Ap renal 2

INSUFICIENTA RENALA II

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Pacienii n stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici i

nu prezint dezechilibre hidro-electrolitice, acido-

bazice sau endocrine majore.

De obicei, toate aceste dezechilibre se instaleaz n

stadiul 4 cnd RFG < 30 ml/min/ 1.73 m2.

Simptomatologia uremic apare n stadiul 5 i se

datoreaz acumulrii de substane toxice.


1. Sindromul de retenie azotat

Creterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric,precum i a altor metabolii azotai.

Ureea catabolismul proteinelor endogene i exogene - la

nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteine rezult

35 g de uree.

Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul

unui echilibru dintre producia de uree i eliminarea ei (n special

pe cale renal, prin filtrare glomerular i secreie tubular).


Ureea plasmatic depinde de numeroi factori extrarenali -nu

reprezint un indicator fidel al funciei renale:

aportul proteic exogen;

starea de hidratare (n condiii de deshidratare extracelular

creterea nivelului plasmatic al ureei este explicat prin

hemoconcentraie i prin reducerea filtrrii glomerulare datorit

scderii volumului circulator);

intensitatea catabolismului proteic endogen;

starea funcional a ficatului;


Ureea plasmatic nregistreaz o cretere lent, n

luni sau ani, procesul fiind ireversibil.

Retenia de uree din IRC se realizeaz prin dou

mecanisme:

1.mecanism renal (reducerea FG i a secreiei tubulare de uree);

2. mecanism extrarenal

- creterea catabolismului proteic endogen (infecii severe,

etc)

- deshidratare extracelular (reducerea suplimentar a

filtrrii glomerulare).


Dei ureea nu este considerat o cauz major a toxicitii din

stadiul uremic, ea poate fi responsabil de prezena unor

simptome (anorexia, vrsturile, astenia i cefaleea).

Creatinina rezult din degradarea fosfocreatinei musculare.

Acidul uric rezult din metabolismul nucleoproteinelor, depinde

de:

- aportul de nucleoproteine;

- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;

n IRC, uricemia crete datorit reducerii filtrrii glomerulare i

scderii secreiei tubulare a acidului uric.


Creterea acidului uric plasmatic determin apariia crizelor degut, precum i precipitarea acestuia la nivelul parenchimului

renal, cu alterarea suplimentar a funciei renale.

n IRC, deficitul de eliminare renal duce i la acumularea altor

produi de metabolism azotat: indoxilul, fenolii rezultai din

putrefacia intestinal, guanidinele etc.

Efectele toxice cele mai importante aparin metil-guanidinei -

anemie, anorexie, vrsturi, ulceraii gastrice i duodenale,

trombopatii etc.


2. Tulburri hidro-electrolitice

Gradul de hidratare extracelular a bolnavului cu IRC

se modific n funcie de stadiul evolutiv.

n stadiul de poliurie exist tendina la deshidratare

extracelular, iar n stadiul oligoanuric (terminal) apare

tendina la hiperhidratare extracelular.

Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator,

prin care rinichii pot elimina zilnic aceeai cantitate de

substane, n condiiile unui numr sczut de nefroni.

cu densitate urinar sub 1022 (hipostenurie).


Poliurie mecanism:

Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara >

capacitatea tubulara de reabsorbtie)

Diureza osmotic generat de creterea concentraiei de

substane osmotic active n filtratul glomerular

Lips rspuns tubular la aciunea AVP

n IRC, natremia poate fi normal (variaiile apei i sodiului sunt

proporionale), crescut sau sczut.

Hipernatremia rar de obicei, n faza poliuric, n care

pierderile de urin hipoton se asociaz cu retenia de sodiu.

