of 31
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
1/31
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
2/31
Ministerul Sntii PubliceComisia Consultativ deObstetrici Ginecologie
Colegiul Medicilordin Romnia
Comisia deObstetrici Ginecologie
Societatea de ObstetriciGinecologie din Romnia
Anexa 10
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE
Ghidul 25/Revizia 026.03.2007
Hemoragiile severe n periodulIII i IV al naterii pe cale
vaginal
Versiune de lucru.Nu distribuii fr permisiunea editorului.
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
3/31
Publicat de Societatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia
Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Daniel Murean
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor
cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii:(a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze,reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c)Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toatecopiile, reproducerile sau distribuiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr.3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007.
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijireapacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentrua fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s
nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerarecircumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Seateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii uneiproceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice
ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee isusinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaiaconinut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor laabordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii.Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale GrupuluiCoordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului
sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelorindividuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrileacestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iarmotivele modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentrudeciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentruinformaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literaturade specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozelemedicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituiesau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului saueditorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scoppublicitar sau n scopul promovrii unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale AgenieiElveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prinInternet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: [email protected]; Website: www.alphamdn.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Hemoragiile severe n perioada III i IV al naterii pecale vaginal / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie,
Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. Buzu : Alpha MDN, 2007Bibliogr.ISBN 978-973-139-011-6
I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti)II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i GinecologieIII. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie
618.4
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
4/31
i
Cuprins
1 Introducere ............................................................ ................................................................ ........................ 1
2 Scop ............................................................. ................................................................ .................................. 2
3 Metodologie de elaborare..................................................................... ........................................................ 2
3.1 Etapele procesului de elaborare ............................................................. ............................................. 23.2 Principii ........................................................ ................................................................ ........................ 3
3.3 Data reviziei ............................................................ ................................................................ ............. 34 Structur ...................................................... ................................................................ .................................. 35 Evaluare i diagnostic ................................................................ ............................................................... ... 46 Conduit ...................................................... ................................................................ .................................. 6
6.1 Conduit profilactic .......................................................... ............................................................... ... 6
6.1.1 Dirijarea activ a Periodului III al naterii ....................................................... ........................ 6
6.1.1.1 Conduit medical profilactic - Administrarea de medicamente uterotonice........................ 66.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III i IV76.1.2 Conduit profilactic n Periodul IV........... ................................................................ ............. 7
6.1.2.1 Conduit obstetrical ................................................................ ............................................. 76.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar ....................................................... ........................ 76.1.2.1.2 Masajul uterului ................................................................ ............................................. 7
6.2 Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4 ................................................... 7
6.3 Conduit curativ ............................................................... ............................................................... ... 86.3.1 Conduita precoce n HGP3-4......................................... ........................................................ 8
6.3.1.2 Controlul uterin .............................................................. ........................................................ 8Medicul trebuie s indicei sau s efectueze control uterin (manual sau instrumental) n caz de
suspiciune a unor lipsuri placentare sau de membrane............................................ ............. 8
Se recomand medicului s indice efectuarea controlului uterin n condiii de analgezie/anestezie descurt durat.
(1, 3).......................................................... ........................................................ 8
6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV...................... ............. 8
6.3.2.1 Conduita n retenia de placent ncarcerat ............................................................ ............. 8
6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterin ............................................................... .................................. 86.3.2.3 Conduita n retenia de fragmente placentare sau membrane............. .................................. 96.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale prilor moi materne......................................... ... 96.3.2.5 Conduita n tulburrile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau ctigate ..... 106.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific................................................... 116.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4 .......................................................... ................................ 11
6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie(2, 6, 13) ...................................................... ........... 117 Urmrire i monitorizare.................................................................................. ........................................... 12
7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV............................................................. . 128 Aspecte administrative............................... ................................................................ ................................ 12
9 Bibliografie ............................................................ ................................................................ ...................... 14
Urmrire i Monitorizare .......................................................... ................................................................ ........... 14
10 Anexe ........................................................... ................................................................ ................................ 1510.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 .................... 16
10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................... ................................ 18
10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid.............................................................. ................................ 19
10.4 Anexa 4 Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4 ..................... 22
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
5/31
ii
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
6/31
iii
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor
Comisia Consultativ de Obstetrici Ginecologie a Ministerului Sntii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte
Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetrici Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomniaProfesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte
Societatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
CoordonatorProfesor Dr. Florin Stamatian
Scriitoref de lucrri Dr. Daniel Murean
Membrief de lucrri Dr. Gheorghe CruciatDr. Gabriela Caracostea
Dr. Tunde Kovacs
Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:Profesor Dr. Radu VldreanuProfesor Dr. Bla Szab
Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltriighidurilor clinice pentru obstetrici ginecologie.
Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinicepentru obstetrici ginecologie.
Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de laMamaia, 11 - 13 mai 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
7/31
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
8/31
Pagina 1 din 32
1 INTRODUCERE
Hemoragiile legate de sarcin reprezint cea mai important cauz de deces matern n Romnia. Peste 50% dindecesele materne survin n primele 24 de ore dup natere, cele mai multe fiind datorate sngerrilor masive.(1)
Epidemiologie:
Hemoragiile n periodul III i IV (HGP3-4) afecteaz ntre 5-15% dintre parturiente. (2, 3)HGP3-4 pot produce decesul mamei prin oc hipovolemic i prin tulburri de coagulare.
Definiie
sngerare n periodul III i IV care depete 500 ml la o natere pe cale natural(3)
Comentarii
Evaluarea pierderii de snge este de obicei imprecis.
HGP3-4 se mai poate defini ca o sngerare ce determin o scdere a hematocritului cu mai mult de 10%.Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajut clinicianul n faa unei hemoragii abundente. (3)
HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sngerare care necesit corecie prin transfuzie. Exist variaii nfuncie de atitudinea medicului i a pacientei fa de transfuzii.
definiia rmne astfel clinic, subiectiv, fiind reprezentat de orice sngerare masiv n periodul III i IVcare amenin
stabilitatea hemodinamic
a femeii. (4)
Etiologie (15, 4)
Periodul III
Retenie de placent
Decolat
Parial decolat
Aderent
Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
Periodul IV
Resturi placentare
Hipotonie uterin
Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale Coagulopatii congenitale sau dobndite
Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sngerare masiv n periodulIII i IV poate determina la un moment dat i tulburri de coagulare).Factori de risc
Exist anumii factori care plaseaz gravidele n categoria cu risc crescut de hemoragie sever n periodul III iIV.Gravidele anemice prezint un risc crescut deoarece ele tolereaz greu chiar pierderi minore de snge. (5, 4)
n funcie de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecveni sunt: (3)
Hipotonia uterin:
Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie
Scderea rezervelor funcionale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate Corioamniotit: febr, ruptur prematur de membrane
Anomalii funcionale i anatomice ale uterului: fibroame, malformaii uterine
Anestezii de conducere
Hipotonia uterin la sarcinile anterioare
Mare multiparitate
Placenta praevia
Dup travaliu declanat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum
Retenie de fragmente placentare:
placenta cu aderen anormal: accreta, increta, percreta
reinere de lobi placentari aberani
chirurgie anterioar pe uter
Leziuni traumatice ale tractului genital:
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
9/31
Pagina 2 din 32
leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: natere precipitat sau manevre obstetricale
ruptura uterin: a uterului cicatriceal sau indemn
inversiune uterin: placent fundic aderent, multiparitate
Tulburri ale coagulrii:
Exist ns numeroase cazuri n care HGP3-4 apare n lipsa oricrui factor de risc.
2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic n HGP3-4, de a cuantifica riscul i a stabili oconduit clinic adecvat.
Prezentul Ghid clinic pentru conduita n HGP3-4, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de familie, medicin de urgen, ATI,neonatologie, chirurgie general) care se confrunt cu problematica abordat.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetrici ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific
reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
ghidul permite structurarea documentaiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate
Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local i regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU ontlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelorinstituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. Afost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucrui au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte aleghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor
Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetrici Ginecologie din Romnia a avutloc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborarei formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitori o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea iintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicaten redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaboratprima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline i Ovid ntre anii1970-2006, precum i ghidul n vigoare al Societii Britanice de Obstetrici Ginecologie privind HGP3-4.
Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterin.
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
10/31
Pagina 3 din 32
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie,cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fostenunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri iformatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai.Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile ipropunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentati supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consenscare a avut loc la Mamaia n perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare aGuvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consenssunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punctde vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial aSntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie aMinisterului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia iSocietatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia.
Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX.
