Home > Documents > ORL - Corectat

ORL - Corectat

Date post: 21-Jan-2016
Category:
Author: biancastanis
View: 415 times
Download: 15 times
Share this document with a friend
Embed Size (px)
of 158 /158
O.R.L. curs 1 Anatomia nasului Nasul = o structura osteo-cartilaginoasa si fibroasa in forma de piramida care face parte din extremitatea periferica a analizatorului olfactiv; - dpdv structural, este format din: un schelet osos - situat in portiunea superioara; - include: oasele proprii nazale apofizele montante ale osului maxilar un schelet cartilaginos - situat in partea inferioara a nasului; - include: cartilaje alare cartilaje triunghiulare cartilaje rudimentare o structura fibroelastica care solidarizeaza oasele de cartilaj - sunt acoperite de: muschii piramidei nazale cu rol in mimica si respiratie un tegument cu tesut grasos slab reprezentat - limitat in partea superioara de santul nazofrontal, nazopalpebral, nazogenian, nazolacrimal; - este format din: 1) Piramida nazala – portiunea externa situata in centru figurii; 2) Fosele nazale – portiunea situata in grosimea masivului facial 1) Piramida nazala - are o forma de piramida care include: 3 fete laterale – fetele anterolaterale sunt evidente, prezinta la partea inferioara aripile nazale; - fata posterioara este virtuala, corespunde foselor nazale; 1
Transcript

O.R.L.curs 1

Anatomia nasuluiNasul = o structura osteo-cartilaginoasa si fibroasa in forma de piramida care face parte din extremitatea periferica a analizatorului olfactiv;

- dpdv structural, este format din:

un schelet osos - situat in portiunea superioara;

- include:

oasele proprii nazale apofizele montante ale osului maxilar

un schelet cartilaginos - situat in partea inferioara a nasului;

- include:

cartilaje alare cartilaje triunghiulare

cartilaje rudimentare

o structura fibroelastica care solidarizeaza oasele de cartilaj- sunt acoperite de:

muschii piramidei nazale cu rol in mimica si respiratie un tegument cu tesut grasos slab reprezentat - limitat in partea superioara de santul nazofrontal, nazopalpebral, nazogenian, nazolacrimal;

- este format din:1) Piramida nazala portiunea externa situata in centru figurii;

2) Fosele nazale portiunea situata in grosimea masivului facial1) Piramida nazala

- are o forma de piramida care include:

3 fete laterale fetele anterolaterale sunt evidente, prezinta la partea inferioara aripile nazale;

- fata posterioara este virtuala, corespunde foselor nazale; 3 margini marginea anterioara (numita si linia dosului nasului) formeaza cu linia frontomentoniera (la nivelul santului nazofrontal) unghiul estetic ideal de profil cu o valoare de 30-35grade; se termina inferior prin lobul nazal;

- cele 2 margini laterale - formate de santul nazopalpebral, nazogenian, nazolabial; un varf (radacina nasului) situat la nivelul santului nazofrontal, sub glabela, corespunzator radacinii frontalului; o baza - include cele 2 orificii narinare si columela (subcloanzon) care separa cele doua orificii nazale; face un unghi de 90-95% cu planul frontomentonier numit unghi nazolabial cu rol estetic: cand unghiul nazolabial este ascutit ( nas in cioc de papagal sau in lorneta cand unghiul nazolabial este obtuz ( nas in vant- la unirea bazei cu linia dosului nasului se gaseste lobulul format de cele 2 cartilajele alare;Vascularizata si inervatia piramidei nazaleVascularizatia arteriala este data de:

lateral si inferior ( artera faciala prin artera dorsala a nasului (sistem carotidian extern) superior ( artera oftalmica prin artera nazala (sistem carotidian intern)

Drenajul venos se face in:

vena faciala care dreneaza in sistemul jugular extern vena oftalmica prin vena nazofrontala si angulara care dreneaza in sinusul cavernos ( infectiile ariei nazale sau ale lobului nazal se pot complica cu tromboflebita de sinus cavernos;

Drenajul limfatic se face in ggl subangulomandibulari si parotidieni;

Inervatia:

senzitiva - data de primele 2 ramuri ale trigemenului (oftalmica si maxilara) prin nervul nazal extern si intern si prin nervul suborbitar;

motorie - data de nervul facial;

2) Fosele nazale- se constituie prin septarea cavitatii nazale, portiune a nasului situata in grosimea masivului facial;- au forma unui paralelipiped;

- trimite in oasele vecine prelungiri numite sinusuri (frontal, maxilar, etmoidal, sfenoidal);

Raporturi: superior etajul anterior si mijlociu al bazei craniului

inferior cavitatea bucala

in afara si in sus orbita

in afara, in jos si inainte sinusul maxilar

in afara, in jos si inapoi fosa pterigomaxilara

inapoi superior sinus sfenoidal

inapoi inferior orificiile coanale care o separa de rinofaringe

inainte orificiile foselor nazaleFosele nazale prezinta:

o portiunea anterioara ( vestibul nazal

o portiune posterioara ( fosele nazale propriu-zisea. Vestibulul nazal partea cea mai anterioara a foselor nazale;

- este tapetat de un epiteliu modificat (intre epiderm si mucoasa) si contine vibrize (fire de par) si glande sebacee (locul de origine al furunculilor nazali care poate evolua spre sinusul cavernos);

- scheletul este cartilaginos format din cartilaj alar cu aspect de potcoava care asigura rigiditatea aripioarelor nazale; medial, cele 2 cartilaje alare se alipesc si alcatuiesc columela;

- granita interna dintre vestibulul nazal si fosa nazala este asigurata de limen nasi (=o valva nazala interna reprezentata de marginea inferioara a cartilajelor triunghiulare, cea mai stramta portiune a foselor nazale cu rol in respiratia nazala);

b. Fosele nazale propriu-zise limitate:

anterior ( limen nasi posteroinferior ( coane posterosuperior ( peretele anterior al sinusului sfenoidal superior ( santul format de lama ciuruita a osului etmoid si masele laterale ale corpului osului etmoid si partea inferioara a sinusului frontal Peretele extern cel mai important in fiziologia nasului;

- format din apofiza verticala a osului palatin, hiatul osului maxilar si cornetul inferior;- cuprinde 2 etaje:

Etaj etmoidal (posterosuperior) separa fosa nazala de orbita

Etaj maxilar (inferior) separa fosa nazala de sinusul maxilar inainte si de fosa pterigomaxilara inapoi- pe langa scheletul osos de sustinere exista si niste proeminente osoase numite cornete;

- cornetele in numar de trei - provin din masele laterale ale osului etmoid:

a. cornet inferior - este os indepedent

b. cornet mijlociu

c. cornet superior (al lui Mortgany)

d. cornetul lui Zuckerkandl

- pe sectiune, cornetele au aspectul unei virgule si li se descriu:

un cap = extremitatea anterioara

un corp

o coada = extremitatea posterioara- intre peretele intern al cornetului si peretele extern al foselor nazale se delimiteaza un spatiu numit meat superior, mijlociu, inferior;

- meatul inferior la 3cm de orificiul narinar se deschide canalul nazolacrimal;

- meatul mijlociu in portiunea anterioara, la nivelul hiatului semilunar se deschide sinusul frontal prin canalul nazofrontal; inapoi lui se deschide orificiul de dren al sinusului maxilar care poate fi unic (ostiumul sinusului maxilar) sau multiplu (orificiile accesorii a lui Giraldes); inapoia acestui canal, langa baza apofizei unciforme se deschid celulele etmoidale anterioare printr-un canal unic actionand ca un sinus de sine statator;

- meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoidal;

Peretele intern (septul nazal) separa fosele nazale; format dintr-o portiune cartilaginoasa si una osoasa (vomer, lama patrulatera a etmoidului);- este acoperit de o mucoasa foarte aderenta;

- la 1,5cm de orificiul narinar inferior, de ambele parti ale septului nazal, exista cate un pachet vascular numit pata vasculara Kiesselbach rezultata din confluenta unor ramuri vasculare provenite din artera etmoidala anterioara si posterioara, artera palatina descendenta, artera subcloanzonului, artera sfenopalatina;

- datorita traumatismelor septul poate produce obstructia completa a unei fose nazale; peretele inferior forma patrulatera, orizontal, format din lama orizontala a osului palatin si apofiza palatina a osului maxilar; peretele superior aici este situata zona olfactorie a foselor nazale; prezinta: o zona frontonazala anterioara formata din osul propriu nazal si spina nazala a osului frontal; o zona etmoidala posterioara formata din lama ciuruita a etmoidului si procesul etmoidal al sfenoidului; peretele posterior prezinta: zona sfenoidala prezinta orificiile de deschidere ale sinusurilor sfenoidale;

zona subsfenoidala prezinta coanele (orificii de comunicare ale foselor nazale cu rinofaringele);

peretele anterior orificiile nazale interne (limen nasi) care separa vestibulul de fosa nazala propriu-zisa;Mucoasa foselor nazale sau pituitara- are 3 zone:

1) zona vestibulara tapetata de un invelis cutanat urmata de o mucoasa respiratorie care se intinde pana la capul cornetului mijlociu si inferior;

2) zona olfactiva mucoasa neteda, saraca in glande cu mucus; are culoare galbuie sau bruna ( ,,locus luteus (pata galbena); epiteliul este de tip cilindric, stratificat cu celule olfactosenzoriale Schultze cu prelungire periferica (cili) si una centrala (axon) care strabat orificiile lamei ciuruite a osului etmoid si ajung la bulbul olfactiv;

- in partea superioara mucoasa este modificata continand numeroase glande Bowman cu o secretie lipidica ce dizolva particulele odoactive aglomerate la nivelul lamei ciuruite a etmoidului

3) zona respiratorie se intinde pe 4/5 din suprafata totala a mucoasei; are o culoare rosu aprins cu celule cilindrice, ciliate dispuse stratificat, celule mucipare caliciforme si celule bazale;- corionul este format din fibre de tesut conjunctivo-elastic cu elemente vasculare mai ales venoase de tip cavernos la nivelul cornetelor si contine glande de tip acinos cu celule mucoase si seroase;

- la nivelul cornetelor mucoasa acopera un tesut conjunctiv cu lacune vasculare care actioneaza erectil: se dilata la frig si se contracta la caldura;

Vascularizatia arteriala:

sistem carotidian intern a. etmoidala anterioara si posterioara, a. oftalmica;

sistem carotidian extern - a. sfenopalatina, a. pterigopalatina, a. subcloanzonului;

Drenajul venos:

anterior vena faciala

posterior plexul venos pterigopalatin

superior vena oftalmica ( sinus cavernos

Drenajul limfatic ggl parotidieni, subdigastrici si retrofaringieni lateraliInervatia senzitiva este tributara trigemenului prin nervul oftalmic si maxilar; Inervatia vegetativa parasimpatica este tributara nervului facial si glosofaringian care formeaza nervul vidian; Inervatia vegetativa simpatica determina vasoconstrictie, apartine plexului carotidian, provine din nucleul simpatic cervical superior si vine la nivelul foselor nazale tot prin nervul vidian;Inervatia olfactiva/senzoriala protoneuronului caii olfactive (celule neurosenzoriale Schultze), deutoneuronul in bulbii olfactivi deasupra lamei ciuruite, de o parte si de alta a crista galli; neuronul al 3-lea este in hipotalamus la nivelul corpului calos;

Sinusurile paranazale = prelungiri ale foselor nazale in oasele invecinate;1) Sinusul maxilar = cavitate pneumatica sapata in corpul maxilarului anexata fiecarei fose nazale cu care comunica prin ostiumul maxilar (volum maxim 14-15ml);

- cel mai mare, exista la nastere, este asimetric si are forma de piramida triunghiulara;

