Biletul 131. Audiometria obiectivă Potenţialele evocate auditive şi electroencefalografia sunt metode ce permit diagnosticarea

surdităţii la copiii mici, în cazul nedepistării prin metode obişnuite. Tehnica metodei: electrozii se aplică pe mastoidă, vertex sau pe labirint şi se înregistrează răspunsurile la stimuli sonori. Această metodă de examinare este folosită mai ales de către otoneurologi în diagnosticarea afecţiunilor nervului auditiv (neurinom acustic), a tumorilor de trunchi cerebral sau cu localizare în unghiul pontocerebelos.

2. Tumorile maigne ale nasului: diagnostic, simptomatică, tratamentÎn fosele nazale şi sinusuri se pot dezvolta diverse tipuri de tumori (diversitate histologică a

ţesuturilor nazale). Simptomatica. Semne subiective: a) rinologice: obstrucţie nazală, rinoree apoasă, eventual cu striuri sanguine,

cu caracter unilateral. Obstrucţia şi rinoreea se acc. progresiv. Poate apărea anosmia şi cacosmia, acufene, înfundarea urechilor, algii faciale pe teritoriul n. maxilar, cefalee frontală unilaterală, algii orbitale unilaterale +/- hiperlacrimaţie. Tumorile de dimensiuni mari pot bomba ţesuturile supraiacente; b) bucodentare: deformări gingivale, mobilitate dentară, dureri pulpare, tumefacţia bolţii palatine; c) oculare: diplopie, exoftalmie unilaterală, deplasarea globului ocular, scăderea acuităţii vizuale, hiperlacrimaţie, edem palpebral, toate – unilateral. Adenopatia cervicală metastatică este rară.

Semne obiective: Sărace în localizările postero-superioare sau fazele de debut. Rinoscopia anterioară: formaţiuni tumorale de diverse dim., cu formă polipoidă, infiltrativă, lobulară, ulcerată sau neulcerată. Pot fi semnalate secreţii purulente, sanguinolente, fetide. Respiraţie fetidă. În fazele avansate poate apărea obstrucţia completă a foselor nazale, extinderea pe teritoriile adiacente

Diagnostic instrumentalRadiografie simplă, tomografie computerizată, biopsie.

3. Traumatismele şi corpii străini ai esofagului: Etiopatogenie, simptomatologie, tratamentTraumele pot fi:

Externe – asociate cu leziuni ale gâtului, faringelui, laringelui şi traheei Interne – produse de corpi străini ascuţiţi şi esofagoscopie

Perforaţia esofagului. Stare generală gravă. Febră, dureri retrosternale, dispnee, emfizem subcutanat şi mediastinită. Diagnostic: examen radiologic. Tratament: măsuri antişoc, mediastinostomie cervicală, alimentare prin sondă nazo-gastrică, terapie antibacteriană de dezintoxicare şi simptomatică.

Esofagita corozivă. Apare la ingestia substanţelor chimice (sodă caustică, acid sulfuric, azotic, clorhidric, acetic sau oxalic, sublimat, amoniac, cloroform, petrol. > 90% din cazurile de esofagită corozivă sunt provocate de folosirea acidului acetic în scop suicidal. Tablou clinic: semne de şoc traumatic (durere şi intoxicaţie). Bolnav palid, anxios cu tahicardie şi hipotonie; resp. superf., midriază, febră (39-40°C), hematemeză, melena, oligurie, anurie. Se formeză membarane bucofaringiene şi esofagiene false, apare halena fetidă. Se poate dezvolta IRA (acţiune hemolizantă a acidului acetic concentrat). Peste 10-14 zile are loc ameliorarea stării bolnavului. Pe suprafaţa lezată a a esofagului se dezvoltă cicatrice granulare, uneori stenozante. Tratament: 3 etape: a) ajutor de urgenţă; b) secţia de toxicologie sau reanimare; c) secţia ORL. Ajutorul de urgenţă: combaterea şocului, anihilarea efectului nociv al substanţelor corozive şi neutralizarea lor, terapia de dezintoxicare, antibiotice, corticosteroizi, cardiotonice. Peste 5-7 zile bolnavul este spitalizat în secţia de ORL pentru dilatarea esofagului cu tuburi xenoperitoneale (prevenirea stenozelor cicatriceale).

Biletul 141. Audiometria tonală şi supraliminară A. Audiometria totală liminară. (audiometrie orală). Studiază pragul minim de percepere a

sunetelor pure la nivelul pragului auditiv. Cel mai slab sunet perceput de către urechea umană se numeşte prag auditiv minim şi se poate considera prag liminar.

Rezultatele obţinute pot fi reprezentate grafic, unde pe linia orizontală se depune frecvenţa sunetului în Hz, iar pe linia verticală – intensitatea sunetului în dB. Graficul obţinut se numeşte audiogramă. Pragul auzului normal este studiat la nivelul zero şi se află în partea superioară a audiogramei. Cu cât auzul este mai scăzut, cu atât pragul liminar va fi înregistrat mai jos pe audiogramă. Curba cu semnul x arată transmiterea osoasă, iar cea cu semnul 0 – aeriană. Deosebim câteva forme de audiograme în dependenţă de afectarea unuia din sistemele auditive (de transmisie sau de percepţie) sau a ambelor.

B. Audiometria supraliminară reprezintă un ansamblu de probe pentru examinarea perturbărilor percepţiei sonore din câmpul auditiv. Aceste perturbări se pot produce atât în scara frecvenţei (paracauzie tonală), cât şi în senzaţia de intensitate (fenomen de întărire a senzaţiei intensităţii).

2. Tumorile benigne ale nasului: diagnostic, tratament.Polipoza nazală. Etiologie: inflamaţii latente, inflamaţii latente, supuraţii locale, perturbări

neuro-vegetative cu inflamaţia edematoasă a mucoasei nazale, distensia epiteliului (mai ales a meatului mijlociu, a celulelor etmoidului şi a sinusului maxilar) şi formarea polipilor nazali unice sau multiple cu aspect alb-gălbui. Clinic: obstrucţie nazală mono sau bilaterală, cefalee, tulburări olfactive, rinoree. La rinoscopie: formaţiuni roz-ălbui sau roz-violacee, cu secreţii muco-purulente. Tumora are consistenţă elastică, este mobilă, sângerarea este redusă sau absentă. Radiografia sinusurilor paranazale pune în evidenţă umbrirea omogenă sau neomogenă a sinusurilor maxilare. Polipozele nazale alergice trebuie diferenţiate de cele inflamatorii care sunt unilaterale, fără manifestări alergice şi de obicei succed o infecţie sinusală.

Polipul coanal. A fost descris în 1916 de către Killian. Are origine presupus alergică, cu degenerescenţă edematoasă a mucoasei dintr-un singur sinus. Polipul herniază spre partea posterioară a meatului nazal mjlociu şi apoi spre coană, putând ajunge până în rinofaringe. Polipul poate provoca dereglări respiratorii şi de deglutiţie, împiedică mişcarea vălului palatin. Trebuie diferenţiat de adenomul pediculat, fibromul nazofaringian. Tratament: extirpare endonazală sau bucofaringiană.

Polipoza nazală deformantă şi recidivantă a tinerillor (sindromul Woakes). Etiologie – necunooscută. Evoluţie – trenantă, progresivă şi recidivantă. Apae în copilărie, are un caracter deformant asupra oaselor nazale, şi maxilei. Poate da complicaţii ca sinusite, otite, rinobronşite, traheobronşite, bronşiectazii, tulburări digestive.

Granulomul telangiectatic septal sau polipul sângerând al septului este un angiofibrom. Tumoarea apare mai frecvent la femei. Clinic: obstrucţie nazală unilaterală, epistaxis repetat. La rinoscopie: în porţiunea anteroinf. a septului nazal se depistează o formaţiune tumorală ce poate atinge diverse dimensiuni, cu suprafaţa neregulată, uşor sângerează la cea mai uşoară atingere. În unele cazuri tumoarea se poate localiza în regiunea cornetelor nazale. Tratament: extirparea tumorii cu mucoasa şi cartilajul subiacent, lasercoagularea.

Papilomul. Tumoare sesilă roz-roşiatică cu aspect muriform şi consistenţă elastică. La atingere poate sângera. Este o tumoare benignă, uneori se malignizeză (de ex., la extirparea incompletă).

Adenomul. Este o tumoare alb-cenuşie, care se dezvoltă prin hiperplazia ţesutulu epitelial glandular şi a lamei conjunctive de susţinere din mucoasa nazală. Se localizează în etajul superior al foselor nazale: pe suprafaţa septului nazal sau a a peretelui lateral şi duce la obstrucţie nazală. Trebuie difenţiat de polipul nazal. Evoluţie clinică lentă, malignnizări rare. Tratement chirurgical.

Condromul. Tumoare rară, întâlnită mai ales la tineri, de formă rotundă sau ovalară, cu localizare septală sau pe peretele lateral. Are o evoluţie lentă şi poate atinge mărimi considerabile (ou de găină), cu efect deformant. Poate fi confundat cu spinii şi crestele nazale, hematomul şi abcesul septului nazal.Diagnosticul este confirmat de prezenţa tabloulul clinic al tumorilor. Tratament chirurgical.

Osteomul. Tumoare rară, întâlnită mai ales la tineri, cu localizare preponderent frontală sau etmoido-nazală. Poate fi compactă sau spongioasă ca consistenţă. Simptomatologia depinde de

mărimea tumorii: obstrucţie nazală, rinoree, deformaţie nazo-orbitală, nevralgie trigeminală, extensie endocraniană. Diagnostic: clinic, radiologic (tumoare opacă, clar delimitată). Evoluţie clinică prelungită. Diagn. difer.: rinoliţi, alte tumori benigne, sechele de sifilis terţiar.

Tumori nervoase, foarte rar întâlnite: glioamele, neuroblastoamele. Tratament radiochirugical.Chistul mucoid al planşeului nazal se dezvoltă din rudimentele organului Jakobson, in cluziuni

embrionare etc. Clinic: formaţiune situată sub capul cornetului inferior, iar uneori în vestibulul nazal, cu jenă respiratorie şi deformare narinară sau chiar a buzei superioare. Tratament chirurgical.

Mucocelul. Tumoare chistică benignă generată de retenţia secreţiei mucoase în cavitatea unui sinus. Pe parcurs are loc subţierea pereţilor sinusului datorită creşterii presiunii interne. Localizare preferenţială: sinusul frorntal, etmoidal. E întâlneşte mai ale sîntre 15-25 ani, la bărbaţi. Simptomatologie: În faza de latenţă – asimptomatic. În faza de exteriorizare – evoluiază de obicei spre orbită, cu lărgirea rădăcinii nasului, deformarea rebordului ocular, deplasare a globului ocular lateroinferior, cu apariţia diplopiei şi nevralgiilor fronto-orbitale. Tumefacţia la nivelul unghiului supero-intern al orbitei are formă rotundă, consistenţă dură şi mărime variabilă. Diagnosticul radiologic poate fi util. Diagn. dif.: osteomul, osteosarcomul, goma luetică. Tratament: chirugical, cu drenaj.

3. Malformaţiile şi anomaliile esofagului (?)

4.Traheotomia: indicaţii tipuri, tehnică, complicaţiiTraheotomie – deschidera traheei cervicale cu fixarea peretelui anterior al acesteia de piele

(traheostomie), şi introducerea unei canule ce menţine deschisă traheea.În funcţie de timpul necesar realizării acestei noi căi de respiraţie se disting traheotomia de

urgenţă şi de necesitate. Indicaţiile traheotomiei1. Laringită acută edematoasă subglotică, crup difteric, laringită flegmonoasă,

laringotraheobronşită supraacută, abces retrofaringian, flegmon al bazei limbii.2. Corpii strini laringieni, traumatisme ale faringelui3. Edem laringian alergic.4. Stenoze laringiene cronice: inflamatorii: tuberculoză, sifilis, sclerom, pericondrită; mecanice:

malformaţii congenitale, după o intubaţie prelungită.5. Arsuri faringolaringiene cu substanţe corozive6. Tumori faringiene sau laringiene cu mărire treptată a volumului şi obstrucţia glotei7. Sindroame de origine nervoasă: paralizii recuenţiale (sindromul Gerhardt), botulismul,

poliomielita, tifosul, encefalita, accidente postoperatorii, cu edem sau hematom intracranian în intervenţile neurochirurgicale.

8. Ca etapă pregătitoare în intervenţiile pe laringe: tiroidotomie, laringectomie totală, corpi străini traheobronşici.

9. Pentru corectarea mecanică a tulburărilor ventilatorii la bolnavii comatoşi care necesită o asistare prelungită a respiraţiei

10. Intubarea nereuşită a laringelui din cauza anchilozei, scoliozei, artrozei, sau osteocondrozei porţiunii cervicale a coloanei vertebrale, gât scurt.

Operaţiile de traheotomie nu are contraindicaţii. În funcţie de nivelul la care poate fi făcută incizia deosebim: Traheostomie înaltă (superioară,

deasupra ismului glandei tiroide, e practicată mai ales la adulţi) – inelele 1-2; mijlocie (medie, cu incizia istmului glandei tiroide) – inele 3-4 şi joasă (inferioară, sub istmul glandei tiroide şi se practică mai frecvent la copii) – inelele 5-6.

Complicaţii intraoperatorii1. Hemoragie abundentă din cauza lezării unor vase de calibru mare cu traect anormal sau a a

lezării glandei tiroide2. Pătrunderea sângelui în trahee cu ocazia deschiderii care poate produce asfixia bolnavului.

Necesită aspiraţia continuă a sângelui de către ajutorul medicului.3. Străpungerea cu bisturiul a peretelui posterior al traheei şi crearea unei comunicări traheo-

esofagiene, cu aspiaţia alimentelor în timpul deglutiţiei şi apariţia complicaţiilor bronhopulmonare de tip aspirativ.

4. Nedepistarea traheei la sugar, motiv pentru care se recomandă traheostomia pe tubul endoscopic

5. Incizia laterală a peretelui traheal, cu apariţia dificultăţior de introducere a canulei6. Alunecarea canulei în ţesuturile pretraheale în traheotomiile inferioare, ceea ce favorizeză

apariţia emfizemului, pneumotoraxului sau pneumomediastinului şi reinstalarea tulburărilor respiratorii

7. Secţionarea inelului cricoidianCompicaţii postoperatorii1. Hemoragie canulară şi pericanulară (hemostază insuficientă)2. Expulzia canulei la un acces de tuse (fixare insuficientă)3. Reintroducerea canulei pe cale falsă (peritraheal)4. Obstrucţia canulei cu sânge şi secreţii5. Emfiemul subcutanat, penumotoraxul, pneumomediastinul, mediastinita, bronhopneumonia

4.Colesteatomul. Otita medie cronică propriu-zisă. Epitimpanita, otoreea fetidă, otita medie cronică malignă

Colesteatomul. Nu se cunoaşte cu certitudine etiologia acetuia. Teorii: regenerativă (formarea colesteatomului în zonele de lezare a timpanului), tumorală, metaplastică (metaplazia potstinflamatorie a epiteliului timpanic).

Colesteatomul reprezină o formaţiune tumorală a urechii medii, care conţine în cantităţi mari granule de colesterol. Reprezintă o concreştere a epiteliului timpanului în urechea medie. Poate distruge ţesutul osos, inclusiv labirintul, canalul nervului facial, şi poate ajunge până la meninge şi sinusuri. Deseori se complcă cu epitimpanita colestematoasă. Perforarea timpanului în locul tipic (desupra apofizei maleolare laterale) are loc în 36-65% cazuri. Afectează preponderent copiii. Diagnostic: otoscopie, microotoscopie. Tratament: de preferinţă chirurgical: aticoantrotomia (deschiderea largă a celulelor mastoidei cu revizia lor).

Epitimpanita = otită medie superioară, reprezintă inflamaţia etajului superior al urechii medii. Se caracterizeză prin afectarea celuleor mastoidiene, canalului nervului facial, labirintului, părţii osoase a canalului auditiv extern. Se poate complica cu colesteatom sau carierea osului temporal (vizibilă radiologic: radiografia temporalului în două proiecţii după Shuller-Mayer).

Epitimpanita cu perforarea timpanului deasupra apofizei maleolare laterale reprezintă forma cronică primară a bolii . Deseori ea este însoţită de impermeabilitatea tubei auditive (30-91%)

Particularităţi la copii: Se întâlneşte mai rar decât la adulţi, de obicei sub formă de otită medie acută şi recidivantă. Manifestările clinice ale bolii pot fi destul de reduse, dar deseori epitimpanita se complică cu colesteatoame (30-65%), cu evoluţie rapidă, uneori chiar cu complicaţii intracraniene.

Tratamentul epitimpanitei. Antrotomie cu drenarea cavităţii. La copii sunt preferate operaţiile menajante ale auzului, care e mai bine să fie efectuate la vârsta de 12-15 ani, penrta a permie epitelizarea mai bună a celulelor mastoidiene. Mai pot fi practicate operaţii de osteoplastie, timpanoplastie.

B.20I Diafanoscopia se bazeazг pe intensitatea luminescenюei sinusurilor paranazale ce apare la introducerea diafanoscopului оn cavitatea bucalг (se transilumineazг sinusul maxilar) sau se aplicг оn unghiul intern al orbitei (se transilumineazг sinusul frontal). Examenul se efectueazг оn camera оntunecatг. оn prezent, folosind fasciculul de luminг laser cu o intensitate mгritг se pot vedea conturul sinusurilor paranazale єi modificгrile lor.Examenul ultrasonor se efectueazг cu ajutorul diferitelor tipuri de aparate єi se bazeazг pe capacitatea юesuturilor de a reюine aceste unde ultrasonore. Astfel se determinг uєor caracterul modificгrilor оn sinusurile paranazale. Metoda este inofensivг єi nu necesitг condiюii speciale.Termografia e o metodг inofensivг, care poate fi aplicatг оn orice condiюii. Ea se bazeazг pe оnregistrarea temperaturii locale a sinusurilor paranazale, care, evident, se schimbг оn funcюie de caracterul afecюiunii.Prioritatea ei constг оn aprecierea sigurг a eficacitгюii tratamentului.Examenul roentgenologic — constatг schimbгrile оn sinus. La necesitate se introduc substanюe de contrast. Хотя лобную пазуху можно вскрыть эндоназально, но при фронтите, как и гайморите, предпочитается наружный доступ. При этом разрез делают по середине брови (бровь не сбривают), начиная от ее наружного края; у внутреннего края брови разрез дугообразно поворачивают книзу и продолжают по боковому скату носа до верхнего края грушевидной апертуры. Вскрывают лобную пазуху чаще в области ее нижней стенки и операцию выполняют по способу Н. В. Белоголовова, реже — в области передней стенки (операция Киллиана). Все патологическое содержимое

удаляют из пазухи острой ложкой, после чего создают носолобное соустье. Для этого снимают кость в области лобного отростка верхней челюсти и вскрывают передние и отчасти средние решетчатые ячейки. Затем через образовавшийся канал вводят в пазуху из полости носа дренажную трубку (резиновую, полиэтиленовую, фторопластовую, из гетерогенной брюшины), которую оставляют на срок не менее 3 нед.Однако вновь созданное носолобное соустье все же нередко зарастает, что может приводить к рецидивам хронического фронтита.Чтобы избежать этого, некоторые ринохирурги предлагают не создавать нового носолобного соустья, а после тщательной хирургической санации пазухи тампонировать ее (жировой тканью, пенистой желатиной, консервированной или формалини-зированной костью и др.) для облитерации.Вненосовые хиоуогические вмешательства на верхнечелюст*Clasificarea complicaюiilor, sinuzitelorSe disting urmгtoarele grupe de complicaюii ale sinuzitelor:endocraniene; orbitooculare; laringotraheobronhopulmonare; mixte. Tabloul clinic єi evoluюia complicaюiilor depind de forma acesteia, de sinuzita generatoare, de vвrste єi reactivitatea organismului, de precocitatea diagnosticului.C o m p l i c a ю i i l e o r b i t o o c u l a r eSe deosebesc urmгtoarele forme de complicaюii orbitooculare ale sinuzitelor: periostita simplг, periostita supuratг, abcesul subperiostal, edemul pleoapelor, edemul юesuturilor moi єi al orbitei, inflamaюia supuratг a юesuturilor orbitei (flegmonul єi abcesul pleoapelor, flegmonul retrobulbar єi al orbitei, etc), formele mixte.Simptomele acestor complicaюii depind de forma patomorfologicг єi clinicг a acesteia. Astfel deosebim simptome generale єi speciale.Simptome generale: subiective, obiective єi paraclinice.a. Simptome subiective generale: indispoziюie generalг, cefalee localizatг sau difuzг, anorexie, insomnie, pierderea capacitгюii de muncг.b. Simptome generale obiective: starea generalг a bolnavului este gravг sau medie, culoarea tegumentelor єi a mucoaselor schimbatг, tahicardie, bradicardie, respiraюia dereglatг, uneori pierderea cunoєtinюei (comг).c. Paraclinice generale: leucocitozг, VSH accelerat.Simptome speciale: subiective, obiective, paraclinice.a. Simptome subiective speciale: DOREHOT - durere, obstrucюie nazalг, rinoree, rinoragie, rinolalie, epistaxis, hiposmie, hipoacuzie, tensiune оn sinusul afectat.b. Simptome obiective speciale. Rinoscopic: hiperemia mucoasei, edem, hipertrofie, cruste, rinoree, polipi nazali, rezultatele puncюiei sinusului respectiv.c. Paraclinice speciale. Radiografia sinusurilor paranazale pune оn evidenюг opacitate, nivel de lichid.Periostita. Simptomatologia periostitei este mai puюin zgomotoasг оn comparaюie cu alte forme de complicaюii rinosinusogene orbitale. Dacг procesul patologic оn caz de periostita progreseazг, atunci єi starea bolnavului devine gravг, se dezvoltг abcesul subperiostal єi abcesul retrobulbar, abcesul orbitei sau flegmonul orbitei.Pentru periostita orbitei este caracteristic edemul pleoapelor sau numai a unei pleoape, congestia vaselor sanguine ale conjunctivei. оn inflamaюia юesuturilor orbitei se stabileєte un edem foarte pronunюat al юesuturilor. Se observг exoftalmul, hiperemia, infiltraюia pielii. Aceste simptome sunt єi mai pronunюate оn caz de un edem retrobulbar.Flegmonul orbitei constituie una din cele mai grave єi periculoase complicaюii rinosinusogene. Simptomele acesteia sunt mai grave: exoftalm cu abolirea sau diminuarea deplasгrii globului ocular, febrг (39°-40°), cefalee foarte pronunюatг, vгrsгturi. Durerea cu localizare оn orbitг se intensificг, se mгreєte edemul єi hiperemia pleoapelor.оn unele cazuri se dezvoltг oftalmoplegie din cauza dereglгrilor de circulaюie sanguinг a retinei. Formarea flegmonului orbitei poate fi precedat de tromboflebita acesteia. La 60-85% din bolnavi cu patologia orbitei (flegmon) infecюia pгtrunde din sinusurile paranazale, fapt ce impune efectuarea radiografiei sinusurilor paranazale ori de cвte ori vor fi depistate dereglгri din partea orbitei.Determinarea caracterului complicaюiilor orbitale prezintг unele dificultгюi, deoarece simptomatologia lor de cele mai multe ori este asemгnгtoare. De pildг, simptomatologia periostitei orbitei єi a abcesului subperiostal este aceiaєi, numai cг оn caz de abces acestea sunt mai evidente. De tratamentul acestor bolnavi, de altfel єi de examinarea lor, trebuie sг se ocupe otorinolaringologul єi oftalmologul.Afectarea nervului optic este o complicaюie rarг, оntвlnitг de obicei оn caz de sfenoiditг. Infecюia se propagг direct din sinusul sfenoidal. Uneori primul єi unicul simptom al sfenoiditei poate fi afectarea nervului optic. Complicaюia se manifestг prin scгderea evidentг a vederii єi a capacitгюii de percepere a culorilor, diminuarea reflexului pupilar.Schimbгri asemгnгtoare din partea nervului optic pot avea loc єi оn caz de sinuzite maxilare, frontale єi etmoidale. Uneori puncюia sinusului maxilar recupereazг vederea.

Complicaюiile endocraniene rinosinusogeneAceste afecюiuni au un tablou clinic grav, cu un prognostic nefavorabil. Diagnosticarea lor prezintг unele dificultгюi. Majoritatea lor sunt cauzate de sinuzitele acute єi cronice, iar unele forme de traumatisme ale nasului єi sinusurilor paranazale; furunculul nasului; abcesul septului nazal; carbuncul etc.Clasificarea complicaюiilor endocraniene:Abces extradural. Abces subdural. Abces cerebral.Meningitг rinogenг seroasг єi supurativг.Tromboza sinusului sagital єi a celui cavernos. Simptomatologia depinde de forma complicaюiei єi sinuzitг generatoare. Abcesul extradurul se manifestг clinic prin cefalee, leucocitozг mгritг

doar atunci cвnd devine voluminos. Moartea survine prin compresiune. Diagnosticul de cele mai multe ori se stabileєte la operaюie.Abcesul subdural este o complicaюie frecventг a sinuzitelor cu semne cerebrale multiple sau cu semne caracteristice abcesului extradural. De multe ori evolueazг asimptomatic sau cu o singurг acuzг - cefalee.Abcesul cerebral (al creierului). Clinic se оnregistreazг un caz rinogen la opt cazuri otogene. De cele mai multe ori este cauzat de o frontitг acutг sau cronicг reоncгlzitг єi se localizeazг оn lobul frontal. Simptomele clinice apar tardiv ca urmare a localizгrii abcesului оntr-o porюiune "mutг" a creierului. Bolnavii acuzг cefalee cu torpoare єi tulburгri psihice, febrг, bradicardie, stazг papilarг, paralizii oculare (III єi IV). Perioada de latenюг poate dura cвteva luni pвnг la apariюia semnelor de compresiune cerebralг. Bolnavul la apariюia acestor simptome se adreseazг neochirurgului care trebuie sг consulte rinologul. LCR aratг o meningitг puriformг asepticг. Electroencefalografia permite localizarea abcesului. Arterografia aratг o deplasare a marelui trunchi vascular. Ventriculografia prezintг pericolul deschiderii abcesului оn ventricul. Tomografia computerizatг єi rezonanюa magneticг nuclearг precizeazг diagnosticul.Meningita nazosinuzalг de cele mai multe ori este de origine traumaticг: fractura peretelui posterior al sinusului frontal оn urma unui traumatism craniofacial, fractura lamei ciuruite dupг o intervenюie chirurgicalг. Meningita poate fi provocatг єi de o sinuzitг frontalг acutг sau cronicг reоncгlzitг de pneumococ foarte virulent pentru meninge.Prognosticul este mai favorabil la tineri. Meningita poate fi supuratг, seroasг, recidivantг, limfocitarг (survine la tineri єi dureazг sгptгmвni sau luni, confundвndu-se cu cea tuberculoasг). Poate avea un debut acut, fulgerгtor cu cefalee foarte pronunюatг. Alteori debuteazг cu slгbiciune, febrг, frisoane, cefalee nepronunюatг. Simptomele meningiene sunt slab exprimate. Se stabileєte mгrirea tensiunii LCR (prin puncюie), conюinutului de proteine, neutrofile, micєorarea conюinutului de glucoza. Starea generalг a bolnavilor este grav alteratг, prezentвnd excitaюie, fotofobie; simptomele Kernig єi Brudzinski pozitive.Tromboflebita sinusurilor sagital єi cavernos. Tromboflebita sinusului sagital (longitudinal superior) este o complicaюie excepюionalг. Tromboflebita sinusului cavernos se atestг de regulг оn caz de furuncul, carbuncul al nasului. Este cea mai rгspвnditг afecюiune a sinusurilor cerebrale, deoarece оn interiorul sinusului cavernos sunt multiple conglomerate de юesut conjunctiv, care favorizeazг оncetinirea scurgerii sвngelui оn sinus, ceea ce duce la formarea trombului.IIRiniiele оn cursul bolilor infecюioaseCaracteristic pentru aceste rinite este faptul cг ele sunt semne ce apar din cauza afecюiunii de bazг care are o etiologie єi manifestare specifice ei. De aceea examinarea pacienюilor cere o atenюie deosebitг pentru stabilirea diagnosticului, aplicarea tratamentului adecvat.Rinita gripalгApare оn timpul epidemiilor provocate de virusul gripal єi are un caracter sezonier. Afecteazг persoane de orice vвrstг. Mixovirusurile duc la o reacюie inflamatorie a mucoasei оntregului arbore respirator cu dereglгri ale miєcгrilor ciliare єi scгderea fagocitozei. Aceєti trei factori determinг o alterare a forюelor de apгrare ale оntregului organism.S i m p t o m a t o l o g i e . Este asemгnгtoare cu cea a rinitei banale descrisг mai sus, оnsг tabloul clinic e cu mult mai pronunюat din cauza unui debut violent cu o febrг єi cefalee permanente. Schimbгrile pituitarei nazale sunt caracteristice unui proces cataral acut, cu obstrucюia foselor nazale єi implicarea conjunctivei oculare єi mucoasei faringo-laringo-trahee-ne. Lв aceste schimbгri, din cauza dereglгrii funcюiei de protecюie a mucoasei, se asociazг eliminгrile purulente provocate de agenюii patogeni respectivi, care au un substrat favorabil pentru dezvoltare.C o m p l i c a ю i i . Procesul patologic provocat de viruєii gripali ppa-te genera o serie de complicaюii locale, de vecinгtate, la distanюг єi generale. Printre complicaюiile locale e necesar sг menюionгm obstrucюia nazalг cu toate consecinюele ei, dereglгrile de olfacюie (hiposmie, anosmie), precum єi reducerea forюei de protecюie a mucoasei. Apariюia obstrucюiei nazale єi descuamarea stratului cilic al mucoasei duc la hipoventilarea sinusurilor paranazale єi a tubului auditiv cu dereglгri de drenaj єi posibila apariюie a sinuzitelor, tubotimpanitelor sau otitelor medii acute — complicaюii de vecinгtate.Printre complicaюiile la distanюг cea mai frecventг este pneumonia sau hipoacuzia єi chiar surditatea de percepюie.C o m p l i c a ю i i l e g e n e r a l e aula bazг alergia оntregului organism ce poate da naєtere la reоncгlzirea sau apariюia altor afecюiuni.T r a t a m e n t . La ora actualг un tratament eficace contragripal nu existг din cauza insensibilitгюii viruєilor faюг de preparatele antibac-teriene. Vaccinurile antigripale nu pot soluюiona aceastг problemг din cauza multiplelor varietгюi ale virusului.Aplicarea interferonului leucocitat (Interjeronum leucocyticum 2,0 оn fiolг) oferг rezuоtate bune оn caz de instilare оn scop de profilaxie (cвte 5 picгturi оn nas de 2 ori pe zi dupг dizolvare cu 2 ml de apг fiartг єi rгcitг sau sub formг de inhalaюii). La apariюia gripei sau a complicaюiilor ei se instileazг cвte 5 picгturi оn fiecare narг de 5 ori pe zi pe parcursul a 2—3 zile. O atenюie deosebitг se acordг dezintoxicaюiei organismului, dezobstrucюiei єi decongestionгrii foselor nazale, folosirii antipi-reticelor. Antibioticele se administreazг la apariюia complicaюiilor.Rinita diftericг La nou-nгscut infecюia diftericг este localizatг de obicei оn fosele nazale. Infecюia cгilor genitale materne cu bacilul L6fler poate provoca apariюia la copii a difteriei nazale imediat dupг naєtere, iar uneori la 3—8 luni de viaюг. Factorii favorizanюi de apariюie a bolii sunt multipli: infecюiile gripale, rinitele, faringoamigdalitele etc. Rinita diftericг este frecventг la sugari.S i m p t o m a t o l o g i e . Debutul lent al acestei patologii este marcat de rinoree seroasг, apoi — purulentг єi de obstrucюia foselor nazale, semne caracteristice єi pentru rinita banalг. Modificгrile locale se caracterizeazг prin hiperemia єi edemul mucoasei mai puternic pronunюate decвt la rinita benignг, prin apariюia eroziunilor, iar ulterior єi a depunerilor fibrinoase. Din cauza iritaюiei tegumentelor vestibulului apar cruste єi eliminгri sanguinolente, uneori cu miros fetid. La apariюia membranelor alipite de septul nazal єi alte formaюiuni ale cavitгюii nazale, dezlipirea lor provoacг hemoragie de pe mucoasa erodatг. Proba cu adrenalinг este nulг din cauza neurotoxinelor care acюioneazг direct asupra terminaюiilor nervoase, prin demielinizarea єi fragmentarea lor datoritг frвnгrii sintezei proteolipidelor. Simptomele de intoxicaюie sunt: adina-mia,

paliditatea, lipsa poftei de mвncare єi febrг pвnг la 39—40°C.Cвnd procesul este extins єi оn faringe, se atestг schimbгri respective, оn primul rоnd, pe amigdalele palatine.Alterarea stгrii generale depinde оn bunг mгsurг єi de prezenюa altor focare de infecюie sau boli intercurente. In aceste cazuri febra se menюine mai mult timp, iar simptomele de intoxicaюie sunt mai pronunюate єi mai diverse.Afecюiunea poate fi оntвlnitг sub formг localг cataralг, erozivг, pseu-domembranoasг. Formele extensive pot sг afecteze regiunile оnvecinate єi оn funcюie de gradul de intoxicaюie provoacг paralizii cu simptomaticг respectivг.D i a g n o s t i c u l se stabileєte pe baza tabloului clinic, stгrii epi-demiologice єi rezultatelor examenelor serologic єi bacteriologic pozitive.C o m p l i c a ю i i . Acestea pot apare оn vecinгtate (otomastoidite difterice, meningite difterice, rinofaringite difterice etc), la distanюг (bronhopneumonii, laringite єi crup difteric, miocardite, nefrite etc), tardive (stenoze, sinechii, rinite pseudoatrofice sau atrofice).T r a t a m e n t . Cel mai important tratament este seroterapia anti-diftericг, dozatг suficient cantitativ єi temporal conform instrucюiunii de folosire a acestui preparat. Local se aplicг tratamentul caracteristic tuturor rinitelor acute. Administrarea antibioticelor єi celorlalte preparate antiinflamatoare urmгreєte scopul prevenirii altor complicaюii. Se recomandг єi medicaюiile roborante (tonifiante), cardiotonice, hormonii suprarenali etc.P r o f i l a x i a constг оn izolarea bolnavului, a purtгtorilor de germeni єi a contacюilor. Copiii care au venit оn contact cu bolnavul trebuie supuєi unei seroterapii preventive. Cel mai eficace mijloc de profilaxie оl constituie vaccinarea.Rinita gonococicв E t i o l o g i c Contaminarea se produce prin infecюia gonococicг vulvovaginalг maternг, fie pe parcursul cгilor genitale materne, fie dupг prima inspiraюie a nou-nгscutului. оn acest moment se infecteazг concomi tent pituitara єi conjunctiva.S i m p t o m a t o l o g i e . La inspecюie se atestг: rinoree purulentг abundentг, consistentг, „picгtura nazalг" de culoare verzuie sau sanguino-lentг, mucoasa este de culoare roєie єi e tumefiatг. Se constatг obstruarea foselor nazale, sufocaюie ce determinг imposibilitatea de a suge. Starea generalг este supraacutг. Copilul scade оn greutate.D i a g n o s t i c u l se stabileєte pe baza examenului de laborator, care confirmг infecюia gonococicг genitalг maternг. Principalul semn al rinitei gonococice este apariюia ei оn prima zi de viaюг a copilului, spre deosebire de celelalte rinite care apar mai tвrziu.C o m p l i c a ю i i . Rinita gonococicг poate genera oftalmia purulentг, complicaюii otice, digestive, laringotraheopulmonare, hipotrofie, atrep-sie.T r a t a m e n t u l principal este cel general, care include penicilinote-rapia, sulfamidoterapia etc. Totodatг este necesar єi tratamentul local, care constг оn aspiraюia secreюiilor, instilaюia nazalг cu soluюie de penicilinг. Se mai pot aplica єi alte medicamente єi metoJe ca оn rinitele acute.Rinita eredosifiliticг Contaminarea se face prin infecюia sifiliticг din sвngele matern primit de cгtre fetus.S i m p t o m a t o l o g i e . Obstrucюia nazalг este simptomul de bazг al afecюiunii. La inspecюie se constatг secreюii nazale bilaterale, cruste negricioase, galbene-verzui, foarte abundente la nivelul orificiilor narinare. Sub aceste cruste apar fisuri care sвngereazг cu uєurinюг, iar dupг vindecare pe locul lor rгmвn cicatrice atrofice. Uneori se instaleazг leziuni osteocartilaginoase.D i a g n o s t i c u l se stabileєte оn baza simptomelor nominalizate єi a datelor examenelor serologice ale sвngelui copilului єi al pгrinюilor. Diagnosticul este dificil. Afecюiunea poate fi confundatг cu rinita banalг, cu rinoadenoidita, cu rinita pseudomembranoasг de origine diftericг.C o m p l i c a ю i i . Pot apгrea sub formг de otite medii supurate, ade nopatii laterocervicale, adenoflegmoane. Infecюiile banale se оnsгmвnюeazг pe leziunile sifilitice, care constituie porюi de intrare оn organism a bolilor.IIIAdenoidita cronicaEste o inflamaюie cronicг a amigdalei faringiene Luschka, care are caracter mai mult hipertrofie decвt infecюios. оn mod curent se mai numeєte „vegetaюii adenoide". Aceastг afecюiune influenюeazг considerabil asupra dezvoltгrii copilului, fiind denumitг „pivotul patologiei infantile" (Cornelia Pгunescu).E t i o p a t o g e n i e . Un rol important оn producerea vegetaюiilor adenoide оl joacг єi lipsa de igienг, deficienюele alimentare, precum єi toate condiюiile nefavorabile de mediu оn care este pus organismul. Bolile infecюioase ale copilului (scarlatina, pojarul, difteria, gripa, tuєea convulsivг etc.) constituie cauza infecюioasг a celor mai frecvente cazuri de hipertrofie a amigdalei faringiene. La rвndul sгu hipertrofia amigdalei faringiene duce la modificгri єi tulburгri оn nas, rinofaringe, bucofaringe єi оn оntregul organism, susюinвnd focarul infecюios оn rinofaringe. Aєadar, se dezvoltг un cerc vicios unde cauza se transformг оn boalг, iar boala devine iarгєi cauzг a multor sindroame.S i m p t o m a t o l o g i e . Afecюiunea se manifestг prin sindromul de obstrucюie a foselor nazale, precum єi prin multiple tulburгri inflamatorii de ordin local єi general. Primul semn al purtгtorului de vegetaюii adenoide este aspectul hipotrofic єi mai ales „faciesul adenoidian" : faюa palidг, gurг оntredeschisг, expresie de surmenaj, la copilul mai mare de 7 ani se atestг dismorfii ale scheletului maxilofacial ca : nas subюire (leptorinie), umerii obrajilor turtiюi, maxilarul superior prognat, disgnaюie. La examenul ulterior se constatг dismorfii єi la nivelul toracelui (stern proeminent sau оnfundat, coloana vertebralг scolioticг). La interogarea pгrinюilor sau a copilului se aflг cг bolnavul cu vegetaюii adenoide respirг greu, mai ales оn timpul eforturilor, somnul e agitat, cu accese de tuse, copilul nu юine gura оnchisг, nu-єi poate sufla nasul mereu оnfundat, trгgвndu-єi secreюiile spre faringe єi оnghiюindu-le. оn consecinюг pot surveni єi tulburгri digestive. Copilul este apatic, оl doare capul, are unele ticuri, enu-rezis. El obюine rezultate insuficiente la єcoalг. Rinoscopia anterioarг pune оn evidenюг fosele nazale strвmtate, cornetele inferioare turgescente єi acoperite de secreюii. Vegetaюiile adenoide se vгd numai dupг оndepгr tarea secreюiilor єi dupг descongestionarea mucoasei prin aplicarea tampoanelor оmbibate cu soluюie de efedrina de 1—2%. In acest moment copilul trebuie sг pronunюe vocala „i". Bucofaringoscopia relevг vгlul palatin оnalt єi strвmt (ogival), оmpins оnainte cu mobilitate redusг, amigdalele palatine єi adesea amigdala lin-gualг congestionate єi hipertrofiate, peretele posterior al faringelui granu-los єi acoperit de secreюii mucopurulente abundente care coboarг din cavum. Cea mai potrivitг metodг de

