+ All Categories
Home > Documents > Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

Date post: 09-Apr-2018
Category:
Upload: jrpaina
View: 228 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 31

Transcript
  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    1/31

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    2/31

    Ministerul Sntii PubliceComisia Consultativ deObstetrici Ginecologie

    Colegiul Medicilordin Romnia

    Comisia deObstetrici Ginecologie

    Societatea de ObstetriciGinecologie din Romnia

    Anexa 10

    SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE

    Ghidul 25/Revizia 026.03.2007

    Hemoragiile severe n periodulIII i IV al naterii pe cale

    vaginal

    Versiune de lucru.Nu distribuii fr permisiunea editorului.

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    3/31

    Publicat de Societatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia

    Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia

    Editor: Daniel Murean

    Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007

    Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor

    cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii:(a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze,reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c)Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toatecopiile, reproducerile sau distribuiile materialului.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr.3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007.

    Precizri

    Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijireapacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentrua fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea

    pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s

    nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerarecircumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Seateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii uneiproceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice

    ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.

    Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee isusinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaiaconinut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor laabordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii.Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale GrupuluiCoordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului

    sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelorindividuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrileacestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iarmotivele modificrilor trebuie justificate detaliat.

    Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentrudeciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentruinformaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literaturade specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozelemedicamentelor, este corect.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituiesau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului saueditorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scoppublicitar sau n scopul promovrii unui produs.

    Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale AgenieiElveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prinInternet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: [email protected]; Website: www.alphamdn.ro

    Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

    Hemoragiile severe n perioada III i IV al naterii pecale vaginal / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie,

    Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. Buzu : Alpha MDN, 2007Bibliogr.ISBN 978-973-139-011-6

    I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti)II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i GinecologieIII. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

    618.4

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    4/31

    i

    Cuprins

    1 Introducere ............................................................ ................................................................ ........................ 1

    2 Scop ............................................................. ................................................................ .................................. 2

    3 Metodologie de elaborare..................................................................... ........................................................ 2

    3.1 Etapele procesului de elaborare ............................................................. ............................................. 23.2 Principii ........................................................ ................................................................ ........................ 3

    3.3 Data reviziei ............................................................ ................................................................ ............. 34 Structur ...................................................... ................................................................ .................................. 35 Evaluare i diagnostic ................................................................ ............................................................... ... 46 Conduit ...................................................... ................................................................ .................................. 6

    6.1 Conduit profilactic .......................................................... ............................................................... ... 6

    6.1.1 Dirijarea activ a Periodului III al naterii ....................................................... ........................ 6

    6.1.1.1 Conduit medical profilactic - Administrarea de medicamente uterotonice........................ 66.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III i IV76.1.2 Conduit profilactic n Periodul IV........... ................................................................ ............. 7

    6.1.2.1 Conduit obstetrical ................................................................ ............................................. 76.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar ....................................................... ........................ 76.1.2.1.2 Masajul uterului ................................................................ ............................................. 7

    6.2 Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4 ................................................... 7

    6.3 Conduit curativ ............................................................... ............................................................... ... 86.3.1 Conduita precoce n HGP3-4......................................... ........................................................ 8

    6.3.1.2 Controlul uterin .............................................................. ........................................................ 8Medicul trebuie s indicei sau s efectueze control uterin (manual sau instrumental) n caz de

    suspiciune a unor lipsuri placentare sau de membrane............................................ ............. 8

    Se recomand medicului s indice efectuarea controlului uterin n condiii de analgezie/anestezie descurt durat.

    (1, 3).......................................................... ........................................................ 8

    6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV...................... ............. 8

    6.3.2.1 Conduita n retenia de placent ncarcerat ............................................................ ............. 8

    6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterin ............................................................... .................................. 86.3.2.3 Conduita n retenia de fragmente placentare sau membrane............. .................................. 96.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale prilor moi materne......................................... ... 96.3.2.5 Conduita n tulburrile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau ctigate ..... 106.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific................................................... 116.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4 .......................................................... ................................ 11

    6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie(2, 6, 13) ...................................................... ........... 117 Urmrire i monitorizare.................................................................................. ........................................... 12

    7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV............................................................. . 128 Aspecte administrative............................... ................................................................ ................................ 12

    9 Bibliografie ............................................................ ................................................................ ...................... 14

    Urmrire i Monitorizare .......................................................... ................................................................ ........... 14

    10 Anexe ........................................................... ................................................................ ................................ 1510.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 .................... 16

    10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................... ................................ 18

    10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid.............................................................. ................................ 19

    10.4 Anexa 4 Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4 ..................... 22

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    5/31

    ii

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    6/31

    iii

    Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

    Comisia Consultativ de Obstetrici Ginecologie a Ministerului Sntii Publice

    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte

    Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar

    Comisia de Obstetrici Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomniaProfesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte

    Societatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia

    Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte

    Casa Naional de Asigurri de Sntate

    Dr. Roxana Radu, reprezentant

    Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

    CoordonatorProfesor Dr. Florin Stamatian

    Scriitoref de lucrri Dr. Daniel Murean

    Membrief de lucrri Dr. Gheorghe CruciatDr. Gabriela Caracostea

    Dr. Tunde Kovacs

    Mulumiri

    Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:Profesor Dr. Radu VldreanuProfesor Dr. Bla Szab

    Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltriighidurilor clinice pentru obstetrici ginecologie.

    Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinicepentru obstetrici ginecologie.

    Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de laMamaia, 11 - 13 mai 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    7/31

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    8/31

    Pagina 1 din 32

    1 INTRODUCERE

    Hemoragiile legate de sarcin reprezint cea mai important cauz de deces matern n Romnia. Peste 50% dindecesele materne survin n primele 24 de ore dup natere, cele mai multe fiind datorate sngerrilor masive.(1)

    Epidemiologie:

    Hemoragiile n periodul III i IV (HGP3-4) afecteaz ntre 5-15% dintre parturiente. (2, 3)HGP3-4 pot produce decesul mamei prin oc hipovolemic i prin tulburri de coagulare.

    Definiie

    sngerare n periodul III i IV care depete 500 ml la o natere pe cale natural(3)

    Comentarii

    Evaluarea pierderii de snge este de obicei imprecis.

    HGP3-4 se mai poate defini ca o sngerare ce determin o scdere a hematocritului cu mai mult de 10%.Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajut clinicianul n faa unei hemoragii abundente. (3)

    HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sngerare care necesit corecie prin transfuzie. Exist variaii nfuncie de atitudinea medicului i a pacientei fa de transfuzii.

    definiia rmne astfel clinic, subiectiv, fiind reprezentat de orice sngerare masiv n periodul III i IVcare amenin

    stabilitatea hemodinamic

    a femeii. (4)

    Etiologie (15, 4)

    Periodul III

    Retenie de placent

    Decolat

    Parial decolat

    Aderent

    Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale

    Periodul IV

    Resturi placentare

    Hipotonie uterin

    Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale Coagulopatii congenitale sau dobndite

    Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sngerare masiv n periodulIII i IV poate determina la un moment dat i tulburri de coagulare).Factori de risc

    Exist anumii factori care plaseaz gravidele n categoria cu risc crescut de hemoragie sever n periodul III iIV.Gravidele anemice prezint un risc crescut deoarece ele tolereaz greu chiar pierderi minore de snge. (5, 4)

    n funcie de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecveni sunt: (3)

    Hipotonia uterin:

    Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie

    Scderea rezervelor funcionale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate Corioamniotit: febr, ruptur prematur de membrane

    Anomalii funcionale i anatomice ale uterului: fibroame, malformaii uterine

    Anestezii de conducere

    Hipotonia uterin la sarcinile anterioare

    Mare multiparitate

    Placenta praevia

    Dup travaliu declanat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum

    Retenie de fragmente placentare:

    placenta cu aderen anormal: accreta, increta, percreta

    reinere de lobi placentari aberani

    chirurgie anterioar pe uter

    Leziuni traumatice ale tractului genital:

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    9/31

    Pagina 2 din 32

    leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: natere precipitat sau manevre obstetricale

    ruptura uterin: a uterului cicatriceal sau indemn

    inversiune uterin: placent fundic aderent, multiparitate

    Tulburri ale coagulrii:

    Exist ns numeroase cazuri n care HGP3-4 apare n lipsa oricrui factor de risc.

    2 SCOP

    Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic n HGP3-4, de a cuantifica riscul i a stabili oconduit clinic adecvat.

    Prezentul Ghid clinic pentru conduita n HGP3-4, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de familie, medicin de urgen, ATI,neonatologie, chirurgie general) care se confrunt cu problematica abordat.

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrici ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

    creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific

    reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

    reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice

    integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical

    ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

    ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

    ghidul permite structurarea documentaiei medicale

    ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

    armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate

    Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local i regional.

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU ontlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelorinstituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. Afost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucrui au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte aleghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor

    Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetrici Ginecologie din Romnia a avutloc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborarei formatului ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitori o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea iintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicaten redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaboratprima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.

    Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline i Ovid ntre anii1970-2006, precum i ghidul n vigoare al Societii Britanice de Obstetrici Ginecologie privind HGP3-4.

    Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterin.

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    10/31

    Pagina 3 din 32

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie,cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fostenunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.

    Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri iformatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai.Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile ipropunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Aceast versiune a fost prezentati supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consenscare a avut loc la Mamaia n perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare aGuvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consenssunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punctde vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.

    Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial aSntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie aMinisterului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia iSocietatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia.

    Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX.

    3.2 Principii

    Ghidul clinic pentru Hemoragiile severe n periodul III i IV al naterii pe cale vaginal a fost conceput cu

    respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrici ginecologie aprobate de Grupul deCoordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia.

    Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat oexplicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecareafirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor dinAnexa 2.

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modificrecomandrile fcute.