- poate fi septat;

a) Baza sau peretele intern (septul inter-sinuso-nazal)- prezinta ostiumul sinusului maxilar sau ostiumuri secundare (orificiile accesorii ale lui Giraldes) care dreneaza in meatul mijlociu;

- situatia lui nu permite evacuarea spontana dar intr-un sinus sanatos eliminarea secretiilor se face prin miscarea cililor vibratili;

- in portiunea antero-inferioara acest perete poate fi perforat cu trocarul atunci cand se face punctie sinusala sau cand se asigura drenajul din cura radicala Dencker si Caldwell-Luc; - in portiunea postero-superioara se gaseste triunghiul anatomic al lui Vilar Fiol prin care se realizeaza abordul sinusului emoidal eventual sfenoidal in cura Petrantoni-De- Lima;

b) peretele superior vine in raport cu orbita fiind strabatut de canalul suborbitar;- poate fi dehiscent ( sinusul maxilar comunica cu orbita;

- prezinta importanta din 2 motive: lovitura puternica peste globul ocular poate produce protruzia globului in sinus maxilar din sinus se poate transmite infectia la orbita

c) peretele anterior sau jugal - este peretele de abord chirurgical;

- are 2 repere importante: fosa canina si gaura suborbitara;

- poate contine resturi paradentare care duc la chiste iar la copilul mic germenii dintilor definitivi;

d) peretele posterior (corespunde tuberozitatii maxilare) vine in raport cu fosa pterigomaxilara deci cu artera maxilara interna, artera sfenopalatina si palatina descendenta; - este peretele de abord chirurgical pt ligatura arterei maxilare interne in epistaxis posterior incoercibil;

- marginea inferioara a sinusului maxilar vine in raport cu PM2, M1 si M2 care pot avea radacini intrasinusale dand o patologie numita sinuzita maxilara odontogena;- sinusul se dezvolta complet numai dupa aparitia dentitiei definitive;2) Sinusul frontal = doua cavitati pneumatice, asimetrice, dezvoltate in grosimea osului frontal, separate prin septul intersinusal care comunica prin canalul nazo-frontal cu fosa nazala;- se dezvolta dupa varsta de 7 ani si este complet dezvoltat la varsta de 14-15ani;- are forma unei piramide, uneori poate fi absent uni sau bilateral;

- poate avea prelungiri deasupra orbitei pana aproape de sa;- are un debit de 5-7ml;

- prezinta:

un perete anterior - vine in raport inafara cu regiunea sprancenoasa si inauntru cu bosa frontala mijlocie; abord chirurgical in cura radicala a sinusului frontal Ogstron- Luc;

un perete inferior (planseul) - prezinta un infundibul si un orificiu posterior al canalului nazofrontal; abord chirurgical in trepanopunctie; un perete posterior (cerebral) - vine in raport cu fosa cerebrala anterioara (meninge, lob frontal);

- uneori este dehiscent ( pericol de a transmite infectia in caz de sinuzita frontala in endocraniu si pericol de a se dezvolta un abces frontal cerebral, extradural, subdural; un perete intersinusal uneori dehiscent

3) Sinusul etmoidal format din 10-12 celule grupate intr-un sistem anterior si posterior fiecare cu canal de dren:a) sinusul etmoidal anterior dreneaza prin ostium in meatul mijlociu si se comporta ca o singura celula; Patologie: bula etmoidala (celula anterioara devine de marimea unei cirese dand obstructie nazala si anosmie mecanica)

la nivelul apofizei montante numita agger nasi (poate da obstructie si anosmie mecanica)b) sinusul etmoidal posterior se dreneaza in meatul superior;

- cea mai importanta celula etmoidala posterioara este celula lui Onodi care se insinueaza uneori posterior in sinusul sfenoidal si cand este inflamata (in nevrita de nerv optic) poate da cecitate;

4) Sinusul sfenoidal sunt 2 in corpul sfenoidal la unirea fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie;- se dezvolta in a doua decada de viata; - uneori septul poate lipsi; - au o capacitate de 0,5-3ml; - abordul chirurgical se face prin trepanarea peretelui anterior pe cale nazala transseptata (cura radicula Hirsch-Segura) sau pe cale trans-maxilo-etmoidala;

- se dreneaza in spatele cornetului superior;

peretele superior - raport cu saua turceasca (unde este hipofiza), orificiul nervului optic si chiasma optica; la nastere in acest sinus mai pot sa persiste rar resturi din canalul lui Ratke care migreaza spre bolta rinofaringelui spre amigdala faringiana a lui Luscka; peretele posterior - raport cu apofiza bazilara pe care este situata puntea lui Varolio; peretele inferior - raport cu amigdala faringiana a lui Luscka; peretele lateral raporturi cu artera carotida interna, sinus cavernos, nervul optic, oculomotor comun, trohlear, trigemen, abducens;Mucoasa sinusala este asemanatoare cu cea din fosele nazale fiind un epiteliu respirator, cilindric, ciliat;Vascularizata arteriala ramuri din sistemul carotidian extern prin artera maxilara interna, artera faciala si de artera carotidiana interna prin artere etmoidale anterioare si posterioare;

Drenajul venos vena oftalmica si faciala;

Drenajul limfatic in plexul parafaringian; Inervatia senzitiva ramura maxilara a trigemenului

Inervatia vegetativa ggl sfenopalatin cu rol secretor si vasodilatator (fibre parasimpatice) respectiv rol inhibitor si vasoconstrictor (fibre simpatice);

O.R.L.Curs 2

Fiziologia rinosinusalaFunctiile nasului: 1) Respiratorie importanta pentru ca respiratia fiziologica se poate efectua numai pe cale nazala ( duce la dezvoltarea armonioasa a organismului si asigura procesul normal de respiratie nespecifica;- in conditii normale debit respirator pe cale nazala 6l/minut;

- in conditii de efort debit respirator pe cale nazala ajunge la 60-70l/min;

- zona respiratorie nazala ocupa 4/5 din suprafata mucoasei nazale;

- la trecerea prin fosele nazale, aerul sufera 3 modificari fizice:

incalzire pana la temperaturade 31-34grade Celsius indiferent de temperatura mediului ambiant datorita vascularizatiei extrem de bogate a foselor nazale si cornetelor care maresc suprafata de contact cu aerul; umidificare se face in proportie de 50-60% datorita glandelor seromucoase; volumul secretor este de 1L/24h; secretia lacrimala contribuie si ea la umidificarea aerului; purificare se face cu ajutorul celulelor mucociliare (clearance mucociliar); pelicula de mucus elimina impuritatile formate din particule cu un diametru >4-5microni ( filtrarea particulelor mari se face de catre vibrizele din vestibulul nazal iar filtrarea particulelor mici se face de catre clearance-ul mucociliar;2) Olfactiva slab dezvoltata la om comparativ cu celelalte vietuitoare dar este indispensabila vietii deoarece intervine in:

Realizarea functiei de protectie:

alimentara - prin medierea gustului, mirosul alimentelor putand creste sau scadea apetitul, poate declansa reflexe digestive gastro-secretorii fata de substantele toxice din mediu se introduc in gaze mercaptani Realizarea functiei sexuale actioneaza ca inhibant sau excitant, avand un rol favorizant fata de animale unde mirosul joaca un rol determinant; Diverse profesii - degustator (de vinuri/alimente), bucatari, producatorii de parfumuri, in medicina (miros clinic - in diabet miros de acetona);

- senzatiile olfactive apar la 2-3 luni iar diferentierea se produce la 2-3ani;

- aria olfactiva este impresionata de substante volatile care se dizolva in apa si grasimi, fiind nevoie de 10 -15 grame substanta pt a declansa senzatia de miros;

- in natura sunt 30.000 de mirosuri din care omul percepe 10.000 dar distinge 200;- sensibilitatea olfactiva depinde de starea de satietate sau de foame a individului (cu cat esti mai flamand miroase de mai bine, la gravide si isterici);3) Protectie pe langa functia fizica de aparare (protectie), mucoasa pituitara prezinta posibilitatea de protectie nespecifica datorita secretiei nazale bogate in enzime inhibitorii (lizozim) cu rol bactericid, proteaze active, interferon, glicozide, sistem de aparare specific prin Ig A, E, M, G;4) Reflexa nasul este un organ care are legaturi cu o serie de organe: Aparatul respirator reflexul nazopulmonar: tahipnee, bradipnee; Aparatul cardiovascular reflexul nazocardiovascular: tahicardie, bradicardie; Aparatul digestiv reflexe digestive; Pielea reflex cutaneoturbinal;

Glandele lacrimale reflex trigeminolacrimal; Ochiul reflex nazopupilar si fotonazal; Urechea reflex otonazal; Organele sexuale reflex olfactosexual; 5) Fonatorie - in pronuntia consoanelor L, M, N, G; 6) Cosmetica - morfologia piramidei nazale influenteaza estetica intervenind in realizarea contactului social;Fiziologia sinusurilor - sinusurile se golesc in inspir si se umplu in expir, fiind cavitati rezonatorii; Au rol estetic sinusurile frontale si maxilare

Au rol imunologic si usureaza greutatea capului

Fiziopatologia nasului

1. Sindromul de obstructie nazala (sindromul de insuficienta respiratorie nazala)= o proasta aeratie prin fosele nazale;

- se manifesta clinic prin:

jena in respiratia nazala - cand obstructia nazala este unilaterala

respiratie bucala cand apare imposibilitatea de a respira pe nas ( obstructie bilaterala asociata cu hiposmie sau anosmie si cu rinolalie inchisa- poate fi:

Completa se trece pe respiratia bucala; pacientul mai prezinta si anosmie, rinolalie inchisa, voce nazonata;

Incompleta

Intermitenta

Prelungita Cauze:I. La sugar:

Cauze congenitale:

1. atrezie coanala

2. stenoza coanala posterioara sau anterioara

3. malformatii nazale: absenta completa/partiala a nasului, nas despicat, disostoza faciala;

4. tumori endonazale mediane: encefalocel, gliom, chist dermoid, teratom, meningocel, hemangiom;

Cauze traumatice:

1. in timpul nasterii prin trecerea barierei pelviene2. iatrogenii prin aplicare de forcepsCauze inflamatorii:

1. rinite acute banale2. rinite acute specifice: gonococica, difterica, lues precoceCauze tumoraleII. La copii si adolescenti:

Cauze congenitale predomina;

Cauze traumatice deviatia posttraumatica a septului, fracturi nazale;

Cauze inflamatorii adenoidita acuta, rinite acute si cronice, rinitele din boli infectioase, rinite alergice;

Cauze tumorale vegetatii adenoide hipertrofiate, polipoza nazala;

Cauze iatrogene administrarea intempestiva de medicamente, corpi straini intranazali;

III. La adult:Cauze posttraumatice deviatia de sept, hematom septal, abces septal;

Cauze inflamatorii rinite cronice specifice si nespecifice, alergia;

Cauze tumorale polipoza nazala, tumori nazosinusale si ale rinofaringelui, rinolitiaza;Consecintele obstructiei nazale:

1. tulburari ale alimentatiei la sugar

2. intarziere in dezvoltarea psihica la copil si adolescent: apatie, tulburari de atentie si memorie, aspect de copii prosti;3. alterarea vocii: voce nazonata, rinolalie inchisa;

4. anosmie sau hiposmie

5. tulburari de morfogeneza a fetei prin faciesul adenoidian: capul se alungeste asemanator unui mingi de rugby, pometii se retracteaza, piramida nazala este stransa (nas mezoliniar), dinti in prognatism, bolta palatina ogivala

6. modificari scheletale: torace gracil in forma de butoias (in carena), matanii costale, devieri de coloana vertebrala;

7. favorizeaza aparitia sinuzitelor, otitelor, bronsitelor;

