• Extremă urgenţă medico-chirurgicală !– Intervalul “de aur”= 4-6 ore de la debut

• Frecvenţă în creştere (odată cu creşterea speranţei de viaţă)

Ischemia acută

• Mortalitate 59-93% (Schwartz 2005)• Interval debut-internare - crescut• Diagnostic incert = timp pierdut

=>infarct entero-mezenteric constituit+/- peritonită+/- şoc/MOF

IMPUNE Sesizarea urgenţei majoreDiagnostic rapid, fără explorări

inutileAtitudine terapeutică agresivăParticiparea chirurgului vascular

ATENŢIE ! Coexistenţa altor leziuni ischemice acute» Tromboza – IMA» Embolii distale (membre / cerebrale)

Vârsta, tare organice

Ischemia mezenterică acută

Caracteristicile anatomo-funcţionale ale sistemului arterial intestinal

• Circulaţia viscerală – 10-20% din DC (500-1000ml/min)

• Capacitatea de mărire a fluxului post ingestie alimentară

• 75% din flux dirijat la nivelul mucoasei• Circulaţie colaterală bogată

capacitate compensatorie antero şi retro-gradă– Ischemia cronică devine simptomatică

atunci când două sau trei axe vasculare principale sunt obstruate sau prezintă stenoze severe

Circulaţia colaterală a intestinului (J. D.Beard 1998)

Ischemia acută entero-mezenterică

• 50% din cazurile de ischemie intestinală• 0,1% din totalul internărilor

CAUZE

Arterială

•Embolie AMS –50%

•Tromboză acută AMS

•Ischemie acută non-ocluzivă 25 %

•Ischemie acută iatrogenă

Venoasă •Tromboză venoasă mezenterică (infarct venos) – 5-15%

Alte cauze

•Disecţia de aortă

•Arteritele (de iradiere / Poliarterita nodoasă / LES)

•Boala Kawasaki

•Displazia fibro-musculară

•Contraceptivele orale

Embolia AMS (“bolnav cardiopat”)

• 50% din cazuri• Origine – cardiacă – antecedente

– arterială (aortă) – embolie arterio-arterială

(complicaţie a plăcilor de aterom)• Localizare frecventă – distal de originea arterei colice

medii prognostic favorabil• Raport F/B = 2/1• Vârsta medie – 70 de ani

Tromboza AMS (“bolnav vasculopat”) • Cauza principală – ATEROSCLEROZA

• Complicaţiile evolutive ale plăcii de aterom (stenoză – ulceraţie – tromboză)

• Andecedente – angor abdominal – boală aorto-iliacă

ATENŢIE la factorii ce contribuie la vulnerabilitatea plăcii (Schwarz 2005)

• Caracteristici: – obstrucţie la originea AMS – ischemie extensivă – stenoze la nivelul altor axe vasculare – colaterale dilatate – manifestări clinice lent progresive

Număr mic de celule musculare netede

Înveliş subţire

Conţinut bogat în macrofage

Nucleu lipidic mare PERICOL

Ischemia acută non-ocluzivă

• Scăderea DC în teritoriul splahnic Insuficienţă cardiacă congestivăAritmii Infarctul miocardic + insuficienţă ventriculară stângăŞocul septicTraumatisme + hipotensiuneArsuri şocogene (întinse)Hipovolemia de orice cauzăUtilizarea drogurilor inotrope (în special digitala) Insuficienţa aortică

• Diagnostic dificil – mascat de starea critică generatoare

Ischemia acută iatrogenă

• Cauze:Procedee de radiologie intervenţionalăLigaturi inadvertenteTratamentul anevrismelor aortei abdominale cu

ligatura AMI – ischemie colon stâng• Frecvenţa 2% (0,2 – 10%)• Mortalitate 10%

Ischemia colică după reconstrucţie aortică – clasificare

şi evoluţie

Tip

Anatomie patologică

Clinic Evoluţie

I

•Ischemia mucoasei•Edem sau hemoragie submucoasă•Ulceraţii mucoase

•Diaree +/- sânge•Febră

•Reversibilă fără sechele•Mortalitate 0%

IIPenetrarea muscularei

Simptome variate între tipul I şi III

•Reversibilitate•Posibile stricturi postischemice

IIIInteresare intestinală transmurală

•Modificări fiziologice profunde•Sepsis, acidoză•Perforaţie - Peritonita

•Ireversibilă•Mortalitate – 70+/-10%

Tromboza venoasă mezenterică(infarctul venos)

• Cauză rară• Localizare vena mezenterică superioară (95%)

vene mezenterice proximalevena portă

• Etiologie Primară – necunoscută 1/3 din cazuri Secundară

• Laparoscopie diagnostică – poate identifica tromoza venoasă în stadiul incipient• Mortalitate mai mică decât în ischemia arterială – 10-30%

rar

•Traumatismele abdominale•Contraceptivele orale•Stări cu debit cardiac scăzut•Infecţiile / inflamaţiile abdominale•Colecistite / angiocolite•Apendicita acută•Diverticulita•Colita ulcerativă / boala Crohn•Sarcina

•Ciroza hepatică •Neoplazii (compresiuni)•Anomalii hematologice

•Deficienţa antitrombină III•Deficienţa proteină C sau S•Policitemia vera•Anemia falcipară (hematii în seceră)•Trombocitoză

Consecinţele ischemiei acute intestino-mezenterice

• Mucoasa – cea mai sensibilă la ischemie– La 10 minute – modificări celulare ultrastructurale

