Neuropatia diabetic

C.D.Popescu

Definiie

Neuropatia diabetic nu a fost nc definit precis. Este rezultatul aciunii tuturor factorilor patogenici

din cadrul diabetului asupra sistemului nervos. Prima descriere a fost fcut de , n anul

Frecven

10-65% dintre pacienii diabetici La 7,5% dintre pacienii nou diagnosticai

cu diabet (Pirart); dup 25 de ani procentul a crescut la 45%)

Intervalele mari sunt datorate lipsei unor criterii unice i faptului c muli dintre pacieni sunt asimptomatici o lung perioad de timp.

Polineuropatia distal simetric reprezint aproape jumtate din cazuri, iar un sfert prezint neuropatii de compresiune (n principal sindrom de tunel carpian)

Epidemiologie

Nu exist o predispoziie rasial pentru neuropatie.

Brbaii diabetici au n general o inciden mai mare a neuropatiei.

Neuropatia poate apare la orice vrst, dar pacienii peste 50 de ani sunt mai frecvent simptomatici.

Rata complicaiilor este mai mare la pacienii a cror neuropatie nu este tratat.

Patogenez

Controlul glicemic Hiperglicemia este considerat inductorul primar al

modificrilor neuropate pacienii cu control glicemic prost prezint o

deteriorare accelerat a funciei nervoase chiar i n cazurile avansate exist un potenial de

reversibilitate

Glucoz

Glucoz 6P

Fructoz 6P

Ciclul Krebs

Glicoliz anaerob

(normal peste 90% din cantitatea de G)

IP3 DAG

Activitatea proteinkinazei C

Aldozoreductaza

SorbitolFructoz(calea poliol)

Hiper osmolaritate

Consum de NADPH

Scderea capacitii oxidoreductoare a celulei

Scderea produciei de NO

Scderea mioinozitolului intracelular

Scderea activitii Na/K ATPazei

Afectarea depolarizriiAfectarea transportului de Na

Creterea activitiii cii poliol

Glicozilareaneenzimatic

CAG au fost evideniai n endonerv, n special n axoni, n capilarele endoneuriale i perinervul diabeticilor cu neuropatie.

Hipergicemie

glucoz + fructoz + proteine

Baz Schiff

Produs Amadori

Compui avansai de glicozilare

Patogenez Factorii neurotrofici (NGF nerve growth factor, CNTF

factorul neurotrof ciliar) sunt deficitari la diabetici. Anticorpi mpotriva NGF, medularei adrenale, ganglionilor

simpatici i parasimpatici, decarboxilazei acidului glutamic i fosfolipidelor.

Diabeticii cu neuropatie senzitivo-motorie moderat au anticorpi mpotriva culturilor de celule senzitive, dar nu i a celor motorii, n titru care poate fi corelat cu severitatea neuropatiei.

Stressul oxidativ -formarea de speciii reactive de oxigen (radicali liberi superoxid i hidroxil), reducereascavengerilor de radicali liberi (glutation, catalaz i superoxid dismutaz).

Lezarea endoteliului este predictiv pentru dezvoltarea i progresia neuropatiei. Reducerea activitii sintetazei endoteliale de

oxid nitric (eNOS).

Anatomia nervului periferic

colagen

fibr nemielinizat

fibr mielinizat

elastinmacrofag

capilarneutrofil

fibroblast

mastocit

limfocit

substan de baz

Microanatomia nervului periferic

Biopsia nervoas

Detalii foarte importante Invaziv, complicaii Recuperarea la fel de eficient ca i la nediabetici Asociere cu tehnici de biologie molecular Selectarea unor grupuri de pacieni cu neuropatie

precoce, i de asemenea al unor variante rare de neuropatie

Aspecte patologice anomalii paranodale o fant nodal cu lrgime cel puin

dubl fa de limea axonului la nivel nodal, sau mielina paranodal cu grosime sub 50% din cea din restul internodului;

demielinizare segmentar axonul este pstrat, dar mielina dintr-una sau mai multe regiuni internodale este fragmentat sau lipsete;

remielinizare segmentar lungime internodal variabil, dar mai mic dect 60% din valoarea dedus din diametrul axonului;

degenerare axonal wallerian axonul este distrus, iar fibra mielinic se scindeaz n formaiuni ovoidale sau rotunde;

regenerare axonal minim 4 internoduri scurte consecutive egale, cu regiuni internodale mai lungi la capete, a cror lungime este nepotrivit grosimii axonului

Procese patologice ntlnite la fibrele mielinizate

Aspecte anatomopatologice

Fibra mielinizat Demielinizare, fr pierdere sau atrofie axonal

Afectarea celulei Schwann: Leziuni reactive (acumulare de picturi de lipide,

granule Reich, glicogen) Leziuni degenerative (belonare mitocondrial,

tergerea cristelor, degenerarea citosolului abaxonal i paraxonal i a organitelor

Odat cu progresia diabetului apar pierderi de axoni mielinizai, mai ales n diabetul de tip 2

Corelaia cu severitatea neuropatiei n diferite studii este demonstrat corelaia ntre

caracteristici morfologice ale degenerrii fibrelor nervoase

densitatea fibrelor mielinizate electrofiziologia nervului sural testarea cantitativ a sensibilitii scorul de deficit neuropatic disfuncia sistemului autonom

Clinic

Simptomatologia poate apare n orice moment al evoluiei neuropatiei sau poate chiar lipsi.

Simptome sunt variate (senzitive, motorii i autonome) pentru evaluare trebuie folosit un chestionar amnunit! Simptomele senzitive pot fi pozitive sau negative. Simptomele motorii pot cauza deficit motor distal,

proximal sau focal. Simptomatologia autonom afecteaz aparatul

cardiovascular, digestiv, urogenital, respirator.

Clasificarea de la San Antonio (1994)

CLASA I Neuropatia subclinic CLASA II Neuropatia clinic

Neuropatia difuz Polineuropatia senzorial i motorie simetric distal Neuropatia autonom

Neuropatia focal

Clasificarea de la San Antonio (1994)

CLASA I Neuropatia subclinicA. Teste de electrodiagnostic anormaleB. Testare cantitativ senzorial anormal

Vibratorie / tactil Termal cald/rece Altele;

C. Teste ale funciei autonome anormale: Aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei

cardiace) Funcie sudomotorie sczut Laten pupilar crescut

Clasificarea de la San Antonio

CLASA II Neuropatia clinic1. Neuropatia difuz

1A. Polineuropatie senzorial i motorie simetric distal Neuropatia primitiv a fibrelor mici Neuropatia primitiv a fibrelor mari Mixt

1B. Neuropatia autonom

Clasificarea de la San Antonio1B. Neuropatia autonom Funcie pupilar anormal Disfuncie sudomotorie Neuropatie autonom genito-

urinar disfuncie vezical disfuncie sexual

Neuropatia autonom cardiovascular

Neuropatia autonom gastrointestinal atonie gastric atonia vezicii biliare diareea diabetic Lipsa reaciei la

hipoglicemie (neuropatia medularei adrenale)

Hipoglicemia necontientizat

Clasificarea de la San Antonio

2. Neuropatia focal Mononeuropatii Mononeuropatia multiplex Plexopatie Radiculopatie Neuropatia cranian

Stadializarea dup Dyck

Stadiul 0 (fr neuropatie): nici un simptom i mai puin de dou anomalii la teste (incluznd funciile autonome);

Stadiul I (neuropatie asimptomatic): nici un simptom dar dou sau mai multe anomalii la testarea funcional;

Stadiul II (neuropatie simptomatic): simptome de grad mic i dou sau mai multe anomalii funcionale;

Stadiul III (neuropatie invalidant): simptome invalidante i dou sau mai multe anomalii funcionale.

Clasificarea de la San Antonio

CLASA I Neuropatia subclinic CLASA II Neuropatia clinic

Neuropatia difuzPolineuropatia senzorial i motorie

simetric distal Neuropatia autonom

Neuropatia focal

Polineuropatia senzitivomotorie simetric distal Cea mai frecvent neuropatie diabetic. Simptomatologia are caracter cronic i afecteaz

extremitile membrelor. Nervii periferici sunt afectai ntr-o manier

proporional cu lungimea (neuropatie dependent de lungime).

