Analiza si interpretarea traseului ECGIII. Stabilirea axului electric (vezi mai jos axul QRS)IV. Analiza morfologic i cronologic a traseului ECGPentru unde se analizeaz urmtorii parametri: morfologia, durata, amplitudinea, sensul, axul electric, iar pentru segmente si intervale, durata

UNDA Psemnificatie: depolarizarea atriala; morfologie: und simetric, rotunjit, uneori cu o mic incizur;durata ntre 0,08-0,11 secunde;amplitudinea de la 0,05 mV la 0,25 mV;sens - und pozitiv n derivaiile planului frontal, cu excepia lui AVR unde este obligatoriu negativ;n plan orizontal este pozitiv sau difazic n V1 si pozitiv de la V2 la V6; axa electric variaz ntre +30 + 75.Durata si amplitudinea undei P se apreciaz de obicei n DII i n precordialele drepte.

Lucru cu grupuri mici: 5 minuten electrocardiograma din slide-ul urmator suntei rugai:s apreciai amplitudinea i durata undei P n derivaiile DI, DII si DIIIs precizai sensul acestei unde in derivaiile: DII, aVR, V1 i V2. Putei gsi o explicaie pentru sensul undei P in derivaiile indicate?

CND APAR MODIFICARI ALE PARAMETRILOR UNDEI P ?n hipertrofiile atriale: modificare constanta a amplitudinii, duratei, morfologiei si a axei electrice (vezi criteriile ECG de hipertrofie atriala).In contractiile premature atriale extrasistole atriale sau nodale, datorate existentei unui focar ectopic atrial sau n nodulul atrio-ventricular apare:Modificarea inconstanta a amplitudinii, duratei, morfologiei sau/si a sensului undei P, urmata de o pauza compensatorie (diastola prelungita) 3. Unda P poate fi absenta datorita:inlocuirii cu unde f sau F in fibrilatia atriala sau flutter atrial;generarii ritmului in portiunea medio-nodala a nodulului atrio-ventricular = ritm medionodal. In acesta situatie, FC este de 40-60 b/min.aparitiei unor extrasistolele medio-nodnale sau ventriculate (absenta in mod inconstant).

Fibrilaie atrial cu ritm ventricular normal.

Undele P sunt nlocuite cu unde de fibrilaie = fIdentifica-le mai ales n DIII i V1!Distanele R-R inegaleFocarele ectopice emit stimuli cu o frecven de 400-600 s/min. Va rog s calculati frecvena cardiac! Ce comentarii putei face?

Ritm sinusal Fibrilaie atrial (FA) n FA numai o parte dintre impulsuri sunt conduse ctre ventriculi. Restul sunt oprite, n mod neregulat de nodulul atrio-ventricular. Din acest motiv, distanele RR nu sunt egale.

Unda P este nlocuita cu unde F de flutter atrial. Va rog s precizai: cu ce seamana undele F ?

Hipertrofia de atriu drept (HAD) - AD mrit va dezvolta un vector mai amplu, orientat mai la dreapta fa de vectorul normal atrial drept. Se va modifica amplitudinea depolarizarii atriale, durata rmnd aceeai sau creste usor.Modificrile EKG:creterea amplitudinii undei P > 2,5 mm, mai evident n DII, DIII si aVF;Modificarea morfologiei: ascuirea sau rotunjirea vrfului undei P - aspect de P pulmonar";devierea axei electrice la dreapta >75 grade ; HAD se ntlnesc n: cordul pulmonar cronic, n insuficiena i stenoza tricuspidian, etc. Parametrii undei P se modific n hipertofiile atriale Brbat de 59 de ani cu bronit cronicHipertrofie atrial dreaptAmplitudinea undei P n derivaia DII > 2.5 mm. Unda P este ascuit.http://www.ecglibrary.com

Parametrii undei P se modific n hipertofiile atriale - continuare Hipertrofia de atriu stng (HAS). Masa mare atrial stng va dezvolta un vector mai amplu, orientat mai la stanga; va crete durata depolarizrii atriale.Modificrile EKG:crete durata undei P > 0,10 sec, in DI, DII si aVLmorfologia undei P alterat, n sensul unei unde P bifide (datorita mririi decalajului de depolarizare a celor dou atrii), P mitral" . n precordialele drepte poate sa apara un P echidifazic, cu faza negativ mai accentuat. axa electrica este deviata la stnga;HAS se ntlnesc n: stenoza mitrala, insuficiena mitral; hipertensiunea arterial; cardiopatia ischemic; la vrstnici.

