EM_BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT

1/79

BOALA DIAREICBOALA DIAREIC ACUTACUT

Prof. Dr. EVELINA MORARUProf. Dr. EVELINA MORARU

Noiembrie 2008Noiembrie 2008


2/79

Definiie DiareeaDiareea == perturbare temporar a mecanismelor de secreie i/sauperturbare temporar a mecanismelor de secreie i/sau

absorbie intestinal a apei i electroliilor, manifestat clinic prinabsorbie intestinal a apei i electroliilor, manifestat clinic prinevacuarea accelerat a coninutului intestinal cu apariia de scauneevacuarea accelerat a coninutului intestinal cu apariia de scaunefrecvente, abundente, apoase.frecvente, abundente, apoase.

Boala diareic acut prezint urmatoarele caractere definitorii:Boala diareic acut prezint urmatoarele caractere definitorii: creterea brusc a numrului de scaune;creterea brusc a numrului de scaune; consistena sczut a scaunelor (pn la lichid);consistena sczut a scaunelor (pn la lichid); modificarea brusc a scaunelor n 1-2 zile;modificarea brusc a scaunelor n 1-2 zile; asocierea altor manifestri clinice ca: grea, vrsturi,asocierea altor manifestri clinice ca: grea, vrsturi,

inapeten, meteorism abdominal;inapeten, meteorism abdominal; semne de deshidratare variabile pn la severe, acidoz, com,semne de deshidratare variabile pn la severe, acidoz, com,

colaps.colaps.


3/79

DEFINITIE

CRESTEREA DE VOLUM A SCAUNELOR PESTEVALOAREA NORMALA DE APROXIMATIV 10 ml/Kg CONSECINTA DIMINUARII NETE A ABSORBTIEIAPEI SI ELECTROLITILOR DIN LUMENULINTESTINAL, LA CARE SE ADAUGA CRESTEREAFRECVENTEI MISCARILOR PERISTALTICE INTRE 45 PANA LA 20 ORI/ZI.

VOLUMUL DE APA CARE AJUNGE IN COLONDEPASESTE CAPACITATEA DE REABSORBTIE AACESTUIA.


4/79

EpidemiologieBoal cu morbiditate crescut i cu impact n sntateaBoal cu morbiditate crescut i cu impact n sntateapublic.public.La nivelul anului 2007, boala diareic era raportat ca aLa nivelul anului 2007, boala diareic era raportat ca atreia cauz de mortalitate la nivel mondial la copiii cutreia cauz de mortalitate la nivel mondial la copiii cuvrste sub 5 ani, responsabil de 17% din totalulvrste sub 5 ani, responsabil de 17% din totaluldeceselor la aceast grup de vrst, fiind depitdeceselor la aceast grup de vrst, fiind depitdoar de patologia neonatal i infeciile respiratoriidoar de patologia neonatal i infeciile respiratoriicomplicatecomplicate


5/79

Rujeol3%

Altele11%

Boli diareice17%

Patologieneonatal

36%

Malarie8%

Plgi3%HIV/SIDA

3%

Pneumonie19%

Cauzele majore ale mortalitii la copilul sub 5 ani


6/79

EpidemiologieBoala are o inciden mare: 3,3 episoade/an de boal diareic laBoala are o inciden mare: 3,3 episoade/an de boal diareic lacopiii sub 5 ani i reprezint 20-50% din consultaiile pediatrice.copiii sub 5 ani i reprezint 20-50% din consultaiile pediatrice.Morbiditate permanent, cu variaii sezoniere, zonale sau cuMorbiditate permanent, cu variaii sezoniere, zonale sau custandardul de via.standardul de via.

Sugarii sunt de trei ori mai susceptibili, mucoasa esteSugarii sunt de trei ori mai susceptibili, mucoasa estepermeabil excesiv la ap i cu sensibilitate la variaii osmoticepermeabil excesiv la ap i cu sensibilitate la variaii osmoticeintraluminale.intraluminale.Mortalitatea este ridicat de 3-4% n formele severe;Mortalitatea este ridicat de 3-4% n formele severe;Romnia: diareea acut este a doua cauz de mortalitateRomnia: diareea acut este a doua cauz de mortalitateinfantil.infantil.Pe plan mondial sunt 3,2 milioane decese anual la copiii 0-5Pe plan mondial sunt 3,2 milioane decese anual la copiii 0-5ani.ani.


7/79

Procent de decese datorate infeciei nprezena malnutriiei

Procentul de decese datorate malnutriiei maternei neonatale sunt nc n studiu

Decese neonatale 4 milioane/an

Decese la copii cu vrste ntre 28 zile- 5 ani

6,6 milioane/an

Mortalitatea la copii sub 5 ani, la nivel mondial, corelat cu malnutriia(WHO, 2007)


8/79

Cauze de mortalitate sub 5 ani, pe regiuni geografice


9/79

ETIOLOGIEETIOLOGIE infecioas:infecioas: infecii enterice, inclusiv intoxicaia alimentar;infecii enterice, inclusiv intoxicaia alimentar;

infecii extraintestinale.infecii extraintestinale. indus de medicamente:indus de medicamente:

asocierea antibioticelor;asocierea antibioticelor;

alte medicamente.alte medicamente. alergii alimentare:alergii alimentare: alergia la proteinele laptelui de vac;alergia la proteinele laptelui de vac; alergia la proteinele din soia;alergia la proteinele din soia; alergia alimentar multipl.alergia alimentar multipl.

tulburri ale proceselor de digestie i absorbie:tulburri ale proceselor de digestie i absorbie: intolerana la sucroz-isomaltoz;intolerana la sucroz-isomaltoz; intolerana la lactoz.intolerana la lactoz.

deficiena n vitamine, oligoelemente i zincdeficiena n vitamine, oligoelemente i zinc;;

ingestia de metale grele: cupru, zinc.ingestia de metale grele: cupru, zinc.


