Carte Examinarea

8/19/2019 Carte Examinarea

1/73

INTRODUCERE

Ortopedia este disciplina medicală care se ocupă cu diagnosticul şi tratamentul bolilorosteoarticulare, în timp ce traumatologia este dedicată în special diagnosticului şitratamentului leziunilor provocate de accidente, asupra aceluiaşi aparat osteoarticular.

în România atât bolile, cât şi traumatismele osteoarticulare fac parte dintr -o disciplinăunică, în timp ce în alte ţări ele sunt considerate ca fiind două discipline distincte.

Cuvântul „ortopedie" a fost inventat în anul 1741 de francezul Nicolás Andry, dinalăturarea cuvintelor greceşti „orthos" - drept şi „pais" - copil. La data respectivă, el a

publicat o carte , care s-a bucurat de un s ucces european rapid, intitulată: „Orthopaedia, sauarta de a corecta şi preveni diformităţile copiilor."

în realitate, au existat preocupări în aceste domenii încă din antichitate, deoarece din celemai vechi timpuri au existat accidente şi s -au născut copii cu diformităţi. în mod paradoxalînsă, foarte de curând, adică în secolul trecut, preocupările în aceste domenii au fostacceptate ca preocupări medicale. De exemplu în Anglia, în 1858, cei ce se ocupau cu

reducerea şi tratarea fracturilor nu erau consideraţi doctori, ci numai practicieni. Când, înaceeaşi ţară, a fost înfiinţată în anul 1918 Asociaţia Britanică de Ortopedie, Colegiul Regalal Chirurgilor din Anglia a dat o declaraţie prin care susţinea că priveşte cu neîncredere şidezaprobare mişcarea care se dezvoltă... şi care încearcă să preia una dintre principaleledomenii ale activităţii chirurgilor generali.

Din acest punct de vedere, este un motiv de mândrie pentru noi, că, numai după 3 ani,respectiv în anul 1921, a fost creat la Cluj de către profesorul Alexandru Rădulescu primulspital dedicat chirurgiei ortopedice din România şi al doilea din Europa.

în ultimele decade, chirurgia ortopedică a făcut un salt care a propulsat -o în rândul celormai de avangardă domenii ale chirurgiei. Acest lucru este consecinţa enormelor progreseînregistrate în cunoaşterea biomecanicii osteomusculare, în cunoaşterea proceselor biologiceşi biochimice ale reparării şi creşterii osului, în tehnologiile noi şi performante care au

permis producerea aliajelor din ca re se fac astăzi implántele metalice şi realizarea unoraparate de mare eficienţă diagnostică şi terapeutică.

Cunoştinţele acumulate, ca şi paleta terapeutică, s -au înmulţit atât de mult încât în ultimavreme s-au delimitat segmente ale chirurgiei ortopedi ce, care au început să se contureze casubspecialităţi:

1. Chirurgia neonatală. Sunt ţări în care chirurgii ortopezi s -au dedicat diagnosticăriidiformităţilor congenitale la noii născuţi şi tratării lor rapide. Diagnosticul prompt şi tratareaimediată oferă şansa vindecării acestor malformaţii, care, descoperite târziu, devininvalidităţi definitive pentru copilul mare şi pentru adult.

2. Chirurgia traumatologică. A înregistrat în ultimii 20-30 de ani o solicitare mereucrescândă, în special datorită războaielor şi accidentelor rutiere şi de muncă. în paralel, s -au

obţinut succese impresionante atât în îngrijirea pacienţilor cu leziuni multiple(politraumatizaţilor), cât şi în perfecţionarea mijloacelor şi tehnicilor de osteosinteză.

3. Chirurgia in fantilă, la noi, înglobează şi chirurgia neonatală. Cunoaşterea biologieicopilului, mai ales la vârste fragede, a făcut să instituie în acest domeniu alte principii şi altemijloace de intervenţie, în comparaţie cu chirurgia ortopedică a adultului.

4. M edicina sportivă este o disciplină nouă, care a apărut ca rezultat al interesului predilect pe care- 1 demonstrează populaţia lumii actuale faţă de sportul de amatori, dar înspecial faţă de sportul profesionist, care cere performanţe fizice înalte. în acesta disciplinămedicală aria de preocupări este foarte largă, traumatologia sportivă fiind numai un capitoldin ea. Creşterea capacităţii de efort a sportivului este poate domeniul primordial al acestei


2/73

discipline, iar ea focalizează eforturile a numeroase centre de cercetare de mare anvergură,care funcţionează în mai toate ţările dezvoltate ale lumii.

în egală măsură, exact ca şi în celelalte discipline medicale, chirurgia osteoarticulară adevenit tot mai dependentă de interrelaţia cu alte ramuri ale medicinei cu care se sfătuieşte şide multe ori colaborează: Reumatologia, Chirurgia plastică, Neurologia, Chirurgia generală,Chirurgia toracică, Neurochirurgia.

Noi, autorii actualului volum şi a altor două care vor urma, ne -am gând it să oferimmedicului de familie noţiunile de bază, care -1 vor putea ajuta să stabilească cu

promptitudine diagnosticul unor boli sau accidente care afectează aparatul locomotor. Din păcate, în timpul studiilor universitare, acestor capitole de patologie li se acordă un numărinadmisibil de mic de ore de curs şi de stagiu. Acest gol în pregătirea medicului de familieexplică numărul foarte mare de diformităţi rezultate din afecţiuni congenitale ignorate în

primii ani de viaţă ai copilului, sau din complicaţiile unor boli reumatice, tumori sauaccidente prost îndrumate, sau netratate la timp.

Pentru a oferi un material cât mai util colegilor medici generalişti, dar şi tinerilor stagiaricare vor să se dedice chirurgiei ortopedice, materialul va fi prezentat în 3 volume. Primul va

prezenta numai tehnica examinării bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului locomotor, al doileava cuprinde principalele boli ortopedice, iar ultimul se va referi la traumatismeleosteoarticulare.

Medicul de familie are deseori ocazia să se implice în patologia ortopedică. în primulrând, el are datoria să ştie, să recunoască boala ortopedică de la apariţia primelor ei semne,începând cu noul- născut şi terminând cu bătrânul. în România, numărul bolnavilor cuafecţiuni ale aparatului loc omotor care ajung târziu la medicul specialist, atunci când estegreu, sau uneori imposibil să se mai facă ceva, este nepermis de mare.

Identificarea bolilor ortopedice, de la apariţia primelor lor semne, nu se poate face fărăcunoaşterea particularităţilor examinării ortopedice. Implicarea medicului de familie nu setermină odată cu descoperirea bolilor ortopedice. Sunt câteva afecţiuni ortopedice care pot fi

tratate exclusiv de medicul de familie, şi sunt multe care trebuie să fie preluate de acesta în pe rioada de convalescenţă de la medicul specialist ortoped şi supravegheate până lavindecare. Acest lucru este cu atât mai actual acum, când peste tot în lume se fac eforturi dea scădea costul îngrijirilor medicale prin scurtarea timpului de spitalizare şi reducereanumărului de paturi în spitale.

Majoritatea bolilor ortopedice pot fi grupate astfel:

1. Diformităţile: A. CongenitaleB. Căpătate

2. Bolil e articulare:A. Leziuni degenerativeB. Infecţii articulare C. Sechele: - posttraumatice

- postinfecţ ioase

3. Boli ale osului : A. Infecţii B. TumoriC. Boli localizate ale osului


3/73

D. Boli generale ale scheletului

4. Boli ale părţilor moi: A. Leziuni inflamatoriiB. Tumori

5. Boli ale aparatului locomotor de origine neurologică: A. PoliomielitaB. Paralizia cerebrală C. MielomeningocelulD. Leziunile nervilor periferici.

Oasele şi articulaţiile adiacente sunt un tot funcţional armonios, ceea ce face camajoritatea afecţiunilor să se extindă, cuprinzând, mai devreme sau mai târziu, întregulansamblu os- articulaţie, chiar dacă iniţial afecţiunea a interesat numai unul dintre

compartimentele acestuia (infecţia este un exemplu). Vârsta este un element care poateorienta precizarea de diagnostic clinic către afecţiuni congenitale (la copii şi tineri), s audegenerative (la vârstnici). De asemenea, sexul are o anumită importanţă, cunoscându -se căanumite afecţiuni sunt mai frecvente la sexul feminin (displâziile luxante de şold,gonartrozele), iar altele la sexul masculin (epifizita capului femural, unele tumori etc).

Traumatismele osteoarticulare şi consecinţele lor nu mai sunt considerate ca un capitolde ortopedie. Din ce în ce mai mult ele s- au conturat ca o disciplină medicală de sinestătătoare, pe care şi noi o vom trata într -un volum aparte.


4/73

/ . PRI NCI PI I GE NERAL E

1.1. Discuţia cu pacientul ........................................... 171.2. Inspecţia .............................................................. 181.3. Palparea ............................................................... 201.4. Explorarea mobilităţii articulare .......................... 22


5/73

I - PRINCIPII GENERALE

1.1. Discuţ ia cu pacientul

Interogarea conştiincioasă şi amănunţită a pacientului poate contribui substanţial lastabilirea diagnosticului. Ea oferă informaţiiimportante pentru stabilirea diagnosticului

bolii prezente şi pentru stabilirea personalităţii pacientul ui, ultima fiind unelement care influenţează opţiunea tera -

peutică: - informaţii privind factorii de mediu, ce

pot avea relaţii de cauzalitate cu boala:starea de sănătate a rudelor apropiate,condiţii de viaţă şi muncă, preocupările dintimpul liber;

- informaţii privind antecedentele personale patologice sau bolile existentesimultan cu afecţiunea prezentă;

- informaţii referitoare la caracteristicile psihologice ale subiectului. Un om bănuitor,fricos, neîncrezător în succesul tratamentuluieste bine să fie exclus de la intervenţiilechirurgicale complexe, care implică o

perioadă de recuperare funcţională dificilă şide lungă durată, şi care necesită o cooperarefoarte activă din partea pacientului.Exemplul tipic este mobilizarea chirurgicalăa unui genunchi imobil sau cu mobilitateredusă.

Prima inventariere a simptomelor

subiective se face prin interogare. Ele sunt:a. Durerea

b. Impotenţa funcţională c. Tulburările de sensibilitate.

a. Dur ereaEste simptomul subiectiv cel mai frecvent

şi are o diversitate de forme ca intensitate,caracter, loc de apariţie, evoluţie etc. In

specialitatea noastră mecanismul fizia patological durerii este complex, însă incomplet elucidat.El este tributar excitaţiei extero - şi

proprioceptorilor şi foarte rar excitaţieiinteroceptorilor.

Caracterul durerii acuzate de bolnav poateorienta diagnosticul:

- durerea pulsatilăsugerează existenţa uneiinfecţii;

- durerea,, fulgurantă" apărută după un efort,într-unui din membrele inferioare, pe fondulunei dureri lombare surde, mai vechi, nesugerează o hernie de disc intervertebral;

- durerea apărută la debutul mişcării uneiarticulaţii şi care diminuează sau dispare dupăun timp de funcţionare poate descrie existentaunei artroze;

- durerea care cuprinde alternativ diversearticulaţii este specifică pentru reu matismul

poliarticular. In privinţa locului de apariţie, trebuie să se

ştie că durerea se simte la locul bolnav, însădeseori poate fi şi iradiată (fie pe traiectmuscular, fie pe trai ect nervos), adică să semanifeste la distanţă de focarul' bolii şi săderuteze medicul. Exemplele sunt numeroase:durerea în genunchi din afecţiunile şoldului,durerea în umăr din spondilozele cervicale etc.

