâlneşte în fiecare zi pacienţi diferiti pe care trebuie să-i trateze şi totodată să comunice cu ei în funcţiei de particularităţile lor bio-psiho-sociale. El trebuie să ţină cont de câteva variabile implicate în mod direct în comportamentul şi reacţia la boală a pacienţilor.

Aceşti factori sunt:I.Factori demografici

1. Vârsta: Copiii: dependenţi de familie, şcoală. Variabilele personale

depind de gradul de dezvoltare psihoafectivă; Tineri: sfidarea unor norme salutogenetice, impulsivitate,

imprudenţă, dezirabilitate socială; Adulţi: sedentarism, excese; Vârstnici: prudenţă, conformism terapeutic excesiv.

2. Sexul : bărbaţi: responsabilităţi multiple, ignorarea pericolelor, apel

redus la medic; femei: prudenţă, igienă de viaţă mai bună (acte fiziologice

medicalizate - naşterea), apel crescut la medic, conformism terapeutic mai bun.

3. Apartenenţa etnică:

140

Societăţi occidentale: educaţie sanitară bună, implicare profesională excesivă, abuzuri, sedentarism;

Societăţi orientale (asiatice): concepţii filosofico-religioase cu dogme salutogenetice;

Statut socioeconomic scăzut: slabă educaţie sanitară, promiscuitate.

II. Factori socio-culturali: 1. Religia:

Elemente favorabile: recomandă comportamente salutogenetice specifice

fundamentale (ex. post, meditaţie, mişcare); modulează favorabil echilibrul psihic al individului. Elemente nefavorabile: fatalism;

precepte religioase ce impun conduite nesalutogenetice (interzicerea tratamentelor chirurgicale, interzicerea metodelor de contracepţie).

III. Factori individuali: trăsături de personalitate.

IV. Factori profesionali

Statutul social al bolnavului După Parsons, există patru caracteristici pentru statutul social al bolnavului:

Dreptul la ajutor; Scutirea de responsabilităţi; Obligaţia de a cere ajutor competent; Obligaţia de a considera boala indezirabilă.

I. Atitudini ale bolnavului în faţa bolii combativă – presupune echilibru psihic şi adaptare la realitate de resemnare – dezinteres, stare depresivă, fatalism

refugiu în boală – beneficiu secundar problematizantă – culpabilitate, „negociere”, căutarea vinovatului,

posibilitatea de a-şi arată stoicismul, subcultura (deochi, farmece)

141

valorificare superioară – experienţa de autocunoaştere, meditare, reorientare, comportamente deficitare

rea folosire a bolii – hiperestimarea bolilor uşoare

II. Reticenţa în acceptarea bolii: Apariţia unor simptome interpretabile ca semnele unei boli

noi/agravarea uneia preexistente; Apelul la cunoştinţe medicale proprii sau la semiprofesionişti; Automedicaţia; Bagatelizarea simptomelor; Prezentarea în ultimă instanţă la medic.

III. Modificări psihocomportamentale caracteristice: Acceptarea bolii

o realistă, raţională, implică ajustarea comportamentului

o conştientizare disproporţionată

Negarea: „nu sunt bolnav”, „nu mi se poate întâmpla mie”o pentru a nu se supune limitelor subestimează

simptomele au o atitudine sfidătoareo autoamăgirea (mecanism inconştient de apărare)

Ignorarea: deşi observă că ceva s-a schimbat în funcţionarea organismului, nu acordă importanţă

o nivel scăzut de cultură

o boli psihice

o boli neurologice

o momente de puternică încordare

o laudativă

Problematizarea bolii: întrebări excesive, citeşte şi se documentează foarte mult;

Regresia comportamentală: revenirea la nivelul afectiv-comportamental al copilăriei – comportamentul;

o este dominat de dependenţă şi vulnerabilitate afectivă;

Evaziunea: scutirea de responsabilităţi se prelungeşte după vindecarea bolii

142

o demisie de la obligaţiile sociale

într-o primă accepţiune este legitima într-o a doua accepţiune este nevrotică (utilizarea

bolii pentru anularea responsabilităţilor – Moron) exagerarea simptomelor şi scăderea

eficienţei tratamentului dispoziţie pesimistă agravarea simptomelor

o creşterea introversiei

Exaltarea eului: boala este un mijloc de valorizare pentru pacient: „sunt un caz interesant” - Delay şi Pichot

o satisfacţie orgolioasă

o accentuarea trăsăturilor narcisice primitive

o focalizarea atenţiei (mai mult la copii şi bătrâni)

Contagiunea informaţională - bolnavii devin „experţi” în domeniul bolii lor şi îi determină şi pe ceilalţi pacienţi să le urmeze sfaturile. Restian susţine că este favorizată de scaderea simţului critic şi de anxietate.

Aplicaţii practice

Chestionarul GBB (Giessner Bogen Beschwerden – pentru comportamentul bolnavului)

Instrucţiuni:În tabelul de mai jos este prezentat un număr mare de tulburări. Vă rog să vă gândiţi de ce

tulburări suferiţi şi să marcaţi cu X în căsuţa corespunzătoare intensităţii tulburării. Dacă nu suferiţi de tulburarea respectivă marcaţi în casuţă “deloc”.

Mă simt afectat de… Deloc Puţin Moderat Destul de mult Puternic

…senzaţii de slăbiciune

…palpitaţii, tahicardie

…senzaţie de stomac plin

…nevoie accentuată de somn

…artralgii, mialgii

…ameţeli

…lombalgii, dorsalgii

…dureri în umar sau în ceafă

…vărsături

143

…greţuri

…senzaţie de nod în gat

…eructaţii

…regurgitaţii

…cefalee

…fatigabilitate

…lipsă de putere

…senzaţie de buimăceală

…durere sau senzaţie de greutate în membrele inferioare

…epuizare

…înţepături, dureri în piept, senzaţie de constricţie

…epigastralgii

…dispnee episodică

…senzaţie de apăsare în cap

…tulburări cardiace episodice

…transpiraţii

CotareSubiecţii apreciază prin „DA" sau „NU" situaţia care-i caracterizează la cei 62 de itemi.Itemii: 4, 7, 8, 16, 22, 27, 31, 35, 43, 46, 58, 60 se cotează invers (1punct pentru NU),

ceilalţi cotăndu-se cu 1 punct pentru DA.- Scala ipohondriei (suma itemilor): 9, 20, 21, 24, 29, 30, 32, 37, 38

3,4 puncte - scor mediu; peste 5 puncte - scor ridicat- Scala de convingere a bolii: 2, 3, 7, 10, 35, 41

Scoruri mari – preocupare pentru boală şi simptomele ei- Scala acuze psihologice vs. somatice: 11, 16, 44, 46, 57

Scoruri mari – responsabil pentru sănătatea sa- Scala inhibiţiei afective: 22, 36, 53, 58, 62

Scoruri mari – dificultăţi de exteriorizare a trăirilor personale- Scala tulburărilor afective:12, 18, 47, 54, 59

Scoruri mari – sentimente de anxietate şi tristeţe- Scala negării: 27, 31, 43, 55, 60

Scoruri mari – negare a problemelor vieţii- Scala iritabilităţii: 4, 37, 51, 56, 63

Scoruri mari – sentimente de furie şi neînţelegeri persoanle

144

CAPITOLUL IXCOMUNICAREA ŞI RELAŢIA MEDIC-PACIENT

Moto:„Iubirea pare să fie ca un

medicament; este cerută doar de cei în suferinţă” (Osho)

Despre comunicare am putea spune că eate un lucru natural, simplu, care vine de la sine şi totuşi, pentru cei mai multi dintre medici nu este aşa. Concentraţi asupra muncii lor, stresaţi de pacienţii nerabdători, medicii uită adesea să mai vorbească, să mai asculte şi altceva decât răspunsurile la întrebarile legate de simptome sau tratament.

Comunicarea medic-pacient este o comunicare directă, faţă în faţă, între cei doi parteneri are loc un schimb continuu de informaţii, care îi conduce pe fiecare către obiectivele precise ale întâlnirii: găsirea răspunsurilor referitoare la modificarea stării de sănătate, remediile necesare, modalităţile practice de acţiune. Pentru a înţelege cum se derulează comunicarea între cei doi am apelat la conceptul de fereastră de comunicare DONA. (F. Tudose, 2000)

Zona deschisă (ZD) interacţiune

Zona oarbă (ZO)vulnerabilitate

Zona ascunsă (ZA) intimitate

Zona necunoscută (ZN) dezvăluire

Zona D reprezintă comportamentul cunoscut de sine şi de ceilalţi. Cu cât acest pătrat este mai mare, cu atât contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun şi cu atât este mai pregătită să-şi ajute prietenii şi pe sine însuşi.

145

Zona O reprezintă comportamentul necunoscut de către sine, dar care este evident pentru ceilalţi, cum ar fi ticurile de care persoana respectivă nu este conştientă, dar care sunt evidente pentru ceilalţi.

Zona N este zona unde comportamentul nu este cunoscut nici de individ, nici de ceilalţi. Atat individul cat şi ceilalţi cu care acesta intră în contact, descoperă din când în când noi comportamente care existau de fapt din totdeauna.

Zona A reprezintă comportamentul cunoscut de către sine, dar ascuns celorlalţi.Acest zonă mai poartă denumirea şi de „Agenda ascunsă".

Fig. 1. Fereastra DONA

Factorii perturbatori ai comunicăriiComunicarea medic – pacient poate fi perturbată de o serie de factori,

printer care: factorii fizici, interni şi semantici. Factorii fizici:

1. deficienţele verbale (balbismul, bolile laringiene)2. deficienţele acustice (hipoacuzia, surditatea)3. amplasamentul (poziţia vorbitorului în raport cu ascultătorul)4. iluminarea (slaba iluminare împiedică receptarea comunicării

nonverbale)

146

5. temperatura (căldura excesivă sau frigul creează o stare neplăcută celor doi parteneri)

6. ora din zi (in cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificilă datorită oboselii accumulate pe parcursul zilei)

7. durata întâlnirii (întâlnirile pe fugă sau prea prelungite sunt ineficiente) Factorii interni:

l. implicarea afectivă2. frica (teama comunicatorului că, prin ceea ce comunică, ar putea intra

într-o situaţie neplăcută)3. ameninţarea statutului (ceea ce comunică ar putea sa-i ameninţe

imaginea personală)4. presupuneri subiective (vorbitorul poate crede că ascultătorul ii este ostil

sau indiferent iar mesajul va fi distorsionat)5. preocupări ascunse (preocupare diferită decât scopul pentru care se află

în relaţia de comunicare)6. fantasme (anumite imagine, pozitivă sau negativă, despre propria

persoană). Factorii semantici:

1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist 2. gramatica (greşelile gramaticale)3. sintaxa (construcţiile verbale prea complicate)4. conotaţiile emoţionale ale unor cuvinte.