8. tulburari reflexe: cefalee, rinita alergica, enurezis nocturn

2. Sindromul secretor - se manifesta printr-o crestere a secretiei de mucus numita rinoree;

- tulburarile pot fi:

cantitative:

hipersecretie este o rinoree permanenta sau intermitenta, clara, uneori saraca sau bogata in mucus (rinoree mucoasa); - la pacientii cu boli asociate cardiace, renale prin intermediul rinoreei se elimina substantele toxice din organism;

- la batrani apare o vasodilatatie paralitina ( rinoree continua fara stranuturi si obstructie nazala; hiposecretie apare in rinite cronice atrofice, ozena (pituitara este atrofiata, subtire) calitative - secretia poate fi: Apoasa in caz de alergie

Seroasa in faza prodromala a rinitelor acute, alergice; Sero-mucoasa sau mucoasa in rinite acute sau cronice (perioada de stare) Mucopurulenta sau purulenta sinuzite, sinuzite cronice, corpi straini nazali ignorati, febre eruptive, rinita sifilitica, rinita gonococica Sangvinolenta tumori

Crustoasa in ozena

Cazeoasa fetida in sinuzita maxilara odontogena, corp endonazal ignorat

3. Sindromul senzitiv si reflexTulburarile de sensibilitate se traduc prin:

1. Anestezia mucoasei se datoreaza unor traumatisme, noxe profesionale, meningonevrite;

2. Hipoestezia apare in rinita atrofica;

3. Hiperestezia = o crestere a sensibilitatii pituitarei sub forma de prurit, arsura, tensiune narinara;

4. Durerea - apare in diverse afectiuni in rinite, rinite cronice, sinuzite, tumori; - poate fi de tip reflex, de tip nevralgic sau de origine rinogena;

- cel mai frecvent apare in sinuzite si este localizata la nivelul sinusului afectat: in sinuzitele posterioare durerea este resimtita de bolnav in partea posterioara a orbitei, in regiunea temporala, in vertex sau occipital;

Tulburarile reflexe exagerarea reflexelor vasculare si a celor secretorii, reflex fotonazal, nazoplantar, reflex cardiovascular (modificari de ritm cardiac si tensiune arteriala), reflex olfactosalivar, constipatie rinogena, dismenoree, nevralgii;4. Sindromul olfactiv - se manifesta prin modificari

1. cantitativa: anosmie: congenitala aplazia nervului; castigata mecanica (obstructie nazala), de receptie (gripa), de conducere (lezarea nervului), centrala (epilepsie, tumori), functionala (isterici, gravide); hiposmie - apare in rinite acute sau cronice; hiperosmie - este o calitate in general; in anumite circumstante poate indica tumora de medulosuprarenala; 2. calitative: cacosmie = perceptia unui miros neplacut; este subiectiva (o simte numai pacientul: gravide, isterici, epileptici) sau obiectiva (o simte si doctorul; ex: ozena, corpi straini intranazali, sinuzite sinuzita cronica odontogena); parosmie = perceptie eronata a mirosului; apare fiziologic la gravide, patologic la nevropati, epileptici;5. Sindrom vascular - se manifesta prin:

a) Hiperemie difuza - poate sa apara in urma unei stari emotive sau in diverse afectiuni inflamatorii acute ale pituitarei (rinite);b) Anemia apare fiziologic dupa utilizarea unor vasoconstrictoare, la cocainomani si patologic in rinitele atrofice;c) Epistaxis = scurgere de sange din fosele nazale care se poate exterioriza prin orificiile narinare sau poate fi inghitit exteriorizandu-se prin hematemeza sau scaun melenic; - dupa localizare epistaxisul poate fi clasificat in:

Epistaxis anterior este afectata pata lui Kiesselbach apare mai ales la tineri pt ca la 30% din persoane este superficiala, iar vasele externe se pot rupe usor in urma unor manevere intempestive; nu este periculos; Epistaxis posterior este afectata artera sfenopalatina (cea mai voluminoasa ramura terminala a carotidei externe) fiind foarte grava sau este afectata artera etmoidala posterioara (din artera carotida interna); - este grav nu numai pt ca sangele provine din artere de calibru mare ci si prin natura bolii, fiind greu de stapanit;

- apare mai ales la varstnici in arterioscleroza, HTA, afectiuni tumorale;

Epistaxisul difuz sangerarea provine din mai multe artere de calibru mic; este grav pt ca traduce o afectiune de cauza sangvina: leucemii, trombocitopenii;

Cauzele epistaxisului dupa etiologie:

Epistaxis de cauza locala: epistaxis juvenil idiopatic apare la tineri printr-o lipsa de dezvoltare a mucoasei pituitare; se repeta des, este de tip anterior si apare in urma unei expuneri la soare, dupa efort fizic, masa copioasa; dispare dupa varsta de 25 de ani; epistaxis microtraumatic apare la cei cu obiceiuri de a se scobi in nas, mai ales la copiii cu optiuni; este nesemnificativ dpdv cantitativ;

epistaxis din rinite acute si cronice apare in urma unei inflamatii a pituitarei in timpul unei boli infectioase (gripa, scarlatina), ozena, corpi straini, rinoliti; epistaxis posttraumatic depinde de tipul leziunii: traumatism mic (stranut, suflatul nasului), traumatism mediu, traumatism grav cand este lezata artera carotida interna sau maxilara;

- traumatisme chirurgicale intraoperatorii (care ingreuneaza interventia), postoperator precoce (la cateva ore), postoperator tardiv (dupa 7 zile de la operatie); epistaxis tumoral in tumori benigne (polipul sangerand al septului nazal, granulom, fibrom rinofaringian) si in tumori maligne conjunctive si epiteliale; Epistaxis de cauza generala: Boli infectioase: gripa, scarlatina, rujeola, tifos

Boli cardiovasculare: ateroscleroza, insuficienta mitrala, HTA

Boli hematologice: tulburari de staza sangvina, trombocitopenii, trombocitopenia idiopatica (maladia), trombastenie (maladia Glanzmann), boala Willebrandt, trombopatie constitutionala, coagulopatii, hemofilie, leucemie, Boala Waldestrom, hipocalcemia, hipofibrogenemie, hipoprotrombinemia (( epistaxis grav), vasopatii

Afectiuni hepatice: boli hepatice, uremie; Boli endocrine sau stari endocrine: epistaxis din ciclul menstrual (epistaxis catamenial), epistaxis in primele luni de sarcina, epistaxis din menopauza, feocromocitom (datorita descarcarilor de catecolamine, creste tensiunea sangvina si apare epistaxis); Boli renale - GNADExamen clinic si conduita terapeutica (hemostaza):- diagnosticul este greu de pus atunci cand bolnavul relateaza si nu il poti vedea clinic;

Inspectie se va stabili sediul sangerarii (uni sau bilateral);

Narinoscopia/rinoscopia dupa suflarea nasului pentru a elimina cheagurile cu aplicarea in prealabil a unui vasoconstrictor nazal;

- se masoara TA si pulsul;

- se opreste epistaxisul, se solicita un consult de interne;

- se fac investigatii paraclinice hematologice (pentru aprecierea cantitatii de sange pierduta minor/mediu/grav si depistarea cauzei reale a epistaxisului anterior/posterior/difuz) constand in hemoleucograma, coagulograma, radiografie in caz de traumatism, eventual alte analize pana se decide etiologia;- se examineaza pacientul si fosa nazala in scaun/culcat si in functie de ce se constata se incearca oprirea sangerarii (hemostaza) care se poate efectua in mai multe forme: I. Hemostaza locala

Prin compresiune:- se evacueaza cheagurile de sange prin suflatul nasului si se decongestioneaza mucoasa nazala si se anesteziaza cu mese endonazale;

- daca se datoreaza petei vasculare a lui Kiesselbach (epistaxis anterior) sangerarea se opreste dupa 10min prin compresiune exercitata de degetul bolnavului pe toata suprafata laterala a cartilaginoase a piramidei (in prealabil se poate introduce un tampon de vata imbibat in vasoconstrictor timp de 10-15minute);Prin injectii submucoase cu adrenalina pe masura ce se injecteaza adrenalina mucoasa capata o coloratie alba si apare o proeminenta a zonei respective;

Tamponament compresiv anterior in cazul sangerarilor abundente care nu au remis in urma efectuarii manevrelor de mai sus; anestezia foselor nazale dupa care cu o pensa si cu un specul nazal se introduce in fosa nazala mesa, pacientul fiind spitalizat;

Tamponament compresiv posterior indicat atunci cand tamponamentul compresiv anterior a esuat sau cand au fost lezate vasele sangvine posterioare ale foselor nazale la nivelul gaurii sfenopalatine, a coanelor sau a cavumului; spitalizare, anestezie dupa care cu ajutorul sondei Nelaton vom introduce tamponul in fosele nazale;

Compresiunea prin balonas dupa anestezia pituitarei se introduce prin narina un balonas hemostatic pana la epifaringe urmand a fi umflat cu aer sau lichid; trebuie dezumflat, dezinfectat si repus cel putin o data la 24h;

Compresiunea prin burete hemostatic resorbabil in caz de epistaxis difuz cu debit sangvin redus;

- buretele (de fibrina, Sorbacel, Surgicel)poate fi rupt, modelat, flexibil daca este umectat;

Hemostaza prin cauterizare cu substante chimice (perle de nitrat de Ag, solutie de nitrat de Ag 8-10%, Cr, acid tricloracetic) in caz de epistaxis anterior accesibil privirii; mucoasa devine de o culoare cenusie; nu se cauterizeaza portiuni foarte mari, copiii, bilateral si nu se mentine contactul foarte mult cu mucoasa;Hemostaza prin cauterizare electrica (diatermocoagulare, electrocoagulare) epistaxis posteriorHemostaza prin criocauterizare (cu azot lichid la nivelul petei vasculare) sau cu laser CO2 sau Argon;

II. Hemostaza regionala

Infiltratii la nivelul gaurii palatine posterioare, la 1cm sub rebordul alveolar al M3 superior (risc de recidiva dupa 10-12h);

Embolizari selective

Ligaturi vasculare ligatura arterei maxilare, ligatura arterei etmoidale anterioare si posterioare, ligatura arterei carotide externe;

III. Hemostaza generala repaus la pat, evitarea eforturilor fizice, alcoolului, cafelei, transfuzii sangvine in caz de soc hemoragic, hemostatice; O.R.L.curs 3

Malformatiile congenitale ale piramidei nazale- fata se dezvolta din 9 muguri embrionari ( incidenta malformatiilor este crescuta;

Malformatie incompatibila cu viata este arhinia (lipsa nasului) - rar intalnita;

Malformatii compatibile cu viata sunt frecvente si sunt de diferite grade:

1. Despicatura oblica a fetei si a nasului - este rara fata de despicatura transversala cand comisura bucala ajunge la nivelul tragusului ( macrostomia;

2. Despicatura mediana (verticala) a fetei si a nasului se manifesta prin hipertelorism cu sau fara despicatura fetei si fara a insoti un meningoencefalocel; capul ia aspect de ,,buldog, proboscis sau chiar nas dublu se trateaza printr-o interventie chirurgicala estetica;

3. Fistulele nazale (mediane) - sunt situate mai ales la nivelul dosului nasului, in zona etmoidala sau la nivelul glabelei; prin fistule se scurge un lichid purulent cu celulele descuamate, secretie galbuie, rau mirositoare; uneori sunt inchise cu aspect de chist sau pot ajunge pana la nivelul lobului nasului;4. Chistele dermoide contin incluziuni ectodermale (fir de par, magma, celule descuamate) fiind localizate la nivelul dosului nasului sau la nivelul regiunii frontale;5. Glioamele = tumori solide, situate la nivelul dosului nasului sau la nivelul regiunii frontale; se trateaza chirurgical;

