Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf

8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf

1/82

ANDREI FIRICA

EXAMINAREA FIZICA

A BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI

ALE APARATULUI OSTEOARTICULAR

Prof. dr. ANDREI FIRICA

Membru corespondent al Academiei de Ş tiin ţ e Medicale

Şi

Dr. ION DOBRE

Medic Primar

EDITURA NATIONAL

1998


2/82

Conţinut 5

Cuvânt înainte .................................................................. 7

Introducere.......................................................................9

I. Principii generale .......................................... , ......... 15

II.

Examinarea fizică pe regiuni.....................................27Umărul ....................... .............................................. 29

Cotul .........................................................................39

Pumnul .....................................................................45

Mâna şi degetele.......................................................51

Ş oldul şi coapsa........................................................ 63

Genunchiul .............................................................., 79 Glezna , articula ţ ia subtalar ă , piciorul ...................93

Coloana vertebral ă ................................................101


3/82

CUVÂNT ÎNAINTE

O casă este cu atât mai trainică cu cât funda ţ ia este mai

adâncă şi mai solid ă. Ş tiin ţ a examinării unui bolnav este

funda ţ ia pe care construim mai întâi diagnosticul şi apoi

tratamentul. Din păcate, niciodat ă nu am acordat timp

suficient acestui prim pas cu care se intr ă pe poarta specialit ăţ ii. A şa s-a nă scut cartea, care ini ţ ial era gândit ă

numai ca un capitol al unei alte căr ţ i.

Aducem cele mai calde mul ţ umiri doamnei Mihaela Marghescu, care cu o disponibilitate

minunat ă a acceptat să profit ăm de tinere ţ ea dânsei şi, suportând îndelungate şedin ţ e de

fotografiere, ne-a permis să ilustr ăm cartea într-un mod pe care l-am dorit atractiv.

Acelea şi mul ţ umiri le aducem fotografului, domnului Mircea Fedea, prieten şi

colaborator de aproape 30 de ani. Ş i de aceast ă dat ă , devotamentul, dragostea de muncă şi

talentul nu s-au dezmin ţ it, trezindu-mi admira ţ ia pentru a nu ştiu câta oar ă.

Domnul George Constantinescu este un adevărat artist al designului pe computer. Eldore şte totu şi să devină medic. I-am propus să ajung ă un al doilea Netter Oricum, alegerea

îi apar ţ ine. F ăr ă experien ţ a sa în design şi tehnoredactare, f ăr ă puterea de muncă ,

meticulozitatea de bijutier şi talentul său, cartea, care se bazeaz ă mai mult pe desen şi

fotografie şi mai pu ţ in pe text, ar fi ie şit mai greu.

Dr. Ion Dobre este un eminent chirurg ortoped, cu care via ţ a mea profesional ă s-a

intersectat în anii începutului nostru de carier ă. Acum, după trecerea a trei decenii, tot

via ţ a ne-a reunit în acela şi serviciu. Admirându-i profesionalismul şi echilibrul gândirii, l-

am rugat să mă ajute în redactarea căr ţ ii. Toate capitolele pe care le-am scris, le-a revă zut

şi le-a completat, ceea ce mă face mai încrez ător în calitatea căr ţ ii, pe care o doresc câtmai util ă. Ii mul ţ umesc încă o dat ă pentru colegialitatea exemplar ă de care a dat dovad ă şi

cu aceast ă ocazie.

Colegilor mai vechi în profesia de ortoped le adresez rug ămintea de a nu căuta în carte

tot ceea ce se ştie şi s-a scris despre semiologia ortopedică. Printr-o selec ţ ie foarte

riguroasă , am încercat să oferim ceea ce am considerat că este mai important pentru

medicii care au un contact aleator cu ortopedia şi traumatologia osteoarticular ă şi pentru

cei mai noi în specialitatea noastr ă.

AUTORUL


4/82

INTRODUCERE

Ortopedia este disciplina medicală care se ocupă cu diagnosticul şi tratamentul bolilor

osteoarticulare, în timp ce traumatologia este dedicată în special diagnosticului şi

tratamentului leziunilor provocate de accidente, asupra aceluiaşi aparat osteoarticular.

în România atât bolile, cât şi traumatismele osteoarticulare fac parte dintr-o disciplină unică, în timp ce în alte ţări ele sunt considerate ca fiind două discipline distincte.

Cuvântul „ortopedie" a fost inventat în anul 1741 de francezul Nicolas Andry, din

alăturarea cuvintelor greceşti „orthos" - drept şi „pais" - copil. La data respectivă, el a

publicat o carte , care s-a bucurat de un succes european rapid, intitulată: „Orthopaedia, sau

arta de a corecta şi preveni diformităţile copiilor."

în realitate, au existat preocupări în aceste domenii încă din antichitate, deoarece din cele

mai vechi timpuri au existat accidente şi s-au născut copii cu diformităţi. în mod paradoxal

însă, foarte de curând, adică în secolul trecut, preocupările în aceste domenii au fost

acceptate ca preocupări medicale. De exemplu în Anglia, în 1858, cei ce se ocupau cureducerea şi tratarea fracturilor nu erau consideraţi doctori, ci numai practicieni. Când, în

aceeaşi ţar ă, a fost înfiinţată în anul 1918 Asociaţia Britanică de Ortopedie, Colegiul Regal al

Chirurgilor din Anglia a dat o declaraţie prin care susţinea că priveşte cu neîncredere şi

dezaprobare mişcarea care se dezvoltă... şi care încearcă să preia una dintre principalele

domenii ale activităţii chirurgilor generali.

Din acest punct de vedere, este un motiv de mândrie pentru noi, că, numai după 3 ani,

respectiv în anul 1921, a fost creat la Cluj de către profesorul Alexandru R ădulescu primul

spital dedicat chirurgiei ortopedice din România şi al doilea din Europa.

în ultimele decade, chirurgia ortopedică a f ăcut un salt care a propulsat-o în rândul celormai de avangardă domenii ale chirurgiei. Acest lucru este consecinţa enormelor progrese

înregistrate în cunoaşterea biomecanicii osteomusculare, în cunoaşterea proceselor biologice

şi biochimice ale repar ării şi creşterii osului, în tehnologiile noi şi performante care au permis

producerea aliajelor din care se fac astăzi implantele metalice şi realizarea unor aparate de

mare eficienţă diagnostică şi terapeutică.

Cunoştinţele acumulate, ca şi paleta terapeutică, s-au înmulţit atât de mult încât în ultima

vreme s-au delimitat segmente ale chirurgiei ortopedice, care au început să se contureze ca

subspecialităţi:

1.

Chirurgia neonatal ă . Sunt ţări în care chirurgii ortopezi s-au dedicat diagnosticăriidiformităţilor congenitale la noii născuţi şi tratării lor rapide. Diagnosticul prompt şi tratarea

imediată ofer ă şansa vindecării acestor malformaţii, care, descoperite târziu, devin

invalidităţi definitive pentru copilul mare şi pentru adult.

2. Chirurgia traumatologică . A înregistrat în ultimii 20-30 de ani o solicitare mereu

crescândă, în special datorită r ăzboaielor şi accidentelor rutiere şi de muncă. în paralel, s-au

obţinut succese impresionante atât în îngrijirea pacienţilor cu leziuni multiple (

politraumatizaţilor), cât şi în perfecţionarea mijloacelor şi tehnicilor de osteosinteză.


5/82

3.

Chirurgia infantil ă , la noi, înglobează şi chirurgia neonatală. Cunoaşterea biologiei

copilului, mai ales la vârste fragede, a f ăcut să instituie în acest domeniu alte principii şi

alte mijloace de intervenţie, în comparaţie cu chirurgia ortopedică a adultului.

4. Medicina sportivă este o disciplină nouă, care a apărut ca rezultat al interesului

predilect pe care-1 demonstrează populaţia lumii actuale faţă de sportul de amatori, dar

în special faţă de spoitul profesionist, care cere performanţe fizice înalte. în acesta

disciplină medicală aria de preocupări este foarte largă, traumatologia sportivă fiindnumai un capitol din ea. Creşterea capacităţii de efort a sportivului este poate domeniul

primordial al acestei discipline, iar ca focalizează eforturile a numeroase centre de

cercetare de marc anvergur ă, care funcţionează în mai toate ţările dezvoltate ale lumii.

în egală măsur ă, exact ca şi în celelalte discipline medicale, chirurgia osteoarticular ă

a devenit tot mai dependentă de interrelaţia cu alte ramuri ale medicinei cu care se

sf ătuieşte şi de multe ori colaborează: Reumatologia, Chirurgia plastică, Neurologia,

Chirurgia generală, Chirurgia toracică, Neurochirurgia.

Noi, autorii actualului volum şi a altor două care vor urma, ne-am gândit să oferim

medicului de familie noţiunile de bază, care-1 vor putea ajuta să stabilească cu

promptitudine diagnosticul unor boli sau accidente care afectează aparatul locomotor.

Din păcate, în timpul studiilor universitare, acestor capitole de patologie li se acordă un

număr inadmisibil de mic de ore de curs şi de stagiu. Acest gol în pregătirea medicului

de familie explică numărul foarte mare de diformităţi rezultate din afecţiuni congenitale

ignorate în primii ani de viaţa ai copilului, sau din complicaţiile unor boli reumatice,

tumori sau accidente prost îndrumate, sau netratate la timp.

Pentru a oferi un material cât mai util colegilor medici generalişti, dar şi tinerilor

stagiari care vor să se dedice chirurgiei ortopedice, materialul va fi prezentat în 3 volume.

Primul va prezenta numai tehnica examinării bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului

locomotor, al doilea va cuprinde principalele boli ortopedice, iar ultimul se va referi la

traumatismele osteoarticulare.

Medicul de familie are deseori ocazia să se implice în patologia ortopedică. în primul

rând, el are datoria să ştie, să recunoască boala ortopedică de la apariţia primelor ci

semne, începând cu noul-născut şi terminând cu bătrânul. în România, numărul bolnavilor

cu afecţiuni ale aparatului locomotor care ajung târziu la medicul specialist, atunci când

este greu, sau uneori imposibil să se mai facă ceva, este nepermis de mare.