investigaюie a amigdalei Luschka este rinoscopia posterioarг, care poate stabili nu numai prezenюa vegetaюiilor adenoide, ci єi forma lor. Dacг din unele considerente (vвrsta micг, reflexul de vomг) nu poate fi aplicatг aceastг metodг de examen, ea se substituie cu tuєeul cavumului, care stabileєte єi consistenюa formaюiilor limfoide. De reюinut: tuєeul cavumului nu se practicг оn momentele de reоncгlzire a focarului inflamator. Otoscopia pune оn evidenюг fie o congestie оn cadranul posterosuperior sau anterosuperior, fie opacifierea єi retracюia timpanului drept — consecinюг a otitelor catarale sau supurate. Cele mai frecvente complicaюii sunt: otitele medii єi otomastoiditele; rinosinuzitele ; laringitele ; amigdalita cronicг ; abcesul retrofaringian ; laringotraheobronєitele ; dacriocistitele єi conjunctivitele ; patologiile aparatului digestiv.T r a t a m e n t u l vegetaюiilor adenoide este profilactic єi chirurgical. Primul se realizeazг prin asistenюa medicalг bunг, prin ridicarea nivelului de trai etc.Tratamentul chirurgical trebuie sг fie aplicat cвt mai precoce єi cвt mai complet. Fiind diagnosticate, vegetaюiile adenoide obstruante sau infectante trebuie sг fie cвt mai curвnd extirpate — adenoidectomia. Operaюia este contraindicatг оn inflamaюiile acute locale єi generale; tuberculoza оn evoluюie; оn sindroamele hemoragice; cardiopatiile decompensate ; perioada postvaccinalг etc.P r e g г t i r e a p r e o p e r a t o r i e . Bolnavul are nevoie de un examen complet otorinolaringologic, cвt єi general (pediatric, terapeutic etc), pentru a stabili ce afecюiuni mai are bolnavul. Se efectueazг un examen de laborator. Adenoidectomia se face sub controlul vederii, cвnd se extir-peazг radical atвt amigdala faringianг, cвt єi insulele limfoide laterale, оn procesul pregгtirii preoperatorii se efectueazг o serie de probe ca : hemoleucograma, numгrul trombocitelor, timpul de sвngerare єi coagulare, VSH, reacюia W, radioscopia pulmonarг, examenul general al urice posterilor vгlului, ridicвndu-se pвnг la plafonul cavumului. Ajutorul trebuie sг aplece оnainte capul copilului, chirurgul sprijinг chiureta de extremitatea superioarг a vomerului єi, efectuвnd o manevrг rapidг de sus оn jos єi de оnainte оnapoi, se chiureteazг energic (dar nu brutal!) unghiul posterosuperоor al cavumului. Dupг operaюie copilul trebuie sг-єi sufle nasul (fiecare narг оn parte). La sugari se aspirг din cavum cheagurile єi secreюiile. Dupг efectuarea toaletei necesare, copilul este dus оntr-un salon aerisit єi potrivit оncгlzit; 2—3 zile copilul va primi alimentaюie semilichidг. Peste o sгptгmвnг copilul poate frecventa grгdiniюa sau єcoala.IVFonastenia funcюionalгLa profesionaliєti (artiєti, profesori etc.) cauza principalг a bolii poate fi supraefortul vocii. Se observг de asemenea la persoanele care lucreazг оn condiюii de zgomot, unde sunt nevoiюi sг utilizeze vocea tare cu cei din jur.Anemia, tuberculoza, caєexia pot fi factori predispozanюi оn apariюia fonasteniei.S i m p t o m a t o l o g i e . Vocea bolnavului este slabг єi insonorг. Uneori rгguєeala poate progresa єi ajunge pвnг la afonie. Laringoscopia Constatг o scгdere a tonusului muєchilor tensori ai plicelor vocale, iar glota are aspect eliptic оn timpul fonaюiei.T r a t a m e n t . Repaus al vocii, igiena vocii, se aplicг un tratament cauzal.VOtita medie acutгOtita medie acutг reprezintг inflamaюia mucoasei urechii mijlocii (casa timpanicг, trompa Eustache єi celulele mastoidiene). Frecvenюa otitelor medii acute la persoane de orice vвrstг єi complicaюiile de ordin funcюional єi vital pe care le provoacг le plaseazг pe primul plan оn practica ORL. Statisticile americane aratг cг 60% din cazurile de surdi tate sunt legate de suportarea unei otite medii acute.T r a t a m e n t u l otitei medii acute trebuie sг fie amplu, complet, adecvat, care poate duce la o vindecare nu numai din punct de vedere morfologic, ci єi funcюional, fгrг a admite evoluюia otitei acute оntr-o formг cronicг.Este important a prescrie bolnavului un regim corespunzгtor. Tratamentul se aplicг оn funcюie de faza evoluюiei otitei. оn faza congestivг se administreazг dezinfectante єi descongestionante nazofaringiene. Antibioticele se prescriu оn urmгtoarele cazuri: a) cвnd evoluюia otitei acute este agresivг ; b) la copii єi la bгtrвni; c) la pacienюi cu imunitate redusг. Se mai administreazг preparate antiinflamatoare, antihistaminice, vitamine, sedative єi somnifere. Se prescriu єi raze de cuarю єi laser pe rinofaringe, comprese la urechea bolnavг.In faza perforativг se efectueazг toaleta conductului auditiv extern, creвnd condiюii pentru eliminarea continuг a secreюiilor (seroase єi purulente) din cutia timpanicг. оn acest scop se introduc meєe оmbibate cu substanюe vasoconstrictoare єi antiseptice.Pentru a preоntвmpina perforaюia ori dacг starea bolnavului nu se amelioreazг, iar febra se menюine 38—39°C, timpanul este infiltrat, hiperemiat єi bombat, atunci se face timpanopuncюia, paracenteza ori timpanotomia.Un rol deosebit оl are regimul єi caracterul alimentaюiei. Bolnavii trebuie sг fie alimentaюi de 4—6 ori pe zi. E necesarг asanarea focarelor de infecюii cronice ale nasului, faringelui, cavitгюii bucale. Se va face to tul pentru restabilirea permeabilitгюii nasului єi a trompei Eustache.Indicaюiile paracentezei presupun cauze generale єi locale. Indicaюii locale : dispariюia punctelor de reper ale timpanului, bombarea timpanului, exacerbarea durerilor otomastoidiene, apariюia vertijelor єi acufenelor ; indicaюii generale: febra (39—40°C), frisoanele, cefaleea, greюurile. Paracenteza este o operaюie serioasг єi extrem de dureroasг, se efectueazг оn condiюii aseptice єi antiseptice. оn prealabil conductul auditiv se curгюг єi se dezinfecteazг. De obicei se aplicг o anestezie localг. Se оntrebuinюeazг Sol. Novocaini 1%, injecюii оn regiunea unirii peretelui posterior cu cel superior. La copiii de pвnг la 10—12 ani єi la adulюii hipersensibili se poate aplica anestezia generalг. Incizia timpanului se face оn cadranul posteroin-ferior, de jos оn sus, va fi cвt mai lungг posibil єi va traversa toate straturile timpanice. Avantajul paracentezei este cг ea оntrerupe dezvoltarea clinicei otitei єi necrotizгrii membranei timpanice. Incizia liniarг se vindecг cu mult mai repede єi se efectueazг оn cadranul cel mai favorabil.Accidentele posibile оn cursul executгrii paracentezei sunt: 1. lezarea pielii conductului auditiv extern ; 2. lezarea promontoriului єi a ferestrei rotunde ; 3. luxaюia scгriюei; 4. deschiderea unui golf jugular.Unii pacienюi se adreseazг la medic cu otoree, care este o fazг a otitei medii acute. оn manualele de specialitate aceastг fazг este reflectatг оntr-un capitol aparte „Otita medie acutг supuratг". Din aceastг cauzг ne vom referi єi noi mai pe larg la ea.

Este o inflamaюie acutг supuratг a mucoasei din urechea mijlocie. Cauzele bolii au fost deja descrise la otita medie acutг. De reюinut: o otitг medie acutг rгu tratatг ori tratatг incomplet єi insuficient poate trece оntr-o otitг medie supuratг. Calea de pгtrundere a infecюiei este cea tubu-larг. Modificгrile anatomopatologice intereseazг mucoasa urechii medii (casa timpanicг cu toate anexele ei). Mucoasa reprezintг o puternicг оngroєare, secreюia devine purulentг, creєte оn cantitate, procesul lezional cuprinde atвt stratul epitelial, cвt єi toate celelalte straturi ale timpanului pe care-1 оmpinge оnspre conduct єi, оn ultimг instanюг, оl perforeazг. Aceastг fazг de dezvoltare a otitei acute purulente corespunde cu оmbunгtгюirea stгrii locale єi generale a bolnavului (scade sau se normalizeazг temperatura, durerea se diminueazг єi este suportabilг, apare pofta de mвncare).Supuraюia poate sг dureze cвteva sгptгmвni єi depinde de mai mulюi factori cauzali, printre care: natura єi virulenюa microbilor, starea imunitгюii locale єi generale, precum єi precocitatea stabilirii diagnosticului.оn cele mai multe cazuri o datг cu oprirea supuraюiei perforaюia se оnchide datoritг regenerгrii proliferative a юesuturilor. Alteori, cвnd tratamentul aplicat este insuficient, perforaюia rгmвne masivг. оnchiderea perforaюiei nu оnseamnг cг procesul inflamator s-a vindecat оn toate compartimentele urechii medii. оn literatura de specialitate sunt descrise multe cazuri cвnd dupг vindecarea timpanului єi оnchiderea perforaюiei la boinavi a apгrut o mastoiditг, care este numitг — mastoidita оn-tвrziatг. Explicaюia consistг оn particularitгюile anatomice ale urechii medii, cu diverse cavitгюi, care оmpiedicг scurgerea puroiului єi desfгєurarea proceselor de restabilire normalг.

B.21IExamenul urechiiOtoscopia. De reюinut: fгrг a vedea timpanul nu se poate stabili diagnosticul. Prezenюa proceselor inflamatorii difuze sau limitate, cerumenului, timpanului fals єi a altor incomoditгюi оn conductul auditiv extern scad izibilitatea єi respectiv aprecierea corectг a modificгrilor membranei timpa-nice. Membrana timpanicг e oglinda urechii medii єi uneori e necesarг reоntoarcerea la examenul ei dupг curгюarea epidermisului descuamat, crustelor lipite de timpan mai ales оn partea superioarг, cerumenului etc. Complicaюiile extra- єi endocraniene ale otitelor cer de la medic o strictг atenюie оn tactica conduitei.La examinare se acceptг poziюia obiєnuitг. Dacг este nevoie, examinarea se efectueazг la patul bolnavului.Copiii mici sunt юinuюi оn braюe de pгrinюi sau de asistentг, fixвndu-le picioarele оntre femururile celor adulюi, iar mвinile — la piept, юinоndu-le cu mвna dreaptг, capul — cu cea stвngг. Cu un specul auricular, corespunzгtor dimensiunilor conductului auditiv extern, юinut de medic cu policele єi indexul mвinii stвngi, se trage pavilionul urechii ce se aflг оntre index єi degetul mijlociu оn direcюia postero-superioarг la maturi єi posteroinferioarг la copii, pentru a оndrepta unghiul dintre partea cartilaginoasг єi cea osoasг a conductului. Astfel se vede mai bine membrana timpanicг cu reperele ei: culoarea gri-deschis, strгlucitoare ; ligamentele timpanomaleolare (anterior єi posterior) ; apofiza lateralг єi mвnerul ciocгnaєului; ombilicul; triunghiul luminos. La sugari єi la copiii mici conductul auditiv extern e оngust, poziюia timpanului e aproape orizontalг, el e оngroєat єi mai opac — elemente care complicг otoscopia. La maturi timpanul e aproape vertical.IIRinitele acuteAceste afecюiuni se caracterizeazг printr-o inflamaюie cataralг a mucoasei nasului. Ele pot avea o evoluюie grea, iar оn alte cazuri — banalг. Uneori rinitele acute constituie un adevгrat flagel social, provocвnd incapacitate de muncг temporarг, randament scгzut оn orice activitate a omului. Alteori aceste afecюiuni pot avea un caracter epidemic din cauza agentului virotic sau cauzeazг apariюia sinuzitelor care, la rвndul lor, se pot solda cu o serie de complicaюii nefavorabile pentru bolnav.Rinitele acute au urmгtoarele forme :— rinitг banalг; rinitг la nou-nгscuюi єi sugari; rinitг оn cursul bolilor infecюioase ; rinitг posttraumaticг.Rinita acutг banalгRinita acutг banalг este cunoscutг єi sub denumirea de corizг sau guturai єi prezintг un proces inflamator al mucoasei nazale la bolnavii cu o stare generalг deplorabilг, cauzatг de obosealг, tulburгri ale rezistenюei generale polietiologice : rгceli, schimbгri bruєte de temperaturг, hipo-vitaminozг, rahitism, alimentaюie neregulatг, hipotrofie, regim de muncг оncordat, schimbгri neuroendocrine, tabagism etc.E t i o p a t o g e n i e . Agenюii patogeni ai rinitei acute sunt: streptococii, pneumococii, microbii gramnegativi, stafilococii etc. O mare importanюг оn apariюia єi evoluюia bolii are starea generalг a organismului la momentul оmbolnгvirii єi virulenюa microbianг, alюi factori favorizanюi. Modificгrile anatomopatologice pentru rinitele acute se caracterizeazг printr-o infiltraюie perivascularг cu dilatarea vaselor sanguine, tumefiere edematoasг dupг o scurtг perioadг de vasoconstricюie. Mai tвrziu celulele superficiale se desprind de stratul subiacent єi microbii provoacг o secreюie nazalг mai pronunюatг.S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al acestei afecюiuni depinde de urmгtoarele faze evolutive:I — bolnavii acuzг prezenюa unei uscгciuni оn nas, strгnut, indispoziюie, cefalee nelocalizatг, insomnie, scгderea poftei de mвncare, senzaюie de urechi astupate etc.;II — apare rinoree seroasг abundentг, obstrucюia foselor nazale, agravarea stгrii generale, insuficienюa respiraюiei nazale, rinolalie оnchisг єihiposmie, mucoasa nazalг e congestionatг єi edemaюiatг ;III — se manifestг prin apariюia eliminгrilor mucopurulente dupг 4—6zile de la debutul bolii. Eliminгrile sunt abundente єi au o culoare gгlbuie,iar uneori — sanguinolentг. Treptat simptomele subiective єi obiective diminueazг,se recupereazг respiraюia nazalг, reapare mirosul, starea generalг e mai favorabilг єi, оn lipsa complicaюiilor aproximativ la douг sгptгmвni de la debut, apare vindecarea.Complicaюiile posibile pot fi locale (epistaxis, anosmie, parosmie) ; de vecinгtate (sinuzite, otite, conjunctivite, dacriocistite, amigdalite, farin-golaringite) єi Ia distanюг (traheite, bronєite, pneumonii).T r a t a m e n t u l rinitelor include mгsuri ce contribuie la sporirea rezistenюei organismului, restabilirea respiraюiei nazale, combaterea infecюiei, prevenirea complicaюiilor, restabilirea capacitгюii de muncг. Rezultatul acestui tratament depinde de

precocitatea aplicгrii lui єi de comportamentul bolnavului оn timpul bolii. Pentru restabilirea respiraюiei nazale se prescriu vasoconstrictoarele : adrenalinг de 0,1%, efedrina de 1—3%, halazolinг de 0,1%, naftizinг de 0,1% — picгturi оn nas, dupг o curгюare a conюinutului mucopurulent ce permite o difuziune mai bunг a acestor preparate pe pituitarг. La curгюarea mucoasei prin suflarea nasului e necesarг instruirea respectivг a bolnavului: cu policele se astupг o narг, lгsвnd liberг pe cealaltг, se оntredeschide gura єi apoi se suflг conюinutul din cavul nazal deschis. Astfel prevenim trecerea aerului оn urechea medie оn timpul cгreia poate fi introdusг infecюia ce duce la apariюia unei otite medii. Pentru copii se pot recomanda soluюii de protargol sau colargol de 2% cu o acюiune astringentг asupra mucoasei. La prezenюa eliminгrilor purulente оn afarг de substanюe cu o acюiune emolientг pot fi folosite picгturi de furacilinг 1 : 5000 cu vasoconstrictoare, suc de kalanchoe cu novocainг de 0,25—0,5%, sulfacil de sodiu de 15%, prafuri care conюin sulfamide єi desensibilizante ; amestec de ulei de mentol — 0,1 єi vaselinг — 10,0 sub formг de picгturi, precum єi alte preparate bacteriostatice єi bactericide. оn timpul epidemiilor de gripг se recomandг aplicarea precoce a interferonu-lui. Dintre procedurile fizioterapice sunt indicate razele ultraviolete, inhalaюii prin nas cu inhalipt sau cometon, electroforezг cu zinc, calciu, dimedrol, precum єi bгi fierbinюi la picioare sau „ciorapi" cu parafinг caldг la copii. Prezenюa unei stгri cu febrг necesitг folosirea antipireticelor.P r o f i l a x i e . Se impun mгsuri pentru evitarea rгcelii, promiscuitгюii, prafului єi umezelii, contagiunii. E necesarг cгlirea organismului, pentru a spori rezistenюa la agenюi patogeni printr-un regim corect de muncг, alimentaюie, оmbrгcгminte corespunzгtoare timpului. Un rol important are asanarea tuturor focarelor de infecюie.C o m p l i c a ю i i l e a m i g d a l i t e i cronice pot fi de vecinгtate (flegmonul periamigdalian) єi complicaюii la distanюг a) ale cгilor respiratorii (laringita cronicг, traheita, bronєita єi bronhopneumonia) ; b) infla-maюia apendicelui; c) nefritele de origine amigdalianг; d) reumatismul ; e) boala Basedow ; f) poliartrita ; j) septicemia etc.IIIT r a t a m e n t u l amigdalitei cronice este medicamentos єi chirurgical. Tratamentul medicamentos se aplicг bolnavilor care suferг de amigda-litг cronicг compensatг. Acest tratament de asemenea poate fi administrat єi bolnavilor de amigdalitг cronicг decompensatг, dacг bolnavii refuzг categoric sг fie operaюi ori aceєti bolnavi suferг єi de alte afecюiuni (insuficienюг cardiacг, hepaticг, pulmonarг, hematopatie, tuberculozг etc), care determinг contraindicarea amigdalectomiei.Tratamentul medicamentos trebuie sг fie complex, sг se aplice sistematic (1—2 serii pe an) dupг urmгtoarea schemг. Spгlгtura criptelor cu un lichid antiseptic (1 % — Sol. Dioxidini, Chlorhexidini, Furacilini 1:5000 ; Rivanoli etc). Spгlгtura are scopul principal de a evacua dopurile de cazeum, puroiul. Spгlaturile se оnfгptuiesc cu o seringг de 20 cm, cu un ac lung єi cu capгtul liber (sг nu fie ascuюit) ce pгtrunde оn fiecare criptг, cu ajutorul jetului de lichid antiseptic se spalг interiorul criptelor, оnlгturвndu-se conюinutul lor. Aceste spгlaturi se efectueazг peste o zi, la o serie de tratament se fac 10—15 spгlaturi. Dupг spгlaturi, de fiecare datг, mucoasa amigdalelor se badijoneazг cu soluюie lugol. оn afarг de spгlaturi bolnavului i se administreazг vitamine (complex), mai ales vitamina C оn doze mari, timp de o lunг. Deoarece amigdalitг cronicг este o boalг alergicг, se administreazг preparate antialergice єi desensi-bilizante (dimedrol, pipolfen etc), se recomandг tratamentul cu ultra -sunet pe proiecюia amigdalelor (10 єedinюe). Se mai administreazг єi antinevralgice etc.Un astfel de tratament medical este necesar sг fie aplicat de douг ori pe an : primгvara єi toamna tвrziu.Tratamentul chirurgical prevede amigdalectomia totalг sau parюialг (amigdalotomia) оn caz de hipertrofie a amigdalelor.Toate amigdalitele cronice decompensate trebuie tratate chirurgical, оn afarг de aceasta operaюia poate fi indicatг єi bolnaviilor de amigdalitг cronicг compensatг, cвnd criptele-s оnchise.Indicaюiile operatorii trebuie sг fie totdeauna rezultatul unui proces de colaborare оntre specialiєti. Amigdalitг cronicг poate determina apariюia numeroaselor sindroame clinice, dintre care cele mai verificate printr-o cazuisticг bogatг sunt: afecюiunile reumatice ale aparatului locomotor єi manifestгrile reumatice, nervoase, unele afecюiuni ale aparatului circulator єi unele afecюiuni renale.Contraindicaюiile amigdalectomiei sunt absolute єi relative. Contrain-dicaюiile absolute sunt:1. hemofilia clasicг єi hemofiliile fruste ; 2. insuficienюa cardiacг, pulmonarг, renalг, hepaticг; 3. anemia ; 4. leucemia ; 5. agranuloci-toza; 6. SIDA.Contraindicaюiile relative sunt: 1. bolile infectocontagioase; 2. tuberculoza pulmonarг, laringianг оn fazг activг ; 3. graviditatea ; 4. perioada menstrualг ; 5. afecюiunile acute amigdalofaringiene, otice, nazale, bucale ; 6. hipertensiunea arterialг ; 7. ateroscleroza avansatг ; 8. diabetul zaharat; 9. starea timi-ficolimfaticг accentuatг, cu hipertrofia timusului; 10. anomaliile vasculare cu o pulsaюie anormalг la nivelul stвlpului posterior; 11. timpul mгrit de coagulare a sвngelui; 12. infarctul miocardic.A c c i d e n t e l e legate de actul operator pot fi hemoragia (hemoragia fulgerгtoare, masivг, gravг, parenchimatoasг), emfizem, secюionarea luetei, smulgerea pilierilor, cгderea єi оnghiюirea amigdalei sau aspiraюia ei оn cгile aeriene. Toate aceste accidente pot fi evitate, dacг tehnica operatorie a fost corectг, dacг bolnavul este bine examinat єi pregгtit оnainte de operaюie.о n g r i j i r i p o s t o p e r a t o r i i . Se recomandг repausul la pat, оn decubit lateral, cu capul puюin aplecat deasupra unei tгviюe renale, оn care se va scurge excesul de salivг. Bolnavul (mai ales copiii mici) trebuie sг se afle permanent sub supravegherea asistentei ori chiar a medicului, pentru a evita hemoragiile grave ori alte complicaюii. Alimentaюia trebuie sг fie lichidг (nici prea caldг, nici prea rece). Plaga operatorie prezintг urmгtoarea evoluюie : edemul stвlpilor, vгlului palatin єi al luetei sunt permanente єi constante. Loja amigdalianг, оncepвnd de la 2—3 zile, se cгptuєeєte cu o falsг membranг gri-albг. Lojele amigdaliene progresiv se micєoreazг, se reparг complet prin cicatrice pe la sfвrєitul a 3—4-a sгptгmвni. Se administreazг polivitamine єi, mai ales, vitamina C оn cantitгюi mari. Temperatura de obicei se menюine normalг. Penicilina ori alt antibiotic se administreazг оn cazurile cвnd dupг operaюie la bolnavi se acutizeazг reumatismul ori altг boalг concomitentг.C o m p l i c a ю i i p o s t o p e r a t o r i i . Cea mai des оntвlnitг complicaюie este h e m o r a g i a p r e c o c e , survenitг la 1—6 ore de la intervenюia chirurgicalг єi h e m o r a g i a t a r d i v г , survenitг la 5—8 zile єi mai tвrziu. Hemoragia poate fi uєoarг єi gravг. Datele statistice aratг cг frecvenюa hemoragiilor variazг оntre 0,2 єi 12%. Oprirea hemoragiilor se obюine prin diferite metode : tamponada cu compresiune a lojii amigdaliene, cu tampoane uscate sau оnmuiate

оn diverse lichide (apг oxigenatг,acidul Ј-aminocapronic etc), aplicarea pensei Koher, ligatura vasului sвngerвnd ; sutura pilierilor єi оn sfвrєit, dacг toate metodele s-au epuizat, se recurge la ligatura arterei carotide externe. Din cauza hemoragiilor, care pot surveni atвt оn timpul operaюiei, cвt єi оn perioada postoperatorie, se determinг grupa sanguinг єi factorul Rh. Aceasta oferг posibilitatea ca оn cazurile de necesitate sг fie efectuatг transfuzia sвngelui. Concomitent cu aplicarea metodelor de oprire a sвngelui se administreazг preparate care mгresc coagulabilitatea sвngelui (10 ml sol. de 10% de clorurг de calciu — intravenos). оn cazuri grave se fac transfuzii de sвnge.C o m p l i c a ю i i l e i n f e c ю i o a s e ce se observг la bolnavii cu amigdalectomie sunt urmгtoarele: angina єi faringita acutг, abcesul laterofaringian, otita, abcesul pulmonar, septicemia, meningita.Astfel de complicaюii cum sunt faringita atroficг, cheratoza faringia-nг оi determinг pe unii bolnavi sг apeleze la ajutorul specialiєtilor oto-rinolaringologi mai des dupг operaюie decвt оnaintea acesteia. оn ultimul timp au apгrut studii, оn care se menюioneazг cг dupг operaюie apar cicatrice vicioase ale faringelui єi chiar paralizia vгlului palatin ce duce la diverse tulburгri, inclusiv vocale la profesioniєti de voce.Actualmente amigdalectomia se efectueazг mult mai rar.S-a constatat cг bolnavii care au suportat amigdalectomia, оn perioada postoperatorie, mai des decвt cei care n-au fost operaюi se оmbolnгvesc de faringita cronicг (atroficг) , gripг, catar al cгilor respiratorii, laringitг, traheitг, bronєitг єi pneumonie. Ca urmare se impune studierea stгrii lor imunologice generale pentru corijarea ei la necesitate.IVParaliziile laringiene asociateFactorul etiologic poate fi, ca єi оn paraliziile recurenюiale izolate, de naturг toxicг, оnfecюioasг, traumaticг sau tumoralг. оn ceea ce priveєte condiюia favorizantг, care acюioneazг simultan asupra celor patru ultimi nervi cranieni, glosofaringian (IX), pneumogastric (X), spinal (XI) єi hipoglosus (XII), ea este reprezentatг de contiguitatea acestor nervi, de la originea lor bulbarг pвnг la nivelul spaюiului subcarotidian posterior. Prin interesarea concomitentг la diverse niveluri (bulb, gaurг ruptг pos-terioarг, gaurг condilianг anterioarг, spaюiu subcarotidian) ale traiectului comun, оn diverse combinaюii ale celor patru nervi amintiюi, se pot produce tulburгri variate, manifestate printr-o serie de sindroame.Sindromul Avellis (nervii IX, X, XI, ramura internг bulbarг) se manifestг prin : hemiplagie laringianг cu disfonie, uєoarг hemiparezг farin-gianг, hemiplagie velopalatinг cu rinolalie єi refluarea lichidelor pe nas, tulburгri ale ritmului cardiac єi o tuse spasticг la apгsarea pe tragus.Sindromul Schmidt (nervii X єi XI cu ambele ramuri) adaugг sindromului precedent єi o componentг scapularг prin paralizia trapezului єi a sternocleidomastoidianului, cu imposibilitatea ridicгrii umгrului єi a rotarii capului оn partea opusг.Sindromul Villaret, datorat unor tumori, adenopatii sau hematoame ale spaюiului subcarotidian posterior, cointereseazг paralel cu nervii IX, X, XI, XII єi simpaticul cervical єi se manifestг, оn plus, prin triada descrisг de Claude Bernard—Horner : strвmtoarea despicгturii palpebrale, enftal-mie єi miozis.T r a t a m e n t u l este cauzal, complet, medicamentos єi chirurgical.VFormele de otitг medie dupг vвrstгSub aspect anatomomorfologic la diferite vвrste urechea are particularitгюile sale. La nou-nгscut cutia timpanicг conюine lichid amniotic єi юesut mixoid, trompa auditivг este dreaptг, mai largг єi are o direcюie orizontalг. La bгtrвni sunt evidente procesele de sclerozг єi distrofice ce se reflectг єi asupra procesului inflamator din urechea medie.Otita medie acutг a nou-nгscutuluiLa noi-nгscuюi otita medie acutг se оntвlneєte foarte rar, ea poate apгrea оn a 3-a sгptгmвnг dupг naєtere єi este cauzatг de pгtrunderea lichidului amniotic оn casa timpanicг sau de infecюii nazofaringiene.Diagnosticarea otitei la aceєti copii este foarte dificilг, deoarece lipseєte anamnezг, copiii nu pot prezenta localizarea durerii care poate fi legatг єi de diverse boli, fie ale tractului auditiv, fie ale cгilor respiratorii etc. Otoscopia poate prezenta erori, deoarece prezenюa lichidului amniotic єi a юesutului mixoid оn cavitatea timpanicг n u permit a examina complet starea cavitгюii timpanice. La aceєti copii timpanul este оngroєat, opac єi are o poziюie mai mult orizontalг decвt verticalг, conductul auditiv extern este mult mai оngust decвt la copiii mai mari.Prin urmare, diagnosticarea otitei la nou-nгscuюi prezintг mari dificultгюi. De aceea se efectueazг otoscopia repetatг, copilul se aflг sub supravegherea medicului pediatru єi a otorinolaringologului. Copiii trebuie examinaюi sistematic de cвteva ori pe zi єi atunci cвnd se confirmг diagnosticul de otitг medie el este tratat de otorinolaringolog єi de pediatru. Complicaюiile otitei pot f i : antrita, tulburгri intracraniene єi septice.T r a t a m e n t u l acestor copii trebuie sг fie corect, precoce єi individualizat, administrвnd antibiotice, anticongestionante, antinevralgice, local — antiseptice, оn unele cazuri chiar imunomodulatori єi hormoni оn combinaюie cu fermenюi.O mare importanюг оn efectul tratamentului o are alimentaюia naturalг a nou-nгscutului.Otita medie acutг la sugari єi copiii miciCauza principalг a otitelor copiilor este infecюia: streptococii, pneumococii, stafilococii, viruєii etc. єi asociaюia microbilor. Factorii favorizanюi apariюiei єi dezvoltгrii otitelor la copii:particularitгюile anatomomorfologice єi funcюionale ale organismului copilului;particularitгюile anatomomorfologice ale urechii medii la copii, existenюa юesutului mixoid оn cavitatea timpanicг;trompa Eustache este dreaptг, are o direcюie orizontalг, mai largг decвt la adolescenюi єi adulюi; se aflг permanent deschisг, este scurtг. La acestea se mai adaugг єi faptul cг la alгptare copilul se aflг permanent оn poziюie orizontalг;4. copiii au o imunitate localг єi generalг redusг;5. copiii deseori se оmbolnгvesc de diverse cataruri ale cгilor res-piratorii, boli virotice, boli ale tractului digestiv, respirator etc. ;6. adenoiditele єi amigdalitele, sinuzitele єi rinitele.Tabloul clinic al otitelor la copii este foarte diferit: de la forme uєoare, asimptome, pвnг la forme acute єi chiar supraacute.D i a g n o s t i c u l otitei medii acute la copii este foarte dificil.

Pentru stabilirea diagnosticului este necesar a afla cum a apгrut boala, care a fost evoluюia ei, ce boli mai are copilul, cum este alimentat єi cum a suportat sarcina mama, ce boli a avut ea оnainte de graviditate єi оn timpul sarcinii.S i m p t o m a t o l o g i e . Cel mai caracteristic simptom al otitei medii acute este durerea оn ureche. Acest simptom depinde de forma otitei, de vвrsta copilului, de starea sistemului nervos. In unele cazuri durerea оn ureche lipseєte (mai ales la copiii sugari), alteori dimpotrivг — durerea оn ureche este vie. Durerea se manifestг prin neliniєtea copilului, insomnie, refuzul sвnului, copilul periodic оnvвrteєte capul, iar la vвrsta de 5—7 luni micuюul se apucг cu mвnuюa de urechea bolnavг. Copilul suge numai un sвn, cel opus urechii bolnave. La apгsarea cu degetul pe tragus оn timpul somnului, copilul reacюioneazг cu un strigгt. Durerea iradiazг оn cap, dinюi.Otoscopia la copii prezintг unele dificultгюi, deoarece conductul auditiv extern este оngustat de sus оn jos, membrana timpanicг are o poziюie orizontalг єi la otoscopie se prezintг ca peretele superior al conductului auditiv extern. Atunci cвnd se evidenюiazг apofiza scurtг a ciocanului, mвnerul ciocanului, triunghiul luminos, culoarea timpanului gri, cвnd lipseєte congestia timpanului, iar porюiunea cadranului posterosuperior a timpanului nu-i оngroєatг, se socoate cг reperele otoscopice sunt normale. Modificгrile unuia ori a mai multor repere otoscopice denotг prezenюa оn cavitatea timpanicг a unui proces patologic. оn sвnge se atestг leucocito-zг (de la 10 pвnг la 18—25 000 pe mm 3), iar la copiii slгbiюi se determinг leucopenie (mai puюin de 4500 de leucocite pe mm3) ; VSH — 15— 45 mm/l orг.Se efectueazг radiografia osului temporal.T r a t a m e n t u l copiilor ce suferг de otitг medie acutг trebuie efectuat оntr-o secюie de otorinolaringologie. Tratamentul va fi ineficient єi incomplet, dacг pediatrul nu va lua parte la acest tratament. Se asigurг alimentaюia raюionalг єi normalг a copilului, este necesar a dezobstrua fosele nazale — se administreazг vasoconstrictoare (adrenalinг 0,1 % ; efedrina 0,5— 1 %) ; antihistaminice, se fac inhalaюii. оn conductul auditiv extern se introduce un tampon sau o meєг оmbibate cu alcool etilic de 70%. Se aplicг comprese uscate оn regiunea urechii bolnave єi apofizei mastoide ; se aplicг solux, tubus-cuarю, se administreazг penicilinг, nista-tinг ; levorinг ori chinozol. оn caz de perforaюie ori paracentezг se folo sesc spгlaturile auriculare cu antiseptice (furacilinг, dioxidinг, chinozol, clorfilipt). оn ultimul timp se prescrie Sol. Levomizoli 0,01%, se aplicг (contrical єi spleninг). Se recomandг dimedrol sau pipolfen, taveghil, clorurг de calciu, vitamine.

