Date post: | 03-Jun-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | novac-elena |
View: | 262 times |
Download: | 1 times |
of 81
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
1/81
SCOALA POSTLICEALA SANITARA CHRISTIANA
CRAIOVA
LUCRARE DE DIPLOMAINGRIJIREA BOLNAVULUI CU NEOPLASM
BRONHO-PULMONAR
Absolvent :
2005
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
2/81
CUPRINS
CAPITOLUL 1 : INTRODUCERE.. 1
CAPITOLUL 2 : NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALEAPARATULUI RESPIRATOR .. 2
CAPITOLUL 3 : NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR1. DEFINITIE..2. ETIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR..
-ROLUL FUMATULUI -
POLUAREA ATMOSFERICA ..-FACTORUL OCUPATIONAL ..-FACTORI NUTRITIONALI-DIETA .-ALTE AFECTIUNI PULMONARE .
CAPITOLUL 4 : MORFOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-
PULMONAR. -DIAGNOSTICUL POZITIV IN NEOPLASMUL BRONHO-
PULMONAR .-SEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR..
-EXAMENE PARACLINICE. -DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC.. -
DIAGNOSTICUL BIOLOGIC( DE LABORATOR).. -DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL. -STADIALIZAREA CANCERELOR BRONHO-
PULMONARE.
TRATAMENTUL NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR.
CAPITOLUL 5 : INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CUNEOPLASM BRONHO-PULMONAR ..
-STUDIU DE CAZ ( TREI CAZURII)..CONCLUZII ..BIBLIOGRAFIE
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
3/81
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
Cancerul reprezinta o adevarata boala sociala , atat prin gradul
de raspandire ,cat si prin consecintele lui care pot sa depaseasca
posibilitatiile medicului sau ale arsenalului terapeutic actual.
Datorita consacintelor sale pe plan uman , dar si economice sau
sociale , persista imaginea cancerului ca cea mai sumbra dintre toate bolile
cunoscute , fiind inconjurata de un mit al incurabilitatii si al suferinte .
Pentru combaterea acestor forme de cancer cu succes este necesara
mobilizarea unor importante resurse umane si materiale ,dar si modificarea
unor mentalitati adanc inradacinate in traditiile comunitatii umane .
Cancerul bronho-pulmonar continua sa ramana principala cauza
de deces prin neoplazii in numeroase tari , fiind o problema prioritara
de sanatate publica si un subiect de dezbatere ce concentreaza
eforturi considerabile de cercetare biologica si terapeutica .
Procentele de vindecare ale cancerului pulmonar rezultate in urma
progreselor inregistrate in descifrarea mecanismelor carcinogenezei
si a diagnosticului imagistic , raman scazute : 15 % astazi, fata de 5%
in urma cu 30 de ani , considerandu-se un progres minim indepistarea precoce si tratamentul formelor avansate de boala .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
4/81
CAPITOLUL 2
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIEALE APARATULUIRESPIRATOR
Functia prin care se asigura continuu si adecvat atat aportul de O2
din aerul atmosferic pana la nivelul celulelor care il utilizeaza , cat si
circulatia in sens invers a CO2 ,produs al metabolismului celular este
respiratia .Organele care contribuie la realizarea schimbului gazos dintre
aerul atmosferic si organism constituie aparatul respirator.Aparatul respirator din punct de vedere anatomofunctional este
format dindoua categorii de organe :-cai le respirator i icare au rol in conducerea aerului,-plamani isunt organele propriu-zise ale schimburilor gazoase.
Dupa originea embriologica si asezarea lor anatomica caile
respiratorii se impart in :-cai resp iratori i superioare, formate din cavitati nazale si faringiene ,
-cai respirator i i infer ioare, formate din laringe , trahee si bronhii.
O parte din organele aparatului respirator indeplinesc si alta
functie decat respiratia :-fos ele nazalefolosesc la respiratie , dar si pentru miros,-nazo-
faringelesau r inofaringelelasa sa treaca aerul spre plamani , darventileaza si urechea medie prin trompa lui Eustachie,
-orofar ingelesau bucofar ingelela nivelul lui seincruciseaza calea respiratorie cu cea digestiva ,
- lar ingeleeste un organ respirator , dar si un organ al fonatiei.
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
5/81
Incepand cu traheea, organele aparatului respirator au functii
respiratorii.Continuam cu bronhii si plamani, sediul neoplasmului.
Bronhiile
Arbore le brons ic se formeaza la nivelul vertrebei toracale 4
(T4)traheea sebifurca dand nastere la cele doua bronhii principale ( dreapta
si stanga) care dupa ce ajung in hilul plamanilor se bifurca intrapulmonar .Proiectate la peretele anterioar al toracelui :
-bron hia pr incipala dreaptacorespunde coastei 6 si spatiului intercostal 7,-bronh ia pr inc ipala stangacorespunde spatiului intercostal 6,
Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical, este mai
groasa si mai scurta 2,5 cm .Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal ,este mai
subtire si mai scurta 5 cm .Raporturii :Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar .Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani :
- bronh ia pr inc ipala,-artera pulmonara, vene pulm onare,-vasele si nervi i pulm onari.
La nivelul pedicului bronhia este situata superior .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
6/81
Structura bronhiilor principaleStructura bronhiilor principale este identica cu cea a traheii , fiind
formata din inele cartilaginoase incomplete posterior:- bronhia stanga contine 9-12 cartilaje ,
- bronhia dreapta contine 6-7 cartilaje ,
- inele cartilaginoase sunt mai subtiri decat cele ale traheii .
Vascularizatia arteriala a bronhiilor
Vascularizatia este asigurata din ramuri bronhice , din aorta toracica .Sangele venos este drenat de doua vene bronhice tributare la
dreapta venei azigos si la stanga venei hemi-azigos .Limfa este condusa de vasele si nodurile limfatice bronho-
pulmonare si ajunge la nodurile traheo-bronhice .Inervatia vegetativa provine din plexul bronho-pulmonar .
Plamanii
Plamanii sunt organele principale ale respiratiei . Sunt in numar de doi ,
unul drept altul stang . La nivelul plamanilor are loc schimbul alveolar de gaze .Plamanii sunt continuti in cele doua seroase pleurale complet
separate intre ele . Seroasele pleurale si plamanii , separati prin
mediastin , sunt situati la randul lor in cavitatea toracica . Intre plamani ,pleurele pulmonare si peretii cavitatii toracice se stabilesc relatii
reciproce prin se asigura mecanica respiratiei.
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
7/81
Dimensiunile si greutatea plamanilor variaza cu varsta , sexul , individul
in expiratie sau inspiratie . La copii este mai dezvoltat lobul mare , iar
diametrul transversal este mai mare spre deosebire de adult la care diametrul
vertical este predominant .La un adult normal in stare intermediara dintreexpiratie si inspiratie , plamanii au in medie urmatoarele dimensiuni :
- diametrul vertical 25 cm ,-diametrul sagial la nivelul bazei de 15 cm ,-diametrul transversal la nivelul bazei de 10 cm .
Greutatea medie la copilul care a respirat este de circa 90 g , iar la copilul
care nu a respirat este de circa 50 g . La adult cei doi plamani cantaresc
aproximativ 1200 g , cel drept fiind cu ceva mai greu decat cel stang .Capacitatea totala , adica cantitatea maxima de aer pe care o
contin cei doi plamani este in medie 4500-5000 cmc .
Culoarea si consistenta
Plamanii au o consistenta moale , spongioasa si elastica . La nastere ,
plamanii au o culoare rosie , iar dupa primele respiratii au o culoare roza .Culoarea plamanilor la adulti devine cenusie si prezinta depozite
negricioase deoarece in mediile viciate cu particule de carbune , siliciul ,
tesutul reticuloendotelial al plamanului se incarca cu aceste particule dand in
unele cazuri pneumoconioze . Depozitul de particule de pulbere este variabil
dupa diferitele portiuni ale plamanului : este mai evident la varf si in portiunea
vertebrala acolo unde excursiunile respiratorii sunt mai reduse .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
8/81
Raporturi si conformaia exterioaraFiecare plmn prezint un vrf , o baza , doua fete si doua margini , astfel cei doi plmni
suspendai prin pediculii lor pot fi comparai cu doua jumatati ale unui con tiat de la vrf spre baza .Prin intermediul pleurelor aceste elemente realizeaz raporturi de vecintate .Vrful paraseste cavitatea toracica , depozitant orificiul superior alacesteia cu 2-3 cm .Rspunde
fosei supraclaviculare mari de la baza gatului .Baza repauzeaz pe diafragma , motiv pentru care mai este denumita sifata diafragmatica .
Baza este puternic excavata deoarece se muleaz pe fata superioara , boltita a diafragmei . Concavitatea
bazei este nclinata , privete nu numai in jos , dar in acelai timp anterior si medial .
Prin intermediul diafragmei , baza plmnului stng are raporturi cu splina , fundul stomacului si
parial si cu lobul stng al ficatului .Baza plmnului drept rspunde tot prin intermediul diafragmei recesurilor subfrenice si fetei diafragmatice a
ficatului .Fata costala este convexa , rotunjita . Privete nainte , lateral si napoi ,urmrind curba
deschisa de coaste . De altfel , coastele imprima pe aceasta fata cteva santuri transversale .
Fata mediala prezint o zona posterioara rotunjita numita poriuneavertebrala , care
ptrunde in santul pulmonar al toracelui osos . Raporturile acestei poriuni se realizeaz cu fetele
laterale ale corpului vertebrelor toracale , extremitatea posterioara a coastelor , spatiile intercostale ,
ganglionii simpatici toracali , nervii intercostali si vasele intercostale .Mai prezint o zona anterioara mai larga si uor concava numita poriunea mediastinala datorita
raporturilor pe care le are cu organele din mediastin . Pe poriunea mediastinala este situat hilulpamantului . Aceasta reprezint locul unde trec elementele pediculului pulmonar . La nivelul hilului
drept bronhia este situata postero-superior , artera naintea ei , iar venele pulmonare inferior fata de
artera . La nivelul hilului stng elementul superior este artera langa ea fiind situata bronhia . Dintre
venele pulmonare , una este situata naintea bronhiei , iar cealalt deasupra ei .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
9/81
Marginea anterioara separa fata costala de cea mediala . Ea este ascuita , la dreapta este uor
convexa , in timp ce la stnga prezint o scobitura situata sub nivelul coastei a 4 , scobitura cardiaca
determinata de prezenta inimii si a pericardului . Sub scobitura cardiaca marginea anterioara trimite o
prelungire mediala numita linguala .Marginea inferioara circumscrie baza plmnului . Este subire si tioasa si separa baza de cele doua fete : -costala;
-medialaPe fetele plmnilor se ntlnesc fisuri sau scizuri care divid organul in lobi . La plmnul stng
, se intalneste o scizura sau o fisura oblica care divide plmnul in doi lobi : -superior
-inferiorLobul superior are forma cronica .Lobul inferior este cubic si formeaz cea mai mare parte a plmnului stng .La plmnul drept fisura oblica are un traiect asemntor cu fisura oblica de la plmnul stng . Aici , insa , apare
si fisura orizontala .Fisurileplmnului drept separa trei lobi : -superior
-mijlociu-inferior
Cei trei lobi sunt inegali.Lobul inferior este cel mai voluminos , iar cel mai mic lobul mijlociu . Fisurile plmnilor sunt
adnci si ajung de la suprafaa plmnilor pana in vecintatea hilului . La nivelul fisurilor lobii
pulmonari au si o fata interlobara acoperita de foita viscerala a pleurei .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
10/81
Structura plmnilorPlmnii sunt alctuii din :
- component br nhi l care se arbonizeaza in ramificaii din cein ce mai micisi are rol in conducerea aerului pana lanivelul parenchimului pulmonar ,-component p renchimo s reprezentata de totalitatea ocinilor cu rol inrealizarea schimburilorrespiratorii pulmonare ,-strom care delimiteaza si uneste cele doua componente ale plamanilor ,-v selesi nerviip mn or.
