GHID DE UTILIZARE A EXAMENELOR RADIOLOGICE I IMAGISTICE
MEDICALERecomandri pentru personalul din sntate Transpunere a
directivei europene 97/43 EURATOM Societatea Francez de Radiologie
Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear Acest ghid a fost
redactat n colaborare cu Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n
Sntate (ANAES) i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i
Radioprotecie (DGSNR) Ediia 1 2005
Versiunea in limba romn a fost realizat de ctre Societatea de
Radiologie i Imagistic Medical din Romnia cu colaborarea Societii
Romne de Medicin Nuclear. Lucrarea este avizat i de Comisia Naional
pentru Controlul Activitilor Nucleare (CNCAN).
Adaptrile textului original la condiiile locale specifice au
fost realizate de ctre (n ordine alfabetic): I. Codorean, .A.
Georgescu, Ioana Lupescu, A. Pop, C. Zaharia Traducerea: Dr. Mihai
Lazr
PREFATA LA EDITIA IN LMBA ROMANA
Plecind de la premisa ca toti suntem iradiati natural si ca
11,5% din aceasta iradiere se datoareaza iradierii medicale,
Comunitatea Europeana a adoptat in anul 2000 Programul Euratom, in
cadrul caruia Directiva 97/43 adoptata in Romania prin Ordinul
285/79/2002 al M.S. si CNCAN, reglementeaza obligatia si caile de
reducere a iradierii medicale. Reducerea iradierii in cadrul
procedurilor medicale de diagnostic, inseamna optimizarea
explorarii cu radiatii ionizante. Optimizarea la care ne referim
este un proces complex, care tine de mai multi factori tehnologici
si de o mai buna prescriere si efectuare a oricarei explorari
imagistice. Utilizarea radiatiilor Rontgen pentru diagnostic este o
parte a unui complex de metode completive nu substitutive, dintre
care unele neiradiante. Aceste metode trebuie tratate conex, in
comun dupa aceleasi principii cu cele iradiante. O corecta
prescriere a expolorarilor imagistice de catre medicul ordonator si
o corecta alegere a metodei si tehnicilor de catre medicul
radioimagist, reprezinta efectul unei colaborari, a unui
parteneriat al celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie
reprezentata de un numar de protocoale comune, care sa precizeze
cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii
diagnostice. In sensul celor de mai sus toate tarile UE prezente
sau viitoare, care au adoptat si aplica directiva 97/43, au
obligatia de a redacata Ghiduri de buna practica a metodelor de
diagnostic radioimagistic. Societatea de Radiologie si Imagistica
Medicala din Romania a facute citeva tentative fara succes, de a
redacta si adopta un asemenea ghid. In cadrul eforturilor de
documentare asupra unor documente similare in alte tari, am
descoperit Ghidul de bune practici adoptat in Franta. Este o
lucrare monumentala care atinge in mare masura perfectiunea.
Documentul este opera unui grup de lucru de 225 specialisti si a
unui grup de lectura de 447 specialisti din toate domeniile
medicinii clinice. La redactarea materialului au participat 10
societati profesionale de profil radiologic si 35 de organisme sau
societati savante din afara radiologiei. Atingerea formei finale a
ghidului a necesitat 3 ani. In fata unui asemenea document,
palidele noastre tentative ne-au parut aproape ridicole si am
hotarit sa facem demersurile necesare pentru obtinerea dreptului de
traducere in limba romana si adoptare ca document oficial al
acestui ghid. Bazati pe bunele relatii ale Societatii de Radiologie
si Imagistica Medicala din Romania cu SFR(Societe Francaise de
Radiologie) si pe o serie de relatii personale ale membrilor
staff-urilor celor doua societati, am obtinut agrementul SFR pentru
traducerea si adaptarea Ghidului francez de bune practici.
Traducerea apartine Dlui Dr. Mihai Lazar medic rezident
radiodiagnostic anul IV, caruia ii multumim pentru marele volum de
munca neretribuita pe care l-a depus si pentru calitatea
traducerii. Versiunea in limba romana a fost supusa analizei
minutioase a unor experti autohtoni, care au operat mici ajustari
sau modificari, destinate personalizarii documentului pentru
Romania. 2
Multumim Dlui Prof. Serban Alexandru Georgescu si Dlui Prof.
Constantin Zaharia pentru partea de Radiologie clasica si
Computertomografie, Dnei Conf.Dr. Ioana Lupescu pentru partea de
IRM, Dlui Dr. Adrian Pop pentru partea de ecografie si Dlui
Prof.Dr. Ioan Codorean pentru partea de Medicina Nucleara.
Documentul cu modificarile aduse de specialisti, a fost supus
analizei expertilor Comisiei Nationale pentru Controlul
Activitatilor Nucleare, care au facut observatii si au avizat
ulterior documentul. Multumim pe aceasta cale Dlui Dr. Fiz.Anton
Coroianu si intregului colectiv din CNCAN pe care il conduce,
precum si Dlui Presedinte Vilmos Zsombori pentru ajutorul acordat.
Documentul poate fi consultat integral pe site-ul Societatii de
Radiologie si Imagistica Medicala: www.srim.ro si urmeaza sa fie
publicat. Pastram convingerea ca o corecta utilizare a prezentului
ghid va duce la ameliorarea calitatii actului medical radiologic si
la reducerea iradierii pacientilor.
Comitetul Director al Societatii de Radiologie si Imagistica
Medicala din Romania
Bucuresti, 13 ianuarie 2005
3
SUMARCuvnt nainte i lista colaboratorilor Introducere1.
Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal 2. Obiectivele Ghidului
3. Prezentarea Ghidului
Glosar Recomandri A. Capul (incluznd afeciunile ORL) B. Gtul
(pri moi) C. Coloan vertebral- Coloan cervical - Coloan toracal -
Coloan lombar
pag. 6 pag. 13 pag. 13 pag. 14 pag. 16 pag. 22 pag. 23 pag. 23
pag. 28 pag. 30 pag. 30 pag. 30 pag. 31 pag. 32 pag. 37 pag. 42
pag. 44 pag. 44 pag. 47 pag. 50 pag. 54 pag. 56 pag. 56 pag. 57
pag. 59 pag. 61 pag. 61 pag. 62 pag. 63 pag. 63 pag. 64 pag. 64
pag. 65 pag. 65
D. Aparat locomotor E. Aparat cardio-vascular F. Torace G.
Aparat digestiv- Tract digestiv - Ficat, colecist i pancreas
H. Aparat uro-genital i glande suprarenale I. Obstetric i
ginecologie J. Boli ale snului- Paciente asimptomatice - Paciente
simptomatice - Cancer de sn
K. Traumatisme- Cap: generaliti - Fa i orbite - Coloan cervical
- Coloan toracal i lombar - Bazin i sacru - Membru superior -
Membru inferior - Imagistica de corp strin
4
L. Cancer- Cancer nazofaringian - Cancer parotidian - Cancer de
ci aero-digestive superioare - Adenopatii cervicale - Cancer
tiroidian - Cancer bronho-pulmonar - Cancer esofagian - Cancer
gastric - Tumori maligne primare hepatice - Tumori maligne
secundare hepatice - Cancer pancreatic - Cancer colo-rectal -
Cancer renal - Cancer vezical - Cancer prostatic - Cancer
testicular - Cancer ovarian - Cancer de col uterin - Cancer de corp
uterin - Limfom - Tumori osteo-articulare
M. Pediatrie- Sistem nervos central - Gt i coloan vertebral -
Aparat locomotor - Regiune cardio-toracic - Aparat digestiv -
Uro-nefrologie
N. Radiologie intervenional- Radiologie intervenional vascular -
Radiologie intervenional digestiv - Radiologie intervenional
uro-genital - Radiologie intervenional toraco-abdominal -
Radiologie intevenional a aparatului locomotor
pag. 67 pag. 67 pag. 67 pag. 68 pag. 68 pag. 68 pag. 69 pag. 70
pag. 70 pag. 70 pag. 71 pag. 71 pag. 71 pag. 72 pag. 72 pag. 73
pag. 73 pag. 73 pag. 74 pag. 74 pag. 75 pag. 75 pag. 76 pag. 76
pag. 77 pag. 77 pag. 78 pag. 79 pag. 80 pag. 82 pag. 82 pag. 83
pag. 84 pag. 84 pag. 85
5
Cuvnt nainteGhidul de utilizare a examenelor radiologice i
imagistice medicale este rezultatul unei activiti conjugate a
Societii Franceze de Radiologie (SFR) i Societii Franceze de
Biofizic i Medicin Nuclear (SFBMN), n colaborare cu numeroi
parteneri, reprezentnd societi tiinifice, profesionale i Colegii
naionale didactice menionate la sfritul Cuvntului nainte. Acest
ghid a fost redactat mpreun cu Agenia Naional de Acreditare i
Evaluare n Sntate (ANAES) i suportul Direciei Generale de Siguran
Nuclear i Radioprotecie (DGSNR). Prezenta publicaie intitulat Ghid
de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este
realizat pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre
examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorat.
Lucrarea nu se limiteaz la examenele imagistice cu radiaii
ionizante: ea menioneaz i n unele cazuri acord prioritate
tehnicilor alternative noniradiante. Cu toate acestea, indicaiile
de examinare propuse n acest ghid nu pot avea pretenia de caracter
normativ universal. Neaplicarea lor este prevzut explicit prin
decretul nr. 2003-170 din 23 martie 2003. Cei care au contribuit la
realizarea acestei lucrri sunt urmtorii: Comitet directorial Guy
Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN),
Michel Bourguignon (DGSNR). Comitet de ndrumare Philippe Grenier
Prsident (SFR), Jean-Nol Talbot Coprsident (SFBMN-CNEBMN), Jacques
Grellet Secrtaire (SFR). Michel Amiel (SFR), Denis Aucant (FNMR),
Michel Bourguignon (DGSNR), Sophie Chagnon (CERF), Yves-Sbastien
Cordoliani (SFR), Jean-Nicolas Dacher (CERF), Patrice Dosquet
(ANAES), Guy Frija (SFR), Olivier Hlnon (CERF), Thodore Herrmann
(SFBMN), Marie-Calude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR),
Dominique Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR), Bertrand Xerri
(ANAES).
6
Grupuri redacionale i Grupuri de lucru NeurologieGrup redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling -
Redactori asociai: Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent
Dousset, Didier Dormont, Franois Dubois, Jean-Yves Gauvrit,
Jean-Louis Mas, Jean-Franois Meder. Grup de lucru Frdric Ricolfi,
Alain Bonaf, Jrme Berge, Jean-Paul Lejeune, Grard Vrz, Didier Lezs,
Jean-Cristophe Antoine, Catherine Lubetzki, Marie-Odile Habert.
ORL/OftalmologieGrup redacional - Redactori-coordonatori: Guy
Moulin, Charles Sulman, Hlne Gauthier, Nadine MartinDuverneuil. -
Redactori asociai: Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques Treil,
Michel Zanaret. Grup de lucru Jean Michel Triglia, Denis Ayache,
Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle, Olivier Sterkers, Loc
Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Franoise Montravers.
Aparat locomotorGrup redacional - Redactori coordonatori: Grard
Morvan, Frdric Paycha. - Redactori asociai: Patrick Chastanet,
Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drap, Antoine Fezdz, Jean-Charles
Guilbeau, Nicolas Sans. Grup de lucru Jean-Marie le Parc, Pierre
Rochcongar, Catherine Cyteval, Frdrique Gires, Grard Lyon, Herv
Bard, Pascal Foulqui.
Aparat VascularGrup redacional - Redactori-coordonatori:
Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissz - Redactori asociai: Patrice
de Cassin, Jean-Franois Heautot, Jean-Pierre Laroche. Grup de lucru
Michle Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne, Jean-Nol
Fiessinger, Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves Castier,
Christian Michel.
ToraceGrup redacional - Redactori coordonatori: Michel Brauner,
Bernard Bok. - Redactori asociai: Marie-France Carette, Gilbert
Ferretti, Marc Abehsera Grup de lucru Hilario Nunes, Jsus Gonzales,
Marc Riquet, Eric Dansin, Pierre Weinmann, Herv Foehrenbach,
Catherine Beigelman, Jean-Marie Muratet.