B.22IANATOMIA ESOFAGULUIEsofagul este un organ al aparatului digestiv оn formг de tub, constituit dintr-un юesut musculofibros, care leagг hipofaringele de stomac. El strгbate regiunile profunde : cervicalг, mediastinalг posterioarг, diaf-ragmalг єi abdominalг. Extremitatea sa superioarг, sau „ g u r a e s o f a-g u 1 u i", este situatг posterior cartilajului cricoid єi se proiecteazг оn dreptul vertebrei C6. Extremitatea inferioarг, sau „c a r d i a", se aflг оn spaюiul epigastric al cavitгюii abdominale la nivelul vertebrelor Dio— D i i . Esofagul are o lungime de 25 cm, aceasta fiind оnsг variabilг оn corespundere cu vвrsta єi оnгlюimea persoanei. Esofagul nu este rectili-niu, ci prezintг o serie de curburi atвt оn plan sagital, cвt єi оn plan frontal. Direcюia esofagului este verticalг de sus оn jos. Poziюia lui e оn funcюie de regiunea pe care o parcurge єi anume : cu cвt se apropie de cavitatea abdominalг, din posterior єi median, esofagul devine anterior єi lateral stвng. Se terminг оnaintea єi la stвnga vertebrelor D i o sau D u .Diametrul esofagului nu este uniform. Locurile mai оnguste se n u mesc strangulaюii sau istmuri. Esofagul are trei istmuri: superior, mijlociu єi inferior. Istmul superior, cricofaringian, sau gura esofagului, se aflг la adulюi la 14—16 cm de la arca dentarг. Istmul mijlociu, sau aorto-bronhic, se aflг la 25 c m de la arca dentarг. Istmul inferior, sau diafrag-mal, este situat la 35 cm de la arca dentarг. Intre aceste istmuri se gгsesc segmentele mai dilatate. Acest fapt este important de єtiut pentru alegerea unor tuburi esofagoscopice єi a unor bujii dilatatoare оn corespundere cu dimensiunile esofagului.Porюiunea cervicalг (pars cervicalis) a esofagului are o lungime de 5—6 cm, cuprinsг оntre gura esofagului єi marginea superioarг a capului claviculei. Esofagul cervical vine оn raport cu coloana vertebralг cervicalг, cu traheea, situatг оn partea anterioarг a esofagului, cu lobii glandei tiroide єi cu pachetul vasculonervos al gвtului, simpaticul cervical profund єi nervul recurent. In partea posterioarг a esofagului se aflг spaюiul retro-esofagian, format din юesut conjunctiv lax. Procesele inflamatoare eso-fagiene, ajunse оn acest юesut, difuzeazг uєor, generвnd mediastinite.Porюiunea toracicг se оntinde de la apertura toracicг superioarг pвnг i la hiatusul diafragmal. Ea vine оn raport cu coloana vertebralг toracicг, cu canalul toracic єi cu vena azygos оn partea posterioarг, cu traheea, pericardul єi inima оn partea anterioarг, cu pleurile mediastinale situate lateral, cu arcul aortic stвng, cu nervul vag єi recurent єi cu crosa venei azygos оn dreapta.Porюiunea abdominalг se оntinde de la muєchiul diafragmal pвnг lacardie. Ea vine оn raport cu nervul vag stвng єi cu lobul stвng al ficatului — оn partea anterioarг, cu nervul vag drept єi cu canalul toracic оn partea posterioarг, cu fornixul stomacului — оn stвnga.Peretele esofagului este format din patru tunici: mucoasг, submucoasг, muscularг єi adventiюia. Mucoasa este foarte subюire, pereюii esofagului оn оntregime sunt fragili.V a s c u l a r i z a ю i a e s o f a g u l u i . Arterele care alimenteazг esofagul vin din artera tiroidianг inferioarг: arterele esofagiene (care pornesc din aortг), arterele bronhice, frenice єi artera gastricг stвngг. Venele formeazг douг plexuri: venos submucos єi venos periesofagian. Sвngele venos este colectat оn aceste plexuri єi vгrsat оn venele tiroidiene infe rioare, venele azygos єi venele stomacului.оn porюiunea inferioarг a esofagului se aflг o zonг de anastomoze venoase оntre sistemul port єi sistemul cav superior: acestea sunt anas-tomozele portocave.Limfaticele se varsг оn ganglionii jugulari interni, laterotraheali, intertraheobronhici, mediastinali posteriori єi ganglionari cardici. Nervii esofagului provin din sistemul nervos vegetativ simpatic єi parasimpatic (nervul vag).IIDereglгri de olfacюie

Ele pot fi cantitative — h i p o o s m i e , a n o s m i e , h i p e r o s - m i e , precum єi calitative — p a r o s m i e , c a c o s m i e . Originea lor poate fi congenitalг єi cгpгtatг. Mai des se atestг hipoosmia cauzatг de leziuni ale cгilor sau centrilor olfactivi. Anosmia congenitalг se оntвlneєte rar. Anosmia cгpгtatг poate fi uni- sau bilateralг. оn cazurile cвnd ea este cauzatг de dereglгri ale respiraюiei cu etiologie diversг se numeєte anosmie respiratorie; cвnd este cauzatг de infecюii — anosmie infec-юioasг; de acюiunea toxinelor — anosmie toxicг. Uneori aceastг patologie poate fi generatг de tulburгri ale sistemului nervos central (tumori, epilepsie etc), precum єi de traume ale craniului.Hiperosmia prezintг o exagerare a intensitгюii senzaюiei olfactive. Parosmia este o distomie cu identificare inexactг, greєitг a unui miros real (un miros plгcut dг senzaюia de miros fetid єi invers). Cacosmia este o dizosmie, cвnd pacienюii au senzaюia unui miros neplгcut оn absenюa substanюelor odorifere respective. Ea poate fi subiectivг (dereglгri ale sistemului nervos central, tumori etc.) єi obiectivг (patologia nasului єi a sinusurilor paranazale, faringelui, cavitгюii bucale, aparatului digestiv).D i a g n o s t i c u l se stabileєte оn baza anamnezei єi examenului rinologic єi funcюional olfactiv. оn caz de necesitate se consultг neurologul, oftalmologul єi alюi specialiєti.T r a t a m e n t u l e о n funcюie de factorii cauzali.IIIS i m p t o m a t o l o g i e . Amigdalita cronicг nu prezintг din punct de vedere clinic o afecюiune cu simptome patognomonice єi specifice bine determinate. De aceea simptomatologia unei amigdalite cronice poate fi оmpгrюitг оn : simptome subiective єi simptome obiective.Bolnavul acuzг senzaюii dureroase оn gвt, mai ales оn timpul deglutiюiei, оnюepгturi, senzaюii de prezenюг a unui corp strгin, de arsurг єi uscгciune оn gвt.Halena fetidг poate fi un simptom caracteristic al amigdalitei cronice, оnsг acesta poate fi totodatг legat єi de patologia dentarг sau de cea a patologiei sistemului gastric. La bolnavii cu amigdalita cronicг unicul simptom subiectiv pot fi accesele de tuse. Acest semn e prezent єi la bolnavii de faringitг ori laringitг cronicг. De aceea оn aєa cazuri se reclamг un examen minuюios al tuturor simptomelor subiective єi obiective. Aflarea unor antecedente personale de anginг sau flegmoane periamigda-liene determinг оn mare parte precizia diagnosticului amigdalitei cronice, оnsг nici acest semn nu este оntвlnit la toюi bolnavii, fiind cazuri cвnd bolnavul nu are angine, iar amigdalita chiar de Ia оnceput are un caracter cronic. O astfel de amigdalita cronicг se numeєte amigdalita fгrг anginг.Amigdalita cronicг provoacг alterarea stгrii generale a organismului, manifestatг prin scгderea randamentului de muncг, apatie, dureri оn articulaюii, inimг, insomnie, inapetenюг, stare subfebrilг (temperatura corpului de la 37,1—37,4°C).O оnsemnгtate deosebitг оn diagnosticul amigdalitei cronice o au datele furnizate de faringoscopie. Simptomul obiectiv principal оl constituie aderenюa dintre amigdale єi stвlpii lor. Acest simptom este consecinюa repetatelor angine єi flegmoane periamigdaliene єi duce la оnchiderea criptelor, tulburarea drenгrii lor. La rвndul lor aceste leziuni apгrute оn urma inflamaюiilor repetate ale amigdalelor dau naєtere altor simptome, cum ar fi: apariюia lichidului purulent cu aspect lгptos. Lichidul purulent constituie un semn obiectiv important al amigdalitei cronice, оnsг lipsa lui nu exclude existenюa amigdalitei cronice. Pentru evidenюierea lichidului оn unele cazuri este nevoie de comprimarea stвlpului anterior cu un stilet sau cu o spatulг.Acest lichid se recolteazг pentru examenul bacteriologic. Pe suprafaюa internг a amigdalelor pot fi depistate diverse chisturi, abcese mici єi foliculiюi abcedaюi. Criptele conюin dopuri de cazeum alb-gгlbui, mai ales la nivelul polului superior sau posterior stвlpului anterior, care trebuie оndepгrtat. Roєeaюa stвlpului anterior cu marginea lui liberг (simptomul Gize) ; simptomul Zak prezintг o edemaюiere a mucoasei stвlpilor amigdalieni, mai ales оn partea polului superior, iar simptomul Preob-rajenski prezintг hiperemie, infiltraюie єi un mic edem al stвlpilor amigdalieni.Simptomele Gize, Zak, Preobrajenski sunt consecinюa inflamaюiilor cronice ce au loc оn amigdalele palatine. La apariюia acestor semne obiective joacг un rol deosebit staza venoasг, trauma stвlpilor оn actul deglu-tiюiei.Ganglionii sateliюi (subangulomandibulari єi din regiunea muєchiului sternocleidomastoidian) sunt mгriюi, nedureroєi la palpare. Suprafaюa internг a amigdalelor palatine la bolnavii cu o amigdalita cronicг este de obicei brгzdatг de cicatrice. Amigdalele palatine la aceєti bolnavi au un caracter lax.Evoluюia bolii este lentг. оn diagnosticul unei amigdalite cronice, єi mai ales atunci cвnd este necesar de stabilit legгturile etiopatogenice dintre amigdalita cronicг єi diverse boli din vecinгtate sau de la distanюг, un rol deosebit оl are examenul de laborator. La aceєti bolnavi se constatг o anemie de diverse grade, o leucocitozг moderatг. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) de obicei este mгritг.IVTulburгrile motorii ale laringeluiLaringele este oglinda mediastinului єi toate organele situate aici (aorta, inima, pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida abirantг) pot provoca paralizii recurenюiale. Pe de altг parte, datoritг cгilor nervoase care au un traiect lung, iar nucleii lor bulbari au raporturi strвnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest capitol de patologie intereseazг оn aceeaєi mгsurг pe laringolog, pe neurolog, pe internist єi pe chirurg.Tulburгrile motorii ale laringelui pot fi оmpгrюite оn :pareze єi paralizii miogene ;paralizii neurogene ;tulburгri funcюionale єi afonia psihogenг;spasme laringiene ;tulburгri fonatorii de coordonare.

Paralizii neurogeneAceste tulburгri funcюionale ale laringelui sunt caracteristice prin scгderea sau abolirea motilitгюii plicelor vocale, provocate de leziuni ale cгilor nervoase ale laringelui.Ele pot fi: a) simple, atunci cвnd ating numai cгile motorii ale laringelui ; b) asociate, atunci cвnd se asociazг єi leziuni ale altor nervi cra-nieni ; c) unilaterale ; d) bilaterale. оncг o clasificare, care are o mare { importanюг didacticг єi care totodatг

corespunde clinicii: a) paraliziiale adductorilor plicelor vocale ; b) abductorilor plicelor vocale ; c) paralizii ale tensorilor plicelor vocale ; d) paralizii asociate.Cauzele paraliziilor laringiene pot fi de origine corticalг, bulbarг єi perifericг (cele mai frecvent observate оn practicг). Majoritatea absolutг a muєchilor laringieni primesc inervaюie motorie de la nervul larin-gian inferior sau recurent. Ramura externг a nervului laringian superior inerveazг un singur muєchi, muєchiul tirocricoidian anterior.Nervii laringieni, avвnd un traiect destul de lung єi raporturi anatomice importante, sunt expuєi la numeroєi factori nocivi de ordin toxic (sifilisul) ; inflamator (difteria, gripa, malaria, reumatismul, infecюiile virotice) ; traumatic (traumatisme accidentale, оn timp de rгzboi, traumatisme operatorii, corpi strгini) єi diverse intoxicaюii (cu plumb, arsenic, opiu, fosfor, alcool, tutun, beladonг sau de ordin endogen оn diabet). Afecюiunile tiroidiene, cardiace, mediastinului, pulmonare de asemenea prezintг cauze importante оn paraliziile recurenюiale.S i m p t o m a t o l o g i e . Disfonia єi dispneea constituie principalele tulburгri funcюionale ale paraliziilor recurenюiale єi depind de faptul care dintre muєchi (ori grupa de muєchi) sunt lezaюi.Paralizia adductorilor este caracteristicг prin poziюia intermediarг a plicelor vocale єi se manifestг prin abolirea miєcгrilor de оnchidere a glotei. Laringoscopia constatг aєezarea plicelor vocale pe poziюie intermediarг, poziюie оn care rгmвn imobile atвt оn timpul fonaюiei (cвnd ar trebui sг se apropie de linia medianг), cвt єi оn timpul respiraюiei profunde, cвnd ar trebui sг se deplaseze mai mult оn afarг.Paralizia abductorilor se caracterizeazг prin poziюia paramedianг sau medianг a plicelor vocale, care este determinatг de abolirea miєcгrilor de deschidere a glotei (funcюie ce-i aparюine unui singur muєchi — muєchiul cricoaritenoidian posterior, sau posticus).La laringoscopie se observг cг orificiul glotic este оnchis, iar plicele vocale sunt apropiate, nelгsвnd оntre ele decвt un spaюiu foarte оngust.Paralizia tensorilor plicelor vocale este caracterizatг prin faptul cг este оnsoюitг de pгtrunderea lichidelor оn cгile respiratorii оn timpul deg-lutiюiei ca urmare a tulburгrilor de sensibilitate concomitente ale mucoasei laringiene, deoarece muєchiul tirocricoidian este inervat de nervul larin-gian superior, care este un nerv senzitiv.VOtita medie acutгOtita medie acutг reprezintг inflamaюia mucoasei urechii mijlocii (casa timpanicг, trompa Eustache єi celulele mastoidiene). Frecvenюa otitelor medii acute la persoane de orice vвrstг єi complicaюiile de ordin funcюional єi vital pe care le provoacг le plaseazг pe primul plan оn practica ORL. Statisticile americane aratг cг 60% din cazurile de surdi tate sunt legate de suportarea unei otite medii acute.S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavii acuzг durere auricularг cu caracter violent, pulsatilг, survenitг brusc, cu iradieri оn dinюi, ochi, vertex єi оn regiunea mastoidianг. Bolnavul suferг de insomnie. Persistenюa febrei, frisoanelor єi intoxicaюiei la bolnavii cu o otitг medie acutг supuratг reclamг examinarea minuюioasг a cauzei menюinerii ori оnrгutгюirii stгrii generale a bolnavului, precum єi starea timpanului. In astfel de cazuri drenajul urechii mijlocii este insuficient ori se dezvoltг o oarecare complicaюie a otitei (mastoiditг, complicaюie intracranianг). La otoscopie timpanul nu este identic la copii єi la bгtrвni. оnsг la un bolnav de 30—40 ani, cu o reactivitate a organismului normalг, membrana timpanicг оn caz de otitг medie acutг supuratг devine convexг єi bombeazг spre meatul conductului auditiv extern sub forma unui bob de mazгre sau a unei pun-guliюe, toatг suprafaюa vizibilг a timpanului este hiperemiatг, оngroєatг. Perforaюia se produce оn locul bombat al timpanului. Prin mijloacele otoscopice nu se poate stabili оn toate cazurile sediul perforaюiei єi de aceea este nevoie de o toaletг minuюioasг a conductului auditiv extern, de administrarea preparatelor anticongestionante, antiinflamatorii єi de оnfгptuirea otoscopiei permanente єi cu microscopul. Funcюional se stabileєte hipoacuzie de tip transmisie, caracterizatг prin triada Bezold— Rinne negativ pe partea bolnavг, Weber lateralizat оn urechea bolnavг, sau mai mult bolnavг (dacг e vorba de o otitг bilateralг) єi Schwabach prelungit. Hipoacuzia este оnsoюitг de acufene, uneori єi de vertij, vomг. Starea generalг a bolnavului este alteratг. La examenul sвngelui se constatг prezenюa unei leucocitoze. Atunci cвnd timpanul a fost perforat, otita medie acutг supuratг trece оn a doua fazг deschisг ori postperforativг.E v o l u ю i a bolii este variabilг єi depinde de: precocitatea diagnosticului, virulenюa єi caracterul germenului patogen, de particularitгюile anatomice locale, de starea organismului, de precocitatea єi complexitatea tratamentului, de existenюa concomitentг a altor boli (infecюioase, rino-sinuzale, gripa etc).Otita medie acutг supuratг are trei faze de evoluюie :faza 1 — cu o duratг de cвteva ore pвnг la 6—10 zile ;faza a 2-a — de supuraюie, cu o duratг de 2—3 sгptгmвni;faza a 3-a — de vindecare, cu o duratг de o sгptгmвnг.Se disting cвteva forme anatomoclinice de otitг supuratг:1. Otita medie supraacutг (otitis acutissima) cu o evoluюie clinicг zgomotoasг, febrг 39—40°C, stare de intoxicaюie profundг. Aceastг formг apare mai frecvent оn timpul epidemiei gripale. оn cazul acesta otita poartг numele de „panotitг", deoarece procesul inflamator cuprinde toate compartimentele urechii medii.Otita medie subacutг. Ea se оnregistreazг mai ales la sugari єi bгtrвni, evoluюia ei are un caracter mai lent.Otita medie cu perforaюie оn pars tensa; оn cadranele membranei Shrapnell, care au o evoluюie nebenignг, etc.4. Otita medie acutг dupг natura agentului patogen.D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu otita externг difuzгsau furunculoasг, otita medie supuratг cronicг оn faza de reвncгlzire, cu catarul tubotimpanic.Scopurile principale ale t r a t a m e n t u l u i sunt: 1. combaterea procesului inflamator prin administrarea substanюelor antiinflamatorii, оn unele cazuri єi a hormonilor, combaterea procesului infecюios prin administrarea antibioticelor din grupa penicilinei (оn doze mari), jugularea durerii prin administrarea antinevralgicelor ; a febrei — antipireticelor (aspirinг, piramidon etc.) ; 2. restabilirea permeabilitгюii trompei Eustache ; 3. dezob-struarea foselor nazale prin administrarea vasoconstrictoarelor (adrenalinг, efedrina, galazolinг, naftizinг etc.) ; 4. drenarea puroiului; 5. оnlesnirea resorbюiei

exsudatului; 6. recuperarea funcюiei auditive; 7. profilaxia complicaюiilor ; 8. tratamentul concomitent al bolilor prezente.P r o g n o s t i c u l este pozitiv, dacг tratamentul a fost aplicat la timp, suficient єi corect, оn caz contrar otita medie acutг supuratг poate trece оn formг cronicг.

B.23IIHemoragiile nazaleHemoragiile nazale (epistaxisul) fac parte din categoria urgenюelor ORL. Ele pot fi diferite atвt dupг cauzele apariюiei, cвt єi dupг gradul de pierdere a sвngelui, factor care determinг uneori efectuarea unei intervenюii chirurgicale.E t i o p a t o g e n i e . Cauzele hemoragiilor nazale pot avea un caracter local sau general. Hemoragiile locale sunt provocate de traumatisme, polipi hemoragiei ai septului nazal, tumori ale nasului єi sinusurilor paranazale etc. Hemoragiile de ordin general pot avea la bazг perturbгri ale coagulabilitгюii sanguine, tulburгri vasculare оn aterosclerozг, boalг hipertensivг, hepatitг єi cirozг a ficatului, diateze hemoragice, vas-culite infecюioase єi virotice, vasopatii endocrine єi neurovegetative, hipo-vitaminozг C єi P, boala Rendu—Osler, boli ale organelor hematopoietice, boala actinicг etc.Hemoragiile pot fi arteriale, venoase, capilare єi mixte. оn caz de traumatisme grave se оnregistreazг hemoragii din vasele oaselor.S i m p t o m a t o l o g i e . Simptomele clinice se aflг оn corelaюie directг cu pierderea de sвnge, care determinг forma hemoragiei: uєoarг, medie єi gravг. Forma uєoarг este benignг. Hemoragia e de scurtг duratг єi se opreєte spontan, iar bolnavii nici nu apeleazг la medici. Forma medie se caracterizeazг printr-o scurgere de sвnge mai abundentг, cu duratг mai prelungitг sau care poate sг se repete. Aceste hemoragii necesitг un ajutor urgent єi competent.Hemoragiile grave sunt periculoase pentru organism, deoarece pot duce la єoc hemoragie, la micєorarea considerabilг a masei sвngelui circulant. Scгderea rapidг a cantitгюii de hemoglobina cu 40% de la starea iniюialг єi coborвrea concomitentг a tensiunii arteriale pвnг la 70 mm ai coloanei de mercur pot constitui cauza decesului.D i a g n o s t i c . Cauza epistaxisului nu оntotdeauna poate fi determinatг. Examenul obiectiv cere minuюiozitate оn aprecierea localizгrii hemoragiei, valorii complete a coagulabilitгюii, unei patologii de ordin general, cantitгюii de sвnge pierdut. Uneori scurgerile de sвnge din esofag, stomac, plгmвni pot sг se elimine prin nas єi, invers — sвngele din nas poate sг se scurgг оn stomac. Hemoragiile arteriale reprezintг scurgeri de sвnge оn formг de jet (оn aterosclerozг, boala hipertensivг єi boala Ren-du—Osler etc). Hemoragiile din vasele mici sunt оn formг de picгturi. Prezenюa cheagurilor оn nas caracterizeazг' pozitiv funcюia de coagulare. Dacг e posibil, se introduc meєe cu anestezice єi vasoconstrictoare, pentru a clarifica locul hemoragiei. Acest procedeu nu оntotdeauna poate fi efectuat din cauza scurgerii, care spalг aceste substanюe. оn astfel de cazuri se exploreazг sвngele, pentru a stabili tabloul general: trombocitele, timpul coagulгrii, recalcificarea plasmei, indicele protrombinei, activitatea fibrinoliticг.Uneori pentru aprecierea localizгrii hemoragiei bolnavul trebuie sг sufle bine nasul, iar apoi sг facг respiraюii forюate. Eliminarea cheagurilor din ambele pгrюi pune оn evidenюг fosa nazalг nemoragicг. La trecerea curentului de aer e posibilг contracюia vaselor єi, prin urmare, oprirea hemoragiei.T r a t a m e n t . Hemoragiile nazale locale оn 94—95% de cazuri provin din pata hemoragicг Kiesselbach, localizatг оn partea anteroinfe-rioarг a septului nazal. Ele sunt benigne єi uneori se opresc spontan, iar alteori — la compresia aripii nasului de sept sau la introducerea unui tampon de vatг. Dacг procedeele simple indicate nu sunt satisfгcгtoare, se procedeazг la tratarea cu acid tricloracetic; la infiltrarea soluюiei de novocainг pentru decolarea pericondrului de la cartilaj ; la electrocoa-gularea acestei zone etc. Pentru prevenirea unei rinite atrofice anterioare electrocoagularea se face cu delicateюe.Hemoragiile mijlocii, care provoacг o pierdere de sвnge mai pronunюatг, pot fi oprite prin aplicarea tamponamentului anterior sau antero-posterior.T a m p o n a m e n t u l a n t e r i o r se face 'cu o meєг de 1 —1,5 cm lгюime, оmbibatг cu diferite medicamente pentru coagularea sвngelui єi trombarea vasului ce sвngereazг. оn acest fel mucoasa foselor nazale nu va fi traumatг єi se va evita infectarea cheagurilor sanguine. Tampoa-nele pot fi оmbibate cu oricare dintre substanюele urmгtoare : Ung. Tet-racyclini; Linimentum Synthomycini 10% ; Sol. Acidi aminocapronici 5% sterilisati; Suspensiae Sulfacyli natrii 10% cu Ol. Helianti; Sol. Antipyrini 5—10% ; Thrombini 100 UI diluat оn Sol. Natrii chloridi 0,9% ; Spongiae haemostaticae 50,0, Streptocidi 1,0, Norsulfazoli (Aetha-zoli) — 1,0, Penicilini (Ampicilini) 100 000 UI. Pentru a preveni cгderea capгtului distal al tamponului оn nazofaringe, tamponamentul se оncepe din partea posterosuperioarг cu capгtul meєei оndoite cu aproximativ 5 cm. Meєa se introduce prin miєcгri de jos оn sus, dвndu-i forma de undг sau a unei foi de armonicг. La terminarea tamponamentului se face un pansament оn formг de praєtie.Concomitent se aplicг un tratament medicamentos antiinfla-mator, combinat cu cel specific patologiei de bazг; hemostatice (Vicasoli 1% —2—3 ml intravenos sau intramuscular ; Sol. Acidi ascorbinici 5%—10 ml — 5 ml intravenos; Sol. Calcii chloridi 10% — 10,0 intravenos; Sol. Acidi aminocapronici 5% — 100,0 intravenos; Fibrinogeni 1,0 intravenos, diluat оn apг bidistilatг; Dicinoni 12,5% — 2,0 intravenos sau intramuscular) ; transfuzii de sвnge 50—75 ml sau de masг eritrocitarг. Poate fi folosit єi crioprecipitatul antihe-mofilic.T a m p o n a m e n t u l p o s t e r i o r . Dacг dupг tamponamentul anterior hemoragia continuг, e necesar tamponamentul posterior, pentru оnchiderea coanelor єi evitarea scurgerii sвngelui оn nazofaringe. La tamponamentul posterior cavitatea nazalг se izoleazг, asigurвndu-se astfel condiюii favorabile pentru оnchegarea sвngelui єi formarea unui tromb ce ar obtura vasele sвngerвnde. Executarea acestui tamponament necesitг prezenюa urmгtoarelor condiюii: tamponul trebuie sг corespundг mгrimii nazofaringe-Iui; tamponul trebuie sг оnchidг complet coanele ; sг se excludгlezarea mucoasei cavitгюii nazale de aюele cu care se fixeazг tamponul. Mгrimea tamponului trebuie sг fie aproximativ egalг cu mгrimea ultimelor falange ale policelor mвinii pacientului. El este legat cruciє cu aюг de mгtase groasг. Douг fire de aюг se leagг de capгtul unei sonde introduse prin nas єi scoase оn afarг prin cavitatea bucalг. Retractвnd sonda aducem dupг ea tamponul оn nazofaringe єi юinem aюele оn timp ce efectuгm tamponamentul anterior. Aюa legatг din partea opusг a tamponului rгmвne оn nazofaringe єi e fixatг pe obraz sau dupг pavilionul urechii. Ea serveєte la extragerea tamponului.

Tampoa-nele introduse оn nazofaringe єi cavitгюile nazale se оmbibг cu unul din medicamentele nominalizate. Menюinerea tampoanelor оn nas— nazofaringe pentru mai mult de 48—72 ore nu se admite din cauza infectгrii lor єi a dereglгrii circulaюiei sanguine pe pereюii cavitгюii nazale. Dacг hemoragiile provoacг o anemie pronunюatг, iar tratamentul adecvat nu permite oprirea lor, se efectueazг ligaturarea arterei carotide externe la nivelul aєa-numitului truncus chirurgicalis, оntre arterele tiroidianг superioarг єi lingualг.IIIAmigdalita cronicгAceasta este o boalг a оntregului organism, caracterizatг printr-o inflamaюie nespecificг, alergicг, infecюioasг a юesutului limfoid din amigda-lele palatine.E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinantг a amigdalitei cronice este streptococul p-hemolitic, grupa A. Cercetгrile recente au stabilit cг la bolnavii cu amigdalita cronicг оn criptele amigdalelor s-au depistat єi alюi agenюi patogeni: stafilococi, pneumococi, anaerobi, viruєi, ciuperci єi asociaюii de microbi. S-a constatat de asemenea cг amigdalita cronicг este o consecinюг a anginelor recurente. Unii autori afirmг cг amigdalita cronicг are de la оnceput o evoluюie lentг, cronicг. Єi, оn sfвrєit, se susюine єi ideea cг de la naєtere amigdalele sunt deja infectate. Pentru ca sг se instaleze o amigdalita cronicг, оn afarг de factorul in-fecюios, mai este nevoie єi de factori favorizanюi anatomici єi anatomo-topografici. Amigdalele palatine sunt situate la оntretгierea cгilor respiratorii cu cele digestive. Pe de altг parte, criptele amigdaliene reprezintг focarul principal de infecюie, fiindcг la nivelul lor se creeazг condiюii care оngreuiazг eliminarea conюinutului lor. Orificiile criptelor pot fi acoperite de stвlpul anterior єi de cele douг plice : triangularг єi semilunarг.Frigul, respiraюia bucalг, o serie de factori nocivi (termici, chimici, biologici etc.) ; infecюia de vecinгtate (rinita, sinuzita, leziunile gingivo-dentare) ; vegetaюiile adenoide etc. constituie o altг grupг de factori favorizanюi amigdalitei cronice. Carenюa vitaminelor, alimentaюia insuficientг єi iraюionalг (la copii alimentaюia artificialг), precum єi bolileinfectocontagioase de asemenea sunt factori favorizanюi ai amigdalitei cronice.Conform investigaюiilor recente (O. F. Melnikov, Kiev), dezvoltarea amigdalitei cronice este datoratг concurenюei єi suprasolicitгrii mic-robiene. Se єtie cг оn cavitatea bucalг, оn criptele amigdaliene єi pe suprafaюa amigdalelor palatine existг diverse antigene, care pot deveni patogene cвnd concurenюa єi оncercarea excesivг depгєesc pragul posibilitгюilor de apгrare a amigdalelor. Prin urmare, instalarea unei amigdalite cronice este un proces activ, la care participг trei factori: 1. infecюia : 2. factorii favorizanюi; 3. scгderea imunitгюii organismului.Aєadar, amigdalita cronicг are urmгtorul mecanism de dezvoltare. Unii dintre factorii favorizanюi (frigul, alimentaюia insuficientг etc.) duc la scгderea imunitгюii organismului єi оn aceste condiюii se exacerbeazг virulenюa agentului patogen (streptococul p-hemolitic, grupa A) єi ia naєtere amigdalita cronicг.Fireєte aceasta este o schemг, оn realitate, оnsг, o boalг cum este amigdalita cronicг apare єi se dezvoltг atunci cвnd оn organism acюioneazг concomitent mai mulюi factori cauzali. Caracterul patogeniei amigdalitei cronice depinde de particularitгюile acюiunii reciproce dintre microbul determinant єi organism.A n a t o m i e p a t o l o g i c г . оn юesutul amigdalei palatine sunt оntвlnite frecvent urmгtoarele modificгri — leziuni histopatologice :stratul epitelial al vaselor este puternic dilatat cu оngroєarea intimei єi trombozг vascularг ;leziunile de la nivelul criptelor cuprind оntregul lor traiect de la suprafaюa medianг faringianг pвnг la capsulг, unde gгsim un aflux de limfocite єi alte celule epiteliale єi sanguine. Criptele au o formг alungitг, hipertroficг, atroficг єi sinuoasг. оn interiorul criptelor se gгsesc produse ale distrucюiei celulare : limfocite dezintegrate, celule epiteliale descuamate, particule alimentare, praf de calcar єi microbi saprofiюi ai cavitгюii bucale. Dupг multiple inflamaюii amigdaliene, orificiile criptelor pot sг se astupe, оn cripte se acumuleazг celule descuamate, limfocite, microbi etc, care menюin starea de infecюie cronicг a amigdalelor. оn fundul acestor cripte pot apгrea niєte chisturi amigdaliene de reten-юie cu o mгrime de la un grгunte de orez pвnг la mгrimea unei alune. Acest chist poate persista ani оn єir єi prin creєterea lui progresivг poate sг exteriorizeze pe suprafaюa amigdalei.Юesutul limfatic de asemenea suferг modificгri, se produce hiper-plazia masivг a lui, se observг leziuni ale capsulei єi ale юesutului celular pericapsular, apare sclerozг la nivelul septurilor interlobare.Fiecare caz de amigdalita cronicг are particularitгюile sale histopatologice. De aceea unii autori оncearcг sг facг o clasificare a amigdalitelor cronice dupг tabloul histopatologic.IVTulburгrile motorii ale laringeluiLaringele este oglinda mediastinului єi toate organele situate aici (aorta, inima, pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida abirantг) pot provoca paralizii recurenюiale. Pe de altг parte, datoritг cгilor nervoase care au un traiect lung, iar nucleii lor bulbari au raporturi strвnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest capitol de patologie intereseazг оn aceeaєi mгsurг pe laringolog, pe neurolog, pe internist єi pe chirurg.Tulburгrile motorii ale laringelui pot fi оmpгrюite оn :pareze єi paralizii miogene ; paralizii neurogene ; tulburгri funcюionale єi afonia psihogenг; spasme laringiene ;tulburгri fonatorii de coordonare.Pareze єi paralizii miogenePentru aceste tulburгri funcюionale laringiene este caracteristicг prezenюa unor leziuni ale musculaturii intrinsece laringiene fгrг leziuni ale cгilor nervoase.Cauzele bolii pot fi: afecюiunile acute єi cronice ale laringelui; tumorile laringelui, corpii strгini ai laringelui, suprasolicitarea vocii la cвntгreюi.S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul simte o obosealг marcatг a vocii єi a vorbirii. Laringoscopia constatг fenomene inflamatorii ale mucoasei laringiene, iar forma rimei glotice depinde de faptul care din muєchii laringieni sunt alteraюi.Rima gloticг are forma de єorю оn cazurile de paralizii combinate ale muєchiului transvers єi ale tireoaritenoidienilor interni.T r a t a m e n t u l este cauzal: 1) general (se administreazг vitamina Bi, B|2, C, stricnina) ; 2) fizioterapie (faradizaюie localг) ;

3) foniat-ric. Repausul vocal este absolut indispensabil.VCatarul tubotimpanicCatarul tubotimpanic se caracterizeazг prin prezenюa unei afecюiuni aseptice оn casa timpanului ca urmare a impermeabilitгюii trompei Eustache. Afecюiunea poate fi acutг єi cronicг. Aceastг maladie se оnregistreazг mai frecvent la copii.E t i o p a t o g e n i e . Cauza principalг a catarului tubotimpanic este obstrucюia trompei Eustache. Aceastг disfuncюie poate fi provocatг de vegetaюiile adenoide, de hipertrofia cornetelor nazale, deviaюia septului nazal, polipii nazali, tumorile nazale єi rinofaringiene etc. O slгbire a muєchilor peristafilini оn cursul unor afecюiuni generale, care tulburг funcюia echipresivг єi de drenaj a trompei Eustache, favorizeazг catarul tubotimpanic. Traumatismele, inclusiv cele operatorii (adenoidotomia), pot duce Ia obturarea orificiului rinofaringian al trompei. Catarul tubotimpanic poate avea la bazг o alergie. Obstrucюia tubarг izoleazг cutia timpa-nicг єi оmpiedicг ventilaюia ei. Aerul rгmas оn cavitatea timpanicг este absorbit de capilarele sanguine, fapt care favorizeazг acumularea unei serozitгюi transsudate prin mecanismul cunoscut sub numele de „hidrops a vacua". Aceastг afecюiune nu trebuie confundatг cu otita medie cata-ralг acutг: оn catarul tubotimpanic lipseєte infecюia, iar denumirea de otitг medie cataralг acutг este inexatг, deoarece inflamaюia de tip cataral se poate constata numai prin mijloace morfologicohistologice. Єi atunci cвnd catarul tubotimpanic s-a infectat este vorba despre o altг boalг. Din punct de vedere al evoluюiei catarul tubotimpanic are trei faze: 1. obstrucюia tubarг simplг ; 2. apariюia lichidului (transsudat) оn lumenul trompei єi оn casa timpanului; 3. оnlгturarea transsudatului єi оnsгnгtoєirea, sau organizarea lichidului єi trecerea оn catarul tubotimpanic cronic.S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul acuzг hipoacuzie, vocea єoptitг este slab auzitг; triada Bezold este prezentг (proba Rinne este negativг, proba Schwabach — prelungitг єi proba Weber — lateralizatг de partea urechii bolnave) ; indicele Sullivan-0 (COA-COR), unde COR reprezintг conducerea osoasг relativг (atunci cвnd conductul auditiv extern este liber), iar COA — conducerea osoasг absolutг (atunci cвnd conductul auditiv extern este obstruat) ; zgomote auriculare cu tonalitate gravг. Simptomul distinctiv al obstrucюiei tubare este autofonia.Otoscopia se realizeazг cu speculul Siegle єi cu microscopul. Timpanul este aspirat оnгuntru. Ulterior оn casa timpanului apare lichid. Examenul otoscopic trebuie completat cu examenul nasului єi al faringelui. Dintre examenele paraclinice se recomandг acumetria, audiometria. Permeabilitatea tubarг se stabileєte printr-o metodг modernг — impen-danюmetria.T r a t a m e n t u l constг оn оndepгrtarea cauzelor bolii єi restabilirea permeabilitгюii trompei Eustache. Se impune drenajul cavitгюii tim-panice prin timpanopuncюie єi paracentezг. Se administreazг vitamine, preparate antihistaminice; vasoconstrictoare оn nas, insuflaюii tubare cu para Politzer; aloe, corticoizi; fermenюi proteolitici; pneumoma-saj; оnlгturarea chirurgicalг a aderenюelor.

B.24IInspecюia laringeluL Pentru efectuarea acestui examen bolnavul trebuie sг se afle оn poziюie єezвndг pe scaun cu capul drept, оn uєoarг extensie. Se desface cгmaєa sau bluza pentru a pune оn evidenюг sternul inferior, osul hioid superior, marginea anterioarг a celor doi muєchi sternocleidomastoidieni. оn caz de modificгri ale laringelui se noteazг єi eventualele modificгri ale lanюurilor ganglionare cervicale. Modificarea regiunii de protecюie a laringelui poate fi cauzatг de deplasarea lateralг a acestuia de cгtre tumoarea ce se dezvoltг оn vecinгtatea lui єi оl оmpinge de pe linia medianг (tumori chistice tiroidiene, colecюii). Se pot depista єi deformгri sub formг de tumefieri, ceea ce face sг disparг reperele normale, tegumentul de оnveliє fiind boselat (neoplasme laringiene exteriorizate) sau ulcerat, fistulizat cu muguri cгraoєi sвngerвnzi ce proeminг la nivelul unei soluюii de continuitate tegumentarг (pericondrite, abcese, neoplasm laringian exteriorizat sau ulcerat). Alteori regiunea respectivг poate prezenta plгgi tegumentare superficiale sau profunde, sвngerвnde, cu eliminгri de secreюie sanguinolentг amestecatг cu bule de aer, mгrturia interesгrii filierei laringiene cu plaga respectivг accidentalг sau consecutivг unei tentative de sinucidere, situaюii оn care tulburгrile respiratorii sunt mai mari, necesitвnd o terapie urgentг (intubaюie trahealг, eventual traheotomie).Inspecюia laringelui cuprinde єi studiul miєcгrilor active ale laringelui оn respiraюie, fonaюie єi deglutiюie, situaюii оn care laringele se ridicг. Pentru aceasta bolnavul este rugat sг respire mai profund, sг vorbeascг єi sг оnghitг. Diminuarea sau absenюa acestor miєcгri active ale laringelui aratг o aderenюг a lui la structurile vecine produsг ca urmare a unui proces inflamator sau a unei tumori.Inspecюia ariilor ganglionare se referг la cele trei lanюuri ganglionare cervicale: jugularo-carotidian, spinal єi cervical profund (transvers sau retroclavicular). Tumefierea acestora deformeazг tegumentele, avвnd cauze multiple: inflamaюii acute (adenoviroze) єi cronice (tuberculozг, toxoplazmozг), boli de sistem, metastaze ale unor tumori situate оn extremitatea cefalicг sau la distanюг.Palparea laringelui se face оn poziюia єezвndг a bolnavului, prinzвnd laringele оntre police єi index. Pe linia medianг se palpeazг de sus оn jos: proeminenюa durг a corpului osului hioid, apoi o depresiune de circa 2 cm ce corespunde membranei tirohioidiene, urmatг de incizia tiroidianг la nivelul mгrului lui Adam (cu proeminenюa marginii anterioare a cartilajului tiroid), o micг depresiune ce corespunde membranei tirocricoidiene, limitatг inferior de relieful orizontal ai inelului cricoidian.Palparea lateralг pune оn evidenюг coarnele mari ale osului hioid, lamele laterale ale cartilajului tiroid єi cei doi lobi laterali ai glandei tiroide, care le acoperг parюial. Recunoaєterea acestor elemente anatomice la palparea laringelui este dificilг la adulюi, la cei cu emfizem subcutanat, sau оn procese inflamatorii acute, leziuni tumorale neoplazice pe cale de exteriorizare. Normal palparea laringelui este nedureroasг, ea putвnd declanєa dureri locale оn caz de infecюii acute locale (abcese, pericondrite laringiene, laringitг tuberculoasг, artritг cricoaritenoidianг sau cricotiroidianг) sau оn procese neoplazice pe cale de exteriorizare, suprainfectare.Palparea laringelui continuг cu cercetarea mobilitгюii pasive a acestuia. Bolnavul trebuie sг stea cu capul оn semiflexie, iar medicul prinde laringele оntre police єi index єi оl deplaseazг lateral, оn dreapta єi stвnga, moment оn care se simte, iar uneori

se єi aude o crepitaюie, numitг cracment laringian sau crepitaюie laringianг, produsг de frecarea marginilor posterioare ale lamelor cartilajului tiroid pe scheletul regiunii cervicale a coloanei vertebrale. Un proces tumoral hipofaringian, retrocricoidian sau laringian cu evoluюie faringianг (neoplasm faringolaringian) determinг dispariюia cracmentului laringian (semnul descris de Moure). оn fracturile laringelui (posttraumatice), mobilizarea єi frecarea fragmentelor fracturate оntre ele poate genera crepitaюii cartilaginoase cu valoare de diagnostic.