10/79

Etiologie I. Factori favorizani: de mediu;

constituionali. II. Factori determinani: infecioi;

neinfecioi.


11/79

Factorii favorizani Factorii de mediu condiiile de via, igiena defectuoas sezonul cald

frecventarea uneori prematur a colectivitilor contactul cu apa, picnicul n aer liber sau excursiile n natur animalele de cas spitalizrile repetate i infeciile nozocomiale diareea cltorului(travellers diarrhea )

entitate ce apare la persoanele ce cltoresc n zone de endemicitatemare sau prin sensibilitate legat de anumite obiceiuri alimentare


12/79

Distribuia prevalent a anumitor microorganisme n diverse zone ale globuluiDistribuia prevalent a anumitor microorganisme n diverse zone ale globului

Clostridium spp Noua Guinee

Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, iYersinia spp

Mexic

Vibrio parahaemolyticusJaponia

Entamoeba spp , Vibrio choleraeIndia

Yersinia sppEuropa

Yersinia sppCanada

Yersinia sppAustralia

Vibrio choleraeAsia

Entamoeba species, V cholerae, E colienterotoxigenic

America Central i de Sud

Entamoeba species, Vibrio choleraeAfrica

C perfringensri tropicale n curs de dezvoltare

E coli enterotoxigenic, Aeromonas , Giardia ,

Plesiomonas , Salmonella , Shigella spp

Nespecific

Agentul patogenZona de interes


13/79

Factorii favorizani Factorii favorizani factori constituionalifactori constituionalia) dependeni de vrst:a) dependeni de vrst:

vrsta mic sub 3 lunivrsta mic sub 3 luni

aprare imunitar incompletaprare imunitar incomplet greutate mic la natere (prematuritate)greutate mic la natere (prematuritate) diateze exudativediateze exudative

toleran digestiv limitat prin labilitateatoleran digestiv limitat prin labilitateafunciei digestive i nutritive.funciei digestive i nutritive.b) bariera de aprare a mucoasei intestinale.b) bariera de aprare a mucoasei intestinale.


14/79

Bariera de aprare a mucoasei intestinaleBariera de aprare a mucoasei intestinale

Componente neimunologice aciditatea gastric; enzime gastrice pepsina;

enzime pancreatice; bila oc chimic; peristaltismul intestinal;

mucusul intestinal - prima liniede aprare a mucoaseiintestinale,

Componente imunologice limfocitul T intraepitelial CD limfocitul B lamina propria

CD4; limfocite B IgG, IgM, IgA; formaiuni limfoide ale

intestinului (GALT) cu celuleM (5-10%), cu rol de poartde intrare;

IgA secretorie;

IgE.


15/79

Enterocit

Dezechilibrulflorei

saprofite

Distrugereaenterocitului

Mucus

Viloziti

Bariera de mucus de la nivelul intestinului


16/79

CAUZE FAVORIZANTE ALE DIAREEI

DIAREE

Cresa Toxiinfectie alimentara

Calatorie

Imunodeficienta

Agenti antimicrobieni

HospitalismManifestari clinice

- Acute / cronice

- Inflamatorii /noninflamatorii

- Manifestari extraintestinale

- Diagnostic

- Clinic

- Biologic


17/79

Factori determinani A. Infecioi:

enterali: virusuri, bacterii, parazii, fungi parenterali.

B. Neinfecioi.


18/79

Virusuri

?Virus Norwalk-like

2-4Adenovirusenteritic

4-9Astrovirus

1-20Calicivirus

25-40Rotavirus

Frecvena n rile dezvoltate(%)

Virusuri


19/79

Bacterii enteroinvazive : Shigella, Salmonella,

Escherichia coli, Campylobacter jejuni; enterotoxinice : Escherichia coli, Yersinia

enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridiumperfrigens, stafilococ auriu;

endotoxinice : Salmonella typhi, Yersiniaenterocolitica, Escherichia coli.


20/79

V. choleraeE. coliE. colienteroinvaziventeroinvaziv

P. aeruginosaCl. difficileCampylobacter Campylobacter

Y. enterocoliticaY. enterocoliticaE colienterohemoragic

Y. enterocoliticaY. enterocolitica

E colienterohemoragic

E. colienterotoxigen

E. colienteropatogen

SalmonellaSalmonella

E. coli

enteropatogen

ShigellaShigellaShigellaShigellaShigellaShigella

Mecanism prinaderen

Mecanismtoxigenic

Mecanismcitotoxic

Mecanisminvaziv

(aciune direct)

Bacterii


21/79

Parazii protozoare: Giardia lamblia (20-50%),

Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica; helmini: trichocefal, ascaris; fungi: candida albicans.


