78
‚ ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU NEOPLASM TIROIDIAN www.referat.ro
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU
NEOPLASM TIROIDIAN
www.referat.ro
Cuprins
I. Introducere.4II. Anatomie i fiziologie.....................................................................5
II.1 Sinteza hormonilor tiroidieni...................................................8II.2 Efectele hormonilor tiroidieni.................................................9II.3 Metabolismul hormonilor tiroidieni......................................11II.4 Reglarea funciilor tiroidiene.................................................12II.5 Investigaii de laborator ale funciilor tiroidiene.................13II.6 Alte investigi ale glande tiroide...16
I. Incidena18II. Etiopatogenia....19
IV.1 Radiaii ionizate .19IV.2 Deficitul de iod i excesul de iod............................................19IV.3 Tulburri metabolice congenitale.........................................19IV.4 Factori genetici........................................................................20IV.5 TSH..........................................................................................20IV.6 Factori de mediu.....................................................................20IV.7 Oncogenele-RAS i PTC20
III. Clasificare. Stadializare. ............................................................21V.1 Carcinomul papilar................................................................23V.2 Carcinomul follicular.............................................................26V.3 Carcinomul nedifereniat (anaplazic)...................................27V.4 Carcinom medular..28
IV. Manifestri clinice...32VI.1 Tablou clinic32VI.2 Imagistic medical..32VI.3 Metodele de diagnostic biologic.37
V. Tratament cancerului tiroidian..39VII.1 Chirurgical............................................................................39VII.2 Metode de terapii nonchirurgicale ....................................44
VI. Procesul de Nursing...................................................................49VII. Prezentarea cazurilor..................................................................50
IX.1 Cazul 1.....................................................................................50IX.2 Cazul 2.....................................................................................59IX.3 Cazul 3.....................................................................................68
X. Bibliografie......................................................................................77
I. Introducer e
Neoplasmul tiroidian este din ce n ce mai frecvent la persoanele tineri. Este alctuit
din doi hormone principali:
- Tiroxin (T3)
- Triiodotironin (T4)
Cancerul tiroidian este clasificat n 4 forme:
- carcinom papilar,
- carcinom folicular,
- carcinom nedifereniat (anaplazic),
- carcinom medular.
Printre examinrile paraclinice se numr: radiologia toracic, scintigrafia
tiroidian, ecografia, tomografia computerizat, puncia bioptic, biopsia
extemporanee.
Tratamentul cancerului tiroidian, de obicei este chirurgical, dar exist i metode
non chirurgicale. Printre metode non chirurgicale se afl: hormonterapia, iradierea
extern, chimioterapia.
II. ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Fig.1. (Tiroida uman)
Tiroida uman (Fig.1) provine din a patra i a cincea pung branhial. La om,
celulele parafoliculare (C) provin din a cincea pung branhial constituind o component
a glandei tiroide. Tiroida apare ca un discret organ n a dousprezecea saptamn de via
embrionar cu importante implicaii clinice. Administrarea de iod radioactiv femeii
gravide, dup a dousprezecea saptmn de via intrauterin, poate distruge tiroida
fetal, inducnd hipotiroidismul.
Tiroida este localizat n partea anterioar a gtului la mijlocul distanei dintre
furculia sternal i proeminena cartilajului tiroid, la nivelul primelor dou inele traheale.
Glanda are doi lobi unii printr-un istm; cntrete 15-20 grame, i are un volum de 17-20
ml. Fiecare lob prezint o grosime i lrgime de 2-2.5 cm i o lungime de 4 cm. Lobul
piramidal, situat deasupra istmului, este prezent in 30% din cazuri. Tiroidele accesorii pot
s apar n orice punct dintre limb i partea superioar a traheii.
Folicul tiroidian, unitatea funcional a tiroidei , are un diamtru ntre 5-500 m,
fiind format dintr-un singur strat de celule epiteliale care nchid o cavitate (lumenul
folicular) umplut cu o soluie vscoas (coloidul). Fiecare folicul este nconjurat de un
bogat plex capilar acompaniat de fibre nervoase simpatico i parasimpatice. Celulele
parafoliculare (C) se gsesc n spaiul interfolicular.
Fig.2. (Celule glandei tiroide)
Celula tiroidian activ are o form cuboidal care prezint la nivelul
protoplasmei, reticolul endoplasmic rugos (RER), in interiorul caruia, la nivelul
ribozomilor, sunt sintetizate lanurile peptidice ale tiroglobulinei (TG) i apoi sunt
transferate n cisterne. Din cisternele RER, tiroglobulina este transferat n structurile
Golgi unde sunt ncorporate monozaharide.
De la nivelul axei Golgi, TG este transferat la suprafaa apical a celulei, prin
veziculele exocitotice i apoi n lumenul folicular. Iodarea TG are loc la nivelul
veziculelor exocitotice pn la suprafaa apical a celulei. Lumenul folicular este cel mai
important depozit al TG iodat care conine hormonii tiroidieni. Pentru producerea
hidrolizei TG i eliminrii hormonilor tiroidieni n circulaie, coloidul reintr n celule
sub form de picturi care migreaz de la polul apical ctre cel bazal.
II.1 Sinteza hormonilor tiroidieni:
Tiroxina (T4) i triiodotironin (T3), parcurge urmatorele trepte enzimatice:
1. transportul activ al iodului anorganic i
2. catalizarea oxidrii iodului ionic in iod molecular
3. iodarea tirozinelor ncorporate n molecula TG i formarea de diiodotirozin (DIT) i
monoiodotirozin (MIT)
4. cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma T4 (DIT+DIT) i T3 (DIT+MIT)
5. proteoliza TG cu eliberarea n circulaie a T4 i T36. deiodarea iodotirozinelor n interiorul celulei tiroidiene i reutilizarea iodului
eliberat.
Toate aceste trepte sunt reglate enzimatic sub controlul TSH. Enzima tiroidian-
peroxidaza-(TPO) catalizeaz treptele 1,2,3,4.
Hormonii tiroidieni T4 i T3 circul n snge legai de proteinele de transport
TBG, TBPA i albumin (ALB). Distribuia legrii T4 este de 70% de TBG, 20%de
TBPA i 10% de ALB. T3 este legat de TBG i TBPA n aceeai proporie ca i T4, iar
ALB nu leag T3. Toate cele trei proteine de transport sunt sintetizate n ficat. La omul
normal numai 0.03% (2 ng/dl) din T4 i 0.3% din T3 circul n stare liber. Numai forma
liber a hormonilor tiroidieni este activ la nivelul receptorului specific.
Nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este colerat direct cu nivelul circulant al
TBG. Nivelul normal al TBG este n medie de 2mg/dl, al TBPA de 25mg/dl. Nivelul
circulant al TBG este crescut n : strile de hiperestrogenism (sarcin, administrarea de
estrogen, tumori secretante de estrogeni), porfiria acut intermitent, infecii hepatice,
mielom, boli ale colagenului (colagenoze), hipotiroidism, i este sczut la pacienii crora
li se administreaz androgeni i steroizi anabolizani, glucocorticoizi n doze mari, n
sindromul nefrotic, ciroza hepatic, acromegalia activ, hipertiroidism.
Secreia zilnic de T4 este de 90 g, pentru T3 25 g i rT3 30g. T3 este de partu
ori mai activ dect T4, iar rT3 este inactiv. T4 circul n plasm la un nivel de 8g/dl, T3 la
un nivel de 150 ng/dl, iar rT3 la 30 ng/dl
II.2 Efectele hormonilor tiroidieni
Aciunea fundamental a hormonilor tiroidieni este exercitat la nivelul nuclear.
Receptorii nucleari au o mare afinitate de legare a T3 (de 20 ori mai mare comparative cu
cea a T4). La nivelul receptorului nuclear, T4 este convertit in T3. Complexul
hormonreceptor crete activitile polimerazelor I si II ale RNA la nivelul DNA,
accelernd sinteza de RNA mesager i ribozomal i formarea de proteine ribozomale i
enzime cu consecina asupra reglarii metabolismelor (transportul de ioni, funcia
mitocondrial, metabolismul energetic, permeabilitatea membranei).Hormonii tiroidieni
controleaz sinteza receptorilor altor hormoni (catecolamine, glucagon).n absena
hormonilor tiroidieni unele gene nu rspund la inductorul natural.
Hormoni tiroidieni regleaz creterea , diferenierea, dezvoltarea i maturarea
esuturilor i organismului, realiznd dezvoltarea normal programat de codul genetic.
Hormonii tiroidieni au un rol important asupra dezvoltrii sistemul neuronal i al
inteligenei , stimulnd axonogeneza, sinaptogeneza , orientarea spaial a neuronilor,
sinteza de NGF (nerve growth factor).
Hormonii tiroidieni regleaz creterea linear, stimulnd secreia de GH la nivelul
celulelor pituitare somatotrope i acioneaz sinergic cu GH asupra producerii de
somatomedine i a hiperplazie condrocitelor.
Hormonii tiroidieni regleaz metabolismul acizilor nucleici, proteinelor,
hidrocarbonatelor, lipidelor, vitaminelor, membranelor i calorigenezei. Hormonii
tiroidieni moduleaz activitatea altor hormoni n special a GH, insulinei, glucagonului,
steroizilor corticosuprarenali si catecolaminelor.
Hormonii tiroidieni cresc sinteza de ADN i ARN mesager, stimulnd sinteza de
noi proteine, activeaz transportul de ARN de la nucleu la citoplasm, produc accelerarea
turnoverului proteinelor nucleare i activeaz globulinele nucleare. Hormonii tiroidieni
regleaz transcipia i translaia sintezei proteinelor.
Hormonii tiroidieni poteneaza efectele insulinei, de creterea a captrii i
metabolizrii glucozei, accelernd n acelai timp turnoverul i degradarea insulinei,
inducnd hiperglicemie postprandial n hipertiroidism. Dozele mici de hormoni
tiroidieni stimuleaz sinteza de glicogen, iar dozele mari induc glicogenoliza i au rol
permisiv fa de efectul glicogenolitic al glucagonului i catecolaminelor. Hormonii
tiroidieni regleaz activitatea unor enzime ale metabolismului hidrocarbonat (alfa-
glicerol-fosfat-dehidrogenaza, NADH) i n consecina stimularea glicolizei. Dozele
mari de T4 stimuleaz gluconeogeneza prin creterea precursorilor lactate i glicerat.
Hormonii tiroidieni stimuleaz sinteza, mobilizarea i degradarea lipidelor. n
general, degradarea este afectat mai mult dect sinteza, crescnd lipoliza printr-un efect
direct asupra esutului adipos prin intermediul sistemului AMP-c i mrind efectul altor
hormoni lipolitici (catecolamine, GH, glucocorticoizi, glucagon). Oxidarea acizilor grai
liberi (FFA = free fatty acids) crete sub aciunea hormonilor tiroidieni, contribuind i
prin acest mecanism asupra calorigenezei. Hormonii tiroidieni scad nivelul colesterolului
plasmatic prin creterea excreiei fecale i conversiunea n acizi biliari, stimulnd de
asemenea, turnoverul i degradarea LDL (low density lipoprotein), care leag
colesterolului i fosfolipidele.
