30 Revista Românæ de Urologie nr. 1 / 2010 • vol 9 Studii clinice Ureterostomia cutanatæ G. Glück, R. Stoica, L. Neagoe, R. Andrei, A. Filip, I. Sinescu Institutul Clinic de Uronefrologie øi Transplant Renal Fundeni, Bucureøti Corespondenflæ: Dr. G. Glück Centrul de Chirurgie Urologicæ, Dializæ øi Transplant Renal Institutul Clinic „Fundeni”, Bucureøti Øos. Fundeni nr. 258, sector 2, cod: 022328, Bucureøti Tel.: 0040 722 973 216 E-mail: [email protected]Abstract Objectives . To present the postoperative results of a urinary diversion which is both easy to perform and has an extremely low rate of complications. Patients . The present study was conducted between 1990 and 2009 on 155 patients operated by the author. The patients were divided in two groups: Group A consisted in 119 ureterocutaneostomies (102 bilateral, 16 unilateral, 1 ureterotransureterostomy) performed after radical cystectomy (4 T2a, 21 T2b, 31 T3a, 23 T3b, 26 T4a, 14 T4b, 8 patients with positive lymph nodes N+, 8 with metastatic disease); 104 males and 15 females, with mean age of 62,2 years (42-78). Group B consisted in 36 cases; the indications for urinary diversion were, as follows: 20 cases of cervix uteri cancer, in which anterior or total pelvic exenteration was performed, 10 cases of rectal cancer with invasion of the bladder, for which we have performed rectal amputation and radical cystectomy, one case of neuropathic bladder, one case of urinary tuberculosis, one case of prostate cancer and two cases of urethral valves. In the B group we had 11 males and 25 females with mean age of 53.9 years (19-87), nine unilateral and 27 bilateral. The indications for this type of urinary diversion were: advanced stage of the disease, upper urinary tract distension with elevated serum creatinine levels, recurrent urinary infection with nosocomial agents (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) which could not be eradicated at the time of the intervention, comorbidities, advanced age of the patients, the extent of the intervention, incidents or intraoperative problems which imposed a short operative time (hemorrhage, coagulation problems, arrhythmia, problems related to the anesthesia). Results. 21 early postoperative complications were recorded (three cases of bowel obstruction, one case of ureteral necrosis, one case of wound infection, five cases of seroma, two cases of evisceration, seven cases of prolonged ileus). Late complications occurred in 33 cases (three ureteral stenosis, one ureteral perforation, seven cases of acute pyelonephritis, and 22 cases of urinary tract infection). Conclusions. Ureterocutaneostomy is the simplest method of urinary diversion. It is easy to do, fast and less shocking for the patient. The rate of immediate and late complications is extremely low. Key words: urinary diversions, ureterocutaneostomy, complications.
Transcript
3300 Revista Românæ de Urologie nr. 1 / 2010 • vol 9
SSttuudd
iiii ccll
iinniicc
ee Ureterostomia cutanatæ
G. Glück, R. Stoica, L. Neagoe, R. Andrei, A. Filip, I. SinescuInstitutul Clinic de Uronefrologie øi Transplant Renal Fundeni, Bucureøti
Corespondenflæ: Dr. G. GlückCentrul de Chirurgie Urologicæ, Dializæ øi Transplant RenalInstitutul Clinic „Fundeni”, BucureøtiØos. Fundeni nr. 258, sector 2, cod: 022328, BucureøtiTel.: 0040 722 973 216 E-mail: [email protected]
Abstract
Objectives. To present the postoperative results of a urinary diversion which is both easy to perform and has anextremely low rate of complications.Patients. The present study was conducted between 1990 and 2009 on 155 patients operated by the author. Thepatients were divided in two groups: Group A consisted in 119 ureterocutaneostomies (102 bilateral, 16 unilateral, 1ureterotransureterostomy) performed after radical cystectomy (4 T2a, 21 T2b, 31 T3a, 23 T3b, 26 T4a, 14 T4b, 8patients with positive lymph nodes N+, 8 with metastatic disease); 104 males and 15 females, with mean age of 62,2years (42-78). Group B consisted in 36 cases; the indications for urinary diversion were, as follows: 20 cases of cervixuteri cancer, in which anterior or total pelvic exenteration was performed, 10 cases of rectal cancer with invasion ofthe bladder, for which we have performed rectal amputation and radical cystectomy, one case of neuropathicbladder, one case of urinary tuberculosis, one case of prostate cancer and two cases of urethral valves. In the B groupwe had 11 males and 25 females with mean age of 53.9 years (19-87), nine unilateral and 27 bilateral. The indicationsfor this type of urinary diversion were: advanced stage of the disease, upper urinary tract distension with elevatedserum creatinine levels, recurrent urinary infection with nosocomial agents (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) whichcould not be eradicated at the time of the intervention, comorbidities, advanced age of the patients, the extent ofthe intervention, incidents or intraoperative problems which imposed a short operative time (hemorrhage,coagulation problems, arrhythmia, problems related to the anesthesia).Results. 21 early postoperative complications were recorded (three cases of bowel obstruction, one case of ureteralnecrosis, one case of wound infection, five cases of seroma, two cases of evisceration, seven cases of prolonged ileus).Late complications occurred in 33 cases (three ureteral stenosis, one ureteral perforation, seven cases of acutepyelonephritis, and 22 cases of urinary tract infection).Conclusions. Ureterocutaneostomy is the simplest method of urinary diversion. It is easy to do, fast and lessshocking for the patient. The rate of immediate and late complications is extremely low.
3311nr. 1 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie
SSttuudd
iiii ccll
iinniicc
eeUreterostomia cutanatæ este derivaflia urinii prinaducerea ureterului la suprafafla tegumentului abdo-minal. Este o operaflie determinatæ de obstrucflia saudistrucflia (neoplazicæ, traumaticæ, infecflioasæ, radicæetc.) tractului urinar inferior, de disfuncflia sau absenflafuncfliei sfincteriene (Küss Chatelain) (9).
În 1869, Simon a realizat aceastæ operaflie dupæ o le-ziune de ureter în timpul unei operaflii ginecologice.Hayes Agnew (1881) descrie tehnica ureterostomieicutanate.
Le Dentu (1889) este cel care o utilizeazæ în anuriiobstructive de cauzæ neoplazicæ.
Într-o versiune iniflialæ, ureterul se exterioriza prinlombæ, apoi Legue øi Papin (1920) au introdus ureteros-tomia iliacæ (9).
Ureterostomia cutanatæ este recomandatæ în cazulimposibilitæflii realizærii anastomozelor uretero-intesti-nale sau atunci când reabsorbflia mucoasæ a consti-tuenflilor urinari determinæ complicaflii severe, care punîn pericol viafla bolnavului.
Dupæ unii autori (McDougal WS, 1998), aceastapoate fi utilizatæ temporar la copii, înaintea rezolværiidefinitive a cauzelor de ureterohidronefrozæ reprezen-tate de valve uretrale, cauze obstructive subvezicale,megavezicæ sau reflux vezico-ureteral de grad înalt.
Ureterostomia cutanatæ permanentæ (definitivæ)poate fi utilizatæ atunci când ureterele sunt dilatate,prezentând un perete muscular gros øi bine vasculari-zat. În aceste cazuri, riscul complicafliilor este mai redusîn comparaflie cu cele în care ureterele prezintæ peretesubflire, peristalticæ redusæ øi vascularizaflie slabæ(Rinker øi Blancharat, 1966).
Sunt descrise urmætoarele tipuri de ureterostomiecutanatæ directæ:� Ureterostomie cutanatæ iliacæ, terminalæ
Se poate folosi pentru o singuræ unitate renalæ saupentru douæ unitæfli renale ,în variantele” U trans U“, “fleavæ de puøcæ” sau douæ orificii separate.
� Ureterostomie cutanatæ lateralæNu întrerupe continuitatea tractului urinar. Dacæ sedoreøte refacerea tractului urinar se rezecæ zonarespectivæ øi se practicæ o anastomozæ termino-terminalæ.
Fig. 1. Ureterostomie cutanatæ Fig. 2. Ureterostomie cutanatæiliacæ dreaptæ, directæ, stângæ în “fleavæ de puøcæ” (10).pe rinichi unic (10).