    4 STRUCTUR

    Acest ghid clinic pentru obstetrici ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

    Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

    Conduit (prevenie i tratament)

    Urmrire i monitorizare

    Aspecte administrative

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    11/31

    Pagina 4 din 32

    5 EVALUARE I DIAGNOSTIC

    Standard Medicul trebuie s:

    cunoasc faptul ca o gravida prezint un volum de snge total de 75 ml./kg fade 60 de ml./kg la o femeie n afara sarcinii

    precizeze diagnosticul de hemoragie n Periodul III sau IV

    i s

    evalueze importana acesteia.(1)

    B

    Argumentare Hemoragia din Periodul III sau IV se manifest clinic prin sngerare genitalabundent, rapidi prin semnele ocului hipovolemic, manifestrile acestuia fiind ncorelaie cu cantitatea de snge pierdut, astfel: (1, 3)

    pierdere de 500-1000 ml de snge (10-15% din masa circulant): ocul ecompensat:

    nu apar modificri ale tensiunii arteriale

    posibil palpitaii, tahicardie

    pierdere de 1000-1500 ml de snge (15-25% din masa circulant): oc uor apare o scdere uoar a TA, cu maxima de 80-100 mm Hg

    pacient cu:

    astenie

    transpiraii

    tahicardie

    pierdere de 1500-2000 ml snge (25-35% din masa circulant): oc moderat:

    scdere accentuat a TA, cu maxima de 70-80 mm Hg

    pacienta este:

    agitat

    confuz

    palid polipneic

    oliguric

    pierdere de 2000-3000 ml (35-45% din masa circulant): oc sever:

    scdere sever a TA, cu maxima de 50-70 mm Hg

    pacienta este:

    n colaps

    dispneic

    anuric

    IIb

    Standard Medicul trebuie s evalueze fiecare gravid sau parturient pentru existenafactorilor de risc pentru HGP3-4. (2) B

    Argumentare Dac medicul identific factori de risc pentru HGP3-4, el trebuie s decid msurisuplimentare de evaluare:

    identificarea oricrei anomalii a naterii i a oricrei patologii asociate care arputea influena evoluia travaliului i a delivrenei

    efectuarea unui bilan biologic hematologic

    IIb

    Standard Dac n perioada delivrenei apare o sngerare abundent medicul trebuie casimultan cu tratamentul s ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin: (3)

    determinarea imediat a cauzei sngerrii prin:

    verificarea semnelor de decolare a placentei

    verificarea integritii prilor moi efectuarea unui bilan biologic hematologic

    B

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    12/31

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    13/31

    Pagina 6 din 32

    i

    uterul prezint faze alternative de contracie i de relaxare

    >Standard Medicul trebuie s efectueze inspecia canalului de natere pe masa ginecologic,sub o iluminare bun, utiliznd valve, pentru evidenierea optim a fundurilor de sacvaginale i a colului uterin pe ntreaga sa circumferin. (5, 2, 3)

    B

    >Argumentare Lipsa unei examinri n condiiile prezentate poate duce la nedescoperirea unorleziuni de pri moi. (3, 5)

    IIb

    >Standard Medicul trebuie s suspecteze o tulburare de coagulare n absena cauzelor desngerare menionate anterior, dac sngerarea continu. (3, 5)

    E

    >>Standard Medicul trebuie s diagnosticheze HGP3-4, prin tulburri de coagulare pe baza: (5, 2)

    anamnezei

    a antecedentelor pacientei

    i a

    explorrii echilibrului fluidocoagulant

    E

    6 CONDUIT

    6.1 Conduit profilactic

    6.1.1 Dirijarea activ a Periodului III al naterii

    Recomandare Se recomand ca medicul s indice la toate naterile dirijarea activ a PerioduluiIII.(4, 5)

    A

    Argumentare Pe baza studiilor efectuate, FIGO arat c dirijarea activ a perioadei a III-a anaterii duce la scderea frecvenei HGP3-4, la scderea cantitii de snge pierdutn aceast perioadi la scderea necesitii de transfuzii. (6, 7, 8, 5)

    Ia

    6.1.1.1 Conduit medical profilactic - Administrarea demedicamente uterotonice

    >Standard n situaia cnd se dirijeaz activ Periodul III, medicul trebuie s recomande unul dinprotocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficien clinic nprevenirea HGP3-4.

    A

    >Argumentare Atitudinea activ n Periodul III este superioar atitudinii pasive n ceea ce privetecantitatea de snge pierdut i celelalte complicaii ale delivrenei. (5)

    Ia

    >Opiune Medicul poate indica administrarea, n momentul degajrii umrului anterior laprimipare sau la degajarea capului la multipare, de:

    oxytocinum iv. (vezi Anexa 3)

    sau

    methylergometrinum iv. (vezi Anexa 3)

    A

    >Argumentare Administrarea uterotonicelor determin contracia brusc a uterului cu accelerareadecolrii placentei. (2, 8)

    Ia

    Standard Medicul nu trebuie s indice niciodat administrarea de methylergometrinum laparturiente i luze cu una dintre:

    hipertensiune indus de sarcin

    eclampsie

    hipertensiune preexistent sarcinii

    angina pectoral

    A

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    14/31

    Pagina 7 din 32

    boli vasculare obliterante periferice

    Argumentare Exist riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de methylergometrinum lapacientele cu hipertensiune indus de sarcin, eclampsie sau boli cardiace sauhipertensiune preexistent sarcinii..(2, 8)

    Ia

    6.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori derisc pentru hemoragie n Periodul III i IV

    Standard Medicul trebuie s indice urmrirea cantitii de snge pierdut, a TA i a pulsului,precum i a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute.

