Hemoragiileădinăprimaăjum tateăa sarcinii

Avortul

Definiţie. Prin avort se în elege oprirea evolu iei unei sarcini intrauterine cu eliminarea unui produs de concep ie lipsit de viabilitate (în România însemnând întreruperea cursului sarcinii înainte de 28 de s pt mâni de gesta ie şi un produs de concep ie cu o greutate mai mic de 1000g).

Clasificare Dup ămodalitateaăproduceriiăavortuluiăseădefinesc: - - Avortul spontan - întrerupereaăneinten ionat ăaăcursuluiăuneiăsarcini,ăexcluzândăastfelăoriceămanevr ădeliberat ăceăarăputeaăduceălaăeliminareaăembrionuluiăsauăaăf tului.ă - Avortul provocat înseamn ăoprireaăevolu ieiăuneiăsarciniăînăscop medical, la cerere sau delictual, utilizând diverse metode locale sau generale. Avortul terapeutic esteăindicatăînădiferiteăcircumstan eăînăcareăevolu iaăsarciniiăpoateăduceălaăagravareaăunorăafec iuniămaterneăsauăchiarălaădecesulăacesteia,ăînăcondi iileăînăcareăprodusulădeăconcep ieăesteădiagnosticatăcuăafec iuniăsevereăsauăcândăsarcinaăesteărezultatulăunui viol sau incest.

Înăraportăcuămomentulăapari ieiăavortulăspontan, poate fi: - precoce (înăprimeleă12ăs pt mâniădeăsarcin ); - ovular (pân ăînăs pt mânaăaă4-aădeăsarcin ) - embrionar (s pt mânileă5-12). - tardiv (întreăs pt mânileă13-27ădeăsarcin ). Succesiunea a trei sau mai multe avorturi spontane neintercalateădeăniciăoăsarcin ăfinalizat ăcuănaştereăesteărecunoscut ăcaăboala abortivă - avort habitual. Seămaiăutilizeaz ătermenulădeăavort repetat când exist ădou ăsauămaiămulteăavorturiăspontaneăcareăîns ăsunt

intercalateădeăcelăputinăoănaştere.

Avortul spontan

Etiologie Seăconsider ăc ăînă30-40 % din avorturi nu se poate decela etiologia acestora. Clasificarea cauzelor recunoscute a fi implicate în determinismulăavortuluiăspontanăareăcaăprincipiuăîmp r ireaăînăurm toareleăcauze: - ovulare (embrio-fetale, anexiale) - 50-60 % din cazuri; - materneăşi/sauăpaterne- 15 % din cazuri; - mixte - 25-30 % din cazuri. Luândăînădiscu ieăfactoriiăetiologici,ăaceştiaăpotăfiăclasifica iăînăfactoriăgenetici,ămecanici,ăendocrini,ăinfec iosi,ăimunologiciăşiăfactoriăgenerali.

Cauze ovulare Factoriiăgeneticiăceăpotădeterminaăoădezvoltareăanormal ăaăzigotuluiăcareăulteriorăesteăexpulzatăsuntăimplica iăînăaproapeă50ă%ă (sau mai mult) din avorturile de prim trimestru. Sunt incriminate între factorii genetici: - anomaliiăcromozomialeănumericeăşi/sauădeăstructura; - anomalii genice.

Anomaliile cromozomiale numerice (aneuploidiile) constauăînăexisten aăunuiaăsauăaămaiămultorăcromozomiăînăplus sau în minus. Pot apare astfel monosomii autosomale sau gonozomale, trisomii, triploidii sau tetraploidii.

Monosomiileăautozomaleăşiămonosomiaăgonozomalaă45ăYănuăsuntăcompatibileăcuăvia a,ăspreădeosebireădeămonozomiaă45ăXă(sindromulăTurner),ăcareăîns ăst ălaăoriginea a multor avorturi spontane. Trisomiile autozomale constituie aproximativ 50% din aneuploidii, iar poliploidiile ca triploidia 69 XXX sau tetraploidiaă92ăXXXXăareăoăinciden ădeă15-25 %. Trisomiile gonozomale (XXX, XXY, XYY) pot fi uneori compatibileăcuăvia a,ădarăauăfostădepistateăşiălaăembrioniăavorta i.ă Triploidiile pot apare extrem de rar la copii, în marea majoritate a cazurilor fiind cauze de avort. Anomaliile genice pot fi izolate sau pot fi poligenice, suntădificilădeăexploratăşiădeăaceeaăr mân,ăadeseori,ădoarăipotetice.

Defecteleăcromozomialeăinfluen eaz ăprocesulăreproducerii în diferite etape ale acestuia. Studiul avortului spontan genetic a putut stabili o serieădeăelementeăasociateămaiăfrecventăcuăacestaăşiăanume: - vârstaăfoarteătân r ăsauăînaintat ăaămameiă(pesteă35ăani)ăşi/sauăaătat lui; - pacienteăcuăcicluriăneregulateă(desincroniz riăîntreăovula ieăşiămomentulăfertiliz rii); - iradieri accidentale (profesionale sau terapeutice); - ac iuneaăunorăfactoriăteratogeniă(virali, medicamentoşi).

Patologiaăanexial ăesteăimplicat ămaiărar în avortul spontan. Avorturile spontane din trimestrul al II-leaăpotărecunoaşteăoăserieădeăastfelădeăcauze: - inflama iileăplacentei,ă - placenta praevia, - noduriădeăcordonăadev rateăsauăcirculare strânse de cordon, -infec iiăaleăamniosuluiă(corioamniotite),ă -hidramniosul precoce, -sarcinaămultipl .

Cauze materne. Acestea pot fi deăordinăgeneralăşiălocal (genital). Afec iunileăgenitaleăimplicateăînăavortulăspontanăpotăfiăcongenitale sau dobândite. - Dintre cele congenitale sunt de enumerat: - anomalii ale tractului genital: - uterul septat, didelf, unicorn, bicorn, arcuat; - hipoplaziaăuterin ,ăhipotrofiaăuterin ; - incompeten aăcervico-istmic ăconstitu ional ; - retroversiaăuterin ; - anomalii ale arterelor uterine. -Dintre cele dobândite, mai frecvent implicate în avort sunt: - fibromiomatozaăuterin ă(înăspecialălocaliz rileăsubmucoase); - sinechiileăuterineă(aderen eăintrauterineădeăamploareăvariabil ); - endometrioza, adenomioza; - retroversiaăuterin ăfix ; - incompeten aăcervicoistmic ădobândit .

