+ All Categories
Home > Documents > Insu ficienţa hepatică acută

Insu ficienţa hepatică acută

Date post: 20-Jan-2016
Category:
Upload: tuari
View: 63 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
Description:
Insu ficienţa hepatică acută. Funcţiile ficatului. Metabolică Hidraţi de carbon 100g glicogen Proteine, lipoproteine Sinteza AG Triacilglicerol VLDL Oxidarea parţială a AG la corpi cetonici Depozit de vitamine : A, D, E, K, Fe, Cu; glicogen. Funcţiile ficatului cont. - PowerPoint PPT Presentation
of 55 /55
Insuficienţa hepatică acută
Transcript
Page 1: Insu ficienţa hepatică acută

Insuficienţa hepatică acută

Page 2: Insu ficienţa hepatică acută

Funcţiile ficatului

Metabolică Hidraţi de carbon 100g glicogen Proteine, lipoproteine Sinteza AG

Triacilglicerol VLDL

Oxidarea parţială a AG la corpi cetonici

Depozit de vitamine: A, D, E, K, Fe, Cu; glicogen

Page 3: Insu ficienţa hepatică acută

Funcţiile ficatului cont

Excreţie Bi, formarea ureei Imunologice:

sinteza Ig Acţiune fagocitică a celulelor Kupffer

Biotransformarea medicamentelor Reacţii de fază I: oxidare, reducere, hidroliză- citocromul

P450, SRE neted – unii produşi încă activi farmacologic Reacţii de fază II: glucuronidare, sulfatare, acetilare –

compuşi inactivi

Page 4: Insu ficienţa hepatică acută

Funcţiile ficatului cont

Hematologice Hematopoieza fetală Rezervor de sânge 450ml ≈ 30ml/g ţ – ½ mobilizare în

cazul hipovolemiei

Antibacteriană Filtrarea bacteriilor Degradarea endotoxinelor Cel Kupffer fagocitează : bacterii, virusuri, endotoxine,

complexe imune, albumina denaturată, trombină, complexe fibrină-fibrinogen, celule tumorale lizozomi

Page 5: Insu ficienţa hepatică acută

Funcţiile ficatului cont

Producţia bilei: 1/5 concentrată din 1000ml/zi Electroliţi Proteine + sinteza a 120-300mg/kgc/zi albumină T1/2 20 zile

= marker slab al leziunilor acute hepatice Bi Săruri biliare din acizii biliari emulsificarea grăsimilor

alimentareabsorbţia lipidelor Acizii biliari sintetizaţi în ficat (colic + dezoxicolic din

colesterol) conjugaţi cu Gly şi Taurina săruri biliare

Page 6: Insu ficienţa hepatică acută

Ficatul şi rinichiul

Ureea Degradarea hepatică a aa amoniac NH3 = toxic

>1μg/ml uree – eliminare 100g proteine alimentare 30g uree 1moleculă uree 2molecule H+ ≈ 1000mMolH+/zi

Creatina În ficat - sintetizată din Met, Gly, Arg În muşchi – fsforilare fosfocreatină, excreţie

urinară în rată ct

Page 7: Insu ficienţa hepatică acută

Aportul de sânge al acinului hepatic

Page 8: Insu ficienţa hepatică acută

Microcirculaţia ficatului

2mmHg

autoreglareFluxul prop direct cu pres

Relaţie semireciprocă

autoreglare

Page 9: Insu ficienţa hepatică acută

Insuficienţa hepatică acutăDefiniţie

Rapid disfuncţie severă hepatică Lipsa antecedentelor hepatice Evoluţie spre encefalopatie în 8 săpt Bi serice Coagulopatie severă

A 4-a cauză de deces în SUA pt vârstele de 45-54 ani – după cancer, boli cardiace, accidente

traumatice!

