+ All Categories
Home > Documents > PERIOADA CARACTERISTICI MAI IMPORTANTE · Malformatii congenitale pulmonare Tulburari ale centrilor...

PERIOADA CARACTERISTICI MAI IMPORTANTE · Malformatii congenitale pulmonare Tulburari ale centrilor...

Date post: 01-Sep-2019
Category:
Upload: others
View: 13 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
20
Activitatea asistentei medicale pediatre se bazeaza pe principiile cresterii si dezvoltarii, acestea permitindu-I sa ajute copilul sa se adapteze la schimbarile interne si externe care-I insotesc diferitele etape ale vietii. Nevoile unui copil de securitate, dragoste, confort sunt manifestate diferit de adult si exprimate in concordant cu gradul lui de dezvoltare. Cresterea si dezvoltarea sunt procese ordonate si previzibile care incep de la conceptie si continua pina la moarte. Fiecare stadiu de dezvoltare se caracterizeaza printr-un ritm si comportamente propii fiecarui individ. Cunoasterea si intelegerea procesului de crestere si dezvoltare permit planificarea interventiilor pentru promovarea sanatatii. FACTORII CARE INFLUIENTEAZA CRESTEREA SI DEZVOLTAREA Conditii prenatale Cresterea si dezvoltarea fatului depind de starea de sanatate a mamei, de virsta acesteia, de consumul de tutun, alcool, drguri, alimentatie Familia Asigura securitatea fizica si psihica Sustine dezvoltarea sociala si afectiva Promoveaza invatarea diferitelor roluri si comportamente Da informatii despre lume si societate Nutritia O alimentative adecvata determina satisfacerea nevoilor fiziologice si dezvoltarea ulterioara Odihna, somnul, activitatiile fizice Experienta de viata si procesul de invatare Mediu Clima Conditiile de locuit Situatia economica ETAPELE CRESTERII SI DEZVOLTARII PERIOADA CARACTERISTICI MAI IMPORTANTE Intrauterina Perioada embrionara 1-3 luni Corespunde organogenezei
Transcript

Activitatea asistentei medicale pediatre se bazeaza pe principiile cresterii si dezvoltarii, acestea permitindu-I sa ajute copilul sa se adapteze la schimbarile interne si externe care-I insotesc diferitele etape ale vietii. Nevoile unui copil – de securitate, dragoste, confort – sunt manifestate diferit de adult si exprimate in concordant cu gradul lui de dezvoltare. Cresterea si dezvoltarea sunt procese ordonate si previzibile care incep de la conceptie si continua pina la moarte. Fiecare stadiu de dezvoltare se caracterizeaza printr-un ritm si comportamente propii fiecarui individ. Cunoasterea si intelegerea procesului de crestere si dezvoltare permit planificarea interventiilor pentru promovarea sanatatii. FACTORII CARE INFLUIENTEAZA CRESTEREA SI DEZVOLTAREA

Conditii prenatale

Cresterea si dezvoltarea fatului depind de starea de sanatate a mamei, de virsta acesteia, de consumul de

tutun, alcool, drguri, alimentatie

Familia

Asigura securitatea fizica si psihica

Sustine dezvoltarea sociala si afectiva

Promoveaza invatarea diferitelor roluri si comportamente

Da informatii despre lume si societate

Nutritia

O alimentative adecvata determina satisfacerea nevoilor fiziologice si dezvoltarea ulterioara

