HEMORAGIILE DIN PRIMA JUMĂTATE A SARCINII

Hemoragiile de cauză obstetricală reprezintă prin evoluţia rapidă, cu consecinţe nefavorabile o urgenţă medico-chirurgicală.

Succesiunea fenomenelor este determinată de modificările de volum sanguin şi starea de hipercoagulabilitate ce apar în cursul unei sarcini.

Avortul

Definiţie:

Avortul reprezintă întreruperea spontană sau provocată a evoluţiei unei sarcini, înainte ca produsul de concepţie să fie capabil de o viaţă extrauterină.

• Limita inferioară a viabilităţii fetale este imprecis delimitată, considerată de 500g – 24 săptămâni gestaţionale, în ţări cu condiţii superioare de asistenţă neonatală, sau 1000g – 28 săptămani gestaţionale. (F.I.G.O.;O.M.S.; Romania)

• Incidenţa avortului este între 15-20% din numărul total de sarcini.

Etiologie:

Factorii etiologici a unui avort spontan sunt multipli şi deseori se intrică, producerea lui fiind determinată de lipsa de adaptare locala sau biologică generală a organismului matern la sarcină, rar prin elemente patologice concepţionale sau embrionare ce duc la alterarea sau moartea produsului de concepţie.

I. Clasificare

A. Factori ovulari.

a. Avortul genetic este determinat de modificările de formă, configuraţie şi număr al cromozomilor, ce apar cu o frecvenţă de 60% în avorturile spontane de prim trimestru.

Cea mai des întâlnită anomalie cromosomială este trisomia autosomală (16,21,22) determinată de o nondisjunctie meiotică.

Alte cauze le reprezintă monosomia X (45X); triploidia şi tetraploidia de etiologie neprecizabilă , la care factorul patern este incriminat cu o frecvenţă de 87%.

b. Anomaliile morfofiziologice a gameţilor, induse de factori chimici, infecţioşi, metabolici, duc la formarea unui zigot neviabil.

c. Cauzele embrionare, reprezentate de malformaţii sau resorbţia lui.

d. Cauzele endocrine, reprezentate de deficienţe enzimatice, biologice, funcţionale ale placentei sau corpului galben, care duc la o insuficienţă secreţie de hormoni.

B. Factori materni.

a. Factorii locali uterini sunt reprezentaţi de anomaliile congenitale sau dobândite şi incompetenţa cervico-istmică. Anomaliile de fuziune a ductelor Mulleriene, duc la malformaţii ce necesită corecţie chirurgicală, deoarece dau modificări de excitabilitate a muşchiului uterin.

Anomaliile dobândite post traumatic prin chiuretaj uterin sunt reprezentate de sinechiile totale sau parţiale uterine.

Incompetenţa cervico-istmică este de obicei secundară dilatării mecanice a colului, cu alterarea fibrelor musculare circulare şi lipsa de contenţie a sarcinii, sau în contextul unei anomalii congenitale a uterului.

Procesele tumorale sau inflamatorii anexiale pot să fie o cauză mecanică sau reflex de avort.

Tulburările de statică uterină au importanţă mai mică.

b. Factori generali

1. Bolile infecţioase acute, prin acţiune locală a agentului microbian sau hipertermie pot duce la întreruperea evoluţiei unei sarcini.

2. Infecţiile cronice cu Treponema palladium au efect abortigen prin leziuni vasculare uterine, leziuni placentare sau embrio-fetale, fiind responsabile de avorturile de trimestrul doi de sarcină. Infecţiile latente, uneori inaparente clinic cu mychoplasma, listeria, toxoplasma şi infecţia cu virus rubeolic, pot fi o cauză de avort.

3. Afecţiuni materne generale.

4. Bolile endocrine, reprezentate de diabet, hiper sau hipotiroidiile, bolile hipofizei, afecţiunile cardiovasculare şi renale, HTA, sunt o cauză frecventă de avort. Bolile sistemice de tipul herpesului eritematos sunt incriminate în producerea avorturilor în repetiţie.

