Endourologie Curs 1

Conf. Dr. Scarneciu Ioan

Introducere Urologia reprezintă una dintre specialităţile în care progresele tehnice din ultimii ani au permis o dezvoltare extraordinară, aproximativ 70% din patologia urologică putând fi abordată modern, endoscopic.

Endourologia reprezintă ramura cu evoluţia cea mai dinamică.

Ce este endourologia?

Endourologia  presupune abordul aparatului urinar atât pe caile naturale cât şi pe căi neoformate, ca să trateze entităţile urologice. „La ora actuală, endourologia şi urologia minim invazivă pot practic să trateze orice entitate patologică a tractului urinar cu aceeaşi eficienţă cu care o fac intervenţiile clasice, dar cu mult mai multe beneficii pentru pacient Modern, termenul de endourologie cuprinde totalitatea manevrelor diagnostice şi terapeutice cu aplicabilitate atât pe aparatul urinar inferior, cât şi pe cel superior.

În mod tradițional, chirurgia transuretrala a fost piatra de temelie a Endourologiei. 

Prin uretra, se ajunge la nivelul tractului urinar. Aceasta permite o interventie chirurgicala de prostata, chirurgie a tumorilor de uroteliu, litiază și proceduri simple de chirurgie uretrală și ureterală.

Termenul de „endourologie” a fost propus pentru prima dată de A.D. Smith în 1979,ca urmare a utilizării în practica urologică a nefrostomiei percutane, precum şi a întregii game de intervenţii percutanate endoscopice

Dacă iniţial procedeele endoscopice aveau în principal scop diagnostic, astăzi manevrele terapeutice endoscopice s-au înmulţit, numărul pacienţilor rezolvaţi pe această cale fiind din ce în ce mai mare.

Introducere si istorie

În funcţie de segmentul aparatului urinar căruia i se adresează, instrumentul endoscopic a primit diverse denumiri:

• uretroscop• cistoscop • ureteroscop • nefroscop.

• Primele explorări endoscopice se realizau cu ajutorul unei surse de lumină situate în exterior, ea fiind proiectată în interior folosind un sistem de oglinzi reflectorizante

• La sfârşitul sec. XIX, Max Nitze creează primul cistoscop cu sursă de lumină caldă, plasată imediat lângă obiectiv.

• In 1960 Hopkins descopera fibrele optice şi perfectioneaza sistemului de lentile cilindrice.

I.Instrumentarul pentru endourologie

Instrumentarul endoscopic poate fi împărţit în două mari categorii, în funcţie de segmentul aparatului urinar căruia i se adresează:

1. Instrumentar de explorare şi tratament pentru aparatul urinar inferior (uretră, vezică urinară)

2. Instrumentar pentru aparatul urinar superior (ureter, bazinet, calice).

În general, un instrument endoscopic este constituit din următoarele părţi componente:

• teaca de lucru, prin care sunt introduse elementul de lucru şi telescopul• telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediul căruia se transmite

imaginea• sursa de lumină şi sistemul de cabluri ce permit transmiterea luminii• sistemul de irigaţie ce permite introducerea şi evacuarea continuă a unui lichid

transparent, incolor, steril şi izoton• elementul de lucru (pentru biopsie, rezecţie, cateterism etc.)

Sisteme optice

Pot fi:

1. Sisteme optice rigide2. Sisteme optice flexibile

1. Sistemele optice rigide:• Sistemul optic include un obiectiv care se afla la captul distal al

telescopului,un sistem de lentile care intoarce imaginea si un ocular prevazut cu o lentila.

Optica rigida

Sisteme optice

Sisteme optice

2. Sisteme optice flexibile

• transmisia luminoasă se face pe baza reflexiei totale interne în cadrul fasciculelor optice.

• Instrumentele flexibile au o fiabilitate mai mică datorită ruperii mai frecvente a fibrelor de sticlă, imaginea slabă fiind direct proporţională cu numărul de fibre optice rupte

Sisteme optice

Unghiul de vizualizare se calculează prin diferenţa dintre axa de 00 a instrumentului şi gradul de flexie a ocularului faţă de această axă

Sisteme opticeAvantaje si dezavantaje a endoscopului flexibil fata de cel rigid.