Din cauza efectelor stimulatorii asupra proceselor metabolice hormonii tiroidieni
cresc nevoile de coenzime i vitamine. n hipertiroidism cresc nevoile de coenzime i
vitamine . n hopertiroidism cresc nevoilede vitamine hidrosolubile ca tiamin,
riboflavin, B12, C, iar conversiunea acestor vitamine n coenzime este deteriorat.
Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influenat de hormonii tiroidieni,
n special sinteza vitaminei A din carotene i conversiunea vitaminei A n retinen,
pigment necesar pentru adaptarea la ntuneric. n hipotiroidism crete concentraia de
caroten, inducnd culoarea galben (carotenic) a pielii. Vitamina D si E sunt deficiente
n hipertiroidism.
Hormonii tiroidieni cresc consumul de oxigen i producerea de cldura, efecte
atribuite clasic decuplrii fosforilrii oxidative printr-o rat crescut a respiraiei
mitocondriale, cu eficien sczut a regenerrii ATP. Recent s-a dovedit c efectul
calorigen al hormonilor tiroidieni este legat de activitatea enziemei Na-K-ATPaza
(membrane enzyme Na and K-dependent adenosine triphosphataze). Aceast enzim
regleaz pompe de sodiu care activeaz transportul sodiului prin membran, utiliznd
energia produs prin hidroliza ATP i producerea de ADP. ADP intr n mitocondrie,
crete rata fosforilrii oxidative i consumul de O2. Circa 45% din consumul de oxigen la
mamifere este dependent de activitatea pompei de sodiu.
Ubaina, un inhibitor al Na-K-ATPazei, inhib consumul de O2 dependent de T4 sau T3, iar administrarea de T3 crete activitatea i aportul de substrat al Na-K-ATPazei
i consumul de oxigen. n hipotiroidie tratamentul cu T3 crete K intracelular i scade
raportul Na/K, ceea ce demonstreaz efectul primar al hormonului asupra Na-K-ATPazei.
n aceles timp, hormonii tiroidieni stimuleaz formarea de noi mitoconorii i respiraia
mitocondrial. Membranele mitocondriale au receptori pentru T3.
Hormonii tiroidieni cresc transportul aminoacizilor i glucozei la nivelul
membranei spre interiorul celulei, prin stimularea adenilciclazei membranale .
II.3 Metabolismul hormonilor tiroidieni.
Calea majora de metabolizare a hormonilor tiroidieni este deiodarea (75% pentru
T4). Monodeiodarea T4 apare la nivelul inelului fenolic sau la nivelul inelului tirosil,
convertindu-se in T3 sau rT3. Urmtoarea treapt este monodeiodarea T3 sau rT3 ,
convertindu-se in T2. T2 prin deiodare se convertete n tironin, produsul final al
excreiei. Deiodarea are loc sub aciunea deiodazei, enzim microzomal. Sistemul de
deiodare din ficat apare cu aciune preferenial asupra inelului fenolic cu producerea de
T3, iar sistemul de deiodare extrahepatic acioneaz preferenial asupra inelului tirosil cu
producere de rT3.
Scderea T3 i creterea rT3 cu valori normale sau usur sczute ale T4 i TSH apar
la nou-nascui, la personale cu vrst naintat, n ciroza hepatic, insuficien renal,
anorexie nervoas, subnutriie, boli cornice de sistem, dup tratamentul de
dexamethasone. Alte ci de metabolizare ale hormonilor tiroidieni sunt conjugarea cu
betaglucuronizi i sulfat la nivelul grupului hidroxil al fenolului, dezaminarea oxidativ i
transaminarea lanului alaninic cu producerea de derivati acid piruvic i acid lactic ai T4 si
T3.
Dezaminarea este calea dominant de metabolizare a hormonilor tiroidieni n
rinichi , iar deiodarea n ficat i muchii scheletici. Glucuronoconjugarea are loc
predominant n ficat, iar sulfoconjugarea, n rinichi.
Ficatul i rinichii decarboxileaza derivaii acid piruvic ai T4 i T3, convertndu-i n
acid tetraiodotiroacetic (tetrac), acid triiodotiroacetic (triac), care au o activitate biologic
de 20% comparat cu cea a T4 i T3.
Reaciile de deiodare i de dezaminare au loc simultan.
Hormonii tiroidieni sunt excretai n intestin i urin sub form liber i conjugat
i n cantiti mici sub form de metabolii deiodai.
O parte importan a T4 eliminat n intestin este reabsorbit n pool-ul
organismului pe cale limfatic (circulaia enetrohepatic).
T4 i T3 sunt metabolizate ntr-un procent de 80% i excretate 20% (15% prin
fecale i 5% prin urin).
II.4 Reglarea func iilor tiroidiene.
Funciile tiroidiene sunt autoreglate printr-un mecanism hipotalmic, ude rolul
principal l are TRH, un mecanism pituitar, unde rolul principal l are TSH i hormonii
tiroidieni T4 si T3.
TRH este sintetizat de neuronii hipotalamici (neuronii peptidergici), fiind un
tripeptid care se gaseste n aria ce se ntinde de la nucleii paraventriculari i supraoptici
pna la marginea anterioar a eminenei mediane. Granulele care conin TRH sunt
transportate prin axonii neuronilor acestei arii i depozitate n eminena median, de unde
intr n sistemul venos port al hipofizei i ajung la nivelul celulelor tireotrope. TRH
acioneaza la nivelul membranei celulelor tireotrope pe receptorul specific, elibernd
AMPc i TSH printr-un mecanism care crete Ca2+ liber din citosoli. TRH stimuleaz
eliberarea i sinteza de TSH, iar cnd aciunea este prelungit, induce hipertofia i
hiperplazia celulelor tireotrope. Circa 80% din cantitatea de TRH neuronal se gsete n
ariile extrahipotalamice, unde are rol de neurotransmiator. TRH este inactivat rapid n
sngele periferic, n sistemul port pituitar i n hipotalamus de ctre o enzim reglat de
T3 i T4. Nivelul bazal a TRH n sngele periferic este de 779 pg/ml (ntre 24-138
pg/ml), iar n LCR de 40 pg/ml. O parte din TRH circulant provine din tractul digestiv,
deoarece nivelul acestui hormon este mai crescut n sistemul venos entero-hepatic,
comparativ cu sngele periferic. Recent s-a evideniat secreia de TRH la nivelul
pancreasului i stomacului.
TSH este o glicoprotein compus din dou lanuri peptidice (subuniti alfa i
beta). Subunitatea alfa este comuna ca cea a FSH i LH i i confer specificitatea
biologic i imunologic. Secreia de TSH este reglat i de nivelul circulant al T4 i T3 prin fraciunea lor liber. Secreia de TSH creste cnd nivelul circulant al hormonilor
tiroidieni scade, iar cnd nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este crescut, secreia de
TSH scade. Hormonii tiroidieni exercit un feedback negativ asupra celulelor tireotrope
pituitare. Dozele mici de T3 (15 g) i T4 (60g) administrate zilnic inhib rspunsul TSH
la stimularea cu TRH. TSH are un timp de njumataire de 50-60 minute i o rat de
secreie zilnic de 50-200 mU.
TSH prezint un ritm circadian cu nivel maxim la ora 3 dimineaa i un nivel
minim dup-amiaza. Nivelul circulant normal este ntre 1 i 10 U/ml.
Aciunea TSH la nivelul tiroidei este iniiat prin legarea de un receptor specific
membranal, stimulnd adeniciclaza membranal i creterea AMPc care la rndu-i
activeaz fosfokinaza, sinteza de RNA mesager i proteine (tiroglobulina) i toate
treptele sintezei i eliberrii de T4 i T3.
TSH este metabolizat, n primul rnd, la nivelul rinichiului i ficatului i, n mic
msur, la nivelul tiroidei.
II.5 Investigaiile de laborator ale funciilor tiroidiene.
Investigtii bazale. T4 seric total determinat RIA (radioimmunoassay). Metoda se bazeaz pe legarea
hormonului marcat cu 5I de o proteina specifica (anticorp) i eliberarea hormonului
marcat din aceasta legtur de ctre hormonul nemarcat din ser (hormonul de dozat). Cu
ct cantitatea de hormon din serul pacientului (hormon nemarcat) este mai mare, cu att
radioactivitatea hormonului marcat legat de anticorpul specific va fi mai mic. Pe baza
unei curbe standard cu concentraii de hormon nemarcat cunoscute TSH, T4, T3 se poate
calcula cantitatea de hormon din serul pacientului, dup procentul radioactivitii
(hormonului marcat cu 5I) legat de anticorpul specific (anticorp anti-TSH, T4, T3)
Concentraia de T4 la persoanele normale este n medie de 8g/dl (varind ntre
5-12 g/dl). n hipertiroidism T4 poate sa creasc pn la 30g/dl, n hipotiroidism scade
sub 5g/dl, iar n mixedem (lipsa esutului tiroidian secretant), T4 se poate gsi n limite
de 0.5-2g/dl.
T3 seric total RIA a crei concentraie la persoanele normale este n medie de
150ng/dl (varind ntre 80-220 ng/dl). Nivelul circulant al T3 poate crete pn la 500
ng/dl n hipertiroidie i este sczut sub 80 ng/dl n hipotiroidie i mixedem.
Reverse T3 (rT3) prezint un nivel de 30 ng/dl (cu limite ntre 20-40 ng/dl).
n laboratoare specializate se poate doza fraciunea liber a T4 (free T4), care
circul la un nivel de 0.5-2 ng/dl i fraciunea liber a T3 (free T3), care circula la un nivel
de 0.5-1 ng/dl.
