Patologia chirurgicală a pancreasului

Pancreatita acută

• patologie acută locală și generală

• autodigestia pancreasului

Patogenie

• teoria canalară

• teoria vasculară

• teoria toxic-alergică

Paraclinic

• leucocitoză

• hiperamilazemie, hiperlipazemie (creșterea prelungită)

• hiperglicemie

• retenție azotată

• examene imagistice

Pancreatita acută­ Pancreatita interstițială edematoasă­ Pancreatita necrozantă (necroză pancreatică sau/și peripancreatică)

­ Necroză sterilă­ Necroză infectată

Colecții lichidiene din PA­ < 4 săptămâni de la debutul PA

­ Colecții lichidiene acute peripancreatice­ Sterile­ Infectate

­ Colecții lichidiene postnecrotice pancreatice/peripancreatice­ Sterile­ Infectate

­ > 4 săptămâni după debutul PA­ Pseudochist pancreatic (obișnuit cu activitate crescută amilaze/lipaze)

­ Steril­ Infectat

­ Necroză pancreatică cu perete propriu­ Sterilă­ Infectată

Working Group Classification, 2006

Pancreatita acută severă

• 2012• web based “virtual” consensus‑ conference over the Internet• Working Group (Drs. M.G. Sarr, P.A. Banks, and S.S. Vege [United States], H.G. Gooszen and T.L. Bollen [The Netherlands], C.D. Johnson [England], and G.G. Tsiotos and C. Dervenis [Greece])

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2013; 123 (3)

Managementul pancreatitei acute severe

• mai puțin agresiv

• realizat preferențial de:

• echipe multidisciplinare

• centre specializate

I etapă(I săptămână) II etapă III etapă IV etapă

Edem/flegmon Necroză Necroză infectatăRezoluție /

pseudochist / abces sau pseudochist infectat

Management non-operator

Management non-operator (90% din

cazuri)Management operator

Noțiuni introductive

• etapa I

• faza acută de inflamație → „flegmonul pancreatic”

• exsudat hemoragic → citokine → SIRS, efecte secundare tip IRA

• etapa II – NECROZA

• apare spre finele primei săptămâni

• extensia necrozei, suprainfecția adăugată → severitatea, prognosticul

• debutul formării pseudochistelor

• PA supurată d’emblée

• etapa III – INFECȚIA

• suprainfecție cu candida / translocație

bacteriană colon

• infectarea zonelor de necroză → abcese /

pseudochiste infectate

• etapa IV

• necroza neinfectată P/periP fără

intervenție chirurgicală

• abces pancreatic (≠ NPI)

• pseudochist pancreatic

Monitorizare – sisteme de scor

• Imrie

• Ranson

• APACHE II → cel mai util, > 8

CT/RMN – util pentru diagnostic, gradarea severității

• modificări semnificative pe CT → boală ușoară

• CECT – substanța de contrast → leziuni microvasculare

• de evitat în fazele timpurii (diagnostic incert)

• US mai utilă în fazele incipiente

• etiologie

• repetabilă

Pancreatita acută severă

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2013; 123 (3)Wu et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008

Imagistică

• ecografia abdominală

• lichid liber în cavitate

• morfologie pancreas / ț peripancreatic

• etiologia biliară

• CT

• Rx pulmonar, Rx abdominal simplu

• ERCP

Clasificarea Balthazar - CT

A: Normal

B: Focal or diffuse gland enlargement; small intra-pancreatic fluid collection

C: Any of the above plus peri-pancreatic inflammatory changes and <30% gland

necrosis

D: Any of the above plus single extra-pancreatic fluid collection and 30% to 50%

gland necrosis

E: Any of the above plus extensive extra-pancreatic fluid collection, pancreatic

abscess, and >50% gland necrosis.