Avantaje:

• este mai bine suportat de pacient, având o aplicabilitate largă în ambulator;

• are design ergonomic• are o aplicabilitate largă (cistoscop,

nefroscop etc.)• permite vizualizarea câmpurilor endoscopice

situate astfel încât sunt inaccesibile instrumentarului rigid (colul vezical, grupele caliceale principale sau secundare etc.).

Dezavantaje:• fiabilitate mai mică comparativ cu

instrumentarul rigid• mai scump • mai greu de întreţinut

Instrumentar pentru explorarea şi tratamentul patologiei

aparatului urinar inferior

Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea şi tratamentul patologiei tractului urinar inferior sunt reprezentate de:

1. meatotom2. uretrotom Otis3. uretroscop şi uretrotom optic Sachse4. uretrocistoscop rigid şi flexibil5. litotritor pentru litiaza vezicală6. rezectoscop

1.Meatotomul

Este asemănător cu o pensă care are la extremitatea distală un segment tăietor lung de aproximativ 2,5 cm. Se introduce în uretra proximală închis şi se deschide printr-o mişcare asemănătoare închiderii unei pense, determinând ridicarea segmentului tăietor plasat distal. La extragerea din uretră va efectua o secţiune care va lărgi meatul uretral.

2. Uretrotomul Otis

Este utilizat pentru efectuarea uretrotomiei sau inciziei pentru uniformizarea calibrului uretral înaintea unei intervenţii transuretrale (TURP sau TURV). Instrumentul este format din două şine metalice, unite de nişte traverse mobile ce fac posibilă apropierea sau depărtarea celor două şine, rezultând o piesă unică, fixată la vârf, care poate fi introdusă în uretră

Uretrotomul Otis

3. Uretroscopul şi uretrotomul optic Sachse

Uretroscopul - instrument pentru examinarea uretrei, este format dintr-o teacă şi un obturator detaşabil, cu un telescop cu vedere rectilinie de 00. Cu acest instrument, sub control optic, se examinează uretra de la nivelul meatului uretral extern până în regiunea colului vezical

Leziunile care pot fi diagnosticate prin uretroscopie sunt:

• valvele uretrale congenitale• diverticulele şi stricturile uretrale• hipertrofia prostatei• calculii şi tumorile uretrale.

Uretrotomul optic Sachse a fost creat pentru a putea inciza la vedere stricturile ure-trale .Este format dintr-o:• teacă externă de 18 sau 20 Ch ce cuprinde şi un canal de lucru de 5 Ch prin care se

poate introduce un ghid. • elementul de lucru poate fi activ sau pasiv și permite adaptarea lamei uretroto-mului

care, la vedere, va inciza strictura

Uretrotomul optic Sachse

4. Cistoscopul

Este intrumentul pentru explorarea vezicii urinareEste primul endoscop aparut in urologie.Teaca externă poate fi între 16 şi 23 Ch, în cazul cistoscoapelor pentru adulţi

Este format din:• Teaca• Obturator• Telescop

Cistoscopul operator

Este folosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau două canale de lucru (prin care se pot introduce sonde ureterale, pense rigide sau flexibile pentru biopsii vezicale etc.) şi o scăriţă Albaran, piesa distală a tecii care, manevrată printr-un sistem de pârghii, conduce sonda ureterală, uşurând accesul în ureter

Telescoapele folosite au unghiuri de vedere variabile: 00, 50, 150, 300, 700 sau 1200, ultimul fiind folosit pentru vizualizarea retrogradă, deasupra colului vezical. 

Fig.11.