Odihna, somnul, activitatiile fizice

Experienta de viata si procesul de invatare

Mediu

Clima

Conditiile de locuit

Situatia economica

ETAPELE CRESTERII SI DEZVOLTARII

PERIOADA CARACTERISTICI MAI IMPORTANTE

Intrauterina

Perioada embrionara 1-3 luni

Corespunde organogenezei

Perioda fetala 3-6 luni

6-9 luni

Se produce dezvoltarea de baza a unor

sisteme si aparate, a capacitatii functionale

Apar primele miscari active percepute de

mama la 4 ½ luni

Dezvoltarea sistemului nervos central si a

centrilor respiratorii

Cresterea in lungime si greutate

La sfirsitul acestei perioade fatul este capabil

sa treaca la viata extrauterina

Nou nascut 0-30 zile Creste in prima luna cu aproximativ 4 cm

In a zecea zi atinge greutatea de la nastere in

primele zile avind loc scaderea fiziologica

La sfirsitul lunii prezinta o crestere a greutatii

cu aproximativ 750 g

Sunt prezente reflexele arhaice

Deglutitie

Supt

Orientare

Moro - reflexul de tresarire

De apucare

De extensie a capului

Reactioneaza la stimuli senzoriali

Plinsul este un mijloc de comunicare

Discomfort

Foame

Sete

Sugar 1-12 luni Se produce o crestere fizica, cognitive si

psihosociala in ritm rapid

Se trece de la un comportament reflex la unul

constient

Progrese in ceea ce priveste motricitatea si

coordonarea miscarilor ajungind la 1 an sa se

aplece, sa se ridice

Progrese auditive si vizuale

Dezvoltarea limbajului

Copil mic 1-3 ani Mobilitatea crescuta – urca si coboara scarile

cu usurinta

Motricitatea fina ii permite sa deseneze

Gindirea egocentric e inlocuita cu gindirea

intuitiva

Stie care comportament se pedepseste si care

se recompenseaza

Vocabulary imbunatatit

Numste culoril, partile corpului

Construieste fraze

Cauta contacte sociale

Trece de la jocul asociativ la cel cooperative

Lungimea de la nastere se dubleaza la 4=5 ani

La 6 ani cintarete aproximativ 20 kg

Solar 6-14 ani Dupa 6-7 ani apare dentitia definitiva

Au loc transformari comportamentale de

personalitate

Sunt solicitate memoria , atentia, gindirea,

auzul

PRIMELE INGRIJIRI CE SE ACORDA NOU-NASCUTULUI

Primele ingrijiri ce se acorda nou – nascutului sunt

Permeabilizarea cailor respiratorii superioare

Legarea, sectionarea si pansarea cordonului ombilical

Aprecierea starii fatului la nastere

Profilaxia oftalmiei gonococice

Observarea aspectului, comportamentului si eventualelor malformatii

Stabilirea sexului

Masurarea si cintarirea

Stabilirea sexului

Stabilirea identitatii

Ingrijirea tegumentelor

Infasarea

Dupa expulzie , fatul va fi asezat pe un cimp steril pentru a I se acorda primele ingrijiri, manevrele efectuindu-se cu multa blindete

Etape de executie Timpi de executie

Aspirarea secretiilor din nas

si din gura Se introduce in cavitatea bucofaringeana o sonda Nelaton

numarul 12-14

Se aspira secretiile inainte de instalarea primei respiratii

Pensarea si sctionarea

cordonului ombilical Se aplica 2 pense hemostatice, prima la 10-15 cm de la insertia

abdominal a ombilicului, iar a doua inspre vulva parturientei

Se sectioneaza cordonul ombilical cu forfeca chirurgicala

Se ligatureaza cordonul cu fir rezistent de in , cinepa sau

matase, fiert , mai intii circular la 2 cm deasupra insertiei

abdominal a cordonului , incrucisind firele de 2 ori, dupa care

protejind copilul cu o mina se taie cu foarfecele chirurgical

curb cordonul la 1 cm deasupra ligaturii

Cu cele doua capete de fir libere se face un al doilea nod de

siguranta , peste suprafata bontului, dupa care se sectioneaza

firele – ligatura in dop de sampanie

Se tamponeaza bontul cu betadina

Pansarea bontului ombilical Se aplica comprese sterile din tifon, crestate pe una din parti

