hemoragiile abdominale

7/30/2019 hemoragiile abdominale

1/54


2/54

DefinitiePierderea de sange cu oricare localizare intre esofagul

superior si ligamentul Treitz. Severitatea poate varia intrepierderea de sange cronica intermitenta, de mica intensitate, cuexpresie oculta - dar cu modificari pe hemograma si pesideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena sisoc hipovolemic. Hemoragia digestiva acuta semnificativa esteconsiderata atunci cand Hb scade cu minimum 2 g/dl.


3/54

(HDS) este responsabila de omortalitate si o morbiditate importanta. Aprecierea incidentei HDS estefoarte dificila. O cifra estimativa situeaza incidenta cam la 50 - 150/1ooooo.

Se estimeaza ca in SUA sunt circa 300000 de cazuri pe an cuHDS. Foarte probabil peste 50% din episoadele de HD au loc in spital.Desi procedeele de diagnostic precum si tratamentul medical,endoscopic si chirurgical sunt in mare progres, mortalitatea generalafata de acum 50 de ani nu este foarte mult ameliorata in foarte multedin studiile efectuate.


4/54

Acest lucru suprinzator este explicat de incidenta ulceruluigastric care a crescut in numai 5 ani intre 1990 si 1995 cu 20 % si aulcerului gastric hemoragic cu 100% tot pentru aceiasi perioada.Acest fapt se datoreaza in special consumului in cresterevertiginoasa de AINS . Se considera ca AINS sunt responsabile depeste 80% din HD. Mortalitatea generala pentru HD este intre 5-12 %

o contributie importanta la mentinerea acestui nivel ca si in urma cu50 de ani fiind si cresterea duratei vietii si a consumului de AINS lavarste inaintate. In SUA mor 10-20000 pe an cu HD. In ceea cepriveste costurile, se considera ca un episod de HD costa intre 15-85000 $.

La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20%

sangerarea este continua sau pacientul resangereaza - la acestiamortalitatea este de 30-40%. La 15- 30% din pacientii cu HD sepractica interventia chirurgicala( date SUA- 1995).


5/54

- este eliminarea prin varsatura de sange rosu saudigerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de zat decafea(culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia in stomac ahemoglobinei). Hematemeza apare numai in sangerarile suprajejunale prezentaei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv; eaeste urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni zat de cafea estenecesar ca sangele sa stea cateva ore in stomac.

- inseamna scaun negru moale, lucios si foarte uratmirositor. Caracterele melenei depind si ele de cantitatea si intensitatea

hemoragiei. Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sangedin tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cat scaunulmelenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. Inca 3-4 zile dupaincetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa coada amelenei. Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.

- este eliminarea de sange de cauza rectala. In mod

oarecum eronat toate eliminarile de sange prin scaun primesc denumirea derectoragie desi sediul sangerarii se poate afla aproape oriunde pe tubuldigestiv.

- este pierderea de sange proaspat prin scaun,care poate apartine oricarui sediu digestiv.


6/54

Circa 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragiidigestive superioare. In principiu pierderea rapida a unui litru de sange intubul digestiv superior determina aparitia de sange rosu

(dupa Lange)

A)Leziunile ulceroase, erozive si inflamatorii ulcerul esofagian ulcerul gastric ulcerul duodenal/ inclusiv in sindromul Zollinger -Ellison. ulcerul de stress esofagitele / + hernia hiatala

gastroduodenitele eroziv - hemoragice leziunile caustice

Intre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziunisunt de mentionat- agenti infectiosi - Helicobacter pylori- Cytomegalovirus- Herpes simplex- medicamente - AINS si aspirina- tetraciclina /chinidina/clorura de potasiu - ce pot determina pill -induced ulcer - anticoagulante


7/54

B)Leziuni traumatice Mallory Weiss, Corpi straini ,C)Leziuni vascular

Varice , malformatii arteriovenoase si sindromul Rendu-Oslerectazia vasculara gastrica atrala- Watermelon stomachgastropatia portal hipertensiva, fistula aorto-entericatelangiectazia indusa de iradiere

