33.Cai Biliare

Cai biliareCai biliare Anatomia imagistica a Anatomia imagistica a cailor biliare intra si cailor biliare intra si extrahepaticeextrahepatice

Aspecte normale si Aspecte normale si patologicepatologice

Anatomia cAnatomia căăilor biliareilor biliare intraintrahepaticehepatice (CB(CBIHIH))

- CBIH au- CBIH au origineorigineaa în canalicule intralobulare în canalicule intralobulare cu cu vărsare în canalele perilobulare şi în spaţiile porte; vărsare în canalele perilobulare şi în spaţiile porte;

- - CCăile biliare sunt grupateăile biliare sunt grupate împreună cu ramurile împreună cu ramurile arteriale şi portalearteriale şi portale incepand cu spatiile porte;incepand cu spatiile porte;

- - DDistribuţia căilor biliare intrahepatice se suprapune istribuţia căilor biliare intrahepatice se suprapune distribuţiei venei porte; distribuţiei venei porte;

- - FFiecărui pedicul venos segmentar îi sunt acolate iecărui pedicul venos segmentar îi sunt acolate unul sau două canale biliare ce unul sau două canale biliare ce se dirijează către se dirijează către hilul hepatichilul hepatic pentru a forma pentru a forma în final cele două în final cele două canale hepatice drept şi stâng.canale hepatice drept şi stâng.

Anatomia cAnatomia căăilor biliareilor biliare intraintra/ / extrahepaticeextrahepatice

Anatomia cAnatomia căăilor biliareilor biliare intraintrahepaticehepatice

Anatomia cAnatomia căăilor biliareilor biliare extrahepaticeextrahepatice--Anatomia căilor biliare extrahepatice: calea biliară principală Anatomia căilor biliare extrahepatice: calea biliară principală

(CBP) şi vezicula biliară (VB)(CBP) şi vezicula biliară (VB);;--CB CB EXTRAHEPATICEEXTRAHEPATICE încep la unirea dintre cele încep la unirea dintre cele două canale două canale

(ductul hepatic drept şi stâng)(ductul hepatic drept şi stâng) ce formează ce formează canalul hepatic canalul hepatic comuncomun (anterior de VP) ce se întinde până la unirea cu (anterior de VP) ce se întinde până la unirea cu canalul cistic (CC),canalul cistic (CC), după care poartă denumirea de după care poartă denumirea de canal canal coledoccoledoc;;

--CBPCBP : : un segment hilar; un segment hilar; un segment intraepiploic; un segment intraepiploic; un segment retroduodenopancreatic;un segment retroduodenopancreatic; un segment intraparietal un segment intraparietal

--VB: rezervor membranos aplicat pe faţa inferioară a ficatuluiVB: rezervor membranos aplicat pe faţa inferioară a ficatului;;--VB i se descriu VB i se descriu treitrei zone: fundul; corpul zone: fundul; corpul dispus oblic dispus oblic

ascendent catre posterior si spre stangaascendent catre posterior si spre stanga; colul ce se ; colul ce se continuă cu canalul cistic.continuă cu canalul cistic.

Anatomia cAnatomia căăilor biliareilor biliare extrahepaticeextrahepatice (CB(CBEHEH))

Anatomia cAnatomia căăilor biliareilor biliare extrahepaticeextrahepatice (CBEH) (CBEH)

Dimensiunile normale ale CBP, DHC şi CCDimensiunile normale ale CBP, DHC şi CC

ColedocColedoc: la nivelul ligamentul gastrohepatic: la nivelul ligamentul gastrohepatic ::- - adolescenţi/ adulţi- diametruadolescenţi/ adulţi- diametrull ax: ax: 5-6mm5-6mm; ; diametrudiametrull ax>8-10 mm= dilataţieax>8-10 mm= dilataţie;;- - după 60 de ani creştere cu 1 mm/10 ani; după 60 de ani creştere cu 1 mm/10 ani; -- după după colecistectomie diametrucolecistectomie diametrul l 8 mm8 mm;;- nou-născut diametru- nou-născut diametrull<1 mm<1 mm;;- copii diametru- copii diametrull<4 mm<4 mm;;DHCDHC- diametrudiametrull aprox 5mm; aprox 5mm; DHDDHD- diametrudiametrull aprox 2-3 mm aprox 2-3 mm;;Duct cisticDuct cistic diametru diametrull: 1,8 mm; lungime: 1-2cm: 1,8 mm; lungime: 1-2cm..

Anatomia cAnatomia căăilor biliareilor biliare extrahepaticeextrahepatice (CB(CBEHEH))

Anatomia Anatomia normalnormalaa a a veziculei veziculei biliare (biliare (VBVB))

Dimensiunile normale ale Dimensiunile normale ale veziculei biliare (veziculei biliare (VBVB))

LungimeLungime:: sugari sugari L: 1,5-3 cmL: 1,5-3 cm,,

copii copii L: 3-7cmL: 3-7cm,, adulţi adulţi L: 7-10 cmL: 7-10 cm;;

Capacitate:Capacitate: 30-50ml 30-50ml;; Grosimea peretelui: Grosimea peretelui: 2-3 mm2-3 mm;; Volumul biliar/ zi:Volumul biliar/ zi: 250-1000ml secretat 250-1000ml secretat

de hepatocitede hepatocite..

Anatomia cAnatomia căăilor biliareilor biliare extrahepatice extrahepatice -anatomia jonctiunii pancreaticobiliare-anatomia jonctiunii pancreaticobiliare

(a) (c)(b) (d)

Tehnici de explorare radioTehnici de explorare radio--imagisticimagisticăă Ecografia: abdominală, endoscopicăEcografia: abdominală, endoscopică;; Computer-tomografia (CT)Computer-tomografia (CT);; Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi

colangiopancreatografia RM (CPRM)colangiopancreatografia RM (CPRM);; Colangiografia transhepaticăColangiografia transhepatică;; Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă

(ERCP)(ERCP);; Studiile radioizotopice: 99mTc-HIDAStudiile radioizotopice: 99mTc-HIDA;; Radiografia abdominală simplă: calcificări, acumulări Radiografia abdominală simplă: calcificări, acumulări

aericeaerice;; Colecistografia oralăColecistografia orală;; Colangiografia:Colangiografia: (- (- orală, orală, - - intraveintravenoasa, - noasa, - percutanatpercutanata, -a, - intraoperatorie şi postoperatorie pe intraoperatorie şi postoperatorie pe

tub Khertub Kher).).

EcografiaEcografia

- Metod- Metoda dea de primprimăă inten intenţţie ie - - ddiagnostic pozitiv iagnostic pozitiv şşi difereni diferenţţial;ial; - - oorientarerientare spre o alt spre o altăă metod metodăă de explorare; de explorare;- Avantaje: - Avantaje:

- - accesibilitate,accesibilitate,- - cost sccost scăăzut,zut,- - repetabilitaterepetabilitate – monitorizare; – monitorizare;

- - SensibilitateSensibilitate diagnostic diagnosticăă limitatlimitatăă pentru: pentru:- - leziunile mici, de CBP distalleziunile mici, de CBP distalăă,, - - litiaza de căi biliare nedilatate;litiaza de căi biliare nedilatate;

Operator Operator şşi pacient dependenti pacient dependentăă!!

EcografiaEcografia

- - Sonde de Sonde de 3,5-5 MHz3,5-5 MHz;; - - În decubit dorsalÎn decubit dorsal, , decubit lateral stâng, cu decubit lateral stâng, cu realizarea de secţiuni axiale, oblice şi sagitale, realizarea de secţiuni axiale, oblice şi sagitale, extremitatea cefalică pancreatică reprezintă extremitatea cefalică pancreatică reprezintă fereastra acustică pentru coledocfereastra acustică pentru coledoc;; - - PacienţiPacienţiii cu cu distensie aericădistensie aerică500 ml de 500 ml de apaapa reducereducerearea gazel gazeloror vizualizarea vizualizarea capuluicapului pancreatic pancreatic si a CBP (95%);si a CBP (95%); - - Poziţia de TrendelenburgPoziţia de Trendelenburg decelarea calculului, decelarea calculului, prin migrarea acestuia din coledocul distalprin migrarea acestuia din coledocul distal..

EcografiaEcografia - - EcografieEcografie + adm. unui prânz gras+ adm. unui prânz grasevidenţierea calculilor evidenţierea calculilor

prin creşterea calibrului căii biliare în amonte de obstacolprin creşterea calibrului căii biliare în amonte de obstacol;; - - Non vizualizarea colecistului în ecografie: Non vizualizarea colecistului în ecografie: statusstatus postcolecistectomie; mascată de grilajul costal; postcolecistectomie; mascată de grilajul costal;

anomalii de poziţie ( poziţie subcostală/ intrahepatică);anomalii de poziţie ( poziţie subcostală/ intrahepatică); carcinom VB; perforaţie VB; absenţă congenitală;carcinom VB; perforaţie VB; absenţă congenitală; VB VB contractată postprandrialcontractată postprandrial. .

Ecoendoscopia:Ecoendoscopia: - - Sonda de inalta frecventa – Sonda de inalta frecventa – 7,5-12 MHz;7,5-12 MHz; - - AplicareAplicare sistematică sistematică dificilădificilă; ; - - Explorare transduodenalăExplorare transduodenală a capului de pancreas; a capului de pancreas; CBP segment distal; regiunii ampulare; a raporturilor CBP segment distal; regiunii ampulare; a raporturilor

vasculare. vasculare.

EcografiaEcografia

Computer tomografiaComputer tomografia Mod secvenţial nativ şi cu contrast nonionic injectat ivMod secvenţial nativ şi cu contrast nonionic injectat iv; ; LLa nivelul a nivelul zonelor de decalibrarezonelor de decalibrare se realizeaza se realizeaza secţiuni finesecţiuni fine de de

2-3mm, 2-3mm, contiguecontigue în vederea evidenţierii obstacolului. în vederea evidenţierii obstacolului. MMod spiral od spiral + contrast iv+ contrast iv - - colimare: colimare: 33--66 mm; pitch: 1-1,5; mm; pitch: 1-1,5;

increment: increment: 1,5-31,5-3 mm mm; ; reconstrucreconstrucţţiiii MPR, MPR, MIP, 3D. MIP, 3D.

BilanBilanţţ complet complet: : CB, pancreas, vase, leziuni asociate.CB, pancreas, vase, leziuni asociate.

ColangioColangio--CTCT:: achiziţia spirală post colangiografie achiziţia spirală post colangiografie transparietalătransparietală..

Contrastul biliar oral sau în perfuzie iv este contraindicat la Contrastul biliar oral sau în perfuzie iv este contraindicat la pacienţii cu bilirubină peste 2 mg%.pacienţii cu bilirubină peste 2 mg%.

Computer tomografia

IRM şi CPRMIRM şi CPRM Evaluare Evaluare neinvazivăneinvazivă a arborelui biliar; a arborelui biliar;

parenchimului hepatic şi pancreatic; parenchimului hepatic şi pancreatic; structurilor vasculare intra/extrahepaticestructurilor vasculare intra/extrahepatice;;

Permite o Permite o evaluare fiziologicaevaluare fiziologica a arborelui a arborelui biliar in opozitie cu ERCP in care biliar in opozitie cu ERCP in care contrastul injectat poate modifica situatia contrastul injectat poate modifica situatia anatomofiziologica normala;anatomofiziologica normala;

Antena body sau phased array; Antena body sau phased array; IIntensitate magnet peste 0,5 Tntensitate magnet peste 0,5 T..

IRM şi CPRMIRM şi CPRM Secvenţe ponderate T2 FSESecvenţe ponderate T2 FSE cu supresie cu supresie

de grăsime centrate la nivelul regiunii de grăsime centrate la nivelul regiunii hepatopancreaticehepatopancreatice;;

CPRMCPRM: : secvenţe ssFSE secvenţe ssFSE (Single Shot Fast (Single Shot Fast Spin Echo) Spin Echo) cu TE scurtcu TE scurt (HASTE) şi (HASTE) şi TE TE lunglung (RARE), multiplanare (radiare) (RARE), multiplanare (radiare) centrate la nivelul arborelui biliarcentrate la nivelul arborelui biliar;;

Explorarea în mod Explorarea în mod dinamic sau angio-MRdinamic sau angio-MR cu contrast paramagnetic T1 EGcu contrast paramagnetic T1 EG la nivel la nivel hepato-pancreatichepato-pancreatic..

IRM şi CPRMIRM şi CPRM

Colecistografia oralăColecistografia orală AActualmente în majoritatea centrelor ctualmente în majoritatea centrelor

abandonatăabandonată; rol limitat în evaluarea anatomiei şi ; rol limitat în evaluarea anatomiei şi funcţiei VBfuncţiei VB;;

Doză: 6x0,5g Razebil la 2 ore după masă de Doză: 6x0,5g Razebil la 2 ore după masă de seară. Ex se realizează la 14-16 ore seară. Ex se realizează la 14-16 ore postadministrare de contrast, cu VB în repleţie şi postadministrare de contrast, cu VB în repleţie şi după administrarea prânzului Boyden (prânzul după administrarea prânzului Boyden (prânzul colecistochinetic). Selecţia pacienţilor: bilirubină colecistochinetic). Selecţia pacienţilor: bilirubină sub 5 mg%sub 5 mg%;;

Contraindicaţie relativă: pacienţi cu hepatopatii Contraindicaţie relativă: pacienţi cu hepatopatii grave. Contraindicaţie absolută: peritonită, ileus grave. Contraindicaţie absolută: peritonită, ileus postoperator, pancreatită acută. Toxicitate: postoperator, pancreatită acută. Toxicitate: greaţă, vărsături; reacţie anafilactică imediată; greaţă, vărsături; reacţie anafilactică imediată; reacţie hipotensivă tardivă; insuficienţă renală.reacţie hipotensivă tardivă; insuficienţă renală.