Intensitatea durerii este uneori influ enţată d eciclul noapte-zi, noaptea durerea fiind mai vie în

infecţiile cronice, în unele tumori etc.Trebuie amintită şi absenţa durerii în unele

afecţiuni în care este cointeresat şi sistemulnervos: artritele tabetice.

b. Impotenţa funcţională Este al doilea simptom subiectiv impor-i ea

poate fi pasageră sau definitivă, 17

UNIVERSITATEA DE STAT DEMEDICINĂ Şl FARMACIE"NICOLAS TESTEMIŢEANU"

BIBLIOTECA


6/73

PRINCIPII GENERALE

progresivă, staţionară sau recesivă.Poateinteresa un singur segment de membru, sau un

membru în totalitate. în afecţiunile mmosteoarticulare, în general, este foarte rar Ca

progresivă,acest caracter nefast fiind k| întâlnitîn schimb în afecţiuni neuromus -EJ culare, cum

este poliomielita; de obicei, Ea impotenţafuncţională, consecinţă a unui M tratament,

este recesivă,însă numai după 3 un tratamentcomplex, bine condus. Ea nu dispare totuşi

definitiv.Relaţiile furnizate de bolnav asupra ■ apariţi ei

şi modificărilor impotenţei funcţionale îndecursul evoluţiei bolii, pot furniza orientări în

diagnosticul clinic al afecţiunii.

c. Tulburările de sensibilitate Când există, orientează examinatorul în

direcţia unei afecţiuni neurologice (tabes

etc.) sa u a unor afecţiuni „de graniţă" cuneurologia: spondiloza cervicală saulombară cu interesarea ramurilor plexurilornervoase din acele regiuni. Trebuiemenţionat în acest cadru termenul de„membru fantomă", ca tulburare desensibilitate după amputaţie. El constă în

percepţia falsă a segmentelor de membrucare lipsesc. Bolnavul acuză dureri sau aresenzaţii de mişcare la segmente de membru

pe care de fapt nu le mai are.Mecanismul „ membrului fantomă "este

complex. El poate avea o sursă locală, princicatricele nervilor periferici din bontul deamputaţie, dar şi o cauză centrală, prin

persistenţa unei reprezentări motorii şi senzitive pe scoarţa cerebrală a lobilor frontal şi parietal şia unei hiperexci- tabilităţi, ce face ca scoarţaariilor respec tive să fie excitată de stimuli vechi,fără 1 8 legături de cauzalitate obiectivă.

1.2. Inspecţia

Va urmări: a) Starea pielii: examinarea începe cu

zona dureroasă; ea poate evidenţia: - echimoza, care poate semnifica un

traumatism capsuloligamentar (entorsă ), sauosos (fractură);

- congestia traduce prezenţa unor proceseinfecţioase sau inflamatorii active;

- fistula, un orificiu cutanat cu marginiîngroşate, violacee, înconjurat de tegumentnormal, congestiv sau eczematizat; prinfistulă se poate scurge o secreţie variabilăcantitativ sau ca aspect: puroi cu eventualemicrofragmente osoase necrotice(micro-sechestre) în osteite, puroi gros,cazeos (TBC), puroi cu frecvente grăunţegalbene (micoze) etc;

- leziuni cutanate cronice; exemplu:

psoriazis, care poate sugera o afecţiunearticulară degenerativă; cicatrice vicioase post combustionale etc.

b) Volumul membrului poate fi mărit sau diminuat. El se va raporta întotdeaunala membrul contralateral, sănătos . Circum-ferinţa membrului variază în funcţie de zona anatomică examinată. Ea poate fi diminuată în hipotrofii şi atrofii musculare, sau mărită în diformităţi ale sistemului osteomuscular, sau prin existenţa unui edem local subtegumentar (inflamator,

congenital - prin tulburări de reţea limfatică congenitală, sau posttraumatic cronic).

Pentru a aprecia corect circumferinţamembrului, acesta se va măsura întotdeaunala aceeaşi distanţă faţă de un reper osos fix:marginea superioară a patelei, de exemplu

pentru coapsă, vârful patelei sau a uneia dinmaleole pentru gambă, vârful olecranului

pentru braţ şi antebraţ etc. (Fig. 1).


7/73

PRINCIPII GENERALE

7

cu

c) Examinarea reţelei venoase esteutilă, deoarece unele din suferinţele

piciorului pot fi întreţinute şi uneori agravate de existenţa varicelor hidrostatice; exemplu: piciorul plat, artroza de gleznă etc.

d) Diformităţile osteoarticulare pot fi provocate de:

- dezaxarea oaselor lungi prin conso-lidarea vicioasă a unei fracturi, prin bolicongenitale sau osteoporoză gravă etc.

- dezaxarea unei articulaţii, care se vaapre cia atât cu articulaţia liberă (în decubit),

cât şi în încărcare (în ortostatism) (Fig. 1.1);

- dezaxarea coloanei vertebrale princonsolidarea vicioasă a unei fracturi, sau

prin boli congenitale sau dobândite(scolioza) (Fig. 1.2).

e) Atitudini vicioase provocate de:

- afecţiuni articulare care altereazăstructurile componentelor articulaţiilor re -spective (TBC, sifilis);

- afecţiuni articulare care provoacăcontractura musculaturii periarticulare prinreflexe de axon, apărând astfel cifoze,scolioze (în spondiloze), sau modificări

Fig.l - Circumferinţa coapsei se măsoarăcomparativ la ambele membre inferioare, la odistanţă decisă arbitrarfaţă de un reper osos fix(marginea superioară a patelei). în acest fel,coapsa sănătoasă este folosită ca termen decomparaţie pentru coapsa supusă examenului fizic.

Fig. 1.1 — Pacienta din stânga imaginii are genunchiul drept deformat în valgus, deformareaccentuată prin încărcarea greutăţii corpului.


8/73

PRINCIPII GENERALE

8

articulare în flexum, varus sau valgum (îngonartroze) etc. (Fig. 1.3).

- poziţii vicioase secundare unor alteafecţiuni: boli oculare la elevi, toracoplastiiîn TBC, afecţiuni renale etc.

1.3.Palparea

Prin palpare se pot cerceta:- calitatea tegumentului: elasticitatea, prezenţa hiperkeratozelor, a cicatricelorretractile etc;

- deformarea marginii osului (calushipertrofie, tumoră osoasă);

- temperatura locală , care poate fimodificată în sens pozitiv sau negativ faţăde zona contralaterală;

- prezenţa unor puncte sau zone dure -roase, sau cu o sensibilitate modificată;

- starea articulaţiilor: volumul,consis-tenta prin acumulare de lichidsinovial în exces etc. Pentru genunchi estenecesară determinarea prezenţei „şoculuirotulian" (Fig. 1.4). Mâna larg deschisă

prinde şi coboară, apăsând totodată, pe faţaante rioară a porţiunii inferioare a coapsei. Inacest fel se împinge în interiorul genun-chiului lich idul sinovial, conţinut în exces desacul subquadricipital. Acum rotula „va

pluti" la suprafaţa lichidului sinovialacumulat în interiorul articulaţiei.Exami- natorul, apăsând patela prin mişcăriscurte cu arătătorul celeilalte mâini, vascufunda patela, c are se va lovi uşor de osulsubiacent (femurul). Această mişcare a

patelei se simte bine sub pulpa degetuluicelui care examinează; - starea venelor şi a arterelor se apreciază

prin palparea reliefului vascular (în cazulvenelor) sau determinarea temperaturiicutanate şi a pulsului periferic în zonelecunoscute (în cazul arterelor);

- hipotonia sau hipertonía musculară,contractura sau laxitatea musculară;

- raporturile reperelor osoase regionalenormale sau anormale; astfel, la cot (Fig.1.5),

Fig. 1.2 — Scolioză congenitală

Fig. 1.3 -a) gemi flexum; b) genu valgus; c) genuvarum.


9/73

PRINCIPII GENERALE

9

Fig. 1.4 — Determinarea şocului rotulian.

ca şi la şold (Fig. 1.6), sunt precizate acesterepere care, dacă se modifică, semnifică

prezenţa unei deviaţii patologice, ca deexemplu în lu xaţiile înveterate;

- prezenţa unor tumefieri şi caracterulacestora: elastic sau fluctuent, aderentă saunu la planurile profunde. Exemplu: chistsebaceu, lipom, exostoză, osteom, abcesesubcutanate, hematoame, bursită.

SensibilitateaVa fi cercetată de regulă pe trei direcţii

mai importante şi totdeauna prin comparaţiecu membrul contralateral sau parteasimetrică a trunchiului:

- tactilă - cu ajutorul unei bucăţi de vatăsau tifon;

- dureroasă - cu ajutorul unui ac steril deseringă (Fig. 1.7 C );

- termică - cu ajutorul a două eprubete,una cu apă fierbinte şi alta cu apă rece. Fig. 1.5 -Triunghiul lui Nelaton. Este delimitat deliniile care unesc vârfurile epicondilului,epitrochleii şi olecranului. Aceste linii desenează untriunghi cu vârf ul în jos, când cotul este flectat şi sunt în linie dreaptă, când cotul este întins.Triunghiul se inversează, vârful ajungând să fie situat sus, când cotul este flectat şi luxat. Când cotuleste întins, dar luxat linia dreaptă este ruptă prinaccensionarea olecranului.

Fig. 1.6 - La şoldul sănătos, vârful trochantenduiatinge linia care uneşte spina iliacăantero- superioară cu tuberozitatea ischiatică (linia Nelaton-Roser). Vârful trochanterului va fi deasupraacestei linii, atunci când există o ascensionare a şoldului prin luxaţie, fractură recentă sau fracturăveche consolidată vicios, de col femural sau detrochanter.

Reflexelea) Osteotendinoase - trebuie determi-

nate cure nt în specialitatea noastră: - bicipital: percuţia tendonului bi cepsului

la plică cotului provoacă secusa de flexie aantebraţului pe braţ;

- achilian: după metoda clasică se face percuţia tendonului cu genunchiul în flexie, planta fiind susţinută cu cealaltă mână aexaminatorului. Se simte şi chiar se vedesecusa de flexie plantară a piciorului (Fig.1.7 A);

- patelar (Wesphal): gambele sunt flectate(fie susţinute de examinator, fie ridicate pe o


10/73

PRINCIPII GENERALE

10

pernă), poziţie în care se percuta ligamentul patelar (Fig. 1.7 B);

b) Cutanate - abdominale-superior,mediu, inferior. Ele evidenţiază leziunile de arc reflex primar (fracturi mielice decoloană, polinevrite);

- reflexul cremasterian: prin ciupireategumentului pe faţa antero -internă a bazeicoapsei, se provoacă contracţia muşchiuluicremasterian şi retracţia testicolului deaceeaşi parte.

1.4. Explorarea mobilităţii articulare

Pentru explorarea mobilităţii clinice şiaprecierea ei exactă, examinatorul trebuie săutilizeze un aparat special, denumit goniometru.

