Infectia de tract urinar

Insuficiena renal/boala cronic de rinichi

Definiie: Insuficiena renal cronic, denumit recent boal cronic de rinichi (BCR) este un sindrom clinico-biologic, consecin a distrugerii progresive i ireversibile a masei nefronale, definit prin scderea filtrrii renale glomerulare (RFG) sub 60 ml/min timp de peste 3 luni.

EtiologieCauzele BRC la copil difer semnificativ de cele ale adultului (nefropatia diabetic, etc).Etiologia BCR la copil la noi n ar (A Bizo 2010, pe un lot de 220 copii)

Uropatii malformative35,5%

Glomerulonefrite primare28,6%

PNC9,1%

Vezica neurogen5,5%

Hipoplazie, displazie renal6,8%

Glomerulonefrite secundare3,2%

Necunoscut3,2%

Altele (boli rare, etc)7,7%

Investigatii orientative pentru depistarea etiologiei Ecografia, eventual ecocardiografia Bacteriologia urinar-urocultur Cercetarea cistinuriei, oxalozei Cistografia mictional dac e indicat Investigatii radioizotopice (cu izotopii DMSA, modern - MAG3) Urografia foarte rar indicat C3, C4, AAN, AcAntiADN, ANCA, antiMBG Biopsia renal Consult ORL, oftalmologic Altele genetice, moleculare.

Investigaii pentru evaluarea severitii IRC Explorarea hematologic complet, cu feritina, transferina i ! Biochimia: Uree, creatinin, acid uric Electrolii, cu fosfor, calciu ionizat ASTRUP Fosfataza alcalin PTHi i unde este posibil vitamina D Creatinina urinar, uree urinar, proteinurie, calciu urinar (din urina/24h) Radiologie osoas-vrsta osoas, mineralizare i osteodensitometrie (DEXA) ECG, ecocardiografie pentru hipertrofia VS / hipertrofia VD, n dinamic.

Evaluarea filtrarii glomerulare se face prin calcul - formula Schwartz, MDRD sau folosind colectarea urinei/24h, valorile preciznd stadiile BCR:TabelStadiul BRCRata filtrarii glomerulare (ml/min/1,73m2)Descriere

Normal=> 90Daca exista factori de risc: monitorizare

1=> 90Leziuni renale documentate cu RFG normala sau crescuta

260-89Leziuni renale cu reducerea usoar a RFG

330-59Leziuni renale cu reducere moderat a RFG

415-29Leziuni renale cu reducere sever a RFG

5< 15 (sau stadiu dialitic)Insuficiena renal decompensat/terminal

Tablou clinicManifestari clinice datorate tulburrilor metabolice - statura mic, dureri osoase cu deformri ale scheletului i fracturi, astenie, concentrare dificil, iritare, insuficien cardiac, uneori.Poliurie manifestare precoce datorit defectului de concentrare a urinii la nivel tubular sau uneori oliguria, n stadiile avansate.Uremia produce manifestari classic incluse n a. Gatrita uremicb. Pericardita uremicc. Neuropatia uremicd. Encefalopatia uremic.

Tratament (predialitic, precizat la complicaii)

Obiectivele tratamentului Ameliorarea strilor comorbide Prevenirea deteriorrii suplimentare a funciei renale Asigurarea creterii i dezvoltarii normale Prevenirea sau tratarea complicaiilor cardiovasculare.

Managementul BCR stadiu predialitic1. Corectarea dezechilibrelor metabolice i electrolitice 2. Ameliorarea creterii, cu administrare de hormon de cretere3. Mentinerea funciei renale reziduale pe o perioad ct mai lung cu ncetinirea progresiei spre BCR (nutriie orientat, posibil ketoanalogi po)4. Pregatirea bolnavului n vederea terapiei de substituie renal, inclusiv intervenia psihologic.

Pregatirea bolnavului n vederea terapiei de supleere1. Imunizarea bolnavului cu cel puin 3 luni inainte de nceperea terapiei de substitutie2. Pregatirea abordului vascular3. Asigurarea suportului psihologic i dac e posibil, social4. Alegerea metodei de substituie renal hemodializ, dializa peritoneal, transplant.

Complicaii /Implicarea altor organe

Hipostatura sau retardul de crestere sunt elemente constant prezente la copiii cu BCR fiind des un obstacol major n calea integrrii social-colare a acestora. n patogenia creterii ncetinite se afl malnutriia cronic, anemia, acidoza metabolic prezent constant, osteodistrofia dar i alte alterari hormonale. Osteodistrofia renal are ca i cauze boala ososas adinamic cu absena fibrozei, dar cu reducerea ratei de formare a osului prin absena osteoblastelor i osteoclastelor, alturat osteitei fibrozante i uneori osteoporozei induse de corticoterapie. Tratamentul conine chelatori de fosfor i classic suplimentare cu sare de calciu i vitamina D activ (Calcitriol): 0,25-0,5mg, zilnic.

Anemia apare n stadiile incipiente ale BRC, iar targetul Ht n tratamentul cu Eritropoietin i fier n BRC este 33-36% (valori sub 33% pot accelera evoluia spre stadiul final al BRC) sau Hb de peste 11 g/dL, Caracteristici: anemie normocrom, normocitar, hiporegenerativ.

Acidoza metabolic, cel mai greu de combtut cu terapie predialitic, are ca i cauze: clearance-ul renal deficitar al produilor de catabolism celular (acizi) i reabsorbia deficitar a bicarbonatului la nivel tubular. Consecintele sunt modificari ale structurii osului, blocarea efectelor hormonului de cretere, reducerea sintezei renale de 1,25(OH)2D3. Administarea de bicarbonat per os este controversat.

Prognosticul BCR este in faust fr metod de supleere a funciei renale pierdute, alegerea metodei dializ (hemo sau peritoneal) sau transplant (iterative/per primam sau de la cadavru ori donator viu nrudit) este o decizie ce se ia funciei de posibiliti sociale, condiii de via, colarizare, domiciliu, decizia prinilor i cu consultarea psihologului si asistentului social.

Infectia de tract urinar

Definitie Infectia de tract urinar (ITU) este un proces inflamator la nivelul tractului urinar, determinat de prezenta si multiplicarea la acest nivel a microorganismelor uropatogene. Bacteriuria asimptomatic reprezint prezenta bacteriilor n urin, n absenta manifestarilor de infectie urinar. EpidemiologiePrevalenta ITU este dependenta de vrsta si sex. ITU este mai frecvent ntlnita la sexul feminin, indiferent de vrsta (cu excepia sugarului, dup unele studii). La baietii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori mai rara comparativ cu cei fara circumcizie.ClasificareInfectia de tract urinar se clasifica n functie de evolutia bolii si n functie de localizare. n functie de evolutie: ITU acuta (clasica primoinfectie), ITU recurenta (urina este sterila ntre episoade).ITU recurenta poate fi produs prin urmatoarele mecanisme: nevindecarea completa a ITU initiale (recdere), reinfectia tractului urinar.ITU nevindecata poate fi consecinta terapiei cu un antibiotic la care agentul patogen este rezistent, a noncompliantei la tratament, ori a existentei unor factori care interfereaza cu concentratia terapeutica a antibioticului n urina (litiaza urinara, insuficienta renala) sau, rar, infectiei polimicrobiene. Reinfectia survine dupa sterilizarea urinei si este produsa de o bacterie diferita de cea care a produs infectia anterioara. n functie de simptomatologie si de localizarea infectiei distingem: (1) pielonefrita sau ITU nalta, (2) cistita sau ITU joasa, (3) bacteriurie asimptomatica (prezenta bacteriilor n urina n titru semnificativ fara manifestari de infectie urinara). La sugar si copilul mic ITU febrila are foarte frecvent localizare nalta, motiv pentru care, la aceasta vrsta infectia trebuie tratata ca o pielonefrita.