3.2 Principii
Ghidul clinic pentru Hemoragiile severe n periodul III i IV al naterii pe cale vaginal a fost conceput cu
respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrici ginecologie aprobate de Grupul deCoordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat oexplicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecareafirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor dinAnexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modificrecomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetrici ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:
Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
Conduit (prevenie i tratament)
Urmrire i monitorizare
Aspecte administrative
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
11/31
Pagina 4 din 32
5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard Medicul trebuie s:
cunoasc faptul ca o gravida prezint un volum de snge total de 75 ml./kg fade 60 de ml./kg la o femeie n afara sarcinii
precizeze diagnosticul de hemoragie n Periodul III sau IV
i s
evalueze importana acesteia.(1)
B
Argumentare Hemoragia din Periodul III sau IV se manifest clinic prin sngerare genitalabundent, rapidi prin semnele ocului hipovolemic, manifestrile acestuia fiind ncorelaie cu cantitatea de snge pierdut, astfel: (1, 3)
pierdere de 500-1000 ml de snge (10-15% din masa circulant): ocul ecompensat:
nu apar modificri ale tensiunii arteriale
posibil palpitaii, tahicardie
pierdere de 1000-1500 ml de snge (15-25% din masa circulant): oc uor apare o scdere uoar a TA, cu maxima de 80-100 mm Hg
pacient cu:
astenie
transpiraii
tahicardie
pierdere de 1500-2000 ml snge (25-35% din masa circulant): oc moderat:
scdere accentuat a TA, cu maxima de 70-80 mm Hg
pacienta este:
agitat
confuz
palid polipneic
oliguric
pierdere de 2000-3000 ml (35-45% din masa circulant): oc sever:
scdere sever a TA, cu maxima de 50-70 mm Hg
pacienta este:
n colaps
dispneic
anuric
IIb
Standard Medicul trebuie s evalueze fiecare gravid sau parturient pentru existenafactorilor de risc pentru HGP3-4. (2) B
Argumentare Dac medicul identific factori de risc pentru HGP3-4, el trebuie s decid msurisuplimentare de evaluare:
identificarea oricrei anomalii a naterii i a oricrei patologii asociate care arputea influena evoluia travaliului i a delivrenei
efectuarea unui bilan biologic hematologic
IIb
Standard Dac n perioada delivrenei apare o sngerare abundent medicul trebuie casimultan cu tratamentul s ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin: (3)
determinarea imediat a cauzei sngerrii prin:
verificarea semnelor de decolare a placentei
verificarea integritii prilor moi efectuarea unui bilan biologic hematologic
B
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
12/31
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
13/31
Pagina 6 din 32
i
uterul prezint faze alternative de contracie i de relaxare
>Standard Medicul trebuie s efectueze inspecia canalului de natere pe masa ginecologic,sub o iluminare bun, utiliznd valve, pentru evidenierea optim a fundurilor de sacvaginale i a colului uterin pe ntreaga sa circumferin. (5, 2, 3)
B
>Argumentare Lipsa unei examinri n condiiile prezentate poate duce la nedescoperirea unorleziuni de pri moi. (3, 5)
IIb
>Standard Medicul trebuie s suspecteze o tulburare de coagulare n absena cauzelor desngerare menionate anterior, dac sngerarea continu. (3, 5)
E
>>Standard Medicul trebuie s diagnosticheze HGP3-4, prin tulburri de coagulare pe baza: (5, 2)
anamnezei
a antecedentelor pacientei
i a
explorrii echilibrului fluidocoagulant
E
6 CONDUIT
6.1 Conduit profilactic
6.1.1 Dirijarea activ a Periodului III al naterii
Recomandare Se recomand ca medicul s indice la toate naterile dirijarea activ a PerioduluiIII.(4, 5)
A
Argumentare Pe baza studiilor efectuate, FIGO arat c dirijarea activ a perioadei a III-a anaterii duce la scderea frecvenei HGP3-4, la scderea cantitii de snge pierdutn aceast perioadi la scderea necesitii de transfuzii. (6, 7, 8, 5)
Ia
6.1.1.1 Conduit medical profilactic - Administrarea demedicamente uterotonice
>Standard n situaia cnd se dirijeaz activ Periodul III, medicul trebuie s recomande unul dinprotocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficien clinic nprevenirea HGP3-4.
A
>Argumentare Atitudinea activ n Periodul III este superioar atitudinii pasive n ceea ce privetecantitatea de snge pierdut i celelalte complicaii ale delivrenei. (5)
Ia
>Opiune Medicul poate indica administrarea, n momentul degajrii umrului anterior laprimipare sau la degajarea capului la multipare, de:
oxytocinum iv. (vezi Anexa 3)
sau
methylergometrinum iv. (vezi Anexa 3)
A
>Argumentare Administrarea uterotonicelor determin contracia brusc a uterului cu accelerareadecolrii placentei. (2, 8)
Ia
Standard Medicul nu trebuie s indice niciodat administrarea de methylergometrinum laparturiente i luze cu una dintre:
hipertensiune indus de sarcin
eclampsie
hipertensiune preexistent sarcinii
angina pectoral
A
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
14/31
Pagina 7 din 32
boli vasculare obliterante periferice
Argumentare Exist riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de methylergometrinum lapacientele cu hipertensiune indus de sarcin, eclampsie sau boli cardiace sauhipertensiune preexistent sarcinii..(2, 8)
Ia
6.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori derisc pentru hemoragie n Periodul III i IV
Standard Medicul trebuie s indice urmrirea cantitii de snge pierdut, a TA i a pulsului,precum i a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute.
E
Argumentare Sngele se colecteaz n recipiente (tvi renal) pentru a putea fii msurat.Depistarea unei afectri hemodinamice a parturientei sau luzei permite instituireaprecoce a msurilor terapeutice (1) deoarece:
modificrile valorilor TA pot fi uneori tardive
apariia unei tahicardii > 100 bti/minut constituie un semn de alarm
sngerarea persistent moderat n Periodul IV poate fi la fel de periculoas ca i osngerare abundent brusc
6.1.2 Conduit profilactic n Periodul IV
6.1.2.1 Conduit obstetricalStandard Medicul trebuie s efectueze urmtoarele manopere obstetricale dup delivren. (9) E
6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar
>Standard Medicul trebuie s efectueze verificarea integritii placentei i a membranelor. E>Argumentare Manevra orienteaz medicul n conduita pe care o va adopta.