7
Aparat digestivGrup redacional - Redactori coordonatori: Yves
Menu, Eric Zerbib - Redactori asociai: Alban Denys (Lausanne),
Serge Agostini, Michel Sagui, Pierre-Jean Valette, Marjan Djabban,
Gilles Drahi, Diamel Tiah. Grup de lucru Jacques Chopponi, Bruno
Vedrenne, Christian Boustire, Simon Msika, JeanPatrick Sales,
Jean-Franois Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Michel Chousterman,
Fabrice Pienkowski, Bruno Mezrand, Paul Legmann, Yves Pannis,
Damien Hugo.
Aparat uro-genitalGrup redacional - Redactori-coordonatori:
Catherine Roy, Marie-France Bellin, Alain Prigent. - Redactori
asociai: Laurent Lematre, Marc Andr, Nicolas Grenier Grup de lucru
Jacques Hubert, Pierre Conort, Benot Vignes, Jean-Franois
Perrocheau, JeanLouis Puech, Alain Dana, Andr Champailler, Gilbert
Deraz, Jean-Claude Bousquet, Mario Di Palma, Joseph Le Cloirec,
Barbara Boukobza.
Ginecologie-obstetricGrup redacional - Redactori coordonatori:
Zann Robert, Khaldoun Kerrou - Redactori asociai: Christian
Delattre, Catherine Garel, Sophie Taieb, Damien Subtil Grup de
lucru Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick
George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den
Akker
Afeciuni mamareGrup redacional - Redactori-coordonatori: Joseph
Stines, Claude Soler - Redactori asociai: Luc Cambier, Christine
Digabel, Charley Hagay, Anne Tardivon. Grup de lucru Laurent Lvy,
Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine
Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker
PediatrieGrup redacional - Redactori-coordonatori: Patrick Le
Dosseur, Franois Bonnin, Pierre Schmit - Redactori asociai: Gabriel
Kalifa, Anne Geoffraz, Michel Panuel, Laurent Guibaud, JeanFranois
Chateil Grup de lucru Jean-Michel Triglia, Boris Apikian, Patricia
Terjman, Bertrand Chevalier, JeanPierre Jacquet, Yves Hloury,
Michel Foulard, Andr Calabet, Christophe Glorion, Jacques Brouard,
Frdrique Archambaud, Jacques Guillet.
8
Glande endocrineGrup redacional - Redactor-coordonator: Jrme
Clerc. - Redactori asociai: Jean Tramalloni, Olivier ernst,
Laurence Rocher, Jacques Young, Yves Munera, Phileppe Muller. Grup
de lucru Elisabeth Toubert, Dominique Tassy, Philippe Chanson, Herv
Monpeyssen, Patrice Rodien, Jean-Lousi Peix, Fabrice Mngaux,
Christine Hoeffel.
LimfomGrup redacional - Redactori-coordonatori: Joseph Stins,
Jean Lumbroso - Redactori asociai: Jacques Frija, Corinne Haioun,
Alain Rahmouni, Yves Menu. Grup de lucru Bertrand Coifier, Herv
Tilly, Gilles Salles, Pierre Lederlin, Jaques Pasquier, Patrick
Bourguet.
PolitraumatismeGrup redacional - Redactori-coordonatori:
Jean-Calude Dosch, Hubert Ducou le Pointe - Redactori asociai:
Patrice Taourel, Grard Schmutz, Franois Portier, Franois-Michel
Lopex Grup de lucru Genevive Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz,
Magaly Zappa, Francine Bonnet, Francis Veillon, Thierrz Pottecher,
Serge Rohr
CardiologieGrup redacional - Redactori-coordonatori: Dominoque
le Guludec, Jacques Machecourt - Redactori asociai: Bernard
Chevalier, Genevive Derumeaux, Marie Py, Didier Carri, Didier
Revel. Grup de lucru Michel Slama, Jen-Yves Le Heuzey, Frdric
Anselme, Elie Mousseaux, Laurent Lardennois, Jean Trocard,
Catherine Dormard, Denis Agostini, Jean-Michel Serfatz, Dominique
Le Guwose, Alain Marique.
DozimetrieGrup de lucru fizicieni medicali Hlne Beauvais
(DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).
9
Grupuri de lecturAu fost trimise 702 chestionare, 427 de experi
din mai multe discipline (rat de rspuns : 60,8%), majoritatea fiind
membri ai societilor tiinifice enumerate mai jos, au citit, notat i
fcut remarci asupra recomandrilor elaborate de grupurile
redacionale i grupurile de lucru. Le muumim cordial pentru
colaborarea lor. Lista de experi care au participat efectiv:
Neurologie (30 experi)Thierrz Moulin, Franois Mounier-Vhier, Hubert
Dchy, Bruno Brochet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel, G.
Grassier, JP. Hladky, KL. Mouriei, Christophe Cognard, Jaques
Thibot, Andr Gaston, Anne Pasco-Papon, Franoise Cattin, Denis
Trzstram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre
Dobbelaere, Jean-Louis Dietemann, Claude Depriester, Catherine
Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Franoise Baulieu, Jacques
Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti,
Alain Pringent, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat s rmn
anonim).
ORL/Oftalmologie (19 experi)Pierre Marandas, Olivier Berges,
Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton,
Philippe Bartoli, Bernard Escud, Monique Elmaleh, Frdric Brun,
Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferri, Frdrique Dubrulle,
Laurent Speleers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe,
Olivier Mundler, Catherine Tainturier, Michle Duet.
Aparat locomotor (36 experi)Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel
Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, Andr
Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier,
Chrostoan Pharaboz, Bernard Le Henaff, JeanLouis Brasseur,
Jacqueline Agratina, Philippe Madul, Valrie Chicheportiche, Olivia
Judet, jean-Marc Bondeville, Pierre Baixas, Grard Calmet,
Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten,
Grard Richardi, Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Grard Bonardel,
Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial, Jacques Guillet, (5 experi
au preferat s rmn anonimi)
Aparat vascularSerge Moser, J-Ch. Crombez, MH Catteau, Anne
Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E. Rosser, JM. Cardon, C.
Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constant, M. Turquet, E.
Custoza, Philippe Lger, Ghislaine Deklunder, Luc Turmel-Rodriguez,
Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude Marsault, Christophe
Bazin, JeanPierre Urbain, Jean-Luc Dehaene, Pascal Romy, Daniel
Colombier, Michel Nonent, Jean-Jacques Wenger, Nessim Perez,
Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe LHoste, Vincent Le
Pennec, Pierre Dulac, Philippe Otal, Jean-Bernard Raffin.
Torace (36 experi)Yves Lequeux, Olivier Benezet, Eric Dansin,
Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugu, Serge Gaillard, Jean-Pierre
Grignet, Jean-Pierre LHuillier, Franois-Xavier Lebas, Michel
Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet, Yves Rogeaux, Nicolas
Veziris, Grard Zalcman, Thierry Le Chevalier, Jacques Azorin,
Frdric Clerc, Marcel Dahan, Jean-Franois Velly, Isabelle Aubry,
Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin, Sophie Maitre,
Yves Martin-Bouyer, Dominique Musset, Sylvie Troglic, Jrme
Wannebroucq, Yves Berhezne, Myriam Wartski, Michel Meigan,
Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz, Franoise
Baulieu.
Aparat digestivJ.Birg, Laurent Baugerie, Frdric Prat, Etienne
Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel, Jean-Christophe Letard,
Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou, Jean-Louis Dupas, Philippe
Lvy, Marc Lemann, Marc Barthet, Claude Altman, Bertrand Napolon,
Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand Millat, Corinne Vons,
Christine Denet, Jean-Pierre Arnaud, Christophe Penna, Marc
Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon, Philippe Manire, Philippe
Soyer, Eric Guillemot, Jacques Drouillard, Almrido Martins, Pierre
Fajadet, Denis Rgent, Didier Matthieu, Jean-Nol Bruneton, Joseph Le
Cloirec, Alain Prigent, Damien Huglo, Jean-Louis Baulieu, Frdric
Paycha, Gilles Grimon, (1 expert a preferat s rmn anonim).
10
Aparat uro-genital (26 experi)Guy Brillet, Marian Devonec,
Thierrz Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick
Coloby, Eric Lechevallier, Franois Rousselot, Marc Andr, Laurent
Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau, Thierry
Puttemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian
Vuillard, Franois Cornud, Agns Mure, Patrick Younes, Thierry
Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet,
Charles Veyret, Frdric Bruckert, Jean-Claude Liehn.
Obstetric-ginecologie (27 experi)Jean-Philippe Ayel, Bruno
Bachelard, Herv Hernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange,
Michel Herlicoviez, Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela,
Jean-Franois Oury, Olivier Parant, Michael Persch, Yves Ardaens,
Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophei Deleris, Delphine
Hernandez, Richard Jacquet, Franois Jauvion, Valrie Juhan, Antoine
Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini, Dany
Grahek, Thierry Jacob, Roger-Paul Le Net.
Afeciuni mamare (35 experi)Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat,
Lucien Piana, Jean-Pierre Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet,
Frdric Marchal, Philippe Rauch, Jean-Marc Charpentier, Anne
Genevois, Genevive Chausson-Rousset, Jocelyne Chopier, Annick
Reizine, Batrice Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte
Sradour, Daniel Vanel, Bruno Bozer, Marie-Hlne Dilhuydy, Pierre
Willemin, Bernard Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valrie Juhan-Duguet,
Yves Grumbach, Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net,
Thierry Jacob, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat s rmn
anonim)
Pediatrie (39 experi)Valrie Uhl, Nicolas Breton, Patrick
Olombel, Olivier Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis
Leclercm Jacques Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, Franois
Doz, Pascal Leroux, Franois Moulin, Marc Meunier, Franois
Levassasseur, Christianne Bouilli, Raphal Seringe, Pierre Vergnes,
Arlette Le Moul, Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac,
Laurence Mainard-Simard, Catherine Puget, Jean-Marc Chevallet,
Franois Didier, Monique Elmaleh, Jean LouisWeber, Frdrique Nugues,
Brigitte Bourlire, JeanLouis Ferran, Christine Andr, Loc Sorel,
Michle Monroc, Christophe Maunoury, Andr Lepailleur, Claire Vaylet,
Franoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec.
Glande Endocrine (30 experi)Philippe Dubarry, Simon Dominique,
Rouxel-Jublank, Yves Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frdric
Bosquet, Bndicte Delas, Sbastien Nunez, Laurence Leenhardt,
Roger-Charles Luciani, Jean-Louis Kraimps, L de Calan, L Bressler,
Jean-Nol Bruneton, Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain
Constantinesco, Jacques Drouillard, Laurent Speleers, Marie-Ange
Gomez, Philippe Otal, Anne-Marie Bernard, Franoise Bussire,
Christian Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia
Hlal, Rachida Lebtahi, Jean-Louis Beaulieu.
Limfom (18 experi)Binh Buy, Philippe Verbecq, Edith Netter,
Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy Payenneville, Paul Besson, Batrice
Barreau, Ren Gilles, Arnaud Boulinguez, Pierre Kaemmerlen, Emmanuel
Itti, Michel Meigan, Damien Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis
Beaulieu, Franois Bussire, (1 expert a preferat s rmn anonim).
Politraumatisme (28experi)Michel Garnon, Hlne Warter, Munir
Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot Gaudias, Jean-Marie Haegy,
Alain Kalis, Fabrice Mairot, Patrick Miroux, Dominique Paternon,
Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Genve), Jean-Philippe Cahuzac,
Pierre Chrestian, Christian Delaunaz, Jean-Jacques Duron, Roger
Guidicelli, Christian Mabit, Gilbert Taglang, Calude Velpau,
Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De Monck, Bernard Huber,
Isabelle Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan Narboux, Bruno Natali.
Cardiologie (24 experi)J.Gabriel Buisson, Antoine Laffont,
Pierre Cosnay, Dominique Boulmier, Grald Phan Cao Phai, Eric
Bonnefoy, Michel Galinier, Martine Gillard, Jean-Claude Deharo,
Philippe Costes, Grald Vanzetto, Frdric Brun, Louis Boyer,
Dominique Crochet, Franois Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis
Barat, Emmanuel Itti, Olivier Mundler, Pierre Weinmann, Doumit
Daou, Nicolas Fourquet (2 experi au preferat s rmn anonimi)
Dozimetrie (3 exeri) Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR),
Bernard Aubert (IRSN).