Mobilitat ea articulară se apreciazăţinându -se seama de tipul funcţional alarticulaţiei respective şi de amploareagradului de libertate de care dispune aceasta.Articulaţiile sunt clasificate, din acest punctde vedere, în trei grupe:

- articulaţii cu un singur grad delibertate, din care fac parte trohoidele(mişcarea de rotaţie a cupuşoarei radiale îninelul osteofibros ulnar) şi trohlear-trozele(mişcarea astragalului în „scoaba" maleolarătibio- fibulară);

- articulaţii cu două grade de libertate-condiliene: mişcarea condilului alcătuit deoasele carpiene în cavitatea elipsoidalăinferioară a radusului. Primul grad delibertate se exprimă prin flexia (volară) şi

extensia (dorsală) a mâinii, iar al doilea gradde libertate, situat în plan frontal, permiteînclinarea ulnară şi înclinarea radială amâinii (Fig.4.1 - pag.30). în acelaşi grupintră articulaţiile selare, care au o suprafaţăarticulară convexă, ce se acoperă cu cealaltăsuprafaţă articulară, care este concavă. Unexemplul îl constituie a rticulaţiatrapezo- metacarpiană a pumnului;

- articulaţiile cu trei grade de libertatesunt enartrozele, articulaţiile sferoidale. înele există o extremitate articulară ca unsegment de sferă şi o cavitate, sau un seg -ment de cavitate care primeşte capu l sferoid(articulaţia coxo -femurală, articulaţiascapulo- humerală).

Amplitudinile mişcărilor articulare sedetermină pornind de la poziţia anatomică asegmentului respectiv: capul, trunchiul

\ Y A \ o v

№ i /

JB >

Fig. 1.7 - A - Cercetarea reflexului achilian B -Cercetarea reflexului patelar C -Cercetarea sensibilităţii dureroase(Redesenat după Ronald McRae).


11/73

PRINCIPII GENERALE

W Ë ÊÈÈ&S

Fig. 1.8- Măsurarea unghiului de flexie al genun-chiului cu ajutorul a două tipuri diferitede

Şl lienit

ză alea nelin

de eleale ir-

ía"

şi membrele inferioare (paralele), - în liniedreaptă, membrele superioare - apropiate detrunchi, cu faţa volară a mâinii spre an teriorşi degetele complet extinse, piciorul înunghi de 90° faţă de gambă. Uneori poziţiaanatomică nu coincide cu poziţiafiziologică. Un exemplu este genunchiulcare are poziţia fiziologică la o flexie de5-8°, poziţie la care musculatura esterelaxată, în timp ce poziţia de examinare

porneşte de la poziţia de referinţă, care esteextensia completă.

Un alt factor important în apreciereacorectă a mobilităţii articulare estecunoaşterea axelor biomecanice alemişcărilor. în dreptul lor se va plasa axul în

jurul căruia se mişcă indicatorulgonio- metric, iar odată cu el şi segmentul demembru analizat (Fig. 1.8 , Fig.l. 9).

Mobilitatea într-un segment poate fi:- normală; - anormală.

Mobilitatea normală Mişcarea segmentelor de membre care

compun o articulaţie poate fi executată desubiectul însuşi, cu ajutorul aparatului

musculo-ligamentar propriu (mişcareactivă).Aceeaşi mişcare poate fi realizată şide examinator, în condiţiile în care aparatulmusculo- ligamentar al subiectului rămâneinactiv (mişcarepasivă). Cu foarte rareexcepţii, mişcarea pasivă este puţin maiamplă în comparaţie cu mişcarea activă,diferenţa fiind de aproximativ 10 -20°, înfuncţie de articulaţie. Această diferenţă semăreşte considerabil în cazul bolilortraumatice sau cronice ale membrelor, cândmişcarea pasivă devine net mai amplă decâtmişcarea activă.

Mobilitatea anormală Mobilitatea anormală poate exista în două

feluri total opuse:- mobilitate anormală prin „exces",

denumită şi laxitate articulară, în careamplitudinea este apreciabil mai mare decâtvalorile recunoscute ca normale. Ea 23

N

Fig. 1. 9 Determinarea gradului demobilitate a articulaţiilormetatarsofalangiene cu aju-torul goniometrului.


12/73

PRINCIPII GENERALE

12

apare în situaţii patologice, cum sunt paraliziile (poliomielita), în leziunile gravecapsulo-ligamentare cauzate de traumatismemajore, în afecţiunile neurogene (tabe s).Hiperlaxitatea poate exista şi la subiecţisănătoşi, fiind vorba de ţesuturi conjunctivecu o laxitate congenitală exagerată. Ei suntînsă predispuşi la instalarea în timp a unor

boli articulare, cum este uzura cartilajuluiarticular;

- mobilitate anor mală prin „ lipsă" deamplitudine, denumită şi redoare arti-culară. Limitarea amplitudinii de mişcare

poate merge progresiv până la blocarea eicompletă, moment în care se numeşteanchiloză;anchiloza poate fi fibroasă,cândcele două suprafeţe articulare sunt strânsataşate între ele de un ţesut fibros dens şianchiloză osoasă, când spaţiul dintresuprafeţele articulare dispare, fiind umplutde ţesut osos ce uneşte „în punte" cele douăfoste suprafeţe articulare.


13/73

13

UMĂRUL

în accepţiunea curentă, când vorbimdespre umăr, ne referim la articulaţia

scapulo- humerală.

Inspecţia Forma exterioară a umărului examinat

trebuie comparată întotdeauna cu formaumărului contralateral. Inspecţ ia poateidentifica:

a. apariţia unei trepte la nivelul arti -culaţiei acromio -claviculare la un umăr

accidentat, care poate fi rezul tatul ridicăriiextremităţii distale a claviculei (Fig. 2).Diagnosticul probabil este subluxaţia sauluxaţia acromio -claviculară. Ea poate ficonfundată cu o artrită acromio -claviculară,care şi ea poate fi urmarea accidentului, darşi urmarea unei boli r eumatice;

b. deformarea umărului prin o asimetrie amasei musculare. Umărul pare înfundat faţăde partea contralaterală. Acest lucru poate ficonfirmat prin aşezarea unei rigle pe

proeminenţa acromionului. Spre deosebirede umărul sănătos, rigla va ajunge încontact cu epicondilul lateral de la nivelul

cotului (Fig. 2.1).Această deformare se întâlneşte şi înluxaţia scapulo -humerală anterioară şi în

paralizia muşchiului deltoid. Deosebireaconstă din faptul că în luxaţia umărului,spaţiul de sub acromion e ste gol, capul nu-meral fiind deplasat pe torace. în paraliziadeltoidului, capul humeral poate fi palpat lalocul său, în articulaţie. De asemenea, înluxaţie, capul humeral, îndepărtându -se de

poziţia iniţială normală, întinde fibrelemuşchiului deltoid, care se insera sus pe

acromion şi claviculă şi jos pe humerus.Fibrele musculare întinse iau forma unor

Fig. 2 - Extremitatea distală (laterală) a claviculeinu mai este menţinută în articulaţiaacromio-claviculară. Musculatura ce se insera peclaviculă o poate tracţiona, nemaiavândormaţiunile capsulo-ligamentare care să i se

opună, acestea fiind rupte: capsula şi ligamenteleeriarticulare şi ligamentele conoid şi trapezoid

Fig. 2.1 -a - umăr normal; b- paralizia muşchiului deltoid realizează „falsul epolet"; c - „ umăr în epolet" caracteristic luxaţiei scapulo-humerale (desen după David J. Dandy).


14/73

UMĂRUL

fireturi, iar bolta acromială capătă o formă plată, fapt care face ca împreună să semenecu un epolet. De aceea, umărul luxat senumeşte „ umăr în epolet";

c. tumefierea globală a umărului. Ea poate avea cauze multiple, dintre care celemai frecvente, sunt inflamatiile acute sau

prezenţa unei tumori. d. nu trebuie uitată axila care poate fi

sediul unor formaţiuni, dintre care cele maifrecvente sunt hipertrofia gan glionarăaxilară, prezenţa unui abces etc. (Fig. 2.2).

PalpareaPrin palpare atentă se pot depista multe

anomalii, cum ar fi prezenţa unui edem păstos la nivelul articulaţieiacromio-claviculare (în artritaacromio- claviculară) sau în şanţ ul bicipital,

pe faţa anterioară a umărului (tendinită bicipitală) (Fig. 2.3 şi 2.4). De ase menea, palparea poate indica poziţia capu luihumeral, în luxaţiile scapulo -humeraleanterioare, fapt care permite diferenţiereaacesteia de paraliziile deltoidului.

Fig. 2.2 — Tumorăbenignă axilară (hi-drosadenită).

Fig. 2.4 - Durerea pr ovocată prin apăsare la 2-5 cm sub marginea anterioară a acromionului, proiectată

e faţa anterioară a capului humeral, semnifică otendinită a tendonului lung al bicepsului humeral.

Fig. 2.3 - Durereaprovocată prin apăsarea zonei situate imediat sub marginea anterioară aacromionului trădează o inflamaţie (tendinită) atendonului muşchiului supraspinos.


15/73

UMĂRUL

15

au

fi lairă -)•

Mobilitateaîn realitate, mişcarea în această articulaţie

este mult amplificată prin antrenarea înmişcare a articulaţiilor acromio -

Fig. 2.5 - Pentru aprecierea corectă a mobilităţiiarticulaţiei scapulo-humerale, trebuie blocat cu omână complexul scapulo-toraco-clavicular.

Fig. 2.6 :a - Abducţie = 70-75° (+100° în articulaţia scapulo-toracică) b- Rotaţie externă50-80° c - Antepulsie = 100° d - Retropulsie = 30-50° e — Rotaţie internă

90°.


16/73

UMĂRUL

claviculara, sterno- claviculară şiscapulo- toracică , cu care se constituie

ansamblul articular, care prin unitatea safuncţională, realizează cu adevărat umărul.In con secinţă, pentru a aprecia corectmobilitatea exclusivă a articulaţieiscapulo- humerale, trebuie să blocămcelelalte 3 articulaţii în momentul

mobilizării braţului. Acest lucru se facefixând cu o mână complexul

scapulo- clavicular şi mobilizând braţul pacientului (Fig. 2.5).Mobilitatea normală în articulaţia

scapulo- humerală se apreciază raportând -ola poziţia de repaus ilustrată în desenul din

34

figura 2.5. Ea se desfăşoară în mod nor malîntrelimitelereprez

entateînfigura2.6.

Rotaţiainternă sedeter minăuşorrugân

d pacientul să ducă mâna la spate, iar rotaţiaexternă, punând pacientul să ducă mâna spreceafă (Fig. 2.7).

O altă manevră care exprimă foarteelocvent şi rapid mobilitatea umărului esteaşa numitul „ test al scărpinatului"descrisâeApley(Fig. 2.8).

