DUREREA TORACICĂNatalia Caproș

Conferențiar Universitar, Cardiolog, MD, PhD,

Departmentul Medicină InternăDisciplina Sinteze Clinice, Clinica

Medicală N.1

sindrom de etiologie variată cu mare variabilitate în ceea ce priveşte localizarea,

debutul, caracterul, circumstanţele de apariţie, cauzele.

Este tipic pentru afecţiunile cardiace, dar poate apare şi în alte boli care interesează organele și peretele cutiei toracice, coloana vertebrală şi abdomenul.

DUREREA TORACICĂ Diagnosticul și tratamentul

precoce salveaza vieți

Mecanismul DT:Aparatul receptor

funcțonează în sistem bimodal laIntensitatea, durata limită a stimulilor.

Natura stimulilor nociceptivi :

Chimici:Ischemia (Adenozina, bradikinina, histamina, serotonina,împreună cu acidoza, creșterea K+ extracelular) stimulează Nrv. Smp. intracardiaci .

Variabilitatea pragului dureriiModulează formarea impulsului :1. Plexuri nervoase profunde și superficiale2.Terminații nervoase nemielinizate3.Ganglioni simpatici toracici4. Ramuri comunicante albe,5. Maduva dorsală, 6.Tractusul spinotalamic, 7.Talamus și cortex.

Percepută în regiuni variate ale toracelui

Este referată la dermatoamele

periferice corespunzătoare,

Care trimit aferențe

nervoase în același segment al măduvei ca

organul.

Mecanici, fizici

Lezarea mecanică a organelor

Afecțiuni ale organelor

Intratorace:Cardiace

AorteiRespiratorii

Afecțiuni ale diafragmei

Psihogene

Afecțiuni ale peretului toracic,

tegumentului

Afecțiuni ale

aparatului digestiv

Clasificarea DT după origine

Intensitatea durerii Atroce, șocantă

Pneumotorax spontanInfarct pulmonar sau cardiacFractură de coaste

Difuză: pleurezieArsură: herpes zosterJunghi: pleurezie, tumori

Clasificarea DT În funcție de: IntensitateSediuRaportul cu respirația Localizare: Locală, Iradiată

Retrosternală: angor pectoral, ezofagită, traheobronșită Submamelonar: pleurezie În eșarfă: coastele IV-VI, procese interlobare Bazală: proces diafragmatic Umărul drept: pleurita diafragmatică, colecistita Umărul stâng: durere frenică stângă

Sediul durerii

Manevre de provocare:

◦ respirație profundă, tuse,◦ palpare și ◦ presiunea regiunii dureroase, ◦ mișcări ale membrelor,◦ coloanei vertebrale, ◦ alimentație, ◦ fumat.

Particularități semiotice

Durerea toracica: urgenta sau nu?

Urgentă Non-urgentă

Cardiacă1. Infarct miocardic 1. Angină pectorală stabilă2. Disectie de aortă 2. Pericardita acută3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic

Non-cardiacă1. Pneumotorax 1. Durere parietală2. Pneumo-pleurezie 2. Spasm esofagial3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatală4. Pancreatita acută 4. Durere psihogenă

• SCA• Cl: D. acută,

• Iradiere în omoplat, membre, mandibulă

• HTA, aritmii, sufluri cardiace,

• Insuficiența cardiacă,

• Dgc:• ECG: ST,T, • unde Q

patologice• c Troponine hs, • CF-MB,

Coronaroangiografie,

• Tr.: Revascularizare PCI

• Disecție de aortă• Cl: D. acută• Iradiere în spate• Pareza ischemica, • HTA, sufluri

cardiace, • ps abs/diminuat

la unul din membrele superioare.

• Dgc: Ro-toracic, Echo, TC.

• Tr.:Nitroprusiat Na i/v

• B-blocante i.v • Intubat

orotraheal, ventilat mecanic ,

• Chirurgie urgentă.

• TEAP• Cl: D.acută• Substernal,• Dispnee

pleuritică, tuse, sincopa, hemoptizie

• Tahipneea > 20/min

• hiperestezie cutanată,

• risc de tromboza venoasă.

• Dgc: Ro-toracic, scintigrafia pulm,TC,

• ahgiografia pulm, Echo,

• Tr: Tr-litice, anticoagulante

Durere ischemica sau nu?

Caracteristici Durere ischemica Durere non-ischemica

Sediu Retrosternal PrecordialIradiere Gat, dinti, MS stang SubmamaraCaracter “Gheara” Junghi, arsura, etc

Fct .precip. Efort, frig, stress Mișcări toracice, alimente

Raspuns NTG Prompt Lent

Semne asociate Tahicardie, HTA Invariabile

Durata < 20 min OreATENTIE! Orice durere cu caracter ischemic > 20 min=

infarct miocardic până la infirmare

• Ruptura de esofag

• Cl: Durere retrosternală constantă severă,

• epigastrică, • Frotație

mediastinală• Dgc:Ro- scopia,

TC,• Tr:Chirurgie

• Pneumotarax

• Cl: Durere la inspir,

• apare brutal, • după efort fizic

sau tuse, • dispnee

marcată• murmur diminuat

de asupra hemitoracelul

• Dgc:Ro-opacifiere,

• gaze arteriale modificate.