Palparea ariilor ganglionare cervicale prevede palparea celor trei lanюuri ganglionare (jugularo-carotidian, spinal profund bilateral). Se recomandг ca bolnavul sг stea оn poziюie єezвndг pe un taburet, capul cu bгrbiюa uєor оn piept (capul uєor aplecat pentru a relaxa musculatura). Medicul palpeazг simultan cu ambele mвini, оncepвnd cu lanюul jugulo-carotidian, introducвnd pulpa ultimelor patru degete pe dupг marginea anterioarг a muєchiului sternocleidomastoidian de la apofiza mastoidei pвnг la stern. Se continuг cu palparea lanюului spinal pe versantul anterior al marginii supero-externe a trapezului єi apoi cu lanюul cervical transvers, introducвnd degetele оnapoia claviculei, оn fosa supraclavicularг. Se va atrage atenюia la dimensiunea ganglionilor, sensibilitatea, duritatea, mobilitatea lor pe planurile superficiale єi profunde.

Laringoscopia este o metodг endoscopicг, ce permite examinarea nu numai a laringelui, dar єi a hipofaringelui, iar оn unele cazuri єi a porюiunii superioare a traheei. Poate fi utilizatг atвt оn scop de diagnostic, cвt єi de tratament. Laringoscopia poate fi directг єi indirectг.Laringoscopia indirectг Pentru a efectua acest examen partea sticloasг a oglinzii se оncгlzeєte la flacгra spirtierii 2-A s, apoi se controleazг pe dosul mвinii stвngi ca ea sг nu fie prea fierbinte. Dupг aceasta bolnavul este rugat sг deschidг gura cвt mai larg. Medicul (sau оnsuєi bolnavul) prinde єi юine limba cu o bucгюicг de tifon оntre policele єi indexul mвinii stвngi (bolnavul оєi юine limba cu mвna dreaptг). Dupг ce limba este imobilizatг medicul introduce oglinda laringianг оncгlzitг оn mezofaringe, оmpingвnd cu dosul ei vгlul palatin pentru a nu atinge peretele posterior. Fasciculul luminos de la oglinda frontalг se reflectг оn laringe єi ca rezultat pe oglinda laringianг obюinem imaginea inversatг a elementelor anatomice din laringe. Schimbвnd оnclinarea єi poziюia oglinzii putem examina rгdгcina limbii, sinusurile piriforme, cutele glosoepiglotice (medianг єi douг laterale) єi formaюiunile anatomice ale laringelui: epiglota, regiunea aritenoizilor cu єanюul interaritenoidian, plicile aritenoepiglotice, benzile ventriculare situate deasupra plicilor vocale, care au o culoare albг-sidefie.Pentru examinarea mobilitгюii plicilor vocale, comisurilor anterioarг єi posterioarг, bolnavul este rugat sг pronunюe vocalele "e" sau "i" (la rostirea acestora plicile vocale se miєcг). оntre benzile ventriculare єi plicile vocale se vгd ventriculele lui Morgagni, iar prin spaюiul dintre plicile vocale (glota) spaюiul subglotic єi traheea superioarг.In normг mucoasa laringianг este de culoare rozг, fгrг erupюii єi membrane false, formaюiuni tumorale sau alte semne ale unui proces tumoral sau inflamator.

Laringoscopia directг (fig. 14) este cu mult mai dificilг decвt cea indirectг. Se practicг mai ales la copii. Pentru efectuarea ei sunt necesare: laringoscop, masг, substanюe anestezice, trusa de traheotomie (оn caz de laringospasm cu asfixie) є.a.Laringoscopia directг se executг оn cвюiva timpi:TimpulI- introducerea laringoscopului оn cavitatea bucalг pe limbг pвnг la vгlul palatin. оn laringoscop apare uvula - primul reper;Timpul II- dupг ce оn laringoscop apare palatul moale se оndreaptг colюul dintre cavitatea bucalг єi faringe. Reperul timpului II - marginea liberг a epiglotei;TimpulIII- оndreptarea colюului dintre cavitatea bucalг єi laringe. Repeml timpului III-vizualizarea regiunii cartilajelor aritenoidiene.TimpulIV- formarea unei linii drepte dintre laringoscop єi laringe. Repeml timpului IV - vizualizarea rimei glotice єi a plicilor vocale.Laringoscopia flexibilг cu fibre optice este o metodг de examinare net superioarг, care permite vizualizarea tuturor elementelor anatomice ale laringelui cu obюinerea de imagini fotografice. Posibilitatea folosirii dispozitivelor de fotografiat єi de оnregistrare video are o mare importanюг оn supravegherea bolnavilor єi оn obюinerea de materiale didactice.Microlaringoscopia cu tub rigid suspendat de tip Klainza-sser (fig. 15) permite examinarea hipofaringelui, laringelui єi porюiunii superioare a traheei cu scop de diagnostic єi tratament. Se efectueazг sub anestezie generalг.оn unele afecюiuni ale laringelui, mai ales cu caracter profesional, cвnd este dereglatг preponderent funcюia fonatorie, se foloseєte strobolaringoscopia. оn analiza imaginii laringoscopice trebuie precizatг culoarea mucoasei laringiene, morfologia fiecгrui element anatomic єi mobilitatea plicilor vocale єi a cartilajelor aritenoidiene.Structurile laringiene observate оn oglindг au urmгtoarea morfologie:Vestibulul laringian cu deschiderea superioarг a laringelui este format de epiglotг, aritenoizi, spaюiul interaritenoidian єi plicile aritenoepiglotice;Epiglota se proiecteazг pe partea superioarг a imaginii; este de culoare rozг-gгlbuie, de forma unui arc ce prezintг pe faюa laringianг o micг proeminenюг situatг deasupra inserюiei plicilor vocale;Aritenoizii se proiecteazг оn partea inferioarг a oglinzii ca douг mici proeminenюe nodulare, separate оntre ele printr-o micг depresiune lungг de cвюiva milimetri, numitг incizura interaritenoidianг;De la aritenoizi spre marginea lateralг a epiglotei se observг douг repliuri numite aritenoepiglotice, ce separг spaюiul endolaringian (vestibulul laringian) de hipofaringe (sinusul piriform), situat lateral;De la aritenoizi, anterior єi median, pornesc cele douг plici vocale sub formг de benzi albe-sidefii ce se unesc la nivelul porюiunii inferioare a epiglotei, formвnd comisura anterioarг;Glota este spaюiul delimitat de plicile vocale єi cei doi aritenoizi prin feюele lor mediane. Porюiunea anterioarг a acesteia poartг numele de glotг membranoasг sau glotг ligamentarг, iar porюiunea posterioarг-glotг interaritenoidianг sau rimulг.II

Acneea rozacee. RinofimaAcneea rozacee prezintг o foliculitг supuratг ce оmpresoarг pielea nasului, care are o culoare roєie din cauza dilatгrii vaselor sanguine subcutanate єi cutanate. Rinofima e socotitг ca o formг hipertroficг a acneei rozacee.E t i o p a t o g e n i e . Printre factorii cauzali ai acestei patologii se numгrг cei alergici, metabolici, infecюioєi, schimbгrile locale ale sistemului nervos vegetativ. Aceste stгri mai pot apгrea єi оn prezenюa unor tulburгri din оntregul aparat digestiv (hepatite, colopatii etc), abuz de alcool єi dege-rгri ale nasului. Localizarea cea mai frecventг a schimbгrilor revine regiu nii cartilaginoase a nasului. La оnceputul dezvoltгrii acneei rozacee pielea nasului, iar uneori єi a obrajilor e de culoare roєie, cu papule mici pe suprafaюг. La eruperea lor intensitatea acestei culori e mai pronunюatг. Evoluюia cronicг a afecюiunii duce la hipertrofia glandelor sebacee, vaselor sanguine єi limfatice, precum єi a tuturor straturilor pielii sub forma unui infiltrat noduros moale, care poate fi comparat cu conopida din cauza tumefacюiei polilobate, fгrг dureri la palpaюie.Se deosebesc douг forme ale rinofimei: a) forma glandularг, la care predominг hipertrofia glandelor sebacee, suprapuse єi despгrюite cu fibre de юesut conjunctiv ; b) forma telangiectazicг (fibrovascularг) cu dilatгri varicoase ale vaselor sanguine єi hipertrofia юesutului conjunctiv єi adipos.S i m p t o m a t o l o g i e . Evoluюia lentг nu duce la o simptomatologie subiectivг pвnг cвnd forma nasului are un aspect inestetic.D i a g n o s t i c u l nu prezintг greutгюi.T r a t a m e n t . оn perioada acneei rozacee se aplicг un tratament local, care include dezinfectarea pielii, administrarea antibioticelor sub formг de unguent, desensibilizantelor, micєorarea secreюiei glandelor sebacee, proceduri fizioterapice (raze ultraviolete). Concomitent se asaneazг toate focarele de infecюie єi se trateazг patologia asociatг.Tratamentul rinofimei este chirurgical.III

Angina agranulocitarгAceastг boalг provoacг tulburгri profunde оn оntregul organism, ce юin de alterarea sistemului hemopoietic, leziuni bucofaringiene.E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinantг a agranulocitozei rгmвne оncг necunoscutг, deєi se bгnuieєte cг aceasta ar fi un virus. La оnceput boala evolueazг latent pвnг la apariюia primei infecюii, care, neputвnd fi suportatг de un organism lipsit de granulocite, face ca ea sг se manifeste de-odatг printr-o stare toxicosepticг gravг єi printr-o serie de manifestгri bucofaringiene. Bolnavul devine febril, astenic, are tahicardie, o stare generalг profund alteratг, cu prostraюie, diaree, oligurie єi albuminu-rie. Bucofaringoscopia constatг amigdalele ulcerate, acoperite cu depuneri fibrinoase, cenuєii. Bolnavii acuzг dureri la masticaюie єi deglutiюie. Nu existг adenopatii єi nici splenomegalii. Hemoleucograma pune оn evidenюг o leucopenie marcatг (uneori chiar sub 500 mm3), cu neutro-genie (10% neutrofile, faюг de 70% limfocite єi 20% monocite).La оnceput t r a t a m e n t u l va fi orientat spre combaterea sindromului hematologic prin transfuzii de sвnge. Pentru a stimula mгduva osoasг, se administreazг acid nucleic, iar pentru a combate infecюiile secundare — penicilinг. De asemenea bolnavii vor fi trataюi cu acid folie, ACTH, calciu, vitamine C єi Bi2> miere etc.De reюinut:anginele reprezintг afecюiuni inflamatorii ale юesutului limfoid din inelul Waldeyer—Pirogov ;morbiditatea anginelor este foarte frecventг mai ales la copii єi la adolescenюi;anginele determinг apariюia multor complicaюii (uneori cu sfвrєit letal) єi boli;anginele (secundare єi primare) de mai multe ori oferг posibilitatea de a depista diverse tulburгri ce au loc nu numai оn faringe, ci єi оn оntregul organism. Din aceste considerente faringele poate fi numit un adevгrat „univers" de investigaюie a omului.IVTulburгri senzitive єi motorii ale laringeluiT u l b u r г r i d e s e n s i b i l i t a t e a l a r i n g e l u i . Ele sunt de cele mai multe ori asociate cu acelea ale faringelui, deoarece filetele senzitive ale ambelor organe provin din pneumogastric. Se deosebesc : anestezia, hiperestezia єi parastezia.A n e s t e z i a . Este cauzatг de afecюiuni ale nucleilor bulboprotube-ranюiali sau de nevrite periferice postinfecюioase, toxice, traumatice.S i m p t o m a t o l o g i e . Datoritг dispariюiei reflexului de apгrare laringian оn vremea deglutiюiei particulele alimentare єi lichidele pгtrund оn cгile respiratorii inferioare provocвnd accese pronunюate de tuse єi de sufocare — semne caracteristice ale acestei boli.T r a t a m e n t . Se recomandг o alimentaюie mai consistentг, оn-giюind boluri cвt mai mici. Dacг aceste mгsuri sunt insuficiente, bolnavul va fi alimentat printr-o sondг esofagianг. Concomitent se va institui un tratament etiopatogenic.Hipers tez ia єi paras tez iaCauzele determinante sunt stгrile de iritaюie a mucoasei consecutive laringitelor acute єi cronice, abuzul de tutun єi alcool, existenюa unor focare inflamatoare cronice din amigdalele palatine, dinюi, sinusuri.S i m p t o m a t o l o g i e . Pe aceєti bolnavi оi deranjeazг senzaюia de gвdelгturг, tuse iritativг, prurit, arsuri, dureri єi senzaюia de corp strгin.D i a g n o s t i c u l se stabileєte pe baza tabloului clinic єi datelor la-ringoscopiei, care exclude prezenюa unei afecюiuni organice.T r a t a m e n t u l trebuie sг fie cauzal. Principalul constг оn a distrage atenюia bolnavului de la manifestгrile acuzate. Dacг nu se constatг nimic obiectiv, se recomandг abюinerea de la tratamentul local, pentru a nu оndrepta atenюia bolnavului asupra laringelui, ceea ce ar face ca sugestia sг nu mai aibг nici un efect. Consultaюia psihiatrului, precum єi administrarea medicamentelor cu efect calmant єi sedativ, sunt de multe ori necesare.

VOti ta ex te rnг necro t izan tв sau o t i t a ex te rnг mal ignгAceastг maladie a urechii externe este puюin studiatг, se comunicг despre ea doar оn unele articole de specialitate. оn anul 1959 savanюii Mal-zer єi Kelemen au descris o formг deosebitг de otitг externг. Ei au examinat un bolnav cu diabet zaharat care a decedat din cauza unei otite externe, propagate la baza craniului. Peste 9 ani (1968) Chandler a numit aceastг boalг otitг externг malignг. оn 1977 el a comunicat despre 72 de bolnavi, dintre care 68 erau oameni bгtrвni єi sufereau de diabet zaharat. Sfвrєitul letal este foarte frecvent.E t i o l o g i c Cauza bolii este bacilul Pseudomonos aerogenosa.S i m p t o m a t o l o g i e . Boala debuteazг ca o otitг externг acutг obiєnuitг, cu dureri vii, hiperemie, edem al юesutului moale din conductul auditiv extern єi timpan. Peste cвteva zile pe pereюii conductului auditiv extern apar microabcese єi granulaюii. Simptomele principale sunt: durere, prezenюa exsudatului, edem, granulaюii, microabcese, creєterea єi identificarea bacteriei Pseudomonos aeroginosa; ineficacitatea terapiei medicamentoase a otitei externe aplicate timp de o sгptгmвnг ; rezultatul pozitiv al scanografiei, vвrsta оnaintatг єi prezenюa bolii de diabet zaharat.T r a t a m e n t . Se recomandг penicilinг (12—14 zile), antihista-minice, antiinflamatoare; se trateazг diabetul zaharat; se efectueazг toaleta conductului auditiv extern. Alimentaюia trebuie sг fie raюionalг, sг conюinг vitamine єi microelemente. Apariюia granulaюiilor, microabce-selor, paraliziei nervului facial indicг aplicarea metodei chirurgicale — antromastoidotomia.

B 251. Metode de examinare a faringelui. Anamneza. Semnele obiective a afecюiunilor faringiene. Epifaringele se examineazг prin Rinoscopia posterioarг. Pentru realizarea ei se foloseєte spatula lingualг, care se юine оn mвna stвngг єi se apasг pe limbг. оn mвna dreaptг se юine (cum se юine un pix) mвnerul cu oglinda de mгrimea respectivг, єi se introduce dupг vгlul palatin. Fasciculul de luminг se orienteazг spre bolta nazofaringeiui, punвnd оn evidenюг urmгtoarele formaюiuni: a) partea posterioarг a septului nazal — vomerul ; b) coanele — orificiile prin care se deschid fosele nazale оn faringe ; c) cozile cornetelor nazale inferioare, mijlocii єi superioare ; d) bolta cu amigdala faringianг pe peretele posterosuperior; e) amigdalele tubare pe pereюii laterali la nivelul cozilor cornetelor nazale inferioare, unde оn adвncul fosei Rosenmuller se deschid tuburile auditive — orificiul faringian al acestora. Acest procedeu e foarte dificil єi cere o exersare оndelungatг pentru a-1 оnfгptui. Inspecюia digitalг se face dacг nu reuєeєte rinoscopia posterioarг sau e necesara palparea unor formaюiuni patologice (tumori, polipi, vegetaюii adenoide etc). Cu indexul mвinii drepte, оmbrгcate оn mгnuєг, se trece dupг vгlul palatin єi se tuєeazг nazo-faringele. Senzaюiile cгpгtate ajutг la stabilirea patologiei оn cauzг. Capul pacientului e alipit de pieptul medicului єi cuprins cu braюul оn aєa fel ca indexul mвinii stвngi sг deplaseze юesuturile feюei spre cavitatea bucalг, оntre dinюii molari, astfel evitвnd muєcгtura.Fibronazofaringoscopia se efectueazг cu ajutorul fibroscopului optic dupг o anestezie localг-superficialг. Aceastг metodг permite o examinare mai minuюioasг єi efectuarea biopsiei strict din locul suspect.Mezofaringele se studiaza in timpul Bucofaringoscopiei. Dupг examenul cavitгюii bucale se trece la cel al faringelui — pгrюii medii cu denumirea de mezofaringe. Examenul se face cu aceeaєi spa-tulг. Se apreciazг starea stвlpilor anteriori єi posteriori, a amigdalelor palatine, vгlului palatin єi uvulei, pereюilor posterior єi laterali. оn stare normalг stвlpii anteriori sunt de aceeaєi culoare roz, fгrг edem sau оngro-єarea marginii, neaderate la amigdale. Amigdalele-s fгrг cicatrice, cu lacune bine pronunюate єi libere, fosa supratonzilarг deschisг єi fгrг conюinut purulent. Vгlul palatin la pronunюarea vocalei „a" se ridicг simetric din ambele pгrюi. Mucoasa pereюilor faringelui este umedг, curatг, rozг.Simptomatologia faringianг este multiplг єi diversг. Ea poale fi оncadratг оn urmгtoarele simptome clinice:a) disfagii (dificultгюi la deglutiюie);b) odinofagie (durere оn faringe);c) voce nazonatг, reprezentatг de rinolalie оnchisг sau rinolalie deschisг. Rinolalia оnchisг are loc atunci cвnd rinoiaringele este obstaiat de un proces patologic: fibrom, angiofibrom al pubertгюii masculine, polip etc. Rinolalia deschisг este consecinюa paraliziei vгlului palatin observatг оn caz de difterie a faringelui;d) dereglгri de respiraюie sau aєa-numitul sindrom respirator, observat оn hipertrofia excesivг a amigdalelor Luschka єi a celor palatine, prezenюa unor tumori оn faringe, diverse stгri patologice, care se complicг cu flegmoane, edem etc.e) tulburгri gustative, denumite disgueuzii, оntвlnite оn caz de procese patologice ale mucoasei limbii, unde se aflг receptorii nervoєi senzitivi pentru percepюia gustului dulce, acru єi sгrat; aghezia - pierderea completг a gustului; hiperghezia — senzaюie gustativг exageratг;f) sialoree;g) tulburгri senzitive єi motorii.Bolnavii pot prezenta єi alte plвngeri, cum ar fi: senzaюie de arsurг, uscгciune, оnюepгturг оn faringe, rгguєealг, tuse є.a.

2.Furunculul nasuli. Etiopat. Diag. Trat. ComplicaюiiFurunculul nasului este o inflamaюie acutг, de obicei de origine stafilococica, a foliculului pielos cu localizare оn vestibulul nazal. La copii se оntвlneєte mai rar decвt la adulюi. Este favorizat de tulburгri metabolice, afecюiuni somatice, precum diabet zaharat, hepatitг, maladiile gastrointestinale. Simptomatologie se manifestг prin dureri locale violente cu caracter pulsatil, cefalec. Vвrful nasului este roєu єi tumefiat. La narinoscopic se constatг o tumefacюie cu ramolirea єi eliminarea stacelului tisular єi a colecюiei de puroi (оn funcюie de evoluюia clinicг). Simptomatologia treptat se amelioreazг єi vindecarea se produce оn 3-4 zile.Sunt posibile єi unele complicaюii, aєa ca limfangita labio-genianг ipsilateralг єi, foarte grave- tromboflebita sinusului venos cavernos sau septicemia.Tratamentul constг оn antibioterapie, iar local se aplicг tampoane оmbibate cu alcool sau unguente cu antibiotice. Important este de a preveni orice traumatism al furunculului оn perioada de stare. оn faza de colecюie furunculul poate fi deschis, оnsг cu multг grijг,

24

pentru a evita o anumitг compresiune mecanicг asupra юesuturilor tributare zonei afectate.

3.Angina leucemicг. Simpt. Diagn. Complicaюii Tratament. Este o afecюiune, ori un sindrom, la bolnavii ce suferг de o boalг leucemicг acutг. Se atestг la copii mici єi la adolescenюi. Cauza angine-lor leucemice este flora microbianг saprofitг a bucofaringelui, devenitг patogenг prin scгderea imunitгюii organismului, cu tulburarea funcюiei sale hematopoietice.Simptomatologie. Dupг un debut brusc cu febrг, frisoane, adinofagie, tahicardie єi transpiraюie se manifestг o serie de simptome specifice datorate leucemiei єi altele legate de leziuni bucofaringiene. Se atestг paloare, adinamie, somnolenюг, hemoragii masive єi recidivante (epistaxis, hemoragii retiniene, melenг, purpurг), dureri osteomusculare, hepato- єi splenomegalie, adenopatii. La nivelul bucofaringelui se observг gingiile edemaюiate, ulcerate, roєii sau echimotice, acoperite cu false membrane, uneori cu expulzia dinюilor єi os denudat; palatul, faюa internг a obrajilor, amigdalele, stвlpii єi vгlul palatin, iniюial hiperemiate єi in filtrate, se necrotizeazг, ulceraюiile acoperindu-se cu false membrane brune, care contrasteazг cu paloarea mucoasei.Procesul inflamator se poate extinde la laringe єi fosele nazale єi este оnsoюit de adenopatie subangulomandibularг voluminoasг, de consistenюг moale. Bolnavul acuzг dureri la masticaюie, disfagie, sialoree hemora-gicг, halenг fetidг, rinolalie. Boala progreseazг єi pronosticul este nefavorabil. Complicaюiile pot fi otice, otomastoidiene etc.Examenul de laborator este principalul reper оn precizarea diagnosticului. Hemoleucograma aratг o scгdere importantг a numгrului de hematii (pвnг la 1 000 000 U/mm3) єi de trombocite cu leucocitozг variind оntre 30 000 (оn formele subleucemice) — єi 200 000 U/mm3. Este caracteristic nu numai numгrul leucocitelor, ci єi оnlocuirea granu-locitelor cu celule tinere, leucemice (care pot ajunge la 90—95%) єi existenюa formelor intermediare. Puncюiile medularг, ganglionarг єi splenicг confirmг diagnosticul.Tratamentul este paliativ. Se fac (pentru combaterea hemoragiei) transfuzii de sвnge a cвte 200—300 ml de 2—3 ori pe sгptгmвnг, alimentaюie bogatг оn albumine, vitamine (mai ales vitamina C). Se pot folosi єi substanюe citostatice, antibiotice, antiseptice etc.

4. Cancerul laringelui. Etiologie- cauza nu este precizatг. Factori predispozanti: Cancerul laringelui se observг оn marea majoritate a cazurilor la bгrbaюi оntre 50 єi 70 de ani. оn ultimul timp se atestг cazuri de afectare єi a persoanelor mai tinere. Tabagismul, alcoolismul, constituind unii factori iritativi ai mucoasei laringelui, formeazг un teren predispozant pentru dezvoltarea cancerului. Totodatг aceєti factori nocivi genereazг єi оntreюin laringita cronicг, iar aceasta poate favoriza apariюia tumorii.Laringitele cronice, mai ales cu leziuni hipercheratozice, hipertrofice, hiperplazice, leucoplaziile, sunt factori predispozanюi pentru apariюia cancerului laringelui. Papilomatoza laringianг Ia adulюi ca єi unele tumori benigne prezintг un potenюial de malignitate. Roentgenterapia, terapie imunodepresantг.Abuzul vocal, noxele profesionale, iritaюiile prin factorii de macro-єi microclimat pot fi de asemenea factori favorizanюi оn apariюia procesului canceros оn mгsura оn care determinг o laringita cronicг.Clasificarea cancerului laringeluiLa clasificaюia internaюionalг a bolilor, tumorile maligne ale laringelui poartг numгrul de cod 171. Uniunea internaюionalг de combatere a cancerului, prin comitetul constituit pentru studiul cancerului de la-ringe, a stabilit o clasificare dupг urmгtoarele criterii. Localizare pe regiuni (supraglotic, glotic, subglotic) єi subdiviziunile lor anatomice, gradul de mobilitate a plicelor vocale ; existenюa єi felul adenopatiilor ; existenюa metastazelor la distanюг. Adaptarea unei clasificгri dupг criterii unitare єi cu o nomenclaturг internaюionalг оn care tumoarea primarг(T) este consemnatг dupг extensiunea sa prin Ti, T2, Ta, T 4, adenopatiile prin N0, Ni, N2 єi N3, iar metastazele prin M vor permite specialiєtilor sг stabileascг cu mai multг precizie stadiile clinice, sг aprecieze mai corect prognosticul, indicaюiile єi rezultatele terapeutice.Simptomatologie. Manifestгrile clinice depind оn mare mгsurг de localizarea tumorii, de perioada оn care bolnavul se adreseazг la medic єi extensia tumorii ulterioare.Pentru a оnюelege mai bine evoluюia simptomelor clinice ale bolii este necesar sг facem urmгtoarea clasificare anatomotopograficг a cancerului laringelui:a) regiunea supragloticг sau vestibularг (superioarг) cuprinzвnd faюa posterioarг a epiglotei, benzile ventriculare, cavitгюile ventriculare ;b) regiunea gloticг cuprinzвnd plicele vocale ;c) regiunea subgloticг (inferioarг) cuprinzвnd spaюiul subglotic. Simptomele caracteristice єi permanente ale bolii sunt: disfonia, dispneea, disfagia, durerea.Tumorile din etajul supraglotic rгmвn inobservabile atвt timp cвt nu au atins regiunea gloticг, cвnd apare rгguєeala, sau orificiul superior al laringelui, cвnd apar durerile єi disfagia. Cancerul din regiunea glotei este cel mai frecvent. El rгmвne o perioadг destul de lungг limitat numai pe o plicг vocalг єi prin aceasta are un prognostic mai bun decвt celelalte localizгri. Pentru tumoarea оn cauzг este caracteristicг rгguєeala (disfonia) care apare de timpuriu єi deci poate fi depistatг mai precoce. Atunci cвnd cancerul invadeazг єi partea opusг a glotei se instaleazг afonie, mai mult sau mai puюin accentuatг.Tulburгrile respiratorii (dispneea) se observг la acei bolnavi cu localizarea tumorii оn regiunea glotei la care cancerul are dimensiuni mari.Cancerul subglotic se manifestг clinic prin disfonie єi prin dispnee de diferit grad.Durerea este caracteristicг pentru tumorile care ating marginea superioarг a laringelui. Ea apare tвrziu, cвnd tumoarea se ulcereazг, iradiazг оn ureche єi se exacerbeazг la deglutiюie.Laringoscopia pune оn evidenюг existenюa unei tumori dupг stadiul de dezvoltare єi localizarea ei.Diagnosticul se stabileєte pe baza tabloului clinic al bolii єi datelor laringoscopiei. оn afarг de aceasta, se face examenul pulmonar, bacteriologic єi citologic al sputei, frotiulul laringian, examenul serolo-gic єi biopsia care precizeazг diagnosticul. оn mod regretabil, din ignoranюa a numeroєi bolnavi, din neglijenюa lor sau chiar a unor medici, ei ajung adeseori tвrziu la specialist. Medicul de familie ori generalist sau chiar laringologul, neefectuвnd laringoscopia, calificг оn asemenea ca zuri disfonia bolnavilor drept o laringitг cronicг banalг. De aceea este absolut necesar ca oriєice bolnav care prezintг o disfonie de 2—3 sгptг mвni, o tuse

25

iritativг, senzaюie de corp strгin, disfagie, otalgii, diverse reflexe patologice, adenopatii cervicale sг fie trimis neоntвrziat la specia -list. Diagnosticul diferenюial se face cu laringitele cronice, cu ulcerul de contact al plicelor vocale, cu tuberculoza, cu luesul, cu polipul єi papi-lomul plicei vocale.Tratament. Alegerea conduitei terapeutice depinde de localizarea єi extinderea cancerului, de structura lui histologicг, de existenюa adenopatiilor, de vвrstг, de profesiune, de starea generalг a bolnavului єi de alte circumstanюe.Actualmente sunt folosite metode chirurgicale, radioterapia, chimiotera-pia, tratamentul combinat. Experienюa a arгtat cг adoptarea unei conduite exclusiv chirurgicale sau exclusiv radioterapeutice nu este raюionalг єi nici justificatг. Pentru a obюine rezultate cвt mai bune este necesarг o colaborare strвnsг оntre laringolog єi radioterapeut єi diverєi specialiєti.Cadrul restrвns al acestei lucrгri nu ne permite prezentarea ceva mai amplг a indicaюiilor, metodelor єi rezultatelor obюinute prin fiecare dintre ele. Important pentru medicul de familie, de circumsripюie este necesitatea imperioasг de a depista aceste cazuri оn stadii cвt mai incipiente, prin examene Iaringoscopice sistematice, prin acюiuni de educaюie sanitarг, prin dispensarizгri ale unor mase cвt mai largi ale populaюiei єi prin оndrumarea neоntвrziatг cгtre specialiєti a tuturor cazurilor suspecte.Complicaюii: bronhopneumonie, fistulг laringianг sau laringo-trahealг, supuraюia plгgii, hemoragii secundare, complicaюii cardiovasculare sau gastrointestinale.

5. Eczema urechii externeEczema urechii externeEste localizatг mai frecvent оn conductul auditiv extern єi se poate extinde pe оntregul pavilion єi chiar оn regiunea retroauricularг.E t i o 1 o g i e. Cauzele bolii nu sunt stabilite definitiv, dar se єtie cг ele sunt numeroase. Cauzele locale pot fi: оntrebuinюarea unor substanюe iritante (ulei de parafinг, apг oxigenatг, etc.) ; a unor produse cosmetice (pudrг, creme etc.) ; iritaюii locale prelungite єi scurgerile auriculare. Dintre cauzele generale pot fi numite tulburгrile metabolice, endocrine, consumarea bucatelor condimentate etc. S-a observat cг eczema apare mai frecvent la constipaюi, artritici єi obezi. Eczema este favorizatг єi de factori alergici.Simptomatologie. Bolnavul acuzг un prurit foarte accentuat, persistent єi supгrгtor. Acesta este simptomul principal al eczemei.La otoscopie se constatг cг pielea conductului auditiv extern este infiltratг, de culoare roєie єi prezintг placarde de descuamare epidermicг. Scuamele sunt scгldate оntr-o substanюг seroasг, apoasг, transparentг, cu nuanюг gгlbuie.Bolnavul prezintг hipoacuzie, uneori zgomote auriculate cu timbru grav. оn caz de eczemг pe pavilion, ultimul este tumefiat, tegumentele sunt hipertrofiate. Existг forma acutг єi cronicг.Diagnosticul diferenюial se face cu erizipelul, cu otita externг, cu otomicoza.Tratamentul constг din tratamentul cauzal (general). Tratamentul local prevede toaleta urechii externe cu alcool sau eter. Pentru micєorarea pruritului conductul auditiv extern se dг cu pudrг de talc, cu oxid de zinc sau se aplicг oxicort, prednizolon. Se prescriu antihistami-nice, raze ultraviolete.___________________________________________________________________________________________________________B 261. Helmoltz, Stacke, Schwortz, Zolner, Portmman. House. Willisi єi altii- aportul lor in dezvoltarea ORLEtapa I, iniюialг, este numitг empiricг. Unele noюiuni despre structura, funcюia єi patologia din sfera ORL se оntвlnesc la Hipocrate, Celsius, Halen. Unii cercetгtori au demonstrat prezenюa intervenюiei chirurgicale оn patologia amigdalelor palatine cu mult оnaintea erei noastre. Traheotomia e consideratг cea mai veche operaюie ORL. оn aceastг etapг accentul principal se punea pe afecюiunile exteriorizate. Otoreea єi rinoreea purulente erau calificate drept curгюare a creierului. Examenul organelor ORL suficient lipsea nu numai din motive tehnice, ci єi din absenюa cunoєtinюelor necesare de anatomie єi fiziologie umanг.Etapa a ll-a este numitг anatomicг. Ea se bazeazг pe datele anatomice descoperite de marii оnvгюaюi Corti, Eustache, Evald, Fallope, Margagni, Pirogov, Purchinie, Valsalva etc. Studiile lor au furnizat date preюioase оn anatomia normalг, au contribuit la elucidarea interdependenюei organelor, patologiilor єi au condiюionat elaborarea unor noi metode de diagnostic єi tratament.Etapa a Ill-a, numitг a tehnicitгюii, are la bazг cunoєtinюele acumulate оn domeniul anatomiei topografice єi fiziologiei organelor ORL. оn etapa datг rгmвnea dificilг examinarea acestor organe din cauza sediului lor оn adвncime, fapt care nu permitea examinarea cu ochiul liber. Continuau cгutгrile єtiinюifice pentru inventarea diferitelor instrumente єi pentru elaborarea noilor metode de investigaюie. Astfel, оn 1841 Gofman a propus oglinda frontalг pentru examenul ORL. Ulterior a fost inventatг oglinda concavг cu o gaurг оn centru pentru pгstrarea viziunii binoculare.оn anul 1854 un profesor de canto Em. Garcia, folosind douг oglinzi, єi-a examinat coardele vocale, punвnd astfel оnceputul laringoscopiei indirecte, fapt care i-a permis pediatrului Rauhfus sг descrie tabloul clinic local al crupului fals.оn 1851 Corti descrie structura microscopicг a organului spiral (organul Corti), ceea ce i-a ajutat fizicianului Helmholtz (1859) sг emitг teoria percepюiei sonore — teoria rezonanюei. Cermac pune оn folosinюг oglinda pentru rinoscopia posterioarг (1859), Kirchstein (1895) —spa-tula pentru examinarea laringelui єi traheii. оn 1897 Killian efectueazг traheobronhoscopia. Aplicarea metodelor instrumentale оn diagnosticarea єi tratarea afecюiunilor ORL a evidenюiat necesitatea utilizгrii diverselor medicamente єi metode de jugulare a durerilor, de oprire a hemoragiilor єi infecюiilor. Descoperirea cocainei de cгtre Jellinee (1884) a permis folosirea anesteziei local-superficiale prin pulverizare sau badijonare. Gama intervenюiilor chirurgicale a crescut єi mai mult dupг descoperirea novo-cainei єi a altor preparate care puteau fi combinate єi folosite pe diferite cгi. Aceastг direcюie оn anestezie єi astгzi rгmвne ca o piatrг de temelie.оn evoluюia ORL ca єtiinюг єi-au adus contribuюia medici-savanюi din toatг lumea. Numele lor оl poartг numeroase noюiuni din otorinolaringo-logie — de la embriologie єi anatomie pвnг la metode de diagnostic єi de tratament etc.Sunt cunoscute experienюele chirurgicale ale multor otorinolaringo-logi din lume, cum ar fi: Tapia, Jackson, Piquet, Portmann, Voiacek, Arteni, Aubry, Laurens, Gliick-Sorens єi mulюi alюii. Un aport deosebit оn tratamentul tumorilor ORL le revine

26

savanюilor Terracol, Schweissinger, Pietrantoni, Ghinzburg, Levin, Bвrzu.

2. Eczema nasuluiEtiopatogenie. Apariюia unei leziuni inflamatorii sub formг de dermoepidermitг a pielii nasului se datoreazг factorilor alergici, iar оn unele cazuri dereglгrilor metabolice. Eczema vestibulului nazal poate fi provocatг de scurgerile purulente caracteristice pentru o patologie a nasului sau a sinusurilor paranazale, de diferite medicamente folosite local, precum Єi de alюi factori chimici, termici etc.Evoluюia acestui proces poate fi acutг єi cronicг. Local apare un eritem Pruriginos єi edematos. Apariюia micilor vezicule ce se sparg duce la formarea crustelor. оn forma cronicг pielea e tumefiatг, uscatг, descuamatг, cu fisuri pe suprafaюг. Prezenюa sau asocierea infecюiei purulente poate provoca apariюia furunculului, foliculitei, erizipelului. Diagnostic. Se bazeazг pe datele anamnezei єi schimbгrile locale. E necesarг determinarea alergenului. Tratament. Se impune suprimarea contactului cu alergenul respectiv. Se administreazг preparate antihistaminice local єi general, proceduri fizioterapice (raze ultraviolete, electroforezг cu preparate desensibilizante).

3. Angina din cursul mononucleozei infecюioaseAngina monocitarг sau febra ganglionarг a fost descrisг mai оntвi de Filatov (1885) єi Pfeiffer (1889). Cauza bolii pвnг astгzi se crede a fi un virus оncг necunoscut. Virusul pгtrunde prin nas єi faringe, apoi se localizeazг оn ganglionii limfatici єi splinг. Aceastг boalг se оntвlneєte mai frecvent Ia copii єi adolescenюi. . Simptomatologie. Perioada de incubare este de 10—20 de zile. *n aceastг perioadг bolnavii acuzг cefalee, obosealг, dureri оn extremiєti єi febrг, dureri оn muєchi єi ostemie. Angina monocitarг este o boalг acutг, infecюioasг, care se caracterizeazг prin febrг (39—41°), tumefierea de cele mai multe ori a ganglionilor cervicali, cuprinzвnd succesiv Sanglionii axilari, inghinali etc. Mгrimea acestor ganglioni este diferitг: de la cea a unui bob de linte, pвnг la cea a unei nuci. Ei sunt duri, mobili * nu supureazг. Se оnregistreazг leucocitozг (10 000—30 000 U/mm3), cu predominarea mononuclearelor (pвnг la 80%). Alt simptom caracteristic al bolii este angina, care are aspectul unei angine difterice ori a unei angine eritematopultacee. Angina monocitarг poate avea urmгtoarele forme:— ganglionarг, оn care predominг adenopafia ;— forma astenicг, ce poate fi confundatг cu agranulocitoza, cвnd examenul sвngelui denotг o leucocitozг normalг, cu o reducere considerabilг a polinuclearelor care produc astenia.— forma pseudoleucemicг.Tratament. Se recomandг repaus la pat; gargarisme sau spгlaturi faringiene cu soluюii alcaline, apoi pensulaюii cu soluюie de peni-cilinг 30 000 U/cm3 sau pastile de penicilinг 200 000 U/i 6—8 pastile pe zi. Se administreazг ACTH, cortizon, hidrocortizon, vitamine C, D, 8 єi altele.Profilaxia prevede izolarea bolnavului, pгstrarea cuvenitг a produselor alimentare.Complicaюiile pot fi: extinderea procesului anginos la amig-dala lingualг (cu apariюia dispneei accentuate), otite, conjunctivite, paro-tidite, exanteme, ictere, nefrite, albuminurie, encefalite etc.