Arborele bronsicComponenta bronsiala formeaza ramificaii intrapulmonare bogate , provenite din ramificarea
bronhiilor principale .Urmarind ramificatiile intrapulmonare ale bronhiilor se observa ca bronhia principala dreapta da trei bronhii lobare :
- superioara;-mijlocie;-inferioara .
Bronhiile lobare se divid in continuare in bronhii segmentare care deservesc teritoriile bronho-
pulmonare numite segmente bronho-pulmonare . Aceste segmente bronho-pulmonare se caracterizeaza prin :-aeratie proprie data de bronhia segmentara ,-pedicul arterial propriu .
Aceste caracteristici ofera fiecarui segment o individualitate . In acest fel sunt posibile interventii chirurgicale
precis delimitate si putin traumatizante .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
11/81
Se intalnesc 10 bronhii segmentare la nivelul plmnului drept :
- apicala ,-posterioara ,-anterioara ,-laterala ,-mediala ,-subapicala ,-bazala mediala ,-bazala anterioara ,-bazala laterala ,-bazala posterioara .
La nivelul plmnului stng se intalnesc numai 8 bronhii segmentare .
Componenta parenchimoasaRamurile bronhiilor segmentare continua sa se divida in bronhii lobulare , acestea se ramifica in
ducte alveolare terminate prin dilatatii numite soeuleri alveolari . Acestea se compartimenteaza in mai
multe formatiuni veziculare numite alveole pulmonare .Bronhiola respiratorie si ramificatiile ei formeaza acinii pulmonari . Totalitatea acinilor
pulmonari alcatuiesc parenchimul pulmonar la nivelul caruia are loc schimbul de gaze . Acinul
reprezinta unitatea morfoctionala a plmnilor.
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
12/81
Stroma plmnilorTesutul conjunctivo-epitelial al stromei formeaza la suprafaa plmnilor lama continua ,
membrana subpleurala acoperita de pleura pulmonara . La nivelul hilului acest tesut patrunde in
plaman impreuna cu tesutul conjuctiv mediastinal . Tesutul conjuctivo-elastic insoteste ramificatiilebronho-pulmonare in interiorul lobilor si a segmentelor .
Dupa ce a patruns prin hilul pulmonar cea mai mare parte a tesutului conjunctivo- elastic nu
urmeaza traiectul intrasegmentar al bronhiilor si arterelor . El se organizeaza intasegmentar si
delimiteaza in acest fel segmentele pulmonare vecine . Stroma intrasegmentara se continua cu stroma
periobulara slab reprezentata .Vascularizatia plmnilor
Vascularizatia plmnilor este dubla : -functionala ,
-nutritiva .Vascularizatia functionala : este asigurata de artera pulmonara care ia nastere la nivelul
ventricului drept si se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare .Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare care se varsa in atriul
stng . Se incheie , astfel , circulatia mica in care artera pulmonara continand sange neoxigenat cu CO2
se incarca cu O2si se intoarce prin venele pulmonare care contin sange oxigenat , rosu , la atriul stng . Vascularizatia nutritiva
Face parte din marea circulatie si aduce plmnului sange incarcat cu substante nutritive si
oxigen . Este asigurata de arterele bronsice , ramuri ale aortei toracice , ele iriga arborele bronsic . O
parte din sange se intoarce in venele bronsice care se varsa in venele azigos si acestea in vana
superioara in atriul drept ; o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stng .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
13/81
Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice este de 1% din totalul sangelui care iriga
plmnul . In conditii patologice debitul anastomozic poate ajunge la 80% din totalul sangelui care iriga plmnul .Circulatia limfatica este tributara :
-ganglionilor hilari ;-ganglionilor traheobronsici .
De aici se varsa , in final , in canalul toracic .
nervatia plmnilor
Inervatia plmnilor este :a) motor ie asigurata de simpatic ( fibre postganglionare ) siparasimpatic ( nervul vag ) .
Simpaticul are actiune :-bronho-dilatoare si vaso-dilatatoare ;
- relaxeaza musculatura bronsica ;
Parasimpaticul are actiune :
-bronho-constrictoare ;
-vaso-constrictoare ;b) senzit ivaanexata simpaticului si parasimpaticului .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
14/81
Pleura
Plmnii sunt inveliti intr-o foita seroasa numitapleura .Ea are rolul de a usura miscarile
plmnilor prin alunecare ; fiecare plaman este invelit de o pleura .Pleura , la randul ei , este formata din doua foite , una in continuarea celeilalate , pleura viscerala care
acopera plmnul si pleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice . Intre cele doua pleure exista o cavitateinchisa , cavitate pleurala , care in mod normal este virtuala si contine o cantitate infima de lichid care favorizeaza
alunecarea .In conditii patologice , cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fi umpluta cu :
-puroi ( pleurezie) ;-sange ( hemorax ) ;-aer ( pneumotorax ) .
Cand cantitatea de lichid sau de aer este mare , plmnul respectiv apare turtit spre hil si functia sa
respiratorie este nula .Presiunea si cavitatea pleurala este negativa si datorita ei , vidului pleural si lemei de lichid
interpleural plmnul poate urma cu fidalitate miscarile cutiei toracice in inspiratie si expiratie .Vascularizatia si inervatia pleurei
Arterele provin din arterele bronsice , intercostale , mamare diafragmatice.Venele insotesc arterele cu acelasi nume .Limfaticele merg spre ganlionii mediastinali , intercostali si diafragmatici .Inervatia este vegetativa simpatica si parasimpatica .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
15/81
Iritatia ei in timpul unei manevre poate determina soc pleural cu moarte prin actiune reflexa asupra centrilor
respiratori si circulatori .Mediatismul
Este o regiune mediala care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare . El corespunde in sens
artero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala , iar in sensul super-inferior corespunde
orificiului superior al toracelui si diafragmului .Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator , cardiovascular si digestiv , dar
tebuie privit ca o unitate datorita relatiilor stranse intre aceste organe privind simptomatologia comuna
a acestora in timpul unor boli .
Ventilatia pulmonaraUna din functiile esentiale ale organismelor vii o reprezinta respiratia , in general , prin functia
prin care se realizeaza aportul de oxigen din aerul atmosferic pana la nivelul celular in paralel cu
eliminarea in atmosfera a bioxidului de carbon realizat din metabolismul celular .Aerul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatie pulmonara , prin care se mentine
constanta compozitia aerului alveolar .Mecanica respiratiei
Schimburile gazoase la nivelul plmnilor se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua
procese :-inspiratia ;-expiratia ;
Inspiratia este un proces activ care se datoreaza constrictiei muschilor inspiratori ducand la marirea
tuturor diametrelor cutiei toracice .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
16/81
Inspirul normal dureaza o secunda .
Expiratia normala este un proces pasiv care urmeaza fara pauza dupa inspiratie . Dureaza aproape doua
secunde la adult .In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene expiratia poate deveni activa prin inervatia
muschilor expiratori .Alveolele in inspiratie , prin cresterea volumului pulmonar se deschid si volumul lor creste . Ca urmare , presiunea
aerului in regiunea alveolara scade.Se creeaza ,astfel , o diferenta de presiune intre aerul atmosferic si presiunea intrapulmonara . In
felul acesta , aerul patrunde prin caile respiratorii pana la alveole pe baza fortei fizice .In expiratie prin retractia plmnului si revenire la forma initiala a cutiei toracice se intalnesc doua faze :
- faza 1 , in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatiicartilagelor si ligamentelor ei
;
- faza 2 , in care plmnul elastic , in tendinta de a se retracta spre hilexercita o presiune de
aspiratie asupra cutiei toracice .
Volumul alveolar se reduce ,in felul acesta , presiunea aerului intra-alveolar creste devenindsuperioara presiunii atmosferice . Diferenta de presiune face ca aerul din plamani sa fie expulzat in
exterior prin mecanism pur fizic . Ciclul respirator are o durata de 3 secunde , ceea ce revine la 20 de
miscari respiratorii pe minut .Fiecare inspiratie in conditii de repaus introduce in plamani un volum de 500 ml de aer , denumit
volum curent . Din acest volum 350 ml de aer ajunge pana la alveole , restul constituind spatiul anatomic .O inspiratie fortata poate introduce peste volumul curent 1500 ml aer , numit volum inspirator
de rezerva , iar printr-o expiratie fortata care urmeaza unei inspiratii obisnuite se mai pot elimina din
plamani aproximativ 1000-1500 ml de aer volum expirator de rezerva .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
17/81
Suma acestor trei volume respiratorii constituie capacitatea vitala
care este in medie de 4,8 litri la barbati si 5,2 litri la femei .
Schimburile gazoase respiratorii se fac intre un mediu gazos-aerulsi mediu lichid-sangele si capilarele pulmonare realizadu- se datorita
presiunilor partiale ale oxigenului si bioxidului de carbon intre doua medii
separate prin membrana endoteliocapilara .
CAPITOLUL 3NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR
Definit ieNeoplasmul bronho-pulmonar este o tumoare cu punct de plecare
bronho-pulmonar caracterizata printr-o crestere progresiva si anarhica
a tesutului si compresiunea si infiltrarea distructiva a organelor din jur
cu metastaze la distanta , cu intoxicatia intregului organism care foarte
des recidiveaza dupa extirpare .Unii autori considera ca denumirea corecta ar fi cancer bronhogen sau
bronho-genetic . Cei mai multi folosesc pe cea de cancer pulmonar sau
bronho-pulmonar care nu exclude ideea originii predominant bronhogenetica a
acestuia reflectand mai bine coafectarea bronsica si parenchimala si nu este
incorecta nici anatomic , deoarece bronhiile fac parte integranta din plamani .
