8/3/2019 Hemoragii Trim I

1/65

SARCINA ECTOPICASARCINA ECTOPICA

8/3/2019 Hemoragii Trim I

2/65

SarcinaSarcina ectopicectopic

Inciden: 1 la 200 sarcini; n centreleInciden: 1 la 200 sarcini; n centrelemedicale urbane 1 la 80medicale urbane 1 la 80

Localizare: tubar (98%), ovarian,Localizare: tubar (98%), ovarian,cervical, interstiial, cornual,cervical, interstiial, cornual,ligamentar, abdominal, heterotopicligamentar, abdominal, heterotopic

8/3/2019 Hemoragii Trim I

3/65

Factori favorizaniFactori favorizani

Infecia pelvin cronic (BIP cronic)Infecia pelvin cronic (BIP cronic) bilateral, risc recurenbilateral, risc recuren

ngustarea lumenului tubar (diverticuli,ngustarea lumenului tubar (diverticuli,saculaii tubare, tumori benigne,saculaii tubare, tumori benigne,endometrioz tubar, intervenii pe trompeendometrioz tubar, intervenii pe trompesau n vecintate cu sindrom aderenial)sau n vecintate cu sindrom aderenial)

ntrzieri n migrarea oului fertilizatntrzieri n migrarea oului fertilizat DIUDIU Sarcina ectopic n antecedenteSarcina ectopic n antecedente

8/3/2019 Hemoragii Trim I

4/65

Sarcina ectopicaSarcina ectopica-- evolutieevolutie

8/3/2019 Hemoragii Trim I

5/65

DiagnosticDiagnostic

1. Amenoree1. Amenoree

2. Sngerare2. Sngerare 3. Durere abdominal (unilateral,3. Durere abdominal (unilateral,

durere n umr)durere n umr) 4. Tendin la lipotimie... oc4. Tendin la lipotimie... oc

hemoragichemoragic

8/3/2019 Hemoragii Trim I

6/65

Examen clinic obiectivExamen clinic obiectiv

Uter mrit de volum, dar mai mic dectUter mrit de volum, dar mai mic dectdurata amenoreeidurata amenoreei

Mas laterouterin, anexial (micMas laterouterin, anexial (mic--mediemedie--mare)mare)

Sensibilitatea FSV, mai ales a DouglasuluiSensibilitatea FSV, mai ales a Douglasului

SE rupt: distensie de volum a regiuniiSE rupt: distensie de volum a regiuniisubombilicale, aprarea muscular, iptulsubombilicale, aprarea muscular, iptulDouglasuluiDouglasului

8/3/2019 Hemoragii Trim I

7/65

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

TestTest urinarurinar sarcin (50% din cazuri negativ)sarcin (50% din cazuri negativ)sau dozare beta hCG n dinamicsau dozare beta hCG n dinamic

15001500--2000 UI bhCG sarcina este detectabil2000 UI bhCG sarcina este detectabilprinprin echo TVecho TV La 6000 UI bhCG sarcina trebuie s fieLa 6000 UI bhCG sarcina trebuie s fie

vzut n utervzut n uter Valoarea de 2000 UI bhCGValoarea de 2000 UI bhCG zonazonadiscriminatoriediscriminatorie sarcina exist i trebuiesarcina exist i trebuie

vzutvzut

8/3/2019 Hemoragii Trim I

8/65

Diagnosticul echograficDiagnosticul echografic

Ideal prin echo TV, asociere echoIdeal prin echo TV, asociere echoDoppler (flux vascular peritrofoblasticDoppler (flux vascular peritrofoblastic

impedan redus, vitez crescut)impedan redus, vitez crescut)

8/3/2019 Hemoragii Trim I

9/65

Diagnosticul prin echo TVDiagnosticul prin echo TV

8/3/2019 Hemoragii Trim I

10/65

Diagnostic echografic al sarciniiDiagnostic echografic al sarcinii

extrauterineextrauterine

8/3/2019 Hemoragii Trim I

11/65

Sarcina tubaraSarcina tubara -- Imagine echo TVImagine echo TV

8/3/2019 Hemoragii Trim I

12/65

DiagnosticDiagnostic

CuldocentezaCuldocentezaAc de puncie (18)Ac de puncie (18) Extragerea de snge necoagulabil esteExtragerea de snge necoagulabil este

test pozitivtest pozitiv

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICLAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC

8/3/2019 Hemoragii Trim I

13/65

Abordul laparoscopic al sarciniiAbordul laparoscopic al sarcinii

ectopiceectopice

8/3/2019 Hemoragii Trim I

14/65

Sarcina ectopica 12 SASarcina ectopica 12 SA

8/3/2019 Hemoragii Trim I

15/65

Sarcina ovarianaSarcina ovariana

8/3/2019 Hemoragii Trim I

16/65

SARCINA TUBARA RUPTASARCINA TUBARA RUPTA

8/3/2019 Hemoragii Trim I

17/65

Sarcina tubara ampularaSarcina tubara ampulara

8/3/2019 Hemoragii Trim I

18/65

Diagnostic diferenial al sarciniiDiagnostic diferenial al sarciniiectopice necomplicateectopice necomplicate

Sarcina intrauterinSarcina intrauterinAvort incomplet efectuatAvort incomplet efectuat Boala inflamatorie pelvinBoala inflamatorie pelvin Chistul ovarian complicatChistul ovarian complicat

Apendicita acutApendicita acut Diverticulita acutDiverticulita acut Colica renoColica reno--ureteralureteral

8/3/2019 Hemoragii Trim I

19/65

Diagnostic diferenial al sarciniiDiagnostic diferenial al sarcinii

ectopice complicateectopice complicate

PeritonitaPeritonita Infarct enteroInfarct entero--mezentericmezenteric Pancreatita acutPancreatita acut Ocluzie intestinalOcluzie intestinal

Alte cauze de hemoperitoneuAlte cauze de hemoperitoneu Cancer de col uterin (sarcina cervical)Cancer de col uterin (sarcina cervical)

8/3/2019 Hemoragii Trim I

20/65

Tratamentul chirurgical al SETratamentul chirurgical al SE

SE rupt, la paciente instabile hemodinamicSE rupt, la paciente instabile hemodinamic Lipsa complianei sau contraindicaiaLipsa complianei sau contraindicaia

tratamentului medicamentostratamentului medicamentos Eecul tratamentului medicamentosEecul tratamentului medicamentos bhCG peste 3000 UIbhCG peste 3000 UI

Mas anexial peste 3,5 cmMas anexial peste 3,5 cm Activitate cardiac embrionar prezentActivitate cardiac embrionar prezent

8/3/2019 Hemoragii Trim I

21/65

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

SE tubar necomplicat: abordSE tubar necomplicat: abordlaparoscopic sau prin laparotomielaparoscopic sau prin laparotomie

funcie de experiena operatoruluifuncie de experiena operatorului SE tubar rupt la paciente instabile:SE tubar rupt la paciente instabile:

intervenia cea mai rapidintervenia cea mai rapid --

laparotomialaparotomia

8/3/2019 Hemoragii Trim I

22/65

SalpingectomiaSalpingectomia

Trompa este compromisTrompa este compromis Hemoragia este necontrolabilHemoragia este necontrolabil SE recurent pe aceeai trompSE recurent pe aceeai tromp Sarcina peste 5 cmSarcina peste 5 cm

Trompa cTrompa c--lat absent sau patologiclat absent sau patologic

8/3/2019 Hemoragii Trim I

23/65

Salpingotomia laparoscopicSalpingotomia laparoscopic

Incizie liniar pe margineaIncizie liniar pe margineaantimezosalpingianantimezosalpingian

anse pentru fertilitatea ulterioaranse pentru fertilitatea ulterioar

8/3/2019 Hemoragii Trim I

24/65

Tratament conservatorTratament conservator

EmbolizareEmbolizare Medicamentos: metotrexatMedicamentos: metotrexat

8/3/2019 Hemoragii Trim I

25/65

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos --indicaiiindicaii

PacientPacient stabilstabil hemodinamic,hemodinamic,compliantcompliant lala monitorizare,monitorizare, carecare

doretedorete pstrareapstrarea fertilitiifertilitii FrFr contraindicaiicontraindicaii (HLG,(HLG, funciefuncie

