UNIVERSITATEA „AVRAM IANCU”

SPECIALITATEA EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

SECŢIA KINETOTERAPIE

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC ŞI RECUPERATOR ÎN

ARTROZELE MÂINII – PREHENSIUNE, ASOCIAT CU ALTE TERAPII

NATURISTE

COORDONATOR:Conf. Univ.Cârligelu Viorel

StudentMorari AdrianaAn III Kinetoterapie – Gr 31

2006

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC ŞI RECUPERATOR ÎN

ARTROZELE MÂINII – PREHENSIUNE, ASOCIAT CU ALTE TERAPII

NATURISTE

DEFINIŢIE

Artroza reprezintã o afecţiune degenerativã caracterizate prin alterarea

noninflamatorie a cartilagiului si capsulei articulare, cu leziuni hipertrofice ale

osului epifizar, ce afecteazã cu preponderentã articulatiile supuse la presiuni

mari.Etiologia artrozelor nu este suficient cunoscutã. Este unanim acceptat cã

artrozele pot fi secundare unor afectiuni congenitale, metabolice, endocrine sau

traumatice sau pot fi primitive, în care procesul degenerativ nu are o cauzã

cunoscutã, ci implicarea mai multor factori de risc cu potential patogen la un

individ predispus familial.

Factori de risc

Vârsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca

prevalentã dupã 40 de ani, iar dupã vârsta de 50 de ani incidenta

lor este foarte crescutã si ea progreseazã cu fiecare deceniu.

Vîrsta actioneazã prin îmbãtrânire, când tesutul conjunctiv

suferã degenerãri importante.

Sexul reprezintã un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai

expuse îmbolnãvirii în proportie de trei la unu.

Microtraumatismele repetitive pot sã contribuie la procesul

degenerativ al cartilajului si capsulei articulare.

Traumatismele majore sunt implicate în geneza artrozei. Astfel,

fracturile maleolare duc la artroze ale gleznei.

Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce

actioneazã asupra suprafetelor articulare poate fi un factor de

risc evitabil sau modificabil.

Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la

parchetari, mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei,

etc).

Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera

cartilajul si constituie premiza pe care se dezvoltã ulterior un

proces artrozic.

Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si

produc modificãri fibro-cicatriciale pe care sã evolueze

artrozele secundare.

Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot

favoriza instalare leziunilor de tip artrozic.

Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe

anumite segmente si articulatii, prin modificãri de staticã,

malformatii congenitale pot constitui factori de risc.

Factorii metabolici ce actioneazã si dezorganizeazã

metabolismul articular (diabet zaharat, dislipidemii)

Factorii vasculari ce prin scãderea vascularizatiei la nivelul

capsulei si cartilagiului favorizeazã aparitia artrozelor

(ateroscleroza).

Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei

mame cu artrozã face boala de douã ori mai frecvent decât cea

cu mamã sãnãtoasã.

Diagnostic clinic

A. Simptomatologie

Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueazã la miscare si se

amelioreazã la repaus si noaptea. Ea este influentatã de schimbãrile meteorologice

si este accentuatã dimineata la punerea în miscare a articulatiilor afectate.

Disfunctia articularã, caracterizatã printr-o pierdere a functiei articulare normale,

printr-o limitare a unor activitãti, adesea consecintã a contracturii musculare

reflexe.

B. Examenul obiectiv poate evidentia:

existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasivã sau activã a

artculatiei artrozice.

deformarea si mãrirea în volum a articulatiei atinse, prin proliferãri osteo-

cartilaginoase secundare

prezenta hidrartrozei cu revãrsat sinovial fãrã elemente de inflamatie

(cãldurã, tumefactie, roseatã) iar la punctie, lichid de exudatie.

C. Evaluarea clinicã a unui caz ce prezintã una sau mai multe afectãri

artrozice se face dupã criteriile ARA (American Rheumatic Association)

modificate: 

ARA I -functie articularã normalã (lipsa bolii)

ARA II -functie articularã pãstratã, desi existã durerea si

mobilitatea în articulatie, poate fi limitatã (stadiu incipient)

ARA III -disfunctie articularã marcatã cu restrictia activitãtii

normale, dar persoana se poate îngriji singurã (boalã comunã;

forma medie)

ARA IV -disfunctie articularã severã cu imposibilitatea

îngrijirii proprii, dependente multiple (boalã severã).

D. Examen paraclinic.

Radiologic:

îngustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului.

formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare.

slerozã subcondralã (fãrã osteoporozã periarticularã).

ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere

intraarticulare.

Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia consideratã

sãnãtoasã, iar modificãrile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind

îngustarea spatiului articular.

Examenul de laborator ce evidentiazã procesul inflamator,factorul

reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitozã, fibrinogen, ELFO, ASLO,

proteinã C reactivã, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari.

Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele însotite de hidrartrozã contin un

lichid sinovial clar, vâscos, sãrac în celule(1500-2000/mm2) cu caracter de

revãrsat.

Formele clinice: dupã localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar

dupã articulatia prinsã, cele mai frecvente în practicã sunt: -articulatiile

intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpo-

metacarpienã I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale (noduli Bouchard)

umãr, articulatia temporo-mandibularã, cotului, a policelui si metatarso-falangianã

a halucelui. Dar, poate fi prinsã în procesul artrozic si articulatia metacarpo-

falangianã a degetului I. 

Diagnostic pozitiv:

Simptome + modificãri obiective + imagine radiologicã + lipsa modificãrilor

biologice. 

Diagnostic diferential:

Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita

reumatoidã. Caracterul durerii este agravat în artrozã de efortul prelungit, iar

rigiditatea matinalã este de scurtã duratã sub 15 minute spre deosebire de

poliartrita reumatoidã, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare

nocturnã, cu prezenta febrei, asteniei, scãdere în greutate, cu dificultate la

desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente.

Artrita reumatoidã afecteazã rar articulatiile interfalangiene distale, iar

artroza rar articulatiile interfalangiene proximale.

Artroza afecteazã prima articulatie carpo-metacarpianã (clinic si radiologic),

iar poliartrita reumatoidã include deviatia cubitalã a articulatiilor metacarpo-

falangiene I-V.

Artroza prezintã sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpo-

falangiene iar poliartrita reumatoidã(P.R.) prezintã sensibilitate la palparea stiloidei

cubitale subluxatã dorsal.

Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominantã

radio-humeralã), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea

predominantã cubito-humeralã).

Artroza la nivelul articulatiilor gâtului reduce flexia lateralã iar P.R. la

acelasi nivel limiteazã rotatia.

Tratamentul artrozelor are ca obiective

îndepãrtarea durerii

cresterea mobilitãtii articulare-oprirea sau încetinirea procesului degenerativ

Tratamentul preventiv implicã mãsuri de luptã împotriva factorilor de risc

(traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburãri de

staticã, factori metabolici, endocrini). Sunt recomandate modificarea încãltãmintei

si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburãri de staticã, etc.

Tratamentul curativ:

Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere

a durerii, dar si de a opri sau încetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie sã

fie prelungit, încât sã ducã la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate

eforturi moderate si perioade de repaus. -

Regimul dietetic e necesar sã fie adaptat caloric la necesitãti, iar persoanelor

cu surplus ponderal sau obeze li se recomandã un regim hipocaloric. Pe perioada

tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi

se recomandã un regim hiposodat.-

Relatia medic de familie-pacient trebuie sã aducã bolnavului încrederea si

aderenta la un tratament de lungã duratã. Comunicarea eficientã cu bolnavul

trebuie sã le îndepãrteze panica, teama cã vor rãmâne anchilozati, imobilizati.

Tratamentul medicamentos

Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient în

combaterea durerii, administrate pe cale generalã sau topice locale. Toleranta

digestivã, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu în

ultimul rând experienta personalã a practicianului vor determina alegerea

preparatului. 

Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandatã în doze de 2-4

g/zi dupã mese, cu lichid suficient, sub formã de preparate

tamponate în cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure

repetate. Doza maximã: 8 g/zi.

Indometacina - în doze de 75-150 mg/zi, dupã mese, cu doze

mai scãzute 50-100 mg la amendarea durerii.

Fenilbutazonã 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar în

perioadele de acutizãri (7 zile).

Ibuprofenul în doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi)

Fenoprofenul în dozã de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul în

dozã de 150-200 mg/zi. în 2-3 doze.

Acid niflunilic - 750 - 1000 mg/zi în 2-3 doze fractionate

Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi)

Piroxicam - 10-20 mg/zi (doză unică)

Tolmetim - 600 mg/zi (1,8 g/zi, dozã fractionatã)

Sulindac - 200-400 mg/zi

Tenoxicam : 20 mg/zi dozã unicã.

TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lipsã de

eficacitate si pentru efectele secundare.

TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL - periarticular sau intraarticular

este de folos în durerile rebele ce nu cedeazã la tratamentul medicamentos cu

AINS sau în reactiile sinoviale:

se administreazã hidrocortizon acetat 1/2-1 fiolã (25 mg,

intraarticular sau periarticular, în infiltratii la 4-7 zile interval

de 3 ori, repetat;

betamethazonã 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot,

maximum 4 infiltratii/an;

dexametazonã; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular

triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular.

MEDICATIA MIORELAXANTA cu efect benefic asupra contracturii

musculare:

Clorzoxazonã 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi);

Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi;

Tolperisone 150-200 mg/zi.

MEDICATIA CONDROPROTECTOARE - stimuleazã metabolismul

cartilagiului:

Rhumalon dj 3x1/zi;

Ademetionin, 200 mg/tb., 2x1/zi;

Optidaze- enzimã cu efect benefic în formele incipiente;

inhibitorii de interleukinã 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare

a condrolizei - gelule de 300mg 2x1/zi timp de 6 luni.

TRATAMENTUL FIZIC:

cãldurã localã umedã sau uscatã ce combate spasmul muscular

si reduce durerea;

împachetãri cu parafinã;

diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte,

razele infrarosii ce combat spasmul muscular;

masajul dupã aplicatii calde cu prudentã este benefic;

exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat;

curele balneare în statiuni cu profil de reumatologie sunt

benefice scãzând durerile, relaxeazã musculatura si previn

hipotrofia muscularã.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:

corectarea deviatiilor articulare;

osteotomii;

îndepãrtarea corpilor strãini articulari (fragmente de cartilaj,

os);

debridarea marilor osteofite;

rezectii epifizare (artrodezã) cãnd durerile sunt foarte mari;

artroplastii partiale;

artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la

vârste înaintate.

PATOGENIE

Boala apare ca urmare a dezechilibrului între solicitarea pe articulatie si

posibilitatea de refacere a tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces

de pierdere progresiva a matricei intercelulare, îndeosebi proteoglican. Consecutiv,

creste rata metabolica a condrocitelor cu cresterea sintezei de ADN. Dezechilibrul

celor doua procese în favoarea distructiei marcheaza ireversibilitatea bolii si

precipitarea ei.

FACTORI FAVORIZANTI GENERALI

1. Vîrsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari.

2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica.

3. Factori endocrini - acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei

în preajma menopauzei

4. Factori nutritionali si metabolici:

asocierea cu obezitatea

valori mari ale colesterolului

exces de lipide în cartilaj

LOCALI

Supraîncarcarea articulara

profesii

obezitae

Lezarea directa a cartilajului

traumatisme

infectii (tbc, etc.)

reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida)

hemartroza

ischemia osoasa (osteonecroza aseptica)

distrofia osoasa (boala Paget)

condrocalcinoza

boli endocrine (hipotiroidia, acromegalia, boala Cushing)

afectiuni neurologice (tabes)

TABLOU CLINIC

Pe tot parcursul evolutiei bolii, simptomatologia este dominata de durere,

care poate avea cauze multiple:

a) modificari ale periostului

b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare

c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale

d) inflamatia sau întinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase

e) contractura muschilor din vecinatate

f) compresiuni ale nervilor adiacenti

În stadiul preartrozic durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi

repausul nocturn, cedînd sau chiar disparînd la mobilizare. Este asa-numita durere

”de start“ sau ”de demaraj“. În stadiul artrozic durerea este accentuata de

ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, cînd este vorba

de articulatiile portante. De regula durerea se accentueaza la modificarile de

presiune atmosferica. În stadiul tardiv apar retractiile capsulo- ligamentare si

tendinoase care limiteaza miscarea articulara.Durerea apare în apropierea zonei de

amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea tendinta de a o evita. Se

instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce în ce mai

severa.

Exacerbarile bruste ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar

fara o cauza decelabila sau secundar unor traumatisme chiar minore.

EXAMEN OBIECTIV

Articulatiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai

ales prin cresterea de volum a extremitatii osoase, dar si prin hidartroza sau

îngrosare sinoviala. Datorita deteriorarii suprafetelor articulare, pot apare

cracmente sau miscarea se poate bloca la un moment dat. Contractura muscilor din

vecinatatea articulatiei bolnave este o constatare clinica frecventa. Limitarea

mobilitatii, care apare în stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de

statica si mers cu rasunet pe întreg aparatul locomotor.În formele acutizate

(încalzite) apar semnele locale ale inflamatiei. Starea generala nu este influentata,

cu exceptia rasunetului psihic al durerii. Probele biologice sînt în general normale,

dar VSH-ul poate creste în formele acutizate.

EXAMEN RADIOLOGIC

În stadiile incipiente nu se remarca modificari radiologice. Primele semne,

necaracteristice, se datoresc subtierii cartilajului articular, determinînd pensarea

spatiului articular. Modificarile osoase pot merge de la pensare marginala, osteofit,

pîna la proliferari exuberante. Tardiv apar scleroza osului subcondral si chisturile.

În stadiile foarte avansate spatiul articular este disparut si extremitatile osoase,

neregulate, deformate, cu proliferari osteofitice masive, vin în contact direct. Tot

acum apar deviatiile axiale si subluxatiile. Pe coloana vertebrala, primul semn

radiologic clar este îngustarea spatiului discal. Hiperproductiile osoase de tip

osteofitic se dezvolta mai ales anterior. Ele pot duce la formarea de punti osoase,

care atunci cînd se întind de-a lungul întregii coloane semneaza diagnosticul

afectiunii numite hiperostoza anchilozanta senila Forestier.

OBIECTIVE DE TRATAMENT

1. Combaterea durerii

2. Mentinerea mobilitatii articulare

3. Mentinerea sau refacerea tonusului muscular

4. Prevenirea deteriorarii în continuare a cartilajului articular

5. Ameliorarea circulatiei locale

MIJLOACE DE TRATAMENT

1.TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Se recomanda de cîte ori este cazul restabilirea echilibrului ponderal, mai

ales atunci cînd sînt afectate articulatiile portante. Nu se limiteaza activitatea

motorie a bolnavilor decît în fazele de acutizare a bolii, dar bolnavul este educat sa

evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea

articulatiei în suferinta sau care îngreuneaza circulatia locala. Se recomanda

evitarea expunerii la frig si umezeala.

2.TRATAMENT MEDICAMENTOS

Durerea se va combate cu antialgice obisnuite de tipul algocalminului,

paracetamolului. În fazele de acutizare se vor folosi AINS pîna la cedarea

fenomenelor inflamatorii. Se pot folosi aspirina, diclofenacul, indometacinul,

piroxicamul, etc. per os, intra-rectal, intra- muscular. Sînt foarte mult utilizate

topicele locale de tipul fenilbutazonei sau indometacinului. AIS se folosesc mai

ales în infiltratii locale cu preparate depozit de tipul Diprophosului. Tratamentul cu

extracte de cartilaj (Artreparon, etc.) nu si-a dovedit eficienta.

3.TRATAMENT FIZICAL

Termoterapia: aplicatii de namol, parafina, infrarosii, unde scurte, bai calde

generale - cu efect de favorizare a circulatiei, antiflogistic, analgezic,

decontracturant, urmarind eliminarea factorilor iritanti ai sinovialei si stimularea

secretiei de lichid sinovial. Masajul: tonifiere musculara si ameliorarea circulatiei

periarticulare. Electroterapia: CDD, ultrasunet, curenti interferentiali, curent

galvanic - în scop antialgic, decontracturant si hiperemizant. Kinetoterapia:

exercitii active si pasive, exerciţii rezistive, urmarind îmbunatatirea functiei

musculare, combaterea redorii articulare, ameliorarea nutritiei cartilajului. Efectele

sale sunt cu atât mai bune daca se efectueaza si sub forma de hidrokinetoterapie.

4.TRATAMENT BALNEAR

Se recomanda 1-2 cure balneare pe an în statiuni cum ar fi: Amara, Pucioasa,

Baile Herculane, Baile Felix, Geoagiu, Lacu Sarat, Mangalia, etc.

5.MASURI AUXILIARE

corectii ortopedice

readaptare profesionala

reinsertie sociala

În continuare ne vom referi la unele din cele mai importante localizari ale

procesului degenerativ la nivel articular, fiecare avînd caracteristici distincte,

constituindu-se practic într-o afectiune de sine statatoare.