Ureterostomia în “fleavæ de puøcæ”Se foloseøte în situaflia când ambele uretere sunt di-
latate øi sunt de lungime suficientæ sæ ajungæ la piele(Fig.2). Ureterul stâng se trece pe sub mezosigmoid da-cæ stoma se face în dreapta øi invers. Se face o incizie în“Z” la nivelul stomei cutanate (Fig.3), se creeazæ un tu-nel parietal larg (Fig.4) øi se exteriorizeazæ cele douæuretere (Fig.5). Se spatuleazæ prin incizarea marginiilaterale (Fig 6), flapurile se sutureazæ la porfliunea deureter spatulat cu Vicryl 4-0 (Fig.8).
Tehnica chirurgicalæ a ureterostomiei cutanate în “fleavæ de puøcæ”
Fig. 3. Incizia în „Z” a tegumentului. Fig. 4. Incizarea fasciei øi peritoneului.
Fig. 6. Recupæ din ureterul stâng Fig. 5. Trecerea ureterelor prin care se trimite la examen tunelul creat în peretele abdominal.histopatologic.
3322 Revista Românæ de Urologie nr. 1 / 2010 • vol 9
SSttuudd
iiii ccll
iinniicc
ee
Fig. 7. a. Spatularea ureterului stâng.; b. Spatularea ureterului drept (10).
Fig. 8. Sutura ureterului spatulat la tegumente.
a. b.
Fig. 9. a,b. Aspectul final al ureterostomiei cutanate în “fleavæ de puøcæ”.
Pacienfli øi metodæStudiul de faflæ a fost realizat între 1990-2009 pe un
lot cu 155 de pacienfli operafli de autor.119 ureterostomii cutanate - lotul A (102 în “fleavæ
de puøcæ”, 16 unilaterale, 1 U trans U.) au fost realizatedupæ cistectomii radicale (4 T2a, 21 T2b, 31 T3a, 23 T3b,26 T4a, 14 T4b) 31 cu N+, 8 cu metastaze, la 15 femei øi104 bærbafli, cu vârsta medie de 62,26 de ani (42-78ani).
În alte 36 de cazuri - lotul B indicaflia a fost: 20 deneoplasme de col uterin dupæ exenteraflie pelvinæ an-terioaræ sau totalæ, 10 neoplasme rectale cu invazia ve-zicii urinare - s-a practicat amputaflie de rect cu cistec-tomie radicalæ, un caz de vezicæ neurologicæ, un caz detuberculozæ urogenitalæ, un cancer de prostatæ, douæcazuri de valve uretrale.
În lotul B au fost 25 de femei øi 11 bærbafli, vârstamedie 53,9 de ani (19-87 ani) 9 unilaterale, 27bilaterale.
Indicaflia acestui tip de derivaflie urinaræ a fost:� stadiul avansat al bolii de bazæ� distensia aparatului urinar superior cu retenflie
azotatæ� infecflii urinare persistente, cronice cu germeni de
spital (Klebsiella, Proteus, Piocianic), care nu au reu-øit sæ fie sterilizate pânæ la momentul operafliei
� comorbiditæflile� vârsta înaintatæ a pacienflilor� amploarea operafliei de exerezæ� incidente sau probleme intraoperatorii care au ne-
cesitat terminarea cât mai urgentæ a intervenfliei(hemoragii, probleme de coagulare, anestezie - tul-buræri de ritm).
Complicaflii tardive: 33 (19%) (stenozæ de ureter 3,perforaflie de ureter 1, pielonefritæ acutæ 7, infecflii tracturinar 22).
Fig. 10. Pacienfli cu ureterostomie cutanatæ intubatæ.
DiscufliiPe parcursul dezvoltærii tehnicilor de derivaflie urina-
ræ, ureterostomia cutanatæ a fost treptat abandonatædatoritæ frecventelor complicaflii ale stomei - în specialstenoze, pielonefritelor. Lungimea ureterului fiind deter-minanta principalæ pentru efectuarea stomei de multeori pacienflii aveau douæ stome urinare. Anastomozeleuretero-ureterale puteau dezvolta fistule urinare.