Identificarea bolilor ortopedice, de la apariţia primelor lor semne, nu se poate facerar ă cunoaşterea particularităţilor examinării ortopedice. Implicarea medicului de familie

nu se termină odată cu descoperirea bolilor ortopedice. Sunt câteva afecţiuni ortopedice

care pot fi tratate exclusiv de medicul de familie, şi sunt multe care trebuie să fie

preluate de acesta în perioada de convalescenţă de la medicul specialist ortoped şi

supravegheate până la vindecare. Acest lucru este cu atât mai actual acum, când peste

tot în lume se fac eforturi de a scădea costul îngrijirilor medicale prin scurtarea timpului

de spitalizare şi reducerea numărului de paturi în spitale.


6/82

Majoritatea bolilor ortopedice pot fi grupate astfel:

1. Diformit ăţ ile:

A. Congenitale

B. Că pătate

2. Bolile articulare:

A. Leziuni degenerative

B. Infecţii articulare

C. Sechele: - posttraumatice

- postinfecţioase

3. Boli ale osului:

A. Infecţii

B. Tumori C. Boli localizate ale osului

D. Boli generale ale scheletului

4. Boli ale păr ţ ilor moi:

A. Leziuni inflamatorii

B. Tumori

5. Boli ale aparatului locomotor de origine neurologică:

A. Poliomielita B. Paralizia cerebrală

C. Mielomeningocelul

D. Leziunile nervilor periferici.

Oasele şi articulaţiile adiacente sunt un tot funcţional armonios, ceea ce face ca

majoritatea afecţiunilor să se extindă, cuprinzând, mai devreme sau mai târziu, întregul

ansamblu os-articulaţie, chiar dacă iniţial afecţiunea a interesat numai unul dintre

compartimentele acestuia (infecţia este un exemplu). Vârsta este un element care poateorienta precizarea de diagnostic clinic către afecţiuni congenitale (la copii şi tineri), sau

degenerative (la vârstnici). De asemenea, sexul are o anumită importanţă, cunoscându-se

că anumite afecţiuni sunt mai frecvente la sexul feminin (displaziile luxante de şold,

gonartrozele), iar altele la sexul masculin (epifizita capului femural, unele tumori etc).

Traumatismele osteoarticulare şi consecinţele lor nu mai sunt considerate ca un capitol

de ortopedie. Din ce în ce mai mult ele s-au conturat ca o disciplină medicală de sine

stătătoare, pe care şi noi o vom trata într-un volum aparte. 13


7/82

I. PRINCIPII GENERALE

1.1. Discuţia cu pacientul ...................................17

1.2.

Inspecţia........................................................18

1.3.

Palparea ........................................................20

1.4.

Explorarea mobilităţii articulare...................22


8/82

I - PRINCIPII GENERALE

1.1. Discu ţ ia cu pacientul

Interogarea conştiincioasă şi amănunţită

a pacientului poate contribui substanţial lastabilirea diagnosticului. Ea ofer ă informaţii

importante pentru stabilirea diagnosticului

bolii prezente şi pentru stabilirea

personalităţii pacientului, ultima fiind un

element care influenţează opţiunea tera-

peutică:

- informaţii privind factorii de mediu, ce

pot avea relaţii de cauzalitate cu boala:

starea de sănătate a rudelor apropiate,

condiţii de viaţă şi muncă, preocupările din

timpul liber;

- informaţii privind antecedentele

personale patologice sau bolile existente

simultan cu afecţiunea prezentă;

- informaţii referitoare la caracteristicile

psihologice ale subiectului. Un om bănuitor,

fricos, neîncrezător în succesul

tratamentului este bine să fie exclus de la

intervenţiile chirurgicale complexe, careimplică o perioadă de recuperare funcţio-

nală dificilă şi de lungă durată, şi care

necesită o cooperare foarte activă din partea

pacientului .''Exemplul tipic este

mobilizarea chirurgicală a unui genunchi

imobil sau cu mobilitate redusă.

Prima inventariere a simptomelor

subiective se face prin interogare. Ele sunt:

a. Durerea

b. Impotenţa funcţională

c. Tulbur ările de sensibilitate.

a. Durerea

Este simptomul subiectiv cel mai frecvent

şi are o diversitate de forme ca intensitate,

caracter, loc de apariţie, evoluţie etc. în

specialitatea noastr ă mecanismul fizio-

patologic al durerii este complex, însă

incomplet elucidat. El este tributar excitaţiei

extero- şi proprioceptorilor şi foarte rar

excitaţiei interoceptorilor. Caracterul durerii acuzate de bolnav

poate orienta diagnosticul:

- durerea pulsatil ă sugerează existenţa

unei infecţii;

- durerea „fulgurant ă " apărută după un

efort, într-unui din membrele inferioare, pe

fondul unei dureri lombare surde, mai vechi,

ne sugerează o hernie de disc inter-

vertebral;

-

durerea apărută la debutul mişcării

unei articulaţii şi care diminuează sau

dispare după un timp de funcţionare poate

descrie existenţa unei artroze;

- durerea care cuprinde alternativ di-

verse articulaţii este specifică pentru reu-

matismul poliarticular.

în privinţa locului de apariţie, trebuie să

se ştie că durerea se simte la locul bolnav,

însă deseori poate fi şi iradiat ă (fie petraiect muscular, fie pe traiect nervos), adică

să se manifeste la distanţă de focarul bolii şi

să deruteze medicul. Exemplele sunt

numeroase: durerea în genunchi din

afecţiunile şoldului, durerea în umăr din

spondilozele cervicale etc.

Intensitatea durerii este uneori influenţată

de ciclul noapte-zi, noaptea durerea fiind

mai vie în infecţiile cronice, în unele tumori

etc.

Trebuie amintită şi absenţa durerii în

unele afecţiuni în care este cointeresat şi

sistemul nervos: artritele tabetice.

b. Impoten ţ a func ţ ional ă

Este al doilea simptom subiectiv impor-

tant şi ea poate fi pasager ă sau definitivă ,


9/82

PRINCIPII GENERALE

progresivă , sta ţ ionar ă sau recesivă. Poate

interesa un singur segment de membru, sau

un membru în totalitate. în afecţiunile

osteoarticulare, în general, este foarte rar

progresivă , acest caracter nefast fiind

întâlnit în schimb în afecţiuni neuromus-culare, cum este poliomielita; de obicei,

impotenţa funcţională, consecinţă a unui

tratament, este recesivă , însă numai după un

tratament complex, bine condus. Ea nu

dispare totuşi definitiv.

Relaţiile furnizate de bolnav asupra

apariţiei şi modificărilor impotenţei

funcţionale în decursul evoluţiei bolii, pot

furniza orientări în diagnosticul clinic alafecţiunii.

c. Tulbur ările de sensibilitate

Când există, orientează examinatorul în

direcţia unei afecţiuni neurologice (tabes

etc.) sau a unor afecţiuni „de graniţă" cu

neurologia: spondiloza cervicală sau

lombar ă cu interesarea ramurilor plexurilor

nervoase din acele regiuni. Trebuiemenţionat în acest cadru termenul de

„membru fantomă", ca tulburare de

sensibilitate după amputaţie. El constă în

percepţia falsă a segmentelor de membru

care lipsesc. Bolnavul acuză dureri sau are

senzaţii de mişcare la segmente de membru

pe care de fapt nu le mai are.

Mecanismul „ membrului fantomă " este

complex. El poate avea o sursă locală, princicatricele nervilor periferici din bontul de

amputaţie, dar şi o cauză centrală, prin

persistenţa unei reprezentări motorii şi

senzitive pe scoar ţa cerebrală a lobilor

frontal şi parietal şi a unei hiperexci-

tabilităţi, ce face ca scoar ţa ariilor respective

să fie excitată de stimuli vechi, f ăr ă legături

de cauzalitate obiectivă.

1.2. Inspec ţ ia

Va urmări:

a) Starea pielii: examinarea începe

zona dureroasă; ea poate evidenţia:

-

echimoza, care poate semnifica traumatism capsuloligamentar (entorsă),

osos (fractur ă);

- congestia traduce prezenţa un

procese infecţioase sau inflamatorii active

- fistula, un orificiu cutanat cu marg

îngroşate, violacee, înconjurat de tegum

normal, congestiv sau eczematizat; p

fistulă se poate scurge o secreţie variab

cantitativ sau ca aspect: puroi cu eventumicrofragmente osoase necrotice (mic

sechestre) în osteite, puroi gros, caze

(TBC), puroi cu frecvente gr ăunţe galbe

(micoze) etc;

- leziuni cutanate cronice; exemp

psoriazis, care poate sugera o afecţiu

articular ă degenerativă; cicatrice vicioa

post combustionale etc.

b) Volumul membrului poate fi măsau diminuat. El se va raporta întotdeau

la membrul contralateral, sănătos. Circu

ferinţa membrului variază în funcţie

zona anatomică examinată. Ea poate

diminuată în hipotrofii şi atrofii muscula

sau mărită în diformităţi ale sistemu

osteomuscular, sau prin existenţa un

edem local subtegumentar (inflamat

congenital - prin tulbur ări de reţea limfatcongenitală, sau posttraumatic cronic).

Pentru a aprecia corect circumferin

membrului, acesta se va măsura întotdeau

la aceeaşi distanţă faţă de un reper osos f

marginea superioar ă a patelei, de exemp

pentru coapsă, vârful patelei sau a uneia d

maleole pentru gambă, vârful olecranu

pentru braţ şi antebraţ etc. (Fig.l).


10/82

PRINCIPII GENERALE

Fig 1 — Circumferin ţ a coapsei se mă soar ă comparativ

la ambele membre inferioare, la o distan ţă decisă

arbitrar fa ţă de un reper osos fix (marginea superioar ă a

patelei). In acest fel, coapsa sănătoasă este folosit ă

termen de compara ţ ie pentru coapsa supusă examenului fizic.