    E

    Argumentare Sngele se colecteaz n recipiente (tvi renal) pentru a putea fii msurat.Depistarea unei afectri hemodinamice a parturientei sau luzei permite instituireaprecoce a msurilor terapeutice (1) deoarece:

    modificrile valorilor TA pot fi uneori tardive

    apariia unei tahicardii > 100 bti/minut constituie un semn de alarm

    sngerarea persistent moderat n Periodul IV poate fi la fel de periculoas ca i osngerare abundent brusc

    6.1.2 Conduit profilactic n Periodul IV

    6.1.2.1 Conduit obstetricalStandard Medicul trebuie s efectueze urmtoarele manopere obstetricale dup delivren. (9) E

    6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar

    >Standard Medicul trebuie s efectueze verificarea integritii placentei i a membranelor. E>Argumentare Manevra orienteaz medicul n conduita pe care o va adopta.

    6.1.2.1.2 Masajul uterului

    >Recomandare Se recomand ca medicul s indice masajul uterului, (1, 2) pn acesta se contracti se formeaz globul de siguran, apoi n timpul primelor 2 ore post-partum.

    A

    >Argumentare Masajul continuu al uterului determin meninerea contractat a acestuia i scaderiscul de HGP3-4. (2)

    Ia

    6.2 Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4

    Standard Medicul trebuie s indice la pacientele cu factori de risc prezeni pentru o HGP3-4,urmtoarele msuri profilactice: (7)

    abordarea unei linii venoase sistematic la toate gravidele de la o dilata ie aorificiului uterin > 5 cm, prin branul cu debit mare (16-18 G)

    efectuarea unui bilan biologic (vezi cap. Evaluare)

    pregtirea unei metode de anestezie/analgezie, n caz de anticipare amanoperelor chirurgicale

    dirijarea farmacodinamici/sau obstetrical a delivrenei

    A

    Argumentare Existena acestor msuri profilactice permite o intervenie mai rapidi mai eficientn caz de HGP3-4. (8)

    Ia

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    15/31

    Pagina 8 din 32

    6.3 Conduit curativ

    6.3.1 Conduita precoce n HGP3-4

    Standard Dac n Periodul III sau n Periodul IV apare o sngerare abundent, medicul

    trebuie s indice iniierea imediat a procedurilor de tratament:

    (11)

    abordul de linii intravenoase cu debit mare (dac acest lucru nu a fost deja

    efectuat)

    recoltarea unei probe de snge (vezi cap. Evaluare)

    administrarea de soluii cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluieRinger, Dextran, n ritm rapid, pentru a menine stabil tensiunea arterial apacientei

    administrare de oxigen pe masc

    monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare)

    E

    Standard Medicul trebuie s indice administrarea de soluii perfuzabile care s nlocuiasccantitatea de snge pierdut, astfel:

    - pn la o pierdere de 1500 ml snge, se vor administra cristaloizi- de la o pierdere mai mare de 1500 ml de snge se vor administra

    cristaloizi i snge n raport de 3:1

    E

    6.3.1.2 Controlul uterin

    >StandardMedicul trebuie s indice i sau s efectueze control uterin (manual sauinstrumental) n caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau de membrane.

    E

    >>RecomandareSe recomand medicului s indice efectuarea controlului uterin n condiii de

    analgezie/anestezie de scurt durat.(1, 3)

    B

    >>Argumentare Existena unei analgezie/anestezii permite: (3)

    prevenirea ocului dureros

    relaxarea orificiului uterin

    efectuarea manevrei n condiii mai bune tehnice, cu pacienta relaxati ofertimpul necesar manevrei

    IIb

    6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV

    6.3.2.1 Conduita n retenia de placent ncarcerat

    Standard Medicul trebuie s indice n cazul placentei ncarcerate cu hemoragie n Periodul IIIal naterii: (2, 3)

    expresia placentar prin apsarea fundului uterin dac exist semnele cliniceale decolrii placentei

    extracia manual de placent

    control uterin

    E

    6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterinStandard Medicul trebuie s indice tratamentul hipotoniei prin:

    Conduit obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.)

    asociat cu Conduit medical: administrarea de substane uterotonice (11, 4)

    B

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    16/31

    Pagina 9 din 32

    Argumentare Realizarea contraciei uterine realizeaz hemostaza i oprirea HGP3-4 prinhipotonie. (1, 4)

    IIb

    >Standard Medicul trebuie s indice administrarea n caz de hipotonie de oxytocinum n p.e.v.continu. (vezi Anexa 3) (3, 4, 6)

    A

    >Argumentare Administrarea in perfuzie permite meninerea unui nivel seric permanent ridicat ieficient, concomitent cu un aport volemic. (8) Ia

    >Standard n colaps circulator, medicul trebuie s indice administrarea de oxytocinum i.m. imethylergometrinum i.m. (vezi Anexa 3).