MÎNA ARTROZICA

Între articulatiile mîinii, cel mai des interesate sînt interfalangienele distale,

cu formarea de osteofite marginale care dau aspectul caracteristic, al nodulilor

Heberden. Aparitia lor are loc într-un interval mare de timp si poate duce la

deformare articulara cu devierea ultimei falange. Aceleasi modificari pot apare si

la nivelul interfalangienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard. Prima

articulatie carpo- metacarpiana este si ea adesea sediul unei artroze care poate duce

în timp la subluxatie a primului metacarpian.

Procesul degenerativ la nivelul mîinii pare sa afecteze mai frecvent femeile

decît barbatii, iar evolutia sa este adesea punctata de episoade inflamatorii cu edem

local, hiperemie si durere intensa.Aceste cazuri pun uneori mari probleme de

diagnostic diferential cu o poliartrita reumatoida seronegativa. În tabelul urmator

sînt redate cîteva din cele mai importante elemente care permit diferentierea celor

doua afectiuni.

Criterii de diferentiere între poliartrita reumatoida si boala artrozica Criteriul

Poliartrita reumatoida Boala artrozica

Vîrsta 35-45 ani peste 50 ani

Raport între sexe (B:F) 1:3 1:10

Debut, localizare

articulatiile mari sau mici,

simetric articulatiile mari simetric si

articulatiile mici asimetric

Evolutie progresiva ++ +

Fenomene inflamatorii primare secundare, posibile

Manifestari imunologice ++ -

Acuze subiective obligatorii facultative

Interesari viscerale posibile -

Simptome generale ++ -

Sindrom inflamator ++ ±

Evolutie invalidanta ++ ±

Factori de risc

Vârsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca prevalentã

dupã 40 de ani, iar dupã vârsta de 50 de ani incidenta lor este foarte crescutã

si ea progreseazã cu fiecare deceniu. Vîrsta actioneazã prin îmbãtrânire,

când tesutul conjunctiv suferã degenerãri importante.

Sexul reprezintã un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai expuse

îmbolnãvirii în proportie de trei la unu.

Microtraumatismele repetitive pot sã contribuie la procesul degenerativ al

cartilajului si capsulei articulare.

Traumatismele majore sunt implicate în geneza artrozei. Astfel, fracturile

maleolare duc la artroze ale gleznei.

Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce actioneazã asupra

suprafetelor articulare poate fi un factor de risc evitabil sau modificabil.

Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la parchetari,

mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei, etc).

Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera cartilajul si

constituie premiza pe care se dezvoltã ulterior un proces artrozic.

Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si produc modificãri

fibro-cicatriciale pe care sã evolueze artrozele secundare.

Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot favoriza

instalare leziunilor de tip artrozic.

Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe anumite segmente

si articulatii, prin modificãri de staticã, malformatii congenitale pot constitui

factori de risc.

Factorii metabolici ce actioneazã si dezorganizeazã metabolismul articular

(diabet zaharat, dislipidemii)

Factorii vasculari ce prin scãderea vascularizatiei la nivelul capsulei si

cartilagiului favorizeazã aparitia artrozelor (ateroscleroza).

Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei mame cu

artrozã face boala de douã ori mai frecvent decât cea cu mamã sãnãtoasã.

Diagnostic clinic

A. Simptomatologie

- Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueazã la miscare si se

amelioreazã la repaus si noaptea. Ea este influentatã de schimbãrile

meteorologice si este accentuatã dimineata la punerea în miscare a articulatiilor

afectate.

- Disfunctia articularã, caracterizatã printr-o pierdere a functiei articulare normale,

printr-o limitare a unor activitãti, adesea consecintã a contracturii musculare

reflexe. 

B. Examenul obiectiv poate evidentia: 

existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasivã

sau activã a artculatiei artrozice.

deformarea si mãrirea în volum a articulatiei atinse, prin

proliferãri osteo-cartilaginoase secundare

prezenta hidrartrozei cu revãrsat sinovial fãrã elemente de

inflamatie (cãldurã, tumefactie, roseatã) iar la punctie, lichid de

exudatie.

C. Evaluarea clinicã a unui caz ce prezintã una sau mai multe afectãri

artrozice se face dupã criteriile ARA (American Rheumatic Association)

modificate: 

ARA I -functie articularã normalã (lipsa bolii)

ARA II -functie articularã pãstratã, desi existã durerea si

mobilitatea în articulatie, poate fi limitatã (stadiu incipient)

ARA III -disfunctie articularã marcatã cu restrictia activitãtii

normale, dar persoana se poate îngriji singurã (boalã comunã;

forma medie)

ARA IV -disfunctie articularã severã cu imposibilitatea

îngrijirii proprii, dependente multiple (boalã severã).

D. Examen paraclinic.

Radiologic:

îngustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului.

formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare.

slerozã subcondralã (fãrã osteoporozã periarticularã).

ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere

intraarticulare.

Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia consideratã

sãnãtoasã, iar modificãrile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind

îngustarea spatiului articular.

Examenul de laborator ce evidentiazã procesul inflamator,factorul

reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitozã, fibrinogen, ELFO, ASLO,

proteinã C reactivã, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari.

Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele însotite de hidrartrozã contin un

lichid sinovial clar, vâscos, sãrac în celule(1500-2000/mm2) cu caracter de

revãrsat.

Formele clinice: dupã localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar

dupã articulatia prinsã, cele mai frecvente în practicã sunt: -articulatiile

intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpo-

metacarpienã I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale(noduli Bouchard)

umãr, articulatia temporo-mandibularã, cotului, a policelui si metatarso-falangianã

a halucelui. Dar, poate fi prinsã în procesul artrozic si articulatia metacarpo-

falangianã a degetului I. 

Diagnostic pozitiv:

simptome + modificãri obiective + imagine radiologicã + lipsa

modificãrilor biologice. 

Diagnostic diferential:

Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita

reumatoidã. Caracterul durerii este agravat în artrozã de efortul prelungit, iar

rigiditatea matinalã este de scurtã duratã sub 15 minute spre deosebire de

poliartrita reumatoidã, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare

nocturnã, cu prezenta febrei, asteniei, scãdere în greutate, cu dificultate la

desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente.

Artrita reumatoidã afecteazã rar articulatiile interfalangiene distale, iar

artroza rar articulatiile interfalangiene proximale.

Artroza afecteazã prima articulatie carpo-metacarpianã (clinic si radiologic),

iar poliartrita reumatoidã include deviatia cubitalã a articulatiilor metacarpo-

falangiene I-V.

Artroza prezintã sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpo-

falangiene iar poliartrita reumatoidã(P.R.) prezintã sensibilitate la palparea stiloidei

cubitale subluxatã dorsal.

Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominantã

radio-humeralã), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea

predominantã cubito-humeralã).

Artroza la nivelul articulatiilor gâtului reduce flexia lateralã iar P.R. la

acelasi nivel limiteazã rotatia.

Tratamentul artrozelor

Are ca obiective:

îndepãrtarea durerii-cresterea mobilitãtii articulare-oprirea sau încetinirea

procesului degenerativ

Tratamentul preventiv implicã mãsuri de luptã împotriva factorilor de risc

(traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburãri de

staticã, factori metabolici, endocrini). Sunt recamandate modificarea încãltãmintei

si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburãri de staticã, etc.

Tratamentul curativ:

Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere

a durerii, dar si de a opri sau încetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie sã

fie prelungit, încât sã ducã la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate

eforturi moderate si perioade de repaus. -

Regimul dietetic e necesar sã fie adaptat caloric la necesitãti, iar persoanelor

cu surplus ponderal sau obeze li se recomandã un regim hipocaloric. Pe perioada

tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi

se recomandã un regim hiposodat.-

Relatia medic de familie-pacient trebuie sã aducã bolnavului încrederea si

aderenta la un tratament de lungã duratã. Comunicarea eficientã cu bolnavul

trebuie sã le îndepãrteze panica, teama cã vor rãmâne anchilozati, imobilizati.

Tratamentul medicamentos

Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient în

combaterea durerii, administrate pe cale generalã sau topice locale. Toleranta

digestivã, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu în

ultimul rând experienta personalã a practicianului vor determina alegerea

preparatului. 

Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandatã în doze de 2-4

g/zi dupã mese, cu lichid suficient, sub formã de preparate

tamponate în cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure

repetate. Doza maximã: 8 g/zi.

Indometacina - în doze de 75-150 mg/zi, dupã mese, cu doze

mai scãzute 50-100 mg la amendarea durerii.

Fenilbutazonã 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar în

perioadele de acutizãri (7 zile).

