Hemoragii digestive şi Hemoragii digestive şi intraperitonealeintraperitoneale

22

Hemoragii digestiveHemoragii digestive

DefiniţieDefiniţie = = extravazarea sângelui la extravazarea sângelui la nivelul tubului digestiv, reprezentând nivelul tubului digestiv, reprezentând o urgenţă medicoo urgenţă medico--chirurgicalăchirurgicală

33

Clasificarea hemoragiilor Clasificarea hemoragiilor digestive după localizarea sursei digestive după localizarea sursei

sângerăriisângerăriiHemoragie digestivă Hemoragie digestivă

superioarăsuperioară((HDSHDS) = ) = sursa sângerării sursa sângerării situată deasupra unghiului duodenosituată deasupra unghiului duodeno--jejunal Treitzjejunal Treitz;;

Hemoragie digestivă inferioarăHemoragie digestivă inferioară = = cu cu sediul situat sub unghiul Treitz,sediul situat sub unghiul Treitz, până până la anus.la anus.

44

Manifestările clinice ale HDSManifestările clinice ale HDS

HematemezaHematemeza = = expulzia pe gură, prin expulzia pe gură, prin efort de vărsătura de sânge roşu sau efort de vărsătura de sânge roşu sau cheaguricheaguri;;

Vărsătura în Vărsătura în ““zaţ de cafeazaţ de cafea”(”(melanemezămelanemeză) ) = = hemoglobina este transformată de hemoglobina este transformată de acidul clorhidric în hematinăacidul clorhidric în hematină((maroniemaronie)-)-ssângerare lentăângerare lentă;;

MelenăMelenă = = evacuarea de sânge modificat evacuarea de sânge modificat prin scaun, prin scaun, ““ca păcuraca păcura”- ”- moale, negru,moale, negru, lucios, urât mirositorlucios, urât mirositor..

55

Manifestările clinice ale HDIManifestările clinice ale HDI

HematochezieHematochezie = = eliminarea de sânge eliminarea de sânge proaspăt şi cheaguri pe cale proaspăt şi cheaguri pe cale rectală.Poate apărea şi în cazul unei rectală.Poate apărea şi în cazul unei HDS masive, cu tranzit acceleratHDS masive, cu tranzit accelerat;;

RectoragiaRectoragia = = eliminarea de sânge de eliminarea de sânge de la nivelul rectuluila nivelul rectului ( (se foloseşte greşit se foloseşte greşit în practica medicală în loc de în practica medicală în loc de hematocheziehematochezie).).

66

Hemoragia ocultăHemoragia ocultă

Este rezultatul unei hemoragii Este rezultatul unei hemoragii minore,minore, cu sediul situat oriunde în cu sediul situat oriunde în tractul digestiv,tractul digestiv, fără modificarea fără modificarea aspectului macroscopic al scaunuluiaspectului macroscopic al scaunului;;

Se evidenţiază prin teste speciale de Se evidenţiază prin teste speciale de tip Haemoculttip Haemocult;;

Manifestarea clinică este anemia.Manifestarea clinică este anemia.

77

Managementul pacientului cu Managementul pacientului cu hemoragie digestivă are 4 hemoragie digestivă are 4

obiectiveobiectiveAnamneza şi examenul clinic al Anamneza şi examenul clinic al

pacientuluipacientului;;ResuscitareaResuscitarea;; Identificarea sursei sângerăriiIdentificarea sursei sângerării;;Tratamentul specific.Tratamentul specific.

88

Cauze de HDSCauze de HDS Leziuni pepticeLeziuni peptice: : ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagita de ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagita de

reflux,reflux, gastrita şi duodenitagastrita şi duodenita;; Consumul de AINSConsumul de AINS;; Gastrite acuteGastrite acute;; Hipertensiunea portalăHipertensiunea portală;; Sindrom MallorySindrom Mallory--WeissWeiss;; Neoplasme ale esofagului, stomacului şi duodenuluiNeoplasme ale esofagului, stomacului şi duodenului;; Esofagită infecţioasăEsofagită infecţioasă;; Leziune DieulafoyLeziune Dieulafoy;; Fistulă aortoFistulă aorto--duodenalăduodenală;; AngiodisplazieAngiodisplazie;; Boală CrohnBoală Crohn;; HemobiliaHemobilia;; Hemoragia de cauză pancreatică.Hemoragia de cauză pancreatică.