pina la jumatate

Se aplica un strat nu prea gros pentru a nu impiedica

mumificarea cordonului ombilical

Se trage o fasa peste pansamentul ombilical

Pansamentul ombilical va fi controlat fecvent in primele 24

de ore dupa nastere pentru a depista o eventual hemoragie

Aprecierea starii fatului la

nastere Se vor urmari si evalua cele 5 simptome ale scorului APGAR

notindu-se cu o, 1 sau 2 puncte ritmul cardiac, respiratia,

tonicitatea muscular, reflexele de iritatie, coloratia

tegumentelor

Scor 0 1 2

Respiratii/mi

n

30-60 60-80 >80 sau

perioade

de apnee

Tiraj toracic Absent Observabil Mijlociu

pina la

puternic

Cianoza Absenta La

respirarea

de aer

La

respirarea

de oxigen

40%

Geamat

axpirator

Absent E aude cu

stetoscopul

Se aude

fara

stetoscop

Murmur

vezicular

Clar Diminuat Abia

perceptibil

Scor > 8 = probabilitate mare de deces

Scor = 7 = pronostic rezervat

Scor < 6 = pronostic bun

Nou nascutul cu scorul sub 7 necesita masuri de reanimare

Prevenirea oftalmiei

gonococice Se indeparteaza secretiile palpebrale si oculare cu ajutorul

compreselor sterile umezite cu solutie de ser fiziologic sau

musetel

Se instileaza dupa metoda Crede in fundurile de sac

conjunctival picaturi de solutie proaspata de nitrat de argint 1%

Dupa instilare pleoapele sunt usor masate, in sens circular,

dupa care se sterg ochii cu ser fiziologic steril

Examinarea sumara a n.n Se stabileste sexul

Se cerceteaza integritatea organismului pentru descoperirea

eventualelor malformatii vizibile

Determinarea datelor

antropometrice Se masoara cu pediometrul

Se masoara circumferinta capului, toracelui, abdomenului cu

centimetrul

Se cintareste

Stabilirea identitatii Se fixeaza nou nascutului o bratara sau un colier ca mijloc de

identificare pe care se inscriu datele masuratorilor

Ingrijirea tegumentelor Se usuca tegumentele prin tamponare intr-un scutec cald

Se indeparteaza numai surplusul de vernix caseos, aceasta

avind rolul unui invelis protector impotriva infectiilor si a

pierderilor de caldura

Infasarea Se infasa in scutece sterile , incalzite

Transportul la sala de

nastere Se transporta cu blindete in conditii de protectie termica

Se aseaza in pat , in salonul de nou-nascuti

INGRIJIREA NOU-NASCUTULUI CU ASFIXIE

Este o stare patologica de oxigenare insuficienta a tesuturilor care in lipsa unor ingrijiri energice evolueaza

spre moarte

Cauze

Imaturitatea sistemului nervos

Hemoragii cerebrale

Obstructia cailor respiratorii prin aspirarea de lichid amniotic, mucozitati, meconiu

Malformatii congenitale pulmonare

Tulburari ale centrilor nervosa prin actiunea sedativa a medicatiei administrate parturientei

Nasterea prelungita

Acordarea ingrijirilor necesare in Tehnici de efectuat

Apnea tranzitorie

Eliberarea cailor respiratorii de secretii

Ameliorarea functiei respiratorii

Se dezobstrueaza caile respiratorii prin

aspirarea mucozitatilor si secretiilor

Se va evacua continutul gastric prin gavaj

Se efectueaza masaj toracic

Se aseaza in pozitie decliva

Asfixia albastra

Eliberarea calior respiratorii

Ameliorarea functiei respiratorii

Este asezat in pozitie decliva pe cimpuri

sterile si incalzite

Se dezobstrueaza caile respiratorii prin

aspirarea mucozitatilor si secretiilor

Se face respiratie artificial

Se administreaza oxygen

Asfixia alba Se aseaza nou- nascutul pe cimpuri sterile

incalzite incalzite, in pozitie propice

intubatiei endotraheale

Asistenta ajuta medical la efectuarea

intubatiei

Se adapteaza un insuflator manual, efectuind

30-35 insuflatii de aer amestecat cu oxygen

Se efectueaza masaj cardiac extern, efectuind

o infundare de 10-20 mm

Se cateterizeaza artera sau vena ombilicala

sau se abordeaza o vena epicraniana pentru a

se fixa pozitia venei

Copilul reanimt va fi urmarit prin

monitorizarea functiilor vitale pe monitor

INGRIJIREA NOU-NASCUTULUI LA SALON

Trebuie realizata astfel in cit sa-I stimuleze crestere si dezvoltarea , sa-i creeze climatul necesar adaptarii

cit mai rapide la viata extrauterina

In ingrijirea nou-nascutului trebuie urmarite urmarite unele obiective prioritare, legate de deficientele

functionale specific acestei , de alimentare

Se impun cunoasterea si recomandarea rolului deosebit de pozitiv al mamei in reusita dezvoltarii ulterioare

