PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE

PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE

Autor: Spit.Cl.de Urgenta Bagdasar Arseni

Asist.Univ.Doctorand Clinica de Chirurgie generalaCristian Badiu


I.LITIAZA BILIARA(ETIOLOGIE SI PATOGENIE) Definitie: Boala frecventa Caracterizata prin formarea de calculi in caile biliare Cauze diverse


Etiologie si patogenie Frecventa generalamareaprox. 20% din totalul populatiei peste 40 anicreste odata cu inaintarea in varsta Sexulde 3-4 ori mai fecventa la F-cauza fiind sarcina care

predispune la formarea de calculi prin factori: hormonalidigestivimetabolici


Obiceiuri alimentare litiaza biliara este mai des intalnita in regiunile

civilizate ale globului cu o alimentatie mai bogata in grasimi

Rasa frecventa la albirara la negri si orientalidieta singura nu explica diferenta in cazul populatiilor stramutate indicele de frecventa al

bolii este cel corespunzator rasei si nu zonei geografice


Factorul ereditar,genetic-exista cu siguranta cel putin ca predispozitie-sunt cunoscute familii de liatiazici-3/4din rudele de grad primar ale colecistectomizatilor prezinta suferinta biliara

Factorul constitutional-indivizi obezi-hipotiroidieni fac mai des litiaza biliara -ateromatosi

Factorul medicamentos-contraceptive orale-estrogeni-clofibratul-dubleaza incidenta colelitiazei marind secretia biliara de colesterol


Factori patologici-pot fi incriminati in patogeneza litiazei biliare-unele intoxicatii sau boli se gasesc mai frecvent la litiazici:

*alcolism cronic*parazitoze digestive si biliare*diabet*ciroza hepatica*bolile intestinului ce scad absorbtia intestinala(enterita regionala) *rezectiile intinse de intestin*operatii de chirurgie gastrica


Mecanismul formarii calculilor Litogeneza biliara este precipitatrea sub forma solida

a unor substante care se gasesc in mod normal in bila sub forma solubila:

pigmenti biliari-bilirubina substante putin solbile in apa

colesterolul nu pot fi mentinute in stare lichida decat in prezenta unor subst. solubilizante:

-acizii biliari -lecitina


Este nevoie de o anumita proportie a concentratiei biliare relative a acestor a acestor 3 constituenti obisnuiti ai bilei,pentru a mentine colesterolul in faza lichida

Modificarea proportiilor(Cresterea concentratiei de colesterol/scaderea concentratiei de saruri biliare si lecitina)=>colesterolul isi pierde solubilitatea

=> bila devine suprasaturata in colesterol=> colesterolul poate precipita sub forma de cristale


“Agentii de nucleizare”(nucleii de precipitare) Pot declasnsa fenomenul de cristalizare Sunt elemente microscopice solide prezente in bila Pot fi:

-epitelii descuamate-mucoproteine-precipitari de pigmenti biliari-reflux de continut intestinal in caile biliare

Reprezinta punctul de plecarea al aglomerarii cristalelor microscopicede colesterol:• sub forma de calculi• Ulterior cresc prin depozite succesive=>calculi

macroscopici-marimi/aspecte variate


Calculi colesterolinici-90% Calculi de colesterol pur Rotunzi Cristalini Albiciosi Translucizi Radiotransparenti 10% din toti calculi Calculi colesterolici micsti predomina colesterolul alte substante:

*saruri de calciu*bilirubina*mucoproteine


forme:rotunzifatetatinetezirugoside obicei multipliicei mai frecventi –aprox.80%din calculii biliariCalculi pigmentari-10%caracteristici:

MiciRotunzineregulatiNegriTotdeauna multiplii


Se formeaza cand exista in bila exces de bilirubina indirecta

precipita cu sarurile de calciu=>complex insolubil de bilirubinat de calciu


Cauze exces bilirubina indirecta:Supraproductie prin hemoliza exagerata

Anemii hemoliticeHidroliza bilirubinei directe solubile

=>bilirubina indirecta insolubila prin actiunea enzimatica a unor bacterii E.coli (colibacilul)