Malformatiile congenitale ale foselor nazale

1. Meningocelul sau meningoencefalocelul = prolaps (herniere) de substanta nervoasa in fosele nazale prin dehiscenta lamei ciuruite a etmoidului;- se confunda adesea cu polipii nazali si apare datorita lipsei de coalescenta a neuroporului in saptamana a 3-a embrionara cand se produce un prolaps de meninge sau de meninge si encefal in una sau in ambele fose nazale; - diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic, CT, RMN, radiografie simpla sau cu substanta de contrast;

- tratamentul este chirurgical si consta in reducerea meningocelului sau a meningoencefalocelului, osteoplastie sau plastie cu placa, corectia hipertelorismului;

2. Stenoza si atrezia narinara - poate fi congenitala, dar si dobandita in urma unor traumatisme sau a unor afectiuni inflamatorii cu evolutie grava; tratament chirurgical;3. Atrezia coanala o malformatie congenitala sau dobandita in urma unor traumatisme; - clinic, afectiunea poate fi:

bilaterala (depistata imediat la nastere pentru ca determina asfixia nou-nascutului la incercarea de a-l alimenta; numai introducerea pipei Mayo salveaza viata pacientului)

unilaterala (depistata intamplator)- este mai frecventa la fetite, avand un caracter ereditar si poate fi:

membranoasa osoasa - diagnosticul pozitiv se pune pe baza rinoscopiei anterioare sau posterioare, endoscopiei nasului si rinofaringelui, radiografiei simpla sau cu substanta de contrast, CT, probei stiletului; - manifestari clinice: rinoree purulenta de partea afectata, lipsa respiratiei pe nara afectata, rinolalie inchisa, anosmie; - tratament chirurgical ( perforarea membranei care provoaca atrezie sau indepartarea lamei osoase urgent cand este bilaterala prin mijloace mecanice sau cu laserul dupa o prealabila intubatie sau traheostomie la nou-nascut;- daca sugarul se adapteaza la respiratia orala si poate inghiti interventia se amana dupa varsta de 1an; - restul malformatiilor nu constituie urgenta ( se corecteaza chirurgical dupa 18-20 de ani;Malformatii dobandite ale piramidei nazale

Clasificare dupa agentul etiologic:

1. malformatii posttraumatice: obstetricale (prin aplicare de forceps sau distocii de bazin)

prin cadere frecvente la copil

in urma accidentelor auto, a unor muscaturi sentimentale, de animale2. malformatii postobstructie nazala prelungita (facies adenoidian apare la cei cu adenoidita cronica hipertrofica, ,,copii mucosi, eczeme din cauza secretiei de mucus, facies retractat fara pometi, nasul alungit si mezoliniar stramtat, dinti superiori in prognatism si prost implantati, bolta palatina ogivala, torace gracil si in carena, aprosexie (lipsa de atentie), enurezis nocturn, aspect de copii prosti);

3. malformatii in urma unor boli inflamatorii distructive sau posttumorale: sifilis (nas in sa pt ca distruge osul), TBC (nas in cioc de papagal, alungit distruge cartilajul), lepra (nas leonian), rinosclerom;Tratament etiologic; cand boala este stabilizata se face tratamentul chirurgical estetic;

Malformatii dobandite ale septului nazal1. creste, pinteni, ingrosare

2. perforatia septului

3. malformatia in forma de C sau S

4. Deviatia de sept nazal este patologica atunci cand genereaza sinuzite, rinite repetate, otite, rinofaringite, laringite; - tratamentul - este chirurgical dar de regula nu se opereaza inainte de 18 ani pt ca provoaca tulburari de dezvoltare intre piramida nazala si facies ( dismorfie nazofaciala;

in caz de traumatism ( obstructie nazala uni sau bilaterala;

Traumatismele piramidei nazale

Etiopatogenie:

1. accidente de circulatie sau munca

2. agresiuni, cadere, arsuri

3. traumatisme din sporturi Clasificare dupa tipul de leziune:1. leziuni inchise leziuni sunt acoperite de tegumente

2. leziuni deschise expuse mediului extern

3. fracturi (simple sau asociate)

Clasificare dupa timpul scurs de la producerea leziunii:

1. recente2. tardiveClasificare dupa gravitate:

1. usoare

2. medii

3. grave

Forme clinice:1. Leziuni usoare: contuzii, echimoze, epistaxis usor, tumefactie;

2. Leziuni medii:

fracturi ale oaselor proprii nazale fara deplasare

fractura verticala de tip Chevalet (cu deplasarea septului cartilaginos)

fractura cu disjunctie controvomeriana

3. Leziuni grave:

epistaxis masiv

fractura orizontala inferioara tip Guerin portiunea bucala a osului maxilar se desprinde de masivul facial

fractura orizontala mijlocie tip Le fort I se desprinde osul maxilar ( disjunctie craniofaciala joasa

fractura orizontala superioara tip Le fort II se desfac oasele masivului facial de craniu ( disjunctie craniofaciala superioara cu fractura vomerului

disjunctii mediosagitale (intermaxilare) si laterosagitale

fracturi verticale: Bassereau, Walter, Huet

fracturi combinate barotraumatisme = fracturi in urma unei insuficiente respiratorii nazale cand presiunea din sinus este mai mare decat cea externa; ex: scufundatori, decompresiune brusca la saritura cu parasuta; traumatismele globului ocular cu fracturi orbitare apar cand se exercita o presiune pe globul ocular ( protruzia globului ocular in sinus; Manifestari clinice - indiferent de tipul de traumatism simptomatologia este de la simpla la complexa:1. soc trigeminal cu sincopa cardio-respiratorie reflexa din cauza durerii

2. durere subiectiv si la palpare3. epistaxis

4. scurgere de LCR (=rinolicvoree)5. modificarea formei piramidei nazale

6. obstructie nazala datorita unui hematom septal inchistat sau unei luxatii de sept nazal

7. crepitatii aeriene8. cracmente osoase9. subfuziuni sangvine

10. edem local

11. excoriatii

12. hematoame cu diverse localizari- diagnostic pozitiv se pune pe baza examenului clinic si a examenului radiologic simplu sau cu substanta de contrast in diferite incidente, CT, IRM;

- in caz de fracturi complexe se solicita consult neurologic sau neurochirurgical;- in caz de fracturi orbitare se solicita consult oftalmologic;

- in caz de fractura de os malaro-zigomatic se solicita consult oro-maxilo-facial;

Tratamentul unei fracturi:

1. combaterea durerii si a tulburarilor vitale (soc, hemoragie, asfixie);2. reducerea fracturii repunerea piramidei se face cel mai bine in primele 3h dupa traumatism cand durerea este mai putin accentuata; daca repunerea piramidei se face dupa 3h de la accident ( se efectueaza sub anestezie generala;

- in caz de fractura simpla reducerea se face digital dupa o preanestezie locala iar in fracturile complexe reducerea se face numai sub anestezie generala; - reducerea se face cu un elevator si cu ajutorul degetelor se reaseaza oasele cu 1mm mai mult pt ca tendinta calusului este de a se retrage;

- sutura primara se face pana la 24h dupa accident; dupa 24h sutura plagii se face sub protectie de antibiotice;

3. contentia se face endonazal cu mese imbibate in antibiotic si extern cu placa metalica sau gipsata care se suspenda dupa 5-7zile;- calusul osos definitiv se formeaza dupa 1-1,5luni in functie de varsta, leziune, repunere corecta;- de obicei se resoarbe iar cand nu se resoarbe formeaza exostoze;

Traumatismele septului nazal1. Luxatia septului sau fractura septului

2. Hematomul septal = o colectie sero-sangvinolenta la nivelul septului nazal, frecvent in bisac ce realizeaza o obstructie nazala si determina cefalee frontala;

- la examenul rinoscopic se pune in evidenta o formatiune tumorala de diverse dimensiuni de aspect violaceu; - evolueaza spre rezorbtie (rar), abces si necroza a cartilajului;

- tratamentul chirurgical: incizie de ambele parti insa nu in acelasi plan (una verticala si una orizontala pt a evita perforatia septala) pentru drenja si evacuare;

- in cazul fracturilor complexe este indispensabila colaborarea interdisciplinara intre orelist, oftalmolog, bmfist, neurolog;

3. Abcesul septal = o colectie purulenta la nivelul septului nazal;- clinic se manifesta prin obstructie nazala, algie pulsatila, cefalee, edem de vecinatate, lacrimare, febra, cu tendinta la fistulizare sau la complicatii;

- tratamentul incizie si drenaj cu antibioterapie;

Corpii straini ai sinusurilor

Etiopatogenie - accidente, operatii, rinoliti (depuneri nazale);

Tratament chirurgical;Corpii straini ai foselor nazale apar frecvent la copiii neglijati intr-o singura fosa nazala sau in ambele fose nazale;Etiologie: corpi straini exogeni: animati (insecte, paraziti) sau neanimati (cati de usturoi, porumb, margele, pietricele, vata, tifon); corpi straini endogeni: dinti ectopici, osteoame; corpi straini micsti: rinoliti (calculi nazali);- diagnosticul se pune dupa simptomatologie: rinoree unilaterala purulenta adesea tardiv

fisuri si ragade perinarinare

tumefierea buzei superioare la cei la care stagneaza mai multa vreme

epistaxis hiposmie

obstructie nazala unilaterala cu stranut repetat cefalee

- la rinoscopie anterioara dupa o prealabila anemizare a mucoasei si aspiratia secretiilor se poate pune in evidenta prezenta corpului strain; - daca corpul strain persista mai mult (caosmie obiectiva; - tratamentul consta in ablatia corpului strain dupa toaleta fosei nazale, anestezie locala, aspiratie; se introduce instrumentar adecvat (pense, carlige, chiurete) in meatul mijlociu care se orienteaza spre meatul inferior pt a localiza corpul strain unde fosa nazala este mai larga si se extrage; - este interzisa manevra de impingere a corpului strain spre coane pt ca poate duce la aspirarea corpului strain (accident foarte grav); - cand corpii straini sunt voluminosi, patrunsi in cai atipice extractia se face pe cale chirurgicala (transmaxilara, rinotomie paranazala);

Bolile inflamatorii ale piramidei nazale frecvent intalnite; - unele sunt tratate de dermatolog (impetigo) sau de orelist;

1. Eczema vestibulului nazal apare la nivelul pielii piramidei nazale, lob, buza superioara si se extinde pana la limen nasi; - se manifesta prin aparitia unor pustule, vezicule apoi cruste, fisuri si ragade cu un prurit suparator, usturime sau chiar durere; Etiopatogenie:

a. datorata unei scurgeri mucopurulente care apare la unii pacienti cu rinita cronica sau rinosinuzita;b. teren alergic; c. factori favorizanti:

diabet

eczema generalizata

diateza exudativa la copii

- afectiunea evolueaza spre cronicizare;

Tratament:

Forma acuta aplicarea de comprese umede cu pudre inerte si unguente cu tetraciclina si hidrocortizon (Fluocinolon N, Dermovate, Exoderil);

Forma cronica - desprinderea crustelor in urma carora apar tegumente subtiri, albe care se trateaza cu unguente cortizonice (Fluocinolon N, Dermovate); - concomitent se va face si tratamentul bolilor predispozante (diabet, acneea generalizata, rinita, sinuzita);

2. Fisurile sau ragadele vestibulare

= leziuni ale tegumentelor perinarinare si ale vestibulului nazal cu secretii purulente intermitente datorate iritatiilor date de secretiile nazale din rinitele acute, cronice, alergice;

- tratament badijonare cu pp galben de mercur, unguente hidrocortizonice (Fluocinolon N, Dermovate), atingeri cu Ag (NO3) 5-10% care favorizeaza reepitelizarea;

3. Sicozis (foliculita vestibulara) = infectie stafilococica a foliculilor pilosi si a glandelor sebacee anexe de la nivelul foliculilor nazali; - clinic, se manifesta prin cruste, fisuri, edem al vestibulului nazal si al buzei superioare, durere, prurit;- este favorizat de boli hepatice, diabet, promiscuitate;- tratamentul - antibiotice local si general, atingeri cu Ag(NO3), dezinfectante locale iar daca este trenanta se foloseste vaccinoterapie; - nu se maltrateaza zona pt ca apare tromboflebita de sinus cavernos;

