Patologia+Esofagului Pan

7/23/2019 Patologia+Esofagului Pan

1/72

PATOLOGIAESOFAGULUI


2/72

PATOLOGIA ESOFAGULUI

1. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

2. TULBURARILE DE MOTILITATE ALE ESOFAGULUI

3. DIVERTICULII ESOFAGIENI

4. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

5. ESOFAGITA POSTCAUSTICA. STENOZE

ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

6. HERNIA HIATALA

7. TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE

8. TUMORI ESOFAGIENE MALIGNE


3/72

SINDROMUL ESOFAGIAN

expresia clinica a bolilor esofagului, prezent atat

in patologia organica cat si in cea functionala1. Disfagia (inghitire dificila):

a) intermitenta, spasmodica: in obstacolefunctionale

b) permanenta, cu caracter progresiv: in obstacoleorganice

senzatie de oprire brutala a bolului alimentarin regiunea retrosternala asociat cu senzatie de sufocare apare brusc, cedeaza rapid durata scurta

evolutie lenta catre disfagie totala initial pentru lichide, apoi pentru semilichide si solide


4/72

SINDROMUL ESOFAGIAN

2. Durerea:

3. Regurgitatiile:

- precoce, imediat dupa ingestia alimentara

- tardive: dilatatie esofagiana suprastenoticaimportanta

4. Sialoreea (hipersalivatia):- semn inconstant, determinat de iritatia nervilor

vagi in traiectul lor paraesofagian

insoteste disfagia sediu: retrosternal/epigastric iradiere posibila: interscapulo-vertebral
http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=4163


5/72

EXPLORAREA PARACLINICAI. Explorarea imagistica:

II. Explorarea endoscopica:

1. Radiografia toracica standard2. Examenul radiologic cu substanta de contrast:- Bariu /subst. hidrosolubile (Gastrografin) in suspiciunea deperforatie esofagiana- radiografia/radioscopia/tehnica dublului contrast pt. eval. mucoasei- modificari de calibru, devieri axiale, prezenta peristalticii, perforatii

3. CT/RMN: evaluare tridimensionala a esofagului in raport cu organeleadiacente; rol esential in cancerul esofagian (stadializare TNM,raspunsul la terapia oncologica altenativa, recidive postoperatorii)4. Ecografia: rol redus, ecografia hepatica pt mts

1. cu tub rigid:- tub liber tip Haslinger sau Chevalier, esofagoscop cu lumina receHopkins2. cu tub flexibil:- miniendoscopul tip ORL; gastrofibroscop sau videoendoscop3. Ultrasonografia endoscopica:

- deosebit de utila in evaluarea invaziei tumorale


6/72

EXPLORAREA PARACLINICAIII. Testele functionale:

IV. Alte teste: probe ventilatorii, EKG, azygografia, bronhoscopia,toracoscopia/laparoscopia exploratorie

1. Manometria esofagiana:-gold standardin diagnosticultulburarilor motorii esofagiene primare(achalazie, spasm esofagian difuz) sau secundare unor afectiuni sistemice(sclerodermie, neropatie diabetica sau alcoolica,s.a.)- Transductorul tipic e prevazut cu 3-8 senzori care permit masurareapresiunii intraluminale la diferite nivele;

- Variatiile presionale la nivelul SEI sunt apreciate in starea de repaossi deglutitie umeda, prin instilarea repetata a 5 ml apa

2. pH-metria si telemetria (pH-metria ambulatorie pe 24 ore)- utile in explorarea BRGE, mai ales in anumite situatii (simptome deRGE, dar fara esofagita sau fara raspuns la tratament; persistentasimptomatologiei dupa interventia chirurgicala anti-reflux)

3. Clearence-ul esofagian cu 99m Technetiu- test neinvaziv de explorare a peristalticii esofagiene si RGE


7/72

DEFICITE DE MOTILITATEESOFAGIANA


8/72

CLASIFICARE

I.Deficite ale jonctiunii faringoesofagiene:1. Disfagia oro-faringiana (disfagia de tranzit)

- clinic: obstructie pentru solide si necoordonare pentru lichide (riscde aspiratie)

- etiologic: predomina cauzele neurologice de origine centrala sauperiferica (AVC, tumori cerebrale, scleroza multipla, poliomielita,boala Parkinson, etc) si musculare (dermatomiozita, distrofiamiotonicxa, miastenia gravis)

2. Diverticul Zenker: lipsa de coordonare motorie intre contractiahipofaringelui si relaxarea m. cricofaringian

II. Deficite ale corpului esofagian

a) Deficite ale musculaturii striate (1/3 sup a esofagului):

mai rare, asociate cu hipomotilitatela nivelul zonei de tranzitie, unda contractila scade in intensitatesau se epuizeaza si nu poate transporta bolul alimentar maideparte;

unda peristaltica generata autonom mai jos, la niv. musc. netedeeste ineficienta

Clinic: disfagie blanda (deglutitii repetate pt a inghiti solide)