D)Tumori1) benigne

leiomiomul lipomul polipii2) maligne

adenocarcinomul

Limfomulleiomiosarcomul

carcinoidul

melanomul

tumori metastatice


8/54

melena. Semnele si simptomele sangerarii digestive superioare suntdeterminate de gradul hemoragiei (cantitatea totala de sange pierduta),rapiditatea hemoragiei (cantitatea de sange pierduta in unitatea de timp)si de nivelul hemoglobinei preexistente.

sunt: proprii hemoragiei (hematemeza,melena, hematochezie) si induse de hemoragie. Acestea din urma suntmanifestarile comune oricarei hemoragii : paloare tegumentara,

transpiratii reci, cresterea frecventei cardiace, scaderea tensiuniiarteriale pana la diferite grade de soc. Toate aceste manifestari suntagravate de afectiunile preexistente sau asociate. In ceea ce privesteboala de baza, un rol important il are o anamneza corecta si completa.

Se obtin informatii despre un eventual consum de antiinflamatoare

nesteroidiene, anticoagulante orale, corticosteroizi sau consum cronicde etanol, daca exista un istoric de boala ulceroasa, suferinta cronicahepatica, istoric de HDS sau alte manifestari hemoragice: cutanate,urogenitale din diverse coagulopatii.


9/54

pacientul poate fi agitat sau dimpotriva, somnolent, chiar

confuz pana la comatos. La nivelul tegumentului pot fi observateechimoze, petesii, stelute vasculare, purpura, circulatie colaterala,eritem palmar. La examinarea abdomenului,se poate evidentiahepato-splenomegalia, ascita, se pot palpa chiar mase tumorale.Abdomenul poate fi sensibil la palpare. Se examineazasi celelaltesegmente, aparate si sisteme: cap - nas, gat mai ales in cazulunui epistaxis, cardiopulmonar, in special in prezenta unorcomorbiditati. Se efectueaza obligatoriu tuseul rectal!

anamneza si examenul clinic obiectiv, de regula, in

aproximativ 80% din cazuri. Se stabileste existenta (a nu se omiteexaminarea prin tuseu rectal!) si severitatea sangerarii prinexamen clinic si paraclinic.


10/54


11/54

Analizele de laborator utile in urgenta la pacientul cu HDS suntenumerate mai jos:- hemoleucograma cu numararea leucocitelor, eritrocitelor si atrombocitelor,hematocrit, hemoglobina si indici eritrocitari;- explorarea functiei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraza(utile sunt si gamma- GT, fosfataza alcalina);- examen sumar de urina;- explorarea functiei renale: uree, creatinina; a functiei pancreatice(amilaza,lipaza serica);- ionograma serica, glicemie, parametri ASTRUP, teste de coagulare;- determinarea Rh, a grupului sanguin si a compatibilitatii de grup.Investigarea radiologica simpla a toracelui sau/si abdomenuluiaduce informatii despre boala de baza sau afeciunile asociate.

extrem de utila in HDS, reducand cu mult numarul

interventiilor chirurgicale si a riscului mortalitatii pacientilor cuHDS. Aceasta trebuie efectuata cat mai precoce, de catre persoanecalificate si antrenate in acest scop. Are o sensibilitate de 90-95% siidentifica tipul si localizarea leziunii, determina sursa, caracterul,gravitatea si activitatea sangerarii.


12/54

Tip I - sangerare activa, pulsatila, in jet- continua, in panzaTip II - stigmate de sangerare recenta- cheag aderent la leziune- vas

vizibil in craterTip III - leziuni cu potential hemoragic.

- alte hemoragii digestive;- alte afectiuni: epistaxis de diverse etiologii (in special daca sangele

este inghitit), cu afectiuni cardiopulmonare hemoptizia/sputahemoptoica;- modificari ale coloratiei scaunului date de consumul unor legume(sfecla rosie, spanac), viscere (ficat), a unor medicamente(fier,bismuth,carbune medicinal);

de resangerare este mare in varicele esofagiene (70%), vasvizibil Forrest II(57%), sau alte stigmate (6%). Mortalitatea este in jurde 8-10% fara EDS side ~4% cu EDS.