Faptul că semiologia aparatului locomo -tor este foarte puţin cunoscută de mediculde cabinet, aceasta face ca o serie de boli ale

umărului, care în realitate există frecvent, să

nu fie tratate de serviciile de specialitate.Când umărul doare, se mişcă greu, sau estecomplet blocat, fără ca pe radiografie săapară o modificare, se pune cu uşurinţădiagnosticul de periartită scapulo -humerală,administrându- se acelaşi tratament, deja standardizat. Realitatea este mult maicomplexă şi mai nuanţată. De multe ori estevorba de afecţiuni diferite care necesităsoluţii terapeutice diferite, unele dintre ele

Fig. 2.7 -Test rapid de stabilire a mobilităţiiumărului: a- pentru aprecierea rotaţieiinterne; b - pentru aprecierea rotaţiei

Fig. 2.8 - „ Testul scărpinatului Apley "- pentru cercetarea rapidă a mobilităţii


17/73

UMĂRUL

necesitând chiar intervenţii chirurgicale.Vom da ca exemplu trei din afecţiunile c are,deşi se întâlnesc frecvent în practicacurentă, sunt rareori diagnosticate şi tratatecorect:

1 -Tendinita muşchiului superior spinos

Pe lângă alte simptome, ea prezintă la palpare o durere în punct fix, situat imediatsub marginea anterioară a acromi onului(Fig. 2.3). Boala răspunde bine la tra -tamentul antiinflamator medicamentos şifizioterapie.

2 — Ruptura tendonului supraspinosSpre deosebire de precedenta, ea

necesită repararea chirurgicală. Unul dintresemnele de recunoaş tere ale bolii estedenumit „abducţia paradoxală a braţului"(Fig. 2.9).

Bolnavul nu poate face abducţia activă a braţului (Fig. 2.9 a), dar odată ce acesta esteridicat pasiv, pacientul îl va putea menţinecu ajutorul muşchiului deltoid, care nu esteafec tat de boală (Fig. 2.9 b).

Semnul „ abducţiei paradoxale a braţului"din ruptura tendonului supraspinos: a -bolnavul nu poate face abducţiaactivă a braţului; b- braţul ridicat pasiv poate fi menţinut de către pacient.

3 - Umărul instabileste o altă entitatenosologică, particularizată relativ de curând.Ea preocupă astăzi specialiştii pentru că seîntâlneşte frecvent la sportivii de mare

perfomanţă, ca urmare a unor accidentesportive repetate.

Pacienţii cu umăr instabil trăiesc unsentiment de teamă când fac mişcări deabducţie şi/sau rotaţie externă a braţului.Controlul radiologie nu oferă nici oinformaţie. Examinarea fizică, în schimb,

poate să aducă în discuţie acest diagnostic.Astfel, instabilitatea anterioară a umăruluise poate depista examinând pacientul aşezatîn poziţie verticală sau culcat. Examinareaîn poziţie verticală se face menţinând braţul

pacientului în abducţie şi rotaţie externă. Cu policele celei de a doua mâini împingemînainte capul humeral (Fig. 2.10 a). Acelaşilucru se poate realiza când bolnavul esteculcat, de această dată capul humeral fiindîmpins înainte cu degetele 2-5 (Fig. 2.10 b).

Instabil itatea posterioară a umăruluise

evidenţiază ducând braţul în anteducţie,abducţie şi rotaţie internă şi împingândcapul humeral către înapoi (Fig. 2.11).

Fig. 2.9 -

Fig. 2.10 —Manevra de depistare a instabilităţii anterioare aumărului: a- cu bolnavul în poziţie verticală; b- cubolnavul în decubit dorsal.

Fig. 2.11- Manevra de depistare ainstabilităţii posterioare a umărului.


18/73

UMĂRUL

18

Mişcările de abducţie, rotaţie externă şirotaţie internă a braţului provoacă dureri înarticulaţiile artrozice, în care există osteofiţi

periarticulari, uneori detectabili şi la palpare, nu numai radiologie.

în momentul în care abductia braţuluidepăşeşte limita primelor 70 -90°, pentru

continuarea mişcării este antrenată şi aşanumita articulaţie scapulo -toracică.


19/73

UMĂRUL

Balansarea către lateral a omoplatului se nemodificată la mişcarea de până la abducţia recunoaşte prin mărirea spaţiului care de 70- 90°, după care creşte devenind

separă coloana vertebrală de vârful maximă când braţul este ridicat vertical, ca omoplatului. Această distanţă rămâne un catarg (Fig. 2.12).

Fig. 2.12 - Abducţia braţului până la 90° se face numai din articulaţia scapulo-humerală, fără să fienecesară deplasarea omoplatului. Distanţa dintre vârful omoplatului şi coloana vertebrală rămânenemodificată. Când abducţia braţului depăşeşte 90° omoplatul basculează, iar distanţa dintre vârfulomoplatului şi coloana vertebrală se măreşte (x = xl< y) .


20/73

COTUL

Funcţia cotului este rezultatul contribuţieifuncţionale a 4 articulaţ ii, dintre care 3 sunt

situate la nivelul cotului şi îmbrăcate înaceeaşi capsulă articulară:

- articulaţia radio -humerală; - articulaţia ulno -humerală; - articulaţia radio -ulnară superioară. Ceade-a patra articulaţie, unită

funcţional cu primele trei, însă situată ladistantă de cot, este articulaţia radio -ulnarăinferioară.

Inspecţia Anormalităţile apărute în timpul creşterii

(exemplu: accidentele din copilărie) potdetermina diformităţi. Un exemplu estemembrul „în puşcă", rezultat din conso -lidarea defectuoasă a unei fracturisupra-condiliene (Fig. 3).

Cotul tumefiatsau deformat poate apăreaşi în urma unor traumatisme banale, dar şi încadrul unor boli reumatice. Bursitaolecraniană înseamnă acumularea uneicantităţi variabile de lichid în zonaolecranului. Ea se întâlneşte foarte des în

practică şi nu are o semnificaţie patologicăgravă, deşi de multe ori îl îngrijorează pe

pacient (Fig. 3.1). Bursita olecraniană poatefi tratată cu succes de medicul gene -ralist,după cum vom vedea la capit olul respectiv,intervenţia chirurgicală fiind indicată mai rardecât se face în prezent.

PalpareaPrin palpare se poate evidenţia: -

întreruperea continuităţii osoase,în cazulunor fracturi sau pseudartroze (olecran,epicondil, epitrochlee);

— mobilitatea anormală (fracturisu-pracondiliene, fracturi epicondil sau

epitrochlee);

41- durere şi edem î n jurul epicondilului,

în „cotul tenismanului"(Fig. 3.2);- durere şi edem în jurul epitrochleei, în

„ cotul jucătorului de golf". Mişcările normale sunt reprezentate mai

jos (Fig. 3.3).

Fig. 3 - Deformarea ,, în puşcă " a cotului dupăo fractură vicios consolidată de paleta

Fig. 3.1 - Bursita olecraniană


21/73

COTUL

Aprecierea amplitudinii cu care poate fiexecutată flexia cotului se poate face cuuşurinţă, rugând bolnavul să atingă umerii

proprii cu degetele ambelor mâini (Fig.3.4).

MobilitateaExplorarea mobilităţii cotului se face

prinzând într- o mână cotul, respectivepicondilul-olecranul- epitrochleea şi 42mobilizând antebraţul.

Fig. 3.3 - Mişcările cotului sănătos :a - extensia= 0°; b-flexia = 150°;

c - pronaţia = 90°; supinaţia = 85°.

Fig. 3.2 -„ Cotul tenismanului": apăsarea inserţieie epicondil a muşchilor extensoriai mâinii este

dureroasă.


22/73

COTUL

22

Fig. 3.4 - Determinarea rapidăa mobilităţii cotului.

interosoasă, ambele cu un singur grad demişcare, formează o singură articulaţie încare se realizează mişcările de:

- pronaţie (întoarcerea palmei spre pos -terior);

- supinaţie (întoarcerea feţei volare spreanterior în poziţia anatomică a ante -

braţului). Pronaţia şi supinaţia se apreciază prin

numărul de grade cu care se deplasează policele din cele două poziţii(pro- naţie -supinaţie), raportat la poziţ ia dereferinţă, care este cu policele la zenit,(poziţia intermediară) (Fig. 3.5).

Când există un deficit de extensie acotului, a fost unanim acceptat să se notezecu semnul negativ (- ) urmat de numărulcare exprimă gradele de extensie pierdute.Exemplu: -20°.

Din punct de vedere funcţional, celedouă articulaţii radio -ulnare, articulaţia

proximală şi distală, unite prin membrana

Mobilitatea forţată sau contrată

Nu oferă informaţii semnificative, cuexcepţia mobilităţii anormale: laxitatearelevă o paralizie a musculaturii, iarredoarea evidenţiază fie un obstacol osos

prin calus vicios, fie unul fibros prinretracţii capsulo -ligamentare.

Fig. 3.5 - Amplitudinea mişcărilor de pronaţie (a) şi supinaţie (c) se măsoară raportând -o în grade la poziţia intermediară a mâinii (b).


23/73

PUMNUL Inspecţia Deformarea pumnului, provocată de

deplasarea posterioară a epifizei inferioare aradiusului, tipică pentru fracturaPouteau- Colles, se aseamănă cu o furculiţăîntoarsă cu vârfurile în jos. Deformarea,denumită din această cauză „deformare î ndos de furculiţă" (Fig. 4), este caracteristicăfracturii menţionate mai sus, şi se regăseşteîn fracturile recente nereduse şi în fracturile

vechi, însă consolidate incorect (vicios).

Fig. 4 - Deformarea pumnului pr ovocată de fractura epifizei distale radiale:

a — fractura„ în dos de furculiţă" a epifizeidistaleradiale (Pouteau-Colles); b - fractura„ în burtă

defurculiţă" a epifizei distale radiale(Goyrand-Smith).

Mai rar, deformaţia poate fi inversă, „în burt ă de furculiţă", prin deplasareaanterioară a epifizei distale a radiusului(fractura Goyrand-Smith) (Fig.4b).Deformările pumnului în plan sagitaldescrise mai sus se asociază deseori şi cudeplasări în plan frontal, mai ales spre late -ral, radial.

Artrit a reumatoidă poate tumefia şi ea pumnul, după cum zona poate căpăta forme bizare în unele leziuni congenitale, cum arfi absenţa congenitală a radiusului, sau în

prezenţa unor tumori benigne sau maligne.

MobilitateaMobilitatea normală a pumnului se

cerce tează cu cotul flectat şi cu palma privind şoldul. Mobilizarea pumnului se

face apăsând pe metacarpiene, pentru arelaxa flexorii şi extensorii degetelor.

Limitele normale acceptate sunt ilustrateîn figura alăturată (Fig. 4.1).

Fig. 4.1 -a - Flexie ; b - Extensie.


24/73

PUMNUL

Aceste limite pot fi situate sub cifreleamintite, în boli sau sechele ale unor bolisau traumatisme ale membrului superior.Ele însă pot fi situate şi peste aceste limite,fie numai pe o anumită direcţie de mişcare(când pumnul este deformat, cum ar fi dupăo fractură consolidată vicios), fie glo bal, caîn hiperlaxitatea capsulo-liga- mentarăcongenitală.

O cale foarte lesnicioasă de a aprecia

extensia şi flexia pumnului este aceea de aîmpreuna palmele ca la rugăciune(extensia) sau dosul mâinilor ca într-omişcare de balet (flexia) (Fig. 4.2 a şi b) .

Mai mult decât simpla apreciere amobilităţii generale, folosirea acestui testne permite să identificăm repede prezenţaunor afecţiuni, cum ar fi boala Kienböck.în această boală, care este o necroză aosului semilunar carpian, ca şi în secheleale unor fracturi de la nivelul pumnului,

poziţia mâinilor aşezate cu palmele lipite îşi pierde simetria .

Fig. 4.2 - Poziţie de apreciere rapidă a mobilităţiiumnului: a — în flexie dorsală (extensie); b —

înflexie palmară .