9/72

CLASIFICARE

b) Deficite ale musculaturii netede (2/3distale)

1. Spasmul esofagian difuz- contractii simultane sau repetitive,

unele de mare amplitudine, probabilprin deficitul unui mecanism inhibitor;

- Clinic: predomina durerearetrosternala fata de disfagie, agravata

de stress emotional sau ingestia dealimente reci- Radiografia cu Bariu:

compartimentarea coloanei baritate esofag in tirbuson,pseudodiverticuloza

- Manometria: exces de peristaltica,atat ca amplitudine cat si ca durata- Tratament: medical (nitriti, blocanti ai

canalelor de calciu)/chirurgical(miotomia)

Rx cu Bariu


10/72

CLASIFICARE

2. Contractii esofagiene de mare amplitudine: nutcrackeresophagus (NE)

3. Tulburari nespecifice de motilitate:

disfagie+durere retrosternala+anomalii manometricenesistematizate

pot evolua catre spasm esofagian difuz sau NE

4. Diverticulii esofagieni de pulsiune (pseudodiverticuli):consecinta unor tulburari motorii ce determina herniereamucoasei, submucoasei si muscularis mucosae prinpunctele slabe din tunica musculara

III. Deficite ale SEIa) Prin supracompetenta:

relaxarea incompleta/hipertonia SEI;

achalazia cardiei (cardiospasmul)

b) Prin incompetenta: refluxul gastro-esofagian


11/72

Acalazia cardiei


12/72

Etiopatogenie afectiune neuro-musculara

caracterizata prin:

- dilatatia si hipertrofia

esofagului fara stenoza

organica

- SEI nu se relaxeaza ca

raspuns la deglutitie

fara predispozitie in functie desex

mai frecventa la rasa alba,

25-60 ani

incidenta: 0,4-0,6/100000

locuitori etiologia necunoscuta:

factori multipli implicati

(familiali, autoimuni,

infectiosi, de mediu)

asocieri patologice

frecvente:

- hiperbilirubinemia conjugata- lipsa de sensibilitate la ACTH

- pilor dublu

- osteoartopatia hipertrofica

pneumonica


13/72

Etiopatogenie teorii patogenice:

1.

Teoria cardiospasmului (Mickulitz)- crestere permanenta a tonusului SEI sub influenta unor

agenti biochimici: gastrina, pentagastrina, substante

colinergice, inhibitori de colinesteraza

2. Teoria achalaziei (Hurst)

- neconcordanta intre segmentul de propulsie si cel deevacuare al esofagului

- unda peristaltica primara nu determina relaxarea SEI si

cardiei

aspect microscopic:

- degenerescenta plexurilor nervoase mielinice

- inflamatia cronica a musculaturii netede esofagiene

- manifestari similare: in boala Chagas (Trypanosoma cruzi)


14/72

Fiziopatologie presiune crescuta la nivelul SEI: 1557 mmHg, cu

media 242mmHg (valori normale 102 mmHg)

evacuarea esofagiana depinde de factori multipli:

- presiunea generata de coloana de lichid din esofagul distal

- variatiile in timp ale presiunii SEI

- sensibilitatea si statusul contractil al esofagului

- efectul presional al bolului alimentar asupra contractilitatii

musculaturii netede a esofagului inferior

severitatea simptomatologiei nu e direct proportionala cu

presiunea SEI

raspunsul SEI la hormonii endogeni: anormal fiziologia undelor peristaltice: alterata

- rezistenta crescuta la pasajul alimentelor prin SEI


15/72

Fiziopatologie Evolutie stadiala:

1.

Faza I (sistolica):

2. Faza II ( asistolica):

- hipertrofia muscularei esofagiene

- activitate peristaltica crescuta

-spasme etajate, vizibile radiologic

- decompensare progresiva

- esofag aperistaltic, cu diametru mult marit

- compliantei parietale, cu presiunii generate de

coloana de alimente asupra SEI

- accentuarea stazei


16/72

Morfopatologie Aspect macroscopic:

- esofag dilatat, fuziform

- megaesofag, dolicoesofag

- capacitatea creste de le

500ml la 1500ml

- initial: hipertrofia

muscularei

- ulterior: decompensare prinstaza si infectie, cu atonie

- mucoasa: ulceratii, eroziuni

Aspect microscopic:

- leziuni inflamatorii subacute,

interesand plexul Auerbach,cu disparitia celulelor

ganglionare in esofagul

inferior

- modificari degenerative ale

nervului vag

- modificari cantitative sicalitative ale nucleului dorsal

motor al vagului

- scaderea accentuata a

numarului de fibre nervoase

mici intramusculare

- reducerea veziculelor in

fibrele nervoase

- incluziuni intracitoplasmatice

(corpi Lewy) in nucleul motor

dorsal al vagului si plexul

mienteric


17/72


18/72

Aspecte clinice3. Durerea retrosternala (35-50%):

- jena dureroasa, obstacol, nod in gat

- determinata de distensia brusca a esofagului de catre

bolul alimentar

- nu raspunde la antiacide sau antianginoase

- ameliorata de regurgitatii

- frica de alimentatie scadere ponderala prin aport

redus

- dispare in stadiile tardive, de megaesofag

4. Alte manifestari: determinate de distensia esofagului

- sughit persistent (iritatia frenicului)- disfonie (iritatie recurentiala)

- palpitatii (comprimarea atriului stang)


19/72

Explorari paraclinice1. Rx toracica simpla:

largirea mediastinului

nivel hidro-aeric esofagian

pneumopatii de aspiratie

absenta pungii cu aer a

stomacului (anaerogastria)
http://mikety.net/X-rays/achalasia.ANS.jpeg


20/72

Explorari paraclinice2. Tranzitul baritat eso-gastric:

clearence intarziat/absent al substantei de contrast

contractii repetitive non-peristaltice (spasme etajate)

faza sistolica

aperistaltism faza asistolica

deschiderea SEI: partiala, intermitenta, nesincrona cu

deglutitia (depinde de raportul dintre presiunea SEI si ceaa coloanei de lichid)

esofag dilatat, cilindric/fuziform, cu portiunea terminala

in cioc de pasare

traiectul esofagian: rectiliniu/in S (megadolicoesofag)

contur foarte net/ dublu contur (dilatatii mari)

bariul cade in fulgi de zapada

uneori, nivel lichidian la 3-4 cm subclavicular, care se

mentine constant


21/72

Aspecte radiologice

megadolicoesofag
http://www.gastrointestinalatlas.com/FluroscopyAchalasia4.mpg


22/72

Aspecte radiologice

bariul cade in fulgi dezapada

aspect tipicin cioc de pasare


23/72

Explorari paraclinice3. Evaluarea manometrica:

- absenta totala a peristalticii in esofagul distal: obligatorie

pentru diagnosticul de acalazie

- relaxarea incompleta/anormala a SEI

- presiune crescuta la nivelul cardiei

- presiune intraesofagiana crescuta fata de cea gastrica

4. Endoscopia digestiva superioara:- utila in dg diferential cupseudoacalazia (substrat

organic: infiltrarea neoplazica a cardiei)

- metoda de screening (achalazia: stare precanceroasa)

-

leziuni ale mucoasei (ulceratii, esofagita difuza la nivelulcoloanei de staza)

- SEI nu se deschide la insuflarea de aer (ca la subiectii

normali)

- endoscopul trece liber prin SEI ( nu exista obstacol

organic)


24/72

Complicatii1. esofagita prin staza alimentara

2. ulcer peptic esofagian

3. esofag Barrett

4. cancer esofagian scuamocelular ( dupa 15-20 ani de

evolutie)

5. fistula eso-bronsica

6. diverticul esofagian distal

7. pneumonia de aspiratie (Mycobacterium fortuitum)

8. pericardita supurativa

9. varice esofagiene

10. disectia submucoasa a esofagului


25/72

Diagnostic diferential1. boala Chagas:

manifestari clinice identice

agentul etiologic: Trypanosoma cruzi

2. pseudoacalazia (acalazia simptomatica):

infiltrarea neoplazica a cardiei si a esofagului distal

criterii de diferentiere:

- apare frecvent dupa 60 ani

- ponderala masiva (>10 kg) in timp scurt

- nitritul de amil: fara efect asupra SEI

atitudine:

- tratament chirurgical

- se evita dilatatiile pneumatice

a) adenocarcinomul fundusului gastric (extensie directa)

b) mts. de la: Ca. prostata, pancreas, plaman, ficat, limfoame


26/72

Tratament1. Tratamentul medical:

- rezultate inconstante

2. Tratamentul dilatator:

a) sonde olivare (tip Celestin): rigide, forta axiala

b) dilatatoare pneumatice: introduse pe fir ghid sau

endoscopic (tip Witzel)

- recidive frecvente

- nitrati- blocante de canale de calciu

- mai elastice- dilatatie radiara, uniforma- scade riscul perforatiilor esofagiene


27/72

Tratament

Tratament dilatatorcu sonda pneumatica: aspectpre sipostinterventie


28/72

Tratament3. Tratamentul chirurgical:

esocardiomiotomia

extramucoasa Heller

- 2 cm pe versantul gastric alcardiei

- 6 cm pe versantul esofagului

procedeu antireflux

- Dor: pe cale abdominala(hemifundoplicatura ant)

- Toupet (hemifundoplicaturapost.)