5. Avortul de cauza imunologică.

Incompatibilitatea sanguină de Rh (mama Rh negativă, tata RH pozitiv) sau de grup (mama 01, tata AII sau BIII) poate duce la formarea de anticorpi materni, care trecând prin circulaţia embrio-fetală duce la alterarea produsului de concepţie şi avortarea lui. Aceste fenomene apar de obicei după mai multe sarcini ce determină forme severe de imunizari. Se descriu şi avorturi imune determinate de antigeni placentari, fetali, care produc anticorpi în circulaţia maternă, conflictul antigen-anticorp ducând la fenomene de rejet a grefei ovulare.

c. Factori externi.

1. Carenţele alimentare, fie prin deficit de aport (subnutriţie, hipoproteinemie) fie prin obiceiuri alimentare, pot produce avorturi spontane prin lipsa de elemente anergetice biocatalitice.

2. Intoxicaţii externe involuntare (saturnism, hidrarginism, benzolism) sau voluntare (alcool, tutun, cafea, droguri) duc la afectarea oului, cu alterarea procesului de morfogeneză placentară.

3. Traumatismele fizice, violente, prin lovire sau cădere pot determina hemoragii uterine şi deslipiri placentare. Traumatismele minore, repetate (trepidaţiile) sunt considerate o cauză de avort.

4. Traumatismul psihic, şocul emoţional, prin afectarea suportului emoţional, declanşarea secreţiei de neuro-mediatori poate să fie o cauză de avort.

II. Clasificarea anatomo-clinică

1. Avortul iminent, reprezintă o formă reversibilă de avort. El se caracterizează prin sângerări mici inconstante şi pe cale vaginală la 20-25% dintre cazuri. La acestea se adaugă dureri abdominale cu localizare pelvină, caracter de crampă, intermitente. La examenul local, canalul cervical este închis. Diagnosticul diferenţial al acestor forme de avort se pune cu sarcina ectopica, alte cauze de hemoragie din afecţiuni genitale: ulceraţii, eroziuni, polipi, cancer.

2. Avortul incipient se caracterizează prin creşterea cantitativă a sângerării pe cale vaginală, dureri abdominale colicative mai accentuate, iar la examenul local apar modificări ale canalului cervical.

3. Avortul incomplet este caracterizat prin sângerare abundentă, cu umplerea membranelor, dureri colicative abdominale abundente, canal cervical dehiscent, ce permite palparea în aria colului de resturi ovulare.

4. Avortul complet este caracterizat prin oprirea durerilor şi a sângerării după evacuarea completă a uterului.

5. Avortul habitual (recurent) este definit ca trei sau mai multe avorturi spontane de prim trimestru de sarcină. El afectează aproximativ 1% din toate femeile, cauzele sunt numeroase, în aproximativ 50% etiologia este necunoscută.

6. Cauzele genetice sunt cele mai obişnuite cu anomalii cromozomiale ce apar în 3-5% a cuplurilor, kariotipul din sângele periferic a ambilor părinţi este esenţial.

b. Anomalii anatomice congenitale (cervicale, uterine) sau dobândite (aderenţe, leomioame, endometrioza) se asociază frecvent cu avortul habitual.

c. Factori endocrini, diabetul zaharat cu compromiterea fluxului sanguin uterin, hipotiroidismul cu disfuncţii ovariene, deficitul de faza luteală, cu o maturare inadecvată a endometrului.

d. Cauze infecţioase bacteriene, virale, parazitare, fungice, pot induce avorturi spontane de prim trimestru sau în repetiţie.

e. Cauze imunologice mediate prin mecanism imunitar celular şi umoral.

Conform primei ipoteze, produsul de concepţie poate fi ţinta răspunsului imun local mediat celular de către citokinele celulelor T. helper 1 şi T. helper 2, ce inhibă dezvoltarea embrionului său contribuie cu succes la dezvoltarea unei sarcini normale.

S-a dovedit o predispoziţie puternică a citokinelor TH1 la femeile cu avort habitual.

Conform ipotezei mecanismului imunitar umoral, mediat prin anticorpi, avortul habitual implică anticorpii antifosfolipidici ce prin creşterea tromboxanului şi scăderea prostaciclinelor conduc la o creştere a aderenţei plachetare la vasele placentare, cu infarct placentar şi dezlipire de placentă. Prezenţa acestor anticorpi antifosfolipidici în sarcină constituie un factor de risc.