La fel de corecta este si denumirea de carcinom bronhogenic care reprezinta
90% din totalul cazurilor de tumori pulmonare .Etio logia neoplasmului bronh o-pulmonar
Incidenta cancerului pulmonar in ultimele decenii a crescut
constant ajungand in 1986 in SUA la cifra de 140.000 de cazuri noi pe
an in paralel cu interesarea din ce in ce mai frecventa a sexului feminin ,
incat raportul barbati/femei a scazut de la 6,8/1 in 1960 la 1,3/1 in 1984 .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
18/81
Varsta aparitiei de predilectie a cancerului bronho- pulmonar este
peste 50 de ani la barbati si cu aproximativ 10 ani mai tarziu la femei ,
desi se observa si la varste mai tinere .In ciuda eforturilor sustinute in cercetarea clinica , a aplicarii celor
mai moderne mijloace diagnostice si terapeutice , supravietuirea la 5 ani
pentru toate stadiile de cancer bronho-pulmonar s-a ameliorat putin : de
la 9% in anul 1970 ,la 13% actual .Eforturile se concetreaza spre actiunile de prevenire ale acestei
neoplazii prin studiul factorilor etiopatologici presupusi , ca si a
indetificarii mecanismelor biologice ce stau la baza carcinogenezei .Rolul fumatulu i
Cancerul pulmonar este prima boala legata de tutun .
Cunoasterea relatiei cancer-tutun dateaza de peste doua secole ,
odata cu primele observatii ale medicului englez John Hill in 1761 , ce
semnalau frecventa cancerului nazal la cei ce prizeau tutunul .Odata cu cresterea spectaculoasa a incidentei cancerului pulmonar
la barbati , la inceputul secolului XX, este formulata ipoteza cauzalitatii
fumat-cancer pulmonar , de catre Fritz Lochind in Germania .Se aprecieaza ca in tarile unde fumatul este un obicei raspandit ,
acesta devine responsabil de 80-90% din decesele de cancer pulmonar ,
75% din decesele prin bronsite cronice , 40% din decesele datorate bolilor
vezicii urinare si 25% din decesele prin cardiopatie ischemica .Cel mai important argument epidemiologic pentru relatia dintre fumatulde
tigarete si cancerul pulmonar il reprezinta corelatia direct proportionala dintre :-durata fumatului ;-numarul de tigarete fumate pe zi ;-incidenta cancerelor pulmonare .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
19/81
O dublare a duratei ( in ani ) a fumatului se reflecta in cresterea
incidentei neoplasmului bronho-plmonar de 20 de ori . Pentru cei care
fumeaza peste 25 tigarete pe zi ( marii fumatori ) riscul deces prin
cancer pulmonar este de 25 de ori mai mare decat la nefumatori si estede 35-40 de ori mai mare la 40 tigarete fumate zilnic .
Concluziile rezultate in urma acestor studii sunt :
- rata de decese prin cancer pulmonar este paralela cu
prevalenta fumatului de tigarete ;
- riscul de cancer pulmonar creste cu fiecare tigara fumata zilnic ;
- riscul relativ de cancer pulmonar incepe sa descreasca abia dupa 5
ani de la abordarea fumatului , ajungand la 10 ani egal cu al nefumatorului ;
- riscul de cancer pulmonar este crescut pentru toate variantele
histologice , mai accentuat pentru cancerul microcelular si cancer epidermoid ;
- cresterea frecventei cancerului bronho-pulmonar la femeieste strans legata de extinderea obiceiului fumatului la sexul feminin ;
- urbanizarea nu contribuie la cresterea riscului de cancer pulmonar
prin poluare , ci prin practica abuziva a fumatului in mediul urban ;
- efectul multiplicativ al fumatului asupra frecventei cancerului
pulmonar , fiind cunoscuti o serie de factori cauzatori , precum :
- radiatiile ionizante ;
- nichelul ;
- talcul .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
20/81
Poluarea atmosfer ica
Conceptul conform caruia poluarea atmosferica ar putea fi un
important factor in etiopatogenia cancerului bronho-pulmonar , dateazainainte de anul 1930 , cand se observase ca ratele de cancer pulmonar
sunt mai crescute in orasele industrializate fata de orasele mici .Importanta poluarii atmosferice urbane , rolul bioxidului de sulf , a
oxidului de azot din fumul de conbustibil si gazele de esapament a fost
afirmata de studii epidemiologice dupa anii 1970 . S- a apreciat ca o
crestere a benz-pirenului cu 1 mcg/1000m cub ar determina o crestere
a cancerului pulmonar cu 5% .Cu toate acestea , cercetarile ulterioare au reconsiderat efectul
fumatului : 10 % din 100.000 cazuri de pacienti barbati / an cu CBP , ar
putea fi atribuite poluarii atmosferice . Astfel , proportia de cancere
pulmonare atribuite fumatului este de peste 90% .Concluzia actuala este , ca actiunea autopoluanta a fumatului
de tigara tinde sa estompeze rolul poluarii atmosferice in
etiopatogenia cancerului pulmonar .Factorul ocup at ional
Noxele profesionale ( cromul , nichelul , arsenicul , oxidul de fier ,
hidrocarburile aromatice policlice , holoeterii , etc. ) constituie carginogenii
certi , ce confera un risc crescut de CBP , fapt demonstrat de studiile
epidemiologice si modele experimentale pe animale . In aprecierea riscului
carcinogen la locul de munca , este important de estimat si eventual de
exclus rolul fumatului ce interactioneaza cu acesti factori .Asocierea fumatului cu expuneri crescute la carcinogenii de la
locul de munca cresc rata de incidenta a cancerului pulmonar .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
21/81
Factor i i nutr i t io nal i-dieta
Un mare risc carcinogen in cancerul pulmonar lar reprezenta carentaalimentara in factorii nutritionali . Prezenta unor elemente in componenta
regimului alimentar normal contribuie conform unor argumente
epidemiologice la descresterea riscului de cancer bronho-pulmonare :Beta carotenu l si alte constituente ale legumelor verzi , au un puternic
potential anti-oxidant protector . Nivelul seric al beta carotenului este invers
proportional cu riscul de cancer pulmonar epidermoid . Fumatorii care in mod
curent nu consuma caroteni , au un risc de 3 ori mai crescut in comparatie cu cei
cu aport crescut , chiar si o data pe saptamana ; riscul de cancer pulmonar prin
carenta de caroteni nu pare in relatie cu un anumit tip histologic .Vitamina A din dieta este asociata invers proportionala cu incidenta
individuala a cancerului pulmonar , relatie mai evidenta la fumatori . Aportul de
vitamina A din fructe si vegetale ( caroteni ) este stans asociata cu reducerea de
cancer , mai evident la sexul masculin fata de cel feminin , descresterea cantitatii
de vitamina A creste riscul de cancer pulmonar de 3-4 ori . Regiunile deficitare in
vitamina A la sobolani faciliteaza tomorigeneza . Vitamina E atunci cand are un
nivel scazut seric determina un risc de 2,5 ori mai mare de cancer pulmonar .Seleniul este un element mineral ce a atras atentia ca potential
componentnutritiv chemopreventiv , desi sunt putine date disponibile care
sa o confirme cu certitudine . Studiile prospective privind relatia dintre
seleniul si CBP au relevat rezultate contradictorii : in timp ce unele gaseau
absenta beneficiului , altele demonstrau un risc relativ de la 1,1 la 3 cand
subiectii cu nivele scazute sunt comparati cu cei cu nivele crescute .
Studiile epidemiologice privind rolul retinoizilor in descrestereaincidentei CBP au argumentat initierea cercetarilor clinice de
chemopreventie a neoplaziilor .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
22/81
Alte afectiuni pulmonare
Asociatia tuberculoza-cancer pulmonar a fost presupusa in urma cu
peste 50 de ani . Se considera ca cicatricele pulmonare din tuberculoza
sau alte fibroze pulmonare ar determina aparitia cancerului , probabil si
prin concentrarea substantelor cancerigene la nivelul lor .
Studiile recente demonstreaza contrariul . Cicatricele justa-tumorale ar
reprezenta reactia de raspuns local a tesutului pulmonar la agresiunea
tumorala prin cresterea activitatii fibroblastice . Cavcerul pulmonar asociat
leziunilor cicatriceale ar fi adenocarcinomul si carcinomul bronhioalveloar .
Un risc tumorigen ridicat il prezinta pacientii cu bronsita
cronica si bronsiectazie .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
23/81
Capitolul 4MORFOPATOLOGIA NEOPLASMULUI
BRONHO-PULMONAR
Clasificarea histopatologica a tumorilor bronho-pulmonar este cea
propusa de Organizatia Mondiala a Sanatati ( OMS ) 1982 si acceptata
pretutindeni . Aceasta clasificare urmareste criteriile morfologice in
microscopia optica , accesibila oricarui anatomo-patolog . In realitate ,carcinoamele bronho-pulmonare sunt polimorfe , iar microscopia
elecronica si metodele de imonohistochimie au permis regrupareaanumitor tumori in familii de diferentiere diferita .
Stabilirea diagnosticului histopatologic al unei tumori bronho-
pulmonare devine mult mai dificila in conditiile unei biopsii chirurgicale
bronhoscopice sau prelevarii citologice .Examenele complementare morfologice imunohistochimice permit
precizarea diagnosticului de carcinom , dupa excluderea carcinoamelor
cu celule mici si a tumorilor din familia de diferentiere neuro-endocrina (
identificarea markerilor neuro-endocrini ) .
Din punct de vedere macroscopic tumorile pulmonare sunt
impartite in doua grupe :- formele bronhice ;
- formele parenchimoase .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
24/81
Tumorile bronhice pot fi proximale , cu extensie ganglionara si
parenchimatoasa sau distale pe arborele bronsic ( segmentare si
lobare ) , adeseori stenozante , insotite de tulburari de ventilatie .Privite endoscopic tumorile pot fi stenozante , infiltrative si se pot
insoti de largirea bifurcatie bronsice ( prin prezenta adenopatiile
interbronsice ) . Tumorile parenchimatoase pot fi infiltrative sau nodulare .Tumorile volumonoase se necrozeaza si se pot descuama
.Cancerele varfului pulmonar invadeaza peretele si structurile
nervoase de vecinatate ( Pancoast-Tobias ) .
Principalele forme histologice de tumori maligne ale plmnului sunt :
Carcinom ul epidermoid : constituie varianta histologica cea mai
frecventade cancere pulmonare , frecventa sa fiind 30-40 % din cazuri .
Icidenta sa este in scadere astazi .Carcinoamele epidermoide provin cel mai adesea din bronhiile proximale .