Poate apare n faza oligoanuric la pacieni deshidratai

pierderi hidrice prin complicaii (vrsturi, diaree, sepsis, etc)


Hiponatremia, tulburarea Na cea mai frecvent n IRC,

poate aprea prin:

leziuni ale tubilor renali, scderea reabsorbiei la nivel proximal i lips

rspuns la aldosteron, la nivel distal dezechilibrul glomerulotubular (FG

> capacitatea tubulara de reabsorbtie).

administrarea inadecvat de lichide hipotone la pacieni cu IRC n stadiul

oligoanuric.

diluie stadiul oligoanuric hiperhidratare extracelular cu apariie

edeme (favorizate de insuficiena cardiac dreapt prin creterea

presarcinii, generat de hipervolemie).

migrarea intracelular a sodiului, datorit inhibiiei pompelor ionice

membranare prin acidoza metabolic decompensat;


Valorile plasmatice ale potasiului sunt meninute mult timp nlimite relativ normale atta timp ct fluxul distal i rspunsul la

aldosteron sunt meninute (capacitate fiziologic mare de secreie

tubular a K).

n plus, sub controlul aldosteronului, crete secreia gastro-

intestinal de K.

Hiperpotasemia cea mai frecvent n IRC mecanisme:

rezisten tubi contori distali i colectori la aldosteron;

migrarea extracelular a K n condiii de acidoz metabolic;

Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vrsturi i

diaree), diuretice, aport alimentar sczut.


3. Tulburri acido-bazice

Dezechilibrul cel mai frecvent ntlnit n IRC este acidozametabolic - mecanisme:

scderea eliminrii ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

alterarea mecanismelor de transport i scderea rspunsului

renal la aciunea aldosteronului);

scderea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali

(datorit scderii activitii anhidrazei carbonice);

deficit al amoniogenezei tubulare;

scderea eliminrii renale a sulfailor i fosfailor.


Efectele acidozei metabolice severe:

- deprimarea contractilitii cardiace;

- scderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renal i agravarea

deficitului de filtrare glomerular;

- hiperpotasemie;

- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu

posibilitatea instalrii encefalopatiei uremice;

- mobilizarea crescut a calciului din oase.

Alcaloza metabolic apare rar, n IRC ce evolueaz cu vrsturisevere (prin intoxicaie uremic sau hiperhidratare celular) sau

iatrogen.


4. Metabolismul fosfo-calcic

BOALA METABOLIC OSOAS complicaie comun a boliirenale cronice, caracterizat de un spectru larg de modificri alemetabolismului mineral, ce apar nc din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL/minut/ 1.73 m2), avnd consecine scheletale i extrascheletale.

Definiie conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:afectare sistemic a metabolismului mineral i osos, datorit boliirenale cronice, manifestat prin una (sau combinaie) dinurmtoarele anomalii:

Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D. Turnover osos, mineralizare, volum, cretere linear. Calcificri vasculare sau alte esuturi moi.


Definiie osteodistrofie renal - Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes - 2009:

Alterarea morfologiei osoase la pacienii cu boal renal cronic.

Este doar o metod de identificare a componentei scheletice aafeciunii sistemice denumit boal metabolic osoas din IRC,ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a esutului osos,obinut prin biopsie.

Mai multe tipuri de afectare osoas reunite sub denumirea boalmetabolic osoas din IRC cu turnover osos crescut, cuturnover osos sczut, cu mineralizare normal sau sczut, etc.


Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over osos crescut resorbie osoas crescut.

Turn-overul osos crescut este consecina dezvoltriihiperparatiroidismului secundar n IRC.

HPTH secundar mecanisme:

I. Reducerea RFG retenie de fosfai, ceea cegenereaz o scdere tranzitorie a Ca2+.

- Scderea Ca ionic stimulare secreie PTH.( fiziologic, PTHpromoveaz fosfaturie i reabsorbie Ca la nivelul tubului contortdistal).

- Se atinge un nou echilibru de meninere a nivelelor plasmaticenormale de Ca i P, dar cu hipersecreie de PTH.



I. Chiar dac nivelele de PTH sunt crescute, sinteza decalcitriol scade progresiv pe parcursul evoluiei IRC.

- Fiziologic, PTH stimuleaz 1 -- hidroxilaza (enzim mitocondrialn celula tubului contort proximal), care transform 25 - hidroxi -vitamina D3, n forma activ, 1,25 dihidroxivitamina D3 saucalcitriol.

- Calcitriolul crete reabsorbia intestinal de Ca (vit D creteexpresie proteinei de transport a Ca la nivel membran luminalcelul intestinal, activitatea ATP-azei Ca la nivelul membraneibazolaterale celul intestinal), crete reabsorbie Ca i P la niveltub contort distal.



Mecanisme de scdere a sintezei de calcitriol la nivel renal:

Scderea masei renale genereaz scderea produciei de calcitriol.