Etiopatogenia ITUCel mai frecvent ITU este produsa de bacterii enterale aerobe, Gram-negative, pe primul loc situndu-se Escherichia coli (75-90%), urmata de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa. Mai rar sunt implicate bacterii Gram-pozitive: Enterococcus, Staphylococcus aureus, streptococii si stafilococii cogulazo-negativi. Dintre agentii patogeni non-bacterieni ce pot produce ITU (uneori cu aspect de cistita hemoragica): virusuri (adenovirusuri, ori cele herpetice), protozoare - trichomonas, micoze (Candida).n patogenia ITU intervin 2 factori: factorul determinant (reprezentant de agentul patogen) si o serie de factori favorizani locali (ai tractului genito-urinar) si generali (imunocompetena organismului). Dintre factorii ce in de germenele patogen amintim: antigenele polizaharidice de suprafaa, fagocitoza, activitatea bactericid a serului, fimbriile (care permit aderenta la uroepiteliu la fel ca la E.Coli) endotoxinele care reduc peristaltismul intestinal (la bacterii gram negative). Factorii favorizani ai ITU ce in de tractul urinar sunt multipli: refluxul vezico-ureteral (RVU), obstructii, litiaza, staza urinar, infeciile genitale. Numeroi sunt i factorii ce in de organism care includ: malnutriia, imunodeficienele congenitale sau dobndite, diabetul zaharat dezechilibrat.Calea de ptrundere a agentului infecios n tractul urinar poate fi ascendent (flora perineal ajunge prin uretr n vezic, apoi urc n ureter pn la rinichi) sau descendent hematogen, dintr-un focar infecios (mai frecvent la nou nscut i sugar).Anatomie patologic Aspectul macroscopic al vezicii urinare n ITU este de congestie i edem al mucoasei, cu peteii i hemoragii. Rinichiul din pielonefrita acut este mrit de volum, cu zone triunghiulare de coloraie glbuie la seciune, avnd baza spre cortical i vrful n apropierea unui calice, cu edem i infiltrate inflamatorii n medulara renal i-n bazinetul renal. n lipsa tratamentului pot apare microabcese care pot conflua, cu formare unui abces renal. Microscopic se evideniaz n tubii renali celule epiteliale descuamate, leucocite, cilindri leucocitari, uneori germeni.