13/54

coagulopatia de consum, de natura hemodinamica, cu tot cortegiul deconsecinte date de ischemia prin hipoperfuzia organelor vitale: ischemia

miocardica (pana la IMA),ischemie cerebrala, IRA oligoanurica. Demne deluat in seama sunt si complicatiile bolii de baza, ale medicatieiadministrate (alergii, hepatite posttransfuzionale etc) si nu in ultimulrand,complicatiile legate de EDS.

Cuprinde ansamblul de masuri de evaluare si de interventie terapeutica

pentru bolnavii cu hemoragie digestiva superioara in urgenta, atat in conditiide prespital, cat si in unitatea de primire a urgentelor (UPU).

aspiratie traheobronsica in cazul alterarii statusului neurologic), o scurtaanamneza si un examen clinic rapid, conduc spre un diagnostic prezumtiv,iar determinarea functiilor vitale (puls, TA, SpO2, FR) orienteaza catre

conduita de urmat: instituirea unui abord venos periferic cu cateter decalibru mare, administrare de solutii, medicamente si oxigenoterapie. Se iain considerare si intubatia orotraheala (IOT). In cazul transportuluipacientilor la distante mari, se considera administrarea de sange O I negativprin sistemul la intalnire.


14/54

vitale, abord venos, daca nu a fost facut in prespital (se consideramontarea unui cateter central), se continua oxigenoterapia cu debit mare(se considera IOT unde este cazul). Se recolteaza sange, se monteaza

sonda nazogastrica de calibru mare si cateter Foley. Se administreazasolutii si medicamente. Se face inregistrare ECG si se decid investigatiileparaclinice suplimentare: imagistice (Rx, CT, ecografie, EDS) impreuna cumedicii specialisti (gastroenterolog, hematolog si chirurg) solicitati inconsult.

prin administrarea de solutii si sange, precum si de medicamente, alaturide realizarea hemostazei prin: EDS (fig. 5), sonda Blackemore sauchirurgical.Resuscitarea volemica se face cu solutii cristaloide: salina (NaCl 0,9%),Ringer/Ringer lactat, bicarbonat de sodium 8,4%, macromoleculare:

dextran 40 sau 70, hidroxietilamidon 20%, sau solutii de gelatina. Seconsidera si administrarea de glucoza 5%, 10% la pacientii cu afectiuniasociate, in specialcardiace. Se instituie cat mai precoce administrarea desange sau/si produside sange izogrup, izoRh (sange integral, masaeritrocitara, plasma, factori decoagulare) in functie de severitatea sifactorii asociati/declansatori ai HDS.


15/54

Medicamentele specifice tratamentului HDS sunt cele antisecretorii:inhibitori de pompa de protoni (IPP)(pantoprazol, omeprazol) i.v. siblocantii de receptori H2 i.v. (ranitidina, famotidina). Ideal, tratamentul

farmacologic se incepe inaintea EDS cu somatostatina in bolus i.v.250g, urmata de o p.e.v.de 250g/ora, nu mai putin de 24 ore. Unanalog sintetic al somatostatinei este octreotidul 50g bolus i.v., apoip.e.v. cu 25-50 g/ora, 1-5 zile.

Substantele vasoactive, dopamina, dobutamina, se indica dupareechilibrarea volemica. Antihemoragicele (vitamina K, adrenostazin,

venostat,etamsilat) sunt controversate.Tratamentul oral se indica in HDS uoare inactive, cu antisecretoare(blocanti H2, IPP, sucralfat).

adrenalina 1/10000, substante sclerozante, alcool, cianoacrilat, trombina,fibrina; se pot utiliza tehnici de hemostaza endoscopica prin coagulare:electrocoagulare(mono, bi sau multipolara), termocoagulare saufotocoagulare(laser cu argon). De asemenea, se folosesc si tehnici mecanicede hemostaza endoscopica: cliparea/ligaturarea in special a variceloresofagiene rupte.


16/54

in care EDS si tratamentul medicamentos esueaza. Consta din:suntul portosistemic: portosistemic transjugular sau porto-cav (in cazul

varicelor esofagiene), rezectia tumorilor (cancer esofagian, gastric etc)dupa reechilibrarea volemica si in conditii de siguranta oncologica sitransplantul hepatic.