4. Papilomatoza laringianгAfecюiunea se оntвlneєte оn exclusivitate la copiii mici єi, оn mod cu totul excepюional, la adolescenюi єi ca mare raritate la adulюi. Pentru papilomatoza laringelui este caracteristic:1. Este cea mai frecventг dintre toate tumorile Iaringotraheobronєice infantile.2. Sunt de obicei tumori multiple єi rareori — solitare.3. Concomitent se poate gгsi єi o lolacizare оn alte regiuni (vгl palatin, amigdale, buze, piele, trahee).4. Recidiveazг frecvent.5. Au un tablou clinic grav care se explicг prin debutul lor la o vвrstг fragedг, caracterul obstruant pe care оl prezintг, prin recidivele repetate єi prin tendinюa de invadare a cгilor respiratorii inferioare.6. Posibilitгюile sale de a trece оn cancer.Etiopatogenie. Cauza ori cauzele determinante ale papiloma-tozei laringelui rгmвn neclarificate. Actualmente se discutг mai multe ipoteze:1. Dupг pгrerea mai multor savanюi un rol primordial оn etiologia papilomatozei laringelui оl are infecюia viroticг.2. O altг concepюie, mai veche, explicг papilomatoza cг fiind o consecinюг a inflamaюiilor cronice ale laringelui єi a bolilor infectocontagioase cum ar fi’rujeola, tuєea convulsivг.3. I. A. Voznesenskaia considerг cг factorii profesionali nocivi (praful, substanюele chimice), precum єi suprasolicitarea vocii pot juca un rol important оn dezvoltarea papilomatozei laringelui.4. Conform altei opinii factorul etiologic principal al papilomatozei laringelui оl constituie infecюiile cronice specifice, cum ar fi de exemplu tuberculoza.Debutul bolii este inobservabil, bolnavul prezentвnd o disfonie progresivг — adesea neluatг оn seamг. Perioada de stare a bolii se anunюг prin apariюia unei dispnei care creєte єi ea progresiv. Cu timpul se adaugг cornajul, respiraюia devenind zgomotoasг — mai ales noaptea — iar dupг cвteva zile apare tirajul suprasternal єi apoi substernal, supraclavicular єi intercostal. Paralel cu agravarea dispneii, vocea slгbeєte din ce оn ce mai mult, pвnг cвnd bolnavul devine complet afon.Examenul obiectiv aratг un bolnav suferind, obosit, mai mult sau mai puюin cianotic, cu respiraюie dificilг, оnsoюitг de cornaj єi tiraj inspirator.Laringoscopia la adulюi de preferinюг indirectг, la copii de preferinюг directг, cu microscopul chirurgical, sub anestezie generalг se efectueazг cu mai multг delicateюe, pentru a nu produce reflexul inhibitor єi apneea, avвnd totdeauna la оndemвna pensa pentru extragerea maselor papiloma-toase obstruante, bronhoscopul єi trusa de traheotomie. Aspectul maselor papilomatoase este diferit, de coloraюie cenuєiu-rozatг. Aceste tumori pot fi circumscrise, muriforme, iar la adulюi mai ales formaюiuni dure, albicioase sau

27

cenuєii-roєiatice de aspectul crestei de cocoє, situate pe plicele vocale.Papilomatoza laringianг a copiilor nu se malignizeazг de obicei, оn schimb Ia adulюi papilomul poate degenera оn cancer, fapt ce impune efectuarea de examene histologice sistematice єi repetate, chiar dacг dupг prima biopsie rezultatul a fost negativ. Relativ la prognosticul funcюional, fostul bolnav nu va putea avea aproape niciodatг o funcюie fonatorie normalг, vocea cвntatг devenind imposibilг, iar cea vorbitг slabг єi cu un timbru єters.Оn asemenea cazuri este indispensabilг efectuarea examenului histologic.Tratamentul papilomatozei laringiene constг din procedee medicale, fizioterapeutice, chirurgicale єi foniatrice. Totodatг este necesar sublinia cг multiplele metode de tratament sunt nesatisfгcгtoare — fapt ce se lгmureєte prin aceea cг etiologia acestei afecюiuni este necunoscut. Noscutг. Tratamentul conservator nu este eficace єi poate fi aplicat numai ca un tratament adjuvant al celui chirurgical. Tratamentul medical cuprinde un оntreg arsenal de procedee locale єi generale. Tratamentul local urmгreєte sterilizarea mucoasei de micile resturi tumorale rгmase єi modificarea predispoziюiei pe care aceasta o are de a reface rapid pro -cesul proliferativ. Оn acest scop s-au recomandat єi folosit diverse soluюii medicamentoase aplicate pe bazг de implantaюie a tumorii. Sub mucoase C. Pгunescu a folosit — cu bune rezultate — vaccinul єi auto vaccinul, preparate din юesutul papilomatos triturat. Dintre metodele fizioterapeu-tice pot fi aplicate: ultrasunetul, crioterapia єi laserul.Tratamentul chirurgical cuprinde douг procedee, unul de urgenюг — traheotomia, єi altul de elecюie — extirparea maselor papilomatoase. Extirparea tumorilor poate fi efectuatг pe cale internг ori externг. Se poate folosi єi laserul chirurgical sub microscop єi anestezie generalг.

5. Herpesul auricularAceasta este o maladie viroticг, caracterizatг prin prezenюa veziculelor localizate оn grupuri pe tegumentele hiperemiate. Veziculele se localizeazг pe faюa externг a pavilionului, pe lob, tragus єi оn regiunile acestora. Peste 5—7 zile veziculele se sparg, lгsвnd оn urma lor leziuni tegumentare acoperite cu un strat de fibrinг. Bolnavii se plвng de dureri de cap foarte accentuate, febrг, frisoane, indispoziюie.Tratamentul este simptomatologie : antinervalgice, polivitamine, antiinflamatoare, antihistaminice єi anticongestionante ; cuarю, regim alimentar fгrг condimente.

B 271 in b 262.Arsurile, degerгturile nasului Diag TratArsurile Etiologic. Cauzele ce declanєeazг aceastг leziune sunt razele solare, precum єi acюiunea altor factori termici (uncrop, foc, acizi etc).Simptomatologie. Tabloul clinic local depinde de durata acюiunii factorului cauzal, precum єi de forюa lui de acюiune (temperaturг, concentraюie). Cel mai frecvent se оntвlnesc arsuri cauzate de razele solare, care provoacг o congestiune (eritemг) a stratului cornos fгrг dezepitelizare (gradul 1 are o regresie rapidг fгrг ajutor medical). Apariюia flictenelor caracterizeazг prezenюa unui proces mai profund (gradul II), care poate provoca infectarea. Arsurile cu necrozarea юesuturilor se оntвlnesc mult mai rar.Tratamentul la arsurile de gradul I nu se aplicг. E necesarг evitarea acюiunii factorului cauzal, folosirea uleiurilor sau unguentelor ce micєoreazг tensiunea pielii. оn caz de arsuri de gradul II se aplica unguente, soluюii, comprese pe nas pentru a preveni infectarea pielii єi epitelizarea mai rapidг la deschiderea flictenelor.Arsurile de gradul III—IV cer tratament staюionar pentru prevenirea sechelelor nedorite.Degeraturile nasului Etiologic Schimbгrile оn юesuturile nasului apar la acюiunea frigului єi ele depind de temperaturг, umezealг єi miєcarea aerului. Nu mai puюin conteazг starea generalг a organismului (gradul de rezistenюг al lui) єi mijloacele de protecюie.Simptomatologie. Semnele principale ale degerгturii sunt urmгtoarele : culoarea roєie-violacee a vвrfului nasului, prurit, tumefiere, dureri la palpare (gradul I). O degerгturг mai pronunюatг duce la formarea flictenelor pe piele (gradul II), la necrotizarea ei superficialг (gradul III) єi profundг (gradul IV). Mai des se оntвlnesc degeraturi de gradul I—II — forme cu un caracter uєor (benign).Tratament. Scopul care se urmгreєte оn aceste cazuri este dezgheюarea, mгrirea circulaюiei sanguine prin aplicarea diferitelor metode (comprese, proceduri fizioterapice), combaterea infecюiei la prezenюa fisurilor sau flictenelor.

3. Angina ulceromembranoasг Boala a fost descrisг de N. P. Simanovski оn anul 1890 єi a numit-o faringitг ulceroasг acutг. Dar оn 1898 Plaut єi Vincent au stabilit cг boala este determinatг de simbioza B. fusiformis єi SpirocHe-tae bucalis, care deseori se gгsesc оn cavitatea bucalг. Boala se manifestг prin : afecюiune unilateralг, debut insidios cu obosealг, stare subfebrilг, disfagie moderatг, sialoree єi halenг fetidг. Examenul obiectiv pune оn evidenюг paloarea tegumentelor, adeno-patie subangulomandibularг discretг єi leziunile amigdaliene caracteristice : la polul superior al uneia din amigdale, care este uєor mгritг ca volum, apare o falsг membranг cenuєie, aderentг, fetidг, care оn cв teva zile se eliminг, lгsвnd de cele mai multe ori o ulceraюie neregulatг, cu marginile dezlipite.Evoluюia bolii dureazг 7—12 zile, dar poate fi recurentг оn cazurile prezenюei focarelor septice care au generat-o: cariile dentare, gingivita, amigdalita cronicг.Tratamentul anginei fusospirilare poate fi local sau general єi constг din gargarisme alcaline ; pensulaюii cu peroxid de hidrogen 3% ; vitaminoterapie etc. Pentru prevenirea recidivelor, se recomandг tratamentul cariilor єi abceselor dentare єi asanarea focarului amigdalian.

4 Tumorile laringelui. Tumori benigne. diagn єi taratAceastг grupг de tumori este mai frecvent оntвlnitг оn practica medicilor laringologi. Cei mai rгspвndiюi sunt: nodulii plicelor vocale, polipii laringieni, papiloamele laringiene, papilontatoza laringianв, chisturile laringiene, condroamele laringiene, laringocelul.

28

Nodulii plicelor vocale Aceste tumori sunt niєte formaюiuni conjunctivoepiteliale simetrice, bilaterale, situate la unirea treimii anterioare cu cele douг treimi posterioare ale marginii interne a plicelor vocale, au mгrimea unei gгmгlii de ac sau ceva mai mari. Ei se оntвlnesc de obicei la profesionaliєtii vocali (cвntгreюi, actori, profesori, militari) єi la copiii care obiєnuiesc sг юipe.Etiopatologie. оn etiologia bolii sunt incriminate: o proastг igienг vocalг, eforturi vocale prelungite єi necontrolate pe fondul unor tulburгri metabolice єi neuroendocrine.Simptomatologia se caracterizeazг printr-o fonastenie la оnceputul bolii, apoi vocea este neclarг єi rгguєitг. Fonastenia obligг suprasolicitarea vocii favorizвnd dezvoltarea nodurilor єi stabileєte astfel un cerc vicios.Laringoscopic se constatг pe marginea plicelor vocale mici proemi-nenюe sesile, alb-cenuєii situate simetric la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie, care nu permite оnchiderea perfectг a glotei оn timpul fonaюiei. Restul mucoasei laringiene este de aspect normal.Tratamentul. La copii nodulii vocali dispar de obicei spontan prin menajarea vocii, iar la pubertate prin mutaюia vocii. La fel pot evolua єi la adulюi dupг repaus vocal absolut, timp de cвteva luni,єi dupг оnlгturarea factorilor predispozanюi.Tratamentul este chirurgical.Polipii laringelui Aceste tumori benigne alcгtuiesc cele mai numeroase afecюiuni ale laringelui.Etiopatogenie. Se observг mai des la bгrbaюii care оєi suprasolicitг aparatul vocal. Laringitele cronice pot fi cauza polipilor farin-gieni. Vorbirea cu un glas mai puternic poate avea consecinюa unui polip laringian. Existг єi alte cauze єi factori favorizanюi, care pot duce la dezvoltarea polipilor laringelui cum ar fi factorii nocivi din mediul оnconjurгtor єi profesionali.Simptomatologia se manifestг prin rгguєealг, disfonie sau afonie. Polipii voluminoєi determinг єi accese de tuse sau chiar sufocare. Laringoscopia indirectг pune оn evidenюг polipul cu aspectele menюionate.Chisturile laringiene Sunt produse prin retenюie glandularг, provenitг din оnchiderea canalelor єi dilataюia acinilor glandulari. Sunt pline cu un conюinut fluid, seros sau consistent, de aspect gelatinos sau coloidal. Chisturile laringiene se оntвlnesc foarte rar єi оn general nu sunt оnsoюite de tulburгri funcюionale prea accentuate. Situate de obicei pe marginea liberг a epiglotei, ele au o coloraюie albг-sidefie, putвnd ajunge pвnг la volumul unei cireєe mici.Tratamentul este chirurgical.

5. ErizipelulAceasta este o boalг infecюioasг care se caracterizeazг prin inflama-юia pielii єi a stratului subcutanat. Se оntвlnesc douг forme de erizipel: primarг (cвnd procesul оncepe pe pavilion ori оn conductul auditiv extern), secundarг (cвnd propagarea erizipelului feюei, mastoidei ori din altг regiune ajunge la urechea externг). Uneori erizipelul primar se poate rгspвndi pe faюг, mastoidг, cap, timpan єi оn alte regiuni.Simptomatologie. Starea generalг este grav alteratг, se atestг febrг cu frisoane, dureri locale єi dureri de cap, indispoziюie.Obiectiv se constatг tumefierea єi roєeaюa pielii (de forma unei flгcгri), formarea unui placard circumscris, bule la suprafaюг.Tratament. Deoarece boala este provocatг de streptococul hemo-litic, se administreazг penicilinг. Bolnavul trebuie izolat ori internat оn spitalul de boli infecюioase. Se prescriu єi alte medicamente : antiinflama-toare, antihistaminice, pansamente cu lichidul Burov.

_________________________________________________________________________________________B28Bartolomeo Eustahio. Gabril Fallopii. Nataniel Higmare. Antonio Valsava contributia lao in dezv ORLin b 27.

2.Corpii straini ai nasului. Rinolitiaza Diag. tratCorpii strгini ai foselor nazaleCorpii strгini ai foselor nazale оn majoritatea cazurilor se оntвlnesc la copiii mici, deoarece ei introduc оn gurг, nas diferite obiecte (nasturi, boabe, hвrtie, sвmburi etc.). Aceєti corpi strгini ai foselor nazale pot avea diferitг mгrime єi provenienюг (organici, anorganici). Predominг corpii strгini exogeni introduєi prin narine, sau mai rar оn caz de traume. Corpii strгini endogeni pot nimeri оn nas оn timpul vomitгrilor sau dereglгrilor actului de deglutiюie. Corpii strгini vii prezintг o raritate.Simptomatologie. Prezenюa corpilor strгini оn nas duce la incomoditгюi locale, care se manifestг prin strгnut, gоdilituri, senzaюii neplгcute, simю de ceva strгin cu dereglгri ale respiraюiei. La prezenюa mai оndelungatг a corpilor strгini poate apгrea rinoree acvaticг.Corpii strгini posttraumatici sunt оnsoюiюi de simptomatologia caracteristicг traumatismului respectiv (lezarea юesuturilor, prezenюa fracturilor, hemoragiei etc).Diagnostic. Rinoscopia anterioarг dupг badijonarea sau pulverizarea mucoasei cu vasoconstrictoare (Sol. Ephedrini hydrochloridi 1 — 3% ; Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % ; Halazolini 0,1 %) uєureazг descoperirea vizualг sau prin palparea corpului strгin cu o sondг butonatг. Traumatismele cu prezenюa corpilor strгini cer єi un examen roentgenologic pentru descoperirea schimbгrilor suspecte ale sistemului osos.Tratament. Corpii strгini se extrag cu ajutorul oricгrui instrument accesibil pentru aceastг manoperг. E necesar sг evitгm оmpingerea corpului strгin prin coane оn cгile respiratorii inferioare єi lezarea mucoasei cavitгюii nazale care provoacг hemoragie.Folosirea anestezicelor poate fi sub formг de badijonare-pulverizare cu aplicarea soluюiei de cocainг sau dicainг de 1—3% ori soluюiei de lidocainг оn funcюie de vвrstг. La copiii nedocili sau оn caz de traume putem aplica anestezia potenюatг sau generalг.Fig. 20. Extragerea unui corp strгin din nasRinolitiazaRinolitul prezintг un corp strгin, ce se formeazг оn fosele nazale.

29

Etiologic Formarea rinoliюilor nu e conccetizatг pe deplin. Se considerг cг apariюia lor e determinatг de prezenюa pulberilor de diferitг origine (fгinг, ciment, cгrbune) alipiюi de pereюii cavitгюii nazale оn cazurile unor fose оnguste єi cu factori locali care scad evacuarea lor spre nazofa-ringe (deviaюia septului, sau prezenюa unei cruste, rinite etc). Mai rar pot avea la bazг un mic corp strгin neextras la timp. оn jurul acestor corpus-culi se depun sгruri din mucozitatea nasului єi din lacrimi. Instalarea infecюiei accelereazг acest proces.Anatomie patologicг. Mгrimea, forma, culoarea єi consistenюa rinoliюilor pot varia individual. Suprafaюa lor e neregulatг, uneori cu ramificгri corespunzгtoare ale meaturilor nazale, ei pot fi friabili єi duri. оn componenta lor predominг sгrurile de calciu єi compuєii organici.Simptomatologie. Uneori rinoliюii nu prezintг o simptomatologie bine determinatг mulюi ani. Cвnd se mгresc оn volum, ei provoacг insuficienюг respiratorie, senzaюia prezenюei unui corp strгin, rinoree unilateralг, cacosmie. Presiunea lor asupra mucoasei deregleazг trofica, apare un secret purulent cu miros fetid unilateral. Uneori apar striuri sanguine.Diagnostic. Rinoscopia anterioarг nu оntotdeauna poate descoperi rinolitul, mai ales pe cei alipiюi de septul nazal оn partea sa posterioarг. In aceste cazuri folosim palparea cu un stilet, dupг anemizarea mucoasei єi toaleta cavitгюii nazale. Astfel putem aprecia caracterul suprafeюei, mгrimea, mobilitatea, consistenюa. оn cazurile dificile se recurge la roent-genografie, care ajutг єi la aprecierea schimbгrilor din sinusuri.Tratament. Este necesarг extragerea rinoliюilor la rinoscopia anterioarг prin narine, iar dacг ei sunt mari — оn prealabil se sfгrоmг.

3.Angina gripala. Simptom. Diag. TratAngina gripalг Este cea mai frecventг dintre angineie virotice. Cauza determinantг a bolii este virusul gripal, iar factorul favorizam — contactul cu bolnavii sau purtгtorii de virus. Fiind o infecюie aerogenг, molipsirea se produce foarte uєor (prin picгturile Pfliigge), mai ales оn locurile aglomerate (оn autobuze, sгli de spectacole sau diverse colectivitгюi).Tabloul clinic al anginei gripale se confundг cu cel al bolii generale єi are asociate manifestгri de rinitг, conjunctivitг etc. Bolnavul are febrг, frisoane, dureri de cap, este adinamic, vorbeєte pe nas, respirг pe gurг, are senzaюie de arsurг єi uscгciune оn gвt, оnghite greu, uneori prezintг epistaxis. Mucoasa faringelui єi a nasului este hipere-miatг, edemaюiatг, infiltratг, poate uєor sвngera.Tratamentul este general єi local єi constг din : repaus la pat, regim hidrozaharat єi lactovegetarian, aspirinг, vitaminele B, C, comprese calde la gвt, instilaюii nazale cu dezinfectante.

4. Scleromul laringelui Scleromul este o afecюiune generalг a mucoasei cгilor respiratorii, manifestвndu-se uneori mai accentuat la nivelul nasului, alteori оn laringe sau оn trahee.Dupг statistica internaюionalг 60% din cazuri le constituie scleromul nasului єi 39%—scleromul laringelui. Deseori sunt afectate ambele organe concomitent. Deєi оn general se admite cг infecюia se оncepe la nas, оn multe cazuri manifestгrile apar оntвi la nivelul laringelui, unde ele au o importanюг clinicг mai mare, prin consecinюele grave chiar cu caracter vital pe care le genereazг aici.Etiopatogenie. Scleromul pare sг se datoreze unui cocbacil gramnegativ (Klebsiella rhinoscleromatis), descoperit de Fritsch єi cul -tivat de Volkovici. Boala este puюin contagioasг. Bacilul devine patogen numai оn anumite condiюii. Scleromul mai des se оntвlneєte la femei єi la populaюia ruralг, оn regiunile mlгєtinoase, оmpгdurite єi lipsite de soare.Anatomie patologicг. Leziunile scleromatoase evolueazг оn mai multe etape : infiltraюii cu limfocite, plasmocite, histocite єi neutro-file, transformarea histocitelor оn celule vacuolare Mikulicz care conюin bacili Fritsch єi corpusculi Russel; оnmulюirea celulelor Mikulicz єi a celulelor conjunctive, cu densificarea fibrelor colagene ; apariюia nodurilor de sclerom care оnlocuiesc, cu timpul, celulele Mikulicz єi histocitele.Simptomatologie. Boala debuteazг insidios cu disfonie єi tuse, cгrora Ii se adaugг cu timpul єi o dispnee inspiratorie care se accen -tueazг progresiv. Prin localizarea cu predilecюie оn regiunea subgloticг, scleromul determinг tulburгri respiratorii accentuate prin induraюia єi reducerea mobilitгюii plicelor vocale. Laringoscopic se constatг infiltrate albicioase sau roze, care treptat stenozeazг spaюiul subglotic de unde se extind оn glotг, trahee єi uneori оn bronhii.Diagnosticul se stabileєte mai uєor atunci cвnd existг єi localizгri nazale sau rinofaringiene ale scleromului.Biopsia este obligatorie, arгtвnd leziunile patognomonice pentru sclerom (celulele vacuolare ale lui Mikulicz care conюin corpusculii descriєi de Russel).Tratamentul recomandat constг оn administrarea streptomicinei timp de cвteva sгptгmвni, care se completeazг cu autovaccin, transfuzii de sвnge repetate, roentgeno- sau radioterapie. Nodulii care оngusteazг cгile aeriene se pot оndepгrta pe cale naturalг, prin metode sвngerвnde sau prin electrocoagulare, folosirea laserului chirurgical, iar ulterior se fac dilataюii.оn caz de stenoze ale laringelui sau existenюa unor cicatrice, care nu se supun tratamentului sus-numit, sunt necesare єi alte mгsuri chirurgicale (traheotomie, tirotomie cu excizia leziunilor, plastii).

5. Dermatozele urechiiCauzele dermatozelor otice pot fi: praful, mai ales cel de Ia оntreprinderi єi uzine ; diferiюi iritanюi chimici; medicamente (unsori, iod) ; dupг operaюii єi manipulaюii instrumentale оn regiunea pavilionului єi a conductului auditiv extern ; unele traume.Simptomatologie. Bolnavii acuzг dureri оn regiunea pavilionului єi a conductului auditiv extern, senzaюie de prurit, roєeaюг a pielii.Tratament. оn primul rвnd se оndepгrteazг factorul nociv. Se prescriu dezinfectante, uneori chiar hormoni єi antibiotice, antihistami-nicej regim igienodietetic (cu evitarea condimentelor). Un efect favorabil оl oferг aplicarea cuarюului, laserului terapeutic etc.

______________________________________________________________________________________________________29

30

IITraumatismele nasului єi ale sinusurilor paranazaleTraumatismele nasului єi ale sinusurilor paranazale provoacг schimbгri ale pielii єi celorlalte юesuturi moi, ale scheletului osos, cu dereglгri ale arhitectonicii lui. Aceste traumatisme pot implica numai nasul, iar mai rar єi sinusurile paranazale cu alюi componenюi ai scheletului facial (forme combinate).E t i o p a t o g e n i e . Principala cauzг a traumatismelor sunt accidentele rutiere, de muncг, sportive єi de rгzboi. Nu sunt mai rare єi traumele cгpгtate оn urma unei agresiuni individuale оn societate, iar la copiii mici — din cauza cгderilor.Schimbгrile pielii pot fi sub formг de excoriaюii, echimozг, plagг con-tuzг. Scheletul osos poate fi nefracturat єi fracturat (fracturг deschisг sau оnchisг ; fragmentatг — nefragmentatг ; cu deplasare — fгrг deplasare). Leziunile pot implica septul nazal єi celulele etmoidale, provocвnd o hemoragie nazalг.Pгrюile mobile ale nasului pot fi cu rupturг a aripii, cu defect de юesut al vвrfului, cu fracturi ale cartilajelor єi leziuni ale mucoasei. Infectarea mucoasei septului nazal poate provoca o condropericondritг єi abces septal.Traumatismele nasului uneori se pot solda єi cu pгtrunderea corpilor strгini (fragmente de lemn, sticlг, schijг etc).Traumatismele cu o violenюг mai pronunюatг pot provoca o comoюie cerebralг sau chiar un єoc traumatic.Fracturarea oaselor craniului, care participг la formarea sinusurilor paranazale — a celui frontal, etmoidal єi sfenoidal — cauzeazг o rinoree cerebrospinalг. Aceastг stare poate apгrea єi la intervenюiile chirurgicale intranasosinuzale cu patologie iatrogenг.S i m p t o m a t o l o g i e . Acuzele bolnavului depind de caracterul traumatismului єi pot fi de ordin local єi general. Cele generale se manifestг prin urmгtoarele : dureri, slгbiciune, paloarea feюei, hemoragie, greюuri, vomг, pierdere a cunoєtinюei etc. Simptomele locale dezvгluie schimbгrile parvenite ca rezultat al acestei traume : epistaxis, tumefacюie, exco-riaюie, echimozг, edem, plagгcu diferitг formг єi adвncime a pielii оn regiunea respectivг, schimbгri ale formei piramidei nazale cu crepitaюie a oaselor оn caz de fracturг. Rinoscopia anterioarг evidenюiazг prezenюa chiagurilor de sвnge, lezгri ale mucoasei, deviaюie a septului cu obstrucюia foselor nazale, hematom septal. Mucoasa peretelui lateral poate fi edemaюiatг, tumefiatг, iar cornetele — mгrite оn volum. Nu e exclusг prezenюa rinoreii cu lichid cefalorahidian. Respiraюia nazalг depinde de starea foselor nazale. Are importanюг pгstrarea sau lipsa olfacюiei.D i a g n o s t i c u l se stabileєte pe baza datelor anamnezei, schimbгrilor locale, tabloului endoscopic єi funcюional al nasului, precum єi pe cele ale roentgenografiei craniului prin diferite incidenюe (din faюг, din profil), tomografiei, examenului cu izotopi radioactivi (la rinoree acvaticг). Prezenюa posibilг a schimbгrilor oculare єi neurologice necesitг solicitarea specialiєtilor respectivi. Examenul general cоt mai minuюios are scopul de a exclude prezenюa altei patologii a organelor interne posibil cгpгtate оn timpul accidentului.T r a t a m e n t . Schimbгrile pielii fгrг prezenюa unei plгgi nu cer un tratament specific. Excoriaюiile trebuie prelucrate cu tincturг de iod de 5% sau cu verde briliant. Deasupra echimozelor se pune o compresг sau o punguюг cu rece ca apoi sг folosim metode fizioterapeutice pentru resorbюie (compresг cu alcool, raze de o frecvenюг оnaltг etc.). Prezenюa unei rгni fгrг fracturarea oaselor impune prelucrarea ei conform legilor anti-sepsiei, oprirea hemoragiei, dacг aceasta continuг, suturarea єi tratamentul local necesar оn astfel de situaюii (pansament, proceduri fizioterapice, preparate antibacteriene local). Repoziюia oaselor nasului оn caz de deplasare a fragmentelor se face cu ajutorul unui elevator metalic introdus оn fosa nazalг respectivг, manevrвnd din partea opusг cu policelul celeilalte mвini. Direcюia miєcгrilor — ale elevatorului єi policelui — depinde de direcюia deplasгrii fragmentului osos єi devierea respectivг a oaselor. Rezultatul final cere o repoziюie bunг cu aspect drept al nasului extern. Fixarea oaselor se face prin tamponamentul anterior, cu o meєг оmbibatг cu ulei єi antibiotice. Fixarea din exterior se efectueazг cu un bandaj ghipsat sau o carcasг metalicг de construcюie specialг. Tampoanele se scot sau se schimbг peste 48—72 ore. Pentru a menюine tampoanele оn nas timp de 8—10 zile, fгrг a le schimba, e propusг оmbibarea lor cu parafinг topitг. Se tamponeazг pгrюile superioare ale fosei nazale, pentru a asigura respiraюia nazalг. Combaterea hemoragiilor nazale se face prin metodele descrise оn capitolul respectiv. Folosirea substanюelor anestezice cu acюiune local-superficialг оn timpul hemoragiilor e inutilг. O anestezie potenюatг este necesarг оnainte de repoziюia fracturilor sau narcoza generalг — оn cazuri mai grave. Prezenюa comoюiilor cerebrale de gradul II—III necesitг oprirea hemoragiei єi amвnarea repoziюiei fracturii pe cвteva zile.Cazurile cu defect de юesut al nasului cer operaюii cu plastia lor dupг metode speciale.Pentru tratarea traumatismului sinusurilor paranazale cu fracturi, deplasгri ale fragmentelor, lezarea meningelui sau cu alte schimbгri intra-sinuzale (puroi, sвnge) se efectueazг intervenюiile chirurgicale respective cu revizia lor, stabilirea unei anastomoze largi cu fosele nazale єi оnlгturarea altor defecte posibile.оn traumatisme se cere respectarea administrгrii serului antitetanic.IIIAngina diftericг (difteria)O datг cu introducerea vaccinгrii obligatorii a devenit o afecюiune rar atestatг.E t i o p a t o g e n i e . Cauza principalг a anginei difterice este baci-lul Klebs—Loeffler, care se localizeazг la nivelul bucofaringelui, mai ales оn prezenюa unei infecюii nazale. Contagierea se produce prin contactul cu un bolnav sau cu un purtгtor de bacili difterici. Condiюiile favorizante molipsirii pot fi: mediul epidemic, lipsa de imunitate, supraaglomerarea, frigul, oboseala etc.S i m p t o m a t o l o g i a єi evoluюia bolii variazг оn funcюie de forma anatomoclinicг. Se cunoaєte angina diftericг comunг sau gravг (malignг), adenoidita diftericг єi anginele difterice atipice.Angina diftericг gravг are оntotdeauna un debut insidios, lent, observat la 2—5 zile de la contactul cu un bolnav sau purtгtor de bacili difterici єi manifestat prin : obstrucюie nazalг, obosealг, paloare, temperaturг оntre 37,5—38°C. Faringoscopia prezintг hiperemia mucoasei farin-giene, uneori cu pete albe, opace pe amigdalг єi o neоnsemnatг adenopatie subangulomandibularг bilateralг. оn perioada de stare, care se instaleazг dupг 2—3 zile de la debut, simptomele locale оmbracг forme caracteristice : pereюii istmului єi peretele posterior al faringelui (la fel cu fosele nazale єi cavumul) sunt acoperite de false membrane albe-sidefii sau cenuєii-gгlbui extensive, aderente. La tentativa de desprindere a lor apare sвngerarea. Falsele membrane reapar imediat.

31

Adenopatia submaxilarг devine foarte accentuatг. Evoluюia bolii este deosebit de gravг, moartea poate surveni оn 2—3 zile, drept consecinюг a fenomenelor toxice care duc la paralizie bulbarг. Chiar dacг este tratatг, angina diftericг malignг se poate agrava, copilul fiind expus la o serie de complicaюii cardiovasculare, renale, otice, sinuzale, bronho-pleuropulmonare, ganglionare, neurovegetative etc.Adenoidita diftericг reprezintг o formг foarte gravг a anginei difterice : localizarea profundг оn cavum determinг diagnosticul tardiv cu toate consecinюele acestei forme de difterie. De aceea atunci cвnd existг o stare epidemicг top' copiii trebuie sг fie supuєi unui examen minuюios al cavumului. Examenul va permite decelarea la timp a tume-fierii єi falselor membrane pe amigdala Luschka.оn prezent formele atipice sunt mai frecvente єi se caracterizeazг printr-un aspect local de anginг eritematoasг sau eritematopultacee, оnsoюitг de semne toxice discrete, diagnosticul fiind stabilit definitiv doar prin examenul bacteriologic.D i a g n o s t i c u l anginei difterice se bazeazг pe :1. o anamnezг amгnunюitг (ancheta epidemiologicг) ; 2. aspectul bucofaringelui (prezenюa falselor membrane) ; 3. starea toxicг a copilului ; 4. adenopatiile subangulomandibulare; 5. existenюa unor complicaюii ; 6. examenul bacteriologic.T r a t a m e n t u l cuprinde douг aspecte: curativ єi profilactic.La orice suspectare de difterie se instituie seroterapia antidifte-ricг, dozatг оntre 3000—5000 U/kilocorp, dupг forma anatomoclinicг a anginei, timpul scurs de la debutul bolii, vвrsta єi greutatea copilului. La tratarea anginei difterice, paralel cu medicaюia specificг, se aplicг o serie de alte metode terapeutice. Primul loc оl ocupг antibioticele (erit-romicina). Copilul trebuie sг stea la pat 30—50 zile, pentru a preveni complicaюiile renale, cardiace etc. Se administreazг vitamine (Bi, B6 єi C).P r o f i l a x i a diftericг se realizeazг prin vaccinarea tuturor copiilor, depistarea єi tratamentul oportun al tuturor bolnavilor єi purtгtorilor de germeni, izolarea bolnavilor єi prin mгsuri de antiseptizare ale anturajului єi de dezinfecюie a locuinюei.IVSifilisul laringeluiManifestгrile sifilisului оn sfera ORL sunt astгzi cu totul excepюionale.E t i o p a t o g e n i e . Agentul patogen este Treponema pallidum. Cauza transmiterii infecюiei la copil poate fi contaminarea intrauterinг de la mamг, fie contaminarea postnatalг.Sifilisul laringelui este mai rar оntвlnit decвt cel al nasului єi al farin-gelui, iar cel congenital se observг оn mod excepюional. Sifilisul primar, semnalat foarte rar, apare ca o tumefiere roєie induratг sau ulceratг cu fundul murdar, situatг pe epiglotг sau pliurile ariepiglotice, оnsoюitг de adenopatie subangulomandibularг nedureroasг.Sifilisul secundar apare ca un eritem difuz pe оntreaga mucoasг, concomitent cu erupюiile cutanate єi bucofaringiene. De asemenea se constatг plгci mucoase albe-cenuєii sau papule situate pe epiglotг, vestibulul laringelui єi pe plicele vocale.Sifilisul terюiar prezintг infiltrate sau gome urmate de ulceraюii profunde, crateriforme cu marginile abrupte, situate mai ales supraglotic.Dupг vindecare se formeazг cicatrice groase stenozante.Simptomele subiective sunt dependente de felul leziunilor menюionate mai sus.оn sifilisul secundar existг o rгguєealг prelungitг, iar оn cel terюiar chiar o afonie completг. Tulburгrile respiratorii importante apar оn cazurile cu gome єi cicatrice stenozante, iar dureri єi disfagii cвnd existг єi pericondritг sau єancrul primar.D i a g n o s t i c . Leziunile din sifilisul secundar pot fi confundate cu o laringitг cataralг banalг, de asemeni .cu tuberculoza sau cancerul. Diagnosticul se precizeazг prin examen serologic єi biologic.T r a t a m e n t . Se aplicг prescripюiile indicate оn dermatovenero-logie, iar laringologul va interveni оn caz de stenoze ale laringelui.VOtita externг difuzгAfecюiunea reprezintг un proces inflamator, difuz al pielii conductului auditiv extern.E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinantг оn apariюia єi instalarea otitei externe difuze este infecюia (bacilul piocianic єi alюii). Ea intrг оn piele (aceasta avвnd proprietate bactericidг єi bacteristaticг) оn prezenюa unor factori favorizanюi: scurgeri auriculare ; eczemele infectate ale conductului auditiv extern ; furunculozele persistente ; iritaюiile mecanice locale ; persistenюa unor corpi strгini; introducerea unor substanюe medicamentoase iritante оn conduct; scгderea imunitгюii organismului.S i m p t o m a t o l o g i e . La оnceput bolnavii acuzг mвncгrime оn conductul auditiv extern, o senzaюie de tensiune єi cгldurг la nivelul conductului. Dacг procesul inflamator progreseazг, apar dureri violente lanivelul urechii externe, dureri care iradiazг оn hemicraniu єi se intensificг оn timpul masticaюiei. Examenul otoscopic aratг cг pielea conductului auditiv extern оn perioada iniюialг este infiltratг, de culoare roєie, cu eroziuni. Dacг boala avanseazг, pielea se оngroaєг, tumefacюia tegumentelor creєte, producвnd obstrucюia lumenului conductului auditiv extern. Timpanul este congestionat. Ganglionii limfatici pre-, retro- єi subauricu-lari pot fi tumefiaюi, dureroєi la palpaюie.D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu : eczema ; furunculul; erizipelul; otitele medii supurate ; cu dermatitele pavilionului.T r a t a m e n t . Se administreazг preparate anticongestionante, anti-histaminice, analgezice, vitamine. Se efectueazг toaleta conductului auditiv cu antiseptice, se introduc meєe оmbibate cu antiseptice.

30IIPATOLOGIA NASULUI Malformaюiile nasului єi ale sinusurilor paranazaleAcest capitol dezvгluie cauzele apariюiei єi dezvoltгrii diverselor malformaюii єi defecte ale nasului єi ale sinusurilor paranazale.Nasul, fiind partea cea mai proeminentг a scheletului facial, atrage atenюia fiecгrui om asupra formei sale, deoarece prezintг interes estetic.