Page 10: Insu ficienţa hepatică acută

Insuficienţa hepatică fulminantă

Hiperacută 0-7 zile Acută 8-28 zile Subacută 29 zile-12 săptămâni

Page 11: Insu ficienţa hepatică acută

Etiologie

Infecţii Toxice AFPL (acute fatty liver of pregnancy),

HELLP (hemoliză, enzimelor hepatice, trombocitopenie)

Ischemie/hipoxie Boli metabolice

Page 12: Insu ficienţa hepatică acută

Tablou clinic

Encefalopatie – grad 1-4 Icter Hepatomegalie Ascita Steluţe Semnele vitale: hTA, hiperventilaţie, alterarea

termoreglării, EAB

Page 13: Insu ficienţa hepatică acută

Ex paraclinice

TQ Bi ALAT, ASAT (alaninaminotransferază,

aspartataminotransferază) , LDH Tardiv deteriorare renală creatininei – intox cu acetaminofen,

ischemie hepatică

Page 14: Insu ficienţa hepatică acută

Etiologie necunoscută

IgM hepatita A Atg de suprafaţă –hepatita B, C IgM – hepatita B core Anticorpi pt hepatita C, HCV-ARN prin

testul PCR

Page 15: Insu ficienţa hepatică acută

Prognosticul advers al insuficienţei hepatice acute

Acetaminofenică Non- acetaminofenică

pHa < 7,3 INR > 3,5

INR > 6.5TQ > 100s

TQ > 50 sec

Creatinina > 3,4 mg% Creatinina > 3,4 mg%

Encefalopatie III, IV Icter precedă cu > 7 zile instalarea encefalopatiei

B >18mg%

Vârsta < 10 ani, > 40 ani

Page 16: Insu ficienţa hepatică acută

Complicaţii

Neurologice Cardiovasculare Respiratorii Discrazii sanguine Renale DAB (acidoză lactică), DHE ( PIC) Metabolice (hipoglicemie, hipofosfatemie) Infecţioase

Page 17: Insu ficienţa hepatică acută

HIC in insuficienta hepatica acuta

Page 18: Insu ficienţa hepatică acută

Tratament

Măsuri generale Complicaţii: neurol, CV, Resp, Coag, Renale, DAB-

HE, Infecţii Regimul – glucide, aa ramificaţi Aport hidric Sedarea Decontaminarea tubului digestiv, lactuloza Evitarea ulcerului de stress OLT

Page 19: Insu ficienţa hepatică acută

Indicaţiile transplantului hepatic

Insuficienţă hepatică fulminantă – acetaminofen

Hepatite non A, non B Hepatita datorată halothanului,

idiosincraziilor

Page 20: Insu ficienţa hepatică acută

Argumente de abţinere

Sepsa SDRA Edemul cerebral refractar

Page 21: Insu ficienţa hepatică acută

Contraindicaţii relative/absolute

Instabilitatea hemodinamică

Tulburările psihice Vârsta înaintată

HIV Neoplasmele Disfuncţiile cronice

pulmonare, cardiace,renale semnificative

Page 22: Insu ficienţa hepatică acută

Metode experimentale

Ficatul bioartificial

Dializa hepaticăPrometheusMars (Molecular Adsorbents Recirculation

System)

Page 23: Insu ficienţa hepatică acută

Prometheus

Page 24: Insu ficienţa hepatică acută

Mars

Page 25: Insu ficienţa hepatică acută

Boala hepatică preterminală end stage liver disease

SNC Sistem CV Sist pulmonar Sistem renal GI Hemocoagulare

Page 26: Insu ficienţa hepatică acută

Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease

SNC Rar edem cerebral Encefalopatie : NH3, Mn, alterarea transmiterii

endogene şi a mesagerilor- GABA, glutamat, NO

Page 27: Insu ficienţa hepatică acută

Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease

CV Stare hiperdinamică

DC şi vasodilataţie arteriolară 70% Substanţele vasoactive scurtcircuitează

metabolismul hepatic normal DSE dobutamine stress echocardiography-

stratificare preoperatorie a riscului !!! Dg HTP şi boala valvulară!

Page 28: Insu ficienţa hepatică acută

Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease

Sistemul pulmonar Boli pulmonare restrictive Shunturi intrapulmonare Anomalii V/Q HTP

Hipoxemia în absenţa ascitei sau a bolilor pulmonare intrinsece: sindrom hepatopulmonar!

Page 29: Insu ficienţa hepatică acută

Sindrom hepatopulmonar

Dg diferenţial

Echocardiografie cu contrast – bule de aer – pt definirea cauzei hipoxemiei la aerul ambiental.