22/79

Cauze neinfecioase Greeli alimentare:

cantitative: foamea, supraalimentaia; calitative: diluii necorespunztoare diversificare incorect,

alimente necorespunztoare calitativ.

Factori medicamentoi: antibiotice oral (ampicilina,tetraciclina), laxative, preparate de fier. Factori alergeni: intolerana la proteina laptelui de vac

(IPLV), ou, soia. Malnutriie prin atrofie vilozitar, deficite imune. Deficiena n vitamine/oligoelemente deficit de zinc. Ingestia de metale grele Co, Zn. Tulburarea proceselor de digestie i absorbie:

intolerana la sucroz-isomaltoz; intolerana la lactoz.


23/79

PATOGENIEPATOGENIE Diareea reprezint de cele mai multe ori un rspunsDiareea reprezint de cele mai multe ori un rspuns

protectiv la o varietate de agresiuni.protectiv la o varietate de agresiuni. n mod normal, intestinul are un echilibru dinamic ntre n mod normal, intestinul are un echilibru dinamic ntre

lichidele absorbite i cele secretatelichidele absorbite i cele secretate.. Atunci cnd ageni infecioi, toxine sau alte substaneAtunci cnd ageni infecioi, toxine sau alte substane

sunt prezente n intestin, secreia fluidelor isunt prezente n intestin, secreia fluidelor iperistaltismul sunt stimulate pentru a expulzaperistaltismul sunt stimulate pentru a expulzaelementele perturbatoare, astfel aprnd diareea.elementele perturbatoare, astfel aprnd diareea.


24/79

Mecanismele diareei cu germeni enterotoxinici

Vibrio choleraeVibrio cholerae Escherichia coli enterotoxigenEscherichia coli enterotoxigen (ETEC)(ETEC)

Germenii colonizeaz epiteliul, ader laGermenii colonizeaz epiteliul, ader lamucoasa intestinal (fr alterare histologic),mucoasa intestinal (fr alterare histologic),secret enterotoxina, care produce diaree prinsecret enterotoxina, care produce diaree prinpierdere de ap i electrolii.pierdere de ap i electrolii.


25/79

Modul de aciune a toxinei holerice


26/79

Vibrio cholerae colonize the surface of HEp-2 human carcinoma cells. As more bacteria adhere to the hostcell surface and secrete cholera toxin, th host cells begin to pump out water and salt due to constitutiveactivation of adenylyl cyclase. In the intesine, the water is pumped into the intestinal lumen, resulting inwatery diarrhea. Speeded up 300X.

--Julie Theriot & Claudette Gardel


27/79

Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

a. Mecanismul enteroinvaziv intraepitelial

de tipdizentiform este determinat de Shigella iEscherichia coli enteroinvaziv (EIEC).

INVAZIE(sindrom dizenteric)

MECANISMENTEROTOXINIC


28/79

1. Invazia (sindromul dizenteric) Germenii, dup infecie, prolifereaz n lumenul intestinal i

colon. Ulterior, germenii ader la mucoasa intestinal (colon)

chemotaxie, adeziune specific sau structuri specifice (fimbrii saupili), unde se multiplic i distrug epiteliul.

Invazia - endocitoz la polul apical. Vacuola de endocitoz se rupe, elibereaz bacterii care semultiplic n citoplasm i provoac moartea celulei.

Infecia se insotete rapid de un sindrom inflamator i serspndete printr-un proces de invazie intracelular, ajungnd laconstituirea unui focar de supuraie.

Shigella i E. coli enteroinvaziv invadeaz mucoasa i distrugmasiv enterocitele. Apar scaune cu mucus, snge i celulenecrozate.

Leziunile distructive au loc la nivelul colonului descendent, rectsigmoid i apar datorit enzimelor litice i afluxului de leucociteCa urmare, apar scaune caracteristice.


29/79

Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

Modul de aciune a shiga-toxinei

2) Mecanismul enterotoxinic

1.1. Shiga-toxina se compuneShiga-toxina se compunedintr-o subunitate catalitic A1dintr-o subunitate catalitic A1i 5 subuniti B, care se leagi 5 subuniti B, care se leagde receptorul celular.de receptorul celular.

2.2. Subunitatea A esteSubunitatea A esteinternalizat n endosom.internalizat n endosom.3.3. n fago-lizozom, o proteoliz n fago-lizozom, o proteolizparial ajunge la eliberareaparial ajunge la eliberareaintracelular de N-glicozidazintracelular de N-glicozidazactiv.activ.

4.4. N-glicozidaza activ blocheazN-glicozidaza activ blocheazsinteza proteic la nivelulsinteza proteic la nivelulsubunitii 60s a ribozomilor,subunitii 60s a ribozomilor,ajungnd la moarte celular.ajungnd la moarte celular.