11
Lista Organismelor, Societilor tiinifice, Asociaiilor
Profesionale i Federaiilor care au contribuit la aceast lucrare
(list alfabetic):Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate
(ANAES) Asociaia Francez de Urologie (AFU) Asociaia Francez pentru
Studiul Ficatului (AFEF) Asociaia Francofon de Chirurgie Endocrin
(AFCE) Colegiul Didactic Radiologic Francez (CERF) Colegiul Francez
de Patologie Vascular (CFPV) Colegiul Naional Didactic pentru
Biofizic i Medicin Nuclear (CNEBMN) Colegiul Naional al
Ginecologilor i Obstetricienilor Francezi (CNGOF) Direcia General
pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR) Federaia Naional a
Medicilor Radiologi (FNMR) Centrul de Pregtire Medical Continu a
Medicilor Generaliti din Bas-Rhin Grupul de Cercetare a Tiroidei
(GRT) Grupul de Sudiu al Limfoamelor adultului (GELA) Medici
Generaliti corespondeni ai ANAES Societatea de Chirurgie Toracic i
Cardio-Vascular (SCTV) Societatea de Chirurgie Vascular de Limb
Francez (SCV) Societatea de Nefrologie (SN) Societatea de
Nefrologie Pediatric (SNP) Societatea de Pneumologie de Limb
Francez (SPLF) Societatea Francez de Endoscopie Digestiv (SFED)
Societatea Francez de Oftalmologie (SFO) Societatea Francez de
Oto-Rino-Laringologie i Chirugie a Feei i Gtului Societatea Francez
de Biofizic i Medicin nuclear (SFBMN) Societatea Francez de
Cardiologie (SFC) Societatea Francez de Chirurgie digestiv (SFCD)
Societatea Francez de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SOFCOT)
Societatea Francez de Medicin Sportiv (SFMS) Societatea Francez de
Neurologie (SFN) Societatea Francez de Neurochirurgie (SFNC)
Societatea Francez de Pediatrie (SFP) Societatea Francez de
Radiologie (SFR) Societatea Francez de Reumatologie (SFR)
Societatea Francez a Medicilor de Urgen (SFMU) Societatea Francez a
Cancerului (SFC) Societatea Naional Francez de Gastroenterologie
(SNFGE)
Societi radiologie specializateColegiul de Imagistic i Cercetare
n Oto-Rino-Laringologie (CIREOL) Colegiul de Radiologie
Intervenional (CRI) Grupul de Studiu pentru Radiologie
Osteo-Articular (GETROA) Societatea de Imagistic Abdominal i
Digestiv (SIAD) Societatea de Imagistic Cardio-Vascular (SFICV)
Societatea de Imagistic Genito-Urinar (SIGU) Societatea Francez de
Neuro-Radiologie (SFNR) Societatea Francofon de Imagistic Pediatric
(SFIP) Societatea Francez de Mastologie i Imagistica Snului
(SOFMIS) Societatea de Imagistic Toracic (SIT)
12
INTRODUCEREDei anumite tehnici imagistice recurg la folosirea
radiaiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor mult mai mare dect
riscurile poteniale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum
(radioprotecia pacienilor) este de mai muli ani o preocupare a
radiologilor i specialitilor n medicin nuclear. Directiva 97/43 a
fcut din aceast principiu etic o obligaie legal. Necesitatea
transpunerii acestei directive n dreptul francez a reprezentat
ocazia unei colaborri prelungite ntre categoriile profesionale
implicate: radiologi, medici de medicin nuclear, fizicieni
medicali, operatori i responsabili din ministeriali ai DGNSR
(Direcia General pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie). Primul
rspuns concret la aceast cerere impus de legislaie a fost
constituirea Comitetului Directorial format din patru persoane: Guy
Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN) i
Michel Bourguignon (DGSNR-CNEBMN), al crui rol este definirea
obiectivelor i demararea aciunilor necesare. nc din 2001, a fost
instituit un Comitet de ndrumare care reunea reprezentani ai
societilor tiinifice i grupurilor profesionale att din sistemul
public ct i din cel privat: SFR (Societatea Francez de Radiologie),
FNMR (Federaia Naional a Medicilor Radiologi), CERF (Colegiul
Didactic Radiologic Francez), SFBMN (Societatea Francez de Biofizic
i Medicin Nuclear), CNEBMN (Colegiul Naional Didactic pentru
Biofizic i Medicin Nuclear). Comitetul are n componen i trei membri
ai ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate), acetia
ocupndu-se de propunerea metodologiei i controlul aplicrii
deciziilor luate.
1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legalRadioprotecia
pacienilor face parte din obligaiile legale ncepnd cu ordonana
2001-270 din 28 martie 2001 care a transpus n dreptul francez
directiva 97/43 Euratom. Decretul de aplicare 2003-270 din 24
martie 2003 a modificat Codul de Sntate Public (CSP), introducnd o
meniune referitoare la protecia persoanelor expuse radiaiilor
ionizante n scopuri medicale sau medico-legale. Acest text face
obligatorie de acum nainte aplicarea principiilor fundamentale de
justificare i optimizare de ctre medicii care solicit sau realizeaz
examene imagistice care folosesc radiaiile ionizante. Justificarea
investigaiilor este primul principiu al radioproteciei: stabilirea
beneficiului net al unui examen n raport cu prejudiciul potenial ce
poate fi adus prin expunerea la radiaiile ionizante. Optimizarea
practicilor este al doilea principiu al radioproteciei. n cazul n
care un examen care utilizeaz radiaiile ionizante este necesar
(justificat), acesta trebuie optimizat: obinerea informaiilor
diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze
posibile.
13
Metodele de optimizare n radiologie i medicin nuclear nu sunt
tratate n aceast lucrare: ele fac obiectul publicaiilor specifice,
Ghidurile de proceduri prevzute n articolul R. 1333.71 din codul de
sntate public.
Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice
medicale este un instrument esenial pentru punerea n practic a
principiului justificrii. Ghidul este adresat ntregului personal
din sntate abilitat s solicite sau s efectueze examene imagistice
medicale.Articolul R. 1333.56 referitor la justificarea
examinrilor, afirm c orice expunere a unei persoane la radiaii
ionizante cu un scop diagnostictrebuie sa fac obiectul unei analize
prealabile care s permit asigurarea faptului c aceast expunere are
un avantaj direct suficient n comparaie cu riscul pe care l prezint
i c nu este disponibil nici o alt tehnic de eficien comparabil,
care nu are riscuri sau care comport riscuri mai mici Pentru a
ajuta practicienii s efectueze aceast analiz prealabil, articolul
R. 1333-70 prevede c ministrul sntii stabilete i distribuie un ghid
de recomandare a actelor medicale i examenelor curente care
presupun expunerea la radiaii ionizante Comitetul de ndrumare a
trecut la redactarea Ghidului pentru a rspunde la aceast cerin.
Metoda de lucru utilizat pentru realizarea acestui document este
indicat n reglementare: Ghidul este elaborat n colaborare cu
profesionitii din domeniu i se sprijin fie pe recomandrile de
practic clinic stabilite de agenia naional de acreditare i evaluare
n sntate (ANAES)fie pe prerea comun a experilor n sfrit, ultimul
alineat al articolului R. 1333-70 precizeaz ca este necesar s fie
actualizat periodic n funcie de evoluia tehnicii i de practica
medical curent i s fie distribuit celor care prescriu i celor care
realizeaz actele medicale respective .
2. Obiectivele GhiduluiRspunznd unei obligaii legislative,
Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale,
trebuie s ating patru mari obiective n domeniile de radioprotecie a
pacienilor, de raionalizare a examenelor, de colaborare
interdisciplinar i de organizare audite clinice (evaluarea calitii
practicilor medicale) A. Reducerea expunerii la radiaii a
pacienilor prin nlturarea examenelor imagistice nejustificate :
existena unui ghid trebuie s ajute medicii la aplicarea riguroas a
principiului justificrii. nlturarea cererilor nejustificate
constituie mijlocul cel mai simplu i mai eficient de reducere a
expunerii pacienilor la radiaii i prin aceasta de cretere a
radioproteciei. Pentru ca toate investigaiile iradiante s fie
justificate, trebuie s existe un schimb de informaii n scris ntre
medicul solicitant i medicul care realizeaz examenul, acest lucru
reprezint msura de aplicare practic a principiului justificrii
cerut de CSP (articolul R. 1333.66). n aceeai manier n care
solicitantul furnizeaz realizatorului informaiile de care dispune
pentru solicitarea examenului, realizatorul indic informaiile care
justific actul medical.
14
ntrebri naintea unui examen de imagistic medical Un examen util
este un examen al crui rezultat pozitiv sau negativ modific
algoritmul de tratament al pacientului sau ntrete diagnosticul
clinicianului. Principalele ntrebri pe care solicitantul trebuie s
i le pun sunt: 1. A fost efectuat deja acest examen? De exemplu
ntr-un alt spital, ntr-un serviciu de asisten medical ambulatorie,
n urgen. Trebuie fcut totul pentru a obine rezultatele examenelor
precedente. Atenie la creterea numrului de examene! 2. Am nevoie de
acest examen? Nu, dac rezultatele nu sunt susceptibile s modifice
abordarea terapeutic a pacientului, deoarece rezultatul pozitiv
ateptat este n general fr impact asupra deciziei terapeutice sau
rezultatul pozitiv este foarte improbabil. 3. Am nevoie de
investigaie acum? Cu alte cuvinte nainte ca boala s poat progresa
sau s se vindece. Rezultatele imediate sunt de natur s influeneze
tratamentul? 4. Acest examen este cel mai indicat? n condiiile unui
impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante.
Tehnicile imagistice evolueaz repede, utilitatea unui examen este
oportun s se discute cu un specialist n radiologie clinic sau
medicin nuclear. A fost luat n considerare posibilitatea existenei
unei sarcini? Existena sarcinii, alptarea, antecedente de intoleran
la produsele utilizate, vrsta poate influena alegerea tehnicilor
imagistice; copiii sunt mai sensibili la radiaiile ionizante. 5. Am
pus bine problema? Informaiile clinice nepotrivite i o formulare
greit a intrebrilor ce trebuie rezolvate de imagistic pot conduce
la realizarea unui examen incorect (cu omiterea unor aspecte
eseniale, de exemplu). Reducerea expunerii pacienilor prin
utilizarea preferenial a tehnicilor noniradiante (ecografie i
rezonan magnetic): dac, pentru explorarea unei patologii, mai multe
tehnici imagistice sunt considerate c aduc informaii echivalente,
este recomadat utilizarea unei tehnici noniradiante. Aceast
recomandare trebuie s aib n vedere c: - Fiecare tehnic imagistic
este bazat pe un principiu fizic diferit i aduce o informaie
specific. Alegerea celei mai bune tehnici ii revine practicianului,
care realizeaz investigaia. Aceast responsabilitate de alegere
final a tehnicii este atribuit medicului realizator al
investigaiei, chiar n cazul dezacordului cu medicul solicitant
(articol R 1333.57 din codul de sntate public). - Dac tehnica
imagistic solicitat nu este disponibil, medicul realizator poate
alege o alt examinare, eventual iradiant, datorit necesitii punerii
unui diagnostic rapid.
15
B. mbuntirea practicilor clinice prin raionalizarea indicaiilor
de examene imagistice: recomandrile Ghidului sunt adresate tuturor
medicilor, generaliti i specialiti, oricare ar fi activitatea lor.
Totui, pentru a nu cdea ntr-o complexitate extrem, recomandrile nu
acoper domeniul supraspecializrilor i nu trebuie considerate reguli
intangibile. Anumite patologii complexe pot necesita abordri
diagnostice particulare, neavute n vedere n acest document.
Aplicarea recomandrilor Ghidului ar trebui s conduc la o armonizare
a practicilor medicale. Consecutiv folosirii se poate atepta o
mbuntire apreciabil a coordonatelor sntii publice i economiei. C.