hepatohepato--renalrenal normale,normale, bhCGbhCG subsub

30003000 UI,UI, SESE subsub 33,,55 cm,cm, frfr activitateactivitatecardiaccardiac embrionarembrionar))

8/3/2019 Hemoragii Trim I

26/65

MetotrexatMetotrexat

Doz unic 50mg/mp im, cu repetareDoz unic 50mg/mp im, cu repetaredac nivelul de bhCG nu a sczut cudac nivelul de bhCG nu a sczut cu

peste 15% n ziua 7 fa de ziua 4peste 15% n ziua 7 fa de ziua 4 Doze multiple: 1mg/kgc o dat la 2Doze multiple: 1mg/kgc o dat la 2

zile (zilele 1, 3, 5, 7) plus acid foliniczile (zilele 1, 3, 5, 7) plus acid folinic

6mg im sau 7,5 mg p.o. Zilele 2, 4, 6,6mg im sau 7,5 mg p.o. Zilele 2, 4, 6,88

8/3/2019 Hemoragii Trim I

27/65

MonitorizareMonitorizare

bhCGbhCG zilelezilele 44 ii 77,, apoiapoi sptmnalsptmnalpnapna lala 1010--1515 UIUI

HLG,HLG, testeteste hepaticehepatice ii renalerenale lalanceputulnceputul tratamentuluitratamentului

EchoEcho sptmnalsptmnal

8/3/2019 Hemoragii Trim I

28/65

R.A. metotrexatR.A. metotrexat

Stomatit, greuri, vrsturi, gastrit,Stomatit, greuri, vrsturi, gastrit,enteritenterit

Fotosensibilitate, dermatitFotosensibilitate, dermatitAlopecieAlopecie Stare febrilStare febril Cretere transaminaze, neutropenieCretere transaminaze, neutropenie

8/3/2019 Hemoragii Trim I

29/65

Sarcina ectopica cervicalaSarcina ectopica cervicala

8/3/2019 Hemoragii Trim I

30/65

Boala trofoblastic gestaionalBoala trofoblastic gestaional

Ansamblu de anomalii trofoblasticeAnsamblu de anomalii trofoblasticeproliferative asociate cu sarcinaproliferative asociate cu sarcina

Mola hidatiformMola hidatiform degenerescendegenerescenhidropic a vilozitilor coriale,hidropic a vilozitilor coriale,complet sau incompletcomplet sau incomplet

Neoplazia trofoblastic gestaionalNeoplazia trofoblastic gestaional(metastazant sau nu)(metastazant sau nu)

8/3/2019 Hemoragii Trim I

31/65

IncidenInciden

1 la 200 n Asia, 1 la 1200 sarcini n Eu1 la 200 n Asia, 1 la 1200 sarcini n Eusau USAsau USA

La femei mai vrstniceLa femei mai vrstnice Coriocarcinomul poate urma uneiCoriocarcinomul poate urma unei

mole, sarcini normale, unui avort saumole, sarcini normale, unui avort sau

unei sarcini ectopiceunei sarcini ectopice

8/3/2019 Hemoragii Trim I

32/65

Mola hidatiformMola hidatiform

Sngerare n trimestrul IISngerare n trimestrul II Uter mai mare dect durata amenoreeiUter mai mare dect durata amenoreei Greuri i vrsturi accentuateGreuri i vrsturi accentuate Preeclampsie trim IIPreeclampsie trim II

Hipertiroidism clinicHipertiroidism clinic Dureri abdominale (chisturi luteale)Dureri abdominale (chisturi luteale)

8/3/2019 Hemoragii Trim I

33/65

Mola hidatiformMola hidatiform

esut vezicularesut vezicular bhCG peste 100.000 uibhCG peste 100.000 ui Echo patognomonicEcho patognomonic

8/3/2019 Hemoragii Trim I

34/65

Mola hidatiformaMola hidatiforma

8/3/2019 Hemoragii Trim I

35/65

Sarcina molaraSarcina molara

8/3/2019 Hemoragii Trim I

36/65

Sarcina molaraSarcina molara--aspect echograficaspect echografic

8/3/2019 Hemoragii Trim I

37/65

Mola partialaMola partiala

8/3/2019 Hemoragii Trim I

38/65

Ovarele in sarcina molaraOvarele in sarcina molara

8/3/2019 Hemoragii Trim I

39/65

Sarcina molara partialaSarcina molara partiala

8/3/2019 Hemoragii Trim I

40/65

Sarcina molara partialaSarcina molara partiala

8/3/2019 Hemoragii Trim I

41/65

ConduitConduit

Chiuretaj evacuator (aspiraie sub PEVChiuretaj evacuator (aspiraie sub PEVOxiton), n sala de operaiiOxiton), n sala de operaii