a copilului si acordarii ingrijirilor sale

Obiective Etape de executie

Asigurarea conditiilor de mediu in scopul

Prevenirii infectiilor

Stimularii cresterii si dezvoltarii

Prevenirii complicatiilor determinate de

aspirarea secretiilor nazo-faringiene sau a

varsaturilor

Se repartizeaza nou nascutul in sectia de nou

nascuti

Se respecta normele de profilaxie a infectiilor

intraspitalicasti

Se asigura conditiile optime de microclimat :

temperature, umiditate, luminozitate, aerisire

Se asigura patul cu lenjerie curate si incalzita

Va fi culcat in decubit lateral care se schimba la

2-3 ore

Se supravegheaza regiunea oro-nazala pentru a

se inlatura eventualele mucozitati care se pot

scurge

Observarea clinica generala a nou

nascutului pentru

Depistarea malformatiilor congenitale

Depistarea unor deficient functionale

Se dezbraca nou nascutul, se controleaza pe toate

partile corpului, observindu-se eventualele

anomalii

Se controleaza cavitatea bucala, calea libera a

esofagului

Se controleaza deglutitia

Se controleaza regiunea anala

Se urmaresc cu foarte mare atentie ritmul

respirator, amplitudinea, frecventa

La nivelul aparatului respirator

La nivelul cardiovascular

La nivelul tubului digestive

La nivelul sistemului nervos

Se va obsrva respiratia copilului la interval de

maxim 3-4 minute

Se vor urmari tegumentele pentru a recunoaste

crizele de cianoza

Se va urmari daca exista reflexe de deglutitie sau

de supt

Se vor urmari scaunele in primele 24 de ore

Se va urmari tonusul muscular, daca se observa

hipotonie sau atonie muscular se va atentiona

medical

Se va urmari reactia copilului la lumina,

zgomote, presiunea tegumentelor prin aplicare

de obiecte calde sau reci

Se va efectua reflexul Moro, analizindu-se

raspunsul copilului

Masurarea functiilor vitale si vegetative Se vor efectua la indicatia medicului

ATENTIE!!! Instalarea deficientelor

functionale pe aparate se poate face rapid , iar

rolul asistentei medicale este de radar in

depistarea acestor semnale de alarma

Recunoasterea modificarilor fiziologice

tranzitorii

Scaderea fiziologica in greutate

Icterul fiziologic

Va fi cintarit si masurat zilnic pentru aprecierea

somatic

Se va cintari zilnic pentru a se aprecia cit scade

in greutate si durata scaderii curbei ponderale

Se observa culoarea tegumentelor icterica

Intensitatea scazuta arata debutul icterului

Coloratia urinei, a scaunului

Starea generala a nou nascutului

Se observa zona mamara si urogenitala intre a 2

si a 6 zi, in cazul aparitiei unor modificari se pot

aplica comprese umezite pe sinii tumefiati si se

asigura igiena zonei urogenitale

Pentru indepartarea descuamatiei se asigura

igiena normal a tegumentelor

Criza hormonala

Descuamatia fiziologica

Recunoasterea unor boli specific perioadei

neonatale Se vor semnala aparitia si accentuarea polipneei,

prezenta semnelor de greutate in respiratie

Se va atrage atentia medicului daca copilul

prezinta adinamie, geamat, tipat cerebral, crize

de agitatie – sindrom neurovascular

Se va atrage atentia in caz de aparitie a

trismusului – copilul nu mai poate suge – ziua 5

pina in a 12 – symptom al infectiei tetanice

Se vor recunoaste simptomele infectiei

aparatului respirator, digestive

Se vor semnala aparitia culorii icterice a

tegumentelor de intensitate mare, cu debut rapid

la 2-3 ore de la nastere , culoarea urinei, starea

generala alterata – boala hemolitica a nou

nascutului

Ingrijirea tegumentelor nou nascutului Inaintea caderii bontului ombilical tegumentele