Fig. 1.1— Pacienta din stânga imaginii are genunchiul

drept deformat în valgus, deformare accentuat ă prin

încărcarea greut ăţ ii corpului.

c) Examinarea reţelei venoase este

utilă, deoarece unele din suferinţele

piciorului pot fi întreţinute şi uneori

agravate de existenţa varicelor hidrostatice;

exemplu: piciorul plat, artroza de

gleznă etc.

d) Diformităţile osteoarticulare pot fi

provocate de:

- dezaxarea oaselor lungi prin conso

lidarea vicioasă a unei fracturi, prin boli

congenitale sau osteoporoză gravă etc.

- dezaxarea unei articulaţii, care se va apre

cia atât cu articulaţia liber ă (în decubit), cât

şi în încărcare (în ortostatism) (Fig. 1.1);

- dezaxarea coloanei vertebrale prin

consolidarea vicioasă a unei fracturi, sau

prin boli congenitale sau dobândite

(scolioza) (Fig. 1.2).

e) Atitudini vicioase provocate de:

- afecţiuni articulare care alterează

structurile componentelor articulaţiilor re-

spective (TBC, sifilis);

- afecţiuni articulare care provoacă

contractura musculaturii periarticulare prin

reflexe de axon, apărând astfel cifoze,

scolioze (în spondiloze), sau modificări


11/82

PRINCIPII GENERALE

20

Fig. 1.2 — Scolioz ă congenital ă fixat ă.

articulare în flexum, varus sau valgum (în

gonartroze) etc. (Fig. 1.3).

- poziţii vicioase secundare unor alte

afecţiuni: boli oculare la elevi, toracoplastii

în TBC, afecţiuni renale etc.

Fig. 1.3 - a) genii flexum; b) genii valgus; c) genu

varum.

1.3. Palparea

Prin palpare se pot cerceta:

- calitatea tegumentului: elasticitatea.

prezenţa hiperkeratozelor, a cicatricelor

retractile etc;

- deformarea marginii osului (calus

hipertrofie, tumor ă osoasă);

- temperatura locală, care poate fi

modificată în sens pozitiv sau negativ faţă

de zona contralaterală;

-

prezenţa unor puncte sau zone dure-roase, sau cu o sensibilitate modificată;

- starea articulaţiilor: volumul, consis-

tenţa prin acumulare de lichid sinovial în

exces etc. Pentru genunchi este necesar ă

determinarea prezenţei „şocului rotulian"

(Fig. 1.4). Mâna larg deschisă prinde şi

coboar ă, apăsând totodată, pe faţa ante-

rioar ă a por ţiunii inferioare a coapsei. în

acest fel se împinge în interiorul genun-chiului lichidul sinovial, conţinut în exces

de sacul subquadricipital. Acum rotula „va

pluti" la suprafaţa lichidului sinovial

acumulat în interiorul articulaţiei. Exami-

natorul, apăsând patela prin mişcări scurte

cu ar ătătorul celeilalte mâini, va scufunda

patela, care se va lovi uşor de osul

subiacent (femurul). Această mişcare a

patelei se simte bine sub pulpa degetului

celui care examinează;

- starea venelor şi a arterelor se apre-

ciază prin palparea reliefului vascular (în

cazul venelor) sau determinarea tempe-

raturii cutanate şi a pulsului periferic în

zonele cunoscute (în cazul arterelor);

- hipotonia sau hipertonia muscular ă,

contractura sau laxitatea muscular ă;

-raporturile reperelor osoase regionale

normale sau anormale; astfel, la cot (Fig. 1.5),


12/82

PRINCIPII GENERALE

Fig. 1.4 — Determinarea şocului rotulian.

ca şi la şold (Fig. 1.6), sunt precizate aceste

repere care, dacă se modifică, semnifică

prezenţa unei deviaţii patologice, ca de

exemplu în luxaţiile înveterate;

- prezenţa unor tumefieri şi caracterulacestora: elastic sau fluctuent, aderentă sau

nu la planurile profunde. Exemplu: chist

sebaceu, lipom, exostoză, osteom, abcese

subcutanate, hematoame, bursită.

Sensibilitatea

Va fi cercetată de regulă pe trei direcţii

mai importante şi totdeauna prin compa-raţie cu membrul contralateral sau partea

simetrică a trunchiului:

- tactilă- cu ajutorul unei bucăţi de vată

sau tifon;

-

dureroasă - cu ajutorul unui ac steril

de seringă (Fig. 1.7 C);

- termică - cu ajutorul a două eprubete,

una cu apă fierbinte şi alta cu apă rece.

Fig. 1.5— Triunghiul lui Nelaton. Este delimitat de

liniile care unesc vârfurile epicondilului, epitrochleii

şi olecranului. Aceste linii deseneaz ă un triunghi cu

vârful în jos, când cotul este fleclat şi sunt în linie

dreapt ă , când cotul este întins. Triunghiul se

inverseaz ă , vârful ajungând să fie situat sus, când colul

este fleclat şi luxat. Când cotul este întins, dar luxat

linia dreapt ă este rupt ă prin accensionarea

olecranului.

Fig. 1.6 - La şoldul sănătos, vârful trochanterului atinge

linia care une şte spina iliacă anlero-superioar ă cu

luberozitatea ischiatică (linia Nelaton-Roser). Vârful

trochanterului va fi deasupra acestei linii, atunci când

exist ă o ascensionare a şoldului prin luxalie, fractur ă

recent ă sau fractur ă veche consolidat ă vicios, de col

femural sau de trochanter.


13/82

PRINCIPII GENERALE

Reflexele

a) Osteotendinoase - trebuie determi

nate curent în specialitatea noastr ă:

-bicipital: percuţia tendonului bi-

cepsului la plică cotului provoacă secusa

de flexie a antebraţului pe braţ; - achilian: după metoda clasică se face

percuţia tendonului cu genunchiul în flexie,

planta fiind susţinută cu cealaltă mână a

examinatorului. Se simte şi chiar se vede

secusa de flexie plantar ă a piciorului

(Fig. 1.7 A);

-

patelar (Wesphal): gambele sunt

flectate (fie susţinute de examinator, fie

ridicate pe o pernă), poziţie în care se percuta ligamentul patelar (Fig. 1.7 B);

b) Cutanate - abdominale-superior,

mediu, inferior. Ele evidenţiază leziunile

de arc reflex primar (fracturi mielice de

coloană, polinevrite);

-reflexul cremasterian: prin ciupirea

tegumentului pe faţa antero-internă a bazei

coapsei, se provoacă contracţia muşchiului

cremasterian şi retractia testicolului deaceeaşi parte.

Fig. 1.7 - A - Cercetarea reflexului achilian B -

Cercetarea reflexului patelar C-

Cercetarea sensibilit ăţ ii dureroase

(Redesenat după Ronald McRae).

1.4. Explorarea mobilit ăţ ii articula

Pentru explorarea mobilităţii clinic

aprecierea ei exactă, examinatorul treb

să utilizeze un aparat special, denu

goniometru. Mobilitatea articular ă se apreci

ţinându-se seama de tipul funcţiona

articulaţiei respective şi de amploa

gradului de libertate de care dispu

aceasta. Articulaţiile sunt clasificate,

acest punct de vedere, în trei grupe:

-

articulaţii cu un singur grad

libertate, din care fac parte trohoid

(mişcarea de rotaţie a cupuşoarei radîn inelul osteofibros ulnar) şi trohle

trozele (mişcarea astragalului în „scoa

maleolar ă tibio-fibular ă);

-

articulaţii cu două grade de liber

- condiliene: mişcarea condilului alcă

de oasele carpiene în cavitatea elipsoid

inferioar ă a radusului. Primul grad

libertate se exprima prin flexia (volar ă

extensia (dorsală) a mâinii, iar al doilea gde libertate, situat în plan frontal, perm

înclinarea ulnar ă şi înclinarea radială a mâ

(Fig.4.1 - pag.30). în acelaşi grup in

articulaţiile selare, care au o supra

articular ă convexă, ce se acoper ă cu cea

suprafaţă articular ă, care este concavă.

exemplul îl constituie articulaţia trape

metacarpiană a pumnului;

-

articulaţiile cu trei grade de libersunt enartrozele, articulaţiile sferoid

In ele există o extremitate articular ă ca

segment de sfer ă şi o cavitate, sau un s

ment de cavitate care primeşte capul sfer

(articulaţia coxo-femurală, articul

scapulo-humerală).

Amplitudinile mişcărilor articulare

determină pornind de la poziţia anatom

a segmentului respectiv: capul, trunch


14/82

PRINCIPII GENERALE

membrele inferioare (paralele), - în linie

dreaptă, membrele superioare - apropiate

de trunchi. cu faţa volar ă a mâinii spre

anterior şi degetele complet extinse,

piciorul in unghi de 90° faţă de gambă.

Uneori poziţia anatomică nu coincide cu poziţia

fiziologică. Un exemplu este genunchiul

care are poziţia fiziologică la o flexie de

5-8°, poziţie la care musculatura este

relaxată, în timp ce poziţia de examinare

porneste de la poziţia de referinţă, care este

extensia completă.

Un alt factor important în aprecierea

corecta a mobilităţii articulare este

cunoaşterea axelor biomecanice ale

miscarilor. în dreptul lor se va plasa axul

in jurul căruia se mişcă indicatorul gonio-

metric. iar odată cu el şi segmentul de

membru analizat (Fig.1.8 , Fig.l. 9).

Mobilitatea într-un segment poate fi:

-

normală;

-

anormală.

Fig. 1.8- M ă surarea unghiului de flexie al genun-

chiului cu ajutorul a două tipuri diferite de goniometre.