6.1.2.1.2 Masajul uterului
>Recomandare Se recomand ca medicul s indice masajul uterului, (1, 2) pn acesta se contracti se formeaz globul de siguran, apoi n timpul primelor 2 ore post-partum.
A
>Argumentare Masajul continuu al uterului determin meninerea contractat a acestuia i scaderiscul de HGP3-4. (2)
Ia
6.2 Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4
Standard Medicul trebuie s indice la pacientele cu factori de risc prezeni pentru o HGP3-4,urmtoarele msuri profilactice: (7)
abordarea unei linii venoase sistematic la toate gravidele de la o dilata ie aorificiului uterin > 5 cm, prin branul cu debit mare (16-18 G)
efectuarea unui bilan biologic (vezi cap. Evaluare)
pregtirea unei metode de anestezie/analgezie, n caz de anticipare amanoperelor chirurgicale
dirijarea farmacodinamici/sau obstetrical a delivrenei
A
Argumentare Existena acestor msuri profilactice permite o intervenie mai rapidi mai eficientn caz de HGP3-4. (8)
Ia
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
15/31
Pagina 8 din 32
6.3 Conduit curativ
6.3.1 Conduita precoce n HGP3-4
Standard Dac n Periodul III sau n Periodul IV apare o sngerare abundent, medicul
trebuie s indice iniierea imediat a procedurilor de tratament:
(11)
abordul de linii intravenoase cu debit mare (dac acest lucru nu a fost deja
efectuat)
recoltarea unei probe de snge (vezi cap. Evaluare)
administrarea de soluii cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluieRinger, Dextran, n ritm rapid, pentru a menine stabil tensiunea arterial apacientei
administrare de oxigen pe masc
monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare)
E
Standard Medicul trebuie s indice administrarea de soluii perfuzabile care s nlocuiasccantitatea de snge pierdut, astfel:
- pn la o pierdere de 1500 ml snge, se vor administra cristaloizi- de la o pierdere mai mare de 1500 ml de snge se vor administra
cristaloizi i snge n raport de 3:1
E
6.3.1.2 Controlul uterin
>StandardMedicul trebuie s indice i sau s efectueze control uterin (manual sauinstrumental) n caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau de membrane.
E
>>RecomandareSe recomand medicului s indice efectuarea controlului uterin n condiii de
analgezie/anestezie de scurt durat.(1, 3)
B
>>Argumentare Existena unei analgezie/anestezii permite: (3)
prevenirea ocului dureros
relaxarea orificiului uterin
efectuarea manevrei n condiii mai bune tehnice, cu pacienta relaxati ofertimpul necesar manevrei
IIb
6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV
6.3.2.1 Conduita n retenia de placent ncarcerat
Standard Medicul trebuie s indice n cazul placentei ncarcerate cu hemoragie n Periodul IIIal naterii: (2, 3)
expresia placentar prin apsarea fundului uterin dac exist semnele cliniceale decolrii placentei
extracia manual de placent
control uterin
E
6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterinStandard Medicul trebuie s indice tratamentul hipotoniei prin:
Conduit obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.)
asociat cu Conduit medical: administrarea de substane uterotonice (11, 4)
B
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
16/31
Pagina 9 din 32
Argumentare Realizarea contraciei uterine realizeaz hemostaza i oprirea HGP3-4 prinhipotonie. (1, 4)
IIb
>Standard Medicul trebuie s indice administrarea n caz de hipotonie de oxytocinum n p.e.v.continu. (vezi Anexa 3) (3, 4, 6)
A
>Argumentare Administrarea in perfuzie permite meninerea unui nivel seric permanent ridicat ieficient, concomitent cu un aport volemic. (8) Ia
>Standard n colaps circulator, medicul trebuie s indice administrarea de oxytocinum i.m. imethylergometrinum i.m. (vezi Anexa 3).
B
>Argumentare n colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic. (3, 4, 6) III
Standard Medicul trebuie s indice administrarea de methylergometrinum dac utilizareaoxytocinului singur nu este eficient. (vezi Anexa 3) (3, 4, 8, 5)
B
Argumentare Administarea asociat de methylergometrinum i oxytocinum este mai eficient ncombaterea HGP3-4 (2, 9, 7) dect administrarea lor separat. IIb
Opiune Medicul poate s indice n caz de colaps vascular administrarea demethylergometrinum intracervical. (2, 6)
A
Argumentare Evit efectele secundare sistemice i poate fi utilizat i n caz de colapsvascular..(3, 4, 6)
Ia
Opiune Medicul poate s indiceadministrarea de misoprostolumsublingual sau intrarectal. AArgumentare Se poate utiliza n caz de HGP3-4 severe prin hipotonie uterin, pentru c n doze
mari determin contracia tetanic a uterului i permite obinerea unui efect rapid.(11, 9, 12) (vezi Anexa 3)
Ia
6.3.2.3 Conduita n retenia de fragmente placentare saumembrane
Standard Medicul trebuie s indice tratamentul reteniei de fragmente placentare saumembrane prin: (3)
Conduit obstetrical: evacuarea uterului prin:
controlul cavitii uterine
manual
sau
instrumental cu o chiuret boant (Bumm)
+
masaj uterin
i Conduit medical: administrarea de uterotonice
E
6.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale prilormoi materne
Standard Medicul trebuie s efectueze sutura tuturor leziunilor identificate. (2, 1, 3) E>Argumentare Nedepistarea i nerezolvarea unor soluii de continuitate poate determina sngerri
persistente n postpartum.