http://www.learntheheart.com/EKGExamples.html

SEGMENTUL PQ sau PRSemnificatie: conducerea atrio-ventriculara;Durata: sub 0,10 sec;Alaturi de unda P formeaza intervalul PQ sau PR = ATRIOGRAMAModificarile duratei segmentului PQ sau PR = modificari ale conducerii atrio-ventriculareA. Alungirea segmentului- fiziologic: la vagotonici, sportivi (datorita bradicardiei), la vrstnici- patologic = blocurile atrio-ventriculareBloc atrioventricular de gradul ISe datoreaza intarzierii stimulului in nodulul atrio-ventricularPe ECG: alungire constanta a intervalului PQ peste 0,20 sec., pe seama cresterii duratei segmentului.

Alungirea segmentului PQ2. Bloc atrio-ventricular de gradul II Tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach cretere progresiv a segmentului PQ de la un complex la altul pn la blocarea transmiterii prin NAV . Unda P este neurmat de un complex ventricular-QRS, dup care se reia o nou perioad. Tip Mobitz II segment PQ cu durat fix, constant sau alungit, dar n mod izolat, nesistematizat, un stimul este blocat. ntre dou unde P lipsete rspunsul ventricular (QRS). Tip Mobitz II cu relaie fix blocarea transmisiei stimulilor prin NAV este sistematizat, de tip 2:1 sau 3:1. (Doi stimul pornesc din NSA, unul se pierde; trei stimului pornesc, unul se pierde, etc.)

Alungirea segmentului PQ3. Bloc atrioventricular de gradul III

Blocul AV complet. Intre unda P si complexul QRS nu este o relatie constanta. Atriile se contracta in ritm sinusal, iar ventriculele in ritm idioventricular.

Blocul atrioventricular complet poate aparea si daca sunt blocate toate ramurile fasciculului His (deci nu trebuie sa fie neaparat la nivelul NAV) !!!Aparitia blocului AV complet impune implantarea de pace-makeri cardiaci artificiali, deoarece frecventa de 25-35 b/min nu e suficienta pentru a asigura un flux sanguin normal in circulatie. Este asemanator ligaturii a-III -a a lui Stannius.

Ritm impus de un pacemaker artificial. Undele P sunt absente. Sgeata roie indic momentul n care pacemaker-ul emite stimulul.

B. Scurtarea segmentului PQ = Conducerile accelerate al caror suport este reprezentat de prezenta fasciculelor aberante de conducere - Palladino-Kent, James si Mahaim.

Prezenta fasciculului Palladino-Kent determina aparitia sindromului Wolff - Parkinson-White WPW caracterizat prin scurtarea intervalului PQ pe seama segmentului PQ si aparitia undelor delta () la nivelul complexului QRS, motiv pentru care complexele sunt deformate si au o durata mai mare

Fasciculul James duce la aparitia sindromului Lown-Ganong-Levine - LGL caracterizat de scurtarea segmentului PQ, complexele QRS fiind normale

Fasciculul Mahaim - apare unda delta, segmentul PQ este normal SEGMENTUL PQ sau PR - continuareBy-pass atrio-ventricular drept sau stng Lipsa segmentului Pq Deformarea QRS prin prezena undei delta dat de depolarizarea ventricular pe ci ephaptice By-pass atrio-nodal: Lipsa segmentului PQ; Complex QRS normal By-pass His- Purkinje

COMPLEXUL QRS Citire:

- prima unda pozitiva = R; a 2-a unda pozitiva (daca apare) = R prim- prima unda negativa (din fata lui R) = Q- a 2-a unda negativa = S Semnificatie: depolarizarea ventriculara. Undele au semnificatie diferita, functie de planul frontal sau orizontal Durata normal: 0,06 0,10 sec. Durata QRS > 0,10 sec. semnifica o conducere intraventriculara ncetinita, lenta. Apare in blocurile de ramura si n hipertrofiile ventriculare.Mai apare la complexele provenite din focare ectopice ventriculare (extrasistolele ventriculare) si prin prezenta undei delta din WPW si fasciculul Mahaim