Mobilitatea normal ă

Mişcarea segmentelor de membre care

compun o articulaţie poate fi executată de

subiectul însuşi, cu ajutorul aparatului

musculo-ligamentar propriu (mi şcare

activă ). Aceeaşi mişcare poate fi realizată

si de examinator, în condiţiile în care

aparatul musculo-ligamentar al subiectului

ramane inactiv (mi şcare pasivă ). Cu foarte

rare excepţii, mişcarea pasivă este puţin

maii amplă în comparaţie cu mişcarea

activa, diferenţa fiind de aproximativ 10-

20 gr in funcţie de articulaţie. Această

diferenţă se măreşte considerabil în cazul

bolilor reumatice sau cronice ale mem-

brelor, când mişcarea pasivă devine net mai

ampla decât mişcarea activă.

Fig. 1. 9

Determinarea gradului de

mobilitate a articula ţ iilor

metatarsofalangiene cu aju-

torul goniometrului.

Mobilitatea anormal ă

Mobilitatea anormală poate exista în

două feluri total opuse:

- mobilitate anormal ă prin „exces",

denumită şi laxitate articular ă, în care

amplitudinea este apreciabil mai mare decât

valorile recunoscute ca normale. Ea 23


15/82

PRINCIPII GENERALE

apare în situaţii patologice, cum surit

paraliziile (poliomielita), în leziunile grave

capsulo-ligamentare cauzate de trauma-tisme majore, în afecţiunile neurogene

(tabes). Hiperlaxitatea poate exista şi la

subiecţi sănătoşi, fiind vorba de ţesuturi

conjunctive cu o laxitate congenitală

exagerată. Ei sunt însă predispuşi la

instalarea în timp a unor boli articulare, cum

este uzura cartilajului articular;

- mobilitate anormal ă prin „ lipsa " de

amplitudine, denumită şi redoare art

culară. Limitarea amplitudinii de mişcar

poate merge progresiv până la blocarea completă, moment în care se numeşt

anchiloză; anchiloza poate fi fibroasă

când cele două suprafeţe articulare sun

strâns ataşate între ele de un ţesut fibro

dens şi anchiloz ă osoasă , când spaţiu

dintre suprafeţele articulare dispare, fiin

umplut de ţesut osos ce uneşte „în punte

cele două foste suprafeţe articulare.

*


16/82

//. EXAMINAREA FIZICAPE REGIUNI

UMĂRUL Inspecţia....................................31 Palparea.................................... 32 Mişcarea ................................... 33

COTUL Inspecţia................................... 41 Palparea.................................... 41 Mobilitatea............................... 42

PUMNUL Inspecţia ................................... 47 Mişcarea................................... 47

MÂNA ŞI DEGETELE Inspecţia ................................... 53 Palparea.................................... 53 Sensibilitatea............................ 54 Mobilitatea ............................... 56 Tendoanele ............................... 59 Funcţiile esenţiale ale mâinii.... 60

SOLDUL ŞI COAPSA Inspecţia ................................... 65 Palparea.................................... 68 Mobilitatea................................ 69

Mersul.......................................73 Diagnosticul la nou-născut.......74

GENUNCHIUL A. Articulaţia tibio - femurală

Inspecţia....................................81 Palparea ....................................83 Mobilitatea ................................85 Testele meniscale ......................88

B. Articulaţia patelo - femurală Inspecţia....................................89 Mobilitatea................................90

GLEZNA, ARTICULAŢIA SUBTA

LAR Ă, PICIORUL Inspecţia....................................95 Palparea.....................................98 Mobilitatea................................99

COLOANA VERTEBRALĂ Biomecanica............................103 Discuţia cu bolnavul ...............104 Inspecţia..................................105 Palparea...................................106 Mobilitatea ..............................106 Examinarea radiologică...........112


17/82

UM Ă RUL

Inspecţia....................................................................31

Palparea ....................................................................32

Mobilitatea................................................................33


18/82

UMĂRUL

în accepţiunea curentă, când vorbimdespre umăr, ne referim la articulaţiascapulo-humerală.

accidentat, care poate fi rezultatul ridicăriiextremităţii distale a claviculei (Fig. 2).Diagnosticul probabil este subluxaţia sauluxaţia acromio-clavicular ă. Ea poate fi

confundată cu o artrită acromio-clavicular ă,care şi ea poate fi urmarea accidentului, darşi urmarea unei boli reumatice;

b. deformarea umărului prin o asimetrie amasei musculare. Umărul pare înfundat faţă de partea contralaterală. Acest lucru poatefî confirmat prin aşezarea unei rigle pe

Inspec ţ ia Forma exterioar ă a umăruluiexaminat trebuie comparată întotdeauna cu forma umăruluicontralateral. Inspecţia poateidentifica:

a. apariţia unei trepte la nivelul arti-culaţiei acromio-claviculare la un

proeminenţa acromionului. Spre deosebirede umărul sănătos, rigla va ajunge în contact

cu epicondilul lateral de la nivelul cotului(Fig. 2.1)..

Fig. 2 — Extremitatea distal ă (lateral ă ) a claviculei numai este men ţ inut ă în articula ţ ia acromio-clavicular ă.

Musculatura ce se insera pe clavicul ă o poate trac ţ iona,

nemaiavănd forma ţ iunile capsulo-ligamentare care

să i se opună , acestea fiind rupte: capsula şi

ligamentele zinarticulare şi ligamentele conoid şi

trapezoid coraco-claviculare (desenat după DavidJ.

Această deformare se întâlneşte şi înluxaţia scapulo-humerală anterioar ă şi în

paralizia muşchiului deltoid. Deosebireaconstă din faptul că în luxaţia umărului,spaţiul de sub acromion este gol, capul hu-meral fiind deplasat pe torace. In paralizia

deltoidului, capul humeral poate fi palpat la

locul său, în articulaţie. De asemenea, in luxaţie, capul humeral, îndepărtându-se de

poziţia iniţială normală, întinde fibrelemuşchiului deltoid, care se insera sus peacromion şi claviculă şi jos pe humerus.Fibrele musculare întinse iau forma unor

Fig. 2.1 — a — umăr normal; b —paralizia mu şchiului deltoid realizeaz ă „falsul epolet";

c — „ umăr în epolet" caracteristic luxaliei scapulo-humerale (desen după DavidJ. Dandy).


19/82

UM Ă RUL

Fig. 2.2 - Tumor ă benignă ă xilar ă (hi-drosadenit ă ).

fireturi, iar bolta

acromială capătă

o formă plată, fapt

care face ca

împreună să semene cu un epolet. De

aceea, umărul luxat se numeşte „umăr înepolet";

c. tumefierea globală a umărului. Ea

poate avea cauze multiple, dintre care cele

mai frecvente, sunt inflamaţiile acute

prezenţa unei tumori.

d. nu trebuie uitată axila care poate

sediul unor formaţiuni, dintre care cele m

frecvente sunt hipertrofia ganglion

axilar ă, prezenţa unui abces etc. (Fig. 2.2

Palparea

Prin palpare atentă se pot depista mu

anomalii, cum ar fi prezenţa unui ed

păstos la nivelul articulaţiei acromio-clavicu

(în artrita acromio-clavicular ă) sau în şan

bicipital, pe faţa anterioar ă a umăru

(tendinita bicipitală) (Fig. 2.3 şi 2.4). De amenea, palparea poate indica poziţia cap

lui humeral, în luxaţiile scapulo-humer

anterioare, fapt care permite diferenţie

acesteia de paraliziile deltoidului.

Fig. 2.3 — Durerea provocat ă prin apă sarea zonei situ-ate imediat sub marginea anterioar ă a acromionuluitr ădeaz ă o inflama ţ ie (tendinita) a tendonuluimu şchiului supraspinos.

Fig. 2.4 - Durerea provocat ă prin apă sare la 2-5 sub marginea anterioar ă a acromionului proiec pe fa ţ a anterioar ă a capului humeral. semnifictendinita a tendonului lung al bicepsului: humeral


20/82

UM Ă RUL

Mobilitatea

în realitate, mişcarea în această articu-

laţie este mult amplificată prin antrenarea

în mişcare a articulaţiilor acromio-

Fig. 2.5 — Pentru aprecierea corect ă a mobilit ăţ iiarticula ţ iei scapulo-humerale, trebuie blocat cu o•:ână complexul scapulo-toraco-clavicular.

Fig. 2.6 :

a - Abduc ţ ie = 70-75° (+100° în articula ţ ia scapulo-toracică ) b - Rota ţ ie externă 50-80° c—Antepulsie = 100°

d - Retropulsie = 30-50°

e - Rota ţ ie internă 90°. 33


21/82

UM Ă RUL

Fig. 2.7 - Test rapid de stabilire a mobilit ăţ ii umărului:

a -pentru aprecierea rota ţ iei interne; b - pentru aprecierea rota ţ iei externe.

clavicular ă, sterno-clavicular ă şi scapulo-

toracică, cu care se constituie ansamblul

articular, care prin unitatea sa funcţională,

realizează cu adevărat umărul. în con-

secinţă, pentru a aprecia corect mobilitatea

exclusivă a articulaţiei scapulo-humerale,

trebuie să blocăm celelalte 3 articulaţii în

momentul mobilizării braţului. Acest

lucru se face fixând cu o mână

complexul scapulo-clavicular şi

mobilizând braţul pacientului (Fig. 2.5).

Mobilitatea normală în articulai .

scapulo-humerală se apreciază raportând-o

la poziţia de repaus ilustrată în desenul

34 Fig. 2.8 - „ Testul scărpinatului Apley" -pentru cercetarea rapid ă a mobilit ăţ ii umărului.


22/82

UM Ă RUL

figura 2.5. Ea se desf ăşoar ă în mod nor-mal

între limitele reprezentate în figura 2.6.

Rotaţia internă se determină uşor rugând

pacientul să ducă mâna la spate, iar rotaţia

iernă, punând pacientul să ducă mânaspre ceafa (Fig. 2.7).

O altă manevr ă care exprimă foarte

elocvent şi rapid mobilitatea umărului este

asa numitul „ test al scărpinatului" descrisde Apley.(Fig. 2.8).