3. Furuncul nazal = infectia stafilococica necrotica a unui folicul pilosebaceu de la nivelul vestibulului nazal;- apare frecvent la persoane tarate, cu boli hepatice, diabetice, cu tulburari gastrointestinale, cu igiena defectuoasa;

- initial apare o pelicula rosie, dureroasa apoi apare necroza la radacina folicului pilosebaceu, edem local accentuat care se extinde la buza superioara, aripa nasului pana la unghiul intern al globului ocular; - dupa ce se produce necroza pe la nivelul foliculului pilosebaceu se elimina burbionul; - nu se maltrateaza furunculul pentru ca duce la tromboflebita de sinus cavernos;- tratament - local cu dezinfectante locale, gheata pana cand furunculul colecteaza si se deschide asociat cu antibioterapie generala;

4. Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos = afectiune foarte rara, o complicatie a foliculitei vestibulare si a furunculului vestibulului nazal; - evolueaza spre vena angulara, apoi spre vena oftalmica si apoi spre sinusul cavernos; - se manifesta printr-o staza orbitara (exoftalmie, edem al pleoapei inferioare si superioare, imobilizarea globului ocular, tulburari de vedere, amauroza) care se poate extinde si bilateral, cecitate, staza cerebrala cu aparitia unor vene congestionate, manifestari de HTA intracraniana, cefalee puternica, disociatie puls-tensiune;- fara terapie ( deces; - tratament - antibiotice in doze mari monitorizate conform antibiogramei, heparina si hidrocortizon, inclusiv cateva zile dupa disparitia simptomelor; local se permite aplicarea unor comprese reci, cu gheata;5. Erizipel = o infectie stafilococica/streptococica a tegumentului piramidei nazale in urma leziunilor de grataj; - incubatie 2h-2zile;- se manifesta clinic prin edem, hiperemie localizata, durere, febra, se extinde la ambele parti ale piramidei nazale ( edem in fluture; - diagnosticul pozitiv: se pune pe aspectul clinic si examenul microbiologic;- diagnostic diferential: edem angioneurotic, dermatita acuta; - tratamentul - antibioterapie (penicilina) in doze mari; uneori se complica cu erizipel faringian care evolueaza periculos cu edem local si asfixie;

6. Rinofima = o afectiune a tegumentelor care acopera cartilajele nazale la nivelul lobului nasului, o acnee hipertrofica pe fond rozaceu;- apare o formatiune tumorala de aspect lobulos care prin crestere poate duce la insuficienta respiratorie nazala si la dificultati in alimentatie, nasul luand aspect de ,,nas cu ciucuri;

- apare la barbatii alcoolici, fumatori, in caz de lipsa de igiena in alimentatie;

- tratament la debut se aplica comprese calde, paste cu sulf si rezorcina, masaj; chirurgical ( dermabraziune; O.R.L.

Curs 4

Patologia mucoasei nazale

Inflamatia pituitarei = rinita:

1. Rinita acut

2. Rinita cronica

3. Rinita nespecifica

4. Rinita specifica

RINITELE ACUTE NESPECIFICE1. Coriza (rinita acuta banala, guturaiul) cea mai banala inflamatie a pituitarei;- are caracter epidemic, sezonier (sezon rece si umed), are incubatie de scurta durata (2-3zile), contagiozitate crescuta, imunitate de scurta durata.

Etiologie (datorata cresterii virulentei agentului etiologic si scaderii actiunii bactericide a secretiei nazale):

virusul corizei (un rinovirus din grupul Picorna), virusul corona, virusul respirator sincitial, enterovirusuri secundar poate aparea infectia microbiana banala sau cu pneumococ, streptococ;

factori favorizanti: surmenaj, teren tarat, boli carentiale, frig, umiditate; Tablou clinic (4 faze): - debut: stari febrile, dureri musculare (mialgii), stare generala alterata uneori, oboseala, lipsa poftei de mancare, la copii pot aparea convulsii cu febra mare;a) faza prodromala - simptomatologia generala domina tabloul clinic;

- local simptomatologia e dominata de prurit, usturime a mucoasei, mucoasa uscata, examenul rinoscopic evidentiaza mucoasa palida uscata; dureaza cateva ore;b) faza catarala - simptomatologia generala se accentueaza iar local pituitara este congestionata, edematiata, cu secretie profuza seroasa;- tabloul clinic dominat de simptomatologia locala: obstructie nazala, rinoree seroasa, hipo sau anosmie, rinolalie inchisa;- dureaza 4-5 zile si evolueaza spre o rinoree mucoasa;c) faza mucoasa - simptomatologia generala diminua (scade febra sau dispare), obstructia nazala si anosmia se amelioreaza partial sau complet, voce nazonata;

- afectiunea se vindeca cu sau fara tratament in 5-7 zile;- poate exista a 4-a faza;d) faza mucopurulenta (cand se suprapune o infectie bacteriana) - obstructia nazala se mentine mai multe zile, exista o scurgere mucopurulenta care poate duce la rinosinuzita, otita iar vindecarea este mai indelungata.

Diagnostic pozitiv se pune pe simptomatologie;

Prognostic benign;Complicatii locale si de vecinatate:

rinosinuzita

otita

sinuzitaTratament:

simptomatice: antialgice, antipiretice, decongestionante nazale, antiinflamatorii si numai cand se suprapune o infectie ( antibiotice;

regim igienodietetico hidric bogat in vitamina C, A;

tratament preventiv: intarirea capacitatii imunologice prin sport, vitamine; in caz de impas immunologic ( imunostimulatoare (Bronchovaxon, Ribomulin,Imunoprim); la copiii cu afectiuni repetate ( adenoidectomie;2. Rinita sugarului - data de aceleasi virusuri, dar datorita faptului ca apare la sugar evolueaza mult mai dramatic intrucat sugarul se adapteaza greu respiratiei orale;- prezenta vegetatiilor adenoide sau a amigdalei Luschka in rinofaringe si conformatia rinofaringelui sugarului face ca inflamatia sa se raspandeasca rapid la tot inelul limfatic al lui Waldeyer care participa la tabloul clinic al afectiunii;- ingestia secretiilor mucopurulente ( tulburari digestive;Tablou clinic: simptome generale (febra 39-40, stare generala profund alterata), obstructie nazala, rinoree mucopurulenta abundenta, fisuri, ragade ale buzei superioare;- datorita obstructiei sugarul se hraneste diferit, scade in greutate, are insomnie, agitatie psihomotorie intrerupta de episoade de apnee in somn;

Complicatii: laringite acute, traheobronsite, bronhopneumonii;Prognosticul - rezervat;Tratament (dificil datorita conditiilor in care apare) - se instituie de urgent: aspiratii nazale repetate deoarece cooperarea cu sugarul e dificila atentie la vasoconstrictoare (se evita intranazal) ( pot provoca anemie acuta cerebrala instilatii cu ser fiziologic, aspiratii repetate

antibioterapia pt a preveni infectia microbiana3. Rinita septica citrina Yersen = infectie stafilococica a pituitarei data de stafilococul aureu in urma unei infectii a mamelonului consecutiva mastitei mamei care apare la 3-7zile dupa nastere; Tablou clinic:

simptome generale: scadere in greutate, febra, agitatie, tulburari digestive; simptome locale: rinita mucopurulenta abundenta care se usuca pe buza superioara sub forma unei cruste galbui, de culoarea lamaii, fisuri, ragade, edem al buzei superioare;Complicatii - spre bronhopneumonie streptococica cu evolutie severa;Tratament:

profilactic tratarea leziunilor mamelonului mamei al afectiunii antibiotice, antistafilococice si a leziunile cutanate;

Rinita meningococica si pneumococica duce la meningita, bronhopneumonie;RINITE ACUTE SPECIFICE1. Rinita gonococica = inflamatia si infectia pituitarei in urma trecerii fatului prin pelvisul genital matern al unei mame cu gonoree la 2-3 zile de la nastere;Tablou clinic: febra, stare generala alterata, agitatie psihomotorie, apnee, rinoree mucopurulenta verzuie, conjunctivita gonococica, obstructie nazala accentuata, imposibilitatea suptului; Diagnostic pozitiv pe baza simptomatologiei, a examenului de secretie nazala, vaginala, ancheta epidemiologica;Evolutie - spre vindecare sau complicatii dar boala este rebela la tratament in primele 2 luni;Tratament:

preventiv instilare nazala de protargol sau prin atingere cu nitrat de Ag

curativ: decongestionante nazale, antibiotice (penicilina) timp de 4-5zile2. Rinita sifilitica congenitala - apare la nou-nascutul din mame cu sifilis;Tablou clinic:

- afectiunea debuteaza la 2-3 saptamani postpartum cu stare generala alterata, scadere in greutate, tulburari digestive, febra, rinoree mucopurulenta, sangvinolenta, fetida;- apar sifilide cutanate sau bucolinguale, pemfigus palmoplantar, hepatosplenomegalie, devine distrofic, facies de om batran, maini si picioare gracile;- netratat da distructii masive osoase, distructii ale oaselor proprii nazale, sinechii, perforatii septale, malformatii grave, nas in ,,sa;

- sifilisul tardiv congenital determina triada Hutchinson (keratita interstitiala, dinti in fierastrau, surditate);Diagnostic pozitiv - pe baza anchetei epidemiologice, simptomatologia sifilica a mamei, reactia serologica Nelson pozitiva;Diagnostic diferential: tuberculoza nazala (este afectata portiunea cartilaginoasa);Tratament - de competenta venerologului penicilina local si parenteral;

- chirurgical (stenozele nazale)

3. Rinita difterica (data de bacilul Lofler) - apare ca o complicatie a difteriei intre 2 si 7 ani dar accidental si dupa 6 luni;Tablou clinic: febra, stare generala alterata, adenopatie laterocervicala si submandibulara, stare toxica pt ca elimina toxine care dau tahicardie;

- false membrane la nas si in faringe care se extind spre laringe, spre epiglota ( crup difteric (letal);- poate aparea moartea in urma toxinelor, paralizii de nervi cranieni, pot afecta sistemul autonom nervos prin stop cardiorespirator;- rinoscopia anterioara - pt falsele membrane;Diagnostic pozitiv pe baza simptomatologiei si anchetei epidemiologice;

Tratament de urgenta antibioterapie, ser antidifteric, anatoxina difterica

Prognostic - rezervat4. Rinita rujeolica = rinita data de infectia cu virusul rujeolic; Tablou clinic: febra, stare generala alterata, astenie, exantem, enantem specific (semnul lui Koplik), facies de plangaret, vezicule cutanate, frecvent epistaxis masiv, rinoree abundenta, obstructie nazala;Diagnostic pozitiv anamneza, tablou clinic, epidemie, exantem si enantem;Tratament: ca in rinita acuta dar se administreaza antibiotice cu spectru larg;5. Rinita scarlatiniforma = rinita care apare atunci cand scarlatina afecteaza mucoasa digestiva (forma ulceronecrotica si gangrenoasa);Tablou clinic: semnele generale ale bolii de baza si semne locale: exantem exfoliativ, enantem de culoare zmeurie cu halou de demarcatie, necroze extinse, catar oculonazal, otite;Complicatii: otite care distrug urechea medie

traheobronsite

bronhopneumonie

epistaxisRinita alergica

= o reactie de hipersensibilitate a mucoasei nazale data de un antigen, consecinta existentei unor anticorpi circulanti = reagine;Etiologie:1. pneumoalergeni (polen, acarieni, praf de casa)