Retenia de fosfat inhib 1-- hidroxilaza.

Acumularea de FGF23 (factorul de cretere fibroblastic 23) scade producia decalcitriol.

FGF23 este o citokin produs de osteocite, n funcie de nivelulplasmatic al P. FGF scade reabsorbia renal de fosfat, prin inhibareacotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.

Scderea RFG - scade filtrarea glomerular de complex 25hidroxivitamina D3 protein transportoare.

Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circul legat de o protein.Complexul 25-OH-D3 - protein este filtrat glomerular , ptrunde ncelula tubului proximal i este transformat, sub aciunea 1 hidroxilaza, n calcitriol.


Boal osoas adinamic turnover osos sczut i

acelularitate (biopsie).

Aceast complicaie este deosebit de sever datorit

lipsei de mijloace terapeutice.

Afecteaz mai ales pacienii aflai n dializ.

Patogeneza afeciunii nu este suficient neleas, dar

pacienii prezint hipoparatiroidism.


Boal osoas adinamic turnover osos sczut i acelularitate

Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:

Administrare iatrogen de calciu n exces soluii de dializ,

chelatori de fosfai

Administrare excesiv de vitamina D

Vrsta naintat

Cretere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoprotein

ce inhib formarea de osteoclaste.

Acidoz crete concentraie plasmatic a Ca 2+

Clinic, boala metabolic osoas fracturi de fragilitate, durere

osoas, deformare osoas, reducerea vitezei de cretere a

osului (copil cu nlime mic).


Boal osoas adinamic turnover osos sczut i

acelularitate

Complicaii ale fracturilor de fragilitate:

tasri vertebrale reducere nalime, scderea

funciei pulmonare, reflux gastroesofagian,

dizabilitate.

col femural pierdere independen (afectare

motorie), sngerare, infecii, embolism pulmonar,

cretere mortalitate.


Calcificrile extrascheletale, inclusiv cele

cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard),

sunt incluse n definiia bolii osoase metabolice.

Calcificrile cardiovasculare au prevalen mai

ridicat la pacienii cu IRC, comparativ cu populaia

general i sunt asociate cu risc crescut de

mortalitate cardiovascular


Calcificrile extrascheletale

Calcificrile pot fi localizate la nivelul intimei i/sau

mediei arteriale.

Calcificrile de la nivelul mediei genereaz rigiditate

crescut a peretelui arterial, contribuind la apariia

hipertrofiei de ventricul stng i insuficienei cardiace.

Calcificrile de la nivelul intimei sunt asociate cu

boala aterosclerotic i consecinele ei.

Calcificrile valvulare determin disfuncii valvulare i

risc crescut de endocardit.



Apariia calcificrilor cardiovasculare este un proces activ

generat de transformarea celulelor musculare netede vasculare,

n celule de tip osteobalast.

Relaie invers ntre mineralizarea osoas i calcificrile

vasculare.

Mecanismele de aparie a calcificrilor cardiovasculare sunt

incomplet nelese.

Cretere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul ntre

calcemia corectat i P plasmatic) - rat de calcificare mare.



Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic

calcificarea vascular:

proteina matricial Gla exprimat n vasele

normale.

fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

Calcifilaxia este o form rar de calcificare a

arteriolelor cutanate, caracterizat de ulceraii

ischemice cutanate dureroase, ce determin risc

crescut de suprainfecie i deces.



Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic

calcificarea vascular (prin legarea Ca):

proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale.

fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate

dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i

deces.


5. Afectarea cardiovascular n IRC:

HTA este cauz, dar i consecin a IRC.

HTA accelereaz procesul de pierdere a funciei renale i

crete riscul de deces cardiovascular.

Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:

Expansiunea fluidului extracelular - scderea ratei de filtrare

glomerular valabil doar n stadiile avansate

Hiperparatiroidismul studiile demonstreaz asociere ntre

hipersecreia de PTH i HTA, dar mecanismul este incomplet

elucidat.


5. Afectarea cardiovascular n IRC

Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:

stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron.

n IRC exist o secreie inadecvat de renin raportat la

volumul extracelular.

- Renina plasmatic este suma secreiei tuturor nefronilor.

- n IRC afectarea nefronilor este variabil.