Cistoscopia

Examinarea cistoscopică reprezintă una dintre cele mai valoroase metode de diagnostic din medicină

Într-o singură situaţie cistoscopia va fi executată de urgenţă, ca primă metodă de investigaţie: hematuria totală în desfăşurare, izolată, ca unic simptom

Cistoscopia

Indicatiile cistoscopiei:

• determinarea sediului şi cauzei (când este vezicală) unei hematurii macroscopice• determinarea cauzelor simptomelor urinare care nu pot fi explicate altfelcateterizarea ureterală în vederea realizării pielografiei, ureteropielografiei retro-grade, precum şi a altor studii funcţionale renale• examinări ulterioare în scopul evaluării rezultatelor unei intervenţii prealabile

pentru o patologie uretrală, prostatică sau vezicală• Biopsie

Contraindicatiile cistoscopiei:

• la bolnavii cu uretrite, prostatite şi cistite acute• la bolnavii cu traumatisme abdominale, cu rupturi de uretră sau vezică urinară• la bolnavii cu cistite cronice, cu vezică mică,• la bolnavii necooperanţi sau care refuză investigaţia• în cazurile când diagnosticul şi tratamentul pot fi precizate fără ajutorul acesteia• stările febrile ale patologiei urologice joase.

Tehnica cistoscopiei

• dezinfecţia organelor genitale externe şi la delimitarea câmpului operator.• lubrifiere atentă a uretrei şi a instrumentului • se introduce teaca cistoscopului cu obturatorul fixat la nivelul uretrei

anterioare• progresează fără dificultate, alunecând singur prin propria greutate până în

regiunea uretrei bulbare. În acest moment mâna stângă înclină progresiv penisul între coapsele bolnavului, iar mâna dreaptă împinge lent instrumentul spre vezica urinară

Introducerea cistoscopului in vezica urinara se poate face si la vedere

Examinarea endovezicală

Se realizeaza sistematic, urmarind cateva repere anatomice:• orificiile ureterale• orificiul colului vezical• bara interureterală • bula cu aer

Accidentele cistoscopiei sunt cele ale oricărui cateterism uretral:• leziuni traumatice şi infecţioase (accidente de amploare şi gravitate variabile).• febra şi frisoanele după cistoscopie indică apariţia unei complicaţii infecţioase şi

impun începerea unui tratament antibiotic.

Cistoscopie cu NBI (narrow band imaging)

Cistoscopia în modul NBI s-a dovedit a oferi o vizualizare superioarã a arhitecturii vasculare a leziunilor neoplazice fata de cistoscopia in lumina alba, subliniind contrastul cu uroteliul normal.

Folosirea unei surse speciale de lumină polarizată cu un cablu şi un telescop adecvat

Tumorile papilare plate sau de mici dimensiuni, omise la cistoscopia standard au fost descoperite și rezecate numai datoritã tehnologiei NBI.

Cistoscopul flexibil

Are ca avantaj pasajul uretral mult mai facil şi mai uşor de suportat de către pacient, explorarea cistoscopică putând fi astfel realizată în ambulator doar sub anestezie locală. Permite vizualizarea cu uşurinţă a peretelui vezical anterior deoarece capătul instrumentului poate fi flectat până la un unghi de 1800

Orientarea endovezicală poate constitui o problemă pentru un urolog obişnuit să lucreze cu instrumentarul rigid.

Canalul de lucru al cistoscoapelor moderne pot fi introduse instrumente accesorii foarte utile pentru diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor aparatului urinar inferior: • pense de biopsie rigide şi flexibile• foarfece rigide şi flexibile• canule pentru injectări de material antiincontinenţă sau antireflux • electrozi pentru coagularea unor leziuni sângerânde • probe pentru litotriţia calculilor vezicali• fibre laser.

Pense de biopsie rigide

Pensa flexibila

5. Litotritorul pentru litiaza vezicală

Permite sfărâmarea endoscopică a calculilor vezicali de mărime mijlocie (maximum 2,5-3 cm).

Părţile componente ale litotritorului sunt:

• teaca metalică externă cu un calibru de 24 Ch. Extremitatea distală este foarte rezistentă. La extremitatea opusă se află canalul pentru admisia şi evacuarea lichidului de irigaţie

• elementul de lucru constă dintr-un cilindru de oţel cu o gheară din material special. Are secţiunea elipsoidală sau circulară şi se introduce în teacă îmbinându-se etanş printr-un inel special.

