3.4. MODIFICĂRILE ORGANISMULUI MATERN PE PARCURSUL SARCINII

3.4.2. Modificările metabolice materne în sarcină

Sarcina impune organismului matern modificări adaptative complexe, în circumstanţele unor solicitări sporite, impuse de această stare fiziologică particulară şi are ca scop integrarea metabolică materno-fetală.

Modificările interesează principalele metabolisme: hidroelectrolitic, glucidic, lipidic, proteic.

I. Metabolismul hidroelectrolitic

În sarcină apar modificări importante ale metabolismului hidroelectrolitic. Aceste modificări interesează atât volumul apei totale, cât şi repartiţia acesteia şi a principalilor electroliţi în diverse compartimente ale organismului matern.

a. Apa în timpul sarciniiApa în organismul uman reprezintă o proporţie de 50-70% din greutatea acestuia şi

este repartizată în 3 mari sectoare: intracelular, extracelular (apa din plasmă, lichidul interstiţial, limfă, ţesut conjunctiv) şi transcelular (lichide conţinute în tubul digestiv, glandele exocrine, tubii colectori renali, umoarea apoasă, LCR etc.).

Volumul apei totale la femeia gravidă creşte cu valori cuprinse între 7 şi 8,5 l. Distribuţia acestui volum este următoarea:

Apa extracelulară: creşte cu 5500 – 7500 ml.

Apa intracelulară (reprezintă 30% din volumul apei totale) nu este modificată în sarcină.

Apa transcelulară creşte în sarcină, creşterea fiind datorată modificărilor care apar la nivelul aparatului renal, al glandelor endocrine şi a tractului gastrointestinal.

Prin retenţia hidrică interstiţială crescută apar edemele caracteristice în sarcină. Pe lângă mecanismele enumerate mai sus, la apariţia edemelor în sarcină contribuie şi tulburările circulaţiei de întoarcere ( în special la nivelul membrelor pelvine), în condiţiile compresiunii exercitate de uterul gravid pe vena cavă inferioară.

b. Electroliţii în sarcinăModificările apărute în repartiţia apei totale în diferitele compartimente influenţează

şi repartiţia electroliţilor în aceste sectoare.

Sodiul. În timpul sarcinii cantitatea totală de sodiu reţinută în organismul matern este crescută, scăderea concentraţiei lui plasmatice fiind datorată hemodiluţiei prin creşterea volumului plasmatic.

La termen cantitatea suplimentară de sodiu reţinută de către gravidă este de 500-900 mEq.

Clorul este în mare măsură dependent de sodiu, cantitatea lui în organismul gravidei fiind crescută. Nivelul plasmatic însă este scăzut faţă de situaţia din afara sarcinii, ca urmare a hemodiluţiei.

Potasiul. Conţinutul total de potasiu al organismului matern este crescut faţă de cel al femeii negravide, concentraţia lui serică este însă mai scăzută, prin mecanisul enunţat anterior.

1

Calciul şi fosforul. Până la sfârşitul sarcinii cantitatea totală de calciu din organismul femeii gravide creşte cu 30 g. Din această cantitate cea mai mare parte (aprox. 25-28 g) revine fătului. Calciul ionic reprezintă singura formă difuzibilă prin membrana placentară (transport activ) şi este în proporţie de 65%.

Fosforul suferă variaţii nesemnificative în timpul sarcinii, conţinutul total în sarcină fiind crescut. Raportul calciu-fosfor creşte în favoarea calciului.

Reglarea metabolismului hidroelectroliticEste foarte complexă, în realizarea lui intervenind o serie de factori, cum ar fi

componenta renală şi cea hormonală.Rinichiul acţionează printr-o creştere a fluxului plasmatic renal, a filtrării

glomerulare, a secreţiei şi reabsorbţiei tubulare.Componenta hormonală este reprezentată de hormoni specifici: sistemul renină -

angiotensină - aldosteron, hormonul antidiuretic (ADH), la care se adaugă influenţele exercitate de hormonii sterolici.

ADH-ul produs de neuronii din hipotalamusul anterior are acţiune predominantă asupra rinichiului, prin creşterea sau scăderea filtratului glomerular.

În sarcină creşte de asemenea activitatea sistemului renină - angiotensină - aldosteron. Aldosteronul (hormon mineralocorticoid) are acţiune de creştere a reabsorbţiei apei şi sodiului la nivel renal.

Hormonii sterolici placentari - estrogenii cresc reabsorbţia tubulară a sodiului şi consecutiv a apei, iar progesteronul are efect invers (eliminarea apei şi a electroliţilor).

Supravegherea bilanţului hidroelectrolitic în sarcină se face prin metode clinice (urmărirea creşterii ponderale şi aprecierea edemelor) şi prin metode de laborator (ionogramă, examen de urină, investigaţii funcţionale renale).

II. Metabolismul proteic

Metabolismul proteic suferă o serie de modificări, deoarece necesarul de proteine creşte în sarcină.

Încorporarea şi retenţia de azot cresc progresiv în sarcină până în luna a VIII-a. Cantitatea de azot pe care o reţine organismul gravidei creşte progresiv de la 1,8 g azot/zi în luna III-a, la valori duble la termen, media fiind 2,5 g/zi.

Necesarul zilnic de azot al fătului este de 1 g/zi, la termen.În ansamblu nivelul proteinelor plasmatice se reduce.

III. Metabolismul glucidic

Principalele modificări ale metabolismului glucidic în sarcină sunt:- scăderea glicogenogenezei hepatice;- uşoară hipoglicemie maternă (60-80 mg%);- transformarea surplusului de glucoză în grăsimi;- orientarea unei cantităţi de glucoză spre făt.

Hormonii specifici răspunzători de reglarea metabolismului glucidic sunt în primul rând hormonii pancreatici: insulina şi glucagonul.

În sarcină se întâlneşte destul de frecvent glicozuria, şi ea este explicată prin creşterea filtrării glomerulare, precum şi prin scăderea pragului de eliminare renală a glucozei.

2

IV. Metabolismul lipidic

Metabolismul lipidic se află în strânsă legătură cu cel glucidic. Transformarea glucozei în trigliceride determină modificarea globală a laturii anabolice a acestui metabolism.

Aportul crescut de glucoză în sarcină duce la creşterea sintezei acizilor graşi la nivel hepatic.

În sarcină lipemia creşte de la 600 mg/100 ml sânge la sfârşitul primului trimestru, la 1000 mg/100 ml sânge la termen.

Până la 30 SG, gravida stochează grăsimile sub formă de depozite, care pot ajunge la termen la aproximativ 3,5 kg.

În trimestrul III de sarcină concentraţiile mari de glucoză pe care le reclamă metabolismul energetic fetal face ca gravida să utilizeze pentru interese energetice proprii cantităţi sporite de lipide. Mobilizarea lipidelor din depozite este asigurată de acţiunea HLP.

3.4.4. Modificările sistemice generale

Starea de gestaţie pune în faţa organismului matern o serie de probleme adaptative şi de mobilizare a rezervelor funcţionale, pentru a face faţă cerinţelor mereu crescute ale sarcinii.

Modificările adaptative interesează toate aparatele şi sistemele, însă în proporţii diferite.

I. Adaptarea aparatului cardiovascular în sarcină

Modificările cardiace în sarcină sunt următoarele:Modificări de poziţie: în sarcină cordul este deplasat în sus, la stânga şi înainte,

rotat în sens ventral. \ocul apexian se palpează în spaţiul 4 intercostal, în afara liniei medioclaviculare.