- Nefronii sever afectai sunt hipoperfuzai, ceea ce stimuleaz

secreia de renin.

- Nefronii funcionali sunt hiperperfuzai, ceea ce inhib

secreia de renin.

- IRC este caracterizat de HTA cu secreie crescut de renin.



Efecte generate de creterea Angiotensinei II:

- puternic vasocontrictor (stimuleaz sinteza de endotelin).

- Ang II inhib ARNm NO - sintetaz endotelial, cu apariia disfunciei endoteliale (scade biodisponibilitatea NO).

- Ang II stimuleaz activitatea simpatic central i periferic.

- Ang II induce sinteza de factori de cretere vasculari i miocardici.

Activarea simpaticului vasoconstricie (rec. 1), stimulare suplimentar a reninei (rec 1-adrenergici)



Insuficiena cardiac din evoluia IRC este explicat prin

aciunea mai multor factori:

Anemia

suprasolicitarea cronic de volum - poate induce insuficien

cardiac, uneori edem pulmonar acut (EPA);

tulburrile electrolitice, n special ale Ca i K, pot induce tulburri

de ritm i de conducere;

acidoza metabolic are efect inotrop negativ.

Hipertrofia de ventricul stng generat de stimularea creterii

miocitelor indus de Ang II, aldosteron, simpatic.

Disfuncii valvulare calcificri.

Calcificri vasculare rigiditate arterial.



Pericardita este o complicaie aprut n IRC stadiul 5

ca urmare a efectului toxic al metaboliilor azotai i

hiperhidratrii extracelulare. Poate evolua pn la

tamponad cardiac.


6. Tulburri hematologice

Anemia este asociat cu creterea morbiditii i

mortalitii n IRC, independent de ali factori.

Cel mai frecvent, pacienii cu IRC prezint anemie

normocrom, normocitar, dar se pot suprapune i

alte cauze cu modificarea morfologiei.



Maturarea eritropoetic ncepe cu celula stem pluripotent, care

este influenat de citokine non-specifice IGF1 (insulin-like

growth factor-1), IL3.

Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se

dezvolt exclusiv pe linie eritrocitar.

Pe msur ce se matureaz, BFU-E pierd receptorii pentru

citokine i dezvolt receptori pentru Eritropoetin.

BFU-E se transorm n colony-forming units-erythroid (CFU-E).

CFU-E sunt celulele asupra crora se exercit influenaEritropoetinei, deoarece prezint cel mai mare numr de receptoripentru EPO.



n lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programat - subinfluena EPO aceste celule supravieuiesc i se matureaz.

Eritropoetina este sintetizat de ctre fibroblastele interstiiale (celuleinterstiiale tip 1), n proporie de 90% la nivel renal.

Fiziologic, hipoxia stimuleaz transcripia genei eritropoetinei.

n IRC exist deficit de EPO - Rspunsul EPO la anemie (hipoxie) scadepe msur ce se reduce masa de nefroni.

La deficitul de EPO, pentru apariia anemiei n IRC, mai contribuie istatusul de inflamaie cronic.



Inflamaia cronic, prin creterea de TNF, IL1, IFN:

determin scurtarea duratei de via a eritrocitelor,

inhib rspunsul la eritropoetin (scade numrul de receptori

pentru EPO pe celulele progenitoare),

mobilizare anormal a depozitelor de fier de la nivel

reticuloendotelial.

Anemia genereaz scderea rezistenei vasculare sistemice prin

reducerea vscozitii sngelui cu vasodilataie periferic,

tahicardie, creterea debitului cardiac.

Baroreceptorii sunt stimulai, se activeaz sistemul simpatic,

sistemul Renin AngII Aldosteron.



Anemia cronic genereaz vasoconstricie periferic, retenierenal hidrosalin, suprancrcare de volum extracelular i

hipertrofie de ventricul stng.

Anemia este pilon central n apariia insuficienei cardiace din

IRC.

Simptomatologie generat de hipoxia secundar anemiei

oboseal, dispnee, reducerea funciilor cognitive.

Hipoxia secundar anemiei i activarea sistemului RAA

accelereaz pierderea funciei renale.


Disfuncia plachetar din IRC anomalii de aderare iagregare Tb, cu tendin la sngerare.