Constituirea unui punct de referin pentru auditele clinice:
articolul R. 1333-73 din CSP stipuleaz conform dispoziiilor
articolului L1414-1, alineatul 3, ANAES definete, n colaborare cu
profesionitii din domeniu, modalitile de realizare a examenelor
care expun persoanele la radiaii ionizante n scopuri medicale.
ANAES favorizeaz realizarea de audite clinice n acest domeniu Odat
cu distribuirea i utilizarea Ghidului de utilizare a examenelor
radiologice i imagistice medicale, nscriindu-se n aceste
reglementri, acest document ar trebui s reprezinte unul din
punctele de referin naionale pentru evaluarea calitii practicilor
medicale. Putem spune c Ghidul de utilizare a examenelor
radiologice i imagistice medicale este un ghid de utilizare corect
i nu are n nici un caz pretenia de tratare exhaustiv a tuturor
situaiilor clinice; practicienii sunt primii responsabili pentru
justificarea actelor pe care le solicit sau pe care le
efectueaz.
3. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice
medicale3.1 De ce un Ghid francez? Comisia european, pentru a
facilita preluarea directivei 97/43 Euratom de ctre statele membre,
a publicat n 2001 un document de referin intitulat Recomandri n
materie de indicaie a examenelor imagistice medicale (Radioprotecie
118) Acest document, n ciuda calitilor, nu a putut fi distribuit n
Frana din trei motive: - Nu ia n considerare specificul practicii
medicale franceze, uneori foarte diferit de practica medical
britanic, care a servit ca model la realizarea acestui ghid
european (realizat dup ghidul Making the best use of Departement of
Clinical Radiology publicat de Royal College of Radiologist) - Se
bazeaz pe date tiinifice anterioare anului 1998, date care ar
trebui actualizate - Versiunea n limba francez a documentului
elaborat iniial n englez are numeroase greeli de traducere i
contradicii.
16
3.2 metoda de elaborare a Ghidului Datorit motivelor invocate
mai sus, Comitetul de ndrumare a decis redactarea unui ghid care s
in cont de specificul practicii medicale franceze i care s fie
actualizat n mod regulat. ANAES a stabilit metoda i anume obinerea
unui consens formal. Au fost create 14 grupuri redacionale n funcie
de specialitile tematice: neurologie,
oto-rinolaringologie/oftalmologie, aparat locomotpr, sistem
vascular, torace, aparat digestive, aparat urogenital,
obstetric-ginecologie, afeciuni mamare, pediatrie, glande
endocrine, limfom, politraumatisme i cardiologie. Fiecare grup
redacional a reunit un coordonator i un adjunct, radiolog i medic
de medicin nuclear, i membri reprezentnd diferite modaliti de
practicare a imagisticii medicale (spital, clinic, cabinet
medical), incluznd de asemenea reprezentani ai celorlalte
specialiti medicale. a) Faza 1: grupuri redacionale Lund ca punct
de plecare documentul european, fiecare din cele 14 grupuri
redacionale a stabilit datele de intrare i a completat bibliografia
n raport cu datele deja existente n documentul european. n urma
acestei activiti, a redactat propriile recomandri. Un numr de
recomandri au rmas sub forma lor original, altele au fost
modificate, iar altele adugate. Metoda consensului formal Aceast
metod comport trei faze care sunt indicate pe schem:
Faza 1 2001 Grupuri redacionale- Medici imagiti - Actualizarea
recomandrilor europeene
Faza 2 Grupuri de lucru Multidisciplinare- Constituirea
grupurilor i stabilirea cotei de indicaie a examenului - Medici
imagiti + clinicieni
Faza 3 Grupuri de lectur- Evaluare (cotare prin coresponden a
utilitii examenului) - Medici imagiti + clinicieni
2004
Ghid de utilizare a examenelor radiologice i imagistice
medicale17
Modificrile recomandrilor sau adugarea unora noi n raport cu
documentul european au condus la constituirea unui suport
bibliografic*, a se vedea ghidul metodologic al ANAES Analiza
literaturii i gradului recomandrilor, menionat mai jos (vezi 3.3
Folosirea Ghidului). Aceast metod stabilete un clasament ierarhic
al indicaiilor pentru examenele imagistice n funcie de experiena
clinic i de demonstrarea performanei diferitelor examene prin
lucrri tiinifice recunoscute. b) Faza a doua: grupuri de lucru
multidisciplinare Recomandrile redactate au fost prezentate
grupurilor multidisciplinare formate din specialiti n imagistic
medical i medici solicitani de investigaii imagistice, reprezentnd
diferite specialiti medicale. Societile tiinifice implicate au fost
solicitate n prealabil s furnizeze liste cu experi care accept s
participe la aceast activitate. n aceste grupe au fost reprezentate
diferite regiuni i diferite modaliti de exercitare a profesiei.
Pentru fiecare tem a fost constituit un grup de lucru (14 grupuri
de lucru n total). Acesta a fost format din coordonatori ai
grupurilor redacionale (un radiolog i un medic de medicin nuclear)
i din 12-20 de experi: jumtate imagiti care nu au participat la
prima faz i jumtate clinicieni, specialiti n domeniul respectiv. n
fiecare grup a fost prezent cel puin un medic de medicin general.
Aceti experi au primit prin curier versiunea iniial a Ghidului,
nsoit de suportul bibliografic. Li s-a cerut s stabileasc o cot de
indicare a examenului n situaia clinic luat n considerare, dup un
barem de la 1 la 9 (1: nepotrivit 9: potrivit). Aceste rezultate au
fost centralizate i s-au stabilit valorile medii. n cazul n care
notele nu erau omogene i/sau media lor era sub 7, elementul a fost
discutat ntr-o reuniune plenar de experi pentru a ncerca ajungerea
la un consens. Dup aceast reuniune, grupul redacional a furnizat o
versiune remaniat a recomandrilor, care inea cont de remrcile
participanilor. c) Faza a treia: grupuri de lectur Au fost create
din nou 14 grupuri multidisciplinare. Recomandrile efectuate de
grupul de lucru (din faza a 2-a) au fost trimise unui larg grup de
lectur compus din experi din multe discipline (de la 30 la 60 de
cititori pentru fiecare tem). n total au fost expediate 702
chestionare i au fost primite 427 rspunsuri. n ceea ce privete
aceast faz, a fost cerut un vot pentru utilitatea fiecrei
recomandri de examen. Cotaia varia de la 1 la 9 (1: nepotrivit 9:
potrivit). Din nou, rezultatele acestor voturi au fost centralizate
i stabilite valorile medii. Arbitrajul final a fost efectuat de
ctre Comitetul de ndrumare, ajutat de coordonatorii fiecrui grup
redacional (radiolog i medic de medicin nuclear), n concordan cu
toate datele obinute n fazele anterioare i cu remrcile i cotaiile
acestor experi.
*Anumite recomandri sunt armonizate cu argumente bibliografice
care pot fi consultate pe site-ul SFR
(www.sfrnet.org:>GroupesdeTravail>DGEuratom97/43>Texte>ArgumentaireEuratom
).
18
3.3 Utilizarea Ghidului Ghidul se prezint sub forma unui tabel
cu 5 coloane: - Prima coloan: simptome i/sau patologia pentru care
este avut n vedere examenu imagistic - A doua coloan: tipul de
examen imagistic - A treia coloan: meniunea de indicaie a
examenului i gradul recomandrii pentru situaia clinic respectiv
Recomandri de indicaie a examenului: Meniuni de indicaie: - Examen
indicat: examen indicat n general pentru stabilirea diagnosticului
i orientarea tratamentului n contextul clinic respectiv - Indicat
doar n cazuri particulare: cazul este precizat n comentarii -
Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare
care nu sunt practicate dect la solicitarea medicilor cu experiena
i cunotinele necesare pentru a integra rezultatele imagistice n
vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi
necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicin nuclear,
mai ales n cadrul unui consult multidisciplinar. - Fr indicaie
iniial: acest examen nu este indicat n prim intenie n contextul
clinic respectiv, dar la care se poate apela n funcie de evoluia
pacientului, de complexitatea situaiei sau pentru evaluarea
anumitor factori particulari inereni la un pacient. - Fr indicaie:
este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau
simptomele luate n discuie. - Contraindicat. Gradele de recomandare
Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest
clasament se bazeaz pe analiza publicaiilor internaionale, conform
unei gradaii tiinifice (vezi recomandrile ANAES pe siteul acestei
organizaii [www.anaes.fr] : analiza literaturii de specialitate i
gradaia recomandrilor. Ghid metodologic 2000) - Grad A: dovad
tiinific stabilit (studii cu valoare de prob puternic: de exemplu
studii comparative randomizate de marea amploare semnificative
statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza
deciziei bazat pe studii bine conduse) - Grad B: prezumie tiinific
(studii cu valoare de prob intermediar: de exemplu studii
comparative randomizate de amploare redus, studii comparative non
randomizate bine conduse, studii de cohort) - Grad C: slab
argumentat (studii cu valoare de prob sczut: de exemplu studii
caz-martor, serii de cazuri) A patra coloan: comentarii A cincea
coloan : nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaie de
la 0 la IV). Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete
exprimat n termeni de doz eficace (mSv)
19
Doza eficace, doza calculat, in cont de modul specific de
expunere al fiecrui organ i de radiosensibilitatea sa; aceasta
reflect un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaiile
ionizante identic cu cel care al rezulta n urma unei expuneri
globale a corpului n mod omogen. Noiunea de doz eficace permite
astfel compararea expunerilor pariale ntre ele. Domeniul dozelor
eficace a fost mprit n mod arbitrar n 5 clase (vezi tabelul de mai
jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, n
Frana, n urma expunerii naturale la radiaiile ionizante.
Clasificarea dozelor eficaceClasa 0 I II Interval de doz eficace
(mSv) 0 10
20
Not referitoare la clasificarea dozelor eficaceClasificarea
propus corespunde examenelor standardi indic gradele de mrime. n
realitate, doza administrat poate varia considerabil n funcie de
morfologia pacienilor, de caracteristicile aparaturii i de tipul de
procedur utilizat. Cteva exemple arat bine caracterul cu titlu de
indicaie al clasificrii: Tomografia (CT) toracic sau abdominalp
este clasat n categoria III (5-10 mSv). Aceasta corespunde unei
singure achiziii conform unui protocol standard: n cazul
achiziiilor multiple succesive pe acelai volum, nivelul dozei este
multiplicat proporional cu numrul de achiziii i examenul trece
frecvent n clasa IV. Acelai lucru e valabil n cazul unui singur
pasaj al ntregului corp (toraco-abdomino-pelvin). n medicina
nuclear, doza eficace depinde mai ales de radio-nuclidul
administrat, de molecula cu care acesta este cuplat i de cantitatea
injectat. Clasa indicat corespunde protocoalelor standard pentru
pacientul tip, fr a ine cont de patologia pacientului care poate
modifica durata prezenei substanei radiofarmaceutice n organe.
Pentru cantitile injectate care depesc media, sau n anumite
patologii, nivelul real al dozei poate corespunde unei clase mai
mari dect cea care este indicat n tabel. Cazul particular de
Tomografie prin Emisie de Pozitroni (TEP) ilustreaz rolul tipului
de aparatur imagistic n clasificarea dozelor de iradiere. TEPcu
18FDG corespunde , de obicei, clasei III, dar dac se ia n
considerare faptul c aparatele care cupleaz TEP-ul cu CT-ul sunt
astzi cele mai frecvente, asocierea 18FDG i expunerea n cazul
CT-ului claseaz examenul n categoria IV, de unde i cotaia III/IV
din tabele. n domeniul radiologiei intervenionale, evaluarea
dozimetric se lovete de dou obstacole. n primul rnd,este foarte
dificil s se determine gradul de mrime al dozei eficace rezultante,
datorit unei mari variabiliti a duratei interveniilor, de unde i
cotaia variabil III sau IV sau nedeterminat din tabele. n al doilea
rnd, trebuie semnalat faptul c doza eficace care condiioneaz
riscurile stocastice (probabilistice) nu ia n calcul riscurile
provocate (necroze) datorate dozelor cutanate mari care pot fi
ntlnite n radiologia intervenional. Cel mai bun indicator n acest
caz ar fi doza cutanat absorbit exprimat n gray. Dar nu este
posibil introducerea acestei creteri n clasificarea adoptat.