Prima consultaţie

Calitatea informaţiilor obţinute de medic în timpul consultaţiilor este străns legată de abilitatea de a pune întrebăari pacientului şi de a crea o relaţie cu el. Studiile arată că între 60 şi 80% din informaţiile necesare stabilirii diagnosticului

sunt obţinute în timpul interviului cu pacientul. La rândul său, pacientul trebuie să primească informaţii necesare pentru a putea fi capabil să ia o decizie.

Rolul comunicarii în relaţia medic-pacient:- schimb de informaţii; - decizii reciproc acceptate; - dezvoltarea înţelegerii; - construirea încrederii.

Obligaţiile medicului:- concentrarea întregii atenţii asupra pacientului; - crearea unui mediu care să protejeze demnitatea bolnavului;

147

- confidenţialitatea; - preocuparea permanentă pentru starea de bine a pacientului; - respectarea rolului pe care îl are pacientul sau familia acestuia.

Obligaţiile pacientului:- stabilirea unei liste de întrebări pe care vrea să le adreseze

medicului; - la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau care sa-l

reprezinte în discuţiile cu medicul; - dialogul deschis cu medicul; - prezentarea cât mai obiectivă a simptomelor pe care le are.

Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar consecinţele pot fi: frustrarea, furia, acuzele, creşterea numarului de radiografii, analize, teste, vizite la medici diferiţi. Nu doar pacientul este cel care poate trai sentimente de frustrare, ci şi medicul, care nu reuşeşte să obţină implicarea bolnavului, ameliorarea bolii sau vindecarea lui.

Comunicarea diagnosticuluiDezvaluirea diagnosticului către pacient, mai ales când este vorba de o

maladie incurabilă, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicării între medic şi bolnav. Există percepţia că aflarea unui diagnostic sumbru îl deprimă ireversibil pe pacient, îl face să renunţe la a mai lupta cu boala, îl determină chiar să recurgă la gesturi finale. Bineînţeles, că toate aceste riscuri sunt posibile, însă ele pot fi sensibil atenuate şi chiar evitate prin abilitatea medicului.

Se consideră că pacientul are dreptul de a şti diagnosticul dacă doreşte. Iar în cele mai multe cazuri doreşte. Mai departe este important cum i se comunică diagnosticul. Medicii preferă să comunice cu familia şi să stabilească împreună cu membrii acesteia conduita viitoare fără să-l consulte pe bolnav, ca şi cum acesta n-ar fi implicat. O atitudine corectă a medicului presupune întrebarea directăa a pacientului dacă doreşte sau nu să ştie.

Înainte comunicarea diagnosticul, medicul trebuie să efectueze o anamneză cât mai complexă în care să includă întrebări despre viaţa lui, valorile sale, abilităţile şi relaţiile sociale, etc. Prezentarea diagnosticului trebuie să se facă într-un mod încurajator, subliniind ce ar putea face pacientul pentru a-şi ameliora starea.

Pentru cei mai mulţi medici este cu atât mai greu să vorbească deschis despre diagnostic cu cât prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte tânăr.

148

Desigur, medicul poate apela la sprijinul unui psiholog, împreună cu care sa stabilească o strategie de comunicare.

Reguli în comunicarea veştilor rele Stabilirea uuin moment cât mai puţin dureros pentru pacient Comunicarea veştii personal, nu prin telefon Alocarea un timp adecvat pentru discuţia în care se vor comunica

veştile Folosirea unui limbaj simplu şi clar Evitarea tentaţiei de a minimaliza o problemă Asistarea stării emoţionale a pacientului Exprimarea păreri de rău pentru ce i se întâmplă pacientului Continuarea discuţiei Urmărirea sentimentelor pe care pacientul le are după ce a primit

veştile Reasigurarea pacientului de disponibilitatea medicului Comunicarea planului de îngrijire, dar fără a promite o vindecare.

Lipsa de informaţii creează confuzieScopul unui pacient care se prezintă la medic este de a afla cât mai multe

despre suferinţa sa, despre cauze, consecinţe, tratament, alternative etc. În momentul în care pacientul nu primeşte informaţiile dorite poate avea reacţii diferite. Poate fi nemulţumit şi apelează la alt medic. Există o categorie de pacienţi care fac "shopping" de doctori, aduna numeroase investigaţii, au un dosar substanţial de analize şi recomandări de tratamente. Ambiguitatea unei discuţii cu medicul poate speria foarte tare un pacient. Acesta crede că este ceva grav, poate incurabil, iar medicul îi ascunde asta. Îşi va interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va documenta şi va ajunge sa se diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de periculos. Mai există şi situaţia în care medicul nu este suficient de ferm, nu-i interzice clar anumite obiceiuri, pacientul poate crede ca nu are nimic grav şi că probabil i-a prescris o reţetă ca să nu plece cu mâna goală.

Astfel, conştient sau nu, fiecare pacient are o reacţie faţă de lipsa de comunicare a medicului şi caută explicaţii cu orice preţ.

Relaţia medic-bolnav – relaţie interpersonală

149

Relaţia dintre cei doi participanţi este, practic o relaţie între două persoane. În cadrul relaţiilor interpersonale apar o serie de probleme de ordin practic deosebit de importante. După cei mai mulţi autori, acestea sunt:

Distanţa interpersonală; Timpul relaţiei; Tipul relaţiei.

În ceea ce priveşte distanţa la care se desfăşoară relaţia interpersonală, se pot distinge:

- poziţia maximă a indiferenţei (ex: un pacient necunoscut dintr-un alt salon de care se ocupă alt medic, o persoană de pe stradă, etc.);

- raportarea oficială, cele două persoane intră în contact, comunică, interacţionează, fără a intra în probleme personale;

- familiaritatea parţială, persoanele se cunosc maibine prin informaţii reciproce;

- distanţa specifică relaţiei intime, în care este vorba de afecţiune, prietenie sau dragoste (medicul de familie).

Căt priveşte durata relaţiei reciproce, ea poate fi mai scurtă sau mai lungă. Atunci cănd relaţia este mai apropiată sufleteşte, durata ei, fireşte, este mai lungă.

Tipul relaţiei poate fi analizat din mai multe incidenţe:- relaţie asimetrică – ex: relaţii de dominare-supunere;- relaţie simetrică – de comunicare;- relaţie complementară – dominare-supunere;- relaţie asimilară – amândoi doresc să domine;- relaţie ambivalentă – atitudini opuse (iubire/ură,

atragere/respingere, etc.).Relaţia dintre cei doi necesită drepturi şi responsabilităţi de fiecare parte:

- responsabilităţile medicului- responsabilităţile pacientului.

Responsabilităţile medicului: Să diagnosticheze bolile acute sau cronice; Să vindece pe cât mai mult posibil; Atât în condiţii cronice, cât şi acute, să maximizeze

funcţiile şi să reducă durerea; Să găsească cele mai potrivite tratamente

/comportamente, în stadii terminale de boală.Responsabilităţile bolnavului:

150

Persoanele bolnave sunt scutite de responsabilităţile rolurilor sociale normale;

Bolnavul este obligat să se însănătoşescă şi să colaboreze cu cei care îl îngrijesc îndeaproape;

Persoana bolnavă nu este blamată pentru boala sa; Este obligat să ceară ajutor de specialitate.

Medicul trebuie să determine măsura în care boala are impact asupra unei persoane, pentru a şti cum să se implice în vindecare. A greşi în aprecierea unuia sau altuia dintre următorii itemi, ar putea duce la deteriorarea relaţiei medic-pacient:

1. elementele impersonale ale bolii includ limitările în activitate; medicamentele şi efectele lor secundare, durerea, imobilizarea, dieta, costurile financiare ale bolii, etc.;

2. elementele intrapersonale ale bolii sunt legate de modul în care, în funcţie de personalitatea sa, pacientul reacţionează în faţa situaţiei de boală, de stress;

3. elementele interpersonale ale bolii se referă la efectele bolii asupra relaţiei pacientului cu familia, prietenii, angajaţii şi, mediul în general.

Componentele relaţiei1. Încredere şi confidenţialitate – medicul trebuie să practice meseria sa în

interesul suprem al pacientului;2. Creşterea speranţei şi minimalizarea durerii şi a fricii – medicul trebuie

să-l facă pe bolnav să înţeşeagă că i se oferă cel mai bun şi potrivit tratament în cazul său şi să-l asigure de efortul în diminuarea durerii;

3. Empatia – plasându-se în locul pacientului, medicul poate să înţeleagă mai bine ce se petrece cu acesta;

4. Preocuparea – dincolo de faptul că este un specialist, medicul trebuie să fie perceput ca o fiinţă umană;

5. Atitudinea calmă, caldă – comunicarea cu pacientul necesită răbdare;6. Ascultarea activă – presupune concentrare, capacitate de înţelegere7. Disponibilitatea de comunicare cu pacientul – adaptată la nivelul de

înţelegere al pacientului;

151

8. Elemente de cultură – fiecare pacient are originile lui culturale, şi credinţele sale (sau nu) în medicina tradiţională corespunzătoare. De aceea, medicul trebuie să ţină cont de acest lucru în prescrierea unui tratament.

Modele ale relaţiei medic-pacientComponentele mai sus menţionate sunt instrumente utilizate în relaţia

medic – pacient. În cazul în care oricare dintre aceste componente sunt neglijate, îngrijirea pacientului poate avea de suferit, deoarece fiecare individ funcţionează diferit.