Semnificaia i morfologia undelor din complexul QRSn derivaiile planului frontal, depolarizarea ventricular este reprezentat de complexul QRS, n care: Q reprezint depolarizarea septal; R reprezint depolarizarea vrfului ventriculelor; S reprezint depolarizarea marginilor laterale i baza ventriculelor.n derivaiile planului orizontal semnificaia i morfologia undelor din complexul QRS este determinat de sensul vectorilor de depolarizare (septal, al ventriculului drept i stng), de mrimea lor i de poziia electrodului explorator fa de direcia vectorului respectiv.In V1, V2 se nregistreaz complexul de tip epicardic drept rS (r/s

In V5, V6 se nregistreaz complexul de tip epicardic stng, qR sau qRs (r/s

In imagine:Electrozii plasati in V1 si V2 vor inregistra un complex epicardic drept, in care:r este dat de depolarizarea septului si a VD (vectorii 1 si 2). Ambii vectori se indreapta catre electrodul explorator (electrodul vede partea pozitiva ) si au marimi mici. Vor inscrie o unda mica si pozitiva = unda rUnda S este data de depolarizarea VS (vector 3). Cei 2 electrozi privesc si ei VS, dar vectorul de depolarizare fuge de electrodul explorator. Unda S este mai mare pentru ca VS dezvolta forte mai mari, deci vectori mai mari, comparativ cu VDElectrozii plasati in V5 si V6 vor inregistra un complex epicardic stang, in care:Unda q este data de depolarizarea septala. Vectorul mic (1) al depolarizarii septale fuge de V5 si V6;se va inscrie o unda de amplitudine mica si negativa.Unda R este dat de depolarizarea VS (vector 3). Acest vector mare vine, se indreapta catre electrodul explorator, deci va inscrie o unda ampla si pozitiva.Unda S este data de depolarizarea ventriculului drept. Vectorul acestuia este mic si fuge de electrodul explorator, deci va inscrie o unda de amplitudine mica si negativa

HVS; Bloc de ramura stangaContractii premature ventriculare (extrasistole ventriculare) de tip bigeminism

COMPLEXUL QRS - continuareAmplitudinea: 10 20 mm n derivaiile standard i pn la 30 mm n cele precordiale. Indicele White-Bock: - 14 pana la +18 mm (in plan frontal: DI si DIII)(R DI +S DIII) (R DIII + S DI)Peste + 18 mm hipertrofie de ventricul stang;Sub 14 mm - hipertrofie de ventricul drept. Indicele Lyon-Sokolow: R din V5 + S din V2, in mm: pn la 35 mm la persoane de peste 20 ani i pn la 45 mm la persoane sub 20 ani Peste 35 mm - hipertrofie de ventricul stang

Axa electrica: n timpul activitii cordului iau natere o infinitate de dipoli electrici, orientarea lor n spaiu putnd fi reprezentat prin vectori. Rezultanta acestor vectori, constituie axul electric mediu. Exist un ax electric mediu al activrii atriale, al activrii ventriculare i al repolarizrii ventriculare. Axul electric, ca vector rezultant al depolarizrii sau repolarizrii, formeaz un unghi cu linia derivaiei DI. Acesta este unghiul axului electric (P, QRS, T). QRS se situeaza ntre + 30 si + 60 cu limite ntre 30 si +110

COMPLEXUL QRS- continuare Calculul QRS : exist mai multe metode1. Se face suma algebrica a undelor complexului QRS n DI si DIII sau n aVL i aVF, apoi aceste marimi se proiecteaza pe partea pozitiva sau negativa a celor 2 derivatii sub forma de vectori. Din varful acestora se duc perpendiculare. Intersectia acestor perpendiculare, unit cu centrul cercului constituie axul electric. Exerciiu: folosind aceast metod v rugam s precizai care este axul electric pe aceast electrocardiogram