Modificări de volum. Cordul suferă în sarcină o uşoară hipertrofie, diametrul transversal se măreşte cu aproximativ 1 cm; modificarea se datorează unei umpleri diastolice crescute.

Modificări ale zgomotelor cardiace: clinic pot apărea sufluri sistolice funcţionale; ele dispar în primele zile ale lăuziei. Se datorează probabil creşterii debitului cardiac, vitezei crescute de circulaţie sanghină, modificărilor configuraţiei cordului şi hemodiluţiei. Sunt greu de diferenţiat de suflurile organice în timpul sarcinii.

Frecvenţa cardiacă creşte în medie cu 15% (de la 60-70 bătăi/min, la 80-90 bătăi/min.), creşterea începe după 8-10 săptămâni şi este maximă la 32-34 SG.

Modificări ale debitului cardiac: debitul cardiac creşte cu valori de 35-45%, de la 4,5-5 l/min. la negravide, cu 1,5-3 l în săptămâna 32-34 de gestaţie, apoi scade spre termen.

Travaliul cardiac creşte proporţional cu debitul cardiac, creşterea fiind de 50%, iar în timpul travaliului chiar de 100%.

Viteza de circulaţie a sângelui creşte progresiv până în luna VIII-a.Presiunea arterială. Datorită scăderii rezistenţei periferice şi impregnării hormonale

caracteristică sarcinii, presiunea arterială scade uşor între lunile a IV-a şi a VIII-a. Presiunea venoasă se modifică semnificativ în jumătatea inferioră a corpului. În

teritoriul membrelor inferioare creşte de la 9 cm de apă în afara sarcinii la 24 cm de apă

3

în sarcină. Creşterea presiunii venoase este explicată de compresiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, ducând în multe situaţii la apariţia sau accentuarea varicelor.

Rezistenţa circulatorie periferică începe să scadă din primul trimestru, valorile maxime ale scăderii fiind între 30-34 SG.

Raportul între presiunea arterială medie şi debitul cardiac scade în sarcină în urma relaxării pereţilor arteriali şi venoşi.

Circulaţia capilară se caracterizează printr-o creştere a permeabilităţii şi o reducere a rezistenţei capilare, mai ales în ultimul trimestru de sarcină.

Adaptarea cardiovasculară în travaliu şi lăuzie

Travaliul constituie un moment de solicitare cardiovasculară suplimentară faţă de cea reprezentată de sarcină (solicitare maximă).

În lăuzie, la 10-12 zile după naştere toate aceste modificări cardiovasculare induse de sarcină retrocedează, toţi parametrii amintiţi revenind la valorile anterioare sarcinii.

II. Modificări hematologice în cursul sarcinii

Modificări volemice. În sarcină au loc modificări ale volumului sanghin, atât de rezervă cât şi a celui circulant.

Modificările volemice ating creşteri cu 40-45% până la termen, volumul plasmatic crescând cu 1,5 l. Ele sunt datorate expansiunii conţinătorului (prin vasodilataţia caracteristică sarcinii, cât şi prin integrarea circulaţiei utero-placentare).

Aceste modificări încep în trimestrul I de sarcină, cresc rapid în trimestrul II, atingând maximul la 30-34 SG, scăzând apoi uşor spre termen.

Elementele figurate cresc numeric în sarcină. Hematiile cresc într-un procent de 10-15%, pe seama producerii de eritrocite de către ţesuturile medulare.

Cu toată creşterea numărului de eritrocite, investigaţiile hematologice în sarcină (trimestrele II şi III) arată o anemie relativă, care este numai aparentă, întrucât există o creştere neproporţională între volumul plasmatic (40-45%) şi cel eritrocitar (15%), rezultând scăderea numărului de hematii şi a cantităţii de hemoglobină în sarcină prin hemodiluţia realizată. Astfel, în trimestrul III de sarcină valorile normale ale

hemoglobinei sunt de 11 g%, iar a numărului de hematii 3.500.000-3.700.000/mm3 în trimestrele II şi III.

Leucocitele cresc în sarcină la valori de 10.000-12.000/mm3 în trimestrele II şi III.

Trombocitele cresc de asemenea în sarcină la valori de 300.000-400.000/mm3.Echilibrul fluidocoagulant în sarcină. În timpul sarcinii are loc o creştere a

coagulabilităţii sângelui prin creşterea fibrinogenului (la 500-600 mg%), precum şi a unor factori ai coagulării (VII, VIII, IX, X), precum şi prin diminuarea activităţii sistemului fibrinolitic. După delivrenţă se produce o activare a coagulării prin eliberare de tromboplastină de la nivelul zonei de inserţie placentară.

În primul trimestru modificările sunt minime, ele se accentuează progresiv spre termen. Aceste modificări dispar după aproximativ 14 zile de la naştere.

Modificările hematologice din sarcină sunt induse de hormonii placentari, în special HLP şi cei sterolici.

III. Adaptarea aparatului respirator în sarcină

4

Necesităţile metabolice crescute în sarcină şi creşterea consumului de oxigen impun o serie de modificări adaptative aparatului respirator. Aceste modificări sunt:

Modificările costo-musculo-diafragmatice. Diafragmul este ascensionat la termen cu aproximativ 4 cm, determinând creşterea diametrului transversal al bazei toracelui, coastele se orizontalizează, unghiul costal inferior ajunge la 105° (70° în afara sarcinii). Excursiile diafragmului sunt mai ample, respiraţia gravidelor este de tip costal inferior.

Din punct de vedere funcţional schimburile respiratorii cresc în sarcină, procurând gravidei cantitatea de oxigen crescută necesară.

În realizarea schimburilor respiratorii intervin 3 componente:a. Componenta ventilatorie asigură aportul şi eliminarea aerului din căile respiratorii.

În sarcină au loc următoarele modificări:b. Funcţia de difuziune alveolo-capilară în sarcină este uşor redusă.c. Circulaţia pulmonară poate creşte în sarcină cu valori de până la 100%, Consumul de oxigen creşte progresiv pe parcursul sarcinii, fiind la termen cu 27%

mai mare decât în afara sarcinii. În timpul travaliului cosumul de oxigen se dublează, scade apoi în postpartum şi se normalizează după naştere.

IV. Modificările aparatului urinar în sarcină

Aparatul reno-ureteral suferă în sarcină o serie de modificări morfologice şi funcţionale necesare pentru a elimina din organism produşii de degradare rezultaţi din activitatea metabolică mult crescută.

Modificări morfologice. Cavităţile pielocaliciale şi ureterale sunt dilatate. Mişcările peristaltice ureterale sunt diminuate.

Modificările apar din săptămâna 10-a, iar în ultimul trimestru de sarcină sunt prezente la 90% dintre gravide. Dilatarea pielocalicială şi ureterală este produsă prin compresiunea exercitată de uterul gravid asupra ureterelor, cât şi prin relaxarea generală caracteristică sarcinii, produsă de impregnarea hormonală specifică.

Dilatarea arborelui urinar este mai frecventă de partea dreaptă. Locul de exercitare a compresiunii maxime pe uretere este încrucişarea acestora cu artera iliacă.

Dilataţia arborelui urinar antrenează staza urinară, ceea ce explică incidenţa mare a bacteriuriilor asimptomatice şi a infecţiilor urinare la gravide.