- Belsey: pe cale toracica(fundoplicatura pe 270)

miomectomia ventralaextramucoasa a pilorului

(leziuni degenerative extinse

ale plexului Auerbach pot

determina si hipertrofia

pilorului, favorizand RGE)

Esocardiomiotomia Heller asociata cuhemifundoplicatura post Toupet


29/72

Tratament4. Tratamentul minim

invaziv:

esocardiomiotomia

extramucoasa Heller pe

cale laparoscopica

permite pastrarea

mezoesofagului posterior nu necesita asocierea

unei tehnici antireflux

principala complicatie:perforatia mucoasei

esofagiene

Plasarea trocarelor pentruinterventia laparoscopica


30/72

Diverticulii esofagieni


31/72

Diverticulii esofagieni dilatatie anormala, excentrica, permanenta, circumscrisa

pe unul din peretii esofagieni

Clasificare:

a) dupa momentul aparitiei:

b) dupa sediu:

c) dupa modul de formare (Zenker):

1. de pulsiune

2. de tractiune

- congenitali- dobanditi

- cervicali (faringo-esofagieni)

- toracici superiori- mediotoracici- epifrenici- cardio-esofagieni (abdominali)

- pe un punct slab al muscularei peretelui esofagian- cel mai frecvent: diverticulul ZENKER (faringo-esofagian)

- datorat unui proces inflamator de vecinatate


32/72

1. Diverticulul ZENKER

Rapel anatomic:

zona de minima rezistenta LAIMER:

- situata posterior, pe linia mediana, la

jonctiunea faringo-esofagiana, intre fibrele

oblice ale m. constrictor inferior alfaringelui si fibrele transversale ale m.

crico-faringian

- absenta muscularei pe o zona de 2-3 cm,peretele esofagian fiind format numai din

mucoasa si tesut fibros


33/72

1. Diverticulul ZENKEREtiopatogenie:

1. dissinergia faringo-esofagiana in timpul deglutitiei modificarile de tonus si peristaltism:

cresterea presiunii intraluminale pe anumite segmente

hernierea mucoasei esofagiene la nivelul zonei slabe

2. alti factoriimplicati:

- interferenta undelor peristaltice- spasme subjacente- contractia prematura a m. crico-faringian

- presiunea bolului alimentar

- traumatisme alimentare- inflamatii cronice locale


34/72

1. Diverticulul ZENKERAnatomie patologica:

sacul diverticular:

- perete lipsit de musculara

- orificiul de comunicare cuesofagul: larg, orientattransversal

- la gatul diverticulului: fibremusculare prezente

evolutie stadiala:

1. stadiul I (punctul herniar):mic, rotund, fara retentie

alimentara2. stadiul II (punga care nu

exercita compresiune):

- devine sacular, situatretroesofagian

- impinge anterior esofagulsi traheea (posibil dispnee,disfagie)

- cu retentie alimentara
http://www.gastrointestinalatlas.com/EsophagealDivert2.mpghttp://www.gastrointestinalatlas.com/esophagealdiverticulum.mpg


35/72

1. Diverticulul ZENKER3. stadiul III (punga

comprima esofagul):

- punga diverticularacoboara pana la stern sauchiar in mediastin

- dezvoltare asimetrica,frecvent pe dreapta

- orificiul sacului: extremde larg, orientat pedirectia de coborare aalimentelor, deplasandlateral gura esofagului

- instrumentul explorator(sonda, endoscopul) seangajeaza direct in saculdiverticular

- retentie alimentaraimportanta, cu modificariinflamatorii cronice alemucoasei diverticulare
http://www.gastrointestinalatlas.com/EsophagealDivert2.mpg


36/72

1. Diverticulul ZENKERAspecte clinice:

1. Stadiul I (precoce):

frecvent asimptomatic

tuse uscata

pirozis, sialoree

senzatie de corp strain esofagian

2. Stadiul II (sacular):

disfagia

zgomote hidro-aerice puternice in timpul deglutitiei

regurgitatii (alimentare/cu saliva): imediate/tardive

halena fetida: prin stagnarea alimentelor in pungaalimentara

- senzatie de obstructie cervicala in timpul deglutitiei- depinde de dimensiunea diverticului si diskinezia gurii esofagului- diverticulii mici se umplu rapid cu alimente disfagie precoce


37/72

1. Diverticulul ZENKER3. Stadiul III (perioada complicatiilor):

semnele clinice prezente din stadiul II se accentuaza:

- zgomote hidro-aerice puternice la deglutitie- disfagia

- regurgitatiile

- halena fetida: mai accentuata

semne obiective: punga diverticulara- cand e plina, se poate palpa la baza gatului