Ibuprofenul în doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi)

Fenoprofenul în dozã de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul în

dozã de 150-200 mg/zi. în 2-3 doze.

Acid niflunilic - 750 - 1000 mg/zi în 2-3 doze fractionate

Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi)

Piroxicam - 10-20 mg/zi (doză unică)

Tolmetim - 600 mg/zi (1,8 g/zi, dozã fractionatã)

Sulindac - 200-400 mg/zi

Tenoxicam : 20 mg/zi dozã unicã.

TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lipsã

de eficacitate si pentru efectele secundare.

TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL - periarticular sau

intraarticular este de folos în durerile rebele ce nu cedeazã la tratamentul

medicamentos cu AINS sau în reactiile sinoviale:

se administreazã hidrocortizon acetat 1/2-1 fiolã (25 mg,

intraarticular sau periarticular, în infiltratii la 4-7 zile interval

de 3 ori, repetat;

betamethazonã 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot,

maximum 4 infiltratii/an;

dexametazonã; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular

triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular.

MEDICATIA MIORELAXANTA cu efect benefic asupra contracturii

musculare:

Clorzoxazonã 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi);

Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi;

Tolperisone 150-200 mg/zi.

MEDICATIA CONDROPROTECTOARE - stimuleazã metabolismul

cartilagiului:

Rhumalon dj 3x1/zi;

Ademetionin, 200 mg/tb., 2x1/zi;

Optidaze- enzimã cu efect benefic în formele incipiente;

inhibitorii de interleukinã 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare

a condrolizei - gelule de 300mg 2x1/zi timp de 6 luni.

TRATAMENTUL FIZIC:

cãldurã localã umedã sau uscatã ce combate spasmul muscular

si reduce durerea;

împachetãri cu parafinã;

diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte,

razele infrarosii ce combat spasmul muscular;

masajul dupã aplicatii calde cu prudentã este benefic;

exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat;

curele balneare în statiuni cu profil de reumatologie sunt

benefice scãzând durerile, relaxeazã musculatura si previn

hipotrofia muscularã.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:

corectarea deviatiilor articulare;

osteotomii;

îndepãrtarea corpilor strãini articulari (fragmente de cartilaj,

os);

debridarea marilor osteofite;

rezectii epifizare (artrodezã) cãnd durerile sunt foarte mari;

artroplastii partiale;

artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la

vârste înaintate.

KINETOTERAPIA

Baza recuperarii medicale în majoritatea capitolelor de patologie este

reprezentata de kinetoterapie. Metodologia folosita în cadrul acesteia contribuie la

refacerea functiilor diminuate prin boala, alaturi de celelalte forme ale terapiei:

medicamentoase, dietetice, fizicale, balneare. Procentul mare de afectiuni

posttraumatice, neurologice, reumatismale a impus în ultimii ani studiul si

aplicarea unor noi tehnici de ”terapie prin miscare“.

DEFINITIE

Kinetoterapia este astazi definita ca un complex de metode care folosesc

miscarea în scop terapeutic, urmarind cresterea mobilitatii articulare, cresterea

fortei musculare, cresterea rezistentei musculare, îmbunatatirea coordonarii

miscarilor. În practica se utilizeaza si alti termeni cu sens apropiat de cel de

kinetoterapie, cum ar fi kineziterapie, kinetologie, exercitii fizice, sau chiar cultura

fizica medicala, aceasta din urma avînd un sens mai larg si necorespunzînd în

prezent definitiei si continutului terapiei prin miscare. Metodologia kinetoterapiei

include în prezent forme diferite de folosire a ene rgiei mecanice: forta mecanica

imprimata de recuperator (kinetoterapeut), forta hidrostatica, scripetoterapia sau

mecanoterapia, activitatea motorie a pacientului. Trebuie mentionata de asemenea

kinetoterapia posturala, de loc de neglijat în marea majoritate a afectiunilor.

OBIECTIVELE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI

1.Relaxarea

2.Corectarea posturii si aliniamentului corpului

3.Cresterea mobilitatii articulare

4.Cresterea fortei musculare

5.Cresterea rezistentei musculare

6.Coordonarea, controlul si echilibrul

7.Antrenarea la efort

8.Reeducarea respiratore

9.Reeducarea sensibilitatii

Restrîngînd domeniul kinetoterapiei si referindu- ne la recuperarea functiilor

afectate prin afectiuni posttraumatice, reumatismale sau neurologice, domeniu în

care s-a creeat si dezvoltat de altfel kinetoterapia moderna, obiectivele acesteia ar

putea fi astfel sistematizate:

recuperarea mobilitatii articulatiilor afectate;

recuperarea fortei de contractie a muschiului hipotrofiat prin imobilizare

(afectiuni posttraumatice, reumatismale inflamatorii sau degenerative) sau

neutilizare (afectiuni neurologice dupa reinervare);

recuperarea rezistentei musculare, îndeosebi pentru muschii de forta si

rezistenta antigravitationala;

refacerea coordonarii musculare, aceasta referindu-se la miscari cu diferite

grade de complexitate, necesare în gestica uzuala si activitatea profesinala a

pacientului.

Numeroase studii recente abordeaza tematica kinetoterapiei primare, care,

alaturi de obiectivele mentionate, are rol deosebit în profilaxia bolilor cardio-

vasculare, respiratorii si ale aparatului locomotor, în mentinerea si ameliorarea

capacitatii de efort a organismului. Pentru cunoasterea, indicarea si aplicarea

corecta a tehnicilor de kinetoterapie sînt necesare cunostinte de baza din domeniul

anatomiei, fiziologiei si fiziopatologiei, ca si o buna colaborare între cadrele de

specialitate (medic, kinetoterapeut, cadre medii de recuperare si fizioterapie).

METODOLOGIA KINETOTERAPIEI

Exercitiile folosite în programul de kinetoterapie se bazeaza pe cercetari

moderne de anatomie si fiziologie neuro- musculara. Tehnicile si metodele folosite

au la baza numeroase studii, cum ar fi cele privind exercitiile de crestere a fortei

musculare bazate pe izometrie ale cercetatorilor Hettinger si Müller din 1953,

precum si cele privind exercitiile active rezistive de crestere a fortei musculare ale

lui De Lorme, Watkins sau McGovern, publicate în deceniile 4 si 5. Indicarea si

aplicarea corecta a unor anumite tipuri de miscare în scop recuperator trebuie

precedata de testarea articulara si musculara.

TESTING ARTICULAR (GONIOMETRIE)

Goniometria reprezinta metodologia de apreciere a mobilitatii articulare. Cu

ajutorul unui

instrument numit goniometru, care are forma unui raportor cu un brat mobil, se

apreciaza în grade

de arc de cerc unghiurile pe care pot fi deplasate diverse segmente de corp.

Tabelul urmator reda cîteva din principalele unghiuri normale de miscare pe

diverse articulatii:

ARTICULATIA MISCAREA MOBILITATE

umar anteductie 1800

retroductie 50-600

abductie 1800

rotatie interna 900

rotatie externa 800

cot si flexie-extensie 150-1600

antebrat supinatie 900

pronatie 900

pumn flexie 900

extensie 800

abductie-adductie 450

sold flexie 120-1500

extensie 30-500

abductie-adductie 60-800

rotatie interna 15-200

rotatie externa 35-400

genunchi flexie-extensie 150

glezna flexie dorsala 400

flexie plantara 700

TESTING MUSCULAR

Tonusul muscular se apreciaza prin notare cu valori de la 0 la 5, în modul

urmator:

Testing 0: lipsa contractiei musculare vizibile sau palpabile într-un muschi.

Testing 1: contractia musculara este vizibila sau se poate palpa, dar nu este

suficienta pentru a deplasa un segment de corp.

Testing 2: contractia musculara poate deplasa un segment de corp daca nu

intervine forta gravitationala.

Testing 3: contractia musculara poate deplasa un segment de corp si

împotriva fortei gravitationale.

Testing 4: contractia musculara poate deplasa un segment de corp împotriva

unei rezistente moderate opuse de examinator.

Testing 5: contractia musculara poate deplasa un segment de corp împotriva

unei rezistente pe care ar putea-o învinge un muschi sanatos.

TIPURI DE MISCARE

În functie de rezultatele obtinute dupa testingul articular si muscular si tinînd

cont de obiectivul recuperarii functionale la bolnavul respectiv, în practica se pot

folosi urmatoarele tipuri de exercitii:

1. Miscari active:

a) active simple

b) active ajutate

c) active rezistive

2. Miscari pasive:

a) pasive simple sau autopasive

b) pasive fortate

c) manipulari

3. Posturare

Imobilizarea si posturarea, desi nu utilizeaza contractia musculara si

miscarea, reprezinta metode importante în prevenirea pozitiilor vicioase din

afectiunile posttraumatice, reumatismale inflamatorii, degenerative si neurologice.