• Tr:Antibacteriene,Drenaj toracic

• Pleurezia

• Cl: Durere la inspir,

• Tuse, dispnee,

• caracter difuz,

• respiraţie superficială;

• febră, hipoxie, tahipnee,

• murmur abolit

• Dgc:Ro-opacitate

• Tr:• Antibacterie

ne,• Evacuare

Junghi toracic: Mecanism: prin iritarea terminațiilor

nervoase de la nivelul pleurei parietale Profil: Acută, exagerată de tuse, strănut,

palpare Asocieri: tuse seacă, dispnee intensă,

polipnee, cianoză, hemoptizie, febră, respirație superficială, dispare la apariția lichidului pleural

DT origine Respiratorie

Vârful pulmonar - Tbc /cancer Apical: s-m Pancoast-Tobias Retrosternal în 1/3 mijlocie, inferioară-

traheobronșita acută: inflamația mucoasei traheale

DT origine RespiratorieLocalizare:

• Pericardită

• Cl: Durere pozițională, dispnee, frotații pericardiace, puls paradoxal > de 20mmHg

• Dgc:ECG, Ro-toracic, sonografia

• Tr:Tamponada- pericardiocenteza,.

• inflamatorii nesteroidiene

• Cauză gastro-intestinală

• Cl: Durere abdominală asociată, sindrom gastrointestinal, rezistența peretelui abdominal

• Dgc: amilaza, endoscopia,USG

• Tr. IPP, H2rec

• Sindromul Tietze

• Cl: :inflamaţia cartilajelor coastelor I, II, III şi rar IV la extremitatea sternală

• periostul, bogat în terminaţii nervoase

• Durere permanentă la palpare, arie localizata a toracelui.

• Dgc: ECG, Ro-toracic• Tr.:antiinflamatori

i nesteroidiene.

Durerea toracică în afecţiunile peretelui toracic:

apare în afecţiuni ale pielii ţesutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afecţiuni musculare, ale coloanei vertebrale şi glandei mamare.

Dureri de tip nervos radicular:

compresiuni ale rădăcinilor nervoase la nivel vertebral: • spondiloze, discopatii, • spondilite, osteomielită, • tumori intramedulare• (mielom, limfom, tumori, metastaze).

D. iradiază simetric, în centură, amplificată de mişcări.

-Nevralgia intercostală – iritarea unui nerv intercostal caracter de arsură. Pe traiectul nervos amplificată de tuse, mişcări bruşte, inspir profund palparea punctelor lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral).

Cauze: expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster. Tr: antiinflamatorii nesteroidiene, analgetice.

Caz clinic: Dgc? 1.Celulită?2. Tumoră?3. Herpes zoster?

Mialgia: durere surdă musculară cauze: procese inflamatorii locale, hematoame,

dermatomiozită, traumatisme, trichinela, etc Tratament- antiinflamatorii

nesteroidiene.

Celulita : proces inflamator al ţesutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local.

Durerea diafragmatică:

prin iritaţia terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice,

2 tipuri de dureri: 1. Durere de tip nevralgie frenică

◦ pe marginea trapezului, umărului stâng şi gâtului

2. Durere de tip intercostal ◦ la nivelul epigastrului, abdomenului superior, ◦ în centură de-a lungul ultimelor spaţii intercostale.

◦Cauze: abcese subfrenice, tumori mediastinale.◦Abordare: interdisciplinară.

Pauză de cafea

Caracterele durerii ischemice: presiune sau greutate retrosternala care iradiaza in bratul stang, gat sau mandibula?

Atentie la prezentarile atipice! - Exista un diagnostic anterior de boala cardiaca ischemica? - Sunt prezenti factori de risc cardiaci?

Posibilitatea unui Sindrom Coronarian Acut (SCA)?

transpiratii reci, greata, varsaturi, slabiciune, anxietate/frica

Intrerup activitatea normala

Situaţia este gravă dacă simptomele sunt insotite de:

Tromboza coronariană (CPI, Endocardită, Kawasaki, disecție, endocardită)

Stenoza aortică, PVM

CMPH

Algoritmul de diagnostic al sindromului coronarian

acut

SCA

Fără ↑ segment ST

şi/sauinversie a und.T T,

ECG normală

Troponină pozitivă:

IMA non-Q

Troponină negativă2 seturi:

Angină pectoralăInstabilă

(agravată)

↑ segment ST

TroponinăPozitivă:

IMA cu unda Q

I. Oprirea cardiacă primară II. Angina pectorală 1.Angina de efort 1. 1.De novo Earl of Clarendon 1632 1. 2. Stabilă Cl funcțională I-IV Heberden 1772