99

Ulcerul peptic hemoragicUlcerul peptic hemoragic

Cea mai frecventă cauză de HDSCea mai frecventă cauză de HDS;; Poate fi prima manifestare a boliiPoate fi prima manifestare a bolii;; Cea mai frecventă cauză de deces prin ulcer la Cea mai frecventă cauză de deces prin ulcer la

vârstnicivârstnici;; Se produce prin eroziunea acidoSe produce prin eroziunea acido--peptică a unui peptică a unui

vas din submucoasă sau a unui vas extralumenalvas din submucoasă sau a unui vas extralumenal;; Cel mai mare risc îl are ulcerul duodenal posterior Cel mai mare risc îl are ulcerul duodenal posterior

care poate eroda arterele gastroduodenală şi care poate eroda arterele gastroduodenală şi pancreaticoduodenală superioarăpancreaticoduodenală superioară;;

Este asociat cu infecţia cu Helicobacter pilori şi Este asociat cu infecţia cu Helicobacter pilori şi consumul de AINS.consumul de AINS.

1010

Tare asociate care pot influenţa Tare asociate care pot influenţa negativ prognosticul HDS de negativ prognosticul HDS de

origine ulceroasăorigine ulceroasăAfecţiuni renaleAfecţiuni renale--IRAIRA;;Boli hepaticeBoli hepatice;;Boli pulmonareBoli pulmonare--insuficienţă insuficienţă

respiratorierespiratorie;;Afecţiuni cardiaceAfecţiuni cardiace--insuficienţă insuficienţă

cardiacă congestivă.cardiacă congestivă.

1111

Factori prognostici Factori prognostici endoscopiciendoscopici

Clasificarea ForrestClasificarea Forrest

2.2. FIFI==ulcer cu sângerare activăulcer cu sângerare activă;;

3.3. FIIaFIIa==ulcer cu vas vizibil sauulcer cu vas vizibil sau protuberanţă pigmentatăprotuberanţă pigmentată;;

4.4. FIIbFIIb==ulcer cu cheag aderentulcer cu cheag aderent;;

5.5. FIIcFIIc==ulcer cu pată pigmentatăulcer cu pată pigmentată;;

6.6. FIIIFIII==ulcer cu baza curată, fără ulcer cu baza curată, fără stigmate de sângerarestigmate de sângerare..

1212

Tratamentul medical al ulcerului Tratamentul medical al ulcerului peptic sângerândpeptic sângerând

Majoritatea pacienţilor, mai ales cei Majoritatea pacienţilor, mai ales cei cu risc se admit în ATIcu risc se admit în ATI;;

Reechilibrare volemică, susţinerea Reechilibrare volemică, susţinerea funcţiilor vitalefuncţiilor vitale;;

Medicaţie cu antiacide, hemostatice Medicaţie cu antiacide, hemostatice pe cale i.v. sau chiar pe sondă pe cale i.v. sau chiar pe sondă nazogastricănazogastrică..

1313

Locul endoscopiei în HDS de Locul endoscopiei în HDS de origine ulceroasăorigine ulceroasă

Diagnostic şi terapeutic, chiar în Diagnostic şi terapeutic, chiar în urgenţă, la bolnavi echilibraţi urgenţă, la bolnavi echilibraţi cardiorespiratorcardiorespirator;;

Decelează sursa sângerării şi poate Decelează sursa sângerării şi poate opri hemoragia şi preveni opri hemoragia şi preveni resângerarearesângerarea;;

Foloseşte electrocoagularea bipolară, Foloseşte electrocoagularea bipolară, LASER, injectarea de substanţe LASER, injectarea de substanţe sclerozante şi sclerozante şi vasoconstrictoarevasoconstrictoare((alcool absolut, alcool absolut, epinefrină,gel cu fibrină, epinefrină,gel cu fibrină, polidocanolpolidocanol).).