Litotritorul este acţionat manual de la exterior prin retragerea elementului de lucru în interiorul tecii. Calculul sau fragmentele de calculi se prind cu gheara elementului de lucru şi sunt strivite între aceasta şi marginea tecii.

Cele mai utilizate litotritoare vezicale sunt:

Litotritorul Hendrickson

• are la extremitatea proximală două gheare curbate, puternice, una fixă şi alta mobilă, manevrate cu ajutorul mânerelor de la capătul extern al litotritorului.

Permite sfaramarea calculilor mai mari si rotunzi.

Litotritorul Mauermayer-Punch

A fost conceput şi realizat în 1976 de Mauermayer Elementul lucrativ este prevăzut cu un orificiu care permite examinarea vezicii şi identificarea calculului. Elementul lucrativ, împreună cu teaca externă, realizează o fantă cu deschidere maximă de 2,5 cm în care este prins şi sfărâmat calculul vezical.

6. Rezectoscopul

Se utilizează în scop diagnostic pentru prelevare de material bioptic, precum şi pentru tratamentul endoscopic prin rezecţie transuretrală pentru diferite patologii:

• Hipertrofie benigna de prostata• Adenocarcinom de prostata• Tumori vezicale superficiale

Este format din:

• Teaca ( de diferite dimensiuni )• Obturator• Element lucrativ• Telescopul ( frecvent este de 30 grade)• Ansa de rezectie

Elementul de lucru permite ataşarea ansei de rezecţie şi a cablului de transmitere a curentului de înaltă frecvenţă. Prin teaca elementului de lucru se cuplează telescopul însoţit de cablul de lumină. În acest fel, la elementul lucrativ vor fi conectate cablul de lumină şi cel pentru curentul de înaltă frecvenţă, iar la teacă se va conecta sistemul de irigaţie.

In funcţie de modul de circulare al lichidului de irigaţie se diferenţiază două tipuri de rezectoscoape:

• rezectoscop cu irigare simplă, monoflux , la care evacuarea lichidului se face prin extragerea elementului lucrativ, realizând rezecţie în hiperpresiune (necesară în unele cazuri). Pentru a înlătura neajunsurile acestei hiperpresiuni, se poate monta un drenaj vezical suprapubian (trocar Reuter)

• rezectoscopul Iglesias, dubluflux, prezintă un mecanism de irigare şi evacuare continuă (in şi out-flow) prin teacă. Astfel se asigură o presiune intravezicală permanent scăzută.

Rezectoscop dubluflux

Rezectoscopul Iglesias, dubluflux

Electrozii utilizaţi pentru rezecţia endoscopică sunt:

• ansa de rezecţie perpendiculară pe axul longitudinal• ansa în continuarea axului longitudinal• ansa tăietoare pentru rezecţia transuretrală a colului vezical (ansa Collins)• ansa cu bilă pentru coagulare sau cauterizare.

Sisteme de evacuare a fragmentelor taiate

Acestea sunt:• evacuatorul de fragmente sau seringa Guyon cu adaptor pentru

teaca rezectoscopului.• Evacuatorul Ellik

Instrumentar pentru explorarea şi tratamentul patologiei aparatului urinar superior

Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea şi tratamentul patologiei tractului urinar superior sunt reprezentate de:

• ureteroscopul rigid şi flexibil• nefroscopul rigid şi flexibil.

1. Ureteroscopul  Ureteroscopul rigid este un instrument folosit pentru explorarea şi tratarea patologiei cu localizare ureterală şi bazinetală.

Ureteroscopul are, la extremitatea sa proximală, un calibru redus, adaptat lumenului ureteral. Cele mai subţiri ureteroscoape au 6/7,5 Ch, fiind prevăzute cu telescop cu vedere directă (00), canal de irigare şi canal de lucru de 3 Ch. Ureteroscoapele rigide şi semirigide prezintă un diametru progresiv (construcţie telescopică) uşurând accesul prin orificiul urete-ral şi făcând posibilă introducerea pe canalul de lucru (3,5 sau 5 Ch) a sondelor Dormia sau Zeiss, a sonotrodului, a ghidurilor de orientare ori a tijei lithoclast-ului.