Este asociat cu metaplazie spumoasa si formele precoce cu carcinomul , in careepiteliul epidermoid este inlocuit de celulele maligne fara invazia membranei
bazale . Deoarece celulele maligne epidermoide au capacitatea de exfoliere ,
aceasta tumoara poate fi detectata prin citologia exfoliativa in stadiile precoce .Adenocarcinomul : histologic , tumoara este caracterizata de
cordoane decelule cilindrice si cubice , adesea multistratificate , cu nuclei
tahicronici bazali monstruosi . Se prezinta in variantele : acinos , papilar ,
bronhio-alveolar si solid mucosecretor . O varianta particulara o constituie
carcinomul bronhiolo-alveolar , entitate clinico-patologica distincta .Aceasta entitate provine din pneumocitul de ordinul 2 ,
pneumocitul alveolar cu crestere in lungul septurilor alveolare , fara a
prezenta modificari glandulare .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
25/81
Aceste tumori se pot prezenta ca noduli solitari periferici , ca diseminari multiple sau ca forma pneumonica ,
rapid progresiva , extinzadu-se de la un lob la altul pana la cuprinderea plmnului in intregime .
Frecventa adenocarcinoamelor , apreciata de studii diferite este cuprinsa intre 20-40 % .
Acest tip de cancer in crestere , in special la sexul feminin sipronosticul sau este nefavorabil ,
exceptand stadiile T1,N0,MO,rezecabile chirurgical datorita chimio si radiorezistentei naturale .
Carcinom ul cu celule mari ( macrocelular , nediferential ): esteformacea mai putin frecventa dintre toate cancerele non-microcelulare . Frecventa sa este apreciata de
15-18 % .Utilizarea colorantilor histochimice , a microscopului electronic si anticorpilor monoclonali , a
facut ca tumorile indentificate anterior ca nediferentiate sa fie acum clasificate ca : adenocarcinoame sau
carcinoame epidermoide , mai putin diferentiate .Din acest motiv , incidenta acestui tip de tumoara continua sa descreasca . Histologic se caracterizeaza
prin plaje largi de celule maligne , ce invadeaza parenchimul cu necroze trabeculare intinse .Celulele neoplazice
au citoplasma abudenta , usor bazofica , nuclei polimorfi , largi , cu mitoze numeroase . Reactia stomala peritrabeculara este redusa , desi clasificarea OMS divide acest grup in cel cu
celule gigantice si cu celule clare , clasificarea nu are relevanta clinica .
Carcinoamele cu celule mici ( small cell , microc elulare ):
frecventacarcinoamelor cu celule mici este foarte variabila , in jur de 20% . Sunt tumori cu localizare
intramucoasa formate din celule de talie mica ( mai mare ca a unui limfocit ) cu nucleu rotund sau oval ,cu cromatina fina sin nucleol invizibil sau mic .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
26/81
Diagnos t icul pozi t iv in neoplasmul bron ho-pulmon ar
Existenta unui neplasmului trebuie banuita la un adult de 40 de anisi mare fumator , care solicita consultatie pentru tuse persistenta si o
mica hemoptizie aparuta in plina sanatate .Diagnosticul cancerului pulmonar este :
- sugerat de datele anestezice ( factori de risc ,
antecendente heredocolaterale , simptomatologie ) ;
- sustinut de datele clinice si paraclinice ;
- confirmat de examenul citologic , diagnosticul de certitudine
fiind oferit de examenul histopatologic .
Semiolo gia neoplasmului bronho -pulmonarDintre toate manifestarile toracice , pe primul plan se situeaza
simptomele de origine bronsica datorate iritatiei endo-bronsice tumorale: tusea iritativa , hemoptizia , durere toracica .
Tusa nu risca sa alarmeze pentru ca este usor atribuita unei
bronsite tabatice cronice , aceasta ar trebui sa alerteze prin
persistenta , frecventa si rezistenta la tratament . Adesea , aceasta
este iritativa . Tusea poate deveni productiva in cazul ocluziei unui
ram bronsic si suprapunerii fenomenelor infectioase .Hemoptizia poate fi de toate tipurile de gravitate , dar frecvent este
informe minime de 72% din cazuri , ca simple expectoratii cu striuri
sanghiolente . Orice hemoptizie inexplicabila trebuie sa determine
practicarea unei bronhoscopii , fie ca pacientul este sau nu fumator sau
radiografia toracica este de aspectul normal sau nu .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
27/81
Durere toracica se intalneste , de obicei , in formele avansate local , este
de intesitate variata , intermitenta sau permanenta . Este determinata de iritatia
receptorilor bronsici , invazia nervilor intercostali sau a pleurei si organelormediastinale . In formele dureroase avansate cu prinderea periostului costal sau
a unor filete nervoase , durerile devin intense , profunde cu caracter transfixiant .In formele periferice durerile toracice se pot manifesta cu pleurodinie
( prin iritatie pleurala ) : ca durere , mai accentuata in revarsatul pleural
si / sau atelectezia pulmonara .Semnificatia durerilor este , in general , nefavorabila . In forma clinica
de tumora apicala ( sindromul PancoastTobias ) durerile au o topografie
speciala ( C8-D1-umar , marginea cubitala a membrului superior ) .Dispneea si wheezing-ul sunt simptome atribuite formelor
evoluate cufrecvente apreciate la unul din trei cazuri si comune formelor
centrale tumorale , fata de formele cu extensie periferica .Tabloul clinic este adesea dominat de sindroame pneumologice ,
datorate extensiei pulmonare a tumorii bronsice .Orice pneumopatie acuta persistenta ce prezinta semne clinice si
radiologice de circa 2-3 saptamani dupa tratament antibiotic sau orice
simptomatologie infectioasa , la un mare fumator indica necesitatea
unui bilant radiologic si a unei endoscopii bronsice .Alte simptome sunt datorate extensiei loco-regionale ale cancerului :
- pleurizia ;
- sindroame de compresiune ;
- sindroame paraneoplazice ;
- disfonie .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
28/81
Pleurizia se intalneste relativ mai frecvent in cursul evolutiei
canceruluipulmonar , fie ca pleurizie maligna ( metastasica sau prin
contiguitate ) fie prin inflamatie ( para-neoplazica ) .Interesarea organelor determina o simptomatologie de tip compresiv
( sindrom mediatinal ) din ce in ce mai sugestiva pentru diagnostic , precum :
compresiunea nervului laringeu ( disfonie ) , frenic ( pareza diafragmatica ) ,
compresiunea de cava superioara ( sindromul de cava superioara ), afectare
pericardica ( tamponament cardiac, aritmie ) , compresiune esofagiana( disfagie) .
Manifestarile extratoracice sunt caracteristice stadiilor avansate si foarte
sugestive pentru diagnosticul de neoplazie . Orice modificare a starii generale
trebuie sa atraga atentia si sa sugereze o investitie radiologica toracica .Simptomatologia neurologica , osoasa sau hepatica , o adenopatie ,
formele small cell de cancere pulmonare , urmate , in ordine , de
adenocarnionom , formele anaplazice cu celule mari si cele epidermoide .Deoarece numeroase organe pot fi sediul metastazelor ( ficatul ,
osul , creierul , oracel , adenopatii extraregionale , pielea ) si
simptomele clinice sunt foarte variate : de la compresiunea neurologica, la durere si impotenta functionala ( metastazele osoase ) la
modificarile biochimice ( parenchim hepatic ) .Sindro amele paraneop lazice reprezinta o varietate de simptome
extra-pulmonare ce creeaza adevarate masti ale cancerului pulmonar .Tumorile bronho-pulmonare au capacitatea de a produce hormoni sau
substante similare hormonilor , responsabile de aparitia unor simptome ,
la distanta de tumora , numite sindroame paraneoplazie .Sindroamele paraneoplazice sunt estimate ca frecventa la 7-
15 % din cazuri si , in general , aparitia acestora precede
diagnosticul de neoplazie pulmonara .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
29/81
Simptomele asociate sindroamelor paraneoplazice , pentru anumite
situatii , pot determina confuzie diagnostica cu boala metastazica .
Examene paraclinice
In orice etapa a diagnosticului sau in evaluarea post-traumatica a
cancerului pulmonar sunt indicate investigatiile imagistice .
Examenul radiologic standard al toracelui ramane examenul cheie
pentrudiagnosticul cancerului bronho-pulmonar alaturi de datele
examenului clinic . Acesta constituie si un mod posibil de depistare a
cancerului bronsic . Imaginea toraco-pleuro-mediastino-pulmonara ( fata si
profil ) este esentiala in descoperirea unui cancer pulmonar asimptomatic .Radiografia toracica poate fi normala , desi , un examen negativ nu este
sigur . Cand la subiectii asimptomatici , radiografia standart este normala ( in
mai putin de 1% din cazuri ) , se recomanda alte explorari . In mod invers ,
radiografia toracica poate da imagini patologice , ce nu trebuie sa fie
absolutizate in absenta etapei anatomo-patologice a diagnosticului .Radiografic sunt relevate o serie de aspecte topografice : cancere
centrale , periferice , forme lobare , cavitare , bronhiolo-alveolare si multiple
diseminari . In general , cancerele epidermoide au o localizare centrala , cu
atelectazie , pneumonie obstructiva , adenopatie hilara si tendinta la cavitatie .Adenocarcinoamele se prezinta ca o capacitate nodulara periferica
cu afectarea pleurala si a peretului toracic ; carcinoamele macrocelulare
d-au aspecte de opacitati tumorale , pneumorita si adenopatie hilara ,iarvarianta microcelulara se prezinta ca o leziune centrala cu atelectazie ,
adenopatii hilare si mediastinale . Opacitatile hilare sau juxsta-hilare
constituie aspectul radiologic cel mai frecvent al formelor centrale .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
30/81
In prezent au fost dezvoltate si au devenit operante o serie de
noi tehnici imagistice analoage si digitale , capabile saimbunatateasca capacitatea diagnostica .