Pentru a reduce riscurile la care sunt expusi pacientii cu HDS, precum sia numarului crescut al celor care se prezenta in urgenta cu HDS, este

imperios necesara ola fumat, a diminuarii consumului de alcool si a uneidiete si a unui regim de viata echilibrate. De asemenea instruirea inprivinta importantei tratarii infectiei cu Helicobacter pylori, a evitariitratamentului cu AINS sau corticosteroizi. In HDS nonvariceale, pe langaacestea, tratamentul bolii de baza cu antisecretorii, trebuie realizat

corect si complet. In HDS variceale se aplica aceeasi conduita, mai putinprostaglandinele,dar se pune accent pe tratarea bolii de baza cirozahepatica prin reducerea ascitei si a hipertensiunii portale.


17/54

ESOFAG

Imagini endoscopice normale


18/54

STOMAC:


19/54

DUODEN


20/54

ESOFAG

Imagini endoscopice patologice:


21/54

STOMAC


22/54

DUODEN


23/54

Ulcer duodenal singerind Forrest

Ia


24/54

Ulcer gastric sngerind Forrest Ib


25/54

Ulcer duodenal Forrest IIa


26/54

Ulcer gastric Forrest IIb


27/54

Ulcer duodenal Forrest IIc


28/54

Ulcer duodenal Forrest III


29/54

Aplicarea de clip la un ulcer gastric sngerind


30/54

Varice esofagiene gr.III


31/54

Varice la nivelul cardiei


32/54

Varice esofagiene(injectare de M-butyl-2-cyanoacrylat)


33/54

Ulcer de stres Dieulafoy dupa clipare


34/54

Ulcer duodenal cu bont vascular vizibil


35/54

Sngerare variceala din zona fundica a stomacului


36/54

Varice esofagian ligaturat


37/54

Angiodisplazie gastrica


38/54

Leziune de tip Mallory-Weiss la nivelul cardiei


39/54

Angiectazii la nivel antral


40/54

isi au originea in leziuni ale

intestinului subtire, sub unghiul duodeno-jejunal, colon si rect. Suntmult mai rare decit cele superioare si de obicei nu atit de grave, darpun probleme dificile de diagnostic.

Cauzele care tin de intestinul subtire sunt destul de rare laadult-sub 2% din hemoragiile digestive si mai frecvente la copil, undesunt mai greu de recunoscut.

Tranzitul baritat este ceva mai greu de interpretat, numaiangiografia celiomezenterica putind obiectiva cauza.

Printre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne simaligne, ulcere pe mucoasa gastrica heterotopica-localizata indiverticul Meckel, ulcerul intestinului subtire-endocrin sau

medicamentos, infarctul intestino-mezenteric, boala Crohn.Cauzele colonice se refera mai ales la leziuni ale colonului drept,cele ale colonului sting se manifesta prin rectoragie.Intre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne sau maligne,diverticuloza, malformatii vasculare, rectocolita ulcero-hemoragica.


41/54

Primul pas in diagnostic este afirmarea originii joase a hemoragiei.Pentru aceasta endoscopia digestiva superioara si aspiratia gastrica vorelimina cauzele inalte de hemoragie.

Examenul clinic va cauta durerile abdominale asociate, prezentatulburarilor de tranzit-diaree.Tuseul anal va exclude fisura anala, hemoroizii, prolapsul sau

tumora anorectala.Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clinic si

confirmarea se face colonoscopic, arteriografic sau prin clisma baritata.

HDI care necesita internare este reprezentata de mai putin de 1%din internari. Cauza majora este diverticuloza si angiodisplazia.Diverticuloza in 30-50% din cazuri, iar angiodisplazia 20-30%.Hemoroizii sunt cea mai comuna cauza la pacientii mai tineri de 50 deani.

Simptomele HDI variaza de la melena, hematochezie, anemiecronica prin hemoragii oculte, pina la soc prin hemoragie masiva.Rata de mortalitate variaza intre 10-20%, si este crescuta la bolonaviiin virsta cu comorbiditati.


42/54

Diverticuloza este etiologia dominanta in HDI. Majoritatea singerarilor

apar fara diverticuluita asociata; aceasta nu creste riscul de hemoragie.Diverticulul este un sac in peretele colonic, care se dezvolta introzona de slabiciune musculara. Vasele care insotesc mucoasaprotruzionata prin musculara colonica devin prinse in diverticol, iartrauma repetata, contractia si relaxarea musculara duce la eroziuneavaselor si singerarea lor.