Fig. 4.1 -c. Adducţie; d. Abducţie.


25/73

MÂNA ŞI DEGETELE

25

I ns pecţia Poate oferi informaţii numeroase şi

valoroase pentru identificarea multorafecţiuni. Pentru aceasta trebuie examinatecorect culoarea tegumentelor, aspectul şi

calitatea unghiilor, prezenţa de plăgi,cicatrice sau deformări. Uneori deformă rile

pumnului, mâinilor şi degetelor sunt foartevizibile. Exemplul este poli- artrita cronicăevolutivă (Fig. 5), boala Dupuytren, în caredegetele (de obicei 4 şi 5), sunt flectate în

palmă datorită unor fibrozităţi retractilesituate pe şi împrejurul tec ilor tendoanelorflexoare. Alteori,

Palparea

Edemul dureros situat în tabachera

anatomică apare în fractura osului scafoidcarpian (Fig. 5.2).

deformările sunt mai discrete, necesitândatenţ ie din partea medicului. Un exemplude acest fel este hipotrofia marcată aeminenţei tenare din paralizia nervului me -dian (Fig. 5.1).

Fig. 5.1 - Paralizia nervului median provoacăhipotrofia eminenţei tenare.

Fig. 5-(a)- Mâna deformată prin poliartritacronică evolutivă ;(b,c)- Benzile fibroase determinăîn boala Dupuytren, la început, redoarea în flexiemoderată a unuia sau a mai multor degetefb), iarmai târziu blocarea în flexie accentuată a aceloraşi

Fig. 5.2 - Fracturile scafoidului carpian provoacădurere lapalpare în „ tabachera " anatomică a


26/73

MÂNA ŞI DEGETELE

26

Edemul la nivelul articulaţiilorinter-falangiene poate fi primul simptom alunei artrite reumatoide.

O palpare atentă permite descoperireaunor noduli de consistenţă fermă, dureroşisau nedureroşi, situaţi î n lungulten-doanelor flexoare ale degetelor (deexemplu, în faza de început a boliiDupuytren: Fig. 5b), sau în vecinătateaarticulaţiilor degetelor (tofii gutoşi saunodulii reumatoizi).

SensibilitateaExaminarea atentă a stării sensibilităţii

tactile c utanate la nivelul mâinii şi degetelor poate oferi elemente de diagnostic foartevaloroase. Diferite traumatisme, tumori sauinflamaţii, pot intercepta rădăcinile sautrunchiurile nervoase care formează plexul

brahial la orice nivel, de la nivelul coloaneivertebrale până la periferia membruluisuperior.

Pentru a face aprecieri exacte asupra boliişi sediului bolii, trebuie cunoscutădistribuţia teritoriilor aferente nervilorsenzitivi.

Nervul medianAsigură sensibilitatea tactilă pe jumă tatea

laterală a palmei, pe faţa palmară adegetelor 1, 2, 3 şi jumătatea laterală ainelarului. Tot medianul inervează senzitivfeţele dorsale ale degetelor 2, 3 şi jumă tatealaterală a inelarului (Fig. 5.3).

Compresiunea nervului median în canalulcarpian (edem, tumoră, fractură, consolidatăvicios) este o suferinţă manifestată printulburări de sensibilitate pe teritoriul amintitmai sus. Acesta este aşa numitul „sindromal canalului carpian".

Fig. 5.3 — Teritoriul senzitiv al nervului median.

Nervul ulnarLezarea nervului ulnar provoacă scă -derea sau dispariţia sensibilităţii cutanate

pe eminenţa hipotenară, degetul 5 întotalitate şi pe jumătatea ulnară a inelarului(degetul 4) pe ambele feţe, palmară şidorsală (Fig. 5.4). în plus, degetele 4 şi 5rămân flectate la 30 -40° în ambelearticulaţii interfalangiene, datorită para -liziei muşchilor interosoşi şi lombricali.Bolnavii au senzaţia unei mâini grele, cucare nu mai pot face mişcări de fineţe.

Compresiunea nervului ulnar se poate produce sus, la cot (tot prin comprimareanervului în defileul osteo-aponevrotic,

Fig. 5.4 - Teritoriul senzitiv al nervului


27/73

27

situat între paleta humerală şi olecran), sau

jos, la nivelul trecerii sale prin canalulcarpian osteofibros distal medial, către palmă. în aceste cazuri, simptomatologiacompresiunii se instalează la nivelul mâinii,

pe teritoriile desenate.Deşi teritoriul motor al nervului ulnar

cuprinde muşchii mici ai mâinii, există testesimple care evidenţiază cu uşurinţă

prezenţa sau absenţa unor defecţiuni detransmisie nervoasă: când există o între -rupere totală motorie, pacie ntul nu poaterăsfira degetele mâinii, când întreruperea

este numai parţială, ea poate fi evidenţiată prin câteva teste simple, cum sunt cele prezentate în figurile 5.5 şi 5.6 a şi b.

Fig. 5.6 -Test al integrităţii ramului motor al nervului ulnar: a- mâna sănătoasă apucă bucatade hârtie cu policele, având articulaţia interfalangiană extinsă; b- când ramul motor ulnar estelezat, policele apucă aceeaşi bucată de hârtie, flectăndputernic articulaţia interfalangiană cu

ajutorul muşchiului flexorprofund inervat de nervul median.

■

Fig. 5.5 - Muşchiul abductor al degetului 5, inervatde nervul ulnar bolnav, nu mai are forţa de amenţine abducţia degetului 5.


28/73

28

Fig. 5.8 - Mobilitatea articulaţiei interfalangiene

distale, ca şi integritatea flexorului profund, secontrolează mobilizând falanga distală î n timp cealanga (pentru police) sau falangele (pentru

degetele 2 — 5) proximale sunt blocate.

MÂNA ŞI DEGETELE

Nervul radialAre un teritoriu senzitiv restrâns, pe faţa

dorsală a mâinii, în spaţiul dintre primul şial treilea metacarpian - până la articulaţia

1-a, ca şi pe faţa dorsală a policelui. înschimb, teritoriul motor este mult maiamplu; paralizia muşchilor extensori ai

pumnului fac ca mâna să cadă în poziţie deflexie, poziţie denumită, prin asemănare,„în gât de lebădă" (Fig. 5. 7).

iar pentru degetele 1 şi 5 (police şi auricu -lar) şi opoziţia, care se realizează din

articulaţia metacarpo-falangiana respec tivă(Fig. 5.9).

Mobilitateaîn examinarea mişcării degetelor, este

importantă fixarea segmentului subiacentaceluia care se studiază. Exemplu: pentruexaminarea articulaţiei interfalangiene a

policelui se fixează de către examinator

prima falangă, lăsând ca mişcarea să seexecute numai din falanga distală (Fig.5.8).

Aprecierea mişcărilor degetelor include pentru degetele 2, 3 şi 4 (index, median şiinelar) flexia- extensia, adducţia -abducţia ,

Fig. 5. 7 — Paralizia nervului radial interesează: - un teritoriu senzitiv cu suprafaţa redusă peambele feţe ale mâinii (a,b);- un teritoriu motor care inervează muşchiiextensori ai mâinii; poziţia pe care o capătă mânacăzută volar este comparată cu un " gât de lebădă

Fig. 5.9 -Opoziţia policelui se face în articulaţiametacarpofalangiană.


29/73

Fig. 5.10 - Mişcările de abducţie (a) şi adducţie (c) ale policelui se execută în articulaţiatrapezometacarpiană. Amplitudinea mişcării se măsoară raportând -o la poziţia neutră a policelui (45° faţă de index -b). Mişcările de antepulsie (50-90° -d) şi de retropulsie (0-85° - f) se execută din articulaţiametacarpofalangiană a primei raze şi se apreciază raportăndu-le la poziţia neutră a policelui (aşezat în planul palmei - e).


30/73

MÂNA ŞI DEGETELE

30

Examinarea mâinii trebuie să înceapă cuaprecierea mobilităţii policelui, care estedegetul cel mai important din punct devedere funcţional. Separat, va fi examinatămobilitatea fiecăruia din degetele 2 -5. Spredeosebire de policele care are numai douăfalange şi o singură articulaţieinterfalangiană, degetele 2 -5 sunt prevăzutecu câte 3 falange şi două articulaţiiinterfalangiene.

PoliceleTrebuie examinat în întregul său, ceea ce

înseamnă articulaţia trapezo -carpiană, oarticulaţie interfalangiană şi două falange.

1. Articulaţia trapezocarpiană. Ea permite:

a) mişcarea de abducţie(de îndepărtare) şi adducţie (de apropiere) a policelui.Această mişcare se apreciază raportând -o la

poziţia de referinţă în care policele face ununghi de 40- 45° faţă de degetele 2 şi

5.Fig. 5,11 - Abducţia-adducţia degetelor1 ' de

10-15°.

în aceste"condiţii, amplitudinea ambelormişcări este de 40 -50° (Fig. 5.10 a, c);

b) mişcarea de antepulsie aduce degetul 1anterior faţă de planul palmei şi are oamplitudine normală, care variază în tre50-90°; mişcarea de retropulsie aducedegetul 1 posterior faţă de planul palmei şivariază între 0 -85° (Fig. 5.10 f);

c) mişcarea de opoziţie este specifică policelui şi se realizează tot în articulaţiatrapezo- metacarpiană. Ea aduce policele cufaţa volară în opoziţie faţă de faţa volara a

celorlalte 4 degete; este mişcarea caracte -ristică mâinii umane (Fig. 5.9).

2. Articulaţiile metacarpofalangiană şiinterfalangiană

Execută mişcări de flexie -extensie înambele articulaţii, cu o amplitudine între60-80°. Mişcarea de adducţie -abducţie.raportată la poziţia neutră, are o ampli -tudine de câte 10-15° pentru fiecare poziţie(Fig. 5.10 a, b, c). Ea se execută numai înarticulaţia metacarpofalangiană.

Degetele 2-5Aceste degete prezintă o mobilitate

diferită, şi ca amplitudine şi ca direcţie, lafiecare dintre cele trei articulaţii pe care le

posedă: metacarpofalangiană, inter -falangiană (F. 1 -F. 2) şi interfalangiană 2(F. 2-F. 3). Amplitudinea mişcărilor esteilustrată în desenul de ma i jos (Fig. 5.12).

n.

►

5 este

Fig. 5.12 - Mobilitatea articulaţiilormetacarpo- falangiene şi interfalangiene (desenmodificat după A. Patel si F. Honnart).


31/73

ficălaţiaecu irăa icte-

lă şi

e înntre-ţie,ipli-:ar

e cutăană.

tate e,la :areter- lă2 este12).

——

Mişcarea dominantă la aceste degete esteflexia. Degetele 2-5 mai au încă două tipuride mişcare, prima constantă (mişcare deabducţie -adducţie 30° la nivelul articula-ţiilor metacarpofalangiene - Fig. 5.11) şi oa doua inconstantă, de hiperextensieinterfalangiană. Ultima mişcare se întâl -neşte inconstant, mai frecvent la femei, şirealizează o hiperextenie falangiana între

primele două falange (10°). Articulaţiafalangiana 2 între F. 2 şi F. 3 are o singură

direcţie de mişcare în sensul unei flexii de10°, extensia neputând depăşi poziţia derectitudine. Maniera rapidă de apreciere şiînregistrare a mobilităţii degetelor constă înmăsurarea cu centimetrul a distanţeiexistente între pliul palmar- distal şi pulpadegetului examinat şi flectat la maximum(Fig. 5.13).