1. 3. Agravată 2.Angina spontană III. Infarctul miocardic 1. Infarctul miocardic acut 1. 2.definit 1. 3. posibil 2. Infarctul miocardic vechi IV. Insuficienţa cardiacă în cardiopatia

ischemică V. Aritmiile cardiace de origine ischemică

CLASIFICAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Clasificarea Killip și Kimball :

Clasa Killip Raluri de stază Zgomot 3 Semne de șoc Mortalitatea

III

- - - 5-7%< 50% +/- <0 15%-

IIIIV

50% + - 25-30%> 50% +; +/- +++ 60-80%

Ghid de tratament în faza pre-spital al infarctului miocardic acut cusupradenivelare de segment ST. Revista Română de Cardiologie

Vol. XXIII, Nr. 3, 2008

La prezentare: CI. Sindrom coronarian acut cu

supradenivelare de segment ST. Insuficiența cardiacă III Killip. Edem pulmonar acut.

Dgc evolutiv : CI. Infarct miocardic acut anterior

extins cu unda Q. ICVC III NYHA.

Exemple de diagnostic

Definiţia (a III) „universală“ a IMA 2012

ESC, ACCF, AHA,WHF

necroză miocardică în condiții clinice consistente ischemiei

miocardice acute

Definiţia (a III) „universală“ a IMA 2012

1. Dinamica enzimatică a biomarkerilor cardiaci [preferință troponinei (cTn)us]) cu cel puțin o unitate deasupra

percentilei 99 a limitei superioare de referință (LSR) împreună cu cel puțin unul din următoarele criterii: 2. simptome de ischemie miocardică acută; 3. modificări ECG sugestive pentru ischemie miocardică

recentă (noi modificări ST-T sau bloc de ramură stangă nou apărut)/ apariția undei Q patologice pe traseul ECG;

4. dovezi imagistice a unei pierderi recente de miocard viabil sau

apariția unei noi regiuni cu anomalie de cinetică segmentară; 5. dovadă angiocoronarografice sau la autopsie de tromb

proaspăt .

Criterii

Criterii de IM vechi

1. unda Q patologică pe traseul ECG și2. simptome de ischemie miocardică în

absența unei cauze non-ischemice; 3. dovezi imagistice sugestive pentru

pierdere regionale de miocard viabil, subțire, cu cinetică redusă în absența unei cauze non-ischemice

4. modificări patologice de IM suportat.

Evaluarea biomarkerilor

Detecția sau dinamica enzimatică a troponinei I,T cu cel puțin o unitate deasupra percentilei 99 a (LSR) împreună cu un coeficient de variație ≤10%.

Detecția sau dinamica enzimatică a CK-MB cu cel puțin o unitate deasupra percentilei 99 a (LSR) împreună cu un coeficient de variație ≤10%.

Aritmii tahi-/bradi- Disecție / valvulopatie aortică Cardiomiopatie hipertrofică Soc hipovolemic, or septic Insuficiență respiratorie Anemie HTA Embolism Vasculită

Cauze de creștere a Tn,Ck

Contuzie cardiacă, chirurgie, ablation, pacing, or defibrilare, șoc

Rabdomiolisis Miocardită Agenți cardiotoxici, e.g. antracicline, herceptin

Cauze de creștere a Tn,Ck

IC, IR, AVC, Hemoragie subarahnoidală Cardiomiopatie de stres (Takotsubo) Sepsis Cardiomiopatii infiltrative Amiloidoză, sarcoidosis Exercițiu extrem.

Cauze de creștere a Tn,Ck

Clasificarea clinică a IM

• Tipul 1 IM spontan asociat cu ischemia datorată unui eveniment coronarian

primar cum ar fi erodarea şi/sau ruptura, fisura ori disectia placii •

Tipul 2 IM secundar ischemiei datorită unui necesar de O2 crescut, aportului

inadecvat (spasm/embolism coronar, anemie, aritmii, HTA/hipotensiune)

Tipul 1. Infarctul de miocard spontan Urmare a unei ischemii miocardice induse de o eroziune, ruptură sau fisură a unei plăci de aterom sau

al unei disecţii.

Cinci tipuri de infarct miocardic

Tipul 3. Moartea subită precedată de simptome de ischemie miocardică

+Criteriile 3-5,

decesul apărand inainte de creşterea nivelelor de cTn sau de obţinerea probelor de sange necesare pentru detectarea markerilor de necroză.

Cinci tipuri de infarct miocardic

Cinci tipuri de infarct miocardic

Tipul 4a. Infarctul de miocard asociat procedurilor intervenţionale (creștere biomarkerilor cardiaci de peste >5x 99% a LSR+ criteriile 2-5: (simptome, ECG, Imagistice, angiografice)

Tipul 4b. Infarctul de miocard asociat trombozei intrastent certe (creşterea cTn de 2 ori peste LSR + criteriile 2-5: (simptome, ECG, Imagistice, angiografice).