Miscarile active simple

Este vorba de miscarile executate cu forta proprie a pacientului, urmarind în

primul rînd crestereasupletii articulare si relaxarea musculara. Ele pot fi rapide sau

lente. Pentru îmbunatatirea efectului lor, se pot efectua în apa sau pot fi precedate

de diverse proceduri de termoterapie.

Miscarile active ajutate

Au drept scop cresterea amplitudinii de miscare articulara, ”ajutorul“ fiind

forta manuala a kinetoterapeutului, forta hidrostatica a apei, un scripete cu

contragreutate.

Miscarile active rezistive

Au ca obiectiv cresterea tonusului muscular, rezistenta fiind cea imprimata

de kinetoterapeut sau cea a unor dispozitive (scripete, arcuri, etc.).

În cadrul acestui tip de miscari se produce o crestere a consumului de oxigen

la nivel muscular, ceea ce conduce si la o solicitare circulatorie pentru

aprovizionarea musculaturii cu o cantitate suplimentara de oxigen si substante

nutritive necesare contractiei. Secundar, apare o solicitare crescuta a aparatelor

cardio-vascular si respirator.

Miscarile pasive simple si autopasive

Aceste miscari se realizeaza prin intermediul fortei gravitationale sau de

catre bolnav, care îsi deplaseaza segmentul de corp bolnav cu ajutorul unui

segment de corp sanatos. Acest tip de miscari nu solicita musculatura în sensul

producerii de contracţie musculara, având ca obiective:

menţinerea troficităţii tisulare

mentinerea si cresterea mobilitatii articulare

cresterea supletii tesuturilor periarticulare

mentinerea memoriei kinestezice

refacerea unor scheme corporale sau spatiale

ameliorarea circulatiei musculare si periarticulare

influentarea pozitiva a psihicului bolnavului

Ideal este ca si aceste miscari pasive sa fie precedate de aplicarea unor

proceduri de termoterapie (împachetare cu parafina) sau de electroterapie cu efect

antialgic si relaxant muscular (galvanizare, ultrasunet). Hidrokinetoterapia aduce

un plus de eficienta acestor exercitii.

Miscarile pasive fortate

Se efectueaza prin tehnici speciale (tractiune sau întindere), vizînd

articulatiile sau tesuturile periarticulare. Fortele folosite depasesc valoarea

gravitatiei sau actiunea proprie din partea subiectului, obiectivul lor principal fiind

acela de crestere a amplitudinii de miscare la nivelul articulatiei afectate.

Manipularile

Constituie o forma particulara a metodelor de kinetoterapie pasiva, avînd

indicatii precise în ortopedie. Prin manipulari se realizeaza punerea sub tensiune a

tesuturilor moi periarticulare si articulare, precum si deplasarea unor componente

articulare, fara luxatie.

TIPURI DE CONTRACTIE MUSCULARA

Kinetoterapia foloseste urmatoarele tipuri de contractii musculare:

a) contractii izometrice, la care cresterea tonusului muscular nu determina

deplasarea unui segment de corp, deci nu se produce mobilizare articulara;

b)contractii izotonice, la care contractia musculara este urmata de deplasarea unui

segment de corp, deci cu mobilizare articulara. Ele produc miscarile active

descrise în subcapitolul precedent.

Contractiile izotonice pot fi:

concentrice: cu scur tarea muschiului;

excentrice: cu alungirea muschiului.

Numai exercitiile izotonice si izometrice efectuate împotriva unei rezistente

pot duce la cresterea fortei musculare.

Exercitiile izometrice rezistive

Se bazeaza pe efectuarea de contractii izometrice de scurta durata, aplicate

împotriva unei rezistente, în seturi de 3 pîna la 20 de contractii cu durata de 6

secunde fiecare. Se pot efectua si contractii izometrice unice, care si ele au efect de

crestere a fortei musculare, dar eficienta lor este mai mica decît a celor repetate.

Avantajele exercitiilor izometrice rezistive sînt:

nu solicita articulatia, putînd fi efectuate si în cazul imobilizarii în aparat

gipsat sau în afectiunile reumatismale inflamatorii care presupun repaus

articular în timpul puseelor de acutizare;

rezultatele apar în timp scurt;

nu necesita aparatura sau instalatii speciale;

eficienta deosebita privind troficitatea si mai ales tonicitatea musculara;

Dezavantajele exercitiilor izometrice rezistive sînt:

solicitare mare circulatorie cu risc la bolnavii cu boli cardio-vasculare;

nu pot ameliora mobilitatea articulara;

au contributie minima la refacerea sensibilitatii kinestezice.

Exercitiile izotonice rezistive (active rezistive)

Folosirea acestui tip de exercitii a fost initiata de De Lorme în 1945. Ele se

desfasoara în patru

timpi:

1. contractie dinamica concentrica

2. contractie statica

3. revenire cu contractie dinamica excentrica

4. relaxare

Rezistenta opusa miscarii în vederea cresterii tonusului muscular se

stabileste la procente variabile din rezistenta maxima pe care o poate învinge

muschiul, în functie de tehnica folosita (Oxford, De Lorme-Watkins, McGovern).

Astfel, se propun exercitii progresive sau regresive la 25%, 50%, 75%, 100% din

rezistenta maxima.

Studii comparative privind tehnicile mentionate permit cîteva concluzii:

a) pentru cresterea rezistentei musculare sînt de preferat serii lungi de exercitii cu

rezistenta

musculara mica;

b) pentru cresterea fortei musculare se recomanda seriile scurte de exercitii repetate

în procent

mare.

KINETOTERAPIA DE FACILITARE NEUROMUSCULARA BUCLA GAMA

Se stie ca niciodata nu se poate obtine relaxarea tuturor fibrelor musculare.

Organismul se afla în permanenta sub controlul unui anumit tonus muscular. Un

rol important în mentinerea acestui tonus revine unuia din mecanismele de control

medular al contracţiei, si anume bucla gama:

Traseul buclei gama

Motoneuronii gama primesc în permanenta impulsuri de la centrii superiori,

care le modeleaza starea de excitabilitate, stare pe care o transmit motoneuronului

alfa. Orice semnal de la centrii supraspinali catre motoneuronul alfa excita

simultan si motoneuronul gama, ceea ce face sa se contracte fibrele musculare

extrafuzale si intrafuzale. Avînd un prag de excitabilitate scazut, motoneuronii sînt

în permanenta susceptibili de a primi impulsuri de la toti centrii. Activitatea lor

poate fi asemanata cu cea a unui ”servomecanism“, bucla gama avînd astfel un rol

facilitator asupra contractie i musculare. Totdeauna o comanda catre un

motoneuron alfa va gasi fibra musculara pregatita de excitatia anterioara pe

circuitul gama. Tot la nivel medular exista si un mecanism inhibitor, de

autofrînare. Acesta a fost descris de Renshow, care a aratat ca imediat ce

cilindraxonul motoneuronului alfa a parasit cornul anterior, se desprinde din el o

colaterala recurenta care se întoarce pentru a face sinapsa în cornul anterior cu

interneuronul Renshow, al carui axon se termina pe motoneuronul alfa din axonul

caruia s-a desprins colaterala. Acest circuit regleaza nivelul de descarcare al

motoneuronului alfa, scăzându-l când devine prea crescut, limitînd astfel

difuziunea anormala a activitatii tonice. Circuitul Renshow nu este influentat de

centrii supraspinali sau de bucla gama. Aceste date de fiziologie neuro-musculara

capata mare importanta în timpul programelor de recuperare medicala. S-au

elaborat tehnici de facilitare neuro -musculara proprioceptiva (FNP) al caror scop

este acela de a promova unul sau altul din tipurile de contractie musculara.

Dintre metodele de kinetoterapie care folosesc tehnicile de facilitare neuro-

musculara proprioceptiva amintim:

Metoda Bobath, care se bazează pe reacţiile de redresare a capului si

corpului cu efect facilitator sau inhibitor asupra tonusului muscular; motoneuronul

gama din cornul anterior medular, fibrele musculare intrafuzale si receptorii

anulospirali din fusul neuromuscular fibrele ia dendritele protoneuronului senzitiv

spinal neuron intercalar motoneuron alfa din cornul anterior aferente.