Colecistografia oralăColecistografia oralăNon vizualizarea colecistului în colecistografia oralăNon vizualizarea colecistului în colecistografia orală Vârful de opacifiere a VB: la 14- 19 orVârful de opacifiere a VB: la 14- 19 ore;e;

1. Cauze extrabiliare: absenţa ingestiei contrastului; 1. Cauze extrabiliare: absenţa ingestiei contrastului; absorbţie intestinală deficitară; vărsături, obstrucţie absorbţie intestinală deficitară; vărsături, obstrucţie esofagiană, obstrucţie gastrică; hernie inghinală, hiatală, esofagiană, obstrucţie gastrică; hernie inghinală, hiatală, ombilicală; diverticuli: Zencker, epifrenic, gastric, ombilicală; diverticuli: Zencker, epifrenic, gastric, duodenal, jejunal; ulcer gastric; fistulă gastro-colicăduodenal, jejunal; ulcer gastric; fistulă gastro-colică; ; diaree, malabsorbţie; ileus postoperator; traumatism diaree, malabsorbţie; ileus postoperator; traumatism sever; inflamaţii: pancreatită acută; peritonită: patologie sever; inflamaţii: pancreatită acută; peritonită: patologie hepatică: colestază intra/ extrahepatică; fistule bilio-hepatică: colestază intra/ extrahepatică; fistule bilio-enterice, anastomoze chirurgicale; pancreatita acutăenterice, anastomoze chirurgicale; pancreatita acută;;

2. Cauze intrinseci VB: colecistectomie; anomalii de 2. Cauze intrinseci VB: colecistectomie; anomalii de poziţie; obstrucţie duct cistic; colecistită cronicăpoziţie; obstrucţie duct cistic; colecistită cronică

Colangiocolecistografia ivColangiocolecistografia iv IInlocuită de CPRM şi ERCPnlocuită de CPRM şi ERCP;;

IndicaIndicaţţie izolatie izolatăă: bilan: bilanţ îţ înainte de colecistectomia nainte de colecistectomia celioscopiccelioscopicăă – diagnostic de litiază CBP – diagnostic de litiază CBP şşi evaluarea i evaluarea variantelor anatomice;variantelor anatomice;

Contrast: Pobilan/Biligrafin/Endocistobil, injectat iv lent (6-Contrast: Pobilan/Biligrafin/Endocistobil, injectat iv lent (6-10 min) în doză de 20-40 ml 10 min) în doză de 20-40 ml in in funcţie de greutatea corpului. funcţie de greutatea corpului. Cantităţi mai mari de contrast introduse iv nu realizează o Cantităţi mai mari de contrast introduse iv nu realizează o opacifiere mai bună a CB, excesul de produs fiind eliminat opacifiere mai bună a CB, excesul de produs fiind eliminat pe cale renală. Examenul colangiocolecistografic iv cuprinde pe cale renală. Examenul colangiocolecistografic iv cuprinde două etape: timpul coledocian şi timpul vezicular; pentru două etape: timpul coledocian şi timpul vezicular; pentru aprecierea funcţiei VB se poate administra prânzul Boydenaprecierea funcţiei VB se poate administra prânzul Boyden;;

Rezoluţie mică în comparaţie cu ERCPRezoluţie mică în comparaţie cu ERCP;; Reacţii de hipersensibilitate: mortalitate 1/ 7000.Reacţii de hipersensibilitate: mortalitate 1/ 7000.

Colangiografia percutanată Colangiografia percutanată (CPT)(CPT)

IInjectanjectarearea de de substanţã de contrast iodatã substanţã de contrast iodatã direct în direct în arborele biliar intrahepaticarborele biliar intrahepatic;;

Tehnică: ac Chiba 22G; PCI minim 300 mgI/ml; bolnav în Tehnică: ac Chiba 22G; PCI minim 300 mgI/ml; bolnav în decubit dorsal premedicat; decubit dorsal premedicat;

RReperajeperaj fluoroscopic/ecografic- arbore biliar drept pe fluoroscopic/ecografic- arbore biliar drept pe LMA în plan orizontal, ac cu direcţie uşor ascendentă în LMA în plan orizontal, ac cu direcţie uşor ascendentă în planul arcului costal XI –XIIplanul arcului costal XI –XII;;

CTH are indicaţie în special CTH are indicaţie în special în bilanţul icterelor în bilanţul icterelor obstructive de CBP proximalăobstructive de CBP proximală sau sau în cazurile în care în cazurile în care ERCP nu se poate realizaERCP nu se poate realiza;;

În obstacolul hilarÎn obstacolul hilar este uneori necesară este uneori necesară opacifierea opacifierea separatăseparată a arborelui biliar drept şi stâng a arborelui biliar drept şi stâng;;

Incidenţe oblice, opacifieri multipleIncidenţe oblice, opacifieri multiple;; CPT oferCPT oferăă o alternativ o alternativăă diagnostic diagnosticăă si terapeutic si terapeuticăă..

COLANGIOGRAFIE COLANGIOGRAFIE TRANSHEPATICA PERCUTANA TRANSHEPATICA PERCUTANA (CPT)(CPT)

ERCPERCP PPe cale e cale endoscopicãendoscopicã prin prin cateterizare papilei şi cateterizare papilei şi

opacifierea CBP, a CBIH şi a Wirsunguluiopacifierea CBP, a CBIH şi a Wirsungului;;

Avantajele ERCP: Avantajele ERCP: - P- Posibilitatea efectuării şi la bolnavii cu tulburări osibilitatea efectuării şi la bolnavii cu tulburări

de coagulabilitate, evaluarea papilei, a regiunii de coagulabilitate, evaluarea papilei, a regiunii ampulare, a CBP şi a CBIHampulare, a CBP şi a CBIH,,

- - EEvitarea producerii vitarea producerii pneumotoraxului, hemoperitoneului sau a pneumotoraxului, hemoperitoneului sau a coleperitoneului prin injectarea contrastului iodat coleperitoneului prin injectarea contrastului iodat direct în CBPdirect în CBP;;

ERCP este o metodã ERCP este o metodã diagnostică şi terapeuticădiagnostică şi terapeutică permiţând permiţând drenajul biliar endoscopicdrenajul biliar endoscopic, , extragerea extragerea calculilor coledocieni transendoscopiccalculilor coledocieni transendoscopic, , dilatarea dilatarea stenozelor biliare benigne sau maligne sau stenozelor biliare benigne sau maligne sau papilosfincterotomia endoscopicãpapilosfincterotomia endoscopicã..

ERCPERCP

Algoritmul de explorarea a CBIH, VB şi Algoritmul de explorarea a CBIH, VB şi CBPCBP

EcografiaEcografia -examen -examen iniţialiniţial sistematic, sistematic,-uneori suficient – -uneori suficient – diagnostic pozitivdiagnostic pozitiv,,-alegerea -alegerea strategieistrategiei de explorare suplimentară; de explorare suplimentară; Colangio-IRMColangio-IRM-Inlocuieşte tehnicile de opaciefiere,-Inlocuieşte tehnicile de opaciefiere,-Confirmă -Confirmă sindromul obstructivsindromul obstructiv,,--Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic - stenoză malignă/ benignă, litiază, etc; - stenoză malignă/ benignă, litiază, etc; CT spiralCT spiral-Explorare canalară şi parenchimatoasă – -Explorare canalară şi parenchimatoasă – leziuni tumoraleleziuni tumorale;; EcoendoscopieEcoendoscopie – cazuri complexe; – cazuri complexe; ERCPERCP şi CPT şi CPT – aproape exclusiv în scop terapeutic. – aproape exclusiv în scop terapeutic.

Patologia cailor biliare de tip benign Patologia cailor biliare de tip benign I. I. Anomalii de dezvoltare a CBAnomalii de dezvoltare a CB

AApare probabil secundar unor procese de tip inflamator pare probabil secundar unor procese de tip inflamator tip hepatită neonatală la care se adaugă fenomene de tip hepatită neonatală la care se adaugă fenomene de colangită sclerozantă şi tulburări vasculare localecolangită sclerozantă şi tulburări vasculare locale;;

Incidenţa Incidenţa de 10 cazuri/ 100 de 10 cazuri/ 100..000 nou născuţi, M/F- 2:1000 nou născuţi, M/F- 2:1;;

Clasificare :Clasificare :tipul I (A):tipul I (A): rar, afectare multifocală a arborelui biliar rar, afectare multifocală a arborelui biliar (injurii vasculare în viaţa intrauterină);(injurii vasculare în viaţa intrauterină);

tipul II (B):tipul II (B): atrezie de CBIH; atrezie de CBIH; tipul III (C):tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatică cu respectarea atrezie de CBP extrahepatică cu respectarea

CBIH.CBIH.

I.A.I.A. A Atrezia trezia congenitala congenitala de de cai biliarecai biliare

AAtrezia trezia congenitala congenitala de de cai biliarecai biliareEco:Eco: creşterea dimensiunilor ficatului/ ecogenitate creşterea dimensiunilor ficatului/ ecogenitate

crescută; absenţa vizualizării structurilor portale crescută; absenţa vizualizării structurilor portale periferice datorită fibrozei; absenţa vizualizării periferice datorită fibrozei; absenţa vizualizării VB/ VB mică; absenţa vizualizării CBIH; dilataţie VB/ VB mică; absenţa vizualizării CBIH; dilataţie chistică CBPchistică CBP;;

CColeolesscicinntigrafia:tigrafia: absenţa excreţiei biliare absenţa excreţiei biliare;; CPRM:CPRM: VB atrofică; absenţa vizualizării CBP; VB atrofică; absenţa vizualizării CBP;

îngroşarea spaţiilor periportaleîngroşarea spaţiilor periportale;; Colangiografia (endoscopică/ intraoperatorie)Colangiografia (endoscopică/ intraoperatorie);; Biopsia hepaticăBiopsia hepatică:: acurateţe: 60-97%. acurateţe: 60-97%.

AAtrezia trezia congenitala congenitala de de cai biliarecai biliare

I.B. Chistul de coledoc Dilataţie chistică a căii biliare extrahepatice

reprezentând 50-80% din totalitatea leziunilor chistice localizate la nivelul CB; Raport F/B de 3/1.

- Asocieri lezionale: dilatări, stenoze sau - Asocieri lezionale: dilatări, stenoze sau atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale veziculei biliare, boală polichistică hepatică, veziculei biliare, boală polichistică hepatică, carcinom de veziculă biliarăcarcinom de veziculă biliară;;

- - ClinicClinic triada triada: : ictericter intermitent febril, intermitent febril,

dureri dureri colicative hepatobiliare,colicative hepatobiliare, tumefacţie tumefacţie la la nivelul hipocondrului drept.nivelul hipocondrului drept.

Chistul de coledoc Complicaţii: Complicaţii: litiazalitiaza coledociană (8-70% din coledociană (8-70% din

cazuri), cazuri), colangitelecolangitele (20% din cazuri), (20% din cazuri), degenerescenţa malignădegenerescenţa malignă (3-28% din cazuri), (3-28% din cazuri), ciroza biliarăciroza biliară (1-13% cazuri), ruptura chistului cu (1-13% cazuri), ruptura chistului cu peritonită biliarăperitonită biliară..

EcoEco:: dilataţie fuziformă de CBP cu decalibrare dilataţie fuziformă de CBP cu decalibrare bruscăbruscă;;

Scintigrafia cu HIDAScintigrafia cu HIDA;; CPRCPRM M :: confirmă diagnosticul: dilataţie marcată confirmă diagnosticul: dilataţie marcată

de CBP extrahepatică, de obicei de tip sacular; de CBP extrahepatică, de obicei de tip sacular; CBIH- de aspect normal sau pot fi discret CBIH- de aspect normal sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilataţiei chistice de CBP dilatate; decalibrarea dilataţiei chistice de CBP se produce bruscse produce brusc..

Chistul de coledocClasificarea chisturilor de căi biliareClasificarea chisturilor de căi biliare:: ((Clasificarea Clasificarea Todani)Todani)

Tip ITip I a.a. CChist coledocian purhist coledocian pur; ; b.b. DDilataţie ilataţie segmentară a căii biliare principalesegmentară a căii biliare principale; ; c.c. DDilataţie ilataţie fusiformă difuză a căii biliare principalefusiformă difuză a căii biliare principale;; Tip IITip II DDiverticul coledocianiverticul coledocian;; Tip IIITip III CColedococeloledococel;; Tip IVTip IV a.a. DDilataţie chistică a căilor biliare ilataţie chistică a căilor biliare intrahepatice şi a căii biliare principaleintrahepatice şi a căii biliare principale; ; b.b. CChisturi histuri multiple de cale biliară principalămultiple de cale biliară principală;; Tip VTip V BBoală Carolioală Caroli..

Clasificarea Clasificarea TodaniTodani

Tip I - Chist coledocian;

Tip II - Diverticul;

Tip III - Coledococel;

Tip IV -Dilatatie saculara CBP si CBIH;

Tip V - Boala Caroli.

Chistul coledocian -Tipul I

Chistul coledocian-Tipul I

Chistul de coledoc -Tipul I

Aspect tomografic, la un copil de 3,4 ani, evidenţiid dilataţia chistică a căii

biliare principale

Aspect intraoperator.Se remarcă vascularizarea bogată şi fenomene inflamatorii perichistice intense.Acestea au determinat realizarea unui abord intern al chistului.

colangiografie intraoperatorie

Chistul de coledoc –Tipul I

Chistul de coledoc –Tipul Icolangiocarcinom asociat

Diverticul -Tipul II

DiverticulDiverticul

ColedococelColedococel DDilataţie chistică a porţiunii distale sau a ilataţie chistică a porţiunii distale sau a

segmentului intraparietal D2 al segmentului intraparietal D2 al coledocului cu hernierea intraduodenală coledocului cu hernierea intraduodenală (similar cu ureterocelul)(similar cu ureterocelul);;

Congenital/ dobândit (trecerea unui calcul Congenital/ dobândit (trecerea unui calcul cu stenoză şi inflamaţie asociată)cu stenoză şi inflamaţie asociată);;

Complicaţii: obstrucţia duodenală, Complicaţii: obstrucţia duodenală, pancreatitapancreatita..