Tabloul clinicLa sugar i copilul mic debutul ITU, este de obicei, brutal cu febr, frison, jen la micionare, iritabilitate neexplicat, chiar cu tulburri digestive, alterarea strii generale. La ITU joase (mai frecvent la copilul mai mare i adolescent) debutul este insidios cu astenie, apatie, subfebriliti, febr oscilant sau sindrom febril prelungit, polakidisurie, algurie. n perioada de stare tabloul clinic al ITU la sugar i copilul mic este dominat de semnele generale (subfebriliti/febr, inapetent, stagnare/scadere ponderal, agitatie e specific dac apare n timpul mictiunii - indispoziie) i digestive (varsaturi, diaree, dureri abdominale, icter) orientnd adesea medicul spre o alt patologie). Uneori printii sesizeaz mirosul neplacut al urinii.De aceea, la un sugar sau copil mic cu febr fr o cauz aparent clinic, se va suspecta ntotdeauna ITU. Suspiciunea se impune n special daca febra este mare (>39oC), exist antecedente de ITU, starea general alterata, exist un grad de sindrom toxic, este prezent deshidratarea i copilul nu poate fi administrate per os. Probabilitatea este mai mare daca febra survine la un sugar 105 colonii/ml) i alturat examenul de urina pe bandelet modificat (nitriti, leucocite, bacterii).Analizele de laborator efectuate pot evidentia leucocitoza cu neutrofilie precum i un sindrom inflamator acut (CRP, VSH, rar fibrinogenul, crescute).Evaluare imagistica n ITUTehnicile imagistice pentru evaluarea tractului urinar sunt: ecografia urinara, uretrocistografia mictionala, scintigrafia renala si, din ce n ce mai rar folosita, urografia intravenoasa.Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar poate pune n evidenta: hidronefroza, secundara unui sindrom de jonctiune pielo-ureterala sau refluxului vezico-ureteral de grad mare; dilatarea ureterelor prin obstructia jonctiunii uretero-vezicale sau prin reflux vezico-ureteral de grad mare; hipertrofia peretelui vezical secundara unei disfunctii mictionale sau cistitei cronice; ureterocelul. De asemenea, ecografia poate sa evidentieze modificari ale ecogenitatii si dimensiunilor rinichilor produse prin inflamatia acuta a parenchimului. Ecografia normala nu poate exclude refluxul vezico-ureteral de grad mic.Cistografia mictionala evidentiaza RVU. Frecventa refluxului vezico-ureteral la sugarul cu ITU este peste 50%. Precizarea gradului refluxului este importanta pentru stabilirea evolutiei naturale si riscului de leziuni renale. La copiii cu reflux de grad mare riscul pentru cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad mic, si de 8-10 ori mai mare comparativ cu cei fara reflux. Uretrocistografia mictionala nu se recomanda de rutina n ITU. La sugarii cu vrsta sub 6 luni este indicata n caz de ITU recurent. Uretrocistografia mictionala nu este indicata la copiii peste 3 ani, chiar n caz de ITU recurent (se efectueaza ecografie scintigrafie renal). Pentru urmarire se poate folosi uretrocistografia cu radioizotopi (scintigrafia). Pna la efectuarea investigatiei se recomanda tratament antiinfectios profilactic.Scintigrafia renal este frecvent efectuat folosind acid dimercaptosuccinic (DMSA), evidentiaza defectele parenchimatoase renale i apreciay funcia renal. Este indicat des la 4-6 luni de la episodul acut, n caz de ITU recurenta.Urografia i.v nu se recomand de rutina la copilul cu ITU. Aceasta investigatie este indicat doar n conditiile n care ecografia evidentiaza dilatarea ureterului sau a bazinetului, iar uretrocistografia mictionalnu indica RVU. Urografia i.v. poate sa evidentieze megaureter prin obstructia jonctiunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de jonctiune pieloureteral.Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se va sustine pe baza anamnezei care poate evidenia (recurena infeciei urinare, factori favorizani, boli asociate) a simptomatologiei clinice i a investigaiilor biologice (examen urinar, microscopie+ biochimie, urocultura) dar i imagistice.n formularea diagnosticului de ITU se va preciza tipul (nalta- PNA) sau joas (cistita), agentul etiologic (ex. E. Coli) i factorii favorizani (ex. stenoza de jonctiune pielo-ureteral).Diagnostic diferential al ITUEl se face ntre ITU nalt (PNA) i ITU joas. n PNA tabloul clinic este mai rsuntor (stare generala alterat, febr nalt > 39 grade Celsius, lombalgii/ simptome digestive, sindrom inflamator prezent, leucociturie i uroculturi positive) iar n ITU joas simptomele sunt reduse (stare generala relativ bun, afebril/subfebril, disurie/ durere n hipogastru). La sugar i copilul mic se impune diagnosticul diferenial cu boala diareic acuta simpl sau cu sindrom acut de deshidratare, iar la nou nascut i sugar mic cu sindrom icteric (consecutiv hemolizei intrainfecioase), hepatita viral (v. citomegalic) transmis transplacentar, icter hemolitic prin incompatibilitate Rh sau ABO. La copilul mare se vor exclude nefritele interstiiale abacteriene (leucociturie cu uroculturi sterile), hidrolitiaza i litiaza renal. La copilul de orice vrst se face diagnosticul diferenial cu strile septice, meningoencefalite, afeciuni digestive sau TBC renal (mai des vezical).TratamentTerapia n ITU depinde de localizarea infeciei (PNA/cistita), vrsta pacientului, severitatea bolii i rezistenta germenului la tratament.Obiectivele terapiei ITU sunt: 1) sterilizarea urinii, 2) prevenirea diseminarii infectie, 3) reducerea lezarii rinichiului (cicatrici-scarring). n urmatoarele situatii se recomand spitalizarea copilului cu ITU: vrsta 38,5 gradeC, obstructie de tract urinar. Tratamentul ITU include tratamentul profilactic i curativ (igieno-dietetic i etiologic). Tratamentul etiologic consta in perioada de atac a antibioterapiei i perioada de consolidare.Profilaxia bolii implica igien local riguroas, miciuni mai frecvente pentru a preveni stagnarea infeciei, cur de diurez uneori, profilaxia complicaiilor i tratamentul corect al bolii.Tratamentul igienic (repaus la pat n perioada febril sau n manifestri septice, odihn prelungit n caz de ITU repetate pe fond malformativ, orientare colar n ITU cronice), tratamentul dietetic i msuri generale: hidratare abundent pentru lavaj renal, evitarea condimentelor n alimentatie (piper, boia, mutar) i unele msuri speciale n cazul edemelor sau HTA (evitarea ncrcrii hidro-saline) sau splatul regiunii perineale dup contact sexual, la adolescente.Tratamentul etiologic urmarete eradicarea germenului cauzator de ITU. n infecia urinar antibioticul se alege n funcie de antibiogram. Cele mai folosite antibiotice pentru ITU joas sunt Cefalosporine orale, Amoxicilina 20-50 mg/kg/zi, Biseptol 6-8 mg/kg/zi TMP, Acidul nalidixic 30-50 mg/kg/zi, Nitrofurantoin 5 mg/kg/zi. Durata tratamentului variaza ntre 7-10 zile.n infecia urinar nalt (PNA) tratamentul de atac (de sterilizare) dureaz 10- 14 zile iar asocierile antibiotice cele mai folosite sunt cefalosporine + aminoglicozide; cefalosporine + quinolone (aceste asocieri se recomand n PNA form sever). La unele forme moderate, necomplicate se utilizeaz bi/monoterapia per os sau iv (Biseptol 8 mg/kg/zi, Ceftriaxona 50-80 mg/kg/zi; Ciprofloxacina 20 mg/kg/zi, Gentamicina 3-5 mg/kg/zi).Tratamentul de consolidare (profilaxia recidivelor) se practic, n general, sub form de monoterapie, minim 3-6 sptmni la cazurile cu aparat renourinar integru sau pn la corectarea chirurgical, n cazul recidivelor pe fond malformativ. Se poate apela la o schem de terapie alternativ, cu mai multe preparate chimioterapice, care se administreaz cte 10 zile alternativ (Acid nalidixic 50 mg/kg/zi 10 zile; Ceftibuten, Cefalexin, Ceclor 30-50 mg/kg/zi; Nitrofurantoin 5 mg/kg/zi 4-7 zile apoi 2-3 mg/kg/zi pn la 10 zile; Biseptol 10 mg/kg/zi, Amoxicilin 50 mg/kg/zi combinat cu clavulanat). La finele tratamentului se efectueaz 3 uroculturi consecutive; dac acestea sunt sterile puseul de ITU este considerat vindecat.Tratamentul simptomatic al ITU se administreaz n funcie de necesitate: antispastice (No Spa, Papaverin) antalgice (Algocalmin) antitermice (Paracetamol), antiemetice (Metoclopramid) etc.Deoarece terapia antibiotic din ITU se ncepe naintea identificarii agentului patogen i a detectrii sensibilitatii acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face n functie de urmatoarele criterii: 1) vrst (agentul patogen care predomina la vrsta respectiva), 2) sensibilitatea bacteriilor n comunitatea respectiv 3) severitatea clinica si localizarea infectiei (nalta sau joas), 4) antibioticele utilizate anterior i 5) alergia la unele antibiotice. Schimbarea ulterioara a antibioticului n functie de sensibilitatea agentului patogen poate sa nu fie necesara daca evolutia clinica este buna. Initierea antibioticoterapiei pentru ITU se va face imediat dupa recoltarea uroculturii. Durata optima a terapiei antibiotice n ITU nu a fost stabilita.. Curele scurte s-au dovedit a fi mai putin eficiente, comparativ cu terapia conventionala. Academia Americana de Pediatrie recomanda 7-14 zile de terapie antibiotica la copii n vrsta de 2 luni pna la 2 ani cu ITU febrila, 10-14 zile la cei cu ITU complicata si 7-10 zile la cei cu ITU simpla. Curele mai scurte de 7 zile nu se recomanda la copil, indiferent de ruta de antibioterapie. Urmatorii parametri clinici trebuie urmariti pe durata terapiei ITU, influennd schimbarea rutei de administrare antibiotic: temperatura, semnele de toxicitate, aportul de lichide per os i tolerarea medicatei orale. Repetarea uroculturii dupa 48-72 ore de terapie antibiotica nu este n general necesar daca evolutia clinica este favorabila si agentul patogen izolat este sensibil la antibioticul administrat. Desi majoritatea medicilor recomanda urocultura la 3-7 zile de la ncheierea tratamentului cu antibiotice a ITU, nu existdate n literatur despre utilitatea acestei conduite.Evolutie. Complicaiin general, evoluia este favorabil cu vindecare spontan sau sub tratament (modalitatea evolutiv cea mai frecvent). Rareori are loc cronicizarea cu distrugerea treptat a parenchimului renal care duce la insuficien renal.Agravarea poate evolua cu instalarea rapid a insuficienei renale acute, rar.Se considera recdere reapariia uroculturilor pozitive n primele 6 sptmni de la negativare sub tratament i reinfecie - reapariia simptomatologiei clinico-biologice la interval mai mare de 6 sptmni dup negativarea uroculturilor.Complicatiile infecioase posibile constau n supuraii renale, necroz papilar, septicemie, flegmon perinefritic.Dispensarizarea ITUNu se impune dispensarizarea unui copil cu ITU izolat. Uroculturile efectuate la 7 zile dupa ncheierea tratamentului confirm vindecarea. La copiii la care ITU survine pe un fond malformativ sau predispozant este necesar controlul uroculturilor periodic (pe parcursul tratamentului i la 7 zile dup sistarea terapiei, sptmnal pn la o lun, lunar pn la 6 luni, trimestrial pn la 2 ani) ct i imagistic pna la rezolvarea factorului favorizant.