se curate cu atentie, cu comprese de tifon,

ungindu-se apoi cu ulei de parafina

Se face zilnic baia partial insistind in regiunea

fesiera, genital, a plicilor inghinale, evitindu-se

zona ombilicala

Dupa caderea bontului ombilical se efectueaza la

2-3 zile baia generala

Asigurarea igienei lenjeriei Se va schimba de cite ori este nevoie

Alimentarea nou nascutului Se recomanda aducerea nou nascutului sanatos la

sinul mamei cit mai devreme in primele 24 ore

In prima zi cite 5 minute la interval de 2-3 ore,

apoi 10 minute, ca incepind cu a 5 zi sa stea cite

20 minute la fiecare masa

Mama va fi invatata cum sa alimenteze copilul

Ingrijirea plagii ombilicale

Inaintea caderii bontului ombilical

Cordonul ombilical se mumifica la 6-8 zile dupa

nastere

Va fi controlat de mai multe ori pe zi

Va efectua pansamentul ombilical

Asistenta va controla evolutia bontului, va

In caz de infectii – gangrene umeda

Dupa caderea bontului ombilical –

cicatrizarea survine in decurs de 12-15 zile

In caz de infectii ca

In blenoragie ombilicala

aprecia mirosul care se amana din plaga, starea

generala a nou nascutului

ATENTIE!!!! Termometrizare

Va observa tumefierea bontului, cu inmuierea

consistentei acestuia, mirosul fetid care se emana

din plaga

Va efectua toaleta cu apa oxigenata

Va atinge bontul cu pansament innmuiat in

tincture de iod

Va introduce un praf de sulfamida in plaga

Va aplica compresa sterile de tifon

Va fixa comresa cu fasa

Se vor aprecia fundul, marginile plagii, tesutul

cellular subcutanat si tegumentele din zona

periombilicala

Se aplica pansament steril si se fixeaza cu fasa

pina la cicatrizare

Se observa secretia seroasa sau purulenta pe

fundul plagii

Va efectua toaleta zilnica cu apa oxigenata

Va atinge plaga cu nitrat de argint 1-2%

Va aplica pansament steril

Va observa secretia seroasa sau mucopurulenta

din plaga

Va efectua toaleta cu apa oxigenata

Dupa curatirea plagii se va observa prezenta unui

mugure rosiatic pediculat cu suprafata zemuinda

Va atinge mugurul cu solutie de nitrat de argint

5%

Va aplica poi pansament steril cu alcool 70 grede

Va observa secretia purulenta din plaga cu

inflamatia tesuturilor din jur

Granulom

Omfalite

Va anunta medical si va aplica tratamentul

recomandat

Va aplica peste plaga pansament inmuiat in

alcool 5%

Ingrijire plagii ombilicale se efectueaza

partial in sectia de nou nascuti dar se

continua la domiciliu copilului

PREGATIREA MAMEI IN VEDEREA ALAPTARII Laptele de mama este alimental ideal pentru copil. El reprezinta un dar unic al naturii, care a fost decisive pentru supravietuirea omenirii. El este inca decisiv pentru cei mai multi copii ce se nasc anul pe lume. El este absolute la fel pentru toti, fie saraci, fie bogati. In decursul timpului nu s-a schimbat nimic din capacitatea biologica a mamelor de a alapta. Alaptarea amelioreaza comportamentul psihoafectiv al sugarului. Contactul strins al mamei cu copilu in timpul alaptarii creeaza o legatura psihica intre ei, favorabila de incredere reciproca. Asistenta medicala are datoria de a contribui la educarea mamelor ca sa-si alapteze copii.

Obiective Interventiile asistentei

Pregatirea psihica a mamei in vederea

alaptarii Se dicuta cu mama

Se vor arata efectele positive ale alimentatiei in

dezvoltarea copilului

Se vor arata efectele favorabile ale alaptarii

asupra involutiei uterine dupa nastere si a

prevenirii obezitatii

Se vor inlatura factorii, elementele care ar putea

creea emotii negative asupra mamei

Pregatirea sinilor pentru alaptare prin Cel mai bun stimulant al secretiei lactate este