32

E t i o p a t o g e n i e . Malformaюiile nasului pot fi congenitale єi dobвndite.Malformaюiile congenitale au la bazг transmiterea configuraюiei nasului prin codul genetic. Ele se оntвlnesc rar єi pot avea diferite aspecte :a) aplazia nasului — cвnd fosele nazale se pгstreazг ca un rudiment;b) fisuri mediane cu fosele nazale оn formг de apendice ; rudiment depiramidг nazalг latг єi turtitг єi vвrf de nas bifid cu piramida aproapenormalг;piramida nazalг cu un rudiment narinar la rгdгcina nasului;chist al planєeului sau septului nazal;atrezia foselor nazale (anterioarг, mijlocie, coanalг) ;deviaюii ale septului nazal etc.Malformaюiile dobвndite se оntвlnesc mai frecvent єi оn majoritatea lor sunt provocate de traume (obstetricale, din copilгrie, accidente, traume cu arme de foc etc.) ; uneori — de tulburгri de morfogenezг, boli granu-lomoinfecюioase, tumori etc.Displaziile nazale din punct de vedere anatomopatologic pot antrena toate юesuturile prin modificгri de cele mai diverse forme (destrucюie, deformaюie, lipsг de substanюг, hipo- sau hiperplazie, devieri etc).D i a g n o s t i c u l se stabileєte dupг un examen minuюios єi prudent.T r a t a m e n t . оn caz de necesitate este chirurgical.Deviaюia septului nazalSe оntвlneєte mai des la bгrbaюi. Localizarea deviaюiei poate fi оn partea cartilaginoasг, osoasг sau оn ambele porюiuni. Forma deviaюiei, planul оn care e situatг єi оntinderea ei variazг individual. Se atestг sub forma unei criste sau unui spin. Uneori ea e asociatг cu schimbгri ale piramidei nazale.E t i o l o g i c Cauzele pot fi exogene єi endogene. Autorii teoriilor endogene accentueazг rolul predispoziюiei ereditare, debilitatea юesutului osos etc. Dintre cauzele exogene rolul primordial оl are traumatismul obstetrica} єi cel survenit pe parcursul vieюii.S i m p t o m a t o l o g i a deviaюiei septului se manifestг prin dereglгri de respiraюie nazalг direct dependentг de gradul obstrucюiei foselor nazale. Menюinerea acestei patologii un timp оndelungat genereazг єi оntreюine inflamaюii locale, de vecinгtate єi la distanюг. Ele se instaleazг din cauza оmpiedicгrii drenajului єi aeraюоei nasului єi a sinusurilor paranazale, favorizвnd evoluюia afecюiunilor inflamatorii єi cronicizarea lor. Tulburarea funcюiei protectorii a nasului permite apariюia nazofaringitelor, faringitelor, tubootitelor, laringitelor, precum єi a altor tulburгri ale оntregului organism cu un divers tablou clinic.D i a g n o s t i c a r e a acestei patologii se bazeazг nu numai pe datele rinoscopiei anterioare cu folosirea vasoconstrictoarelor, ci єi pe datele anamnezei, care dezvгluie prezenюa posibilelor complicaюii.T r a t a m e n t u l este chirurgical. оn funcюie de caracterul deviaюiei se efectueazг rezecюia subpericondromucoasг a septului, cristotomia sau alte modificгri. Deoarece septul nazal e deviat aproximativ la 96% din populaюie, tratamentul chirurgical se efectueazг Ia persoanele cu respiraюia nazalг mult diminuatг, оn cazurile dezvoltгrii rinosinuzitelor sau altor complicaюii (bronhopneumonii, astm bronєic, otite etc). Operaюia se poate efectua de la vвrsta de 11 ani, iar оn cazuri strict necesare — de la 6 ani.Operaюia necesitг o dexteritate tehnicг єi o manevrare prudentг pentru evitarea leziunilor mucoasei єi prevenirea complicaюiilor. Operaюia clasicг a fost propusг de Killiani. Existг mai multe metode protectoare, precum ar fi mobilizarea, redresarea, rezecarea parюialг sau circularг a componentelor septului efectuate aparte sau оn combinaюie. Pentru aceste intervenюii se aplicг anestezia local-superficialг prin badijonarea mucoasei cu dicainг sau cocainг de 1—2—3% оn combinaюie cu cea infiltrativг (novocainг, trimecainг, lidocainг) єi potenюarea intravenoasг. Aceastг anestezie permite executarea operaюiei fгrг dureri sau alte incomoditгюi pentru bolnav.Dupг incizia mucoasei єi pericondrului оn partea anterioarг a septului se decoleazг aceste straturi de la cartilaj єi os din ambele pгrюi єi se eliminг pгrюile deviate ale septului. Marginile plгgii se sutureazг cu catgut. Pentru menюinerea lambourilor оn stare alipitг єi prevenirea hemoragiei cu formarea hematomului se efectueazг tamponamentul anterior cu meєe оmbibate cu ulei єi substanюe antiinflamatorii. Extragerea lor din fosele nazale se face peste 24—48 ore.IIISepticemia postanginoasгAceastг complicaюie foarte gravг a anginelor apare tot mai rar datoritг оntrebuinюгrii оn cazurile de anginг a antibioticelor. Se deosebesc septicemii primitive єi septicemii secundare. Primele sunt monomicro-biene єi pot apгrea dupг o anginг banalг ; infecюia se rгspвndeєte din focarul primar (mai des de la amigdalг) la vena jugularг internг.Existг forme supra- єi subacute. Formele supraacute pot duce la moarte оn primele 3 zile.S i m p t o m a t o l o g i a constг dintr-o stare generalг a bolnavului foarte alteratг, оnsoюitг de febrг (39—41°) cu frisoane, pulsul slab єi rapid, superficial. Bolnavul poate fi agitat sau suportг o stare de torpa-re cu diferite sindroame (hepatic, renal etc).T r a t a m e n t u l medicamentos cu penicilinг оn doze mari dг rezultate bune оn septicemiile primitive (monomicrobiene), iar septicemiile secundare (polimicrobiene), mai grave, sunt mai rebele la tratament.IVLaringitele cronice specificeAceste laringite se оntвlnesc actualmente mai rar. Ele pot fi de origine tuberculoasг, lueticг sau scleromatoasг.Tuberculoza laringeluiоn pofida raritгюii sale, aceastг formг de tuberculozг trebuie cunoscutг, deoarece, pornind de la o laringitг hipertroficг trenantг, putem descoperi o tuberculozг pulmonarг sau chiar o tumoare a laringelui.E t i o p a t o g e n i e . Tuberculoza laringianг este secundarг tuberculozei pulmonare, inocularea fгcвndu-se direct prin tuse sau, mai rar, pe cale limfaticг sau sanguinг. S-a constatat cг afectarea laringianг este cea mai frecventг localizare a tuberculozei din

33

sfera ORL. Incidenюa laringitei tuberculoase, precum єi gravitatea bolii depind de vechimea єi forma clinicг a procesului pulmonar.Boala se оntвlneєte mai rar la bгrbaюi, оndeosebi la cei оntre 20 єi 40 ani. Femeile se оmbolnгvesc adesea оn timpul sarcinii.Nu existг vreun raport оntre cantitatea de sputг eliminatг din focarul pulmonar єi frecvenюa sau felul leziunilor laringiene.Leziunile produse sunt variate : simplг congestie, granulaюii cenuєii, pe fond roєu edematos, inflamaюii, ulceraюii, cicatrice.S i m p t o m a t o l o g i e . Boala se manifestг prin disfonie cu evoluюie lent progresivг, оnsoюitг de regulг de disfagie dureroasг оi otalgie. Dispneea apare relativ frecvent. Bolnavul se plвnge de senzaюii de corp strгin sau jenг dureroasг la vorbire.Locul de predilecюie al leziunilor este vestibulul laringelui, comisura posterioarг, plicele vocale (mono- sau bilaterale), regiunea interarite-noidianг, pe benzile ventriculare, subglotic єi mai rar pe epiglotг.Leziunile locale єi simptomele sunt variabile оn raport cu urmгtoarele forme anatomoclinice:forma clinicг (infiltrativг; ulceroasг sau proliferativг) ; forma acutг miliarг; lupusul laringelui.Forma infiltrativoulceroasг este cea mai frecventг єi are o evoluюie localг variabilг оn raport cu starea generalг a bolnavului. Vocea este asprг, oboseєte uєor, apoi apare o rгguєealг permanentг єi chiar afonia. Ulceraюiile la nivelul epiglotei єi vestibulului laringian determinг disfagie єi otalgie reflexг. Dacг se supraadaugг edeme єi pericondrite, apar tulburгri respiratorii grave. Laringoscopic оn stadiile incipiente se observг infiltraюii limitate оn comisura posterioarг sau pe o plicг vocalг, care este tumefiatг, fusiformг.Forma miliarг este cauzatг de diseminгrile masive cu оnsгmвnюгri difuze faringolaringiene, care se instaleazг rapid cu febrг de 30—40°C, rгguєealг accentuatг sau afonie, disfagie, tuse iritativг, tulburгri respiratorii. Laringoscopic, pe mucoasa tumefiatг єi edemaюiatг se vгd noduli miliari cвt o gгmгlie de ac.Lupusul laringelui apare foarte rar primitiv la laringe, coexistвnd de obicei cu lupusul nasului єi faringelui.Caracteristic pentru lupus este polimorfismul leziunilor, gгsindu-se concomitent infiltraюii, ulceraюii єi cicatrice superficiale.Locul de elecюie este epiglota єi pliurile ariepiglotice.Evoluюia tuberculozei laringiene este variabilг єi depinde de forma clinicг. Astfel forma miliarг este cea mai gravг, оnsг, оn acelaєi timp, cea mai sensibilг la tratamentul specific.D i a g n o s t i c u l de certitudine se face prin examen histologic єi bacteriologic. Prezenюa bacilului Koch оn secreюie nu este totdeauna constantг. Starea generalг a bolnavului, precum єi unele suferinюe pulmonare descoperite anamnestic trebuie sг ne sugereze posibilitatea existentei unei infecюii tuberculoase, la persoanele cu o rгguєealг cronicг, neinfluenюatг de tratamentele obiєnuite.T r a t a m e n t u l , conduita terapeuticг este stabilitг єi condusг de ftiziolog. Medicamentele tuberculostatice au o acюiune remarcabilг єi rapidг mai ales оn formele miliare єi ulceroinfiltrative єi mai lentг оn formele proliferative circumscrise. Local se fac pulverizaюii cu aneste-zinг єi oleu mentolat 1—2 % , pentru combaterea durerilor.VFurunculul conductului auditiv externEste o inflamaюie supuratг a foliculilor pilosebacei. E t i o p a t o g e n i e . De cele mai multe ori furunculul conductului auditiv extern este determinat de inocularea stafilococului piogen.Simptomele subiective sunt dependente de felul leziunilor menюionate mai sus.In sifilisul secundar existг o rгguєealг prelungitг, iar оn cel terюiar chiar o afonie completг. Tulburгrile respiratorii importante apar оn cazurile cu gome єi cicatrice stenozante, iar dureri єi disfagii cвnd existг єi pericondritг sau єancrul primar.D i a g n o s t i c . Leziunile din sifilisul secundar pot fi confundate cu o laringitг cataralг banalг, de asemeni .cu tuberculoza sau cancerul. Diagnosticul se precizeazг prin examen serologic єi biologic.T r a t a m e n t . Se aplicг prescripюiile indicate оn dermatovenero-logie, iar laringologul va interveni оn caz de stenoze ale laringelui.

31IIFuncюia de purificare. Aceastг funcюie se bazeazг pe mecanismul de filtrare cu ajutorul vibrizelor ; factorilor bacteriostatici єi bactericizi cu ajutorul enzimelor єi lizozimei єi al gamaglobulinelor ; pe activitatea ci-liarг etc.Factorul imunologic al mucoasei. Mucoasa foselor nazale prima intrг оn contact cu agenюii din mediul оnconjurгtor. Nasul este numit de cгtre unii autori americani „shock-organs". Mucoasa pituitarг rгspunde acestor agenюi prin producerea єi fixarea anticorpilor. Pe suprafaюa mucoasei nazale este de trei ori mai multг imunoglobulinг „A" decвt imunoglobu-linг „G". In sвnge aceєti indici sunt inversaюi. Mai existг imunoglobulinele »,M" єi „E".Rolul cililor mucoasei nazale. Mucoasa nasului, dotatг cu cili vibratili, are un rol aparte оn funcюia de protecюie a organismului, deoarece aceєti cili purificг aerul inspirat, deplasоnd particulele colectate de mucus spre nazofaringe.Cilii au o lungime de 6—7 microni єi o lгюime de 0,2 microni. Ei semiєcг cu o vitezг de 0,4—0,5 cm pe minut єi executг de la 8 pвnг la 12 vibraюii pe secundг.оntregul strat de mucus poate fi evacuat de pe suprafaюa foselor nazale оn aproximativ 30—40 min.Condiюiile optime pentru funcюia normalг a cililor sunt: umiditatea ; temperatura 18—36°C ; echilibrul ionic ; presiunea osmoticг normalг (0,9% de sodiu clorid) ; pH оntre 6 єi 9 ;IIIAbcesul epiglotei Este o inflamaюie abcedatг, izolatг a epiglotei.La faringoscopia inferioarг, epiglota este tumefiată, cu aspect aproape rotund, ajungând până la o dimensiune, care nu permite vizibilitatea plicelor aritenoepiglotic£»--Eeste câteva zile apar unul sau câteva puncte gălbui, prin care se deschide abcesul, astfel încât în 2—4 zile după deschiderea spontanг, epiglota revine ^a aspectul ei normal.Angina Ludwigh, sau flegmonul septic al planєeului bucal, prezintг un sindrom caracterizat printr-o stare generalг foarte gravг, cu

34

amigdala lingualг normalг, cu infecюie flegmonoasг єi lemnoasг a planєeului bucal care ridicг limba, cu febrг, оnsoюitг de frisoane. Aceastг afecюiune apare mai des la bolnavqi^care^suferг de diabet zaharat, de pulpitг gang-renoasг a molarilor inferiori.T r a t a m e n t u l este chirurgical.IVLaringita cronicг banalгE t i o l o g i c Aceastг afecюiune se оntоlneєte mai frecvent la bгrbaюi. 0 оnsemnгtate deosebitг оn apariюia laringitei cronice o are laringita acutг banalг sau laringitele acute din cursul bolilor infecюioase.Laringita cronicг este provocatг (favorizatг) de asemenea factori din mediul intern єi cel extern cum ar fi: fumatul, bгuturile alcoolice, obstrucюia єi infecюia rinosinuzalг єi nazofaringianг, vegetaюiile adenoide єi amigdalita cronicг, afecюiunile traheobronhopulmonare (tuberculoza, supuraюiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vвnturile єi schimbгrile bruєte єi repetate de temperaturг, factorii profesionali nocivi (iritanюii termici la fochiєti, mecanici de locomotivг, topitori, la brutari, bucгtari; iritaюii chimice єi mecanice prin praf de cгrbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile).Terenul l imfa t ic , diateza exsudativг, diabetul zaharat; afecюiuni le gastrointestinale, cardiace, renale, hepatice de asemenea pot servi drept factori favorizanюi оn apariюia, dezvoltarea єi menюinerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbianг poate fi diversг єi multiplг, polimorfг. Aєadar, оn caz de o l a r ing i ta cronicг nu este vorba de o infecюie specificг. Mecanismul dezvoltгrii laringitei cronice este urmгtorul. Unul sau mai mulюi factori favorizanюi duc la scгderea reactivitгюii locale a mucoasei laringelui sporind concomitent virulenюa microbilor saprofiюi єi dвnd naєtere la un proces in f lamator cronic la nivelul laringelui.A n a t o m i e p a t o l o g i c г . Schimbгrile histologice diferг оn funcюie de forma laringitei:оn laringita hipertroficг se constatг o hiperplazie a юesutului conjunctiv, o infiltrare edematoasг a musculaturii, diverse proliferгri de юesuturi din laringe ;S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizatг prin simpto-me nespecifice ca: senzaюie de corp strгin, arsuri, prurit, tuse єi diverse fenomene iritative.Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezintг ceva specific din punctul de vedere al caracterului de inflamaюie. Totodatг acest simptom este plвngerea de bazг a bolnavului ce suferг de o laringita cronicг єi оl impune sг se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciatг ca un simptom patognomonic al alterгrii laringelui. De aceea lui trebuie sг i se dea atenюia cuvenitг.Disfonia la bolnavii оn cauzг poate prezenta mai multe variante, de la simpla obosealг a vocii, care оєi pierde din intensitate єi оnгlюime, cгpгtвnd un timbru voalat sau aspru, pвnг la vocea „spartг" sau „stinsг". Vocea purtгtorului de laringita poate rгmвne staюionarг (оn formele hipertrofice) sau оєi poate schimba aspectul (оn formele catarale) chiar оn cursul aceleiaєi zile. Pentru profesionaliєtii vocali disfonia este supгrгtoare єi оn sensul cг, dorind sг-єi clarifice vocea, cautг sг expectoreze forюat secreюiile aderente, fapt care duce la obosirea vocalг єi, uneori, la apariюia de contracturi spastice ale plicelor vocale.Laringoscopia pune оn evidenюг aspecte diferite dupг forma anatomo-clinicг a laringitei:Laringita hipertroficг se caracterizeazг printr-o оngroєare difuzг a plicelor vocale, care, uneori, sunt edematoase. оn fonaюie se observг оn comisura anterioarг o fisurг ovalг (pareza muєchilor tiroaritenoidieni) ori o fantг triunghiularг оn regiunea comisurii posterioare (pareza muєchiului interaritenoidian transversal). La unii bolnavi оn aceastг regiune se observг un aspect proliferativ al mucoasei, cu suprafaюa mamelonatг. Se mai poate observa, la unii bolnavi, єi o hipertrofie a benzilor ventriculare ;Evoluюia laringitelor cronice variazг оn raport cu tratamentul general єi local aplicat.T r a t a m e n t u l laringitelor cronice banale trebuie sг fie оn primul rвnd cauzal. Eforturile medicului laringolog se vor concentra оn urmгtoarele direcюii:Asanarea proceselor cronice inflamatoare (rinitг, sinuzitг, amigda-litг, vegetaюii adenoide ;Asigurarea unui microclimat cвt mai prielnic readucerii mucoasei laringiene la starea normalг: camera aerisitг, cu atmosferг uєor umidi-ficatг, fгrг praf, fum єi gaze, cu o temperaturг potrivitг ;Repausul vocal complet. Dat fiind faptul cг la copii repausul vocal complet este imposibil, el va fi оnlocuit cu reducerea la minimum a efortului vocal prin interzicerea absolutг a lecturilor cu voce tare єi a participгrii la cor, recitгri єi jocuri zgomotoase ;Alimentaюia trebuie sг corespundг vвrstei єi stгrii generale a organismului. Se interzice fumatul, alcoolul, condimentele, оngheюata єi bгuturile prea reci sau prea fierbinюi; se limiteazг dulciurile єi fгinoasele ; se recomandг folosirea frecventг a ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeurг) cu miere єi lгmвie ;Tonificarea stгrii generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E єi C), calciu, unturг de peєte, miere, pгstrarea caldг a mвinilor єi picioarelor ;Regenerarea mucoasei laringiene prin inhalaюii sau aerosoli cu soluюie єi ape alcaline, sulfuroase sau alcaline-muriatice, de propolis, crenoterapie localг єi generalг cu ape sulfuroase. Se pot efectua instilatii cu soluюii de ulei gomenolat 5—10% ; ulei mentolat 1% sau ulei euca-liptolat 2—3% pentru a curгюa secreюiile єi a ameliora hiperestezia. Soluюia de bicarbonat de sodiu 1—2% se foloseєte оn laringita uscatг pentru favorizarea eliminгrii crustelor ;Se vor recomanda mгsuri profilactice adecvate, оn raport cu condiюiile de muncг, trai, chiar єi schimbarea profesiunii;Aplicarea cauterizгrii diatermice cu galvanocauterol sau cu soluюie de nitrat de argint, оntrebuinюarea laserului chirurgical.P r o g n o s t i c u l vital este totdeauna bun. оn ceea ce priveєte vindecarea completг prognosticul depinde de tratamentul aplicat єi de оndeplinirea tuturor cerinюelor (de trai єi de lucru) ce pot duce la tonificarea organismului єi recuperarea tulburгrilor laringiene.P r o f i l a x i a laringitelor cronice banale constг оn combaterea cauzelor favorizante єi din diagnosticul єi tratamentul cвt mai precoce.VOthematomul Este o tumoare cu o colecюie sanguinolentг оntre cartilaj єi pericondru, avвnd sediul оn cele mai multe cazuri pe faюa anteroexterioarг a pavilionului. Cauza principalг a othematomului este traumatismul sportiv, social, profesional etc. Se presupune cг othematomul poate sг se dezvolte spontan la bolnavii alienaюi, la acei care consumг alimente sгrace оn vitamine, la cei care au diferite tulburгri trofice.

35

S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavii acuzг senzaюia de plenitudine, tensiune єi dureri оn regiunea pavilionului. La inspecюia urechii externe se observг pe faюa anteroexternг a pavilionului o tumefacюie ovoidг, de mгrime єi consistenюa diferitг, care depinde de caracterul, intensitatea єi durata traumei, precum єi de timpul ce a trecut de la traumatism. Pielea este hiperemiatг, dureroasг la palpaюie, temperatura este ridicatг.D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu pericondrita pavilionului, cu tumorile benigne, cu erizipelul.T r a t a m e n t u l depinde de stadiul othematomului. La оnceput se aplicг comprese reci, pansamente compresive pentru a favoriza o resorbюie spontanг. In cazurile cвnd procesul inflamator nu cedeazг, mai оntвi se efectueazг o puncюie a colecюiei de sвnge єi se aplicг un pansament com-presiv. Dacг fenomenele de inflamaюie dupг sus-numitele tratamente nu cedeazг, se recomandг o incizie paralelг cu marginea helixului ori оn punctul mai accentuat al colecюiei de lichid sanguinolent sau puroi. оn afarг de aceasta este indispensabil єi un tratament general: vitamine, antibiotice, desensibilizante, fizioterapie.

B.32

IIMucoasa cavitгюii nazale acoperг formaюiunile foselor nazale cu toate ridicaturile єi depresiunile lor. Grosimea ei variazг оn funcюie de pгrюile оnvelite. Aєadar, cornetele nazale inferioare au cea mai groasг pituitarг, iar sinusurile paranazale — cea mai subюire. Pielea feюei ce trece оn vestibulul nazal, pe care оl acoperг, dupг o zonг de tranziюie, continuг оn mucoasa foselor nazale. оn dependenюг de regiunea pe care o acoperг єi de funcюia оndeplinitг deosebim : mucoasг nazalг de tip respirator єi mucoasг nazalг de tip senzorial-olfactiv. Mucoasa de tip respirator e de culoare roz, moale єi uєor poate sг se rupг. Pe corion, care prezintг un юesut conjunctiv, sunt situate celulele bazale cu cele epiteliale deasupra lor. Acestea au o formг cilindricг cu cili vibratili, pe aceastг suprafaюг sunt diseminate glandele mucoasei care produc mucus.Mucoasa olfactivг ocupг meatul єi cornetul nazal superior, suprafaюa de sus a cornetului nazal mediu єi partea opusг a septului nazal єi are o culoare gгlbuie. оn epiteliul ei sunt 3 feluri de celule : bazale, de sprijin cu un pigment gгlbui оn citoplasmг, єi cele nervoase, bipolare. Axonii ce pornesc din polul profund strгbat corionul єi unindu-se оntre ei formeazг filele olfactive. Ele trec prin lama ciuruitг єi se terminг оn bulbul olfactiv. Dendridele formeazг veziculele olfactive care au cili la suprafaюa mucoasei. Aceєti cili la miєcгrile lor contacteazг direct cu aerul din rima olfactivг.IIIFlegmonul laterofaringianоn zilele noastre, cвnd sunt diverse antibiotice, cвnd existг o organizare de asistenюг medicalг adecvatг, ce asigurг depistarea precoce a bolii, flegmonul laterofaringian se оntвlneєte foarte rar.Spre deosebire de flegmonul retrofaringian cel laterofaringian poate afecta persoane de orice vвrstг. Se localizeazг оn partea lateralг a fa-ringelui, оn afara peretelui faringian, aponevroza єi muєchii faringe-lui. Se deosebesc douг forme anatomotopografice ale flegmonului laterofaringian : adenoflegmonul laterocervical (retrostilian) єi flegmonul visceral laterofaringian (prestilian).Primul apare ca urmare a supuraюiei lanюului ganglionar carotido-jugular. Colecюia puroiului se situeazг оn spaюiul subcarotidian posterior, fiind mгrginit de buchetul stilian, muєchiul sternocleidomastoidian єi latela Charpy.Flegmonul visceral laterofaringian se dezvoltг оntre teaca marilor vase єi peretele lateral al faringelui.E t i o p a t o g e n i e . Flegmonul laterocervical poate fi cauzat de: anginele hiperseptice єi de cele din cursul bolilor infecюioase, de hiper-infecюia unui neoplasm amigdalian. Flegmonul laterofaringian poate fi provocat de mai multe cauze : puncюia flegmonului periamigdalian; angina, corp strгin al faringelui, amigdalectomia la cald sau amigdalec-tomia efectuatг brutal, flegmonul periamigdalian etc.S i m p t o m a t o l o g i e . Pentru flegmonul laterocervical este caracteristicг predominarea simptomelor cervicale faюг de cele faringiene. Debutul este anginos. Tumefacюia regiunii subangulomandibulare, care prolifereazг apoi sub muєchiul sternocleidomastoidian, infiltraюia peri-amigdalianг produc dureri єi febrг. Se atestг torticolisul єi redoarea cefei, cauzate de iritaюia terminaюiunilor senzitive ale plexului cervical єi spinal, fapt care duce la оncordarea muєchiului sternocleidomastoidian. Capul stг оn poziюie оnclinatг lateral єi posterior.Faringoscopia pune оn evidenюг tumefacюia єi infiltraюia stвlpului posterior.E v o l u ю i a bolii este de obicei torpidг. Abcesul nediagnosticat єi netratat la timp se poate extinde оn jos, de-a lungul carotidei, ajungвnd pвnг la mediastin.Disfagia pronunюatг cu sediul inferior, trismusul, tumefacюia єi infiltraюia lojei amigdaliene єi a stвlpilor, a peretelui lateral al faringelui єi orolgia sunt semnele de bazг ale flegmonului visceral laterofaringian. Simptomele cervicale apar mai tвrziu.Evoluюia acestui flegmon este mai rapidг.C o m p l i c a ю i i l e pot fi hemoragia, survenitг din cauza eroziunii pereюilor vaselor mari, tromboflebitei jugularei, metastazelor pleuro-pulmonare.D i a g n o s t i c єi d i a g n o s t i c d i f e r e n ю i a l . Stabilirea corectг єi la timp a diagnosticului este un lucru foarte dificil, deoarece flegmonul laterocervical poate fi confundat cu osteoflegmonul subangulo-mandibular de origine dentarг. Flegmonul laterocervical se caracterizeazг prin torticolis, iar osteoflegmonul debuteazг cu trismus. Mastoida Bezold de asemenea poate fi confundatг cu flegmonul laterocervical. Anamnezг, examenul clinic (otoscopia) єi radiografia permit precizarea diagnosticului. Flegmonul visceral laterofaringian poate fi confundat cu flegmonul periamigdalian sau cu osteoflegmonul mandibu-lar de origine dentarг. Prin examenul minuюios al otorinolaringologu-lui, stomatologului, precum єi al radiologului se stabileєte diagnosticul corect.T r a t a m e n t . Ambele forme de flegmoane laterofaringiene оn fazele de edem єi infiltraюie se trateazг prin administrarea antibioticelor оn doze masive, antiinflamatoarelor, antihistaminicelor, antipoeticelor, cardiotonicelor, vitaminelor etc.Alimentaюia trebuie sг fie constituitг din bucate lichide, cгlduюe єi sг conюinг оn cantitгюile necesare glucide, proteine, grгsimi etc.

36

Tratamentul chirurgical se aplicг оn faza a 3-a de dezvoltare a fleg-monului — perioada de abcedare.Deschiderea abcesului laterocervical se face pe calea externг оn locul cel mai bombat din regiunea muєchiului sternocleidomastoidian, iar flegmonul viscerofaringian se deschide pe cale naturalг dupг o puncюie exploratoare, atunci cвnd abcesul este situat оn imediata apropiere a fa-ringelui єi pe cale externг, cвnd puroiul a ajuns la regiunea submaxi-larг.P r o f i l a x i a acestor afecюiuni prevede evitarea оmbolnгvirilor de anginг, amigdalitг cronicг ; efectuarea atraumaticг a amigdalecto-miei; sanarea focarelor cronice de infecюie ; tratarea corectг єi adecvatг a anginelor, bolilor infecюioase, precum єi fortificarea organismului prin diverse metode (alimentaюie regulatг, echilibratг оn substanюele necesare, exerciюii fizice etc).IVLARINGITELE CRONICE Sub aceastг denumire оnюelegem inflamaюia cronicг strict localizatг la nivelul laringelui. Ea poate fi specificг єi banalг. Dupг caracterul morfohistologic predominant al leziunilor, existг urmгtoarele forme de laringite cronice : forma cataralг, hipertroficг єi atroficг.Laringita cronicг banalгE t i o l o g i c Aceastг afecюiune se оntоlneєte mai frecvent la bгrbaюi. 0 оnsemnгtate deosebitг оn apariюia laringitei cronice o are laringita acutг banalг sau laringitele acute din cursul bolilor infecюioase.Laringita cronicг este provocatг (favorizatг) de asemenea factori din mediul intern єi cel extern cum ar fi: fumatul, bгuturile alcoolice, obstrucюia єi infecюia rinosinuzalг єi nazofaringianг, vegetaюiile adenoide єi amigdalita cronicг, afecюiunile traheobronhopulmonare (tuberculoza, supuraюiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vвnturile єi schimbгrile bruєte єi repetate de temperaturг, factorii profesionali nocivi (iritanюii termici la fochiєti, mecanici de locomotivг, topitori, la brutari, bucгtari; iritaюii chimice єi mecanice prin praf de cгrbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile).Terenul limfatic, diateza exsudativг, diabetul zaharat; afecюiunile gastrointestinale, cardiace, renale, hepatice de asemenea pot servi drept factori favorizanюi оn apariюia, dezvoltarea єi menюinerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbianг poate fi diversг єi multiplг, polimorfг. Aєadar, оn caz de o laringita cronicг nu este vorba de o infecюie specificг. Mecanismul dezvoltгrii laringitei cronice este urmгtorul. Unul sau mai mulюi factori favorizanюi duc la scгderea reactivitгюii locale a mucoasei laringelui sporind concomitent virulenюa microbilor saprofiюi єi dвnd naєtere la un proces inflamator cronic la nivelul laringelui.A n a t o m i e p a t o l o g i c г . Schimbгrile histologice diferг оn funcюie de forma laringitei:оn laringita cataralг se observг congestia difuzг a mucoasei, epiteliul este pluristratificat, cilii dispar, vasele de sвnge sunt dilatate cu celule rotunde єi plasmocite оn jurul lor. Uneori are loc єi un mic edem submucos ;S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizatг prin simpto-me nespecifice ca : senzaюie de corp strгin, arsuri, prurit, tuse єi diverse fenomene iritative.Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezintг ceva specific din punctul de vedere al caracterului de inflamaюie. Totodatг acest simptom este plвngerea de bazг a bolnavului ce suferг de o laringita cronicг єi оl impune sг se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciatг ca un simptom patognomonic al alterгrii laringelui. De aceea lui trebuie sг i se dea atenюia cuvenitг.Disfonia la bolnavii оn cauzг poate prezenta mai multe variante, de la simpla obosealг a vocii, care оєi pierde din intensitate єi оnгlюime, cгpгtвnd un timbru voalat sau aspru, pвnг la vocea „spartг" sau „stinsг". Vocea purtгtorului de laringita poate rгmвne staюionarг (оn formele hipertrofice) sau оєi poate schimba aspectul (оn formele catarale) chiar оn cursul aceleiaєi zile. Pentru profesionaliєtii vocali disfonia este supгrгtoare єi оn sensul cг, dorind sг-єi clarifice vocea, cautг sг expectoreze forюat secreюiile aderente, fapt care duce la obosirea vocalг єi, uneori, la apariюia de contracturi spastice ale plicelor vocale.Laringoscopia pune оn evidenюг aspecte diferite dupг forma anatomo-clinicг a laringitei:Laringita cataralг, forma cea mai frecventг єi mai benignг. Mucoasa laringianг apare difuz hiperemicг mai evidentг la nivelul plicelor vocale єi acoperitг de secreюii mucoase. Uneori оn cursul unor procese acute de rinoadenofaringite se supraadaugг o parezг a plicelor vocale, care nu se mai pot apropia оn timpul fonaюiei, fie pe toatг оntinderea lor, fie numai оn porюiunea posterioarг a spaюiului glotic care apare sub forma unei paranteze. Miєcгrile plicelor vocale pot fi limitate єi printr-un uєor proces de artrozг a articulaюiei aritenoidiene єi cricotiroidiene ;Evoluюia laringitelor cronice variazг оn raport cu tratamentul general єi local aplicat.D i a g n o s t i c u l de laringita cronicг banalг trebuie sг se bazeze pe simptomele subiective єi pe datele laringoscopiei. оn multe cazuri este nevoie de a fi aplicate єi metode de laborator, radiologice pentru a stabili diagnoza exactг. O importanюг deosebitг capгtг anamnezг bolii, modul оn care a debutat єi s-a dezvoltat laringita cronicг. Laringoscopia trebuie efectuatг cu mare atenюie єi sistematic pe parcursul bolii.D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu diverse tumori (benigneєi maligne), tuberculoza laringelui, luesul secundar єi cu laringita la profesionaliєtii vocii, cu corpii strгini ai laringelui, cu paralizia recu-renюialг. Pentru precizare se fac examene serologice, bacteriologice, radio-logice єi biopsia, care sunt absolut obligatorii.T r a t a m e n t u l laringitelor cronice banale trebuie sг fie оn primul rвnd cauzal. Eforturile medicului laringolog se vor concentra оn urmгtoarele direcюii:Asanarea proceselor cronice inflamatoare (rinitг, sinuzitг, amigda-litг, vegetaюii adenoide ;Asigurarea unui microclimat cвt mai prielnic readucerii mucoasei laringiene la starea normalг: camera aerisitг, cu atmosferг uєor umidi-ficatг, fгrг praf, fum єi gaze, cu o temperaturг potrivitг ;Repausul vocal complet. Dat fiind faptul cг la copii repausul vocal complet este imposibil, el va fi оnlocuit cu reducerea la minimum a efortului vocal prin interzicerea absolutг a lecturilor cu voce tare єi a participгrii la cor, recitгri єi jocuri zgomotoase ;Alimentaюia trebuie sг corespundг vвrstei єi stгrii generale a organismului. Se interzice fumatul, alcoolul, condimentele, оngheюata єi bгuturile prea reci sau prea fierbinюi; se limiteazг dulciurile єi fгinoasele ; se recomandг folosirea frecventг a ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeurг) cu miere єi lгmвie ;Tonificarea stгrii generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E єi C), calciu, unturг de peєte, miere, pгstrarea caldг a mвinilor єi picioarelor ;

37

Regenerarea mucoasei laringiene prin inhalaюii sau aerosoli cu soluюie єi ape alcaline, sulfuroase sau alcaline-muriatice, de propolis, crenoterapie localг єi generalг cu ape sulfuroase. Se pot efectua instilaюii cu soluюii de ulei gomenolat 5—10% ; ulei mentolat 1% sau ulei euca-liptolat 2—3% pentru a curгюa secreюiile єi a ameliora hiperestezia. Soluюia de bicarbonat de sodiu 1—2% se foloseєte оn laringita uscatг pentru favorizarea eliminгrii crustelor ;Se vor recomanda mгsuri profilactice adecvate, оn raport cu condiюiile de muncг, trai, chiar єi schimbarea profesiunii;Aplicarea cauterizгrii diatermice cu galvanocauterol sau cu soluюie de nitrat de argint, оntrebuinюarea laserului chirurgical.P r o g n o s t i c u l vital este totdeauna bun. In ceea ce priveєte vindecarea completг prognosticul depinde de tratamentul aplicat єi de оndeplinirea tuturor cerinюelor (de trai єi de lucru) ce pot duce la tonificarea organismului єi recuperarea tulburгrilor laringiene.P r o f i l a x i a laringitelor cronice banale constг оn combaterea cauzelor favorizante єi din diagnosticul єi tratamentul cвt mai precoce.VPericondrtia urechiiAceasta este o afecюiune inflamatoare a pericondrului cartilajului urechii externe.Cauza bolii este traumatismul, arsurile, degeraturile, othematomul, infecюiile cutanate, plastiile auriculare efectuate оn cazul evidгrilor petro-mastoidiene.S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul acuzг dureri violente оn regiunea pavilionului, dureri care iradiazг оn cap, insomnie. Se оnregistreazг febrг, starea generalг este alteratг etc. La inspecюia bolnavului se constatг cг pavilionul este tumefiat, infiltrat єi foarte sensibil la palpare. Evoluюia bolii depinde de timpul оn care s-a aplicat tratamentul єi de efectul acestuia. Dacг tratamentul nu a fost aplicat la momentul oportun єi a fost insuficient, fenomenele inflamatorii nu regreseazг, ci progreseazг єi atunci pericondrita devine supuratг, cartilajul necrozeazг, din plagг se scurge puroi de culoare verde-albastrг (datoritг prezenюei bacilului piocia-nic). Din cauza distrugerii єi eliminгrii cartilajului se produc cicatrizгri vicioase, cu deformaюii inestetice ale pavilionului. Din punct de vedere clinic se deosebesc urmгtoarele forme de pericondrita: congestivг, supuratг єi seroasг (ultima are o simptomatologie mai atenuatг).T r a t a m e n t . La оnceputul bolii se aplicг un tratament antiflogis-tic local. Iar atunci cвnd procesul a trecut оn a doua formг de pericondrita — supuratг, se recomandг incizia la locul cel mai fluctuent, paralelг cu marginea pavilionului, se efectueazг chiuretajul pereюilor abcesului; se aplicг apoi meєa оmbibatг cu ser hipertonic de Natrii chloridi 10%. оn forma seroasг de pericondrita se aplicг pansamente sterile cu alcool boricat єi toaletг localг.