1414

Tratamentul chirurgical în HDS Tratamentul chirurgical în HDS de origine ulceroasăde origine ulceroasă

Se indică la pacienţi la care hemostaza Se indică la pacienţi la care hemostaza endoscopică a eşuat,endoscopică a eşuat, resângerează, resângerează, necesarul de transfuzii depăşeşte 6 unităţi necesarul de transfuzii depăşeşte 6 unităţi pe 24 de ore, la vârstnici cu leziuni cu risc pe 24 de ore, la vârstnici cu leziuni cu risc mare de resângeraremare de resângerare((FI, FIIaFI, FIIa););

Presupune ligatura directă cu fir Presupune ligatura directă cu fir nerezorbabil a vasului, ligatura în 4 nerezorbabil a vasului, ligatura în 4 cadrane în jurul ulcerului, ligatura cadrane în jurul ulcerului, ligatura gastroduodenalei superior şi inferior de gastroduodenalei superior şi inferior de duoden.duoden. Se poate exciza ulcerul. Asociază Se poate exciza ulcerul. Asociază gastrectomie mai ales la ulcerele gastrice gastrectomie mai ales la ulcerele gastrice care au şansa de a fi maligne.care au şansa de a fi maligne.

1515

HDS prin hipertensiune HDS prin hipertensiune portalăportală

Se produce prin ruperea varicelor Se produce prin ruperea varicelor esofagogastrice care apar atunci esofagogastrice care apar atunci când gradientul de presiune între când gradientul de presiune între vena portă şi venele suprahepatice vena portă şi venele suprahepatice depăşeşte 12 mmHgdepăşeşte 12 mmHg;;

Se asociază cu funcţie hepatică Se asociază cu funcţie hepatică diminuată, abuzul de alcool, diminuată, abuzul de alcool, abraziuni luminale sau esofagită, abraziuni luminale sau esofagită, creşterea bruscă a tensiunii arteriale.creşterea bruscă a tensiunii arteriale.

1616

Prevenţia sângerării din varice Prevenţia sângerării din varice esofagieneesofagiene

MedicamentosMedicamentos = = ββ-blocante, -blocante, isosorbid mononitrat.isosorbid mononitrat.

Endoscopic = scleroterapie, ligatura Endoscopic = scleroterapie, ligatura cu bencu benzi elasticezi elastice

1717

Tratamentul medical al HDS prin Tratamentul medical al HDS prin varice esofagiene ruptevarice esofagiene rupte

ResuscitareResuscitare;;SomatostatinSomatostatin//OctreotideOctreotide;;Vasopresină sau Vasopresină sau

VasopresinăVasopresină++NitroglicerinăNitroglicerină;;Sondă SengstakenSondă Sengstaken--BlakemoreBlakemore..

1818

Tratamentul endoscopic al HDS Tratamentul endoscopic al HDS prin varice esofagiene rupteprin varice esofagiene rupte

Endoscopie în urgenţăEndoscopie în urgenţă;;ScleroterapieScleroterapie;;Bandare elasticăBandare elastică..

1919

Şuntul intrahepatic Şuntul intrahepatic transjugulartransjugular((TIPSTIPS))

Se realizează prin metode Se realizează prin metode radiologiceradiologice;;

Se plasează un stent metalic Se plasează un stent metalic expandabil între un ram major al expandabil între un ram major al venei porte şi o venă suprahepaticăvenei porte şi o venă suprahepatică;;

Se creează un şunt intrahepatic Se creează un şunt intrahepatic portosistemicportosistemic;;

Se poate trombozaSe poate tromboza..

2020

Tratamentul chirurgical al HDS Tratamentul chirurgical al HDS prin varice esofagiene rupteprin varice esofagiene rupte

Şunt portosistemic nonselectivŞunt portosistemic nonselectiv;;Şunt portosistemic selectivŞunt portosistemic selectiv--

splenorenal sau cu ajutorul unei splenorenal sau cu ajutorul unei grefe în Hgrefe în H;;

Proceduri de devascularizare cu sau Proceduri de devascularizare cu sau fără splenectomie, cu sau fără fără splenectomie, cu sau fără transsecţiune esofagianătranssecţiune esofagiană..

2121

HDS prin leziuni acute ale HDS prin leziuni acute ale mucoasei gastricemucoasei gastrice

O categorie largă de leziuni erozive ale O categorie largă de leziuni erozive ale mucoasei gastrice care apar la pacienţi în mucoasei gastrice care apar la pacienţi în stare criticăstare critică;;

Hemoragie masivă cu risc letalHemoragie masivă cu risc letal;; Leziune acidopeptică a mucoasei Leziune acidopeptică a mucoasei

exacerbată de ischemie secundară exacerbată de ischemie secundară hipoperfuzieihipoperfuziei;;

Factori de riscFactori de risc: : sepsis, insuficienţă sepsis, insuficienţă respiratorie,respiratorie, instabilitate hemodinamică,instabilitate hemodinamică, traumatisme craniene sau operaţii pe traumatisme craniene sau operaţii pe creier, arsuri,bypass cardiopulmonar,creier, arsuri,bypass cardiopulmonar, coagulopatiecoagulopatie;;

TratamentTratament = = neutralizarea acidităţii neutralizarea acidităţii gastrice şi tratamentul afecţiunii de fondgastrice şi tratamentul afecţiunii de fond..