SINDROMUL NEFROTIC

Caracteristicile copiilor cu sindrom nefrotic s-au schimbat n ultimele decade prin creterea frecvenei glomerulosclerozei focale i segmentale, prin creterea prevalenei obezitii dar i a diabetului zaharat care pot conduce la rezistena la corticoterapie.n principal, ne referim la sindromul nefrotic primitiv, n care copilul prezint tabloul clinico-biologic caracteristic, rspunde la corticoterapie, iar biopsia renal, dac ar fi efectuat regulat, ar releva leziuni optice minime glomerulare.

DefiniiiSindromul nefrotic este definit prin prezena urmtoarelor criterii: Proteinurie de rang nefrotic peste 40 mg/m2/ora din urina pe 24 ore sau indexul proteine/creatinin peste 200 mg/mmol efectuat din prima urin de diminea, hipoalbuminemie sub 25 g/l, dislipidemie, edeme, uneori hipertensiune arterial i hematurie (elemente ce impurific, clasic, acest sindrom).Remisiunea sindromului nefrotic se refer la obinerea unui index proteine/creatinina sub 200 mg/mmol din prima urin, sau pe Albustix negativ/urme, pe o perioad de 3 zile consecutive.Recderea sindromului nefrotic apare dup remisiune i se definete ca o cretere a indexului proteine/creatinin peste valoarea de 200 mg/mmol din prima urin de diminea sau Albustix pozitiv pe o perioad de 3-5 zile consecutive.Sindrom nefrotic cu recderi frecvente se refer la cazurile in care pacientul prezint 2 sau mai multe recderi pe o perioad de 6 luni de la terapia iniial corticoterapic sau mai mult de 4 recderi n orice perioad pe durat de 12 luni de la corticoterapia iniial.Sindrom nefrotic cortico-responsiv = inducerea remisiunii n primele 2 sptamni de corticoterapie, zilnic.Sindrom nefrotic cortico-dependent = recdere n timpul reducerii corticoterapiei sau n primele 2 sptamni de la ncheierea acesteia.Sindrom nefrotic cortico-rezistent = absena unui rspuns favorabil (inducerea remisiunii) la 4 sptamni de corticoterapie administrat zilnic.

ClasificareAfectrile glomerulare care produc sindromul nefrotic pot fi mparite dup etiologie n primare i secundare.1. Sindrom nefrotic primitiv (idiopatic) este asociat cu leziuni glomerulare intrinseci, ne-sistemice. Formele histologice sunt diferite funcie de tipul de afectare glomerular: Sindromul nefrotic cu leziuni minime aprox. 80% - 90% cazuri Glomeruloscleroza focal si segmental GSFS Glomerulonefrita membranoas GNM Glomerulonefrita membranoproliferativ GNMP Nefropatia cu IgA i altele.2. Sindrom nefrotic secundar presupune o etiologie extern rinichiului: Boli sistemice: purpura Henoch-Schnlein, lupus eritematos sistemic, vasculite, amiloidoza Infecii: sifilis congenital, toxoplasmoz, cu citomegalovirus, hepatita B si C, cu HIV, malarie Medicamente administrate: penicilamin, sruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene, mercur, pamidronat, litiu.3. Sindromul nefrotic poate fi determinat i de anomalii genetice Sindromul nefrotic congenital (apare pna la 3 luni de la natere) i sindromul nefrotic infantil (de la 4 la 12 luni) Sindrom Denys-Drash, Sindrom Frasier, Alport, Sindrom Galloway-Mowat, Displazie Schimke Scleroza difuz mezangial Glomeruloscleroz segmental i focal familial autozomal recesiv Glomeruloscleroza segmental i focal familial autosomal dominant Sindrom unghie-patel Sindrom Pierson Sindrom oculo-cerebro-renal Lowe.

Ca i forme clinice de boal, sindromul nefrotic prezint:1. Sindrom nefrotic pur 2. Sindrom nefrotic impur (unul sau mai multe din criteriile)a. Hematurie (+)b. Hipertensiune (+)c. Retenie azotat (+).Din punct de vedere al rspunsului terapeutic la cortizon, sindromul nefrotic se clasific astfel:1. Sindrom nefrotic cortico-responsiv2. Sindrom nefrotic cortico-dependent3. Sindrom nefrotic cortico-rezistent.

PatogeniePrincipala modificare patogenetic n sindromul nefrotic este reprezentat de creterea permeabilitii peretelui capilarului glomerular, care conduce la proteinurie masiv i hipoalbuminemie1. Modificrile structurii glomerulare care determin proteinuria, afecteaz suprafaa endotelial, membrana bazal glomerular (MBG) sau fenestraiile podocitare2.Proteinuria selectiv semnific peste 85% din pierderile proteice datorate albuminuriei. Se presupune c disfuncia limfocitelor T, cu alterarea citokinelor, conduce la pierderea ncrcrii negative a membranei glomerulare. Este specific nefropatiei cu modificri minime3.Proteinuria neselectiv este definit ca o pierdere a tuturor proteinelor plasmatice i se datoreaz defectului generalizat de permeabilitate, posibil secundar unui factor plasmatic produs de limfocite (glomeruloscleroza focal - segmental)4.Alterarea podocitelor, secundar mutaiilor genelor NPHS2 (podocin) i WT1, este ntlnit n sindromul nefrotic corticorezistent5.Mecanismul imunoalergicPresupune depunerea de complexe imune circulante antigen-anticorp la nivel glomerular i declanarea glomerulitei (n lupus, endocardit, hepatita B). Des cu insuficien renal cronic instalat n 6-12 luni de la debut6.Mecanismul toxicUnele toxine sau medicamente determin alterarea filtrului MBG prin: modificri biochimice ale colagenului din peretele capilar i ale proteinelor podocitare, MBG fiind normal n microscopia optic.Fiziopatologia sindromului nefrotic Reducerea volumului intravascular cu scderea perfuziei renale determin stimularea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, urmat de creterea reabsorbiei de sodiu. Este stimulat secreia de hormon antidiuretic care determin creterea reabsorbiei apei n ductul colector. Important de subliniat este faptul c se pierd proteine cu funcii eseniale:1. Proteine transportoare (urmate de ce poate produce absena lor)Transferina anemie feriprivProteina de transport a colecalciferolului tulburri ale metabolismului fosfo-calcicProteina care leag tiroxina hipotiroidieProteina ce leag oligoelemente Zn, Cu - tulburri n transportul unor medicamente.2. Proteine implicate n procese imunologice (Ig, C1q, C3) - alterarea opsonizrii, fagocitozei = scderea aprrii anti-bacteriene3. Proteine implicate in procesele de coagulareAntitrombina III hipercoagulabilitate cu tendina la tromboze.