Stimularea secretiei lactate

Prevenirea incidentelor

golirea sinilor

Se va aduce copilul la sinul mamei cit mai

repede posibil in primele 24 de ore dupa nastere

Se va lasa copilul sa suga cit mai des – metoda

alaptarii la cerere cu respectarea repausului

nocturn

Se vor expune sinii cit mai mult la aerul camerei

Ritmul circadian al suptului se regleaza de la

sine dupa circa 4 saptamini

Se va explica mamei inca inaintea nasterii ca

trebuie sa efectueze masaj al mamelonului

Igiena mameloanelor se face cu apa fara sapun

Se vor sterge cu un prosop mai aspra

mameloanele trebuie stoarse pentru a mentine

permeabilitatea canalelor galactofore

In cazul aparitiei ragadelor mameloanelor se

acopera cu un ungvent si apoi cu o compresa

sterile, laptele se da muls copilului

Asigurarea dietei mamei care alapteaza

Evitarea administrarii substantelor care pot

trece prin lapte

Se va asigura mamei un regim echilibrat

Nu se recomanda cura de slabire

Consumul alimentelor se va face in cantitati

mici si dese

Ratia de lichide va fi crescuta cu 700-800 ml/zi

fata de normal

Nu se vor administra mamei care alapteaza

medicamente decit la prescriptia medicului

Se va educa mama privind rolul nociv al

nicotinei,

alcoolului asupra evolutiei copilului

Alaptarea copilului

Asigurarea conditiilor de igiena necesare

Asigurarea pozitiei confortabile pentru

alaptare

Copilul se va schimba cu scutece curate

Se va imbraca mama cu un halat curat

Se va aplica masca de tifon pe fata

Se va spala pe miini

Se va efectua igiena sinilor

Se vor stoarce si se observa primele picaturi de

lapte

Dupa nastere pozitia pentru alaptat va fi in

decubit lateral

Dupa citeva zile va sta pe scaun

Alimentatia propiu-zisa

Favorizarea eructatiei

Mama va pune copilul la sin

Daca doarme va fi trezit

Mama va observa daca are sufficient lapte

Copilul va fi lasat sa suga pina cind se satura

Dupa supt mama ridica usor copilul in brate,

capul va fi sustinut

Se va tapota usor, asteptind eructatia

Asigurarea repausului dupa alaptare Va infasa copilul

Va culca copilul usor in pat in decubit lateral

sting 10-15 minute, apoi drept

Va urmari copilul in permanenta spre a observa

eventualele regurgitari, varsaturi, colici

abdominal, scaune postprandiale

Efectuarea igienei sinilor Mama va spala sinii cu apa si ceai de musetel

Daca copilul nu a supt tot laptele din ambii sini ,

mama va extrage manual sau cu pompa de

mulgere

Dupa alaptare se recomanda mamei un repaus

de 15-20 minute

Pe areola mamara expusa la aer se va aplica

lanolina sau vaselin, inclusive pe mameloane

EFECTUAREA VACCINARII B.C.G. Vaccinul BCG (vaccin antituberculos) se face obligatoriu tuturor nou-nascutilor, la noi in tara, fiind inclus in programul national de vaccinari. Vaccinul B.C.G (sigla bacilului lui Calmette si Guerin, inventatorii vaccinului) a fost fabricat plecand de la o cultura de bacili Mycobacterulm tuberculosis bovis, de aceea intra in categoria de "vaccin viu atenuat". Vaccinul B.C.G permite obtinerea unei imunitati durabile fata de tuberculoza. El mai este utilizat si ca imunostimulant in anumite boli maligne (cancer de vezica sau leucemie).

Vaccinul BCG – scurta istorie Istoria vaccinului antituberculos incepe cu anul 1908, cand Albert Calmette si veterinarul Camille Guérin incep sa lucreze la obtinerea lui, pornind de la un tip de Mycobacterium bovis patogen izolat dintr-o leziune de mastita tuberculoasa a unei vaci. Prin reinjectari la fiecare 3 saptamani, timp de 13 ani pe animale, ei au descoperit ca bacilul isi pierdea virulenta, pastrandu-si insa capacitatea imunogena. Vaccinul antituberculos cu bacil tuberculos bovin atenuat a inceput sa fie folosit pe oameni in anul 1921, sub denumirea de vaccin BCG (prescurtare de la bacilul atenuat, numit bacil Calmette-Guerin). Folosirea lui incepe sa se practice rapid pe scara larga. Din pacate, in 1930 se produce un accident teribil la Lübeck, unde 25% din cei 251 de copii vaccinati mor de tuberculoza. Se pare ca ei au fost vaccinati cu un lot de vaccin BCG contaminat accidental in laborator cu bacili tubesculosi virulenti.

Accidentul este urmat de procesul lui Calmette, in care vaccinul BCG a fost incriminat drept cauza a deceselor copiilor. Eroarea a fost eventual descoperita, iar vaccinul BCG a fost reabilitat.


Recommended