30 minute – leziuni histologice – necroză

3 ore – necroza mucoasei

6 ore – infarct intestinal constituit

Ischemie intestinală la 2 ore Ischemie intestinală la 24 ore

Infarct intestinal constituit

Leziuni microcirculatorii

Pierderea integrităţii,permeabilităţii capilare

Exudat – intraparietal – intraluminal – intraperitoneal

ISCHEMIE ACUTĂ

Hipoxie gravă

Leziunea mucoasei

•Necroză hemoragie•Pierderea rolului de barieră activă

Translocaţie•Germeni•Endotoxine•citokine

Sepsis sever

MOF

Peritonită

•Edem•Infiltrat inflamator

Leziuni parietale – musculare

Hipermotilitate (iniţial)

Epuizare•Pareză•Distensie

Necroză(microperforaţii)

PRECOCE

Revascularizarea tardivă

Sindrom de reperfuzie(Radicali de oxigen: origine

» Acizi graşi liberi» Xantină» Activitatea PMN)

Efect toxic directRăspuns inflamator (local, general)

Agravarea necrozelor ischemice

Manifestări cliniceATENŢIE la – manifestările clinice precoce

– contextul antecedentelor patologice şi vârstei

• Durere – violentă– difuză, colicativă– periombilicală (epigastrică, suprapubiană,

hipocondrul drept)

• Vărsături abundente• Diaree explozivă• Semne fizice – absente sau modest exprimate (moderată

sensibilitate difuză, distensie, zgomote intestinale prezente)

• Distensie• Semne de iritaţie peritoneală – peritonism• Semnele peritonitei• Scaune sangvinolente• Absenţa zgomotelor peristaltice• Stare generală profund alterată - şoc

PRECOCE

TARDIV

Particularităţi clinice

Embolie

Tromboză arterială Non-oclusiv

Tromboză

venoasă

Durere bruscă, severă gradată

gradată/absentă în ¼ din

cazurigradată

Leziune cardiacă

IMA, aritmii

•Cardiopatie ischemică•Arteriopatii periferice

•Insuficienţă cardiacă congestivă, •DC scăzut

–

Vărsături + + + +

Leucocitoză + + + +

Accident embolic în

antecedente+ – – –

Coagulopatie – – – +

Date de laborator

• Leucocitoza (75% din cazuri)

• Acidoză• Amilazemie• LDH

Imagistică

Embolie acută la un pacient cu boală aorto-iliacă Arteră cu meandre (ischemie preexistentă)

Arteriografia (aortografie, arteriografie selectivă AMS – biplană)

•Test diagnostic de elecţie•Efectuată de urgenţă în momentul suspiciunii de diagnostic•Sensibilitate – 75-100%•Specificitate – 100%

Prezenţa semnelor clinice de peritonită – impun laparotomia !

Riscul angiografiei efectuate la cea mai mică suspiciune de debut a ischemiei acute este minor în comparaţie cu riscul întârzierii diagnosticului

Particularităţi angiografice în funcţie de etiologie

EmbolieTromboz

ă arterială

Non-ocluzivTromboză venoasă

Originea AMS

evidentă ocluzie vizibilă vizibilă

Trunchiul principal

AMS

ocluzie “menisc”

ocluzie spasm evident

Ramuri AMS

primele ramuri jejunale vizibile

ocluzie spasm vizibile

Arcade vasculare

nu sunt vizibile

ocluzie spasm prezente

Radiografie abdominală simplă

Gaz în peretele colonic

•Diagnostic prezumtiv în 20-30% din cazuri•Semne nespecifice

Precoce

– Absenţa gazului în intestinTardiv

– Distensia gazoasă

– Nivele hidroaerice

– Aer intramural şi în sistemul venos portal

– Pneumoperitoneul (în perforaţie)

Computer tomografia

• Sensibilitate

– 64-82%

– 90% în diagnosticul trombozei venoase

• Nespecifică în ischemia non-ocluzivă

Gaz prezent în sistemul portal

Tromboza AMS (nu se opacifiază) Pneumatizare intestinală întinsă

Ecografia Doppler (ex. Duplex)

• Neinvaziv• Valoros în aprecierea leziunilor arteriale din ischemia

cronică şi în tromboza venoasă mezenterică

RMN

Experienţă limitată în ischemia acută mezenterică

Tratament

Atitudinea agresivă pe plan diagnostic şi terapeutic poate determina reducerea

mortalităţii

Embolie AMS Tromboză AMSRESUSCITARE RAPIDĂ•Anticoagulant – heparină•Antibioterapie•Analgezie

LAPAROTOMIE Explorare

•Axe vasculare•Viabilitate intestinală (fluoresceină, Doppler intraoperator

Radiologie intervenţionalăAngioplastie+stent (Bertran)

Dg. precoceDg. precoce

Dg. tardiv Dg. tardiv

Enterectomie +/- intestin scurt

+/- TPN

REVASCULARIZARE REVASCULARIZARE

Embolectomie (sonda Fogarty)

+/- Enterectomie

Second-look (24-48 ore)+/- Rezecţie iterativă

TEABy-pass (agrefon venos – preferat datorită rezistenţei la infecţie)-Ao-mezenteric (Ao supraceliacă)-ilio-mezenteric

~ Transplant

+/- Enterectomie

Second-look (24-48 ore)+/- Rezecţie iterativă

TratamentIschemia acută non-ocluzivă

• Tratamentul factorului declanşant• Glucagon 2-4mg/h i.v.• Infuzie loco-regională / via cateterism selectiv AMS• Heparină

Răspuns

+ –

Urmărire Laparotomie

TratamentTromboza venoasă mezenterică

• Heparină

• Laparotomie +/- enterectomii– Şunturi porto-sistemice

Sindromul de intestin scurt

• < 200cm

• Clinic

– Diaree

– Deshidratare

– Malnutriţie

• Rezecţia a 50% din intestinul subţire – bine tolerată

• Tratament– Medical: TPN

– Chirurgical: non-transplant

transplant: 100/an USA