Compu ter-tomog raf ia (CT) toracica este in prezent metoda esentiala in
diagnosticul si evaluarea pre sib post-traumatica a cancerului pulmonar . Poate
avea si utilitate diagnosticata , atunci cand radiografiile toracice si broscopia
sunt normale , dar simptomele clinice evoca diagnosticul de cancer pulmonar .Computer-tomografia isi asuma un rol important in studiul
metastazelor la distanta , in mod special la nivel hepatic , cerebral ,
supra renal si pentru revarsatele pleurale .Rezonanta magnetica nuc leara ( RMN) la momentul actual
esteconsiderata ca mijloc neiradiant ce permite imagini
multisectionale in toate planurile spatiului . Aceasta manifesta o
specifitate crescuta la nivelul encefalului , in timp ce la nivelul
toracelui si abdomenului rezultate sunt similare cu cele ale CT .Scint igrama cu Gal iu-c i t rat sau cu Cobal t-Bleomycin este metoda ce
indetifica extensia mediastinala , tumorile pulmonare primitive si adenopatiilefixeaza trasorului radioactiv electiv la aceste nivele ; utilizarea sa in diagnostic
si stadializarea este limitata , datorita ratei variabilei de incorporare .Scintigrafia osoasa cu Tecnetiu (Tc) evidentieaza sediile de hipercaptare
osoasa cu suspiciunea de metastaze osoase . Este un mod particular indicata
in cazurile de carcinom microcelular ( small cell ) , dar si in celelalte variante ,
in prezenta durerilor osoase .Se recomanda efectuarea scintigrafiei osoase si
la paciantii canditati la interventia chirurgicala . In prezenta focarelor de
hiperfixatie este necesar controlul radiologic detaliat al segmentului interesat .Diagnos t icul histopatologic
Acesta are ca scop prelevarea de material tumoral pentru
stabilirea diagnosticului histopatologic , singurul care certifica
prezenta neoplasmului bronho-pulmonar .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
31/81
Pentru diagnostic cantitatea si calitatea materialului biologic este
foarte importanta .Diagnosticul de malignitate poate fi bazat si pe
examenul citologic , dar este de preferat diagnosticul histologic peblocul tisular ce permite distinctia variantelor histologice (formele non-
small fata de cele small-cell ), esentiala pentru decizia terapeutica .Dintre mijloacele importante de recoltare de material tumoral sunt folosite:
Bronhoscopia isi asuma un rol foarte important in diagnosticul si
standializarea cancerelor pulmonare . Bronhoscopia se practica in toate
cazurile suspecte de neoplazie pulmonara , dar cele mai bune rezultate
sunt furnizate de formele cu localizare centrala ( 90%) .
Aspectele bronhoscopice cele mai frecvente descoperite sunt :
burjeonii tumorali ( ce pot fi biopsiati ) , vegetatiile ( a caror biopsie este mai
dificila , mai cu sama cand implantarea pe fetele laterale ale bronhiilor ) ,
aspecte de stenoza intriseca sau extrinseca prin compresiunea de origine
mediastinala ,stenoza intriseca sau extrinseca prin compresiunea de
origine mediastinala , pentru care biopsiile sunt dificile si necesita punctie
tranbronsica si aspectele infiltrative ale peretului bronsic .
Punct ia pulm onara transtoracica este un mijloc diagnostic relativ
simplu , rapid , bine tolerat de pacienti , se afectueaza sub anestezielocala si sub control tomodensimetric ; pericolul pneumotoraxului este
frecvent cand se utilizeaza un ac de calibru gros , motiv pentru care se
prefera acele intermediare , ce nu permit decat preleveri citologice .
Riscul de hemoragie , face ca aceasta masura sa nu fie indicata decat la
pacientii pentru care bronhoscopia este neclocudenta .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
32/81
Examenul c i to logic al sputeiDesi nu pare indicat in depistarea precoce a cancerului pulmonar ,
aceasta isi pastreaza o valoare diagnostica buna , pentru riscul derezultate fals pozitive este foarte redus ( aproximativ 1% ) .
Este o metoda simpla , economica , ce in maini experimentate
poate asigura diagnosticul in 70-90 % din cazuri . Materialul pentru
examenul citologic poate proveni din expectoratie ( spontana sau
provocata ) sau spalatura bronsica bronhoscopica .
Toracotonia d iagnost icaEste necesara la circa 20 % din pacientii la care mijloacele diagnostice
conventionale nu au permis formularea unui diagnostic . Aceasta explorare pare
ca este mai buna in fata unui nodul pulmonar solitar , cand starea generala este
buna si permite interventia chirurgicala , examenul extemporaneu histologic este
necesar spre a nu exista riscul unei extinse nejustificate .Alte prelevari diagnostice sunt indicate in formele metastatice ( biopsi
ganglionare supraclaviculare , punctii-biopsii hepatice si osteo-medulare )Diagnost icu l bio log ic ( de laborator )
Concomitent cu datele clinice si imagistice sunt necesare un numar
de examene biologice practicate curent la pacientii cu tumori bronho-
pulmonare . Valoarea diagnostica este limitata , in schimb sunt utile in
vederea stabilirii extensiei reale a boli ( prezenta metastazelor ) ,
precum si ca factori de apreciere a prognosticului .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
33/81
Printre diferite diagnostice clasice trebuie amintite :Hiperleucocitoza si particular ,polinucleoza ca si proncentul
limfocitelor .De asemenea , hipoalbuminemia , VSH-ulca valori
crescute sunt factori biologice cu pronostic nefavorabil .De asemenea , de valoarea deosebita s-a dovedit a fi evaluarea LDH
fosfataza alcalina la pacientii cu metastaze viscerale , hepatice si osoase .
Diagnost icul diferential
Incidenta ridicata a CBP sub aspectul diagnosticului diferential
impune circumscriptie in fata oricarei boli bronho-pulmonare aparute sau
agravate dupa varsta de 45 de ani . Pneumoniile si supuratiile pulmonare
mai ales cand au caracter recidivant pe un acelasi teritoriu si cand raspund
incomplet sau deloc la chimioterapie pot fi complice ale CBP .Suieraturile bronsice pot fi eronat interpretate drept asmatice .Nodulii pulmonari solitari sunt in 40-50 % din cazuri neoplezici .Diagnosticul de certitudine fiind dificil , toracotomia exploratorie
este foarte frecventa la pacientii trecuti de 40 de ani .Sindroamele paraneoplazice pot dirija eronat diagnosticul
spre boli neorologice , reumatologice etc.
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
34/81
STADIALIZAREA CANCERELORBRONHOPULMONARE
A fost subliniata anterior importanta existentei unui sistem destabilizare pentru pacientii cu neoplasm bronhopulmonar . Informatiile
despre stagiul bolii reprezinta un factor esential prognosticat , de
comunicare a informatiilor despre pacientii cu cancer pulmonar si o
importanta modalitate de stabilire a strategiei terapeutice .
Sistemul TNM(Ttumora primara,Nadenopatie regionala Mmetastaza
la distanta ) de stabilizare , utilizat in prezent , este o clasificare anatomicace estimeaza circumstantele clinice;reprezinta o clasificare
consistenta si reproductibila ce descrie estensia boli la pacienti cu CB P , ce este aplicabila universal .
Tumora primara ( T ) este subanpartita in patru
categorii , in functie de :- marime ,- sediu ,- invazia locala ( T114 ) .
Sunt definite trei nivele de invazie a ganglionilor locoregionali :Intrapulmonari si hilari (N1) , mediastinali homolaterali (N2) si
controlaterali , supraclaviculari sau scalenici (N3) . Diseminarea
metastatica poate fi prezenta (M1) sau absenta (M0) .Subgrupele TNM, cu speranta de supravietuire apropiata si optiuni
terapeutice asemanatoare , sunt combinate in patru stadii de boala , astfel :Stadiul 1- cuprinde pacienti cu tumori localizate mai mici de 3
cm indiametru si fara invazia ganglionara sau metastaze , ce suntcandidati pentru tratamentul chirurgical , cu pronostic foarte bun .
Stadiu l 2- cuprinde pacienti cu tumori localizate , de dimensiuni
cuprinse intre 25 cm si prezenta invaziei ganglionare intrapulmonare si
hilare , ca un element inportant al determinarii sperantei de supravietuire .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
35/81
Desi chirurgia reprezinta tratamentul de selectie , riscul
prezentei metastazelor la distanta este mai mare fata de stadiul 1 si
supravietuirea este de 2540 % la 5 ani .Stadiul 3 A - prezenta elementelor precum : extensia tumorala ,
intrapulmonara ( T 3 ) si metastazarea ganglionara limitata , circumscrisa sau
tumora care nu inplicastructurile majore mediastinale . Metastazele pot fi
prezentate in ganglioni subaortici , paraesofagieni si ai ligamentului pulmonar.Prognosticul pacientilor cu stadiul 3 A este sesemnificativ
mai bun decat stadiile 3 B si 4 , 2030 % supravietuire la 5 ani ,
pentru cei supusi rezectiei chirurgicale .
Stadiul 3 B cuprinde pacientii cu tumori extinse la structurile
mediastinale( esofag,trahee,marile vase,nervi si corpi vertebrali) si invazia
ganglionara in mediastinul controlateral si subclavicular . Planul terapeutic
este limitat la tratamentele nechirurgicale,datorita extensiei tumorale .Stadiu l 4- este rezervat pacientilor cu metastaze in organe la
distanta:plamani controlaterali , creier , ficat , glande suprarenale si
adenopatii metastatice la distanta : axilari , laterocervicali sau
abdominali .Acest stadiu semnifica prognosticul cel mai nefavorabil ,demonstrand intotdeauna o evolutie fatala .
In cei peste 10 ani de utilizare practica , sistemul actual de stabilizareal neoplasmului bronhopulmonar este considerat relevant pentru
toate stadiile de cancer pulmonar ( stadializarea clinica si patologica ) .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
36/81
TNM Clasificare si stadiile cancerului pulmonar
TNM Clasificare StadiuT Citologie pozitiva Carcinom TX NO MO
ocultX Stadiu 0 Tis NO MO< 3cm Stadiul 1 T1 NO MOT T2 NO MO> 3 cm; extindere in regiunea Stadiul III T1 N1 MOhilara; T2 N2 MO1 invadarea pleurei viscerale;atelectazie partiala .T Stadiul III A T1 N2 MOPeretele toracic; T2 N2 MODiafragma;pericard; T3 NO,N1,N2 MO2 ple4ura mediastinala etc.;atelectazie totala .
Stadiul III B Orice T N3 MOT Mediastin, inima, vasele mari, T4 Orice N M1trahee, esofag .3 Stadiul IV Orice T Orice NT Peribronhial, hilar ipsilateral .4 Mediastinal ipsilataral.N Mediastinal contolateral scalensau supraclavicular .T=tumora; N=nodul ;
M=metastaza .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
37/81
TRATAMENTUL NEOPLASMULUIBRONHO
PULMONAR
Are o evolutie foarte rapida carcinomul bronhopulmonar
netratat, cu o supravietuire medie pentru variatele tipuri histologice
intre sase si treisprezece saptamani .Trecerea in revista a mijloacelor terapeutice disponibile actual si
a rezultatelor obtinute reprezinta o subliniare a complexitatii acestei
neoplazii si a importantei pe care o reprezinta profilaxia primara .
Unul dintre principiile fundamentale ale tratamentului carcinomului
bronhopulmonat al reprezinta diagnosticul histologic corect , cancerul
bronhopulmonar cuprinde practic doua categorii distincte din punct de
vedere al istoriei naturale , terapiei si prognosticului :-cancerele non microcelulare( non small cells ) in cele trei
variante histologice clasice :carcinomul epidermoid , adenocarcinomul
si anaplazic cu celulele mari : 7585 % cazuri ( CBPNSC ) .-cancerele microcelulare( small cells ) in 2035 % cazuri ( CBPSC ).