Histerectomie primar sau deHisterectomie primar sau denecesitatenecesitate

8/3/2019 Hemoragii Trim I

42/65

MonitorizareMonitorizare

bhCG la fiecare 1bhCG la fiecare 1--2 sptmni pn se obin2 sptmni pn se obin2 rezultate negative, apoi lunar 1 an2 rezultate negative, apoi lunar 1 an

Contracepie cu ACO 1 anContracepie cu ACO 1 an Consult ginecologic la 2 sptmni pn laConsult ginecologic la 2 sptmni pn la

remisie, apoi la 3 luni timp de 1 anremisie, apoi la 3 luni timp de 1 an Rx pulmonar iniial, apoi repetat dac bhCGRx pulmonar iniial, apoi repetat dac bhCG

n platou sau creten platou sau crete Chimioterapie dac bhCG creteChimioterapie dac bhCG crete

8/3/2019 Hemoragii Trim I

43/65

Neoplazia trofoblastic gestaionalNeoplazia trofoblastic gestaional

Sngerare la un interval oarecare dupSngerare la un interval oarecare dupo sarcino sarcin

Sngerare dintrSngerare dintr--o leziune genitalo leziune genitaloricndoricnd

Metastaz sngernd oriunde (apMetastaz sngernd oriunde (aparatarat

urinar, ficat, plmn, creier)urinar, ficat, plmn, creier)

8/3/2019 Hemoragii Trim I

44/65

DiagnosticDiagnostic

Grad mare de suspiciuneGrad mare de suspiciune Dozare bhCGDozare bhCG Rx pulmonar i urografieRx pulmonar i urografie CT abdomen, craniuCT abdomen, craniu Teste hematologiceTeste hematologice Echo pelvisEcho pelvis

8/3/2019 Hemoragii Trim I

45/65

Tratamentul NG nemetastazanteTratamentul NG nemetastazante

Chimioterpie cu agent unic:Chimioterpie cu agent unic:metotrexat, actinomicin D pn lametotrexat, actinomicin D pn la

negativarea bhCG 3 sptmni la rndnegativarea bhCG 3 sptmni la rnd Histerectomie dac terapiaHisterectomie dac terapia

medicammedicamentoasentoas eueaz eueaz

8/3/2019 Hemoragii Trim I

46/65

MonitorizareMonitorizare

3 valori sptmnale negative ale3 valori sptmnale negative alebhCG, apoi la 2 spt 3 luni, la 2 lunibhCG, apoi la 2 spt 3 luni, la 2 luni

timp de 6 luni, apoi la fiecare 6 lunitimp de 6 luni, apoi la fiecare 6 luni Ex genital frecventEx genital frecvent Rx pulmonar la 3 luni timp de 1 anRx pulmonar la 3 luni timp de 1 anACO timp de 1 anACO timp de 1 an

8/3/2019 Hemoragii Trim I

47/65

CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM

8/3/2019 Hemoragii Trim I

48/65

CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM

8/3/2019 Hemoragii Trim I

49/65

CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM

8/3/2019 Hemoragii Trim I

50/65

CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM echo 3Decho 3D

8/3/2019 Hemoragii Trim I

51/65

CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM

8/3/2019 Hemoragii Trim I

52/65

NG metastazantNG metastazant

Prognostic bun:Prognostic bun:

-- Durat scurt (sarcin cu mai puin deDurat scurt (sarcin cu mai puin de4 luni nainte)4 luni nainte)

-- Valori bhCG sub 40.000 UIValori bhCG sub 40.000 UI-- Fr meta hep sau SNCFr meta hep sau SNC-- Fr chimioterapie n antecedenteFr chimioterapie n antecedente