Manifestari cliniceCircumstanele declanrii sindromului nefrotic pot fi legate de o infecie respiratorie, o boal general, evoluia unei nefropatii necunoscute, intoxicaie.Sexul predominant este masculin (raportul sexelor 2:1), vrsta de apariie ntre 2 i 5-6 ani.Debutul poate fi insidios, 2-4 sptamni cu paloare, inapeten, modificri de comportament (capricios, nelinitit, negativist), edeme cu instalare progresiv, oligurie, fenomene digestive (greuri, vrsturi, diaree). Debutul brusc este foarte rar cu edeme instalate n cteva ore, HTA, encefalopatie hipertensiv, insuficien renal acut sau cardiac n mod exceptional.Perioada de stare a sindromului nefrotic implica sindrom hidropigen caracterizat prin urmtoarele semne:1. Edeme: iniial localizate palpebral i pretibial, se extind perigenital i la membre, ulterior se pot generaliza. ntrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic descrise: albe, moi, pufoase, nedureroase, las godeu la presiune. Edemele pot fi de intensitate variat, de la forme discrete pna la edeme mari anasarc.2. Retenia hidro-salin poate duce la ascit, pleurezie, pericardit, hidrocel.3. Alte manifestri clinice: Dilataii venoase la nivelul peretelui abdominal Hernie ombilical Prolaps rectal.

Manifestri clinice care pot apare n sindromul nefrotic:1. Oliguria2. Hipertensiune arterial reprezint criteriu de impurificare al sindromului nefrotic, poate fi prezent tranzitor la debut n forma cu leziuni glomerulare minime3. Semne de hipovolemie: mucoase uscate, hipotensiune arterial, tahicardie, 4. Semne de peritonit: durere abdominal, creterea n volum a abdomenului, aprare muscular, oprirea tranzitului intestinal, 5. Infecii frecvente (urinare, respiratorii, cutanate)6. Tulburri digestive (inapeten, diaree cronic)7. Tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseal, apatie, somnolen).

Explorri diagnosticen diagnosticul sindromului nefrotic, sindromul urinar prezint o mare importan: proteinurie peste 40 mg/m2/or nsoit sau nu de oligurie. Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei (ISP) are semnificaie terapeutic i prognostic (57% din nefropatia cu leziuni glomerulare minime au ISP 80% dintre cazuri sunt forme de sindrom nefrotic cu leziuni minime glomerulare, responsive la corticoterapie. Indicaiile biopsiei renale12: Pre-tratament Debut < 1 an sau >10 ani C3 sczut Hematurie macroscopic, persistent Retenie azotat Post-tratament: Recidive frecvente13 Corticorezistena.

Diagnostic diferenialDiagnosticul edemelor:1. Edemele din insuficiena cardiac - cianotice, declive, asociate cu alte semne cardiace (hepatomegalie, jugulare turgescente, etc.)2. Edemele alergice - cu manifestri alergice cutanate, localizate, eozinofilie, teste de alergie pozitive3. Edemele hepatice - ascita, hepatomegalie, icter, istoric vechi de suferin hepatic4. Mixedemul - infiltraie general, godeul se produce greu i numai la presiune mare, se asociaz cu bradipsihie, bradilalie, evidenierea deficitului hormonal5. Edeme hipoproteice - din malnutriie sau malabsorbie, afeciuni hepaticeCadrul stabilit al sindroamelor nefrotice, impune a se diferenia formele: nefroza lipoid sindroamele nefrotice primare care nu se ncadreaz n nefroza lipoid sindroamele nefrotice secundare (vezi mai sus).

TratamentTratament profilacticImpune profilaxia bolii prin respectarea indicaiilor i contraindicaiilor vaccinrilor, tratamentul corect al luesului congenital, dispensarizarea diabetului zaharat, etc. Profilaxia complicaiilor se efectueaz prin tratament corect i dispensarizare. Profilaxia recaderilor implic evitarea factorilor care pot induce recderile.

Tratament curativTratament igieno-dieteticRepausul la pat se impune n perioada cu edeme masive. Restricia de lichide caracterizeaz faza oliguric pn la restabilirea diurezei, avnd n vedere adaosul de lichide corespunztor pierderilor insensibile si patologice.Regimul desodat este recomandat n perioada edematoas, cu oligurie sau hipertensiune arterial. Aportul proteic este adaptat n funcie de retenia azotat. Dieta normoproteic este recomandat n absena reteniei azotate (2-3 g/kg/zi), proteine cu valoare biologic mare, bogate in aminoacizi eseniali. Se vor exclude sau limita lipidele animale bogate n acizi grai saturai, se prefer lipidele vegetale bogate n acizi grai polinesaturai . Glucidele acoper cel mai mult din necesarul caloric (3-6 g/kg/zi).

Tratament medicamentos Tratamentul etiologicn unele forme de sindrom nefrotic secundar se aplic tratamentul etiologic: penicilin n luesul congenital, antimalaricele n malaria, tuberculostaticele n tuberculoz. Tratamentul patogenetic. Este singurul aplicabil ntr-un numr mare de sindroame nefrotice cu etiologie neprecizat. Corticoterapia reprezint medicaia de prim intenie14.

Terapie iniial Prednison 60 mg/m2/zi pentru 4 sptamni (maxim 80 mg); unii autotri i ghiduri recomand alte scheme terapeutice. La 80% din pacienii responsivi remisiunea apare dup 14 zile. nc 14 zile sunt necesare pentru restabilirea albuminemiei la valori normale. n absena rspunsului la Prednison n primele 30 zile de administrare se consider c sindromul nefrotic este corticorezistent. Apoi Prednison 40 mg/ m2 n regim alternativ pentru 4 sptamni (maxim 60 mg); Reducerea treptat a steroidului cu 5-10 mg/m2 pentru fiecare sptamna pentru alte 4 sptamni, apoi oprirea corticoterapiei. Pacientul i tutorii legali trebuie informai despre efectele secundare i riscul corticoterapiei. Terapia cu metilprednisolon. Metilprednisolon 30 mg/kg/doz (doza maxim 1g), 6 doze n regim alternativ, apoi Prednison 2 mg/kg/zi, 1 lun continuu, apoi 1 lun discontinuu, urmat de scderea progresiv a dozei pna la ntrerupere.Tratamentul recaderilor se efectueaz cu Prednison 60 mg/m2/zi pn la obinerea remisiunii minimum 4-6 sptmni), apoi 40 mg/m2/zi la 2 zile n urmatoarele 4 sptamni.Tratamentul sindromului nefrotic cu recderi frecvente/corticodependent impune tratament individualizat cu Prednison n regim alternativ, timp de minim 3-6 luni, cu doza care poate menine remisiunea i induce efecte secundare minime - n general 0,5-1mg/kg administrate la 2 zile.Absena unui rspuns satisfctor la corticoterapie impune adoptarea unei terapii alternative. Criteriile de introducere a terapiei alternative:1. Recderi la doze peste 1 mg/kg/zi n regim alternativ2. Recderi la doze peste 0,5 mg/kg/zi n regim alternativ, nsoit de unul sau mai multe dintre urmtoarele elemente: Manifestri clinice severe: hipovolemie, tromboze Efecte secundare marcate ale corticoterapiei Noncompliana la tratament

Terapia alternativ Ageni alchilani : Ciclofosfamida, Clorambucil cu rezultate bune de lung durat, atestate prin studii clinice numeroase15 Levamisolul16 prin efectul su imunomodulant menine remisiunea n aproximativ 50% din cazurile de sindrom nefrotic corticodependente Ciclosporina A17 utilizat n sindromul nefrotic corticodependent, uneori (n coala austriac) fiind chiar ca a 2-a linie terapeutic. Principalul efect advers este nefrotoxicitatea, fiind necesar monitorizarea atent a funciei renale n timpul tratamentului i a nivelului seric. Micofenolat mofetil18 Tacrolimus, datorit nefrotoxicitii rmne opiunea de a 3-a linie terapeutica19