Tranzitul baritat GDTranzitul baritat GD:: imagine lacunară în D2 la nivelul imagine lacunară în D2 la nivelul proiecţiei papilei, ce-şi modifică forma la compresie şi proiecţiei papilei, ce-şi modifică forma la compresie şi în timpul peristalticiiîn timpul peristalticii;; Colangiopancreatografia RM şi colangiografia ivColangiopancreatografia RM şi colangiografia iv:: diagnosticdiagnostic;; ERCPERCP:: tratament- sfincterotomie/ sfincteroplastie tratament- sfincterotomie/ sfincteroplastie..

Coledococel -Tipul III

Chistul de coledoc -Tipul IV

Chistul de coledoc -Tipul V (Boala Caroli)

Boala Caroli Afecţiune autosomal recesivă; ectazii localizate la

nivelul canaliculelor biliare ce comunică cu multiple dilataţii neobstructive de tip sacular;

Incidenţa: rară; mai frecvent întâlnită la copii şi în decada a 2-a /a-3-a de vârstă;

Asocieri lezionale: fibroză hepatică, chisturi de coledoc, boală polichistică renală;

IRM : multiple dilataţii de tip sacular ale CBIH cu dimensiuni variate şi distribuţie în general difuză în întreg parenchimul hepatic.

“Central dot sign” pozitiv, corespunde unui ram portal înconjurat complet de canaliculul biliar dilatat;

Colangiografia transhepatică- afirmarea diagnosticului; Complicaţii: litiază biliară în 34% cazuri, cu leziuni de Complicaţii: litiază biliară în 34% cazuri, cu leziuni de

tip inflamator (colangite, abcese), grefarea unui tip inflamator (colangite, abcese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTPcolangiocarcinom sau fenomene de HTP

Boala Caroli

Boala Caroli Monolobara

Hamartoame biliare Hamartoame biliare (complexul von Meyenburg) (complexul von Meyenburg)

I. C.I. C. VARIATII ALE VEZICULEI BILIARE, VB VARIATII ALE VEZICULEI BILIARE, VB BILOBATA, POZITII ANORMALE ALE VBBILOBATA, POZITII ANORMALE ALE VB

VB ACCESORIEVB ACCESORIE a.a. VB ACCESORIE NORMAL POZITIONATA IN VB ACCESORIE NORMAL POZITIONATA IN

PATUL COLECISTIC POSEDAND UN DUCT CISTIC PATUL COLECISTIC POSEDAND UN DUCT CISTIC COMUN;COMUN;

bb. DUCTURI CISTICE SEPARATE;. DUCTURI CISTICE SEPARATE; c.c. DUCT CISTIC IN FICAT; DUCT CISTIC IN FICAT; d.d. VB ACCESORIE CU UN DUCT CISTIC VB ACCESORIE CU UN DUCT CISTIC

TERMINAT IN DUCTUL HEPATIC COMUN;TERMINAT IN DUCTUL HEPATIC COMUN; e.e. VB ACCESORIE SITUATA SUB LOBUL STANG VB ACCESORIE SITUATA SUB LOBUL STANG

AL FICATULUI;AL FICATULUI; f.f. VB SITUATA IN OMENTUL MIC SE VARSA IN VB SITUATA IN OMENTUL MIC SE VARSA IN

DUCTUL COLEDOC;DUCTUL COLEDOC; VB BILOBATAVB BILOBATA g.g. VB INCOMPLET SEPARATA PRINTR-UN SEPT VB INCOMPLET SEPARATA PRINTR-UN SEPT

INTERN;INTERN; h.h. REGIUNI FUNDICE SI CORPURI SEPARATE REGIUNI FUNDICE SI CORPURI SEPARATE

DAR UNITE LA NIVELUL COLULUI PENTRU A DAR UNITE LA NIVELUL COLULUI PENTRU A FORMA UN SINGUR DUCT CISTIC;FORMA UN SINGUR DUCT CISTIC;

DIVERTICULI VEZICULARI CONGENITALIDIVERTICULI VEZICULARI CONGENITALI i.i. DIVERTICUL DE COL VEZICAL; DIVERTICUL DE COL VEZICAL; j.j. FUND DE SAC IN REGIUNEA CORPOREALA FUND DE SAC IN REGIUNEA CORPOREALA

VEZICULARA;VEZICULARA; k.k. ACELASI ASPECT LA NIVELUL REGIUNII ACELASI ASPECT LA NIVELUL REGIUNII

FUNDICE;FUNDICE; POZITII ANORMALE ALE VBPOZITII ANORMALE ALE VB l.l. ASCUNSA IN PARENCHIMUL HEPATIC; ASCUNSA IN PARENCHIMUL HEPATIC; m.m. VB SUB LOBUL STANG HEPATC; VB SUB LOBUL STANG HEPATC; n.n. IN POZITIE POSTERIOARA SUB LOBUL IN POZITIE POSTERIOARA SUB LOBUL

DREPT.DREPT.

I.D.I.D. Variante anatomice ale Variante anatomice ale CBCB Incidenţă: 2-4% la autopsie; 13-18% în Incidenţă: 2-4% la autopsie; 13-18% în

colangiografia intraoperatorcolangiografia intraoperatorie;ie; Ducte aberanteDucte aberante intrahepatice: în intrahepatice: în

proximitatea VB, CHC, CBP, CC, DHDproximitatea VB, CHC, CBP, CC, DHD;; CC cu vărsare în DHD; duplicaţia CC; CC cu vărsare în DHD; duplicaţia CC;

fistula congenitală traheobiliară fistula congenitală traheobiliară ((comunicare între carină şi DHScomunicare între carină şi DHS).).

DUCTE HEPATICE ACCESORIIDUCTE HEPATICE ACCESORII A.A. DUCT HEPATIC ACCESORIU CARE SE DUCT HEPATIC ACCESORIU CARE SE

VARSA IN DUCTUL HEPATIC DREPT IN VARSA IN DUCTUL HEPATIC DREPT IN FISURA TRANSVERSALA (porta hepatis);FISURA TRANSVERSALA (porta hepatis);

B.B. DISTANTA INTRE DUCTUL CISTIC SI DISTANTA INTRE DUCTUL CISTIC SI DUCTUL ACCESOR ESTE MAI MICA. DUCTUL DUCTUL ACCESOR ESTE MAI MICA. DUCTUL ACCESORIU SE DESPRINDE SUB ACCESORIU SE DESPRINDE SUB CAREFOUR-UL BILIAR; CAREFOUR-UL BILIAR;

C.C. DUCTUL CISTIC SE VARSA INTR-UN DUCT DUCTUL CISTIC SE VARSA INTR-UN DUCT ACCESORIU LANGA JONCTIUNEA CU ACCESORIU LANGA JONCTIUNEA CU DUCTUL HEPATIC COMUN. DUCTUL DUCTUL HEPATIC COMUN. DUCTUL HEPATIC ACCESORIU ARE APROXIMATIV HEPATIC ACCESORIU ARE APROXIMATIV ACELASI DIAMETRU CU CEL AL DUCTULUI ACELASI DIAMETRU CU CEL AL DUCTULUI HEPATIC COMUN; HEPATIC COMUN;

D.D. ACELEASI CARACTERISTICI CA LA ACELEASI CARACTERISTICI CA LA PUNCTUL C. DAR CU O DISTANTA MAI MICA PUNCTUL C. DAR CU O DISTANTA MAI MICA DE LA JONCTIUNEA DUCTULUI ACCESORIU DE LA JONCTIUNEA DUCTULUI ACCESORIU PANA LA CAREFOUR-UL BILIAR; PANA LA CAREFOUR-UL BILIAR;

E, F, I, J, H.E, F, I, J, H. DUCTURI ACCESORII CARE SE DUCTURI ACCESORII CARE SE VARSA IN CANALUL HEPATIC COMUN LA VARSA IN CANALUL HEPATIC COMUN LA DIFERITE NIVELURI;DIFERITE NIVELURI;

G.G. DUCTUL CISTIC SE VARSA IN DUCTUL DUCTUL CISTIC SE VARSA IN DUCTUL HEPATIC DREPT LA 1 CM DISTANTA DE HEPATIC DREPT LA 1 CM DISTANTA DE HILUL HEPATIC SI ARE ACELASI DIAMETRU HILUL HEPATIC SI ARE ACELASI DIAMETRU CU DUCTUL HEPATIC COMUN.CU DUCTUL HEPATIC COMUN.

DUCTE HEPATICE ACCESORIIDUCTE HEPATICE ACCESORII

Duplicatie de duct Duplicatie de duct hepatic comunhepatic comun

FICAT, DUODEN SI DUPLICATIE FICAT, DUODEN SI DUPLICATIE DE DUCT HEPATIC COMUNDE DUCT HEPATIC COMUN::

-DUCT HEPATIC COMUN;-DUCT HEPATIC COMUN; -DUCT HEPATOENTERIC-DUCT HEPATOENTERIC (SE (SE

VARSA IN PORTIUNEA VARSA IN PORTIUNEA SUPERIOARA A DUODENULUI SUPERIOARA A DUODENULUI LA 1,5 CM DE PILOR);LA 1,5 CM DE PILOR);

-SEGMENT ANASTOMOTIC-SEGMENT ANASTOMOTIC INTRE INTRE DUCTUL HEPATIC COMUN SI DUCTUL HEPATIC COMUN SI DUCTUL CISTIC ;DUCTUL CISTIC ;

-DUCTUL COLEDOC-DUCTUL COLEDOC (SE VARSA (SE VARSA MULT MAI JOS IN PARTEA MULT MAI JOS IN PARTEA DESCENDENTA A DUODENULUI DESCENDENTA A DUODENULUI IMPREUNA CU DUCTUL IMPREUNA CU DUCTUL PANCREATIC LA 8 CM DE PILOR PANCREATIC LA 8 CM DE PILOR LA NIVELUL PAPILEI LA NIVELUL PAPILEI DUODENALE).DUODENALE).

INSERTII ALE DUCTELOR INSERTII ALE DUCTELOR BILIARE ABERANTEBILIARE ABERANTE

Locurile de insertie ale Locurile de insertie ale

ductelor biliare se ductelor biliare se impart in doua mari impart in doua mari grupuri generale: grupuri generale:

-(grupa A)-(grupa A) cele care se cele care se deschid deasupra deschid deasupra pilorului in stomac si pilorului in stomac si

-(grupa B)-(grupa B) situate la situate la nivelul duodenului pana nivelul duodenului pana la ampula Vater.la ampula Vater.

Anatomia cAnatomia căăilor biliareilor biliare extrahepaticeextrahepatice--Duct cistic.Duct cistic.

Variante ale inserţiei canalului Variante ale inserţiei canalului cistic (CC)cistic (CC)

Incidenţă:18-23%Incidenţă:18-23%DirecţieDirecţie. . 1. 1. CraniocaudalăCraniocaudală Inserţie: proximală în regiunea hilară; Inserţie: proximală în regiunea hilară; în 1/3 medie a CBP extrahepatice (75% cazuri); în 1/3 medie a CBP extrahepatice (75% cazuri); în 1/3 distală a CBP extrahepatice (10%)în 1/3 distală a CBP extrahepatice (10%);;

2. Mediolaterală2. Mediolaterală Inserţie: laterală dreaptă; anterioară în spirală; Inserţie: laterală dreaptă; anterioară în spirală;

posterioară în spirală; proximală; laterală joasă; posterioară în spirală; proximală; laterală joasă; medială joasă (în proximitatea ampulei Vater)medială joasă (în proximitatea ampulei Vater);;

3. Inserţie într-un duct biliar intrahepatic3. Inserţie într-un duct biliar intrahepatic;;

4. Absenţa CC: VB drenează direct în DHC4. Absenţa CC: VB drenează direct în DHC..

Variante Variante dde inserţiee inserţie ale ale canalului cistic (CC)canalului cistic (CC)

Variante anatomice: -insertie laterala dreapta (A), -insertie anterioara spirala (B), -insertie posterioara spirala (C),-insertie inferioara joasa laterala cu traiect paralel cu ductul heptic comun (D), -insertie proximala(E), -sau insertie joasa mediala (F).

II. A. II. A. Colangita sclerozantă Colangita sclerozantă primitivă (CSP)primitivă (CSP)

--CSP : boală CSP : boală autoimunăautoimună, materializată sub forma unei , materializată sub forma unei fibroze obliterantefibroze obliterante a căilor biliare intra- şi extrahepatice a căilor biliare intra- şi extrahepatice;;

- 70% din cazuri diagnosticaţi - 70% din cazuri diagnosticaţi << 45 de ani. CSP afectează 45 de ani. CSP afectează mai frecvent sexul feminin F/B de 2/1mai frecvent sexul feminin F/B de 2/1;;

- În 72-96% din cazuri CSP afectează atât CBIH cât şi CBP. - În 72-96% din cazuri CSP afectează atât CBIH cât şi CBP. În 1-25% din cazuri CSP este localizată la nivelul CBIH, iar În 1-25% din cazuri CSP este localizată la nivelul CBIH, iar în 3% din cazuri CSP este cantonată numai la nivelul CBPîn 3% din cazuri CSP este cantonată numai la nivelul CBP;;

- CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii intestinale (70% - CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii intestinale (70%

din pacienţi au colite ulceroase), fibroză retroperitoneală, din pacienţi au colite ulceroase), fibroză retroperitoneală, pancreatită cronică, tiroidita Riedel, pseudotumori pancreatită cronică, tiroidita Riedel, pseudotumori retroorbitare.retroorbitare.