8/3/2019 Hemoragii Trim I

53/65

TratamentTratament

MonoterapieMonoterapie HisterectomieHisterectomie Monitorizare ca la cea nemetastazantMonitorizare ca la cea nemetastazant

8/3/2019 Hemoragii Trim I

54/65

Prognostic nefavorabilPrognostic nefavorabil

Durat lung (peste 4 luni)Durat lung (peste 4 luni) bhCG peste 40.000UIbhCG peste 40.000UI Meta ficat, SNCMeta ficat, SNC Chimioterpie n antecedente, cu eecChimioterpie n antecedente, cu eec

8/3/2019 Hemoragii Trim I

55/65

TratamentTratament

Scheme chimioterapieScheme chimioterapie RadioterpieRadioterpie Histerectomie (dar prognostic foarteHisterectomie (dar prognostic foarte

rezervat)rezervat)

8/3/2019 Hemoragii Trim I

56/65

Rata recureneiRata recurenei

Nonmeta: 2%Nonmeta: 2% Meta cu prognostic favorabil: 5%Meta cu prognostic favorabil: 5% Meta cu prognostic nefavorabil: 21%Meta cu prognostic nefavorabil: 21%

8/3/2019 Hemoragii Trim I

57/65

AvortulAvortul

Ameninare de avort (D, S, col nchis)Ameninare de avort (D, S, col nchis) Iminen de avort (D, S, colIminen de avort (D, S, colntredeschis)ntredeschis)

Avort incomplet efectuatAvort incomplet efectuatAvort n cursAvort n curs

8/3/2019 Hemoragii Trim I

58/65

CauzeCauze

AvortulAvortul geneticgenetic (precoce)(precoce):: anomaliianomalii crzcrz numericenumerice aneuploidiianeuploidii sausau structuralestructurale translocaiitranslocaii

CauzeCauze maternematerne generalegenerale (b(b infecioaseinfecioase acute,acute, virale,virale,

paraziatre,paraziatre, cronice,cronice, boliboli crcr materne,materne, traumatisme,traumatisme,DIU,DIU, traumetraume psihicpsihic CauzeCauze maternematerne localelocale (hipoplazii,(hipoplazii, sinechii,sinechii, septuri,septuri,

incontinenaincontinena cervicoistmic)cervicoistmic) InsuficienaInsuficiena lutealluteal sausau placentarplacentar CauzeCauze imunologiceimunologice TrombofiliileTrombofiliile

8/3/2019 Hemoragii Trim I

59/65

AvortAvort

DilataieDilataie

CuretajCuretaj

8/3/2019 Hemoragii Trim I

60/65

AvortAvort -- tehnicatehnica

8/3/2019 Hemoragii Trim I

61/65

AvortAvort -- tehnicatehnica

8/3/2019 Hemoragii Trim I

62/65

Avort indus medicamentosAvort indus medicamentos

RU 486 (mifepristone)RU 486 (mifepristone) Prostaglandine (misoprostolProstaglandine (misoprostol Cytotec,Cytotec,

arthrotec)arthrotec)

8/3/2019 Hemoragii Trim I

63/65

Avortul indusAvortul indus

Ilegal, criminalIlegal, criminal Metode fizice sau chimiceMetode fizice sau chimice Negat de pacient sau aparintoriNegat de pacient sau aparintori Complicaii redutabileComplicaii redutabile

8/3/2019 Hemoragii Trim I

64/65

Complicaiile avortului instrumentalComplicaiile avortului instrumental

PerforaiaPerforaia HemoragiaHemoragia

Infecia (endometrit, perimetrit, abcesInfecia (endometrit, perimetrit, abces--gangren uterin, pelviperitonit, oc septic)gangren uterin, pelviperitonit, oc septic) Sd. Ashermann, sinechii cervicSd. Ashermann, sinechii cervicaale saule sau

parialepariale

Sterilitate secundarSterilitate secundar Sd. algic pelvin cronicSd. algic pelvin cronic Colul incompetentColul incompetent

8/3/2019 Hemoragii Trim I

65/65

PROFILAXIA ANTIBIOTICPROFILAXIA ANTIBIOTIC MSURI IGIENICE ULTERIOAREMSURI IGIENICE ULTERIOARE CONTRACEPIECONTRACEPIE