Tratament PA severăSăptămâna I

• abord conservator, temporizare, tratament suportiv

• istoric

• pancreatectomie precoce → mortalitate nepermisă, nu previne infecția

• lavaj peritoneal → nu modifică mortalitatea, complicațiile majore

→ poate ameliora manifestările sistemice

• suport în secția ATI („arsură chimică” majoră)

• edem pancreatic + viscere afectate de SIRS – hiperpresiune intraabdominală

• sindrom de compartiment → laparotomie (singura indicație majoră)

• decompresia gastrică, NPO – fără beneficii dovedite

• SNG → doar în ileusul gastric, obstrucția duodenală

• nutriția parenterală → înlocuită treptat de nutriție enterală prin sondă

trans-duodenală

Săptămâna I

• antibioterapie

• i.v, profilactic, de la debut în PA severă; ↓ incidența necrozei infectate

• imipenem (spectru larg, concentrație ↑ în parenchimul pancreatic)

• fluconazol

• CT – diagnostic incert

• laparotomia

• urgențe majore

• laparotomia exploratorie – crește incidența complicațiilor infecțioase

• ERCP + sfincterectomie in primele 48-72 h , colecistectomie

• PA biliară

• colangită asociată

• litiază CBP

Săptămâna II

• măsurile precedente – suficiente pentru trecerea în a II-a săptămână

• infecția necrozei, alte complicații

• chirurgia este rar necesară

• mortalitate mare (10-20%)

• mai ales în etiologia biliară

Necroza pancreatică• sterilă/infectată

• CECT – prezența gazului extralumenală → patognomonică• aspirație CT-ghidată dacă există suspiciune clinică (culturi, Gram)

• antibioterapie țintită – întârzie intervenția chirurgicală (3-4 săptămâni) → scade morbiditatea, mortalitatea postoperatorie

• necroza sterilă• nu se recomandă intervenția precoce pentru necroze sterile• AB cu spectru larg scad rata necrozelor infectate (nu modifică

mortalitatea)• progresele ATI permit managementul conservator

• intervenția chirugicală în primele 3 săptămâni• risc de hemoragie importantă, rezultate slabe• orice demers pentru a temporiza intervenția cel puțin 4 săptămâni• rezervată

• simptomatologie persistentă• stare generală severă, alterată

NECRECTOMIA / DEBRIDAREA / NECROZECTOMIA• clasic → laparotomie mediană, subcostală• abordul → mezocolon transvers, micul epiploon, ligamentul gastrocolic• imposibil de realizat o debridare definitivă → risc de leziuni iatrogene• fuzee urmărite spre pelvis, retroperitoneu• expunerea bursei omentale• splenectomia – multiple motive pentru a fi evitată• duodenul și ansele aderente – ușor de lezat → fistule• de evitat drenaje rigide sprijinite pe duoden• tehnici minim-invazive• benefice pentru pacient• cazuri selectate• laparoscopic – zone accesibile• percutanate• endoscopice perorale

• necroză izolată, cavități bine delimitate (WOPN)• debridare, extragerea țesutului necrozat• drenaj prin sondă nazală sau stenturi interne

• standard terapeutic actual – debridare largă prin abord deschis ca abord primar

Indicațiile necrozectomiei pancreatice

• necroză infectată vizualizată prin CT sau cultură pozitivă după aspirație

• deteriorare clinică ireversibilă după terapie intensivă susținută, minim 2

săptămâni

• suspiciune de infecție la pacienții cu necroză pancreatică > 50% pe CT

• necroză extensivă (> 50%) și ileus prelungit sau persistența simptomelor

fără MSOF

• sindrom de compartiment abdominal (laparotomie de decompresie)

Debridarea pentru necroza infectată

• necroza infectată – indicație chirurgicală

• tehnici minim-invaziv – doar în centre supraspecializate

• debridarea pe cale deschisă – standardul terapeutic

• scopul tratamentului

• necrectomie cât mai completă

• tratarea cauzei PA biliare dacă e sigur, posibil

• drenajul extern al exsudatului, secrețiilor exocrine pancreatice extravazate

• asigurarea nutriției enterale (jejunostomie), decompresiei gastrice (SNG)

• există 4 căi majore de abord operator cu eficiență clinică dovedită

• mortalitatea este constantă indiferent de calea de abord

• tipul, rata complicațiilor diferă

1. Necrozectomie și drenaj închis• închidere fascială, drenaj multiplu în zonele de necrozectomie

Avantaje Dezavantaje

­ Necrozectomie într-un singur stadiu

­ Mortalitate scăzută

­ Debridare potențial supraagresivă cu hemoragie

­ Procent ridicat de abcese recidivate ce necesită reintervenție sau drenaj

repetat percutan (> 20%)