Aproximativ 75% din diverticuloza apare pe colonul sting.Factorii de risc pentru hemoragiile diverticulare sunt: lipsa fibrelor dindieta, constipatia, virsta inaintata si utilizarea de AINS.

Angiodisplazia este de asemenea una dintre cele mai frecventecauze ale HDI. Leziunile apar mai ales pe colonul proximal. Acestea

sunt leziuni degenerative care se dezvolta din contractia colonicacronica care obstrueaza drenajul venos al mucoasei. In timp capilarelemucoase devin incompetente si formeaza malformatii arteriovenoase.


43/54

Singerarile din angiodisplazie sunt mai masive deoarece provindin reteaua venoasa.

Colita ischemica este cauzata de hipotensiune si vasoconstrictie,care duce la friabilitate mucoasa. Adesea se dezvolta pe colonul stingsi rect. Pacientii cu comorbiditati, aritmii si insuficienta cardiaca suntmai succeptibili.

Neoplasmele pot fi reprezentate de polipi sau carcinoame.Cancerul de colon este cauza predominanta a hemoragiilor neoplazice

si este responsabila de 10% dintre singerarile rectale la pacientii mai invirsta de 50 de ani.

Colita infectioasa este cauzata de :Salmonella, Shigella,Campylobacter jejuni, E. Coli 0157:H7 si Entamoeba histolytica. Acestebacterii determina diaree cu febra, dureri abdominale joase sitenesme.

Colita idiopatica este reprezentata de boala Crohn si colitailcero-hemoragica. Pot determina diaree cu singe la 50% din pacienti,iar 4% dintre acestia vor experimenta hemoragii majore.


44/54

Leziunea este mucoasa, asemanatoare cu cea descoperita lapacientii cu colita ischemica, unde mucoasa este friabila,eritematoasa, edematoasa si ulcerata. In boala Crohn severa, procesul

inflamator se poate extinde la seroasa ducind la perforatie colonica.Colita indusa prin iradiere poate determina modificari ale

mucoasei cu teleangiectazii care singereaza. Iradierea pelvina siabdominala poate conduce la complicatii cu ulceratie, devreme post-iradiere sau la 9-15 luni.

Alte cauze vasculare ale HDI sunt: poliarterita nodosa si boala

Wegener.Bolile anorectale sunt reprezentate de hemoroizi, fistule, fisuri

si determina tipic singerari intermitente cu singe rosu.SIDA/HIV este o cauza rara de HDI. Este datorata infectiilorintestinale oportuniste: CMV, ulcerul colonic idiopatic, sarcomulKaposi si limfomul.

AINS-aspirina in mod special este o cauza comuna de HDI labatrini. Aspirina si anticoagulantele cresc riscul de HDI.


45/54

Evaluarea HDI incepe cu un istori medical al pacientului, care artrebui sa determine daca este primul episod sau se repeta, dacaexista consum de AINS in antecedente, prezenta bolilor sistemice:SIDA, boli inflamatorii intestinale, poliarterita nodosa.La pacientii cu cancer terbuie considerata radioterapia sichimioterapia.

Pacientii terbuie intrebati despre prezenta unor coagulopatii, carear exacerba HDI.Pacientii care prezinta febra, dureri abdominale si diaree dupaconsumul unor alimente neceesita investigatii pentru o boalainfectioasa intestinala.

Prezentarea clinica a HDI variaza in functie de sediul hemoragiei si

etiologia ei. DE obicei HDI din colonul drept se manifesta prin scaunemaro iar cea stinga prin scaune rosii.


46/54

Singerarile pot fi prezente sub forma de melena sau hematochezie.Melena este scaun cu singe negru, digerat, ca pacura, pastos, fetid,

care se va diferentia de scaunul colorat in negru de la medicamente:

bismut, carbune, fier.Hematochezia este scaunul cu singe rosu, amestecat sau in picaturi

sau rectoragie.Pentru producerea melenei este necesara o pierdere de minim 50 ml

de singe in tubul digestiv, sub aceasta cantitate pierderile sanguine sedeceleaza in scaun ca hemoragii oculte.