2. epiderma unor animale de casa

3. alergeni profesionali (substante chimice, detergenti)4. crioalergeni (modificarile de temperatura si umiditate)- este o boala imunologica (tip I anafilaxie); la contactul cu alergenul plasmocitele genereaza anticorpi din gama IgE (reagine) care se fixeaza pe bazofile si mastocitele circulante;- al 2-lea contact cu alergenul provoaca o reactie intre Ag si Ac care duce la degranularea mastocitelor si punerea in libertate a factorului inflamatiei alergiei: histamine, bradikinine, prostaglandine, acid arahidonic, factor chemotactic al eozinofilelor (edem, congestie, transsudat. Tablou clinic: triada: obstructie nazala, rinoree apoasa, stranut prurit nazal, lacrimare

reactie conjunctivala, usturime in nas, senzatie de plenitudine

rinolalie inchisa- la examinarea pituitarei ( congestie nazala in forma acuta, mucoasa hipertrofiata, violacee, secretia groasa;Forme clinice:1. Rinita alergica aperiodica (perena) - simptomatologia permanenta, redusa;2. Rinita alergica periodica (primavara/toamna) este acuta; simptomatologia dureaza atata timp cat exista polenul in atmosfera (mai ales polen(acarieni));3. Rinita alergica suprainfectata - mucoasa alergica e infectata dar nu are manifestari clinice; exista mucoasa sanatoasa care devine alergica la contactul permanent si o mucoasa care are manifestari alergice, dar agentul microbian e altul decat cel prezent;4. Polipoza alergica - intotdeauna bilateral; apare de la inceputul rinitei sau dupa ani de evolutie;

5. Rinita alergica din astmul bronsic - alergie la aspirina; Diagnostic pozitiv pe baza anchetei alergologice, simptomelor clinice, testelor de laborator, dozarii IgE, eozinofile in sange si la nivelul pituitarei, manometrie, teste alergice cutanate;Diagnostic diferential: rinita vasomotorie

celelalte tipuri de rinita acuta

Prognostic - dureaza toata viata dar cu varsta incetineste si se transforma in astm bronsic;Complicatii: faringite, traheobronsite, sinuzite.

Tratament: specific: urmareste marirea tolerantei la Ag prin injectarea unor doze in titru scazand de antigen subcutanat numai la alergolog si unde exista trusa pt soc anafilactic pentru timp indelungat; administrare de cromoglicat de Na sistemic sau local, urmarindu-se blocarea histaminei si serotoninei; nespecific (hiposensibilizare la histamine si serotonina): administrare de proteinoterapie, histamine antihistaminice de sinteza: corticoizi cu absorbtie lenta cu derivati (Beclomethasone dispropionat spray, Nasonex, Flixonase); tratamentul cu corticoizi da obisnuinta organismului ( reactii secundare; in caz de polipoza nazala se indica polipectomie cu ansa la rece, etmoidectomie in completare, polipectomie cu laser bioxid de carbon.

Rinita vasomotorie

= reactie de hipersensibilitate a mucoasei nazale care se manifesta clinic acut exact ca si rinita alergica perena, manifestarea fiind paroxistica (rinoree, stranut, obstructie nazala);- manifestarile de tip alergic sunt negative - nu exista eozinofile nici Ig;Patogenie:

- apare in urma unui dezechilibru neurovascular predominant parasimpatic;

- se manifesta clinic la diferiti factori ca Ag: fum, noxe, la nevrotici, tulburari metabolice, endocrine, la anxiosi;Tratament:

eliminarea factorilor iritativi

corticoizi Beclomethasone dispropionat anxiolitic tulburarile endocrine si cele metabolice se corecteaza daca da gres:

se corecteaza factorii iritativi chirurgical (pinteni, deviatie de sept) prin criocauterizare treptata a cornetului mijlociu si inferior sectionarea nervului farringian, marele pietros sau a nervului micul pietros in fosa cerebrala mijlocieO.R.L.

curs 5RINITE CRONICE NESPECIFICE

1. Rinita cronica banala a adultului= inflamatie cronica a pituitarei cu o frecventa crescuta;

Etiologie:Factori favorizanti:1) infectii acute ale pituitarei incomplet/incorect tratate care duc la inflamatia cronica ireversibila a mucoasei

2) factori de mediu: vapori iritanti

3) abuz de vasoconstrictoare, droguri

4) clima rece, umeda

5) adenoidism

6) hipertiroidism

7) avitaminoze

8) diabet zaharat

9) boli cardiace si renale cronice

10) boli endocrine

Factori determinanti: infectii repetate, adenoamigdalite repetate, microbism piogen;Tablou clinic:- aceste afectiuni au ca si consecinta instalarea unei inflamatii cronice a pituitarei care la inceput evolueaza cu obstructie nazala tranzitorie cand pe o parte cand pe alta (rinita cronica in bascula) care evolueaza lent spre o obstructie nazala completa; - rinoreea este la inceput mucoasa, apoi mucopurulenta uneori crustoasa;

- pacientul se plange adesea de efort de hemaj permanent, se mai plange de somnolenta, senzatie de plenitudine, cefalee;

- la examenul pituitarei se constata o congestie difuza a acesteia si pe masura ce boala evolueaza apare o hipertrofie nodulara localizata la capetele cornetelor inferior si mijlociu mai ales si in final polipi;

- secretia nazala este asemanatoare unei panze de paianjen care adera de cornet si sept (exista cruste in nas);

Diagnostic pozitiv se pune pe baza simptomelor descrise la care se adauga rinolalia inchisa, somnul agitat cu perioade de apnee, sforait;

- o faza reversibila ( administrarea de vasoconstrictoare poate stagna evolutia bolii ( mucoasa se retracta si obstructia nazala dispare; - o faza mai inaintata ( vasoconstrictoarele sunt inutile ( obstructie nazala permanenta ( tratament chirurgical; Diagnostic diferential:

1) sinuzite cronice

2) corpi straini intranazali

3) adenoidita cronica

4) granulomatoza Wegener

5) tumori nazale

Evolutia este de lunga durata spre rinita cronica hipertrofica sau atrofica;Tratamentul:

initial conservator: vasoconstrictoare (eucaliptolat), vitaminoterapie (mai ales vitamina A), preparate cortizonice in solutii nazale, propolis la persoanele nealergice, microelemente (Mg, Zn, Ca, Fe), sportul in aer curat, cura heliomarina; in fazele avansate tratamentul este chirurgical: mucotomie (rezectia cornetului), interventia chirurgicala fiind sangeranda;2. Rinita de sarcina - apare in faza a doua a sarcinii si dispare dupa nastere;- se manifesta prin obstructie nazala, rinoree seromucoasa, congestia mucoasei; - este greu de tratat datorita conditiilor in care apare;

3. Rinita Sicca anterior (rinita uscata anterioara, rinita atrofica banala) = o rinita atrofica localizata in portiunea anterioara a septului nazal care se manifesta clinic cu o uscaciune a mucoasei, aparitia unor cruste, largirea foselor; Etiologie:

diferente mari de temperatura igiena necorespunzatoare

substante iritante dupa interventii chirurgicale pe sept

abuz de vasoconstrictoare si cocaina

Tablou clinic: - cefalee rinogena, ineficienta respiratorie nazala;

- senzatia pacientului este de uscaciune si uneori epistaxis;

- examenul pituitarei evidentiaza fie o atrofie a mucoasei septale anterioare fie granulatii la acest nivel; uneori o perforatie septala (ulcer atrofic Hajek);

Diagnostic pozitiv - se pune pe baza simptomelor descrise;

Diagnostic diferential: celelalte forme de rinita atrofica;

Prognosticul este bun cu exceptia formelor ulcerative care se trateaza dificil;

Tratamentul:

1) vitaminoterapie (vitamina A uleioasa)

2) cure heliomarine

3) evitarea factorilor favorizanti

4) interventie chirurgicala de ulcer septal (septoplastie) in caz de perforatie4. Ozena si rinita atrofica = entitati asemanatoare in care exista o atrofie a mucoasei nazale si a cornetelor nazale, in ozena adaugandu-se o secretie crustoasa fetida; Etiologie:

Factori favorizanti:1) persoane care lucreaza la diferente mari de temperatura sau in mediu iritant cu praf de azbest, lemn, faina;2) fose nazale largi constitutional

3) ozena apare la fete la pubertate4) antecedente de carenta alimentara din copilarie, lues, tulburari endocrine;

5) frecventa in ASIA si India, mai rar in E Europei, aproape deloc la populatia din Africa;Factori determinanti: infectia cu Klebsiela (in ozena);

Tablou clinic:- exista o atrofie a mucoasei iar pituitara este acoperita cu cruste galbene-verzui ca un mulaj extrem de fetid;

- dupa indepartare se evidentiaza un epiteliu cu metaplazie scuamoasa, secretia nazala este minima, exista o atrofie a mucoasei senzoriale si senzitive (pacientul nu mai simte mirosul;

- datorita crustelor rau mirositoare contactul social diminua, la inceput simt mirosul neplacut ulterior nu-l mai simt datorita atrofiei nervoase dar acesta devine obiectiv;

Diagnostic pozitiv se pune pe:

atrofia pituitarei

cruste rau mirositoare

diminuarea in dimensiune a cornetelor

fose nazale largi dar pacientul are senzatia de lipsa de aer datorita atrofiei fibrelor nervoase senzitiveEvolutia - de lunga durata; sarcina si inaintarea in varsta (peste 40 de ani) opreste din evolutie aceasta boala; perioada premenstruala si menstruala agraveaza boala;

Complicatii: boala evolueaza spre faringe (faringita atrofica de tip ozenov cu cruste si spre laringe (crustele se aglomereaza la nivelul corzilor vocale punand viata pacientului in pericol;

Prognosticul este benign;

Tratament:

1) local: inlaturarea crustelor cu apa de mare, solutie Lugol cu glicerina;

2) general: vitaminoterapie A,C, aeroterapie, tratament endocrin;

3) chirurgical:

ingustarea lumenului foselor nazale prin interventii chirurgicale care urmaresc deplasarea mucoasei de pe fetele laterale ale foselor nazale spre sept cu betisoare de acril, faina de oase, silicon; reimplantarea canalului nazolacrimal in meatul mijlociu pentru a spala crustele (cura Almeida)

impingerea peretilor laterali printr-o luxare spre septul nazal (cura Lautenschlager)

Boala este greu de tratat;RINITELE CRONICE SPECIFICE

1. Tuberculoza nazala

= rinita cronica specifica care apare ca urmare a infectiei pituitarei cu micobacterium tuberculosis uman sau bovin;

- daca infectia se produce la persoane tinere cu o capacitate imunologica normala forma clinica este de:

Lupus nazal = inflamatia cronica a pituitarei pe care apar noduli rosii in portiunea anterioara a septului nazal (nodul Koster) care afecteaza portiunea cartilaginoasa;- acestia ulcereaza si se cicatrizeaza ( malformarea portiunea cartilaginoase anterioare ( nas ,,in cioc de papagal;

Tuberculomul = o forma hiperplazica care apare la cei la care infectia este mai virulenta sau este o forma secundara pulmonara ( capacitate imunologica scazuta; - apare in mucoasa septului cartilaginos eliminandu-se in cavum;- este o forma distructiva;

Tuberculoza nazala ulcerocazeoasa = o forma secundara care apare in TBC pulmonar activ sau in faze terminale (caverne pulmonare), terenul fiind deficitar;- manifestari clinice: ulceratii cu contur neregulat care nu au tendinta la cicatrizare;

Tuberculoza osoasa nazosinusala = o forma rara, secundara tuberculozei osoase; - prognostic in stransa legatura cu boala de baza;

Tablou clinic: tegumente palide, impastate, febra, inapetenta, astenie, poliadenopatii submandibulare, leziuni ale sinusului maxilar;

- local: durere la palparea piramidei nazale, fosei canine, regiunii supra si suborbitare;