Metoda Kabat, de facilitare a actului motor voluntar prin sumare de stimuli

ai sistemului neuro- muscular. Aceasta metoda include segmentul de corp cu

deficit motor într-o schema de miscare pe diagonala (diagonalele Kabat).

TEHNICI DE FACILITARE NEURO-MUSCULARA PROPRIOCEPTIVA

Tehnici fnp fundamentale

Prizele mîinilor

Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele musculare,

tendoanele, articulatiile.

Comenzile si comunicarea

Reprezinta relatia senzoriala între kinetoterapeut si pacient. Comenzile ferme,

puternice, au o actiune puternica, cele blânde sunt favorabile situaţiilor în care

mişcarea produce durere.

Întinderea

Un muschi va raspunde cu mai multa forta dupa ce a fost întins (Metoda

Kabat se executa din întindere maxima). Rotatia antreneaza o si mai mare întindere

a muschilor din schema. (stretchreflex)

Tractiunea si compresiunea

Prima favorizeaza miscarea, a doua stabilitatea.

Rezistenta maximala

Determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice spre

cele slabe.

Secventialitatea normala a actiunii musculare

În cadrul dezvoltarii motorii, controlul proximal apare înaintea celui distal. Dar

odata dezvoltat, secventialitatea normala este dinspre distal spre proximal.

Începutul oricarei miscari îl face rotatia, dupa care intra în miscare grupul distal,

apoi cel proximal.

Întarirea iradierea (overflow) influxului de la musculatura puternica la

cea slaba.

De obicei musculatura proximala este mai puternica. Pe o schema Kabat se

aplica rezistenta miscarilor componentelor puternice, permitînd miscarea doar în

acel segment cu musculatura slaba, de antrenat.

Rezistenta se aplica treptat, pentru a permite o iradiere progresiva, iradierea

de la un membru sanatos la cel bolnav, reflexele de baza tonice ale gîtului si cele

labirintice, reflexele de postura, de echilibru, vizualizarea directa a miscarii,

reciprocitatea între doua scheme. Schemele pentru gât întăresc trunchiul sau

membrele superioare, schemele pentru trunchi sau membre superioare întaresc

gîtul, etc.

Miscarile de decompensare

Au rol de a reduce sau a evita oboseala prin repetitia unei miscari contra

rezistenta. Se realizeaza prin alternanta tehnicilor FPN.

Tehnici fpn speciale cu caracter general

Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere

Inversarea lenta reprezinta contractii ritmice ale agonistilor si antagonistilor

dintr-o schema de miscare, fara pauza între inversari. Treptat se introduce

rezistenta, dar avînd grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si

sa se recruteze un numar maxim de motoneuroni. Inversarea lenta cu opunere

introduce gradat contractia izometrica la sfîrsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea

acestei tehnici se bazeaza pe legea ”inductiei succesive“ a lui Sherrington: ”o

miscare este facilitata de contractia imediat precedenta a antagonistului ei“.

Contractiile repetate

Se executa numai pe musculatura unei directii de miscare care este slaba

Secventialitatea pentru întarire

Face parte din tehnicile fundamentale. Se poate aplica si pe scheme de

miscare simetrice bilaterale. Se bazeaza pe principiul facilitarii musculaturii slabe

de catre superimpulsul creat de izometrie.

Inversarea agonistica

Utilizeaza atît contractia concentrica cît si pe cea excentrica pe aceeasi

schema de miscare.

Tehnici fnp specifice

Tehnici pentru promovarea mobilitatii

Initierea ritmica

Se aplica în hipertonia care limiteaza miscarea sau cînd miscarea nu poate fi

initiata. Scopul este obtinerea relaxarii astfel ca miscarea sa se poata face pasiv,

apoi treptat activo-pasiv si activ. Sunt foarte importante comenzile verbale:

”relaxeaza si lasa-ma pe mine sa-l misc“, ”misca odata cu mine“. Cînd miscarea

activa devine posibila, se vor aplica rezistente progresive.

Miscarea activa de relaxare-opunere

Se aplica în cazurile cu hipotonii care nu permit miscarea pe o directie. Pe

directia musculaturii slabe, în zona de scurtare medie, se executa o conractie

izometrica, dupa care se comanda relaxarea brusca si kinetoterapeutul aplica cîteva

întinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine la

pozitia cea mai scurta.

Relaxarea-opunere (hold-relax)

Tehnica izometrica, utilizata cînd amplitudinea unei miscari este limitata de

contractura sau cînd durerea este cauza limitarii.

Relaxarea-contractie

Se foloseste în cazul unei mobilitati reduse articulare si este o asociere între

contractia izometrica si cea izotonica.

Stabilizarea ritmica

Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice pe agonisti si

antagonisti fara relaxare între contractia agonistului si a antagonistului. Este

eficienta în limitarile de mobilitate prin durere sau redoare post-gips.

Rotatia ritmica

Este indicata în hipertoniile cu dificultati de miscare activa. Se bazeaza pe

miscare pasiva constînd în rotatii lente ritmice stînga-dreapta în axul segmentului

timp de 10 secunde.

Tehnici pentru promovarea stabilitatii

Contractia izometrica în zona scurtata

Se executa contractii izometrice pozitionînd corpul în decubit lateral, la

nivel maxim de scurtare a musculaturii extensoare. Rezistenta este data de mîna

kinetoterapeutului.

Izometria alternata

Se executa izometrie si pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe

pozitia corpului.

Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate

Se fac exercitii din patrupedie cu deplasarea greutatii corpului pe diagonale,

apoi rasuciri, alunecari,etc. Toate miscarile se fac cu rezistenta si izometrie la

sfîrsitul cursei. Conduc la cresterea stabilitatii proximale a corpului. Nu exista

miscari libere partiale sau ale corpului, ci în cadrul corpului fixat în postura.

Tehnici pentru promovarea abilitatii

În aceasta etapa se urmareste cîstigarea abilitatii în afara posturii. Rolul

principal îl au extremitatile. Cel mai des se foloseste inversarea agonistica.

Progresia cu rezistenta

Reprezinta opozitia kinetoterapeutului la locomotie.

Secventialitatea normala

Urmareste coordonarea miscarilor unei scheme de miscare în care forta

musculara este normala. Se începe dinspre distal si numai dupa ce segmentele

distale pot executa miscarea completa se trece spre proximal.

HIDROKINETOTERAPIA

În afara factorului termic ce actioneaza asupra organismului prin procedurile

de hidrotermoterapie, de importanta majora este factorul mecanic. El este

reprezentat de:

a) actiunea de împingere în sus a corpului, conform principiului lui arhimede,

duce la diminuarea greutatii proportional cu volumul de apa dislocuit. Efectul

este important în apa simpla, devenind major în apa sarata, unde greutatea unui

individ poate ajunge la valori foarte mici. Aceasta proprietate a apei este folosita

în recuperarea pacientilor cu deficite motorii de diverse etiologii (afectiuni

reumatismale, posttraumatice, neurologice).

b) presiunea hidrostatica actioneaza mecanic asupra corpului proportional cu

cantitatea de apa. Sînt influentate regiunile compresibile (cavitatea abdominala,

cutia toracica, reteaua venoasa). În acest fel actiunea mecanica va avea efecte

asupra circulatiei, respiratiei si metabolismului.

c) factorii mecanici adăugaţi procedurilor sunt reprezentaţi de dusul subacval,

valuri

artificiale, etc.

CAZUISTICĂ

Afectările reumatice cronice ale mâinii, deosebit de răspândite la populaţia

adultă şi vârstnică, pot reprezenta, rezultatul multiplelor microtraumatisme la care

este supusă mâna în cursul diverselor activităţi, care prin forţele exercitate la

nivelul structurilor articulare şi prin rezistenţele dezvoltate, alterează în timp

structurile articulare supuse cronic acestor solicitări. Acest capitol de patologie,

deosebit de bogat şi interesant prin variatele aspecte clinice pe care le poate

prezenta, se află în atenţia mai multor specialităţi – ortopedie, reumatologie,

recuperare medicală. Pe parcursul evoluţiei acestor afecţiuni este compromisă

prehensiunea, funcţie complexă specific umană, care a transformat mâna într-un

organ esenţial de exprimare a personalităţii şi de efectuare a majorităţii activităţilor

legate de viaţa socială şi profesională a individului. Compromiterea funcţionalităţii

globale a mâinii, compromiterea prehensiunii, reprezintă un handicap greu de

tolerat şi de compensat de către pacienţi. La început durerea – datorată afectării

degenerative articulare -, la care se poate adăuga inflamaţia, determină ulterior

limitarea mobilităţii, scăderea forţei musculare, compromiterea penselor digitale şi

digito-palmare, repercutându-se asupra desfăşurării diverselor acţiuni.