Tratamentul simptomatic i al complicaiilor1.Tratamentul sindromului hidropigen Consilierea tutorilor despre posibilele complicaii ale edemului. Dieta hiposodat 1500-2000 mg sodiu/zi, restricie moderat de lichide, diuretice si infuzie de albumin. Edemele moderate impun utilizarea diureticelor cu aciune lent: Hidroclorotiazid 1-4mg/kgc/zi po, Spironolacton 1-3 mg/kgc/zi po Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid 1-4 mg/kgc/zi i.v., dup corectarea volemiei cu Albumina uman 20%2. Tratament antihipertensiv Controlul tensiunii arteriale sub percentila 90. Dieta hiposodat 1500-2000 mg sodiu/zi, exerciii i reducerea greutaii daca e prezent obezitatea. Betablocani selectivi de tip Atenolol Inhibitori ai enzimei de conversie de tip Captopril sau Enalapril, au i efect de reducere a proteinuriei. Necesit consiliere legat de contraindicaiile acestor medicamente n sarcin.3. Antibioterapia Indicat doar in infeciile intercurente dovedite, va fi intit si energic In caz de ascita important, se face profilaxia peritonitei pneumococice.4. Protecie gastric dac Prednisonul provoac iritaie gastric, se iniiaz Ranitidina 4 mg/kg/zi, 2 prize5.Complicaiile tromboembolice - prevenirea cu tratament antiagregant plachetar (Dipiridamol 3mg/kgc/zi).6. Hiperlipemia - tratamentul dietetic este suficient n sindromul nefrotic corticosensibil.7. Insuficiena renal acut poate necesita terapie de supleere renal.

Evoluie, complicaii, prognosticEvoluiaDe la introducerea corticoterapiei, mortalitatea prin sindrom nefrotic a sczut dramatic. Ramne nsa, o boala cronic cu recderi, cu administrare de medicamente cu efecte adverse semnificative i cu progresie posibil spre insuficiena renal cronic.Sunt descrise, astfel, urmtoarele tipuri de evoluie ale sindromului nefrotic:1. Remisiune: proteinurie 40 mg/m2/or sau proteinurie determinat cu bandeleta urinar = ++/mai mare pentru 3 zile consecutiv, cu condiia ca bolnavul s fi fost nainte n remisiune3. Steroid dependent: 2 recderi consecutive survenite n timpul corticoterapiei sau n primele 14 zile de la sistarea corticoterapiei4. Steroid rezisten: absena unui rspuns favorabil n primele 4 saptamni de corticoterapie cu 60 mg/m2/zi.

Complicaii20Complicaii legate de boal Infecii microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonit, septicemie); virale: varicel, rujeol, zona zoster; incidena crescut a infeciei de tract urinar Trombo-embolice (datorate hipercoagulabilitaii)21 Retenie masiv de lichide - prin fenomenele compresive pot induce tulburri funcionale, hernii Hiperlipemie - poate contribui la amorsarea i ntreinerea tromboemboliilor dar poate fi responsabil de iniierea i evoluia aterosclerozei Insuficiena renal acut Complicaii legate de tratament sunt efectele secundare ale corticoterapiei, imunosupresoarelor i a altei medicaii folosite

PrognosticSindromul nefrotic pur prezint urmtoarele particulariti: Pronostic bun la cei ce rspund la corticoterapia iniial Recderile sunt mai frecvente n primul an, numrul de recderi nu afecteaz evoluia natural a bolii (2-4 ani) Absena recderilor timp de 2 ani fr corticoterapie se consider vindecare complet Dei rar, este posibil transformarea unui sindrom nefrotic corticosensibil ntr-unul corticorezistent, cu prognostic rezervat i risc de evoluie spre boala renal cronic.Sindromul nefrotic impur este caracterizat prin: 1/3 evoluie spre boala renal cronic dup 5 ani 1/3 proteinurie persistent 1/3 evoluie bun 25% risc de recuren dup transplant renal.Vaccinarea22Vaccinarea antipenumococic este recomandat.Imunizarea copilului i a familiei cu vaccin antigripal inactivat se va efectua anual.Amnarea vaccinurilor vii atenuate respect unele restricii.Vaccinarea anti varicel se efectueaza n funcie de evaluarea serologic; administrarea de imunoglobuline postexpunere pentru pacienii imunocompromisi nonimuni.

Bibliografie

1. Rostoker G, Behar A, Lagrue G. Vascular hyperpermeability in nephrotic edema. Nephron. Jul 2000;85(3):194-200.2. Haraldsson B, Nystrm J, Deen WM. Properties of the glomerular barrier and mechanisms of proteinuria. Physiol Rev. Apr 2008;88(2):451-87.3. Haraldsson B, Nystrm J, Deen WM. Properties of the Glomerular Barrier and Mechanisms of Proteinuria. Physiol Rev. 2008 Apr 1;88(2):45187.4. Hamm LL, Batuman V. Edema in the nephrotic syndrome: new aspect of an old enigma. J Am Soc Nephrol. Dec 2003;14(12):3288-9.5. Niaudet P. Podocin and Nephrotic Syndrome: Implications for the Clinician. JASN. 2004 Mar 1;15(3):8324.6. Kidney International - Abstract of article: Participation of immunoglobulin E (IgE) in immune-mediated glomerulonephritis. Kidney Int. 1974 Apr;5(4):2929.7. Gupta K, Iskandar SS, Daeihagh P, et al. Distribution of pathologic findings in individuals with nephrotic proteinuria according to serum albumin. Nephrol Dial Transplant. May 2008;23(5):1595-9.8. Cohen EP, Lemann J. The role of the laboratory in evaluation of kidney function. Clin Chem. 1991;37:785-7969. Appel GB, Blum CB, Chien S, Kunis CL, Appel AS. The hyperlipidemia of the nephrotic syndrome. Relation to plasma albumin concentration, oncotic pressure, and viscosity. N Engl J Med. Jun 13 1985;312(24):1544-8.10. Tessitore N, Bonucci E, D'Angelo A, Lund B, Corgnati A, Lund B, et al. Bone histology and calcium metabolism in patients with nephrotic syndrome and normal or reduced renal function. Nephron. 1984;37(3):153-9.11. Howard AD, Moore J Jr, Gouge SF, Lockard JW, Melton KD, Paulson WD, et al. Routine serologic tests in the differential diagnosis of the adult nephrotic syndrome. Am. J. Kidney Dis. 1990 Jan;15(1):2430. 12. V GB. The role of renal biopsy in nephrotic syndrome. Journal of Postgraduate Medicine. 1994 Jul 1;40(3):135.13. Skalova S, Podhola M, Geier P, Tichy T. Renal biopsy in children with steroid-dependent nephrotic syndrome. Bratisl Lek Listy. 2009;110(10):6479.14. Palmer SC, Nand K, Strippoli GF. Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD001537.15. Kyrieleis HAC, Levtchenko EN, Wetzels JFM. Long-term outcome after cyclophosphamide treatment in children with steroid-dependent and frequently relapsing minimal change nephrotic syndrome. Am. J. Kidney Dis.2007 May;49(5):5927.16. Elmas AT, Tabel Y, Elmas ON. Short- and long-term efficacy of levamisole in children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Int Urol Nephrol. 2012 Jul 24;17. El-Husseini A, El-Basuony F, Mahmoud I, Sheashaa H, Sabry A, Hassan R, et al. Long-term effects of cyclosporine in children with idiopathic nephrotic syndrome: a single-centre experience. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 Nov 1;20(11):24338.18. Chen Y, Schieppati A, Cai G, Chen X, Zamora J, Giuliano GA, et al. Immunosuppression for Membranous Nephropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis of 36 Clinical Trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Feb28;19. Chen M, Li H, Li XY, et al. Tacrolimus Combined With Corticosteroids in Treatment of Nephrotic Idiopathic Membranous Nephropathy: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Med Sci. Mar 2010;339(3):233-8.20. Crew RJ, Radhakrishnan J, Appel G. Complications of the nephrotic syndrome and their treatment. Clin. Nephrol. 2004 Oct;62(4):24559.21. Mahmoodi BK, ten Kate MK, Waanders F, Veeger NJ, Brouwer JL, Vogt L. High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study. Circulation. Jan 15 2008;117(2):224-30.22. Wu HM, Tang J-L, Cao L, Sha ZH, Li Y. Interventions for preventing infection in nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD003964.