Din această perspectivă, în literatura de specialitate, sunt descrise patru modele de bază care descriu interacţiunea dintre participanţi.

A. MODELUL PATERNALISTIC – este utilizat preferenţial în situaţii de urgenţă, în care medicul decide rapid ce este mai bine pentru bolnav.

B. MODELUL INFORMATIV – este potrivit pentru cazurile cu simptome uşoare, cu boli uşoare sau cu ocazia consultului la clinică, când se face un olan de tratament.

C. MODELUL INTERPRETATIV- combină modelul informativ cu valorile personale ale pacientului, cu istoria lui de viaţă, cu elementele de personalitate.se parcurge la elucidarea cazului , a simptomelor prezente, prin stilul de viaţă al pacientului.

D. MODELUL DELIBERATIV – în acest model, medicul este un profesor sau un prieten pentru pacient, care convinge bolnavul să considere informaţiile de natură medicală.

Transfer şi contratransferTransferul se referă la deplasarea sentimentelor şi atitudinilor din trecutul

pacientului asupra specialistului. Prin transfer, pacientul îl poate privi pe medic ca pe o figură parentală/maternală (ex: „Doctore, îmi aminteşti de tatăl meu”), ca pe un fost profesor, salvator de altădată, etc. Situaţiile mai jos prezentate arată partea pozitivă şi negativă a transferului:

Un pacient care-şi percepe medicul ca pe un părinte punitiv poate reacţiona contraproductiv

Un pacient care se simte self cu terapeutul, considerându-l pe acesta o persoană aproape, nu va deveni confuz şi suspicios.

152

Contratransferul se referă la atitudinea inconştientă, complementară a medicului către pacient. Această deplasare are loc în inconştient. Atitudinile critice sau fanteziile erotice sunt exemple ale fenomenului de contratransfer.

Aplicaţii practiceSchema anamnezei

I. Antecedente herodo-colaterale Tatăl: vârsta în prezent sau în momentul decesului (cauza decesului); starea sănătăţii;

ocupaţia; caracteristici relevante ale personalităţii acestuia; calitatea relaţiilor cu subiectul.Mama: la fel ca în cazul tatălui. Fraţi şi surori: la fel, dacă este cazul.Poziţia socială a familiei, atmosfera în familie, climatul educativ, tip de familie (organizat

sau dezorganizat).Afecţiuni mintale în familie: tulburări psihice, tulburări de personalitate, epilepsie,

alcoolism.Tulburări neurologice sau alte tulburări medicale importante.

II. Antecedente personalePrimele faze ale dezvoltării: anomalii în timpul vieţii intrauterine şi la naştere; dificultăţi

în dobândirea primelor deprinderi şi întârzieri în învăţarea mersului, vorbirii, etc.Starea sănătăţii în copilărie: afecţiuni grave (în special cu afectarea SNC).Probleme psihice în copilărie: spaime, accese de furie, timiditate, balbism, enurezis,

coşmaruri frecvente (evenimentele care au determinat aceste manifestări).Atmosfera de familie: cum îşi percepe acum copilăria; a fost o copilărie fericită Şcolarizare: vârsta începerii şi terminării fiecărei şcoli; şcolile urmate; rezultate; relaţiile

cu profesorii şi colegii; abilităţi particulare; activităţi extraşcolare.Ocupaţie: lista cronologică a locurilor de muncă, menţionând motivele schimbării

acestora; situaţia financiară actuală; satisfacţia în activitatea profesională; dificultăţi; situaţii de şomaj.

Activităţi sociale: interese, număr de prieteni, poziţia în grup, relaţii cu persoane de acelaşi sex sau de sex opus, hobby-uri.

Stagiu militar: avansări şi distincţii; probleme de acomodare şi disciplină; motivul declarării inapt, în cazul nesatisfacerii stagiului militar (când este cazul).

Istoricul menstruaţiei (pentru subiecţii de sex femeiesc): vârsta apariţiei menstruaţiei, dismenoree, alte tulburări, tensiune premenstruală, vârsta menopauzei

Istoricul activităţii sexuale: atitudinea faţă de activitatea sexuală; experienţe hetero şi homosexuale; contracepţie.

Copii: vârstă, sex; data fiecărui avort sau copil născut mort; dezvoltarea afectivă, sănătatea fizică şi psihică a copiilor. III. Starea socială actuală: locuinţă, nivel de trai, venituri.IV. Probleme medicale anterioare: afecţiuni importante, intervenţii chirurgicale, accidente. V. Afecţiuni psihice anterioare: natura şi durata afecţiunilor, diagnostice. VI. Problematica actuală: ordinea în care au apărut diferite acuze, durata şi modul lor de debut; legătura între simptome, afecţiuni somatice şi factori psihologici sau sociali; consecinţe asupra activităţii desfăşurate la locul de muncă, asupra relaţionării în societate; tulburări asociate ale somnului, apetitului şi instinctului sexual.

153

CAPITOLUL X

154

EFECTUL PLACEBO ŞI COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ

Moto:„Medicul este un chimist care

introduce medicamente despre care el cunoaşte puţin într-un corp pe care-l cunoaşte şi mai puţin”. (Voltaire)

Efectul placeboCuvântul „placebo” reprezintă forma – la viitor – a verbului latin

placeo/plăcere şi poate fi tradus strict prin: „voi plăcea”, sau „voi fi plăcut” (agreabil). Cuvântul „placebo” are sensul de agreabil, plăcut - în sens de promisiune - şi deci poate defini aşteptarea unui bolnav – când i se dă un medicament – la acţiunea utilă, plăcută a acesteia. (Bradu Iamandescu I. şi Necula I., 2002)

Efectul placebo se referă la „modificările obiective sau subiective ale stării unui subiect căruia i se administrează un placebo” (substanţă-martor folosită în farmacologia clinică) – Delay J. şi Pichot P. (1962). Prin extensie, atunci când se administrează un medicament activ, termenul semnalează diferenţa dintre modificările constatate şi cele imputabile acţiunii farmacodinamice a produsului.

Încercând o delimitare semantică a noţiunilor din domeniul factorilor pshihologici care însoţesc actul terapeutic, Ionescu G. (1985) propune următoarea definiţie operaţională: „Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestărilor clinice care apar la un bolnav sau la persoana sănătoasă căreia i s-a administrat, în scop terapeutic sau experimental, o substanţă neutră din punct de vedere farmacodinamic” . Autorul face distincţie între fenomenul placebo şi efectul placebo, arătând că primul se referă la ansamblul modificărilor psihologice şi psihofiziologice pe care bolnavul le prezintă în legătură cu utilizarea unei substanţe placebo.

„Efectul Placebo” constă în efectul fiziologic şi psihologic ce determină îmbunătăţirea stării de sănătatate a unui pacient în urma adminstrării unui placebo. După cum sublinia antropologul medical Daniel Moerman (Universitatea din Michigan, Dearborn) „efectul placebo” nu este cauzat de „placebo” ci mai degrabă de convingerea, expectaţiile sau eventualele condiţionări anterioare faţă de placebo, adică de semnificaţia pe care pacientul o dă substanţei sau procedurii ce îi este administrată.

155

Efectul pseudoplacebo reprezintă un efect asupra unor simptome subiective ale pacientului exercitat de medicamente active farmacodinamic, dar care nu au acţiune terapeutică pentru simptomele respectve. (G. Ionescu, 1999)

Efectul nocebo se referă la răspunsul advers la administrarea unui medicament placebo.

Printre factorii care determină efectul placebo au fost incriminaţi, după Sprriet şi Simon, următorii patru:

boala - simptomatologia şi sindroamele principale care alcătuiesc tabloul clinic - durata bolii

bolnavul şi personalitatea sa

PLACEBO REACTIV

(Janowski şi colab.)

PLACEBO-NONREACTIV(Schindel)

Indiferent de sex, vârstă şi inteligenţă Rigizi

Femeile sunt mai des reactive Agresivi

Extravertiţi Persoanele sugestibile

Cu boli mai uşoare Cei care eliberează anxietatea la exterior

placebo-ul propriu-zis (proprietăţi fizice, organoleptice, mod de administrare)

CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI IMPLICAT ÎN EFECTUL PLACEBO

Noutate Banalitate

Administrare parenterală Administrare rectală sau prin injecţii

Aspect plăcut, sofisticat Aspect banal, dimensiuni incomode

Gustul medicamentului adesea important, mai ales în cazul „ţintirii" unor simptome de disconfort psihic.Mirosul puternic de doctorie sau de plante

Gust neplăcut, greţos sau neutruLipsa de miros

Culoarea: - în stările anxioase: verdele este mai activ decât roşul; - în stările depresive: galbenul; - în stările de iritabilitate: bleu-ul şi

Culoarea albă sau cenuşie

156

verdele

medicul

CARACTERISTICILE MEDICULUI IMPLICAT IN EFECTUL PLACEBO

POZITIVE NEGATIVE (medicul antiplacebo)

Prestigiul Lipsa de prestigiu

Optimismul terapeutic, inclusiv încrederea în medicamentul ce urmează a fi administrat

Pesimismul structural, scepticismul

Calităţile relaţionale: „căldura umană", atitudinea prietenoasă faţă de bolnav

Atitudinea receLipsa de preocupare faţă de bolnav.

Comunicarea explicită referitoare la acţiunea medicamentului

Indiferenţa faţă de medicamentul pe care îl prescrie

Autoritatea medicului: acceptată liber Autoritatea medicului neacceptată de către bolnavul care se simte agresat

Lange (1987) consideră că nu este posibil să se contureze un tip de personalitate legat de comportamentul faţă de efect placebo, ci există o interacţiune dinamică: pacient-medicament-medic prin care se realizează acţiunea placebo-ului.

Unii autori au subliniat o creştere netă a efectelor placebo pozitive în cazul medicilor optimişti, faţă de sporirea efectelor „nocebo”, în cazul pesimiştilor sau scepticilor. Diferenţele dintre rezultatele pe care diverşi medici, aplicând acelaşi tratament, le obţin, sunt dovada aserţiunii (formulată de Schaw P. cu un sfert de mileniu în urmă) potrivit căreia „nu este nici o îndoială că subiectul va fi vindecat tot atât de imaginaţia proprie şi de încrederea în sfaturile medicale, cât şi de dozele repetate de medicamente”.