Factori locali ce determina fenomenul de litogeneza:1. Staza biliara in special la nivelul veziculei biliaredatorata unor cauze

organice/functionale ce impiedica evacuarea2. Infectia biliara inflamatia peretelui vezicular +/-staza Produc :

>cresterea absorbtiei de: Apa saruri biliare din bila veziculara conditii favorabile>crestrea eliminarii in bila de: pt.formarea

calculilor-saruri de calciu-elemente celulare descuamate


=>locul principal de formare al calculilor este vezicula biliara unde:

»Bila este fiziologic mai concentrata»Se realizeaza mai usor conditiile de staza

si infectie


CONSECINTELE FORMARII CALCULILOR.EVOLUTIA LITIAZEI BILIARE

Cea mai mare parte a calculilor se formeaza in vezicula biliara

Pot ramane aici:bine toleratiAsimptomaticiDeterminand modificari inflamatorii ale

mucoasei/peretelui vezicular(asimptomatice) ½ din toate colelitiazele sunt lipsite de

simptomatologie



3. Calculii pot migra printr-o fistula intestinala=>ocl. Intest.(atunci cand sunt vol.)

4. Degenerare maligna


II.LITIAZA VEZICULARAAP:

1.COLECISTITA CR.CALCULOASA2.COLECISTITA CR.CALCULOASA

SCLEROATROFICA3.HIDROCOLECIST(HIDROPS VEZICULAR)


1. COLECISTITA CR.LITIAZICA 3 forme cl.:

a. Litiaza asimptomatica• Latenta/muta• Probl. F. Frecv.• Decs. In timpul vietii intamplator/cu oc. Unui ex.radiol.

(calculi radioopaci) Abd/op.abd. Pt. alt motiv• Descop. Necroptica(deces din alta cauza/n-a suferit niciod.

D.p. Urma litiazei)• Frecv > aprox. 50% din totalul litiazelor



Respiratie jenata/superficiala Insotite de varsaturi:

La inceput alimentare Apoi bilioase Repetate Obositoare durata: Ore O noapte O noapte si o zi Calmare: Spontan Sub medicatie spasmolitica/analgetica Nu sunt insotite de febra Nu altereaza starea generala Se repeta la intervale variabile

Ani Luni Saptamani Zile De obicei din ce in ce mai des pe masura trecerii timpului


Calmare: Spontan Sub medicatie spasmolitica/analgeticaNu sunt insotite de febraNu altereaza starea generalaSe repeta la intervale variabile

Ani Luni Saptamani Zile De obicei din ce in ce mai des pe masura trecerii timpulu


In perioada dintre crizeDe obicei nu exista nici o simptomatologieUneori exista dispepsie biliara(descrisa la forma frusta)

Se adauga deseori tulburari de tranzit intestinal sub cele mai diverse forme:

Constipatie cronica Diaree


Examen clinic:In timpul colicilor:Durere vie la palpare in hipocondrul dr.Eventual discreta aparare musculara localizataIn afara colicilor este patognomonic semnul

lui Murphy-producerea durerii la palparea pct. vezicular (unghiul rebordului costal cu marg. M. Drept abd.de partea dr.)in insp.prof.


• Dg.pc1. Rx.simpla de hip.dr.

Imag.calculi radioopaci(20-30%din toti calculuii-cei impregnati calcar)

Rx prof.-pt.diferentierea lor de calculii renali dr.-prin proiectie ant.