TSH RIA prezint valori medii normale de 5 U/ml (cu variaii intre 0.5-10
U/ml). n hipertiroidie (boala Graves, gua nodular toxic) TSH prezint valori foarte
sczute sau nedetectabile. Nivelul crescut al hormonilor tiroidieni supreseaz celulele
pituitare tireotrope n hipertiroidie. Imediat dup tratamentul hipertiroidiei cu
antitiroidiene de sintez, radioiod sau chirurgical, crete TSH prin scderea hormonilor
tiroidieni circulanii. n hipotiroidismul i mixedemul primar, TSH seric crete n 15-
2500 U/ml n funcie de severitatea insuficienei tiroidiene.
Investigii dinamice. (Teste care evideniaza reglarea hipotalamo-pituitar). Testul de stimulare cu
TRH. Se administreaz TRH 400 g i.v. i se dozeaz TSH nainte de administrare
(bazal) i dup 30, 60, 90 i 120 minute. n mod normal, dup acest test TSH crete
atingnd nivelul maximum la 30 minute de 15-20 U/ml i apoi scade treptat pn la 120
minute.
n hipotiroidismul primar, la 30 minute apare un vrf exagerat la TSH pn la 100
U/ml i apoi scade moderat, rmnnd la un nivel crescut deasupra a 40 U/ml. Un
rspuns absent sau subnormal al TSH apare n leziune pituitare, iar un rspuns ntarziat
al TSH, dar cu o cretere pn la 60-120 minute deasupra normalului, sugereaz
prezena unei leziuni hipotalamice. Recent s-a introdus testul cu TRH administrat oral (40
mg) cu dozarea bazal a TSH (nainte) i dup 3 ore de la administrare (cnd TSH ajunge
la nivelul maxim). TSH crete dup administrarea oral de TRH la persoanele normale
de la 2 la 12 U/ml, iar n hipotiroidismul preclinic TSH crete de la 10-20 U la 100-
160 U/ml.
Testul de supresie cu T3 (Werner). Se administreaz 75-100 g T3, timp de 7-10
zile, cu msurarea captarii radionuclidului 99mTc (ionului pertechnetat TcO4) dup 20
minute i a nivelului T4 n snge. Se consider c tiroida este supresibil dac nivelul
circulant al T4 sau captarea technetiului scade la normal sau cu 50% fa de valorile
iniiale (nainte adminisrarea T3). n hipertiroidie i boala Graves apare o lips de
supresie tiroidian (nesupresibilitate tiroidian). Nesupresibilitate tiroidian poate s
apar i n tiroidita cronic, gua multinodular i carcinomul tiroidian funcional.
Deoarece acest test este duntor pentru pacient nu este folosit n special cnd sunt
prezente complicaii cardiace. El a fost nlocuit cu testul al TRH, deoarece
nesupresibilitatea tiroidei la T3 este asociata cu rspunsul negativ dup testul de stimulare
cu TRH.
Investigaii cu ajutorul izotopilor.
Radiocaptarea cu I (RIC) . Se folosete izotopul I cu timp de njumataire 8 zile. Pentru captarea i scintigrafie tiroidian (imaginea tiroidei prin
scintilaie) se folosete minimum 30 Ci Na I (ntre 100 i 400 Ci). Valorile normale
ale captrii sunt 1215% la 2 ore i 255% la 24 ore. (Se exprim procentul din doza
administrat ) Radiocaptarea este sczuta i cnd se introduce n organism iod prin
substanele de contrast folosite n radiologie (colecistografie, pielografie etc.), antiseptice
iodate, unele medicamente ce conin iod.
Captarea tiroidian cu techneium . Activitatea pompei iodului tiroidian se poate aprecia i cu izotopul 99mTc care este
captat de glanda tiroida prin acelai mecanism ca i iodul. Doza trasoare se administreaza
i.v., iar captarea maxima apare la 20-30 minute, valorile normale varind ntre 0.2-3.5%.
Acest test este convenabil pacientului, deoarece numai dup 20 minute poate fi combinat
i cu scintigrafia.
Scintigrafia tiroidian Scintigrafia tiroidian cu I (plana II) sau 99mTc a crei imagine este combinat
cu examenul clinic local al tiroidei. n caz de carcinom tiroidian doz de I este de 2-6
mCi pentru vizualizarea metastazelor n afar ariei tiroidiene. Acest test evideniaza
profilul anatomic al tiroidei, ariile de cretere sau reducere a sintezei hormonale,
detectarea metastazelor funcionale sau tiroidei ectopice. Imaginea normal a tiroidei
seaman cu un fluture, radioactivitatea fiind distribuita uniform n lobi, lobul drept fiind
de obicei mai mare dect cel stng. n boala Graves scintigrafia confirm mrirea de
volum a tiroidei cu o cretere a concentraiei trasorului n gland. n gua multinodular
netoxic apar zone hipofuncionale corespunznd nodulilor palpabili. n cazul nodulului
izolat se evideniaza nodulul cald, care este mult mai activ faa de esutul inconjurtor.
Nodulul rece apare n cazul unei tumori nefuncionale care nu capteaz izotopul. Acelai
aspect poate s apar n cazul zonelor hemoragice sau cu degenerare chistic ntr-o gu
nodular, adenom tiroidian, carcinom. n cazul nodulului rece se poate suspecta
malignizarea la pacienii peste 40 ani n 20% din cazuri. n cazul tiroiditei acute, subacute
sau cronice (Hashimoto), apare o scdere accentuat a captarii cu distribuire heterogen.
n hipotiroidia congenital glanda tiroida este localizat sublingual sau lingual. n caz de
cancer tiroidian, dup tiroidectomie total i distrugerea esutului cu I i dup
ntreruperea tratamentului de substitutie, metastazele ncep s concentreze suficient
izotop pentru a se vizualiza.
Scintigrama tiroidian prin fluorescea. Scintigrama tiroidian prin fluorescea exprim imaginea glandei tiroide
obtinu printr-un fenomen fizic: atomii 7I stabili, iradiai cu o surs de raze gamma
(241Am) emit prin fluorescena raze X caracteristice (27.5 KeV) captate de un detector cu
semiconductori, conectat la un scintigraf rectilinear convenional. Aceast tehnic
evideniaza imaginea tiroidei prin distribuirea iodului stabil de esutul glandular.
Iradierea tiroidei n timpul acestui test este foarte mic (mai putin de 200 milirad) i
evideniaz foarte bine tumorile maligne de cele benigne.
II.6 Alte investigaii ale glandei t iroide.
Electrocardiogram (EKG) Electrocardiogram practicat sistematic n bolile tiroidiene , evideniaz la
hipertiroidienii vrstnici fibrilaia atrial , flutterul, extrasistolele multifocale , tahicardia
paroxistic supraventricular. n hipotiroidiei i mixedemul primar, ECG evideniaza o
incetinire a ritmului, reducerea complexului QRS, unde T aplitizate, prelungirea
intervalului Q-T i uneori blocul AV parial (prelungirea intervalului P-Q).
UltrasonografiaUltrasonografia tiroidei evideniaz hiperplazia difuz sau localizat a tiroidei,
ajutndu-ne s obiectivizm modificrile dup tratamentul de supresie cu T4, s
evideniem nodulul tiroidian chistic de adenom i zonele de degenerare focal.
Biopsia tiroidian prin puncie cu un ac fin
Fig.3.(Biopsia tiroidian)
Biopsia tiroidian (Fig.3.) prin puncie cu un
ac fin cu aspiraie de celule reprezin un mijloc de
diagnostic ideal pentru diferenierea nodulului
malign de cel benign sau al infiltratului limfocitar
tiroidian. S-a infirmat ipoteza c puncia bioptic
induce metastazarea carcinomului tiroidian.
Metabolismul bazal, prin msurarea consumului de oxigen, reflect efectele periferice ale hormonilor tiroidieni. Aceasta tehnic tinde sa fie abandonat prin lipsa de
sensibilitate i specificitate.
Reflexogram achilian Reflexogram achilian exprima timpul de relaxare a tendonului lui Achile care
este prelungit n hipotiroidie i scurtat n hipertiroidism. Valorile normale variaz ntre
280-320 ms (milisecunde). Alterarea acestui reflex apare i n alte boli netiroidiene.
Radiografia de mn Radiografia de mn este indicat pentru aprecierea vrstei osoase n mixedemul
congenital i hipotiriodia infantil. Vrsta osoas este mult ntirziat n mixedemul
congenital comparativ cu vrsta cronologic (planele IV i V) i prezint o ntrziere
apreciabil n hipotiroidia primar i secundar a copilului (1-8 ani) i pubertarului (8-18
ani).
III. Incidena
Modest situat n ierarhia tumorilor maligne, dar cea mai frecvent leziune
neoplazic a glandelor endocrine, CT prezint o inciden anual de cca 4 cazuri/105
reprezentnd doar 0.5% din totalul deceselor prin cancer.
Cancerul tiroidian constituie cca 1% din totalul neoplaziilor umane. n 1994 n
Statele Unite s-au nregistrat 13.000 cazuri, dintre care 75% la femei. ntre cancerele
endocrine ocup de departe primul loc (cca 90% din cazuri). Anual se nregistreaz cca
1000-2000 de decese prin cancer tiroidian, din care cca 65% la femei.
Incidena CT prezint variaii considerabile legate de vrst (1% din cancerele
copilului, dar 21% din carcinoamele dezvoltate nainte de 15 ani ), cu un maxim care
intereseaz decadele 5-6, sex (raport femei/barbai de 2.6-3/1), zona geografic sau de
gua endemic (mai frecvent n Columbia, Hawai, Islanda), condiii de mediu, diet.
Aceste variaii se regsesc n cazul diferitelor varietii anatomopatologice.
Accidentul de Cernobl a condus, prin mijloacele mass media i chiar prin unele
publicaii medicale, la afirmaii false privind o cretere global a incidenei cancerului n
general i a celui tiroidian n special. Cercetri mai temeinice efectuate sub egida
"Ageniei internaionale pentru energie atomic" Viena au precizat ns doar creterea
semnificativ a cazurilor de CT nregistrate la copii sub 15 ani n teritoriile afectuate de
accidentul nuclear.
Numeroase studii epidemiologice confirm totui o tendin de cretere a
incidenei i prevalenei CT n ultimele decenii.
IV. Etiopatogenia
Etiopatogenia cancerului tiroidian reproduce mecanismele carcinogenezei comune
tuturor cancerelor, cu particularitile specifice acestui organ.
Astfel, pentru iniierea procesului, este nevoie de un factor declanator
("initiating factor") care produce o mutaie permanent la nivelul la nivelul ADN-ului.
Factorul declanator poate fi o substan carcinogen, iradierea la nivelul gtului, sau
poate avea o baza genetic.
Prezena de mutaii la nivelul oncogenei ras a fost pus n eviden la 40-50% din
cazurile de carcinom folicular al tiroidei.
Odat produs mutaia respectiv, un factor de cretere ("grow stimulus"), care n
cazul tiroidei este reprezentat de TSH, servete ca factor promotor ("promoting factor"),
avnd ca rezultat apariia tumorii canceroase.
Cu timpul, prezena n exces a factorului de cretere poate provoca, la rndul ei,
mutaii, ajungnd s indeplineasc ambele condiii ale procesului de carcinogenez.
IV.1 Radiaiile ionizante Ca factori de iniiere a carcinogenezei tiroidiene.Asocierea ntre iradierea
cervical i cancerul tiroidian este n prezent bine dovedit. Copiii sunt mai susceptibili
dect adulii. Riscul de cancer tiroidian crete n mod liniar pentru doze de la 20 pn la
1100 R. Se apreciaz c 1 din 7 bolnavi iradiai pe zona cervical vor dezvolta cancer
tiroidian. De remarcat, ins c neoplasmul se dezvolt la un interval de timp apreciabil de
momentul iradierii (n medie 25 de ani), aparnd deci la vrsta adult.
De pe alt parte, nu s-a demonstrate pn n prezent nici o asociere ntre
administrarea de iod radioactiv n scop terapeutic (n boala Basedow) i cancerul
tiroidian.