Ca instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introduce pense de biopsie, de fragmentare mecanică a calculilor, sonde extractoare tip Dormia, fibre laser, litotritor balistic.

Ureteroscopul rigid

Ureteroscop, pensa de extragere fragmente,litotritor balistic, stent ureteral JJ

Ureteroscopul flexibil

• fiabilitate redusă, comparativ cu instrumentarul rigid• un preţ de cost ridicat

Lungimea utilă a acestora (aproximativ 70 cm) permite o angulare a capătului distal de 1600, iar optica are un unghi de 750.

Ureteroscoapele flexibile pot depăşi cudurile ureterale şi pot pătrunde în cavităţile renale ce nu sunt situate pe direcţia instrumentului şi care sunt inaccesibile intrumentelor rigide.

Dificultati:

• introducerea instrumentului prin orificiul ureteral• menţinerea unei irigaţii eficiente şi de existenţa unui canal de lucru foarte

îngust.

Ureteroscop flexibil

2. Nefroscopul

Nefroscopul rigid este un instrument optic cu lumină rece care permite explorarea sistemului cavitar renal şi efectuarea diverselor acte terapeutice (litotrţia şi extragerea calculilor, incizia unei joncţiuni pieloureterale stenozate, biopsii etc.)

Există două modele de nefroscop:

• modelul Wickham al cărui telescop este în unghi de 1300 cu teaca de lucru şi

• modelul Amplatz la care telescopul este în unghi de 900 faţă de teaca de lucru

Fiind un endoscop cu flux continuu al lichidului de irigare este prevăzut cu două teci:

• teaca externă are un diametru extern de 26 Ch şi este prevăzută cu două robinete (de intrare şi evacuare a lichidului de irigare)

• teaca internă împreună cu teaca externă delimitează un spaţiu, permiţând realizarea circuitului lichidului de irigare. Cele două teci sunt ansamblate etanş printr-un sistem de închidere prin înfiletare.

Central se găseşte canalul operator al nefroscopului care permite introducerea sonotrodului sau a diferitelor elemente de lucru (pense de calcul, endopielotom, ureterotom, sonda Dormia, ace de puncţie, fire ghid etc.).

Pentru a putea introduce în rinichi nefroscopul este necesar şi setul de dilatatoare din plastic, semirigide sau cele telescopice metalice Alken.

Alături de acestea, foarte utile sunt: teaca Amplatz (ce permite extragerea unor fragmente mai mari de calcul), precum şi lombotomul care facilitează dilataţia traiectului de puncţie

Nefroscopul flexibil

Permite vizualizarea întregului sistem pielocaliceal.Instrumentul se introduce în rinichi pe teaca Amplatz, pe teaca rezectoscopului sau pe un traiect maturat de nefrostomie preexistent.Diametrul de aproximativ 15 Ch permite, ca şi în cazul ureteroscopului, existenţa unui canal de lucru de 5 Ch, care poate fi folosit alternativ la irigaţie sau la introducerea diverselor instrumente flexibile

Nefroscopia permite explorarea anterogradă a aparatului urinar. Spre deosebire de explorarea instrumentală retrogradă, care foloseşte o cale naturală de acces, explorarea anterogradă necesită abordul percutanat al rinichiului. Acest abord se realizează prin puncţie ghidată ecografic sau fluoroscopic.

Principalele etape ale nefroscopiei sunt:

• puncţia percutanată a rinichiului ghidată ecografic sau fluoroscopic. Cel mai frecvent se puncţionează calicele inferior, dar pentru abordul joncţiunii pieloureterale se puncţionează grupul caliceal mijlociu sau chiar superior

• dilatarea progresivă a traiectului presupune inserţia unui ghid, urmată de utilizarea dilatatoarelor (de plastic şi telescopice). Pentru inserţia anterogradă a unui cateter ureteral tip Cook ori a tubului de nefrostomie este suficientă dilatarea până la 6-12 Ch. Pentru nefroscopie este necesară dilatarea până la 24 Ch

• introducerea tecii nefroscopului (sau tecii Amplatz), urmată de explorarea diagnostică şi terapeutică.