Cinci tipuri de infarct miocardic Tipul 5. Infarctul miocardic asociat

by-pass-ului aorto-coronarian, situaţie in care infarctul este Definit prin creşterea cTn, CK de >5x 99% +criteriile 2-5

Debut Max Normalizare

Mioglobina 1– 4 ore 6–7ore 24ore CPK-MB 3–12 o 12o 24o. Troponina I 3–12 o 24ore 5–10z. Troponina T 3- 12 o 24-48z. 5–14zi.

Markeri de necroză miocardică detectabili în faza pre-spital

Diagnosticul de IMA se bazează in

faza pre-spital pe criteriile clinice şi ECG urmand ca el să fie confirmat/completat

ulterior de criteriile biologice, imagistice şi, eventual,

morfopatologice.

Supradenivelarea nouă de segm. ST la punctul J în 2 derivații concordante:

>0,1mV în 2 derivații (excepție:V2-3- >0,2mV la ♂ > 40ani sau >0,25mV la < 40ani sau >0,15mV la ♀)

Subdenivelarea nouă de segm. ST, orizontală sau descendentă >0,05mV în 2 derivații concordante și/sau inversia undei T >0,1mV în două derivații concordante cu unda R proeminentă sau raport R/S >1

Aparitia unui bloc de ram stang (BRS)

Manifestari electrocardiografice in ischemia miocardica acută 

1. Q V2-3 ≥0.02 sec sau complex QSV2-3 2. Q I,II, aVL, aVF, V4-V6 ≥0.03 sec și ≥ 0.1 mV

adâncime sau complex QS 3. RV1-V2 ≥ 0.04 sec și R/S ≥ 1 cu T+concordant in absența defectelor de conducere.

IM vechi

IMA acut apărut ≤28 zile de la incidentul primar

Reinfarctizare

IMA apărut ≥28 zile după incidentul primar

IM recurent

Asimptomatic, Unde Q, Evidențe de IM prin metode imagistice

IM silențios

• WPW• Bloc de ram stâng•Brugada syndrome: • Peri-/miocardite• TEAP• Hemoragii• Metabolice (hiperK)• Cardiomiopatii• Colecistite• Pattern juvenil• Malposiții precordiale ECG electrodesAntidepresante, fenotiazine

Capcane ECG Fals positive

IM Anterior

IM Inferior

1. Subdenivelare de ST in V1, V2, V3 (V4) şi

2.Supradenivelare de ST in V7, V8, V9.

IM izolat posterior

Caz clinic ?♂ 30 ani, palpitații, TA=100/60mmHg

Protocol Bruce limitat 3-minute Capacitate de efort: redusă, medie, inaltă

Diagnostic: EcG, Proba cu efort fizicCICLO, TREADMILL

Technici Imagistice

Technici Invasiveultrasound intravascular (IVUS)Angiography coronară

Ne-invasiveImaging resonanță Magnetică

(MRI)tomograma Computer (CT)Ultrasound (B-mode)

EchoG- vizualizarea unor anomalii regionale de motilitate

(hipokinezie, akinezie, diskinezie)

Dgc diferenţial al disecţiei de aortă,

pericarditei acute şi trombembolismului

pulmonar.

Metode de detectare amiocardului

viabil-oportunitat

ea revasculariz

ării în vederea

îmbunătăţirii funcţiei sistolice

1.Ecocardiografia de stress,

2.scintigrama de perfuzie

3.rezonanţa magnetică

imagistica nucleară de perfusie sau tomografia cu emisie de pozitroni (PET) (preparatul este captat de miocardul neafectat proporțional afluxului sangvin )

SPECT Single Photon Emission Computed Tomography Gated Myocardial Perfusion SPECT cu 99mTc-tetrofosmin (hypokinesie apicală, septală anterioră severă)

Patients with stable angina I-II FC have low risk of AP in the dental office.

For those who typically experience preoperative stable angina III-IV FC use of nitroglycerine is indicated.

Although sedation also can be of great help in specific instances, it should, of course, be used judiciously.

When the hypotension of deep sedation is superimposed on a critical coronary lesion, myocardial infarction may result.

DENTAL MANAGEMENT

Coronary Angiographyof Stenotic Coronary Artery

6

Arrow indicates atherosclerosis (stenosis) of the coronary artery

Imediat Evidențe de fibrinoliză neeficace IIa B Ischemie recurrentă, reocluzie după fibrinoliză eficace I B Pacienți instabili fără fibrinoliză I C

La externare: Pacienți stabili fără fibrinoliză: IIb C

Coronaroangiografie :indicații

Computed Tomography (CT)Showing Atherosclerotic Artery

Magnetic Resonance Image (MRI) of a Stenotic Carotid Artery Bifurcation

left carotid artery bifurcation with an atherosclerotic plaque with a necrotic core

relatively normal artery

Chu B et al. Stroke 2004;8:2444–2448.