2222

Sindrom MallorySindrom Mallory--WeissWeiss

Leziuni ale mucoasei joncţiunii Leziuni ale mucoasei joncţiunii esogastrice după vărsături repetateesogastrice după vărsături repetate;;

Factori favorizanţiFactori favorizanţi::alcoolism, alcoolism, consumul de AINS, hernia hiatalăconsumul de AINS, hernia hiatală;;

TratamentTratament--resuscitare, resuscitare, endoscopie,neutralizarea acidităţii endoscopie,neutralizarea acidităţii gastrice,rar intervenţie chirurgicală gastrice,rar intervenţie chirurgicală cu sutură după gastrotomie înaltăcu sutură după gastrotomie înaltă..

2323

Cauze rare de HDS de origine Cauze rare de HDS de origine esofagianăesofagiană

Boală de reflux gastroesofagian,Boală de reflux gastroesofagian, epiteliu epiteliu Barrett, esofagită infecţioasă, boală Crohn, Barrett, esofagită infecţioasă, boală Crohn, iradiereiradiere;;

Esofagita infecţioasă apare la pacienţi Esofagita infecţioasă apare la pacienţi imunocompromişi imunocompromişi ((SIDASIDA)). Infecţia se poate . Infecţia se poate produce cu Candida albicans, Herpes produce cu Candida albicans, Herpes simplex, CMV, mycobacteriisimplex, CMV, mycobacterii;;

TratamentTratament: : endoscopic, antiacide, endoscopic, antiacide, antibiotice specifice, operaţii antireflux sau antibiotice specifice, operaţii antireflux sau de rezecţie a tumorilorde rezecţie a tumorilor..

2424

Leziune DieulafoyLeziune Dieulafoy

Malformaţie vasculară, de obicei pe mica Malformaţie vasculară, de obicei pe mica curbură a stomacului în porţiunea sa curbură a stomacului în porţiunea sa mediemedie;;

Sângerare bruscă, voluminoasă care de Sângerare bruscă, voluminoasă care de obicei cedează spontanobicei cedează spontan;;

Diagnostic endoscopic dificil datorită Diagnostic endoscopic dificil datorită leziunii punctiforme a mucoaseileziunii punctiforme a mucoasei;;

Dacă leziunea este identicată endoscopic Dacă leziunea este identicată endoscopic se marchează prin injectare cu cerneală de se marchează prin injectare cu cerneală de India pentru a favoriza excizia chirurgicalăIndia pentru a favoriza excizia chirurgicală..

2525

Fistulă aortoentericăFistulă aortoenterică

Apare după constituirea unui traiect Apare după constituirea unui traiect inflamator între aortă şi tractul inflamator între aortă şi tractul gastrointestinal gastrointestinal ((aortită infecţioasă, aortită infecţioasă, anevrism aortic inflamatoranevrism aortic inflamator)) sau secundar sau secundar înlocuirii aortei cu o grefă sinteticăînlocuirii aortei cu o grefă sintetică;;

Sângerare cataclismicăSângerare cataclismică;; Se practicăSe practică::endoscopie de endoscopie de

urgenţă,computer tomografie, angiografieurgenţă,computer tomografie, angiografie;; TratamentTratament::intervenţie chirurgicală de intervenţie chirurgicală de

urgenţă cu înlocuirea grefei şi bypass urgenţă cu înlocuirea grefei şi bypass vascular extraanatomicvascular extraanatomic..

2626

Hemoragia digestivă Hemoragia digestivă inferioarăinferioară((HDIHDI))

Sângerare din tractul intestinal Sângerare din tractul intestinal inferior de unghiul lui Treitzinferior de unghiul lui Treitz;;

Manifestarea clinicăManifestarea clinică::cel mai frecvent cel mai frecvent hematochezie rar melenăhematochezie rar melenă;;mai rar mai rar instabilitate hemodinamicăinstabilitate hemodinamică..