Valoarea terapeutică a efectului placeboNatura simptomatologiei este în relaţie directă cu efectul placebo, fără să

existe însă o proporţionalitate între gravitatea acesteia şi responsivitatea la placebo (există dovezi incontestabile ale eficacităţii unor placebo în unele maladii organice grave).

157

În psihiatrie, anxietatea reprezintă simptomul cel mai repondent la efectul placebo, ceea ce i-a făcut pe unii autori să susţină că „placebo este unul din cele mai bune anxiolitice cunoscute”, deşi Rickels (1971), ca şi alţi autori, au subliniat că numărul de cazuri în care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de 3-4 ori mai mare.

Medicina psihosomatică reprezintă un teren de mare interes pentru studiul efectelor placebo, atât prin numărul mare de subiecţi placebo responsivi (mai mult de 2/3), cât şi prin diversitatea simptomelor care suferă ameliorări: cefalee, boală ulceroasă, afecţiuni cardio-vasculare, tulburări sexuale, anorexie. Un alt aspect important legat de problema medicinii psihosomatice este cel referitor la existenţa efectelor negative ale „medicaţiei placebo” (identice, în cele mai multe cazuri, cu cele ale medicaţiei active): somnolenţă, uscăciunea gurii, alergii, erupţii, oboseală, greaţă, tahicardie, oscilaţii tensionale.

În nevrozele structurate obsesivo-fobice, ca şi în cele cronicizate, eficacitatea medicaţiei placebo este mult mai redusă decât în cele slab structurate sau de dată mai recentă. Ca şi în alte circumstanţe, şi aici vechimea bolii şi abordările ei terapeutice anterioare joacă un rol net asupra efectului placebo.

Apariţia de efecte placebo în psihozele afective şi mai ales în cele schizofrenice a surprins şi a dat naştere la vii discuţii, care au subliniat că şi în cazul unor substanţe psihoactive trebuie luate în consideraţie relaţia efect-doză, ca şi inerţia terapeutică a unor substanţe (de exemplu, antidepresivele tri- şi tetraciclice). Studii riguroase arată, totuşi, diferenţe semnificative între rezultatele medicaţiei active şi cele ale medicaţiei placebo în cazul psihozelor (Davis J., Cole J.). Trecerea în revistă a acestor aspecte demonstrează că studiul efectului placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar că apariţia lui este cvasiconstantă în activitatea terapeutică. Cu toate că în cercetare el devine parazitar, necesitând prezenţa studiilor „orb” pentru a-l exclude, în practica obişnuită întregeşte de multe ori actul terapeutic.

Există situaţii când placeboterapia poate fi considerată o adevărată terapie care îşi găseşte indicaţii precise, cu condiţia ca bolnavul să fie într-adevăr bine investigat şi diagnosticat iar normele etice şi morale să fie strict respectate.

Complianţa, non-complianţaProblema complianţei terapeutice (CT) este o problemă generală în

practica medicală, deoarece rămâne de domeniul idealului situaţia în care pacientul respectă “ad litteram” şi în orice condiţii prescripţiile primite. După Lowes (1998), aproximativ 50% dintre pacienţi au un grad mai mare sau mai mic

158

de non-complianţă, iar în 6% din cazuri non-complianţa este responsabilă de spitalizările ulterioare primei consultaţii.

Complianţa este definită ca fiind o acţiune ce concordă cu o cerere sau cu o recomandare, este tendinţa de a se supune uşor. Reprezintă o noţiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorării stării de sănătate, în care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de viaţă ca şi acceptarea supravegherii medicale şi a controlului periodic.

Comportamentul non-compliant este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor şi aşteptărilor privind rolurile corespunzătoare pacienţilor şi profesioniştilor. Numeroşi factori sunt incriminaţi în „non-complianţă”:

factori legaţi de trăirea bolii şi de înţelegerea sa intelectuală de către bolnav: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea, evoluţia, durata;

factori legaţi de relaţia medic-bolnav; factori legaţi de tipul tratamentului: produse cu acţiune prelungită,

durata tratamentului, numărul de medicamente, frecvenţa crizelor şi dimensiunea dozelor, prezenţa efectelor nedorite;

factori legaţi de anturajul bolnavului. Principala cauză a non-complianţei o reprezintă relaţia deficitară medic-

pacient. Exemplul clasic este interviul închis, în care s-a calculat că în medie după 18 secunde medicul îl întrerupe pe bolnav, spre a-i pune o serie de întrebări precise, menite să clarifice diagnosticul. Odată reţeta prescrisă, întrevederea s-a terminat, lăsându-l pe pacient de multe ori pradă neliniştilor şi dubiilor legate de eficacitatea tratamentului.

Interviul deschis lasă pacientului posibilitatea de a se exprima. Platt (1992) sintetizează în trei cuvinte esenţa interviului deschis: ”Find out more” (“Află mai mult”). Aceasta s-ar exprima în următoarele cîteva principii:

- a cădea de acord cu pacientul asupra problemei / problemelor- a propune alternative terapeutice (dacă există)- evaluarea costului tratamentului, şi alegerea alternativei cele mai

convenabile pentru pacient- asigurarea cooperării familiei- testarea cunoştinţelor şi/sau prejudecăţilor pacientului asupra bolii

respective

159

- testarea motivaţiei pacientului (“pe o scară de la 1 la 10, cât de important vi se pare acest tratament pentru rezolvarea bolii Dvs.?”; “pe o scară de la 1 la 10, cât de încrezător sunteţi că puteţi respecta acest tratament?”)

- testarea predispoziţiei la non-complianţă (“unora dintre pacienţi li se pare foarte dificil să respecte acest tratament. Cum credeţi că este, în cazul Dvs.?”)

- recompensarea pacientului (reală, simbolică) pentru urmarea corectă a regimului terapeutic.

IatrogeniaTermenul de „iatrogenie” vine de la grecescul iatros – vindecător, medic, şi

genos – cu sensul de „produs de”, „făcut de”. În opinia lui Predescu V (1990) iatrogenia este o stare psihică reactivă determinată de atitudinea greşită a medicilor şi a personalului sanitar. În sensul cel mai larg „iatrogenic” înseamnă indus de medic, iar alăturarea paradoxală „boală iatrogenă” se referă la acele boli care rezultă din tratamentul medical profesional şi despre care se presupune că nu ar fi apărut dacă aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de „iatrogenie” este extins nu doar la activităţile desfăşurate de medic, ci şi la cele efectuate de alte persoane calificate ca terapeuţi, asistente medicale, tehnicieni, şi chiar psihologi.

Există discuţii importante dacă termenul de „iatrogenie” nu ar trebui extins şi asupra acelora care practică diferite alte modalităţi de intervenţie terapeutică, celor care administrează şi întreţin sisteme medicale, asistenţilor sociali sau celor care administrează tratamente acelora care nu şi le pot administra singuri. Astfel, un bunic care administrează greşit antitermice unui nepot poate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, deşi nu are nici o legătură cu sistemul medical.

Dificultăţi în definirea termenului „iatrogenie” sunt provocate de extensia nelimitată pe care ideea de terapie a căpătat-o în societatea modernă. Orice acţiune sau inacţiune a unui medic poate fi urmată de o boală iatrogenă cu consecinţe dintre cele mai diverse atât în planul manifestărilor clinice, cât şi asupra stării de sănătate. Astfel, folosirea unui instrumentar infectat de către chirurg poate conduce la o boală infecţioasă gravă, peritonită sau moarte, dar şi folosirea siliconului în chirurgia estetică poate conduce, în cazul unei sarcini, la imposibilitatea de a alăpta pentru pacienta care şi-a făcut mamoplastie. Evident că şi această situaţie poate fi considerată tot o iatrogenie.

Omniprezenţa medicului şi tratamentului în societatea contemporană i-au determinat pe unii autori să scrie că „durerea, disfuncţia, handicapul şi chinurile rezultate din intervenţiile tehnice medicale rivalizează cu morbiditatea datorată traficului şi accidentelor industriale şi chiar cu cea rezultată din stări de război,

160

făcând din impactul medicinii una din cele mai răspândite epidemii ale timpului nostru (Ivan Illich). Acelaşi autor pretinde că cel puţin 20% din persoanele care intră într-un spital vor contracta o boală iatrogenă. Cele mai multe iatrogenii se datorează evident medicamentelor şi reacţiilor adverse ale acestora, mulţi autori afirmând chiar că bolile iatrogene produse de medicamente se datorează, în primul rând, supramedicaţiei şi exagerării importanţei folosirii medicamentelor.

Unii autori, ca Mendelsohn, au atras atenţia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieţii, adică a faptului că pacienţii cer în mod exagerat şi inutil sprijinul şi asistenţa medicului pentru fapte sau afecţiuni banale (mici dureri, oboseală, viroze uşoare). În opinia lui Jeammet Ph., Reynaud M. şi Consoli S.M. (1996) proasta abordare terapeutică, incompletul abord terapeutic, incapacitatea medicului de a comunica programul terapeutic pe înţelesul bolnavului fără ca acest lucru să îi creeze anxietăţi suplimentare sunt tot atâtea surse de tulburări iatrogene. Aceiaşi autori arată că, în ceea ce priveşte palierul diagnostic, superficialitatea medicului sau solicitarea exagerată de examene de laborator pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei şi la transformarea unor simptome banale în ipostaze patologice: pacientul completează boala până la un nivel la care crede că va fi luat în serios. Libih S. (1968) vorbeşte despre iatrogenie negativă, adică acea iatrogenie generată de lipsa informaţiilor pe care medicul le oferă pacienţilor. Tăcerea sau vorbirea eliptică are un puternic efect psihotraumatizant subliniat de apariţia rapidă a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaţia în unele ţări.

Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburările senzitive şi motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai uşor sugestionabile, atunci când medicul „perseverează” în căutarea cu orice preţ a simptomelor. Şi în zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofisticată a unor medici în faţa bolnavilor, absenţa unui contact corespunzător cu aceştia, necunoaşterea psihologiei subiectului şi incapacitatea de a-i anticipa reacţiile, pronunţarea unor cuvinte „la întâmplare” de către cadrele medii cu ocazia efectuării unor intervenţii banale (hemoleucogramă, electrocardiogramă etc.) reprezintă situaţii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera reacţii de amploare nebănuită (nevrotică şi psihotică). Se pare că persoanele care prezintă unele tulburări (mai ales funcţionale, dar şi organice) în sfera cardiovasculară sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English şi Finch). De asemenea, teama de actul medical, nivelul intelectual şi cultural scăzut pot interfera practic în orice etapă a relaţiei medic-bolnav (anamneză, examen psihic, examen somatic, analiză de laborator, explorări funcţionale etc.), la care se adaugă informaţiile medicale

161

furnizate de massmedia, mult prea „bine” cunoscutele prospecte şi agende medicale.

Rezultatul unor asemenea interferenţe cu efect negativ asupra pacientului (sau viitorului pacient) este apariţia bolilor iatrogene, afecţiuni cu evident mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescută a populaţiei la actul medical şi la unităţile medicale înalt specializate, ca de altfel şi numărul mare de prescripţii medicamentoase, reprezintă alte premise ale iatrogeniilor. Se poate distinge (după Rîndaşu G.E.) între: iatrogenii de spital, de explorare, induse, chirurgicale, medicamentoase. În cazul ultimei clase, trebuie făcută deosebirea între reacţiile adverse şi posibilele iatrogenii, printr-o alegere terapeutică nejudicioasă (lipsă de informare, neglijenţă, sub- sau supraapreciere etc. din partea medicului).

În psihiatrie numărul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca şi în celelalte specialităţi, deşi psihiatrul – bun cunoscător al psihologiei medicale – ar trebui să aibă un potenţial iatrogenic minim. În opinia lui Ey H. cele patru principii deontologice care ar duce la dispariţia iatrogeniei sunt: a şti, a alege, a trata şi a respecta. Este de menţionat numărul relativ mare de stări depresive iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase. După unele opinii, un milion de americani şi, aproximativ, zece milioane de pacienţi psihiatrici suferă de diskinezie tardivă în urma administrării de neuroleptice, iar acesta poate fi considerat „cel mai mare dezastru din istoria medicinii” (P.Breggin).

Patologia iatrogenă1. Greşeli de diagnostic

a) ignoranţa - diminuarea sau abandonarea procesului de pregătire continuă

b) vicii de anamneză anamneza incompletă, superficială, prost condusă subaprecierea simptomatologiei clinice faţă de examenul

obiectiv neglijarea unor date legate de: specificul zonei, anotimp,

vârstă, sex, fumat, stil de viaţă, profesie c) examen clinic incomplet

lipsa de metodologie superficialitate, grabă, comoditate

d) condiţii necorespunzătoare de examinare zgomot în timpul auscultaţiei lumina insuficientă - paloare, cianoză, erupţii cutanate

162

camera neîncălzită, friguroasă - scurtarea timpului pt. Examenul fizic

e) greşeli în elaborarea raţionamentului medical concluzii ilogice diagnostice preconcepute, sugerate de anamneză sau bolnav

(cancerofobie) fuga dupa boli ieşite din comun caracter fricos, optimism sau pesimism exagerat al

medicului vanitate şi orgoliu, Încăpăţânare lipsa de experienţă din partea medicului lipsa de colaborare cu alţi specialişti legături afective deosebite dintre medic şi bolnav (membri

de familie, rude) 2. Folosirea inadecvată a mijloacelor paraclinice de investigare

a) interpretarea greşită a rezultatelor prin: acordarea unui credit excesiv unor date de laborator greşeli de tehnică - filme radiologice, înregistrare incorectă

a ECG greşeli de recoltare explorări paraclinice şi de laborator insuficiente sau

neconcordante cu datele clinice expuneri repetate şi de durată la examinari Rx şi / sau cu

radioizotopi folosirea inadecvată a unor substanţe de contrast în cadrul

unor explorari Rx efectuarea incorectă a unor biopsii-nedirijate endoscopic

sau laparoscopic b) teste farmacodinamice inadecvate:

test de efort fizic dozat probe farmacodinamice cu acetilcolină la astmatici test cu histamina la un pacient hipertensiv cu HTA

secundară unui feocromocitom teste de sensibilitate cutanată, endoscopii, cateterisme

3. Utilizarea inadecvata a mijloacelor medicamentoase a. regimuri alimentare prea restrictive în dezacord cu suferinţa

bolnavului creează adevarate psihoze şi cheltuieli inutile

163

b. folosirea unor medicamente fără cunoaşterea şi / sau respectarea posologiei lor

c. asocieri medicamentoase nepotrivite, fără a ţine cont de sinergismul sau asinergismul medicamentelor

d. iatrogenii respiratorii - dupa administrare de penicilina, amiodarona, captopril

e. asocieri antagoniste (ex: penicilina + tetraciclina penicilina + cloramfenicol interpretarea greşită a unor reacţtii alergice la unele

medicamente (aspirina, barbiturice, antibiotice), frecvent asociate cu febra („febra medicamentului”)

f. abuzul de medicamente (polipragmazia) 4. Erori în sistemul de comunicare medic-bolnav

a) iatrogenia prin comunicare - lipsa sau insuficienţa informări pacientului chiar în contextul unor certitudini diagnostice

Pot apărea: Consecinte psihice

- neuroza reactivă - depresie anxioasă

Consecinţe somatice - HTA

- ulcer gastro-duodenal - diskinezii biliare

- sdr. hiperkinetic cardio-vascular - spasme coronariene

CAPITOLUL XI

BENEFICIILE SUPORTULUI SOCIAL ŞI CALITATEA VIEŢII ÎN MEDICINĂ

Moto:„Calitatea vieţii este mai importantă

decât viaţa în sine” (A. Carrel)

Beneficiile suportului social

164

Importanţa suportului social în sănătate şi în boală a fost sugerată de rezultate ale cercetărilor care subliniau asocieri semnificative între boli somatice şi mentale şi variabile precum statut social, marital, izolare socială, statut social minoritar, mobilizare sau migraţie geografică.

Pentru a putea defini suportul social se cuvine ca mai întâi să înţelegem distincţia dintre reţeaua socială, integrarea socială şi suportul social propriu zis:

reţeaua socială reprezintă baza obiectivă a integrării sociale şi a suportului social, numărul de persoane din mediul individului care ar putea furniza suport;

integrarea socială se referă la structura şi numărul relaţiilor sociale, frecvenţa interacţiunilor, iar uneori se referă la percepţia subiectivă a apartenenţei la reţeaua respectivă; ea influenţează instalarea bolii, evoluţia bolii şi recuperarea, refacerea după boală;

suportul social se referă la funcţia şi calitatea relaţiilor sociale, precum disponibilitatea percepută pentru acordarea de ajutor de către ceilalţi sau suportul deja primit.

Suportul social (Cobb, Cohen, Kessler) desemnează un ansamblu de relaţii interpersonale caracterizate prin:

sentimentul de acceptare şi iubire de stimă şi apreciere de comunicare şi obligaţii mutuale de ajutor concret şi emoţional în perioada de criză

Suportul social poate fi privit ca: resursă furnizată de ceilalţi; sprijin pentru a face faţă unui stres; informaţie care îi determină pe oameni să creadă că sunt iubiţi,

stimaţi, valorizaţi şi că aparţin unei reţele de comunicare şi obligaţii mutuale;

percepţia sau experienţa de a fi iubit, valorizat, stimat şi sentimentul apartenenţei la grup.

Teoriile despre suportul social sunt strâns legate de stres şi de coping. Evaluarea stresului depinde de suportul social disponibil perceput. Mai mult, mobilizarea suportului social poate fi privită ca mecanism de coping.

Kasl şi colaboratorii fac primele cercetări asupra relaţiei dintre stres, boală şi procesele psihosociale. (Băban)

Kasl este cel care pune în circulaţie, în 1976, termenul de suport social. El defineşte suportul social ca sistem de relaţii interpersonale caracterizate prin

165

sentimentul de acceptare şi iubire, de stimă şi apreciere, de apartenenţă la o reţea de comunicare şi obligaţii mutuale, de ajutor emoţional şi concret în perioade de criză.

Suportul social înglobează două componente: componenta structurală reprezintă aspectul cantitativ al suportului

social, deoarece reflectă de obicei numărul de persoane pe care le cunoaşte şi cu care interacţionează un individ în mediul său social (frecvenţa contactelor sociale, apartenenţa ca membru într-o organizaţie etc);

componenta funcţională se referă la aspectul calitativ al suportului social, cel mai uzual şi mai cunoscut, adică la resursele pe care oamenii ce aparţin unei reţele sociale le acordă unei persoane care se află într-o situaţie problematică.

Unii cercetători ne invită să reflectăm asupra următoarelor întrebări pentru a conştientiza prezenţa sau absenţa suportului social în viaţa noastră:

Dacă ne-am îmbolnăvi, există vreun prieten care să ne ducă la spital, sau vom fi nevoiţi să luam taxiul ori să chemăm ambulanţa?

Dacă am rămâne fără niciun ban, există vreun prieten care să ne împrumute?

Dacă ne-am simţi rău, există vreun prieten care să ne ajute să avem grijă de copii până când ne vom reveni?

Cu alte cuvinte, avem pe cineva care ţine cu adevarat la noi? Care se simte apropiat de noi? Care ne iubeşte? Care vrea să ne ajute? În care putem avea încredere?

Dacă răspundem cu ,,nu”, riscul de moarte prematură şi de îmbolnăviri din orice cauză este de trei până la cinci ori mai mare sau chiar mai mare, potrivit unor studii. Aici intră riscurile crescute de infarct miocardic, accident vascular cerebral, boli infecţioase, mai multe tipuri de cancer, alergii, artrită, tuberculoză etc.

