PREPREZENTARE DE CAZZENTARE DE CAZ

LL.. Macovei, Macovei, I. Nedelciuc, I. Nedelciuc, Laura Laura BBriotriotă, ă, T. Georgescu, Gabriela Omete, L. Stoica, T. Georgescu, Gabriela Omete, L. Stoica,

C. Stătescu, Cătălina Arsenescu-GeorgescuC. Stătescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T. POPA”UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T. POPA”şişi

INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULAREINSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE““PROF. DR. GEORGE I.M. GEORGESCU” IAŞIPROF. DR. GEORGE I.M. GEORGESCU” IAŞI

AnamnezăAnamneză bărbat, 41 ani, muncitor necalificat;bărbat, 41 ani, muncitor necalificat;

fără antecedente patologice cardiovasculare;fără antecedente patologice cardiovasculare;

factori de risc coronarian: fumător 3-4 ţigări/zi;factori de risc coronarian: fumător 3-4 ţigări/zi;

o primă durere retrosternală de efort în urmă cu 2 o primă durere retrosternală de efort în urmă cu 2 săptămâni;săptămâni;

se internează la 2 ore de la debutul unei dureri se internează la 2 ore de la debutul unei dureri retrosternale intense, de repaus, însoţită de greţuri, retrosternale intense, de repaus, însoţită de greţuri, vărsături, frison, transpiraţii.vărsături, frison, transpiraţii.

Examen obiectivExamen obiectiv

T= 180 cm; G=70 kg; IMC=21 kg/mT= 180 cm; G=70 kg; IMC=21 kg/m22;;

tegumente palide, cianotice;tegumente palide, cianotice;

TA nemăsurabilă, FC = 100/min, ritm regulat;TA nemăsurabilă, FC = 100/min, ritm regulat;

galop ventricular stâng;galop ventricular stâng;

stază pulmonară; polipnee; Sa Ostază pulmonară; polipnee; Sa O22= 75-80%.= 75-80%.

Ipoteze clinice de diagnosticIpoteze clinice de diagnostic

Sindrom coronarian acutSindrom coronarian acut

Embolie pulmonară masivăEmbolie pulmonară masivă

Disecţie de aortăDisecţie de aortă

Paraclinic (I)Paraclinic (I)

markeri de citoliză miocardică: CK-MB 23 U/l; LDH markeri de citoliză miocardică: CK-MB 23 U/l; LDH 299 U/l; TnT negativă;299 U/l; TnT negativă;

D-dimeri absenţi;D-dimeri absenţi;

radiografia toracică: ICT 0,51; intens infiltrat interstiţial radiografia toracică: ICT 0,51; intens infiltrat interstiţial peribronho-vascular;peribronho-vascular;

Paraclinic (II)Paraclinic (II) Ecg:Ecg:

Paraclinic (III)Paraclinic (III)

Ecocardiografie:Ecocardiografie:• kinetică globală sever kinetică globală sever

diminuată;diminuată;• akinezia segmentelor akinezia segmentelor

apicale şi mijlocii ale apicale şi mijlocii ale tuturor pereţilor;tuturor pereţilor;

• FE 30%; DC 4l/min; E/A = FE 30%; DC 4l/min; E/A = 2; 2;

• IM ischemică II.IM ischemică II.

Diagnostic de etapăDiagnostic de etapă

Sindrom coronarian acutSindrom coronarian acut

Şoc cardiogenŞoc cardiogen

Insuficienţă mitrală gradul II ischemicăInsuficienţă mitrală gradul II ischemică

Aritmie extrasistolică ventricularăAritmie extrasistolică ventriculară

Terapie de urgenţăTerapie de urgenţă

Suport inotrop pozitiv cu redresare hemodinamicăSuport inotrop pozitiv cu redresare hemodinamică

Anticoagulare (heparină)Anticoagulare (heparină)

Antiagregare plachetară – inclusiv cu inhibitor de Antiagregare plachetară – inclusiv cu inhibitor de glicoproteină IIb/IIIa (Eptifibatide)glicoproteină IIb/IIIa (Eptifibatide)

Medicaţie antiaritmică (xilină, cordarone)Medicaţie antiaritmică (xilină, cordarone)

Nitrat iv (după redresarea TA) Nitrat iv (după redresarea TA)

Coronarografie(I)Coronarografie(I)

Subocluzie ostială prin tromb LMSubocluzie ostială prin tromb LM

Coronarografie(II)Coronarografie(II)

Intraprocedural:Intraprocedural: ocluzie trombotică LMocluzie trombotică LM oprire cardio-respiratorieoprire cardio-respiratorie

PTCA primară cu stentPTCA primară cu stent

IOT şi ventilaţie asistatăIOT şi ventilaţie asistată Angioplastie cu stent LMAngioplastie cu stent LM Reluarea activităţii mecanice a corduluiReluarea activităţii mecanice a cordului

EvoluţieEvoluţie Post PTCA:Post PTCA:

dispariţia durerii, stabil hemodinamic;dispariţia durerii, stabil hemodinamic; ecg: IMA antero-extensiv;ecg: IMA antero-extensiv; citoliză miocardică: CK-MB 375citoliză miocardică: CK-MB 375→540 u/l;→540 u/l;

LDH 1800→3650 u/l;LDH 1800→3650 u/l;

TnT > 2 ng/ml.TnT > 2 ng/ml. ecocardiografic: aspect staţionar;ecocardiografic: aspect staţionar;

la 48 ore:la 48 ore: bronhopneumonie;bronhopneumonie; destabilizare hemodinamică: şoc cardiogen, EPA.destabilizare hemodinamică: şoc cardiogen, EPA.