30/79

Mecanismul enteroinvaziv profund

Salmonella, Campylobacter jejuni,Yersinia enterocolitica


31/79

Mecanismul diareei produse de rotavirus prin intermediul NSP-4Mecanismul diareei produse de rotavirus prin intermediul NSP-4

Mecanismul diareei virale


32/79

Mecanismul diareei parazitare

Patogenia infeciei cuPatogenia infeciei cuEntamoeba hystoliticaEntamoeba hystolitica


33/79

Tablou clinic Debutul Acut: diaree, vrsturi, febr

Cu prodrom: modificri de comportament, anorexie,agitaie, eritem fesier, vrsturi alimentarespontane sau provocate, stagnare n greutate,durere abdominal spontan sau provocat,meteorism abdominal.


34/79

Tablou clinic Perioada de stare modificarea strii generale febr inconstant (dat de infecie sau de sete) scaune diareice 5-10/zi, apoase, mucogrunjoase, cu

aspect nedigerat, verzui cu mucus, emise n jet, fetide. Vrsturile - la debut sau n evoluie, accentund

dezechilibrele hidroelectrolitice. Colicile abdominale se manifest prin ipt, frecarea

clcielor. Mai pot aprea tenesme rectale, meteorism abdominal(semn de gravitate, parez intestinal), scdere ngreutate (deshidratare), scderea rezistenei la infecii.


35/79

Aspecte clinice ale sindromului de deshidratareAspecte clinice ale sindromului de deshidratare

deshidratare uoar: scdere ponderal pn la 5%; semne de deshidratare absente; uneori sete,mucoase uscate;

deshidratare medie:- scdere ponderal de 5-10%;- semne clinice de deshidratare:

extracelular:pliu cutanat lene sau persistent,globi oculari hipotoni, fontanela anterioardeprimat, tegumente uscate, marmorate, oligo- sauanurie;

intracelular: - sete vie, febr, semne

neurologice (agitaie, convulsii), uscciuneamucoaselor s atula ader e limb


36/79

Aspecte clinice ale sindromului de deshidratareAspecte clinice ale sindromului de deshidratare

deshidratare sever: scdere ponderal peste 10%; semne de deshidratare extracelular sau intracelular

sau mixt;

semne de colaps: tahicardie, puls mic filiform, TAsczut, tulburri de circulaie capilar (timp derecolorare prelungit), hipo- sau hipertensiune;

tulburri neurologice: apatic, somnolent, modificri alereflexelor.


37/79

> 10%5-10%< 5%% pierdere ngreutate

>100 ml/kg50-100 ml/kg50 ml/kgDeficit lichide

pliu foarte lene pliu leneelasticitate normalPiele

bea cu dificultatesau nu poate bea

sete bea avid

fr sete bea normalSete

foarte uscatuscatumedGur/limb

absenteabsente prezenteLacrimi

foarte nfundaiuscainfundainormaliOchi

letargieincontient

moale

agitaieiritabiliritabil

bunagitaieiritabil

Stare general

deshidratare severcu semne dedeshidratare

fr semne dedeshidratare

Semne dedeshidratare

SDA severSDA medieSDA uoarForma clinic


38/79

Examene de laborator A. Aprecierea gravitii SDA hemograma (Ht apreciaz starea de deshidratare); urina; proteine totale; reactani de faz acut:; acid lactic n snge; uree, creatinin; glicemie; calcemie; PVC; EKG;

examen F.O.; EEG; parametrii ASTRUP; ionograma: Na, K, Ca, Mg.


39/79

Modificrile ionice i acido-bazice

acidoza n BDA forma medie i sever,cu dispnee sine materia;

alcaloza n caz de vrsturi intense; hiper- / hipopotasemie; hiper- / hipocalcemie;

hiper- / hipomagneziemie; natremie variabil.


40/79


41/79

Deshidratare hiponatremic (hipoton) Na sub 130 mEq/l; deshidratare extracelular accentuat sau semne

de deshidratare extracelular sever plushiperhidratare intracelular;

Tablou clinic: absena setei, cu sau fr febr; diurez pstrat (hiponatremia determin inhibiia

ADH); colaps hipovolemic precoce, sever; semne neurologice: com, convulsii.


42/79

Deshidratare hipernatremic (hiperton) Na peste 150 mEq/l; deshidratarea intracelular i extracelular manifestate prin

semne de deshidratare extracelular minim i semneneurologice precoce.

Tablou clinic: - sete vie (hiperosmolaritate); - febr; - hipernatremia crete ADH;

- colaps instalat tardiv; - scdere ponderal; - semne neurologice precoce i severe: convulsii,

hipertonii, hiperexcitabilitate, com.


43/79

Diagnostic pozitiv hemoleucograma (leucocitoz, polinucleozasugereaz o etiologie bacterian); examenul scaunului:

examenul macroscopic al scaunului (volum, culoare,consisten, snge, mucus); coprocitograma:

leucocite > 5-10/cmp (dovada infeciei cu germenienteroinvazivi);

evideniere germeni, forme chistice sau parazii

coprocultura + antibiograma (40-50% din cazuri rmnneetichetate etiologic); examen coproparazitologic pentru etiologia parazitar; test ELISA pentru rotavirus (kit Rotazim); pH, osmolaritate, substane reductoare pH


44/79

Diagnostic diferenial examen ORL; examen urin, urocultur;

examen LCR; hemocultur.