Intravascular Ultrasound (IVUS) Showing Atheromatous Plaque

Reproduced from Circulation 2001;103:604–616, with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Angiogram IVUS

atheroma

normal vessel

Ghidul SEC 2011: Abordarea pacientului cu durere toracica- 5 etape(porti:

Pacient Medic de familie Dispeceratul de urgenta Serviciile medicale de urgenta Spital

interventia in STEMI- una contratimp, cu lipsa MF, DU in scopul ajungerii pacientului la angioplastie intr-un interval de sub 120 min.

Management

Tratament : Aspirina, antalgice, anxiolitice, restabilirea echilibrului hemodinamic si/sau electric (I, C)

Tansport la un centru pentru angioplastie intr-un interval < 120

tromboliza in prespital (I, B).

II,III: Medicul de familie, DU

obiective: • sustinerea functiilor vitale•

resuscitare • stabilizarea pacientului • prevenirea dezvoltarii leziunilor

ireversibile • stabilirea diagnosticului pozitiv si

efectuarea diagnosticului diferential

A cincea poarta: Spitalul

Internare – Resuscitare Oxygen 2-4l/min Nitrate: spay, s/l, I/v, per oral Sistarea durerii: Opoide: Morfina 4-8mg Repetat 2mg la 5–15

minute cu antiemetice (metoclopramid) Fibrinolitice streptokinaza: 1500000 U.I. in 30–60 m activator de plasminogen Anticoagulante: Heparina, enoxaparina, beta blocante, clopidogrel, aspirin inhibitori de receptori IIb/IIIa (tirofiban). Neuroleptanalgezia: NO Sedarea: antixiolitice, Relanium Reperfuzie farmacologica sau orientarea spre angioplastie

percutană

Tratament la debut

aspirin , Clopidogrel (75 mg) 6- 12l. beta-blocanți indefinit IEC indefinit (FE< 0.40), HTA, DZ Statine- indefinit LDL cholesterol ,100 mg/dL (2.5

mmol/L) I Influenza immunizare.

Medicație pe termen lung:

Caz clinic nr. 6: diagnosticul?

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Spasm esofagian, ulcer gastric, hernie diafr:?

Caz clinic: diagnosticul?Afectiune in sfera gastro-intestinala?

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

TC:

Esofagial spasm, Gastric ulcer, Diafr hernia :?

Medicina este o artă care are

principii în acțiune și raționament clinic în fiecare caz

Plato, Gorgias

Mulţumesc pentru atenţie!

1. Erhardt L, Herlitz , Bossaert L, et al. Task force on management of chest pain. European Heart Journal. 2002; 23: 1153-76. 2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST- segment elevation. Eur Heart J 2008; 29:2909-45. 3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004. 4. Tatu-Chitoiu G, Petris A, Deleanu D, et al. Ghid de diagnostic si tratament in faza de pre-spital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Bucuresti: Curtea Veche, 2009. 5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. 6. Institute for Clinical Systems. Improvement Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS Fourth Edition/October 2008. 7. Consiliul National Roman de Resuscitare. Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala la adult- note de curs. Bucuresti, Ed. Alpha MDN, 2006 si 2008. 8. Cimpoesu-Preotu DC. Ghiduri si Protocoale in Medicina de Urgenta, Iasi, Ed. PIM, 2007. 9. Bassand JP, Hamm GW, Ardissino D. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007; 28:1598-660. 10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: execitive summary. Eur. Heart J. 2006; 27:1341-81. 11. Torbiki A, Perrier A, Konstantinides S. Guidelines on the management of acute pulmonary embolism. Principalele simptome cardiovasculare Durerea toracica Dispnea Sincopa Palpitatiile ... Arial Times New

Roman Wingdings Symbol Default Design Unknown Slide 1 ... www.amf-b.ro/ppt/Urgente_cardiovasculare_intre%20medicul...

Bibliografie

Abordarea stopului cardiorespirator

Resuscitarea cardio-respiratorie: BLS (suportul

de bază al vieţii)

International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR) şi European Resuscitation Council

Acronimul P-A-S hiperextensia capului

compresiilor toracice şi aventilaţiilor intr-un raport de 30:2,

frecvenţă de 100/mResuscitarea va fi continuată până

când:• soseşte un ajutor calificat care preia

resuscitarea sau• victima incepe să respire normal sau

• salvatorul este epuizat fizic.

Algoritmul de utilizare a defibrilatorului extern semiautomatizat (DEA)

advanced life support

Monitorizarea clinică,

ECG și paraclinică

Indicație de Șoc

DEA

1șoc 150-200j bifazic sau

360 j monofazic

compresiilor toracice şi a

ventilaţiilor intr-un raport

de 30:2- 2 min.

Criterii clinice de riscrisc vital crescut

-varsta > 70 de ani;

-TAS< 120mmHg;FCC> 110/min

sub 60/ min;- agitaţie

psihomotorie, obnubilare;

.