IV.2 Deficitul de iod i excesul de iod Ca argument la asocierii ntre deficitul de iod i cancerul de tiroid, a fost adus
frecvena semnificativ crescut a acestui cancer n regiunile de gu endemic i deficit
iodat. Trebuie remarcat ns c administrarea profilactic de iod la populaia unor astfel
de regiuni nu a dus la dispariia cancerului de tiroid, ceea ce concord i cu observaia c
sunt regiuni cu deficit iodat n care frecvena cancerului tiroidian este mic.
Dup unii autori, suplimentul de iod a dus la scderea numrului de cazuri de
cancer folicular, crescnd n schimb incidena cancerului papilar.
IV.3 Tulburri metabolice congenitaln etiopatogenia CT au fost invocate i unele tulburri metabolice congenitale.
IV.4 Factori geneticiRolul factorilor de genetici n apariia CT este unanin acceptat, mai ales n
cazurile familiale cu transmitere autosomal dominana. Studiile recente au identificat
cauza CT medular la nivel molecular, unde mutaiile n RET protooncogena care este
transformat n oncogena constituie substratul tumoral.
IV.5 TSH (Fig.4.)
Fig.4. (Hipofiza i TSH)
Stimularea cronic prin TSH pare a avea un rol permisiv pentru cancerul bine difereniat.
IV.6 Factori de mediu Factorii de mediu (alimentative, apa, sol) au mai mult o implicare ipotetic n
apariia cancerului tiroidian (M. R. Diaconescu)
IV.7 Oncogenele - RAS i PTCOncogenele RAS i PTC par a avea un rol n patogenia CT folicular i respectiv,
papilar, ns intervenia acestor factori nu este pe deplin argumentat.
V. Clasificare. Stadializare.
n funcie de aspectul histologic, cancerul tiroidian se clasific n urmatoarele
forme, conform OMS (1974, completat n 1986-89):
Tumori primitive maligne de origine epitelial
o Cancere difereniate De origine vezicular
Adenocarcinomul papilar
Adenocarcinomul folicular
De origine parafolicular
Cancerul medular
o Cancere nedifereniate (anaplazice)Tumori primitive maligne de origine nonepitelial
o Tumori de origine limfoid: limfoame, plasmocitoameo Tumori de origine mezenchimal: sarcoame
o Alte tumori: teratoame maligneTumori tiroidiene secundare (metastatice)
Tumori tiroidiene neclasificabile
Stadializare CT (dup American Joint Comittee on Cancer 1988) apeleaz la sistemul
TNM cu unele precizri pentru varietile veziculare i respectiv CT medular.
T = tumora primr poate fi solitar sau multifocala, n ultimul caz cea mai mare
determinnd ncadrarea:
Tx = prezena tumori nu poate fi precizat.
To = fr semne de tumor primar.
T1 = tumora sub 1 cm , situat strict intraglandular (CT "ocult").
T2 = tumora ntre 1-4 cm limitat la tiroid.
T3 = tumora peste 4 cm limitat la tiroid.
T4 = tumora care indiferent de dimensiuni depaete capsula glandular.
N = adenopatia regional ganglioni laterocervicali i mediastinali superior.
Nx = adenopatie regional neprecizat (neevaluat).
No = adenopatie regional absent (clinic i anatomopatologic).
N1 = metastaze n ganglionii regionali (clinic i/sau anatomopatologic).
N1a = n ganglionii ipsilaterali.
N2a = bilateral, controlateral n ganglionii centrali sau mediastinali.
M = metastaze la distan.
Mx = metastaze neprecizate (neevaluate).
Mo = absena metastazelor la distan.
M1 = prezena metastazelor la distan.
V.1 Carcinomul papilar
Reprezint tipul cel mai comun (60-70% din formaiunile maligne tiroidiene la aduli i
aproximativ 80% la copii) i este de 2-3 ori mai frecvent la sexul feminin, gradul de malignitate
fiind direct proporional cu vrst.
Cancerul papilar, asemntor celui folicular, face parte din grupa carcinoamelor
differeniate i se dezvolt din celulele tiroidiene epiteliale. Constituie varietatea cea mai
frecvent ntalnit la bolnavii iradiai n copilrie. Apare cu maximum de frecven n decada a
treia i a patra de viaa. La btrni are o evoluie mai rapid i un prognostic mai nefavorabil.
Din punct de vedere funcional, majoritatea cancerelor papilare evolueaz cu
eutiroidie.
Clinic, se manifest ca o mas tumoral n regiunea median a gtului, adesea
insoit de adenopatie latero-cervical. n stadiile avansate pot apare rgueala (semn de
afectare a nervilor recureni), disfagie i dispnee.
O form rar (apare cam n 10% din cazuri) de prezentare a cancerelor de tiroid
este cea cu adenopatie cervical (fr tumora tiroidian palpabil).
Anatomie patologic Macroscopic se prezint ca tumori neregulate, cu caracter chistic sau solid, care,
dei nu sunt ncapsulate sunt de regul bine circumscrise.
Pe seciune, structura tumorii seamn foarte mult cu a tiroidei normale. Sunt
prezente ns anomalii nucleare. Un aspect caracteristic l constituie stroma fibro-vascular cu
depozite calcare ("psammoma bodies"). Cacerele sunt adesea multicentrice (n pn la 80%
din cazuri) i bilaterale. Metastazarea se face n ganglionii latero-cervicali, precum i n cei
mediastinali superiori. Metastazarea visceral are loc n special n plmni i oase. Invazia
local cuprinde de regul traheea i esofagul.
O varietate particul o constituie cancerului tiroidian ocult, atunci cnd leziunile
sunt mai mici de 1.5 cm i nu se palpeaz.
TratamentDei exist anumite controverse n literatur n ceea ce privete metoda
terapeutic de elecie, caracterul multicentric i bilateral al neoplasmului este un argument
suficient de puternic n favoarea tiroidectomiei totale. Un alt argument pentru tiroidectomie
total este posibilitatea depistrii ulterioare
a metastazelor de cancer tiroidian cu ajutorul scintigramei cu iod radioactiv, precum i
tratamentul acestor metastaze cu I-131.
n cazurile cu adenopatie prezent se recomand de asemenea evidare
ganglionar central i latero-cervical ("radical neck dissection"). De remarcat faptul c
evidarea ganglionar este rezervat doar cazurilor cu adenopatie i nu se recomand a fi
efectuat n scop profilactic. Unii autori recomand totui evaluarea intraoperatorie
(macroscopic, palpatorie i, eventual, bioptic) a ganglionilor din lanul jugular, pornind de la
premiza c se poate evita astfel reexplorarea ulterioar, n cazul n care adenopatia se dezvolt
postoperator.
Dup operaie bolnavii vor primi pentru tot restul vieii terapie cu hormoni
tiroidieni, n aa fel nct s fie meninut un titru al TSH-ului apropiat de zero. Rata de recidiv
la bolnavii care urmeaz postoperator tratament cu hormoni tiroidieni este de cca jumatate fa
de bolnavii care nu urmeaz un asemenea tratament.
Tratament cu iod radioactive Este indicat pentru metastazele postoperatorii la distan. Se utilizeaza I-131.
Pentru c tratamentul s fie eficient este nevoie de ablaia total a glandei tiroide. De asemenea
TSH-ul sanguin trebuie s fie de cel putin 50 g/l. Aceast se poate obine prin intreruperea
tratamentului cu tiroxin pentru 4-6 sptmni dup tiroidectomie. Unii autori recomand
totui meninerea bolnavului pentru 3 sptmni pe triiodtironin i suprimarea oricrei
medicaii hormonale tiroidiene doar n ultimele 3 sptmni dinaintea administrrii iodului
radioactiv. Un asemenea protocol are ca scop prevenirea hipotiroidismului.
Unul dintre efectele adverse cele mai redutabile ale tratamentului cu iod
radioactiv este fibroza pulmonar, atunci cnd tratamentul se face pentru metastazele la acest
nivel.
Iradierea extern Este util pentru tratamentul formelor cu invazie de trahee sau esofag,
sau pentru tratamentul leziunilor metastatice care nu capteaz iod radioactiv.
Chimioterapia Nu a dat n general rezultate, mai ales n cazurile cu diseminare la distan.
Citostaticul cel mai folosit n prezent este Doxorubicina.
PrognosticPrognosticul cancerului difereniat de tiroid este mult mai bun dect al celorlalte
varieti de neoplasm tiroidian, cu o rat de mortalitate la 10 ani doar de 8-12%. n prezent se
ncearc definirea unor factori de prognostic :
a) Msurarea AND-ului: evidenierea unei aneuploidii are o semnificaie
prognostic nefavorabil.
b) Scara AGES: a fost dezolvat la Mayo Clinic i utilizeaz ca factori de prognostic
vrsta, grading-ul anatomopatologic, extensia bolii i mrimea tumorii.
Prognosticul e mai nefavorabil la btrni, n tumorile nedifereniate, n cazurile cu
invazie local sau cu metastaze la distan i pentru tumorile de dimensiuni mari.
c) Scara AMES: a fost dezvoltat la Lahey Clinic i utilizeaz ca factori de
prognostic vrsta, metastazele la distan, extensia local i mrimea tumorii.
d) Criteriile Universitii din Chicago: iau n considerare, pe lng datele
protocolului operator i stincigrama cu radioiod a intregului organism, efectuat
n primele 6 luni de la intervenie, n scopul depistrii metastazelor sistemice.
Microcarcinomul papilar ("minimal papillary carcinoma"): Termenul se refera la tumori papilare mici (sub 1 cm diametru), fr invazie local, fr
metastaze limfatice, i care adesea se depisteaz ca leziune ocult la persoane tinere la care
tiroidectomia se execut cu o alta indicaie. De notat, de asemenea, c pe studii necroptice,
cancerul ocult de tiroid este ntlnit n proporie de 2-36% (similar cu procentul n care se
descoper accidental pe piesele de tiroidectomie).
Ca tratament chirurgical, lobectomia este, de regul, suficient. Postoperator se
recomand tratamentul cu hormoni tiroidieni, n scopul suprimrii secreiei de TSH.
V.2 Carcinomul folicular
Este al doilea cancer tiroidian ca frecven (15-20% din cazuri, frecvent dup vrst
de 40 de ani).
Survine, de regul, la o vrst mai avansat dect cancerul papilar (decada a 5-a) i se
ntalnete mai frecvent al femei.
Ca i carcinomul papilar, este un cancer difereniat, al crui aspect histologic
seaman, deci, n bun msur cu structura tiroidei normale. Macroscopic tumorile au, de
regul, caracter solid i sunt ncapsulate.
Comportamentul biologic este mai agresiv, datorit invaziei capsulare i vasculare.
n schimb metastazele limfatice sunt mai rare.
Multicentricitatea este mai rar dect n cazul carcinomului papilar.
Ca trstur clinic, muli dintre bolnavi au o lunga istorie de gu, la care a survenit
brusc o cretere de volum.