TendoaneleSunt elementele esenţiale de care

depinde mişcarea degetelor. Ele trebuieexaminate separat. Dintre tendoanelemâinii, tendoanele flexorilor sunt cele maiactive şi mai utile. Prin examinarea atentă,trebuie disociată starea flexorilor profunzide starea flexorilor superficiali. Pentruaceasta se fixează în extensie completătoate cele 4 degete, l ăsând liber numaidegetul examinat (Fig. 5. 14). în acest felsunt blocate tendoanele flexoare super-ficiale, lăsând liber numai tendonul flexor

profund, care se insera pe falanga distală

(în acelaşi fel se procedează cu oricare

dintre celelalte degete 2- 5). Acelaşi lucru se poate realiza cu fiecare deget în parte,

Fig. 5.14 — Prin blocarea în extensie a trei dintredegetele 2 — 5, cel de-al patrulea se mişcă numairin flexorul superficial, flexorul profundfiind

imobilizat prin fixarea în extensie a degetelor 2, 4

Fig. 5.13 - Aprecierea

deficitului de flexie aldegetelor se face mă- surând distanţa dintre

liul palmar distal şiulpa degetului flectat

la maximum.


32/73

MÂNA ŞI DEGETELE

32

blocându- i articulaţia interfalangiană 1 şilăsându -i liberă articulaţia interfalangiană 2, pecare se insera flexorul profund.

In examinarea mâinii trebuie testatefuncţiile esenţiale ale acesteia, de a căror integritate depinde continuarea unei vieţi normale. 59


33/73

Fig. 5. 15.bFig. 5. 15. c

Funcţiile esenţiale ale mâinii sunt: • apucarea cu forţă; • atârnarea;• apucarea cu precizie.

Apucarea cu forţă Poziţia care conferă mâinii forţ a de a

menţine şi a folosi un ciocan, o rachetă de

tenis, o crosă de golf, este flexia completăşi puternică a degetelor 3, 4 şi 5 (median,inelar şi auricular) care în această situaţiedevin pensa principală, ce este completatăde police(Fig. 5.15.a).

S-a observat astfel că oamenii carelucrează cu mâna dreaptă au o forţă maimare la mâna stângă, pentru că în timpulvieţii, cu această mână ţin obiectul, careeste prelucrat cu mâna dreaptă.

Apucarea pentru atărnare (Fig. 5.15b)Aceasta este poziţ ia pe care o ia mâna

pentru a putea căra greutăţi: sacoşe de piaţă, serviete, găleată etc.

Degetele 2, 3,4 şi 5 sunt flectate parţialşi transformate în cârlige de atârnare,

policele fiind folosit numai pentru sus-

ţinerea indexului. Această funcţ iuneimplică numai forţa flexoare şi nu de

precizie, din această cauză fiind com - patibilă cu prezenţa redorilor interfa -langiene.

Fig. 5.15. a

Fig. 5. 15. d

Fig. 5.15

Fig. 5.15. e

a — Apucarea cu forţă (ciocan);b — Apucarea cu forţă pentruatărnare; c -Apucarea cu precizie pentru ciupire;d - Apucarea curecizie a cheii;e - Apucarea cu precizie pentru înşurubare;f -

Fig. 5.15. f


34/73

M A N A Şl U tH jZ lZ LZ

3 4

Apucarea cu precizieFuncţia poate antrena mişcări diferite,

care prezintă lanţuri motorii diferite,adaptate unor gesturi particulare:

- apucarea prin ciupireaduce în contact pulpa policelui cu pulpa indexului. Ea se poate face cu articulaţia interfalangianădistală în extensie (când este necesară ooarecare forţă), sau în semiflexie (când

predominantă este fineţea mişcării) (Fig.5.15c).

- apucarea cheii face pensă între pulpa policelui şi faţa laterală a indexului, sau înabsenţa lui, a mediusului (Fig. 5.15d);

- mişcarea de înşurubare. In aceastămişcare şurubelniţa este apucată cu pulpa

primelor 3 degete î mpreunate, menţinândtoate articulaţiile interfalangiene distale înextensie, ceea ce conferă putere celor 3degete (Fig. 5.15e).

Aceste funcţii de bază se pot combina

între ele pentru a putea executa o varietateinfinită de alte mişcări, cum ar fi cele pe ntruţinerea unui creion, a unui cuţit etc. (Fig.5T5f).

Toate aceste mişcări sunt posibile prin participarea combinată a funcţiilor şi astructurilor care trebuie să funcţionezeîmpreună: scheletul osos, tendoanele şisensibilitatea cutanată.

Integritatea scheletului osos (falange,metacarpiene) se cercetează prin palpare şi,

în situaţiile cu o simptomatologie neclară, prin realizarea unei compresiuni în sens

axial, longitudinal (Fig. 5.16). Acest testdevine dureros în prezenţa oricărei fracturicomplete sau incomplete (fisuri) şi este

recomandat atunci când există o marediscrepanţă între durerea reclamată deaccidentat şi aspectul radio logie aparentnormal.

Tendoanele, la rândul lor, trebuiecercetate şi testate pe rând, după cum esteimportant să stabilim şi raportul dintrelungimea lor şi lungimea axului osos.

Scurtarea osului relaxeaz ă extensorul,ceea ce va determina o limitare a extensieidegetelor, în timp ce scurtarea ten-donului

poate limita flexia activă a degetului (Fig.5.17).

Inspecţia Este primul mijloc de investigaţie, care

ne poate furniza informaţii importante atât pentru stabilirea diagnosticului, cât şi pentrustabilirea conduitei terapeutice.

De la început trebuie să subliniem căinspecţia membrului inferior se facedezgolindu- 1 pe toată întinderea, începândde la şold şi terminând cu degetele

piciorului. Inspecţia se face întotdeauna

comparând în permanenţă membrul

Fig. 5.16 - Apăsarea axială a degetului provoacădurere, fapt care permite identificarea fracturilorde pe falange invizibile radiologie .

Fig. 5.17 - Scurtarea osului limiteză extensiadegetului prin relaxarea tendonului extensor, întimp ce scurtarea tendonului limitează flexia(desen după D.J. Dandy).

Fig. 6 —Poziţia de rotaţie externă a membruluielvin stâng datorită unei fracturi de trochanter

sau de colfemural.

Fig. 6.1 - Scurtarea membrului pelvin prin coxavara,după fractură deplasată de şold , sau prin leziuni osoase situate sub şold (pe tibie , pe femur).

(desen după Ronald McRae) 65


35/73

ŞOLDUL ŞI COAPSA

35

examinat cu membrul contralateral.Inspecţia membrelor trebuie să aibă în

vedere:- poziţia; - forma;

- dimensiunile, în lungime şi în grosime; - aspectul tegumentului;- aspectul zonelor învecinate şoldului.

Poziţia Aprecierea poziţiei se face prin compa -

raţie cu membrul contralateral (a) ş i prinstabilirea raporturilor în care se află unelerepere osoase (b):

a) privit din faţă, membrul pelvin poatesă prezinte o poziţie nefirească, diferită faţăde membrul pelvin contralateral:

- şoldul şi coapsa pot fi rotate în jurulaxului longitudina l către exterior (Fig. 6).Această poziţie, în grade diferite deanormalitate, se poate întâlni în multe bolitraumatice (fractura de bazin, fractura de colfemural, fractura de trochanter), bolicongenitale (luxaţia congenitală de şold),

boli căpătate (co xartroza, tuberculoza etc.);- rotaţia coapsei, fie internă, fie externă,

poate fi insoţită de abducţia sau adducţia ei(luxaţia traumatică a şoldului, tubercu lozaveche de şold etc.);


36/73

ŞOLDUL ŞI COAPSA

- scurtarea globală a membrului infe rior poate fi provocată de ascensionareaşoldului (fracturi, luxaţii, deformări aleşoldului) sau din scurtarea, căpătată saucongenitală, a segmentelor situate sub şold,coapsă sau gambă (Fig. 6.1).

Prin palpare, aşa cum vom vedea mai jos, se pot deosebi deformările şoldului provocate de modificările articulaţiei

coxofemurale, de deformările diafizeifemurale.

în ceea ce priveşte poziţia normală sauanormală a şoldului, trebuie să îndepărtămorice posibilitate de compensare a unei

poziţii anormale a articulaţiei, prinmodificări de poziţie ale structurilor vecine,cum sunt coloana vertebrală sau bazinulosos. Un exemplu a fost descris de Thomasşi este cunoscut în prezent ca „ test Thomas". Când şoldul este fixat în flexie, având undeficit de extensie de câteva grade, coloana

lombară va compensa această poziţie deflexum a şoldului, aşezându -se înhiperlordoză, poziţie obţinută prin

bascularea bazinului osos în jurul unui axorizontal (Fig. 6.2 a). în acest fel coapsa vacoborî la planul patului, articulaţia şolduluicăpătând un aspect de falsă normalitate.Flectând însă coapsa, va disparehiperlordoză lombară. în momentul în carecoloana lombară reajunge în poziţia einormală, vom putea măsura flexumulşoldului (Fig. 6.2. b) - adică deficitul real

de extensie a şoldului, cu ajutorulgoniometrului.

FormaDeformarea exclusivă a şoldului poate

scăpa unui examen superficial. Privit totuşicu atenţie, se poate observa când proeminăunul dintre şolduri. In practicatraumatologică această deformare seîntâlneşte des în fracturile trochanterieneconsolidate vicios, în care se micşoreazăunghiul cervicocefalic. In alte cazuri poatesă existe o „falsă" proeminenţă a şoldului,care de fapt est e în poziţie normală,imaginea falsă fiind determinată deînfundarea celuilalt şold. cum se întâmplăîn fracturile de fund de cotii cu pătrundereacapului femural în bazin.

Mai evidente sunt deformările coapsei,care poate fi scurtată, angulată, rotată sau încurbată, aşa cum se întâmplă în fracturile

consolidate vicios ale femurului, tibiei, sauîn fazele evoluate de rahitism, osteopo roză,osteomalacie etc.

DimensiunileDeterminarea lungimii exacte a unui

membru inferior se face măsurând cumetrul distanţa dintre câteva repere osoasefixe:

a) pentru membrul inferior în totalitate, punctul superior este fie proeminenţasimfizei pubiene (Fig. 6.3a), fie proe-

Fig. 6.2 - Redoarea în flexie a şoldului se compensează prin bascularea bazinului osos şi hiperlordozălombară(a); — coloana recapătă forma normală când se flectează coapsa (b).


37/73

ŞOLDUL ŞI COAPSA

37

minenţa spinei iliace antero -superioare(Fig. 6.3 b). Punctul de măsură inferior estesituat, pentru ambele tipuri de măsurători,

pe vârful maleolei interne de la nivelulgleznei.

din profil (Fig. 6.5). Inegalitatea devine şimai evidentă dacă aşezăm peste genunchi o

linie, care în cazul inegalităţii, se va înclinafaţă de orizontală (Fig. 6.5a,b).

b) pentru coapsă,măsurarea cu metrul seface păstrând aceleaşi repere osoasesuperioare (simfiza pubiană, sau spinailiacă antero -superioară, Fig. 6.4) în timp cereperul inferior este marginea supe rioară a

patelei.Inegalitatea coapselor poate fi eviden-

ţiată şi privind poziţia celor doi genunchi,

Fig. 6.4- Pentru măsurarea lungimii coapsei s-auluat ca repere osoase: sus, simfiza pubiană şi jos,marginea superioară a patelei.

