Chirurgia glandei tiroide

Detalizarea sarcinilor, ce trebuie s le rezolve studentul n procesul de pregtire ctre lucrarea practic.

Anatomie, fiziologie. Etiologie Patogenez Morfopatologie Clasificarea patologiei Clinica. Diagnostic. Diagnosticul diferenciar Tratament. Rezolvarea problemelor de situaie.

Programul. REPERE ANATOMOFIZIOLOGICE ALE TIROIDEI PURTTOARE DE UN PROCES GUOGEN.. Metodele de examenarea pacienilor cu patologia glandei tiroide: gua simpl difuz (parenchimatoas, coloid, polimorf) i nodular; nodulul tiroidian solitar ;Gua endemic i sporadic ;gua difuz toxic ;tiroiditele :acute, subacute i cronice ;

Etiologie. Patogeneza. Tabloul clinic. Diagnosticul. Diagnosticul diferencial. Indicaie pentru tratament chirurgical. Metodele de intervenii chirurgicale.Copmplicaiile postoperatorii.Expertiza capacitii de munca.

Argumentarea.Patologia tiroidian ocup un loc important n afeciunile endocrine din Moldova, datorit creterii constante a incidenei afeciunilor tiroidiene i a prevalenei cancerului tiroidian. n lume sunt cca 655 milioane persoane cu gu cauzat de deficitul de iod , din care 20 milioane cu handicap mental: Himalaya, Anzii Sud-Americani, Centrul Africii, Alpi, Pen. Balcanic. Moldova se ncadreaz ntre rile cu deficit moderat-sever. Dup accidentul de la Cernobl s-a constatat o cretere a incidenei neoplaziilor tiroidiene care au devenit mult mai frecvente la tineri. Chirurgia tiroidei este n continuare de mare actualitate .Exist n continuare numeroase subiecte dezbtute n chirurgia tiroidian: tiroidectomie total versus tiroidectomie subtotal n afeciunile tiroidiene benigne, tiroidectomie versus tratament cu radioiod n hipertiroidii, etc.

Fiecare student trebuie s cunoasc rolul ce-l are patologia tiroidian n patologia general a diverselor organe, aparate i esuturi ct i metodele de baza de diagnostic funcional, principiile de tratament i profilaxie a tireopatiilor.

Scopul cursului practic. De a contribui la instruirea i educaia studentului, de a aduce la lumin informaii teoretice i practice i a pune probleme gndirii medicale vis-a-vis de diagnostic, tratament i profilaxia patologiei tiroidiene.

I etap 8.00-8.30 n sala de studii

Aprecierea cunotinelor fundamentale ale studentului la tema dat:

repere anatomice ale regiunii anterioare a gtului; Etiopatognie Anatomie patologic MorfopatologieMetodele de explorare a bolnavilor cu tireopatii: aspectul i topografia glandei tiroide, explorarea funcional a tiroidei Clasificarea maladiilor chirurgicale a glandei tiroide(anexa) Implicaiile patologice ale tireopatiilor

II etap 8.30-9.00 n salonul bolnavilor.

Examenul clinic al pacienilor la tema dat (2-3 bolnavi) . Etapa de culegere a datelor cuprinde urmtoarele pri:anamnez examen fizic solicitarea investigaiilor

Examenul local:palparea tiroidei normale i patologice(prin palpare se urmrete prezena mririi de volum, a mobilitii, a consistenei, neregularitilor de suprafa i a adenopatiilor satelite glandei tiroide).

Examenul obiectiv

Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se urmresc:dimensiunile fiecrui lob, a istmului precum i a formaiunilor circumscrise palpabile, exprimndu-le n milimetri sau centimetriconsistena formaiunii mobilitatea pe planurile superficiale i profunde;adenopatii loco-regionale;prezena durerii;freamt n guile vasculare.

Ascultaia - n gua vascular se percep sufluri sistolice.

Examenul fizic al glandei tiroide

Poziia tiroidei este anterior fa de trahee, ntre furculia sternala i cartilajul tiroid al laringelui. Este constituit din doi lobi simetrici fa de trahee, unii printr-un istm. Fiecare lob msoar aproximativ 2 cm n lungime i aproximativ 1 cm lime.Caracteristica ei la examinare este mobilitatea odat cu deglutiia (singurele tumori din regiunea anterioara a gatului, mobile cu deglutitia fiind gusa, adenoamele de paratiroida si tumorile de laringe). Inspecia se face rugnd pacientul s ncline uor capul pe spate i s nghit, iar palparea se face fie anterior cu degetul mare presnd un lob pentru a-l evidenia mai uor pe cellalt n repaus i n deglutiie, fie posterior cu trei degete (arttor, mijlociu, inelar), fiecare lob n parte, prin presarea unuia i examinarea celuilalt n repaus i deglutiie.