Faptul că semiologia aparatului locomo-

tor este foarte puţin cunoscută de medicul

de cabinet, aceasta face ca o serie de boli

ale umărului, care în realitate există

frecvent, să nu fie tratate de serviciile de

specialitate. Când umărul doare, se mişcă

greu. sau este complet blocat, f ăr ă ca pe

radiografie să apar ă o modificare, se pune

eu uşurinţă diagnosticul de periartită

scapulo-humerală, administrându-se

acelaşi tratament, deja standardizat.

Realitatea este mult mai complexă şi mai

r.uanţată. De multe ori este vorba de

afecţiuni diferite care necesită soluţii

terapeutice diferite, unele dintre ele

necesitând chiar intervenţii chirurgicale.

Vom da ca exemplu trei din afecţiunile

care, deşi se întâlnesc frecvent în practica

curentă, sunt rareori diagnosticate şi tratatecorect:

1 -Tendinita mu şchiului superior spinosPe lângă alte simptome, ea prezintă la

palpare o durere în punct fix, situat imediat

sub marginea anterioar ă a acromionului

(Fig. 2.3). Boala r ăspunde bine la tra-

tamentul antiinflamator medicamentos şi

fizioterapie.

2 - Ruptura tendonului supraspinos

Spre deosebire de precedenta, ea

necesită repararea chirurgicală. Unul dintre

semnele de recunoaştere ale bolii este

denumit „abducţia paradoxală a braţului"

(Fig. 2.9).

Bolnavul nu poate face abducţia activă a

braţului (Fig. 2.9 a), dar odată ce acesta este

ridicat pasiv, pacientul îl va putea menţine

cu ajutorul muşchiului deltoid, care nu este

afectat de boală (Fig. 2.9 b).

Fig. 2.9 - Semnul „abduc ţ iei paradoxale a bra ţ ului" din ruptura tendonului supraspinos: a- bolnavul nu poate face abduc ţ ia activă a bra ţ ului; b - bra ţ ul ridicai pasiv poate fi men ţ inut de către pacient.


23/82

UM Ă RUL

3 - Umărul instabil este o altă entitatenosologică, particularizată relativ de

curând. Ea preocupă astăzi specialiştii pentru că se întâlneşte frecvent la sportivii

de mare perfomanţă, ca urmare a unor

accidente sportive repetate.

Pacienţii cu umăr instabil tr ăiesc un

sentiment de teamă când fac mişcări de

abducţie şi/sau rotaţie externă a braţului.

Controlul radiologie nu ofer ă nici o

informaţie. Examinarea fizică, în

schimb, poate să aducă în discuţie acest

diagnostic. Astfel, instabilitatea ante-

rioar ă a umărului se poate depista

examinând pacientul aşezat în poziţieverticală sau culcat. Examinarea în

poziţie verticală se face menţinând braţul

pacientului în abducţie şi rotaţie externă.

Cu policele celei de a doua mâini

împingem înainte capul humeral (Fig.

2.10 a). Acelaşi lucru se poate realiza

când bolnavul este culcat, de această dată

capul humeral fiind împins înainte cu

degetele 2-5 (Fig. 2.10 b).

Fig. 2.10 — Manevra de depistare a instabilit ăţ ii anterioare a umărului: a — cu bolnavul în pozi ţ ie vertical ă; b — cu bolnavul îndecubit dorsal.

Instabilitatea posterioar ă a umărului se

evidenţiază ducând braţul în anteducţie,abducţie şi rotaţie internă şi împingând capul

humeral către înapoi (Fig. 2.11).

Mişcările de abducţie, rotaţie externă şi

rotaţie internă a braţului provoacă dureri

în articulaţiile artrozice, în care există

osteofiţi periarticulari, uneori detectabili şi

la palpare, nu numai radiologie.

în momentul în care abducţia braţului

depăşeşte limita primelor 70-90°, pentrucontinuarea mişcării este antrenată şi aşa

numita articulaţie scapulo-toracică Fig 2 11 - Manevra de depistare a instabilităţii


24/82

UM Ă RUL

Balansarea către lateral a omoplatului se

nemodificată la mişcarea de până la abducţia

recunoaşte prin mărirea spaţiului care de 70-90°, după care creşte devenind

separa coloana vertebrală de vârful

maximă când braţul este ridicat vertical, ca

omoplatului. Această distanţă r ămâne un catarg (Fig. 2.12).

Fig. 2.12 -Abduc ţ ia bra ţ ului până la 90° se face numai din articula ţ ia scapulu-humeral ă , f ăr ă să fie necesar ă deplasarea omoplatului. Distan ţ a dintre vârful omoplatului şi coloana vertebral ă r ămâne nemodificat ă.Când - 'duc ţ ia bra ţ ului depăşe şte 90° omoplatul basculeaz ă , iar distan ţ a dintre vârful omoplatului şicoloana :~riehral ă se măre şte (x = xl< y) .


25/82

COTUL

Inspecţia.....................................................................41

Palparea .....................................................................41 Mobilitatea.................................................................42


26/82

COTUL

Funcţia cotului este rezultatul contribuţiei

funcţionale a 4 articulaţii, dintre care 3 sunt

situate la nivelul cotului şi îmbr ăcate în

aceeaşi capsulă articular ă:

-

articulaţia radio-humerală;- articulaţia ulno-humerală;

- articulaţia radio-ulnar ă superioar ă. Cea

de-a patra articulaţie, unită

funcţional cu primele trei, însă situată la

distanţă de cot, este articulaţia radio-ulnar ă

inferioar ă.

Inspec ţ ia

Anormalităţile apărute în timpul creşterii

(exemplu: accidentele din copilărie) pot

determina diformit ăţ i. Un exemplu este

membrul „în puşcă", rezultat din conso-

lidarea defectuoasă a unei fracturi supra-

condiliene (Fig. 3).

Cotul tumefiat sau deformat poate apărea

şi în urma unor traumatisme banale, dar şi

în cadrul unor boli reumatice. Bursitaolecraniană înseamnă acumularea unei

cantităţi variabile de lichid în zona

olecranului. Ea se întâlneşte foarte des în

practică şi nu are o semnificaţie patologică

gravă, deşi de multe ori îl îngrijorează pe

pacient (Fig. 3.1). Bursita olecraniană

poate fi tratată cu succes de medicul gene-

ralist, după cum vom vedea la capitolul

pectiv, intervenţia chirurgicală fiindindicată mai rar decât se face în prezent.

Palparea

Prin palpare se poate evidenţia:

- întreruperea continuit ăţ ii osoase, în

cazul unor fracturi sau pseudartroze

olecran, epicondil, epitrochlee);

Fig. 3 - Deformarea „ în pu şcă " a cotului după o

fractur ă vicios consolidat ă de paleta humeral ă.

- mobilitatea anormal ă (fracturi su-

pracondiliene, fracturi epicondil sau

epitrochlee);

Fig. 3.1 - Bursita olecraniană bilateral ă.


27/82

COTUL

42

- durere şi edem în jurul epicondilului,

în „cotul tenismanului" (Fig. 3.2);

- durere şi edem în jurul epitrochleei,

în „ cotul jucătorului de golf".

Fig. 3.2 — „Cotul tenismanului": apă sarea inser ţ iei

pe epicondil a mu şchilor extensori ai mâinii este

dureroasă.

Mobilitatea

Explorarea mobilităţii cotului se face

pr mână cotul, respectivinzând într-o

epicondilul-olecranul-epitrochleea şi

mobilizând antebraţul.

Mişcările normale sunt reprezentate m

jos (Fig. 3.3).

Aprecierea amplitudinii cu care poate

executată flexia cotului se poate face c

uşurinţă, rugând bolnavul să atingă ume

proprii cu degetele ambelor mâini (Fig. 3.4

Fig. 3.3 - Mi şcările cotului sănătos : a -

extensia = 0°; b -flexia = 150°; c -

prona ţ ia = 90°; supina ţ ia = 85°.


28/82

COTUL

Fig. 3.4 — Determinarea rapid ă a mobilit ăţ ii cotului.

interosoasă, ambele cu un singur grad de

mişcare, formează o singur ă articulaţie în

care se realizează mişcările de:

-pronaţie (întoarcerea palmei spre pos-

terior);

- supinaţie (întoarcerea feţei volare spre

anterior în poziţia anatomică a ante-

braţului).

Pronaţia şi supinaţia se apreciază prin

numărul de grade cu care se deplasează

policele din cele două poziţii (pro-naţie-

supinaţie), raportat la poziţia de

referinţă, care este cu policele la zenit,

(poziţia intermediar ă) (Fig. 3.5).

Când există un deficit de extensie a

cotului, a fost unanim acceptat să se noteze

cu semnul negativ (-) urmat de numărul

care exprimă gradele de extensie pierdute.

Exemplu: -20°.

Din punct de vedere funcţional, cele

două articulaţii radio-ulnare, articulaţia proximală şi distală, unite prin membrana

Mobilitatea for ţ at ă sau contrat ă

Nu ofer ă informaţii semnificative, cu

excepţia mobilităţii anormale: laxitatea

relevă o paralizie a musculaturii, iar

redoarea evidenţiază fie un obstacol osos

prin calus vicios, fie unul fibros prinretracţii capsulo-ligamentare.

Fig. 3.5 -Amplitudinea mi şcărilor de prona ţ ie (a) şi supina ţ ie (c) se mă soar ă raportând-o în grade la

pozi ţ ia intermediar ă a mâinii (b).


29/82

PUMNUL

Inspecţia .............................................................................. 47

Mobilitatea .......................................................................... 47

-


30/82

PUMNUL

Inspec ţ ia

Deformarea pumnului, provocată de

deplasarea posterioar ă a epifizei inferioare

a radiusului, tipică pentru fractura

Pouteau-Colles, se aseamănă cu o furculiţă întoarsă cu vârfurile în jos. Deformarea,

denumită din această cauză „deformare în

dos de furculiţă" (Fig. 4), este caracte-

ristică fracturii menţionate mai sus, şi se

regăseşte în fracturile recente nereduse şi

în fracturile vechi, însă consolidate

incorect (vicios).