- semne de hipoperfuzie tisulară (de şoc cardiogen):

tegumente reci, marmorate, extremităţi cianotice,

transpiraţii reci, profuze, oligurie; - prezenţa ralurilor de stază;

- zgomotului 3 la auscultaţia cordului (galopul protodiastolic)

Sindromul de debit cardiac scăzut şi şoculcardiogen

•revascularizarea miocardului in primele 18 ore de la debutul şocului•fibrinoliza (Clasa I, nivel de evidenţă B) 42 chiar in faza prespital

simpaticomimetice (adrenalină, dopamină, dobutamină)

Risc hemoragic exclus:

1.Orice hemoragie cerebrală in antecedentele pacientului;2. Boli vasculare cerebrale cunoscute de către pacient (exemplu – malformaţii arterio-venoase);3. Neoplasm cerebral (primitiv sau metastatic);4. Accident vascular cerebral ischemic in ultimele 3 luni cu excepţia accidentului ischemic petrecut in ultimele 3 ore;

5.Suspiciunea de disecţie de aortă;

6. Diateze hemoragice sau hemoragii active (cu excepţia menstrelor);

7. Traumatism cranian sau al feţei in ultimele 3 luni.

Fibrinolitice streptokinaza

1500000 U.I. in 30–60 m activator de plasminogen

ANTICOAGULANTE: Heparina- inhibă trombina, factorii XII a, XIa, IXa, Xa

antianginoase (vasodilatatoare) NITRAŢII: isoket 25mg, kardiket 20-80mg Efecte: Venodilataţie sistemică, pulmonară Scăderea presiunii de umplere în VD şi VS Arteriodilataţie sistemică Descreşterea impedanţei aortice Scăderea TA şi postsarcinii VS Descreşterea rezistenţei vasculare sistemice Acţiuni pe circulaţia coronară Dilatarea arterelor epicardiace Dilataţia circulaţiei colaterale şi creşterea fluxului

colateral Ameliorarea fluxului regional subendocardiac Efecte secundare: cefalee, hipotensiune, sincopă, ischemie

cerebrală la vîrstnici

TRATAMENT

Efecte: Reducerea nevoilor de oxigen ale miocardului

Scăderea TA sistolice la efort Reducerea frecvenţei cardiace şi contractilităţii Reducerea eliberării de acizi graşi liberi Creşterea fluxului în ariile ischemice Creşterea duratei diastolei şi timpului de

perfuzie coronară Reducerea constricţiei coronare la efort Efecte secundare: bronhospasm, hiperglicemie,

bloc A-V

Β-BLOCANTE: Bisoprolol 5-10mg Atenolol 50-100mg

Indicaţii absolute: AP, Post IMA,Tahiaritmii Indicaţii posibile:ICVC, sarcină, DZ

C/indicaţii absolute: AB, BPOC,BAV II,III, Contraindicaţii relative: Disl, pacienţi fizic

activi, maladii vasculare periferice. Atenolol 25- 100 mg (1-2) Metoprolol 50-200 mg (1-2) Bisoprolol 5-20 mg (1) Nebivolol 5 mg (1)

Beta-blocante

Indicaţii absolute: ICVC,Disfuncţia VS post IMA,nefropatia diabetică

Contraindicaţii absolute: Sarcină, stenoză bilaterală a arterei

renale, hiperpotasiemia. Captopril:50-150mg Enalapril 5-40mg Lisinopril10-40mg Ramipril 2,5-20mg, Perindropril 4-8mg

Inhibitorii enzimei de conversie

Indicaţii absolute: Efecte secundare la alte clase de droguri, tusea-la IEC

Indicaţii posibile:ICVC Contraindicaţii absolute: Sarcina, stenoza bilaterală a arterei

renale, hiperpotasemia. Losartan 25- 100(1-2) Valsartan 80-320(1) Gena CYP2C9

Blocatorii receptorilor Ag2

Efecte: Reducerea nevoilor de oxigen ale miocardului

Scăderea TA sistolice la efort Reducerea frecvenţei cardiace şi

contractilităţii Dilataţia arterelor şi reducerea

postsarcinii VS Creşterea fluxului sanguin coronar Dilataţia circulaţiei coronare şi

prevenţia coronarospasmului Efecte secundare: Agravarea anginei

la nifedipină, disfuncţie ventriculară, bradiaritmii

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

Effect of Lipid-modifying Therapies on Lipids

Therapy

Bile acidsequestrants

Nicotinic acid

Fibrates

Probucol

Statins*

Ezetimibe

TC–total cholesterol, LDL–low density lipoprotein, HDL–high density lipoprotein, TG–triglyceride. *Daily dose of 40 mg of atorvastatin, simvastatin, pravastatin and fluvastatin.

TC

Down 20%

Down 25%

Down 15%

Down 25%

Down 19–37%

-

LDL

Down 15–30%

Down 25%

Down 5–15%

Down 10–15%

Down 25–50%

Down18%

HDL

Up 3–5%

Up 15–30%

Up 20%

Down20–30%

Up 4–12%

Up1%

TG

Neutral or up

Down 20–50%

Down 20–50%

Neutral

Down 14-29%

Down 8%

Patienttolerability

Poor

Poor toreasonable

Good

Reasonable

Good

Good

Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. Product Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.