Tipuri de suport social:1. Suportul emoţional - comportamentul de ascultare, simpatie şi

acordare de sprijin, a-l face pe celălalt să se simtă valoros, iubit, acceptat. Acesta este tipul de suport la care majoritatea oamenilor se gândesc atunci când aud cuvântul „suport social”. Astfel, persoana care primeşte suport emoţional simte că nu este singură, că celălalt este prezent, este gata să îi ofere sprijin, că are încredere în ea şi în capacitatea sa de a depăşi situaţia dificilă. Căldura şi sprijinul furnizat de ceilalţi pot ajuta o persoană aflată într-o situaţie de stres, să îi facă

166

faţă mai uşor. Sprijinul emoţional presupune comunicarea verbală şi nonverbală prin care ţi se arată dragoste şi grijă.

2. Suportul instrumental sau ajutorul direct - oferirea unui ajutor tangibil cum ar fi servicii diverse în viaţa de zi cu zi, ajutor financiar sau la treburile gospodăreşti.

3. Suportul informaţional - comportament de acordare de informaţii şi îndrumare în vederea soluţionării unei probleme cu care se confruntă individul.

Dintre toate acestea suportul emoţional este cel mai relevant pentru starea de bine a persoanei.

O distincţie importantă se face între suportul perceput ca fiind disponibil şi suportul primit.

Suportul social perceput a fost evaluat întrebând oamenii în ce măsură cred că persoanele din anturajul lor sunt dispuse să le ajute în rezolvarea unei probleme sau la terminarea unor sarcini în gospodărie (În ce măsură este soţia dumneavostră dispusă să vă asculte problemele?).

Suportul social primit reprezintă ajutorul propriu-zis pe care o persoană îl primeşte de la grupul său de suport.

În studiile efectuate asupra suportului social au fost identificate o serie de cauze principale pentru a explica superioritatea suportului perceput faţă de cel primit. Uneori suportul acordat prea insistent, uzând de comportamente prea sufocante pentru cel sprijinit, poate fi mai curând o sursă de stres decât una de protecţie împotriva stresului. Nu întotdeauna încercarea cuiva de a acorda sprijin este înţeleasă de celălalt ca o intenţie benefică, ci de multe ori este văzută ca o încercare de a deţine controlul şi a influenţa viaţa.

Relaţiile sociale pot avea atât o dimensiune pozitivă, cât şi una negativă, ele pot fi generatoare de forţă şi liniştitoare, dar pot fi şi o sursă de tensiune, de conflict.

O altă problemă legată de solicitarea de suport vine din aceea că, pentru mulţi oameni, prezentarea propriilor probleme în faţa altora duce la scăderea stimei de sine, mai ales dacă reacţia celorlalţi este evaluativă sau de neaccceptare.

Cel mai cunoscut avantaj pe care suportul psihologic îl aduce şi care poate spori supravieţuirea este aderenţa la tratament. S-a constatat că, între 40-80% dintre pacienţi nu urmează recomandările primite dacă acestea nu sunt relaţionate cu nevoile, priorităţile şi aşteptările pacientului.

În ceea ce priveşte diferenţele între sexe s-a constatat că, mărimea reţelei sociale, frecvenţa contactelor cu membrii grupului de apartenenţă, numărul mai

167

mare de confidenţi, gradul mai ridicat al empatiei şi, nu în ultimul rând, capacitea mai dezvoltată a femeilor de a-şi exprima emoţiile susţin ipotezele a numeroase studii care au considerat că femeile acordă şi primesc mai mult suport social decât bărbaţii. Astfel femeile par să aibă mai mulţi confidenţi şi să fie, de asemenea, şi mai des confidente.

Deşi femeile beneficieză adesea de mai mult suport social decât bărbaţii, numeroase studii efectuate atât pe eşantioane clinice, cât şi pe eşantioane comunitare, dovedesc în mod constant că femeile sunt cele care suferă cel mai adesea din cauza depresiei, chiar de două ori mai mult decât bărbaţii. O posibilă explicaţie pentru această situaţie paradoxală ar fi că femeile sunt adesea mai deprimate decât bărbaţii deoarece rolurile lor diferite le expun la un număr mai mare de agenţi stresori (Gove). Alţi cercetători susţin că femeile au un grad mai ridicat de depresie nu ca urmare a expunerii la agenţii stresori, ci mai degrabă pentru că sunt mai vulnerabile în faţa efectelor nocive ale stresului. De asemenea tendinţa femeilor de a ocupa mai des poziţia de confidente le expune la experienţe stresante şi la conflicte care pot apărea datorită acestor experienţe.

Suportul social şi depresia se găsesc în strânsă legătură. Astfel persoanele care suferă de depresie au tendinţa de a beneficia mai puţin de suport social, susţin că au mai puţini prieteni în apropiere care să-i ajute şi se declară mai puţin satisfăcuţi de relaţiile lor cu prietenii şi cu rudele.

Suportul social poate fi condiţionat de factori strict psihologici (persoanele însingurate au anumite trăsături de personalitate care le fac mai puţin atractive pentru ceilalţi). Însingurarea e asociată cu neuroticismul, anxietatea socială, cinismul, stima de sine scăzută, capacitatea redusă de a-ţi exprima nevoile. Singurătatea şi izolarea ne afectează sănătatea în mai multe moduri:

cresc probabilitatea ca noi să abordăm comportamente precum fumatul sau mâncatul în exces, care au un efect negativ asupra sănătăţii noastre şi ne scad şansele de a face alegeri în stilul de viaţă care sa ne îmbogăţească viaţa, în loc să fie autodistructive;

cresc probabilitatea de apariţie a îmbolnăvirilor şi a morţii premature din toate cauzele cu 200-500% sau chiar mai mult;

ne împiedică să ne bucurăm din plin de viaţa de zi cu zi.Pe scurt, tot ceea ce da naştere unui sentiment de izolare duce de multe ori

la îmbolnăvire şi suferinţă. Extraversiunea, simţul umorului, stima de sine întreţin o reţea de suport social ridicată. Tot ceea ce dă naştere unui sentiment de dragoste şi intimitate, conectare şi comunitate are virtuţi tămăduitoare.

168

Calitatea vieţii în medicinăCalitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor

sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile trebuinţe, standarde şi aspiraţii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieţii în medicină se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană. O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii şi care se exprimă printr-un singur indice ponderat – ani de viaţă standardizaţi, în funcţie de calitatea vieţii.

Analizele consacrate calităţii vieţii sunt deosebit de utile pentru practica medicală, în evaluarea efectelor fizice, psihice şi sociale ale îmbolnăvirilor şi tratamentelor medicale asupra vieţii de zi cu zi a oamenilor; în analiza efectelor tratamentelor sau bolii, din punctul de vedere al pacientului, precum şi în determinarea nevoilor pacientului de suport psihic, fizic şi social pe durata îmbolnăvirii. Folosirea instrumentelor pentru evaluarea calităţii vieţii pacienţilor ajută personalul medical să aleagă între diferite tratamente alternative, să informeze pacienţii asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri medicale, să monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al pacientuluişi, în fine, permite personalului medical să proiecteze pachete de îngrijiri medicale eficace şi eficiente.

Calitatea vieţii în medicnă vizează:1. Bunăstarea emoţională sau psihică, ilustrată prin indicatori precum:

fericirea, mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă.

2. Relaţiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social (dimensiunile suportului social).

3. Bunăstarea materială, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile), locuinţe, status social.

4. Afirmarea personală, care însemnă: competenţă profesională, promovare profesională, activităţi intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei.

5. Bunăstarea fizică, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenţei medicale

169

de bună calitate, asigurări de sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber (hobby-uri şi satisfacerea lor), formă fizică optimă sau fitness, concretizată în cei patru S, Strenght – forţă fizică, Stamina – vigoare sau rezistenţă fizică, Suppleness – supleţe fizică şi Skills – îndemânare sau abilitate fizică (Lupu, Zanc).

6. Independenţa, care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenţa unor valori şi scopuri clar definite, auto-conducerea în viaţă.

7. Integrarea socială, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activităţi comunitare, activitatea în organizaţii neguvernamentale, apartenenţa la o comunitatea spiritual-religioasă.

8. Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid şi echitabil etc.

În contextul activităţii din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaţionale pentru măsurarea calităţii vieţii pacienţilor (Rumboldt). Printre modelele existente, se pot aminti: modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson) şi cele 12 activităţi cotidiene Roper Nancy (1990) esenţiale pentru un pacient.

Cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului propuse de Virginia Henderson sunt:

1. Respiraţie normală.2. Alimentaţia (a bea şi mânca) adecvată.3. Eliminarea excreţiilor corporale.4. Mişcarea şi menţinerea unor poziţii corporale dorite.5. Somnul şi odihna.6. Selectarea unor articole de îmbrăcăminte potrivite – îmbrăcare şi

dezbrăcare.7. Menţinerea unei temperaturi corporale normale, prin adaptarea

îmbrăcăminţii şi modificarea mediului ambiant.8. Menţinerea curăţeniei corporale şi protejarea tegumentelor.9. Evitarea pericolelor din mediul de viaţă şi evitarea

rănirii/traumatizării altora.10. Comunicarea cu semenii prin exprimarea emoţiilor,

trebuinţelor, temerilor şi opiniilor.11. Practicarea cultului religios la care aparţine.

170

12. Munca, ce dă sens şi valoare vieţii.13. Jocul şi participarea la activităţi distractive.14. Învăţarea, descoperirea satisfacerea curiozităţii şi folosirea

serviciilor medicale accesibile/disponibile.Cele 12 activităţi vitale pentru un pacient sunt, după Roper Nancy, următoarele:

1. Menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi sănătos.2. Comunicarea cu semenii.3. Respiraţia.4. Hrana şi băutura / satisfacerea minimului de hrană şi apă.5. Eliminarea excreţiilor (urină şi materii fecale).6. Îmbrăcarea şi curăţenia corporală.7. Controlul temperaturii corporale.8. Mobilitatea corporală.9. Munca şi jocul.10. Exprimarea sexualităţii.11. Somnul.12. Moartea/decesul.