Tratamentul TBC tine de ftiziolog: administrarea in diferite scheme a medicamentelor tuberculostatice (Izoniazida, Rifampicina, Streptomicina) iar local: igiena, pomezi cu streptomicina si vitamina A+D2; - orelistului ii revine sarcina de a diagnostica boala si de a repara sechelele functionale;

2. Sifilisul nazal - poate fi:

1) ereditar:

precoce la 2-3sapt apare coriza luetica, obstructie nazala, dificultate la supt, rinoree sangvinolenta fetida, fisuri, pemfigus palmoplantar, hepatosplenomegalie; evolueaza spre sinechii, ingrosarea oaselor proprii nazale si a sinusului, atrofia mucoasei nazale;

tardiv apare la 8-15ani prin goma oaselor proprii, ingrosarea nasului, bombarea septului osos, prabusirea nasului, nas in sa; diagnostic pozitiv pe baza triadei Hutckinson;2) dobandit se manifesta toate cele 3 forme: sancru sifilitic primar la nas apare in urma tratamentului intempestiv dat de instrumente; se manifesta ca o ulceratie crateriforma, ca un sancru cu margini dure, neted, pe fond slaninos murdar, obstructie nazala, cefalee, durere la nivelul buzei superioare; in 6-8 saptamani se vindeca si apar leziunile secundare; sifilis secundar rar; clinic: rinita cronica cu secretie mucopurulenta si sangvinolenta, cu o congestie difuza a pituitarei, cu leziuni opaline pe fond eritematos;

silifis tertiar frecvent la nas (sifilis gomos sau sclerogomos), afectand mai ales septul osos;- clinic: gome de diferite dimensiuni care ulcereaza dand un crater profund cu leziuni osoase, obstructie nazala, rinoree purulenta fetida cu sechestre, cefalee, deformarea radacinii nasului, os denudat, voce nazonata, refluxul lichidului din gura in nas prin fistule nazobucale, anosmie, leziuni oculare si ale buzelor;- duce la prabusirea piramidei nazale (nas in sa, nas in marmita, lorneta sau cioc de papagal;Tratamentul - competenta venerologului, orelistul pune diagnosticul si corecteaza sechelele;

3. Sarcoidoza nazala (boala BBS) = consecinta unei inflamatii cronice a pituitarei, interesand sistemul reticulohistiocitar;

Tablou clinic:

obstructie nazala, rinoree, epistaxis aparitia unor noduli rosii albastrui la nivelul pituitarei hiperemice pielea nasului este infiltrata si nodulii se extind la faringe, laringe, trahee si plamani glandele salivare si lacrimale sunt afectate in 25% din cazuri reactie limfatica (adenopatie) subangulomandibulara, supraclaviculara reactia Kweim este pozitiva in 80% din cazuri, testul la tuberculina este negativDiagnostic diferential: tuberculoza (datorita adenopatiei);Examenul histologic pune diagnosticul - celule Langerhans;

Tratamentul se conduce de catre internist si consta in corticoterapie, vitaminoterapie, fototerapie, exereza chirurgicala;4. Rinoscleromul = o inflamatie cronica a pituitarei, consecinta infectiei acesteia cu un tip de Klebsiella rinoscleromatic (bacil Frich); - apare in estul Europei, America centrala si de nord;

Tablou clinic: catar prelungit, rinoree mucopurulenta, cruste, epistaxis examenul rinologic pune in evidenta o hipertrofie de tip nodular a mucoasei nazale; nodulii cresc in volum si obstrueaza fosa nazala printr-un proces de scleroza a acesteia; se extinde in rinofaringe, laringe, faringe, trahee putand duce la decesul pacientului;

Diagnosticul se pune pe simptomatologia descrisa dar mai ales pe examenul histologic care pune in evidenta celule Miculitz cu nucleu mare, corpusculii lui Rassel;

Diagnosticul diferential: TBC nazal, boala BBS, ozena, sifilis, lepra;

Tratament: Rifampicina si streptomicina, vaccinoterapie, alimentatie bogata in vitamina C, calciu; local se face cauterizarea cu acid cromic, aerosoli, excizie chirurgicala;5. Lepra nazala = consecinta locala a infectiei generalizate cu bacilul Hansen care apare in zonele tropicale;

Factori favorizanti: denutritia, conditii igienice precare;

Factori determinanti: convietuirea cu un lepros, poarta de intrare prin piele;Tablou clinic: rinita cronica manifestata prin catar prelungit si o infiltratie a portiunii anterioare a piramidei nazale de tip nodular (leproame) sau ulceratii cu lichefierea tesutului de sustinere (lepride) care duc la erodarea tesutului si la aparitia nasului de tip leonian; pituitara este uscata, palida, are cruste aderente sangerande;

cicatrizarea leproamelor si a lepridelor ( stenize narinare;

sensibilitatea termica este pierduta;

Evolutie - in decurs de 20 ani cu o evolutie grava la cei alergici;Diagnostic pozitiv pe baza examenului microbacteriologic, disociatia termoalgezica, reactia la lepromina este pozitiva, prezenta leproamelor si lepridelor;Tratament: difenil-dietil-sulfone, oleu de Chaulmougra si Rifampicina, vitaminoterapie A, B, C, D2;- local: dezinfectante, emoliente, zapada carbonizata;

6. Polipoza nazala = o inflamatie de tip polipoid a mucoasei nazale in special a celei aferente sinusului etmoidal;Etiopatogenie:

in 25% din cazuri boala ( consecinta a alergiei la aspirina

astm bronsic

polipi de staza care apar in cadrul tumorilor nazale polipoza nazala+sensibilitate la aspirina+astm bronsic = sindromul Widal

Tablou clinic: obstructie nazala, rinoree mucoasa sau mucopurulenta, rinolalie inchisa

hemaj, cefalee, senzatie de plenitudine nazala

fenomene de retentie rinosinuzite datorate obstructiei ostiumurilor sinuzale de formatiuni polipoide

somn agitat, apnee, respiratie nocturna zgomotoasa daca polipoza intervine la persoanele tinere ( deformari ale piramidei nazale ( ,,facies de broasca, sindrom Woakes = polipoza deformanta juvenila; uneori polipul este singular si se dezvolta din antrul sinusului maxilar pana la nivelul coanei si uneori atarna numit polipul solitar al lui Kilian care poate bloca complet rinofaringele producand dificultati la deglutitie;Diagnostic pozitiv pe simptomatologie, rinoscopie anterioara care evidentiaza 1 sau mai multe formatiuni translucide, globuloase, netede, translucide, nesangerande;

Diagnostic diferential: meningoencefalocelul

polipul sangerand al septului tumori benigne (adenomul)Forme clinice de polipi nazali:

polipoze infectioasa ce insoteste sinuzitele cronice, unilaterala polipoza alergica ce insoteste alergia nazala polipoza nazala deformanta juvenila (sindromul Woakes)

polipul solitar Killian unilateral polipul de staza tumoral Tratamentul:

chirurgical: polipectomie (=ablatia formatiunilor polipoide cu anse la rece, cu criocauter sau cu laser cu CO2), interventie chirurgicala extinsa si la nivelul etmoidului in caz de polipoza inflamatorie si combinata cu etmoidectomie partiala sau antrostomie maxilara; conservator: corticoterapia este eficienta in oarecare masura dar are si efecte secundare de lunga durata;

- afectiunea recidiveaza frecvent si apare astmul bronsic secundar;

Sinuzitele

Pot fi: acute

cronice

nespecifice foarte frecvente

specifice consecinta infectiei specifice a pituitarei spre sinusSinuzitele acute = inflamatia mucoasei sinusale;- 5% din populatia Europei centrale sufera de sinuzita cronica;

- la copil cel mai frecvent afectat este sinusul etmoidal;

- la adul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar, apoi sinusul etmoidal, frontal, sfenoidal;

- infectia mai multor sinusuri = polisinuzita; - afectarea tuturor sinusurilor = pansinuzita unilaterala sau bilaterala;

Etiologie:Factori favorizanti:

Locali:

ostium maxilar sus situat factori traumatici datorita inocularii germenilor patogeni corpi straini intranazali ignorati alergia nazala tumori nazaleDe vecinatate:

infectii odontogene (PM2 si M1 au radacini in sinusul maxilar); erizipel nazofacial flegmon nazogenianGenerali:

frig, umezeala boli de nutritie si boli cronice alergia prin insamantare hematogena (organism intr-o stare imunologica precara)Factori determinanti:

virusuri

pneumococi, Haemophilus influenzae, streptococ, stafilococ, Escherichia coli, germeni anaerobi proveniti din dinti suprainfectie micotica cu grad mare de recidiva

sinuzite din mucoviscidoza aglomerare de Cl si Na in secretia nazala, salivara, sudoripara ( boala cililor imobili genetica este afectata mucoasa respiratorie Clasificare in functie de imunitate sau de asocierea cu diverse boli:

acuta

cronica

osteitica

ulceronecrotica

osteomielitica

cazeoasa

catarala

purulenta

polipoasaTablou clinic - simptomatologia este comuna dar are particularitati pentru fiecare tip:

semne generale: febra (in sinuzite acute si complicatii), subfebrilitati, anorexie, adinamie, depresia psihica, insomnie, tahicardie, tuse;

semne locale obiective:

edemul buzei superioare

eczema nazala si conjunctivita frecvent la copii

fisuri si ragade pentru ca secreta incontinuu

durere de tip nevralgic localizata la nivelul terminatiilor nervoase care trec pe langa sinus (ramuri ale trigemenului, unghiul intern al globului ocular, occiput, vertex, tampla)

semne locale subiective: cefalee difuza sau localizata mai ales in sinuzite acute, ca o arsura lancinanta accentuata la efortul de tuse, aplecare a capului cand creste presiunea intrasinusala, cu caracter pulsatil; secretia sinusala poate fi mucoasa, mucopurulenta, incolora sau inodora, fetida in caz de sinuzita odontogena, cantitativ variabila;

hiposmia, cacosmia (sinuzita odontogena), anosmia pot fi toate prezente

obstructie nazala intermitenta sau permanenta;

Diagnostic pozitiv:

simptomatologie unilaterala

diafanoscopie ( lipsa de transparenta a sinusului

rinoscopie anterioara si posterioara (congestia si edemul mucoasei, scurgere in partea frontala, in meatul mijlociu, in coada de cornet, in rinofaringe deasupra coanei, secretie stagnanta)

examenul radiologic in diferinte incidente, CT, RMN ( modificari de transparenta

examen endoscopic (sinusoscopie) ( modificari ale pituitarei

examen bacteriologic al secretiei

explorarea sinusului si biopsie punctia si irigatia sinusului

Complicatii:

1) complicatii orbito-oculo-palpebrale: panoftalmia, celulita superficiala fluxionara2) complicatii osteocraniene: osteita, osteomielita;3) complicatii endocraniene: abces extradural, meningite;4) complicatii venoase: tromboflebita de sinus cavernos;5) complicatii generale: septicopioemia;O. R. L.

curs 6Sinuzitele localizate acute1. Sinuzita maxilara = inflamatie acuta nespecifica a mucoasei sinusului maxilar, care poate sa apara la orice varsta si poate fi de orice etiologie (precizata in cursul anterior) dar mai frecvent rinogena;Tablou clinic - se instaleaza cu semne generale si locale;

semne comune cu alte sinuzite: febra, obstructie nazala de partea afectata, rinoree mucopurulenta, hiposmie sau anosmie unilaterala

semne si simptome specifice: inflamatia pleoapei inferioare si jugala, congestie, conjunctivita sau dacriocistita, durere la emergenta nervului suborbitar la apasare;

la rinoscopie anterioara: congestia pituitarei, tumefiere la nivelul cornetului mijlociu, secretii purulente accentuate in meatul mijlociu si pe cornetul inferior;

la diafanoscopie: semnul lui Hering, semnul Roberson, semnul Vaghen-Davinson, semnul Garel-Burghel;