Fig. 6.3 - Măsurarea membrului pelvin se faceluând ca repere fixe: sus — simfiza pubiană (a) sau spina iliacă antero- superioară (b); jos- maleolainternă (tibială).

Fig. 6. 5 - Privită din profil, coapsa mai lungă vaace ca genunchiul şi gamba respectivă să fie mai

avansate faţă de membrul contralateral.

Fig. 6.5a,b - Evidenţierea inegalităţii membrelorelviene: - genunchii priviţi din faţă cu o riglă

aşezată pe ei, au linia paralelă cu solul, când suntegali(a) şi înclinată către sol, când sunt inegali (b).


38/73

ŞOLDUL ŞI COAPSA

c) pentru gambă,determinarea lungimiise face măsurând distanţa dintre un punctsuperior, situat pe marginea supe rioară a

patelei sau pe interliniul articular algenunchiului (Fig. 6.6), reperul inferiorrămânând vârful maleolei interne.

Fig. 6.6 - Pentru determinarea lungimii gambei,reperele osoase sunt: sus - interliniul intern al genunchiului(a) ; jos - vârful maleolei interne (b).

Măsurarea volumului coapsei sau ■■ gambei se face alegând acelaşi loc de n măsurarea circumferinţei, la ambele El membre inferioare,şi pentru femur şi HI pentru gambă.

Pentru aceasta se marchează un punct Effixat pe ambele coapse sau gambe, jg| indiferentunde, însă la egală distanţă faţă El de reperul ososales, care poate fi marginea El superioară arotulei sau interliniul articu- H Iar (Fig. 1, pag.19).

în aceste puncte, marcate pe ambelemembre inferioare, se măsoară circum -ferinţa segmentului.

PalpareaPrin palpare putem aprecia forma şi consistenţa

proeminenţelor osoase şi a ţ esuturilor moi periosoase, determinând eventuala prezenţă aunor elemente de anormalitate. Uneori,formaţiunile tumo -rale se pot palpa şi în zoneleacoperite de 68 segmente viscerale sau numai

perete muscular, care pot fi împinse. în acestesituaţii, este nevoie să se poată deosebi în cemăsură formaţiunea tumorală (care poate fi unabces microbian, parazitar, tumoră benignă sau

malignă) ţine de os sau de elementele moisuprapuse.

O altă informaţie utilă este dată destabi- lirea poziţiei vârfului trochan terului înraport cu o linie descrisă de Nelaton -Roser,care uneşte spina iliacă antero -superioară despina ischiatică (Fig. 1.6, pag 21): normal,vârful trochanterului trebuie să atingă linia

Nelaton- Roser. Orice poziţie superioară sauinferioară faţă de această linie indică o starede anormalitate a articulaţiei şoldului,

respectiv o deplasare a extremităţii proximale a femurului fie în sus, fie în jos.încercarea de a depărta sau de a apropia

cele două aripi iliace ale bazinului cu celedouă mâini (proba Verneuil) poate provocadureri în cazul prezenţei unor fracturi de ba -zin osos sau a unei suferinţe în articulaţiasacroiliacă (TBC, spondilita etc.) (Fig. 6.7).

Fig. 6.7 — Manevra Verneuil de mobilizare aaripilor iliace provoacă durere în cazul prezenţei fracturilor bazinului sau a unei suferinţe înarticulaţia sacroiliacă.

Uneori este greu de deosebit, şi pen trumedic şi pentru pacient, în ce măsurădurerea îşi are sediul în articulaţia şolduluisau în articulaţia sacroiliacă. Dintre cele

două, durerea sacroiliacă este cel mai greude circumscris. Acest lucru poate fi obţinutfolosind manevra Faber. Membrul pelvin,


39/73

de partea analizată este plasat în flexie,abducţie şi rotaţie externă. In acest momentcu o mână sprijinită pe creasta iliacăcontralaterală se menţine orizontalitatea

bazinului osos, în timp ce cu cealaltă mânăse presează genunchiul pacientului către

planul patului (Fig. 6.8). Manevra provoacăo tensiune în articulaţia sacro -iliacă, caredevine sursa unei dureri locale ascuţite.Dacă leziunea este în articulaţia şoldului,durerea este resimţită în zona inghinală.

Fig. 6.8 - Manevra Faber de individualizare a suferinţei în articulaţia sacroiliacă: membrul pelvindin partea durerii este aşezat în flexie, abducţie şirotaţie externă. Cu o mână, genunchiul este împinsîn jos, în timp ce cu mâna sprijinită pe creastailiacă opusă se fixează bazinul osos. Manevratensionează articulaţia sacroiliacă, care doare dacăeste bolnavă. Pentru determinarea amplitudiniimişcărilor de adducţie şi abducţie a coapsei, trebuie fixat bazinul osos în poziţie strict perpendiculară peaxul median al corpului.

în fine, palparea poate evidenţia diferite puncte sau zone dureroase, specifice unoranumite afecţiuni, cum ar fi: durerea la bazatrigonului femural (triunghiul Scarpa) înfracturile de col femural, durerea lacompresiunea simetrică a celor două

proeminenţe trochanteriene, în fracturileacestei regiuni etc.

MobilitateaAmplitudinea mişcării şoldului poate

creşte în toate direcţiile prin asocierea unormişcări ale bazinului osos. Pentru a eliminamişcările compensatorii, exami nareamobilităţii trebuie făcută în urmă toarelecondiţii:

1. examinarea pacientului se face pe un plan dur, în decubit dorsal şi ventral;

2. în timpul examinării aşezăm bazinulosos într- o poziţie în care linia care uneştecele 2 spine iliace antero- superioare să fieriguros orizontală. în timpul mobilizăriicoapsei, bazinul osos este menţinutnemişcat, fixindu -1 cu a doua mână a exa -minatorului. Numai în acest fel vom putea

aprecia corect amplitudinea mişcărilor deabducţie (îndepărtare faţă de axul median alcorpului ) sau de adducţie (apropiere deacelaşi ax) al coapsei (Fig. 6.9 a şi b).

Fig. 6.9 -a. Abducţie; b. Adducţie


40/73

ŞOLDUL ŞI COAPSA

40

Pentr u a avea siguranţa că bazinul ososnu se mişcă în timpul examinării, mai

putem proceda astfel: îndepărtăm coapsasănătoasă în abducţie, până ce genunchiuldepăşeşte marginea canapelei de consul -taţie, în acest moment gamba este lăsată în

josul canapelei, i mobilizând şi pe aceastăcale bazinul osos. Din acest moment se

poate face mobilizarea înabduc- ţie-adducţie a coapsei supusăconsultului şi odată cu ele şi goniometriamişcării. Procedeul este posibil numai cândunul dintre membrele pelvine este sănătos(Fig. 6.10)

O situaţie specială întâlnim atunci cândşoldul are un deficit de extensie de 10 -15°.Deoarece poziţia de confort a coapsei îndecubit dorsal este cu coapsa culcată pe

planul palului, pacientul va realiza acestlucru basculând în mod inconştient bazinulosos în jurul unui ax orizontal ce trece princele două trochantere, şi îşi va accentualordoza lombară (Fig. 6.11 a, b şi c).Thomas a propus un test care- i poartănumele , capabil să elimine o astfel deeroare. Flectând la maximum ambelecoapse, inclusiv coapsa sănătoasă peabdomen, hiperlordoza de compensaţiedispare şi coloana lombară revine la poziţiaei normală. Din acest mo ment bolnava esterugată să menţină coapsa sănătoasă în

poziţie de flexie maximă, blocând astfel bazinului posibilitatea să basculeze.întinzând şoldul bolnav, el va putea facemişcarea până la limita flexumului pe care

îl are, şi care acum va putea fi măsurat cu precizie (Fig. 6.11c)

Fig. 6.11 - M anevra T homas de determinareexactă a deficitului de extensie al şoldului; a —bolnavul cu redoare în flexie a şolduluicompensează deformarea articulară prinbascularea bazinului şi hiperlordoza coloaneivertebrale lombare; b - bolnavulflectează lamaximum ambele coapse (timpul 1); c - bolnavulextinde coapsa cât poate, în timp ce î şi menţine cumâinile proprii flexia maximă a coapsei sănătoase. Deficitul de extensie al şoldului se calculează scăzând unghiul pe care îl face trunchiul cu coapsa(măsurat cu goniometrul) din 180°, cât reprezintă

Fig. 6.10- Pentru a fi şi mai sigur că bazinul ososrămâne nemişcat în timpul executării abducţieicoapsei examinate, membrul pelvin sănătos trebuietrecut peste marginea canapelei de consultaţie cu genunchiul flectat la 90° şi piciorul atârnat.


41/73

ŞOLDUL ŞI COAPSA

Spre deosebire de mişcarea de flexie,miş carea de extensie a coapsei se poateaprecia mai exact aşezând bolnavul îndecubit ventral (Fig. 6.12).

Fig. 6.12 — Determinarea amplitudinii extensiei.

Gradele normale de libertate ale articu-laţiei coxofemurale sunt următoarele:

- flexie = 100°- extensie = 10-20°- abductie = 40-55°- adductie = 60°- rotaţie externă şi rotaţie internă =45°

Axul biomecanic al mişcărilor deflexie- extensie este transversal şi trece prinvârful trochanterului mare ş i fosetaligamentului rotund (Fig. 6.13a).

Axul biomecanic al mişcărilor deadducţie -abducţie este antero - posterior şitrece prin centrul capului femural (Fig.6.13c).

Axul biomecanic al mişcărilor de rotaţieinternă/externă este vertical şi trece princentrul capului femural (Fig. 6.13 b,d).

Mişcarea de rotaţie a şoldului seapreciază cel mai corect aşezând bolnavul îndecubit ventral, cu genunchiul îndoit la 90°.Rotaţia internă se calculează rotând gambaşi piciorul în afară faţă de coapsa fixată pe

plan ul patului, iar rotaţia externă imprimândo mişcare inversă (Fig. 6.13 b,d). Utilizarea goniometrului se va face

aşezând axul indicatorului în punctul corespunzător axului biomecanic al mişcării, indicatorul fiind plasat la cota zero, iar scala goniometrul ui în direcţia de executare a mişcării. Ca şi în celelalte articulaţii, mişcarea pasivă în toate direcţiile de mobilizare a şoldului este mai amplă cu 10° - 30°. Limitarea mobilităţii este un semn precoce în multe afecţiuni

ale acestei articulaţii. De exem plu:abducţia este limitată în luxaţia congeni -tală de şold, flexia este limitată în artritele acute, adducţia se limitează în osteoartrita TBC, rotaţia internă este prima mişcare limitată în coxartroză etc. 7

1

Fig. 6.13 - Mişcările şoldului: (a)- flexieextensie, (b) -rotaţie internă , (c)- adductie , (d) -rotaţie externă.