Ca principii de tratament: Anomaliile anatomice beneficiază de tratament

chirurgical pentru corectarea malformaţiilor, rezecţie histeroscopică a septurilor, sinechiilor sau mioamelor submucoase.

Insuficienţa cervico-istmică impune cerclajul colului. Cazurile cu defect de menţinere luteală se tratează prin administrarea de progesteron, util atât în formele de avort iminent cât şi în avortul în repetiţie.

În sarcina normală, raportul receptorilor de progesteron din limfocite-celule pozitive creşte, iar în avortul spontan scade. Datorită inducţiei prin antigenii fetusului limfocitele femeilor însărcinate devin activate şi dezvoltă receptori de progesteron producând un factor de blocare indus.

Progesteronul şi derivaţii lui induc în funcţie de doză producerea de limfocite a factorului de blocare, cu efecte imunologice celulare şi umorale. Aceste efecte se caracterizează printr-o producţie de citokine T. helper 2 mai mare ce favorizează o sinteză crescută de imunoglobuline.

Aceste cercetări demonstrează utilitatea tratamentului cu progestative (Progesteron, Alilestrenol, Duphaston) în avort.

În suspiciunea gravidelor cu sindrom antifosfolipidic se face tratament toată sarcina cu Aspirină (80mg/zi) şi Heparină (10.000 UI s.c/zi).

III. Complicaţiile avortului

Complicaţiile avortului se clasifică în complicaţii imediate, complicaţii hemoragice, complicaţii infecţioase, complicaţii nespecifice şi complicaţii tardive.

• Dintre complicaţiile imediate, trebuie amintită moartea prin inhibiţie determinată la stimuluii ce actionează pe zona reflexogenă a colului, bogat inervată. Embolia amniotică în care se tentează declanşarea avortului prin ruperea membranelor poate să ducă la accidente letale prin pătrunderea lichidului amniotic în circulaţia maternă. Emboliile toxice, grăsoase, gazoase pot produce leziuni grave importante în tentativele de provocare de avort.

b. Complicaţiile hemoragice sunt în funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi durata hemoragiei. Este o complicaţie redutabilă ce poate duce la anemierea bolnavei.

c. Complicaţiile infecţioase apar de obicei mai tardiv, în funcţie de circumstanţele în care s-a efectuat avortul. Ea se produce fie prin inoculare de germeni patogeni în uter, fie ascensionarea lor în flora patogenă cervico-vaginală. Infecţia poate fi iniţial localizată, interesând structurile oului întreg şi endometrul, apoi ea poate să intereseze uterul, iar în final poate să se generalizeze.

1. O prima etapa a infecţiilor localizate o reprezintă chorioamniotita, ce reprezintă afectarea ovulară, membranară, placentară şi a lichidului amniotic. Semnele clinice generale constau în febră moderat, iar local apare o secreţie cu aspect purulent.

2. Propagarea infecţiei la nivelul endometrului se manifestă prin ascensiuni febrile, tahicardie, alterarea stării generale iar local, uterul este mărit în volum, moale, sensibil la palpare şi mobilizare.

4. Depăşirea de către infecţie a barierei endometrului o reprezintă metrita, ce apare în cazul propagării infecţiei de la bariera endometrială cu invadarea muşchiului uterin. Semnele generale se manifestă printr-o alterare a stării generale, iar local, uterul este mai mare, moale, cu sensibilitate marcată la palpare.

5. Infarctul uterin se caracterizează printr-o veritabilă necroză a organelor genitale, secundară unor manopere mecanice, cu prezenţa pe un plan a elementelor toxice ce progresează rapid, iar local metroragia este cremoasă, fetidă, asociată cu durere spontană sau provocată în pelvis şi fenomene de apărare musculară.

IV. Complicaţiile generale

Sunt secundare propagării procesului infecţios, de la nivelul uterului, ele sunt reprezentate de pelviperitonite, peritonită generalizată, septicemiile şi tromboflebitele. În pelviperitonită, febra este ridicată în concordanţă cu pulsul. Durerea abdominală este vie, cu predominenţă în pelvis. Apar manifestări locale digestive şi urinare insoţite de alterarea stării generale. Netratată duce la peritonită generalizată cu simptome şi semne clinice specifice. Depăşirea barierei uterine de către procesul infecţios, cu trecerea germenilor în circulaţia generală duce la apariţia tabloului clinic al septicemiei.