Funciile senzitive, motorii i autonome sunt afectate n proporii variabile, dar predomin disfuncia senzitiv.

Polineuropatia senzitivomotorie simetric distal Variaz de la forme dureroase (sub 50% din

pacieni) la forme cu hipo- sau anestezie. Cel mai frecvent acuzele sunt parestezii i durere

(mai ales nocturne), care debuteaz la nivelul halucelui i progreseaz ascendent (n oset).

La membrele superioare progresia se face n mnu, dar mult mai trziu.

n stadii avansate pot fi afectate partea anterioar a trunchiului i vertexul.

Polineuropatia senzitivomotorie simetric distal Afectarea fibrelor subiri duce la pierderea

sensibilitii pentru durere i temperatur, cu predispoziie la apariia de ulcere ale piciorului.

Afectarea fibrelor groase d afectarea propriocepiei, percepiei vibratorii, mersului.

Afectarea fibrelor motorii d amiotrofii i deficit motor repartizate simetric, predominant distal.

Afectarea autonom d anhidroz, atonie vezical, pupile areactive.

Polineuropatia simetric distal componenta motorie Deficitul motor apare odat cu pierderea

substanial a forei grupurilor musculare majore. Exist un gradient proximo-distal (atrofiile

debuteaz la muchii mici ai piciorului, avnd caracter ascendent).

Este urmarea degenerrii axonilor motori. Pentru o vreme pstrarea funciei motorii este

asigurat prin reinervare, dar cu timpul aceasta nu mai este suficient.

Polineuropatia simetric distal componenta motorie

Atrofiile/deficitul motor al muchilor mici ai piciorului duc la alterri biomecanice, cu crearea de puncte de presiune i ulterior de ulcere.

Deficitul flexorilor dorsali ai piciorului precede pe cel al flexorilor plantari. Iniial poate fi evident doar n alergare, la urcat scri etc.

Amiotrofii distale

Polineuropatia fibrelor subiri

Afecteaz predominant fibrele senzitive cu diametru mic (A delta i C).

Simptomatologie: parestezii dureroase (arsur, junghi, strivire, durere surd sau sub form de crampe) cu intensitate crescut noaptea.

Sunt afectate sensibilitatea termic i dureroas, cu pstrarea reflexelelor osteotendinoase i a sensibilitii proprioceptive.

Polineuropatia fibrelor groase

Afecteaz n principal fibrele senzitive cu diametru mare.

Ataxie. Parestezii (senzaie de curentare, senzaie de cldur n jurul gleznelor i piciorului).

Absena reflexelor osteotendinoase, afectare proprioceptiv important, mers dificil cu ochii nchii (ataxie).

Polineuropatia simetric distal forma acut Variant rar a neuropatiilor senzitive distale. Debut brusc i cel mai frecvent rezoluie complet

n 12 luni. Poate urma o perioad de dezechilibru glicemic, dar

poate fi i consecutiv unei mbuntiri brute a controlului glicemic (nevrit la insulin).

Simptomatologie: durere cu caracter de arsur, hiperestezie (nu tolereaz pijamaua), parestezii, alodinie, tulburri de somn. Simptomatologia este mai accentuat noaptea.

Este frecvent asociat cu depresie, pierdere n greutate.

Caexia neuropat diabetic Cel mai frecvent la brbai vrstnici. Pierdere important n greutate urmat de

instalarea durerii severe la nivelul picioarelor, mai accentuat n timpul nopii.

Impoten. Deficit senzitiv i motor. n general simptomatologia se amelioreaz dup

o perioad lung de control glicemic bun. Tratamentul farmacologic este de obicei ineficient.

Tratamentul nonfarmacologic (cu succes limitat) ar putea include simpatectomie, stimulare electric a mduvei.

Clasificarea de la San Antonio

CLASA I Neuropatia subclinic CLASA II Neuropatia clinic

Neuropatia difuz Polineuropatia senzorial i motorie simetric distal Neuropatia autonom

Neuropatia focal

Neuropatii focale Neuropatiile focale sunt de obicei acute sau

subacute.

Au o evoluie monofazic. Unele dintre neuropatiile asimetrice sunt asociate cu

angita i ischemia inflamatorie. Neuropatiile focale se coreleaz mai puin cu

expunerea total la hiperglicemie dect cele simetrice.

nainte de stabilirea etiologiei diabetice a unei neuropatii craniene trebuie eliminat patologia intracranian (anevrism de comunicant posterioar, tumori)

Mononeuropatii craniene acute Afecteaz cel mai frecvent nervii oculomotori (n

ordinea frecvenei III, VI i IV), facialul, nervul optic (neuropatie ischemic optic anterioar)

Oftalmoplegia diabetic Rar (0,8% la diabeticii sub 45 de ani i 2,1% din

cei peste 45 ani), att la pacieni insulinodependeni ct i insulino independeni)

Instalare rapid (1-2 zile), diplopia fiind frecvent precedat de durere supra- sau retroorbital (pare a fi datorat afectrii ramurilor trigeminale n sinusul cavernos).

Mononeuropatii craniene acute

Oftalmoplegia diabetic Paralizie izolat, dureroas, a oculomotorului

comun, fr afectarea funciei pupilare (leziunea este centrofascicular, iar fibrele pupilomotorii sunt situate periferic).

Frevent afecteaz doar unul sau doi dintre muchii extrinseci (este parial)

Evoluie favorabil n 2-3 luni.

Oftalmoplegia diabetic

Mononeuropatii craniene acute

Neuropatia facial se prezint ca deficit motor n teritoriul nervului VII (de obicei nu afecteaz percepia gustativ). Poate fi recurent sau bilateral. Se remite spontan n 3-6 luni.

Neuropatia optic ischemic acut debuteaz cu pierdere brusc a vederii sau defecte de cmp vizual (cel mai frecvent inferior altitudinal). Discul optic este palid, proeminent; hemoragii n

flacr.

Neuropatii somatice

Neuropatii focale la nivelul extremitilor, cauzate de Compresia nervului la trecerea sa prin punctele

de presiune obinuite, sau prin Ischemie (ulterior infarct) nervoas.

Mai muli nervi pot fi afectai la ntmplare, unul dup altul (mononevrita multiplex)

Neuropatii somatice

Leziunile prin compresie sau ncarcerare se produc n aceleai locaii ca i la persoanele nediabetice. Afecteaz frecvent nervul median la nivelul

pumnului (sindrom de tunel carpian), nervul cubital la cot, nervul sciatic popliteu extern la capul peroneului. Poate fi necesar decompresia chirurgical.

Neuropatia ischemic este asociat cu durere, deficit senzitiv i motor n teritoriul nervului afectat.

Poliradiculopatia diabetic

Afecteaz una sau mai multe rdcini contigue. Include neuropatia toracoabdominal i

radiculoplexopatia lombosacrat. Cel mai frecvent la brbai peste 50 de ani, cu

diabet de tip II, i control glicemic prost. Se asociaz frecvent cu scderea greutii.

Neuropatia diabetic proximal a membrelor inferioare Bruns, 1890 mielopatie diabetic (sd. Bruhn-Garland),

neuropatie diabetic proximal asimetric, plexopatie lombosacrat, neuropatie diabetic femural, neuropatie femurosciatic

Debut acut sau subacut, unilateral. Ulterior se poate extinde i la cellalt membru.

Evoluia este progresiv timp de cteva sptmni sau luni, pentru ca apoi s se stabilizeze. Ulterior durerea diminu.

Neuropatia diabetic proximal a membrelor inferioare

Durere de intensitate variabil (frecvent sever), care se extinde spre faa anterioar a coapselor

Rar parestezii, mai accentuate noaptea. Dup cteva zile/sptmni se instaleaz deficit

motor al muchilor oldului i coapsei care poate evolua pn la atrofie sever a musculaturii proximale a membrului.