2. Colecistografia orala Depisteaza calculii radiotransparenti Precizeaza tipul lor: Solitari Multiplii Mari mici


• 3. colecistocolangiografia venoasa: Arata: calculii veziculariCBP• Normala• Purtatoare de calculi/alte leziuni Opacifiere veziculei biliare=vezicula exclusa

radiologic• Pledeaza pt.litiaza


4. Eco abd biliara: Este considerata astazi examenul capital in cadrul

probelor imagistice Poate preciza:Existenta si nr.calculilorDimensiunile lorGrosimea peretilor veziculei biliareCalibru CBP/continutul eiCalibrul CBIHDate suplimentare privind struct.ficat/pancreas etc.


5. CT abd.6. RMN abd.• Evolutie

– Variabila– ImprevizibilaA. Poate ramane asimptomatica(stationara) zeci de ani-eventual colici rareB. Se poate complica prin diverse posibilitati:1. Dezvoltarea unei colecistite acute2. Migrarea calculilor in CBP prin: Cistic Fistula biliobiliara3. Migrarea calculilor in tubul digestiv prin: Fistula bilioduodenala Alt tip de fistula biliara interna4. Cancerizarea veziculei biliare


• Tratament:1. Medical Rezervat formelor asimpt. Simtomat. Modesta desc la oameni:Foarte varstniciPurtatori de alte boli organice grave ce cresc

considerabil riscul operator:CardiacePulmonareHepatice• Disolutia chimica cu a.chenodezoxicolic


2. Chirurgical Indicat in majoritatea cazurilor pt. prevenirea

complicatiilor Op.in st.necomplicat/varsta mai putin avansata are mai

putine riscuri decat op. In st.complicat/varsta avansata Op:colecistectomia Extirparea colecistului calculos Controlul CBP-pt verif. Abs.calculilor in canalul

hepatocoledoc Cale acces:1. Mediana supraombilicala2. Subcostala dr.


Modalitati:1. Anterograda: Direct Pornind disectia de la fundul veziculei Eliberand vezicula din patul hepatic Terminand cu ligatura si sectiunea arterei si canalului

cistic Preferabila Mai putine riscuri de traumatism al CBP2. Retrograda: Intai ligatura si sectiunea arterei si canalului cistic Eliberarea veziculei dinspre CBP spre patul hepatic


2. HIDROCOLECISTUL(HIDROPSUL) Excludere din circuitul biliar prin inclavarea in colet Apare prin blocarea blocarii dintre colecist si CBP,mucoasa

secreta,pigmentii biliari se resorb=>hidrops Clinic Apare dp.o criza dureroasa Sub forma unei tumefactii: piriforme Palpabile in hip.dr. Sub tensiune Se misca odata cu respiratia(coboara in inspir) Moderat sensibila la presiunea mainii care o palpeaza


Rx vezicula exclusa Nu se opacifiaza nici la: Colecistografie Colangiografia venoasa care opacifiaza doar CBP ECO Vezicula destinsa Calcul inclavat in colet Evolutie1. Dispare spontan-repermeabilizare prin dislocarea calculului2. Cronicizeaza-usor dureros3. Suprainfectare-piocolecistita ac. Tratament: chirurgical-colecistectomie


3. Ileusul biliar Complicatie a lit.biliare =ocluzie prin obstructie<=calcul biliar migrat in

intestin –de obicei printr-o fistula colecistoduodenala

Etiologie Apare de regula la oamenii varstnici(>70 de ani) Cu vechi trecut biliar(cunoscut sau nu) Aprox.1% din toate ocluziile intest.


Ap 75% dintre calculii ce provoaca ileus biliar

migreaza printr-o fistula creata prin eroziunea peretelui colecistic si dd,dp ce acestea s-au alipit printr-un proc.aderential-inflamator secundar existentei calculilor

In intestin calculul se opreste de ob. In ileonul terminal-partea cea mai subtire a intestinului=>fenomene caract pt. ocl.prin obstr. pe int.subtire


Dg Fen. De ocl.!De retinut varsaturile: in “tomba” la un bolnav varstnic Antecedente biliare cunoscute sau nu Exam pc Ex.radiologic este capital Semne patente de ocluzie 2 semne patognomonice:1. Calcul radioopac-la locul ocl.(sediu variabil cu miscarile

intestinale)2. Pneumobilie-gaz in caile biliare(patruns din duoden prin fistula)