V. Complicaţiile nespecifice

Insuficienţa renală acută, este generată de acţiunea ischemică şi toxică.

Coagularea intra-vasculară diseminată declanşată de şocul hemoragic, şocul toxic, septic, acţiunea directă bacteriană este o complicaţie deosebit de gravă.

Afectarea funcţiei hepatice, prin mecanismele mai sus amintite duc la fenomene de insuficienţă hepatică gravă.

Centralizarea circulaţiei în stare de şoc, şocul septic, microemboliile din CID, agresiunea microbiană primară şi secundară sunt mecanisme de stări a plămânului de şoc.

VI. Complicaţiile tardive

Îmbracă forme clinice diferite, locale, stări neuropsihice, organice, endocrine, ginecologice (leziuni inflamatorii, sterilitate) obstetricale (avorturi habituale, SEU, placentaţii vicioase).

Mola hidatiformă

Mola veziculară sau mola hidatiformă reprezintă o degenerescenţă chistică a vilozităţilor coriale.

EtiologieEa apare cu o frecvenţă de 1 la 2000-3000 de naşteri.

Vârsta maternă la cele două extremităţi ale activităţii genitale Factori socio economici, Dieta săracă în caroten, Infecţii virale sau parazitare în antecedente, Tulburări imunologice, sunt factorii etiologici incriminaţi în

apariţia molei hidatiforme.

PatogenieFactorul primar al degenerescenţei trofoblastice este

cel vascular, astfel încât veziculele sunt avasculare sau conţin în centru capilare subţiri, într-un ax vilozitar edematos. Mola totală nu prezintă ţesut embrionic sau fetal identificabil, pe când cea parţială conţine ţesut embrionar sau fetal. Cariotipul în mola totală este 46XX sau 46XY, pe când în mola parţială triploidie 69XXX sau 69XYY.

Simptomatologia clinică O caracteristică locală cu valoare de diagnostic importantă a

degenerării trofoblastice este hemoragia cu eliminarea de vezicule molare. Sângerarea pe cale vaginală apare în 97% de mola totală, fiind insotită de anemie.

Mărirea în volum a masei tumorale destinde uterul, atât pe seama ţesutului corionic, printr-o proliferare trofoblastică cât şi a sângelui retenţionat.

Exacerbarea fenomenelor subiective din sarcină, sub formă de greţuri şi vărsături, ce sunt însotite de tulburări hidro-electrolitice severe sunt un alt simptom al molei.

La aproximativ jumătate din paciente apar chisturi luteinice mari, secundare hiperstimulării ovariene. În formele inaintate de vârstă a sarcinii, pot să apară fenomene de preeclampsie sau embolie trofoblastică, iar la examenul clinic, colul este ramolit, uterul discordant în volum, mai mare decat vârsta corespunzătoare a sarcinii, de consistenţă păstoasă.

Semnele sigure de sarcină, fetale, sunt absente cu excepţia molei parţiale. Se pot palpa chiste luteinice ovariene de diferite mărimi.

Metodele de diagnostic paraclinic

• Prin examen ultrasonografic se vizualizează imaginea tipică de “boabe de strugure” determinată de tumefierea hidropică difuză.

• Determinarea titrului crescut şi hormonul corionic gonadotrop este important în diagnostic, valorile de peste 100.000 mu/ml fiind sugestive.

• Diagnosticul de certitudine îl dă examenul histo-patologic ca alterarea până la dispariţie a vaselor şi proliferarea epiteliului vilozitar.

Diagnosticul diferenţial

Se face cu alte cauze de hemoragie sau subinvoluţie uterină: avort, sarcină ectopică, sarcină gemelară, fibrom şi sarcină.

Examenul ecografic şi dozările βhCG sunt esenţiale.

Evoluţie

Mola poate să evolueze spre un avort spontan complet sau incomplet, complicat cu hemoragie, anemie, infecţie sau fenomene toxice hepatice. Exista nitraţia fragmentelor molare migratoare cu metastaze.