Dificultate la mers, urcat scri datorate deficitului psoasului i cvadricepsului.

Reflexul rotulian este diminuat sau abolit. Reflexul achilian poate fi diminuat.

Neuropatia diabetic proximal a membrelor inferioare

Neuropatia toracoabdominal

neuropatie toracolombar, radiculopatie toracoabdominal, radiculopatie toracic, neuropatie truncal.

Debutul este de obicei unilateral. Durere abdominal i/sau la nivelul pieptului, n

teritoriul de distribuie a rdcinilor toracice i/sau lombare nalte. Caracter de arsur, njungiere, sfiere, n centur,

durere profund, mai intens pe timpul nopii. Poate apare hipersensibilitate tactil (contactul cu

hainele este neplcut)

Neuropatia toracoabdominal

Deficitul senzitiv are distribuie radicular. Este mai accentuat n teritoriul distal al nervilor intercostali.

Deficitul motor poate afecta peretele abdominal (cu proeminena acestuia), sau cvadricepsul (n afectarea L3-L4).

Simptomele se pot extinde cranial, caudal sau controlateral.

Frecvent este prezent i o form de neuropatie diabetic simetric

Neuropatia toracoabdominal

Diagnostic diferenial Afectri metabolice (diabet secundar. amiloidoz, uremie,

mixedem) Toxice (alcool, medicaie citotoxic (Vincristin, Cisplatin),

Izoniazid, Nitrofurantoin) Maligniti (carcinom bronhogenic, limfom) Deficiene nutriionale (tiamin, vitamina B12, piridoxin) Cauze inflamatorii/infecioase (sindrom Guillain-Barr, lepr,

neuropatie cronic demielinizant) Boli familiale (boala Charcot Marie-Tooth, neuropatii senzitive

ereditare) Alte afeciuni (poliarterit, paraproteinemii monoclonale,

sarcoidoz) Alte afeciuni locale: tumori medulare, anevrisme

intracraniene, paralizie Bell, herpes zoster, tumori spinale, infarct miocardic, colecistit acut, apendicit acut, diverticulit, hernie de disc, tumori medulare, infiltraie malign a rdcinilor.

Teste clinice de screening pentru polineuropatia senzitiv distal

Cel puin un control anual. Istoric detaliat al simptomatologiei Inspecia picioarelor Un test simplu de sensibilitate cu un vrf ascuit

pentru durere, tampon de vat pentru tactul fin, diapazon de 128 Hz pentru percepia vibraiilor la nivelul halucelui, monofilament de 10g pentru perceperea presiunii

Testarea senzitiv cantitativ Ofer valori

cuantificate, care pot fi utilizate la urmrirea n timp.

Pragul sensibilitii vibratorii

Pragul termal -variana este foarte mare, i, n consecin, relevana clinic destul de mic.

Electrofiziologie Testarea electrofiziologic a nervilor periferici

ofer atestarea i cuantificarea leziunilor, care pot fi corelate cu examenul anatomopatologic i manifestrile clinice.

Testele de conducere anormale pot precedeapariia simptomatologiei. Primele modificri apar n nervii senzitivi (sural, peroneal superficial, median).

Sunt investigai de obicei nervii sciatic popliteu intern i extern , median, i cubital.

Examinarea electromiografic este util doar la anumite cazuri, i nu este folosit de rutin.

Electrofiziologie

Tratament Controlul glicemiei (controlul glicemic strict a redus

riscul de neuropatie cu 60% n 5 ani (DCCT))

Intervenia asupra cilor patogenice: inhibitori de aldozoreductaz, mioinozitol, acizi grai eseniali, vitamine, inhibitori ai proteinkinazei C, vasodilatatoare, antiprostaglandine, IEC, inhibitori ai produilor avansai de glicozilare, acetil-L-carnitin, acid lipoic.

Prevenirea/ameliorarea simptomatologiei pozitive: analgezice, antidepresive, tranchilizante, antiepileptice, sedative, opiacee

Tratament patogenic Inhibitorii de aldozoreductaz blocheaz calea poliol; par

s ncetineasc evoluia neuropatiei. Tolrestat efecte favorabile, dar a fost retras de pe pia

din cauza hepatotoxicitii. Epalrestat 150 mg/zi efecte favorabile asupra intervalului

R-R n repaus dup 3 ani de tratament. Acidul alfa lipoic (600-800 mg/zi) a fost demonstrat efectul

favorabil asupra neuropatiei autonome i periferice (ameliorarea simptomatologiei, semnelor (evaluate prin scoruri), testrilor electrofiziologice, i a testrilor sensibilitii) prin mbuntirea metabolismului neuronal. Acidul gama linolenic - efect favorabil asupra evoluiei clinice i testelor electrofiziologice

NGF (factor de cretere neuronal) (teste de faz III negative)

Antidepresive triciclice Pn recent medicaia de prim linie pentru

tratamentul disesteziei i durerii; Au efecte anticolinergice centrale i periferice,

efecte sedative; efecte antidepresive; Blocheaz recaptarea noradrenalinei i

serotoninei; Amitriptilina (Elavil), Nortriptilina (Pamelor,

Aventyl HCI); 25-150 mg/zi, de obicei seara. Efectele secundare sunt n special de tip

anticolinergic (gur uscat); Pot fi folosite n asociere cu sedative majore n

cazurile care nu rspund la monoterapie.

Anticonvulsivante

Asigur controlul crampelor musculare, sedare n nevralgii, au efecte centrale asupra modulrii durerii.

Gabapentin (Neurontin) 900-3600 mg/zi -are profil de siguran superior triciclicelor; tinde s devin medicaie de prima linie.

Anticonvulsivante Gabapentin (Neurontin) analog structural al GABA,

cu situs specific de aciune, i care nu interacioneaz cu canalele de Na.

Carbamezepine (Tegretol, Carbatrol, Epitol) (pnla 800 mg/zi) utilitatea a fost demonstrat de un singur studiu; frecvent d efecte secundare.

Fenitoin (Dilantin) ar putea stabiliza membrana neuronal i avea efect asupra durerii prin creterea efluxului sau scderea influxului de sodiu. Dei este destul de folosit, nu are indicaie cert.

Lamotrigina (Lamictal) (50-400 mg/zi) inhibeliberarea de glutamat i canalele de sodiu voltaj-dependente, stabiliznd membrana neuronal.

Topiramat posibil util n terapia durerii neuropatice; are ca efect secundar scderea n greutate.

Analgetice

AINS pot fi eficiente la pacieni cu acuze dureroase moderate (Sulindac 200mg2/zi sau Ibuprofen 600mg4/zi, sau inhibitori de COCS-2)

Capsaicin (Dolorac, Capsin, Zostrix) creme care se aplic local i scad sensibilitatea la durere prin depleia i prevenirea reacumulrii locale de substan P.

Lidocaina (Anestacon, Dermaflex gel, Dilocaine) n administrare topic

Opioide - morfina 30mg/75kg

Alte substane

Mexiletin antiaritmic. Doza uzual pentru neuropatie (450 mg/zi) nu este asociat cu efecte secundare, dar se recomand monitorizarea ECG.

Tramadol 50-200 mg/zi este un analgetic neopioid cu aciune central opioid-like; durerea diminu dup tratament de 6 luni; efecte secundare grea, constipaie, cefalee.

Antihiperalgice Dextromethorphan (60 mg p.o.) este un antagonist NMDA. Experiena clinic este limitat. Printre efectele secundare se numr sedarea.

Aminoguanidin (mpiedic formatea produilor de glicozilare neenzimatic)

Alte abordri

Acupunctura este eficient, fr efecte secundare.

PENS (Stimulare nervoas electric percutan) combin avantajele TENS (Stimulare nervoas electric transcutan) cu ale acupuncturii; stimularea terminaiilor nervoase periferice se face cu electrozi tip ac.

Stimularea electric a mduvei invaziv, scump; la unii pacieni cu durere neuropatic sever poate fi folosit un stimulator electric spinal.