COMPLEXUL QRS- continuareCalculul QRS : alte metode2. Analiznd ECG n derivaiile planului frontal, cutm acea derivaie unde gsim QRS echidifazic. n aceast situaie, QRS este perpendicular pe aceast derivaie. Exerciiu: folosind aceast metod v rugam s aproximai care este axul electric pe aceast electrocardiogramExplicaie: un vector care are o direcie perpendicular pe o dreapt (derivaie) nscrie, n acea derivaie o und echidifazic

COMPLEXUL QRS continuare: QRS: alte metode de apreciere3. Analizand sistemul hexaxial observam ca cercul este mprit de ctre DI i aVF n 4 cadrane: cadranul inferior stnga - ntre 0 i + 90 , corespunde QRS normal; cadranul superior stnga - ntre 0 i - 90 , arat devieri ale QRS la stnga;cadranul superior dreapta - ntre 90 i 180 grade arat devieri ale QRS extreme la dreapta;cadranul inferior dreapta - ntre + 90 i +180 arat devieri ale QRS la dreapta.

DI si aVF impart cercul n 4 cadrane egale

Acesta diagrama arata cum polaritatea complexului QRS in DI, DII si DIII poate fi folosita pentru o estimare rapida a axului electric in plan frontalDesenai i precizai sensul complexului QRS pentru situaiile:Ax electric normal (0-90)Ax electric deviat fiziologic la stnga (de la 0 la -30)Ax electric deviat patologic la stnga (de la -30 la -90)Ax electric deviat la dreapta (de la 90 la 180)Ax electric deviat la extrema dreapta (de la -90 la -180)Ax nedeterminabil

COMPLEXUL QRS - Cauze ale deviaiei QRS

A. CAUZE FIZIOLOGICEDeviatie la stanga cord orizontalizat QRS intre 0 si 30 grade se intalneste:la tipul constitutional picnic (scund si ndesat) si la obezi;expirul profund;In pozitia culcat abdomenul comprima diafragmul;la femeile gravide;2. Deviatie la dreapta cord verticalizat QRS intre +90 si +120 gradela tipul constitutional longilin (inalt si slab)la finalul inspirului fortat;in pozitia de ortostatism;B. CAUZE PATOLOGICEBlocurile majore de ramura dreapta sau stanga ale fasciculului His.n acest entitate patologic se depolarizeaz mai ntai ventriculul integru i apoi, din apropape in aproape cel cu ramul blocat. Apare astfel o crestere a duratei depolarizarii ventriculare, iar vectorii rezultanti sunt orientati catre ventriculul blocat.2. Hipertrofiile ventriculare

B. CAUZE PATOLOGICE ale deviatiei QRS1. Blocurile majore de ramura dreapta sau stanga ale fasciculului His.2. Hipertrofiile de ventricul drept sau stangBlocul de ramura stangadurata crescuta a QRS; VAT peste 0,05 n V5, V6;morfologie modificata: RR' n V5 si V6; R crestat sau n platou n DI si aVL; S adnc si larg in V1, V2deviatie la stanga a axului electric, peste 0 grade catre - 30;modificari secundare de faza terminal: ST supradenivelat sau subdenivelat, T amplu, ascutit, asimetric.

Bloc de ramura stanga Atentie!!! Un bloc de ramura stanga este de multe ori secundar unui infarct acut de miocard

B. CAUZE PATOLOGICE ale deviatiei QRS1. Blocurile majore de ramura dreapta sau stanga ale fasciculului His.2. Hipertrofiile de ventricul drept sau stangBlocul de ramura dreaptdurata crescuta a QRS; VAT peste 0,03 sec. n V1, V2;morfologie modificata: RR' n V1 si V2; R crestat sau n platou n DIII si aVF; deviatie la dreapta a axului electric, peste + 90 grade, catre 120, 130;modificari secundare de faza terminal: ST supradenivelat sau subdenivelat, T negativ n V1, asimetric. Opozitie de faza, adic ST si T au un sens opus complexului QRS.