Modificările funcţionale. În sarcină creşte nivelul unor parametri funcţionali renali:- fluxul plasmatic renal (exprimat prin clearance-ul acidului paraaminohipuric - PAH)

creşte în sarcină cu 20-40%, adică cu 200-250 ml (VN = 450-800 ml/min.).- filtraţia glomerulară (exprimată prin clearance-ul creatininei) creşte cu 15-70%),

Funcţia tubulară este şi ea modificată:- reabsorbţia apei şi electroliţilor este şi ea crescută proporţional cu filtraţia

glomerulară;- creşte excreţia tubulară a ureei, creatininei şi a uraţilor, nivelurile sanghine ale

acestora fiind mai scăzute decât în afara sarcinii;- excreţia sodiului: cantitatea totală de sodiu filtrat creşte cu 60%, Excreţia altor substanţe:- excreţia glucozei este crescută în sarcină. Diminuă capacitatea de reabsorbţie

tubulară pentru glucoză, concomitent cu creşterea filtrării, ceea ce face ca excreţia renală a glucozei să fie crescută. Glicozuria poate apare la valori mai scăzute ale glicemiei (90-120 mg%) decât în afara sarcinii (scăderea pragului renal de eliminare) şi prin creşterea excreţiei cu diminuarea reabsorbţiei tubulare.

5

V. Modificările aparatului digestiv în sarcină

În timpul sarcinii aparatul digestiv suferă modificări morfologice şi funcţionale mai puţin importante decât celelalte aparate.

Gustul şi mirosul sunt adeseori pervertite, mai ales în primul trimestru, fiind adeseori asociate cu creşterea secreţiei salivare, pirozis, precum şi greţuri şi vărsături (apar la 50% din gravide).

Apetitul este accentuat adeseori în sarcină în sens cantitativ şi calitativ (dorinţa de a ingera anumite alimente).

Modificările anatomice ale tubului digestiv în sarcină, apar numai în ultimul trimestru şi constau într-o uşoară relaxare a tuturor segmentelor.

Modificările funcţionale ale tubului digestiv constau în scăderea motilităţii şi tonusului diferitelor segmente, cu creşterea timpilor de golire. Timpul de golire a stomacului este crescut, peristaltica intestinală scăzută antrenând o încetinire a tranzitului (ar favoriza absorbţia intestinală).

Ficatul nu suferă modificări anatomice sau histologice în sarcină. Din punct de vedere funcţional: nu se modifică nivelul bilirubinemiei, al fosfatazei alcaline, al transaminazelor sau lacticodehidrogenazei. Timolul poate creşte uşor în ultimul trimestru la 10-15% din gravide.

În timpul sarcinii se constată accentuarea funcţiilor metabolice hepatice:

VI. Adaptarea aparatului genital la condiţiile de gestaţie

Pe parcursul sarcinii aparatul genital suferă transformări profunde, adaptative la solicitările impuse de sarcină, având totodată capacitatea de retrocedare aproape totală a tuturor transformărilor suferite odată cu terminarea gestaţiei.

Uterul

Este organul genital care suferă modificările morfologice, biochimice, funcţio-nale şi metabolice cele mai profunde în timpul sarcinii.

Modificările morfologice: afectează organul în totalitatea sa, cât şi structurile musculo-conjunctivo-vasculare.

- lungimea uterului creşte de la 7-7,5 cm în afara gestaţiei, la 35-36 cm în sarcina la termen;

- capacitatea creşte de la 2-3 cm3 la 5.000-10.000 cm3 la termen;- greutatea creşte de la 50-70 g la 800-1200 g la termen;- grosimea peretelui uterin este de 8 mm în afara sarcinii, de 25 mm în luna IV-a şi

de 8-10 mm la termen;- lungimea fibrelor miometriale creşte de aproximativ 10-20 de ori în sarcină, prin

procese de hipertrofie şi hiperplazie.Modificările ovarelor

În sarcină maturaţia unor noi foliculi ovarieni este suspendată. Foliculul ovarian care a ovulat se transformă în corp galben progestativ, şi apoi în corp galben gestaţional dacă s-a produs fecundaţia. Corpul gestaţional produce hormoni steroizi în primele 3 luni de sarcină, după care îşi încetează activitatea.

Trompele uterine nu suferă modificări semnificative în cursul sarcinii.

6

Vaginul şi perineul

Vascularizaţia vaginului devine mai abundentă, determinând coloraţia violacee a acestuia şi o secreţie mai abundentă. Pereţii vaginali se îngroaşă prin hipertrofia fibrelor musculare şi a mucoasei.

PH-ul vaginal devine mai acid (3,5-6) prin creşterea cantităţii de acid lactic.La nivelul perineului se descrie o intensificare a vascularizaţiei, cu hiperemie, ţesutul

conjunctiv suferă o transformare elastică, iar musculatura se relaxează progresiv spre termen.

Sânii şi peretele abdominal

Sânii se măresc în sarcină, devin hemisferici, iar mameloanele proemină. Survin modificări pigmentare, hiperpigmentarea mameloanelor şi areolelor mamare, formarea areolei secundare (prin pigmentarea tegumentelor din jurul areolei primare), apariţia tuberculilor Montgomery (glande sudoripare modificate) la nivelul areolelor primare şi dezvoltarea reţelei venoase superficiale, numite reţeaua lui Haller. Din luna III-a de sarcină, la comprimarea mameloanelor apare o secreţie mamară de culoare gălbuie.

Peretele abdominal se îngroaşă în sarcină, dar în acelaşi timp este supus distensiei. Datorită acesteia adeseori apar vergeturi (prin ruperea fibrelor elastice), uneori diastaza drepţilor abdominali. alteori apar hernii ombilicale, în special la multipare.

Modificări generale în sarcină

Creşterea în greutate se datorează retenţiei hidrice, surplusului de greutate legat de creşterea uterului şi a conţinutului său, precum şi a depunerilor lipidice în ţesutul celular subcutanat.

Supravegherea creşterii ponderale în sarcină reprezintă un element important al consultaţiei prenatale.

Tegumentele se modifică în sarcină (pielea este mai destinsă şi lucioasă), fiind caracterizate prin hiperpigmetarea unor zone: faţa (masca gravidică), mameloanele şi areola mamară primară şi secundară, linia abdominală mediană, vulva şi vaginul. Acest fenomen se datorează creşterii activităţii hormonului hipofizar melanostimulator (MSH).

Activitatea glandelor sudoripare şi sebacee este crescută. La unele femei pilozitatea se accentuează, dispărând în postpartum.

Statica gravidei se modifică prin deplasarea centrului de greutate al corpului înspre înainte, în urma creşterii abdomenului. Pentru a se menţine echilibrul corporal se accentuează lordoza lombară, suprasolicitând funcţional musculatura dorsală a trunchiului.

Oasele şi articulaţiile suferă modificări adaptative prin creşterea fluxului sanghin şi prin relaxarea articulaţiilor şi ligamentelor, determinând modificări de statică evidente mai ales la nivelul coloanei vertebrale.

4. SEMIOLOGIA ŞI DIAGNOSTICUL SARCINII

4.1. DIAGNOSTICUL CLINIC AL SARCINII

Diagnosticul clinic se bazează pe evidenţierea a 2 categorii de modificări: simptome subiective şi semne obiective.

În raport cu apariţia şi importanţa lor, semnele clinice de sarcină pot fi împărţite în: semne de prezumţie, de probabilitate şi semne de certitudine.