Neuropatia autonom

Clasificarea de la San Antonio

CLASA I Neuropatia subclinic CLASA II Neuropatia clinic

Neuropatia difuz Polineuropatia senzorial i motorie simetric distal

Neuropatia autonom Neuropatia focal

Prevalena neuropatiei autonome Valori raportate foarte diferite (ntre 0 i 100%). n diferite studii difer populaia diabetic studiat

(vrst, sex, durata diabetului, controlul glicemic, tipul diabetului, nlime,etc), ca i criteriile de diagnostic utilizate (simptome i semne sau testarea funciilor autonome).

Factori etiologici asociai cu neuropatia autonom: Controlul glicemic prostDurata diabetului Vrsta Sexul feminin Indice de mas corporal (IMC) mare

Criterii de stadializare

La Conferina asupra neuropatiei diabetice de la San Antonio, s-a recomandat ca neuropatia diabetic s fie clasificat dup efectuarea aminim unui test din fiecare dintre categoriile urmtoare: Simptomatologie clinic Examen clinic Studii electrodiagnostice Testare senzitiv cantitativ Testerea funciilor autonome

Manifestri clinice ale neuropatiei autonome Cardiovasculare

Tahicardie, intoleran pentru efort

Denervare cardiac Hipotensiune ortostatic

Gastrointestinale Disfuncie esofagian Gastroparez diabetic Diaree Constipaie Incontinen fecal

Urogenitale Disfuncie erectil Ejaculare retrograd Cistopatie Vezic neurologic

Neurovasculare Intoleran pentru cldur Transpiraie gustativ Tegumente uscate Afectarea circulaiei sanguine a

pielii Metabolice i hipotalamice

Nesesizarea hipoglicemiei Absena rspunsului umoral la

hipoglicemie Disfuncie autonom asociat

cu hipoglicemia Pupilare

Scderea diametrului pupilei adaptate la ntuneric

Pupil de tip Argyll-Robertson

Diagnostic diferenial al neuropatiei autonome diabetice Hipotensiune ortostatic

idiopatic Sindrom Shy-Drager Panhipopituitarism Feocromocitom Hipovolemie datorat

controlului glicemic inadecvat sau diureticelor

Medicaie (insulin, vasodilatatoare, blocante simpatice) Hipotensiune ortostatic datorat neuropatiei alcooloce

Insuficien cardiac congestiv

Alte cauze de diaree, constipaie i disfuncii gastrointestinale

Alte cauze de edem al piciorului

Necontientizarea i lipsa rspunsului la hipoglicemie n timpul tratamentului intensiv cu insulin

Pupila tip Argyll-Robertson n cadrul luesului

Complicaii asociate cu neuropatia diabetic autonom:

Infarct miocardic (inclusiv infarct miocardic silenios).

Aritmii cardiace. Ulceraii, cangren, amputaii. Nefropatie. Disfuncie erectil.

Rata mortalitii n 5-10 ani de la diagnosticarea neuropatiei autonome se situeaz ntre 25 i 50%, fiind de trei ori mai mare dect la diabeticii fr afectarea sistemului autonom.

Neuropatia autonom gastrointestinal Frecvent ntlnit, dar trecut cu vederea i

netratat. Poate afecta orice segment al tractului digestiv. Simptomatologia include disfagie, durere

abdominal, grea, vom, malabsorbie, incontinen fecal, diaree, constipaie.

Pare a fi mai frecvent la pacienii cu durat mare a bolii i control glicemic nesatisfctor.

Gastropatia diabetic

La 25% dintre pacienii cu diabet. Fiziopatologia anomaliilor de motilitate nu este cunoscut

foarte clar. Golirea fiziologic a stomacului depinde n mare msur de

activitatea nervului vag, care poate fi sever alterat n diabet. Eliberarea de motilin, care regleaz

motilitatea gastrointestinal, este sub control vagal.

Hiperglicemia n sine ar putea duce la ntrzierea golirii gastrice att la diabetici, ct i la normali.

Tulburarea funciei receptoare a duodenului (complianei) poate genera anomalii de integrare a funciei motorii gastrice i duodenale.

Ritmul gastric bazal este iniiat de un pacemaker , contracia fiind condus circumferenial i longitudinal spre pilor.

Gastropareza diabetic

Simptome i semne: Saietate precoce; Grea; Vom; Balonare abdominal; Anorexie.

Pacienii cu gastroparez pot evacua alimente nedigerate consumate cu multe ore sau chiar zile nainte.

Episoadele de grea i vom pot dura de la cteva zile pn la cteva luni, i survin ciclic.

Golire gastric

ntrziat

Ineficiena tratamentului,

efecte secundare

Gastropatie diabetic

Hiperglicemie Eliberarea neregulat

a nutrienilor/ medicamentelor

Desincronizare insulin/glucoz

Relaia gastropatie - ineficien terapeutic

Managementul gastroparezei diabeticeAcuze: grea, vom, balonare, saietate, diabet dezechilibrat

Managementul crizei (fluide i electrolii i.v., diet bazat pe lichide, prokinetice i.v.

ntreruperea medicaiei (opioide, antidepresive triciclice, anticolinergice, levodopa, antagoniti de Ca, octreotid)

Excluderea tulburrilor funcionale (datorate hiperglicemiei, cetoacidozei, dezechilibrului hidroelectrolitic) sau endocrine (hipo- i hipertiroidia, Addison)

Evaluare nutriional i psihiatric, evtl trat. tulburrilor de alimentare(bulimie, anorexie nervoas)

Testarea evacurii fazei solide. Electrogastrografie

Tratament psihiatric/ comportamental

Regim igienodietetic (supe, biscuii, pui, pete, fr grsimi).Prokinetice

Jejunostomie de alimentare pn la recuperare

Anormal Normal

Tratamentul gastropatiei diabetice

Controlul fiziologic al valorilor glicemice ar putea ameliora funcia motorie gastric.

Managementul gastroparezei trebuie s includ: mese mici repetate; reducerea cantitii de grsime (sub 40mg/zi); diet srac n fibre (evit formarea de bezoari); medicaie gastrokinetic.

Tratamentul gastropatiei diabetice

Medicament Doza Efecte secundare

Metoclopramidantagonist D2

10mg, cu 30-60 minute nainte de mese i culcare

Galactoree, simptome extrapiramidale

Domperidonantagonist D2

12-20 mg, cu 30-60 min nainte de mese

Galactoree

Eritromicinantagonist pe receptorii motilinei

250 mg, cu 30 min nainte de mese

Crampe abdominale, grea, diaree, rash

Levosulpideantagonist D2

25 mg, de 3 ori/zi Galactoree

Diareea de cauz diabetic

Evident la 20% dintre diabetici, mai ales la cei cunoscui cu neuropatie autonom.

Diareea asociat cu diabetul poate apare brusc, exploziv, paroxistic.

Incontinena fecal se poate asocia cu diaree diabetic sever sau poate constitui o tulburare separat a funciei anorectale. Diabeticii incontineni au o tensiune bazal a sfincterului sczut, ceea ce sugereaz funcionarea anormal a sfincterelor intern i extern.

Diaree

Staza coninutului intestinal

Multiplicare bacterian exagerat

Malabsorbie

Diminuarea secreiei pancreatice exocrine

Disfuncia pancreasului exocrin

Acizi biliari

Lipsa insulinei

Neuropatie vagal

Cauze posibile de diaree la diabetic

Istoricul trebuie s exclud diareea secundar altor cauze: ingestie de lactoz, hexitoli neabsorbabili, medicaiei (biguanide,

inhibitori de alfa-glucozidaz, tetrahidrolipostatin). Istoric de consum etanolic. Istoric de pancreatit sau calculi biliari.

Pseudoobstrucie intestinal (hipomotilitate).Nivele hidroaerice n intestinul subire (sgei negre) i gros (sgeat alb)

Tratamentul diareei diabetice

Severitatea i evoluia intermitent fac dificil de tratat diareea diabeticului.

Terapia iniial trebuie s urmreasc corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i nutritive.

Tratamentul trebuie direcionat n funcie de cauzadiareei.