Scade aderarea plachetar la Colagenul vascular ,

deoarece activarea GPIb- IX este redus.

Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-

IIIa i coninutul granulelor Tb n serotonin i ADP.

Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular

sczut.

Modificrile Tb sunt generate de efectul toxic al

acumulrii de produi ai metabolismului azotat.


Disfuncia plachetar din IRC

Anemia contribuie la disfuncia plachetar.

Fiziologic, eritrocitele foreaz deplasarea Tb din fluxul

sanguin central, spre peretele vascular, astfel nct la apariia

unei leziuni s se produc aderarea Tb.

n anemie Tb rmn n fluxul central.

n anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este sczut ADP

favoriza interaciunea Tb Colagen.


7. Metabolismul glucidic n IRC:

Insulinorezistena periferic, caracterizeaz boala renalcronic i n absena dibetului zaharat ca factor etiologic.

Insulinorezistena este un factor de risc cardiovascularimportant prin:

hiperinsulinemie

toleran alterat la glucoz - hiperglicemie

dislipidemie.

Mecanismele insulinorezistenei nu sunt elucidate.

Acumularea de acid uric este asociat cuinsulinorezistena i ateroscleroza.



Insulinorezistena periferic

Pseudouridina, nucleotid ce se acumuleaz n IRC, reduce utilizare

glucozei la nivel muscular.

Cianaii derivai din uree reacioneaz cu gruprile amino formnd

complexe ireversibile, de tip aminoacizi carbamoil sau proteine

carbamoil, ceea ce afecteaz procesele de legare i de transport intra i

extracelular.

N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediat de

insulin, a glucozei n adipocit.

Hiperinsulinemia stimuleaz proliferarea celulelor vasculare renale,

formarea de factori de cretere IGF1, TGF. Insulina crete expresia

receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.



Insulinorezistena periferic

n ciuda insulinorezistenei periferice, hipoglicemia poate fi o

complicaie serioas a IRC.

Rinichiul este un sediu important n catabolismul insulinei, de

aceea pacienii diabetici cu IRC necesit scderea dozelor de

insulin raportat la scderea RFG.

n plus, n IRC scade gluconeogeneza renal.

Dei ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul

joac un rol important mai ales n situaii de nfometare

prelungit.


8. Metabolismul lipidic:

n IRC, fr sindrom nefrotic, modificrile de metabolismlipidic sunt generate doar de prezena insulinorezisteneiperiferice.

Sindromul nefrotic (proteinurie marcat) este caracterizat dehipercolestrolemie i hipertrigliceridemie, cu cretere LDL,VLDL, IDL i scdere HDL


8. Metabolismul lipidic:

Mecanisme dislipidemie n proteinuria marcat:

Supraproducie hepatic a lipoproteinelor, ca urmare a scderiipresiunii coloid osmotice.

Pierderea urinar de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza),

cu scderea prelurii colesterolului de la nivel esuturi, de ctre

HDL.

Nivele reduse LCAT genereaz scderea numrului de receptori

hepatici de HDL (scade preluarea hepatic de colsterol i

trigliceride).

Acumularea de lipoproteine aterogenice genereaz

leziuni glomerulare i interstiiale renale cu

accelerarea pierderii funciei renale.


9. Metabolism proteic

Hipoalbuminemia i hipoproteinemia sunt generate prinproteinurie, malnutriie.

Uremia nu genereaz cretere catabolism proteic.

Fiziologic rinichiul particip la metabolismul unor aminoacizi.

Ex conversie citrulin la arginin sau glicin la serin.

Arginina este implicat n catabolismul ureei, stimulnd primaenzim a ciclului ureei.

Arginina poate fi folosit n gluconeogenez.

Arginina stimuleaz spermatogeneza i producia hepatic deproteine.


9. Metabolism proteic

Serina are un rol central n producia de mielin important n transmiterea impulsurilor nervoase.

Serina este material de baz n formarea de ADN, ARN, neurotransmitori.

Acidoza metabolic crete catabolismul proteic prin stimularea degradrii proteozomice a proteinelor.

Insulinorezistena periferic pierdere funciei anabolice pe metabolismul proteic a insulinei

Date post:	22-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	shuori-x-schita
View:	25 times
Download:	0 times

Ap renal 2

Documents