TratamentMasuri medicale oblig.unui bolnav in ocl.Trat.chir. ObligatorExtragerea calculului din intestin

enterotomie transversala urmata de enterorafie fara abordarea fistulei sau colecistuluiOperatie simplaMortalitate ridicata datorita:

ocluzieistarii generale proaste varstei inaintate


III. COLECISTOPATII NELITIAZICE Definitie: Boli cr.ale veziculei biliare Netumorale De origine metabolica Inflamatorie Distrofica/displazica +/-litiaza biliara


Clasificare:A.Dischinezie mecanica infundibulocisticaB.Adenomiomatoza vezicularaC.ColesterolozaD.Vezicula cu bila calcicaE.Vezicula de portelan


A. Dischinezie mecanica cervicocistica (infundibulocistica)

Definitie Determinata de modif anat/patol. ale coletului

vezicular/can. Cistic=>evacuare ingreunata a veziculei biliare

Sinonime: Maladia cisticului Cisticita Sifopatie


Ap:Perturbarea funct. evac. colecistului poate fi det

de:Cuduri prin bride peritoneale/vasculare ale can

cisticDiafragme mucoase/distrofii fibroase ale reg

infundibulocisticeInfl.cr. A can.cisticAlte cauze


Etiologie aproape exclusiv la femei De multe ori asoc cu: tulb anat migrene

Patogenie VB lupta vs.obst.cervicocistic pt. a se goli=>durerile caracteristice Dg clinic Dureri epig/subcost.dr. Mai putin violente decat durerile calculoase Mai frecv.(zilnice) Prov. De alim.grase Se adauga deseori tulb. Dispept. Ex.ob. Durere la palpare in pct.colecistic-man.Murphy+ Mai rar vezicula palpabila(posib. Mai frecv.in timpul crizei)


Dg pc:1. Colecistografia Vezicula Globuloasa Rotunda(“vezicula in bula”) La proba lui boyden ramane nemodificata Cistic Subtire Lung cudat2. Tubaj dd Absenta/mai des intarzierea aparitiei bilei BDeoarece diskinezia cervicocistica poate fi secundara unei leziuni de vecinatate a

altui organ trebuiesc examinate si organele vecine,mai ales dd in cautarea unui ulcer:

Bulbar Post bulbar


Tratament tratamentul medical Indicat a se incerca totdeauna Tubaje dd repetate Regim alimentar Tratarea afectiunilor amintite Tratarea fondului neurovegetativ Colecistectomia

Persistenta simptomatologieiPersistenta imaginii radiologice


B. Adenomiomatoza veziculara Definitie Distrofie caract. Prin ingrosarea peretelui vezic. Det de prolif.unor elem: Epit. Musc. fibroase Sinonime Colecistoza hiperplazica Sinusuri Rokitanski-Aschoff


Ap Ingrosarea peretelui: Mai rar difuza(toata VB) Mai des segmentara=>sept incomplet ce separa VB

in 2 pungi(vezicula biloculata) Septul: Format din :

Tes musc.Fibros-modificate


Exista canale tapitate cu epiteliu biliar

• Comunica cu lumenul VB(Sinusuri Rokitanski-Aschoff)

Lit. Vezic asoc 1/3 din cazuri Favor. de staza bil.din sinusuri/pungile

biloculare


Dg Simptomatologie de tip biliar obisnuit cu: tulb dispept. Dureri prov de alim.colecistokin. Se agraveaza prin apar.calculilor Rx-Colecistografie:1. Bilocularea/multilocularea veziculei2. Pete radioopace periveziculare(subst.opaca intrata

in sinusurile intraparietale)3. Hipoconcentratie opaca4. Hipercontractibilitate-proba Boyden