Cauzele materne generale recunosc o multitudine de entit iăpatologice.ă - Bolileăinfec ioaseăacuteă(pneumonia,ăfebraătifoid ),ăafec iunileăviraleă(rubeola,ăcitomegalia,ăherpesulăşiăchiarărujeolaăşiăgripa),ăbolileăparazitareăprecumăşiănumeroaseăboliăinfec ioaseăcroniceă(sifilisul,ăbrucelloza,ătoxoplasmoza,ăinfec iileăcuăMicoplame,ăUreoplasmaăurealyticum,ăListeria,ăricketsiiăşiăneoricketsii)ăsuntăimplicateăînăetiologiaăavortuluiăspontanăşiăaăavortuluiăhabitual.ă Mecanismulădeăproducereăaăavortuluiăseăpareăc ăarăfiădatoratăafect riiăconcep ieiăsauăaăimplant riiăşiădezvolt riiăembrionareăprecoceă(inflama ieăcronic ăaăendometrului).ăăPasajuluiătransplacentarăalăagen ilorăinfec iosiăcuădiseminareaăînăcircula iaăplacentar ăşiăapari iaădeăreac iiăinflamatoriiăvilozitareăşiăperivilozitareăafectareaăvascular ăplacentar ăsauăapari iaăuneiăreac iiăhipertermiceăinfec ioase,ăpoateăinduceăcontrac iiăuterineăintempestiveăsauămoarteaăprodusuluiădeăconcep ie.

Afec iunileăendocrineăsuntăconsiderateăoăverig ăimportant ăînăetiologiaăavortuluiăspontan,ăfieăc ăsuntăprimitiveă(insuficien aăfazeiăluteale,ădeficităalăsecre ieiădeăprogesteronădeăc treăcorpulăgalben)ăsauăsecundareă(insuficien aăplacentar ),ăconsecin ăaăunorădefecteăgeneticeăoriăaăunorătulbur riăendocrino-metabolice materne (diabetăzaharat,ăafec iuniătiroidiene,ăafec iuniăhipofizareăsauăandrogene). Sintetic, se poate face o clasificare în patru categorii deătulbur riăhormonaleăimplicateăînăavortulăspontanăşiăanume: - insuficien ăestrogenic ,ă - progesteronic ,ă - estro-progesteronic ă(ceaămaiăfrecvent ăşiăareăunăprognostic mai rezervat) - hiperandrogenia

Men inereaăsarciniiăincipienteădepindeădeănivelulădeăprogesteronăsecretatădeăcorpulăgalbenăşiădeăc treătrofoblastă(dinăs pt mânaă7-9ădeăsarcin ),ăoăproduc ieăinsuficient ădeălaăacestănivel,ăoăcaptareăsauăoăutilizareădefectuoas ăaăacestuiaădeăc treăendometruăpoateăgeneraăavortăînainteădeă10ăs pt mâni.ă Hormonulăluteinizantă(LH),ăînăcondi iileăunorăniveluriăanormale,ăpoate afecta direct dezvoltarea oului sau poate interveni indirect prin creştereaăsecre ieiădeătestosteron,ăastfel,ăfiindăşiăelăimplicatăînădeterminismul avortului spontan. Patologiaătiroidian ăesteăinclus ăprintreăcauzeleăavortuluiăspontan,ăhipotiroidismulăsauăprezen aăanticorpilorăantitiroidieniăfiindăasocia i,ăîntr-oăm suraămaiămic ăsauămaiămareăcuăpatologiaăabortiv ,ămecanismele patogenice fiind de tip imunologic. Diabetulăzaharat,ăînătrecutăoăcauz ăredutabil ădeăavort,ăesteăast ziădoarăunăfactorădeăriscăînăcondi iileăunuiătratamentăbineăcontrolatăcuăinsulin .

Bolileăcroniceămaterneăşiătraumatismeleăpotăfiăimplicateăînăavort,ăîns ăîntr-oăpropor ieărelativămic .ă HTAăesteărarăasociat ăcuăavortulăînainteădeăs pt mânaăaă20ădeăsarcin .ă Afec iunileărenale,ăanemiile,ăbolileăconsumtiveă(TBC,ăneoplazii, hipoproteinemii, avitaminoze), cardiopatiile, diabetulăzaharatăintr ăînăcategoriaăfactorilorăetiologiciăatunciăcând sunt într-unăstadiuăfoarteăavansatădeăevolu ie.ă Al iăfactoriăgeneraliăimplica iăînăavortulăspontanăsunt:ă - izoimuniz rileădinăsistemulăABOăşiăRh,ă - expunereaăcronic ălaăsubstan eătoxiceă(metaleăgrele,ăsolven iăorganici)ăsauăradia ii, - consumădeădroguri,ăalcoolăsauănicotin ,ă - - administrareaădeăagen iăantineoplazici, antiprogestageni sau anestezice. Traumatismele pot fi cele de tip accidental (contuzii abdominale,ătrepida ii,ăvibra ii)ăsauăchirurgicale.ă

Anomaliileăimunologiceăauăfostăşiăsuntăsubiectulăcercet rilorăînăetiologiaăavortului spontan. Seăcunoaşteăfaptulăc ăhistocompatibilitateaămaterno-fetal ăesteăesen ial ăînăevolu iaănormal ăaăuneiăsarcini.ăMecanismeleăautoimuneăpotăgeneraăexpulziaăprodusuluiădeăconcep ie,ăatâtăprinăintermediulăimunit iiămediateăcelularăcâtăşiăumoral.ă Imunitateaăumoral ă(mediat ădeăanticorpi)ăaăfostădemonstrat ăcaăfiindăimplicat ăăînăavortulăspontanăcuăajutorulăstudiilorăprivindăac iuneaăanticorpilorăantifosfolipidici (anticardiolipina, antifosfatidilserina). Mecanismul prin care aceştiaăpotăinduceăavortulăareălaăbaz ăoăproduc ieăcrescut ădeătromboxani,ăoăsc dereăaăsecre ieiădeăprostacicline.ăAstfelăapareăăoăcreştereăaăadezivit iiăplachetareăînăvaseleăplacentare.ăRezultatulăpozitivăînăceeaăceăpriveşteăătratamentulăcuăheparin ăşiăaspirin ăînădozeămici,ăsus ineăaceast ăteorie. Exist ăşiăalteăsupozi iiăvis-a-visădeăavortulăimunologicăşiăanumeăceleăcareăincrimineaz ăac iuneaăunorăanticorpiăantispermatici,ăantitrofoblasticiăsauădeficiteădeăblocan iădeăanticorpi. Factoriiăimunologiciăsuntăimplica iăcuăsiguran ăînăavortulăhabitual,ăfaptădemonstratădeăsarcinileăap ruteălaăfemeiăcuăasemeneaăpatologieăînăantecedenteăşiăcuăsarciniăduseălaătermenădup ăschimbareaăpartenerului.ă