    B

    >Argumentare n colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic. (3, 4, 6) III

    Standard Medicul trebuie s indice administrarea de methylergometrinum dac utilizareaoxytocinului singur nu este eficient. (vezi Anexa 3) (3, 4, 8, 5)

    B

    Argumentare Administarea asociat de methylergometrinum i oxytocinum este mai eficient ncombaterea HGP3-4 (2, 9, 7) dect administrarea lor separat. IIb

    Opiune Medicul poate s indice n caz de colaps vascular administrarea demethylergometrinum intracervical. (2, 6)

    A

    Argumentare Evit efectele secundare sistemice i poate fi utilizat i n caz de colapsvascular..(3, 4, 6)

    Ia

    Opiune Medicul poate s indiceadministrarea de misoprostolumsublingual sau intrarectal. AArgumentare Se poate utiliza n caz de HGP3-4 severe prin hipotonie uterin, pentru c n doze

    mari determin contracia tetanic a uterului i permite obinerea unui efect rapid.(11, 9, 12) (vezi Anexa 3)

    Ia

    6.3.2.3 Conduita n retenia de fragmente placentare saumembrane

    Standard Medicul trebuie s indice tratamentul reteniei de fragmente placentare saumembrane prin: (3)

    Conduit obstetrical: evacuarea uterului prin:

    controlul cavitii uterine

    manual

    sau

    instrumental cu o chiuret boant (Bumm)

    +

    masaj uterin

    i Conduit medical: administrarea de uterotonice

    E

    6.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale prilormoi materne

    Standard Medicul trebuie s efectueze sutura tuturor leziunilor identificate. (2, 1, 3) E>Argumentare Nedepistarea i nerezolvarea unor soluii de continuitate poate determina sngerri

    persistente n postpartum.

    >Recomandare Dac leziunile prilor moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac

    vaginale se recomand medicului s indice efectuarea interveniei n bloculoperator, cu pacienta anesteziat.

    B

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    17/31

    Pagina 10 din 32

    Argumentare Leziunile complexe necesit condiii de expunere i anestezie corecte pentru aputea fi rezolvate. (3, 11, 6)

    IIb

    Standard Medicul trebuie s ncerce s efectueze sutura leziunilor vaginale ncepnd de launghiul superior al leziunilor i continund distal. (2, 3)

    E

    >Recomandare Dac nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomand medicului snceap sutura din cel mai sus accesibil punct, urmnd ca primele fire puse sserveasc ca fire tractoare, care s faciliteze apoi abordarea unghiului superior.

    E

    Standard Medicul trebuie s trateze hematoamele vaginale prin evacuare i realizareahemostazei chirurgicale. (2, 3, 6)

    B

    Opiune Dup efectuarea manevrelor de hemostaz, medicul poate opta pentru meajintravaginal strns.

    Standard Dac se suspecteaz existena unei rupturi uterine, medicul trebuie s indicedemersurile medicale i administrative pentru efectuarea unei laparotomii deurgen. (vezi Ghidul Ruptura uterin)

    E

    Argumentare Lipsa interveniei adaptate situaiei obstetricale determin pierderea de timp preiosi pune n pericol viaa pacientei.

    6.3.2.5 Conduita n tulburrile de coagulare secundarehemoragiei, congenitale sau ctigate

    Standard Medicul trebuie s indice efectuarea n succesiune rapid a msurilor de tratamentale:(1, 3)

    hipotoniei

    reteniei de fragmente placentare

    leziunilor de pri moi

    urmate de:

    tratamentul specific al coagulopatiei

    E

    Recomandare Se recomand medicului OG i ATI s iniieze ct mai curnd posibil consultulmedicului hematolog, n scopul diagnosticrii i tratamentului coagulopatiei.

    Standard Concomitent cu msurile de hemostaza i reechilibrare volemic, medicul trebuies indice tratamentul specific al coagulopatiei n colaborare cu medicul ATI prinadministrare de:

    factori de coagulare n funcie de deficitul specific (dac este posibil)

    i/sau

    plasm

    i/sau

    mas eritrocitar

    i/sau

    mas trombocitar

    E

    Opiune Medicul poate sa indice folosirea de factor VII activat (vezi Anexa 3), sauanticoagulante.

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    18/31

    Pagina 11 din 32

    6.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentulspecific

    Standard Medicul trebuie s nu indice/efectueze mesajul intrauterin n scop hemostatic.E

    >>Opiune Medicul poate s indice n situaia hemoragiilor rezistente la tratamentul specific,efectuarea embolizrii angiografice a arterelor uterine, dac pacienta poate fistabilizat pn la efectuarea metodei i dac exist posibilitatea tehnic aefecturii acesteia.

    B

    >>Argumentare Embolizarea angiografic a arterelor uterine permite realizarea hemostazei iconservarea uterului, dar necesit condiii de dotare tehnic i de personalcomplexe.(13)

    III

    6.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4

    Standard Dac hemoragia nu se oprete n ciuda efecturii corecte a tuturor interveniilorexpuse anterior, iar pacienta prezint afectare hemodinamic, medicul trebuie siniieze alte metode chirurgicale de hemostaz. (13)

    A

    Argumentare Hemoragia din Periodul III sau IV care nu rspunde la tratament medical rmneuna din cauzele majore ale mortalitii materne. (3)

    Ib

    Standard n prezena unei hemoragii severe din Periodul III sau IV, medicul trebuie s indiceo atitudine i o tehnic chirurgical care depinde de:

    de posibilitile tehnice ale unitii medicale

    de experiena chirurgical a obstetricianului

    situaia clinic particular

    E

    Standard Medicul trebuie s efectueze interveniile chirurgicale de corectare a sngerrii decauz uterin, prin laparotomie median.