Gestualitatea şi funcţia creativă a mâinii au de suferit, bolnavul intrând în cercul

vicios durere-scăderea capacităţii funcţionale-durere, care perpetuat, determină

instalarea unui handicap greu de compensat odată cu înaintarea în vârstă şi cu

evoluţia afecţiunii. Studiul nostru îşi propune să evidenţieze importanţa asocierii

terapiei medicale antiinflamatoare cu tratamentul fizical analgetic, în ameliorarea

durerii articulare – simptom cardinal al afectării articular-degenerative, şi prin

aceasta în ameliorarea funcţionalităţii mâinii reumatismale.

Material şi metodă

Am selecţionat un număr de 30 pacienţi care s-au prezentat la consult în

clinica noastră şi în serviciul ambulator de recuperare medicală şi fizioterapie al

Spitalului Clinic Universitar, pentru afectarea dureroasă a articulaţiilor mâinii.

Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 50 şi 75 ani (vârsta medie a lotului fiind de

57,3 ani), toţi subiecţii lotului fiind femei. Pacientele prezentau dureri şi/sau

inflamaţie la nivelul articulaţiilor mici ale mâinii, uni sau bilateral, cu interesare

uni, oligo sau pluriarticulară la nivelul policelui şi/sau a celorlalte degete, în

contextul unor rizartroze şi/sau poliartroze activate. Diagnosticul s-a bazat pe

datele de laborator, clinice şi radiologice, care au exclus etiologia cronic

inflamatoare sau secundară altor suferinţe, conturând contextul degenerativ al

afecţiunii.

Pentru evaluarea dinamică a pacienţilor şi cuantificarea eficienţei

tratamentului aplicat, am folosit următorii parametri clinici:

- durerea spontană şi provocată – la palpare şi la mobilizare, ca şi parametrii

asociaţi durerii şi care reprezintă elemente ale tabloului clinic, corelate cu aceasta:

- inflamaţia

- limitarea mobilităţii în articulaţia /articulaţiile afectate

- forţa musculară pe grupele care acţionează asupra articulaţiilor afectate

- capacitatea de efectuare a penselor digitale şi digito-palmare

- limitarea funcţionalităţii globale – pe baza unui chestionar referitor la

desfăşurarea activităţilor cotidiene.

Aşadar, deoarece parametrul “durere”este subiectiv, greu cuantificabil, am

făcut apel la parametrii clinici asociaţi durerii, care depind de ea sau o determină,

pentru a putea evalua cantitativ rezultatele obţinute. Pe baza notării fiecărui

parametru în funcţie de prezenţă (0), inconstanţă (1 punct) sau absenţă (2 puncte)

s-a realizat un scor clinic al durerii între 0-6 puncte şi un scor clinic general între 0-

15 puncte.

Pe baza scorurilor clinice iniţiale, cele 30 de cazuri au putut fi încadrate de la

început pe clase de gravitate a afecţiunii, astfel:

pentru scorul clinic al durerii am considerat de gravitate mare cazurile

încadrate ca punctaj între 0-2 puncte, gravitate medie între 3-4 puncte şi

gravitate mică între 5-6 puncte, apropiate de normalul reprezentat de

punctajul maxim (6 puncte), în cazul absenţei semnelor clinice urmărite;

pentru scorul clinic general am considerat de gravitate mare cazurile între 0-

5 puncte, de gravitate medie între 6-10 puncte şi de gravitate mică între 11-

15 puncte, punctaj obţinut prin însumarea notelor obţinute de toţi parametri

clinici urmăriţi.

Pacientele au beneficiat de tratament în două faze succesive:

în prima etapă de două săptămâni, s-a administrat exclusiv tratament medical

constând din antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac 3tb/zi) şi antialgice

minore (Paracetamol 2-3 tb/zi)

în a doua etapă de tratament s-a introdus electroterapie locală de tip analgetic,

constând din:

băi galvanice 2 sau 4-celulare (curent continuu), I = 8-10 mA (la senzaţia de

furnicătură) la 37°C timp de 20 minute

curenţi diadinamici (curenţi de joasă frecvenţă) în aplicaţie transversală, în

formulă analgetică: difazat fix (DF) (2+2 minute) + perioadă lungă (PL) (4+4

minute) (cu schimbarea polarităţii)

ultrasunete în apă (la 37°C), aplicaţie locală, cu cap ultrasonor mic,

0,6W/cm2 timp de 5 minute.

Această succesiune de proceduri s-a aplicat zilnic, cinci zile pe săptămână,

timp de două săptămâni.

Pe baza evoluţiei parametrilor clinici urmăriţi, a celor două scoruri clinice,

coroborate cu starea generală a pacientelor, am urmărit eficienţa tratamentelor

aplicate. Pacientele au fost evaluate la începutul, la jumătatea şi la finalul

tratamentului, comparându-se rezultatele obţinute în cele două faze ale studiului.

Rezultate şi discuţii

Se constată că, la început, repartiţia pe clase de gravitate a durerii a fost:

gravitate mare – clasa I : 17 cazuri (56,7%)

gravitate medie – clasa II : 9 cazuri (30%)

gravitate mică – clasa III : 4 cazuri (13,3%)

Deci se constată de la început că pacientele se încadrează, în majoritate, în

clasa de gravitate mare, la care intensitatea parametrilor clinici a înregistrat cotaţia

extremă.

După prima fază – terapie medicamentoasă, evoluţia a fost următoarea :

gravitate mare – clasa I : 11 cazuri (36,7%)

gravitate medie – clasa II : 12 cazuri (40%)

gravitate mică – clasa III : 7 cazuri (23,3%).

Ameliorarea gravităţii, după prima fază de tratament, este semnificativă:

scăderea reprezentării clasei de gravitate mare cu 20% se regăseşte în creşterea

reprezentării celorlalte clase, în proporţie egală (câte 10%).

La finalul celei de-a doua faze, terapie mixtă – asocierea terapiei fizicale

(electroanalgetică), repartiţia cazurilor a fost:

gravitate mare – clasa I : 2 cazuri (6,7%)

gravitate medie – clasa II : 4 cazuri (13,3%)

gravitate mică – clasa III : 24 cazuri(80%) (vezi Fig. 1).

Deci se constată ameliorarea parametrului pe parcursul întregului studiu, dar

amploarea virajului pozitiv este diferită comparând cele două faze. Ponderea

cazurilor cu gravitate mare scade de la 56,7% (la început) la doar 36,7% după

prima fază de tratament – tratamentul medicamentos (scădere de 20%), pentru ca

după a doua fază – tratament asociat incluzând tratamentul fizical

(electroanalgezie) ameliorarea să fie superioară – de la 36,7% la 6,7% (scădere de

30%). Ponderea cazurilor cu gravitate medie are o evoluţie deosebită: după o

uşoară creştere de 10% (după prima fază de tratament) se înregistrează o scădere

de la 40 la 13,3%; această primă tendinţă de creştere apare datorită trecerii

cazurilor cu gravitate mare spre clasa cu gravitate medie, deci poate fi considerată

tot o tendinţă pozitivă. În orice caz, scăderea de 26,7% în cursul fazei a-II a de

tratament este semnificativă pentru eficienţa tratamentului fizical. Evoluţia

ponderii în clasa de gravitate mică este şi ea semnificativă : de la 13,3% (la

început) ponderea creşte cu doar 10% - la 23,3% (după prima fază de tratament),

pentru ca după cea de-a doua fază creşterea să fie remarcabilă, până la 80%

(creştere de 56,7%).

După scorul clinic general, evoluţia a fost diferită, în funcţie de tratamentul

aplicat:

la începutul studiului, repartiţia cazurilor pe grupe de gravitate clinică a fost:

gravitate mare – 7 cazuri (23,3%)

gravitate medie – 14 cazuri (46,7%)

gravitate mică – 9 cazuri (30%)

După faza I de tratament – exclusiv medical, repartiţia pe clase de gravitate

clinică s-a ameliorat, astfel:

gravitate mare – 6 cazuri (20%)

gravitate medie – 11 cazuri (36,7%)

gravitate mică - 13 cazuri (43,3%)

Evoluţia cea mai importantă a înregistrat-o clasa de gravitate medie

(scăderea reprezentării cu 10%), o dată cu creşterea reprezentării clasei de gravitate

mică (13,3%), în vreme ce virajul cazurilor din clasa de gravitate mare a fost

nesemnificativă (doar 3,3%), ceea ce evocă disponibilitatea de răspuns terapeutic

la medicaţie doar pentru cazurile de gravitate mică şi medie, la care afectarea prin

proces inflamator este încă reversibilă, cu consecinţe structural-funcţionale

moderate, cu restant funcţional neafectat degenerativ încă suficient;

După faza a-II a de tratament, prin asocierea electroanalgeziei, rezultatele s-

au ameliorat la un nivel superior, astfel:

gravitate mare – 2 cazuri (6,7%)

gravitate medie – 6 cazuri (20%)

gravitate mică – 22 cazuri (73,3%) (vezi Fig. 2)

Se constată deci că ponderea cazurilor cu gravitate mare a scăzut de la 23,3

la doar 20% după prima fază de tratament (doar 3,3% scădere), dar după faza a-II a

scăderea este mult mai marcată, până la 6,7% (scădere de 13,3%). Cazurile cu

gravitate medie au scăzut ca pondere în prima fază doar cu 10% (de la 46,7 la

36,7%), dar după faza a-II a de tratament săderea a fost de 16,7% (până la 20%).