Ce determină calitatea vieţii? (Carr, Higginson)a. Gradul în care speranţele şi ambiţiile proprii se realizează în

viaţa cotidiană.b. Percepţia poziţiei în viaţă a persoanei, în contextul cultural şi axiologic în care trăieşte şi în raport cu scopurile, aspiraţiile, standardele şi preocupările proprii.c. Evaluarea stării proprii de sănătate, prin raportare la un model

ideal.d. Lucrurile ce sunt considerate importante în viaţa persoanelor.

Instrumente pentru evaluarea calităţii vieţiiI. Instrumente globale: Flanagan Quality of Life Scale (1978) măsoară

satisfacţia personală în 15 domenii distincte ale vieţii: securitatea financiară, sănătatea, relaţiile cu rudele şi prietenii, învăţarea, activitatea profesională, creativitatea, socializarea, lecturile şi independenţa personală.

171

II. Instrumente generice se aplică la mai multe grupuri de subiecţi, pentru evaluarea tuturor tipurilor de patologii sau afecţiuni, aplicabile în orice unitate medicală sau chiar şi în populaţia generală.

A. MOS-SF-36 – Medical Outcome Study-Short Form 36 (studiul rezultatului activităţilor medicale, John Ware jr., 1992): scala funcţionalităţii fizice, problemele cauzate de afecţiunile fizice, funcţionalitatea socială, durerile corporale, sănătătea mintale, problemele cauzate de stări emoţionale, vitalitate, sănătăteai generală.

B. SIP – Sickness Impact Profile (profilul impactului boli asupra sănătăţii, Marylin Bergner, 1981), compus din 136 de itemi, care evaluează 12 dimensiuni ale activităţii zilnice: mobilitatea fizică, îngrijirea corporală şi activităţile cotidiene, capacitatea de deplasare, activităţile casnice, activităţi reactive în timpul liber, interacţiuni sociale, comportamentul emoţional, vigilenţa, comportamentul alimentar, capacitatea de comunicare, somnul şi odihna, activităţile profesionale D. WHOQOL –100 – World Health Organization Quality of Life (Bonomi,

2001), cu 100 de itemi, 6 domenii şi 24 de dimensiuniF. SCL-90-R (Symptom Checklist Revised – Inventarul Simptomelor

Revizuit)III. Instrumente specifice ce sunt destinate unor grupe speciale de

pacienţi şi unor patologii sau grupe de patologii distincte: cardiovascular (MACNEW, SAQ); cancer (Rotterdam Symptom Checklist, EORTC QOL-C30); pediatrie (PedsQL – CM – Pediatric Quality of Life-Cancer Module, KINDL)

Aplicaţii practice

Rotterdam symptom checklistInstrucţiuni: Mai jos sunt enumerate o seamă de simptome pe care le trăiesc pacienţii.

Vă rugăm să precizaţi în ce măsură v-au deranjat asemenea simptome, în ultima săptămână şi să treceţi varianta care se potriveşte cel mai bine cu starea dumneavoastră în rubrica de răspuns. Chestionarul este anonim, iar datele rămân confidenţiale.

Variante de răspuns: 1 = deloc 2 = puţin 3 = mult 4 = foarte mult

Simptomul

1. Mi-a lipsit pofta de mâncare.

2. Am fost foarte nervos, iritabil.

3. M-am simţit obosit(ă).

4. Am fost îngrijorat (de starea sănătăţii mele, de alte probleme ale vieţii etc.)

5. Am avut dureri musculare.

172

6. Am fost deprimat, (supărat şi melancolic, trist).

7. M-am simţit lipsit de energie / lipsit de putere.

8. Am avut dureri dorsale lombare (la spate).

9. Am fost foarte agitat(ă).

10. Am avut senzaţii de greaţă.

11. Am fost lipsit de orice speranţă pentru viitorul meu.

12. Am avut dificultăţi legate de somn (nu am putut dormi bine).

13. Am avut dureri de cap.

14. Am avut accese de vomă (am vomat de mai multe ori).

15. Am avut stări de ameţeală.

16. Mi-a scăzut interesul şi pofta pentru viaţa sexuală.

17. Am fost cuprins de stări de încordare nervoasă.

18. Am avut dureri de stomac.

19. Am avut stări de nelinişte şi îngrijorare.

20. Am avut stări de constipaţie.

21. Am avut accese de diaree.

22. Am avut aciditate la stomac.

23. Am avut de mai multe ori frisoane (tremurături de frig).

24. Am avut furnicături şi mâncărime la mâini sau la picioare (a trebuit să mă scarpin la mâini sau la picioare).

25. Am avut greutăţi de concentrare a atenţiei.

26. Am avut dureri în gură la mestecarea şi înghiţirea hranei.

27. Mi-a căzut părul de pe cap.

28. Am avut senzaţii de arsuri sau dureri la ochi.

29. Am avut greutăţi cu respiraţia.

30. Am avut senzaţia de gură uscată (uscăciune în gură).

În ce măsură aţi putut îndeplini activităţile de mai jos, în ultima săptămână de zile? Variante de răspuns:

1= deloc 2 = numai cu ajutor 3 = fără ajutor, dar cu dificultăţi4 = singur

Activitatea

1. Să vă faceţi toaleta personală (spălat, pieptănat, îmbrăcat etc.).

2. Să vă plimbaţi în jurul locuinţei.

3. Să îndepliniţi activităţi casnice uşoare (curăţat cartofi, spălat vesela etc.).

4. Să urcaţi scările de la locuinţă.

5. Să îndepliniţi activităţi casnice mai dificile (spălat haine manual, aspirat praful, cărat găleţi cu apă, bătut covoare etc.).

6. Să faceţi plimbări mai lungi, departe de locuinţă.

7. Să faceţi cumpărăturile pentru familie.

8. Să mergeţi la serviciu.

173

În general, cum vă apreciaţi calitatea vieţii dumneavoastră din ultima săptămână? (încercuiţi varianta care vi se potriveşte).

Excelentă, Bună, Destul de bună, Mulţumitoare, Destul de proastă, Proastă, Foarte proastă.

Vă mulţumim pentru bunăvoinţă! Vârsta ….. ani; Sexul M F; Ocupaţia ………; Apartenenţa religioasă ………; Ani de şcoală terminaţi …….ani; Nr. FO. …; Clinica ………; Data completării ………………

BIBLIOGRAFIE

1. Alexander, F., (2008), „Medicina psihosomatică”, Editura Trei, Bucureşti2. Allport, G. W., (1991), „Structura şi dezvoltarea personalităţii”, Editura

Didactică şi Pedagogică, Bucureşti3. Anghel, T., (2009), „Psihologia sănătăţii şi elemente de psihosomatică”,

Editura Eurostampa, Timişoara4. Anghel, T., (2004), “Psihologie prenatală şi perinatală”, Naşterea,

Editura Eurobit, Timişoara5. Anghel, T., (2007), “Curs de psihanaliză”, Editura Eurostampa,

Timişoara6. Athanasiu, A., 1983, “Elemente de psihologie medicală”, Editura

Medicală, Bucureşti7. Arif K, Ali SA, Amanullah S, Siddiqui I, Khan JA, Nayani P (1998) –

“Physician compliance with national tuberculosis treatment guidelines: a university hospital study”, Int J Tuberc Lung Dis 2 (3) :187-99

8. Ausubel, D.P., (1958), „Theory and Problems of Child Development”, Grune ad Stratton, New York

174

9. Baines, B., Gendron, B.A., Lindstedt, R.N., et al. – (1996) “The Care Options Program: Providing Appropriate End-of-Life Care for the Non-Hospice Terminally Ill Patient”, The Conference on End-of-Life Health Care in Managed Care Systems. Center for Biomedical Ethics, University of Minnesota, Minneapolis

10. Bartlett, EE (1982), “Behavioral diagnosis: a practical approach to patient education”, Patient Counseling and Health Education, 4 (1) : 29-35

11. Băban, A., (1998), „Stres şi personalitate”, Presa Universitară Clujeană, Cluj

12. Bicica V, Iacob A, Psegalinschi N (1991) – “Atitudinea pacienţilor cu tuberculoză pulmonară faţă de tratament, un factor în eficienţa chimioterapiei”, Pneumoftiziologia, 40 (3) : 48-51

13. Birch, Ann, (2000), „Psihologia dezvoltării”, Editura Tehnică, Bucureşti;14. Birkenbihl, V.F., (1999), „Stresul – un prieten preţios?”, Editura Gemma

Press, Bucureşti15. Braden, G., 2004, „Efectul Isaia”, Editura For You, Bucureşti

16. Bradley, J.J., (1994), “Inappropriate personal involvement between doctors and their patients”, J. R. Soc. Med. 87 Suppl 22:40-1

17. Branden, (1996), „Cei şase stâlpi ai respectului de sine”, Editura Coloseum, Bucureşti

18. Buckingham, R.W., (1996), “The Handbook of Hospice Care”, Amherst, New York: Prometheus Books

19. Cain, J., (1998), „Psihanaliză şi psihosomatică”, Editura Trei, Bucureşti20. Caplan, Gerald, Lebovici, Serge, (1969),” Adolescence: Psychosocial

Perspectives”, Basic Books, Inc., New York21. Chelcea, Septimiu, (1998), “Memorie socială şi identiatate naţională”,

Bucureşti, Editura Ini;22. Chelcea, Septimiu, (1998) “Psihologie socială”, Bucureşti, Facultatea

de comunicare şi relaţii publice “David Ogilvy”;23. Cosmovici, A.; Iacob L.(coordonatori), (1999), „Psihologie şcolară”,

Polirom, Iaşi, 24. Cucu, Ioan., 1981, Medicină psihosomatică, Editura Litera, Bucureşti25. Dafinoiu, Ion, (2002), „Personalitatea – Metode de abordare clinică.