2. Necrozectomie și drenaj deschis• marsupializarea micului epiploon

Avantaje Dezavantaje

­ Drenaj deschis­ Abcese recidivate în proporție

mică

­ Risc crescut de hemoragie și formare de fistule

­ Plagă deschisă cu pierdere de lichide, electroliți

3. Necrozectomie și lavaj închis• debridare chirurgicală + lavaj peritoneal continuu prin tuburi de dren

Avantaje Dezavantaje

­ Necrozectomie într-o singură etapă

­ Dificultatea tratării necrozei extensive fuzată spre retroperitoneu

­ Procent mare de reintervenții pentru recidivare sau complicații

4. Necrozectomie planificată repetată• debridare → parietorafie temporară → reintervenție

Avantaje Dezavantaje­ Prin relaparotomie pot fi rezolvate

conflicte ulterioare (zone persistente de necroză, explorare

CBP, acces enteral)­ Procent redus de reintervenții

neplanificate

­ Reintervenții și anestezii repetate­ Pierderea domeniului (defect

parietal abdominal)

Pseudochistul pancreatic

• complicație a pancreatitei acute sau cronice• acumulări de lichid – 5-10% PA• peste 80% se remit spontan• prevalență• pancreatită acută – 6-18,5%• pancreatita cronică – 20-40%

• etiologie• alcool > idiopatic > biliar

• definiție Atlanta 1992• colecții de suc pancreatic• perete non-epitelial; fibros, granulomatos• extrapancreatic > intrapancreatic• rotund-ovalare• apar la 4-6 săptămâni (colecții lichidiene acute, WOPN)

Diagnostic

• istoric de pancreatită• asimptomatic• simptom dominant – durerea; febră, icter – complicații• clinic: durere la palpare, masă tumorală palpabilă• ruptură – semne de peritonită• biochimic – hiperamilazemie, hiperlipazemie• ecografia abdominală• sensibilitate – 75-90%• doppler• ecoendoscopie• rotund-ovalar, anechoic

• CT• sensibilitate – 90-100%• rotund-ovalar, conținut lichidian, pereți groși• detalii anatomice

Diagnostic

• IRM, MRCP – anatomia ductală

• ERCP – terapeutic

• ecoendoscopia

• puncția sub ghidaj ecoendoscopic

• dg diferențial cu leziuni maligne chistice

• valori amilaze

• CEA

Diagnostic diferențial

Patologii pancreatice Patologii extrapancreatice

Tratament

• medical• urmărire ecografică, CT• fluide iv, antialgice, antiemetice• nutriție orală, enterală, parenterală• octreotide• poate fi curativ

• drenajul• chiste mari, evoluție îndelungată• drenaj extern – ghidat CT sau eco (pigtail)• drenaj chirurgical• anastomoze chisto-digestive• laparo sau deschis

• drenaj endoscopic• dezavantaje – complicații procedurale, chiste cu detritus

Complicații

• infecția• spontană, postprocedurală

• hemoragia• infarct splenic, tromboză venă splenică• ruptura• tub digestiv• peritoneu

• complicații biliare• stentare CBP endoscopic

• hipertensiune portală• gastric outlet obstruction – stenoză pilorică

Pancreatita cronică

Definiție

• fibroză pancreatică• insuficiență pancreatică exocrină• diabet

• caracteristici morfologice• fibroză de grade variate și distribuție neregulată• focale, segmentare, difuze• calcificări – proces de lungă durată

• creștere a incidenței• risc global de CP ≈ 5%

Aspecte clinice

• durerea

• inițial confuzie cu episoade de PA

• după ≈ 2 ani durere cronică

• semne de insuficiență exocrină

• steatoree – 90% pancreas nefuncțional

• pierdere ponderală (lipsă de enzime digestive)