Cel mai adesea, bolnavii se prezint cu o tumor n regiunea cervical, remarcat fie
de bolnav, fie de cineva din anturajul su.
Unii bolnavi prezint nc de la debutul clinic al bolii metastaze pulmonare,
mediastinale sau osoase.
Tratamentul chirurgical Nu este nc standardizat, unii autori prefernd hemitiroidectomia cu amblaia
istmului, n timp de alii susin tiroidectomia total, nu att pe argumentul multicentricitii
(care este mai puin valabil n carcinomul folicular), ct pentru posibilitatea tratamentului
postoperator cu radioiod.
Recidivele sunt n strns dependen cu gradul de extensie a tumorii (cu ct aceasta
este mai avansat, cu att posibilitatea de recidiv este mai mare). Tratamentul recidivelor
const n administrare de hormoni tiroidieni, rerezecia chirurgical izolat sau combinat cu
tratament cu iod radioactiv.
Prognosticul Este mai puin favorabil dect pentru cancerul papilar, cu o supravieuire la 10 ani de
cca 72%. S-a atabilit c factori de prognostic nefavorabil sunt vrsta peste 50 ani, invazia
vascular marcat precum i prezena metastazelor n momentul diagnosticrii bolii.
V.3 Carcinomul nedifereniat (anaplazic)
Reprezint cca 10% din tumorile maligne ale tiroidei.
n unele cazuri poate proveni din transformarea unor cancere difereniate. De
multe ori, ns, survine tardiv n evoluia unei gui endemice. De aceea, odat cu scderea
incidenei guei endemice datorit profilaxiei iodate a sczut i incidena cancerului anaplazic
de tiroid.
Se ntalnete mai frecvent la bolnavii n vrst (peste 50 ani), unde are i evoluia
cea mai rapid.
Macroscopic tumorile nu prezint capsul i sunt de regul prezint extensie la
esuturile din jur. n momentul diagnosticului ele depaesc, n general, 5-6 diametru.
Histologic, structura tumorilor este variabil, mergnd de la celule fuziforme
pn la celule gigante multinucleate. Se remarc numeroase mitoze. Pe piesele de rezecie s-a
constatat asocierea cu cancerul papilar n 12% din cazuri i cu cel folicular n 41% din cazuri.
Clinic se const o mrire de volum a tiroidei, care este n acelai timp dureroas i
fix cu micrile de deglutiie. Creterea rapid de volum a glandei este caracteristic
cancerului de tiroida. Unele cazuri mbrac aspectul clinic de tiroidita subacut.
Ganglionii latero-cervicali sunt, de obicei, mrii i bolnavii prezint frecvent
semne de compresiune esofagiana sau laringian. De asemenea, un procent important dintre
bolnavi prezint paralizie de corzi vocale n momentul diagnosticului.
Sediul cel mai frecvent al metastazelor este plmnul.
Boala are o evoluie extrem de rapid. Tratamentul de elecie este tiroidectomia
total cu disecie radical a gtului. Unii autori recomand 4 sptmani de chimio- i
radioterapie preoperatorie. Tiroidectomi va fi efectuat dup o pauz de dou sptmni. La
dou sptmni postoperator vor fi reluate att radio-, ct i chimioterapia. Citostaticul de
electie pare a fi doxorubicina.
Nu toate leziunile sunt nsa rezecabile, singurul gest chirurgical posibil fiind doar
o rezecie parial pentru decompresiunea cilor respiratorii sau chiar numai o traheostomie.
Iradierea extern poate fi folosit n scop paleativ pentru reducerea durerii. Ocazional a fost
ncercat chimioterapia (doxorubicina sau combinaii de vincristin, doxorubicin sau
clorambucil), singur sau asociat cu iradierea extern.
Unele date de literatur arat c la 2 ani supravietuirea este apropiata de zero. Un
stadiu efectuat la Mayo Clinic gsete totusi 3.6% supravieuiri la 5 ani i o medie de
supravieuire din momentul diagnosticului de 4 luni. Se pare c singurele forme care ar
beneficia de un prognostic mai bun sunt cele foarte bine circumscrise. De aceea, o atitudine
foarte agresiv fa de orice nodul tiroidian poate duce la scderea mortalitii prin cancer
anaplazic.
V.4. Carcinomul medular
Este un cancer care se dezvolt din celulele C (denumite i para- sau
epifoliculare), secretoare de calcitonin.
Calcitonin este un polipeptid cu 32 de aminoacizi, care contribuie la depunerea
calciului n osoase.
n afara calcitoninei, cancerele medulare de tiroid mai pot s secrete i alte
peptide precum antigenul carcinoembrionar, histaminaza, enolaza neuron-specific.
Celulele C sunt derivate din creasta neural i fac parte din sistemul celulelor
APUD. Ele ajung la nivelul lobilor tiroidieni prin migrare n cursul dezvoltrii embriologice i
se gsesc n proporia cea mai mare n ariile posterolaterale ale treimii superioare i mijlocii ale
fiecrui lob.
Anatomie patologicCarcinomul medular de tiroid a fost individualizat ca entitate separat abia din
1959, nainte fiind clasificat mpreuna cu carcinoamele anaplazice.
Microscopic tumorile apar sub forma unor cordoane de celule separate prin arii de
colagen i amiloid. Prezena amiloidului este caracteristic, ntruct carcinomul medular este
singura tumora tiroidian care conine aceast substan.
Macroscopic, tumorile variaz n dimensiuni, mergnd de al dimensiuni
microscopice pn la cca 10 cm. Deoarece celulele C ale tiroidei sunt concentrate n special la
polul superior al lobilor, majoritatea tumorilor au aceast localizare.
Cazurile familiale se caracterizeaz prin multiplicitate bilateral, n timp ce n
cazurile sporadice se ntalnesc mai frecvent nodulii solitari.
Tumorile metastazeaz n ganglionii latero-cervicali i mediastinali superiori, iar
ulterior n plmni, ficat, suprarenale, os i alte organe. n cazurile avansate pot invada traheea
i esofagul.
Caracter cliniceNu exist nici o predilecie pentru sex. Se ntlneste att la copii (au fost citate
cazuri la vrsta de 2 ani), ct i la btrni (peste 80 ani). n cazurile familiale apare de obicei n
decada a 3-a de via.
Bolnavii se prezint pentru apariia unuia sau mai multor noduli tiroidieni.
ntre 15 i 20% din bolnavi prezint adenopatie latero-cervical la debutul bolii.
n 10% din cazuri bolnavii se prezint, de asemenea, cu disfagie i disfonie.
Carcinomul medular de tiroid produce i unele simptome particulare. Diareea
este cel mai frecvent dintre acestea i apare n special la bolnavii cu determinri metastatice.
Un alt simptom particular este flushing-ul, care apare n atacuri periodice. Factorii patogenici
implicai n aparitia acestor simptome particulare sunt:
- motilitatea crescut i absorbia sczuta de ap i electroliti
- compui de tipul serotoniei, calcitoniei sau prostaglandinelor E2 i F2-alfa
Infuzia de calcitonin sau ingestia de alcool pot s declaneze un atac.
Cancerul medular de tiroid poate fi asociat cu sindromul Cushing. ntre 2 i 4% din
bolnavi cu cancer tiroidian medular au hiperplazie cortical suprarenal, cu secreie de cortizon
n exces. S-a demonstrat c aceasta se datoreaz produciei de ACTH la nivelul carcinomului
tiroidian medular.
n sfrit, unii bolnavi cu carcinom medular pot s prezinte, de asemenea, litiaz renal
sau feocromocitom.
Carcinomul medular tiroidian familialSurvine n cadrul aa-numitului sindrom MEN-II (cunoscut i sub numele de carcinom
medular familial sau sindrom Sipple). La rndul su, sindromul MEN-II poate fi mprit n
dou subdiviziuni:
- MEN-IIA: este tipul cel mai comun. Const n asocierea carcinomului medular
multicentric cu hiperplazie de celule C, feocromocitom i hiperplazie medular
suprarenal, precum i hiperparatiroidism primar.
- MEN-IIB: denumit i "fenotip ganglioneurom" const n asocierea de : carcinom
medular de tiroid, feocromocitom, nevroame mucoase ale buzelor, limbii i
conjunctivei, ganglioneuroame intestinale, aspect facial tipic i un habitus
Marfan-like. Poate avea att carecter familial ct i aparitie sporadic. Este o
form extrem de agresiv , cu mortalitate foarte ridicat.
Clinic se pot manifesta cu hipertensiune arterial, transpiraii i palpitaii. La unii pacieni
tumorile pot fi ns oligosimptomatice.
Hipercalcemia este prezent n cca 20% din cazurile cu sindrom MEN-IIA. Ocazional se
poate ntlni i litiaz renal. Atunci cnd apare, hiperparatiroidismul se datoreaz hiperplaziei
celulelor principale.
DiagnosticCombinaia de mas tumoral tiroidian cu concentraie seric crescut de calcitonin
este virtual diagnostic pentru carcinomul medular de tiroid. n unele cazuri se poate ntlni
totui un titru normal al calcitoninei bazale, dar se nregistreaz un rspuns anormal de crescut
la infuzia de calciu sau la administrarea de pentagastrin.
Familiile tuturor bolnavilor cu carcinom medular de tiroid trebuie investigate. Cel mai
bun test screening pentru rudele bolnavilor este testul de stimulare cu calciu-pentagastrin.
De asemenea la toi bolnavii cu carcinom medular de tiroid trebuie cutat i un
feocromocitom.
Valori serice ale antigenului carcinoembrionar i calcitoninei au o valoare att
diagnostic ct i prognostic. Dup ablaia tiroidei ele trebuie s revin la normal. Persistena
unui titru crescut semnific recidiv tumoral.
TratamentCarcinomul medular, provenind din celulele C, nu rspunde la tratamentul cu hormoni
tiroidieni i nu concentreaz iodul. De asemenea, are o sensibilitate sczut la iradiere extern.
De aceea tiroidectomia total reprezint singurul tratament eficient. n cazurile cu invadare
ganglionar se va recurge la evidare ganglionar latero-cervical, iar n cazurile cu prinderea
ganglionilor din mediastinul superior este recomandabil ablaia acestora prin sternotomie.
n tumorile metastatice tiroidectomia rmne totui indicat intruct se poate obine
ameliorarea unor simptome precum flushing-ul, diareea sau boala Cushing. n asemenea forme
se va asocia obligatoriu chimioterapia (doxorubicin, streptozocin)
Cnd se asociaz un feocromocitom, acesta trebuie supus rezolvarii chirurgicale nainte
de efectuarea tiroidectomiei. Unii autorii recomand suprarenalectomie bilateral datorit
caracterului multicentric i bilateral al feocromocitoamelor asociate carcinomului tiroidian
medular.
n cazurile care evolueaz cu hipercalcemie se va proceda la explorarea chirurgical a cel
puin uneia dintre glandele paratiroide.
ntr-un procent de cazuri operate de cancer medular de tiroida, postoperator continu s
persiste un titru crescut de calcitonin. Interesant de remarcat, ns, c doar la un mic procent
aceast hipercalcitoninemie este legat de prezent de esut restant, de recidiv sau de
metastaze i ca prognosticul ei este relativ bun. n cazurile dovedite de recidiv rerezecia
chirurgical poate contribui la prelungirea supravieuirii.