Astazi o decizie terapeutica corecta si responsabila are in vedere
aceasta impartire .Un alt moment important al deciziei preterapeutice il constituie
stabilirea extensiei reale a bolii .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
38/81
TRATAMENTUL NEOPLASMELORBRONHO
PULMONAR NON
MICROCELULARE
In neoplasmul bronhopulmonar este unanim acceptat
principiul ca tratamentul chirurgical reprezinta modalitatea ce ofera
sansele cele mai mari de vindecare .Pentru marea majoritate a pacientilor cu cancere pulmonare
nonmicrocelulare cea mai buna posibilitatea de tratament ar fi
reprezentata de rezectia completa a tumorii .Din totalitatea cancerelor bronhopulmonare numai 4050
%sunt clinic apreciate ca operabile .Dupa teracotomie numai 30 % din pacienti beneficiaza de o
rezectie tumorala radicala , 10 % sunt supus unei simple prelevari
diagnostice si 5 % sunt candidati pentru o rezectie partiala .Conditiile unei interventii chirurgicale care se realizeaza
rezecalitate tumorala aparent completa sunt :-extirparea in totalitate a tumori pulmonare vizibile ;-marginile de rezectie la examenul microscopic sa nu
prezinte micrometastaze ;-ganglionii limfatici regionali ( hilari si mediastinali ) sa nu fie
invadati tumoral .S-a constatat ca gradul de rezecabilitate este in fuctie de tipul
histologic: 48 % pentru carcinoamele epidermoide , 40 % pentru
carcinoamele cu celule mari si 30 % pentru adenocarcinoame .Tipul de interventie chirurgical , ce se poate practica este :
pneumectomia , lobectomia , bilobectomia si rezectia segmentara .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
39/81
Selectia unei proceduri chirurgicale adegvate depinde de marimea
tumorii , extensia sa anatomica si statutul biologic al pacientului .In urma cu doua decenii se practica pe scara larga
penumectomia(introdusa de Gruham in 1933) cu disectia
ganglionilor hilari , indiferent de dimensiunea tuporii primare .Acest tip de interventie este grevat de o mortalitate
postoperatorie mare , motiv pentru care s-a renuntat la ea .Astazi lobectomia este considerata tipul de interventie de
preferat ,cand tumora este limitata la un lob si nu este suspectata de
o interesare ganglionara regionala .Utilizarea rezectiilor segmentare sau utilizarea rezectiilor extinse cu
disectia in bloc a ganglionilor regionali , este in prezent , o modalitate
aplicata la pacientii cu stare generala buna , dar inca in studiu .Tratamentul optim in formele nonmicrocelulare este rezectia
completa a tumorii primare si excizia ganglionilor limfatici regionali intr-
o maniera meticuloasa .Rolul limfadenectomiei regionaleeste este mai putin probat
cu efect terapeutic cat mai ales in efectuarea unei stadializari
precise , in anumite circumstante prin examen extemporaneu .Este unanim acceptata opinia ca pacientii candidati pentru
rezectia chirurgicala curativa sant aceia aflati in stadiile I si II de
boala , cu forme histologice nonmicrocelulare ; este discutabila
insa atitudinea in fata unor tumori in stadiul III .Rezultatele chirurgiei dupa rezectie aparent completa , in carcinoamele
bronhopulmonare sunt conditionate de cel putin trei categorii de factori : 1.dimensiunea tumorii , sediul , tipul histologic , extensia
tumorala ( factori ce apartin tumorii ) ;
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
40/81
2. varsta pacientului , starea generala , funtionalitatea
respiratiei ( factori ce tin de pacient ) ;3.capacitatea de selectionare a pacientilor , alegerea tipului de interventie
chirurgicala si strategia preoperatorie terapeutica (factori ce tin de medic);De asemenea , trebuie mentionat si factorul pe care il reprezinta
precocitatea diagnostica , care , din nefericire , in cancerul bronho
pulmonar este o raritate (89% din cancerele bronho-pulmonare non
small cells sunt depistate in stadii avansate de boala ) .
RADIOTERAPIARadioterapia este un tratament locoregional capabil sa vindece un numar
mic de cancere pulmonare , dar foarte eficace in controlul simptomelor legatede progresia tumorii , precum : durerea , dispneea si sindromul mediastinal .
Radioterapia este utilizata in tratamentul neoplasmului
bronhopulmonar fie cu intentie curativa , fie cu scop paleativ .Radioterapia cu intentie curativa se poate aplica uni numar limitat de
pacienti cu forme histologice de carcinoame non small cells in stadii limitate
de boala , fara evidenta afectari ganglionilor mediastinali ( st. III ) .In aceste situatii radioterapia este considerata o alternativa la
tratamentul chirurgical pentru pacientii care refuza taracomia sau care
prezinta alte afectiuni medicale concominente (respiratorii ,cardiace) .Marea majoritate a pacientilor cu cancer pulmonar se prezinta cu stadiul
III de boala nerezecabila (60-65% din pacienti ) . La acestia,radioterapiaprimara obtine rezultate mult mai modeste de supravietuirela 5 ani ,(mai putin
de 6%). Pacientii cu contraindicatii pentru tratamentu radioterapic sunt cei cumetastaze la distanta ( inclusiv adenopatia supraclaviculara ) si cei
cu stare generala nefavorabila .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
41/81
Radioterapia poate fi administrata in modalitate continuacu doze maxime
de 60-65 %Gy administrati in 6-7 saptamani sau fractionala( cu doze de 2530 %Gy in trei saptamani ) .
Se prefera administrarea fractionalaa radioscopiei deoarece :
1- este mai bine tolerata ;2-permite evitarea administrari unei doze suplimentare pe focarul
tumoral primitiv ;3-permite pacientilor cu stare mediocra initiala , o recuperare ce
garanteaza complementare dozei totale ;4-diminuarea atelectaziei prin reducerea tumorii iradiate dupa prima
fractiune , permite o delimitare mai precisa a campului de iradiere .S-a considerat ca rezultatele ar fi mai bune daca radioterapia
toracica ar fi administrata in maniera mai eficace .De aceea , s-au incercat si alte modalitati de administrare a radioterapiei :Hipofractionarea dozei consta in administrarea dozei de 500
cGysaptamanal , timp de 12 saptamani , pana la doza totala de 6000
cGy , este mai bine tolerata , mai cu seama de persoanele varznice ,
dar fara o influenta asupra supravietuirii .Hiperfactionarea consta in administrarea dozei de 120 cGy de 2ori
/zi ,este mai bine tolerata si adecvata pentru o supravietuire crescuta .Cand tratamentul radioterapeutic este planificat cu intentia curativa se
recomanda administrarea in volumul tumoral a unei doze de 55-65 Gy. Cand
tumora este de mici dimensiuni sau localizarea o permite se poate
suplimenta doza cu un fascicul suplimentar pana la 70 Gy in patul tumoral .Principala grija in stabilirea campului de iradiere o reprezinta
evitarea tesuturilor normale radiosensibile : parenchimul pulmonar ,
maduva spinarii si inima .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
42/81
Volumul de iradiat trebuie sa cuprinda: tumora primara , hilul homolateral
, mediastinul si adeseori ganglionii supraclaviculari ( pentru cazuri nerezecabile
). Planul de tratament consta in iradiere pe 2 campuri opuse : anterior siposterior pana la doze de 3040 Gy , dupa care se modifica prin iradiere pe
un camp anterior si un fascicol posterior , stabilit pe conturul pacientului (
pentru evitarea maduvei si cordului ) cu inca 2030 Gy .In majoritatea cazurilor , intreg mediastinul superior este inclus in campul de
iradiere , in timp ce limita inferioara se intinde la 6-7cm sub bifurcatia traheii .Radioterapia cu intentie paleativa poate ameliora , chiar daca pentru
scurte perioade de timp calitatea vietii pacientilor cu carcinom bronho-
pulmonar , controland simptoamele datorate prezentei tumorii primitive sau
a metastazelor . Dozele utilizate sunt 20-35 Gy in 3-4 saptamani si sunt
capabile sa controleze o serie de simptoame grave , precum : hemoptizia ,
tusea , durerea , sindromul Pascoast-Tobias , dispneea , sindromul de cava
superioara , localizarile intracraniene si revarsatul pericardic .Radioterapia se poate administra preoperator sau postoperator .Radioterapia pos toperatorie -are avantajul prevenirii recidivelor
locoregionale si a cresterii sanselor de vindecare sau supravietuire pe termen lung .In stadiulI (T1-2,N0,M0) radioterapia nu aduce nici un avantaj . In
stadiile II si III operabile , radioterapia poate determina un control local mai
bun recidivelor , fara un efect semnificativ asupra supravietuirii pacientilor .Unele studii retrospective au sugerat posibilitatea ca pacienti cu
afectarea ganglionara mediastinala radioterapia postoperatorie ar putea
prelungi supravietuirea.Radioterapia intre alte posibilitati terapeutice este un tratament regional ,
aplicat cu predilectie in cancerele bronho-pulmonare nonmicrocelulare
nerezecabile la momentul deciziei terapeutice . Aceasta este rar capabila sa
obtina vindecarea , dar foarte eficace in controlul simptomelor datorate
progresiei bolii (durere , dispnee, sindroame compresive ) .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
43/81
Tratamentul chimo terapica
Utilizarea chimoterapiei intratamentul cancerelor pulmonarenonmicrocelulare a constituit obiectul de studiu in ultimile decenii .
Eficacitatea chimoterapiei in carcinoamele bronho-pulmonare se
manifesta in stadiile initiale , cand tumora este de mici dimensiuni sau
extensia sa este numai micrometastatica .In decursul ultimilor 20 de ani , peste 50 de studii clinice au demonstrat
ca numai un numar relativ mic de citostatice sant capabile sa induca unraspuns obiectiv superior la 15 % din cazuri . Din cele peste 50 citostatice
testate in ultimile doua decade , numai cateva au fost considerate ca fiind
active in cancerele bronho-pulmonare non small cells .Acestea sunt : Cisplatinul , Viblastina , Vindesina ,Ifosfamida ,Etoposidul,
Farmurubicina si Mitomycina C . Raspunsurile complet dupa monochimoterapie
sunt de scurta durata :de la doua la trei luni , iar supravietuirea medie este de 6
8 luni . Aceleasi citostatice au inregistrat cele mai bune rezultate cand sunt
utilizate in asociatii .In decursul ultimilor ani mai multe studii randomizate publicate
au evidentiat superioritatea polichimioterapiei fata de
monochimioterapie in tratamentul neoplasmelor bronho-pulmonare .In practica curenta s-a impus regimul P-VP( Cisplatin 25 mg \ mp
si Etoposide 100 mg \mp i.v. in trei zile consecutive la 34 saptamani )
cu o rata de raspuns de 2530 % .Un protocol utilizat fregvent in trecut este CAP( Ciclofosfamida
600 mg \ mp Adriamicin 60 mg \ mp , Cisplatin 100 mg \ mp i.v. in ziua1 , la 3-4 saptamani ) .