- nu se mai goleste spontan, volum variabil

- la ascultatie: zgomote hidro-aerice

- la percutie: clapotaj, matitate in partea inferioara, timpanism in

partea superioara

- apare mai tardiv, pe masura ce punga se umple cualimente ingerate, comprimand lumenul esofagian- regurgitatiile amelioreaza disfagia- daca se forteaza deglutitia: dureri retrosternale

- mai importante cantitativ- cu saliva/alimente ingerate- pot fi provocate prin apasarea pungii cervicale- nu golesc total diverticulul

l l


38/72

1. Diverticulul ZENKER Semne datorate complicatiilor

a) semne de compresiune pe organele vecine:

- esofag: disfagie cu ponderala

- trahee: dispnee

- N. recurenti: disfonie

- vase mari: congestie cerebrala si faciala, cefalee

- simpaticul cervical: Sd. Claude-Bernard-Hornerb) complicatii locale: diverticulita (inflamatia cronica a

mucoasei diverticulare), cu:

c) complicatii pulmonare prin aspirarea continutuluiregurgitatiilor: bronho-pneumonii, abcese pulmonare

d) alterarea starii generale, casexie

- ulceratii- hemoragii- perforarea peretelui diverticular

- transformarea maligna

l l


39/72

1. Diverticulul ZENKERExplorari paraclinice:

1. Rx. baritat: evidentiaza

diverticulul stadiul I: imagine opaca, in

ghimpe de maces, care

dispare la manevra Valsalva

stadiul II: imagine opaca,

cu contur net- caracteristic: persistenta

bariului in sacul diverticular

- isi modifica aspectul si se

goleste in urma contractiei

spontane determinate de

manevra Valsalva

stadiul III: imagine opaca,

cu contur regulat, situata

mai jos de orificiul

esofagian

- trecerea bariului se face din

faringe in diverticul, nu in

lumenul esofagian

- dupa golirea partiala: nivel

lichidian persistent

- Rx cervico-mediastinala

simpla: imagine hidro-aerica

1 Di i l l ZENKER


40/72

1. Diverticulul ZENKERExplorari paraclinice:

2. Endoscopia digestivasuperioara (EDS):

evidentiaza diverticulul

precizeaza stareamucoasei (ulceratie,hemoragie, malignizare)

3. Alte investigatii:

studiul motilitatiiesofagiene

pH-metria esofagiana

1 Di ti l l ZENKER


41/72

1. Diverticulul ZENKERTratament:

se adreseaza

diverticulilorsimptomatici

medical:

- reechilibrareatulburarilor nutritive

- tratamentulpneumopatiilor deaspiratie

chirurgical:

-

stadiul I: miotomiam. crico-faringian

- stadiile II, III:diverticulectomie +miotomia m. crico-faringian

Diverticul mic: cricomiotomia

1 Di ti l l ZENKER


42/72

1. Diverticulul ZENKER

Diverticul mare: rezectia pungii diverticulare

2 Di ti lii f l i t i


43/72

2. Diverticulii esofagului toracic considerati initial de tractiune, astazi sunt reconsiderati

ca fiind in majoritatea cazurilor de pulsiune

clasificare:a) diverticulii epibronsici: situati la T4-T5, deasupra

bifurcatiei traheei

b) diverticulii epifrenici: la aproximativ 10 cm de cardia

frecvent asociati cu hernie hiatala sau tulburari demotilitate esofagiana (spasm difuz, acalazie)

anatomie patologica: hernierea mucoasei acolo undefibrele longitudinale se intrica cu cele circulare

clinic:

- la dimensiuni mici: asimptomatici- la dimensiuni mari:

- disfagie prin compresia lumenului esofagian- semne de compresiune mediastinala- pneumopatii de aspiratie

2 Di ti lii f l i t i


44/72

2. Diverticulii esofagului toracic complicatii:

- hemoragia: prin ruptura unei vene varicoase

- ulceratia: diverticulita de fermentatie

- perforatia: mediastinita, fistula eso-traheala,

eso-bronsica, eso-pleurala, eso-pericardica

paraclinic:Rx baritat:- imagine opaca, cu contur net

- nivel lichidian, la dimensiuni mari

tratament:

- diverticulii simptomatici: tratament chirurgical

- diverticulectomie pe cale toracica- esofagotomie extramucoasa lunga: poate preveni recidiva- tratamentul herniei hiatale asociate, cu asocierea unui

procedeu antireflux pe cale toracica (Belsey Mark)

3 Di ti lii d t ti


45/72

3. Diverticulii de tractiune etiologie: proces inflamator de vecinatate care trage

esofagul si il deformeaza in palnie

caracteristici principale:1. situati in 1/3 mijlocie a esofagului

2. dimensiuni mici: 2-3 cm

3. forma de palnie

4. directie orizontala

5. comunica larg cu esofagul

6. in structura lor sunt prezente toate straturile pereteluiesofagian (si musculara)