>Recomandare Dac leziunile prilor moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac
vaginale se recomand medicului s indice efectuarea interveniei n bloculoperator, cu pacienta anesteziat.
B
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
17/31
Pagina 10 din 32
Argumentare Leziunile complexe necesit condiii de expunere i anestezie corecte pentru aputea fi rezolvate. (3, 11, 6)
IIb
Standard Medicul trebuie s ncerce s efectueze sutura leziunilor vaginale ncepnd de launghiul superior al leziunilor i continund distal. (2, 3)
E
>Recomandare Dac nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomand medicului snceap sutura din cel mai sus accesibil punct, urmnd ca primele fire puse sserveasc ca fire tractoare, care s faciliteze apoi abordarea unghiului superior.
E
Standard Medicul trebuie s trateze hematoamele vaginale prin evacuare i realizareahemostazei chirurgicale. (2, 3, 6)
B
Opiune Dup efectuarea manevrelor de hemostaz, medicul poate opta pentru meajintravaginal strns.
Standard Dac se suspecteaz existena unei rupturi uterine, medicul trebuie s indicedemersurile medicale i administrative pentru efectuarea unei laparotomii deurgen. (vezi Ghidul Ruptura uterin)
E
Argumentare Lipsa interveniei adaptate situaiei obstetricale determin pierderea de timp preiosi pune n pericol viaa pacientei.
6.3.2.5 Conduita n tulburrile de coagulare secundarehemoragiei, congenitale sau ctigate
Standard Medicul trebuie s indice efectuarea n succesiune rapid a msurilor de tratamentale:(1, 3)
hipotoniei
reteniei de fragmente placentare
leziunilor de pri moi
urmate de:
tratamentul specific al coagulopatiei
E
Recomandare Se recomand medicului OG i ATI s iniieze ct mai curnd posibil consultulmedicului hematolog, n scopul diagnosticrii i tratamentului coagulopatiei.
Standard Concomitent cu msurile de hemostaza i reechilibrare volemic, medicul trebuies indice tratamentul specific al coagulopatiei n colaborare cu medicul ATI prinadministrare de:
factori de coagulare n funcie de deficitul specific (dac este posibil)
i/sau
plasm
i/sau
mas eritrocitar
i/sau
mas trombocitar
E
Opiune Medicul poate sa indice folosirea de factor VII activat (vezi Anexa 3), sauanticoagulante.
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
18/31
Pagina 11 din 32
6.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentulspecific
Standard Medicul trebuie s nu indice/efectueze mesajul intrauterin n scop hemostatic.E
>>Opiune Medicul poate s indice n situaia hemoragiilor rezistente la tratamentul specific,efectuarea embolizrii angiografice a arterelor uterine, dac pacienta poate fistabilizat pn la efectuarea metodei i dac exist posibilitatea tehnic aefecturii acesteia.
B
>>Argumentare Embolizarea angiografic a arterelor uterine permite realizarea hemostazei iconservarea uterului, dar necesit condiii de dotare tehnic i de personalcomplexe.(13)
III
6.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4
Standard Dac hemoragia nu se oprete n ciuda efecturii corecte a tuturor interveniilorexpuse anterior, iar pacienta prezint afectare hemodinamic, medicul trebuie siniieze alte metode chirurgicale de hemostaz. (13)
A
Argumentare Hemoragia din Periodul III sau IV care nu rspunde la tratament medical rmneuna din cauzele majore ale mortalitii materne. (3)
Ib
Standard n prezena unei hemoragii severe din Periodul III sau IV, medicul trebuie s indiceo atitudine i o tehnic chirurgical care depinde de:
de posibilitile tehnice ale unitii medicale
de experiena chirurgical a obstetricianului
situaia clinic particular
E
Standard Medicul trebuie s efectueze interveniile chirurgicale de corectare a sngerrii decauz uterin, prin laparotomie median.
A
Argumentare Laparotomia median asigur un cmp operator mai mare i permite cea mai rapidcale de soluionare chirurgical a hemoragiei care nu rspunde la tratament medical(una din cauzele majore ale mortalitii materne). (9)
Ia
Recomandare n aceste situaii se recomand medicului s efectueze, n funcie de condiiileclinice i n funcie de experien, una sau mai multe din urmtoarele manoperechirurgicale de hemostaz:
Ligatura vaselor uterine i utero-ovariene
Ligatura arterei iliace interne
Histerectomia de hemostaz
E
6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie(2, 6, 13)
Recomandare Se recomand medicului ca decizia de reintervenie n scop hemostatic s fieindividualizat.