7

4.1.1. Semnele prezumtive de diagnostic

Aceste semne sunt următoarele:Amenoreea - este un semn important, însă neconcludent, putând apare şi în alte

circumstanţe (tulburări hormonale, lactaţie, climax etc.);Modificările sânilor, Tulburările neurovegetative: greţuri, vărsături matinale, sialoree, modificări

psihoafective; sunt sugestive, dar neconcludente, putând apare şi în alte circumstanţe (afecţiuni digestive);

Modificări ale coloraţiei tegumentelor şi mucoaselor în anumite zone caraceristice (linia mediană a abdomenului, areolele mamare, vagin, perineu);

Apariţia vergeturilor abdominale - sunt inconstante şi apar şi în alte circumstanţe (obezitate, hipercorticism etc.);

Tulburări de micţiune - polakiurie în special (necaracteristică).

4.1.2. Semnele clinice de probabilitate

Cuprind o categorie mare de simptome care permit afirmarea cu destul de mare precizie a diagnosticului de sarcină. Ele sunt următoarele:

Modificările de volum ale abdomenului gravidei constau în apariţia măririi de volum a abdomenului printr-o formaţiune „tumorală“, care apare iniţial în pelvis, mărindu-şi apoi dimensiunile pe parcursul sarcinii.

Modificări de formă, consistenţă şi mărime a uterului. După 6 SG şi în special în primul trimestru de sarcină se descriu o serie de modificări uterine ca:

8

- ocuparea fundurilor de sac vaginale laterale de către uterul gravid.

sau al balamalei, constă în apariţia supleţei istmului uterin prin imbi-biţie hidrică, permiţând apropierea degetelor examinatoare, precum şi mişcări ale corpului uterin în raport cu colul (balama).-: corpul uterin devine moale, păstos, permite înfundarea degetelor în masa sa, prin imbibiţie hidrică; (în afara sarcinii corpul uterin are o consistenţă mai fermă).

-: constă în dezvoltarea mai accelerată a unui corn uterin (zona unde s-a efectuat ovoimplantaţia) în primele săptămâni ale sarcinii.

-: în cadrul exame-nului genital bimanual uterul scapă greu din mână comparativ cu cel negravid.

Modificările de contractilitate uterină: în timpul sarcinii apar contracţii fiziologice numite Braxton-Hicks; pot fi constatate prin palpare.

Modificările colului uterin constau într-o coloraţie violacee, reducerea consistenţei, devine mai moale şi mai catifelat (în afara sarcinii are consistenţă „cartilaginoasă“).

Perceperea mişcărilor fetale de către gravidă: poate fi subiectivă, confundată cu mişcări peristaltice intestinale, deplasarea unor tumori intraabdominale etc.

Mişcările active fetale (MAF) sunt percepute de la 18 SG de către multipare şi de la 20 SG la primipare.

9

Semnul Noble

Semnul Hegar

Semnul Piscacek

Fig. 12.

Balotarea fetală poate fi constatată prin palpare, dar poate fi dată şi de formaţiuni tumorale intraabdominale.

4.1.3. Semnele clinice de certitudine

Aceste semne sunt următoarele:Detectarea auditivă a bătăilor cordului fetal (BCF). Ele pot fi percepute prin

ascultaţie clasică din luna V-VI de gestaţie (26-28 SG) şi prin ascultaţie ultrasonică după 11-12 săptămâni de gestaţie (Doppler).

Perceperea mişcărilor active fetale de către examinator prin palpare (şi confirmarea de către gravidă a perceperii MAF).

Palparea elementelor fetale caracteristice: atât prin palpare abdominală, cât şi prin tuşeu vaginal, cu evidenţierea distinctă a unor segmente anatomice caracteristice (craniu, pelvis etc.).

4.2. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL SARCINII

Cele mai importante dintre aceste metode sunt: reacţiile de sarcină (biologice şi imunologice), examenul ultrasonic şi explorarea radiologică.

4.2.1. Reacţiile de sarcină

Sunt metode din ce în ce mai puţin folosite în diagnosticul sarcinii. Ele se împart în două categorii: reacţii biologice şi reacţii imunologice de sarcină.

Reacţiile biologice de sarcină

Au ca principiu urmărirea efectelor biologice ale gonadotrofinei corionice (HCG) din urina femeii gravide asupra organelor genitale ale unor animale de experienţă. Injectarea urinii femeii gravide care conţine HCG, la aceste animale, produce reacţii specifice în organele genitale ale acestora.

Cea mai cunoscută dintre reacţiile biologice de sarcină a fost însă reacţia Galli-Mainini, care foloseşte ca animal de experienţă broasca mascul, căreia i se injectează în sacul dorsal urină de femeie filtrată, urmărindu-se la 45 de minute apariţia spermatozoizilor în cloacă.

Reacţiile biologice de sarcină sunt reacţii calitative şi se pozitivează la 14-15 zile după fecundaţie, la doze ale HCG de 1000-5000 UI/l, şi au o precizie diagnostică de 90-95%.

Investigaţii imunologice în diagnosticul sarcinii

Reacţiile imunologice de sarcină.Au ca principiu faptul că gonadotrofina corionică umană injectată la un animal de

experienţă determină apariţia în sângele acestuia a anticorpilor antigonadotrofinici. Acest ser, pus în contact cu gonadotrofina umană (din urina femeii gravide), duce la formarea de complexe antigen-anticorp cu apariţia unei reacţii specifice: de precipitare, de aglutinare sau hemoliză, în raport cu substratul pe care este fixată gonadotrofina. Cele mai cunoscute teste din această categorie sunt „testul Latex“ şi „Pregnostisec“.

Ele se pozitivează mai precoce (10-11 zile după fecundaţie) şi la doze de HCG mai mici (500-2000 UI/l), având o acurateţe mai mare (95-97%).

10

4.2.2. Diagnosticul ultrasonic al sarcinii

Constituie la ora actuală una dintre metodele cele mai precise, rapide şi precoce pentru stabilirea diagnosticului de sarcină, putându-se stabili totodată şi evolutivitatea acesteia.

În primul trimestru de sarcină ecografia bidimensională în timp real evidenţiază prezenţa sacului ovular la 3 săptămâni după fecundaţie şi la 5 săptămâni de amenoree. Siguranţa diagnosticului este de 100%.

În trimestrele II şi III ecografia evidenţiază întreaga anatomie embrionară şi fetală, lichidul amniotic şi placenta, putând arăta evoluţia normală sau patologică a sarcinii.

Ecografia permite stabilirea cu precizie a vârstei gestaţionale, prin măsurarea diferiţilor parametri embrio-fetali.

Prin metode de ascultaţie Doppler pot fi puse în evidenţă zgomotele cordului fetal, din săptămânile 8-9 de gestaţie cu sonde vaginale şi din săptămânile 10-12 cu transductori abdominali.

4.2.3. Diagnosticul radiologic al sarcinii

Este din ce în ce mai puţin utilizat în prezent, datorită efectelor nocive asupra fătului. Se utilizează numai în trimestrul III al gestaţiei şi numai în situaţii excepţionale (dacă nu se dispune de aparatură de diagnostic ultrasonic).

Radiografia de sarcină evidenţiază scheletul fetal.CT şi RMN nu s-au impus în explorarea şi diagnosticul sarcinii fiind costisitoare, iar

efectele nocive asupra sarcinii nu sunt cunoscute încă în totalitate.

4.4. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SARCINII

Toate semnele de sarcină, cu excepţia semnelor de certitudine, apar şi în alte afecţiuni. De aceea, pentru fiecare din aceste semne se impune un diagnostic diferenţial foarte atent.