PrognosticDate din literatur indic o supravieuire la 5 ani de cca 80%, n timp ce la 10 ani
supravieuirea este de 57%. Pentru cazurile fr invadare ganglionar limfatic supravieuirea
la 10 ani este de 68%, fa de 46% la bolnavii cu afectare ganglionar.
Screeningul efectuat la rudele bolnavilor cu carcinom medular s-a dovedit o metod
eficient de depistare precoce a acestor cancere tiroidiene. Tratamentul chirurgical n aceste
stadii este potenial curativ.
n viitor speranele unui diagnostic foarte precoce se leag de posibilitatea de identificare
a mutaiei genetice de pe cromozomul 10 care produce boala i tratarea acestor cazuri nainte
de transformarea malign a hiperplaziei celulelor C.
VI. Manifestri clinice, diagnostic pozitiv:
VI.1 Tabloul clinic
n fazele incipiente, cu excepia formelor cu gua preexistent, CT este
oligosimptomatic.
Examenul obiectiv v aprecia prin inspecie prezena unei formaiuni tumorale n
regiunea cervical anterioar, dimensiunile ei i prezena unei eventuale circulaii
colaterale, iar palparea confirm existena formaiunii, caracterele acesteia, consistena,
mobilitatea spontan i cu deglutiia, sensibilitatea.
Exist o serie de elemente clinice considerate semnificative pentru diagnosticul de
malignitate : vrsta tnr de apariie a unei formaiuni nodulare, consistena dura i
caracterul neregulat, inegal al suprafetei nodulului, diminuarea mobilitii cu aderente la
structurile adiacente, modificarea vocii sau existena altor fenomene compresive.
n cazurile avansate apar tumori nodulare sau difuze, dure, fixate pe planurile
adiacente i cu adenopatie laterocervical sau supraclaviculara important.
Disfonia, disfagia, durerile cervico-faciale i n regiunea oto-mastoidiana sunt
sugestive pentru diagnosticul de malignitate.
VI.2 Imagistic medical
Radiografia toracicExaminarea radiologic convenional poate evidenia evoluia intratoracic,
metastazele osoase sau pulmonare ale unui CT. Calcificrile intratiroidiene, dei
sugestive, apar mai puin semnificative pentru diagnosticul CT.
Scintigrafia tiroidian (Fig.5.) :
Fig.5.(Scintigrafia tiroidian)
n scdere de interes fa de anii anteriori face apel din ce n ce mai puin la
izotopii "clasici" (I, I) recurgnd la techneium 99m (radical de molibden), thalium
201 (Tl), iar pentru diagnosticarea CT medular la anticorpi monoclonali marcai cu
indiu 111, metaiodbenzilguanidin (MIGB) marcat cu I sau acid dimercaptosuccinic.
De asemenea evoluia tehnologic a permis nlocuirea scintigrafiei prin baleiaj cu
cea prin gamma camer cu colimator tip pinhole care ofer imagini mai fine i mai
precise i realizeaz reconstrucia tridimensional a glandei i leziunilor acesteia.
Imaginea standard de nodul rece a priori suspect de CT - dar comun i altei
patologii benigne apare actualmente insuficient dac este considerat izolat pentru
indicaia operatorie de rutin.
Ecografia (Fig.6.):
Fig.6. (Ecografia tiroidian)
Nu are elemente patognomonice pentru neoplazia malign. Este totui un element
util de diagnostic. Caracterul anechoic, cu ntrire de ecouri posterioare indic natura
chistic. Elementele ecografice de benignitate a unui nodul sunt reprezentate de o
component important chistic, cu halou sonulecent periferic, calcificri periferice,
textur hiperechoic. Un nodul malign este o mas neregulat, ru delinitat, hipoecoic.
Leziunile chistice pot fi i maligne, dar malignitatea este mai rar dect n leziunile
solide. Se consider n general c nodulii prezentnd o degenerescen microchistic i
adenoamele foliculare reprezint aproximativ 90% dintre leziunile hipoecogene. Restul
de 10% sunt reprezentate de cancere primare tiroidiene i metastazele ale altor tumori
maligne. O mare parte dintre leziunile maligne pot fi deosebite de leziunile benigne prin
prezena semnelor tumorale secundare: o proliferare invaziv, metastaze ganglionare.
Nodulii hipoecogeni prezint un risc de malignitate de aproximativ 10 ori mai
mare dect nodulii hiperecogeni. Probabilitatea ca un nodul anecogen, hiperecogen sau
izoecogen s corespund unui cancer este de aproximativ 1. Structurile hipoecogene
pur solide prezint un risc de malignitate de peste 8%. Pentru nodulii hipoecogeni reci la
scintigrafie, probabilitatea de malignitate depaete 15%. Chiar dac distincia ntre
diversele leziuni hipoecogene poate fi delicat, ecografia permite reducerea la minimum
a probabilitii de malignitate n peste 80% dintre noduli (structurile hiperecogene i
izoecogene).
Ecografia, alturi de anamnez i examenul clinic, permite preselecionarea
bolnavilor la alte examene cu viz diagnostic cum ar fi scintigrafia (eventual cu thalium)
i mai ales ABC.
Tomografia computerizat:
Fig.7.(Tomografia computerizat)
Tomografia computerizat (Fig.7.) este o
metod imagistic radiologic, neinvaziv, de
diagnostic, care se bazeaz pe diferena de
densitate a esuturilor explorate. Tomografia
computerizt pune n eviden:
- forma i structura esuturilor examinate;
- prezena unor formaiuni tumorale crora
le poate preciza localizarea, dimensiunile,
densitatea, vascularizaia i raporturile
anatomice cu formaiunile nconjuratoare;
- prezena adenopatiilor laterocervicale i
mai ales mediastinale.
Examinri morfologice
Examinrile morfologice joac un rol decisiv n diagnosticul i tratamentul CT-
preoperator n depistarea cancerului i formularea indicaiei chirurgicale cu ajutorul
punciei/biopsie, intraoperator pentru confirmarea sau excluderea malignitii prin biopsie
extemporanee, iar postoperator prin exmenul la parafin sau chiar microscopie
electronic preciznd tipul i detaliile histologice, grading-ul tumoral i furniznd
elemente de prognostic.
Puncia-biopsie cu ac subire (PBAS)
Fig.8. (Incizia glandei tiroide)
Puncia-biopsie cu ac subire (PBAS) sau cu ac gros (Fig.8.) cu sau fr aspiraie
ori prin tiere, reprezint actualmente o explorare propus de rutin n algoritmul
diagnosticului leziunilor nodulare suspecte de malignitate n patologia tiroidei i este
considerat eseniala n formularea indicaiei chirurgicale.
Practicat ambulator fr sau cu minim anestezie, de preferin ecoghidat,
practic lipsit de incidene sau complicaii, simplu de executat, repetabil la nevoie
tehnica permite o evaluare citologic a frotiului recoltat.
Tehnica permite diagnosticarea a 60-70% din nodulii tiroidieni i respectiv a 90%
din leziunile canceroase fiind creditat n diverse serii cu o sensibilitate de 47-95% i o
specificitate de 66-99%. Prelucrarea computerizat a unui numr de 17 parametri
(dimensionali, densiometrici i texturali) a fiecrei imagini citologice ca i metodele de
citogenetic, studiul ADN i imunodetecia peroxidazei, amelioreaz semnificativ aceste
procentaje.
Rezultatele frotiului citologic sunt apreciate n patru categorii: puncia alb-fr
valoare diagnostic, leziuni cert benigne, leziuni suspecte i n sfarit leziuni formal
maligne. n ultimele dou categorii actul chirurgical completat n cele mai multe situaii
de biopsia extemporanee apare obligatoriu.
Puncia biopsie ofer rezultate exacte n CT papilare (67-97%), medulare (50-
80%), anaplazice (75-100%) ca i n leziunile metastatice i limfoame.
Marea limit a explorrii const n imposibilitatea de a preciza caracterul benign
sau malign al leziunilor foliculare i oncocitoamelor "low grade", incertitudine pe care o
deine de altfel i biopsia extemporanee.
Imposibil de detectat sunt i cancerele oculte, dificulti ridicnd i diagnosticul
diferenial al tiroiditelor limfocitare cronice.
Citopuncia reduce cu 25-50% numrul interveniilor pentru noduli benigni
crescnd n acelai timp cu 10-15% pe cel al leziunilor maligne operate i dei
procentajul rezultatelor fals negative se situeaz ntre 1.3-13.5, iar cel al rezultatelor fals
pozitive de la 0 la 7.7, n ansamblu constituie pentru majoritatea practicienilor
investigaia princeps n patologia tiroidian modificnd algoritmul diagnostic consacrat
de explorarea scintigrafic.
Biopsia extemporanee (BE) : Este indicat n orice leziune tiroidian (nodular) n care examinrile clinice i
paraclinice anterioare nu au putut afirma sau exclude cu certitudine benignitatea. BE este
necesar n toate cazurile n care PB nu poate fi executat sau este ndoielnic ori
suspect ca i n situaia identificrii intraoperatorii a unor noduli nediagnosticai nainte
de actul chirurgical.
Ca i n cazul PB examinarea se confrunt cu mai multe posibiliti leziuni cert
benigne sau cert maligne (n care exerez va fi adaptat histologiei tumorii) i leziuni n
care diagnosticul nu poate fi precizat (tumori veziculare).
BE poate afirma n mod sigur malignitatea n 60-70% din cazuri, cu procentaje
pn la 20% rezultate fals negative, dar i de 1.5-4.8 rezultate fals-pozitive, determinnd
extensii nejustificate ale exerezei glandulare.
n ansamblu metodele morfologice de diagnostic n tireopatii mai ales a celor
suspecte de cancer PB i PE nu trebuie opuse i nici comparate, ci doar se pot
completa reciproc desigur n condiiile interpretrii de ctre o echip de anatomopatologi
cu experien.
VI.3 Metode de diagnostic biologic
Dozri hormonale (TSH)Detectarea nivelelor plasmatice ale TSH i hormonilor tiroidieni este util n
evaluarea statusului funcional al glandei, iar n perioada postoperatorie verific eficiena
terapiei complementare hormonale i prin iradiere metabolic.
Calcitonin plasmaticDozarea calcitoninei plasmatice poate confirma diagnosticul de cancer medular,
chiar i n etapele infraclinice. n perioada postoperatorie orice cretere a acestui
marker ridic suspiciunea unei recidive sau metastaze.
Antigenul carcinoembrionarCreterea tirtrului antigenului carcinoembrionar, dei nespecific, contribuie la
confirmarea diagnosticului de CT medular.
TireoglobulinCreterea nivelului tireoglobulinei n perioada postoperatorie, n cazul formelor
foliculare, pare s fie un indicator al unei recidive.