Frecvenţa Avortulăspontanăesteăceaămaiăfrecvent ăcomplica ieăaăsarcinii. Frecven aăavortuluiădiagnosticatăclinicăvariaz ădeălaăaproximativ 12 % (la femeile sub 20 ani )şiăpân ălaăă25ă%ă(femei peste 40 ani). Seăconsider ăc ă80-85 % din avorturile spontane au locăînăprimulătrimestruădeăsarcin ăşiăc ădup ăoăprim ăsarcin ăterminat ăcuăunăavort,ărisculădeăavortălaăurm toareaăsarcin ăesteăcuă25ă%ămaiămare,ădup ădou ăavorturiărisculăcreşteăpân ălaă35ă%ăşiăcaădup ă3ăavorturiărepetateăseăpoateăajunge la 35-45 %. Avortulăhabitualăareăoăinciden ădeăunăcazălaă300ădeănaşteri.ă

Manifestări clinice

Exist ă3ăelementeăcliniceăimportanteăînăavortul spontan: - durerile pelvi-abdominale; - metroragiaă(sângerareaădeăcauz ăuterin ); - modific rileăcoluluiăuterin.

Înăprimeleădou ătrimestreădeăsarcin ,ăînăavortulăspontan apar consecutiv durerile pelvi-abdominale (contrac iiăuterine),ămetroragiile,ădilatareaăcoluluiăşiăexpulziaăprodusuluiădeăconcep ieăşiăaăanexelorăsale,ăaceast ăordineănefiindăîntotdeaunaărespectat . Durerileăpelviabdominaleăsuntăresim iteăînăetajulăinferior-hipogastricăsau/şiălaănivelălombar,ăavândăunăcaracter colicativ, fiind intermitente, de intensitate variabil ,ăuneoriăprogresive.ă Metroragiileăpotăs ăfieăsauănuăprecedateădeădureri,ăpotăs ăfieăabundenteăînc ădeălaăînceputăsauăs ăaib ăunăcaracterăprogresivăşiăsuntăcuăsângeăroşuăsauămaiăînchisălaăculoare, coagulabil.

Clinic,ăexist ămaiămulteăetapeăevolutiveăîn avortul spontan: Amenin areaădeăavort – situa ieăînăcareăsunt prezente dureri pelvi-abdominale, în cele mai multeăcazuriădeăintensitateăredus ,ăf r ăsângerareăsauăcuăsângerareăminim ăvaginal ,ălaăexamenulălocal colul fiind închis, ferm, cel mult cu orificiul extern întredeschis. Prognosticul acestei forme clinice este favorabilăînăcazulăînăcareăprodusulădeăconcep ieăeste viabil, iar durerile pelvi-abdominaleăşiăsângerareaăvaginal ădispar.

Iminen aădeăavort – situa ieăînăcareămetroragiaăesteăelemetulăcomunăşiăareăoăintensitateămaiămare,ădurerileăsuntăfrecvente,ăaccentuate,ăiarăcolulăsufer ămodific riăînăsensulăscurt riiăşiăaădilat riiăorificiuluiăextern. În cazul sarcinilor mai mari, protruzia membranelor amniotice ,canalul cervical deschis (amniocel) este un semn prognostic nefavorabil.

Avortul propriu-zis careăprezint ăoăfaz ăincipient ăînăcareădurerileăpelviabdominaleăşi/sauăsacrateăsuntădeăintensitateăcrescut ,ămetroragiaăesteăînăcantitate mare iar colul este deschis. Avortul în curs de efectuare seăcaracterizeaz ăprinădeschidereaăcoluluiăpeătoat ălungimeaăsaă(inclusivăorificiulăintern)ăşi/sauărupereaămembranelor,ăvizualizareaădeăelementeăovulareăînăariaăcoluluiăşiădureri pelvi-abdominale de intensitate mare.

Avortulăpoateăs ăfieăcomplet, când oul este expulzat odat ăcuăplacentaăşiăcaducaăînătotalitateaăacestora.ăAceast ăform ăclinic ăapareăînăsarcinileămici. Celămaiăfrecvent,ăeliminareaăprodusuluiădeăconcep ieăesteăpar ial ,ăavortul fiind incomplet,ăînăcavitateaăuterin ăr mânândăfragmenteăovulareăsauăplacentare.ă Acestea pot determina metroragii intermitente, trenante,ăînăgeneralăreduseăcantitativ,ăînso iteădeădureriădifuze în etajul abdominal inferior. Persisten aăacestorăresturiăovulareăpoateăduceălaăinfec iiăintrauterine,ăacestea,ăal turiădeăhemoragieăconstituindăcomplica iileăceleămaiăimportanteăaleăavortuluiăincomplet.

Avortulăre inut (oprireaăînăevolu ieăaăsarcinii)ăesteădefinităcaăre inereaăunuiăprodusădeăconcep ieăf r ăsemneădeăvitalitateăînăprimeleă3ăluniădeăsarcin ă(dup ăaceast ăpoart ănumeleădeămoarteăintrauterin ăaăf tului).ăAceast ăreten ieăpoateăduraăpân ălaăchiară8ăs pt mâni. Elementeleăcliniceădiagnosticeăsuntăatenuareaăşiăapoiădispari iaămodific rilorăneurovegetativeăşiăgeneraleăcaracteristiceăsarcinii,ălipsaăevolu ieiămodific rilorăgenitale,ăuneoriămetroragiiăreduseăcuăsângeămodificat,ăiarăparaclinic,ăsc dereaănivelurilorăhormonaleăşiăabsen aăsemnelorăechograficeădeăevolu ieăşiăvitalitateăaăprodusuluiădeăconcep ieălaăexplor riăsuccesive. Înăprimeleăluniădeăsarcin ăembrionulăseăpoateăresoarbe,ăap rândăaşa-zisul aspect de "ou clar" - oulădeăfaptăseătransform ăîntr-o pung ălichidian ă- înămajoritateaăcazurilorăfiindăconsecin aăunorăanomaliiăgeneticeă(triploidiiăşiătetraploidii).ă

Diagnostic diferenţial Diagnosticulădiferen ialăalăiminen eiădeăavortăseăpoate face cu: - avortulăînăcursădeăevolu ieăsauăavortulăincomplet,ă - sarcinaăectopic ănecomplicat ,ăsarcin ăcervical ,ă - sarcin ămolar ,ădarăşiă - fibromiomatozaăuterin ,ă - endometrit ădecidual , - hemoragiiădisfunc ionale. Diagnosticulădiferen ialăalăavortuluiăincompletăseăfaceăcuăiminen aădeăavort,ăsarcin ăectopic ,ăhemoragiileădisfunc ionale,ăfibromiomatozaăuterin ăşiăchiarăcuăneoplasmul endocervical.