,

Valoarea ţintă a LDL-C potrivit GE

cu atât mai mică (2,5 și 1,8mmol/l),

cu cât RCV e mai mare (respectiv înalt și foarte înalt),

feabilitatea de a atinge obiectivul ţintă pentru LDL-C -

cu atât mai mică, cu cât pacientul se afla

la un RCV mai ridicat.

Fibraţi (cresc activitatea lipoproteinlipazei):

fenofibrat.

Niacina, Acizi graşi omega-3

Rezine (chelatori de acizi biliari): colesevelam

Inhibitori ai absorbţiei CT: ezetimib

Statine (inhibitori de HMG-CoA reductază)

Dieta , SSV

Opţiuni terapeutice în dislipidemii

Reducerea factorilor de riscDieta No 10

Reducerea şi menţinerea nivelului de TA sub 140/90 mm

Hg.DZ, NH, < 60 ani, < 130/85 mm Hg.

măsuri nonfarmacologice:abandonarea fumatului

reducerea masei corporale excesive (la obezi)

reducerea NaCl până la 5-6 g/zireducerea consumului de alcool

Natura moarta vanitas cu instrumente" (cca. 1661) de Cornelis de Heem "Bacchus" lui Caravaggio

Prevenție: activitate fizică adecvată, exerciţii fizice.

Low cost

Low risk

Available

Durerea toracica: urgenta sau nu?

Urgenta Non-urgenta

Cardiaca1. Infarct miocardic 1. Angina2. Disectie de aorta 2. Pericardita acuta3. Embolie pulmonara 3. Anevrism toracic

Non-cardiaca1. Pneumotorax 1. Durere parietala2. Pneumonie 2. Spasm esofagial3. Ulcer perforat 3. Hernie hiatala4. Pancreatita acuta 4. Durere psihogena

DUREREA DE CAUZĂ EXTRATORACICĂ:

•de cauză abdominală:• esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia hiatală, colecistita acută•de cauză mediastinală:• mediastinita acută şi cronică, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

Caz clinic nr 1. Dgc?

EcoCG, TE EcoCG, TC, Angiorafia de contrast. Radiografia toracica: diametru crescut al aortei ascendente.

Diagnosticul imagistic in disectia acuta de aorta

DeBakey I DeBakey II DeBakey III Stanford A (Proximal) Stanford B (Distal)

Anevrism disecant de aorta

http://en.wikipedia.org/wiki/File:AoDissect_DeBakey1.png

http://en.wikipedia.org/wiki/File:AoDissect_DeBakey1.png

Caz clinic nr.3.Dgc ?

silueta cardiaca largita.

Radiografie toracica:

ECG - elevarea ST in teritoriul anterior și inferior

Deviatii ale segm. PR in opozitie cu polaritatea undei P

in evolutie supradenivelarea revine si unda T se inverseaza.

lichid in spatiu pericardic > 50 ml, colaps diastolic al peretelui liber

anterior al VD, AD si AS.

EcoCG:

Caz clinic nr.5. Dgc?

CTangio pulmonar ♂67ani cu cancer, syncopa, hipoxia. Trombi in bifurcatia tr ArtPulm, St, Dr.

TEAP

TEAP

TEAP Dgc dif

Caz clinic nr. 6: diagnosticul?

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Spasm esofagian, esofagita, boala ulceroasa gastro-duodenala,

pancreatita, colecistita Hernia esofagului

Afectiune in sfera gastro-intestinala?

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

TC:

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

Brusc instalata, cu max la debut “ascutita” , „ingrozitoare” sau „lovitura de pumnal”

In disectiile proximale - retrosternal, disectiile distale - interscapulara sau

dorsala. durerea poate iradia- la nivel lombar si in

membrele inferioare Deficit neurologic, pareza ischemica, HTA,

sufluri cardiace, puls absent sau diminuat la unul din

membrele superioare. Deficitul de puls - 50 % dintre pacientii >70

ani. Diferente de TA intre bratul stang si bratul

drept.

Anevrism disecant de aorta

DeBakey I DeBakey II DeBakey III Stanford A (Proximal) Stanford B (Distal)

Anevrism disecant de aorta

EcoCG, TE EcoCG, TC, Angiorafia de contrast. Radiografia toracica: diametru crescut al aortei ascendente.

Diagnosticul imagistic in disectia acuta de aorta

ECG - IMA la 20 % din pacientii cu disectie tip A

- supusi unei explorari imagistice inainte de administrarea tratamentului trombolitic (II,C).

Nitroprusiat de sodiu in perfuzie (I,C) TA - 100-120 mmHg

betablocante i.v (I,C): metoprolol, propranolol, labetalol

Intubat orotraheal, ventilat mecanic , Chirurgie cardiovasculara de urgenta.

Management: disectie de aorta

Durerea toracica: urgenta sau nu?