-
-
-
Acestea fiind spuse, n ciuda limitelor sale, clasametul
dozimetric propus, bazat pe doza eficace, rmne un instrument bun
pentru compararea expunerilor asociate diferitelor examene
imagistice i pentru a justifica demersul de radioprotecie.
21
GlosarAbreviere 18FDG Angio AngioRM AngioCT Artro RRVS RAG ERCP
CPRM CSP Ecografie Eco-doppler ETO HSG IRM RS RT SOR CT TEMP TEP
TGD THS TE TEGD UH UIV Semnificaie Fluorodezoxiglucoz (fluor 18)
(substan radiofarmaceutic pentru TEP) Angiografie radiologic
Angiografie prin rezonan magnetic Angiografie prin tomografie
Artrografie Radiografie reno-vezical simpl (rg. abdominal standard
n decubit dorsal) Radiografie abdominal pe gol (rg. abdominal
standard n ortostatism sau n decubit lateral cu raz orizontal)
Colangio-pancreatografie endoscopic retrograd
Colangio-pancreatografie prin rezonan magnetic Cod de Sntate Public
Investigaie imagistic ultrasonografic, cu viz morfologic, cu sau fr
doppler Investigaie imagistic ultrasonografic care utilizeaz
dopplerul Ecografie transesofagian Histerosalpingografie Imagistic
prin rezonan magnetic Radiografie standard (unul sau mai multe
cliee) Radiografie toracic Opiuni standard (recomandri ale
Federaiei naionale a Centrelor de lupt mpotriva cancerului)
Tomografie computerizat Tomografie prin emisie de monofotoni
Tomografie prin emisie de pozitroni Tranzit gastro-duodenal
Tratament hormonal substitutiv Tranzit esofagian Tranzit
eso-gastro-duodenal Uniti Hounsfield Urografie intra-venoas
22
A. Capul (incluznd afeciunile ORL)Probleme clinice Patologie
congenital 01A Accident vascular cerebral constituit (AVC) Examen
Recomandare [grad] Examen indicat [A] Examen indicat [B] Examen
indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen
specializat [B] Examen indicat [B] Comentarii Vezi 01M i 02M
(seciunea Pediatrie) IRM Angio-RM CT Eco-doppler al vaselor
cervicocraniene Angio-CT Scintigrafie cerebrala de perfuzie IRM
IRM-ul este mai sensibil decat CT-ul n diagnosticul leziunilor
ischemice acute, n detectarea leziunilor de fosa posterioar i
pentru bilanul etiologic. Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra
i extracraniene. CT-ul pune n eviden hemoragiile cerebrale, dar
este mai puin sensibil dect IRM-ul n analiza leziunilor
parenchimatoase ischemice. Explorrile ultrasonografice sunt utile
pentru: - cutarea leziunii embolice, - cutarea unei disecii
arteriale, - selecia pacieilor n vederea interveniei chirurgicale.
Angio-CT-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene n cazul
contraindicaiei de RM sau al unei discordane ntre ecodoppler i
angio-RM. Tomoscintigrafia pune imediat n eviden lipsa de perfuzie
cerebral. IRM-ul este util pentru: - eliminarea leziunilor care
simuleaz un accident ischemic tranzitoriu - aprecierea strii
parenchimului cerebral, n special cutarea leziunilor ischemice
vechi sau silenioase mulumit secvenelor de difuzie, IRM regsete
leziuni ischemice recente la 50% dintre pacieni. Angio-RM-ul
permite studiul vaselor intra i extracraniene. Tomoscintigrafia
permite realizarea de probe de stimulare farmacodinamic (Diamox sau
ali compui) care cresc capacitatea de punere n eviden a anomaliilor
n AVCT (stenoze semnificative dinamic, furt sangvin).
Angioscintigrafia si scintigrafia static se utilizeaz ca
alternative n centrele unde CT sau IRM nu sunt disponibile.
Evaluarea debitului regional cerebral prin SPECT cu radiotrasor
difuzabil permite obiectivizarea unor tulburri neurologice nainte
ca acestea s fie evidentiate CT sau IRM. Explorrile
ultrasonografice sunt utile pentru: - cutarea leziunii embolice, -
cutarea unei disecii arteriale, - selecia pacieilor n vederea
interveniei chirurgicale. Pentru studiul trunchiurilor
supraaortice, de la originea lor pn la nivelul ramurilor
intracraniene, n cazul contraindicaiei de IRM sau de discordan ntre
eco-doppler si angio-RM IRM-ul este mult mai sensibil dect CT-ul n
detectarea leziunilor substanei albe. Examenul poate fi negativ n
anumite cazuri de scleroz n plci constituit. IRM-ul este de
asemenea mai eficace dect CT-ul pentru delimitarea, aprecierea
volumului i localizrii leziunilor de substan alb. Criteriile noi de
diagnostic ale sclerozei n plci (Mc Donald Barkhof) integreaz
datele furnizate de IRM. IRM-ul este sensibil n detectarea
tumorilor n stadiu precoce, n localizarea precis (n vederea
interveniei chirurgicale) i pentru leziunile de fos posterioar.
IRM-ul de perfuzie i spectroscopia RM sunt utile n diagnosticul
recidivelor. Tomoscintigrafia cerebral cu utilizarea de trasori
tumorali, indicatori ai viabilitatii celulare, ca thaliul sau MIBI
poate fi util pentru diagnosticul diferenial recidiv / radionecroz
sau pentru aprecierea rspunsului precoce la chimioterapie. TEP sau
18FDG e indicat n diagnosticul diferenial recidiv / radionecroz a
glioblastoamelor cu grad nalt de difereniere. 0 0 II 0 Doz
II / III II / III
02A Accident vascular cerebral tranzitor (AVCT)
A: Capul (incluznd afeciunile ORL)
0
Angio-RM Scintigrafie cerebrala de perfuzie
Examen indicat [B] Examen specializat [B]
0 II / III
03A
Eco-doppler al vaselor cervicocraniene Angio-CT IRM
Examen indicat [B] Examen specializat [B] Examen indicat [B]
0
II / III 0
Scleroza n plci i alte leziuni ale substanei albe 04A
Tumori cerebrale 05A
IRM
Examen indicat [B] Examen specializat [B] Indicat doar n
cazurile particulare
0
Scintigrafie cerebrala PET
II/ III
III/ IV
23
Probleme clinice Cefalee acute brutale
Examen
Recomandare [grad] Examen indicat [B]
Comentarii CT-ul permite diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene
n majoritatea cazurilor, mai ales n primele zile i a unei eventuale
hidrocefalii associate. Un examen CT native nu exclude o hemoragie
subarahnoidian (mai ales dup a 7-a zi sau dac hemoragia e n
cantitate mic). Un RM, examen mai sensibil dect CT-ul poate fi
efectuat; totui aceste dou examinri pot fi negative: n absena
contraindicaiilor (hidrocefalie) trebuie efectuat o puncie lombar.
Puncia lombar poate fi necesar i pentru excluderea unei meningite.
Secvenele angio-RM permit punerea n eviden a malformaiilor
vasculare cerebrale responsabile de hemoragia subarahnoidian.
Angio-CT-ul poate fi o alternativ la studiul vascularizaiei
intracraniene n caz de contraindicaii de angio-RM. Tomoscintigrafia
de perfuzie cerebral e indicat n studiul rsunetului funcional al
vasospasmului.
Doz II
CT
0
IRM
Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen specializat [B]
Examen specializat [B]
0 II / III II / III 0
Angio-RM Angio-CT 06A Cefalee acute: - progresive - neobisnuite
IRM Scintigrafie cerebrala de perfuzie
Examen specializat [C]
07A
Cefalee cronice: (a se vedea 07M la copil)
Scintigrafie cerebrala de perfuzie Rg. craniului, sinusurilor i
col. cervicale CT sau IRM
Examen specializat [C] Nu e indicat n mod obinuit [B] Indicat
doar n cazuri particulare [C] Examen indicat [B]
IRM-ul poate detecta hemoragiile subarahnoidiene nedecelate CT i
este mai sensibil dect CT-ul n diagnosticul leziunilor inflamatorii
sau infecioase meningeale. RM-ul permite i diagnosticul altor
patologii ce se pot manifesta prin acest tip de cefalee (tromboze
venoase cerebrale, disecii de artere cervicale, hipotensiune
intracranian ). Scintigrafia de perfuzie cerebral poate fi
procedeul cel mai sensibil pentru detectarea unei encefalite acute.
Radiografia are utilitate redus n absena semnelor / simptomelor
focale. A se vedea 15A i 16A Doar excepional, la recomandarea
specialitilor, dac exist semne de hipertensiune intracranian.
IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza regiunii
hipofizare, cavernoase i sfenoidale. Examenul RM poate fi asociat
cu un angio-RM pentru studiul arterelor carotide interne (cutarea
de anevrism sau fistul arterio-venoas la nivelul regiunii
cavernoase). IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza
regiunii supraselare (regiune hipotalamic, tij pituitar). CT-ul
poate fi util n cazul unui abord chirurgical transrinoseptal
(dimensiunea sinusului, septuri, grosimea planeului selar). Semnele
clinice evoc o afectare a bazei craniului, necesitnd eralizarea
unui examen CT sau IRM. CT-ul poate fi util n analiza bazei
craniului, detectarea calcificrilor i pentru analiza anumitor
structuri (perei orbitari, lama ciuruit etmoidal, gurile bazei
craniului) Examenul IRM este de preferat unuia CT deoarece permite
o apreciere mai precis a leziunilor n cele trei planuri). IRM-ul
permite diagnosticul pozitiv i etiologic al unei hidrocefalii i
permite n egal msur supravegherea pacienilor purttori de caterere
de derivaie. CT-ul permite supravegherea pacienilor purttori de
catetere de derivaie. Tomoscintigrafia de perfuzie este utilizat n
anumite centre pentru a vizualiza funcionarea cateterului de
derivaie. Radiografia coloanei vertebrale permite verificarea
poziiei cateterului de derivaie i conectarea ntre cateterul
ventricular, corpul valvei i cateterul peritoneal. O radiografie
abdominal pe gol permite verificarea poziionrii corecte a acestui
cateter n cavitatea peritoneal.
A: Capul (incluznd afeciunile ORL)
II / III I 0 II 0
08A Procese expansive hipofizare i paraselare IRM
CT 09A Afectarea bazei craniului i nervilor cranieni (cu excepia
nervilor optici 23A i a nervilor acustici 13A i 14A) 10A
Hidrocefalie Funcionarea cateterului de derivaie (a se vedea 05M la
copil) Radiografie de craniu CT IRM IRM CT Scintigrafie cerebrala
de perfuzie Rg. de craniu, col. cervical i abdomen pe gol
Examen specializat [B] Fr indicaie [C] Indicat doar n cazuri
particulare [C] Examen indicat [B] Examen indicat [C] Examen
indicat [C] Examen specializat [C] Examen indicat [C]
II I II 0 0 II II / III I I
11A
24
Probleme clinice Simptomele urechii medii (n afara unei
patologii acute necomplicate) 12A Simptome ale urechii interne
(inclusiv vertijul)
Examen CT IRM
Recomandare [grad] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri
particulare [B] Examen specializat [B] Examen specializat [B] Fr
indicaie [C] Indicat [B]
Comentarii CT-ul este mai indicat dect RM-ul, mai ales pentru
patologia inflamatorie IRM-ul nu se justific dect n cazul
suspiciunii de complicaii ale unei otite cronice sau n cazul
controlului postoperator. IRM-ul este preferabil CT-ului mai ales n
leziunile labirintului i detectarea anomaliilor vasculare. CT-ul
poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n anumite cazuri.