Conduita înăpatologiaăabortiv ăesteădeătipăprofilacticăşiăcurativ. Oăprofilaxieăeficient ăîncepeăcuădepistareaătuturorăfactorilorădeăriscăaiăavortuluiăspontanăşiătratamentulăpreconcep ionalăcorespunz torăşiăspecific,ăatunciăcândăacestă

lucru este posibil. Tratamentul curativ în diversele forme clinice ale avortuluiăspontanăesteădeăceleămaiămulteăoriăsimptomaticăşiăuneoriăetiologic,ăputândăaveaăşanseădeăreuşit ăînăcazulăînă

care a fost efectuat la timp.

Înăamenin area/iminen aădeăavort caăprim ăm sur ăesteădeărepausăfizicăstrict,ăcuăsupraveghereăintraspitaliceasc ăînăcazulăprezen eiăunorădureriăpelvi-abdominaleădeăintensitateămareăsauăaăsânger riiăvaginale.ă Urmeaz ăcercetareaăviabilit iiăprodusuluiădeăconcep ieăprinădoz riărepetate de beta-hCGăşiămaiăalesăprinăecografiiăcareăs ăsurprind ăprezen aăactivit iiăcardiaceăsau/şiăaămişc rilorăspontane. Deăasemenea,ătrebuieăavutăînăvedereăşiăstabilireaădiagnosticuluiăetiologic,ădac ăacestălucruăesteăposibil. Tratamentulămedicamentosăimplic ăadministrareaădeăspasmolitice,ăsedativeăşiăanalgezice.ăCaleaădeăadministrareăpoateăîncepeăparenteral,ăurmatăapoi,ăînăcazulăamelior riiăsimptomatologiei,ădeătratamentăperăos.ă Utilizarea de preparate estro-progetative sau exclusiv progestative (naturaleăsauădeăsintez )ălipsiteădeăefecteăsecundareăsuntăaproapeăoăregul ,ădeşiănuăexist ărezultateăconving toareăaleăeficacit iiăacestoraăînătoateăcazurile.ă În cazul sarcinilor mari, se pot utiliza medicamente tocolitice, în special beta-simpatomimeticele, cu administrare i.v. sau p.o.

În avortul în curs de efectuare, când sângerareaăesteăfrecventăabundent prima m suraăoăconstituieăstabilireaăuneiăliniiăvenoaseăşiăreechilibrareaăhidro-electrolitic ă(Ser fiziologic, Glucoza, Dextran), cu efectuareaădeăurgen ăaăunuiăcontrolăalăcavit iiăuterineăcuăeliminareaăresturilorăovulareăceăpotăîntre ineăhemoragiaăşiăadministrarea de uterotonice.

Avortul incomplet - simptomatologiaăpoateăs ăseăcaracterizezeăprinăsânger riăreduse,ătrenante,ădureriăpelvi-abdominale,ădarăuneoriăşiăprinăsânger riăabundente,ăcuăstareădeăşoc.ăÎnăacestăcazăesteănecesar ăoăinterven ieăprompt ,ăcuăstabilizareăhidro-electrolitic ăşiăevacuareaăcavit iiăuterine.ă Înăcazulăavortuluiăincompletăesteănecesar ăoăanamnezaăam nun it ăpentruăapreciereaăcâtămaiăcorect ăaăîmprejur rilorăproduceriiăavortului,ăputândăexistaăunăriscăinfec iosămajor.ăDeăaceeaăini ialăseărecolteaz ăprodusăbiologicădeălaănivelulăcoluluiăpentruăefectuarea de culturi (efectuarea antibiogramei cu antibioterapie ulterioar ă intit )ăşiăapoiăseăinstituieăunătratamentăantibiotică(maiăalesăînăprezen aăuneiăcreşteriăaăcurbeiătermice)ăcuăpreparateăcuăspectruăpeăgermeniiăGramăpozitiviăşiănegativi,ăprecumăşiăpeăceiăanaerobiă– în acest contextăseăapeleaz ălaăasociereăîntreăoăpenicilin ,ăunăaminoglicozidăşiăMetronidazol. Dup ă24-48 de ore de la administrarea antibioticului, mai ales dac ătemperaturaăaărevenitălaănormal,ăseăpoateăpracticaăchiuretajulăuterină(manevraăseăefectueaz ădup ăunătratamentăantibioticăprealabilădeoareceăprinăaceastaăseărealizeaz ădeschidereaăvaselorăsangvineăşiăesteăposibil ădifuzareaăgermenilorăînăcircula ie).ă

Înăcazulăsarcinilorăopriteăînăevolu ieăesteăobligatorieăsupraveghereaăintraspitaliceasc ăcuăefectuareaădeăanalizeăcompleteăcareăs ăinclud ăşiăcoagulogramaă, deoareceăunaădinăcomplica iileămajoreăoăreprezint ăposibileleătulbur riădeăcoagulareădeătipăCIDădatorateăeliber riiădeătromboplastin ătisular ădeăc treăf tulăaflatăînădisolu ie. Dac ănuăseăproduceăavortulăspontan,ăseăvaăevacuaăcavitateaăuterin ăprinădilata ieăşiăaspira ieă(chiuretaj)ăînăcazulăsarcinilorămiciă(pân ăînăs pt mânaă12).ă Înăcazulăsarcinilorămariăseăvaărecurgeălaădeclanşareaăavortuluiădup ătratamentăanticoagulantăşiăantibiotic.ăSeăpotăfolosiămetodeămedicamentoase (estrogeni, oxitocina, prostaglandine) sau mecanice. Înăcazulăeşu riiădeclanş riiăavortuluiăseărecurgeăchiarălaăextragereaăf tuluiăprinăopera iaă"micaăcezarian ".ă Dup ăeliminareaăprodusuluiădeăconcep ie,ăînăcazulăsarcinilorămariăseăpractic ăşiăablactareaă(bromergocriptina,ăestrogeni).

Complicaţiile Complica iileăavortuluiăspontanăsuntăimediateăşiătardive. Complica iileăimediateăsuntăhemoragiaăşiăinfec iile.ă Complica iileătardiveăsuntăreprezentateădeăun risc mai mare de avort spontan la urm toareaăsarcin ,ătulbur riămenstruale,ăsinechiiăuterine,ăriscăcrescutădeăsarcin ăectopic ăsauăinser iiăvicioaseăplacentareăulterioare.