A preciza localizarea guei:

-gua cervical anterioar (gua normal situat)-cervico-mediastinal - cu origine n regiunea cervical;-aberant (ectopic) A determina tipul funcional al guei i prezena unor tulburri funcionale;A aprecia evoluia guii i a tulburrilor asociate

Semne de compresiune pe structurile nvecinate: nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie + mioz + congestia feei de partea lezat), hipoglos (la proiectarea anterioar a limbii vrful acesteia este deviat de partea lezat), frenic (sughi), spinal (pareze sau paralizii ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni i trapezi), vag (manifestri gastrice);vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent cianotic a feei) i arteriale (tulburri de irigaie cerebral);esofagiene cu disfagie;traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator, stridor; semnele de compresiune traheal se vizualizeaz mai bine radiologic

Concluzie clinic

Pe baza aspectelor artate pn aici se face o sintez, se ajunge la o concluzie clinic care poate fi: Un simptom sau semn (de exemplu durere toracic, suflu cardiac, etc.) Un sindrom (de exemplu sindromul ascito-edematos) O boal (de exemplu ciroza hepatic).

Crearea ipotezei de prezen a tireopatiei de interes chirurgicalFormularea diagnosticului prezumptiv

bazndu-se pe anamnez i manifestrile clinice. Elucidarea factorilor ce confirma ipotez prezenei unei gui (semnele funcionale,neuropsihice,oculare,endocrine, visceropatie).

n perioada postoperatorie:

-De a trage atenie la formularea diagnosticului preoperator.-De a preciza pe baza crora din investigaii a fost stabilit diagnosticul funcional i de stadialitate .-Care au fost indicaiile operatorii i modalitatea de pregtire preoperatorie

Evaluarea mrimii glandei tiroide i a metabolismului iodului 4.3.1.Radioiodocaptarea (RIC)Se administreaz oral iod radioactiv, apoi la 24 de ore se msoar radioactivitatea ariei tiroidiene cu un contor pentru radiaii gamma. Acest interval de timp este necesar pentru c la 24 de ore captarea trasorului este maxim. Se mai utilizeaz o msurtoare la 2 ore sau la 4 ore sau la 6 ore, pentru c exist situaii n care turn-over-ul iodului este crescut i captarea poate fi mai mare n primele ore dect la 24 de ore, de exemplu n hipertiroidism.Ocazional, tireotoxicoza poate fi asociat cu RIC sczut sau absent i este foarte important pentru diagnostic, de exemplu:tiroidit subacut;tireotoxicoza factitia (administrarea exogen a unor cantiti mari de hormoni);struma ovarii (esut tiroidian ectopic hiperfuncional);aport excesiv de iod;metastaze funcionale ale adenocarcinomului tiroidian difereniat dup tiroidectomie.

4.3.2. Scintigrama tiroidian Este o metod foarte bun de apreciere a mrimii tiroidei, de localizare a defectelor de structur i de apreciere a capacitii nodulilor de a fixa sau nu trasorul aa numita clasificare a nodulilor n calzi (care fixeaza trasorul radioactiv) i reci (care nu fixeaza trasorul).Clasica metod cu iod radioactiv nregistreaz la 24 de ore prin contorizarea emisiei radioactive o hart diferit colorat, n funcie de intensitatea fixrii n esut.Se mai utilizeaz ca trasor Techneiul 99, acesta spre deosebire de iod, nu este organificat i depozitat ceea ce permite ca efectuarea scintigramei s aib loc la 20 de minute dup administrarea lui, n plus, nu interfereaz cu medicamentele bogate n iod care mpiedic folosirea primei metode. Ocazional, ns, nodulii reci pe scintigrama cu iod radioactiv nu sunt identificai cu Techneiu 99.