II. A. II. A. Colangita sclerozantă Colangita sclerozantă primitivă (CSP)primitivă (CSP)

II.A. II.A. Colangita sclerozantă Colangita sclerozantă primitivă (CSP)primitivă (CSP)

ClinicClinic: icter intermitent şi prurit: icter intermitent şi prurit;;ComplicaţiileComplicaţiile: ciroza biliară, litiaza intrahepatică şi de CBP, : ciroza biliară, litiaza intrahepatică şi de CBP, colangitele bacteriene, grefarea unuicolangitele bacteriene, grefarea unui colangiocarcinomcolangiocarcinom;;

EcoEco:: creşterea ecogenităţii triadei portale, dilataţii creşterea ecogenităţii triadei portale, dilataţii moniliformemoniliforme;;

CTCT:: alternarea dilataţiilor cu zone de stenoză; alternarea dilataţiilor cu zone de stenoză; aspect de aspect de ““arbore iarnaarbore iarna””; atrofie lobară în zonele afectate; atrofie lobară în zonele afectate;;

IRM, CPRMIRM, CPRM:: infiltraţie inflamatorie periportală infiltraţie inflamatorie periportală (hipersemnal T2), aspect monilifom CB(hipersemnal T2), aspect monilifom CB;;

ScintigrafiaScintigrafia cu Tc-99m.IDA cu Tc-99m.IDA;; ColangiografiaColangiografia..

II.A. II.A. Colangita sclerozantă Colangita sclerozantă primitivă (CSP)primitivă (CSP)

II.B. II.B. Colangite sclerozante secundareColangite sclerozante secundare Cauze:Cauze: colangite bacteriene cronice secundare colangite bacteriene cronice secundare

stricturilor biliare / coledocolitiazei; modificări CB stricturilor biliare / coledocolitiazei; modificări CB postischemice; colangita infecţioasă în SIDA; anomalii postischemice; colangita infecţioasă în SIDA; anomalii congenitale arbore biliar; neoplasme CB; modificări congenitale arbore biliar; neoplasme CB; modificări postoperatorii CBpostoperatorii CB;;

Colangita orientalăColangita orientală SSinonime: colangita piogenă recurentă, boala Hong inonime: colangita piogenă recurentă, boala Hong

Kong, litiaza intrahepatică pigmentarăKong, litiaza intrahepatică pigmentară;; RReprezintă o infecţie cronică sau recurentă a CB, ce eprezintă o infecţie cronică sau recurentă a CB, ce

asociază procese de tip inflamator în parenchimul asociază procese de tip inflamator în parenchimul hepatic adiacent, leziuni fibrotice periportale, inflamaţii şi hepatic adiacent, leziuni fibrotice periportale, inflamaţii şi fibroză a complexului sfincterian vaterian, litiază biliară fibroză a complexului sfincterian vaterian, litiază biliară pigmentară (calculi bilirubinici).pigmentară (calculi bilirubinici).

Colangita secundara-bacteriana Colangita secundara-bacteriana (secundara unui colangiocarcinom)(secundara unui colangiocarcinom)

Colangita secundara Colangita secundara ( -la 6 luni postcolecistectomie, ( -la 6 luni postcolecistectomie, -colangita infectioasa in SIDA)-colangita infectioasa in SIDA)

Colangita secundara Colangita secundara (posttransplant hepatic)(posttransplant hepatic)

Colangita orientalăColangita orientală Complicaţiile: abcesele (18% cazuri), atrofie Complicaţiile: abcesele (18% cazuri), atrofie

segmentară sau lobară, splenomegalie, biliom, segmentară sau lobară, splenomegalie, biliom, colangiocarcinomcolangiocarcinom;;

CTCT:: priză de contrast la nivelul pereţilor CB; priză de contrast la nivelul pereţilor CB; calculi hiperdenşicalculi hiperdenşi;;

IRMIRM:: dilataţie importantă a CBIH mari; stenoze dilataţie importantă a CBIH mari; stenoze la nivelul ductelor hepatice; amputarea şi la nivelul ductelor hepatice; amputarea şi ştergerea vizibilităţii căilor biliare periferice; ştergerea vizibilităţii căilor biliare periferice; imagini lacunare în hiposemnal T2 în lumenul imagini lacunare în hiposemnal T2 în lumenul CB (calculi bilirubinici sau sludge); atrofie CB (calculi bilirubinici sau sludge); atrofie hepatică segmentară; abcesehepatică segmentară; abcese;;

ERCPERCP..

Colangita orientală Colangita orientală (+ colangiocarcinom)(+ colangiocarcinom)

Rolul imagisticii: stabilirea Rolul imagisticii: stabilirea nivelului şi cauzei obstrucţieinivelului şi cauzei obstrucţiei

IntrapancreaticIntrapancreatic:: coledocolitiază (cea mai coledocolitiază (cea mai comună cauză de obstrucţie biliară; în 15% din comună cauză de obstrucţie biliară; în 15% din pacienţii cu litiază biliară); pancreatită cronică; pacienţii cu litiază biliară); pancreatită cronică; carcinom pancreaticcarcinom pancreatic;;

SuprapancraticSuprapancratic (între pancreas şi hilul hepatic): (între pancreas şi hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii tumoralecolangiocarcinom; adenopatii tumorale;;

În hilul hepaticÎn hilul hepatic:: tumoră Klaskin; extensie tumoră Klaskin; extensie tumorală de vecinătate ( neoplasm colecist/ tumorală de vecinătate ( neoplasm colecist/ hepatom)hepatom);;

IntrahepaticIntrahepatic:: chistadenom/ chistadenom/ chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boală chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boală Caroli; colangite: sclerozantă/ din SIDA / Caroli; colangite: sclerozantă/ din SIDA / recurentă piogenică.recurentă piogenică.

Imagini lacunare în CBPImagini lacunare în CBP

Pseudocalcul: contracţia sfincterului OddiPseudocalcul: contracţia sfincterului Oddi;; Aer: secţiuni axiale/ sagitalAer: secţiuni axiale/ sagital;; Cheaguri sanguineCheaguri sanguine;; Calculi biliariCalculi biliari;; Sindrom MirizziSindrom Mirizzi;; TumoriTumori - maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom - maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom

embrionar, hamartom, carcinoid, tumori metastatice embrionar, hamartom, carcinoid, tumori metastatice (tract GI, pancreas, sân, melanom, limfom)(tract GI, pancreas, sân, melanom, limfom);;

- benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom, - benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom, mieloblastommieloblastom;;

Paraziţi: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic.Paraziţi: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic.Material ecogen în CBMaterial ecogen în CB: calculi; aer; sânge; tumori; paraziţi: calculi; aer; sânge; tumori; paraziţi..

III. III. Litiaza biliarăLitiaza biliară Incidenţă: 10% din populaţie şi 2% la copii; creşte cu Incidenţă: 10% din populaţie şi 2% la copii; creşte cu

vârsta (40% din femei în decada a 9-a)vârsta (40% din femei în decada a 9-a);;

Patogeneză: tulburări metabolice, diskinezie biliară, tranzit Patogeneză: tulburări metabolice, diskinezie biliară, tranzit

intestinal prelungit, stil de viaţă sedentar, dietăintestinal prelungit, stil de viaţă sedentar, dietă favorizantă; favorizantă; boli hemolitice: sferocitoză, talasemie, anemie, ciroză,boli hemolitice: sferocitoză, talasemie, anemie, ciroză, incompatibilitate de grup /Rh; tulburări metabolice:diabet, incompatibilitate de grup /Rh; tulburări metabolice:diabet, obezitate, boli pancreatice, fibroză chistică, hiperlipidemie, obezitate, boli pancreatice, fibroză chistică, hiperlipidemie, hipertrigliceridemie, sarcină, hiperparatiroidism, hipertrigliceridemie, sarcină, hiperparatiroidism, hipotiroidism; colestază: disfuncţii hepatice, malformaţii de hipotiroidism; colestază: disfuncţii hepatice, malformaţii de CB, obstrucţii biliare benigne şi maligne, malnutriţie CB, obstrucţii biliare benigne şi maligne, malnutriţie parenterală; malabsorbţii intestinale: inflamaţii (boală parenterală; malabsorbţii intestinale: inflamaţii (boală Crohn), rezecţii ileale, bypass chirurgical; predispoziţie Crohn), rezecţii ileale, bypass chirurgical; predispoziţie genetică: indieni; alte cauze: distrofie muscularăgenetică: indieni; alte cauze: distrofie musculară..

Litiaza biliarăLitiaza biliară

CompoziţiCompoziţia calculilora calculilor::

--colesterol (70%): transparenţi (93%), colesterol (70%): transparenţi (93%), calcificaţi (7%); discret hipodenşi faţă de bilă; calcificaţi (7%); discret hipodenşi faţă de bilă; calculi de colesterol pur (transparenţi); calculi calculi de colesterol pur (transparenţi); calculi micşti (colesterol+bilirubină+calciu) radioopaci în micşti (colesterol+bilirubină+calciu) radioopaci în 15-20% din cazuri- vizibili radiografic15-20% din cazuri- vizibili radiografic;;

--pigmentari (30%): conţin biulirubină, calciu şi pigmentari (30%): conţin biulirubină, calciu şi mică cantitate de colesterol; faţetaţi; radioopaci; mică cantitate de colesterol; faţetaţi; radioopaci; CT- hiperdenşi.CT- hiperdenşi.

Litiaza biliarăLitiaza biliară Calculi opaci/transparenţi:Calculi opaci/transparenţi: - - transparenţi: 84%- colesterol (85%); pigmentari (15%)transparenţi: 84%- colesterol (85%); pigmentari (15%) -- calcificaţi: pigmentari (67%); colesterol (33%) calcificaţi: pigmentari (67%); colesterol (33%)

. vizibili radiografic: 15-20%. vizibili radiografic: 15-20%. vizibili CT: 60%. vizibili CT: 60%

CCalcificări centrale: fosfat de calciu/ în calculii micşti alcificări centrale: fosfat de calciu/ în calculii micşti colesterinici.colesterinici.

CCalcificări radiare sau periferice: calciu carbonat în alcificări radiare sau periferice: calciu carbonat în calculii micşti pigmentaricalculii micşti pigmentari..

Sludge (noroi biliar) – apare în staza biliară şi Sludge (noroi biliar) – apare în staza biliară şi corespunde unor granule de bilirubinat de calciu şi corespunde unor granule de bilirubinat de calciu şi colesterol.colesterol.

EcoEco:: material ecogen dispus decliv, structurat sub material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel orizontal fluid-sludge.forma unui nivel orizontal fluid-sludge.

III.A.III.A. Litiaza intrahepaticăLitiaza intrahepatică

Litiaza intrahepatică este rar întâlnită ca entitate de sine Litiaza intrahepatică este rar întâlnită ca entitate de sine stătătoarestătătoare;;

Dintre factorii predispozanţiDintre factorii predispozanţi amintim: colangitele primare amintim: colangitele primare şi secundare, boala Caroli şi ascarizii biliarişi secundare, boala Caroli şi ascarizii biliari;;

Complicaţii: colangite, abcese hepatice, fistuleComplicaţii: colangite, abcese hepatice, fistule;; Clinic: dureClinic: durerri în hipocondrul drept; icter intermitenti în hipocondrul drept; icter intermitent;; EcografiaEcografia poate evidenţia dilataţie de CBIH cu mici poate evidenţia dilataţie de CBIH cu mici

imagini ecogene în lumen cu sau fără con de umbră imagini ecogene în lumen cu sau fără con de umbră posterioarăposterioară;;

CPRMCPRM Calculii- imagini lacunare în hiposemnal accentuat Calculii- imagini lacunare în hiposemnal accentuat T2, hiposemnal T1, contur net delimitatT2, hiposemnal T1, contur net delimitat;;

Diag. dif.: aerobilia. Cantităţi mici de aer în CBIH duc la Diag. dif.: aerobilia. Cantităţi mici de aer în CBIH duc la neomogenităţi de semnal fiind dificil de diagnosticat prin neomogenităţi de semnal fiind dificil de diagnosticat prin IRM, CT fiind metoda de elecţie în aceste cazuri.IRM, CT fiind metoda de elecţie în aceste cazuri.

III.A.III.A. Litiaza intrahepaticăLitiaza intrahepatică

III.B.III.B. Litiaza de cale biliară Litiaza de cale biliară principală (CBP)principală (CBP) Este Este cea mai frecventă cauză de obstrucţie biliarăcea mai frecventă cauză de obstrucţie biliară;; Incidenţa este de 12-15% la pacienţiiIncidenţa este de 12-15% la pacienţii

colecistectomizaţi; de 3-4% la pacienţiicolecistectomizaţi; de 3-4% la pacienţii postcolecistectomie; de 75%postcolecistectomie; de 75% în obstrucţiile biliare în obstrucţiile biliare cronicecronice;;

Factorii predispozanţi: litiază de colecist, stenoza Factorii predispozanţi: litiază de colecist, stenoza CBP, colangitele sau disfuncţia complexului CBP, colangitele sau disfuncţia complexului vaterianvaterian;;

Complicaţii: pancreatite acute, de stricturi CBP, Complicaţii: pancreatite acute, de stricturi CBP, fistule biliare, colangite sau abcese hepaticefistule biliare, colangite sau abcese hepatice;;

Clinic: dureri în hipocondrul drept, icter de apariţie Clinic: dureri în hipocondrul drept, icter de apariţie recentă.recentă.