    A

    Argumentare Laparotomia median asigur un cmp operator mai mare i permite cea mai rapidcale de soluionare chirurgical a hemoragiei care nu rspunde la tratament medical(una din cauzele majore ale mortalitii materne). (9)

    Ia

    Recomandare n aceste situaii se recomand medicului s efectueze, n funcie de condiiileclinice i n funcie de experien, una sau mai multe din urmtoarele manoperechirurgicale de hemostaz:

    Ligatura vaselor uterine i utero-ovariene

    Ligatura arterei iliace interne

    Histerectomia de hemostaz

    E

    6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie(2, 6, 13)

    Recomandare Se recomand medicului ca decizia de reintervenie n scop hemostatic s fieindividualizat.

    E

    Argumentare Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, dup interveniile chirurgicaleefectuate n scop hemostatic, decizia de reintervenie n scop hemostatic reprezintun act de maturitate profesional i va fi adoptat n urma unui consultinterdisciplinar ntr-o unitate medical cu posibiliti adecvate de terapie intensiv.

    Standard Medicul trebuie s indice n hemoragia posthisterectomie efectuarea hemostazei de

    tip Miculitz a pelvisului.

    B

    Argumentare Poate exista o sngerare abundent posthisterectomie prin anomalii de coagulareasociate cu sngerri din vase mici care se retract n spaiul retroperitoneal i

    IIb

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    19/31

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    20/31

    Pagina 13 din 32

    Standard Medicul trebuie s scad mortalitatea i morbiditatea corelat cu HGP3-4, prin: (1)

    profilaxie

    diagnostic precoce

    intervenie terapeutic rapid, adecvat, sincronizat, etapizat

    B

    Argumentare Deoarece HGP3-4 e responsabil de 25-30% din mortalitatea matern. (2) IIb

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    21/31

    Pagina 14 din 32

    9 BIBLIOGRAFIE

    Introducere

    1. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing,

    2006, pag. 11-17, 17-35, 55-582. JOGC, November 2003, nr. 136. Management of the third stage of labour to prevent postpartumhemorrhage, pag. 1-3

    3. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGCClinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11

    4. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855

    5. Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13

    Evaluare i diagnostic

    1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGCClinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11

    2. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing,

    2006, pag. 11-17, 17-35, 62-983. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855

    4. JOGC December 2004, nr. 152, FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage, pag.1100-1102

    5. Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13

    Conduit1. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing,

    2006, pag. 98-156, 194-326

    2. Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13

    3. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855

    4. JOGC December 2004, nr. 152, FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage, pag.

    1100-11025. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour

    Cochrane Database Syst Rev.2000;(3):CD0000076. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGC

    Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11

    7. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists PostpartumHemorrhage vol. 108, no.4, oct.2006, pag 1039-1047

    8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S Prophylactic use of oxytocin in the third stageof labour Cochrane Database Syst Rev.2001;(4):CD001808

    9. Mousa HA, Alfirevic Z Teatment for primary postpartum haemorrhage Cochrane Library 2006, vol. 4

    10. John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S.Novak Clinical Protocols in obstetrics and Gynecologt: the TANbook, The Partenon Publishing Group, 2000

    11. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, CochraneReview Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494

    12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J Misoprostol to treat postpartumhaemorrhage: a systematic review BJOG, 2005 May;112(5):547-53

    13. Sergent F., Resch B., Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ouembolisation? EMC Gynecologie Obstetrique 2 (2005), pag. 125-136

    Urmrire i Monitorizare1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGC

    Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11

    2. Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    22/31

    Pagina 15 din 32

    Aspecte administrative

    1. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855

    2. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview DapiensPublishing, 2006, pag. 98-156, 194-326

    10ANEXE

    Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007

    Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

    Anexa 3. Medicaia menionat n ghidAnexa 4. Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    23/31

    Pagina 16 din 32

    10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007

    Prof. Dr. Virgiliu Ancr

    Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,Bucureti

    Dr. Stelian BafaniSpitalul Clinic Judeean de Urgen,Constana

    Prof. Dr. Gabriel Bnceanu

    Spitalul IOMC-Polizu,Bucureti

    Conf. Dr. Nicolae Cernea

    Universitatea de Medicini Farmacie,Craiova

    Dr. Corina ChiuSpitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,Bucureti