2727

Cauze de HDICauze de HDI DiverticulozăDiverticuloză;; AngiodisplazieAngiodisplazie;; CancereCancere;; PolipiPolipi;; Diverticul MeckelDiverticul Meckel;; Boli inflamatorii ale intestinuluiBoli inflamatorii ale intestinului::boală Crohn,colită boală Crohn,colită

ulcerativă, colită infecţioasă, enterită radică, consumul de ulcerativă, colită infecţioasă, enterită radică, consumul de AINSAINS;;

Boală hemoroidalăBoală hemoroidală;; Leziune DieulafoyLeziune Dieulafoy;; Sindrom WeberSindrom Weber--RenduRendu--OslerOsler;; Fistulă aortoentericăFistulă aortoenterică;; VasculităVasculită;; Infarct enteromezentericInfarct enteromezenteric..

2828

Diverticuloza colonicăDiverticuloza colonică

Cea mai frecventă cauză de HDI, mai Cea mai frecventă cauză de HDI, mai ales la vârstniciales la vârstnici;;

Sângerarea poate fi importantă dar Sângerarea poate fi importantă dar tinde să se oprească spontantinde să se oprească spontan;;

CauzeCauze::traumatisme localetraumatisme locale--fecaloame fecaloame impactate sau inflamaţieimpactate sau inflamaţie--diverticulitădiverticulită;;

Deşi diverticulii sunt mai frecvenţi pe Deşi diverticulii sunt mai frecvenţi pe colonul stâng, sângerarea apare mai colonul stâng, sângerarea apare mai des din diverticulii de pe colonul des din diverticulii de pe colonul dreptdrept..

2929

AngiodisplaziaAngiodisplazia

Sunt malformaţii arteriovenoase care Sunt malformaţii arteriovenoase care pot apărea pe tot parcursul tubului pot apărea pe tot parcursul tubului digestiv şi cresc ca frecvenţă cu digestiv şi cresc ca frecvenţă cu vârstavârsta;;

Se diagnostichează cu ajutorul Se diagnostichează cu ajutorul colonoscopiei sau angiografieicolonoscopiei sau angiografiei ((eficientă doar dacă sângerarea este eficientă doar dacă sângerarea este activăactivă).).

3030

Neoplazii care pot determina Neoplazii care pot determina HDIHDI

Polipi adenomatoşi,Polipi adenomatoşi, juvenili, juvenili, inflamatoriinflamatori;;

Carcinoame de colon şi rectCarcinoame de colon şi rect..

3131

Cauze inflamatorii de HDICauze inflamatorii de HDI

Colita ulcerativăColita ulcerativă;;Boală CrohnBoală Crohn;;Colite de cauză infecţioasăColite de cauză infecţioasă: : tifică, cu tifică, cu

CMV, cu E.coli, Clostridium dificileCMV, cu E.coli, Clostridium dificile;;Colite radiceColite radice;;Colite la imunodeprimaţiColite la imunodeprimaţi: : cu CMV, cu CMV,

sarcom Kaposi,sarcom Kaposi, histoplasmoză, histoplasmoză, asociată trombocitopeniei din SIDAasociată trombocitopeniei din SIDA..

3232

Cauze vasculare de HDICauze vasculare de HDI

VasculiteVasculite: : poliarterită nodoasă,poliarterită nodoasă, granulomatoză Wegener, artrită granulomatoză Wegener, artrită reumatoidăreumatoidă;;

Ischemie intestinală acutăIschemie intestinală acută((Infarct Infarct enteromezentericenteromezenteric).).

3333

Hemoragii gastrointestinale de Hemoragii gastrointestinale de cauză obscurăcauză obscură

Malformaţii arteriovenoaseMalformaţii arteriovenoase;; Leiomioame de intestin subţireLeiomioame de intestin subţire;; Adenocarcinoame de intestin subţireAdenocarcinoame de intestin subţire;; Limfoame de intestin subţireLimfoame de intestin subţire;; Boală CrohnBoală Crohn;; Diverticul MeckelDiverticul Meckel;; Leiomiosarcom de intestin subţireLeiomiosarcom de intestin subţire;; Metastaze ale unui carcinom de colon în intestinul Metastaze ale unui carcinom de colon în intestinul

subţiresubţire;; Melanom de intestin subţireMelanom de intestin subţire;; Diverticuli jejunaliDiverticuli jejunali..