Degenerescenţa malignă, prezentă în 10% a cazurilor este complicaţia cea mai de temut.

Subinvoluţia uterină, persistă metroragiei şi chistelor luteinice, alterarea stării generale, şi apariţia tardivă a metastazelor sunt semne de evoluţie nefavorabilă.

Tratament

După reechilibrarea hemo-dinamica si hidro-electrolitică, metoda de elecţie este evacuarea sarcinii prin aspiraţie, sub perfuzie ocitocică. La bolnavele ce opiniază pentru sterilizare chirurgicală se poate practica histerectomie.

După evacuarea molei, este necesară monitorizarea titrului seric de βhCG, săptămânal, 3 săptămâni consecutive, iar apoi după normalizare, lunar, 6 luni.

Utilizarea chimioterapiei profilactice este controversată, deoarece 90% a pacientelor se vindeca spontan. Ea este indicată în sarcinile molare cu risc crescut şi când monitorizarea hormonală nu este posibilă.

Sarcina extrauterină

Definiţie:

Implantarea oului fecundat în afara cavităţii uterine, reprezintă sarcina extrauterină sau sarcina ectopică. Cea mai comună formă este sarcina extrauterină cu localizare tubară, ce reprezintă aproximativ 90% a sarcinilor ectopice.

Etiopatogenie

Factorii ce condiţionează locul de implantare a zigotului, depind de calitatea lui şi receptivitatea organului gazdă, de integritatea anatomică a traiectului pe care trebuie să-l parcurgă zigotul.

Cele mai importante cauze sunt:• Cauzele ovulare, considerate 10%, caracterizate prin

dezvoltări anormale ale oului, de cauze gametogene.• Cauze tubare, modificări fie malformativ congenitale

fie dobândite inflamator, reprezentate de aderenţe, plastii, tehnici chirurgicale de tratament în sterilitate, aplicări DIU.

• Cauze endocrine, ce influenţeaza mobilitatea tubară şi factorii de nidaţie.

Tabloul clinic

Este diferit în funcţie de forma de evoluţie a SEU, necomplicată sau complicată.

A. SEU necomplicatăSemnele clinice, formează o triadă simptomatică principală:

Durere, localizata în una din fosele iliace cu iradiere în pelvis, membrele inferioare sau umăr (s. Laffont-Stanca). Orice sarcină dureroasă este suspectă de SEU.

Anomaliile de ciclu, caracterizate prin întârzieri ale menstruaţiei de 1-2 săptămâni, asociate de metroragii intermitente cu sânge de culoare închisă, negricios, şocolatiu. Hemoragia continuă după chiuretaj.

Tumora anexială decelabilă prin tract vaginal, mobilă sensibilă la palpare. Sunt şi semne secundare: colici abdominale sub formă de diaree, disurie cu polakiurie, tenesme rectale, prezenţa semnelor subiective de sarcină.

La examenul fizic, se poate decela o coloraţie violacee a cicatricei ombilicale (s. Cullen), ramolirea colului fără înmuierea istmului. Hemoragiile tubare mici şi repetate dau fenomene de iritare a peritoneului ce completează diagnosticul. Douglasul este sensibil (s. Proust), consistenţa specială a Douglasului dată de cheagurile sanguine dă senzaţia de crepitaţie de zăpadă (s. Solovij) durere în fundul de sac anterior (s. Ody), senzaţia imperioasă de micţiune (s. Herzfeld).

B. SEU complicată

Cea mai frecventă şi cea mai gravă complicaţie a unui SEU este hemoragia internă. Diagnosticul clinic se pune pe baza unor semne generale şi locale. Semnele generale sunt cele ale hemoragiei interne: paloare, tahicardie, hipotensiune, lizereu cianotic perioral (s. Georgescu).

La examinarea abdomenului, percuţia este dureroasă (s. Stor), deplasabilă în flancuri. Apărarea musculară este inconstantă.

La examenul genital, pe lângă semnele locale descrise la SEU necomplicată, apare un semn important, senzaţia de plutire a uterului în pelvis.

Metode paraclinice de diagnostic

1. Măsurătorile serice ale βhCG-ului reprezintă baza diagnosticului paraclinic în SEU, în lipsa posibilităţilor de explorare ecografică.