    Dr. Dorina Codreanu

    Universitatea de Medicini Farmacie,Bucureti

    Dr. Alexandru-Cristian Comnescu

    Spitalul Clinic Judeean de Urgen,Craiova

    Dr. Anca-Teodora Constantin

    Ministerul Sntii Publice

    Bucureti

    SL Dr. Gheorghe Cruciat

    Spitalul Judeean de Urgen,Cluj-Napoca

    Dr. Mihai Dimitriu

    Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,Bucureti

    Dr. Laura Suzana Giurcneanu

    Spitalul Filantropia,Bucureti

    Dr. Beatrice Grigora-VulturSpitalul OG Dr. Panait Srbu,Bucureti

    Prof. Dr. Decebal HudiSpitalul Dr. I. Cantacuzino",Bucureti

    Dr. Beghim Metin

    Spitalul Clinic Judeean de Urgen,Constana

    Dr. Doina MihilescuSpitalul Universitar de Urgen Elias,Bucureti

    SL Dr. Daniel MureanSpitalul Judeean de Urgen,Cluj-Napoca

    Prof. Dr. Dimitrie Nanu

    Spitalul Clinic Caritas,Bucureti

    Prof. Dr. Gheorghe Peltecu

    Spitalul Filantropia,Bucureti

    Conf. Dr. Nicolae Poian

    Spitalul IOMC-Polizu,Bucureti

    Dr. Cristian PopescuSpitalul Clinic Caritas,Bucureti

    Dr. Mircea PredaSpitalul Clinic Prof. Dr. Panait SrbuBucureti

    Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop

    Universitatea de Medicini Farmacie,Iai

    Dr. Carmen Rdulescu

    Spitalul IOMC-Polizu,Bucureti

    Dr. Nahed George Sabba

    Spitalul IOMC-Polizu,Bucureti

    SL Dr. Liliana Sachelarie

    Universitatea Petre Andrei,Iai

    Prof. Dr. Vlad TicaSpitalul Clinic Judeean de Urgen,Constana

    Prof. Dr. Radu VldreanuSpitalul Universitar de Urgen Elias,Bucureti

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    24/31

    Pagina 17 din 32

    Reprezentani ai instituiilor internaionale:

    Dr. Laurian Traian ArghianFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

    Dr. Alexandru Epure

    Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

    Dr. Mihai HorgaFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

    Ana Lucia PopFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

    Manfred ZahorkaCentrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH)

    Joelle SchwarzCentrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH)

    Nicu FotaFundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentruDezvoltarea Sectorului de Sntate

    Alina NegraruFundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentruDezvoltarea Sectorului de Sntate

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    25/31

    Pagina 18 din 32

    10.2 Anexa 2. Grade de recomandarei nivele ale dovezilor

    Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitateacazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.

    Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atuncicnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

    Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c maimulte tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele potcontribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

    Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

    Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitatepublicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib)

    Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe temaacestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)

    Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau dinexperiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV)

    Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

    Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare aacestui ghid.

    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

    Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

    Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.

    Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.

    Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de lamai multe centre sau echipe de cercetare.

    Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.

    Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui

    ca autoritate n domeniu.

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    26/31

    Pagina 19 din 32

    10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

    Numele medicamentului Oxytocinum

    Indicaii Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe msuracreterii vrstei gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la nivelul uterului.

    n doze mici determin creterea frecvenei i intensitii contraciilor uterine; ndoze mari determin contractura tetanic a uterului; vasopresor i antidiuretic.

    f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI

    Doze Iniial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crete cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min pn lacontractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1000 ml soluiecristaloid); administrare n travaliu doar n p.e.v.!

    2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III

    2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie ndelivren sau cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III sau IV sau HGP3-4, dac se efectueaz control uterin

    2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10-15pic/min timp de 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n postpartum

    10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacexist atonie uterin10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie uterini colaps circulator

    Contraindicaii Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, hiperdinamic uterin, prezentaiidistocice, travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie evitat (neoplasmcervical, prolabare de cordon, placenta praevia total, vase praevia).

    Interaciuni Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.

    Sarcini alptare Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n alptare

    Atenie! Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaie cu ap laaport oral hidric; monitorizare fetal.

    Numele medicamentului Methylergometrinum

    IndicaiiAlcaloid care produce contracia tetanic a uterului; fiole de 1 ml/ 0.2 mg.

    Doza pentru aduli 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III

    0.2 ml i.m. = doza administrat n primul minut n postpartum

    n hipotonia uterin: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare n 10 secunde), repetabil la 30min, sau 0.2 ml diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n debitul necesarefectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m. (efectul apare in 7 min)

    0.2 ml intracervical n caz de atonie uterini colaps circulator

    Contraindicaii Vezi 6.1.1.1.

    Interaciuni Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele.

    Sarcini alptare Categoria X - contraindicat n sarcini travaliu pn la degajarea umrului

    Atenie! Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea, vom, dureri pelviene,hipertensiune arterial trectoare; injectarea intravenoasa rapid (n mai puin de1 minut) poate fi cauz de hipertensiune arterial brusc (chiar de accidentecerebro-vasculare), parestezii, ameeli, cefalee, tinitus, palpitaii, dureriprecordiale, dispnee, sudoraie; rareori erupii cutanate.

    Numele medicamentului Misoprostolum

    Indicaii HGP3-4 severe; determina contracia tetanica a uterului la doze mari;

    tablete de 200 mcg.

    Doza pentru aduli n HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. i 400 mcg sublingual, sau 800-1000mcg intrarectal, pentru a obine efect rapid.

    400-600 micrograme p.o. n primul minut n postpartum

    Contraindicaii Sarcina, paciente cu intoleran la prostaglandine.

    Interaciuni Poate crete efectul oxytocinum-ului (trebuie ateptat 6-12 ore dup administrareamisoprostolulum-ului pentru a se administra oxytocinum), fr interaciuni cuantiinflamatoriile nesteroidiene.

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    27/31

    Pagina 20 din 32

    Sarcini alptare Categoria X - contraindicat n sarcin

    Atenie! Determin contracia tetanic a uterului la doze mari; efecte secundare: greuri,vrsturi, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie i hipertensiune, bradicardie.

    Numele medicamentului Factor de coagulare VIIa recombinant

    Indicaii Tratamentul sngerrilor serioase. Prevenirea sngerrilor excesive legate deinterveniile chirurgicale. Acioneaz prin activarea sistemului de coagulare la loculsngerri determinate de dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de coagulareVIII sau IX.

    Doza pentru aduli Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durat de 2-5minute (injecie bolus).

    Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singur doz. Doza iniial este nmod obinuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.

    Contraindicaii Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu soluii perfuzabile.