IRM-ul este preferabil CT-ului mai pentru neurinoamele de nerv
acustic. CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n
anumite cazuri. Diagnosticul este clinic. Explorrile imagistice (CT
i/sau IRM) sunt indicate doar n cazurile atipice, hiperalgice sau
complicate (neurologic, oftalmologic, etc.). CT-ul este examenul de
referin n investigarea patologiei cronice a sinusurilor feei (bilan
iniial, bilan preoperatoriu, supraveghere). El include i explorarea
simultan a regiunii dentare. Decizia de a repeta examenul CT
trebuie luat ntr-un cadru de specialitate. Iradierea ocular n cazul
tomografiei nu este negijabil (se recomand o doz joas). IRM-ul este
indicat doar n forme complicate, pseudo-tumorale sau n investigarea
unei patologii tumorale intricate subjacente. Necesar n
investigarea unei etiologii dentare n cazul sinuzitei maxilare sau
etmoido-maxilare unilaterale, mai ales dac materialul de obturaie
dentar este vizibil pe examenul CT native i/sau dac exist semen de
sinuzit micotic. Imagistica este indispensabil n bilanul acestor
leziuni, uneori necesar n bilanul diagnostic (mucocele, chiste
epidermoide) IRM-ul i CT-ul au performae similare i pot fi
complementare (o analiz mai bun a raporturilor cu encefalul n cazul
IRM-ului i o mai bun analiz a structurilor osoase n cazul CT-ului)
Examen de prim intenie n examenul globului ocular. Ca ecografia,
IRM-ul permite o caracterizare excelent a structurilor. Cele dou
tehnici evit iradierea cristalinului. IRM-ul este examenul de prim
intenie. El furnizeaz o excelent caracterizare a structurilor i
permite analiza raporturilor leziunii cu nervul optic, mai ales la
nivelul vrfului orbitei. Este categoric contraindicat n cazul
suspiciunii de corpi strini feromagnetici intraoculari. CT-ul este
un examen complet, permind studiul esuturilor moi i a structurilor
osoase (perei, canal optic, fisuri orbitare) El trebuie privit ca a
doua intenie i efectuat cu scopul de a realiza aceste bilanuri de
extensie lezional. A se vedea 03 K i 04 K Nu se efectueaz
sistematic la toi cei care lucreaz cu metale. Radiografia orbitelor
e indicat doar dac pacientul are antecedente de perforare ocular cu
corp strin (CS) metalic, tratat medical i dac acest tratament nu a
permis extragerea tuturor CS sau dac pacientul nu tie dac au fost
toi extrai. Pentru rni grave a se vedea 03 K i 04 K. Radiografiile
de craniu sunt inutile cu excepia situaiilor particulare (de ex.
corpi strini 21A) IRM-ul permite o explorare complet i precis a
cilor vizuale.
Doz II 0 0
IRM 13A Surditate neurosenzorial (la copil a se vedea 08M) 14A
Sinuzite acute (la copil a se vedea 08M) 15A Sinuzite cronice
IRM
0
I
Rg. sinusuri
II
A: Capul (incluznd afeciunile ORL)
CT
16A Leziuni tumorale i pseudotumorale ale sinusurilor i foselor
nazale 17A Leziuni orbitare intraoculare 18A Leziuni intraorbitare
extraoculare
Rg. panoramic dentar i/sau rg.retroalveolare sau CT dentar CT
IRM Ecografie IRM
Examen specializat [B] Examen specializat [B]
I
II 0
Examen specializat [B] Examen specializat [B] Examen specializat
[B]
0 0 0
IRM Examen specializat [B] CT 19A Leziuni orbitare : traumatisme
20A Orbite Corpi strini metalici (naintea IRM) Rg. orbite 21A
Tulburri vizuale. Diminuarea acuitii vizuale 22A Rg. craniu IRM Fr
indicaie [C] Examen specializat [C] Indicat doar n cazuri
particulare [B]
II
I
I 0
25
Probleme clinice Afectarea cmpului visual
Examen Rg. craniu IRM 23A CT
Recomandare [grad] Fr indicaie [B] Examen specializat [B] Examen
specializat [B]
Comentarii Radiografiile craniene nu sunt utile. IRM-ul permite
o explorare complet i precis a cilor vizuale. CT-ul este indicat n
caz de suspiciune de procese expansive intraorbitare (exoftalmie)
pentru a realiza bilanul de extensie. O examinare sistematic
imagistic cerebral este recomandat n cazul demeei cu instalare
recent. Scopul acestui examen e de a elimina cauzele
nondegenerative ale demenei (procese expansive intracraniene,
hidrocefalie cu tensiune normal, leziuni vasculare). Acest examen
permite de asemenea diagnosticul de anomalii, orientnd spre anumite
demene degenerative (atrofie de hipocamp, fronto-temporal sau
parietal). Nu se recomand examinarea cu S.C. n absena unui element
justificator. Dac a fost efectuat recent o examinare imagistic, nu
e recomandabil repetarea acesteia n absena unui element care s o
motiveze. Preferabil acest examen este IRM-ul, n locul CT-ului, n
funcie de accesibilitatea la aceste tehnici i de nivelul de
cooperarea al pacientului. Studiul perfuziei cerebrale prin
tomoscintigrafie poate servi la diagnosticarea precoce i la
diferenierea diferitelor forme de demene neurodegenerative. Nu e o
indicaie de rutin de PET cu 18FDG. Nu aduce nici o informaie asupra
strii parenchimului i nici asupra importanei unei eventuale
dilataii ventriculare. Radiografia de craniu - nu arat dect
consecinele osoase (de obicei tardive) ale unui proces expansiv. -
nu e indicat n manifestrile posttraumatice. ?? O prim criz la adult
trebuie s determine investigarea unei eventuale leziuni cerebrale;
IRM-ul este mai sensibil dect CTul. n caz de epilepsie
farmaco-rezistent, IRM-ul este mai sensibil dect CT-ul n analiza
fin a anomaliilor cerebrale, mai ales n studiul feei interne a
lobilor temporali. Crizele pariale/focale pot necesita o evaluare
aprofundat dac e luat n considerare intervenia chirurgical.
Scintigrafia cerebrala de perfuzie n perioada critic este un examen
foarte sensibil, permite localizarea focarului epileptogen. Este
necesar un consult de specialitate. PET cu 18FDG permite obinerea
unei imagini funcionale intercritice. Este necesar un consult de
specialitate. n faa unui tablou atipic i dup un consult de
specialitate, poate fi efectuat un examen IRM pentru eliminarea
unei eventuale cauze organice. Se realizeaz dup ce ex. CT sau IRM
exclud prezena unor leziuni organice cerebrale care s justifice
manifestrile clinice. SPECT si PET reflect disfunctia unor procese
metabolice care conduc la tulburri neuropsihiatrice. Pentu toate
sdr. parkinsoniene i dup un consult de specialitate, poate fi
efectuat un IRM pentru a elimina o cauz vascular, tumoral sau
pentru a pune n eviden semen de atrofie focalizat. Nu exist totui o
indicaie de investigare imagistic n boala Parkinson.
Doz I 0 II 0 II
Probleme cognitive
IRM CT
Examen specializat [C]
A: Capul (incluznd afeciunile ORL)
24A Crize comiiale (la copil a se vedea 03M)
Scintigrafie cerebrala de perfuzie Rg. craniu Rg. craniu
Examen specializat [B] Fr indicaie [B] Fr indicaie [B] Examen
indicat [B]
II/III
I I
IRM 25A Epilepsie cronic farmacorezistent IRM
0 0
Examen specializat [B] Indicat doar n anumite cazuri particulare
[B] Indicat doar n anumite cazuri particulare [B] Examen
specializat [C] Examen specializat [C]
III
Scintigrafie cerebrala de perfuzie PET 26A Probleme psihiatrice
27A SPECT PET Micri anormale IRM IRM
III/IV 0 II-III III-IV 0
Examen specializat [C]
26
SPECT 28A Patologie neuroinfecioas 29A IRM Scintigrafie
cerebrala de perfuzie
Examen specializat [C]
Examen indicat [C] Examen specializat [C]
SPECT de perfuzie - i mai ales cartografia receptorilor D2
dopaminergici pot contribui la diagnosticul etiologic al sdr.
parkinsoniene. Cartografia transportorului de dopamin ajut la
diagnosticul diferenial ntre tremorul esenial i sdr. parkinsoniene.
IRM-ul cerebral este recomandat n faa unui tablou de
meningo-encefalit. Tomoscintigrafia cerebral de perfuzie este
sensibil n detectarea unei encefalite acute. Dac examinrile CT
si/sau IRM au fost neconcludente, poate fi util scintigrafia cu
radiotrasor nedifuzabil (pentru encefalite) sau cu galiu 67 sau
leucocite marcate (pentru abcese).
III
0 II/III
27
B. Gt (pri moi) Pentru coloana cervical, a se vedea seciunile C
i KProbleme clinice Nodul tiroidian palpabil i gu eutiroidian
(concentraie normal de TSH) - faz diagnostic n caz de hipertiroidie
a se vedea 03B n caz de hipotiroidie a se vedea 04B 01B Examen
Ecografie Recomanda re [grad] Examen indicat [B] Comentarii Nodulii
tiroidieni sunt foarte frecveni, n majoritatea lor benigni i au
evoluie cronic. Inventarul manual al nodulilor are o sensibilitate
i o reproductibilitate mediocre, investigaia imagistic fiind
indicat cel mai frecvent ca prim intenie. Ecografia confirm
existena nodulilor, precizeaz tipul i localizarea lor i poate
evidenia o hipertrofie tiroidian. Ea orienteaz uneori diagnosticul
spre alte patologii tiroidiene (tiroidit autoimun). Dup acest prim
bilan (clinic, dozare de TSH i ecografie tiroidian) atitudinea se
va orienta ctre: (a) o simpl supraveghere, (b) o scintigrafie
tiroidian, (c) o puncie citologic, cu ac fin, (d) o puncie
citologic ghidat ecografic. n cazul unui nodul de peste 10 mm. se
poate efectua o scintigrafie pentru investigarea nodulului i/sau
unei gui tiroidiene autonome, cu scopul de a optimiza supravegherea
i de a preciza tipul nodulilor efectund i un examen citologic
(noduli nenfuncionali). Scintigrafia orienteaz uneori diagnosticul
spre alte patologii tiroidiene (tiroidit auto-imun, patologie legat
de aportul iodat). Examenul citologic cu ac fin este examenul de
referin pentru diagnosticul cancerului. Acesta poate fi realizat cu
sau fr ghidare ecografic, n funcie de caracteristicile clinice i
imagistice ale nodulului de puncionat. Nodulii dificil de palpat,
micronodulii la subiecii cu risc (iradiere cervical, cancere
familiale) trebuie sa fie puncionai sub ecoghidare. Majoritatea
(90%) nodulilor (cu citologie negativ i funcietiroidian normal) i
guile tiroidiene trebuie supravegheate pe termen lung.
Incidentaloamele infracentimetrice necesit doar supraveghere
clinic. Sunt n general puin utile: supravegherea nodulilor
hipofixani prin dozarea TSH-ului plasmatic, citologia nodulilor
hiperfixani, supravegherea ecografic regulat a micronodulilor.
Ecografia este util pentru supravegherea morfologic a nodulilor,
mai ales a nodulilor greu de palpat i n cazul afeciunilor
multinodulare. Scintigrafia este util dac nu a fost efectuat
iniial, pentru optimizarea supravegherii. Supravegherea se va face
prin dozarea plasmatic a TSH-ului n caz de nodul cald i/sau gu
autonom. Monitorizarea este ecografic i/sau citologic n caz de
nodul rece. Scintigrafia nu este un examen de monitorizare regulat.
Pentru numeroi autori, prelevarea citologic trebuie repetat (2
determinri), dac rezultatul primului examen este normal (benign).
Diagnosticul de hipertiroidie trebuie demonstrat biologic.