45/79

Diagnostic diferenial 1. False diarei: - diareea tranzitorie a nou-nscutului; - diareea postprandial; - diaree de foame a sugarului malnutrit. 2. Diaree din infecii - enterale:virale (frecvente);

bacteriene, parazitare; - extradigestive (parenterale):infecii de tract urinar,

pneumonie, otit medie acut supurat, meningit,hepatit viral.

3. Diaree din boli chirurgicale:apendicit, peritonit,invaginaie intestinal, sindrom de intestin scurt.


46/79

Diagnostic diferenial 4. Diaree din boli sistemice:endocrinopatii, diabet,hipertiroidism, hiperplazie congenital de suprarenal,

boal Addison, imunodeficiene, hipoparatiroidism. 5. Diaree de antibiotice:tratament cu antibiotice, colit

pseudomembranoas (rar). 6. Diaree datorat perturbrilor dietetice:alergiealimentar, intoleran la lapte de vac la debut,

intoleran la dizaharide. 7. Diaree din sindroamele de malabsorbie:fibroz

chistic, boal celiac. 8. Diaree din boli intestinale inflamatorii:colitulceroas, boal Crohn, enterocolita din boala

Hirschprung (la sugar). 9. Diaree idiopatic:sindrom de intestin iritabil.

li i


47/79

Forme clinicedup gradul de deshidratare

Diaree acut form uoar: scdere n greutate < 5%,fr semne clinice de deshidratare; stare general bun,agitat, iritabil; ochi normal umectai, lacrimi prezente;gura/limba umede; bea normal, fr sete; elasticitate

normal a tegumentelor; deficit lichidian apreciat la 50ml/kg. Diaree acut form medie (scdere ponderal 5-10%):

cu semne de deshidratare, fr colaps; scdere ngreutate 5-10%; stare general influenat agitat,iritabil; ochi nfundai n orbite, lacrimi absente;gura/limba uscate; sete vie, bea cu aviditate; pliu cutanatlene; deficit lichidian apreciat la 50-100 ml/kg; respiraieacidotic.

F li i


48/79

Forme clinicedup gradul de deshidratare

Diaree acut grav (scdere ponderal >10%):deshidratare sever > 10% cu colapshipovolemic; status neurologic alterat cu

colaps; letargie, incontient, moale; ochi nfundai n orbite, uscai, lacrimi absente;gura/limba foarte uscate; bea cu dificultate saunu poate bea; pliu foarte lene; respiraie

acidotic; semne de colaps cardio-vascular;extremiti reci; timp de recolorare mai marede 2 secunde.


49/79

Forme clinice etiologice Diareea viral 50% din diareile sub 18 luni Etiologiaeste reprezentat de: Rotavirus, care reprezint 30-60% din episoadele de diaree

acut; este o cauz major a BDA la sugarii i copii sub 2ani; reprezint 30-60% din diareea acut ntre 6-24 luni. Adenovirus enteric 40, 41 provoac BDA sub 2 ani i

reprezint 5-10% ca frecven; se caracterizeaz printr-odurat mai lung a sindromului diareic (aproximativ 10 zile

virus Norwalk, ce provoac diaree la copiii peste 4 ani iaduli; predomin vrsturile, iar virusul poate produceepidemii hidrice.

Astrovirus, care determin un tablou clinic asemntor rotavirusului.


50/79

Diareea viral Patogenie Mecanismul diareei n infecia cu rotavirus este mixt:

de origine invaziv i de origine secretorie. Mecanismul invaziv: rotavirusul cu tropism pentru

enterocitele mature ale vilozitilor intestinale va adera laacestea cu replicare intraepitelial determinnd:

leziuni vilozitare importante; atrofii vilozitare n plaje ntinse de la minim la moderat; distrucii celulare la vrful vilozitilor scade suprafaa cu

scderea capacitii de absorbie a mucoasei. Mecanismul secretor este produs prin enterotoxina viral

NSP4 sintetizat de rotavirus (prima enterotoxin viral pu n eviden), acionnd pe calea AMPc.


51/79

Diareea viral Consecinte: scderea capacitii de

absorbie i accentuarea celei secretorii,care se traduc prin diaree apoas.

Scade activitatea dizaharidazelor, care vainduce intoleran la dizaharide i cretepermeabilitatea pentru proteine, care vainduce intolerane secundare.


52/79

Diareea viral Tablou clinic Incubaiabolii este de 2-3 zile. Debut i perioad de stare. Debutuleste acut, cu grea,

anorexie, vrsturi (100%) care preced diareea, febrmoderat (75%), diaree apoas cu grade variate dedeshidratare, dureri abdominale.

Evoluiaeste n general benign, autolimitat (7- 10 zile),cu mortalitate redus, imunitate durabil.

Examene paraclinicen sprijinul diagnosticului sunt:coprocultura, coprocitograma negative; test ELISA(Rotazyme ) pozitiv; pot aprea dezechilibre electroliticeprin deshidratare.

Profilaxiase realizeaz prin vaccinarea antirotavirus(vaccinRotarix, Rotatecq ).