In functie de etiologie prezentarea clinica a HDI poate varia.Un pacient tinar cu febra, dureri abdominale joase sub forma de

colici, diaree cu singe, tenesme si istoric de consum de alimente poatepleda pentru o boala infectioasa intestinala.

Un pacient in virsta se poate prezenta cu HDI nedureroasa si

simptome minime cauzate de hemoragie diverticulara sauangiodisplazie. Daca este intermitenta este frecvent cauzaangiodisplaziei, daca este moderata sau severa atunci se poate vorbide diverticuloza.


47/54

Desi singerarile diverticulare sunt nedureroase pacientul poateexperimenta crampe abdominale usoare datorita singelui intestinal caredeclanseaza contractii spasmodice ale peretilor colonici. Hemoragia este

acuta, fara simptome antecedente si 70-80% este autolimitanta.Resingerarea poate apare la 25% din cazuri. Este masiva si poate declansasocul si hipotensiunea. Pierderea de singe cronica, intermitenta rectala deobicei nu este provocata de diverticuloza.

Pacientii cu angiodisplazie pot prezenta anemie, teste hemocultpozitive si sincope.

Colita ischemica poate determina durere abdominala sau nu si esteasociata cu diaree sanguinolenta.HDI asociata cu cancerul colonic, in special cel drept este insidioasa,pacientul prezinta anemie feripriva, iar cea din colonul sting poate fiactiva, singe proaspat.

Ambele situatii prezinta un pacient emanciat, cu sindromparaneoplazic.Colita ulcerativa depinde de forma usoara sau grava a leziunilormucoase. Astfel singerarile pot fi minime sau masive, cu crampeabdominale, diaree si deshidratare.


48/54

Scaderea in greutate si febra se intilnesc in bolile severe. Pacientiicu boala Crohn prezinta de obicei febra, diaree fara singe si durereabdominala.

Examinarea fizica include tegumentul, orofaringele, nasofaringele,abdomenul si zona anorectala pentru a determina sediul singerarii.

Deoarece HDS se poate prezenta cu melena daca este masiva estenecesara intubarea nasogastrica si examinarea lavajului si aspiratuluigastric, pentru prezenta de singe sau bila.

Odata ce singerarea este evaluata ca fiind inferioara trebuieestimata cantitatea de singe pierdut si efectele asupra sistemuluicardio-circulator.

Se efectueaza un tuseu rectal pentru a exclude singerarile decauza anorectala-hemoroizii.


49/54

Cele trei modalitati non-chirurgicale de a evidentia sediul hemoragiilor

digestive inferioare sunt: colonoscopia, scanarea cu radionuclizi siangiografia.Mai sunt folosite si alte metode endoscopice cum ar fi: rectoscopia,

anuscopia, video-capsula endoscopica, enteroscopia cu dublu balon.

este metoda initiala de diagnostic la majoritatea pacientilor

si are o rata de precizie in identificarea surselor singerarii de 70-80%.Prezinta oportunitati terapeutice in tratamentul ectaziilor vasculare,diverticulozei hemoragice, leziunilor neoplazice si proceselor ulcerative.Avantajele colonoscopiei includ:-localizarea hemoragiei-cauterizarea, sclerozarea, vasoconstrictia, fotocoagularea laser sunt

metode care se pot folosi prin colonoscopie-leziunile care s-au oprit din singerare pot fi evidentiate mai frecvent princolonoscopie.


50/54

Dezavantajele includ:-necesitatea efectuarii de catre un personal calificat-necesita o pregatire a colonului de 3-4 zile-este posibila perforatia colonica

-necesita sedarea pacientilor cu hemoragii acute-problemele tehnice fac diagnosticul si tratamentul dificil.

este mai sensibila in determinareasingerarilor la rate de 0. 1-0. 5 ml/minut.Tehnica include folosirea Tc 99 si marcarea eritrocitelor.Dezavantajele includ:-este mai sensibila decit angiografia dar mai putin specifica chiardecit endoscopia si angiografia-datorita eliminarii rapide a substantei utilizate scanarea trebuiefacuta in cele citeva minute in care coloidul este inca in circulatie

-terbuie efectuata in timpul singerarii activeAvantaje: este sensibil si neinvaziv.Procedeul este efectuat de obicei inaintea angiografiei deoarecedetecteaza singerarile la o rata mai mica decit aceasta.