Efectele secundare ale chimoterapicelor sunt numeroase si
practic nu exista sistem sau aparat al organizmului care sa nu fie
afectat de acest tip de medicatie .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
44/81
Efectele hematologice : toxicitatea medulara ( in special leucopenia ,
trombocitopenia ) si toxicitatea renala sunt cele mai frecvente . Alte efecte
de luat in consideratie sunt cele digestive( greturi , varsaturi ) ,cardiotoxicitatea (la Adriamiacina,Ciclofosfamida). Utilizarea asociatiilor
chimoterapiei agresive (MVP,CAP) cu trei citostatice concominent cu
radioterapia implica incidenta crescuta pentru infectii , esofagite stenozante
, fibroze pulmonare si alte alterari cutanate .Toxicitatea limitata de doza a cisplatinului este nefrotoxicitatea in
relatie directa cu nivelele plasmatice de citostatic . Insuficienta renala
acuta poate aparea in primele 24 de ore de la administrare , la
pacientii ce nu au primit o hidratare preterapeutica adecvata .TRATAMENTUL NEOPLASMULUI
BRONHOPULMONAR MICROCELULAR
Atat in studiile clinice , cat si cele de laborator intreprinse cu
incepere din anii 1960 ,cancerul pulmonar cu microcelular ( small
cells ,CBPSC) s-a dovedit a fi distinct biologic fata de alte subtipuri
histologice de cancer pulmonar .Tratamentul pacientilor cu CBPSC difera radical de la acel al
pacientilor cu forma epidermoida , adenocarcinom sau cu celule mari .Chimoterapia reprezinta principala arma terapeutica in toate
studiile de cancer microcelular . Problema ramane aceea ca , adesea
tumoarea este vindecabila prin chimoterapie , recidiva este foarte
frecventa . Astfel ,desi tratamentele actuale obtin un raspuns favorabil in
80 % din cazuri mai putin de 10 % din cazuri supravietuiesc la 2 ani .Un numar mare de citostatice , precum : Ciclofasfomida ,Etoposidul ,
Doxorubicina , Viscristina , Cisplatinul si Metotexatul au demonnstrat ca pot sa
induca regresia tumorii la cel putin 30 % din pacienti si o rata de raspuns de
peste 80 % in anumite studii ce au utilizat Carboplatinul si Etopasidul . Astfel,
supravietuirea s-a dublat la pacientii tratati cu trei cure de Ciclofosfamida .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
45/81
Combinatii de 3 sau 4 droguri au obtinut rezultate superioare
fata de tratamentele cu un singur sau doi agenti chimoterapici .Cele mai frecvente utilizate scheme sunt :CAV( Ciclofosfamida 750 mg \
mp , Adrimicina 50 mg \ mp , Vincristina 1 mg \ mp i.v.toate ziua I , repetatela trei saptamani ), regimul CAE(Ciclofosfamina 1000 mg \ mp, Adriamicina
45 mg \ mp i.v.si Etoposide 50100 mg \mp i.v. toate in ziua I , repetate la
trei saptamani) si C-VP(Cisplatin 25mg \ mp si Etposide 100 mg \ mp i.v. la
fiecare trei zile consecutiv , la patru saptamani )Studii recente efectuate pe grupuri cooperative au indicat ca
regimul Cisplatin + Etoposide este in mod special foarte bine
tolerat cand este administrat simultan cu iradierea toracica .In concluzie , abordarea terapeutica in cancerul pulmonar cu
celule mici se bazeaza fundamental pe utilizarea polichimioterapiei
asociate sau nu radioterapiei si in mica masura a chirurgiei .Chimioterapia se administreaza timp de 6- 8 cicluri , daca nu se observa
o regresie a boli dupa primele 3- 4 cicluri . Daca se obtine remisiunea ,
chimoterapia se intrerupe ( nu se administreaza chimioterapie de intretinere).In caz de remisiune completa se poate lua in discutie radioterapia loco- regionala .
Spre deosebire de tratamentul chimioterapic , indicatiile
tratamentului radioterapic sunt , in general , influentate de stadiul bolii .Radioterapia ramane la pacientii boala limitata .
In cazurile cu boala diseminata , radioterapia se recomanda cu
scop profilactic pentru metastazele SNC, numai la acel numar redus
de pacienti la care s-a obtinut remisiune completa .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
46/81
CAPITOLUL 4
INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU
NEOPLASM BRONHO-PULMONAR
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
47/81
CAZUL CLINIC NR. 11. DATE PERSONALE :
NUME SI PRENUME :
C.P. VARSTA : 50 de ani
SEX : barbatesc
NATIONALITATEA :
roman LIMBA : romana
DOMICILIUL : Craiova
CONDITII DE VIATA : pensionar ,
casa DATA INTERNARII : 12.01.2005
2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Neoplasm bronho-pulmonar ,
drept T3N2Mx-stadiul III B
MOTIVELE INTERNARII : Dureri la baza hemitoracelui drept ,
ameteli , dispnee inspiratorie , tuse productiva .3. ANTECEDENTE :- heredo-colaterale-tatal a decedat prin neoplasm pulmonar
- personale : neaga
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
48/81
4. ISTORICUL BOLII :
Pacientul in varsta de 50 ani afirma ca in urma cu aproximativ 2 luni, prezinta astenie fizica , inapetenta , dispnee de eforturi initial mari ,ulteriori progresiv mai mici , motive pentru care se prezinta laPneumoftiziologie , Spitalul numarul III , craiova , unde in urmainvestigatiilor se stabileste diagnosticul de Neoplasm bronho-pulmonar drept lob superior , T3N2Mx-Stadiul III B .
Bolnavul este indrumat la Clinica Oncologie-Chimioterapie Spitalul
numarul I Craiova pentru tratament specific .
DATA EXTERNARII : 16.01.2005
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
49/81
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie
muco-purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie .
2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie prezenta ,
reflex de deglutitie prezent , inapetenta cu scadere in greutate ,
alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ .
3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1600 ml fara dificultate ;
scaun la 1-2 zile ( usoara forma de constipatie ) ; expectoreaza
aproximativ 60 ml/24h , sputa are aspect muco-purulent .
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor
integru morfo-functional ; se plimba prin curtea spitalului .
5. Nevoia de a se ohihni : odata cu interarea in spital , a doarme
foarte putin , motiv pentru care primeste seara un Diazepam .
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur .
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale :
pacientul prezentand T=37,2 grade C , nu face frison .
8. Nevoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele si mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial .
10.Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant ,
prezinta voce slabita , aspra , ragusita .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
50/81
11.Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata
realiza pe plan profesional si familial .12.Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive ,
sahul, citeste zilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti pacienti in
locurile amenajate din incinta spitalului .13.Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie .14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul
urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru
a sti cat mai multe despre boala sa .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
51/81
PLAN DE NURSINGCAZUL CLINIC NR.1
BOLNAV : C.P.DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2MX-Stadiul III B
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii EvaluareData Fundamen de nursing
-tala ( P.E.S.)A respira Dificultate in Sa respire cu Am asigurat pozitia Pacientul
a respira minim de samisezanda adatorita dificultate in Am invatat pacientul sa prezentatprocesului termen de 3- renunte la fumat ; un ritmmalign de la 5 zile ; Am administrat respiratornivelul Sa reduca tratamentul prescris de de 23plmnului durerile la medic ; respiratiipnivelul Am pregatit pacientul in e minut si
hemitora- vederea tratamentului la are durericelui drept; care va fi supus. toracice .Sa fie
12.01 echilibrat2005 psihic .
Deficit in Pacientul sa Am constientizat pacientul PacientulA se alimentare si fie echilibrat asupra importantei estealimenta datorita hidroelectric regimului alimentar ; constient
starii si nutritional Am studiat preferintele degenerale in termen de acestuia asupra alimentelor importantalterate, 10-14 zile . permise sau amanifesta contraindicate ; regimuluiprin Am sevit pacientul cu si ilinapetenta si alimente la ore adecvate si respecta .scadere la temperatura moderata .ponderala .Dificultate de Pacientul sa Am indetificat cauza orelor Pacientul
A dormi si a dormi si poata dormi insuficiente de somn; doarme 4-a se odihni odihni 2-3 ore de Am observat si notat 5 ore in
datorita somn in calitatea si orarul somnului timpuldispneei de cursul zilei si ; noptii ,darrepaus,durer 6-8 ore Am intocmit un program este foarteilor si starii noaptea , de odihna corespunzator agitat .generale intr-un organismului;alterate,mani interval de 6- Am administratfestate prin 8 zile . tratamentul prescrissi amore observat efectele acestuiainsuficiente asupra organismului .de somn.
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
52/81
A evita Durere la Am interval Am administrat Pacientulpericolele nivelul cat mai rapid calmante la exprima o
12.01 hemitoracelui pacientul sa indicatia diminuare a2005 drept datorita nu mai medicului . durerilor .
procesului manifesteneoplazic durerilemanifestata toracice .prin stare dedepresie , plans.
A se Deficit in In Am asigurat un Pacientulalimenta alimentare si urmatoarele regim alimentar si respectasi hidrata hidratare zile pacientul hidric care sa nu regimul
datorita starii sa fie accentueze efectele alimentargenerale echilibrat emetizante ale redus pealterate hidroelectric tratamentului durata,manifestata si citostatic ; tratamentuluiprin inapetenta nutritional . Am urmarit citostatic .si scadere respectareaponderala . acestui regim de
catre pacient .A dormi Dificultate de a Pacientul sa Am administrat Pacientulsi a se se odihni poata sa tratamentul doarme 4-5odihni datorita dormi 2-3 ore prescris si am ore in timpul
dispneei de somn in observat efectele noptii , dar se13.01 expiratorii si cursul zilei si acestuia asupra trezestedurerilor 6-8 ore organismului . frecvent .2005 toracice . noaptea,in
interval de4-6 zile.
A evita Dificultate in In intervalul Am administrat Pacientulpericolele respiratie cat mai rapid calmante , exprima
datorita pacientul sa bronhodilatatoare, diminuareaprocesului
nu mai
miorelaxante ,
durerilor si a
malign manifeste corticoterapie , dispneeipulmonar durerile la indicatia expiratorii .manifestat prin toracice sau medicului .dispnee si starea dedureri toracice. dispnee .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
53/81
14.01.2005
A Dificultate de a Pacientul sa Am asigurat pozitia Pacientul arespira respira redusa respire cu semisezanda; tolerat bine
in intesitate minim de Am pregatit tratament-uldatorita dificultate in pacientul pentru in a doua zi araspunsului urmatoarele continuarea secventei deprocesului 3-4 zile. tratamentului chimiotera-neoplazic la chimioterapic. pie .tratamentul Am supravegheatasociat pacientul dupachimioterapic administrareasi simptomatic . tratamentului.