VII Tratamentul cancerului tiroidian
Tratamentul CT reunete chirurgia, hormonterapia, iradierea metabolic i/sau
extern i chimioterapia, arsenal "multimodal" n care principala component cel puin
etapa actual a cunotinelor este considerat intervenia chirurgical.
VII.1 Chirurgical
Figure 1
Fig.9.(Operaie tiroidian)
Puine capitole de practic chirurgical au suscitat i suscit atatea
controverse ca acela al tratamentului operator al CT n special n varietile sale
foliculare cu evoluie adeseori prelungit i mortalitate sczut tratament care este
daparte de a-i fi definit "standard de aur".
Indicaiile absolute ale tratamentului chirurgical
Indicaiile absolute ale tratamentului chirurgical (Fig.9.) se adreseaz
formaiunilor cert maligne la PB ca i guilor cu elemente majore de suspiciune
anamnestic, clinic sau citologic n care apare necesar confirmarea histologic prin
BE, observaiilor relevate de o adenopatie latero-cervical "precesiv", cazurile care
provin din familii cu CT medular sau cu NEM II i, n sfrit, tumorilor evoluate,
invazive sau cu fenomene compresive de tip asfixic n care uneori nu este posibil dect o
traheostomie "life saving" i eventual prelevarea unei biopsii.
Concepiile actuale recomand ns o atitudine difereniat bazat pe dou mari
elemente: varietatea anatomopatologic i analiza factorilor de risc.
Evaluarea ct mai exact preoperatorie este bazat pe elemente clinico-
prognostice concretizate n diferite scoruri: EORTC (1979), AGES (1987), AMES
(1988), DAMES (1991) i constituie n prezent numitorul comun al protocolului
terapeutic n special n ceea ce privete o exerez chirurgical reglat.
n aceast perspectiv chirurgia CT este dominat n prezent de dou atitudini.
Pertizanii chirurgiei conservatoare Partizanii chirurgiei conservatoare consider c tiroidectomia subtotal (lob
(istm)ectomie total de partea leziunii macroscopic evidente i lobectomie subtotal
controlateral) constituie tratamentul adecvat n majoritatea cazurilor.
n sprijinul concepiei lor acetia subliniaz lipsa de semnificaie clinic a
multicentricitii, proporia redus de recidive n lobul sau esutul restant (sub 5%); n
plus relicvatele glandulare pot fi terilizate prin administrarea de I. Cel mai serios
argument n favoarea tehnicilor conservatoare (din care fr ndoial trebuie excluse
enucleorezecia i lobectomia subtotal unilateral) este ns diferena statistic
semnificativ n morbiditatea postoperatorie.
Dei mai frecvent ntlnite n practic, indicaiile chirurgiei conservatoare trebuie
circumspect formulate, numai dup o evaluare ct mai exact preoperatorie bazat pe
elemente obiective furnizate de explorri i scorul prognostic (dintre multiplele variante,
mai recent scor MACIS bazat pe parametri exclusivi clinici apare deosebit de util)
completate de inventarul lezional intraoperator apreciat i prin prisma experienei
personale care poate modifica strategia i extensia exerezei.
Scorul MACIS reine din studiul multivariat a 15 parametri doar un numar de 5 cu
semnificaie prognostic:
M(etastaz) M0 0 M1 +3A(ge)-vrst 39 +3.1 39 Vrsta x0.08C(omplet) Tiroidectomie
total
0 Tiroidectomie
subtotal
+1
I(invasion) - 0 + 1S(ize)-dimensiune n cm x 0.3
Acest scor formulat doar pe baze clinice stabilete ca n situaia n care
tiroidectomia subtotal (+1) nu l face s depaeasc cifra 6, operaia conservatoare apare
justificat.
Pertizanii concepiei maximaliste Pertizanii concepiei maximaliste tiroidectomie total n toate cazurile de CT
argumenteaz imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin oncologic.
Tiroidectomia total eradicheaz toate focarele neoplazice (multicentricitatea
fiind prezent n 30-80% din CT papilar) i anuleaz riscul de recidiv (prezent n 4.7-
24% din exerezele conservatoare). De asemenea tiroidectomia total evita riscul unei
reintervenii cu grad ridicat de morbiditate.
n plus tiroidectomia total ofer posibilitatea unei supravegheri biologice precise
prin dozarea tiroglobulinei ca i obiectivrii prin examen scintigrafic a relicvatului
glandular sau a metastazelor i sterilizarea acestora.
Practicat de chirurgi antrenai tiroidectomia total determin o morbiditate
acceptabil n condiiile identificrii de rutin a nervilor recureni i chiar a
autotransplantrii n teaca muchiului sterno-cleido-mastoidian a glandelor paratiroide
extirpate inadvertent sau care trebuie sacrificate.
Dac rata supravieuirii n CT dup tiroidectomia total nu pare net superioar
atitudinilor mai conservatoare, n schimb intervalul liber de boal apare semnificativ
prelungit.
Operaia ideal tiroidectomi total extracapsular nu este nsa niciodat
realmente "total", aceast fiind practic imposibil de executat tehnic, fapt documentat de
scintigrafiile postoperatorii care indic prezena unor insule de esut glandular rezidual.
Tot ca atitudine radical n literatur este folosit i termenul tiroidectomie
cvazitotal ("near total") exprimare diferit de la autor la autor, zidul conservat
posterointern prin definiie doar capsula glandular avnd o importan greu de
evaluat univoc. n plus acest termen este utilizat i pentru operaia care const n
lobistmectomie total de o parte asociat cu lobectomie cvazitotal de partea opus.
Fig.10.(Cancer nodular)
Tiroidectomiile totale (Fig 10) lrgite n cadrul invaziei iniiale sau a recidivelor
(n planurile musculare, axul laringotraheal sau cel faringoesofagian) sunt operaii de
excepie rezervate doar tumorilor difereniate cu anse reale de supravieuire. n literatur
este menionat i tiroidectomia completat de exereza unor metastaze unice ca i
efectuarea exerezei totale n situaia unor metastaze multiple n sperana unui efect
favorabil al radioiodoterapiei asupra acestora.
Rezumnd, tiroidectomia total se impune n toate cazurile cu risc crescut: vrsta
peste 40 ani (femei peste 50 ani), eventual iradiere n antecedente, n CT papilar
prezentnd multicentricitate documentat histopatologic, nodul controlateral descoperit
intraoperator sau cu extensie extraglandular, CT foliculare nalt nvazive, formaiuni cu
localizare istmic sau cele care depaesc 4 cm diametru sau scorul 6 n clasificarea
MACIS. Se adaug CT medulare familiale sau tumorile tiroidiene din NEM II A i B ca
i cazurile de CT anaplazice operabile.
i n privina chirurgiei teritoriului limfoganglionar n cazul CT se confrunt
atitudini contradictorii. Actualmente limfaticele tiroidiene sunt mparite n dou sectoare
distincte:
a) sectorul median (central) cuprinde reeaua limfatic a peretelui traheal lanul
recurenial din anul traheoesofagian, ganglionii delfieni supraistmici i cei
subistmici i, n sfrsit, grupul mediastinal superior;
b) sectorul lateral regrupnd cele trei lanuri ale clasicului triunghi Rouviere
jugulo-carotidian, cervical transvers i spinal pn la limfonoduli fosei
supraclaviculare.
Evidarea limfoganglionar opune aadar i ea dou maniere principale :
Majoritatea autorilor a adoptat n prezent o atitudine eclectic concretizat n
tehnica "disecie modificat" sau "funcional" a gtului n care se conserv muchiul
sterno-cleido-mastoidian, vena jugular intern i nervul spinal, rezultatele cosmetice i
funcionale fiind superioare. Tehnica se adreseaz doar cazurilor n care clinic, ecografic
sau intraoperator sunt depistai ganglioni fcndu-se eforturi pentru a efectua o exerez n
bloc a tumorii papilare sau foliculare cu esutul celuloganglionar prejugulocarotidian, de
la burta digastricului pn la confluentul lui Pirogoff i cel al lanului spinal i al gropii
supraclaviculare.
Marchetta recomand de asemenea o variant conservatoare n care evidarea
compartimentului central i a celor dou laterale se execut cu respectarea sterno-cleido-
mastoidienilor i sacrificarea venei jugulare doar de o parte.
n cazul unei adenopatii bilaterale, limfadenectomia se poate executa n doi timpi
la interval de dou sptmni, conservndu-se n mod obligatoriu n acest caz vena
jugular de partea cel mai puin afectat. Invazia ganglionilor medinastinali poate fi
rezolvat prin cervicotomie, recursul la sternotomie fiind rareori necesar.
Chirurgia "minimalist" include "berry picking"-ul (ciugulirea) ganglionilor
macroscopic suspeci, recomandat de autorii anglo-saxoni, acceptabil totui numai
pentru diagnostic i stadializare tumoral.
Tehnicile "maximaliste" adopt disecia radical a gtului, adevrat exenteraie
cervical, abordnd compartimentul ganglionar central i cele dou compartimente
laterale cu dezinseria i sacrificarea sterno-cleido-mastoidianului, nervului spinal i
venei jugulare interne de partea afectat tumoral i limfatic. Aceast atitudine este
inspirat de strategia oncologic n cancerele invazive de la nivelul regiunii cervicale mai
ales cele interesnd musculatura subhioidian i se adreseaz CT slab difereniate.
Tratamentul CT medular include ca i pentru varietaile anterioare chirurgia ca
element essenial, actualmente atitudinea acceptat fiind tiroidectomie total n toate
cazurile (chiar incipiente sau la tineri) asociat-datorit frecvenei i importanei
prognostice a invaziei ganglionare cu limfadenectomie cervical "funcional" bilateral,
evidare mediastinal i recurenial (invazia acestui teritoriu fiind prezent n jumtate
din observaii).
Aceeai atitudine este indicat n CT medular infraclinic cu excepia faptului c
evidarea latero-cervical se execut doar dup confirmarea prin biopsie extemporanee a
invaziei ganglionare.
Rolul chirurgiei n celelalte forme de tumori tiroidiene (CT anaplazice,
carcinoame scuamoase, sarcoame etc.) este limitat. Malignitatea i evoluia rapid n
special a tumorilor nedifereniate face ca n pofida unei terapii agresive n care rezecia
complet apare rareori posibil, iar interveniile lrgite la structurile vecine, uneori eroice
- s nu-i justifice riscurile, reuitele fiind rar raportate.
Interveniile de reducere (debulking surgery) sunt urmate rapid de recidive locale
astfel c n cele mai multe observaii este practicat doar o traheostomie pentru a preveni
sau limita fenomenele obstructive i se prelev o biopsie.
n limfoame rolul chirurgiei este controversat, aceasta fiind razervat doar
leziunilor cantonate strict intraglandular sau pentru prelevarea unor biopsii n situatii
incer
VII.2 Metode de terapii non chirurgical
Tratament cu iod appreciate.