4.3.3. Ecografia tiroidianEste o metod rapid i fr riscuri de apreciere a mrimii i structurii glandei, difereniind structurile solide (care sunt mai hiperecogene), de cele lichidiene care apar hipoecogene4.3.4. Rezonana magnetic i tomografia computerizatSunt metode ce se utilizeaz mai rar n practica uzual, ele au indicaie n guile retrosternale i n aprecierea metastazelor.4.4. Teste ale efectelor hormonilor tiroidieni asupra esuturilor perifericePentru a stabili dac un pacient are hiper sau hipotiroidism i nu avem la ndemn posibilitatea unor teste moderne, acest status poate fi apreciat indirect i mai puin specific prin alte metode:4.4.1. Metabolismul bazal folosit n urm cu zeci de ani, abandonat n zilele noastre, apreciaz consumul de oxigen pentru producerea de cldur n condiii de repaus absolut fizic i metabolic al organismului;

III etap 9.00-10.00 n salonul bolnavilorla tem (ca regul 2-3 bolnavi)

Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu antrenarea n discuie a tuturor studenilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei analizate.

Expunerea se concepe n limitele unei scheme generale, toate capitolele prezentrii trebuind atinse, dar ele vor fi dezvoltate difereniat, n funcie de elementele cazului i cunotinele candidatului (etalarea inteligent a acestora i trecerea rapid peste aspectele mai puin stpnite favorizeaz candidatul).

Expunerea cuprinde un numr de capitole obligatorii de durat i pondere variabil n funcie de natura cazului:

Date generale Date clinice Concluzie clinic Diagnostic diferenial Diagnostic pozitiv Evoluie, complicaii, prognostic Tratament Probleme specifice cazului.

IV etap 10.00-10.45 n sala de studii.

ntocmirea planului de investigaie a bolnavului. A descrie angiografie i a determina gradul dereglrii de perfuzie tisular dup calitatea colateralelor i rezultatele investigaiilor instrumentale. Argumentarea diagnosticului pozitiv funcional, morfologic i de stadialitate

Diagnosticul diferenial

Obiectivul principal al primei pri a discuiei este de a stabili diagnosticul complet al cazului prin tehnica diagnosticului diferenial, folosind investigaiile de laborator i paraclinice.

EXPLORAREA PARACLINIC MORFOLOGIC

Echografia - dimensiunile tiroidei i caracterul hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen (noduli).

Radiografia cervico-toracic - devierile traheale, guile plonjante, calcificrile

Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau 99Techneiu - date morfologice, date asupra funcionalitii leziunilor din gland - noduli calzi (hiperfuncionali) sau reci (hipofuncionali).

Puncia-aspiraie uneori are i valoare terapeutic fiind suficient pentru tratarea chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a strii corzilor vocale.

CT i IRM nu se practic de rutin

EXPLORAREA PARACLINIC FUNCIONAL

TSH crescut;Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5 g), PBI (N 4-8 g);Testele dinamice - necesare pentru investigarea feed-back-ului reglator:Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) - pozitiv;Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.Iodocaptarea tiroidian este crescut n primele 6 ore (n gua endemic)Testele pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez

Diagnostic pozitiv i diferenialDiagnosticul de organ: Elementele clinice: formaiune mobil cu deglutiia, solidar cu conductul laringo-traheal; Scintigrafia - relev fixarea I131 de ctre formaiune.

Diagnosticul de gu se stabilete prin:Anamnez: proveniena dintr-o zon endemic, antecedentele heredo-colaterale i personale;Examen clinic: caracterele formaiunii;Examenele paraclinice morfologice i cu scop diagnostic.

Diagnosticul funcional dac gua este eutiroidian, hipotiroidian sau hipertiroidizat.

n final, n formularea diagnosticului, pe lng GU se precizeaz:tipul anatomo-clinic: chistic, coloid, nodular, multinodular, multi - hetero - nodular, vascular etc.;tipul funcional: eutiroidian (normotiroidian), hipotiroidian sau hiper tiroidizat (gu toxic)

Complicaii

Funcionale: hipo- sau hipertiroidie (forma endocrinopat);Infecioase, strumit cu mrirea guii i fenomene inflamatorii Hemoragii interstiiale sau intrachistice, cu mrirea brusc a formaiuniiMecanice, urmarea compresiunilor pe organele vecine.Malignizarea este frecvent n guile nodulare; nodulii solitari prezint un risc de degenerare malign de 4 ori mai mare dect cei multipli

ntrerupere 10.45-11.00V Etap n sala de studii.

Tratamentul bolii analizate.