A se Diminuarea In Am asigurat un Pacientulalimenta deficitului de urmatoarele regim alimentar si respectasi hidratare, zile pacientul hidric care sa nu regimulhidrata mentinerea pare sa fie accentueze efectele alimentar
deficitului de echilibrat emetizante ale redus pealimentare hidroelectric tratamentului duratadatorita si citostatic . tratamentuluefectelor nutritional. Am urmarit i citostatic .secundare ale respectarea acestuichimioterapiei regim de catreantineoplazice. pacient .
A dormi Dificultate de a Pacientul sa Am administrat Pacientulsi a se se odihni poata dormi tratamentul prescris doarme 5-6odihni datorita 2-3 ore de si am observat ore in timpul
dispneei somn in efectele acestuia noptii .expiratorii si cursul zilei si asupradurerilor 6-8 ore organismului .toracice . noaptea ,
intr-uninterval de4-6 zile .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
54/81
A Dificultate de a Pacientul sa Am pregatit Pacientul arespira respira redusa in respire cu pacientul pt. tolerat bine
intensitate minim de continuarea tratamentul .datorita dificultate in tratamentuluiraspunsului urmatoarele chimioterapic siprocesului zile . simptomatic peneoplazic la care la-amtratamentul administratasociat conformchimioterapic si indicatiilorsimptomatic . medicului ;
Amsupravegheatpacientul dupaadministratreatratamentului .
A se Diminuarea In urmatoarele Am administrat Pacientulalimenta deficitului de zile pacientul un regim respectasi hidratare , sa fie alimentar si regimulhidrata mensinerea echilibrat hidric care sa alimentar
datorita efectelor hidroelectric si accentueze redus pe15.01 secundare ale nutritional . efectele duratachimioterapiei emetizante ale tratamentului16.01 antineoplazice . tratamentului citostatic .2005 citostatic ;
Am urmaritrespectareaacestui regimde catre pacient.
A dormi Dificultate de a se Pacientul sa Am administrat Pacientulsi a se odihni datorita poata dormi 2- tratamentul doarme 5-6odihni dispneei 3 ore de somn prescris si am ore in timpul
expiratorii si in cursul zilei observat noptii .durerilor toracice si 6-8 ore efectele acestuiamult reduse fata noaptea , intr- asuprade zilele un interval de organismului .precedente . 4-6 zile .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
55/81
ROLUL DELEGAT
2005 150mg/zi ntitate5.Etoposid
VSH 3-5ml/1h 65mm/1h 40mg/zi
5-10ml/2h 95mm/2h6.Glucoza 5%
Uree 20-40mg% 28mg%500ml
Creatinina sub 1,20mg% 0,86mg% 7.Ser fiziologicGlicemie 80-120mg% 82mg% 0,9% 500mlTeste 0-20 UF 10 UF 8.Furesemiddisproteine
20mgmie
1-5 Dieta6.Cisplatin redusa100mg/mp/zi
caloric,cu
7.Glucoza 5% preponde
14.01 599ml renta8.Ser fiziologic celor care2005 0,9500ml nu
9.Furosemid accentuea20mg za starea10.Manitol de emeza.250ml11.Osetron8mg/12ore
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
56/81
Data Denumirea Valori Tratament Dieta Explorari
analizei normale functionaleV.N. V.R.Creatinina sub 0,86 1.Miofilin Redusa
de control 1,20 mg% 480mg/zi caloric, cu 2-3ldupa mg% 2.Hdrocortizon lichide/ziCisplatin Hemisuccinat cu
15.01. 100mg/zi preponderent3.Brofimen a2005 24mg/zi celor cu efect
4.Diclofenac antimetric .150mg/zi5.Etiposid120mg/zi6.Osetron8mg/12 ore1.Miofilin480mg/zi
16.01 2.HidrocortizonHemisuccinat
2005 100mg/zi3.Brofimen24mg/zi4.Diclofenac150mg/zi
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
57/81
CAZUL CLINIC NR. 2
1. DATE PERSONALE :
NUME SI PRENUME :
S.A. VARSTA : 45 DE ANI
SEX : barbatesc
NATIONALITATEA :
roman LIMBA : romana
DOMICILIUL : Craiova
CONDITII DE VIATA : pensionar , locuinta
tara DATA INTERNARII : 12.02.2005
2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : neoplasm bronho-pulmonar ,
drept T2N2M1( BRA )stadiul IV
3. MOTIVELE INTERNARII : dureri la baza hemitoracelui drept,
cefalee, varsaturi abundente , vertij, dispnee, tuse productiva
4. ANTECEDENTE :
- heredo-colaterale-nesemnificative
- personale: bolnav cu antecedente de tuberculoza pulmonara la
varsta de 21 de ani .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
58/81
5. ISTORICUL BOLII :
Pacientul in varsta de 45 de ani afirma ca in urma cu aproximativ doua
luni prezenta astenie fizica , tuse cu expectoratie mucoasa, uneori cu striuri
sanghinolente, iar in urma cu doua saptamani stare generala alterata ,
greturi , varsaturi, vertij, cefalee, motive pentru care se prezinta la Cinica
Neurologie, Spitalul nr.III, Craiova, unde se stabileste diagnosticul de
Metastaze cerebrale cu punct de plecare neprecizat; ulterior prin
completarea investigatiilor se determina punctul de plecare la nivelul unui
neoplasm bronho-pulmonar drept , fiind indrumat in Clinica Oncologie-
Chimioterapie , Spitalul nr. 1 Craiova pentru tratament specific .
DATA EXTERNARII: 16.01.2005
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
59/81
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie
muco-purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie .
2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie buna,
reflex de deglutitie prezent, inapetenta cu scadere in greutate ,
alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ .
3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1400 ml fara dificultate ;
scaun la 1-2 zile ; expectoreaza aproximativ 40 ml / 24 h , sputa are
aspect muco-purulent .
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor
integru morfo-functional; se plimba prin curtea spitalului .
5. Nevoia de a se odihni : odata cu internarea in spital , pacientul
doarme foarte putin , motov pentru care primeste seara Diazepam .
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur .
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale :
pacientul prezentand T=37 grade C . nu face frison .
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial .
10. Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant,
prezinta voce slabita , aspra , ragusita .
11. Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata
realiza pe plan profesional si familial .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
60/81
12. Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive ,
sahul, citeste zilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilaltipacienti in locurile amenajate din incinta spitalului .
13. Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie .
14. Nevoia de a ivata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul
urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru
a sti cat mai multe despre boala sa .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
61/81
PLAN DE NURSINGCAZUL CLINIC NR. 2
BOLNAV : S.A.DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2M1-Stadiul IV
Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluarefundamen- nursingtala ( P.E.S.)A respira Dificultate in a Sa respire cu Am asigurat pozitia Pacientul
respira minim de semisezanda prezintadatorita dificultate in Am invatat pacientul un ritmprocesului de termen de 3- sa renunte la fumat respiratorla nivelul 5 zile; Am administrat de 23 deplmnului Sa reduca tratamentul prescris respiratiimanifestat prin durerile la de medic pe minutdispnee si nivelul Am pregatit pacientul si aredureri hemitoracelu in vederea dureritoracice. i drept; tratamentului la care toracice .
Sa fie va fi supus .echilibratpsihic .
A se Deficit in Pacientul sa Am constientizat Pacientulalimenta alimentare si fie echilibrat pacientul asupra este
hidratare hidroelectric importantei regimului constientdatorita starii si nutritional alimentar; de
12.02 generale in termenul Am studiat importantalterate, de 10-14 zile . preferintele acestuia a2005 greturilor si asupra alimentelor regimului
varsaturilor permise sau alimentarimportante . contraindicate ; si il
Am sarvit pacientul respecta .cu alimente la oreadecvate.
A dormi si Dificultate de a Pacientul sa Am indentificat cauza Pacientula se odihni dormi si odihni poata durmi orelor insuficiente de doarme 4-
datorita 2-3 ore de somn; 6 ore pedispneei de somn in Am observat si notat noapte ,repaus, cursul zilei si calitatea si orarul dar estedurerile si 6-8 ore somnului; foartestarii generale noaptea, intr- Am intocmit un agitat .alterate un interval program de odihna,manifestate de 6-8 zile . corespunzatoareprin ore organismului;insuficiente de Am administratsomn . tratamentul prescris
si am observat efecteleacestuia asupraorganismului .
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
62/81
Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
fundamen- nursingtala ( P.E.S.)A evita Stare de In intervalul Am administrat Pacientulpericolele deshidratare cat mai rapid calmante la exprima
datorita sa fie indicatia reducereavarsaturilor; indepartata medicului . marcanta
12.02 Durere la nivelul starea de voma a stariihemitoracelui , iar pacientul emetice,2005 drept datorita sa fie precum si
procesului echilibrat; diminuarneoplazic -pacientul sa e amanifestata prin nu mai durerilor.stare de manifestedepresie,plans. dureri
toracice.A respira Dificultate in a Pacientul sa Am asigurat Pacientul
respira datorita respire cu pozitia a toleratprocesului minim de semisezanda binemalingn de la dificultate . Am pregatit tratamentnivelul plmnului pacientul pt. ul inmanifestat prin tratamentul prima zi adispnee si dureri sacventional sacventeitoracice . chimioterapic; de
Am administrat chimiotertratamentul apie.13.02 prescris demedic;2005 Am
supravegheatpacientul dupaadministrareatratamentului.
A se Deficit in In urmatoarele Am asigurat un Pacientulalimenta si alimentare si zile pacientul regim alimentar respectahidrata hidratare datorita sa fie echilibrat si hidric care sa regimul
starii generale hidroelectric si nu accentueze alimentaralterate , nutritional. efectele redus pemanifestata prin emetizante ale duratainapetenta si tratamentului tratamentscadere ponderala. citostatic ului
Am urmarit citostatic.respectareaacestui regim decatre pacient.
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
63/81
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
64/81
8/12/2019 NEOPLASM Bronho Pulmonar
65/81
Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
fundamen nursing-tala (P.E.S.)A se
Diminuarea
In urmatoarele
Am asigurat un
Pacientul
alimenta si deficitului de zile pacientul sa regim alimentar respectahidrata hidratare,mantine fie echilibrat si hidric care sa regimul
rea deficitului de hidroelectrolitic nu accentueze alimentaralimentare si nutritional. efectele redus pedatorita efectelor emetizante ale duratasecundare ale tratamentului tratamentuchimioterapiei citostatic; luiantineoplazice . Am urmarit citostatic.
respectareaacestui regim decatre pacient.A dormi si Dificultatea de a se Pacientul sa Am ad