Scintigrafia este examenul de referin pentru diferenierea
numeroaselor tipuri de hipertiroidie: boala Basedow, gua nodular i
secundar toxic, tiroidite (subacute sau autoimune), hipertiroidii
cu suprancrcare de iod. Ea aduce informaii morfologice i funcionale
despre eventualii noduli i permite indicarea unui tratament cu
iod-131. Ecografia este util pentru precizarea inventarului nodular
i pentru ghidarea terapeutic. Asociat cu examenul doppler,
ecografia poate orienta spre diagnosticul etiologic de
hipetiroidie. Diagnosticul de hipotiroidie trebuie confirmat
biologic i dozarea anticorpilor anti-tireoperoxidaza (ATPO) este
adesea util pentru precizarea etiologiei (tiroidit autoimun). n caz
de anomalie depistat la palpare, ecografia este indicat pentru
infirmarea sau demonstrarea existenei nodulilor, pentru msurarea
volumului tiroidian i aprecierea ecogenitii (diminuat n caz de
tiroidit autoimun). n cazul n care nu a fost gsit etiologia
leziunii, scintigrafia este indicat ntro a doua faz pentru
precizarea diagnosticului etiologic (cauz tranzitorie sau
permanent) i pentru orientarea terapeutic (hipotiroidia congenital
descoperit tardiv, suprancrcare cu iod, tiroidit). Doz 0
Scintigrafie Radioiodocaptare
Examen indicat [A]
I/II
Citologie Citologie ecoghidat Supravegherea pe termen lung a
nodulilor tiroidieni de peste 10 mm i a guilor 02B Ecografie
Examen indicat [A] Examen specializat [B] Examen indicat [B]
0 0
B. Gt (pri moi)
0
Scintigrafie Radioiodocaptare
Examen indicat [B] Examen indicat [C] Examen indicat [A]
I/II
Citologie Hipertiroidie 03B Scintigrafie Radioiodocaptare
0 I/II
Ecografie Hipotiroidie la adult (pentru copil a se vedea 13M)
04B Ecografie
Examen indicat [C] Examen indicat [C]
0 0
Scintigrafie
Examen indicat [B]
I/II
28
Probleme clinice Gu plonjant - diagnostic 05B Gu plonjant -
preterapeutic 06B Hiperparatiroidism 07B Suflu carotidian
asimptomatic 08B Mas cervical cu punct de plecare necunoscut 09B
Obstrucie de flux salivar 10B
Examen Scintigrafie Ecografie CT fr injectare de produs de
contrast IRM Ecografie Scintigrafie Eco-doppler al vaselor
cervicocraniene Ecografie IRM sau CT Ecografie
Recomandare [grad] Examen indicat [B] Examen indicat [C] Examen
indicat [C] Examen indicat [C] Examen indicat [B] Examen indicat
[B] Examen indicat [B] Examen indicat [C] Examene specializate [C]
Examen indicat [C] Examen specializat [C] Indicat doar n cazuri
particulare [C] Examen indicat [B] Examen specializat [C] Indicat
doar n cazuri particulare [C] Examene specializate [C] Examen
specializat [B] Fr indicaie [B] Examen specializat [B] Examen
specializat [B] Examen specializat [B] Indicat doar n cazuri
particulare [B]
Comentarii n prezena unei gui plonjante, ecografia i
scintigrafia permit vizualizarea extensiei retrosternale i
identificarea eventualelor zone de funcie autonom (scintigrafie).
naintea interveniei terapeutice (chirurgie, iod-131), CT-ul fr
injectarea de contrast iodat sau RM-ul sunt utile pentru a
caracteriza d.p.d.v morfologic extensia retrosternal a guii, pentru
evidenierea unei compresii traheale i cuantificarea ngustrii.
Ecografia i scintigrafia (MIBI-99mTc) ajut la localizAREA
preoperatoriE. n caz de eec a unei prime intervenii chirurgicale,
aceste examene sunt indicate pentru localizarea sursei de
hipersecreie. Ecografia cu dopper color furnizeaz informaii
funcionale i morfologice despre trunchiurile supraaortice i
autentific originea suflului carotidian. Ecografia (cu sau fr
doppler color) permite o caracterizare topografic i etiologic. Ca a
doua intenie se propune efectuarea de RM (tumor parotidian) sau CT
cervico-toracic i o endoscopie digestiv superioar (adenopatie
neoplazic). n cadrul investigrii unei litiaze salivare, pentru
eliminarea unei alte cauze de tumefacie cervical, sialografia este
precedat n mod ideal de ecografie. Anumite centre pot nlocui cele
dou examene cu o sialografieRM, care permite vizualizarea simultan
a celor 4 glande.
Doz I/II 0 II 0 0 I/II 0
0 0 III 0
B. Gt (pri moi)
Sialografie Radiografie standard sau CT fr injectare Ecografie
IRM CT
II n caz de litiaz la nivelul planeului bucal. I II 0 0 II
Mas la nivelul glandelor salivare 11B
Examenul ecografic este foarte sensibil. El trebuie practicat ca
prim intenie. Are interes limitat n explorarea maselor profunde
(lob profund al parotidei i n general leziuni ale spaiilor profunde
faciale). IRM-ul este indicat pentru explorarea extensiei maselor
de la nivelul lobului profund parotidian sau a maselor recidivante
dup tratamentul chirurgical. CT-ul poate fi utilizat ca examen
complementar pentru investigarea distruciilor osoase associate
(mandibul, baza craniului). Sunt investigaii solicitate mai rar.
Sialograma poate fi util la diagnostic, dar.poate fi utilizat n
egal msur sialografiaRM. Scintigrafia glandelor salivare permite o
evaluare funcional mai bun, cu utilizarea de 99m-Tc-pertechnetat,
in conditii bazale si dupa administrarea de suc de lamaie
Radiografiile standard sunt cel mai frecvent normale. Se realizeaz
systematic pentru eliminarea unei alte cauze (fractur veche,
leziune evolutiv, cauz dentar, origine salivar). Simptomatologia
rezult adesea din disfuncia discului articular, corelat cu o
anomalie de ocluzie dentarp, care necesit un tratament funcional.
IRM-ul este cel mai bun examen imagistic pentru investigarea
acestor disfuncii. Este util doar n formele articulare (nu trebuie
realizat n forma muscular a disfunciei) sau cnd este indicat
tratamentul chirurgical. Artrografia ofer un veritabil bilan
dinamic al disfunciei. Este n general nlocuit de RM.
Uscciunea mucoasei bucale, boal de esut conjunctiv 12B
Ecografie sau Sialografie Scintigrafie
0 II II I/II I I II 0 II
Disfuncie a articulaiei temporomandibulare 13B
Radiografie standard Radiografie panoramic dentar CT IRM
Artrografie
29
C. Coloana vertebralColoana cervicalProbleme cliniceAfeciuni
congenitale 01C Sindrom medular (n afara traumatismelor coloanei
vertebrale) 02C IRM Examen indicat [A]
Examen
Recomandare [grad]
ComentariiVezi seciunea Pediatrie 01M RM-ul este examenul de
referin pentru toate sindroamele medulare, acute, subacute sau
cronice. n faza acut, trebuie realizat n regim de urgen. Celelalte
tehnici imagistice (radiografii standard, CT) i de medicin nuclear
(scintigrafie osoas) pot studia n plus fa de RM, componenta
vertebral osoas a unei compresii medulare. Chiar dac radiografia de
profil n flexie rmne incidena principal, este indicat ralizarea
unui bilan radiografic complet pentru a depista cadrul subluxaiilor
C1-C2. IRMul arat o suferin medular n cazul n care examenul
radiografic este pozitiv sau n prezena semnelor neurologice. n caz
de prin puseu, tratamentul simptomatic poate fi efectuat naintea
investigaiilor imagistice. Bilanul radiologic este indicat doar n
cazul rezistenei la un tratament medical corect efectuat, n cazul
agravrii clinice sau dac durerea i rigiditatea devin brusc intense.
Radiografiile sunt justificate naintea efecturii unui examen local,
mai ales o mobilizare. Persistena cervicalgiei cu aceleai caractere
nu justific repetarea radiografiei. CT-ul i RM-ul nu au indicaie n
cervicalgiile vertebrale comune, cu excepia agravrilor clinice sau
al unui context clinic evocator de patologie inflamatorie ,
tumoral, infecioas sau traumatism recent. Tratamentul nevralgiei
cervico-brahiale, cu substrat herniar sau artrozic, este n prim
intenie medical. n caz de evoluie defavorabil sau de indicaie
pentru un act invaziv (intervenie percutan sau chirurgical), este
permis efectuarea de examene complementare. Acestea sunt fie RM fie
CT , de preferin cu injectare i.v. de produs de contrast.
Doz
0
Posibilitate de subluxaie atlanto-axoidian 03C
Examen indicat [C] Rg standard
C. Coloana vertebral
I
Indicat doar n cazuri particulare [B] Rg standard Cervicalgie
04C Indicat doar n cazuri particulare [B] Fr indicaie iniial [B]
Examen specializat [B]
I
IRM CT Rg standard Nevralgie cervico-brahial 05C IRM CT
0 II I 0 II
Coloan toracalncepnd de la 50 de ani, fenomenele degenerative
sunt inevitabile. n absena semnelor neurologice sau a celor n
favoarea metastazelor sau infeciilor, radiografia toracic este
rareori util. Pentru pacienii mai n vrst, recomandarea poate masca
un caracter mai urgent deoarece durerile instalate subit pot fi
consecutive unei leziuni osoase (tasare osteoporotic sau afectare
malign). Scintigrafia osoas este util pentru detectarea unor
eventuale leziuni metastatice. RM-ul poate fi indicat n cazul n
care durerea local persist, este rezistent la tratament sau n
prezena semnelor care sugereaz o mielopatie.
Rg standard Toracalgie 06C Scintigrafie IRM
Indicat doar n cazuri particulare [B]
I
Indicat doar n cazuri particulare [B]
II/III 0
30
Coloan lombarProbleme cliniceDurere lombar cronic fr semne de
infecie sau tumor: lombalgie comun 07C
ExamenRg standard
Recomandare [grad]Fr indicaie iniial [C]
ComentariiModificrile degenerative sunt frecvente i nespecifice.
Dac se efectueaz o explorare sunt recomandate radiografiile de
coloan lombar, incluznd jonciunea toraco-lombar i articulaiile
sacroiliace. Celelalte incidene (exemplu: sacro-iliace, jonciune
toracolombar) nu sunt justificate dect dac exist o suspiciune
clinic de spondilartropatie. De obicei, nu e necesar efectuarea
altor examene radiologice i nici repetarea acestora n absena
evoluiei clinice (acord profesional). Radiografia prezint interes
mai ales la pacienii tineri (sub 20 ani), spondilolistezis,
spondilartrit anchilozant, etc sau n vrst (peste 55 ani de
exemplu). Indicaia unui CT, RM sau scintigrafii osoase trebuie s
rmn excepional, n funcie de contextul clinic. Aceste examene
trebuie sa fie precedate de un bilan radiologic standard. Nu este
cazul s se recomande mielografie sau mieloCT. Nu este indicat
realizarea de noi examene n anul urmtor investigrii, cu excepia
situaiei n care simptomele evolueaz sau pentru a se asigura de
absena contraindicaiilor pentru instituirea unui nou tratament.
Aceste cazuri necesit un consult specializat rapid, care nu trebuie
ntrziat de investigaiile imagistice. Clieele simple cu aspect
normal pot fi fals linititoare. RM-ul este n general examenul cel
mai eficace. Scintigrafia osoas este de asemenea folosit pe scal
larg pentru detectarea eventualelor leziuni osoase, n cazul
durerilor cronice sau al suspiciunii de infecie. La copil a se
vedea 10M
Doz
II
IRM sau CT sau Scintigrafie
Indicate doar n cazuri particulare [C]
0 III II/III
C. Coloana vertebral
Lombalgie ntr-un context particular sau eventual nsoit de semne
de gravitate ca i: - debut sub 20 ani sau peste55 - sdr. de coad de
cal - deficit senzitiv sau motor la nivelul membrelor inferioare -
antecedente de cancer - VIH - scdere n greutate - folosirea de
droguri cu administrare i.v. - corticoterapie - dureri de tip
inflamator 08C Lombalgie acut: lombalgie radicular mecanic
IRM Scintigrafie
Examen indicat [B]
0 II/III
Rg standard
Indicat doar n cazuri particulare [C]
IRM Sau CT
Fr indicaie iniial [B]
Durerile lombare acute sunt n general determinate de o patologie
care nu poate fi diagnosticat pe o radiografie simpl (excepie face
tasarea osteoporotic). O radiografie simpl normal poate fi fals
linititoare. n afara investigrii unei lombalgii simptomatice sau
urgente(vezi 08C), nu este cazul s se solicite un examen imagistic
n primele apte sptmni de evoluie, cu excepia situaiei n care
modalitile de tratament (ex: mobilizare, infiltraii) cer eliminarea
unei lombalgii de cauze specifice. n caz de eec al tratamentului
medical, evidenierea unei hernii discale sau a unui alt factor
compresiv, necesit efectuarea unui examen RM sau CT. RM-ul este
preferabil deoarece nu este iradiant, are un cmp de vizualizare mai
mare i permite evidenierea spaiului subarahnoidian. RM-ul sau CT-ul
sunt necesare naintea tuturor interveniilor chirurgicale sau
radioghidate (injecie epidural de exemplu). Recidivele dureroase
postoperatorii sunt de domeniul specialitilor i necesit n general
un examen RM.