Avortul septic esteădefinităînăcondi iileăexisten eiăsemnelorăcliniceăşiăparacliniceădeăinfec ie:ăhipertermie,ătahipnee,ătahicardie,ăhipoxemie,ămodific riăaleăTA,ăhemoculturiăpozitive,ămodific riăaleătabloului HLG, VSH. Sunt definite trei stadii anatomo-clinice ale avortului septic: - stadiul I - infec iaăesteălocalizat ălaănivelulăuteruluiăşiăesteădemonstrat ădeăfebr ,ăleucocitoz ăşiăculturiăpozitiveădinăsecre iaăendout. Uterul,ăzoneleăanexialeăşiăfundurileădeăsacăvaginaleănedureroase, scurgeri vaginale modificate, - stadiul II - infec iaăesteăextins ălaănivelulăanexelorăşiăparametrelor,ăcuăfebr ădeă39-40 de grade. Uterul este sensibil la mobilizareăiarăanexeleăsuntăimpastateăşiădureroase. - stadiul III - infec iaăimplic ămiometrulă(metrita),ăfoi aăperitoneal ă(pelviperitonit ,ăperitonit ăacut ădifuz )ăsauăesteăgeneralizat ă(septicemie).ă Formeăcliniceăgraveăsuntăgangrenaăuterin ăşiăabcesulăuterin.ăÎnăacestăstadiuăpoateăapareăşoculăseptic,ăCID,ăinsuficien aărenal ăacut ,ăinsuficien aăhepatic .ă

Conduitaăînăavortulăsepticăesteăcomplex ăşiădificil ,ăfiindădiferen iat ăînăfunc ieădeăstadiulăanatomoclinicăşiăconst ăînătratamentămedicalăşiăchirurgical. Seăutilizeaz ăasocieriădeăantibioticeă(cefalosporine, aminoglicozide, metronidazol), tratamentădeăsus inereăhidro-electrolitic ăşiăvolemic ,ătratamentulăspecificăfiec reiăcomplica iiăorganiceăap rute.ă Uneoriăesteănecesar ăşiăinterven iaăchirurgical ăcuăeradicareaăfocaruluiăsepticăşiădrenaje multiple intraperitoneale.

Sarcina ectopică

Definiţie: Sarcinaăextrauterin ăsauăectopic ă(ektoposăţăînăafaraălocului)ăesteăsarcinaăînăcareăoulănideaz ăşiăevolueaz ăînăafaraăcavit iiăuterine.ă Localizareaăectopic ăseăfaceăaproapeăînă90%ădinăcazuri în trompe. În restul cazurilor grefarea se poate face ovarian, abdominal, cervical, intraligamentar, diverticular (în diverticolul uterin) sauăsaculară(sacula iaăuterin ).ă

Frecvenţa: Prevalen aăsarciniiăectopiceăvariaz ăîntre 1-2%ădinătotalulănaşterilor.ăÎn ultimeleădecade,ăcazurileădeăsarcin ăextrauterin ăauăcrescutădeă3-4 ori (dup ăuneleăstatisticiăchiarădeă6ăori).

Etiologie: Teoreticăoriceăfactorăcareăîmpiedic ămigrareaăouluiădinătromp ăînăcavitateaăuterin ăconstituieăunăriscădeăsarcin ăectopic . Suntăconsidera iăfactoriădeărisc: - boalaăinflamatorieăpelvin ă–salpingiteleăcrescădeă4ăoriăprevalen aăsarciniiăextrauterineă(înăspecialăchlamydiaătrachomotisăşiăneisseriaăgonoreae); - sarcinaăectopic ăanterioar ă(înă10ă– 25 %); - chirurgiaătubar ; - tratamenteleăădeăsterilitateă(inductoriiădeăovula ieăcrescăriscurileădeă4ăori,ăfertilizareaăînăvitroăpoateăfiăurmat ădeăsarcinaăextrauterin ăînăpropor ieădeă4,5%); - contraceptivele (orale cu doze mici de progestative, sterilitate); - fumatul (riscuri între 1,6 – 3,5ăoriămaiămareăfa ădeănefumatoare); - modific riăovulareă(10%):ădezvoltareămaiămareăaăoului,ămodific riăcromozomiale,ăactivitateătrofoblastic ăcrescut ăprematurăimplant riiăînăspecialălaăovuleăpreluateădeătrompa din lichidul peritonial de la ovarul opus; - anomaliiăaleăspermatozoizilorăfecundan i;ă - existen aădeăfocareăendometrioziceăînămucoasaătubar ă(careăconstituieălocădeăelec ieăpentruănida ie); - tratamenteăpentruăinvestiga iiăaleăsterilit iiă(histerosalpingografie,ăinsufla ieătubar ,ăhidrotuba ieăetc); - modific riăaleăaparatuluiăgenitală(extratubare):ăfibrom,ăchistădeăovar,ămalforma iiăuterine.

Anatomie patologică: Dup ăloculăundeăseădezvolt ăoulăfecundatăexist ădiverseăvariet iădeăsarcin ăectopic ,ăvariet ileăprincipaleăfiindăreprezentateăde:ăsarcinaătubar ,ăsarcinaăovarian ,ăsarcinaăabdominal ,ăsarcinaăcervical . Sarcina tubară: dup ălocalizareăinser iaăovular ăpoateăfi: Sarcina interstiţială: Oulăesteăsituatăstrictăînăpor iuneaăintersti ial ,ăevoluândăfieăc treăcavitateaăuterin ă(sarcinaătubo–uterin ),ăfieăc treătromp ă(sarcinaătubo-intersti ial ). Sarcina istmică (10-20%):ăPereteleăgrosăalătubeiăînăaceast ăzon ănuăpermiteădezvoltareaăsarcinii,ăducând la rupturi precoce cu hemoragii importante. Sarcina ampulară :ăEsteăvarietateaăceaămaiăfrecventăîntâlnit .ăLungimea,ăcalibrulăşiăextensibilitateaăzoneiăpermiteăevolu iaămaiăîndelungat ăaăsarcinii,ăformândăoătumor ăchistic ,ăviolacee,ăcareăpediculizat ădeămezozalpinxăînăregiuneaăistmic ăseăpoateătorsiona. Sarcina interligamentară Sarcinaăevolueaz ăc treăligamentulălargădezlipindu-iăfoi eleăpar ialăsauătotal,ăstimuleaz ăoătumor ăenclavat ,ăviolacee,ăcareădeplaseaz ăuterulă(înăcazulăăprezen eiăaderen elorăşiăaăcheagurilorăfiindăgreuădeădiferen iatădeăoăsarcin ăabdominal ). Sarcina infundibulară:ăOulăesteăgrefatăînăcupaăpavilionuluiătubară(sarcinaăpavilionar )ăsauăpeăoăfimbrieă(sarcinaăfimbriar ). Sarcina tubo-abdominală, tubo-uterină, tubo-ovariană: Oul care are trofoblastul în regiunea ampular ăpoateăevoluaăc treăcavitateaăabdominal ,ăuterin ăsauăader ălaăovar.