• diabet

• după insuficiența exocrină

Complicații

• pseudochist pancreatic

• stenoza CBP

• stenoza structurilor tubului digestiv

• revărsat pleural, ascită

• ulcere peptice (↓ secreția de bicarbonat)

• hemoragii digestive (AINS)

Diagnostic

• ecografia abdominală• pancreas global mărit• heteroecogenitate

• ecoendoscopia• morfologie ductală• calcificări, litiază de duct pancreatic

• CT, IRM MRCP• ERCP• vizualizarea sistemului ductal pancreatic• diagnostic diferențial cu PC

Teste funcționale pancreatice

• sondaj nazo-duodenal• stimulare cu secretină, CCK

• teste funcționale orale• testul pancreolauryl• substrat fluoresceină dilaurat – colesterol-esterază• fluoresceina se măsoară în sânge sau urină

• niveluri scăzute amilazemie, lipazemie• târziu în evoluție

Tratament

• terapia durerii• abstinență• antispastice, AINS, IPP, opiacee

• tratamentul disfuncției exocrine• substitute enzimatice• Creon

• tratamentul disfuncției endocrine• dietă, ADO (rol f. limitat), insulină

• chirurgie• ≈­50% din bolnavi• obiective• tratamentul durerii• tratamentul complicațiilor• prezervarea pancreasului endo și exocrin

Tumorile pancreasului

Tumorile benigne

• rare• majoritatea pornesc din sistemul endocrin• tumorile exocrine• chistice• chistadenomul seros, chistadenomul mucinos

• solide• neoplasmul pseudopapilar

• predominant corporeal și caudal• femei, 40-60a• icter, compresie digestivă• tratament chirurgical

Tumorile maligne

• 90% tumori cu originea în celulele ductale

• 78% cefalice, 22% corporeale, caudale

• a 4-a cauză de deces prin cancer în SUA

• B/F = 1,3

• rasa neagră/caucazieni = 1,5

• 80% diagnostic la peste 60 de ani

• 50% se prezintă în stadiu metastatic

Factori de risc

• fumatul• proporțional cu durata, număr țigarete/zi

• diabet• 80% diabet sau IGT• asociere doar cu diabetul de tip 2

• consumul de alcool• pancreatita cronică• predispoziția genetică• istoric familial• status nutrițional – obezitate

Patologie

• adenocarcinomul ductal infiltrativ• 85-90%• tumori albicioase, dure, prost delimitate• mojoritatea sunt moderat și prost diferențiate

• neoplasmul pseudopapilar solid• 3%• solide, gălbui, de consistență scăzută

• neoplasmul intraductal papilar mucinos• 5%• leziune precursoare – potențialul malign 72↑ mărimea, Wirsung

• neoplazia intraepitelială• ducte de calibru mai mic• leziune precursoare

• pancreatoblastom, carcinom medular, chistadenocarcinom mucinos, carcinom adenoscuamos, carcinom celular acinar

Prezentare clinică

Paraclinic

• markeri tumorali – CA 19-9, CEA, CA 242• ecografia abdominală• sensibilitate – 48-89%• leziuni sub 1 cm – 50%• leziuni peste 3 cm – 95,8%

• ecoendoscopia• sensibilitate mare (CT!) pentru tumori mici 98%

• CT, CECT, MDCT• IRM, MRCP

Tratament chirurgical• tumori cefalice• Whipple, PP DPC• ± decompresie biliară preoperator

• tumori corporeale/caudale• pancreatectomie distală

• pancreatectomie totală• pancreatită cronică

• op Appleby

Terapii complementare

• chimioterapia adjuvantă

• standard terapeutic

• prelungește durata de viață

• chimioterapia neoadjuvantă

• potențial 33% reduși la stadii rezecabile

• fără beneficiu la cei inițial rezecabili

• radioterapia

• rezultate slabe, insuficient evaluată

Tratament paliativ

• rol foarte important – 80-90% stadiu nerezecabil• controlul durerii• analgezice opioide• bloc plex celiac percutanat

• suportiv nutritiv• decompresie digestivă• chirurgicală (anastomoze gastro-jejunale)• endoscopică

• decompresie biliară• chirurgicală (anastomoze bilio-digestive)• endoscopică