II
0 II
31
D. Aparat locomotorProbleme cliniceOsteomielit
ExamenIRM Scintigrafie
Recomandare [grad]Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen
indicat [B] Examen specializat [C] Examen indicat [C] Examen
indicat [B] Examen indicat [B] Examen indicat [B] Examen
specializat [B] Examen specializat [B]
ComentariiRM-ul evideniaz bine focarele de infecie. Scintigrafia
osoas trufazica este foarte sensibil, putnd detecta focare
multiple, dar este puin specific. Uneori este necesar recurgerea la
alte substane radiofarmaceutice (galiu, leucocite marcate)
Radiografiile sunt indicate iniial i pentru urmrirea evoluiei sub
tratament. CT-ul este util pentru detectarea unui sechestru i
urmrirea lui. Ecografia poate evidenia o colecie subperiostal n
cazul osteomielitei acute a oaselor lungi, mai ales la copil (a se
vedea 20M, capitolul Pediatrie). Radiografia simpl rmne elementul
fundamental de diagnostic i caracterizare a leziunii. IRM-ul este
metoda de elecie pentru bilanul extensiei locale. Acesta trebuie
realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un centru specializat.
Scintigrafia osoas trebuie realizat rapid, naintea consultaiei
ntr-un centru specializat. PET cu 18FDG permite caracterizarea
agresivitii tumorale (hipermetabolism), aprecierea extinderii
locale i detectarea altor localizri osoase sau viscerale. CT-ul
poate aduce precizri diagnostice importante pentru unele tumori
(osteom osteoid), permite studiul matricii (cutarea calcificrilor
sau osificrilor) i limitelor tumorii. Cnd este indicat, biopsia
ghidat CT trebuie realizat ntr-un centru specializat (anatomie
patologic, cale de abord chirurgical) Cnd este indicat, biopsia
ghidat ecografic a anumitor tumori osoase superficiale trebuie
realizat ntr-un centru specializat (anatomie patologic, cale de
abord chirurgical) Scintigrafia osoas permite studiul scheletului n
ntregime. Cu toate c este mai puin specific, este mult mai sensibil
dect radiografia standard. Scintigrafia osoas poate ajuta la
caracterizarea leziunii i la urmrirea evoluiei acesteia. PET cu 18
FDG permite pentru majoritatea tumorilor solide (cu excepia
cancerului prostatic) redactarea unui bilan precis de extensie
osoas i visceral. Radiografiile simple intite pe zonele
simptomatice sau hiperfixante sunt necesare pentru studiul
morfologiei metastazei i excluderea altor cause de hiperfixare.
CT-ul aduce detalii importante asupra structurii osoase spongioase
i corticale, utile n tratamentul anumitor localizri (de exemplu la
nivelul diafizei). IRM-ul este mai specific i mai sensibil dect
scintigrafia osoas, mai ales pentru leziunile mduvei osoase, dar
cmpul de vizualizare este de obicei limitat la scheletul axial.
Doz 0 II/III I
01D Radiografie standard CT Ecografie Tumor osoas primitiv
Radiografie standard IRM Scintigrafie 02D PET CT
0 I 0 II/III III/I V III
D. Aparat locomotor
Ecografie Cutarea metastazelor osoase cu tumor primitiv cumoscut
03D Scintigrafie
Examen specializat [B] Examen indicat [A] Examen specializat [B]
Indicat doar n cazuri particulare [B] Indicat doar n cazuri
particulare [B] Examen indicat [B]
0 II/III III/I V II I III 0
PET Examenul scheletului Radiografie standard CT IRM
32
Probleme cliniceMas de pri moi 04D
ExamenEcografie IRM
Recomandare [grad]Examen indicat [C] Examen specializat [B]
ComentariiEcografia poate rspunde anumitor ntrebri (de ex. mas
lichidian sau solid superficial), dar este puin specific n caz de
mas solid. IRM-ul este examenul cel mai specific i furnizeaz cel
mai bun bilan de extensie local. Clieele simple i CT-ul pot fi
utile (cutarea de calcificri, analiza reaciilor osoase vecine).
Arteriografia poate fi indicat n bilanul preterapeutic (naintea
interveniei chirurgicale sau embolizrii). PET cu 18FDG aduce
informaii asupra activitii metabolice tumorale, precizeaz extensia
locoregional i la distan (ex.: sarcomul de pri moi). Doar pentru
studiul zonei simptomatice Dac simptomele persist i radiografiile
standard sunt negative. Scintigrafia osoas se efectueaz dac
durerile persist sau n circumstane particulare (de exemplu:
suspiciune de osteom osteoid,osteomielit,metastaze) Pentru a
preciza leziunile anatomice n caz de modificri radiografice, IRM
sau scintigrafice, mai ales dac este indicat o biopsie.
Radiografiile simple (mai ales vertebrale, de bazin i craniu)
contribuie la diagnostic (radiografiile sunt patologice n 80% din
cazuri) i la identificarea leziunilor susceptibile de a beneficia
de tratament radioterapic. Bilanul poate fi mai intit n timpul
monitorizrii. Scintigrafia osoas este frecvent negativ i
subestimeaz extinderea bolii. Scintigrafia cu MIBI permite o mai
buna stadializare a evolutiei bolii. PET cu 18FDG particip la
stabilirea prognosticului i ghidarea tratamentului, stabilind un
bilan de extensie osteo-medular i extraosoas i evalund activitatea
metabolic a leziunilor. IRM.ul este foarte sensibil i poate s se
limiteze la coloana vertebral i la segmental proximal femoral. Este
util mai ales n caz de mielom nesecretant sau de demineralizare
difuz i poate servi la evaluarea i urmrirea maselor tumorale.
Scintigrafia osoas poate fi util pentru determinarea etiologiei
hipercalcemiilor sau a unei creteri a nivelului fosfatazelor
alkaline (boala Paget, metastaze, hiperparatiroidism) Ea permite
stabilirea unui bilan de extensie i de activitate a leziunilor
pagetice (cartografie lezional). Poate de asemenea fi util n
diferenierea unei tasri vertebrale vechi de una recent i poate
identifica natura eventualelor dureri osoase necorelate cu
osteoporoza. Este necesar efectuarea unei corelri cu radiografiile
standard. Realizarea unei osteodensitometrii este recomandabil la
nceperea unei corticoterapii sistemice prevzut pentru o durat de
cel puin trei luni consecutive, cu o doz mai mare sau egal cu
7,5mg/zi de echivalent prednison. Este indicat de asemenea i n
cazul unei femei la menopauz cu antecedente documentate de
patologii ce pot induce osteoporoza: hipogonadism prelungit,
hiperparatiroidism primar, hipertiroidism evolutiv netratat,
hipercorticism. Osteodensitometria poate fi efectuat i n cazul
altor patologii: hipogonadism la brbat, insuficien renal cronic,
insuficien hepatica cronic, malabsorbie intestinal, diabet
insulino-dependent
Doz
0 0
PET Durere osoas 05D Radiografie standard IRM Scintigrafie CT
Mielom 06D Examenul scheletului Radiografie standard Scintigrafie
PET
Examen specializat [B] Examen indicat [C] Examen indicat [C]
Examen indicat [B] Examen specializat [C] Examen indicat [C] Examen
specializat [B]
III/I V I 0
D. Aparat locomotor
II/III III II II/III III/I V 0 II/III
IRM
Examen specializat [B] Examen indicat [B]
Boal osoas metabolic 07D
Scintigrafie
Radiografie standard Osteodensito metrie
Examen indicat [C] Examen indicat [A]
I I
33
Probleme cliniceOsteomalacie 08D
ExamenRadiografie standard Scintigrafie
Recomandare [grad]Examen indicat [A] Examen specializat [C]
Examen indicat [B] Examen indicat [B]
ComentariiRadiografia standard se efectueaz pentru determinarea
cauzei unei dureri localizate sau dac leziunea are o imagine
neconcludent la examenul scintigrafic. Scintigrafia osoas permite
constatarea prezenei de focare de hiperfixare, acestea traducnd
prezena de fracturi. Dac afeciunea nu este cunoscut, scintigrafia
osoas furnizeaz argumente etiologice. Poate fi necesar efectuarea
unei osteodensitometrii (a se vedea 09D). Radiografiile standard
demonstreaz existena fracturilor prin tasare care pot s se
manifeste uneori printr-o diminuare inexplicabil de dimensiuni. n
caz de incertitudine a naturii tasrii, IRM-ul, eventual asociat cu
CT-ul sau scintigrafia osoas, d informaii referitoare la vechimea
tasrii i permite eliminarea unei tasri nonosteoporotice.
Scintigrafia osoasa whole-body permite evaluarea intregului
schelet, cu incadrarea modificarii in context clinic; detectia
altor posibile focare osteoporotice. Realizarea unei
osteodensitometrii e indicat n momentul descoperirii radiologice a
unei fracturi vertebrale fr caractere traumatice sau tumorale
evidente, n caz de antecedente personale de fractur periferic aprut
fr un traumatism major, antecedente documentate de patologii
potenial inductoare de osteoporoz (a se vedea 07D) i n prezena
unuia sau mai multora dintre urmtorii factori de risc: antecedente
de fractur vertebral sau de col femural fr traumatism major la o
rud de gradul I, indice de mas corporal sub 19 kg/mp, menopauz
nainte de 40 ani oricare ar fi cauza sau menopauz indus iatrogen.
Util pentru determinarea etiologiei, chiar dac eroziunile sunt n
general o manifestare tardiv. Pentru pacienii la care se suspecteaz
o artrit reumatoid, o radiografie pedal permite detectarea
eroziunilor, a cror valoare prognostic este considerabil chiar dac
minile sunt simptomatic normale. Doar articulaiile simptomatice
trebuie radiografiate. Toate aceste examene pot indica o sinovit
acut. Scintigrafia osoas arat distribua leziunilor i RM-ul poate
evidenia cartilajul articular i eroziunile precoce. Radiografiile,
la intervale rezonabile, pot fi indicate n cazul modificrii
simptomatologiei sau n cazul solicitrilor terapeutice.
Radiografiile standard pot orienta diagnosticul spre o patologie
articular sau abarticular. Examenele specializate vor fi indicate n
funcie de tabloul clinic, de vrsta pacientului, de radiografiile
standard i de evoluia sub tratament. Clieele standard, mai ales
preoperator, permit evidenierea factorilor osoi. Ecografia poate
ajuta stabilirea diagnosticului clinic. IRM-ul este util uneori
pentru evidenierea modificrilor inflamatorii ale bursei seroase
subacromiodeltoidiene i a eventualelor anomalii asociate care
explic simptomatologia funcional. Incidenele adaptate investigheaz
leziuni osoase sechelare unei luxaii i o eventual displazie
glenoidian. Injectarea intraarticular de produs de contrast permite
realizarea unui bilan preoperator al labrumului i a leziunilor
capsule-ligamentare.
Doz
I II/III II 0 III II/III I
Durere: suspiciune de tasare vertebral osteoporotic 09D
Radiografie standard IRM CT Scintigrafie Osteodensit ometrie
Examen indicat [B]
D. Aparat locomotor
Suspiciune de artropatie inflamatorie 10D
Urmrirea unei artropatii 11D Umr dureros 12D Umr dureros
(Defici
![Examen La Log Jur.[Conspecte.md] (1)](https://static.documente.net/doc/80x56/5695d1691a28ab9b02966cfb/examen-la-log-jurconspectemd-1.jpg)