Stabilii:Ritmul;Frecvena cardiac;Axul electric al complexului QRS

B. CAUZE PATOLOGICE ale deviatiei QRS1. Blocurile majore de ramura dreapta sau stanga ale fasciculului His.2. Hipertrofiile de ventricul drept sau stangHipertrofia de ventricul stang HVS criterii ECGCresterea masei ventriculului stang va genera vectori mai ampli, care vor devia axul electric catre stanga. De asemenea, depolarizarea va fi mai lenta, ceea ce va determina cresterea duratei QRS.creste amplitudinea undelor R in DI, V5, V6 si a undelor S in DIII, V1,V2- Indice White-Bock peste 18 mm- Indice Lyon-Sokolow peste 35 mmdurata crescuta a QRS; VAT peste 0,03 sec. n V5, V6;deviatie la stanga a axei electrice, peste 0 grade, catre -30; cord orizontalizat;modificari secundare de faza terminal: opozitie de faza, adic ST si T au un sens opus complexului QRS.

HVS apare ca urmare a unei suprasolicitari de presiune produsa de stenoza aortic, hipertensiunea arteriala sau de volum: insuficiena mitral, insuficienta aortica etc..

B. CAUZE PATOLOGICE ale deviatiei QRS1. Blocurile majore de ramura dreapta sau stanga ale fasciculului His.2. Hipertrofiile de ventricul drept sau stangHipertrofia de ventricul drept HVD criterii ECGCresterea masei ventriculului drept va genera vectori mai ampli, care vor devia axa electrica catre dreapta. De asemenea, depolarizarea va fi mai lenta, ceea ce va determina cresterea duratei QRS.creste amplitudinea undelor R in DIII, V1, V2 si a undelor S ample in DI, V5,V6 (inversiunea modelelor epicardice)- Indice White-Bock peste - 14 mmdurata crescuta a QRS; VAT peste 0,03 sec. n V1, V2;deviatie la dreapta a axului electric, peste + 90 grade, catre + 120; Cord verticalizat;modificari secundare de faza terminal: opozitie de faza, adic ST si T au un sens opus complexului QRS.HAD apare ca urmare a unei suprasolicitari de presiune produsa de stenoza pulmonar, stenoza mitral, hipertensiunea pulmonar sau de volum: insuficienta pulmonara, defect septal interventricular etc..

REPOLARIZAREA VENTRICULAR SEGMENTUL ST SI UNDA T

REPOLARIZAREA VENTRICULAR SEGMENTUL ST SI UNDA TSEGMENTUL ST Semnificaie: nceputul repolarizrii ventriculare, faza lenta, pasiva;Durata - variabil, nu o depaseste pe cea a complexului;ncepe la sfritul QRS unde se afl punctul de jonciune J i se termina odat cu nceputul undei T Funcie de situarea punctului de jonciune exist 3 variante fiziologice:punctul de jonciune J" pe linia izoelectric;punct de jonciune supradenivelat pn la 0,3 mV n V2, V3;punct de jonciune subdenivelat pn la 0,05 mV n restul derivaiilor. Supra sau subdenivelarea segmentului ST se apreciaza functie de segmentul TP care reprezinta diastola generala si este considerat linia izolelectrica a traseului.Punct J pe linia izoelectrica Punct J subdenivelat Punct J supradenivelat

SUPRADENIVELAREA SAU SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST PESTE VALORILE CONSIDERATE FIZIOLOGICE INDICA SEMNE DE LEZIUNE MIOCARDICA DATORATE BOLII CORONARIENE !!!Supradenivelare patologica a ST in derivatiile DII, DIII, si aVF si subdenivelare in DI si aVL (leziune inferioara acuta)

Semnificatia: repolarizarea final ventricular faza de repolarizare activ, rapidMorfologia: asimetric, cu panta ascendent mai lent i cea descendent mai abrupt. Sensul: pozitiva in majoritatea derivatiilor.Negativa in aVR si posibil si in V1, unde poate fi si bifazica. La copii este negativ in derivaiile precordiale drepte datorit vectorului ventricular drept care este mai mare. Axul electric: urmrete de regul AQRS, fa de care face un unghi mai mic de 60 gradeDurata: in jur de 0,15 sec.Amplitudinea: 1/6 1/8 din amplitudinea QRS: < 5 mm n derivaiile planului frontal, < 15 mm n precordiale.Parametrii cei mai importanti pentru unda T sunt morfologia si sensul. Modificarea acestor parametri poate fi fiziologica si patologicaModificari fiziologice ale undei T:La sportivi: T-ample, ST supradenivelat pn la 3 mm n V3, V4; La vagotonici: T-ample, vegetative, bradicardie.Unda T

T negativ in V1, V2 si V3 la un copil de 2 ani.