7. la varful lor, tunica musculara e inlocuita de o cicatrice

- adp. cronice mediastinale (frecvent tbc)- pleurezie- pericardita- tbc pulmonar

3 Di ti lii d t ti


46/72

3. Diverticulii de tractiune clinic:

- semnele bolii de fond

- frecvent asimptomatici

- complicatii posibile: ulceratii, hemoragii, perforatii,malignizare

tratament:

- tratament chirurgical (diverticulectomie) in prezentasimptomelor severe sau a complicatiilor

- fistula eso-bronsica: excizia diverticulului si inchidereacomunicarii patologice

- perforatia cu empiem pleural sau pericardita:

antibioterapie cu spectru larg drenaj chirurgical cu diversia temporara a esofagului


47/72

BRGE. Esofagitapeptica

Eti t i


48/72

Etiopatogenie entitate anatomo-clinica care include leziuni inflamatorii

subacute sau cronice ale esofagului, secundare refluarii

repetate a secretiei acido-peptice si/sau bilio-pancreaticein esofagul inferior

mecanismele care se opun RGE:

1. Sfincterul fiziologic gastro-esofagian (SEI)

- situat pe ultimii 3-4 cm ai esofagului abdominal- fara structura morfologica de sfincter

- manometric: zona de presiune ridicata, mai mare decat

cea intragastrica sau intraesofagiana

- contractia si relaxarea SEI depinde de deglutitie si undele

peristaltice

- conditia esentiala:pozitia intraabdominala

- in HH de alunecare, actiunea sa este anihilata de

presiunea negativa intratoracica

Eti t i


49/72

Etiopatogenie2. Unghiul lui His si valvula lui

Gubaroff:

- considerat principalul factoranatomic antireflux pana ladescoperirea SEI

3. Pliurile mucoasei gastro-esofagiene:

- rol de dop la niveluljonctiunii eso-gastrice

4. Pilierul drept aldiafragmului:

- dispus si actionand ca unlasou in jurul esofagului

inferior, joaca rol de sfincterextrinsec

5. Factori functionali:

- contractia bazala a SEI esteinfluentata de: gastrina,

stimuli colinergici, etc


50/72

Etiopatogenie


51/72

EtiopatogenieAlterarea secundara a mecanismelor antireflux:

1. Disparitia cardiei in rezectii polare superioare cu

anastomoza eso-gastrica

2. Malpozitii cardio-tuberozitare cu deschiderea unghiuluiHis, dupa:

- rezectii gastrice polare inferioare

- vagotomii- operatia Heller fara procedeu antireflux

3. Gastrectomii totale cu anastomoza eso-jejunale in Y sau

- reflux alcalin bilio-pancreatic

Anatomie patologica


52/72

Anatomie patologica

congestie, edem, ulceratii

ale mucoasei infiltrate inflamatorii

cronice limfoblastice sihistiocitare

scleroza fibrelor

musculare

nevrita plexurilorintramurale

cicatrizarea leziunilorduce la constituireastenozei

Aspecte clinice
http://www.gastrointestinalatlas.com/EsofagitisTM2.mpg


53/72

Aspecte cliniceI. Esofagita peptica necomplicata

1. Pirozisul: senzatie de arsura retrosternala

iradiere ascendenta pana la baza gatului sau mandibula

uneori, caracter pseudoanginos (dg. diferential cuischemia miocardica)

provocat de:

- pozitii ce favorizeaza refluxul (decubit, anteflexie:semnul siretului, descris de Hillemand)

- cresterea presiunii abdominale (efort fizic intens,postprandial)

- alimente sau droguri ce scad tonusul SEI (alcool, cafea,

ciocolata, vasodilatatoare, antiinflamatorii) calmat de: alcaline, antisecretorii gastrice

Aspecte clinice


54/72

Aspecte clinice2. Regurgitatiile:

- prezenta continutului gastric acid in esofag: gust acru

- declansare posturala (ca si pirozisul)

- aspiratia traheobronsica nocturna:pneumopatiirecidivante

3. Disfagia:

- in fazele initiale: de tip spasmodic, in timpul meselor- dispare fie brusc, fie progresiv fiind urmata de o usoara

disfagie persistenta

4. Alte manifestari:

- sialoree, sughit

- odinofagie (deglutitie dureroasa)

- senzatie de corp strain, de plenitudine in gat: spasm alm. cricofaringian, secundar refluxului acid inalt

Aspecte clinice


55/72

Aspecte clinice5. Manifestari extradigestive ale BRGE:

- sub actiunea iritanta a refluxului acid

a) simptome din sfera ORL:

- parestezii faringiene

- disfonie

- otalgii

- rinofaringite recidivante

b) simptome cardiace:

- crize pseudoanginoase, dar cu EKG normal

- dg. diferential: testul perfuziei acide (Bernstein)

- 10% din anginele pectorale sunt asociate cu RGEc) simptome respiratorii:

- crize de bronhospasm nocturn cu apnee reflexa

(secundar aspiratului nocturn)

- pneumopatii recidivante

Aspecte clinice
http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=3736


56/72

Aspecte cliniceII. Esofagita stenozanta:

- tabloul clinic este dominat de disfagia progresiva si

permanenta, dureroasa

- gradul disfagiei depinde de gradul stenozei

- in timp, scadere ponderala cu alterarea starii generale

III. Forme clinice simptomatice:

- pseudoanginoasa- pseudoulceroasa

- pseudopancreatica

- anemica

- hiperalgica toracala

Explorari paraclinice


57/72

Explorari paraclinice1. Tranzitul baritat:

mijloc obligatoriu de investigatie, folosit ca prim examen

aspecte radiologice:

- prezenta refluxului spontan (40% cazuri)

- cauza anatomica de reflux (HH de alunecare,brahiesofag, unghi cardiotuberozitar deschis)

- complicatii ale RGE (stricturi, ulcere esofagiene)2. Manometria esofagiana:

exploreaza functionalitatea SEI

- valori anormale constant prezente in esofagita de reflux:

studiaza contractilitatea esofagului, progresia undelorperistaltice: permite alegerea procedeului antireflux

adecvat pacientului respectiv

- presiunea SEI < 6mmHg (normal 10-30 mmHg)- lungimea totala a SEI


58/72

Explorari paraclinice3. pH-metria esofagiana pe 24 ore:

cel mai sensibil si specific test de dg. al RGE

permite stabilirea caracterului chimic: acid (gastric)sau alcalin (biliar) al refluxului

determina durata de reflux: timpul cat pH-ul a fost sub4 (val. normale:


59/72

Explorari paraclinice4. Endoscopia digestiva superioara (EDS):

- 3 tipuri de leziuni fundamentale (hiperemie, eroziuni,

ingrosarea mucoasei) permit evaluarea severitatiiClasificarea esofagitei peptice (Savary, Miller)

1. Gradul I: eroziuni eritematoase unice sau multiple, situate peun singur pliu esofagian

2. Gradul II: eroziuni eritematos-exudative, multiple, situate pe

mai multe pliuri, cu tendinta la confluenta, dar necirculare3. Gradul III: eroziuni circulare, confluente

4. Gradul IV: complicatii (esofag Barrett, stenoza, ulceresofagian)

- In functie de severitatea simptomelorsi aspectul endoscopic,prof. Gavriliu realizeaza stadializarea esofagitelor peptice


60/72

Stadiile esofagitei peptice (Gavriliu)


61/72

Stadiile esofagitei peptice (Gavriliu)

III. Stadiul III ( severa):

clinic:

- durere retrosternala permanenta (nocturna)

- odinofagie nesuprimata de medicatie, regim, pozitie

- disfagie intermitenta, sangerari

- modificari psihotice, alterarea starii generale

Testul Bernstein: pozitiv in 2 min reflux la Rx: evident, contur esofagian in dinti de

fierastrau

endoscopic: ulceratii, reflux, pseudomembrane

IV. Stadiul IV (strictura):

clinic: odinofagie si disfagie permanenta, neinfluentatede tratament conservator

Rx: strictura esofagiana

Endoscopic: strictura, ulceratii, pseudomembrane

Diagnostic diferential


62/72

Diagnostic diferential afectiuni esofagiene:

- acalazia cardiei

- diverticuli esofagieni

- stenoze esofagiene benigne sau maligne: pentru formelecomplicate cu stenoza

alte afectiuni digestive:

- pancreatita cronica- litiaza biliara

- ulcer gastro-duodenal

angina pectorala

Observatie: frecvent RGE este asociat si/sau secundar acestor

afectiuni

Complicatii


63/72

Complicatii

1. Esofagul Barrett(10%):

metaplazia gastrica amucoasei esofaguluiinferior, secundaragresiunii acido-peptice

se poate complica cu

ulcer esofagian2. Hemoragia (10%)

oculta: anemiehipocroma microcitara

HDS: hematemeza,

melena hemoragii severe: rare,

date de ulcere Barrettangioterebrante

Complicatii


64/72

Complicatii3. Stenoza esofagiana:

semnul clinic major:

aparitia disfagieiprogresive la un bolnavcu lung istoric de RGE

4. Degenerareaneoplazica (4,6-15%):

mai frecvent asociata cu

esofagul Barrett, dar sipe leziunile de esofagita

5. Complicatiipulmonare:

pneumopatii recidivante

secundare aspiratuluinocturn: fibrozapulmonara, bronsiectazii

tuse nocturna, crize deastm bronsic

Complicatii
http://www.gastrointestinalatlas.com/Refluxgm1.mpg


65/72

Complicatii

6. Ulcerul esofagian (UE):

poate apare pe epiteliu de tip scuamos, darmai frecvent pe esofag Barrett

clinic:

complicatii:

- pirozis de intensitate crescuta- semnele anemiei (sangerari repetate)- hematemeza, melena- disfagia lent progresiva, odata cu aparitia stenozei

- hemoragii (exceptional, cataclismice prin perforare in aorta)- perforatia in mediastin: mediastinita acuta- stenoza esofagiana, prin cicatrizare- degenerare maligna

Complicatii


66/72

Complicatii

paraclinic:

1. Rx baritat: nisaesofagiana/ nisacicatrizata cu

stenoza esofagiana2. EDS: confirma dg si

permite biopsia, cuexcluderea unei

leziuni maligne

Tratament


67/72

Tratament1. Tratamentul medical conservator:

a) masuri igieno-dietetice generale:

- combaterea obezitatii

- evitarea fumatului, alcoolului, cafelei, ciocolatei,

sucurilor acide si gazoase

- evitarea pozitiilor, miscarilor si atitudinilor care duc la

cresterea presiunii intraabdominale si favorizeaza RGE

- bolnavul va dormi in pozitie semisezanda

b) medicatie:

- antisecretorii gastrice (antagonisti de receptori H2)

- pansamente gastrice si esofagiene- protectoare ale troficitatii mucoasei (vitamina A)

- prokinetice: cisapride, metoclopramid

Tratament


68/72

Tratament2. Tratamentul chirurgical:

indicatii:

tehnici chirurgicale:

1. metode de reconstituire a unghiului His, ligamentului

gastrofrenic si remodelarea hiatusului esofagian:a) pe cale abdominala:

fundoplicatura Nissen

- inmansonare a esofagului pe 360

- eficienta maxima antireflux

- complicatii posibile

- esecul tratamentului conservator- incompetenta mecanica completa a SEI (p


69/72

Tratament

Fundoplicatura Nissen (360)

Tratament chirurgical


70/72

Tratament chirurgical hemifundoplicatura anterioara (Dor)

hemifundoplicatura posterioara (Toupet)

- inmansonare a esofagului pe 180

- evita complicatiile interventiei Nissen

- risc de esofagita recurenta mai mare

gastropexia la ligamentul arcuat median (Lucius Hill)

b) pe cale toracica: procedeul Belsey Mark IV

- recalibrarea hiatusului cu fixarea subdiafragmatica acardiei

- fundoplicatura pe 240-270

- crearea unui segment intraabdominal esofagului:esential pentru asigurarea eficientei antireflux



71/72

Tratament chirurgicalc) abordul laparoscopic: mai ales la marii obezi

2. metoda petecului tuberozitar (Thal):

- se creaza un mic balonet din fornix in lumenul esofagian

3. metode de anastomoza eso-gastrica dupa rezectii polaresuperioare

4. diversia duodenala totala:

- in esofagite severe, prin refux duodeno-gastro-esofagian

- vagotomie cu antrectomie

- gastro-enteroanastomoza pe ansa in Y (Roux)

- metoda nu abordeaza direct jonctiunea eso-gastrica



72/72


5. tratamentul stenozelorconstituite:

a) tratamentul dilatator:cu bujii metalice sausonde pneumatice instricturi moderate

b) tratamentul chirurgical:

- rezectia segmentului

esofagian cu stenoza siesofagoplastie (customac, colon, intestin)

- esec al tratamentului dilatator- stricturi rigide

Date post:	11-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	alina-elena
View:	261 times
Download:	1 times

Patologia+Esofagului Pan

Documents

Patologia esofagului

Patologia inimii

08 Tumorile esofagului

Patologia obstetricala

Protocol clinic national Tumorile maligne ale esofagului

Kronos Pan

Patologia herniara

Bolile esofagului

Bolile esofagului. Disfagia

Patologia intestinală. Infecții intestinale. Болезни .... Patologia... · Patologia intestinală. Infecții intestinale. Болезни кишечника. Кишечныеинфекции.

Patologia sistemului genital masculin. Patologia ... · Tema: Patologia sistemului genital masculin. Patologia sistemului genital feminine. I. Microprepatate : №227. Adenocarcinom

6.Peter Pan

Patologia colonului

licenta DSDU.pdf · Tehnologia fabricärii produselor de panificatie/patiserie IV. Nutritia in patologia digesfivä (8, 9, 10,11) 19 . Patologia esofagului, stomacului, duodcnului

Patologia ficatului

A Pan This Ma

Pan Dumb r Final

Radio Imagistica Esofagului