B.33IExamenul respiraюiei nazale (fig. 17) cere o atenюie deosebitг, deoarece insuficienюa respiratorie nazalг duce la dezvoltarea diverselor procese patologice оn alte organe єi sisteme ale organismului. Din aceste considerente medicul se va interesa оn primul rвnd de starea respiraюiei, iar оn caz de insuficienюг respiratorie va preciza caracterul, durata, periodicitatea acesteia, acюiunea tratamentului, оn caz dacг el a fost prescris єi aplicat.Cele mai frecvent folosite metode calitative de examinare a respiraюiei nazale sunt expuse оn continuare:Testul Voiacec. Se ia o bucгюicг de vatг sau de tifon єi se apropie de narina examinatг. Bolnavul este rugat sг respire. Cealaltг narinг se exclude din respiraюie. Excursia (miєcгrile) firelor de aюг caracterizeazг starea respiraюiei nazale.Testul Vlalzell. Se foloseєte o oglindг metalicг gradatг care se apropie de narina examinatг: оn timpul respiraюiei aceasta asudг. Cealaltг narinг se exclude din respiraюie. Dupг mгrimea suprafeюelor transpirate se apreciazг starea respiraюiei nazale.In afarг de metode calitative de examinare a respiraюiei se mai folosesc єi metode cantitative (utilizarea rinomanometrelor), precum єi оnregistrarea graficг a diferenюei de presiune dintre orificiile narinelor єi rinofaringe.Examenul olfacюiei (fig. 18) se poate face cu metode cantitative (rinomanometrie, rinometrie acusticг) єi calitative.Dintre metodele calitative astгzi se aplicг cu succes o mulюime de teste de complexitate diferitг. Cel mai rгspвndit єi mai accesibil test, care nu necesitг aparataj special, este cel de orientare generalг, pentru care se utilizeazг un numгr mare de substanюe odorifere, care stimuleazг exclusiv prima pereche de nervi cranieni єi nervul olfactiv (senzaюia de miros). Se folosesc de obicei:soluюie de oюet de 2%; -alcool;soluюie de valerianг; -amoniac.Substanюele odorifere se propun оn ordinea creєterii puterii mirosului. Bolnavul trebuie sг numeascг substanюa mirositг.Metodele cantitative sunt net superioare, deoarece permit оnregistrarea computerizatг simultanг a eєantioanelor de substanюe odorifere, a potenюialelor cerebrale evocate (E.B.O. = E Voked Re-sponse olfactometry).Olfacюia poate fi normalг, redusг sau pierdutг (hiposmie, anosmie).Capacitatea de a identifica substanюele odorifere are o mare importanюг оn clinicг, deoarece permite diagnosticul diferenюial mai ales оn cazul afecюiunilor nervoase.Examenul funcюiei respiratoriiSpirometria оn condiюii de repaus єi dupг un efort controlat permite aprecierea pe baza calculului parametrilor ventilatori (capacitatea vitalг, VEMS) a eficienюei respiraюiei raportatг la valorile standard pentru оnгlюime, greutate, sex. Cunoscвnd importanюa presiunii subglotice ca valoare absolutг єi ca duratг оn timp pentru emiterea sunetului laringian fundamental, urmгrirea funcюiei respiratorii este obligatorie.Pletismografia corporalг permite mгsurarea presiunii subglo-tice, a debitului respirator єi a presiunii venoase. Pentru efectuarea acestui examen bolnavul se plaseazг оntr-un cheson cu volumul de aproape 1000 litri єi i se prinde nasul cu o pensг, el fiind nevoit sг inspire єi sг expire prin intermediul unei piese bucale оntr-o pungг de aer prevгzutг cu un captator de debit. Aerul din pungг are o umiditate normalг єi temperatura de 36°C. Variaюiile de presiune ale chesonului, secundare fluctuaюiilor de presiune bucalг, permit sг se calculeze volumul pulmonar al bolnavului. Prin оnregistrarea continuг a debitului inspirator єi expirator se poate determina volumul curent. Rezistenюa respiratorie dedusг din cea inspiratorie єi cea expiratorie permite evaluarea unei stenoze

38

respiratorii. Ea este invers proporюionalг cu puterea a 4-a a razei cгilor aeriene. Pletismografic se mai determinг єi tulburгrile ventilatorii оn formele stenozate.IIANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALESinusurile paranazale reprezintг niєte cavitгюi aerate cu sediul оn grosimea osului frontal, maxilar, sfenoid єi etmoid. De regulг sunt 8 sinusuri, cвte 4 din fiecare parte. Toate sinusurile care se deschid оn meatul nazal mediu formeazг grupul anterior, iar cele ce se deschid оn meatul nazal superior — grupul posterior.Sinusul maxilar (antrul Highmore). Este cel mai mare dintre toate sinusurile paranazale. El poate fi comparat cu o piramidг triunghiularг, a cгrei bazг оi serveєte drept perete median єi este formatг de peretele lateral al fosei nazale, vвrful fiindu-i orientat spre osul malar. Fosei canine (reper operatoriu) оi corespunde peretele anterior. Peretele superior separг sinusul maxilar de cavitatea orbitarг. Peretele posteroinferior corespunde foselor infratemporale єi pterigomaxilare. Dupг volumul sгu sinusul maxilar variazг. Se оntвlnesc indivizi la care volumul acestui sinus poate ajunge la 30 cm 3. оn medie volumul e de 6—12 cm3. Sinusul comunicг cu nasul prin orificiul ce se deschide оn meatul nazal mediu. La sugari el prezintг o fisurг turtitг de sus оn jos, care pвnг la 2 ani se lгrgeєte оn direcюia anteroposterioarг. оn peretele anterior sunt situaюi dinюii permanenюi, dupг ieєirea cгrora sinusul cunoaєte o dezvoltare mai rapidг pвnг la 15 ani. Rгdгcinile premolarilor єi molarilor au legгturг cu acest sinus єi pot provoca inflamaюia lui — sinuzita odontogenг.Sinusul frontal e situat оn grosimea osului cu acelaєi nume, are o mгrime, formг єi dezvoltare ce prezintг multiple varietгюi individuale. La naєtere acest sinus lipseєte. Dezvoltarea sa e mai intensivг la vвrsta de 4—6 ani єi se terminг la 20—25 ani. La unii indivizi putem constata o hipoplazie a unuia sau ambelor sinusuri ori, mai rar, lipsa completг a lor. Peretele anterior e cel mai gros. Peretele inferior ce-1 desparte de orbitг e subюire єi permite trecerea infecюiei оn orbitг prin distrugerea lui. Peretele posterosuperior desparte acest sinus de fosa cranianг anterioarг. Gгsindu-se оn vecinгtate cu dura mater, la afectarea acesteia pot surveni complicaюii intracraniene respective. Sinusul stвng єi cel drept se despart de septul intersinuzal. Comunicarea lor cu meatul nazal mediu se face prin canalul nazofrontal.Labirintul etmoidal prezintг o formaюiune osoasг cu multiple cavitгюi aerate (8—12) situate de o parte єi de alta a cavitгюii nazale оn adвncitura frontalг spre corpul osului sfenoid. Mijlocul acestui labirint оl formeazг o lamг perpendicularг ce participг la despгrюirea cavitгюii nazale оn douг fose, iar оn partea superioarг despicг lama ciuruitг avвnd ca vвrf crista galii. Feюele interne ale etmoidului participг la formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele єi meaturile nazale descrise mai sus. Feюele laterale (externe) participг la formarea peretelui intern al orbitei prin intermediul lamei papirocee.Grupul celular din punct de vedere clinic e оmpгrюit оn 3 pгrюi: anterior, mediu єi posterior. Grupul de celule posterioare, оn funcюie de pneuma-tizarea lor, pot contacta cu nervul optic. La nou-nгscuюi celulele etmoidale sunt foarte mici. Aproximativ la 7 ani ele, mгrindu-se оn volum, se osificг.оnsemnгtatea clinicг a acestui labirint este determinatг de localizarea lui: deasupra sinusului maxilar, sub cel frontal єi оnaintea sfenoidului, precum єi de legгtura directг cu orbitele єi fosa cranianг anterioarг.Sinusul sfenoidal este situat оn osul sfenoid retronazal єi оnaintea apofizei bazilare a occipitalului, deasupra rinofaringelui. Are 6 pereюi: anterior, posterior, superior, inferior, extern єi intern. Peretele anterior este prezentat de o zonг etmoidalг єi o zonг nazalг ; peretele posterior, care este оn raport cu apofiza bazilarг a occipitalului; peretele superior, deasupra cгruia e situatг єaua turceascг єi chiasma opticг ; peretele inferior ce constituie o porюiune din bolta faringelui; peretele extern vecin cu nervul optic, artera carotidг єi sinusul cavernos ; peretele intern format de septul intersinuzal.Vascularizarea sinusurilor pa rana za le. Sinusurile maxilare primesc sвnge din arterele maxilarг internг, infraorbitalг, sfenopalatinг єi palatinг descendentг. Sinusul frontal este irigat de artera posterioarг a nasului єi de cea oftalmicг; sinusul etmoidal — de arterele etmoidale anterioare єi posterioare. Venele se revarsг оn aceleaєi direcюii cu venele nasului. Iner-vaюia senzitivг este asiguratг de nervul trigeminal.IIIFlegmonul retrofaringian (adenoflegmonul ganglionilor Gillette)E t i o l o g i c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau alюi microbi. Flegmonul retrofaringian apare оn timpul unei corize, angine єi mai ales оn timpul adenoiditei acute. Cauzele favorizante sunt alimentaюia artificialг insuficientг, incorectг, carenюa vitaminelor, rгceala, mediul epidemic etc. Toate acestea duc la scгderea rezistenюei organismului єi exacerbarea virulenюei microbiene.S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al flegmonului retrofaringian trebuie sг fie cunoscut atвt de medicul orelist, cвt єi de pediatru, deoarece nediagnosticarea la timp poate genera diverse complicaюii grave. Mascat adesea de simptomele corizei sau ale adenoiditei cauzale, ale otitei sau bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat. Din aceste considerente este necesar ca pediatrul sг controleze cu multг atenюie peretele posterior al faringelui copiilor.Disfagia este unul dintre semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecюia de puroi creeazг un obstacol mecanic, provoacг durere. Copilul lasг sвnul sau biberonul dupг cвteva minute de la оnceputul alimentaюiei, rгmвnвnd flгmвnd; laptele reflueazг prin gurг єi prin nas, produce tuse, vгrsгturi, cianozг. Dacг durata bolii este mai lungг, copilul prezintг un grad avansat de denutriюie. оn localizгrile inferioare ale abcesului, o tulburare deosebit de gravг este dispneea, care poate apгrea fie precoce, fie tardiv ; copilul este agitat, stг оncordat, cu capul оn retroflexiune, prezintг tiraj єi cornaj inspirator progresiv, putвnd ajunge pвnг la apnee єi moarte.Alt simptom este disfonia, care se manifestг prin : voce nazonatг, asemгnгtoare mгcгitului raюei sau croncгnitului ciorii. Starea generalг se altereazг progresiv, devenind toxicosepticг, cu febrг neregulatг, tegumente pгmвntii, caєexie. La examinarea faringelui se constatг pe peretele posterior o tumefacюie roєie, fluctuentг la palpare, оmpingвnd оnainte stвlpul posterior єi amigdala de partea respectivг.Uneori poziюia joasг a flegmonului (pe peretele posterior al hipofaringelui) face dificilг punerea lui оn evidenюг la bucofaringoscopie, necesitвnd examenul cu oglinda sau directoscopia cu spatula

39

de la-ringe. Dacг colecюia este situatг sus, la nivelul cavumului, examenul cu spatula aratг o оmpingere оnainte a palatului moale, din abces zгrindu-se doar extremitatea inferioarг, care depгєeєte cu cвюiva milimetri marginea liberг a vгlului. Scopia poate fi completatг sau chiar оnlocuitг la nevoie cu tuєeul, palparea fгcвndu-se de obicei cu degetul mic de la mвna dreaptг, prin acest procedeu se simte consistenюa tumefac-юiei, care poate fi moale єi depresibilг sau durг.Evoluюia flegmonului retrofaringian depinde de precocitatea diagnosticului, calitatea tratamentului, rezistenюa organismului copilului єi virulenюa agentului patogen. Colecюia purulentг depistatг tвrziu, se poate deschide spontan, provocвnd moartea subitг prin inundarea cгilor respiratorii sau dacг orificiul de deschidere este mic єi puroiul este aspirat doar оn cantitate redusг, se instaleazг unele complicaюii (bron-hopneumonia, abcesul pulmonar, pleurezia purulentг) ; flegmonul nedrenat poate ajunge оn mediastin sau poate trimite toxine єi chiar germeni оn circulaюia generalг, provocвnd moartea prin septicemie.D i a g n o s t i c u l corect trebuie stabilit cвt mai timpuriu. Flegmonul retrofaringian poate fi confundat la prima vedere cu rinita, adenoidita, otita medie, bronhopneumonia, laringita edematoasг subglo-ticг, crupul difteric, gripal sau rujeolic, corpii strгini laringieni, stri-dorul congenital etc. Altг afecюiune cu care se poate confunda adenofleg-monul retrofaringian este celulita la acelaєi nivel, produsг de un traumatism sau оntreюinutг de un corp strгin inclavat, celulita care se complicг cu mediastenitг mai des decвt adenoflegmonul. Un diagnostic diferenюial ceva mai dificil, la copilul mai mare de 2 ani, este cel dintre flegmonul retrofaringian paramedian єi adenoflegmonul laterofaringian, оn ultimul caz оnsг tumefacюia principalг bombeazг la exterior, оn regiunea subangulomandibularг sau chiar sub muєchiul sternocleidomastoidian.Destul de dificil este єi diagnosticul diferenюial оntre adenoflegmonul retrofaringian єi abcesul rece. Anamnezг, examenul obiectiv permit precizarea diagnosticului. Abcesul rece (spondilita) din regiunea cervicalг a coloanei vertebrale se оntвlneєte la adulюi, fiind cauzat оn majoritatea cazurilor de tuberculozг.T r a t a m e n t u l este numai chirurgical єi constг оn deschiderea fгrг оntвrziere a flegmonului. Copilul va fi fixat bine, fie оn poziюie єe-zвndг оn braюele unui ajutor, fie оn decubit dorsal cu capul decliv. Gura se deschide cu indexul sau cu o spatula єi, cu o sondг canelatг, cu o pensг Lubet—Barbon sau Kocher se deschide abcesul оn partea cea mai bombatг, apoi, instantaneu, ajutorul оntoarce sugarul cu faюa оn jos єi picioarele оn sus : astfel puroiul se eliminг prin cavitatea bucalг. оn momentul оn care se retrage instrumentul tгietor (оnvelit оn leucoplast) se pune оn funcюiune aspiratorul, pentru ca puroiul sub tensiune sг fie colectat єi sг nu invadeze cгile respiratorii. Dupг controlul plгgii єi єtergerea faringelui de secreюie єi de sвnge cu o compresг de tifon, copilul este oxigenat єi dus оntr-o camerг bine aerisitг, cu temperatura optimг єi cu aerul uєor umidificat, unde va sta la pat оn poziюie semiєezвndг. Paralel cu medicaюia antiinfecюioasг, antitermicг, antialergicг єi vitaminicг efectuatг de la оnceputul tratamentului, dupг incizie din orг оn orг (3 4 zile), se aspirг secreюiile bucofaringiene, cu pensa Lubet—Barbon, se controleazг orificiul de drenaj al abcesului. Copilul оєi revine complet оn 5—7 zile de la incizia colecюiei.IVLARINGITELE CRONICE Sub aceastг denumire оnюelegem inflamaюia cronicг strict localizatг la nivelul laringelui. Ea poate fi specificг єi banalг. Dupг caracterul morfohistologic predominant al leziunilor, existг urmгtoarele forme de laringite cronice : forma cataralг, hipertroficг єi atroficг.Lar ingi ta c ronicг bana lгE t i o l o g i c Aceastг afecюiune se оntоlneєte mai frecvent la bгrbaюi. 0 оnsemnгtate deosebitг оn apariюia laringitei cronice o are laringita acutг banalг sau laringitele acute din cursul bolilor infecюioase.Laringita cronicг este provocatг (favorizatг) de asemenea factori din mediul intern єi cel extern cum ar fi: fumatul, bгuturile alcoolice, obstrucюia єi infecюia rinosinuzalг єi nazofaringianг, vegetaюiile adenoide єi amigdalita cronicг, afecюiunile traheobronhopulmonare (tuberculoza, supuraюiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vвnturile єi schimbгrile bruєte єi repetate de temperaturг, factorii profesionali nocivi (iritanюii termici la fochiєti, mecanici de locomotivг, topitori, la brutari, bucгtari ; iritaюii chimice єi mecanice prin praf de cгrbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile).Terenul limfatic, diateza exsudativг, diabetul zaharat; afecюiunile gastrointestinale, cardiace, renale, hepatice de asemenea pot servi drept factori favorizanюi оn apariюia, dezvoltarea єi menюinerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbianг poate fi diversг єi multiplг, polimorfг. Aєadar, оn caz de o laringita cronicг nu este vorba de o infecюie specificг. Mecanismul dezvoltгrii laringitei cronice este urmгtorul. Unul sau mai mulюi factori favorizanюi duc la scгderea reactivitгюii locale a mucoasei laringelui sporind concomitent virulenюa microbilor saprofiюi єi dвnd naєtere la un proces inflamator cronic la nivelul laringelui.A n a t o m i e p a t o l o g i c г . Schimbгrile histologice diferг оn funcюie de forma laringitei:оn laringita cataralг se observг congestia difuzг a mucoasei, epiteliul este pluristratificat, cilii dispar, vasele de sвnge sunt dilatate cu celule rotunde єi plasmocite оn jurul lor. Uneori are loc єi un mic edem submucos;оn laringita hipertroficг se constatг o hiperplazie a юesutului conjunctiv, o infiltrare edematoasг a musculaturii, diverse proliferгri de юesuturi din laringe ;оn laringita atroficг are loc o metaplazie a epiteliului de tip cilindric ciliat оntr-unui de tip pavimentos, un proces atrofie оn glandele єi vasele laringiene. Юesutul conjunctiv se sclerozeazг.S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizatг prin simpto-me nespecifice ca : senzaюie de corp strгin, arsuri, prurit, tuse єi diverse fenomene iritative.Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezintг ceva specific din punctul de vedere al caracterului de inflamaюie. Totodatг acest simptom este plвngerea de bazг a bolnavului ce suferг de o laringitг cronicг єi оl impune sг se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciatг ca un simptom patognomonic al alterгrii larin-gelui. De aceea lui trebuie sг i se dea atenюia cuvenitг.Disfonia la bolnavii оn cauzг poate prezenta mai multe variante, de la simpla obosealг a vocii, care оєi pierde din intensitate єi оnгlюime, cгpгtвnd un timbru voalat sau aspru, pвnг la vocea „spartг" sau „stinsг". Vocea purtгtorului de laringitг poate rгmвne staюionarг (оn formele hipertrofice) sau оєi poate schimba aspectul (оn formele catarale) chiar оn cursul aceleiaєi zile. Pentru profesionaliєtii vocali disfonia este supгrгtoare єi оn sensul cг, dorind sг-єi clarifice vocea, cautг sг expectoreze forюat secreюiile aderente, fapt care duce la obosirea vocalг єi, uneori, la apariюia de contracturi spastice ale plicelor vocale.

40

Laringoscopia pune оn evidenюг aspecte diferite dupг forma anatomo-clinicг a laringitei:Laringitг cataralг, forma cea mai frecventг єi mai benignг. Mucoasa laringianг apare difuz hiperemicг mai evidentг la nivelul plicelor vocale єi acoperitг de secreюii mucoase. Uneori оn cursul unor procese acute de rinoadenofaringite se supraadaugг o parezг a plicelor vocale, care nu se mai pot apropia оn timpul fonaюiei, fie pe toatг оntinderea lor, fie numai оn porюiunea posterioarг a spaюiului glotic care apare sub forma unei paranteze. Miєcгrile plicelor vocale pot fi limitate єi printr-un uєor proces de artrozг a articulaюiei aritenoidiene єi cricotiroidiene ;Laringitг hipertroficг se caracterizeazг printr-o оngroєare difuzг a plicelor vocale, care, uneori, sunt edematoase. оn fonaюie se observг оn comisura anterioarг o fisurг ovalг (pareza muєchilor tiroaritenoidieni) ori o fantг triunghiularг оn regiunea comisurii posterioare (pareza muєchiului interaritenoidian transversal). La unii bolnavi оn aceastг regiune se observг un aspect proliferativ al mucoasei, cu suprafaюa mamelonatг. Se mai poate observa, la unii bolnavi, єi o hipertrofie a benzilor ventriculare ;Laringitг atroficг este forma cea mai rar оntвlnitг din cele trei forme de laringitг. оn aceste cazuri laringoscopia aratг cг plicele vocale sunt subюiate, relaxate, concave, uneori cu un єanю longitudinal pe faюa superioarг. Dacг atrofia este de naturг ozenoasг, plicele vocale vor fi acoperite de cruste verzui, aderente, fetide.Evoluюia laringitelor cronice variazг оn raport cu tratamentul general єi local aplicat.D i a g n o s t i c u l de laringitг cronicг banalг trebuie sг se bazeze pe simptomele subiective єi pe datele laringoscopiei. оn multe cazuri este nevoie de a fi aplicate єi metode de laborator, radiologice pentru a stabili diagnoza exactг. O importanюг deosebitг capгtг anamnezг bolii, modul оn care a debutat єi s-a dezvoltat laringitг cronicг. Laringoscopia trebuie efectuatг cu mare atenюie єi sistematic pe parcursul bolii.D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ю i a l se face cu diverse tumori (benigneVCorpi i s t r г in i a i conductu lu i audi t iv ex te rnSe оntвlnesc cazuri cвnd corpii strгini ai conductului auditiv extern provoacг diverse complicaюii: otite medii supurate, paralizia nervului facial, hemoragie etc. Corpii strгini ai conductului auditiv extern de obicei nu pun оn pericol viaюa bolnavului, dar medicul trebuie sг-i оnlгture.Sunt cazuri cвnd corpul strгin persistг оn conductul auditiv extern pe parcursul a mai mulюi ani. оn practica noastrг au fost cвteva cazuri cвnd corpul strгin al conductului auditiv extern n-a fost depistat timp de mai mulюi ani. Un bolnav a suportat оn conductul auditiv extern un sвmbure de cireaєг timp de 20 de ani, iar altul — o bucгюicг de vatг pe parcursul a 30 de ani, simulвnd o otitг medie cronicг supuratг.Cei exogeni pot fi оmpгrюiюi оn : corpi strгini vii (ювnюari, musculiюe, urechelniюe, purici, єvabi etc.) ; corpi strгini inerюi (mгrgele, seminюe de tot felul, boabe de porumb, fasole, mazгre, pietricele, cгrbune, meєe, bucгюi de hвrtie etc). Unii corpi strгini au оnsuєirea de a se umfla (fasolea, mazгrea) ; alюii produc leziuni ale conductului auditiv extern (ace, cuie, юinte etc).Corpii strгini endogeni pot fi: dopuri de cerumen, dopuri epidermice.S i m p t o m a t o l o g i a depinde de natura corpului strгin. S-a observat cг оn prezenюa corpilor strгini inerюi tabloul clinic este sгrac de simptome єi numai atunci cвnd ele sunt mari єi obtureazг conductul auditiv extern, bolnavii se plвng de hipoacuzie, de zgomote auriculare, iar atunci cвnd corpul strгin are o formг neregulatг єi duce la rгnirea pielii, bolnavul simte dureri, poate apгrea єi o micг hemoragie. Corpii strгini vii prezintг un tablou clinic foarte drastic : dureri violente, zgomote auriculare intolerabile, uneori vertijuri. Diagnosticul definitiv se face оn baza otoscopiei.P r o g n o s t i c u l este оn general benign. Prognosticul se оnrгutгюeєteatunci cвnd se оntreprind tentative incorecte de extragere, ce duc la lezarea timpanului, inclavarea corpului strгin оn cгsuюa timpanului, paralizii faciale, labirintale etc.T r a t a m e n t u l corpilor strгini ai conductului auditiv extern rezidг оn extragerea lor. Dupг stabilirea diagnosticului, determinarea sediului єi caracterul corpului strгin se hotгrгєte ce procedeu se poate aplica pentru a scoate corpul strгin, evitвnd apariюia unor complicaюii. La оnceput este necesar a preciza, dacг bolnavul suferг de otitг cronicг, pentru a evita complicaюiile оn timpul spгlгturii. Dupг toate acestea se procedeazг la eliminarea corpului prin metoda cea mai rгspвnditг — spгlгtura conductului auditiv extern cu soluюie Natrii chloridi 0,9% cu o temperaturг de 37—39°. Procedura se efectueazг respectвnd urmгtoarele condiюii :folosirea corectг a seringii; folosirea luminii artificiale єi a oglinzii frontale ;fixarea capгtului seringii Ia nivel de 1,0 cm de la intrarea оn conduct, оn punctul unirii peretelui superior cu cel posterior ;jetul de lichid cгlduю trebuie orientat de jos оn sus єi din afarг оn interior.Dupг eliminarea corpului strгin se efectueazг otoscopia, pentru a verifica dacг nu a rгmas corpul strгin єi a aprecia starea conductului auditiv extern, a timpanului. Dacг e necesar, se оnlгturг lichidul rгmas оn conduct.Ignorвndu-se otoscopia dupг o spгlгtura a conductului bolnavul poate pleca acasг cu un corp strгin (atunci cвnd au fost mai mulюi). оn practica noastrг a fost un astfel de caz. Un student s-a adresat medicului ORL de gardг cu plвngerea cг i-a intrat оn ureche un gвndac. Medicul i-a spгlat conductul auditiv extern, de unde a fost eliminat gвndacul єi bolnavul a plecat acasг. Peste 30 min. bolnavul a fost adus cu maєina asistenюei medicale urgente. Bolnavul relatг cг-1 doare urechea. Atunci medicul a stabilit cг оn aceeaєi ureche mai este un gвndac, care a fost extras prin procedeul descris mai sus. S-a comis aceastг greєealг, deoarece medicul n-a fгcut otoscopia dupг оnlгturarea primului corp strгin.Pentru extragerea corpului strгin se folosesc stilete, pense, cвrlige, croєete etc. Sunt єi cazuri cвnd este necesarг оnlгturarea corpului strгin prin operaюie.

B.34INarinoscopia. Pr in aceas tг metodг se examineazг ves t ibu lu l nasu lu i , mai a les оn caz de corp i s t r г in i , f i sur i , furuncul , anomal i i , mal formaюi i , є i se aprec iazг forma є i mгr imea or i f ic i i lo r nar inare .

41

La efec tuarea nar inoscopie i po l ice lu l mвin i i s tвngi t rebuie sг se a f le pe lobul nasu lu i , as igurвnd deplasarea lu i оn d i recюi i d i fe r i te , оn t imp ce ce le la l te dege te se a f l г pe f runtea bolnavulu i Rinoscopia anterioarг are ca scop examinarea fose lor naza le є i se e fec tueazг cu specule naza le de d i fe r i te d imens iuni . Speculu l se ia оn mвna s tвngг оn p l in pumn as t fe l ca pol ice lu l sг f ie s i tua t pe a r t icu laюi i le aces tu ia , indexul є i mi j loc iu l pe par tea ex te rnг , i a r ine la ru l є i mezinul оn par tea in te rnг a mвnere lor , pent ru a le pu tea оnchide є i deschide cв t se poa te de la rg . Speculu l se in t roduce оn nar ine cu va lve le оnchise є i se scoa te cu va lve le deschise ( f ig . 6 ) . Rinoscopia an te r ioarг se face оn t re ipoz iюi i a le capulu i . Pent ru as igurarea aces tora medicul aєazг mвna dreaptг pe c reє te tu l є i f run tea bolnavulu i , as igurвnd as t fe l deplasarea capulu i оn d i recюi i d i fe r i te ( f lex ie , ex tens ie , spre dreapta sau s tвnga) .Poziюia оntвi ( r inoscopie an te r ioarг joasг) - capul bo lnavulu i puюin оn f lex ie , p lanєeul cav i t гюi i naza le оn d i recюie or izonta lг . Rinoscopia оn aceas tг poz iюie as igurг examinarea corne tu lu i є i meatu lu i in fe r ior , pг rюi i an te ro-infer ioare a sep tu lu i naza l є i ap lanєeulu i fose lor naza le .Poziюia a doua ( r inoscopie an te r ioarг ob l icг ) - capul оn ex tens iune a l bo lnavulu i se оnc l inг оnapoi cu 60° , speculu l naza l se in t roduce оn d i recюie obl icг оn sus є i оnapoi sub un unghi de 30° faюг de p lanєeul fose i naza le . оn aceas tг poz iюie se examineazг capul corne tu lu i mi j loc iu , meatu l mi j loc iu .Poziюia a treia ( r inoscopie an te r ioarг оna l t г ) - capul bo lnavulu i оn t r -o poz iюie de h iperextens iune оn care axul speculu lu i naza l es te оndrepta t spre meatu l naza l super ior , as t fe l as igurвndu-se v iz ib i l i t a tea porюiuni i super ioare a fose lor naza le .Mucoasa cavi t гюi i naza le оn condiюi i f i z io logice a re o cu loare rozг , e umedг , cura tг , ne tedг .Rinoscopia posterioarг ( f ig . 8 ) es te un examen d i f ic i l є i de l ica t de explorare a ep i fa r inge lu i . Se executг fo los ind spa tu la l ingua lг є i og l inda micг de r inoscopie pos te r ioarг . Medicul юine spa tu la l ingua lг оn mвna s tвngг є i apasг cu ea pe t re imea an te r ioarг a l imbi i , i a r cu mвnadreaptг юine (cum se юine un p ix) mвneru l og l inz i i de r inoscopie pos te r ioarг de mгr imea respec t ivг pe care o in t roduce dupг vг lu l pa la t in cu ogl inda оn sus . Ogl inda se оncг lzeє te d in t imp pвnг la t empera tura corpulu i . Concent ra rea lumini i pe bol ta r inofar inge lu i as igurг examina rea urmгtoare lor formaюiuni ana tomice a le aces tu ia : vomerulu i , coane lor , comete lor naza le , amigda le i Luschka є i amigda le lor tubare .Ref lexul de vomг mai mul t sau mai puюin pronunюat , lue ta prea lungг , vг lu l pa la t in cvas i l ip i t de pere te le pos te r ior a l mezofar inge lu i , copi i i mic i є i ne l in iє t iюi оngreuiazг e fec tuarea r inoscopie i pos te r ioare . Din aces te mot ive uni i medic i ch ia r є i оn caz de s imptome carac te r i s t i ce pent ru pa to logia r inofar inge lu i nu examineazг aceas tг porюiune a fa r inge lu i , comiювnd as t fe l g reєe l i оn d iagnos t icarea a fecюiuni lor respec t ive . Inspecюia digitalг (tuєeul) a rinofaringelui ( f ig . 9 ) es te b ineveni t г оn caz de eєec a r inoscopie i pos te r ioare є i as igurг tuєeul sau pa lparea r inofar inge lu i . Pent ru e fec tuarea aces tu i examen medicul apropie capul bo lnavulu i l a p iep tu l sгu є i о l cupr inde cu braюul s tвng оn aєa fe l ca indexul mвin i i s tвngi sг - i dea pos ib i l i t a tea sг in t roducг obrazul оn t re ce le douг a rcade dentare pent ru a ev i ta muєcarea la in t roducerea indexulu i mвin i i d rep te (оmbrгca t оn mгnuєг sau dez infec ta t cu a lcool ) оn dosul vг lu lu i , pent ru a pa lpa reg iunea r inofar ingianг .Fibronazofaringoscopia es te o metodг nouг de inves t igaюie e fec tua tг cu a ju toru l f ib roscoape lor op t ice care permi t examinarea mai minuюioasг a r inofar inge lu i , e fec tuarea b iops ie i se lec t ive .IILabirintul etrnoidal prezintг o formaюiune osoasг cu multiple cavitгюi aerate (8—12) situate de o parte єi de alta a cavitгюii nazale оn adвncitura frontalг spre corpul osului sfenoid. Mijlocul acestui labirint оl formeazг o lamг perpendicularг ce participг la despгrюirea cavitгюii nazale оn douг fose, iar оn partea superioarг despicг lama ciuruitг avвnd ca vвrf crista galii. Feюele interne ale etmoidului participг la formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele єi meaturile nazale descrise mai sus. Feюele laterale (externe) participг la formarea peretelui intern al orbitei prin intermediul lamei papirocee.Grupul celular din punct de vedere clinic e оmpгrюit оn 3 pгrюi: anterior, mediu єi posterior. Grupul de celule posterioare, оn funcюie de pneuma-tizarea lor, pot contacta cu nervul optic. La nou-nгscuюi celulele etmoidale sunt foarte mici. Aproximativ la 7 ani ele, mгrindu-se оn volum, se osificг.оnsemnгtatea clinicг a acestui labirint este determinatг de localizarea lui: deasupra sinusului maxilar, sub cel frontal єi оnaintea sfenoidului, precum єi de legгtura directг cu orbitele єi fosa cranianг anterioarг.Sinusul sfenoidal este situat оn osul sfenoid retronazal єi оnaintea apofizei bazilare a occipitalului, deasupra rinofaringelui. Are 6 pereюi: anterior, posterior, superior, inferior, extern єi intern. Peretele anterior este prezentat de o zonг etmoidalг єi o zonг nazalг ; peretele posterior, care este оn raport cu apofiza bazilarг a occipitalului; peretele superior, deasupra cгruia e situatг єaua turceascг єi chiasma opticг; peretele inferior ce constituie o porюiune din bolta faringelui; peretele extern vecin cu nervul optic, artera carotidг єi sinusul cavernos ; peretele intern format de septul intersinuzal.Vascularizarea sinusurilor paranazale. Sinusurile maxilare primesc sвnge din arterele maxilarг internг, infraorbitalг, sfenopalatinг єi palatinг descendentг. Sinusul frontal este irigat de artera posterioarг a nasului єi de cea oftalmicг; sinusul etrnoidal — de arterele etmoidale anterioare єi posterioare. Venele se revarsг оn aceleaєi direcюii cu venele nasului. Iner-vaюia senzitivг este asiguratг de nervul trigeminal.IIIFlegmoanele lojii amigdalieneAceste afecюiuni frecvente se caracterizeazг printr-un proces infla-mator-supurativ, apгrut оn a 5 — 7-a zi de la debutul anginei, cu localizare оn юesutul celular lax din spaюiul periamigdalian ce separг capsula amigdalianг de peretele musculoaponevrotic faringian.E t i o p a t o g e n i e . Infecюia pгtrunde оn юesutul lax periamigdalian din amigdale оn cursul unei angine. Frigul, alimentaюia insuficientг, carenюa vitaminelor єi mai ales a vitaminei C, sunt factori favorabili ce duc la diminuarea imunitгюii organului respectiv (amigdala) єi a organismului, оn aceste condiюii se exacerbeazг virulenюa microbianг, de cele mai multe ori a streptococului P-hemolitic, grupa A. Acest microb este cel mai frecvent depistat la bolnavii ce suferг de flegmon periamigdalian.Infecюia din amigdala palatinг pгtrunde de obicei оn spaюiul periamigdalian prin intermediul polului superior al amigdalei

42

palatine. Infecюiile de vecinгtate, cum ar fi rinitele, sinuzitele, pot fi cauza naєterii unui flegmon periamigdalian.оn practicг se atestг cazuri de flegmoane periamigdaliene la bolnavi ce sufereau de carie dentarг, de periostitг, gingivitг etc. Calea odontoge-nг оn instalarea flegmonului periamigdalian nu este exclusг. Aceastг ' afecюiune se оntвlneєte la ambele sexe, mai frecvent la adolescenюi єi la adulюi, mai rar — la copiii sub 6—10 ani. оn cazuri excepюionale se constatг flegmoane periamigdaliene єi la sugari.La оnceput, оn prima fazг a bolii, se atestг edemul юesutului afectat. De aceea unii autori numesc aceastг formг de flegmon anginг edemaюialг. оn a doua fazг a bolii юesutul lax suferг o infiltraюie, care se extinde оn spaюiul periamigdalian, afectвnd єi юesutul amigdalei (mai ales stвlpii palatini), vгlul palatin, uneori єi mucoasa faringelui єi a laringelui. Urmгtoarea este faza de abces. Astfel se delimiteazг trei faze de dezvoltare a flegmonului amigdalian / e d e m , i n f i l t r a ю i e єi a b c e s . Deci ar fi mai corect a spune cг este vorba de un flegmon periamigdalian (faza 1—2—3), decвt de un abces periamigdalian.Clasificarea flegmoanelor periamigdaliene dupг sediul lor:I. Dupг B. S. Preobrajenski:I. flegmonul anterosuperior ; 2. flegmonul posterior; 3. flegmonulextern ; 4. flegmonul inferior.II. Dupг Єt. Gвrbea :1. flegmonul anterosuperior ; 2. flegmonul posterior; 3. flegmonul extern ; 4. flegmonul inferior ; 5. flegmonul intraamigdalian.Flegmonul anterosuperiorEste o inflamaюie supuratг a юesutului lax, situatг оntre vгlul palatin єi polul superior al amigdalei palatine corespunzгtoare єi de aceea poartг denumirea de flegmon anterosuperior.S i m p t o m a t o l o g i e . La un bolnav de anginг banalг peste 4—7 zile de la debutul bolii (anginei) apar dureri unilaterale, permanente оn gвt (atвt оn actul deglutiюiei, cвt єi оn afara acestuia), intensitatea acestor dureri creєte rapid. Inflamaюia vгlului palatin, оnsoюitг de o infiltraюie єi un edem pronunюat, reduce mobilitatea acestuia єi apare rinolalia. Otalgia reflexг este un simptom frecvent al acestei afecюiuni. Bolnavii suferг de trismus, datorat spasmului muєchilor masticatori, care оngreuiazг bucofaringoscopia. Salivaюia abundentг, halena fetidг se observг оn majoritatea cazurilor la bolnavii cu flegmon periamigdalian. Starea generalг a bolnavului este gravг єi se caracterizeazг prin faptul cг bolnavul are febrг (38—40°C), оnsoюitг de frison, rinolalie datoratг paraliziei vгlului palatin єi stomatolalia sau vocea amigdalianг, cвnd bolnavul cu amigdalele tumefiate vorbeєte de parcг ar avea gura plinг. Bolnavul mai poate prezenta dispnee cu tiraj єi cornaj, cefalee,stare de epuizare din cauza insomniei, leucocitoza se ridicг la 15— 30 000. Bolnavul stг cu gura оntredeschisг, din ea curge salivг (se observг sialoree), pe care o оnghite cu durere accentuatг. Gвtul bolnavului pare sг fie оnюepenit. Bucofaringoscopia depisteazг congestia єi infiltraюia mucoasei regiunii amigdalei afectate єi vгlului palatin, оnsoюite de mobilitatea limitatг a vгlului єi a luetei. оnsг, pe mгsurг ce procesul inflamator progreseazг, pe partea corespunzгtoare a faringelui (amigdala єi vгlul palatin) apare o bombare (colecюia puroiului) accentuatг оn partea anterosuperioarг. оn aceste cazuri lueta este infiltratг єi edemaюiatг єi оmpinsг spre partea sгnгtoasг. La simptomele relatate mai sus se mai poate observa cг оn aєa flegmoane amigdala palatinг este оmpinsг оn jos єi оnapoi. Cгtre a 5-a zi de la оnceputul anginei оn porюiunea cea mai bombatг apare un punct galben, care reprezintг locul posibilei deschideri spontane a abcesului. Dacг lipseєte acest semn, fluctuaюia se poate constata prin pal-parea regiunii bombate cu douг spatule. Lipsa fluctuaюiei nu exclude existenюa puroiului, ce se poate constata prin puncюie. La palpare regiunea submandibularг corespunzгtoare supuraюiei este foarte dureroasг. Istmul bucofaringian apare asimetric, cu stвlpul anterior de partea colecюiei tumefiat, acoperind amigdala, єi bombat pвnг la linia medianг sau chiar depгєind-o.Flegmonul posterior (retroamigdalian)Boala se caracterizeazг prin hiperemie, edem єi infiltraюie оn regiunea stвlpului (ori stвlpilor, оn caz de flegmon bilateral) posterior, ce duce la disfagie foarte accentuatг, amigdala palatinг fiind оmpinsг оnainte. Edemul єi infiltraюia stвlpului posterior deseori se extinde єi pe peretele posterior al mezofaringelui єi ajunge la laringe, dвnd naєtere unui edem al laringelui. La aєa bolnavi stвlpii anteriori sunt puюin modificaюi.D i a g n o s t i c u l diferenюial se face cu faringita acutг, faringita cronicг hipertrofiatг, erizipelul faringelui, scarlatina, difteria, angina Simonovski—Vincet, sifilisul primar, sarcomul, anevrismul arterei carotide, angina secundarг оn cursul unei leucemii acute ori cronice, ag-ranulocitoza malignг, mononucleoza infecюioasг. Uneori diagnosticul diferenюial se face cu un osteoflegmon, care este consecinюa unui proces al molarului de minte, cu limfosarcomul amigdalian, cu un corp strгin inclavat. Pentru a identifica flegmonul єi a stabili diagnosticul este indispensabil un examen minuюios, iar оn cazurile suspecte se efectueazг puncюia.Complicaюiile flegmonului periamigdalian1. Hemoragia este o complicaюie serioasг, care poate surveni dincauza lezгrii vaselor sanguine (artera palatinг sau faringianг ascen-dentг). Lezarea carotidei provoacг o hemoragie fulgerгtoare.2. Edemul laringelui poate provoca asfixia, fiind necesarг traheotomia.3. Abcesul perifaringian. 4. Complicaюiile septice. 5. Complicaюiileendocraniene.T r a t a m e n t u l flegmonului periamigdalian depinde de momentul оn care bolnavul s-a adresat la medic. Tratamentul poate fi conservator єi chirurgical. Un rol deosebit оl are regimul la pat єi оngrijirea igienicг a bolnavului. Dacг starea bolnavului este gravг єi el nu-i оn stare sг respecte toate cele prescrise de medic, dacг bolnavul stг оntr-un cгmin muncitoresc ori studenюesc, atunci este obligatorie spitalizarea lui. Astfel se procedeazг єi оn cazurile cвnd sunt evidente unele complicaюii ale flegmonului periamigdalian. O mare importanюг are alimentaюia bolnavilor : ea trebuie sг fie caldг, frecventг (de 6—8 ori pe zi), оn can titгюi mici, fгrг condimente, sг fie lichidг, sг conюinг produse lactate єi de origine vegetalг. Se recomandг frecvent bгuturг cгlduюг, pentru a compensa pierderea de lichid la transpirarea bolnavului. Se administreazг intravenos Sol. Glucosae 40% 20,0 cu acid ascorbic 5%—5,0; dacг sunt necesare, se administreazг cardiotonice. Local se aplicг comprese la gвt. Inhalaюiile cu vapori calzi au scopul de a atenua durerea. Unii autori recomandг pentru forma zgomotoasг a anginei flegmonoase frigul, єi nu cгldura (sugerea