E
Argumentare Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, dup interveniile chirurgicaleefectuate n scop hemostatic, decizia de reintervenie n scop hemostatic reprezintun act de maturitate profesional i va fi adoptat n urma unui consultinterdisciplinar ntr-o unitate medical cu posibiliti adecvate de terapie intensiv.
Standard Medicul trebuie s indice n hemoragia posthisterectomie efectuarea hemostazei de
tip Miculitz a pelvisului.
B
Argumentare Poate exista o sngerare abundent posthisterectomie prin anomalii de coagulareasociate cu sngerri din vase mici care se retract n spaiul retroperitoneal i
IIb
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
19/31
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
20/31
Pagina 13 din 32
Standard Medicul trebuie s scad mortalitatea i morbiditatea corelat cu HGP3-4, prin: (1)
profilaxie
diagnostic precoce
intervenie terapeutic rapid, adecvat, sincronizat, etapizat
B
Argumentare Deoarece HGP3-4 e responsabil de 25-30% din mortalitatea matern. (2) IIb
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
21/31
Pagina 14 din 32
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing,
2006, pag. 11-17, 17-35, 55-582. JOGC, November 2003, nr. 136. Management of the third stage of labour to prevent postpartumhemorrhage, pag. 1-3
3. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGCClinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11
4. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855
5. Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13
Evaluare i diagnostic
1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGCClinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11
2. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing,
2006, pag. 11-17, 17-35, 62-983. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855
4. JOGC December 2004, nr. 152, FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage, pag.1100-1102
5. Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13
Conduit1. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing,
2006, pag. 98-156, 194-326
2. Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13
3. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855
4. JOGC December 2004, nr. 152, FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage, pag.
1100-11025. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour
Cochrane Database Syst Rev.2000;(3):CD0000076. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGC
Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11
7. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists PostpartumHemorrhage vol. 108, no.4, oct.2006, pag 1039-1047
8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S Prophylactic use of oxytocin in the third stageof labour Cochrane Database Syst Rev.2001;(4):CD001808
9. Mousa HA, Alfirevic Z Teatment for primary postpartum haemorrhage Cochrane Library 2006, vol. 4
10. John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S.Novak Clinical Protocols in obstetrics and Gynecologt: the TANbook, The Partenon Publishing Group, 2000
11. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, CochraneReview Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494
12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J Misoprostol to treat postpartumhaemorrhage: a systematic review BJOG, 2005 May;112(5):547-53
13. Sergent F., Resch B., Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ouembolisation? EMC Gynecologie Obstetrique 2 (2005), pag. 125-136
Urmrire i Monitorizare1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGC
Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11
2. Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
22/31
Pagina 15 din 32
Aspecte administrative
1. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855
2. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview DapiensPublishing, 2006, pag. 98-156, 194-326
10ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 3. Medicaia menionat n ghidAnexa 4. Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
23/31
Pagina 16 din 32
10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007
Prof. Dr. Virgiliu Ancr
Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,Bucureti
Dr. Stelian BafaniSpitalul Clinic Judeean de Urgen,Constana
Prof. Dr. Gabriel Bnceanu
Spitalul IOMC-Polizu,Bucureti
Conf. Dr. Nicolae Cernea
Universitatea de Medicini Farmacie,Craiova
Dr. Corina ChiuSpitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,Bucureti
Dr. Dorina Codreanu
Universitatea de Medicini Farmacie,Bucureti
Dr. Alexandru-Cristian Comnescu
Spitalul Clinic Judeean de Urgen,Craiova
Dr. Anca-Teodora Constantin
Ministerul Sntii Publice
Bucureti
SL Dr. Gheorghe Cruciat
Spitalul Judeean de Urgen,Cluj-Napoca
Dr. Mihai Dimitriu
Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,Bucureti
Dr. Laura Suzana Giurcneanu
Spitalul Filantropia,Bucureti
Dr. Beatrice Grigora-VulturSpitalul OG Dr. Panait Srbu,Bucureti
Prof. Dr. Decebal HudiSpitalul Dr. I. Cantacuzino",Bucureti
Dr. Beghim Metin
Spitalul Clinic Judeean de Urgen,Constana
Dr. Doina MihilescuSpitalul Universitar de Urgen Elias,Bucureti
SL Dr. Daniel MureanSpitalul Judeean de Urgen,Cluj-Napoca
Prof. Dr. Dimitrie Nanu
Spitalul Clinic Caritas,Bucureti
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu
Spitalul Filantropia,Bucureti
Conf. Dr. Nicolae Poian
Spitalul IOMC-Polizu,Bucureti
Dr. Cristian PopescuSpitalul Clinic Caritas,Bucureti
Dr. Mircea PredaSpitalul Clinic Prof. Dr. Panait SrbuBucureti
Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop
Universitatea de Medicini Farmacie,Iai
Dr. Carmen Rdulescu
Spitalul IOMC-Polizu,Bucureti
Dr. Nahed George Sabba
Spitalul IOMC-Polizu,Bucureti
SL Dr. Liliana Sachelarie
Universitatea Petre Andrei,Iai
Prof. Dr. Vlad TicaSpitalul Clinic Judeean de Urgen,Constana
Prof. Dr. Radu VldreanuSpitalul Universitar de Urgen Elias,Bucureti
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
24/31
Pagina 17 din 32
Reprezentani ai instituiilor internaionale:
Dr. Laurian Traian ArghianFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)
Dr. Alexandru Epure
Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)
Dr. Mihai HorgaFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)
Ana Lucia PopFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)
Manfred ZahorkaCentrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH)
Joelle SchwarzCentrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH)
Nicu FotaFundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentruDezvoltarea Sectorului de Sntate
Alina NegraruFundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentruDezvoltarea Sectorului de Sntate
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
25/31
Pagina 18 din 32
10.2 Anexa 2. Grade de recomandarei nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitateacazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atuncicnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c maimulte tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele potcontribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitatepublicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe temaacestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau dinexperiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV)
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare aacestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de lamai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui
ca autoritate n domeniu.