Fig. 4 - Deformarea pumnului provocat ă de fractura

epifizei distale radiale: a —fractura „ în dos de furculi ţă " a epifizei distale

radiale (Pouteau-Colles); b —fractura „ în burt ă de

furculi ţă " a epifizei distale radiale (Goyrand-Smith).

Mai rar, deformaţia poate fi inversă, „în

burtă de furculiţă", prin deplasarea

interioar ă a epifizei distale a radiusului

fractura Goyrand-Smith) (Fig.4b).

Deformările pumnului în plan sagital

descrise mai sus se asociază deseori şi cu

deplasări în plan frontal, mai ales spre late-

ral, radial.

Artrita reumatoidă poate tumefia şi ca pumnul, după cum zona poate că păta

forme bizare în unele leziuni congenitale,

cum ar fi absenţa congenitală a radiusului,

sau în prezenţa unor tumori benigne sau

maligne.

Mobilitatea

Mobilitatea normală a pumnului se

cercetează cu cotul flectat şi cu palma privind şoldul. Mobilizarea pumnului se

face apăsând pe metacarpiene, pentru a

relaxa flexorii şi extensorii degetelor.

Limitele normale acceptate sunt ilus-

trate în figura alăturată (Fig. 4.1).

Fig. 4.1 — a - Flexie ; b - Extensie.


31/82

PUMNUL

Fig, 4.1 - c. Adduc ţ ie; d. Abduc ţ ie.

Aceste limite pot fi situate sub cifreleamintite, în boli sau sechele ale unor boli

sau traumatisme ale membrului superior.

Ele însă pot fi situate şi peste aceste limite,

fie numai pe o anumită direcţie de mişcare

(când pumnul este deformat, cum ar fi

după o fractur ă consolidată vicios), fie glo-

bal, ca în hiperlaxitatea capsulo-liga-

mentar ă congenitală.

O cale foarte lesnicioasă de a apreciaextensia şi flexia pumnului este aceea de a

împreuna palmele ca la rugăciune (extensia)

sau dosul mâinilor ca într-o mişcare de balet

(flexia) (Fig. 4.2 a şi b).

Mai mult decât simpla apreciere a

mobilităţii generale, folosirea acestui test

ne permite să identificăm repede prezenţa

unor afecţiuni, cum ar fi boala Kienbock.

Fig. 4.2 - Pozi ţ ie de apreciere rapid ă a mobilit ăţ ii

pumnului: a — înflexiedorsal ă (extensie); b — înflexie

palmar ă .

în această boală, care este o necroză a

osului semilunar carpian, ca şi în sechele

ale unor fracturi de la nivelul pumnului,

poziţia mâinilor aşezate cu palmele lipite

îşi pierde simetria.

48


32/82

MÂNA ŞI DEGETELE

Inspecţia.....................................................................53 Palparea .....................................................................53 Sensibilitatea..............................................................54 Mobilitatea.................................................................56 Tendoanele.................................................................59

Funcţiile esenţiale ale mâinii................. ..: .................60 5 5


33/82

MANA ŞI DEGETELE

Inspec ţ ia

Poate oferi informaţii numeroase şi

valoroase pentru identificarea multor

afecţiuni. Pentru aceasta trebuie examinate

corect culoarea tegumentelor, aspectul şi

calitatea unghiilor, prezenţa de plăgi,

cicatrice sau deformări. Uneori de-

formările pumnului, mâinilor şi degetelor

sunt foarte vizibile. -Exemplul este poli-

artrita cronică evolutivă (Fig. 5), boala

Dupuytren, în care degetele (de obicei 4

şi 5), sunt flectate în palmă datorită unor

fibrozităţi retractile situate pe şi împrejurul

tecilor tendoanelor flexoare. Alteori,

Fig. 5 - (a)- Mâna deformat ă prin poliartrita cronică

-r. olulivă ;(b,c)~ Benzile fibroase determină in boala

D upuytren, la început, redoarea înflexie moderat ă a

unuia sau a mai multor degete(b), iar mai târziu

blocrea în flexie accentuat ă a acelora şi degete (c).

deformările sunt mai discrete, necesitând

atenţie din partea medicului. Un exemplu

de acest fel este hipotrofia marcată a

eminenţei tenare din paralizia nervului me-

dian (Fig. 5.1).

Fig. 5.1 - Paralizia nervului median provoacă

hipotrofia eminentei tenare.

Palparea Edemul dureros situat în tabachera

anatomică apare în fractura osului scafoid

carpian (Fig. 5.2).

Fig. 5.2 - Fracturile scafoidului carpian provoacă

durere la palpare în „ tabachera " anatomică a mâinii.


34/82

MÂNA Ş I DEGETELE

Edemul la nivelul articulaţiilor inter-

falangiene poate fi primul simptom al unei

artrite reumatoide.

O palpare atentă permite descoperirea

unor noduli de consistenţă fermă, dureroşi

sau nedureroşi, situaţi în lungul ten-doanelor flexoare ale degetelor (de

exemplu, în faza de început a bolii

Dupuytren: Fig. 5b), sau în vecinătatea

articulaţiilor degetelor (tofii gutoşi sau

nodulii reumatoizi).

Sensibilitatea

Examinarea atentă a stării sensibilităţii

tactile cutanate la nivelul mâinii şidegetelor poate oferi elemente de diagnos-

tic foarte valoroase. Diferite traumatisme,

tumori sau inflamaţii, pot intercepta

r ădăcinile sau trunchiurile nervoase care

formează plexul brahial la orice nivel, de

la nivelul coloanei vertebrale până la

periferia membrului superior.

Pentru a face aprecieri exacte asupra

bolii şi sediului bolii, trebuie cunoscuta

distribuţia teritoriilor aferente nervilor

senzitivi.

Nervul median

Asigur ă sensibilitatea tactilă pe jumă-

tatea laterală a palmei, pe faţa palmar ă a

degetelor 1, 2, 3 şi jumătatea laterală a

inelarului. Tot medianul inervează senzitiv

feţele dorsale ale degetelor 2, 3 şi jumă-

tatea laterală a inelarului (Fig. 5.3).

Compresiunea nervului median în

canalul carpian (edem, tumor ă, fractur ă,

consolidată vicios) este o suferinţă mani-

festată prin tulbur ări de sensibilitate pe

teritoriul amintit mai sus. Acesta este aşa

numitul „sindrom al canalului carpian".

Fig. 5.3 — Teritoriul senzitiv al nei~vului median.

Nervul ulnar

Lezarea nervului ulnar provoacă scă-derea sau dispariţia sensibilităţii cutanate

pe eminenţa hipotenar ă, degetul 5 în

totalitate şi pe jumătatea ulnar ă a inelarului

(degetul 4) pe ambele feţe, palmar ă şi

dorsală (Fig. 5.4). în plus, degetele 4 şi 5

r ămân flectate la 30-40° în ambele

articulaţii interfalangiene, datorită para-

liziei muşchilor interosoşi şi lombricali.

Bolnavii au senzaţia unei mâini grele, cucare nu mai pot face mişcări de fineţe.

Compresiunea nervului ulnar se poate

produce sus, la cot (tot prin comprimarea

nervului în defileul osteo-aponevrotic,

Fig. 5.4 - Teritoriul senzitiv al nervului ulnar.


35/82

MÂNA Ş l DEGETELE

situat între paleta humerală şi olccran), sau

jos, la nivelul trecerii sale prin canalul

carpian osteofibros distal medial, către

palmă. în aceste cazuri, simptomatologia

compresiunii se instalează la nivelul mâinii,

pe teritoriile desenate. Deşi teritoriul motor al nervului ulnar

cuprinde muşchii mici ai mâinii, există

teste simple care evidenţiază cu uşurinţă

prezenţa sau absenţa unor defecţiuni de

transmisie nervoasă: când există o între-

rupere totală motorie, pacientul nu poate

r ăsfira degetele mâinii, când întreruperea

este numai par ţială, ea poate fi evidenţiată

prin câteva teste simple, cum sunt cele prezentate în figurile 5.5 şi 5.6 a şi b.

Fig. 5.5 - Mu şchiul abductor al degetului 5, inervatde nervul ulnar bolnav, nu mai are forja de a men ţ ineabduc ţ ia degetului 5,

Fig. 5.6 - Test al integrit ăţ ii ramului motor al nervului ulnar: a - mâna sănătoasă apucă bucata de hârtie cu policele, având articula ţ ia interfalangiană extinsă; b - când ramul motor ulnar este lezat, policele apucă aceea şi bucal ă de hârtie, flectândputernic

articula ţ ia interfalangiană cu ajutorul mu şchiului flexor profund inervat de nervul median.

55


36/82

MÂNA Ş I DEGETELE

Nervul radial

Are un teritoriu senzitiv restrâns, pe faţa

dorsală a mâinii, în spaţiul dintre primul şi

al treilea metacarpian - până la articulaţia

1-a, ca şi pe faţa dorsală a policelui. în

schimb, teritoriul motor este mult maiamplu; paralizia muşchilor extensori ai

pumnului fac ca mâna să cadă în poziţie de

flexie, poziţie denumită, prin asemănare,

„în gât de lebădă" (Fig. 5.7).

Fig. 5.8 — Mobilitatea articula ţ iei interfalangienedistale, ca şi integritatea flexorului profund, secontrolează mobilizând falanga distal ă în timp ce falanga (pentru police) sau falangele (pentru degetele2—5) proximale sunt blocate.

Fig. 5. 7 - Paralizia nervului radialiinteresează: - un teritoriu senzitiv cu suprafa ţ a redusă pe ambele fe ţ e ale mâinii (a,b);

-

un teritoriu motor care inervează mu şchii extensoriai mâinii; pozi ţ ia pe care o capăt ă mâna că zut ă volareste comparat ă cu un " gât de lebăd ă "(c).

iar pentru degetele 1 şi 5 (police şi auricu-

lar) şi opoziţia, care se realizează din

articulaţia metacarpo-falangiană respec-tivă (Fig. 5.9).