Aducerea ureteterului stâng pe sub mezosigmoid,în fosa iliacæ dreaptæ (sau a ureterului drept pe submezosigmoid în fosa iliacæ stângæ) permite scoatereaureterelor într-o singuræ stomæ, plastia stomalæ în ”Z”,intubarea ureteralæ, pungile de apareillere cu adezivede foarte bunæ calitate au permis utilizarea ureterosto-miei cutanate pentru derivarea urinii în cazuri selecflio-nate.
Este cea mai simplæ metodæ de derivaflie urinaræ.Este uøor de efectuat, rapidæ, cu o duratæ de cca 30 deminute, puflin øocantæ.
SSttuudd
iiii ccll
iinniicc
ee
3333nr. 1 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie
Obezitatea, periureterita øi adenopatia pot face im-posibilæ efectuarea unei ureterostomii. Tulburærileelectrolitice, dupæ îndepærtarea obstacolului, nu pre-zintæ o problemæ dacæ se monitorizeazæ balanfla apei øielectroliflilor.
Comparaflia cu derivaflia Bricker aratæ cæ se evitæ oanastomozæ intestinalæ øi anastomozele ureterointes-tinale.
Rata complicafliilor precoce este redusæ. Pe o statis-ticæ personalæ prezentatæ în 2005 aceasta a fost de17%, complicafliile tardive fiind 29,5% în marea lormajoritate fiind infecflii urinare (15).
Durata de spitalizare este redusæ, cu mobilizare pre-coce øi reluarea tranzitului intestinal.
Derivafliile urinare care utilizeazæ segmente intesti-nale prelungesc durata operafliei, øi sunt folosite la cei custare generalæ bunæ øi prognostic oncologic bun (14).
Complicaflii ale ureterostomiei pot apærea dupæun defect de tehnicæ sau vitalitate ureteralæ; ischemiaureteralæ poate apærea datoritæ disecfliei extensive aureterului, suturii la piele sub tensiune, angularea ac-centuatæ în traiectul intraparietal, traiect foarte lungsau prea strâns. Poate duce la necroza ureterului,fistululizare, abces.
Principala complicaflie precoce este reprezentatæ denecroza stomei datoritæ compromiterii vascularizaflieiporfliunii distale a ureterului. În acest caz este necesaræconversia derivafliei.
Complicafliile tardive includ stenoza øi retracfliastomei, putând ajunge la 60-70% (15). Acestea suntcauzate de circumferinfla inadecvatæ a lumenului ter-minal øi lungimea insuficientæ a ureterului. Rezolvarealor poate necesita, adesea, reimplantare într-un seg-ment de ansæ ilealæ. Tardiv pot apærea stenoze ale sto-mei, pielonefritæ cronicæ. Este bine sæ se menflinæ unstent avansat pânæ în bazinet, în acest fel rata compli-cafliilor stenotice reducându-se.
Pentru derivaflia Bricker stenozele anastomozei urete-ro-intestinale sunt între 2-18%, iar stenozele stomei suntîntre 3,5-14%. Pielonefritele acute sunt cca 2,8-9% (14).
ConcluziiRezultatele noastre sugereazæ cæ prin rata redusæ
de complicaflii postoperatorii, rata redusæ de reinter-venflii, durata redusæ de recuperare ureterostomia cu-tanatæ constituie în continuare o alternativæ de deriva-flie urinaræ pentru pacienflii cu comorbiditæfli majore,vârstæ înaintatæ, cancere urogenitale în stadiu avansat,sau cazuri unde situaflia anatomicæ nu permite utiliza-rea intestinului pentru derivaflia urinei.
ureterostomy - A Review in Modern Pediatric Urology, BJU,1984, 56:604-608.
2. Karl Ola Obrant - Cutaneous ureterostomy with skin tubeand plastic cup appliance together with transuretero-ureteral anastomosis, BJU, 1957, 29:135.
3. John D, Young Jr., Francisco T Aledia - Further observationson flank ureterostomy and cutaneous transureteroureteros-tomy, J Urol, 1966, 95:237.
5. Bruce Bracken R, Brenda Kinder - Intubated cutaneous ure-terostomy: option for high risk patient needing supravesicalurinary diversion, Urology, Jan. 1985, vol. XXV, nr.1, p.45.