53/79

Dizenteria Etiologie.Germenele patogen este Shigella flexneri,

sonnei, boydii . Boala are o gravitate constant la sugar de vrst mic.

Doza infectant este mic: 102-103. Acioneaz prin invazi

superficial a colonului cu multiplicarea germenilor, necrozulceraii (sindrom dizenteriform) i prin mecanism secretordatorit enterotoxinelor (diaree secretorie).

Tablou clinic Debutbrutal cu: febr (40C), agitaie, convulsii, diaree

apoas. Perioada de stare este caracterizat prin tenesme,scaune mucopiosanguinolente, dureri abdominale pn laaprare muscular, anorexie fr vrsturi sau ileus,convulsii, meningism, sindrom de deshidratare acut pnla colaps. Evoluia este de aproximativ 7 zile, cuconvalescen prelungit, putnd duce la MPC.


54/79

Diagnosticul pozitivse pune pe baza urmtoarelor elemente: diaree febril cu scaune cu puroi i snge,noiune de contagiu, iar n coprocitogram se gsescneutrofile nesegmentate/segmentate, cu coproculturpozitiv.

Diagnostic diferenialse face cu alte infecii enterale(E. coli), toxiinfecii alimentare, cu alte infecii grave ladebut (meningita) sau cu invaginaia intestinal (scaunecu snge).

Complicaiilesunt reprezentate de deshidratare,acidoz, oc infecios care determin diaree trenant,malnutriie i grefare de noi infecii.

Dizenteria


55/79

Enterocolita cu Salmonella Etiologie. Exist numeroase serotipuri deSalmonella , peste200, iar doza infectant este 106. Boala are un mecanism dublu: enteroinvaziv i enterotoxigen. Invazia germenele cu tropism pentru ileon i colon invadeaz

epiteliul, provocnd distrucie, iar n submucoas determinreacie inflamatorie n lamina propria, ntregind un sindromdizenteriform ca la Shigella Secreia prin toxine are efect enterotoxigen, care apare ntoxiinfecii alimentare.

Tabloul clinic asociaz febr de tip septic, semne degastroenterit cu sindrom dizenteriform, scaune apoasemucosanguinolente, grea, vrsturi cu abdomen destins devolum, bradicardie, meningism. Complicaiile sunt reprezentate de meningit, septicemie,artrite.


56/79

Diareea cu Campylobacter jejuni Se ntlnete la copii ntre 1-15 ani i reprezint 25% dinetiologia bacterian. Este un germene enteroinvaziv,

produce ulceraii extensive n jejun, ileon, colon. Mecanisme: - enteroinvaziv - care determin

sindrom dizenteric; - enterotoxigen care determin diareeapoas. Tablou clinic:febr, vrsturi, diaree apoas pn la

sanguinolent, dureri abdominale, rar bacteriemie isindrom de deshidratare.

Evoluiaeste prelungit, uneori recidivant. Complicaii:sindrom Guillain-Barr, eritem nodos,

artrit reactiv, sindrom Reiter.

Di Y i i


57/79

Diareea cu Yersiniaenterocolitica

Etiologiaeste reprezentat de: Yersinia enterocolitica responsabil de diaree acut; Yersinia pseudotuberculosis care are un tablou clinic de adenit

mezenteric cu sindrom pseudoapendicular i care determin rareori diaree. Mecanism. Yersinia enterocolitica acioneaz prin dou toxine:yst 1 i yst

2 , care determin aspect de colit ulceroas sau cel mai des de ileocolit

inflamatorie. Tablou clinic.Boala are aspect de gastroenterit cu sindrom dizenteriformla copii sub 2 ani. Bolnavii prezint febr 40C n 40-50% din cazuri.Durerile abdominale sunt sub form de colici n 20-80% din cazuri. Diareeaapoas apare la 55-98% din cazuri; uneori poate fi mucosanguinolent, nsoit de febr, vrsturi.

Evoluie.Boala este autolimitat, de obicei la copilul mare. Evoluia poate fiscurt de 2 zile sau mai lung, de 3-4 sptmni. Complicaii:pot apare artrit reactiv, eritem nodos, miocardit, anemiehemolitic.


58/79

Indicatii pentru internare in spital bolnav cu deshidratare de 5% sau peste, cu prini incapabili de arehidrata oral copilul la domiciliu; bolnav care nu tolereaz rehidratarea oral:

refuz; vrsturi; ingestie insuficient;

insucces terapeutic diaree agravat i/sau deshidratare n ciuda rehidratrii orale;

alte situaii: diagnostic incert;

potenial de afeciune chirurgical; copil la risc; copil iritabil sau toropit; copil sub 2 luni.

T t t


59/79

Tratament

A. Tratament dietetic. B. Tratament medicamentos:

- etiologic; - patogenic; - simptomatic.

TRATAMENTUL DIETETIC


60/79

mijlocul terapeutic cel mai important clasic cuprinde patru etape: dieta hidric; dieta de tranziie realimentarea; revenirea la alimentaia anterioar

Astazi, douetape principale: dieta hidric sau rehidratarea bolnavului (ORT, oral

rehydration therapy); realimentarea precoce.