Multiplicarea bacterian excesiv are ca tratament un antibiotic cu spectru larg (Doxiciclin i Metronidazol);

Retenia de bil - chelarea srurilor biliare cu 4 g de Colestiramin oral poate fi util.

Agenii antidiareici (Loperamide i Difenoxilat) reduc numrul de scaune. Poate apare megacolonul toxic!

Tratamentul diareei diabeticeMedicament Doza Efecte secundare

MetronidazolAntibiotic cu spectru larg

250mg, de 3 ori/zi, minim 3 sptmni

ColestiraminaChelator al acizilor biliari

4 g, de 1-6 ori/zi

ClonidinaAgonist 2adrenergic

0,1 mg, de 2-3 ori/zi

Hipotensiune ortostatic

OctreotidAnalog de somatostatin

50g, de 3 ori/zi

Agraveaz malabsorbia nutrienilor (la doze mari)

Constipaia

Este cea mai frecvent complicaie gastrointestinal, afectnd aproximativ 25% dintre diabetici.

Constipaia sever poate fi complicat de ulceraie, perforaie.

Schimbrile rapide de tranzit intestinal necesit evaluare pentru excluderea neoplasmului istricturilor.

Tratamentul constipaiei

Trebuie subliniat importana exerciiului fizicregulat, a meninerii unei hidratri adecvate i a consumului de fibre.

Muli dintre pacienii cu constipaie rspund la diet cu fibre solubile suplimentat zilnic cu un coloid hidrofil.

Sorbitolul i lactuloza pot fi utile. La pacienii cu simptomatologie mai sever pot fi

necesare intermitent laxativele saline sau osmotice.

Neuropatia autonom urogenital

Disfuncia erectil

Incapacitatea persistent de a obine i menine gradul de erecie necesar pentru actul sexual (cel mai precoce apare scderea rigiditii, cu tumescen incomplet). Se consider prezant dac tulburrile descrise apar timp de mai multe luni i cel puin la jumtate din tentative.

Apare cu orice partener, i nu exist o diminuare a libidoului.

Incidena la diabetici a fost estimat la 35-75%. Este un marker pentru dezvoltarea bolii vasculare

generalizate. Etiologia este multifactorial: neuropatie, boal vascular,

control metabolic, nutriie, tulburri endocrine, medicaie.

Disfuncia erectil

n diabet pot fi afectate cooperarea dintre sistemul simpatic i parasimpatic, endoteliu, funcia muchiului neted.

La nivelul penisului, acetilcolina acioneaz asupra endoteliului vascular, elibernd NO i prostaciclin ambele substane sunt sczute n diabet.

Este afectat de asemenea funcia nervoas non adrenergic i non colinergic, cu scderea VIP, substanei P, i a altor vasodilatatori i neurotransmitori.

Afeciuni care trebuie investigate la pacientul cu disfuncie erectil

Boala ocluziv arterial, n special la nivelul aortei abdominale (sd. Leriche) i iliacei comune;

Boala coronarian; Afectarea funciei ventriculului stng (de exemplu

prin cardiomiopatie ischemic sau dilatativ); Afeciune valvular semnificativ; Tulburri de ritm cardiac (n special tahiaritmii

induse de efort); Ocluzie arterial cardioembolic.

Medicamente care cauzeaz DE

Antihipertensive

BetablocanteDiuretice tiazidiceSpironolactonMetildopaRezerpin

Medicaie cu aciune la nivelul SNC

FenotiazineHaloperidolAntidepresive triciclice

Medicaie cu aiune la nivelul sistemului endocrin

Estrogeni, Antiandrogeni, antagoniti de gonadotropin, Spironolacton, Cimetidin, Metoclopramid, derivai de Acid fibric, alcool, marijuana

Tratamentul DE

Renunarea la fumat i la consumul de alcool. ntreruperea tratamentelor cu substane cunoscute ca

avnd ca efect secundar DE. Optimizarea controlului metabolic. Terapie medicamentoas

Prima linie

Medicaie oral proerectil (Sildenafil citrat (Viagra), apomorfin, fentolamin)Dispozitive cu vacuumTerapie psihosexual

Linia a doua Administrarea intrauretral sau intracavernoas de Alprostadil

Linia a treia Proteze peniene

Tratamentul DE cu Sildenafil (Viagra)

Este un inhibitor de GMP fosfodiesteraz tip 5. Se administreaz 50 mg nainte de actul sexual,

doar o dat pe zi. Durata de aciune este de aproximativ 4 ore. Efecte secundare: hipotensiune, i evenimente

cardiace fatale (n asociere cu nitrai), congestie tegumentar, congestie nazal, dispepsie, durere musculo-scheletal, vedere nceoat.

Contraindicaiile tratamentului cu Sildenafil (Viagra)

Tratament cu nitrai sau cu alte substane eliberatoare de NO.

Hipotensiune arterial (sub 90/50 mmHg). Funcie ventricular stng sever afectat. Angin pectoral instabil. Boal hepatic sever.

Proteze peniene

Ejacularea retrograd Este cauzat de afectarea inervaiei simpatice

eferente, care coordoneaz nchiderea sfincterului vezical intern i relaxarea simultan a celui extern n timpul ejaculrii.

Disfuncia sexual feminin Scderea apetitului sexual, act sexual dureros,

prin lubricaie inadecvat. Diagnosticul poate fi pus prin pletismografie

vaginal, dar n acest moment nu exist o standardizare a tehnicii.

Cistopatia

Simptome i semne: Scderea frecvenei golirii, ca urmare a pierderii

senzaiei de plenitudine. Imposibilitatea golirii complete. Incontinena prin preaplin, scurgeri urinare Vezica neurologic se poate manifesta ca retenie

urinar parial sau complet, incontinen sau miciuni frecvente (inclusiv nicturie).

Disfuncia cronic va duce la infecie, reflux vezicoureteral cu afectare renal.

Tratamentul cistopatiei

Pacienii trebuie instruii cum s-i palpeze vezica, i, dac nu pot s iniieze miciunea cnd aceasta este plin, s foloseasc manevra Crede pentru a porni scurgerea urinei.

Autocateterizarea n general riscul de infecie este mic.

Dac relaxarea medicamentoas a sfincterului intern nu este reuit, la brbai poate fi necesar intervenia chirurgical asupra colului vezical.

Tratament medicamentos

Medicament Doza Efecte secundareBetanecholAgonist acetilcolinic

10mg, de 4 ori/zi, minim 3 sptmni

DoxazosinAntagonist 1 adrenergic

1-2mg, de 2-3 ori/zi

Hipotensiune, cefalee, palpitaii

Disfuncia neurovascular tegumentar

Pielea conine un numr mare de unturi arteriovenoase (cu rol termoreglator sau doar nutritiv) meninute n mod normal contractate de tonusul simpatic.

n diabet scade rspunsul vasomotor cutanat la teste clinice (calcul mintal, frig, strngerea minii),

Apare reducerea amplitudinii vasomotricitii, asemntor unei mbtrniri premature.

Se evideniaz piele uscat, apariia de fisuri, discontinuiti tegumentare pori de intrare pentru infecie.

Deschiderea unturilor arteriovenoase asociaz leziunilor cutanate ischemice puls periferic prezent i concentraie mare de oxigen n sngele venular

Disfuncia neurovascular tegumentar teste clinice

Testele presorii pot fi mprite n dependente de SNC (rspuns orientat, calcul mintal) i dependente de axonul simpatic distal (strngere de mn, rspuns presor la rece). Rspunsul orientat atunci cnd un subiect ncepe

o conversaie dup cteva minute de relaxare cu muzic, n periferie apare vasoconstricie.

Efectuarea unui calcul mental duce de obicei la o reducere cu 30% a fluxului periferic. Aceasta nu se ntmpl atunci cnd sistemul nervos autonom periferic este afectat.

Strngerea pumnului contracia cu intensitate 40% din cea maximal duce la un rspuns bifazic la nivelul celuilalt membru superior: iniial apare o scdere cu 40-50% a fluxului bazal (20-30 secunde), iar apoi dilataie, cu revenire la nivele de obicei suprabazale.