Glomerulonefrita poststreptococic

Glomerulonefrita acut postreptococic (GNPS) se caracterizeaz prin apariia, deseori brusc, a hematuriei, proteinuriei, uneori cu edeme, hipertensiune arterial, cu sau fr oligurie. Aceasta boal a fost recunoscut pentru prima dat ca o complicaie survenit dup perioada de convalescen dup scarlatin (nc din secolul al XVIII-lea). O legtur ntre streptococii beta hemolitici i glomerulonefrita acut a fost dovedit n secolul XX.Epidemiologie Dei incidena glomerulonefritei post-streptococice a sczut n Statele Unite, aceasta continu s aib inciden mare n alte pri ale lumii, n special n zonele cu clim tropical unde infeciile pielii sunt comune. E de doua ori mai frecvent la biei decat la fete. Rata de inciden familial este de aproape 40%, dar nu a fost identificat un marker genetic. Aceast boal afecteaz de obicei copiii cu vrste cuprinse ntre 2-12 ani. Un istoric sugestiv precede infecia streptococic i poate include un episod infecios anterior, cum ar fi faringita, amigdalita sau piodermita.Cazuri epidemice de glomerulonefrit post-streptococic- apar mai ales n rile n curs de dezvoltare n zone cum ar fi Africa, Indiile de Vest i Orientul Mijlociu. Motivele presupuse se refer la starea de nutriie a comunitilor, utilizarea deficitar a profilaxiei cu antibiotice i chiar la factori ce in de streptococi. Mortalitatea - decesul este extrem de rar la copii (des sub 1%), dar este mult mai frecvent la aduli (chiar atinge 25%). Aceasta este secundar insuficienei de organ inim (cea cardiac congestiv) i rinichi azotemiei din injuria renal acut (apare la 25-40% din copii). EtiologieGNPS urmeaz infecia datorat doar unor anumite tulpini de streptococi numite nefritigen(ic)e. Organismele incriminate sunt ntotdeauna streptococii din grupa A. GNPS urmeaz i unor piodermite cu tipurile streptococice- M 2, 47, 49, 55, 57, 60 i faringite cu streptococi M tipurile 1, 2, 3, 4, 12, 25, 49.Mecanismul patogenic care conduce la alterarea membranei glomerulare. Dovezi clinice precum i serologice sugereaz c GNPS este o tulburare complex de natur imun, cauza exact a interaciunii antigen-anticorp este neelucidat complet. GNPS este considerat a fi o boal mediat imun, n care un complex imun care conine un antigen streptococic este depus n glomerulii afectai. Dimensiunea membranei bazale glomerulare (MBG) i dimensiunea porilor sunt de asemenea factori importani. Cele 2 antigenele izolate de streptococi nefritogenici sunt n curs de cercetare. Anticorpii de exotoxin B i PA-Ag sunt cu valori crescute la majoritatea pacienilor cu APSGN. PA-Ag este de asemenea cunoscut pentru activarea cii alterne a cascadei complementului, care se ntmpl s fie activat n mod preferenial la persoanele cu GNPS. n plus fa de antigenele streptococice, factorul reumatoid, crioglobulinele modificate i anticorpii serici antineutrofile citoplasmatice sunt prezeni la unii dintre aceti pacieni. Semnificaia patogenic a acestui rspuns autoimun nu este deplin lmurit. Afeciunea poate aprea sporadic sau epidemic. Incidena pare a fi n scdere n Statele Unite i Europa de vest, dar cazuri sporadice de boal continu s fie raportate n ntreaga lume. Prevalena nefritei variaz considerabil n rndul persoanelor cu infecii sporadice cu streptococi de grup A. Motivul pentru aceast variabilitate nu este deplin cunoscut. Prognostic - Datele cumulate ale studiilor publicate nainte de 2000 cu 5 pn la 18 ani de urmarire indic sumarul de urin rmas anormal la 17,4%, proteinuria n 13,8%, hipertensiunea arterial n 13,8%, i azotemie la 1,3%. Un studiu recent din Australia a demonstrat c GNPS favorizeaz apariia bolii renale cronice. Manifestri clinice O perioad de laten are loc ntotdeauna ntre infecia cu streptococ i debutul simptomelor glomerulonefritei acute. n general, perioada de laten este de 1-2 sptamni dup o infecie faringian i 3-6 dup o infecie a pielii. Apariia unor semne i simptome n acelai timp cu faringita este probabil prin implicarea imunoglobulinei A (nefropatie IgA), mai degrab dect o GNPS. Urina este nchis la culoare (descris semiologic difert ca - maro, ca ceaiul negru, cola sau de culoarea splturii de carne). Acesta este adesea primul simptom clinic. Urina nchis la culoare este cauzat de hemoliza eritrocitelor, care au ptruns prin membrana bazal glomerular i au trecut n sistemul tubular. Edemul periorbital apare rar la nivelul feei sau pleoapelor, des brusc instalat. De obicei, este observat dup trezire, dimineaa i, n cazul n care pacientul este activ, tinde s dispar la sfritul zilei. Simptome nespecifice - atipiceAcestea pot include stare de ru general, slbiciune, anorexia i sunt prezente la 50% dintre pacieni.Sindromul nefritic acut cu edem, hematurie, hipertensiune, cu sau fr oligurie este cea mai frecvent modalitate de prezentare a bolii. Aproximativ 95% din cazuri clinice au cel puin 2 manifestri, iar alte cazuri (pn la 40% dup unii autori) au sindrom nefrotic acut. Edemele sunt prezente n 60-90% din cazuri. Scderea fluxului sanguin care se manifest i retenia hidrosalin conduce la edem. Hipertensiunea arterial apare n 60-80% din cazuri i este mai frecvent la aduli. n 50% din cazuri, hipertensiunea poate fi sever; cu toate acestea, cele mai multe ori este tranzitorie, cu normalizarea ei la restabilirea ratei de filtrare glomerular i cu normalizarea volumului plasmatic. n cazul n care hipertensiunea persist, este un indicator al progresiei la un stadiu cronic sau boala nu este glomerulonefrita post-streptococic. Hipertensiunea este considerat a fi rezultatul srii n exces i a reteniei de ap. n ciuda reteniei excesive de sodiu, concentraia plasmatic de peptid natriuretic atrial e crescut. n aceste condiii aceasta sugereaz c rinichii nu rspund la peptidul natriuretic atrial. Activitatea reninei plasmatice este de obicei sczut, o inhibare a inhibitorilor enzimei de conversie poate fi un tratament eficient pe termen scurt, pentru acest hipertensiune, cu implicarea reninei. (Parra) Encefalopatia hipertensiv apare la nu mai mult de 5-10% din pacieni, des fr sechele neurologice. Oliguria este prezent n 10-50% din cazuri, iar n 15%, cantitatea de urin eliminat este mai mic de 200 ml. Oliguria este adesea tranzitorie, cu diurez normalizat care reapare n decurs de 1-2 sptmni. Hematuria este prezent n mod universal. n 30% din cazuri, hematuria franc este vizibil. Disfuncie ventricular stng cu sau fr hipertensiune arterial sau pericardit poate fi prezent n timpul fazelor congestive acute dar i n convalescen. n cazuri rare, persoanele cu GNPS prezint semne de hemoragie pulmonar. Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni glomerulonefritice: boala membranelor bazale, crioglobulinemia, glomerulonefrita membrano- proliferativ, glomerulonefrita nonstreptococic asociat cu infecii, nefrita lupic.Explorri de laboratorDovezile unei infecii streptococice ce a precedat boala prin modificarea-titrurilor de anticorpi antistreptococici sunt prezente la mai mult de 95% din pacienii cu faringit i 80% dintre pacientii cu infecii cutanate n antecedente. Antistreptolizina O (ASLO), anticorpii anti-DNA, anti-hialuronidazic i anti-ADN-az sunt de obicei pozitivi dup faringit, ultima avnd valori mai mari ales n infectii ale pielii. Titrurile ASLO sunt frecvent utilizate pentru a documenta infecia cu streptococ. n general, titrurile de anticorpi sunt crescute la o saptmn, maxim la o lun, i scad ctre niveluri normale dup mai multe luni. Valorile crescute ale ureei serice i valorile creatininei reflect scderea ratei de filtrare glomerular care poate aparea n faza acut, deobicei tranzitoriu.Valorilor serice sczute ale complementului - dovada interaciunii antigen-anticorp sunt o prezen universal valabil n faza acut a bolii. Cei mai multi pacieni au o marcat scdere a concentraiei serice de C3. Activarea cii alternative a complementului, sistemul care este considerat a fi responsabil pentru celelalte valori sczute de fraciuni ale complementului. La unii pacieni, nivelurile de C2 i C4 pot fi, de asemenea, sczute, dar ntr-o msur mai mic, ceea ce sugereaz c ambele ci -clasic i alternativ ale sistemului complement sunt activate. n cele mai multe cazuri necomplicate, nivelurile complementului reven la normal n 6-8 sptmni. Ocazional, nivelurile sczute ale complementului pot persista timp de 3 luni. Gradul de reducere a nivelurilor serice ale complementului nu are nici o semnificaie de prognostic. Complexe imune circulante i crioglobulinele se gsesc n 60% din cazuri, iar factorul reumatoid se gsete n 43% din cazuri. Sumarul de urin Rezultatele acestuia sunt ntotdeauna anormale. Hematuria i proteinuria sunt prezente n toate cazurile. Sedimentul prezint celule eritrocite, uneori leucocite i cilindrii (mulaje ale tubilor formate din celule roii/mulaje granulare). Dismorfismul eritrocitar indic o hematurie glomerular. Hematuria se rezolv de obicei n termen de 3-6 luni, dar poate persista atta timp ct 18 luni. Proteinuria poate fi usoara sau mai sever (nefrotic)-aproximativ 5-10% . Proteinuria, de obicei, dispare n ase luni. Acesta aduce un prognostic mai sumbru. Diagnostic pozitiv-confirmareGNPS este adesea un diagnostic clinic i necesit detectarea glomerulonefritei i dovezile de infecie streptococic antecedent. Caracteristici atipice n faza iniial, care sugereaz biopsia renal includ urmtoarele: absena perioadei dintre infecia cu streptococ i glomerulonefrita acut, anuria, deteriorarea rapid a funciei renale, nivelurile serice normale ale complementului cu ASLO nemodificat, manifestri extrarenale de boli sistemice, nicio mbunatatire sau scderea continu a ratei de filtrare glomerular la 2 sptmni, persistena hipertensiunii peste dou sptmni iar mai apoi hematuria microscopic persistent peste 18 luni, proteinuria persistent peste 6 luni.Modificrile macroscopice ale rinichilor afectai includ: mrirea simetric la aproximativ 25-50%, pe suprafeele tiate - edemul interstiial, glomeruli pot fi remarcai ca puncte translucide gri / rocat, iar la microscopie optic constatare cea mai izbitoare este hipercelularitatea glomerulilor care sunt afectai difuz i ntr-o msur aproximativ egal.