Tratament

Tratamentul conservatora. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni n guile nodulo-chistice rezultatele sunt slabeAlte indicaii: pregtire preoperatorie pentru pacienii cu gu hipotiroidian i prevenirea recidivelor dup tiroidectomii subtotale.Extractul de tiroid (Tiroida), sub form de drajeuri coninnd 75mg pulbere de tiroid;Levotiroxina (Thyreotom , Euthyrox) tironina (Triiodotironina,).

b. Iodoterapia este rezervat cazurilor de gu parenchimatoas difuz recent c. Iodul radioactiv are indicaii limitate d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.e. Puncia - aspiraie tiroidian are i rol curativ n cazul chisturilor, injectarea de soluii sclerozante

NBDeosebit de important este pregtirea preoperatorie, care urmreteeutiroidizarea n msura posibilului, ameliorarea pn la echilibru a strii neuropsihice, redresarea condiiei cardiovasculare, msuri care sunt integrate unui algoritm terapeutic. Tot n acest context, momentul operator trebuie stabilit pe bazaunor criterii obiective, care apreciaz stabilizarea bolii i oportunitatea interveniei

Tratamentul chirurgical

A. Indicaii:Eecul tratamentului conservator, Gu multinodular sau nodul tiroidian solitar (risc mare de malignizare n special n cazul nodulilor reci);Gu cu leziuni ireversibile (fibroz, chisturi recidivate dup aspiraie);Gu complicat: tendin la hipertiroidizare, strumit, hemoragii intrachistice sau intraparenchimatoase, tulburri de compresiune;Considerente estetice.

Scopul este de a evalua tratamentul chirurgical n bolile tiroidei (neoplazii, gui multinodulare, hipertiroidii), att din punct de vedere al indicaiei chirurgicale, ct i al tipului de operaie i rezultatelor.Stabilirea momentului operator Pregtire preoperatorieAnestezie. Calea de abord.

Poziia bolnavului i plasarea cmpurilor

Calea de abord, incizia

Tratamentul chirurgical

B. Metode:Tiroidectomia subtotal este operaia prin care se extirp tiroida cu lsarea pe loc a unei lame de esut glandular indemn n scopul meninerii unei surse endogene de hormoni tiroidieni.Tiroidectomia total const n exereza n totalitate a glandei.Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dac exist certitudinea normalitii esutului tiroidian restant; impun de asemenea o supraveghere postoperatorie

Technici operatorii cu demonstrarea materialului ilustrativ (anexa).

TIPURI DE EXEREZ GLANDULAR PRACTICATE NHIPERTIROIDII

n funcie de examenul intraoperator i aspectul anatomo-patologic al patologiei tiroidiene n diversele forme de hipertiroidie se pot practica urmtoarele tipuri de exerez glandular:a) enucleerea simpl - n caz de adenom toxic mic, sesil, dezvoltat n cadrul unui lob n rest normal;b) enucleo-rezecia unui adenom toxic de volum mai mare, aderent de parenchimul adiacent - intervenie care poate fi executat cu sau fr ligatura pediculului tiroidian superior;c) lobectomia subtotal, cu ligatura pediculului tiroidian superior;d) tiroidectomia subtotal, cu ligatura ambilor pediculi tiroidieni superiori (de fapt o lobectomie bilateral) cu sau fr seciunea ori ablaia istmului;e) tiroidectomia total sau cvasitotal, procedee folosite totui mai rar n hipertiroidii.

Secionarea ligamentelor tiro-traheale,TIROIDECTOMIE SUBTOTAL

Cavitatea restant dup ablaia guei retrosternale1 pachetul vasculo-nervos al gtului; 2 proiecia GRS;3 traheea i esofagul.

Chistul brahial rezecatstnga - chistul evacuat; dreapta - chistul secionat

Obictivele operaionale n perioada postoperatorie

De a argumenta alegerea metodei chirurgicale practicate De a analiza principalele ei etape reeind din studiul protocolul interveniei chirurgicale Evoluie, complicaii, prognosticEvoluia natural probabil a cazului examinat (menionndu-se elementele care sugereaz aceast eventualitate) i evoluia bolii n general (scurte consideraii teoretice).

Profilaxia complicaiilor postoperatorii:

Hemoragii, hematom sufocant pareza recurenial complicaii septiceCriza tireotoxic postoperatorie.

Postoperator este recomendat: -evaluarea funcional a tiroidei, -dispanserizare pacientului - msuri de reabilitare social i medical

ntrebrile de control.VI Etap 11.30-11.50 generalizarea cunotinelor cptate prin:Analiza problemelor de situaie (anexa)Testare n scris (anexa)Testare la computer

Deprinderi practice.1.Studiul scintigrafic i ecografic a nodulilor tiroidieni cu evidenierea noiunii de nodul rece sau cald.2.Citodiagnosticul i conduita tratamentului chirurgical.3.Pansament, aprecierea strii plgii postoperatorii i nlturarea clamelor4.Prescrierea indicaiilor adresate crizei tireotoxice