Observaţia şi interviul”, Polirom, Iaşi;26. Dahlke, R., (2008), “Boala ca şansă”, Editura Trei, Bucureşti27. Dahlke, R.,Dethlefsen, T., (2008), “Puterea vindecătoare a bolii”,

Editura Adevăr Divin, Braşov

175

28. Dragoş, D., (2007), “Fundamentele medicinei naturale”, Editura Deceneu, Bucureşti

29. Eldred L, Wu A, Chaisson R, Moore R., (1998), “Adherence to antiretroviral pneumocystis prophylaxis in HIV disease.” J Acquir Immune Defic Syndr. 18 : 117-125

30. Eysenck, H., Eysenck, M., (1995), “Descifrarea comportamentului uman”, Editura Teora, Bucureşti

31. Feldman, M., Christensen, J.F., (1997), “Behavioral Medicine in Primary Care: A Practical Guide”, Lange Medical Books/Mc Graw-Hil

32. Green, R.G. (1972), “The doctor-patient relationship during terminal illness”, în Balint, M. – “Patient-centered medicine”, Philip Hopkins Ed., Regional Doctors Publications Ltd., London

33. Golu Mihai şi Aurel Dicu, (1972) – „Introducere în psihologie”, Editura Ştiinţifică, Bucureşti;

34. Haynes R, Montague P, Oliver T., (2001), “Interventions for helping people to follow prescriptions for medications.” Cochrane Review, Vol. 2. Oxford: Update Software

35. Hâncu, N. ş.a. (2001), „Recomandări pentru managementul obezităţii şi supraponderii la adulţi”, Jurnalul Român de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice, 2:1

36. Hogea L. (2010), „Relaţia minte-corp în sănătate”, Tradiţionalism şi modernism, The internationa symposium of theoretical and aplied in psychology, Buziaş

37. Hogea L. (2010), „Relationship between the reqirements of modern nutrition and conseqences of ignoring them”, Psychology & Health, Vol. 12, UK.

38. Hogea L. (2010), „Psychologicl consequences of singles. Case study”, Psychology & Health, Vol. 12, UK.

39. Holdevici I., (2005), “Psihoterapia cognitiv-comportamentală; Managementul stresului pentru un stil de viaţă optim”, Ed. Medicală, Bucureşti;

40. EASO - Obesity Management Task Force: Management of Obesity in Adults: Project for European Primary Care, Int. J. Obes., 28, pp/226-231, 2004.

41. * en ***: Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and

176

children, National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE clinical guideline 43, 2006

42. Ickovics JR, Meisler AW (1997) – “Adherence in AIDS clinical trials: A framework for clinical research and clinical care.” J Clin Epidemio, 50: 385-391

43. Iamandescu, I.B., (1997), „Psihologie medicală”, Editura Infomedica, Bucureşti

44. Iamandescu, (1999), „Elemente de psihisomatică generală şi aplicată”, Editura InfoMedica, Bucureşti

45. Iamandescu, I.B., (1993), „Stresul psihic şi bolile interne”, Editura All, Bucureşti

46. Johansson E, Diwan VK, Huong ND, Ahlberg BM (1996), “Staff and patient attitudes to tuberculosis and compliance with treatment: an exploratory study in a district in Vietnam”, Trop Doct 26 (1) :43-4

47. Jones, J. Deborah, Forehand, Rex, Beach, Steven, R.H., (2000), „Maternal and Paternal Parenting during Adolescence: Forecasting Early Adult Psychological Adjustment”, Adolescence, www.findarticles.com

48. Kliegman, R.M. (1994), “Bioethical Perspectives for Pediatric Patients”, în “Summary of Committee Views and Workshop Examining the Feasibility of an Institute of Medicine Study of Dying, Decisionmaking, and Appropriate Care”, IOM Committee for a Feasibility Study on Care at the End of Life (M.J. Field, ed.), Washington, D.C.: Institute of Medicine

49. Kretchman, Molly D., Jacobvitz, D.B., (2002), „Observing Mother-Child Relationships Across Generations: Boundary Patterns, Attachement and The Transmission of Caregiving”, Family Process

50. Le Bon, Gustave, (1996), “Psihologia mulţimilor”, Editura Ante XX Press, Filipesti

51. Lipsitch M, Levin BR (1997), “Population dynamics of tuberculosis treatment: mathematical models of the roles of non-compliance and bacterial heterogeneity in the evolution of drug resistance”, Arch Bronconeumol, 33 (11) : 588-90

52. Locus of control and well-being at work: How generalizable are western findings?.(în colab.) Academy of Management Journal vol. 45, nr.2, pag. 453-466

53. Manjarrez Morales EM, Serrano Montes V, Cano Perez G, Verduzco Guerrero E, Escandon Romero C, Escobedo de la Pena J (1992), “Main

177

causes of non-compliance with pulmonary tuberculosis treatment”, An Esp Pediatr 36 (3) : 189-92

54. Martinez Alfaro E, Solera J, Serna E, Cuenca D, Castillejos ML, Espinosa A, Saez L (1998), “Compliance, tolerance and effectiveness of a short chemoprophylaxis regimen for the treatment of tuberculosis”, Cad Saude Publica, 14 (2) : 409-15

55. McCormick, T.R., and Conley, B.J. (1995), “Patients' Perspectives on Dying and on the Care of Dying Patients”, Western Journal of Medicine 163(3):236—243

56.Mqoqi NP, Churchyard GA, Kleinschmidt I, Williams B (1997), “Attendance versus compliance with tuberculosis treatment in an occupational setting - a pilot study”, Schweiz Rundsch Med Prax 86 (50) :1994-7

57. Miclea, M., (1997), „Stres şi apărare psihică”, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj

58. Mitrofan, I., Mitrofan N., (1991), „Familia de la A ... la Z”, Editura Ştiinţifică, Bucureşti

59. Moscovici, Serge; (1994), “Psihologia socială sau maşina de fabricat zei”, Editura Polirom, Iasi

60. Munteanu, A., (1997), „Stadiile Dezvoltării”, Editura Augusta, Timişoara61. Ornish, (2008), „Dragoste şi supravieţuire”, Editura Curtea Veche,

Bucureşti62. Paterson D, Swindell S, Mohr J, et al. (2000), “Adherence to protease

inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection.” Ann Intern Med. 133 : 21-30

63. Pichlmaier, H. (1999), “Palliative Medizin im operativen Fach”, în Hontschik, B., von Uexküll, T. – „Psychosomatik in der Chirurgie - Integrierte Chirurgie: Theorie und Therapie“, Schattauer Verlag, Stuttgart, New York.

64. Platt FW (1992), “Conversation failure: case studies in doctor-patient communication”, Essential Science Publishing, NY.

65. Plozza, L.B, (1996), „Boli psihosomatice în practica medicală”, Editura medicală, Bucureşti

66. Popa-Velea, O. (1996), “Problemele psihologice ale asistenţei muribundului”, în I.B.Iamandescu – “Psihologie medicală”, Ed.Infomedica, Bucureşti.

178

67. Pozsik C.J. (1993), “Complianţa la tratamentul antituberculos în clinicile medicale ale Americii de Nord”, Tuberculoza, 77 (6), 1337 – 1347

68. Ramphal-Naley L, Kirkhorn S, Lohman WH, Zelterman D (1996), “Tuberculosis in physicians: compliance with surveillance and treatment”, Tuber Lung Dis, 77 (2) : 178-83

69. Rideout M, Menzies R (1993), “Factors affecting compliance with preventive treatment for tuberculosis at Mistassini Lake, Quebec, Canada”, J Subst Abuse Treat, 10 (4) : 371-82

70. Rigsby M, Rosen M, Beauvais J (2000), “Cue-dose trining with monetary reinforcement; pilot study of an antiretroviral adherence intervention”, J Gen Intern Med, 15, 841-7

71. Rosenfeld, K.E., Wenger, N.S., et al. (1996), “Factors Associated with Change in Resuscitation Preference of Seriously Ill Patients”, Archives of Internal Medicine, 156:1558—1564

72. Schreiber, D.S., (2004), „Vindecă stresul, anxietatea şi depresia fără medicamente şi fără psihanaliză”, Editura Elena Francisc Publishing, Bucureşti

73. Schreiber, D.S., (2008), „ Anticancer”, Editura Elena Francisc Publishing, Bucureşti

74. Seligman, M.E.P., (2004), „Optimismul se învaţă – ştiinţa comportamentului personal”, Editura Humanitas, Bucureşti

75. Siegel, B., (2004), „Iubire, medicină şi miracole – Lecţii de autovindecare”, Editura Humanitas, Bucureşti

76. Smith, E., Stefanek, M.E., Joseph, M.V. (1993), “Spiritual Awareness, Personal Death Perspective and Psychosocial Distress Among Cancer Patients: An Initial Investigation”, Journal of Psychosocial Oncology, 11(3) : 89—103

77. Stevens, M. (1993), “Psychological Adaptation of the Dying Child” (pg. 699—707) în “Oxford Textbook of Palliative Medicine” (D. Doyle, G.W.C. Hanks, N. MacDonald, eds.), Oxford: Oxford University Press

78. Şchiopu, Ursula, Verza, Emil,(1997), „Psihologia vârstelor – Ciclurile vieţii”, Ediţia a III-a revizuită, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti

79. Teno, J.M., and Lynn, J. (1996), “Putting Advance-Care Planning into Action”, Journal of Clinical Ethics, 7(3):100—107

80. Tudose, F., (2000), „O abordare modernă a psihologiei medicale”, Editura Infomedica, Bucureşti.

179

81. Tuldra A, Fumaz CR, Ferrer MJ et al. (2000), “Prospective randomized two-arm controlled study to determine the efficacy of a specific intervention to improve long-term adherence to highly active antiretroviral therapy”, J AIDS, 221-8

82. Valdez H, Lederman MM,Woolley I, et al. (1999), “Human immunodeficiency virus 1 protease inhibitors in clinical practice: Predictors of virological outcome.” Arch Intern Med, 159 : 1771-1776

83. Weidle PJ, Ganea CE, Irwin KL, et al. (1999), “Adherence to antiretroviral medications in an inner-city population.” J AIDS. 22 : 498-502

84. Verza E., (1993) „Psihologia vârstelor”, Editura Hyperion XXI, Bucureşti

85. Wass, H. (1984), “Concepts of Death: A Developmental Perspective”, Childhood and Death, H. Wass and C.A. Corr, eds. , Hemisphere Publishing, Washington.

86. Wong CK (1995), “Compliance with tuberculosis treatment in Hualien aborigines”, Tuber Lung Dis, 76 (3): 277-8.

180