Shunt intrapulmonar – bulele apar la 5- 6 bătăi cardiace după injectare

Defect V/Q – bulele de aer sunt absorbite în plămân

Page 30: Insu ficienţa hepatică acută

Sindrom hepatopulmonar

HTP PAPmedie > 25mmHg cu PCWP NRVS > 120dyne/s x cm-5

Page 31: Insu ficienţa hepatică acută

Sindromul hepato-renal

Absenţa unei cauze renale primare Proteinurie Hipovolemie Cauze hemodinamice de hipoperfuzie renală

Tipic Na urinar <10mEq/l Excreţia fracţionată a Na < 1%

Tratament: vasoconstrictoare Ameliorează vasodilataţia splanhnică, nivelul

vasoconstrictoarelor endogene, ameliorează debitul sanguin renal Evitarea antib nefrotoxice!

Page 32: Insu ficienţa hepatică acută

Monitorizarea funcţiei hepatice

Motivaţie

Modificarea algoritmelor terapeutice Stratificarea riscului Evaluări prognostice

Page 33: Insu ficienţa hepatică acută

Cererea

Precizie Acurateţe Încredere, stabilitate

Reducerea invazivităţii Continuitate/Intermitenţă Preţ acceptabil Uşor de înţeles, deprins, manipulat

Page 34: Insu ficienţa hepatică acută

Ficatul - funcţii ALAT alaninaminotransferaza ASAT aspartat

aminotransferaza GGT gama glutamil

transpeptidaza Bilirubina conj + excreţie Fosfataza alcalină (ficat,oase,

intestin) Proteine, albumina Coagularea – IP – sinteză NH3, Mn GABA, glutamat, NO

Intermitente

Caracterizarea modelelor de injurie

Măsurătoare crudă a funcţiilor de sinteză

Page 35: Insu ficienţa hepatică acută

Sinteza

albuminemia Sensibilitate Afectat de :

starea de nutriţie Boli renale

TP exprimă capacităţii de sinteză absorbţiei de vit K (obstr biliară, colestază)

Page 36: Insu ficienţa hepatică acută

Monitorizarea tratamentelorcronice

Enzimele hepatice Ex; Tasmar, Imuran Rec: monitorizarea nivelelor enzimatice înaintea creşterii

dozelor, apoi la fiecare 2-4 săptămâni 6 luni de terapie ...> 6 luni, monitorizare periodică !!! Întreuperea tratamentelor la creşterea enzimelor

hepatice > 2x limita superioară a normalului CoagulareaBi

Page 37: Insu ficienţa hepatică acută

Disfuncţia hepatică şi TI

Studiu austriac – 40 000pts

Disfuncţie hepatică la internare 10-25% Dezvoltarea disfuncţiei hepatice în TI: 15%

Krenn Claus G, Bedside assessment of hepatic function and functional reserve – the time has come for all!

Page 38: Insu ficienţa hepatică acută

Insuficienţa hepatică fulminantă

Edem cerebral + HIC 80%

Coagulopatie + alterarea conştienţei +

ALAT, ASAT anterior

Page 39: Insu ficienţa hepatică acută

Ficatul – un necunoscut în tranziţie?

Page 40: Insu ficienţa hepatică acută

Non-invasive

liver function monitoring

PULSION LiMON

Page 41: Insu ficienţa hepatică acută

Setup Configuration

PC50150 LiMON reusable sensor for adults and infants

PV50100 LiMON disposable sensor for adults and infantsPV50200 LiMON disposable sensor for neonates

PICG0025 ICG-PULSION 25 mgPICG0050 ICG-PULSION 50 mg

PC5000 LiMON

Page 42: Insu ficienţa hepatică acută

Pulse Densitometry Based on Pulse Oximetry

pulsatile905 nm

non pulsatile805 nm

non pulsatile905 nm

pulsatile805 nmLEDs805 nm & 905 nm

Sensor

[s]0 10 20 30 40 50

0

10

20

30

40

CICG mg/l

pulsatile905 nm

non pulsatile905 nm

pulsatile805 nm

non pulsatile805 nm

CICG =

Page 43: Insu ficienţa hepatică acută

ICG Dilution Curve Analysis

dynamically determined range for back extrapolation

CICG mg/l

calculation of half life time and elimination rate of ICG-PULSION

Page 44: Insu ficienţa hepatică acută

Global liver function from elimination of ICG-PULSION:

• Plasma Disappearance Rate of ICG PDR (%/min)• ICG Retention Rate after 15 min R15 (%)• ICG Clearance CB (ml/min)

• Circulating Blood Volume BV (ml)

Pulse oximetry• Oxygen Saturation SpO2 (%)• Heart Rate HR (bpm)

Parameters

Page 45: Insu ficienţa hepatică acută

The Plasma Disappearance Rate of ICG-

PULSION (PDR) is influenced by liver

function and liver perfusion.