Radioterapia reprezint o component esenial a tratamentului formelor
difereniate ale CT completnd actul chirurgical att din punct de vedere diagnostic prin
obiectivarea relicvatelor sau recidivelor tumorale ca i a metastazelor ct si appreciate
realiznd distrugerea sau reducerea acestora.
Iradierea metabolic dup o tiroidectomie total constituie complementul
bisturiului distrugnd att eventualul esut glandular restant secretant de tiroxin i
tiroglobulin ct i microfocarele tumorale.
De asemenea I detecteaz i reprezint o terapie eficace pentru metastazele la
distan n special pulmonare - ameliornd rata de supravieuire n aceste situaii.
Exist discuii n aceea ce privete caracterul sistematic al administrrii de I
dup chirurgia CT, numeroi specialiti evitnd aceast terapie n formele considerate cu
prognostic favorabil dar recomandnd-o la toi bolnavii peste 45 ani, cu tumori depind
2 cm diametru, cu caractere histologice agresive (invazie vascular sau capsular,
multifocalitate, prezena metastazelor ganglionare sau la distan).
Radioterapia este contraindicat n cazurile n care s-a practicat un act chirurgical
unilateral sau incomplet ca i n cancerele tiroidiene inoperabile.
Dup Piciu condiiile care stau la baza unei radioterapii eficiente sunt :
Act chirurgical coraspunztor att pentru leziunea glandular (tiroidectomia
total sau cvazitotal ) ct i pentru teritoriul ganglionar;
Interval operaie administrarea de I adecvat i doza de izotop riguros
calculat;
Moment optim de aplicare care ofer condiiile bioumorale adecvate: nivel
maxim al TSH, posibilitatea dozrii tireoglobulinei;
Scintigrafie whole body care precizeaz existena, importana i caracterul
iodofil al esutului rezidual sau/i al metastazelor;
Stoparea eventualelor tratamente medicamentoase sau hormonale care pot
interfera aciunea RIT;
Apreciere obiectiv a raportului benificiu-risc.
Calculul dozelor ablative este subiect de discuie, prerile oscilnd ntre doze
mari, unice (75-150 mCi) i doze mai reduse (25-30 mCi), eventual repetate care se pare
c au o eficacitate similar la o iradiere global mai mic. Calculul acesteia a 45pprecia
n mod tradiional dozimetria electronilor de cea a fotonilor dar mai recent Comitetul
internaional pentru iradiere intern medical nu face distincie ntre radiaiile i la care se adaug doar doza de fotoni emii de radionuclizi localizai n alt parte a
organismului.
CT anaplazice, medulare i chiar cele cu celule Hrthle (mai ales metastazele) nu
rspund la iradierea metabolic.
Hormonterapia Tratamentul hormonal al CT are o indicaie absolut pentru toate cazuri operate
urmrind un dublu scop: pe de o parte inhibarea complet a tireostimulinei hipofizare-
pricipalul factor al multiplificrii tireocitelor, iar pe de alt parte corectarea efectelor
consecutive indeprtrii majoritare sau n ntregime a parenchimului tiroidian.
Tiroxina i mai ales T3 realizeaz o inhibiie selectiv asupra TSH (celulele
canceroase tiroidiene prezint receptori pentru acest hormon) i contribuie-aa cum s-a
demonstrate clinic i experimental-la regresia CT i metastazelor acestuia.
Hormonterapia este indicat indiferent de tipul histologic, stadiul sau extensia
tumoral, de ntinderea exerezei, de asocierea iradierii metabolice sau externe i a
vindecarea real sau doar aparent a bolnavului. De altfel tratamentul se administreaz pe
toata durat vieii acestuia.
Dei exist contoverse asupra preparatelor i dozelor recomandate funcie de
efectul supresiv (doze superioare) i cel substituiv, majoritatea tiroidologilor recomand
unanim hormonterapia sub diverse forme (extract tiroidian, T4, T3 sau asocierea ultimele
dou) ncercnd s adapteze posologia pentru fiecare caz n parte.
Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodic i meninerea TSH
circulant la un nivel convenabil.
Pentru CT difereniate eradicate chirurgical i n general de prognostic mai
favorabil se recomand o frenare moderat (concentraii de de 0.1 Mu/l ale TSH), n
timp ce n observaiile CT cu difereniere moderat, extirpate incomplet, forme cu
recidive sau cu metastaze se urmrete o frenare mai energica (0.01-0.001 Mu/l).
n ansamblu tratamentul hormonal este un complement terapeutic eficace n
consolidare vindecrilor, prelungirea supravieuirilor i reducerea sau ameliorarea
evolutiv a recidivelor sau metastazelor.
Iradierea externLocul i rolul iradierii externe n tratamentul CT este limitat, fiind bazat pe
identificarea situaiilor cu risc crescut de evoluie local, recidiv sau diseminare
metastatic rapid. Se contureaz astfel o serie de indicaii ale acestei terapii:
n CT differeniate radioterapia reduce riscul recidivelor loco-regionale n
exereze incomplete i ca i n alte forme ntrzie creeterea tumoral, asigur un
oarecare control al durerii fr s amelioreze supravieuirea.
n CT medulare i anaplazice iradierea extern are o utilitate controversat
fiind indicat n absena unei alternative convenabile la pacienii care nu se poate realiza
o rezecie potenial curativ.
CT cu risc prognostic ridicat-grad de difereniere histologic redus sau nul,
stadii avansate loco-regional apreciate din start ca inoperabile, vrst naintat i tare
asociate, unele sarcoame ale glandei.
Leziuni care nu concentreaz I, unele metastaze (cerebrale, osoase) sau
recidive dup radio-iodoterapie.
ChimioterapiaChimioterapia constituie o ultim resurs terapeutic pentru observaiile de CT
invazive, nerezecabile, recidivate sau metastatice ca i dup eecul sau ineficiena
celorlalte forme de tratament.
Dei folosit frecvent n cadrul tratamentului multimodal al CT alegerea
citostaticului (sau combinaiei de chimioterapice) ca i aprecierea rezultatelor apar extrem
de controversate.
Astfel dei aplicarea agenilor antineoplazici n CT dateaz din deceniul al
aselea, efectele au fost appreciate ca pariale sau chiar nule dup variate ncercri cu
ciclofosfamid, vinblastin, bleomicin i cu ceva mai mult optimism dup doxorubicin
i cisplatin.
Nursingul este o art. Decide necesit devotament exclusiv pregtire temeinic, ca orice pictor sau sculptor. Ce a mai mult: s ai de a face cu prnz de pictur sau cu marmura fa de a avea de-a face cu organismul viu-templul duhului lui Dumnezeu.
Virginia Henderson
Procesul de Nursing
Este o metod organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Demersul de ngrijire este de centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau poteniale de sntate.
Procesul de ngrijire comport 5 etape:1. Culegerea datelor2. Analiza i interpretarea lor (probleme, diagnostic de ngrijire)3. Planificarea ngrijirilor (obiective)4. Realizarea interveniilor5. Evaluare
Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire, uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsire surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. Permite stabilirea interveniilor capabil s reduc influena acestor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autoimuna (pe ct posibil).
Cadrul conceptului al Virginiei Henderson pornete de la existena unor necesiti fiziologice i aspiraii ale fiinei umane numite nevoi fundamentale, care sunt:
- Nevoia de a respira- Nevoia de a alimenta i hidrata- Nevoia de a elimina- Nevoia de a se mica i pstra o bun postur- Nevoia de a dormi i a se odihni- Nevoia de a se mbrca i dezbrca- Nevoia de a-i menine temperature corpului n limite normale - Nevoia de a a fi curat, a-i proteja tegumentele- Nevoia de a evita pericolele- Nevoia de a comunica- Nevoia de a reaciona dup credinele i valorile sale- Nevoia de a se realiza- Nevoia de a se recrea- Nevoia de a nva
ANAMNEZ DE NURSING I APRECIERE
INTERPRETAREA CAZULUI NR. I.
Locul: Spitalul Clinic Judeean
Clinica: Chirurgia I
eful clinici: Prof. Dr. C.C.
Medic curant: Dr. P.O
Asistent ef: As. M.A.
Date fundamentale
Numele i prenumele: B.M
Data naterii: 17.01.1980.
Vrsta: 28
Sex: F.
Starea civil: casatorit
Ocupaia: muncitoare
Locul de munc: SC.BIFA.SRL, Tg-Mure
Grupa sanguin: B3, Rh-
Naionalitatea: maghiar
Religia: reformat
Domiciliu stabil: Tg-mure
Data internrii: ora: 12:35, 07.04.2009.
Data lurii anamnezei: 08.04.2009.
Diagnosticul medical:
Nodul tiroidian lob stng
Motivele internarii:
- dificulti de deglutiie
- transpiraie abundent
- dificulti de respiraie
- subfebrilitate
- insomnia
Istoricul bolii:
Din relatarea pacientei reiese c boala actual a debutat insidios n urma ca mai multe luni
(pacienta nu poate preciza cu ct timp) n urma prin apariia unei formaiuni tumorale la nivelul
canal anterior. n timp formaiunea tumoral crete n dimensiuni nsoindu-se de fenomene
compresive, datorit acestei simptome pacienta acuz dificulti de respiraie, probleme de
deglutiie, insomnie, febr (37-38C), transpiraii abundent. Pacienta prezentndu-se la medicul
de familie, medicul decide trimiterea la un medic specialist, urmnd ca pacienta s fie internat
la Clinica de Chirurgie I pentru tratament de specialitate.
Antecedente heredo-colaterale:
Tata: HTA de 10 ani.
Mama: sntoase
Copilul: sntos
n familie neag: TBC, AIDS, LUES, CC.
Antecedente personale:
A suferit boli infecto contagioase ale copilriei.
Fr alte antecedente patologice.
Prima menstruaie: 12 ani, flux normal 4-5 zile, la 28 zile.
Sarcin: 1, natere: 1.
Ultima menstruaie: 01.04.2009.
Alcool: ocazional
Nicotin:
Cafea: 1cafea/zi
Alergic la: neaga.
Examen somatometric:
Talie: 160 cm; Greutate: 50 kg
Alimentaia:
Pacienta i plac toate felurile de mncruri cu excepia celor fcute din brnza. La inspecie
prezint dificultate de inghiire din cauza formaiuni tumorale.
Medicaia actual:
Axetine 2X1.5 mg/zi (i.v.)
Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o)
Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.)
Dormicum 1 tb/zi (p.o.)
Vit. B1, B2, B6 dizolvat n ser fiziologic (i.v.)
Examen fizic
Aparatul cardiovascular:
La palpare ocul apexian este n limite normale.
La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute.
Organele senzitive speciale:
Vzul: pacienta vede bine cu ambele ochi.
Auzul: aude vorbele optite de 5m.
Gustul: poate diferenia cele 4 gusturi.
Palpare: simul palprii este corspunztor.
Aparatul locomotor:
Nu prezint probleme la nivelul aparatului locomotor.
Tegumente i mucoase:
La inspecie se pot ve