Cazurile cu gravitate mică au crescut ca pondere de la 30% (la început) la 43,3% -

după prima fază de tratament (creştere de 13,3%) pentru ca după faza a-II a,

creşterea să fie evidentă, de 30%, până la o pondere de 73,3%.(vezi Fig. 2)

Evoluţiile parametrilor atestă, atât pe număr de cazuri cât şi procentual,

eficienţa superioară a tratamentului asociat, fizical electroanalgetic asociat celui

medical, faţă de tratamentul medicamentos unic. Faptul că durerea s-a ameliorat în

proporţie de peste 80% după tratamentul fizical asociat, faţă de numai 30% după

tratamentul medicamentos, faptul că ponderea claselor de gravitate mare şi medie

au scăzut cu mult mai accentuat după tratamentul fizical atestă eficienţa deosebită

analgetică a procedurilor electrice adecvate atingerilor degenerative ale mâinii, ca

şi capacitatea acestor proceduri de a potenţa superior eficienţa tratamentului

medicamentos. Evoluţia durerii a fost confirmată şi de evoluţia convergentă a stării

clinice, exprimată de ceilalţi parametri evaluaţi. Aceeaşi ameliorare de peste 80%

(70% pentru grupa de gravitate mare) se înregistrează după tratamentul fizical

asociat faţă de doar cca. 20% după tratamentul medicamentos unic, din prima fază

a studiului. Eficienţa deosebită a mijloacelor electroanalgetice reiese şi din

remanenţa efectelor pozitive înregistrate: toţi subiecţii de studiu n-au acuzat

reacutizări, similare celor de la începutul studiului, pe parcursul a minimum trei

luni nesolicitând în acest interval un nou consult sau o nouă serie terapeutică.

Tendinţa pozitivă a parametrilor ca şi ameliorarea superioară a acestora după

tratamentul fizical asociat este evidenţiată şi de evoluţia scorurilor medii ale

lotului. Evoluţia scorului mediu al durerii a fost de la 2,93 (la început) la 3,76 –

după prima etapă de tratament -, ajungând la 5,47 puncte – la sfârşitul fazei a-II a

de tratament. Deci dacă după prima fază de tratament creşterea a fost de 28,3%

(sub 30%), după a II a fază de tratament creşterea a fost de 86,3% (deci peste 85%)

(obs.: în diagramă, valorile s-au multiplicat de o sută de ori, pentru ca

reprezentarea grafică să fie mai evidentă).

Evoluţia scorului clinic mediu al lotului a înregistrat o tendinţă convergentă

(vezi Fig. 3). După prima etapă de tratament, creşterea a fost de la 5,9 la 9,2

puncte, pentru ca după tratamentul fizical asociat (faza a-II a) să se ajungă la 11,9

puncte, ceea ce semnifică în prima fază o creştere de 55,9% faţă de 101,7% după

faza a-II a de tratament. Remarcăm că toate rezultatele obţinute au avut

semnificaţie statistică (p< 0,001) (obs.: în diagramă, valorile s-au multiplicat de o

sută de ori, pentru ca reprezentarea grafică să fie mai evidentă).

Eficienţa elctroanalgeziei are la bază fenomene complexe înregistrate la

nivelul substratului tisular, sub influenţa energiei electrice. Modificarea

potenţialelor membranare celulare sub acţiunea energiei electrice, antrenarea la

nivele superioare a schimburilor metabolice, stimularea irigaţiei şi nutriţiei

ţesuturilor se răsfrâng asupra mecanismelor fiziopatologice ale durerii

compensându-le, ameliorând eficient simptomatologia subiectivă, prin aceasta

îmbunătăţind parametrii funcţionali ai articulaţiilor afectate şi ai mâinii în

integralitatea sa.

Explicaţia eficienţei procedurilor de electroanalgezie este, în primul rând,

acţiunea recunoscută a procedurilor fizicale de ameliorare a vascularizaţiei la

nivelul structurilor afectate. Fenomenele degenerative sunt cel mai frecvent

declanşate, şi ulterior întreţinute, de mecanisme vasculare de tip ischemic care

asigură perpetuarea şi extinderea dezorganizării structurilor articulare şi

periarticulare, în primul rând a cartilajului şi ulterior a osului subjacent.

Procedurile fizicale întrerup acest cerc vicios, dezvoltând vasodilataţia şi hiperemia

activă, atât în structurile periarticulare, musculoligamentare, cât şi ulterior, în

profunzime la nivel articular. În acest mod, dovedit de mult vreme în literatura de

specialitate, procedurile fizicale reuşesc să potenţeze efectele tratamentului

medical antiinflamator, activând mecanismele antiflogistice şi de epurare articulară

şi mai ales, periarticulară.

Concluzii

Concluzia care se desprinde din acest studiu este superioritatea dovedită a

asocierii tratamentului fizical electroanalgetic cu tratamentul medical, faţă de

terapia medical-antiinflamatorie unică, în tratamentul mâinii reumatismal-

degenerative.

Eficienţa semnificativă a electroanalgeziei şi remanenţa efectelor pozitive

obţinute ne îndreptăţesc să considerăm tratamentul fizical electroanalgezic ca

mijloc terapeutic fundamental în recuperarea funcţională a mâinii reumatismale,

potenţând activ terapia medicamentoasă de etapă. Aplicarea electroanalgeziei, cât

mai precoce şi etapizat, pe parcursul întregii evoluţii a suferinţei, asigură o

ameliorare superioară a simptomatologiei şi prin aceasta, o îmbunătăţire evidentă a

funcţionalităţii mâinii reumatismale, asigurând independenţa prelungită a

individului reumatic în viaţa cotidiană. Desigur că electoanalgezia reprezintă doar

o latură a programului recuperator complex al mâinii reumatismal-degenerative,

care alături de celelalte mijloace electro-termo-massoterapice susţin programul

recuperator kinetic al mâinii.

BIBLIOGRAFIE

Kinetoterapie pre- şi post operatorie – Ed. Sport turism Bucureşti – 1981

Cultură fizică medicală şi terapie naturistă – Universitatea tehnică din Cluj

Napoca, Cluj 1994

Kelly M:The prevention of deformity in rheumatic disease. Med J Austral

1990;2:1-8

Lane NE, Buckwalter JA: Exercise: A cause of osteoarthritis? Rheum Dis Clin

North Am 1993; 19:617-633

Lewis D, Lewis B, Sturrock RD: Transcutaneous electrical nerve stimulation in

osteoarthrosis: a therapeutic alternative? Ann Rheum Dis 1994; 43:47-49

McCarthy GM, Mc Carty DJ: Effect of topical capsaicin in the therapy of

painful osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 1992; 19:604-607

Nicholas JJ: Physical modalities in rheumatological rehabilitation. Arch Phys

Med Rehabil 1994;75:904-1001

Nicolae Sturza şi Bălăcean Gheorghe, Ed. Bucureşti 1957 – Fizioterapia

Bongi SM, Guidi G, Cencetti A, et al: Treatment of carpo-metacarpal joint

osteoarthritis by means of personalized splint. Pain Clinic 1991; 4:119-123

Bunning RD, Materson RS: A rational program of exercise for patients with

osteoarthritis. Semin Arth Rheum 1991; 21: 33-43

Burry HC: Sport, exercise and arthritis. Br J Rheumatol 1987; 26:386-388

Escalante A, Miller L, Beardmore T: Resistive exercise in the rehabilitation of

polymyositis/dermatomyositis. J Rheumatol 1993; 20:1340-1344

Falconer J, Hayes KW, Chang R: Effect of ultrasound on mobility in

osteoarthritis. Arthritis Care Res 1992; 5:29-35

Surse de informare Internet