Changes of ICG-PDR within a short period

of time are reflecting liver respectively

splanchnic perfusion, as the function of

liver cells does not change rapidly.

LiMON provides an easy, fast and non-

invasive monitoring of liver and splanchnic

perfusion.

Basics

Page 46: Insu ficienţa hepatică acută

Parameter Calculation Normal Range

PDR (%/min) ln2/t1/2 100 18 – 25

R15 (%) CICG15m / CICG t=0 100 0 – 10

CBI (ml/min/m2) BV PDR / BSA 500 – 750

BVI (ml/m2) [ICG]inj / CICG t=0 / BSA 2600 - 3200

Calculations and Normal Ranges

Page 47: Insu ficienţa hepatică acută

Fields of Clinical Application

• All critically patients, especially those with sepsis, acute liver or multi-organ failure, and after multiple trauma

• Patients with chronically reduced hepatic function (hepatitis, liver cirrhosis)

• Evaluation of liver function in organ donors and recipients

• Monitoring of liver function during liver or abdominal surgery (resection, porto-caval shunt)

• Diagnosis and monitoring of congenital liver failure in children and neonates

Page 48: Insu ficienţa hepatică acută

Kimura S et al: Crit Care Med 2001

Clear indicator of probability of survival in septic shock

Prognosis of Survival in ICU Patients

(Survivors)

Conclusion: Increase of reduced ICG elimination during the first 120 hours of septic shock predicts survival, whereas no change or even further decrease of ICG elimination predicts non-survival

(Non-survivors)

Page 49: Insu ficienţa hepatică acută

BILIRUBIN

(>33.8)

ICG-PDR

0 20 40 60 80 100

100-Specificity [%]

100

80

60

40

20

0

Sen

sitiv

ity [

%]

(>15.2)

n= 336p= 0.06

Sakka SG, Meier-Hellmann A: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2001

Value as Liver Function Test in Intensive Care

Higher sensitivity and specificity than bilirubin

Page 50: Insu ficienţa hepatică acută

Liver Function in Organ Donors

Wesslau C et al: Transplantology 1994

Clear borderline for transplantation suitability

Page 51: Insu ficienţa hepatică acută

Application After Liver Transplantation

Jalan R et al: Transplantation 1994

Clear borderline for probability of graft function

Page 52: Insu ficienţa hepatică acută

Value as Liver Function Test in Liver Surgery

Hemming AW et al: Am J Surg 1992

Better correlation with prognosis than laboratory parameters in cirrhotic patients

Page 53: Insu ficienţa hepatică acută

Hashimoto M and Watanabe G: J Surg Res 2000

Correlation between parenchymal cell volume and ICG elimination

Value as Liver Function Test in Liver Surgery

Page 54: Insu ficienţa hepatică acută

Avantajele Pulsion Limon Senzor de tip pensă

Orice acces venos sau periferic pentru injecţia ICG

Rezultatele la pat în 6-8 min Cuantifică funcţia hepatică + valoare prognostică

Rezultatele nu depind de utilizator

până la 10 măsurători în 24 de ore

numărul prelevărilor de sânge

Page 55: Insu ficienţa hepatică acută

FicatMetabolism – nutriţie – controlul glicemiei – EHE - EAB Bolnavii critici – G 80 -110mg/ morbiditatea

mortalitatea utilizarea atb transfuziilor riscul polineuropatiei Prevenirea insufieinţei renale acute

Van Den Berghe G, Wouters PJ, Weekers F et al, N Engl J Med 2001; 345: 1359-67

Van Den Berghe G ; Wouters PJ, Bouillon R et al: Crit Care Med 2003; 31: 359-66

Dovedit NCHKinsley JS, Mayo Clinic Proc 2004; 79:992-1000

Dovedit CCVOutttara A, Lecomte P, Le Manach Y et al; Anesthesiology 2005; 103:687-94


Recommended