TRATAMENTUL DIETETICAL DIAREEI ACUTE


61/79

Soluii pentru rehidratare Soluii pentru rehidratare Pentru rehidratare oral se folosete soluia

hidroelectrolitic GESOL. Compoziia GESol recomandat de OMS:

1000 ml ap distilat conin: NaCl = 3,5g, Na = 90mEq/l sau mOsm/l; Bicarbonat de Na = 2,5 g; KCl = 1,5 g; glucoz = 20 g; osmolaritate = 311 mmol/l.


62/79

Rehidratarea bolnavului

240citrat10

20606090Dioralyte

2003425455070 (siropde orez)

Infalyte

25030203545140Pedialyte

31030206575140Rehidralyte

224(200-250)citrat1020256074-111SoluiaESPGHAN

31130209090111Soluia OMSGESOL

OsmolaritatemOsm/l

BazemEq/l

PotasiumEq/l

ClormEq/l

SodiumEq/l

Glucozmmol/l

M d l d hid


63/79

Modul de rehidratare

Etapa I de rehidratare cu soluie electrolitic (GESol) timp de

4 ore.

SDA uoar (diaree acut simpl) cu deshidratare de 3-5%Se administreaz GESol 30-50 ml/kg + 10 ml/kg pentru fiecare scaun

sau vrstur ca pierderi ulterioare.

SDA medie (diaree acut medie) cu deshidratare 5-10%Se administreaz GESol 50-100 ml/kg administrat n cantitate mic

des n decurs de 4 ore + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vrsturaprute ulterior. Soluia GESol se d cu linguria, cnia saubiberonul la fiecare cteva minute (5 ml la fiecare 1-2 minute).

SDA sever (diaree acut grav) cu deshidratare > 10%Se administreaz GESol 100 ml/kg n 4 ore per os sau se recurge la

rehidratare i.v.



64/79

A doua etap: urmtoarele20 ore, care are scopul demeninere a hidratrii, bolnavului administrndu-i-sraia de intreinere pentru lichide.

Se administreaz raia de ntreinere, care esteasigurat prin realimentare i soluie electrolitic(GESol), calculat astfel:

100 ml/kg/zi pentru primele 10 kg; se adaug 50 ml/kg/zi pentru urmtoarele 10 kg; se adaug 20 ml/kg/zi pentru urmtoarele kg

rmase.



65/79

Realimentarea bolnavului

Sugarii alimentai natural Vor primi n continuare lapte de mam, att n perioada de

rehidratare (primele 4 ore), ct i n perioada de ntreinere ahidratrii.

Sugari eutrofici alimentai artificial Realimentarea se face progresiv cu preparatul de lapte administrat

anterior mbolnvirii, n cantiti suficiente pentru asigurareanecesarului caloric i nutritiv.

Sugarii cu vrsta sub 3 luni, prematuri, malnutrii Vor primi preparate dietetice de lapte delactozate sau

hipoalergenice.

Diareea acut simpl sau medieDiareea acut simpl sau medie


66/79

Sugarii diversificai, cu vrsta peste 6 luni, vor primi o dietnormal, nerestrictiv, similar celei anterioare episodului diareic,evitnd alimentele cu coninut crescut de hidrocarbonate sau

grsimi La copiii mai mari de 6 luni, diversificai, la care laptele nu mai

este alimentul unic, se poate face realimentarea cu dieta naltspecific de tipBRAT(B =banan , R = rice (orez), A =apple

(mr) , T =tea and toast (ceai i pine prjit) ), urmat de brnzde vaci, carne, ulei vegetal. Aceast diet istoric este recomandat ca o component

integrant a unei alimentaii echilibrate, nerestrictive, adecvatvrstei, care s includ: carne, finoase, iaurt, fructe, vegetale.


Diareea acut simpl sau medieDiareea acut simpl sau medie


67/79

DiareeaDiareeaacut gravacut grav


Realimentarea se face cu preparate dieteticedelactozate sau hidrolizate de proteine, ndeosebicnd diareea a avut mecanism enteroinvaziv.


68/79

Tratamentul medicamentos Tratament etiologic Antibioticele nu se recomand de rutin indicaii speciale

BDA enteroinvaziv (date clinice, examenul scaunului,

coprocitograma, hemotest); argumente pentru mecanisminvaziv: febr, colici abdominale severe, prezena n scaun desnge, puroi, hemoragie ocult sau leucocite;

severitatea tabloului clinic (sindrom toxiinfecios, bacteriemie); sugari mici sub 6 luni;

deficit imun ctigat sau primitiv; boal diareic acut cu sindrom de deshidratare; malnutriie gr. II i III cu sindrom de deshidratare


69/79

Atitudine dup forma clinic 1. BDA form uoar, sugari eutrofici sau cu MPC gr. I:

nu se recomand tratament antibiotic sauchimioterapie;

2. BDA form medie infecioas sau cu coproculturi

negative: nu se recomand antibiotice cu spectru larg(ampicilin, cefalosporine); se folosesc eventualchimioterapice: trimetoprim-sulfametoxazol timp de 4-6zile;

3. BDA cu etiologie cunoscut, la care s-au izolatgermeni ca Salmonella, Shigella, Campylobacter,Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile


70/79

Infecia cu Salmonella Are urmtoarele indicaii: vrst mic copii sub 3 ani, malnutrii; stare toxic, boli asociate (anemii hemolitice, imunodeficiene, boli

maligne); formele de boal de tip septicemie, bacteriemii cu Salmonella,

hemocultur pozitiv + febr + diaree glerosanguinolent; Tratamentul de prim intenie n formele sistemice (salmoneloze

severe) se face cu antibiotice beta-lactamice:Ceftriaxona 50mg/kg/zi,Cefotaxim 100 mg/kg/zi, Amoxicilina 50-70 mg/kg/zi.