43

bucгюilor de gheaюг). La tratarea unui bolnav cu forme hemoragicг, septicemicг sau toxicг ale flegmoanelor periamigdaliene, se indicг єi alte metode (transfuzie de sвnge, dezin-toxicaюie, antialergice, antipiretice, antibiotice, imunocorectoare).Tratamentul chirurgical al flegmonului periamigdalian constг оn puncюia exploratorie єi оn incizia cu deschiderea abcesului єi drenarea lui. Puncюia se executг cu un ac lung єi gros, cu vвrful puюin ascuюit, care se adapteazг bine la o seringг. Locul de puncюie se poate socoti locul cel mai bombat al юesutului periamigdalian. Dacг nu se extrage puroi, se face o nouг puncюie la mijlocul liniei care uneєte baza luetei cu ultimul molar. Acul se introduce la o adвncime de 1,5 cm. оnaintarea acului оn profunzime se face cu aspiraюii repetate оn seringг. Pгtrunderea acului оn colecюie creeazг impresia de cгdere оn gol. Puncюia poate fi negativг оn urmгtoarele cazuri: 1. lipsa puroiului; 2. acul de puncюie n-a nimerit оn colecюie ; 3. puroiul este foarte gros, iar diametrul canalului acului este mic ; 4. nu s-au fгcut aspiraюii оn ac la momentul cuvenit.оn caz de puncюie pozitivг se fac оnsгmвnюгri ale puroiului pentru piogeni єi se testeazг sensibilitatea faюг de antibiotice. Jugularea durerii prin anestezie оn caz de puncюie ori de deschidere a abcesului, este o problemг nerezolvatг definitiv. Unii specialiєti executг єi puncюia, єi deschiderea abcesului fгrг nici o anestezie. Alюii folosesc anestezia localг, efectuatг cu un anestezic (cocainг, dicainг, novocainг, lidocainг etc.) prin pensulaюii, badijonгri sau prin infiltraюii. Dupг ce s-a fгcut puncюia єi s-a extras puroi, se efectueazг incizia, deschiderea єi drenarea abcesului. Incizia se face оn locul cel mai bombat ori оn locul fostei puncюii. оn acest scop se foloseєte un bisturiu, a cгrui lamг оncepгtorii trebuie s-o оnfгєoare оn leucoplast, tifon sauvatг, оn aєa fel ca sг rгmвnг liberг numai o porюiune de 1,5 cm. Deschiderea abcesului se face cu o pensг Pean, Kocher. Pensa se introduce оnchisг pвnг оn cavitatea abcesului, apoi se deschide єi se scoate оn aceastг poziюie, pentru a lгrgi comunicarea colecюiei cu exteriorul pe toatг оntinderea inciziei.Flegmonul retroamigdalian se deschide оn plin stвlp posterior printr-o incizie de sus оn jos a mucoasei, de la partea cea mai bombatг. Operaюia se executг оn poziюia єezвnd. оn momentul deschiderii abcesului, capul bolnavului trebuie aplecat imediat deasupra unei tгviюe, pentru a evita pгtrunderea puroiului оn cгile respiratorii. Dupг deschiderea abcesului bolnavul face o gargarг cu soluюie de furacilinг 1:5000 ori cu soluюie de altг substanюг dezinfectantг.Atunci cвnd abcesul este pe cale de exteriorizare, nu se mai face incizia cu bisturiul, ci se introduce pensa оn partea cea mai bombatг, care intrг cu uєurinюг prin mucoasг оn partea maceratг.оn unele clinici оn caz de flegmon periamigdalian se efectueazг o amigdalectomie la „cald" : amigdala cu capsula ei se оndepгrteazг odatг cu abcesul periamigdalian. Alюii preconizeazг amigdalectomia la „cald оntвrziat" sau la „cгlduю", care se executг оn doi timpi. оn primul se deschide abcesul, iar оn al doilea, dupг 4—5 zile, cвnd procesul inflamator s-a localizat puюin, se executг amigdalectomia totalг. Complicaюiile operatorii de cele mai multe ori sunt hemoragiile, dacг se lezeazг un vas sanguin.Dupг deschiderea abcesului ori dupг amigdalectomie „cald" ori „cald оntвrziat", bolnavul trebuie sг stea la pat 3—7 zile, este necesar sг fie alimentat frecvent cu lichide cгlduюe. Antibioticele se prescriu bolnavilor care dupг deschiderea abcesului au febrг, suferг de dureri la articulaюii, au o stare generalг alteratг. оn majoritatea cazurilor antibioticele nu se administreazг.Pentru profilaxia anginelor repetate se recomandг ca bolnavii care suferг de flegmoane periamigdaliene sг fie supuєi unei amigdalectomii dupг 6—7 sгptгmвni de la dispariюia flegmoanelor periamigdaliene.Flegmonul retrofaringian (ade no flegmonul ganglionilor Gillette)E t i o l o g i c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau alюi microbi. Flegmonul retrofaringian apare оn timpul unei corize, angine єi mai ales оn timpul adenoiditei acute. Cauzele favorizante sunt alimentaюia artificialг insuficientг, incorectг, carenюa vitaminelor, rгceala, mediul epidemic etc. Toate acestea duc la scгderea rezistenюei organismului єi exacerbarea virnlenюei microbiene.S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al flegmonului retrofaringian trebuie sг fie cunoscut atвt de medicul orelist, cвt єi de pediatru, deoarece nediagnosticarea la timp poate genera diverse complicaюii grave. Mascat adesea de simptomele corizei sau ale adenoiditei cauzale, ale otitei sau bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat. Din aceste considerente este necesar ca pediatrul sг controleze cu multг atenюie peretele posterior al faringelui copiilor.Disfagia este unul dintre semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecюia de puroi creeazг un obstacol mecanic, provoacг durere. Copilul lasг sвnul sau biberonul dupг cвteva minute de la оnceputul alimentaюiei, rгmвnвnd flгmвnd; laptele reflueazг prin gurг єi prin nas, produce tuse, vгrsгturi, cianozг. Dacг durata bolii este mai lungг, copilul prezintг un grad avansat de denutriюie. оn localizгrile inferioare ale abcesului, o tulburare deosebit de gravг este dispneea, care poate apгrea fie precoce, fie tardiv ; copilul este agitat, stг оncordat, cu capul оn retroflexiune, prezintг tiraj єi cornaj inspirator progresiv, putвnd ajunge pвnг la apnee єi moarte.Alt simptom este disfonia, care se manifestг prin : voce nazonatг, asemгnгtoare mгcгitului raюei sau croncгnitului ciorii. Starea generalг se altereazг progresiv, devenind toxicosepticг, cu febrг neregulatг, tegumente pгmвntii, caєexie. La examinarea faringelui se constatг pe peretele posterior o tumefacюie roєie, fluctuentг la palpare, оmpingвnd оnainte stвlpul posterior єi amigdala de partea respectivг.Uneori poziюia joasг a flegmonului (pe peretele posterior al hipoARTRITELE IARINGELUIDintre acestea fac parte artrita cricoaritenoidianг єi cricotiroidianг. Afecюiunile date se оntвlnesc destul de rar. Simptomele lor sunt comune cu cele ale laringitelor єi ale pericondritelor єi chiar ale condritelor. De aceea este extrem de greu sг fie diagnosticate.IVARTRITA CRICOARITENOIDIANГAfecюiunea poate apгrea pe cale hematogenг, оn urma unui traumatism (esofagoscopie, laringobronhoscopie, intubaюii traheale, corpi strгini etc.) ; se poate asocia unui abces sau unui flegmon laringian, precum єi dupг supraeforturi vocale. Bolnavii se plвng de disfonie, disfagie. Laringoscopia pune оn evidenюг o tumefiere circumscrisг, plicг vocalг corespunzгtoare articulaюiei afectate este puюin mobilг sau chiar imobilizatг, оn poziюie intermediarг, paramedianг. Dacг artrita este bilateralг єi plicele se aflг оn poziюie paramedianг, apar fenomene de sufocare, care pot ameninюa viaюa bolnavului.T r a t a m e n t u l diferг de cauza bolii єi este medical-cauzal.Artrita cricotiroidianг

44

Poate apгrea consecutiv unei pericondrite sau unui reumatism poli-artricular. Bolnavii se plвng de dureri mai ales оn timpul palpaюiei regiunilor laterale єi mediale ale laringelui, accentuate оn cursul emiterii tonurilor оnalte.Radiografia uєureazг precizarea diagnosticului.VMalformaюiile urechii externe

Malformaюiile urechii externe cuprind malformaюiile pavilionului єi ale conductului auditiv extern. Ele pot fi congenitale єi cгpгtate, uneori ele sunt asociate cu alte anomalii (atrofii mandibulare, paralizii faciale, gurг de lup etc).Malformaюiile pavilionului se clasificг astfel (dupг J. Robin) : age-nezii єi distrucюii parюiale sau totale ale pavilionului; anomalii de formг ; anomalii de poziюie єi anomalii de numгr.Mai des sunt оntвlnite urmгtoarele malformaюii.Urechea оn ansг se caracterizeazг prin depгrtarea exageratг a pavilionului urechii din planul de inserюie mastoidian cu care formeazг un unghi aproape drept. Poate fi uni- sau bilateralг. Din punct de vedere clinic urechea оn ansг reprezintг un defect estetic. Tratamentul este chirurgical.Macrotia se manifestг prin mгrirea оn volum a pavilionului. Tabloul clinic reprezintг doar un inconvenient estetic. Tratamentul este chirurgical.Microtia se caracterizeazг printr-un pavilion mic, atrofiat, uni- sau bilateral. Din punct de vedere clinic microtia reprezintг un defect estetic. Tratamentul constг оn aplicarea unor metode plastice.Poliotia se caracterizeazг prin prezenюa unor muguri cartilaginoєi subcutanaюi cu localizarea оn regiunea pretragicг. Tratamentul constг оn ablaюia acestor muguri.Diviziunea (despicгtura) lobului — mai des se оntвlneєte оn urma unor plгgi traumatice (la femei, fete care poartг cercei). Dupг o prealabilг avivare a plгgii se sutureazг cele douг ori mai multe porюiuni.Mutilгrile parюiale ale pavilionului survin de cele mai multe ori оn urma unei muєcгturi sau traume. Tratamentul este chirurgical.Fistulele congenitale (coloboma auris) оєi au sediul оn regiunea pretragicг єi оnaintea helixului, mai rar — оn єanюul retroauricular. Tratamentul este chirurgical.Ageneziile єi distrucюiile totale ale pavilionului cel mai frecvent sunt cele cгpгtate оn consecinюa diverselor traumatisme, tumori auriculare, intervenюii chirurgicale etc. Tratamentul este chirurgical.MALFORMAЮIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERNEle pot fi congenitale єi cгpгtate. Se оntвlnesc atrezii osoase, anomalii de formг. Tratamentul este chirurgical.EXOSTOZELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERNEtiologia acestor afecюiuni este necunoscutг. Se presupune cг au la bazг tulburгri de dezvoltare, traumatisme, procese inflamatorii cronice (tulburгri metabolice, endocrinologice) єi trofice.S i m p t o m a t o l o g i e . Boala poate evolua asimptom pвnг оn momentul cвnd permeabilitatea conductului auditiv extern este alteratг, adicг lumenul conductului auditiv extern este astupat. оn aєa cazuri se determinг o hipoacuzie de tip transmisie, zgomote auriculare de timbru grav.Otoscopia pune оn evidenюг exostoza, care se caracterizeazг prin prezenюa unor concrescenюe pe pereюii conductului auditiv extern. La palparea cu stiletul butonat se stabileєte consistenюa lor durг, osoasг.T r a t a m e n t u l este chirurgical.STENOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERNAfecюiunea se caracterizeazг prin strвmtarea lumenului conductului auditiv extern.E t i o l o g i c Cauzele stenozei cгpгtate sunt: afecюiunile inflamatorii, cicatricele vicioase, pericondritele, arsurile, traumatismele, corpii strгini etc.S i m p t o m a t o l o g i e . Dacг stenoza nu este totalг, poate evolua asimptom єi numai atunci cвnd se оnchide conductul auditiv extern apare o hipoacuzie de tip transmisie.T r a t a m e n t u l depinde de gradul stenozei. Dacг stenoza este ( pronunюatг, se aplicг o metodг chirurgicalг.

B 331. Metode de examinare a funcţiei de respiraţie a foselor nazale

Testul voiacec-se ia o bucata de vată şi se apropie de narina nazală examinată.Bolnavul e rugat să respire.Cealaltă narină se exlude din respiraţie.Mişcările firelor de aţă caracterizeazăstrea respiraţiei nazale. Testul vlalzell- se foloseşte o oglindă metalica gradata care se apropie de narina examinata:in timpul respiratiei aceasta asuda.cealalta narina se excludedin respiratie.Dupa marimea suprafetelor transpirate se apreciaza starea respiratiei nazale.2. Functia sinusurilor paranazale Functia de incalzire a aerului-e in corelatie irecta cu cea de respiratie si cu particularitatile aanatomice a foelor nazale.Curentul de aer inspirat parcurge calea sa spre nazofaringe in forma de curba.Acest fapt permite nu numai incalzirea lui,ci si umezirea.Reverberatiileintre pereti produc si ele la rindul lor caldura.De retinut:toate sinusurile paranazale contin aer incalzit s la miscarea curentului de aer prin meatul nazal se produce efectul”pulverizatorului”.Aerul cald din sinus se inlocuieste cu cel rece.Acest efect ia permis lui Proetz sa propuna metoda de introducere a medicamentelor in sinus.In afara de aceasta,la incalzirea aerului contribuie tesutul vascular

45

cavernos care se mareste volum si degaja caldura la circuitul sanguin.Aerul inspirat cu o temperatura joasa in nazofaringe are mai mult de 30gr.C,iar in bronhii-37gr.C.Acest fapt permite functionarea normala a epiteliului alveolelor pulmonare. Functia fonatorieţ-vocea cintata sau vorbita depinde intro masura foarte mare de starea foselor nazale si a sinusurilor paranazale.In caz de obstructie nazala se constata o rinolalia inchisa si invers-in unele afectiuni,paralizii ale valulu palatin se atesta rinolalia deschisa.Nasul impreuna impreuna cu sinusurile paranazale si bucofaringele ii confera vocii un caracter individual si bine determinat. Functia de purificare- aceasta functie se bazeaza pe mecanismul de filtrare cu ajutorul vibrizelor;factorii bacteriostatici cu ajutorul enzimelor si lizozimelei si a gamoglobulinelor;pe activitatea ciliara. Factorul imunologic al mucoasei Rolul cililor.

3. Flegmonul retrofaringian Etiopat Simptom Diagn Trat Complicatii Etiologie agl patogen e sreptococul,pneumococul sau alti microbi.Elegmonul retrofaringian apare in timpul unei corize,angine si mai ales in timpul adenoiditei acute.Cauzele favorizante:sunt alimentatia artifiiciala insuficienta,incorecta,carenta vitaminelor,raceala,mediului epidemic.Tablou clinic:disfagia,colectia de puroi creaza un obstacol mecanic provocind durerea.Copilul lasa sinul dupa citeva minute de la alimentatie raminind flamind ,daca durata bolii e mai lunga copilul prezinta un grad avansat de denutritie in localizarile inferioare ale abcesului tulburare grava e dispneia,copilul e agitat,sta incordat cu capul in retroflexiune,teraj inspirator putind ajunge pina la aspnee si moarte.Disfonia:voce nazonata.Starea generala devine toxicoseptica cu febra neregulata,casecsie.Pe peretele posterior se observa o tuefactie rosie fluctuienta.Diagnosticul diferential:rinita,adinoidita,otita medie,bronhopneumonia,corpi straini,stridor congenital,apcesul rece.Tratamentul-poate fi medicmentos,chirurgical si profilactic:compresie calda la gi,inhalatie cu vapori calzi cu scop de a atenua durerea si de a imbunatati microcirculatia.Sol. glucoza 40%-20ml cu sol cid ascorbic 5%-5,0 i.v.Analgezice antiperina 0,03-0,25 de 2-3 ori pe zi,amidoperinaa 0,15-0,2g 3-4 ori pe zi.Antihistaminice-dimedrol 0,015-0,02 p/u copii de 6-12 ani 1-2 ori in zi.Vitamine,imunocorectoare,antibiotice-penicilina 50 mii-100mii Uakg/c/zi a copilului p/u maturi 2-4 mln.Cardiotonice,diuretice,dezintixicante.Chirurgical consta in punctia exploratoare si incizia cu deschiderea abcesului si drenarea lui.Cu 30 min inainte de interventie se administreaza sol. Promedol 2%-1,0;sol. Atropina 0,1%-1,0;sol.dimidrol 1%-1,0.punctia se executa cu un ac lung si gros,dupa care incizam abcesul pe locul bombat cu bisturiu in mina.Copilul trebuie sa fie bine fixat in decubit dorsal cucapul de cliv.Dupa deschiderea abcesului se aspira puroiu.4. Laringitele cronice Clasificarea Etiopat Simptom Dign Trat

Aceasta afectiune uirmeaza unor laringite acute,alteori se instaleza insidios dupa eforturi vocale prlungite,fortte,infecti de vecinate ale amigdalelor,sinusurilor paranazale,tuse,consum si abuz de alcool si tutun,praful din atmosfera poluata,iritatii de ordin profesional.Leziunile difera in dependenta de forma clinica:-in laringita catarala se constata congestia mucoasei,ingrosarea epiteliului pe locul meteplaziat,infiltratii perivasculare de celulele mai rotunde si plasmocite;-in laringita hipertrofica se supraadauga hiperplazia tesutului conjunctiv si a folicolilor limfoizi,pahidermii ale plicilor vocale sau in comisura posterioara;-in laringita atrofica epiteliul devine pavimentos,tesutul conjunctiv sclerozat si glandele atrofiate.Simptome:raguseala accentuata si continua cu fonastenie,hiperestezii,senzatii de corp strain,tuse accentuata dimineata,insotite la fumatori si alcoolici de laringospasm.Laringoscopic in laringita catarala se constata o congestie difuza cu secretii mucoase;in laringita hipertrofica plicile vocale sunt ingrosate,uneoi edematoase,in comisura posterioara mucoasa pahidermica apare mamelonata;in loringita atrofica mucoasa e uscata si acoperite de cruste galbui.Diagnosticul de lafingita cronica se stabileste doar in baza unei raguseli mai indelungate.Diagn.de laringita poate fi precizat prin laringoscopie si biopsie.Diagn.diferential se face cu tbc,lues,cancer.

5. Corpi straini ai conductului auditiv extern Dopu de cerument si dopul epidemic Etiopt Simtiom Trat

46

Corpiii straini ai conductului auditiv extern Se intilnesc cazuri cind corpii straini ai conductului uditiv axten provoaca diverse complicatii: otite medii supurate,paralizia nervului facial,hemoragie.Cei exogeni pot fi:vii,inerti.Cei endogenipot fi:dopuri de cerument, dopuri epidemice.Corpilor straini inerti tbloul clinic e sarac de simptome si numi atunci cind ele sunt mari si obtureaza conducrtul auditiv extern,bolnavii se pling de hipoacuzie,de zgomote auriculare,iar atunci cind corpul strain are o forma neregulata si duce la ranirea pielii.Dupa eliminarea corpului strain se efectuiaza otoscopia,p/u a verifica daca nu a ramas corpul strain si a aprecia starea conductului auditiv extern.P/u extragerea corpului strain se folosesc stilete, pense,cirlige,crosete,etc.Sunt si cazuri cind e necesara inlaturarea corpului strain prin operatie. Dopul de cerumen-e o acumulare ambundenta de secretie cerumrenoasa la nivelul conductului auditiv extern.Se presupune ca pot duce la dezvoltrea unui dop de cerumen situatiile:conductul mai ingust si mai sinuos,hiperholestiremia,cicatricele conductului auditiv extern,atreziile congenitale si capatate ale conductului auditiv extern.Simptomatologie :semnul principal il constituie hipoacuziaa de tip transmisie, care survine imediat dupa baie sau dupa toaleta de dimineata.Fiind hidrofil,dopul de cerumin absoarbeo parte din apa, care apatruns in ureche,se umfla si obstruiaza conductul auditiv,provocind hipoacuzie.De obicei bolnavul se plinge de acufene cu timbru grav,vertije,nevralgii tigeminale,tulburari psihice ,etc.Otoscopia pune in evidenta prezenta unui dop cerumenic in conductul auditiv exten de cul.galbuie-negricioasa de consistenta moale de data recenta si dura,cind aceastea sunt mai vechi.Diagn-Tratamentul consta in extrgerea dopului cerumenic dupa o spalatura auriculara.Daca dopul cerumenic e dur atunci spalarea nu e eficienta,el tebuie muiat in prealabil,apoi extras.In astfel de cazuri bolnavului i se prescriu timp de2-3 zile instilatii auriculare cu pa oxigenata,glicerin boraxata sau carbonata. Dopul epidermic-e format din straturi de descuamtii epidermice,aglomerate in lamele concentrice.Contine si straturi de cerumen.Etiopatogenie-la formarea unui dop epidermic contribuie mai multi factori favorizanti:inflamtiile cronice si acute ale pielii conductului auditiv extern,exerma,dermatitele,otitele externe si medii.Dopul epidermic poate fi consecinta unui dezechilibru biologic genera al organizmului, tulburarilor trofice.Simptomtologia –e asemanatoare cu cea a dopului de cerumen.Otoscopia pune in evidenta o ms de culoare albicioasa de consistenta tare si marime variata.Trat-in toate cazurile se reclama extragerea dopului epidemic prin metoda de spalare a conductului auditiv extern.

B 361. Etapa de dezvoltae a stiintei sii practicii ORL mondile si in Moldova.Evolutia otorinolaringologiei moniale cunoaste citeva etape:

Etapa empirica-notiuni despre structura,functia si patologia in cadrul ORL le gasim la Hipocrate ce e sens.Interventiei chirurgicale in patologia amigdalelor se efectuau inaintea erei noastre.Cea mai veche interventie in ORL se considera tranhiostomia, Et. Antomica-la baza careia stau descoperirile lui Corti,Enstachi,Fallope,care au contribuit la elaboraea unor noi metode de diagnosticare si tratament,

Et. Tehnicitatii care a fost marcata prin inventarea diferitelor instrumente si aplicarea lor in trat si diagnostic. Gofman a propus oglinda frontala;Garwa a pus temelia la ringoscopie indirecte. In R.M

47

pregatira cadrelor ORL a inceput in 1945.Primul conducator a fost prof.Cekurin.Se efectuau operatii complicate la laringe,ureche.Pregatirea cadrelor ORL se efectuau sub conducerea catedrei ORL in cadrul spitalului Republican.In prezent catedra e condusa de Vladimir Popa in cadrul facultatii medicina generala si sanitarie,Ion Ababii-facultatea de pediatrie si stomatologie.La moment in Moldova activeaza numerosi specialisti ORL,efectuind proceduri si interventii.2. Anatomia clinica a sinusurilor paranazale Sinusul maxilar-sinusurile paranazale sunt cavitati aerate,localizate in osul frontal,sfenoid,etmoid,maxilar.Se desting 8 sinusuri,exista 2 grupe de sinusuri:anterior se deschid in meatul nazal,mediu si posterio ce se deschid in meatul nazal superior.Sinusul frontal-situat in osul omonim,lipseste la nastere.Se dezvolta indeosebi la virsta de4-6 ani si se termina la 20-25 ani.Are urmatorii pereti:-anterior,-inferior –e separat de orbita e subtire ce favorizeaza trecerea infectiei,-posteriorsuperior-delimiteaz de fosa craniana anterioara.Aflinduse in apropiere cu dura mater o poate implica in procese inflamatorii.Sinusul drept si cel sting sunt separate de seprtul intersinuzal.Ambele comunica cu meatul nazal mediu prin canalul nazofrontal.

3. Angina eritemo-pultacee,Etioptogenia,Simptomele Diagnostic,Trat.Mai e numita lacunara.Inflamatia cuprinde mucoas amigdalelor palatine provocind febra,odenofagii(dureri),disfagii,staea generala e afectata neinsemnat.La efectuaerea mezofaringoscopie se constata hiperemia mucoasei amigdaliene si stilpilor.Amigdalele maite in volum acoperite cu exodat pultaceu albiceos ce se extinde pe toata suprafata.Gangliionii sub maxilari mariti,leucocitoza.

Trat se efectuiaza la ambulator cu exceptia cazurilor cu alterarea evidenta a starii generale si asocierea complicatiilor cind urmeaza internarea in stationar. Seindica:dieta lactovegetariana,vitamine.Administrarea de lichide cu scop dezintoxicant(ceai ,sucuri).Trat contra streptococul beta- hemolitic consta in administrarea de penicilina sau omologi sintetici.Se administr i/m 500mii-1mln,UI de 4-6 ori in zi(ugmentin 375 mg-3ori n forme usoare si medii si 625mg de3 ori in forme grave).Se pot folosi desensibilizante,compres cald la git.

4. Abcesul si flegmonul laringelui.Simpt. Trat.Pot aparea in urma unui abces lingval sau peri amigdalian,laringite acute grave,crpi straini,traume.T clinic:febra,frison,disfagie,dispnee,otalgie,stare septica.Laringoscopia pune in evidenta supuratii care frecvent se produc in valecule pe fata linguala a epiglotei.Trat:medicamentos,chirurgical.Medicamentos antibiotice(augmentin625 mg de 3 ori)hormoni(texametazona 4mg de 3 ori),antiinflamatoare(ketotifen50mgde3ori),vitamineB,C,desensibilizante(dimedrol,suprastin),calmante-deazepam 5mg.Chirurgical-pevede deschiderea si drenarea abcesului.Aplicarea trat antiseptic.

5. Traumatismele urechii externe.Cauze Simpt Trat.Sunt frecvent intilnite.cel mai frecvent e lezat pavilionul.Cauza-accidente rutiere sau la locul de munca,sportul,agresiuni.T clinic –durere,hemoragii,plaga cu afectarea pericondrului si cartilajului.Trat-toaleta plagii –aplicarea suturilor nu mai tirziu de 6-10 ore de la traume,analgezie,hemostatice,pansament aseptic.La lezarea severa-se va efectua plastia cu tesuturi adiacente.Traumatizmele conductului auditiv extern sunt diverse:plagi cauzate de corpi straini,introducerea unui obiect manipulat neatent in scopul departarii excesului de cerumen sau extragere unui corp strain .Clinic durere,hemoragie.Trauma poate provoca fractura conductului cu asocierea fracturei bazei craniului sau mandibulei-dureri violente,stare de soc,pirderea cunostintei.Trat-stopaea hemoragiei,analgetice,p/u a evita dezvoltarea stricturii conductului auditiv extern se va aplica un tampon de tifon in conduct.

B 35

1. Conditiile si instrumentele necesare p/u efectuare ORL

48

Cabinetul ORLtrebuie sa includa cel putin 3 sali .In usa se efectua examinarea bolnavilor-ea trebuie sa aiba cel putin 6m lungime.In alta se vor face procedurile necesare,iar in cea dea 3-a se va afla locul de lucru a asistentei.Instrumente:specule nazale de diferite dimensiuni,sptule lingvle de dif. dimens,oglinzi de dif dimens cu minere p/u efectuarea renoscopiei posterioare si laringoscopiei indirecte,specule auriculare,renoscop,otoscop,laringoscop p/efectuarea laringosopiei directe,sonde Nelaton p/u efectuarea tamponamentului nazal posterior,seringa Guyon,pense,stelete portvata,stilet butonat.

2. Anatomia clinica a sinusurilor paranazale.sinusu maxilar.Sinusurile ce se dschid in meatul nazal superior-grupu postrerior,care in meatulmediu reprezinta grupul anterior.Sinusul maxilar:e ca o piramida in forma de triungi cu baza ce serveste ca perete median si e formata de peretele lateral al fosei nazale.Fosei canine ii corespunde peretele anterior.Peretele superior separa sin mxilar de cavitatea orbitala.Peretele posteroinferior corespunde foselor infratemporale si terigomaxilare.Volumul e de 6-12 cm3.Sin comunica cu nasul prin orificiul ce se deschide in meatul nazal mediu.In peretele anterior sunt situati dintii permanenti.Radacinile premolrilor si molarilor au legatura cu acest sin si se poate forma sinusit odontogena.

3. Angina ulcero membranoasa Plaut-Vincent.Etiopat Simptom.Diagn.Trat. Cauza pote fi:streptococul B-hemolitidin grupa”A”,stafilococii,pneumococii,virusul Coxaki,herpes,myxoviride,enteroviride,ciuperci.Factori favorizanti:raceala,oboseala,carenta de vitamine,tulburari de metebolism si indocrine.Simptom:odinofagie acuta cu iradiere in urechi,mandibula.Debut acut,starea Generala farte grava, cefalee,fiebra,uneori cu frisoane,intoxicatie.Orofaringoscopic vedem congestie,edem si ulceratie nicrotice profunde.Trat amigdalectomia totala sau partiala.

4. Pericondrita si condrita laringelui:Etiopat.Anatomapatie.Simptom.Trat. Cauzele-fracturi,hematoame infuzate,tuberculoza,placi penetrante.In toate cazurile rolul principal apartine infectiei secundare.Anatom.patologica-are loc supurarea intre stratul intern al pericondrului si cartilaj ce duce la desprinderea pericondrului cu aparitia ulterioara a necrozei si sechesrelor.Clinic:durere ,disfonie,dispnee.Laringoscopia e tumefierea la nivel de cartilaj.Trat.medicamentos –antibiotice augmentin 625mg de3ori;-analgezice desensibilizante;-antiinflamatorie,chirurgical incizia si chiuretajul minutios a focarelor. 5.Trumatismele profesionale ale urechii. Se intilnesc laparasutisti,aveatori,scafandri,in explozii in spatiu inchis.Vibratia,zgomotul,schimbarile bruste de altitudine,anoxie relativa prin actiunea lor asupra analizatorului acustico-vestibular al aviatorului,provoaca tulburari ale auzului si de echilibru.Simpt hipoacuzie,durere inureche,vertej,greturi,voma,congestie,hemotimpan,surditate de transmisie.Surditatea prin decompresie e bilaterala si progresiva.La otoscopie se depisteaza perforatia timpanului.Barotraumatismele sunt cauzate de cresterea ori scaderea brusca a presiunii in mediu extern care actioneaza aasupra membranei mecanice ca un piston.Daca trompa Eustache nu functiioneaza suficient,presiunea asupra timpanului creste(60-80),se produce un blocaj al trompei.Trat insurditate prin compresiune vom adminisrtra vasodilatatoarei/v e necesar sa restabilim permiabilitatea trompei Eustache.La aviatori barotraum e sub 3 forme:acuta,subacuta,cronica.Trat depinde de stadiul si caracterul leziunilor.Perforatiile mici ale timpanului se inchid spontan.Cind perforatia e mare se efectuiaza miringoplastia.

B 34

1.Metodele de exminare a nasului narinoscopia rinoscopi anteriora posterioara si tuseul cavumului.Nrinoscopia-aceasta metoda examineaza vestibulul nasului,mi ales in caz de corpi

49

straini,fisuri,furuncul,anomalii,malformatii,si se apreciza forma si orificiilor narinare.L efectuarea narinoscopiei policelul minii stingi trebuie sa se afle pe lobul nasului,asigurind deplasarea lui in directii diferite,in timp ce celelalte degete se afla pe fruntea bolnavului.Rinoscopi anterioara are ca scop examinarea foselor nazale s se efectuiaza cu specule nazale de diferiten dimensiuni.Speculul e a in mina stinga in plin pumn stfel ca policelul sa fie situat pe articulatiile acestuia ,indexul si mijlocul pe partea externa iar inelarul si mijloiul pe partea interna minerelor,p/u ale putea inchide si deschide cit se poate de larg.Speculul se introduce in narine cu valvele inchise si se scoate cu valvele deschise.Rinoscopia anterioara se face in 3 pozitii ale capuli.Pentru asigurarea aestora medicul aseaz mina dreapta pe crestetul si fruntea bolnavului,asigurind astfel deplsare capului in directii diferite.Pozitia 1-capul bolnavului putin in flexie,planseul cavitatii nazale in directie orizontala.Rinoscopia in aceasta pozitie asigura asigurarea cornetului si meatului inferior,partillor antero-inferioare a septului nazal si a si a planseului foselor nazale.Pozitia a 2-a-capul in extensiune a bolnavului se inclin inpoi cu 600 ,speculul nazal se introduce in diectie oblica in sus si inapoi cu 300fata de planseul fosei nazale.Se examineaza cornetul mijlociu,meatul mijlociu.Pozitia a3-a-capul in hiperextensie in cre axul speculuinazal e indreptat spre meatul nazal superior,se examineaza patea superioara afoselor nazale.Rinoscopia posterioara medicul tine spatula lingvala in mina stinga si apas cu ea pe treimea anterioara a limbii iar cu min dreapta tine minerul oglinzei de rinoscopia posteriora pe care o introduce dupa valul palatin cu oglinda in sus se examineaza vomerulul,coanele,cornetele nazale, amigdala Luska si amigdalele tubare.Tuseul rinofaringelui indexul minii drepte se introduce in dosul valului p/u a palpa regiunea rinofaringiana.2. Anatomia clinica a sinusului sfenoid si etmoid.Labirintul etmoidal-e o formatiune osoasa cu multiple cvitati situte de o parte si de alta a cvitatii nazale in adincitura frontala spre corrpul osului sfenoid.Mijlocul cestui labirint o formeaza o lam perpendiculara ce participa la despatirea cavitatii nazale in 2 fose iar in partea superiora-cristagali.Fetele interne ale etmoidului participa la formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele si meaturile nazale.Fetele laterale participa la formarea peretelui inten al orbitei.Grupul ccelular e impartit in 3 parti:anterir,mediusi posterior.Cele posterioare pot contacta cu nervul optic.Labirintul etmoidal e loclizat deasupra sin mxilar,sub cel frontal si inaintea sfenoidului,are legatura directa cu orbitele si fosa cranianainterioara.Sin sefenoidal e situat in osul sfenoid retronazal si inaintea apofizei bazilare aoccipitalului, deasupra rinofaringelui.Are 6 pereti.Peretele anterior- e prezentt de ozona epnoidala si ozona nazala ;peretele posterior-e in rapot cu apofiza bazilara a occipitalului;peretele superior-constituie o portiune din bolta faringelui;peretele extern-vecin cu nervul optic,artera carotida si sin cavernos;peretele intern format-de septul intersinuzal.3.Flegmonul periamigdalian Etiopt Anatomie patolog Clsificare Trat complicatii.Etiopat –infectia patrunde in tesutul lax periamigdalian din amigdale prin polul superior in angine.Frigul,alimentatia insuficienta, carenta vitaminelor duc la diminuarea imunitatii amigdalei si a organismului.Prima faza-edemul tesutului afectat.A 2-a faza infiltratie ce se extinde in spatiul periamigdalian.A3-a faza debces.Clsificarea-1flegmon anterosuperior,2posterior,3exten,4infeior.Clinica-dureri unilaterale,trismus,sialoree,febra cu frison,stomatolalia,dispnee,cefalee,leucocitoza.Trat poate fi conservator si chirurgical.Alimenttia trebuie sa fie calda,frecventa ce 6-8 ore in zi lichida.Sol glucoza 40% 20gr cu ac ascorbic 5% 5gr i/v.In forme hemoragica,toxica se indica transfuziide singe,dezintoxicatie,antipiretice,antibioticeImunocorectoare.T Chirurgical consta in punctia exploratorie si incizia cu deschiderea si drenarea abcesului.In unele clinici se efectuiaza amigdalectomiela cald.Complicatii:hemoragia(lezarea arterei palatine sau faringiana ascendenta),edemul laringelui provoaca asficsie,abcesul perifaringian,complicatii septice si endocraniene.

4. Artritele laringelui Etiopat Simptom Trat Artrita cricoaritenoidiana poate aparea pae cale hematogena,in urma unui traumatism(esofagoscopie,intubatii trahiale,corpi straini),se poate asocia unui abces sau flegmon laringian si dupa supraeforturi vocale.Tclinic- disfonie,disfagie.Laringoscopia evidentiaza o tumefiere circumscrisa,plica vocala corespunzatoare articulatiei afectate este putin mobila,in pozitie intermediara,paramediana.Trat este medical-cauzal.

50

Artrita cricotiroidiana poate aparea consecutiv unei pericondrite sau unui reumatism poliarticular.Clinic dureri in timpul palpatiei regiunilor laterale si mediale ale laringelui.5. Malformatiile urechii externe.Malfomatiile pavilionului auricular.Urechea in ansa-poaate fi cauzata de implantareavicioasa a pavilionului pe craniu(unghiul dintre pavilion si craniu e prea mare).Macrootia(pavilion foarte mare).Microotia-pavilion mic.Anotia-lipsa.Fistule congenitale-cea mai fregventa este cea peauriculara(ca un orificiu punctiform),uneori inflamat sau cu granulatii.Malformatiile congenitale apar dupa un traumatismauricular,pericondrite degeraturi combustii.Malformatiile conductului auditiv extern.Atrezia conductului auditiv extern este osoasa si consta in lipsa partii osoase a conductului extern si este insotita de malformatia pavilionului urechii.Face parte din malformatiile cu hipoplazia mandibulei sau a maxilarului superior.Stenozele conductului auditiv pot fi congenitale sau dobindite in urma unor traumatisme sau inflamatii.

51