III.B.III.B. Litiaza de cale biliară Litiaza de cale biliară principală (CBP)principală (CBP)

EcoEco.. Sb: 22-82%- calcul vizibil în 13-75% (în Sb: 22-82%- calcul vizibil în 13-75% (în condiţii de dilataţie CBP şi bună vizualizare a condiţii de dilataţie CBP şi bună vizualizare a capului pancreaticcapului pancreatic;;

CTCT.. Sensibilitate (Sb): 88%, specificitate:97%, Sensibilitate (Sb): 88%, specificitate:97%, acurateţe: 94%; calcul vizibil în 75-88% din acurateţe: 94%; calcul vizibil în 75-88% din cazuri (calcul mixt, cu calcificare inelară cazuri (calcul mixt, cu calcificare inelară periferică, calcul în tras la ţintă)periferică, calcul în tras la ţintă);;

CPRMCPRM.. Sb 81-100%; Sp 85-100% (calculii Sb 81-100%; Sp 85-100% (calculii trebuie să fie mai mari de 2mm)trebuie să fie mai mari de 2mm);;

ColangiografiaColangiografia.. Calculii sunt vizibili în 92% Calculii sunt vizibili în 92%;; Colangiografia intraoperatorieColangiografia intraoperatorie.. Falşi negativi: Falşi negativi:

4%. Falşi pozitivi: 4-10%.4%. Falşi pozitivi: 4-10%.



Calculi in coledocul distal.




ERCP. Calcul impactat in ductul biliar comun distal.

Imaginea fluoroscopica-multiplii calculi in ductul hepatic comun vazuti in timpul ERCP-ului.

III.C.III.C. Litiaza Litiaza veziculei biliareveziculei biliare Clinic- colici biliare în 30-35% din cazuri; asimptomatică în 60-65% din Clinic- colici biliare în 30-35% din cazuri; asimptomatică în 60-65% din

cazuricazuri;; Complicaţii: colecistita acută (30%c), coledocolitiaza, colangite, Complicaţii: colecistita acută (30%c), coledocolitiaza, colangite,

pancreatite, duodenite, ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm VBpancreatite, duodenite, ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm VB;;

Rg abdominală simplăRg abdominală simplă-- Sb: 10-16% (calculii calcificaţi) Sb: 10-16% (calculii calcificaţi);; Colecistografia oralăColecistografia orală -- Sb: 65-90%; imagine lacunară unică/ Sb: 65-90%; imagine lacunară unică/

multiplă; aspectul ductului cistic; contractilitatea VB după multiplă; aspectul ductului cistic; contractilitatea VB după prânzul grasprânzul gras;;

EcoEco -- Sb: 91-98%; falşi negativi în 5% cazur Sb: 91-98%; falşi negativi în 5% cazuri. i. Imagine Imagine hiperecogenă, mobilă, cu con de umbră posterioară şi artefact hiperecogenă, mobilă, cu con de umbră posterioară şi artefact de reverberaţie; calcificările sub 2 mm pot să nu aibă con de de reverberaţie; calcificările sub 2 mm pot să nu aibă con de umbră posterioară.umbră posterioară. Nevizualizarea VB cu prezenţa unei Nevizualizarea VB cu prezenţa unei acumulări ecogene cu con de umbră posterioarăacumulări ecogene cu con de umbră posterioară;;

CTCT-- Sb: 80%; calculi hiperdenşi/ calcari-60%c; hipodenşi - Sb: 80%; calculi hiperdenşi/ calcari-60%c; hipodenşi - colesterinici; izodenşi cu bila, nedetectabili CT în 21-24% din colesterinici; izodenşi cu bila, nedetectabili CT în 21-24% din cazuri.cazuri.

III.C.III.C. Litiaza Litiaza veziculei veziculei biliarbiliaree

Calculi de colesterol in VB

Colelitiaza pe o colangiograma. Multiplii calculi radiotransparenti in VB -PTCACalculi in VB formati in 4 ani

Litiaza Litiaza veziculei biliareveziculei biliare

III.C.III.C. Litiaza biliarăLitiaza biliară

III.D.III.D. Sindromul MirizziSindromul Mirizzi

- D- Determinat de compresia laterală dreaptă a ductului eterminat de compresia laterală dreaptă a ductului hepatic comun prin calcul voluminos inclavat în canalul hepatic comun prin calcul voluminos inclavat în canalul cistic/în reginunea infundibulară VB/în bontul cistic cistic/în reginunea infundibulară VB/în bontul cistic însoţită de o reacţie inflamatorie cronicăînsoţită de o reacţie inflamatorie cronică;;

- - Frecvent asociat cu apariţia unei fistule între vezicula Frecvent asociat cu apariţia unei fistule între vezicula biliară şi ductul hepatic comunbiliară şi ductul hepatic comun;;

- - Sindromul Mirizzi apare mai frecvent la pacienţii cu Sindromul Mirizzi apare mai frecvent la pacienţii cu inserţie anormală joasă a canalului cistic în ductul inserţie anormală joasă a canalului cistic în ductul hepatic comun sau la pacienţii cu un cistic paralel cu hepatic comun sau la pacienţii cu un cistic paralel cu traiectul ductului hepatic comuntraiectul ductului hepatic comun;;

- - Triadă: calcul inclavat în infundibulul VB; dilataţie de Triadă: calcul inclavat în infundibulul VB; dilataţie de CB în amonte de abuşarea cisticului în CBP; amprentă şi CB în amonte de abuşarea cisticului în CBP; amprentă şi stenoză excentrică DHCstenoză excentrică DHC;;

Colangiografie şi CPRMColangiografie şi CPRM:: obstrucţie parţială DHC prin obstrucţie parţială DHC prin compresie extrinsecă.compresie extrinsecă.

- - Diag. dif: adenopatii, neoplasm de DHC şi VB.Diag. dif: adenopatii, neoplasm de DHC şi VB.

III.D.III.D. Sindromul MirizziSindromul Mirizzi

PATOLOGIA VBPATOLOGIA VBBilăBilă hiperdensăhiperdensă ColecistităColecistită hemoragică; hemobilie; bilăhemoragică; hemobilie; bilă

calcicacalcica;; CContrast: agenţiontrast: agenţi urografici/colecistoopaci/urografici/colecistoopaci/ paramagneticiparamagnetici(Multihance).(Multihance).

Deplasarea VBDeplasarea VB--Impresiune normală dată de duoden/ colonImpresiune normală dată de duoden/ colon--Mase hepatice: hepatom, hemangiom, noduli de regenerare,Mase hepatice: hepatom, hemangiom, noduli de regenerare,

chist biliar, chist hidatic, abcese, granuloamechist biliar, chist hidatic, abcese, granuloame--Mase extrahepatice: tumori retroperitoneale; boală Mase extrahepatice: tumori retroperitoneale; boală

polichistică renală; limfom; adenopatii hilare hepatice; polichistică renală; limfom; adenopatii hilare hepatice; pseudochist pancreatic.pseudochist pancreatic.

PATOLOGIA VBPATOLOGIA VBVB mareVB mareHidrops vezicular- colecistomegalieHidrops vezicular- colecistomegalieDimensiune Dimensiune --copii sub 1 acopii sub 1 an n LL>>3 cm3 cm; ; - copii- copii LL>>7 cm7 cm; ; - adulţi- adulţi L L >> 10 cm 10 cmObstrucţieObstrucţie- obstrucţie duct cistic- obstrucţie duct cistic; ; - litiază- litiază; ; - colecistită cu litiaz- colecistită cu litiaza; a; - -

semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatică, duodenală, semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatică, duodenală, papilară, ampulpapilară, ampulara, ara, duct hepatic comun)duct hepatic comun); ; - pancreatită- pancreatită; ; - infecţii: - infecţii: leptospiroză, ascaridoză, febră tifoidă, febră mediteraneanăleptospiroză, ascaridoză, febră tifoidă, febră mediteraneană

Nonobstrucţie (neuropatic)Nonobstrucţie (neuropatic)

- vagotomie- vagotomie- diabet/ alcoolism/ apendicită/ analgezie /hiperalimentaţie/ - diabet/ alcoolism/ apendicită/ analgezie /hiperalimentaţie/

acromegalie/ sdr Kawasaki /anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ acromegalie/ sdr Kawasaki /anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ nutriţie parenterală/ sepsisnutriţie parenterală/ sepsis

Normal (2%)Normal (2%)

PATOLOGIA VBPATOLOGIA VB

VB micăVB mică: colecistită cronică; fibroză chistică: în 25% din: colecistită cronică; fibroză chistică: în 25% din pacienţi; hipoplazie congenitală/ colecist multiseptat; pacienţi; hipoplazie congenitală/ colecist multiseptat; postprandrial; colestază intrahepaticăpostprandrial; colestază intrahepatică

VB cu perete îngroşat difuzVB cu perete îngroşat difuz grosime grosime >>3 mm3 mm Cauze intrinseci:Cauze intrinseci: colecistită acută; colecistită cronică; colecistită acută; colecistită cronică;

colecistită xantogranulomatoasă; colecistoză colecistită xantogranulomatoasă; colecistoză hiperplazică; perforaţie VB; sepsis; carcinom VB(41% hiperplazică; perforaţie VB; sepsis; carcinom VB(41% difuz); SIDA; colangită sclerozantă; varice VB; ischemiedifuz); SIDA; colangită sclerozantă; varice VB; ischemie

Cauze extrinseci:Cauze extrinseci: hepatită; hipoalbuminemie; insuficienţă hepatită; hipoalbuminemie; insuficienţă renală; insuficienţă cardiacă dreaptă; hipertensiune renală; insuficienţă cardiacă dreaptă; hipertensiune venoasă sistemică; obstrucţie vv hepatice; ascită; venoasă sistemică; obstrucţie vv hepatice; ascită; mielom multiplu; ciroză; leucemie mielogenică acută; mielom multiplu; ciroză; leucemie mielogenică acută; brucelozăbruceloză

FiziologicFiziologic - postprandrial- postprandrial


VB cu perete îngroşat focalizatVB cu perete îngroşat focalizat MetabolicMetabolic Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom, Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom,

chistadenom, neurinom, hemangiom, carcinoidchistadenom, neurinom, hemangiom, carcinoid Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom, Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom,

metastaze (melanom, neoplasm bronhopulmonar, metastaze (melanom, neoplasm bronhopulmonar, renal, esofag, sân, carcinoid, sarcom Kaposi, limfom, renal, esofag, sân, carcinoid, sarcom Kaposi, limfom, leucemie).leucemie).

Inflamaţii: polip inflamator; granulom parazitar, chist Inflamaţii: polip inflamator; granulom parazitar, chist epitelial intramural, colecistită epitelial intramural, colecistită xantogranulomatoasă).xantogranulomatoasă).

Calculi aderenţi la pereteCalculi aderenţi la perete Hipertrofie de mucoasă: ţesut pancreatic ectopic; Hipertrofie de mucoasă: ţesut pancreatic ectopic;

glande gastrice ectopice, glande intestinale ectopice, glande gastrice ectopice, glande intestinale ectopice, ţesut hepatic ectopic, ţesut prostatic ectopic.ţesut hepatic ectopic, ţesut prostatic ectopic.

Adenoame de VBAdenoame de VB


Imagini lacunare în VBImagini lacunare în VB FixeFixe: polipi;: polipi; adenomiomatoză; neurinom; adenomiomatoză; neurinom;

tumori primare/ secundare; calculi aderenţi tumori primare/ secundare; calculi aderenţi la peretele VBla peretele VB;;

MobileMobile: sludge; cheaguri de sânge; calculi: sludge; cheaguri de sânge; calculi;; PPneumobilia; hamartoame multipleneumobilia; hamartoame multiple;; VB: sinus Rokitansky-Aschoff; calculi VB: sinus Rokitansky-Aschoff; calculi

intramurali; colesteroloză VBintramurali; colesteroloză VB..

Polipi colesteroliciPolipi colesterolici

IV. Patologie benigna veziculara asociata sau IV. Patologie benigna veziculara asociata sau nu cu litiaza biliara nu cu litiaza biliara Colecistita acutăColecistita acută

Vârstă: decada a 5-a- a 6-a; B/F- 1:3.Vârstă: decada a 5-a- a 6-a; B/F- 1:3.

a. a. LitiazicăLitiazică- incidenţă 80-95% secundară - incidenţă 80-95% secundară unui calcul inclavat în canalul cisticunui calcul inclavat în canalul cistic

b. b. AlitiazicăAlitiazică- incidenţă 10% cazuri.- incidenţă 10% cazuri.

EcoEco.. Sb-81-100%; Sp-60-100%. Perete Sb-81-100%; Sp-60-100%. Perete VB>3mm (Sb- 45-72%; Sp-76-88%); aspect VB>3mm (Sb- 45-72%; Sp-76-88%); aspect stratificat al peretelui; hidrops VB (diam stratificat al peretelui; hidrops VB (diam ax>5 cm); semnul Murphy ecografic pozitiv ax>5 cm); semnul Murphy ecografic pozitiv (Sb:63-94%; Sp:85-93%); fluid (Sb:63-94%; Sp:85-93%); fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, în pericolecistic; calculi intraveziculari, în canalul cistic; sludge.canalul cistic; sludge.

IV.A.IV.A. Colecistita acutăColecistita acută CT cu contrast ivCT cu contrast iv:: VB destinsă; perete cu grosime VB destinsă; perete cu grosime

peste 3mm, hiperdens; conţinut VB densificat; fluid peste 3mm, hiperdens; conţinut VB densificat; fluid pericolecistic; modificări de perfuzie hepatică în fază pericolecistic; modificări de perfuzie hepatică în fază precoce cu iodofilie tranzitorie în parenchimul precoce cu iodofilie tranzitorie în parenchimul pericolecisticpericolecistic;;

CPRMCPRM (Sb mare). Hiposemnal T2 inelar înconjur(Sb mare). Hiposemnal T2 inelar înconjurand and hipersemnalul lichidului biliarhipersemnalul lichidului biliar..