Semne clinice : a) Semnele clinice funcţionale pot fi incluse într-oătriad ăsimptomatic ăcareăconst ădin:ădurere,ăanomaliiădeăciclu,ămetroragii. Durerea – sarcinaăextrauterin ăesteădureroas ,ăcuăgradeădiferiteădeăintensitate,ădeălaăoăsimpl ăjen ălaăcrizeăparoxistice;ădurereaăpoateăfiăcontinu ăsauăcolicativ ,ălocalizat ăînăabdomenulăinferiorăsauăîntr-oăfos ăiliac ,ăcuăiradieriălombare,ăperineale,ărectale,ăcrurare,ăuneoriăînăum rulădreptă(semnăLaffont)ăsauăcuălocalizareăfix ,ăcândăseăîntoarceăbolnavaădeăpeăoăparteăpeăaltaă(semnăAdler). Anomalii de ciclu – caracterizateăprinăîntârzieriăaleămenstrua ieiădeă1-42 zile, diminuareaă(eventual )ăcantit iiăsauădurateiăsânger riiăşiărar,ădeăavansulădeăcâtevaăzileăaădateiănormaleăaămenstrua iei. Metroragii – dup ăîntârziereaădateiămenstrua ieiăaparăsânger riăînăcantitateămic ăcuăsângeănegricios,ă(hemoragiaădistilant ăPozzi)ăsauăsânger riăintermitenteăcuăsângeăroşu.ăHemoragiaăaparut ăvaăcontinuaăşiădup ăchiuretajulăuterin hemostatic (semn Reeb). Semne secundare - seăconstat ăsemneăsubiectiveădeăsarcin ,ăeliminareădeăcaduc ăsubăformaădeămulajăalăcavit iiăuterineă(simulândăunăavort),ăculorareăviolaceeăaăcicatriceiăombilicaleă(semnăCullen),ătulbur riăgastrointestinale,ălipsaădeăreac ieălaăterapiaăantiinflamatorie.

Examenul fizic relev :ămodific riălocaleădeăsarcineăincipienteă(colora ieăviolaceeăaăcoluluiăşiăvaginului,ăgleraăcompact ),ăînmuiereaărelativ ăaăcoluluiă(semnăPinard),ăf r ăoăînmuiereăaăistmului;ădiscrepan aăîntreăm rireaădeăvolumăaăuteruluiăşiăvârstaăsarciniiă(uterulăm ritădarădeăvolumănecorespunz torăvârsteiăsarcinii);ăoămas ătumoral ădeădimensiuniăvariabileăpalpat ălatero-uterin,ădureroas ,ăbineădelimitat ădarădeăceleămaiămulteăoriăavândăunăconturăneprecisăşiăoăconsisten ămolaş . Irita iaăperitoneuluiăpelvianăprinăprezen aăunorăhemoragiiătubareălimitate poate determina semne secundare ca semnul lui Proust, ip tulăDouglasuluiăţădurereăascu it ălaătactulăfunduluiădeăsacăvaginalăposteriorădiscordant ăcuălipsaădeăsemneălocale;

Examene paraclinice: Ultrasonografia esteădeăceleămaiămulteăoriăindispensabil ăunuiădiagnosticăprecis.ăVizualizareaăarat ăuterulămoderatăm ritădeăvolum,ăcuăecouriăamorfe,ădarăf r ăsacăembrionar.ăăAnexaăesteăchistic ăeventualăcuăprezen aăsaculuiăembrionară(înăcazurileătipice).ă

Ultrasonografiaătransvaginal a crescut fiabilitatea diagnosticului ultrasonic, ajungându-seălaăoăprecizieădeă100%.ăSeăpoateăspuneăc ăesteăvorbaădeăoăsarcin ăextrauterin ăînăsitua iaăînăcareăecografiaătransvaginal ănuăarat ăoăsarcin ăintrauterin ălaă24ădeăzileădeălaăovulta ie,ăînătimpăceăexist ăoăcreştereădeăβHCG în continuare. EcografiaăDopplerăcreşteăsensibilitateaădiagnosticuluiăşiăspecificitateaăultrasonografiei transvaginale. Deămulteăoriăprinăecografie,ăînăacelaşiătimpăcuălocalizareaăsarciniiăseăpoateăvizualizaă(sauănu)ăşiărev rsatulăsanghinăînăDouglasă– (hemoperitoneu)ăcareănecesit ălaparatomie.

Explor riăhormonale:ădeterminareaă- HCG- β HCG : Diagnosticulăimunologicădeăsarcin ăareăoăvaloareădeosebit ăatunciăcândăseăexcludeăsarcinaăintrauterin ă(clinic,ăecografic,ăeventualăprinăchiuretaj uterin). Totuşiădoarăînă80%ădinăcazuriăreac iaăimunologic ădeăsarcin ăesteăpozitiv ,ădeoareceăsecre iaăgonadotrofic ăaătrofoblastuluiăînăsarcinaăextrauterin ăesteăscazut .ă Dozareaăseric ădeăăβHCGă,ăoăpoateădaăoăinforma ieă

maiăprecis

Chiuretajul uterin:ămanevraăutil ăînăatitudineaăclasic ăpentruădiferen iereaăsarciniiăextrauterineădeăsarcinaăuterin ă(extragereaădeădecidu ăcuătransform riăArias-Stella)ăesteăfoarteărarăutilizat ăast ziă(accidental ăînămetroragiiăceănecesit ărezolvarea prin chiuretaj sau eliminarea de

caduc ).

Culdocenteza (punc iaăDouglasuluiăprinăfundul de sac vaginal posterior) este de un realăfolosădac ăexist ăhemoperitoneu. Înăsitua iaădeăsarcin ăextrauterin ăseăextrage sânge de obicei necoagulabil cu microcheaguri.

Punc iaăînătumor esteădeămaiăpu inăinteresăpractic. Rezonan aămagnetic ănuclear nu aduce un aport deosebit (diferen iereaăcon inutuluiăserosădeăcelăhemoragic,ăeviden iereaătumoriiăanexiale). Laparoscopia :ăpermiteădiagnosticareaăşiălocalizareaăexact ăaăsarciniiăectopice,ăprezen aădeăhemoperitoneuăşiăexisten aăaltorăleziuniăca:ăendometrioze,ăchisteăovariene,ăfibroameăşiăesteădeosebitădeăutil ădiagnosticuluiăunorăcazuriădificile. Laparotomia constituieămijloculădeădiagnosticăprecisădară“inăextremis“ăcândăstabilireaădiagnosticuluiăesteăneclar ăsauăcondi iileăimpunăinterven ia.ă

Sarcina extrauterină complicată Sarcinaăextrauterin ăpoateăprezentaănumeroaseăcomplica ii,ăînăevolu iaăsaăprecum:ătorsiuneaădeăanex ,ăinfec iaăacut ăsauăcronic ,ăperitonitaăsauăpelviperitonita,ăocluziaăintestinal ,ăhematocel,ădegenerescen aăchorioepiteliomatoas .ă Ceaămaiăfrecvent ăşiăsever ăcomplica ieăesteăhemoragiaăintern ,ăăcareăpoateădeterminaădecesămatern.