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
26/31
Pagina 19 din 32
10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid
Numele medicamentului Oxytocinum
Indicaii Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe msuracreterii vrstei gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la nivelul uterului.
n doze mici determin creterea frecvenei i intensitii contraciilor uterine; ndoze mari determin contractura tetanic a uterului; vasopresor i antidiuretic.
f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
Doze Iniial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crete cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min pn lacontractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1000 ml soluiecristaloid); administrare n travaliu doar n p.e.v.!
2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III
2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie ndelivren sau cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III sau IV sau HGP3-4, dac se efectueaz control uterin
2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10-15pic/min timp de 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n postpartum
10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacexist atonie uterin10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie uterini colaps circulator
Contraindicaii Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, hiperdinamic uterin, prezentaiidistocice, travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie evitat (neoplasmcervical, prolabare de cordon, placenta praevia total, vase praevia).
Interaciuni Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
Sarcini alptare Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n alptare
Atenie! Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaie cu ap laaport oral hidric; monitorizare fetal.
Numele medicamentului Methylergometrinum
IndicaiiAlcaloid care produce contracia tetanic a uterului; fiole de 1 ml/ 0.2 mg.
Doza pentru aduli 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III
0.2 ml i.m. = doza administrat n primul minut n postpartum
n hipotonia uterin: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare n 10 secunde), repetabil la 30min, sau 0.2 ml diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n debitul necesarefectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m. (efectul apare in 7 min)
0.2 ml intracervical n caz de atonie uterini colaps circulator
Contraindicaii Vezi 6.1.1.1.
Interaciuni Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele.
Sarcini alptare Categoria X - contraindicat n sarcini travaliu pn la degajarea umrului
Atenie! Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea, vom, dureri pelviene,hipertensiune arterial trectoare; injectarea intravenoasa rapid (n mai puin de1 minut) poate fi cauz de hipertensiune arterial brusc (chiar de accidentecerebro-vasculare), parestezii, ameeli, cefalee, tinitus, palpitaii, dureriprecordiale, dispnee, sudoraie; rareori erupii cutanate.
Numele medicamentului Misoprostolum
Indicaii HGP3-4 severe; determina contracia tetanica a uterului la doze mari;
tablete de 200 mcg.
Doza pentru aduli n HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. i 400 mcg sublingual, sau 800-1000mcg intrarectal, pentru a obine efect rapid.
400-600 micrograme p.o. n primul minut n postpartum
Contraindicaii Sarcina, paciente cu intoleran la prostaglandine.
Interaciuni Poate crete efectul oxytocinum-ului (trebuie ateptat 6-12 ore dup administrareamisoprostolulum-ului pentru a se administra oxytocinum), fr interaciuni cuantiinflamatoriile nesteroidiene.
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
27/31
Pagina 20 din 32
Sarcini alptare Categoria X - contraindicat n sarcin
Atenie! Determin contracia tetanic a uterului la doze mari; efecte secundare: greuri,vrsturi, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie i hipertensiune, bradicardie.
Numele medicamentului Factor de coagulare VIIa recombinant
Indicaii Tratamentul sngerrilor serioase. Prevenirea sngerrilor excesive legate deinterveniile chirurgicale. Acioneaz prin activarea sistemului de coagulare la loculsngerri determinate de dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de coagulareVIII sau IX.
Doza pentru aduli Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durat de 2-5minute (injecie bolus).
Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singur doz. Doza iniial este nmod obinuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.
Contraindicaii Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu soluii perfuzabile.
Interaciuni Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcinTrebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; experien limitat referitor la
asocierea cu antifibrinolitice.Sarcini alptare Pruden n perioada de alptare (nu se cunoate dac trece n laptele matern).