ComplicaţiiComplicaţii: abcesul pericolecistic; sindromul Mirizzi; : abcesul pericolecistic; sindromul Mirizzi; gangrena; colecistita emfizematoasă; sindrom gangrena; colecistita emfizematoasă; sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, migrat în Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, migrat în lumenul duodenal pe care-l obstruează); ileusul biliar lumenul duodenal pe care-l obstruează); ileusul biliar (migrarea calculului VB în tractul gastrointestinal (migrarea calculului VB în tractul gastrointestinal secundară fistulei bilio-digestive şi inclavarea acestuia secundară fistulei bilio-digestive şi inclavarea acestuia în zonele de îngustare ale tractului digestiv-unghiul în zonele de îngustare ale tractului digestiv-unghiul Treitz, valvă ileocecală, colon sigmoid).Treitz, valvă ileocecală, colon sigmoid).

IV.A.IV.A. Colecistita acutăColecistita acută

IV.A.IV.A. Colecistita acutăColecistita acută alitiazica alitiazica (asociata cu adenomiomatoza)(asociata cu adenomiomatoza)

Colecistita acutăColecistita acută

Colecistita acutăColecistita acută litiazica litiazica

Colecistita acutăColecistita acută litiazica (calcul litiazica (calcul inclavat in colul VB)inclavat in colul VB)

Colecistita acutăColecistita acută-complicatii -complicatii (colecistita gangrenoasa, calcul inclavat)(colecistita gangrenoasa, calcul inclavat)

Colecistita acutăColecistita acută (gangrenoasa) (gangrenoasa) si duodenita si duodenita

Colecistita acutăColecistita acută- - (perforatie (perforatie veziculara asociata cu colecistita veziculara asociata cu colecistita gangrenoasa)gangrenoasa)

Colecistita acutăColecistita acută- - perforatie cu perforatie cu abces hepaticabces hepatic

Colecistita acutăColecistita acută hemoragica hemoragica

IV.B.IV.B. Colecistita acută emfizematoasăColecistita acută emfizematoasă

AAsocierea ischemiei peretelui VB cu infecţia socierea ischemiei peretelui VB cu infecţia determinată de microorganisme producătoare de gaz determinată de microorganisme producătoare de gaz (Costridium perfringens, E coli, Staphylococus, (Costridium perfringens, E coli, Staphylococus, Streptococus)Streptococus);;

Factori predispozanţi: diabetul, obstrucţie litiazică/ Factori predispozanţi: diabetul, obstrucţie litiazică/ alitiazică de canal cistic; boli debilitantealitiazică de canal cistic; boli debilitante;;

Rg abdominală simplăRg abdominală simplă:: acumulări acumulări hipertransparente pe aria de proiecţie a VB la 24-hipertransparente pe aria de proiecţie a VB la 24-48 de ore de puseul acut; nivel hidroaeric în 48 de ore de puseul acut; nivel hidroaeric în lumenul VB, în peretele VB; pneumobilielumenul VB, în peretele VB; pneumobilie;;

EcoEco:: litiază VB (50% c); imagini hiperecogene litiază VB (50% c); imagini hiperecogene arcuate ce conturează peretele VBarcuate ce conturează peretele VB;;

IV.B.IV.B. Colecistita acută Colecistita acută emfizematoasăemfizematoasă Complicaţie: Complicaţie: gangrena; perforaţiagangrena; perforaţia;; Diag.dif.: fistula enterică; incompetenţă sfincter Diag.dif.: fistula enterică; incompetenţă sfincter

Oddi; abces periduodenal; abces periapendicular Oddi; abces periduodenal; abces periapendicular în ectopia apendiceluiîn ectopia apendicelui;;

Colecistita gangrenoasă-apare la Colecistita gangrenoasă-apare la imunodeprimaţiimunodeprimaţi; ; evoluează spre necroză parietală şi perforaţieevoluează spre necroză parietală şi perforaţie;;

Perforaţia veziculară se poate face intraperitoneal, Perforaţia veziculară se poate face intraperitoneal, în tubul digestiv (duoden,colon) cu apariţia uneiîn tubul digestiv (duoden,colon) cu apariţia unei aerobilii sau se poate colecta în patul VB sub aerobilii sau se poate colecta în patul VB sub forma unui abces perivezicularforma unui abces perivezicular..

Colecistita acută Colecistita acută emfizematoasăemfizematoasă

Colecistita acută Colecistita acută emfizematoasăemfizematoasă

IV. C.IV. C. Fistula colecistoentericăFistula colecistoenterică

Etiologie: litiază biliară (90%) acută/ cronică; colecistită; neoplasm Etiologie: litiază biliară (90%) acută/ cronică; colecistită; neoplasm CBP; diverticulită; boli inflamatorii de intestin subţire; ulcer peptic; CBP; diverticulită; boli inflamatorii de intestin subţire; ulcer peptic; traumatisme; comunicare congenitală; iatrogenătraumatisme; comunicare congenitală; iatrogenă;;

Comunicare cu: duodenul (70%), colonul (26%), stomacul (4%), Comunicare cu: duodenul (70%), colonul (26%), stomacul (4%), jejunul, artera hepatică, vena portă, arborele bronşic, pericardul, jejunul, artera hepatică, vena portă, arborele bronşic, pericardul, bazinetul, ureterul, vezica urinară, ovarul, vaginulbazinetul, ureterul, vezica urinară, ovarul, vaginul;;

Fistulă: colecistoduodenală (50-80%); colecistocolică (13-21%); Fistulă: colecistoduodenală (50-80%); colecistocolică (13-21%); coledocoduodenală (13-19%); fistule multiple (7%)coledocoduodenală (13-19%); fistule multiple (7%);;

Aspecte imagisticeAspecte imagistice: pneumobilie- imagini transparente tubulare ce : pneumobilie- imagini transparente tubulare ce predomină în porţiunea centrală a ficatului; opacifierea CB de către predomină în porţiunea centrală a ficatului; opacifierea CB de către bariu/ Gastrografin;VB mică mimând un diverticul de bulb duodenal; bariu/ Gastrografin;VB mică mimând un diverticul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene cu umbră posterioară vagă.imagini multiple hiperecogene cu umbră posterioară vagă.

TTriada diagnostică: riada diagnostică: sindrom ocluzivsindrom ocluziv, , aerobilieaerobilie si si opacitate litiazicăopacitate litiazică. . Rg abdominală simplă şi mai ales CTRg abdominală simplă şi mai ales CT evidenţiază cu sensibilitate evidenţiază cu sensibilitate crescută aceste modificări.crescută aceste modificări.

IV.D.IV.D. Ileusul biliar Ileusul biliar

Fistula biliaraFistula biliaraIleus biliarIleus biliar

Colecistita acutăColecistita acută-complicatii--complicatii-fistula colecistoentericafistula colecistoenterica

IV.E.IV.E. Colecistita cronicăColecistita cronică EEste o inflamaţie cronică a pereţilor veziculei ste o inflamaţie cronică a pereţilor veziculei

biliarebiliare; ; Anatomopatologic procesul inflamator cronic Anatomopatologic procesul inflamator cronic

interesează toate tunicile parietale, peretele interesează toate tunicile parietale, peretele devenind gros şi fibrosdevenind gros şi fibros;;

Reprezintă cea mai frecventă inflamaţie a Reprezintă cea mai frecventă inflamaţie a colecistuluicolecistului;;

Cauzele ce duc la apariţia colecistitei cronice Cauzele ce duc la apariţia colecistitei cronice sunt litiaza veziculei biliare şi obstrucţia de sunt litiaza veziculei biliare şi obstrucţia de canal cisticcanal cistic;;

Peretele VB este cu grosime crescută în medie Peretele VB este cu grosime crescută în medie de 5 mm cu contur regulat sau neregulat.de 5 mm cu contur regulat sau neregulat.

IV.F.IV.F. Colecistita Colecistita xantogranulomatoasăxantogranulomatoasă EEste încadrată în inflamaţiile cronice ale ste încadrată în inflamaţiile cronice ale

veziculei biliare veziculei biliare simulând atât clinic cât şi simulând atât clinic cât şi imagistic un carcinom vezicularimagistic un carcinom vezicular. Incidenţă: 1-2%. . Incidenţă: 1-2%. Vârstă: decada 7-8. În 11% din cazuri este Vârstă: decada 7-8. În 11% din cazuri este asociată cu neoplasmul VBasociată cu neoplasmul VB;;

EcoEco.. VB cu VB cu perete îngroşat neregulatperete îngroşat neregulat; noduli ; noduli hipoecogeni intraparietalihipoecogeni intraparietali;;

CTCT.. Noduli hipodenşi intraparietali (5-20 mm); Noduli hipodenşi intraparietali (5-20 mm); priză de contrast heterogenăpriză de contrast heterogenă;;

Diag.dif: neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz).Diag.dif: neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz).

Colecistita Colecistita xantogranulomatoasăxantogranulomatoasă

Colecistita Colecistita xantogranulomatoasăxantogranulomatoasă

Vezicula de porţelanVezicula de porţelan

RReprezintă depunerea de carbonat de calciu în eprezintă depunerea de carbonat de calciu în peretele VB.peretele VB.

Incidenţă de 0,6-0,8% la pacienţii Incidenţă de 0,6-0,8% la pacienţii colecistectomizaţi; B/F- 1:5. colecistectomizaţi; B/F- 1:5.

Asociată cu litiaza VB în 90% din cazuri.Asociată cu litiaza VB în 90% din cazuri. EcoEco:: imagine hiperecogenă cu umbră imagine hiperecogenă cu umbră

posterioară în patul colecistic.posterioară în patul colecistic. CTCT:: imagini calcare în peretele VB; conţinut imagini calcare în peretele VB; conţinut

hiperdens.hiperdens. Colecistografia oralăColecistografia orală:: VB exclusă. VB exclusă.

Vezicula de porţelanVezicula de porţelan (+carcinom (+carcinom asociat si fistula cu duodenul)asociat si fistula cu duodenul)

ColesterolozaColesteroloza Corespunde uCorespunde unor nor depozite anormale de colesteroldepozite anormale de colesterol în macrofagele în macrofagele

din lamina propria. Există două forme: din lamina propria. Există două forme: vezicula fragăvezicula fragă (îngroşare (îngroşare difuză a pereţilor VB şi litiaza colesterinică în 50-70%c); difuză a pereţilor VB şi litiaza colesterinică în 50-70%c); polipul polipul colesteroliccolesterolic: imagine lacunară unică/ multiplă fixată la peretele VB.: imagine lacunară unică/ multiplă fixată la peretele VB.

Adenomiomatoza focală şi difuză a VB. Incidenţă-5% din pacienţii Adenomiomatoza focală şi difuză a VB. Incidenţă-5% din pacienţii colecistectomizaţi; vârsta peste 35 de ani; M/F-1:3. Există 4 tipuri: colecistectomizaţi; vârsta peste 35 de ani; M/F-1:3. Există 4 tipuri: difuză difuză (adenomiomatoza)(adenomiomatoza)- ingrosare difuza si pseudodiverticuli- ingrosare difuza si pseudodiverticuli; ; segmentară (infundibul);segmentară (infundibul); localizată în regiunea fundicălocalizată în regiunea fundică (adenomioma)(adenomioma)- ingrosare focalizata ce asociaza imagini - ingrosare focalizata ce asociaza imagini diverticularediverticulare; ; inelară septatăinelară septată; Se poate asocia cu calculi ; Se poate asocia cu calculi intraveziculari si in 33% din cazuri cu colesteroloza.intraveziculari si in 33% din cazuri cu colesteroloza.

EcoEco.. Aspect de coadă de cometă- artefact produs între cristalele de Aspect de coadă de cometă- artefact produs între cristalele de colesterol în sinusul Rokitansky- Aschoff.colesterol în sinusul Rokitansky- Aschoff.

Adenomiomatoza focalăAdenomiomatoza focală şi şi difuză a difuză a VBVB

Adenomiomatoza focalăAdenomiomatoza focală şi şi difuză a VBdifuză a VB



Stenoză CBPStenoză CBP BenignăBenignă (44%): (44%): Sunt rezultatul complicatiilor Sunt rezultatul complicatiilor

chirurgicala iatrogene in 90-95%. Restul cazurilor chirurgicala iatrogene in 90-95%. Restul cazurilor fiind reprezentate de stricturi aparute fiind reprezentate de stricturi aparute posttraumatisme penetrante, in posttraumatisme penetrante, in chistchistulul de de coledoc; colangită sclerozantă; colangită coledoc; colangită sclerozantă; colangită recurentă cu piogeni; pancreatită acută/ cronică; recurentă cu piogeni; pancreatită acută/ cronică; pseudochist pancreatic; ulcer duodenal perforat; pseudochist pancreatic; ulcer duodenal perforat; colecistită litiazică; abces; postradioterapie; colecistită litiazică; abces; postradioterapie; stenoză papilară; SIDAstenoză papilară; SIDA; fibroza retroperitoneala; ; fibroza retroperitoneala; adenopatii compresive; pancreas ectopic; tumori adenopatii compresive; pancreas ectopic; tumori benigne (adenoame, hamartoame); varice in benigne (adenoame, hamartoame); varice in peretele CBP.peretele CBP.