Diagnosticul pozitiv Sarcinaăectopic ănecomplicat Înădiagnosticulăprecoceăalăsarciniiătubareăapareănecesar ăcoroborarea datelor examenului clinic de suspiciune (triada: amenoree,ăsângerareăvaginal ,ădurere,ăasociat ăcuăsemneăsubiectiveădeăsarcin ,ăexamenulăgenitalădescriindămodific riămodesteădeăgraviditateăaleăuteruluiănecorespunz toareăvârsteiăamenoreei,ătumor ăparauterin ,ăsensibilitateaăfundurilor de sac vaginale) cu ultrasonografia (excludere de sarcinaăintrauterin ,ătumoraăanexial ăeventualăcontinuândăsaculăovular,ăcorpăgalbenădeăsarcin ,ălichidăînăDouglas)ăşiăcuătesteleăăimunologiceădeăsarcin ăpozitiveă(înăspecialădozareaăseric ădeăβHCG)).

Diagnosticul diferential: 1. Sarcinaăextrauterin ănecomplicat ă Simptomatologiaădifuz ,ăsemneleăfunc ionaleăşiăfiziceăexistenteăînăsarcinaăextrauterin ănecomplicat ăpotăsugeraăpesteă50ăentit iăpatologiceăcareăpotăfiăconfundateăcuăsarcinaăextrauterin : - Forma iuneaătumoral ăparauterin ăpoateăfiăapreciat ăcaăhidrohematosalpinx,ăchistăovarian,ăfibromăpediculat,ătumor ăextragenital . - Durereaăabdominal ăpoateăfiăconfundat ăcuăsindroameleădureroaseădinăapendicit ,ăboal ăinflamatorieăpelvin ,ăavort,ăruptur ădeăchistăluteinicăsauăfolicular,ătorsiuneădeăanex ,ăcoliciădigestive,ăurinare. Metroragiaăneregulat ăpoateăfiăasociat ăuneiăsarciniănormaleăcuăsânger riădinăcolăsauăvaginăf r ăsemnifica ieăpatologic ă,ori o manifestareăpatologic ăaăsarciniiăprecum:ăavort,ămola,ăplacent ăjosăinserat ,ăchorioepiteliom,ăcancerădeăcolăînăsarcin .

2. Sarcinaăextrauterin ăcomplicat Hemoragiaăintraperitoneal ădetermin ăsindromulădeăabdomen acut, generând confuzie cu alte cauze de abdomenăacutăchirurgical:ătorsiuneădeătumor ,ărupturiădeătumoriăchistice,ăperitonite,ăinfarctăintestinal,ăpancreatit ăacut ,ăocluzieăintestinal ,ăhemoragiiăinterneădeăorigineăgenital ădeăalt ănatur ă(refluxăutero-tubar, rupturi ale vascularizatiei fibromului, chorioepiteliom, tumori maligne, infarctăsauăgangrenaăuterina,ăendometriozei,ăperfora iiăuterine, rupturi de chist folicular sau luteinic), hemoragii de cauz ăextragenital ă(rupturaădeăsplin ,ăficat,ăanevrisme,ăvariceăetc)ăsauăcuăafec iuniămedicaleă(coliciăhepatice,ărenale,ăintoxica iiăetc.).

Evoluţie: Înăgeneralăoăsarcinaăectopic ăseăîntrerupeăînăprimeleă2-3 luni de evolu ie.ăExcep ionalăpoateăexistaărezorb iaăprodusuluiădeăconcep ieăşiăameliorarea fenomenelor clinice. Deăceleămaiămulteăoriăăîns ăsurvinăaccidente hemoragice precum: hematosalpinxul, avortul tubar ,hematocel,Torsiuneaătubar , Rupturaătubar ă,hemoragia intraperitoneal ă Rupturaăpoateăs ăseăproduc ăşiăîntr-unăorganăpelvianăsitua ieăînăcareăăseăproducămodific riăfunc ionaleălocaleă(tulbur riăurinare,ăintestinale,ădureri)ăsauăperitonitaădifuz . Sarcinaăcervical ăexcep ionalăpoateăevoluaăpesteă20ăs pt mâniăşiăseătermin ăchirurgicalădinăcauzaăsânger rii.

Prognostic: Cuătotădiagnosticulăprecoceă(şiăinstituireaătratamentul),ăcuătotăprogresulăanestezieiăşiăterapieiăintensive,ăsarcinaăextrauterin ăr mâneăoăcauz ăimportant ădeămoarteămatern ă(aă2-aăcauz ădeămoarteămatern ăînăSUAă– 3,5 0 /00ăfemeiăînă1970,ă0,5ă0ă/00ăînă1987ăcuătendin aădeăsc dereă0,2ă0ă/00. Principalaăcauz ăaămor iiăesteăhemoragiaă(85%),ăurmat ădeăinfec ieă(5%)ăşiăcomplica iileăanestezieiă(2%). Dintre formele anatomo-clinice, cel mai mare risc îl are sarcinaăabdominal ă(mortalitateaămatern ă2-13%ăşiăfetal ă80-90%). Prognosticulăîndep rtatăesteăgrevatădeărecidiveă(10%),ăinfertilitateă(30%),ădegenerescen aămicrochistic ăaăovaruluiădeăparteaăsalpingectomiei,ăsindromăaderen ial,ăpelvialgii.

Tratament: - Tratamentul medical cu methotrexat trebuie s ărespectateăcuăstricte eăurm toareleăcriterii: - Lipsaăsemnelorăuneiăsânger riătubareăactiveăsauăexisten aăunui hemoperitoneu; - Stabilitateăhemodinamic ; - Sarcinaătubar ăîntreă1-1,5ăcmă(m surat ăultrasonic)ă(s ănuădep şeasc ă3,5ăcm); - S ănuăexisteăactivitateăcardiac ăfetal ; - Nivelul βHCG sub 15.000mUI/ML; - S ănuăexisteăfenomeneădeăinsuficien ărenal ăsauăhepatic . - Monitorizarea nivelurilor de βHCG

Tratamentul chirurgical: Laparoscopiaășiălaparotomiaăseărecomand ăaproapeăînătoateăcazurileă(înăafaraăinstabilit iăhemodinamiceăaăpacientei,ăsarcinii intestinale. Se poate face o chirurgie conservatoare (salpingostomie), sau radicale (salpingectomie).