( se insoteste de sinuzita etmoidala;

Tratament:

dezobstructie, decongestionare, drenaj, repaus, aerosoli antibioterapie si corticoterapie punctie evacuatorie dupa 7zile de la remiterea febrei tratament chirurgical numai in caz de iminenta de complicatii2. Sinuzita etmoidala = inflamatia mucoasei celulelor etmoidale anterioare care poate sa apara la toate varstele si, de obicei, este de etiologie rinogena; se asociaza cu celelalte tipuri de sinuzita;Tablou clinic:

semne generale comune cu alte sinuzite: cefalee, febra, stare generala alterata, edem palpebral, insomnie; semne locale subiective: dureri in unghiul intern al orbitei, prurit endonazal; semne locale obiective: rinoree seromucoasa, fotofobie, congestia conjunctive in unghiul intern al ochiului palpare durere la apasare pe osul lacrimal si planum; rinoscopie anterioara: congestia, edemul, tumefactia pituitarei, secretie in meatul mijlociu; rinoscopie posterioara: tumefactia mucoasei cavumului, secretia la nivelul coanelor si pe coada cornetului inferior;Complicatii: mai ales la copii ( flegmon orbitar si evolueaza extrem de periculos uneori spre tromboflebita de sinus cavernos, meningoencefalita;Tratament: dezobstructie nazala, decongestionante nazale, drenaj, repaus, aerosoli antibioterapie, corticoterapie tratament chirurgical ( etmoidectomie externa sau endonazala (in caz de complicatii) nu se chiureteaza leziunile3. Sinuzita frontala = inflamatia mucoasei sinusului frontal (nu apare la copii);Tablou clinic:

semne generale comune: aprosexie, anorexie, febra, cefalee, tuse, insomnie; semne locale subiective: senzatia de presiune endonazala cu prurit, durere vie frontoorbitara cu orar fix, pulsatila, hiposmie, cacosmie; semne locale obiective: rinoree, obstructie nazala, tumefactie a pleoapei superioare extinsa si la radacina nasului, fotofobie, conjunctivita, lacrimare, durere provocata la emergenta nervului supraorbitar; rinoscopie anterioara: congestia pituitarei si secretie stagnanta in meatul mijlociu; rinoscopie posterioara: secretie pe coada cornetului inferior;Complicatii riscul de complicatii este mai mare datorita raporturilor anatomice ( ex: meningita, meningoencefalita);

Tratament:

dezobstructie, decongestionante, drenaj, repaus, aerosoli antibioterapie, corticoterapie luxarea mediala a capului cornetului mijlociu favorizeaza drenajul se contraindica trepanopunctia sinusului frontal chirurgical numai in iminenta de complicatii si numai pe cale externa4. Sinuzita sfenoidala greu de diagnosticat;- simptomatologia se pierde in celelalte tipuri de sinuzite pt ca sunt asociate;

- durere localizata in fundul orbitei, temporal, in vertex sau occipital;

- evolueaza cu semne generale evidente: febra, cefalee, rinoree, obstructie nazala;

- poate evolua fie spre vindecare spontana fie spre complicatii sau spre fistulizare;

Tratamentul sinuzitelor acute se instituie de urgenta si consta in:

antibioterapie, decongestionante nazala, simptomatice, antialgice, antipiretice

mucolitice, eventual drenarea sinusului prin punctie meatica se evita deschiderea sinusului si mai ales chiuretarea luiSinuzite cronice

- evolueaza mai tacut, pastreaza din simptomatologia sinuzitelor acute doar obstructia nazala si rinoreea deseori foarte fetida;Semne generale pot lipsi, dar datorita rinoreei mucopurulente apare eczema buzei superioare si a vestibulului nazal, febra fiind un semn de complicatie;

1. Sinuzita maxilara cronica poate sa apara izolat, de obicei de cauza odontogena si mai frecvent la adult;

- exista dureri la palparea nervului suborbitar dar in mod special exista rinoree mucopurulenta fetida datorita infectiei cu germeni anaerobi si cacosmie;

Tratament etiologic:

drenaj chirurgical prin punctia diameatica si lavajul sinusului cu antibiotic conform antibiogramei, cura radicala Dencker sau Caldwell Luc

tratament profilactic sau curativ de extractie a dintilor responsabili de infectia sinusala

2. Sinuzita etmoidala cronica acompaniaza o sinuzita maxilara sau frontala;- evolueaza clinic cu simptome clasice: cistita, conjunctivita, anosmie, obstructie nazala, hipertrofia edmoidului anterior cu bula etmoidala, polipi de origine inflamatorie;Tratament chirurgical si consta in ablatia polipilor urmata de chiuretarea celulelor etmoidale anterioare pe cale endonazala sau pe cale transmaxilara Petrantoni De Lima;

3. Sinuzita frontala cronica se complica adesea cu fistulizare la nivelul pleoapei superioare;- se asociaza cu sinuzita etmoidala cronica si cu sinuzita maxilara cronica;

- la rinoscopie puroiul se scurge in meatul mijlociu;

Tratament chirurgical prin trepanopunctie Boeck pe peretele orbitar sau pe peretele anterior prin cura radicala Ogstron Luc;

4. Sinuzita sfenoidala cronica- evolueaza estompat cu cefalee, fenomene de nevrita de nerv optic, secretii purulente care se scurg in faring din meatul superior si prin coane;Tratament chirurgical prin cura transnazala Hirsch-Segura sau prin caterismul sau punctia sinusului sfenoidal;!!! Prima data in toate tipurile de sinuzita se incearca drenajul sinusului si lavajul sinusului abia apoi daca persista semnele de obstructie se recurge la cura radicala (deschiderea sinusului pe cale chirurgicala);Tumorile benigne ale sinusurilor

Mucocel (piocel)=colectie sterila sau infectata datorata obstructiei ostiumului sinusal;- cel mai frecvent afecteaza sinusul frontal si etmoidal si barbatii 15-25ani;- datorita retentiei de secretie in sinus se formeaza un invelis asemanator unui chist de retentie care exercita presiune asupra peretilor sinusali si creste in dimensiuni; - in caz de sinuzita frontala cel mai adesea mucocelul sau piocelul erodeaza peretele anterior si orbitar exteriorizandu-se spre orbita cu fenomene de exoftalmie, imobilizarea globului ocular, amauroza cu cecitate, se infunda si se simte peretele foarte subtire si erodat; - atunci cand este erodat etmoidul posterior da semne la nivelul sfenoidului de tumora de apex orbitar, evolueaza cu cefalee, tulburari de vedere, cecitate;

Tratament chirurgical si consta in ablatia capsulei si drenajul larg al sinusului afectat endonazal;

Chistele de sinus

- mai frecvente la nivelul sinusului maxilar si mai rar cu alte localizari;

Chist maxilar poate fi:

radicular inflamatia se transmite in sinus prin radacina dintelui folicular inflamatia porneste de la un granulom dentar Tratament ablatia chistului endoscopic;

Sindromul Kartagener (boala cililor imobili) = boala ereditara care evolueaza cu triada: situs inversus (dextrocardie), bronsiectazie, rinosinuzita cronica polipoasa; Mucoviscidoza (fibroza chistica) = boala intalnita frecvent la copii, care afecteaza glandele exocrine care se manifesta printr-o secretie salivara si sudorala bogata in NaCl si sinuzita cronica polipoasa;- exista o corelatie stransa intre sistemul rinosinusal si cel traheobronsic atat nervoasa cat si umorala, aceste sisteme influentandu-se reciproc;

Tumorile nazale

1. Benigne: Osteomul sinusal = tumora benigna, dezvoltata la nivelul sinusului frontal si cu extensie etmoidala, descoperita intamplator la o radiografie; - simptomatologie: obstructie nazala cu fenomene sinuzale atunci cand provoaca obstructia ostiumului sinusal, cefalee, rinoree mucopurulenta, presiune in cap, cecitate, exoftalmie; - adesea se complica cu mucocel (piocel); Tratament: chirurgical (ablatia osteomului); Papiloame nazale = tumori benigne rar intalnite la nas care se pot maligniza, fiind localizate in meatul mijlociu sau pe sept si care apar dupa traumatisme, frecvent la fumatori, alcoolici;- cel mai frecvent se malignizeaza papilomul invertit localizat la nivelul vestibulului nazal;- manifestari clinice: obstructie nazala unilaterala, rinoree sangvinolenta, tumora muriforma, de culoare rosie, sangeranda;Tratament: chirurgical (ablatia tumorii prin electroexcizie, cu CO2 si dispensarizare) pentru ca in caz de malignizare tumora este radiorezistenta;

Polipul sangerand al septului nazal = angiofibrom care evolueaza cu epistaxisuri frecvente (localizare la nivelul petei vasculare) dupa microtraumatisme, la persoanei cu tulburari endocrine; apare de obicei la femei;- manifestari clinice: obstructie nazala in fosa in care se afla polipul de marimea unei cirese, hiposmie mecanica;

Tratament: chirurgical (ablatia tumorii cu electrocauter, cu laser cu CO2, cu criocauter);

Hemangioamele = tumori frecvente la nastere mai ales la fetite care involueaza dupa varsta de 2 ani, fiind de tip cavernos;Tratament: chirurgical cu laser, prin criocauterizare si mai nou cu Mg activ;- poate duce la malignizarea tesuturilor mai tarziu sau dezvoltarea dizarmonica a nasului; Tumori benigne cartilaginoase rar intalnite; Fibroame rare; se trateaza chirurgical;2. Maligne: Bazaliom Melanom Carcinom toate se trateaza chirurgical prin iradiere si cu citostatice; Keratomul senil si serotekma pigmentosum = stari precanceroase tratate chirurgical; Keratoacantomul = o tumora benigna care seamana foarte mult cu carcinomul scuamos cu malignitate crescuta si se trateaza chirurgical;Tumorile pituitarei1. Adenocarcinom2. Carcinom adenochistic 3. Tumori mezenchimale: sarcoame, osteosarcoame, condrosarcoame, limfosarcoame; la copii se intalnesc: histiocitoza X, rabdomiosarcoamele; 4. Estezioneurinoamele = tumori maligne de etiologie nervoasa;

- toate tumorile nazale evolueaza din aproape in aproape si metastazeaza;

Tablou clinic simptomatologie complexa: cefalee, obstructie nazala progresiva, rinoree mucopurulenta si sangvinolenta, epistaxisuri repetate, adenopatie laterocervicala; - tumora se extinde spre orbita, endocraniu si da metastaze frecvent pulmonare si la distanta;

Tratament de electie:

chirurgical (=exereza tumorii si evidare ggl subangulomaxilara si pericarotidiana); cobaltoterapie

curieterapie

citostatice

Tumori maligne ale sinusurilorIn functie de locul se origine si dezvoltare avem:

1. Tumori de suprastructura pornesc din etmoid si evolueaza spre orbita si endocraniu producand exoftalmie, tulburari de vedere, cecitate; manifestari clinice: obstructie nazala, rinoree mucopurulenta, epistaxis;2. Tumori de mezostructura pornesc din sinusul maxilar si evolueaza spre regiunea anterioara a fetei producand deformarea obrazului; manifestari clinice: dureri maxilare, anestezia nervului suborbitar;3. Tumori de infrastructura tumori care au ca debut maxilarul superior si sunt descoperite de stomatologi atunci cand un dinte este eliminat in locul lui aparand mugurele tumoral, bolta palatina se deformeaza, rebordul alveolar se ingroasa;

Tratament: chirurgical completat de radioterapie sau citostatice, au rata de vindecare peste 5 ani 20.000 leucocite cu PMN);

Secretia la examen microbacteriologic si antibiograma germen patogen, sensibilitate la antibiotic

Forme clinice:

Forma severa data de streptococ b-hemolitic tip A ( stare generala afec


Recommended