Expunerea la rece: imersia minii controlaterale n ap cu ghea duce tipic la o reducere cu 50-60% a fluxului sanguin cutanat. La unii indivizi rspunsul este bifazic dup expunere prelungit (30 secunde). Predomin componenta periferic, dar durerea poate genera un rspuns mediat central.

Efectul cdurii i gravitaiei: nclzirea unui membru la 44C i coborrea lui sub nivelul inimii crete fluxul sanguin la normal. Rspunsul evalueaz integritatea microvascular i este sever sczut la pacienii cu neuropatie autonom.

Tulburri ale transpiraiei

Hiperhidroza jumtii superioare a corpului, frecvent legat de alimentare, i anhidroza jumtii inferioare a corpului sunt caracteristice neuropatiei autonome.

Trebuie acordat o atenie special ngrijirii piciorului

S-a sugerat c aplicarea de Glicopirolat (compus antimuscarinic) ar fi util pacienilor cu sudaie gustativ.

Disfuncia metabolic - lipsa reaciei la hipoglicemie n mod normal hipoglicemia declaneaz un rspuns

parasimpatic asimptomatic (bradicardie i uoar hipotensiune), urmat de un rspuns simpatic cu secreie de glucagon i adrenalin (pe termen lung secreie de hormon somatotrop i de cortizol) (care alerteaz pacientul).

Ineficiena contrareglrii glicemice este atestat de lipsa secreiei de glucagon i catecolamine la hipoglicemia indus de o doz standard de insulin (eliberarea de glucagon este afectat dup 1-5 ani de boal).

La pacienii tratai intensiv cu insulin, datorit episoadelor hipoglicemice repetate, poate apare un sindrom de insuficien autonom, cu lipsa reaciei i necontientizarea hipoglicemiei.

Anomalii pupilare

Reflex fotomotor ntrziat sau absent. Hippus diminuat puse pe seama reducerii

activitii simpatice. Micorarea diametrului pupilar de repaus. Nu produc un deficit funcional semnificativ. Se pot asocia cu tulburarea adaptrii la

ntuneric.

Neuropatia autonom cardiovascular (NAC) Mortalitate crescut la diabeticii cu scderea

variabilitii frecvenei cardiace (VFC) (10% fa de 4%)

Disfuncia autonom cardiac poate apare i n lipsa diabetului, de exemplu n boala coronarian, infarctul miocardic, insuficiena cardiac, i este un factor prognostic nefavorabil independent.

Nu exist un consens asupra mecanismului studiile au artat o asociere cu prelungirea intervalului QT, i se presupune c NAC ar predispune la aritmii maligne ventriculare i moarte subit.

Epidemiologie

Puine studii Studiul Oxford Community Diabetes au avut

rezultate anormale la mai mult de 1 din 3 testri ale sistemului autonom 20,9% dintre diabeticii tip I i 5,8% dintre cei cu tip II.

Eurodiab IDDM 19,3% au avut VFC anormal, 5,9% hipotensiune ortostatic.

Clinic Variabilitate redus a frecvenei cardiace,

frecven cardiac fix Frecven cardiac de repaus ridicat (90-

100/min, cu creteri ocazionale pn la 130/min) Cretere neadecvat a frecvenei cardiace i

tensiunii arteriale n timpul exerciiului fizic Hipotensiune ortostatic, cu scderea TA sistolice

cu peste 30 mmHg Ritm circadian redus al frecvenei cardiace i

tensiunii arteriale. Rspuns hormonal reglator anormal la

ortostaiune i exerciiul fizic

Paraclinic

Anticorpi mpotriva esuturilor sistemului autonom (nerv vag, ganglioni simpatici).

Hipersensibilitate de denervare la agoniti i adrenergici (consecina degenerrii nervilor simpatici).

Inervaie cardiac adrenergic diminuat. Umplere ventricular stng/fracie de ejecie

reduse. Instabilitate cardiovascular intraoperatorie. Prelungirea intervalului QT; creterea dispersiei QT.

Hipotensiunea ortostatic - clinic

Slbiciune Senzaie de lein Ameeal Tulburri de

vedere Sincop

Pot fi confundate cu hipoglicemia

Sunt agravate de vasodilatatoare, diuretice, fenotiazine, antidepresive triciclice, insulin

Majoritatea au rspuns adrenergic sczut la ortostaiune (hipotensiune ortostatic hipoadrenergic), fiind prezent neuropatia autonom vascular.

Ischemia i infarctul miocardic silenios

Au fost sugerate ca mecanisme dezechilibrul vago-simpatic, fibrinoliza anormal, anomaliile hemostazei

La diabetici a fost demonstrat un prag mai ridicat de percepie anginoas (durate dintre instalarea unei subdenivelri de 0,1 mV a ST i debutul anginei pectorale.

La diabeticii asimptomatici NAC este un factor predictiv mai bun dect ischemia silenioas pentru evenimentele cardiace majore.

Teste de diagnostic

Testarea reflexelor cardiace autonome Neinvaziv, simplu, uor de efectuat, n relaie cu

funciile fiziologice, util pentru urmrire n timp. Factori de variaie: vrst, frecven cardiac i

respiratorie, tensiune arterial, alimentaie, cafea, fumat, poziia corpului, status volemic, stress psihic, medicaie, perioada din zi.

Se folosete baterii de teste.

Variabilitatea frecvenei cardiace n 24 de ore Cel mai precoce apare afectarea activitatii

vagale, ducnd la predominana relativ a simpaticului n timpul nopii.

Pot fi evaluate pe baza analizei statistice a intervalului R-R (analiza timpilor) sau pe baza analizei spectrale (analiza fecvenelor) a unui numr de intervala R-R Analiza spectral furnizeaz informaii asupra

amplitudinii fluctuaiilor frecvenei cardiace care apar la diferite frecvene oscilatorii.

Modularea tonusului autonom: medicamente cu efect asupra VFC

Cresc VFC Scad VFC Nu influeneazIECBeta blocante cardioselective fr ASIDigoxinVerapamil

Antiaritmicele de clasa IBetablocante cu ASIClonidinaAntidepresive triciclice

NifedipinDiltiazemAmiodaronaInhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

Manevre mecanice de cretere a ntoarcerii venoase. Creterea aportului de sare (2-6 g/zi). Modificarea orarului administrrilor de insulin (cnd se

constat c agraveaz hipotensiunea ortostatic).

Substana Mecanism de aciune Doza zilnicMidodrina Constricia arteriolelor i vaselor de

capacitan (agonist 1 adrenergic)2,5-10 mg

Fludrocortizon Creterea coninutului lichidian al vaselor sanguine. Creterea numrului de receptori

0,1-0,3 mg p.o.

Eritropoetin Creterea masei eritrocitare 50 UI/kg de 3 ori/spt. s.c.

Piciorul diabetic

Arii plantare de suprasolicitare

Piciorul diabetic

Status caracterizat prin leziuni articulare i cutanate la pacieni diabetici cu neuropatie i/sau boal vascular periferic.

25% dintre diabetici dezvolt de-a lungul evoluiei ulceraii sau leziuni ale piciorului care necesit spitalizare;

40-60% din amputaiile nontraumatice aparin diabeticilor, i 85% din acestea au fost precedate de ulceraii;

30-50% din amputai au anse ca procedura s trebuiasc repetat la membrul opus n 1-3 ani.

Fiziopatologie

Neuropatie motorie

- Modificri de form- Suprancrcarea punctelor de presiune- Microtraumatisme repetate

Neuropatie senzitiv

- Absena durerii- Nu sunt folosite mecanismele de aprare

Neuropatie autonom

-Alterarea reactivitii tegumentului-Alterarea microcirculaiei

Ulceraii

Piciorul diabetic - mecanisme

Lipsa de protecie mpotriva factorilor externi: obiecte strine din nclminte, factori agresivi la mersul cu picioarele goale (nisipul fierbinte), senzaia de confort chiar cu ncminte nepotrivit (form i mrime).