Urgenta Non-urgenta

Cardiaca1. Infarct miocardic 1. Angina2. Disectie de aorta 2. Pericardita acuta3. Embolie pulmonara 3. Anevrism toracic

Non-cardiaca1. Pneumotorax 1. Durere parietala2. Pneumonie 2. Spasm esofagial3. Ulcer perforat 3. Hernie hiatala4. Pancreatita acuta 4. Durere psihogena

- Tip pleural, substernala, dispneea, tuse, sincopa, hemoptizie

- tahipneea (> 20/min), tahicardie (> 100/min),

tromboza venoasa profunda, cianoza, febra - Factori predispozanti - traumatisme

majore, fractura de sold sau membru inferior, interventii chirurgicale sau ortopedice majore, malignitate, imobilizare la pat, tratament chimioterapic sau hormonal

-

Embolia pulmonara?

Atentie! DD, IMA - TEAP

ECG- subdenivelari de segment ST nespecifice- Radiografia toracica , presiunea partiala de oxigen PaO2.

CTangio pulmonar ♂67ani cu cancer, syncopa, hipoxia. Trombi in bifurcatia tr ArtPulm, St, Dr.

Tip pleural , dispnee Radiografie toracica , gaze arteriale

modificate. Drenajul toracic .

Pneumotorax?

Durerea toracica: urgenta sau nu?

Urgenta Non-urgenta

Cardiaca1. Infarct miocardic 1. Angina2. Disectie de aorta 2. Pericardita acuta3. Embolie pulmonara 3. Anevrism toracic

Non-cardiaca1. Pneumotorax 1. Durere parietala2. Pneumonie 2. Spasm esofagial3. Ulcer perforat 3. Hernie hiatala4. Pancreatita acuta 4. Durere psihogena

ECG - elevarea ST in teritoriul anterior și inferior

Deviatii ale segm. PR in opozitie cu polaritatea undei P

in evolutie supradenivelarea revine si unda T se inverseaza.

Boala pericadica?

– infectioasa, neoplastica, metabolica, afectiuni inflamatorii autoimune, postinfarct (sdr.Dressler), IRen.

Droguri: procainamida, isoniazida, fentoina, doxorubicina Traumatisme inchise toracice, statusul postoperator. Frecatura pericardica Exista semnele unei tamponade

cardiace? Caracter de presiune insotita de dispnee. Examen clinic: jugulare turgescente, hipotensiune

arteriala, tahipnee, scaderea presiunii pulsului, puls paradoxal > de 20mmHg

ECG: semne de alternanta electrica. Radiografie toracica: silueta cardiaca largita.

Etiologie

silueta cardiaca largita.

Radiografie toracica:

lichid in spatiu pericardic > 50 ml, colaps diastolic al peretelui liber

anterior al VD, AD si AS.

EcoCG:

Durerea toracica: urgenta sau nu?

Urgenta Non-urgenta

Cardiaca1. Infarct miocardic 1. Angina2. Disectie de aorta 2. Pericardita acuta3. Embolie pulmonara 3. Anevrism toracic

Non-cardiaca1. Pneumotorax 1. Durere parietala2. Pneumonie 2. Spasm esofagial3. Ulcer perforat 3. Hernie hiatala4. Pancreatita acuta 4. Durere psihogena

Spasm esofagian, esofagita, boala ulceroasa gastro-duodenala,

pancreatita, colecistita, Caz clinic: diagnosticul?

Afectiune in sfera gastro-intestinala?

Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

EchoCG: 6.5 cm lichid in torace, posterior de cord

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

TC:

Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu obstructie.

Medicina este o artă care are

principii în acțiune și raționament clinic în fiecare caz

Plato, Gorgias

Mulţumesc pentru atenţie!

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Plato-raphael.jpg

Homeworkby Loxsiana

1. Erhardt L, Herlitz , Bossaert L, et al. Task force on management of chest pain. European Heart Journal. 2002; 23: 1153-76. 2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST- segment elevation. Eur Heart J 2008; 29:2909-45. 3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004. 4. Tatu-Chitoiu G, Petris A, Deleanu D, et al. Ghid de diagnostic si tratament in faza de pre-spital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Bucuresti: Curtea Veche, 2009. 5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. 6. Institute for Clinical Systems. Improvement Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS Fourth Edition/October 2008. 7. Consiliul National Roman de Resuscitare. Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala la adult- note de curs. Bucuresti, Ed. Alpha MDN, 2006 si 2008. 8. Cimpoesu-Preotu DC. Ghiduri si Protocoale in Medicina de Urgenta, Iasi, Ed. PIM, 2007. 9. Bassand JP, Hamm GW, Ardissino D. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007; 28:1598-660. 10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: execitive summary. Eur. Heart J. 2006; 27:1341-81. 11. Torbiki A, Perrier A, Konstantinides S. Guidelines on the management of acute pulmonary embolism. Principalele simptome cardiovasculare Durerea toracica Dispnea Sincopa Palpitatiile ... Arial Times New

Roman Wingdings Symbol Default Design Unknown Slide 1 ... www.amf-b.ro/ppt/Urgente_cardiovasculare_intre%20medicul...

Bibliografie