Molaăhidatiform ăşiăcoriocarcinomul

Definiţie Esteăoăentitateăpatologic ăcaracterizat ăprinăproliferareaătrofoblastuluiăşiăedemulăstromeiăvilozitare. În molaătotal suntăinteresateăvilozit ileăcorialeăînătotalitateaălor,ăsuntăavasculare,ăprodusulădeăconcep ieălipseşte.ăProliferareaăintereseaz ăelementeleăsinci ialeăşiăcitotrofoblastice. În molaăpar ial ămodific rileăsuntălocalizate.ăExist ăembrionăsauăf tăsauăsacăamniotic.ăExist şiăvilozit iăcuăarborele vascular prezent.ăHiperplaziaătrofoblastic ăintereseaz ădoarăelementeleăsinci iale.

Inciden aămoleiăhidatiformeăesteăînămedie de 0,2 -2ălaămie,ăiarărisculăapari ieiăcreşteăcuăvârstaămaiăalesădup ă35ăani. Existen aăuneiămoleăînăantecedenteleăfemeiiăcreşteărisculăuneiănoiămoleădeă10-20 ori.

ANATOMOPATOLOGIE

Macroscopic,ăaspectulăînămolaătotal ăeste al unui ciorchine de strugure. Veziculele au aspect translucid, reunite prin filamente sub iri.ăMicroscopiaărelev ăedemulăstromei,ăproliferareaătrofoblastic ăşiăabsen aăvaselorăsangvine.

SEMNE CLINICE - Semnulădominantăîlăreprezint ăhemoragia. - Aparăgre uri,ăv rs turiămaiăintenseăşiămaiăpersistenteădecât în sarcinile normale. - În trimestrul II se poate asocia cu preeclampsia (HTA, proteinurie,ăedemeăgesta ionale). - Uterulă“înăarmonic ” - Uneoriăînătimpulăsânger rilorăvaginaleăseăelimin ăveziculeă(semn patognomonic).

INVESTIGA IIăPARACLINICE

Nivelurile HCG sunt mai mari decât în sarcinaănormal ă(100.000ăuiă– 500.000 ui) Examenulăecograficăeviden iaz ămultiple ecouri mixte ce umplu cavitatea uterin ă(aspectădeăfulgiădeăz pad ).

DIAGNOSTICUL POZITIV este stabilit de : - hemoragii - uter mai mare decât durata amenoreei - tulbur riăneurovegetativeămaiăintenseădecâtăînămodăobişnuit - expulzia molei (avortul molar) sau eliminarea de vezicule - depistarea unor niveluri mult crescute de hCG - ultrasonografia – aspectădeăfulgiădeăz pad

EVOLU IEă Molaătotal ăevolueaz ăînspreăavortăcareăsurvine de obicei în jurul vârstei de 16-18 s pt mâni,ărarădep şeşteă28ăs pt mâni. Înămolaăpar ial ,ădac ăsupravie uieşteăpân ălaătermen,ăf tulăpoateăprezentaămalforma iiămultiple,ăîntârzieriădeăcreştere,ădarăadeseaămoareăîn jurul vârstei de 8-9ăs pt mâni.

COMPLICA II - Anemie - Preeclampsie – eclampsie - CID - Embolii pulmonare - Perfora iiăuterine - Hemoragii postabortum - Evolu ieăspreăcoriocarcinom

CONDUITAăÎNăMOLAăHIDATIFORM - Evacuarea molei cu chiurete mari, boante, pentru a evita perfora iaăuterin - Pentruămoleăceăauăevoluatăpân ăînătrim.ăIIăseăpoateăimpune evacuarea prin histerotomie, sau chiar histerectomiaădeăhemostaz . - Supraveghereaăbolnaveiăseăvaăfaceăclinicăşiăprinădoz riărepetateădeăhCG,ădină2ăînă2ăs pt mâniăpân ălaădispari iaăgonadotrofineiădinăserulăfemeiiă(frecventădup ă8ăs pt),ăapoiălunarăpân ălaă1ăanădeălaăavortăşiădină3ăînă3ăluniăînc ăunăan.ă - Dac ălaă4ăs pt.ădeălaăavortănivelurileăsericeădeăhCGădep şescă20.000ăui/l,ăseăpractic ăchimioterapia,ărisculădeăcoriocarcinom fiind mare.

MOLAăINVAZIV Presupuneăinvaziaăpereteluiăuterinădeăc treă esutulămolarăşiăproducereaădeămetastazeălaădistan . Penetrareaăseăpoateăpuneăînăeviden ăprinăCT,ăRMNăsau histopatologic pe piesele de histerectomie. Metastazele sunt localizate cel mai frecvent în creier sau pulmon. Uneoriămolaăinvaziv ăîşiăînceteaz ăspontanăevolu iaăşiăesteăexpulzat ,ămetastazeleăinvoluând,ăiarănivelurileăhCGăsc zândărapidădup ăevacuare. Metastazeleăpotănecesitaărezolvareăchirurgical . NivelurileăcrescuteădeăhCGăcareăseămen inăpesteă4ăs pt.ăImpunăadministrareădeăcitostatice.

CORIOCARCINOMUL Esteăoătumoareătrofoblastic ăextremădeămalign . Apare într-unăintervalădeăpân ălaă2ăaniădup : - oăsarcin ănormal ,ăunăavort,ăoăsarcin ăectopic - oămol ăhidatiform - ab initio Metastazeleăaparăprecoceăşiăintereseaz ăpl mânii,ăvaginul,ăvulva, rinichii, ficatul, ovarele, creierul.

OMSărecomand ăutilizareaănomenclaturiiădeăboal ătrofoblastic ăgesta ional ă(BTG)ăreunindămolaăhidatiform ,ămolaăinvaziv ,ătumoraătrofoblastic ăaăzoneiădeăinser ieăaăplacenteiăşiăcoriocarcinomul,ăentit iăatâtăbenigne,ăcâtăşiămaligne.

STADIALIZAREAăCLINIC ăAăTUMORILORăTROFOBLASTICE 1.ăLeziuneălimitat ălaăuter 2.ăExtensieăînăafaraăuterului,ădarălimitat ălaăpelvis 3.ăMetastazareăpulmonar 4.ăPrezen aădeămetastazeăînăafaraăpelvisuluiăşiăpl mânilor.

TRATAMENTUL CORIOCARCINOMULUI Chimioterapiaăaăfostăintrodus ăînătratamentulăcoriocarcinoamelorăînăaniiă50,ăob inându-se primele vindec ri. Aăfostăutilizatăini ialămethotrexatulăc ruiaăiăs-au ad ugatăulteriorăalteăchimioterapice:ăactinomicinaăD,ăvincristina, cisplatinum Tratamentulăchirurgicalăseăadreseaz ăcoriocarcinoamelor chimiorezistente sau /şiămetastazelor,ăconstândăînăhisterectomieăşiăabla iaăforma iunilorămetastatice chimiorezistente.