Mobilitatea

în examinarea mişcării degetelor, este

importantă fixarea segmentului subiacent

aceluia care se studiază. Exemplu: pentru

examinarea articulaţiei interfalangiene a

policelui se fixează de către examinator

prima falangă, lăsând ca mişcarea să se

execute numai din falanga distală (Fig.

5.8).

Aprecierea mişcărilor degetelor include

pentru degetele 2, 3 şi 4 (index, median şi

inelar) flexia-extensia, adducţia-abducţia, Fig. 5.9 - Opozi ţ ia policelui se face în articula ţ iamelacarpofalangiană.


37/82

MÂNA Ş l DEGETELE

Fig. 5.10 - Mi şcările de abduc ţ ie (a) şi adduc ţ ie (c) ale policelui se execut ă în articula ţ ia trapezometacarpiană.implituăinea mi şcării se mă soar ă raportând-o la pozi ţ ia neutr ă a policelui (45° fa ţă de index - b). Miscările deantepulsie (50-90° - d) şi de relropulsie (0-85° -f) se execut ă din articula ţ ia metacarpofalangiană a primei raze şi se apreciază raportându-le la pozi ţ ia neutra a policelui (a şezat în planul palmei - e).


38/82

MÂNA SI DEGETELE

Examinarea mâinii trebuie să înceapă

cu aprecierea mobilităţii policelui, care

este degetul cel mai important din punct

de vedere funcţional. Separat, va fi

examinată mobilitatea fiecăruia din

degetele 2-5. Spre deosebire de policelecare are numai două falange şi o singur ă

articulaţie interfalangiană, degetele 2-5

sunt prevăzute cu câte 3 falange şi două

articulaţii interfalangiene.

Policele

Trebuie examinat în întregul său, ceea

ce înseamnă articulaţia trapezo-carpiană,

o articulaţie interfalangiană şi două falange.

1. Articula ţ ia trapezocarpiană . Ea

permite:

a) mi şcarea de abduc ţ ie (de îndepărtare) şi adduc ţ ie (de apropiere) a policelui.Această mişcare se apreciază raportând-o

la poziţia de referinţă în care policele face

un unghi de 40-45° faţă de degetele 2 şi 5.

Fig. 5,11 - Abduc ţ ia-adduc ţ ia degetelor 1-5 este 'de 10-15°.

în aceste'condiţii, amplitudinea ambelor

mişcări este de 40-50° (Fig. 5.10 a, c);

b) mişcarea de antepulsie aduce degetul

1 anterior faţă de planul palmei şi are o

amplitudine normală, care variază între

50-90°; mişcarea de retropulsie aduce

degetul 1 posterior faţă de planul palmei

şi variază între 0-85° (Fig. 5.10 f);

c) mişcarea de opoziţie este specifică

policelui şi se realizează tot în articulaţia

trapezo-metacarpiană. Ea aduce policele cu

faţa volar ă în opoziţie faţă de faţa volar ă a

celorlalte 4 degete; este mişcarea caracte-

ristică mâinii umane (Fig. 5.9). 2. Articula ţ iile metacarpofalangiană şi

interfalangiană

Execută mişcări de flexie-extensie în

ambele articulaţii, cu o amplitudine între

60-80°. Mişcarea de adducţie-abducţie,

raportată la poziţia neutr ă, are o ampli-

tudine de câte 10-15° pentru fiecare

poziţie (Fig. 5.10 a, b, c). Ea se execută

numai în articulaţia metacarpofalangiană.

Degetele 2-5

Aceste degete prezintă o mobilitate

diferită, şi ca amplitudine şi ca direcţie, la

fiecare dintre cele trei articulaţii pe care

le posedă: metacarpofalangiană, inter-

falangiană (F. 1-F. 2) şi interfalangiană 2

(F. 2-F. 3). Amplitudinea mişcărilor este

ilustrată în desenul de mai jos (Fig. 5.12).

Fig. 5.12 - Mobilitatea articula ţ iilor metacarpo-alangiene şi interfalangiene (desen modificat după

A. Patel si F. Honnart).


39/82

MÂNA Ş I DEGETELE

Mişcarea dominantă la aceste degete este

flexia. Degetele 2-5 mai au încîidouă tipuri

de mişcare, prima constantă (mişcare de

abducţie-adducţie 30° la nivelul articula-

ţiilor metacarpofalangiene - Fig. 5.11) şi o

a doua inconstantă, de hiperextensieinterfalangiană. Ultima mişcare se întâl-

neşte inconstant, mai frecvent la femei, şi

realizează o hiperextenie falangiană între

primele două falange (10°). Articulaţia

falangiană 2 între F. 2 şi F. 3 are o singur ă

direcţie de mişcare în sensul unei flexii de

10°, extensia neputând depăşi poziţia de

rectitudine. Maniera rapidă de apreciere şi

înregistrare a mobilităţii degetelor constă în măsurarea cu centimetrul a distanţei

existente între pliul palmar-distal şi pulpa

degetului examinat şi flectat la maximum

(Fig. 5.13).

Tendoanele Sunt elementele esenţiale de care

depinde mişcarea degetelor. Ele trebuie

examinate separat. Dintre tendoanele

mâinii, tendoanele flexorilor sunt cele mai

active şi mai utile. Prin examinarea atentă,trebuie disociată starea flexorilor profunzi

de starea flexorilor superficiali. Pentru

aceasta se fixează în extensie completă

toate cele 4 degete, lăsând liber numai

degetul examinat (Fig. 5. 14). în acest fel

sunt blocate tendoanele flexoare super-

ficiale, lăsând liber numai tendonul flexor

profund, care se insera pe falanga distală

(în acelaşi fel se procedează cu oricare

Fig. 5.14 - Prin blocarea în extensie a trei dintre degetele 2-5, cei de-al pati-ulea se mi şcă numai prin flexoritl superficial, flexondprofund fiind imobilizat prin fixareaîn extensie a degetelor 2, 4 şi 5.

dintre celelalte degete 2-5). Acelaşi lucru

se poate realiza cu fiecare deget în parte,

blocându-i articulaţia interfalangiană 1 şi

lăsându-i liber ă articulaţia interfalangiană

2, pe care se insera flexorul profund.

In examinarea mâinii trebuie testate

funcţiile esenţiale ale acesteia, de a căror

integritate depinde continuarea unei vieţi

normale.


40/82

MÂNA Ş I DEGETELE

Fig. 5.15. a Fig. 5.15. b Fig. 5.15. c

Fig. 5.15. d Fig. 5.15. e Fig. 5.15. f

Fig. 5.15 - a-Apucarea cu for ţă (ciocan); b -Apucarea cu for ţă pentru at ărnare; c —

Apucarea cu precizie pentru ciupire; d — Apucarea cu precizie a cheii; e- Apucarea cu precizie pentru în şurubare; f~ Apucarea creionului.

Func ţ iile esen ţ iale ale mâinii sunt: y y

• apucarea cu for ţă;

•

atârnarea;

•

apucarea cu precizie.

Apucarea cu for ţă

Poziţia care confer ă mâinii for ţa de amenţine şi a folosi un ciocan, o rachetă

de tenis, o crosa de golf, este flexia

completă şi puternică a degetelor 3, 4 şi 5

(median, inelar şi auricular) care în această

situaţie devin pensa principală, ce este

completată de police(Fig. 5.15.a).

S~a observat astfel că oamenii care

lucrează cu mâna dreaptă au o for ţă mai

mare la mâna stângă, pentru că în

timpul vieţii, cu această mână ţin

obiectul, care este prelucrat cu mâna

dreaptă.

Apucarea pentru at ărnare (Fig. 5.15b)

Aceasta este poziţia pe care o ia mâna

pentru a putea căra greutăţi: sacoşe de

piaţă, serviete, găleată etc.

Degetele 2, 3,4 şi 5 sunt flectate par ţial

şi transformate în cârlige de atârnare,

policele fiind folosit numai pentru sus-

ţinerea indexului. Această funcţiune

implică numai for ţa flexoare şi nu de

precizie, din această cauză fiind com-

patibilă cu prezenţa redorilor interfa-

langiene.


41/82

MANA Ş I DEGETELE

Apucarea cu precizie

Funcţia poate antrena mişcări diferite,

care prezintă lanţuri motorii diferite,

adaptate unor gesturi particulare:

- apucarea prin ciupire aduce în contact

pulpa policelui cu pulpa indexului. Ea se poateface cu articulaţia interfalangiană distală în

extensie (când este necesar ă o oarecare for ţă),

sau în semiflexie (când predominantă este

fineţea mişcării) (Fig. 5.15c).

-

apucarea cheii face pensă între pulpa

policelui şi faţa laterală a indexului, sau

în absenţa lui, a mediusului (Fig. 5.15d);

- mi şcarea de în şurubare. In această

mişcare şurubelniţa este apucată cu pulpa

primelor 3 degete împreunate, menţinând

toate articulaţiile interfalangiene distale în

extensie, ceea ce confer ă putere celor 3

degete (Fig. 5.15e).

Aceste funcţii de baza se pot combina

între ele pentru a putea executai varietate

infinită de alte mişcări, cum ar fi cele

pentru ţinerea unui creion, a unui cuţit etc.

(Fig. 5.15f).

Toate aceste mişcări sunt posibile prin

participarea combinată a funcţiilor şi a

structurilor care trebuie să funcţioneze

împreună: scheletul osos, tendoanele şi

sensibilitatea cutanată.

Integritatea scheletului osos (falange,

metacarpiene) se cercetează prin palpare

şi, în situaţiile cu o simptomatologieneclar ă, prin realizarea unei compresiuni

în sens axial, longitudinal (Fig. 5.16).

Acest test devine dureros în prezenţa

oricărei fracturi complete sau incomplete

(fisuri) şi este recomandat atunci când

există o mare discrepanţă între durerea

reclamată de accidentat şi aspectul radio-

logie aparent normal.

Fig. 5.16 -Apă sarea axial ă a degetului provoacă

durere, fapt care permite identificarea fracturilor

de pe falange invizibile radiologie .