Atenie! Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare ocazii pot aprea reacii caurticarie, prurit, febr, grea, cefalee, disconfort general sau modificri aletensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate detratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant n apte cazuri (insuficienarenal, ataxie, tulburri cerebro-vasculare, angin pectoral, aritmie atriali occirculator).
Numele medicamentului Pethidinum
Indicaii Dureri puternice n colici (asociat cu antispastice), infarct miocardic acut, cancer,
dureri postoperatorii, pregtirea anesteziei generale i a interveniilor chirurgicale,analgezia obstetrical (n special n prezena contraciilor uterine); poate fi util nedemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g.
Doza pentru aduli Analgezic: aduli: s.c. sau i.m. 25-100 mg sau 25-50 mg n injecie i.v. lent.Analgezie n obstetric: 50-100 mg i.m. sau s.c. (odat cu apariia contraciiloruterine la intervale regulate). Aceast doz se poate repeta dup 1-3 ore, daceste necesar. Medicaie preoperatorie: 50-100 mg i.m. sau s.c. cu aproximativ 1or nainte de operaie; Ca adjuvant n anestezia general IOT: 10-25 mg ninjecie i.v. lent. Dozele recomandate sunt 100 mg pentru o dat i 300 mgpentru 1 zi.
Contraindicaii Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre excipienii si.Insuficien hepatocelular grav.Traumatisme craniene i hipertensiune intracranian.Stri convulsive.Intoxicaie alcoolic acuti delirum tremens.Tratament concomitent cu inhibitori de monoaminooxidaz (IMAO), agoniti antagoniti morfinici.Alptare.Insuficien respiratorie.Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscut.Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.
Interaciuni Nu se asociaz cu IMAO i neuroleptice fenotiazinice (risc mare de reacii toxice).
Sarcini alptare Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcinNu exist suficiente date pentru a evalua eventualele malformaii fetaledeterminate de administrarea de pethidinum n timpul sarcinii. Deoarece strbatebariera feto-placentar, administrarea sa n timpul travaliului determin la ftscderea semnificativ a frecvenei cardiace, iar la nou nscut poate determina
deprimare respiratorie i dificultate la supt. n plus, metabolitul activ al pethidinum-ului (norpetidina), se acumuleaz la ft datorit timpului crescut de njumtire
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
28/31
Pagina 21 din 32
plasmatic. Acumularea depinde de doza total administrat n timpul travaliului ide intervalul dintre administrri i poate determina influenarea funciilorneurocomportamentale ale nou-nscutului.De aceea:- n primul trimestru de sarcin nu se recomand administrarea de pethidinum 100mg/2 ml.- n al doilea i al treilea trimestru de sarcin administrarea de pethidinum 100
mg/2 ml (nainte de travaliu) trebuie fcut cu prudeni numai dac potenialulbeneficiu matern depete riscul potenial fetal.Pethidinum 100 mg/2 ml este contraindicat femeilor care alpteaz, deoarece seelimin n laptele matern. S-au raportat cazuri de hipotonie musculari pauzerespiratorii la sugarii alimentai la sn, ai cror mame au utilizat derivai morfinicin doze mai mari dect dozele terapeutice recomandate.
Atenie! Pethidinum este un stupefiant care poate determina toxicomanie: dependenfizici psihic, precum i toleran n cazul administrrii de doze repetate.Tratamentul cu pethidinum se va face sub strict supraveghere medical, avndu-se n vedere n situaii de urgen, utilizarea anticonvulsivantelor i a unuiantagonist (naloxonum).Pethidinum nu trebuie administrat timp ndelungat datorit toxicitii metabolituluisu activ, norpetidina.ntreruperea brusc a tratamentului cu pethidinum dup o administrare
ndelungat, poate determina sindrom de sevraj.n cazul administrrii subcutanate exist riscul de necroz tisular.Atenie! Depirea dozei de 200 mg pe zi poate determina fenomene de excitaiecentral.
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
29/31
Pagina 22 din 32
10.4 Anexa 4 Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4
Materiale deacces/expunere
Valve late, pense port-tampon, port-ace lungiTampoane de vati tifon de diferite dimensiuni
Material de sutur Fire cu ace curbe de 35-40 mm i ace drepteFire de sutur
: acid poliglicocolic nr. 1, acid poliglicocolic rapid, catgut cromat
0,1,2Material de tamponamentutero-vaginal
Mee lungi tip Mickulitz
Diagrame Diagrame cu: protocoalele de tratament
ligatur de uterini hipogastric
Substane perfuzabile ser fiziologic, glucoz 5%, Dextran, plasm
truse de perfuzie cu branule cu debit mare
Medicamente oxytocinum
methylergometrinum
calcii gluconas
pethidinum misoprostolum
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
30/31
Pagina 23 din 32
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentruCooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.
Agenia Elveian de Dezvoltare i CooperareProiectul RoNeonat
8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale
31/31