Dificultăţile de diagnostic provin uneori din greutatea de apreciere a volumului uterin (retrodeviaţie uterină, mase tumorale uterine sau anexiale, obezitate etc.), alteori din dificultatea în precizarea caracterului amenoreei, alteori din discordanţa dintre mărimea uterului şi vârsta gestaţională anamnestică.

În general, diagnosticul diferenţial în prima parte a sarcinii se face simptomatic:- cu amenoreea de alte etiologii (anemii, cloroză, insuficienţă ovariană, lactaţie,

climacteriu etc.) sau cu criptomenoreea;- cu mărirea de volum a uterului prin alte cauze: metrită parenchimatoasă,

fibromiom uterin, cancerul de corp uterin etc.- cu tumori anexiale sau ale organelor vecine: sarcina extrauterină, anexite

macrolezionale, tumori vezicale, rectale, ovariene etc.- diagnosticul tulburărilor digestive (greţuri, vărsături în special) cu afecţiuni ale

aparatului digestiv;- modificările sânilor cu: congestia premenstruală, tumori mamare etc.- cu sarcina psihică, care apare pe un teren psihopat, femeia fiind sigură că este

gravidă, examenul clinic şi paraclinic nu evidenţiază prezenţa sarcinii.Diagnosticul diferenţial în toate situaţiile se face pe baza elementelor clinice

(anamnestice şi obiective) de sarcină şi a explorărilor paraclinice (în primul rând examinarea ecografică).

În partea a doua a sarcinii (după 20 SG) diagnosticul diferenţial se impune doar în

11

cazuri excepţionale, prezenţa sarcinii fiind constatată cu uşurinţă prin semne de certitudine.

Se impune uneori diagnosticul diferenţial cu tumori abdominale gigante (genitale - fibromioame, chiste ovariene, sau extragenitale) sau cu ascita.

5. IGIENA SARCINII

Igiena sarcinii se referă la un complex de măsuri care concură la asigurarea evoluţiei normale a sarcinii, naşterii şi lăuziei. Ea înglobează măsuri igienico-dietetice şi de igienă generală (mod de viaţă şi activitate fizică şi profesională, igienă corporală, vestimentară şi sexuală).

5.1. ALIMENTAŢIA ÎN CURSUL SARCINII, TRAVALIULUI ŞI LĂUZIEI

Alimentaţia în cursul sarciniiStarea de nutriţie a mamei este fundamentală pentru asigurarea evoluţiei normale a

sarcinii şi în determinismul stării de sănătate materno-fetale.Alimentaţia gravidei trebuie condusă diferenţiat în funcţie de mai mulţi factori:- vârsta gravidei (în cazul adolescentelor se vor avea în vedere şi necesităţile de

creştere ale mamei);- climat, regiune geografică;- particularităţi somato-metabolice ale gravidei;- vârsta sarcinii;- sarcină unică sau multiplă;- eventuale afecţiuni asociate sarcinii.Alimentaţia gravidei va urmări asigurarea unui aport adecvat calitativ şi cantitativ,

conţinând produşii fundamentali necesari. Un regim alimentar corect trebuie să acopere necesităţile calorice, de vitamine şi substanţe minerale, precum şi de principii nutritive fundamentale (proteine, glucide, lipide).

Aportul caloric în sarcinăMetabolismul bazal creşte în sarcină cu 6-14%, necesarul caloric fiind de 2200-2400

calorii/zi.În cazul gravidelor care lucrează în condiţii de solicitare fizică medie sau crescută,

necesarul caloric poate ajunge la 2600-2800 cal/zi.Acest aport caloric va fi asigurat din cele 3 principii alimentare fundamentale: lipide

(40-60 g/zi = 450-550 calorii), glucide (300-350 g/zi = 1200-1400 cal) şi proteine (60-90 g/zi = 350 calorii).

Aportul energetic repartizat pe principii alimentare şi pe kilocorp este următorul:- lipide - 1g/kilocorp/zi;- glucide - 5-6 g/kilocorp/zi;- proteine - 1,5 g/kilocorp/zi.Această schemă a necesarului caloric în timpul sarcinii se referă la o sarcină cu

evoluţie normală, la o femeie de 165 cm înălţime, greutate de 60 kg şi vârsta între 20-35 ani.

Aportul mineral. Aportul global de minerale în sarcină este crescut. Cele mai importante elemente minerale necesare asigurării evoluţiei normale a gestaţiei sunt sodiul, calciul, fosforul şi iodul.

Sodiul: conţinutul unui regim alimentar normal este de 3-7 g/zi. În cursul sarcinii

12

necesarul de sodiu este crescut, aşa încât regimul alimentar al gravidei nu trebuie să fie restrictiv din acest punct de vedere.

Fierul: consumul de fier în cursul sarcinii este crescut datorită particularităţilor hematologice materne şi a necesităţilor fetale. Dieta gravidei va trebui să asigure un aport crescut de fier, în special în trimestrele II şi III, necesarul zilnic fiind de 5-6 mg/zi.

Deşi absorbţia gastrointestinală a fierului creşte cu 10-15% în ultimele două trimestre, ea nu poate să asigure decât 80% din necesarul zilnic de fier. De aceea se impune suplimentarea aportului zilnic de fier, atât prin dietă, cât şi prin aport medicamentos (60 mg fier elementar/zi), în special la femei cu depozite de fier reduse (multipare, femei cu interval scurt între naşteri, etc).

Calciul are un rol important în procesele de creştere ale scheletului fetal. Necesarul de calciu creşte pe parcursul sarcinii, fiind maxim în ultimul trimestru de sarcină. Necesarul zilnic este de 1,3 g/zi. Alimentaţia nu poate satisface acest necesar, astfel încât devine necesară administrarea profilactică a calciului la toate gravidele în ultimul trimestru de sarcină, împreună cu vitamina D2.

Iodul: consumul de iod în timpul sarcinii creşte, prin particularităţile funcţionale ale tiroidei materne şi fetale şi pentru necesităţile de creştere fetală. Unii autori recomandă o suplimentare a cantităţilor zilnice de iod (mai ales în regiunile geografie sărace în iod).

Vitaminele: aportul de vitamine în cursul sarcinii şi lăuziei trebuie să fie crescut. Se vor suplimenta în special vitaminele C şi D2, şi o serie de vitamine din grupul B (numai

în anumite situaţii).Aportul caloric suplimentar în sarcină duce la creşterea ponderală a gravidei.

Creşterea ponderală normală în sarcină este de 10-12 kg (trimestrul I - 2kg, trimestrul II şi III - 4-5 kg). Această creştere se realizează prin: retenţie de apă (în special în spaţiul interstiţial), creşterea uterului şi a produsului de concepţie, depuneri lipidice de rezervă.

Creşterea ponderală poate depăşi aceste limite la gravide subponderale înaintea sarcinii şi trebuie să fie mai mică la gravide cu obezitate înaintea sarcinii. În orice caz, creşterea ponderală nu trebuie să fie mai mică de 5 kg, situaţie în care apar tulburări ale creşterii fetale intrauterine.

Alimentaţia în cursul travaliuluiÎn cursul parturiţiei tubul digestiv este caracterizat prin hipokinezie şi diminuarea

absorbţiei, ceea ce face ca în cursul travaliului alimentaţia să fie redusă la minimum; ea constă în lichide zaharate şi vitamine.

Vărsăturile care apar în perioada de dilataţie pot determina complicaţii anestezice, dacă aceasta este necesară în rezolvarea naşterii. De aceea alimentaţia gravidei în travaliu, în special cu alimente solide, este periculoasă.