TratamentTerapia simptomatic este recomandat pentru pacienii cu glomerulonefrit acut post-streptococic (GNPS) i ar trebui s se calibreze funcie de severitatea clinic a bolii. Scopul principal este de a controla edemul i tensiunea arterial. n timpul fazei acute a bolii, se va restriciona sarea i consumul de ap. Dac edemul este semnificativ sau hipertensiunea dezvoltat e mare se administreaz diuretice. Diureticele de ans cresc diureza, mbuntesc starea aparatului cardiovascular i scad hipertensiunea arterial. Pentru hipertensiunea arterial necontrolat de diuretice, de obicei, blocantele canalelor de calciu sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sunt utili. Pentru hipertensiunea malign, nitroprusiatul intravenos sau ali ageni parenterali disponibili pot fi folosii. Indicaiile pentru dializ includ starea care pune n pericol viaa, hiperpotasemia necontrolat i manifestrile clinice de uremie. Restricionarea n activitatea fizic este justificat n primele zile ale bolii, dar nu este necesar n momentul n care pacientul se simte bine. Steroizii, medicamentele imunosupresoare i plasmafereza nu sunt indicate. O biopsie renal este indicat pentru pacienii cu insuficien renal rapid progresiv. Dieta indicat este cu 2 g de sodiu pe zi i restricie la 1 litru de lichide zilnic pentru copiii mari.Tratamentul specific pentru infecia cu streptococ este o parte important a regimului terapeutic. Pacienii trebuie s se trateze, dar i membrii de familie, precum i orice contacte apropiate, care sunt potenial infectate. Culturi faringiene ar trebui s fie efectuate pentru toate aceste persoane. Tratamentul cu penicilin G, oral (250 mg de 2 ori zilnic pentru 10 zile) sau eritromicina (250 mg de 2 ori zilnic, pentru 7-10 zile) pentru pacienii alergici la penicilin. Acest lucru ajut la prevenirea nefritei la purttori i ajut la prevenirea rspndirii tulpinilor nefritogene. n timpul epidemiilor, recomandm ca persoanele cu risc ridicat, inclusiv contactele apropiate i membrii de familie, s primeasc tratament profilactic.