TratamentExclusiv chirurgical-colecistectomieC.Colesteroloza DefinitieImpregnarea colesterolica a mucoasei vezic. Cu

depozite diseminate sub forma de pete galbene vizibile cu ochiul liber pe suprafata interna a colecistului

Sinonime“Vezicula-fraga”


Ap si patogenie Pete galbene Dispuse in str.profunde ale mucoasei Gramezi de celule macrofage Incarcate cu cristale de colesterol Uneori gramezi mai mari de lipofage proemina

pediculat la supraf mucoasei=>pseudopolipi colesterolici

Lit.veziculara sub forma de calculi colesterolinici este frecv asoc. cu colesteroloza


Dg Clinic Sd dureros Sd.dispeptic biliar Fara colici tipice majore Colicile pot aparea in cazul coexistentei

litiazei


ParaclinicColecistografia orala1. Hipoconcentratie/Hipercontractilitate(caractere

comune colesterolozelor)2. Contur usor neregulat,flou(imprecis)al veziculei biliare3. Pete radiotransparente mici in colecist care nu cad la

fundul VB in ortostatismTubajul ddPrezenta cristalelor de colesterol in sediment sau

infiltrat


TratamentChirurgicalBoala dureroasa prin ea insasiSe poate complica cu:1.Pancreatita acutaMigrarea polipilor colesteroliciInclavarea inclavarea in ampula lui Vater2.Litiaza biliara supraadaugata


D. Vezicula cu bila calcica Definitie Impregnarea continutului vezicular cu carbonat de Ca Devine spontan radioopac Ap Cavit. Colecistica contine o pasta : albicioasa/galbuie Densa Lipicioasa Cantit:cativa ml Lit.vezic frecv.asoc.


Etiopatogenie Foarte rara Cauza: necunoscuta cu precizie Atribuita unei modalitati particulare a schimburilor de

abs/secretie intre perete/continut vezicular Dg Clinic Domina sd.dureros/dispeptic biliar Colici mai frecv dc exista si litiaza Rx Opacifiere spontana a VB-ca si cum ar fi fost pregatita pt.

colecistografie


TratamentColecistectomie-unica sol terap.E.Vezicula de portelan DefinitieImpregnarea solida a peretelui VB cu fosfat de Ca SinonimeHialocalcinozaVezicula calcificata


Ap Grosime perete VB:≥2-3mm Culoare alba Foarte dur Nedeprimabil Asemanator cu portelanul Litiaza biliara de obicei absenta


Etiopatogenie Foarte rara Cauza hialinocalcinozei necunoscuta Dg Asimptomatica Vagi dureri in hip.dr. Descop.de ob.prin formarea unei formatiuni dure in zona VB Mobila cu resp. Dg.dif. cancer de VB Tumora hepatica- Benigna- maligna


RxImagine calcara - sub forma unui contur circular/oval- In zona de proiectie a VB- Dg dif:chist hidatic hepatic calcificat TratamentVezicula de portelan este exclusa functionalSe poate infectaColecistectomie


2. Colecistita acuta Definitie Inflamatie ac. A peretelui vezicular Coexista in maj cazurilor cu obstacol in calea fluxului biliar Etipatogenie Peste 95% se datoreaza unui obstacol calculos 1/3 din cazuri este manif. Primara a litiazei biliare Mai rar obstacolul este de alta natura: Scleroza a cisticului Resturi de chist hidatic Tumora Initial inflamatia este de natura chimica-amicrobiana Dp.cateva zile se poate greva si infectia in acest vas


Efectul inflamatieiExudarea intracolecisticaCompresiunea vaselor parietale Ischemie acuta Ap Vezicula marita de vol. Rosie/violacee Inconjurata de aderente inflamatorii ale org vecine: Duoden Epiploon Colon Pot exista abcese pericolecistice-mai ales in patul hepatic

Date post:	01-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	burningashes317259
View:	1,339 times
Download:	11 times

PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE

Documents