Necesităţile energetice vor fi asigurate în travaliu în special prin perfuzii glucozate şi vitaminizate.

Alimentaţia în cursul lactaţieiÎn cursul alăptării necesităţile calorice ale organismului matern cresc cu aproximativ

800-1000 calorii zilnic. Această creştere globală a necesarului caloric atrage după sine o creştere corespunzătoare a conţinutului în principii alimentare fundamentale (proteine, glucide, lipide, vitamine).

Aportul de lichide în cursul sarcinii şi alăptării trebuie să fie de aproximativ 1500-2000 ml/zi.

5.2. MĂSURI DE IGIENĂ GENERALĂ ÎN SARCINĂ

13

Modul de viaţă şi activitateAceste măsuri se referă la modul de viaţă şi activitate profesională în sarcină, la

măsuri de igienă generală, corporală şi vestimentară, la comportamentul sexual în sarcină, la igiena dentară şi a sânilor.Gravida poate să îşi continue activitatea dinaintea sarcinii dacă aceasta presupune o activitate fizică uşoară sau medie şi dacă nu există patologie de sarcină sau generală asociată sarcinii. Munca fizică grea este interzisă în sarcină, la fel ca şi stresul şi activitatea profesională în 3 schimburi (după luna VI).

Activitatea şi modul de viaţă al gravidelor cu modificări organice (respiratorii, cardiovasculare etc.) preexistente sarcinii vor fi adaptate în raport cu datele explorărilor care indică capacitatea de efort pentru fiecare caz în parte.

În general se va căuta evitarea oboselii prelungite, cu efect nefavorabil asupra sarcinii. Se va asigura un repaus nocturn de minim 7-8 ore.

Gravidele cu risc obstetrical crescut (în raport cu factorii de risc prezentaţi) vor beneficia de măsuri de asistenţă prenatală şi condiţii de muncă ce vor evita eforturile fizice mari şi noxele profesionale (trepidaţii, toxice etc.).

Activitatea profesională este admisă în general până la 33-34 săptămâni de gestaţie.

Gimnastica în timpul sarcinii este foarte indicată şi ea urmăreşte crearea condiţiilor somato-psihice necesare evoluţiei normale a sarcinii, parturiţiei şi lăuziei. Ea se va rezuma la o serie de exerciţii fizice, care pot fi executate individual sau în grup 1/2-1 oră, de două ori pe săptămână. Se vor executa exerciţii pentru antrenarea mişcărilor respiratorii, întărirea muşchilor abdominali şi ai coapselor.

Comportamentul sexual în sarcină

La multipare în general comportamentul sexual este puţin influenţat. La primipare, datorită tulburărilor neurovegetative de sarcină, a temerii de a nu pierde sarcina sau a influenţa în mod negativ evoluţia ei, se constată o diminuare a libidoului şi a orgasmului.

În timpul sarcinii viaţa sexuală poate decurge normal în primele trei luni, în trimestrul al II-lea se recomandă reducerea activităţii sexuale, iar în trimestrul al III-lea trebuie evitată complet.

La gravide cu evoluţie patologică a sarcinii (iminenţă de avort sau naştere prematură) sau la femei cu antecedente obstetricale încărcate (avorturi, naşteri premature) se recomandă limitarea la maximum a activităţii sexuale, pentru a evita o serie de complicaţii posibile ca: ruperea prematură a membranelor, avort sau naştere prematură.

Igiena corporală şi vestimentarăÎn sarcină trebuie încadrată în parametri optimi. Vestimentaţia trebuie să fie

comodă, lejeră, adaptată la condiţiile climatice date, iar încălţămintea trebuie să fie comodă, să aibă un toc lat şi jos (asigură stabilitatea). Se recomandă evitarea încălţămintei cu toc înalt, mai ales în trimestrele II şi III. La femei cu aplatizări ale bolţii plantare se recomandă purtarea de dispozitive de corecţie a acestei deficienţe pentru a evita durerile.

Normele generale de igienă sunt aceleaşi ca şi în afara sarcinii.Se acordă o atenţie specială igienei dentare, care constă în spălarea dinţilor de 3 ori

pe zi, după mese, tratarea cariilor şi a focarelor dentare de infecţie.Igiena sânilor recomandă purtarea sutienului şi pregătirea mameloanelor pentru

supt prin masajul lor cu soluţie de glicerină şi un prosop aspru, în ultimele 2 luni de

14

sarcină.

15

6. DISPENSARIZAREA SARCINII

CONSULTAŢIA PRENATALĂ

6.1. GENERALITĂŢI

Cu toate că sarcina este considerată o situaţie fiziologică specială, este necesară o supraveghere medicală atentă a tuturor gravidelor pe întreg parcursul sarcinii, lucru realizabil prin dispensarizarea tuturor sarcinilor.

Dispensarizarea gravidelor se realizează prin consultaţii prenatale. Obiectivul principal al consultaţiei prenatale îl reprezintă trecerea prin starea de gravido-puerperalitate fără nici o urmare negativă atât pentru mamă, cât şi pentru făt.

Consultaţia prenatală reprezintă veriga principală în acţiunile de scădere a morbidităţii şi a mortalităţii materne şi perinatale.

Consultaţia prenatală are un caracter profilactic şi are drept scop depistarea şi reducerea riscului obstetrical.

6.2. CONSULTAŢIA PRENATALĂ ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

Prima consultaţie prenatală este necesar să se facă cât mai precoce, cu care ocazie gravida va fi luată în evidenţă. Luarea în evidenţă a gravidei este bine să fie făcută în primul trimestru de sarcină.

Consultaţiile medicale prenatale pot fi acordate la două niveluri: de către medicul de medicină generală şi de către medicul specialist obstetrician-ginecolog.

Prima consultaţie prenatală efectuată de către medicul ginecolog are următoarele obiective:

- verificarea diagnosticului de sarcină şi a stării aparatului genital;- efectuarea bilanţului general al stării de sănătate a gravidei, depistarea patologiei

generale coexistente sau a patologiei sarcinii;- cunoaşterea condiţiilor de peristază a gravidei: condiţii familiale, status social şi

profesional, condiţii economice, locative, de muncă etc.;- încadrarea gravidei în categoria fără risc obstetrical, cu risc minim, sau gravidă cu

risc obstetrical crescut (depistarea elementelor de risc obstetrical).Conţinutul primei consultaţii prenatale constă din:1. Anamneza completă: antecedente heredocolaterale şi personale (fiziologice şi

patologice), 2. Examenul clinic general va permite efectuarea unui bilanţ al stării de sănătate,

depistarea patologiei coexistente sau asociate sarcinii, care poate afecta evoluţia sarcinii sau se pot ele complica în timpul sarcinii (de exemplu cardiopatii, nefropatii, boli ale aparatului respirator etc.).

Se vor consemna: înălţimea şi greutatea gravidei, starea de nutriţie, tensiunea arterială, starea psihonervoasă, intoleranţe medicamentoase, eventuale focare de infecţie etc.

3. Examenul ginecologic-obstetrical complet va consta din: inspecţie, examen cu valve (prelevări pentru examenul citobacteriologic, citohormonal) şi tuşeul vaginal, care va determina mărimea, forma, consistenţa, mobilitatea, sensibilitatea uterului şi anexelor, stabilind diagnosticul de sarcină şi de vârstă gestaţională, precum şi starea bazinului (eventuale modificări).