6. Claman M, Shapiro AE, Orechlin JR - Cutaneous Ureterosto-my, The Preferred Diversion of The Solitary FunctioningKidney, BJU, 1979, 51,352-356.
7. Borkowski A, Bec A - Uretero-Ureterostomy, Trans-Uretero-stomy, International Urology and Nephrology, 13(3), pag.261-270, 1981.
8. Thompson I, Gilbert Ross Jr. - An Analysis of 50 Skin FlapCutaneous Ureterostomies, J Urol, 106:649, 1971.
9. Kuss R, Chatelain C - Surgery of the Ureter, Editura SpringerVerlag, 1975.
10. Hinman F. Jr. - Atlas of Urologic Surgery, Ed. WB SaundersCompany, 1989.
11. Hohenfellner R, Novick A, Fichtner J - Innovations in Uro-logic Surgery, Isis Medical Media Ltd, 1997.
12. Keating M, Rink R, Adams M - J Urol, 149:1091, 1993.13. Feminella JG, Lattimer JK. A retrospective analysis of 70
cases of cutaneous ureterostomy. J Urol 1971;106.538-540. 14. Johnson DE, Lamy SM: Complications of single stage radical
cystectomy and ileal conduit: review of 241 cases J Urol1977;117:171-173.
15. Glück G. Complications of urinary diversions. State of the artBudapest, 2005.
3344 Revista Românæ de Urologie nr. 1 / 2010 • vol 9
Rezumat
Scop. Prezentarea rezultatelor postoperatorii a unei derivaflii urinare simple, uøor de efectuat øi cu o ratæ extremde redusæ de complicaflii.
Pacienfli øi metodæ. Studiul de faflæ a fost realizat între 1990-2009 pe un lot cu 155 de pacienfli operafli de autor.119 ureterostomii cutanate - lotul A (102 în “fleavæ de puøcæ”,16 unilaterale,1 U trans U) au fost realizate dupæcistectomii radicale (4 T2a, 21 T2b, 31 T3a, 23 T3b, 26 T4a, 14 T4b) 31 cu N+, 8 cu metastaze, la 15 femei øi 104 bærbafli,cu vârsta medie de 62,26 de ani (42-78 ani). În alte 36 de cazuri - lotul B indicaflia a fost: 20 de neoplasme de col uterindupæ exenteraflie pelvinæ anterioaræ sau totalæ, 10 neoplasme rectale cu invazia vezicii urinare - s-a practicatamputaflie de rect cu cistectomie radicalæ, un caz vezicæ neurologicæ, un caz de tuberculozæ urogenitalæ, un cancerde prostatæ, douæ cazuri de valve uretrale. În lotul B au fost 25 de femei øi 11 bærbafli, vârsta medie 53,9 de ani (19-87ani), 9 unilaterale, 27 bilaterale. Indicaflia acestui tip de derivaflie urinaræ a fost: stadiul avansat al bolii de bazæ,distensia aparatului urinar superior cu retenflie azotatæ, infecflii urinare persistente, cronice cu germeni de spital(Klebsiella, Proteus, Piocianic) care nu au reuøit sæ fie sterilizate pânæ la momentul operafliei. Comorbiditæflile, vârstaînaintatæ a pacienflilor, amploarea operafliei de exerezæ, incidente sau probleme intraoperatorii care au necesitatterminarea cât mai urgentæ a intervenfliei (hemoragii, probleme de coagulare, anestezie - tulburæri de ritm).
Concluzii. Este cea mai simplæ metodæ de derivaflie urinaræ. Este uøor de efectuat, rapidæ, puflin øocantæ. Ratacomplicafliilor imediate øi tardive este extrem de redusæ.
![Fig. IIIb.34. Par]a, Casa cu meandre incizatearheologie.ulbsibiu.ro/publicatii/carti/arhitectura...242 ARHITECTURA NEOLITICULUI {I EPOCII CUPRULUI DIN ROMÂNIA (VOLUMUL I) peretele](https://static.documente.net/doc/80x56/5e6317a48765f56cf207ecb4/fig-iiib34-para-casa-cu-meandre-242-arhitectura-neoliticului-i-epocii.jpg)