2. Modificari patologice ale undei TT ischemic: T simetric, negativ sau pozitiv, amplu sau plat ischemie coronariana acuta

T in opozitie de faza cu QRS, adica QRS predominant pozitiv si ST subdenivelat, T negativ, asimetric tulburarile secundare de repolarizare din hipertrofiile ventriculare si blocurile de ramura.T n opozitie de faza cu QRS intr-un bloc de ramur dreapta si hipertrofie de ventricul drepthttp://lifeinthefastlane.com/ecg-library/clinical-cases/

2. Modificari patologice ale undei T - continuareHiperpotasemie: T amplu, usor asimetric, ascuit, cu baza largita

Hipopotasemie: aplatizri ale undei T, dar acestea sunt asimetrice, sau T bifazic

Efectul digitalizrii cronice - ST decalat, concav, T aplatizatHipercalcemie: T rotunjit, lrgitHipocalcemie: T simetric, nalt, ascuit

Tahicardie sinusala extrema. T foarte inalta, ascutita, cu baza largita, simetricaPotasiul plasmatic: 7,2 mmoli/l

La acest caz, anomaliile undei T se datoresc hiperpotasemiei.Acelasi caz.Potasiul plasmatic: 3,8 mmoli/l (NORMAL)

TRIADA: NECROZALEZIUNE = INFARCT ACUT DE MIOCARDISCHEMIENECROZA zona de culoare neagra din centru EXPRESIE PE EGG UNDA QLEZIUNE zona de culoare violacee din jurul necrozeiEXPRESIE PE ECG ST supradenivelat aspect: marea unda monofazica sau unda PardeISCHEMIE zona alb-galbuie din jurul leziunii.EXPRESIE PE ECG T negativ, simetric sau inclus in unda Parde.

ECG pe 15 canale. Interpretare: Bradicardie sinusala. Supradenivelare marcata de segment ST in DII, DIII, aVF si V4R. Semne in oglinda ST subdenivelat in derivatiile laterale: DI, aVL, V5Diagnostic: Infarct acut de miocard localizat inferior si in dreapta, in faza supraacuta (cateva ore)

Liza cheagului (tromboliza) cu TPA = activatorul plasmatic al plasminogenului

Derivatiile cu aceeasi culoare din tabelul din dreapta culeg informatii despre aceleasi zone din miocard. Ne ajuta sa intelegem localizarea Infarctului Acut de miocard.

Unda U

este o und care apare rar pe traseele ECG; corespunde cu fenomenul de postdepolarizare" n fibrele Purkinje, sau cu repolarizarea muchilor papilari;aspect: mic, rotunjit, mai bine exprimat n derivaiile precordiale drepte;sensul: acelai cu unda T din aceeai derivaie;amplitudinea: < 1/4 din amplitudinea undei T din aceeai derivaie;mai evident n ritmurile bradicardice sau la scderea [K+] plasmatic.

INTERVALUL QTReprezint intervalul cuprins ntre nceputul undei Q si finalul undei T. Semnific depolarizarea i repolarizarea ventricular = ventriculogramaDurata este dependent de frecvena cardiac.La 70 b/min, durata QT este de 0.40 s (400ms)Durata normala = 0,38 (380 ms) 0,44 sec (440 ms).Se masoara in DII sau in V2, V3, V4, V5Se fac 3 masuratori consecutive si se face media.Scaderea sau cresterea QT reprezinta risc crescut pentru aritmii ventriculare severe : fibrilatie ventriculara, torsada varfurilor.Sindromul QT lung = alungirea intervalului > 480 msSindromul QT scurt = scurtarea intervalului

Cauze ale anomaliilor QT:Genetice: lungimea QT este asociata cu variatii ingena NOS1APApare mai frecvent la barbati iar statisticile arata ca peste 80% dintre baietii afectati vor avea un eveniment cardiac major inainte de varsta de 20 de ani.Medicamente: - haloperidol simethadona- antiaritmice ca:amiodaronasausotalol - antihistaminice ca astemizol, Patologie:- Hipotirodismul prelungit- hipercalcemia - scurtat

prelungesc