4. Investigaţiile de laborator şi paraclinice minime sunt:

16

- determinarea grupului sanghin şi Rh-ului (şi pentru soţ);- examenul secreţiei vaginale (citologic, bacteriologic, parazitologic);- determinarea hematocritului, hemoglobinei, leucocitelor, ureei şi glicemiei;- ecografia sarcinii pentru evaluare şi stabilirea exactă a vârstei gestaţionale;- reacţii pentru depistarea sifilisului (VDRL) şi a infecţiei HIV;- examenul sumar de urină.

6.3. CONSULTAŢIA PRENATALĂ ÎN TRIMESTRELE II ŞI III

Consultaţia prenatală în trimestrele II şi III urmăreşte în principal scopuri profilactice, supravegherea evoluţiei sarcinii, prevenirea sau tratarea diferitelor elemente de risc obstetrical.

Se iau informaţii asupra evoluţiei sarcinii de la examinarea precedentă până la cea actuală, asupra stării generale, a condiţiilor de viaţă şi de muncă, respectarea regulilor de igienă etc.

Se verifică greutatea, tensiunea arterială, prezenţa sau absenţa edemelor, modul cum s-au adaptat principalele aparate şi sisteme la condiţiile de sarcină.

Examenul obstetrical propriu-zis va urmări dezvoltarea uterului, contractilitatea, starea colului uterin, concordanţa dezvoltării uterine cu vârsta gestaţională anamnestică şi eventual cu parametrii biometrici şi ecografici.

Se intensifică măsurile de prevenire a disgravidiilor de ultim trimestru, se fac recomandări pentru prevenirea avorturilor sau a naşterii premature, se va recomanda concediul medical prenatal (la 33-34 SG, la gravide fără risc, şi cel lărgit la gravide cu risc obstetrical).

Gravidele cu risc obstetrical vor fi examinate mai frecvent şi în strânsă colaborare cu medicul specialist căruia îi aparţine afecţiunea asociată.

În ultimele săptămâni ale gestaţiei se apreciază evoluţia sarcinii, prezentaţia şi poziţia fătului, formarea segmentului inferior, starea colului uterin, compatibilitatea făt-bazin etc. Se apreciază necesitatea internării profilactice în cazul gravidelor cu risc obstetrical. Se începe psihoprofilaxia în vederea naşterii.

În trimestrul III de sarcină se va mai face: vaccinarea antitetanică a tuturor gravidelor, administrarea de calciu şi vitamina D2, precum şi a preparatelor de fier unde

este cazul.Se vor face precizări asupra modalităţilor debutului travaliului şi a locului unde va

trebui să nască gravida.Gravidele cu risc obstetrical crescut vor fi internate profilactic în maternitate, în

vederea refacerii investigaţiilor, reevaluarea riscului obstetrical şi stabilirea conduitei la naştere.

O bună consultaţie prenatală prevede efectuarea a 8-10-12 consultaţii pe parcursul sarcinii (lunar în primele două trimestre, bilunar în lunile VII şi VIII şi săptămânal în ultima lună a gestaţiei). Pentru gravidele cu risc obstetrical ritmul consultaţiilor prenatale va fi superior şi adaptat particularităţilor evolutive ale sarcinii şi elementelor de risc.

În general această modalitate de efectuare a consultaţiilor prenatale reprezintă modalitatea ideală de efectuare. În practică serviciile medicale sunt suprasolicitate de gravide cu evoluţie normală a sarcinii şi foarte puţin solicitate de gravidele din categoriile cu risc obstetrical crescut, care în general furnizează majoritatea complicaţiilor generale sau obstetricale materno-fetale (75-80%).

6.4. SARCINA CU RISC CRESCUT

6.4.1. Parametri nosologici

17

Sarcina şi naşterea sunt considerate fenomene naturale, fiziologice, şi în consecinţă riscurile ar trebui să fie minime.

Cea mai mare parte a „complicaţiilor obstetricale“ sunt furnizate de categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut (75-80%).

În raport cu elementele de risc gravidele pot fi împărţite în două categorii, şi anume:- sarcinile fără risc obstetrical, sau mai bine spus cu riscuri reduse;- sarcinile cu risc obstetrical crescut.Riscul obstetrical se referă pe de o parte la mamă (risc matern), iar pe de altă parte

la făt (risc fetal). Riscul fetal este mai frecvent, deci mai adesea implicat, dar riscul matern este mai important şi de multe ori mai grav.

Riscul matern se extinde asupra sarcinii, travaliului şi lăuziei, pe când cel fetal poate apare în sarcină, travaliu sau perioada neonatală.

Definiţie: Sarcina cu risc obstetrical crescut este acea sarcină în care mama, fătul sau nou-născutul se află sau se pot afla în pericol mărit, factorii de risc acţionând în sarcină, travaliu sau lăuzie.

În categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut sunt incluse 10-30% dintre gravide, şi ele furnizează 75-80% din morbiditatea şi mortalitatea maternă şi perinatală. Incidenţa exactă a acestor sarcini nu este însă cunoscută, dar identificarea şi tratarea lor corectă duce la scăderea morbidităţii şi a mortalităţii materno-fetale.

6.4.3. Diagnosticul sarcinii cu risc obstetrical crescut

Există numeroşi factori care pot afecta evoluţia normală a sarcinii, interesând viaţa mamei (factori de risc matern), sau a fătului (factori de risc fetal), sau ai ambilor (factori de risc materno-fetal).

Aceşti factori de risc pot acţiona în sarcină, travaliu, delivrenţă, lăuzie, sau în perioada neonatală (pentru nou-născut).

Imperativul principal îl reprezintă selecţionarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut şi dispensarizarea lor adecvată, precum şi o conduită corectă în rezolvarea naşterii.

Depistarea începe o dată cu prima consultaţie prenatală; supravegherea se continuă pe tot parcursul sarcinii (reevaluându-se elementele de risc rezultate din evoluţia sarcinii sau a patologiei asociate), formulându-se la sfârşitul acesteia un prognostic al naşterii. Factorii de risc specifici sarcinii, naşterii şi lăuziei trebuie depistaţi în aceste perioade. Factorii de risc fetali trebuie evaluaţi în sarcină, travaliu şi perioada postnatală.

O enumerare exhaustivă a sarcinilor cu risc obstetrical este greu de făcut, aprecierea şi selecţionarea acestora depinzând de judecata fiecărui specialist. Pot fi prezentate totuşi situaţiile cele mai frecvente de sarcină cu risc obstetrical crescut.

6.4.4. Factorii de risc materno-fetali în sarcină

O clasificare a lor ar fi următoarea: I. Circumstanţe psiho-sociale, familiale şi profesionale

1. Sarcina nedorită2. Familii dezorganizate, climat afectiv neprielnic, femei necăsătorite3. Nivel economic redus, alimentaţie deficitară4. Domiciliul în zone geografice greu accesibile5. Activitate profesională cu eforturi fizice mari, noxe etc.6. Iatrogene: omisiuni, erori de diagnostic sau conduită medicală

18

Morbiditatea, mortalitatea perinatală şi prematuritatea sunt mai crescute la aceste gravide.

II. Circumstanţe generale:1. Vârsta gravidei: primipare sub 18 ani sau peste 35 ani.Vârsta gravidei influenţează cel puţin produsul de concepţie, peste 40 ani

mortalitatea fetală este crescută de 5 ori, la care se poate adăuga patologia generală maternă mai frecventă.