Hiperkeratoza reactiv - nlturarea calusului poate reduce presiunea cu pn la 30%.

Reducerea tonusului vasoconstrictor, cu vasodilataie, duce la deschiderea unturilor arteriovenoase.

Reactivitatea alterat a microcirculaiei la stimulii externi cu potenial patogenic.

Piciorul diabetic - factori de agresiune intrinseci:

Proeminene osoase Deformri articulare Alterarea proprietilor tisulare Articulaii neuro-osteoartropatice Mobilitate articular redus Calus Intervenii chirurgicale anterioare

Piciorul diabetic

Atrofia muchilor interosoi Deformarea structurilor

piciorului: degete n ghiar, inflamaie i edemaiere a bursei de la baza halucelui, degete n ciocan, accentuarea bolii plantare, proeminena capetelor metetarsienelor;

Piele uscat cu tendin la crpturi, dilataii venoase la nivelul piciorului

Ulcerele neuropate sunt caracterizate de hiperkeratoz, au margini neregulate, localizare mai frecvent la nivelul capului metatarsienelor. Nu sunt nsoite de durere.

n faza acut, piciorul este edemaiat, dureros, rou.

Piciorul diabetic - osteoartropatia

Semnele de afectare osoas i articular sunt legate n primul rnd de oasele tarsiene i metatarsiene: Osteoporoz difuz la examinarea radiografic Microfracturi i fragmentri osoase Dislocarea articulaiilor, cu alterarea rapoartelor dintre

navicular, cuboid i cuneiforme, ceea ce duce la colapsul i inversiunea bolii plantare

n funcie de articulaia afectat, pot fi identificate cinci tipuri de osteoartropatie.

Osteoartropatie Charcot

Osteoartropatie Charcot

Evaluare diagnostic Inspecie atent, cu evaluarea aspectului general,

trofismului pielii i anexelor. Exemen neurologic: sensibilitate tactil (cu

ajutorul unui tampon de vat), sensibilitate dureroas (ac), testarea reflexului achilian, testri semicantitative (biotensiometru sau diapazonpentru sensibilitatea vibratorie i monofilamenteSemmes-Weinstein pentru sensibilitatea tactil profund)

Un prag al percepiei peste 25 Voli este asociat cu risc de 5-15 ori mai mare de apariie a ulceraiilor.

Lipsa sensibilitii la testarea cu monofilamente nseamn creterea riscului de 3-5 ori.

Risc

n funcie de antecedente i de anomaliile descoperite la testare, pacienii sunt supui unui risc diferit.

0 Absena neuropatiei Control anual

1 Lipsa sensibilitii protectoare (percepie peste 25 voli)Control la ase luni

2 Lipsa sensibilitii protectoare i diformitate Control la trei luni

3Lipsa sensibilitii protectoare, diformitate i ulceraii i/sau amputaie n antecedente

Control atent, cel puin lunar

Piciorul diabetic

nclminte potrivit: Repartizarea greutii pe toat suprafaa; Form individualizat; talpa cu un strat moale interior,

un strat mijlociu elastic i unul extern rigid, pentru a controla funcional piciorul n mers.

Partea de sus trebuie s aib anterior o adncime de cel puin 4 cm; nu trebuie s fie prea larg.

La pacienii cu ulceraii presiunea asupra punctelor respective trebuie nlturat fie prin redistribuirea greutii, fie prin supori (pern de aer)

Boal vascular diabetic/ateroscleroticDiabetic Aterosclerotic

Caracteristici Mai frecvent Mai rarVrst Precoce Pacieni mai puin tineriApariie Rapid LentB/F Fr diferene B>FObstrucie Plurisegmental MonosegmentalVasele din jurul obstruciei

Afectate Neafectate

Vase colaterale Afectate De obicei normale

Mebre afectare Ambele Posibil unilateral

Vase afectate Tibiale/peroneale Iliace/femurale

Piciorul cu boal vascular periferic Insuficiena arterial este caracterizat de numeroase

semne i simptome: Ischemia i claudicaia ntermitent Piele rece, uscat, ceroas i atrofic, cu absena

prului, distrofii unghiale. Puls diminuat la tibiala posterioar i la pedioas. Coloraie cianotic/roie a piciorului n declivitate i

paloare n proclivitate. Ulceraiile ischemice sunt localizate la marginea

piciorului, au margini nete, fund sngernd, pielea este subire, sunt nsoite de durere.

Boal vascular periferic - evaluare Examinare Doppler

Calcularea indicelui picior/bra (indice Windsor) Valoare normal =1, boal vascular periferic

sub 0,85, ischemie critic sub 0,45 Angiografia (simpl, cu substracie digital sau prin

RM) Indicaii precise n vederea chirurgiei de

revascularizaie sau angioplastiei percutane Oximetria transcutanat

PO2 >30 mmHg i PCO2 < 40 mmHg indic posibilitatea vindecrii ulceraiei i/sau a bontului (atunci cnd este practicat n vederea stabilirii nivelului amputaiei).

Tratamentul bolii vasculare periferice

Medicaia antiplachetar Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel; Utile n prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Pot

munti patena grefelor vasculare periferice Ticlopidina ar putea crete distana de mers i indicele

Windsor la pacienii cu claudicaie; Heparinele cu greutate mic

ar putea fi utile n vindecarea ulcerelor ischemice Anticoagulantele orale

n tratamentul complementar n cadrul trombolizei locale, angioplastiei cu balon, tratamentul ischemiei critice a membrului inferior.

Previn progresia leziunilor vasculare i ocluzia circulaiei colaterale;

Pentoxifilin Efect pozitiv asupra distanei de mers i durerii n repaus

la pacienii cu claudicaie. Prostanoizi

Prostanoizi sintetici, analogi sintetici de PGE1 i n primul rnd Iloprost (analog stabil al PG12);

Efect de vasodilataie arteriolar, asupra agregrii plachetare, proprieti citoprotective;

Infuzia cu iloprost crete distana de mers i contribuie la vindecarea ulcerelor i durerii de repaus.

Revascularizarea tratament de elecie atunci cnd sunt prezente claudicaia, durerea n repaus i ulceraiile; Bypass-ul Angioplastia percutan - pentru stenoze localizate,

unice i concentrice (sub 6 cm) Aterectomia mecanic (rotablatorul)

Piciorul diabetic infectat

Cea mai frecvent cauz de spitalizare la diabetici.

Risc de amputaie de 25-50%. Infecia este n general o complicaie a

ulceraiei, fie ea de cauz ischemic sau neuropat.

Piciorul diabetic infectat

Infecia este un factor ischemiant, (crete metabolismul, comprim microcirculaia prin edem, formeaz trombui n vasele mici).

Imunitatea celular este alterat (anomalii ale chemotaxiei, fagocitozei, care implic monocitele i PMN; reducere a activitii bactericide, aparent strns legat cu controlul metabolic).Tulburrile se reduc n condiii de euglicemie.

Structura anatomic a piciorului permite infeciei s se propage cu uurin (datorit compartimentrii).

Prezena esutului hiperkeratozic face ca infecia s aib tendina la propagare spre pturile profunde

Piciorul diabetic infectat

Infecia prilor moi Poate fi superficial sau profund. Infeciile superficiale sunt de obicei

monomicrobiene, cu coci aerobi Gram pozitivi (Stafilococcus aureus, Streptococcus)

Infeciile mai profunde sunt de obicei polimicrobiene, cauzate de coci Gram pozitivi, bacili Gram negativi, anaerobi.

Piciorul diabetic infectat

Examenul clinic arat durere sever la apsare. Semne i simptome de inflamaie:eritem,

induraie, durere, creterea temperaturii locale, fluctuen (care sunt caracteristice celulitei).

Secreie purulent la nivelul unei ulceraii sau arii necrotice cu margini neregulate i coloraie variat.

Limfangit, abcese, necroz cutanat, ischemie sever i osteomielit.

Osteomielita

n prima faz afecteaz doar partea extern a osului (osteit) i apoi i cavitile medulare (osteomielit).

Poate afecta oricare os al piciorului, dar de obicei sunt implicate capetele metatarsienelor i falangele.