Adenoame de Adenoame de CBPCBP

Papilomatoza biliaraPapilomatoza biliara

Pancreatita cronicaPancreatita cronica

Stenoza papilaraStenoza papilara

Adenopatie compresivaAdenopatie compresiva

Patologia căilor biliare de tip Patologia căilor biliare de tip malignmalign- - ColangiocarcinomulColangiocarcinomul

Colangiocarcinomul intrahepaticColangiocarcinomul intrahepatic cu ocu originea în riginea în epiteliul CBIH mici; vârstaepiteliul CBIH mici; vârsta: 50-60 ani; B>F.: 50-60 ani; B>F.

Extensie de-a lungul CB, în parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Masă Extensie de-a lungul CB, în parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Masă de 5-20 cm, cu noduli sateliţi, calcificări punctiforme (18%).de 5-20 cm, cu noduli sateliţi, calcificări punctiforme (18%).

EcoEco.. Masă omogenă/ heterogenă Masă omogenă/ heterogenă hiperecogenăhiperecogenă (75%), izo/hipo (14%); (75%), izo/hipo (14%); dilataţie de CBIHdilataţie de CBIH în periferia tumorii. Uneori masă chistică. în periferia tumorii. Uneori masă chistică.

CTCT.. Masă omogenă rotundă, Masă omogenă rotundă, hipodensă cu margini neregulatehipodensă cu margini neregulate; ; hipocaptantăhipocaptantă; ; iodofilie mică, fugage, precoce, în periferie cu progresia iodofilie mică, fugage, precoce, în periferie cu progresia încărcării spre centrul tumorii, periferia spălându-se (semnul spălării încărcării spre centrul tumorii, periferia spălându-se (semnul spălării periferice).periferice). ÎncărcareÎncărcare omogenă tardivăomogenă tardivă (74%). (74%).

IRMIRM.. Masă heterogenă cu Masă heterogenă cu hiposemnal T2 central- fibroză, hipersemnal hiposemnal T2 central- fibroză, hipersemnal periferic (tumoră viabilă), hiposemnal T1, periferic (tumoră viabilă), hiposemnal T1, hiperfixantă postGadolinium.hiperfixantă postGadolinium.

AngioAngio.. Masă avasculară/ hipo/ hipervasculară Masă avasculară/ hipo/ hipervasculară..

Colangiocarcinomul (CC)Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilarintrahepatic centrohilar (tumora Klatskin)(tumora Klatskin)

- - Diag.dif se face cu CHCDiag.dif se face cu CHC prin prin CT sau IRM în mod CT sau IRM în mod dinamicdinamic:: colangiocarcinomul este colangiocarcinomul este mai puţin mai puţin vascularizatvascularizat în fază arterială ; se poate în fază arterială ; se poate asocia atrofie asocia atrofie segmentarăsegmentară; ; invazia portală este rar întâlnită.invazia portală este rar întâlnită.

- - Origine în porţiunea proximală a ductului hepatic Origine în porţiunea proximală a ductului hepatic comuncomun, , cu extensie la nivelul ductului hepatic drept cu extensie la nivelul ductului hepatic drept şi stângşi stâng. . Incidenţa 70% din totalitatea CCIncidenţa 70% din totalitatea CC, vârsta: , vârsta: decadele 6-7. decadele 6-7.

Imagistica (eco, CT şi în special IRM- CPRM) au rolul Imagistica (eco, CT şi în special IRM- CPRM) au rolul de a identifica şi stadializa tumora în vederea de a identifica şi stadializa tumora în vederea tratamentului.tratamentului.

Colangiocarcinomul (CC) centrohilar Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin)(tumora Klatskin)

Clasificarea BismuthClasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC cuprinde 4 tipuri de CC:: --Tipul I:Tipul I: tumoră la nivelul tumoră la nivelul ductului hepatic comunductului hepatic comun cu cu

respectarea bifurcaţiei. respectarea bifurcaţiei. -- TTipul IIipul II:: tumora infiltrează ductul hepatic comun tumora infiltrează ductul hepatic comun

extinzându-se la nivelul extinzându-se la nivelul bifurcaţiei.bifurcaţiei. --Tipul IIITipul III aa:: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaţiei afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaţiei

cu extensie la nivelul cu extensie la nivelul hepaticului drept şi ramificaţiilor de hepaticului drept şi ramificaţiilor de ordinul doi ale acestuiaordinul doi ale acestuia. .

--Tipul IIITipul III bb:: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaţiei, afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaţiei, tumora extinzându-se la nivelul tumora extinzându-se la nivelul hepaticului stâng şi hepaticului stâng şi ramificaţiilor biliare stângi. ramificaţiilor biliare stângi.

--Tipul IVTipul IV:: extensia tumorii de la nivelul ductului hepatic extensia tumorii de la nivelul ductului hepatic comun, comun, la nivelul hepaticului drept, stâng şi a ramificaţiilor la nivelul hepaticului drept, stâng şi a ramificaţiilor de ordinul doi.de ordinul doi.

Colangiocarcinomul extrahepaticColangiocarcinomul extrahepatic CC de CBP (DHC şi coledoc)CC de CBP (DHC şi coledoc) Există forma:Există forma: --obstructivăobstructivă cu amputaţie în U sau V (70-85%) cu amputaţie în U sau V (70-85%) --stenozantăstenozantă (10-25%), margini neregulate, (10-25%), margini neregulate,

aspect rigid; dilataţie CB în amonte.aspect rigid; dilataţie CB în amonte. --vegetantă (polipoidă)vegetantă (polipoidă) (5-6%). (5-6%).

Extensie limfatică (48%), infiltraţie în Extensie limfatică (48%), infiltraţie în parenchimul hepatic (23%);determinări parenchimul hepatic (23%);determinări peritoneale (9%); însămânţări hematogene- peritoneale (9%); însămânţări hematogene- rare (ficat, plămân, peritoneu).rare (ficat, plămân, peritoneu).

ColangiocarcinomulColangiocarcinomul

ColangiocarcinomulColangiocarcinomulFig- 4 tipuri de colangiocarcinom:Tipul Exofitic;Tipul Infiltrativ;Tipul Polipoid;Tipul Mixt (intra si extracanalar).

ColangiocarcinomulColangiocarcinomul

Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar centrohilar (tumora Klatskin)(tumora Klatskin)

Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar centrohilar

Colangiocarcinomul Colangiocarcinomul extrahepaticextrahepatic

Colangiocarcinomul Colangiocarcinomul extrahepaticextrahepatic

ChistadenocarcinomulChistadenocarcinomul TumTumoră malignă chistică oră malignă chistică multiloculară cu originea în CBmultiloculară cu originea în CB; ;

Se poate supraadăuga hemoragia intratumorală; există Se poate supraadăuga hemoragia intratumorală; există multiple multiple neregularităţi de tip nodular la nivelul pereţilor;neregularităţi de tip nodular la nivelul pereţilor; calcificări grosierecalcificări grosiere tumoră rară, chistică, multiloculară cu tumoră rară, chistică, multiloculară cu punct de plecare în CBIH. Incidenţă maximă: decada a 5a.punct de plecare în CBIH. Incidenţă maximă: decada a 5a.

EcoEco:: masă anecogenă/ hipoecogenă cu septuri ecogene masă anecogenă/ hipoecogenă cu septuri ecogene în interior, delimitată de un perete gros ecogen (mimează în interior, delimitată de un perete gros ecogen (mimează CHH).CHH).

CTCT:: se prezintă sub forma unei se prezintă sub forma unei leziuni circumscrise cu leziuni circumscrise cu pereţi groşi,cu conţinut fluid sau parafluid (mucinos/ pereţi groşi,cu conţinut fluid sau parafluid (mucinos/ gelatinos) ce conţine in interior septuri ce delimitează gelatinos) ce conţine in interior septuri ce delimitează multiple cavităţi chistice. Iodofilie prezentă la nivelul multiple cavităţi chistice. Iodofilie prezentă la nivelul pereţilor şi septurilor. pereţilor şi septurilor.

IRMIRM:: aspectul componentelor chistice variază funcţie de aspectul componentelor chistice variază funcţie de cantitatea de proteine conţinutăcantitatea de proteine conţinută..

AngioAngio:: masă avasculară, deplasarea structurilor masă avasculară, deplasarea structurilor vasculare din vecinătate. vasculare din vecinătate.

Complicaţii: ruptura tumorii intra sau retroperitoneal.Complicaţii: ruptura tumorii intra sau retroperitoneal.

Chistadenocarcinom Chistadenocarcinom biliarbiliar

Patologia căilor biliare de tip Patologia căilor biliare de tip malignmalign

Carcinomul hepatocelular (CHC)Carcinomul hepatocelular (CHC) Invazia de căi biliare este rar întâlnită în CHC.Invazia de căi biliare este rar întâlnită în CHC. CPRMCPRM:: stenoze neregulate în formele infiltrative sau stenoze neregulate în formele infiltrative sau

mase polipoide procidente intralumenal.mase polipoide procidente intralumenal. - - cea mai frecventă tumoră hepatică primară (80-90%) - 60-cea mai frecventă tumoră hepatică primară (80-90%) - 60-

90% din CHC apar pe un ficat cirotic.90% din CHC apar pe un ficat cirotic.- factori de risc: ciroza (alcoolică); hepatita cronică; - factori de risc: ciroza (alcoolică); hepatita cronică;

carcinogeni (hormoni, aflatoxină, thorotrast).carcinogeni (hormoni, aflatoxină, thorotrast).- masă solidă unică/ multiplă/ formă difuză.- masă solidă unică/ multiplă/ formă difuză.- 24% incapsulat; calcificări (10-20%c); invazie vasculară 24% incapsulat; calcificări (10-20%c); invazie vasculară

(48%).(48%). - meta: pulmonare; suprarenale; osoase; ganglioni.meta: pulmonare; suprarenale; osoase; ganglioni.- - fetoproteina crescută la 90% din pacienţi. fetoproteina crescută la 90% din pacienţi.

Carcinomul hepatocelularCarcinomul hepatocelular EcoEco:: ecogenitate variabilă. ecogenitate variabilă.

DopplerDoppler cuplat cu injectarea de agenţi de contrast cuplat cu injectarea de agenţi de contrast specifici (Levovist): evidenţierea vaselor de specifici (Levovist): evidenţierea vaselor de neoformaţie; analiza trombului tumoral.neoformaţie; analiza trombului tumoral.

CT nativCT nativ:: masă hipodensă/ rar izodensă/ masă hipodensă/ rar izodensă/ hiperdensă (hemoragie, arii lipomatoase).hiperdensă (hemoragie, arii lipomatoase).

CT cu sc trifazicCT cu sc trifazic:: hipercaptare precoce (80%) cu hipercaptare precoce (80%) cu spălare în fază portală; aspect heterogen tardiv; spălare în fază portală; aspect heterogen tardiv; capsula peritumorală hipodensă spontan cu capsula peritumorală hipodensă spontan cu încărcare tardivă.încărcare tardivă.

Carcinomul hepatocelular Carcinomul hepatocelular (CHC)(CHC)

IRMIRM:: caracterizarea superioară a structurii intratumorale; caracterizarea superioară a structurii intratumorale;

hiposemnal/ hipersemnal T1 (Cu, sânge, grăsime), hiposemnal/ hipersemnal T1 (Cu, sânge, grăsime), hipersemnal T2; capsula hiposemnal T1 şi hipo/ hipersemnal T2; capsula hiposemnal T1 şi hipo/ hipersemnal T2hipersemnal T2; comportare similară post contrast ; comportare similară post contrast paramagnetic cu ex CT. SPIO ameliorează detecţia paramagnetic cu ex CT. SPIO ameliorează detecţia nodulilor de mici dimensiuni.nodulilor de mici dimensiuni.

ScintigrafiaScintigrafia cu Tc-HIDA, Gallium. cu Tc-HIDA, Gallium. AngiografiaAngiografia:: vase de neoformaţie, şunturi arterio- vase de neoformaţie, şunturi arterio-

venoasevenoase..

MetastazeleMetastazele pot determina : pot determina : zone de stenoză, zone de stenoză, obstrucţie, deplasări, amputări, ştergerea obstrucţie, deplasări, amputări, ştergerea arborizaţiei biliare normalearborizaţiei biliare normale

Carcinomul hepatocelularCarcinomul hepatocelular

(diagnostic diferential –colangiocarcinomul(diagnostic diferential –colangiocarcinomul periferic exofitic)periferic exofitic)

Metastazele Metastazele (metastaze (metastaze de cancer gastric)de cancer gastric)

Metastazele Metastazele (recurenta (recurenta tumorala dupa adenocarcinom tumorala dupa adenocarcinom pancreatic)pancreatic)

CTCT şi şi IRM IRM-- bilanţ preterapeutic. bilanţ preterapeutic. Incidenţă: 0,4-4,6 din pacienţii supuşi interv. chir. pe CB; Incidenţă: 0,4-4,6 din pacienţii supuşi interv. chir. pe CB;

cel mai comun neo. biliar.cel mai comun neo. biliar. Vârsta medie : 73 ani. Vârsta medie : 73 ani. Asociat cu litiaza biliară, vezicula Asociat cu litiaza biliară, vezicula

de porţelan, colecistita cronică, polipii VB;de porţelan, colecistita cronică, polipii VB; colangita colangita sclerozantă primitivă chistul de coledoc. Sediul de sclerozantă primitivă chistul de coledoc. Sediul de elecţie- regiunea fundică (60%c).elecţie- regiunea fundică (60%c).

EcoEco:: masă ce înlocuieşte VB, heterogenămasă ce înlocuieşte VB, heterogenă; tumoră ; tumoră inseparabilă de ficat; mici imagini ecogene (calculi/ inseparabilă de ficat; mici imagini ecogene (calculi/ calcificări).calcificări).

CT şi IRMCT şi IRM:: stadializarea exactă : stadializarea exactă :îngroşarea focală sau îngroşarea focală sau difuză asimetrică a peretelui vezicular; masa tumoralădifuză asimetrică a peretelui vezicular; masa tumorală pericolecistică hipocaptantă cu zone de necroză incluse; pericolecistică hipocaptantă cu zone de necroză incluse; în 90% din cazuri litiaza veziculară asociată.în 90% din cazuri litiaza veziculară asociată.