Sub 18 ani, morbiditatea neonatală este dublă.2. Paritatea: marile multipare (peste 3-4 naşteri). La marile multipare riscurile

patologiei şi distociei sunt crescute atât în sarcină, cât şi în travaliu sau lăuzie.3. Greutatea: deficitul ponderal sau excesul ponderal anterior sarcinii (cu 20% mai

mică sau mai mare decât standardul) impun un risc substanţial în plus.4. Înălţimea gravidei sub 150 cm prezintă o probabilitate crescută de disproporţie

feto-pelviană, cu riscurile respective. III. Boli preexistente sarcinii

O serie de afecţiuni generale pot exista premergător sarcinii sau pot să apară în cursul acesteia. Fără a exista neapărat o cauzalitate între ele, ele pot să se influenţeze reciproc.

1. Cardiopatii2. Boala hipertensivă3. Anemii4. Tulburări endocrino-metabolice (obezitate, diabet, hiper- sau hipoparatiroi-dism

etc.)5. Pneumopatii (TBC, astm bronşic etc.)6. Nefropatii7. Infecţii cronice (lues, TBC)8. Boli infecţioase (rubeolă, herpes, toxoplasmoză, listerioză, hepatită, coli-baciloze

etc.)9. Hepatita cronică10. Afecţiuni ortopedice: cifoscolioză, şchiopătare, anchiloză11. Boli autoimuneAceste afecţiuni pot să se agraveze în timpul sarcinii prin accidente paroxistice care

pun în pericol viaţa mamei sau a fătului, sau pot complica evoluţia sarcinii. IV. Antecedente obstetricale şi ginecologice încărcate

1. Uterul cicatricial (după operaţie cezariană sau miomectomii);2. Malformaţii sau tumori genitale (în special fibrom);3. Sterilitate involuntară tratată;4. Operaţii plastice în sfera genitală (prolaps, fistule, chirurgia infertilităţii etc.);5. Sarcini cu complicaţii (hemoragii, infecţii, toxemii, naşteri la interval mai mic de un

an);6. Întreruperea intempestivă a cursului sarcinii (avort, naştere prematură);7. Naşteri complicate cu: distocii mecanice, de dinamică, hemoragii în delivrenţă,

intervenţii obstetricale;8. Lăuzie cu sindrom infecţios sau boală trombo-embolică;9. Complicaţii din partea nou-născutului: născuţi morţi, decedaţi în perioada

neonatală precoce, malformaţii, hipotrofie fetală, marcosomi, copii cu handicapuri;10. Izoimunizare Rh sau de grup;11. Hipotrofie genitală.

V. Complicaţii în timpul sarcinii actuale1. Distocii osoase;

19

2. Distocii de prezentaţie (craniene deflectate, pelviană, transversală);3. Creşterea anormală în greutate (excesivă sau insuficientă);4. Hipertensiunea indusă de sarcină;5. Infecţii urinare, vaginale, cutanate etc.6. Creşterea anormală a volumului uterin (gemelaritate, oligoamnios, hidramnios);7. Hemoragii după 20 SG (placenta previa);8. Insuficienţă cervico-istmică;9. Fals travaliu;10. Izoimunizare Rh sau de grup;11. Intervenţii chirurgicale în timpul sarcinii;12. Boli apărute în timpul sarcinii;13. Teste de explorare ale potenţialului biologic materno-fetal deficitare14. Durata sarcinii în afara termenului normal (suprapurtare).

VI. Factorii de risc în travaliuOrice naştere care termină o sarcină cu risc crescut este o naştere cu risc crescut.

La aceasta se adaugă factori neprevăzuţi de travaliu (care măresc riscul sau constituie ei înşişi un risc).

1. Hemoragia în travaliu (placenta previa, decolare prematură de placentă, apoplexia utero-placentară, ruptură uterină etc.)

2. Boală intercurentă în evoluţie3. Ruptură prematură a membranelor (peste 6 ore) fără declanşarea travaliului şi

corioamniotită4. Procidenţă de cordon5. Travalii prelungite (peste 12 ore la multipare şi 24 ore la primipare) sau

precipitate6. Suferinţă fetală acută sau cronică acutizată în travaliu7. Moartea intrauterină a fătului8. Prezentaţii anormale în travaliu (inclusiv cea pelviană)9. Naşterea gemelară10. Multiparitatea11. Disproporţia feto-pelviană12. Declanşări ale travaliului13. Distocie dinamică şi de dilataţie14. Anestezia şi analgezia la naştere15. Greutate fetală sub 2500 g sau peste 4000 g

VII. Factorii de risc în lăuzieHemoragia şi infecţiile sunt factorii de risc cei mai importanţi din această perioadă.

Aceste evenimente pot fi declanşate de unele elemente de risc anterioare naşterii, dar cele mai multe sunt legate de modul de desfăşurare a naşterii, în special de naşterile dificile, soldate cu traumatisme, manevre obstetricale sau intervenţie chirurgicală

Presupusa deficienţă imunitară a gravidei ar amplifica riscul infecţios, iar unele maladii asociate sarcinii pot fi agravate în această perioadă (cardiopatii, neoplazii etc.). VIII. Intoxicaţii cronice

1. Alcoolism2. Tabagism3. Profesionale (saturnism, hidrargirism etc.)4. Stupefiante (droguri)5. Dependenţa medicamentoasă

6.4.6. Evaluarea şi cuantificarea factorilor de risc Scoruri de risc

20

Factorii de risc obstetrical pot acţiona unici sau multipli, asociaţi. Importanţa lor în ceea ce priveşte posibilităţile şi probabilitatea de a determina un risc matern sau fetal (în sarcină, travaliu sau lăuzie, sau postnatal pentru făt) este diferită. De aceea se impune evaluarea, cuantificarea şi ierarhizarea lor în raport cu probabilitatea şi gradul de risc determinat de fiecare.

Au fost făcute numeroase tentative de a cuantifica factorii generali de risc obstetrical, cât şi pe cei specifici (stabilirea unor „scoruri de risc obstetrical“), pentru a oferi obstetricianului un instrument de lucru care să îi permită o conduită adecvată faţă de aceste sarcini, atât în timpul sarcinii, cât şi în travaliu şi lăuzie, pentru diminuarea morbidităţii şi mortalităţii materno-fetale.

Un scor fiabil trebuie să satisfacă 3 calităţi: să fie simplu, să fie uşor de înţeles şi să cuprindă parametrii principali. Un astfel de scor este cel folosit la Manitoba (Canada) în 1977 de către Coopeland şi colaboratori, apreciind printr-un punctaj gradul riscului: risc uşor 0-2, risc mediu 3-6, risc sever - peste 7.

Elementele de risc evaluate de acest scor sunt prezentate în tabelul următor.Tabelul 5. Scorul de la Manitoba

Antecedente obstetricale

Condiţii medicale sau chirurgicale asociate

Patologia sarcinii prezente

Un alt tip de scor este cel de apreciere a unor riscuri specifice, cel mai cunoscut fiind cel de apreciere a riscului de naştere prematură (scor Papernick). Factorii de risc evaluaţi sunt prezentaţi în tabelul de mai jos:

Interpretare:- CRNP <5 = nu există risc de naştere prematură- CRNP 5-10 = risc potenţial de reacţie prematură- CRNP>10 = risc sigur de naştere prematură

Fişa înlesneşte medicului efectuarea unei anchete complete, are drept scop orientarea indicaţiilor terepeutice.

Se întocmeşte la luarea în evidenţă, se reevaluează la începutul trimestrului III.

21