2. Ultrasonografia are semne directe şi indirecte de diagnostic în SEU. Absenţa sacului ovular, prezenţa unui pseudosac cu unic inel reflectogen, mase anexiale latero-uterine şi colecţie în fundul de sac Douglas şi flancuri, sunt semne ecografice ale unei SEU. Utilizarea unei explorări cu sonda endovaginală ridică specificitatea acestei examinări.

3. Chiuretajul uterin cu vizualizarea atipiilor celulare de tip Arias Stella.

4. Puncţia fundului de sac Douglas, reprezintă o metodă adjuvantă ce certifică colecţia sanghinolentă în SEU complicată.

5. Laparoscopia reprezintă metoda de elecţie în stabilirea diagnosticului de SEU complicată sau necomplicată.

Diagnosticul diferenţial

a. SEU necomplicată trebuie diferenţiată de alte cauze de hemoragie, durere, apariţia unei mase tumorale latero-uterine. Astfel de siutuaţii patologice apar în hemoragii de cauză tumorală, inflamatorii, varice, traumatisme, avort, mola. Durerea trebuie diferenţiată de cea din apendicita, BIP, avort, ruptură de chist. Masele latero-uterine identificabile prin tract vaginal, trebuiesc diferenţiate de chisturi ovariene, fibroame uterine pediculate, malformaţii uterine.

b. În SEU complicată, trebuie excluse alte cauze de abdomen acut: torsiunea de tumoră, rupturi de tumori chistice, infarct intestino-mezenteric, hemoragii de cauză extragenitală.

Tipuri de sarcină ectopica

1. Sarcina ectopică: resorbită spontan, nu mai necesită tratament

chirurgical sau medical. După tehnici chirurgicale conservative tubare, necesită tratament medicamentos sau chirurgical.

1. Sarcina ectopică non-tubară:sarcina cervicala reprezintă o forma de nidare în afara uterului a unei sarcini. Diagnosticul se pune pe baza hemoragiei, examenului local şi celui ecografic. Diagnosticul diferenţial cu alte cauze de hemoragie este dificil. Sarcina ovariană prezintă simptome şi semne clinice similare cu ale sarcinilor ectopice cu alte localizări. Poate fi diagnosticată diferenţial de un corp luteal rupt.

3. Sarcina abdominală:

poate să fie primară sau secundară. Localizarea abdominală secundară este cea mai frecventă formă, diagnosticul este dificil, iar mortalitatea maternă ajunge la 10%. Tabloul clinic variaza în funcţie de vârsta gestaţională, într-o primă perioadă apar simptome subiective de sarcină, iar în formele avansate tabloul clinic este variabil.

• Sarcinile interstiţiale:

se asociază frecvent cu ruptura tubei.

5. Sarcina intraligamentară:

este determinată de penetrarea trofoblastica în seroasa mezosalpingelui cu implantare secundară în foiţele ligamentelor largi.

5. Sarcina heterotopică:

consta în asocierea între o SEU cu una intrauterină. Incidenţa ajunge la 1/30.000 de sarcini. Sarcina intrauterină este vizualizată ecografic, pe când cea extrauterină nu.

Pacientele ce au făcut tratament de sterilitate prin inducerea ovulaţiei, au un risc mai mare de sarcină heterotopică.

Tratamentul

• Este medical sau chirurgical.

Taratamentul medical cu METHOTREXAT a fost folosit iniţial ca tratament a ţesutului trofoblastic rămas în situ după explorare pentru o sarcină abdominală. După administrarea intramusculară, pacientele sunt monitorizate ambulator.

Tratamentul chirurgical, clasic sau laparoscopic este standardizat, utilizează metode conservative pentru salpinge, ca salpingostomia şi extirparea sacului gestaţional şi metode medicale, salpingectomia.

Tratamentul formelor anatomo-clinice particulare

Sarcina abdominală se evacuează chirurgical, cu hemostază dificilă la nivelul placentei.

Sarcina cervicală se asociază prin aspiraţie în sarcini mici, sau excizia chirurgicală a uterului în sarcini mari.

Sarcina ovariană se tratează prin ovarectomie.

Sarcina intraligamentară necesită de multe ori histerectomie.