Reevaluare la 48-72 ore: dac febra i diareea persist dup 3 zilede terapie, se indic quinolone (a doua intenie).

Tratament de a doua intenie:Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi, timp de 5zile.

Subiecii imunocompeteni fr localizare septic la distan vor primi tratament timp de 14 zile.


71/79

Infecia cu Shigella

Antibioterapia este justificat. De notat c exist rezisten bacterian la

amoxicilin, acid nalidixic.

Pentru suele sensibile se utilizeazampicilin 100 mg/kg/zi i.v. sau p.o., timp de 5 zile. Pentru suele rezistente se folosesc:

Ceftriaxona 50 mg/kg/zi, n 3 prize, 5 zile;

Cefotaxim 100 mg/kg/zi, n 3 prize, 5 zile;Ciprofloxacin sau Pefloxacin 15 mg/kg/zi,doz unic (tratament scurt).


72/79

Infecia cu Campylobacter jejuni

Se utilizeaz curent macrolide:Eritromicina 40 mg/kg/zi, timp de 5-7zile.

Mai pot fi utilizate: Ciprofloxacina 20mg/kg/zi, aminoglicozide, cefotaxim. Infecia cu Yersinia enterocolitica

Antibioterapia nu modific durata ievoluia clinic. n formele severe sefolosesc: cotrimoxazol, cefotaxim,aminoglicozide.


73/79

Infecia cu Clostridium difficile

Tratament profilactic: - antibioterapieoral din BDA simpl, cu o durat maximde 5 zile;

- Saccharomyces boulardii. Tratament curativ: vancomicin;

metronidazol, quinolone; antitoxin specific; albumin, gamaglobuline; - rehidratare hidroelectrolitic i nutriie

parenteral total (NPT).


74/79

Tratament patogenic

Ageni antiperistaltici (Loperamid) nu se recomand nBDA infecioas la sugar i la copilul mic. Ageni antisecretori intestinali

Se prefer racecadotril (Hidrasec ) inhibitor de

enkefalinaz; doza este 1,5 mg/kg la 8 ore sau 6mg/kg/zi. Hidrasec (preparat comercial):

1-9 luni: 1 plic (10 mg) x 3

9-30 luni: 2 plicuri (10 mg) x 3 30 luni-9 ani: 1 plic (30 mg) x 3 > 9 ani: 2 plicuri (30 mg) x 3

Tratamentul poate fi dat pn apare primul scaun

normal, fr a depi 7 zile.


75/79

Tratament patogenic

Ageni adsorbani Diosmectita(Smecta): 0-1 an: 1 plic/zi

1-2 ani: 2 plicuri/zi

peste 3 ani: 3 plicuri/zi Srurile de bismut i carbonatul de calciu nu se mai

recomand (absorb substane nutritive i antibiotice)

Ageni care modific flora intestinal Saccharomyces boulardii (Ultralevure, Enterol); Lactobacillus GG; Lactobacillus acidophilus omort prin cldur (LacteolFort).


76/79

Tratament simptomatic

Tratamentul febrei: Paracetamol 15 mg/kg/zila 6 ore sau 60 mg/kg/zi n 4 prize.

Tratamentul vrsturilor: Metoclopramid 0,5mg/kg/zi (1 fiol = 2 ml = 10 mg; 1 cp = 10 mg;soluie apoas: 3 picturi = 1 mg; 1 supozitor =20 mg);

Tratamentul meteorismului abdominal sond de gaze sau instituirea p.i.v.;

Tratamentul agitaiei: fenobarbital 3-5mg/kg/zi; diazepam 0,2 mg/kg/zi.

CONDUITA IN DIAREEA ACUTA


77/79

DURATA > 1 ZI

SEVERANU

VINDECARE

RESUTA

COPROCULTURA

DA

COPROCITOGRAMA

LEUCOCITE / PARAZITI

FARA LEUCOCITE

LIPSA INFLAMATIEILEUCOCITE

INFLAMATIEPARAZITI

TERAPIESIMPTOMATICA

CULTURA

CAUTARE TOXINE

TERAPIESPECIFICA

PARAZITI


78/79

Prognostic Prognosticul pentru boala diareic acut

este n general bun. Factori de prognostic grav: vrsta mic

(nou-nscut, sugar sub 3 luni), malnutriia,deficite imune, severitatea infeciei,instituirea tardiv a tratamentului.

Profilaxia: alimentaie natural n primele6 luni i respectarea regulilor de igienpersonal i alimentar.


79/79

Date post:	30-May-2018
Category:	Documents
Upload:	dr-diana-enachescu
View:	224 times
Download:	0 times

EM_BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

Documents