Atitudine de urgenţăAtitudine de urgenţă

Monitorizare invazivă: TA, DC, PVC, PAPS, presiunea Monitorizare invazivă: TA, DC, PVC, PAPS, presiunea blocată în capilarul pulmonarblocată în capilarul pulmonar

Suport hemodinamic:Suport hemodinamic: medicaţie inotrop pozitivă;medicaţie inotrop pozitivă; contrapulsaţie aortică cu balon.contrapulsaţie aortică cu balon.

Antibioterapie ţintită (Imipenem, Vancomicină)Antibioterapie ţintită (Imipenem, Vancomicină)

EvoluţieEvoluţie

Favorabilă:Favorabilă: stabilizare hemodinamică: suprimarea contrapulsaţiei aortice stabilizare hemodinamică: suprimarea contrapulsaţiei aortice

după 4 zile;după 4 zile;

ameliorarea disfuncţiei ventriculare stângi:ameliorarea disfuncţiei ventriculare stângi:• FE vol. 45%;FE vol. 45%;• hipokinezie antero-apicală, latero-apicală şi latero-mijlocie;hipokinezie antero-apicală, latero-apicală şi latero-mijlocie;

fără recurenţa angineifără recurenţa anginei

stingerea procesului infecţios pulmonarstingerea procesului infecţios pulmonar

Diagnostic de externareDiagnostic de externare

Infarct miocardic acut antero-extensivInfarct miocardic acut antero-extensiv

Şoc cardiogenŞoc cardiogen

Stop cardio-respirator resuscitatStop cardio-respirator resuscitat

PTCA primară cu stent a trunchiului principal stângPTCA primară cu stent a trunchiului principal stâng

Insuficienţă mitrală ischemică gradul IIInsuficienţă mitrală ischemică gradul II

Bronhopneumonie Bronhopneumonie

Ziua 18Ziua 18

Terapie de întreţinereTerapie de întreţinere

IECAIECA

DiureticDiuretic

Antiagregant plachetarAntiagregant plachetar

DigitalăDigitală

StatinăStatină

Reevaluare la 3 luniReevaluare la 3 luni

Clinic:Clinic: fără angină;fără angină; stabil hemodinamic.stabil hemodinamic.

Ecg:Ecg: unde T negative 1 mm DI, aVL, Vunde T negative 1 mm DI, aVL, V44 –V –V6 6 ;;

QS în VQS în V1 1 – V– V22..

Biochimic normal Biochimic normal

Reevaluare la 3 luniReevaluare la 3 luni

Ecocardiografic:Ecocardiografic: FE volumetrică 45%FE volumetrică 45% Index cardiac 1,7 l/min/mIndex cardiac 1,7 l/min/m22

Hipokinezie latero-apicală, Hipokinezie latero-apicală, antero-mijlocie şi diskinezie antero-mijlocie şi diskinezie antero-apicalăantero-apicală

IM ischemică IIIM ischemică II

Reevaluare la 3 luniReevaluare la 3 luni

Coronarografic – patenţa stentului de pe LMCoronarografic – patenţa stentului de pe LM

Reevaluare la 3 luniReevaluare la 3 luni Ventriculografic:Ventriculografic:

hipokinezie antero-apicalăhipokinezie antero-apicală FE 40%; PTDVS 18 mmHgFE 40%; PTDVS 18 mmHg

Particularităţile cazului (I)Particularităţile cazului (I)

Subocluzia trombotică a LM la un pacient tânăr, fără risc Subocluzia trombotică a LM la un pacient tânăr, fără risc ischemic crescutischemic crescut

Debut clinic grav, prin şoc cardiogen, ce a impus Debut clinic grav, prin şoc cardiogen, ce a impus diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni cardio-vasculare cu diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni cardio-vasculare cu risc vitalrisc vital

Închiderea completă prin tromb a LM, intraprocedural, Închiderea completă prin tromb a LM, intraprocedural, însoţită de oprire cardio-respiratorieînsoţită de oprire cardio-respiratorie

Particularităţile cazului (II)Particularităţile cazului (II)

Continuarea angioplastiei primare a determinat reluarea Continuarea angioplastiei primare a determinat reluarea activităţii mecanice a corduluiactivităţii mecanice a cordului

Măsurile complexe de monitorizare şi suport Măsurile complexe de monitorizare şi suport hemodinamic adecvat, alături de PTCA primară cu stent hemodinamic adecvat, alături de PTCA primară cu stent a LM au fost factorii determinanţi ai evoluţiei a LM au fost factorii determinanţi ai evoluţiei favorabilefavorabile