Aproximativ 60% din ulceraiile fr tendin de vindecare sunt complicate cu osteomielit.

Atitudine terapeutic Infecii fr risc pentru membrul inferior:

Semne de celulit superficial cu ntindere sub 2 cm de la marginea plgii, absena semnelor sistemice.

Pot fi tratate n ambulatoriu, cu antibioterapie cu spectru larg i intervenie chirurgical.

Infecii cu risc pentru membrul inferior: Semne de celulit superficial cu lrgime de peste 2 cm.

Semne generale: stare de ru, febr, leucocitoz. Necesit spitalizare, cu monitorizare atent, toalet

chirurgical agresiv, drenajul abceselor i tratament antibiotic care s acopere att spectrul aerob ct i anaerob pn la obinerea rezultatului culturilor/antibiogramei.

Infeciile cu risc vital

Condiia pacientului se deterioreaz rapid n prezena semnelor unei infecii severe necrotizante.

Tratamentul trebuie s includ dou sau mai multe antibiotice.

Bacteriemia secundar infeciei poate amenina viaa pacientului, i este n strns legtur cu capacitatea invaziv a microorganismelor.

Evaluare diagnostic

Examinarea culturilor, cu antibiogram Radiografia standard

Osteomielita prezena unei arii de rarefiere osoas n vecintatea unui ulcer sau infecie a prilor moi.

Pentru cazurile nesigure (diferenierea osteomielitei de artropatia diabetic), pot fi practicate i scintigrafia cu radioizotopi, IRM, biopsia osoas cu cultivare de celule.

Microbiologie Cele mai frecvent implicate specii bacteriene sunt:

Gram pozitive: Stafilococ, n special auriu, Streptococ de grup B, Corynebacterium, Enterococcus.

Gram negative: Proteus, Enterobacter, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa.

Anaerobi Gram negativi: bacteroizi. Anaerobi Gram pozitivi: Peptostreptococcus, Clostridium.

Osteomielita este de natur polimicrobian, cu 72% din speciile izolate Gram pozitive, 28% specii Gram negative

i numeroase specii de anaerobi. Anaerobii au un rol important n ulcerele profunde, plgile necrozante,

focarele de osteomielit. Prezena anaerobilor este sugerat de miros fetid, secreie

purulent apoas colorat n rou, crepitaii, emfizem subcutanat.

Tratamentul antibiotic

Oral Parenteral

Cefalexin Ampicilin+Sulbactam

Cefuroxime Amoxicilin+Acid clavulanic

Dicloxacilin Clindamicin

Amoxicilin+Acid clavulanic

Cefaloxim

Clindamicin Ceftazidim

Ciprofloxacin Oxacilin

Ofloxacin Nafcilin

Parenteral

Ampicilin+Sulbactam+Aztreonam

Ticarcilin+Acid clavulanic+Vancomicin

Vancomicin+Metronidazol+Ceftazidim

Imipenem+Cilastin

Terapii alternative pentru ulcerele piciorului Factori de cretere derivai din plachete

Becaplermin factor de cretere derivat din plachete uman recombinant crete ansa de findecare prin aplicare topic. Trebuie asociat cu debridarea constant a plgii.

Grefe de piele Echivaleni de piele uman vie obinui prin inginerie tisular; Grefon bistratificat, coninnd epiderm i ptur dermic de

suport (fibroblati i colagen) Terapie larvar

Aplicarea de larve pare a fi eficient la pacieni cu ulcere necrotice, degradate, neuroischemice.

Neuropatia diabeticDefiniieFrecvenEpidemiologie PatogenezCreterea activitiii cii poliolGlicozilareaneenzimaticPatogenez Anatomia nervului perifericMicroanatomia nervului perifericBiopsia nervoasAspecte patologiceProcese patologice ntlnite la fibrele mielinizateAspecte anatomopatologiceCorelaia cu severitatea neuropatiei Clinic Clasificarea de la San Antonio (1994)Clasificarea de la San Antonio (1994)Clasificarea de la San Antonio Clasificarea de la San AntonioClasificarea de la San AntonioStadializarea dup DyckClasificarea de la San AntonioPolineuropatia senzitivomotorie simetric distal Polineuropatia senzitivomotorie simetric distalPolineuropatia senzitivomotorie simetric distalPolineuropatia simetric distal componenta motoriePolineuropatia simetric distal componenta motorieAmiotrofii distalePolineuropatia fibrelor subiriPolineuropatia fibrelor groasePolineuropatia simetric distal forma acut Caexia neuropat diabeticClasificarea de la San AntonioNeuropatii focaleMononeuropatii craniene acute Mononeuropatii craniene acuteOftalmoplegia diabeticMononeuropatii craniene acuteNeuropatii somaticeNeuropatii somaticePoliradiculopatia diabeticNeuropatia diabetic proximal a membrelor inferioareNeuropatia diabetic proximal a membrelor inferioareNeuropatia diabetic proximal a membrelor inferioareNeuropatia toracoabdominalNeuropatia toracoabdominalNeuropatia toracoabdominalDiagnostic diferenialTeste clinice de screening pentru polineuropatia senzitiv distalSlide Number 51Testarea senzitiv cantitativElectrofiziologie ElectrofiziologieTratament Tratament patogenicAntidepresive triciclice Anticonvulsivante AnticonvulsivanteAnalgeticeAlte substaneAlte abordriNeuropatia autonomClasificarea de la San AntonioPrevalena neuropatiei autonome Criterii de stadializareManifestri clinice ale neuropatiei autonomeDiagnostic diferenial al neuropatiei autonome diabeticeComplicaii asociate cu neuropatia diabetic autonom:Neuropatia autonom gastrointestinalGastropatia diabeticSlide Number 72Gastropareza diabeticRelaia gastropatie - ineficien terapeuticManagementul gastroparezei diabeticeTratamentul gastropatiei diabeticeTratamentul gastropatiei diabeticeDiareea de cauz diabeticCauze posibile de diaree la diabeticSlide Number 80Tratamentul diareei diabeticeTratamentul diareei diabeticeConstipaiaTratamentul constipaieiNeuropatia autonom urogenitalDisfuncia erectilDisfuncia erectilAfeciuni care trebuie investigate la pacientul cu disfuncie erectilMedicamente care cauzeaz DETratamentul DETratamentul DE cu Sildenafil (Viagra)Contraindicaiile tratamentului cu Sildenafil (Viagra)Proteze penieneEjacularea retrogradCistopatiaTratamentul cistopatieiTratament medicamentosDisfuncia neurovascular tegumentarSlide Number 99Disfuncia neurovascular tegumentar teste cliniceSlide Number 101Tulburri ale transpiraieiDisfuncia metabolic - lipsa reaciei la hipoglicemieAnomalii pupilareNeuropatia autonom cardiovascular (NAC)EpidemiologieClinicParaclinicHipotensiunea ortostatic - clinicIschemia i infarctul miocardic sileniosTeste de diagnosticVariabilitatea frecvenei cardiace n 24 de oreModularea tonusului autonom: medicamente cu efect asupra VFCTratamentul hipotensiunii ortostaticePiciorul diabeticPiciorul diabeticFiziopatologiePiciorul diabetic - mecanismePiciorul diabetic - factori de agresiune intrinseci:Piciorul diabeticSlide Number 121Slide Number 122Piciorul diabetic - osteoartropatiaOsteoartropatie CharcotOsteoartropatie CharcotEvaluare diagnosticRiscPiciorul diabeticBoal vascular diabetic/ateroscleroticPiciorul cu boal vascular perifericSlide Number 131Boal vascular periferic - evaluareTratamentul bolii vasculare perifericeSlide Number 134Piciorul diabetic infectatPiciorul diabetic infectatPiciorul diabetic infectatPiciorul diabetic infectatSlide Number 139OsteomielitaAtitudine terapeuticInfeciile cu risc vital Slide Number 143Slide Number 144Evaluare diagnosticMicrobiologieTratamentul antibioticTerapii alternative pentru ulcerele picioruluiSlide Number 149