Tendoanele, la rândul lor, trebuie

cercetate şi testate pe rând, după cum este

important să stabilim şi raportul dintre

lungimea lor şi lungimea axului osos.

Scurtarea osului relaxează extensorul,ceea ce va determina o limitare a extensiei

degetelor, în timp ce scurtarea ten-

donului poate limita flexia activă a

degetului (Fig. 5.17).

DJ. Dandy).


42/82

ŞOLDUL ŞI COAPSA

Inspecţia..................................................................... 65

Palparea .....................................................................68

Mobilitatea.................................................................69

Mersul........................................................................73

Diagnosticul la nou-născut.........................................74


43/82

ŞOLDUL ŞI COAPSA

Inspec ţ ia

Este primul mijloc de investigaţie, care

ne poate furniza informaţii importante atât

pentru stabilirea diagnosticului, cât şi

pentru stabilirea conduitei terapeutice. De la început trebuie să subliniem că

inspecţia membrului inferior se face

dezgolindu-1 pe toată întinderea, începând

de la şold şi terminând cu degetele

piciorului Inspecţia se face întotdeauna

comparând în permanenţă membrul

examinat cu membrul contralateral.

Inspecţia membrelor trebuie sa aibă în

vedere:

-

poziţia;

-

forma;

- dimensiunile, în lungime şi în

grosime;

-

aspectul tegumentului;

- aspectul zonelor învecinate şoldului.

Pozi ţ ia

Aprecierea poziţiei se face prin compa-

raţie cu membrul contralateral (a) şi prin

stabilirea raporturilor în care se află unele

repere osoase (b):

a) privit din faţă, membrul pelvin poate

să prezinte o poziţie nefirească, diferită

faţă de membrul pelvin contralateral:

- şoldul şi coapsa pot fi rotate în jurul

axului longitudinal către exterior (Fig. 6).

Această poziţie, în grade diferite de

anormalitate, se poate întâlni în multe boli

traumatice (fractura de bazin, fractura de

col femural, fractura de trochanter), boli

congenitale (luxaţia congenitală de şold),

boli că pătate (coxartroza, tuberculoza etc);

-

rotaţia coapsei, fie internă, fie externă,

poate fi insoţită de abducţia sau adducţia

ei (luxaţia traumatică a şoldului, tubercu-

loza veche de şold etc);

Fig. 6.1 - Scurtarea membrului pelvin prin

coxavara, după fractur ă deplasat ă de

şold, sau prin leziuni osoase situate sub

şold (pe tibie, pe femur).

(desen după Ronald McRae )


44/82

Ş OLDUL Ş I COAPSA

- scurtarea globală a membrului infe-rior poate fi provocată de ascensionareaşoldului (fracturi, luxaţii, deformări aleşoldului) sau din scurtarea, că pătată saucongenitală, a segmentelor situate subşold, coapsă sau gambă (Fig. 6.1).

Prin palpare, aşa cum vom vedea mai jos, se pot deosebi deformările şoldului provocate de modificările articulaţiei coxo-femurale, de deformările diafizei femurale.

în ceea ce priveşte poziţia normală sau

anormală a şoldului, trebuie să îndepărtămorice posibilitate de compensare a unei poziţiianormale a articulaţiei, prin modificări de

poziţie ale structurilor vecine, cum sunt

coloana vertebrală sau bazinul osos. Unexemplu a fost descris de Thomas şi estecunoscut în prezent ca „ test Thomas ". Cândşoldul este fixat în flexie, având un deficit deextensie de câteva grade, coloana lombar ă vacompensa această poziţie de flexum aşoldului, aşezându-se în hiperlordoză, poziţieobţinut prin bascularea bazinului osos în jurulunui ax orizontal (Fig. 6.2 a). în acest felcoapsa va coborî la planul patului, articulaţia

şoldului că pătând un aspect de falsă normalitate. Flectând însă coapsa, va disparehiperlordoză lombar ă. în momentul în carecoloana lombar ă reajunge în poziţia einormală, vom putea măsura flexumul şoldului(Fig. 6.2. b) - adică deficitul real de extensiea şoldului, cu ajutorul goniometrului.

Forma

Deformarea exclusivă a şoldului poate

scă pa unui examen superficial. Privit

totuşi cu atenţie, se poate observa când

proemină unul dintre şolduri. în practica

traumatologică această deformare seîntâlneşte des în fracturile trochanteriene

consolidate vicios, în care se micşorează

unghiul cervicocefalic. în alte cazuri

poate să existe o „falsă" proeminenţă a

şoldului, care de fapt este în poziţie

normală, imaginea falsă fiind

determinată de înfundarea celuilalt şold,

cum se întâmpla în fracturile de fund de

cotii cu pătrunderea capului femural în bazin.

Mai evidente sunt deformările coapsei,

care poate fi scurtată, angulată, rotată sau

încurbata, aşa cum se întâmplă în fracturile

consolidate vicios ale femurului, tibiei, sau

în fazele evoluate de rahitism, osteopo-

roză, osteomalacie ctc.

Dimensiunile

Determinarea lungimii exacte a unui

membru inferior se face măsurând cu

metrul distanţa dintre câteva repere

osoase fixe:

a) pentru membrul inferior în totalitate,

punctul superior este fie proeminenţa

simfizei pubiene (Fig. 6.3a), fie proe-

Fig. 6.2 - Redoarea în flexie a şoldului se compenseaz ă prin bascularea bazinului osos şi hiperlordoz ă lombar ă(a);

— coloana recapăt ă forma normal ă când se flecteaz ă coapsa (b).


45/82


minenţa spinei iliace antero-superioare

(Fig. 6.3 b). Punctul de măsur ă inferior este

situat, pentru ambele tipuri de măsur ători, pe

vârful maleolei interne de la nivelul

gleznei.

Fig. 6.3 —M ă surarea membrului pelvin se face luând ca

repere fixe: sus - simfiza pubiană (a) sau spina iliacă

antero-superioar ă (b); jos - maleola internă (tibial ă ).

b) pentru coapsă , măsurarea cu metrul seface păstrând aceleaşi repere osoase

superioare (simfiza pubiană, sau spina

iliacă antero-superioar ă, Fig. 6.4) în timp ce

reperul inferior este marginea superioar ă a

patelei.

Inegalitatea coapselor poate fi evidenţiată

şi privind poziţia celor doi genunchi,

Fig. 6.4 —Pentru mă surarea lungimii coapsei s-au luatca repere osoase: sus, simfiza pubiană şi jos, margi-nea superioar ă a patelei.

din profil (Fig. 6.5). Inegalitatea devine şi

mai evidentă dacă aşezăm peste genunchi o

linie, care în cazul inegalităţii, se va înclinafaţă de orizontală (Fig. 6.5a,b).

Fig. 6. 5 - Privit ă din profil , coapsa mai lung ă va faceca genunchiul şi gamba respectivă să fie maiavansate fa ţă de membrul contralateral.

Fig. 6.5a,b - Eviden ţ ierea inegalit ăţ ii membrelor pelviene: -genunchii privi ţ i din fa ţă cu o rigl ă a şezat ă pe ei, au linia paralel ă cu solul, când sunt egali(a) şiînclinat ă către sol, când sunt inegali (b).


46/82


c) pentru gambă , determinarea lungimii

se face măsurând distanţa dintre un punct

superior, situat pe marginea superioar ă a

patelei sau pe interliniul articular al

genunchiului (Fig. 6.6), reperul inferior

r ămânând vârful maleolei interne.

Fig. 6.6 - Pentru determinarea lungimii gambei,

reperele osoase sunt: sus — interliniul intern al

genunchiului (a) ; jos — vârful maleolei interne (b).

Măsurarea volumului coapsei sau

gambei se face alegând acelaşi loc de

măsurare a circumferinţei, la ambele

membre inferioare, şi pentru femur şi

pentru

gambă.

Pentru aceasta se marchează un punct

fixat pe ambele coapse sau gambe,

indiferent unde, însă la egală distanţă faţă

de reperul osos ales, care poate fi marginea

superioar ă a rotulei sau interliniul articu-

lar (Fig. l,pag. 19).

în aceste puncte, marcate pe ambele

membre inferioare, se măsoar ă circum-

ferinţa segmentului.

Palparea

Prin palpare putem aprecia forma şi

consistenţa proeminenţelor osoase şi a

ţesuturilor moi periosoase, determinând

eventuala prezenţă a unor elemente deanormalitate. Uneori, formaţiunile tumo-

rale se pot palpa şi în zonele acoperite de

cular, care pot fi împinse. în aceste situaţii,

este nevoie să se poată deosebi în ce

măsur ă formaţiunea tumorală (care poate

fi un abces microbian, parazitar, tumor ă

benignă sau malignă) ţine de os sau de

elementele moi suprapuse.

O altă informaţie utilă este dată de stabi-

lirea poziţiei vârfului trochanterului în raport

cu o linie descrisă de Nelaton-Roser, care

uneşte spina iliacă antero-superioar ă de spina

ischiatică (Fig. 1.6, pag 21): normal, vârful

trochanterului trebuie sa atingă linia Nelaton-Roser. Orice poziţie superioar ă sau

inferioar ă faţă de această linie indică o stare

de anormalitate a articulaţiei şoldului,

respectiv o deplasare a extremităţii proximale

a femurului fie în sus, fie în jos.

încercarea de a depărta sau de a apropia

cele două aripi iliace ale bazinului cu cele

două mâini (proba Verneuil) poate provoca

dureri în cazul prezenţei unor fracturi de ba-zin osos sau a unei suferinţe în articulaţia

sacroiliacă (TBC, spondilita etc.) (Fig. 6.7).

Fig. 6.7 - Manevra Verneuil de mobilizare a aripilor

iliace provoacă durere în cazul prezen ţ ei fracturilor

bazinului sau a unei suferin ţ e în articula ţ ia

sacroiliacă.

Uneori este greu de deosebit, şi pen-

tru medic şi pentru pacient, în ce măsur ă

Date post:	07-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	mihael26
View:	257 times
Download:	11 times

Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf

Documents