    Interaciuni Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcinTrebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; experien limitat referitor la

    asocierea cu antifibrinolitice.Sarcini alptare Pruden n perioada de alptare (nu se cunoate dac trece n laptele matern).

    Atenie! Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare ocazii pot aprea reacii caurticarie, prurit, febr, grea, cefalee, disconfort general sau modificri aletensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate detratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant n apte cazuri (insuficienarenal, ataxie, tulburri cerebro-vasculare, angin pectoral, aritmie atriali occirculator).

    Numele medicamentului Pethidinum

    Indicaii Dureri puternice n colici (asociat cu antispastice), infarct miocardic acut, cancer,

    dureri postoperatorii, pregtirea anesteziei generale i a interveniilor chirurgicale,analgezia obstetrical (n special n prezena contraciilor uterine); poate fi util nedemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g.

    Doza pentru aduli Analgezic: aduli: s.c. sau i.m. 25-100 mg sau 25-50 mg n injecie i.v. lent.Analgezie n obstetric: 50-100 mg i.m. sau s.c. (odat cu apariia contraciiloruterine la intervale regulate). Aceast doz se poate repeta dup 1-3 ore, daceste necesar. Medicaie preoperatorie: 50-100 mg i.m. sau s.c. cu aproximativ 1or nainte de operaie; Ca adjuvant n anestezia general IOT: 10-25 mg ninjecie i.v. lent. Dozele recomandate sunt 100 mg pentru o dat i 300 mgpentru 1 zi.

    Contraindicaii Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre excipienii si.Insuficien hepatocelular grav.Traumatisme craniene i hipertensiune intracranian.Stri convulsive.Intoxicaie alcoolic acuti delirum tremens.Tratament concomitent cu inhibitori de monoaminooxidaz (IMAO), agoniti antagoniti morfinici.Alptare.Insuficien respiratorie.Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscut.Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.

    Interaciuni Nu se asociaz cu IMAO i neuroleptice fenotiazinice (risc mare de reacii toxice).

    Sarcini alptare Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcinNu exist suficiente date pentru a evalua eventualele malformaii fetaledeterminate de administrarea de pethidinum n timpul sarcinii. Deoarece strbatebariera feto-placentar, administrarea sa n timpul travaliului determin la ftscderea semnificativ a frecvenei cardiace, iar la nou nscut poate determina

    deprimare respiratorie i dificultate la supt. n plus, metabolitul activ al pethidinum-ului (norpetidina), se acumuleaz la ft datorit timpului crescut de njumtire

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    28/31

    Pagina 21 din 32

    plasmatic. Acumularea depinde de doza total administrat n timpul travaliului ide intervalul dintre administrri i poate determina influenarea funciilorneurocomportamentale ale nou-nscutului.De aceea:- n primul trimestru de sarcin nu se recomand administrarea de pethidinum 100mg/2 ml.- n al doilea i al treilea trimestru de sarcin administrarea de pethidinum 100

    mg/2 ml (nainte de travaliu) trebuie fcut cu prudeni numai dac potenialulbeneficiu matern depete riscul potenial fetal.Pethidinum 100 mg/2 ml este contraindicat femeilor care alpteaz, deoarece seelimin n laptele matern. S-au raportat cazuri de hipotonie musculari pauzerespiratorii la sugarii alimentai la sn, ai cror mame au utilizat derivai morfinicin doze mai mari dect dozele terapeutice recomandate.

    Atenie! Pethidinum este un stupefiant care poate determina toxicomanie: dependenfizici psihic, precum i toleran n cazul administrrii de doze repetate.Tratamentul cu pethidinum se va face sub strict supraveghere medical, avndu-se n vedere n situaii de urgen, utilizarea anticonvulsivantelor i a unuiantagonist (naloxonum).Pethidinum nu trebuie administrat timp ndelungat datorit toxicitii metabolituluisu activ, norpetidina.ntreruperea brusc a tratamentului cu pethidinum dup o administrare

    ndelungat, poate determina sindrom de sevraj.n cazul administrrii subcutanate exist riscul de necroz tisular.Atenie! Depirea dozei de 200 mg pe zi poate determina fenomene de excitaiecentral.

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    29/31

    Pagina 22 din 32

    10.4 Anexa 4 Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4

    Materiale deacces/expunere

    Valve late, pense port-tampon, port-ace lungiTampoane de vati tifon de diferite dimensiuni

    Material de sutur Fire cu ace curbe de 35-40 mm i ace drepteFire de sutur

    : acid poliglicocolic nr. 1, acid poliglicocolic rapid, catgut cromat

    0,1,2Material de tamponamentutero-vaginal

    Mee lungi tip Mickulitz

    Diagrame Diagrame cu: protocoalele de tratament

    ligatur de uterini hipogastric

    Substane perfuzabile ser fiziologic, glucoz 5%, Dextran, plasm

    truse de perfuzie cu branule cu debit mare

    Medicamente oxytocinum

    methylergometrinum

    calcii gluconas

    pethidinum misoprostolum

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    30/31

    Pagina 23 din 32

    SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentruCooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

    Agenia Elveian de Dezvoltare i CooperareProiectul RoNeonat

  • 8/8/2019 Hemoragiile Severe in Perioada III Si IV Al Nasterii Pe Cale

    31/31


Recommended