42/73

ŞOLDUL ŞI COAPSA

Examinarea mişcării articulaţieicoxo-fe-murale nu se face numai înclinostatism ci şi în poziţie şezândă şi înortostatism. In poziţie şezândă se poateaprecia forţa muşchiului ileopsoas.Bolnavul va încerca să ridice coapsa de la

planul scaunului în timp ce medicul seopune mişcării. Forţa musculară seapreciază cu cotaţia internaţională de la 0

până la 5 puncte (Fig. 6.14).

A

Fig. 6.15 - Axul gravitaţional alcorpului ajunge la mijlocul distanţeidintre cele două picioare.

72

Examinarea în ortostatism cuprinde treimomente la fel de importante:

a) examinarea în poziţie de repaus cusprijin bipodal;

b) examinarea cu sprijin unipodal obţinut prin pendularea succesivă a greutăţiicorpului de pe un membru pelvin pecelălalt;

c) examinarea mersului.în timpul sprijinului bipodal, în poziţia de

repaus, centrul gravitaţional al corpuluiajunge la mijlocul distanţei dintre cele două

picioare (Fig. 6.15). în timpul sprijinuluiunipodal, pelvisul este tracţionat în sus demuşchii pelvitrohanterie ni, de parteamembrului ridicat. în acest fel centrul

gravitaţional este mutat pe piciorul desprijin. Când şoldul care suportă greutateaeste instabil (cap femural luxat,musculatură fesieră ineficientă), de parteamembrului ridicat de la sol, pelvisul cade înloc să se ridice. Pentru ca să nu se

prăbuşească, pacientul îşi „aruncă" în modinstinctiv greutatea corpului, înclinând cu

putere toracele de partea piciorului sprijinit pe sol. Acest transfer de tensiuni mecanice,împreună cu mişcările pe care le provoacăau fost descrise de Trendelenburg, ceea cea făcut ca această examinare să -i poartenumele. în sprijinul unipodal al unui şoldsănătos, linia care uneşte umerii şi liniacare uneşte crestele iliace rămân paraleleîntre ele şi înclinate moderat cătr e piciorulsprijinit pe sol. în cazul şoldului instabil dinmotive osoase sau musculare, linia umerilorva intersecta linia crestelor iliace de parteamembrului pelvin bolnav, sprijinit pe sol(Fig. 6.16).

Fig. 6.14 — încercarea contrată de ridicareacoapsei de la planul scaunului testează forţa

Q

PI J 1 / 11 I -/ 1.

Fig. 6.16 - Testul


43/73

ŞOLDUL ŞI COAPSA

Chiar şi în poziţie verticală cu sprijin bipodal, Neugebauer şi Ribemont audescris o caracteristică a taliei şi conturuluifeselor, care permit ca prin simpla exami-nare vizuală să se poată diferenţia o seriede boli ale şoldului şi coloanei vertebrale.Privit din spate, omul la nivelul taliei şi alfeselor desenează un paralelogram, carediferă ca geometrie şi dimensiuni la su -

biectul sănătos, în comparaţie cu bolnaviicare au spo ndilolistezis, sau luxaţiecongenitală de şold bilaterală (Fig. 6.17).

MersulPrin caracteristicile lui poate să suge reze

anumite boli care urmează să fie

confirmate prin examene suplimentare. Pasul săltat (drop foot gait) apare în

paralizia nervului sciatic popliteu extern,leziune de nerv care poate fi provocată deaccidente sau de unele boli neurologice. întimpul mersului, pacientul flecteazăexagerat genunchiul pe partea bolnavă

pentru a ridica piciorul mai sus decât estenormal. Pentru că leziunea ne rvuluiîmpiedică comanda nervoasă a flexiei

dorsale a labei piciorului, contactul cu solulnu se va face cu călcâiul aşa cum seîntâmplă la un mers normal, ci cu vârfulhalucelui.

Pasul hemiplegie este provocat despasmul muşchilor flexori ai membruluiinferior. De obicei, sechele paretice sunt

prezente şi la membrul superior de aceeaşi parte.

Mersul dureroseste cunoscut de toatălumea. Durerea la nivelul labei piciorului,indiferent de cauză, va face pacientul să -şitârască piciorul şi totodată să scurtez etimpul de sprijin pe membrul dureros,apărând mersul şchiopătat.

Există de asemenea modificări alemersului şi în alte afecţiuni, cum ar firuptura tendonului achilian, insuficienţamuşchiului tibial anterior, coreoatetoză. înosteoartrita TBC (ca şi în alte artrite)

bolnavul evită sprijinul necesar unui mersnormal pe membrul inferior afectat,rezultând un mers cu un ritm neregulat-„mersulgeambaşului". în luxaţia conge -nitală, mersul este legănat, înclinat de

partea bolnavă. Când luxaţia este bila teral ă,apare un mers comparat cu „ mersul de raţă", datorită existenţei unor mişcărialternative de înclinare laterală. Bazinuleste orizontalizat şi coloana lombară este înhiperextensie, iar capetele femurale pot fi

palpate în fosele iliace externe.Fig. 6.17- Modificările paralelogramului Neuge-bauer- Ribemont (redesenat după Clement Baciu). Paralelogramul este delimitat de orizontalacare uneşte punctele cele mai înalte ale cresteloriliace şi orizontala care uneşte vârfuriletrohanterelor mari. Unind punctele externe alecelor două linii, se obţine un trapez care: a — la subiectul normal laturile oblice converg deasupracreştetului; b - în spondilolistezis laturile obliceconverg sub călcâie; c — în luxaţia congenitalăbilaterală a şoldurilor, laturile oblice converg lanivelul coloanei vertebrale toracale. (Redesenat


44/73

ŞOLDUL ŞI COAPSA

44

Di agnosticul l a nou- născut în România se întâlnesc, în toate

serviciile de ortopedie, un număr nepermisde m are de tineri, adulţi şi bătrâni cudiformităţi grave, invalidante, provocate deleziuni congenitale nedepistate la timp.Recunoaşterea din primele zile după naşterea prezenţei multor malformaţii, asigură untratament foarte eficace, dacă este efectuatîn această perioadă fragedă de viată.

Diagnosticul radiologie, în această

perioadă de început a vieţii, este dificildeoarece capul femural este încăcarti- laginos în totalitate şi, deci, invizibilradiologie.

Medicul informat poate găsi totuşi peradiograf iile făcute la copilul nou -născutmodificări ale scheletului, care pot indicaindirect existenţa malformaţiei şoldului.

O asemenea modificare se găseşte peradiografia făcută în incidenţăantero- posterioară a bazinului noului -născut(Fig. 6.18). Copilul es te aşezat în decu -bitdorsal, cu coapsa în abducţie de 45° şi înrotaţie internă maximă. Prelungind peradiografie axul median, longitudinai, alcelor două femururi, acesta va intersecta

cotilul la membrul sănătos, în timp ce de partea bolnavă va ajunge cranial fată decotii.

Aşa numita metodă de investigaţieradiológica Edinburgh se face aşezândcopilul pe masa radiológica, tot în decubitdorsal, însă cu coapsele paralele faţă de axulcorpului. Pe radiografia făcută în incidenţăantero- posterioară, de la o înălţime de 100cm, se pot trasa două culoare. Primul culoareste trasat vertical între două linii paralele,tangente la pintenele colului femural şi laischion. Al doilea este un culoar orizontal,trasat între două linii orizontale paralele,una tangent ă la limita superioară a colului

femural, şi a doua, tangentă la fundulcotilului. De partea în care există o luxaţie aşoldului, culoarul vertical va fi mai lat, iarculoarul orizontal mai îngust în comparaţiecu şoldul sănătos (Fig. 6.19).

\

Fig. 6.19 - Metoda radiológica Edinburgh:culoarele (orizontal şi vertical) dintre liniile trasateca în figură sunt: culoarul orizontal îngustat,culoarul vertical mărit de partea în care există

luxaţia congenitală a şoldului (desen după Ronald McRae ).

O in vestigaţie modernă care s -a doveditfolositoare este scanarea cu ultrasunete(ecografia). Prin această metodă poate fistabilită dimensiunea acetabulului, iar

poziţia capului femural poate fi determinatăcu oarecare exactitate. în unele centre,

Fig. 6.18 -în cazul prezenţei unei luxaţii de şold,radiografia în incidenţă antero- posterioară anoului născut, prezintă de partea bolnavă,relungirea proximală a axului median alemurului deasupra cotilului. De partea sănătoasă,

acelaşi ax, prelungit proxima!, ajunge în cotii


45/73

ŞOLDUL Şl LUAr ^ A

/

/y

/::::::

/

T 2 Î 1Fig. 6.20 - Manevra Ortolani:timpul 1 - se apucă coapsele cu ambele mâini, astfel încât cu degetele 2-5 să putem apăsa irochanlerele către l inia mediană a corpului; timpul 2- coapsele suntflectate la 90° şi se începeabducţîa lentă a lor, concomitent cu accentuarea apăsării trohanterelor; timpul 3—şold ul se reduce spontancu un clic, în momentul în care coapsa ajunge la poziţia de abducţie maximă (redesenat după McRae). ultrasonografia este utilizată la toţi copiiinou- născuţi care prezintă factorii de risc

pentru o dislocare congenitalistoric familial, prezenţa oricăror alte diformităţi alescheletului etc.

Aceste determinări, însă, nu pot fi făcute.decât în marile centre spitaliceşti, loc în carese nasc mai puţini copii faţă de restul ţării. De aceea este obligatoriu ca medicul generalist să cunoască manevrele clinice, pentru a putea fi executate acasă, la fa miliacopilului, în cabinetele de consultaţie şi însălile de naşteri din comune. Acestea suntmanevre simple, care dau rezultate destul de

fidele, capabile cel puţin să suspecteze prezenţa unor boli congenitale, care urmeazăsă fie confirmate ulterior prin examenele despecialitate.

Dacă toţi medicii de familie ar cunoaştebine aceste manevre, ceea ce este perfect posibil, s-ar reduce drastic numărulinvalizilor de mai târziu, care populează serviciile de ortopedie şi care de multe orinu mai beneficiază decât de corecţii paleative.

Manevra Ortolani se execută în trei

timpi (Fig. 6.20):Timpul 1 - se apucă în mâini coapselecopilului, astfel încât po licele să fie situ ateantero- intern faţă de coapsă, iar palma pefaţa laterală şi posterioară a coapselor. Cudegetele 2- 5 se apasă cu putere pe cele douătrochantere către linia mediană. Genunchiicopilului sunt menţinuţi în poziţie de flexie.

Timpul 2 - coapsele sunt flectate la 90° şise începe abducţîa lor lentă'. Conco mitent se

intensifică apăsarea medială a trochanterelorcu degetele 2-5.

Timpul 3 - când abducţîa se apropie de poziţia maximă, în cazul şoldului luxat, se produce readucerea lui în cotii. In momentulîn care capul femural trece peste pragulformat de marginea posterioară a cotilului,examinatorul percepe foarte clar, şi palpatorşi auditiv, un clic.

Von Barlow a propus un test pe care 1-aintitulat „de provocare" ce permiteidentif icarea luxaţiei şoldului în cazurilenerelevate de manevra Ortolani (Fig.6.21).Cu o mână se fixează cu palma regiunea

perineală a copilului, iar cu a doua mână seapucă coapsa contralaterală, căreia îiimprimă o mişcare către posterior, menită săluxeze şoldul. Dacă se realizează luxaţia

posterioară a capulu

Date post:	08-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	virgiliu-cernit
View:	240 times
Download:	0 times

Carte Examinarea

Documents