51/54

este efectuata cind cele doua metode anterioare nu aureusit sa identifice sediul HDI.Avantajele sunt:

-determinarea cu acuratete a sediului hemoragiei, la o rata de 1-1. 5ml/minut-poate folosi vasopresina sau embolizarea in scop terapeutic-nu necesita pregatirea anterioara a colonului.Dezavantajele cuprind:-sensibilitate de 30-47%

-poate fi efectuata doar in hemoragiile active-rata de complicatii de 9%: tromboze, embolizare si insuficientarenala.In angiografie mai intii este canulata artera mezenterica superioara,deoarece majoritatea hemoragiilor sunt din colonul drept. Dacaexplorarea este negativa se canuleaza artera mezenterica inferioara sicea celiaca.

Examenul diagnostic terbuie sa includa si o biopsie pentru anatomo-patologie.


52/54

Se va face deosebirea intre o HDS si HDI. Se vor exclude ingestia dealimente sau medicamente care modifica culoarea si consistenta

scaunului.

Resuscitarea implica stabilirea accesului intravenos si administrarea desolutii saline. Semnele de status hemodinamic modificat:dispnee,tahipnee, tahicardie, puls rapid, tensiune arteriala scazuta cun mai

mult de 10 mmHg fata de normal indica pierderea a peste 15% dinvolumul circulant.Ht 1. 5necesita plasma congelata iar trombocitemia transfuzie trombocitara.

La pacientii care sunt stabili hemodinamic cu singerari moderate seefectueaza colonoscopia. Odata ce a fost localizata singerarea

optiunile terapeutice includ coagularea sau injectarea de agentivasoconstrictori sau sclerozanti. Daca este o hemoragiediverticulara, injectarea cu adrenalina si cliparea metalica pot fifolosite. Daca este o singerare recurenta segmentul afectat poate firezecat


53/54

In cazul angiodisplaziei coagularea termica sau fotocoagularea suntde obicei eficiente.Colonoscopia este utila si in cazurile de colita post-iradiere si polipi.

Colita de iradiere presupune drept tratament aplicatii topice deformalin, laser YAG si coagulare cu argon. Hemoragiile prin polipinecesita polipectomia.

La pacientii la care sediul HDI nu poate fi determinat princolonoscopie se indica angiografia terapeutica. Aceasta presupuneinjectarea selectiva de vasopresina si embolizarea prin cateter. HDI sse

opreste la 91% din bolnavi dar reapare la oprirea terapiei la 50%.Injectarea intraarteriala de vasopresina incepe da le rate de 0. 2U/minut, cu repetarea angiografiei la 20 de minute. Daca hemoragiapersista vasopresina este crescuta la 0. 4-0. 6 U/minut.

Odata ce aceasta este controlata injectarea continua 12-48 de ore.

Complicatiile includ ischemia miocardica, hipertensiunea, aritmiile,hiponatremia, infarctizarea intestinala si decesul. Metoda estecontraindicata la pacientii cu boala coronariana si boala arterialaperiferica.


54/54

Alternativa la vasopresina este embolizarea cu gelatina, alcoolpolivinilic si celuloza oxidata. Metoda este utila unde esteineficienta vasopresina sau este contraindicata.Chirurgia este indicata in :-hemodinamica instabila cu HDI activa, persistenta-singerari persistente, repetate-transfuzii peste 4 unitati in 24 de ore.Pacientii care sunt stabili hemodinamic necesita stabilirea sediului

singerarii preoperativ; cei instabili cu hemoragie activa li se indicalaparotomie exploratorie cu endoscopie intraoperatorie. Odata cesediul hemoragiei a fost identificat, este folosita vasopresinaintraarteriala ca masura temporara pentru a reduce hemoragiainainte de colectomia segmentala. Prin aceasta metoda rata demortalitate este de 10% iar cea de morbiditate de 8. 6%.

Colectomia cu refacerea secundara a tranzitului este indicata indiverticuloza severa, in angiodisplazie cu hemoragie continua sicancere intestinale

Date post:	04-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	anda-madalina-zaharia
View:	245 times
Download:	0 times

hemoragiile abdominale

Documents