Contraindicaţiile unei rezecţii chirurgicale: Contraindicaţiile unei rezecţii chirurgicale: atingerea atingerea parenchimului hepaticparenchimului hepatic (segmentele IV si V) în contact cu (segmentele IV si V) în contact cu patul vezicular; infiltrarea CB este frecventă (60-90%din patul vezicular; infiltrarea CB este frecventă (60-90%din cazuri);cazuri); prezenţa adenopatiilor celiace si pediculare; prezenţa adenopatiilor celiace si pediculare; înglobarea venei porte si a arterei hepaticeînglobarea venei porte si a arterei hepatice..

Carcinomul veziculei biliareCarcinomul veziculei biliare

AdenocAdenocarcinomul veziculei arcinomul veziculei biliarebiliare

AdenocAdenocarcinomul veziculei arcinomul veziculei biliarebiliare

Carcinomul veziculei biliareCarcinomul veziculei biliare

Carcinomul veziculei biliareCarcinomul veziculei biliare (eroziune in duoden cu fistula)(eroziune in duoden cu fistula)

Patologia căilor biliare de tip Patologia căilor biliare de tip malignmalign

Metastazele veziculareMetastazele veziculare: apar în- : apar în- cancerul de ovar, cancerul de ovar, melanoamemelanoame şi rar în alte tipuri de tumori primare. Sunt şi rar în alte tipuri de tumori primare. Sunt asociate cu metastaze hepaticeasociate cu metastaze hepatice. O forma particulară . O forma particulară este hidrocolecistul secundar unei metastaze cu este hidrocolecistul secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului. Imagistica este localizare la nivelul cisticului. Imagistica este nespecificănespecifică

Neoplasme extrabiliare,Neoplasme extrabiliare, extrahepatice cu extrahepatice cu invazie de căi biliareinvazie de căi biliare

Tumorile periampulareTumorile periampulare ( (cefalice pancreatice, de regiune cefalice pancreatice, de regiune ampulară, duodenale invazive) evaluate CT şi mai ales ampulară, duodenale invazive) evaluate CT şi mai ales IRM şi CPMR pot prezenta, fie aspectul de stop total al IRM şi CPMR pot prezenta, fie aspectul de stop total al CBP la contactul cu procesul tumoral, fie semnul CBP la contactul cu procesul tumoral, fie semnul dublului duct, adică dilataţie de coledoc şi duct dublului duct, adică dilataţie de coledoc şi duct pancreaticpancreatic..

Metastazele veziculareMetastazele veziculare (melanom)(melanom)

Tumorile periampulareTumorile periampulare (adenocarcinom pancreatic)(adenocarcinom pancreatic)

Carcinom pancreaticCarcinom pancreatic

Carcinomul ampularCarcinomul ampular

Carcinomul ampularCarcinomul ampular

Carcinom duodenal Carcinom duodenal periampularperiampular

Patologia căilor biliare de cauză Patologia căilor biliare de cauză traumatică, iatrogenă, traumatică, iatrogenă, postoperatoriepostoperatorie Incidenţa Incidenţa leziunilor de CB posttraumatismeleziunilor de CB posttraumatisme

abdominale este rară (sub 0,1%). abdominale este rară (sub 0,1%). Mecanismul: Mecanismul: dilacerare hepatică extinsă la dilacerare hepatică extinsă la

nivelul DH. nivelul DH. Complicaţii: obstrucţia biliară; biliom; Complicaţii: obstrucţia biliară; biliom;

extravazarea de bilă; atrofia parţială de ficat . extravazarea de bilă; atrofia parţială de ficat . Eco, CTEco, CT: : colecţie fluidă (biliom).colecţie fluidă (biliom). IRMIRM: : stenoze, stenoze,

amputaţie de cale biliară; colecţie cu semnal amputaţie de cale biliară; colecţie cu semnal lichidian dezvoltată în contiguitate cu un ram biliar lichidian dezvoltată în contiguitate cu un ram biliar (biliom). (biliom).

Colangiografie ivColangiografie iv: extravazarea substanţei de : extravazarea substanţei de contrast din CB.contrast din CB.

Patologia căilor biliare de cauză Patologia căilor biliare de cauză traumatică, iatrogenă, traumatică, iatrogenă, postoperatoriepostoperatorie

Complicaţii biliare după proceduri percutanateComplicaţii biliare după proceduri percutanate - - Colangiografia transhepatică percutanatăColangiografia transhepatică percutanată cu ac cu ac

Chiba, incidenţa complicaţiilor: de aproximativ 1,8%. Chiba, incidenţa complicaţiilor: de aproximativ 1,8%. Complicaţii postCTH: bacteriemia, hematomul Complicaţii postCTH: bacteriemia, hematomul subcapsular, fistula biliară, biliomul, peritonita, fistula subcapsular, fistula biliară, biliomul, peritonita, fistula arteriovenoasă, fistula vasculobiliară. arteriovenoasă, fistula vasculobiliară.

CPRMCPRM poate evidenţia, în anumite cazuri, imagini poate evidenţia, în anumite cazuri, imagini adiţionale căilor biliare ce caracterizează fistulele adiţionale căilor biliare ce caracterizează fistulele biliare iatrogenebiliare iatrogene. .

Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: explorate Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: explorate prin CTS cu contrast sau angio-RM. prin CTS cu contrast sau angio-RM.

- - Drenajul biliar externDrenajul biliar extern incidenţa complicaţiilor: 10- incidenţa complicaţiilor: 10-15% din cazuri. 15% din cazuri.

- - Biopsia hepaticăBiopsia hepatică rata complicaţiilor: sub 1% . rata complicaţiilor: sub 1% .

LLeziuni posttraumatieziuni posttraumaticece de de CBIHCBIH (laceratie LD dupa traumatism)(laceratie LD dupa traumatism)

LLeziuni posttraumatieziuni posttraumaticece de de CBIH CBIH (bilioame hepatice (bilioame hepatice posttraumatice)posttraumatice)

LLeziuni de eziuni de VBVB posttraumati posttraumatice ce (laceratia VB)(laceratia VB)

Complicaţii biliare după proceduri Complicaţii biliare după proceduri percutanatepercutanate (biopsie hepatica-(biopsie hepatica-hematom)hematom)

Patologia căilor biliare de cauză Patologia căilor biliare de cauză traumatică, iatrogenă, postoperatorietraumatică, iatrogenă, postoperatorie

Complicaţii după colecistectomieComplicaţii după colecistectomie - - Stenoza ductului hepatic comunStenoza ductului hepatic comun. Incidenţa după colecistectomia . Incidenţa după colecistectomia

convenţională este de aproximativ 0,1%; 0,6% după colecistectomia convenţională este de aproximativ 0,1%; 0,6% după colecistectomia laparoscopică.laparoscopică.

- - Extravazarea de bilăExtravazarea de bilă postcolecistectomie se produce fie de la postcolecistectomie se produce fie de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile parietale de nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Extravazarea de bilă canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Extravazarea de bilă poate duce la apariţia unei poate duce la apariţia unei peritonite biliare, unui biliom sau unui peritonite biliare, unui biliom sau unui abces. abces.

- - Sindromul postcolecistectomie, reprezintă persistenţa/ recurenţa Sindromul postcolecistectomie, reprezintă persistenţa/ recurenţa simptomatologiei de tip biliar după colecistectomiesimptomatologiei de tip biliar după colecistectomie. .

CauzeleCauzele : : --biliare : chirurgie incompletă (biliare : chirurgie incompletă (calculi restanţi în bontul calculi restanţi în bontul cistic sau migraţi la nivelul CBP), stenoze iatrogene de duct hepatic cistic sau migraţi la nivelul CBP), stenoze iatrogene de duct hepatic comun, extravazare de bilă, patologie de coledoc (fibroza comun, extravazare de bilă, patologie de coledoc (fibroza complexului sfincterian vaterian,complexului sfincterian vaterian, dischinezie biliară); dischinezie biliară);

- - extrabiliare:pancreatite, hepatite cronice.extrabiliare:pancreatite, hepatite cronice. - Calculii biliari migraţi în CBP sau restanţi în bontul cistic- Calculii biliari migraţi în CBP sau restanţi în bontul cistic

Complicaţii după Complicaţii după colecistectomiecolecistectomie (calculi (calculi reziduali)reziduali)

Complicaţii după colecistectomiComplicaţii după colecistectomiee (hematom in fosa VB;(hematom in fosa VB;duct hepatic drept aberant cu anastomoza duct hepatic drept aberant cu anastomoza bilioenterica)bilioenterica)

Complicaţii după colecistectomiComplicaţii după colecistectomiee

BiliomBiliom

Patologia căilor biliare de cauză Patologia căilor biliare de cauză traumatică, iatrogenă, traumatică, iatrogenă, postoperatoriepostoperatorie Stenoza postanastomoză hepaticojejunalăStenoza postanastomoză hepaticojejunală

Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurteStenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; aspect nespecific. ; aspect nespecific. 20-23% din pacienţii cu hepaticojejunostomie dezvoltă stenoze cu 20-23% din pacienţii cu hepaticojejunostomie dezvoltă stenoze cu

fenomene de colangită sau litiază. Mecanismele ce duc la apariţia fenomene de colangită sau litiază. Mecanismele ce duc la apariţia stenozelor anastomotice sunt reprezentate de procesele de fibroză şi stenozelor anastomotice sunt reprezentate de procesele de fibroză şi neoplasmele recurente. neoplasmele recurente.

Semne imagistice (Semne imagistice (CPRM, CTHCPRM, CTH): dilataţii de CBIH; stenoză de la nivelul ): dilataţii de CBIH; stenoză de la nivelul gurii de anastomoză. gurii de anastomoză.

Fibroza: stenoză scurtă, limitată zonei de anastomoză, limite nete de Fibroza: stenoză scurtă, limitată zonei de anastomoză, limite nete de demarcaţie.demarcaţie.

Recidivă tumorală: masă tisulară neregulată ce amputează şi şterge Recidivă tumorală: masă tisulară neregulată ce amputează şi şterge vizibilitatea anastomozei.vizibilitatea anastomozei.

În comparaţie cu CTH, CPRM supraestimează zonele de stenoză, ERCP În comparaţie cu CTH, CPRM supraestimează zonele de stenoză, ERCP este în majoritatea acestor cazuri imposibil de realizat.este în majoritatea acestor cazuri imposibil de realizat.

Stenoza postanastomoză Stenoza postanastomoză hepaticojejunalăhepaticojejunală

ColedocojejunostomieColedocojejunostomieHepaticojejunostomieHepaticojejunostomie

Patologia căilor biliare de cauză Patologia căilor biliare de cauză traumatică, iatrogenă, traumatică, iatrogenă, postoperatoriepostoperatorie

Complicaţii biliare posttransplant hepaticComplicaţii biliare posttransplant hepatic: : stenoza gurii de anastomozăstenoza gurii de anastomoză

anastomoza coledococoledociană incidenţa anastomoza coledococoledociană incidenţa stenozei: 5%, stenozei: 5%,

anastomoza coledocojejunală incidenţă: 27%anastomoza coledocojejunală incidenţă: 27% din din cazuri. cazuri. Cauze: fibroză sau sutură anastomotică Cauze: fibroză sau sutură anastomotică foarte strânsă. foarte strânsă.

IRMIRM:: evidenţiază existenţa unei stenoze scurte, la evidenţiază existenţa unei stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net trasatenivelul anastomozei, cu limite net trasate..

CTHCTH:: tratament percutanat.tratament percutanat.

Complicaţii biliare Complicaţii biliare posttransplant hepaticposttransplant hepatic

PATOLOGIA CAILOR BILIAREPATOLOGIA CAILOR BILIAREHemobilieHemobilie - -

traumatisme iatrogene: bitraumatisme iatrogene: bioopsie psie percutanată, colangiografie transhepatică percutanată, colangiografie transhepatică percutanată, drenaj biliar, portografiepercutanată, drenaj biliar, portografie - - traumatisme penetrantetraumatisme penetrante

- ruptură anevrism/ pseudoanevrism- ruptură anevrism/ pseudoanevrismPneumobiliePneumobilie: aer în CB: incompetenţă sfincter : aer în CB: incompetenţă sfincter

Oddi; ileus biliar; colecistită Oddi; ileus biliar; colecistită emfizematoasă; traumatism; ulcer; emfizematoasă; traumatism; ulcer; postoperator (colecistoenterostomiepostoperator (colecistoenterostomie).).

HemobilieHemobilie

Pneumobilie dupa Pneumobilie dupa sfincterotomiesfincterotomie

Lărgirea ductului hepatic comun de Lărgirea ductului hepatic comun de cauze neobstructivecauze neobstructive

Pasajul unui calculPasajul unui calcul (revenire la normal după zile/ (revenire la normal după zile/ săptămâni)săptămâni)

Postchirurgical Postchirurgical (revenire la normal după 30-60 de (revenire la normal după 30-60 de zile)zile)

PostcolecistectomiePostcolecistectomie Hipomotilitate intestinalăHipomotilitate intestinală Variantă de normal la vârstniciVariantă de normal la vârstnici Ecografie Ecografie ++ prânz gras cuplat permite prânz gras cuplat permite

diferenţierea de procesele obstructive prin diferenţierea de procesele obstructive prin măsurarea diam DHC înainte şi la 45, 60 de min măsurarea diam DHC înainte şi la 45, 60 de min după stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%.după stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%.

Va multumesc.Va multumesc.

Date post:	10-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	cris24gb1191
View:	524 times
Download:	18 times

33.Cai Biliare

Documents