3434

Explorarea intestinului subţireExplorarea intestinului subţire

EnteroclisisEnteroclisis--explorarea cu substanţă de explorarea cu substanţă de contrast a intestinului subţirecontrast a intestinului subţire;;

Endoscopia intestinului Endoscopia intestinului subţiresubţire==enteroscopiaenteroscopia--se introduce se introduce unenteroscop pediatric cu balon care se unenteroscop pediatric cu balon care se retrage după ce a ajuns la valvula retrage după ce a ajuns la valvula ileocecală şi se examinează intestinul ileocecală şi se examinează intestinul subţiresubţire;;

Endoscopia intraoperatorieEndoscopia intraoperatorie;; Angiografia mezenterică selectivăAngiografia mezenterică selectivă;; Scanarea diverticulului MeckelScanarea diverticulului Meckel-celulele-celulele

mucoasei de tip gastric preiau Tc99 mucoasei de tip gastric preiau Tc99 pertechnetat şi se urmăresc cu gama pertechnetat şi se urmăresc cu gama cameracamera..

3535

Hemoragia intraperitonealăHemoragia intraperitoneală

Reprezintă o urgenţă medicoReprezintă o urgenţă medico--chirurgicală ce asociază semne de chirurgicală ce asociază semne de iritaţie peritoneală cu semne de iritaţie peritoneală cu semne de anemie acută post hemoragicăanemie acută post hemoragică..

3636

Clasicarea hemoragiilor Clasicarea hemoragiilor intraperitoneale după etilogieintraperitoneale după etilogie

Cauze traumaticeCauze traumatice--accidente de accidente de munca, rutiere, casnice, iatrogenemunca, rutiere, casnice, iatrogene;;

Cauze netraumaticeCauze netraumatice-ginecologice, -ginecologice, tumorale,tumorale, malformaţii malformaţii arteriovenoasearteriovenoase..

3737

Manifestări clinice ale Manifestări clinice ale hemoragiei intraperitonealehemoragiei intraperitoneale

Depind de ritmul şi volumul sângerării,Depind de ritmul şi volumul sângerării, de de organul afectat, de tarele asociate, de organul afectat, de tarele asociate, de coexistenţa unui politraumatismcoexistenţa unui politraumatism;;

Semne şi simptome datorate anemiei Semne şi simptome datorate anemiei acuteacute: lipotimie, : lipotimie, paloare,paloare, transpiraţii,transpiraţii, pensarea tensiunii sistolodiastolice,pensarea tensiunii sistolodiastolice, tahicardie, puls filiform,tahicardie, puls filiform, hipotensiune până hipotensiune până la şoc hipovolemicla şoc hipovolemic;;

Semne de iritaţie peritonealăSemne de iritaţie peritoneală: : Blumberg,Blumberg, apărare musculară, ţipătul Douglasuluiapărare musculară, ţipătul Douglasului;;

Semne specifice de organSemne specifice de organ: : din sfera din sfera ginecologică,ginecologică, marca traumatismuluimarca traumatismului..

3838

Examinări paraclinice din Examinări paraclinice din hemoragia intraperitonealăhemoragia intraperitoneală

Tablou hematologic,Tablou hematologic, coagulogramăcoagulogramă;;Radiografie toracopulmonară şi Radiografie toracopulmonară şi

abdominală simplăabdominală simplă;;Examen ginecologic şi test de Examen ginecologic şi test de

sarcinăsarcină;;Ecografie abdominopelvină şi Ecografie abdominopelvină şi

transvaginalătransvaginală;;Tomografie computerizată în Tomografie computerizată în

urgenţăurgenţă;;Puncţia lavaj peritonealăPuncţia lavaj peritoneală..

3939

Tratamentul hemoragiei Tratamentul hemoragiei intraperitonealeintraperitoneale

De cele mai multe ori este o urgenţă De cele mai multe ori este o urgenţă chirurgicală absolutăchirurgicală absolută;;

ResuscitareResuscitare;;Laparatomie pentru hemostază dar şi Laparatomie pentru hemostază dar şi

evacuarea sângelui urmată de lavaj evacuarea sângelui urmată de lavaj şi drenaj peritonealşi drenaj peritoneal..