ciroza hepatica

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CIROZA HEPATIC COMPENSAT LA ADULTProtocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 292 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult Vlada-Tatiana Dumbrava Svetlana urcan Ludmila Tofan-Scutaru Elina Berliba Adela urcanu Elena Maximenco Elaborat de colectivul de autori: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Ion Butorov Victor Botnaru Ion ibirn Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5 PREFA ..................................................................................................................................................................... 6 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 6 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6 A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 7 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 7 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7 A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......... 7 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 8 A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................ 9 B. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................................... 10 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (hepatolog/gastrolog) ................................................ 12 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 15 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 17 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu CH ................................................................................... 17 C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV.................................................................... 18 C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV.................................................................... 19 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 20 C.2.1. Clasificarea CH............................................................................................................................................. 20 C.2.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 22 C.2.3. Screening-ul CH ........................................................................................................................................... 22 C.2.4. Conduita pacientului cu CH ......................................................................................................................... 24 C.2.4.1. Anamneza ............................................................................................................................................. 24 C.2.4.2. Examenul clinic .................................................................................................................................... 24 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ....................................................................................................................... 27 C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice ............................................................................................. 27 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor ............................................................................................. 30 C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infeciei virale ................................................................. 30 C.2.4.3.2.2. Evaluarea de activitate a procesului i a gradului de afectare a ficatului ............................. 32 C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale n diagnosticul CH.......................................................................... 35 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 37 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 38 C.2.4.6. Tratamentul CH compensate................................................................................................................. 38 C.2.4.6.1. Modificrile de comportament ...................................................................................................... 38 C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas ............................................................................................................... 39 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament .......................................................................................................... 39 C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos ................................................................................. 43 C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral ..................................................................................................... 44 C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare ................................................................................. 46

3


C.2.4.6.3. Interveniile chirurgicale (protocol separat).................................................................................. 46 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................... 47 C.2.5. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate) ................................................................................... 49 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 49 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 50 D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 50 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ............................................................... 51 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale .............. 52 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane .................................................................................................................. 53 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 54 ANEXE........................................................................................................................................................................ 56 Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale .............................................................................................................. 56 Anexa 2. Testele psihomotorii................................................................................................................................. 57 Anexa 3. Ghidul pacientului cu CH ....................................................................................................................... 61 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 66

4


ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAASLD Ac ADN ALT AMA ANA ante-HBcor ante-HBcor IgM ante-HBe ante-HBs ante-HCV ante-HCV IgM ante-HDV ante-HDV IgM ante-LKM ARN AST Caps. CH ECG EH ELISA FA FGDS GGTP Gr. HBcAg HBcorAg HBeAg HBsAg HBV HC HCV HDLC HDV i.m. i.v. IFN Ig A Ig G Ig M LDLC PCR RIBA RM Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) anticorpi acid dezoxiribonucleic alaninaminotransferaz anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi la antigenul HBcor anticorpi la antigenul HBcor clasei imunoglobuline M anticorpi la antigenul HBe anticorpi la antigenul HBs anticorpi la virusul hepatic C anticorpi la virusul hepatic C clasei imunoglobuline M anticorpi la virusul hepatic D anticorpi la virusul hepatic D clasei imunoglobuline M anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) acid ribonucleic aspartataminotransferaz capsul ciroz hepatic electrocardiogram encefalopatie hepatic analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz grad antigenul (cor) c al virusului hepatitic B (hepatitis B c antigen) antigenul cor (c) al virusului hepatitic B (hepatitis B cor antigen) antigenul e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen) antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen) virus hepatitic B (hepatitis B virus) hepatit cronic virus hepatitic C (hepatitis C virus) colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol) virus hepatitic D (hepatitis D virus) intramuscular intravenos interferon imunoglobulina A imunoglobulina G imunoglobulina M colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) reacie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction) analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay) Republica Moldova5


Spt. SHNA SLA SMA SNA TC USG

sptmn steatohepatit nonalcoolic anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen) anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies) steatoz hepatic nonalcoolic tomografie computerizat ultrasonografie

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4 i ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind ciroza hepatic compensat la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatic la adult Faza bolii: activ i neactiv. Stadiul bolii: compensat. Complicaii: fr complicaii. Exemple de diagnostic clinic: Ciroza hepatic de etiologie viral B, HBeAg negativ, macronodular, faza neactiv, compensat, evoluie stabil, Child-Pugh A (6 puncte). Ciroza hepatic etilic, micronodular, faza activ, evoluie lent progresiv, compensat, Child-Pugh A (7 puncte).

A.2. Codul bolii (CIM 10):K74.0 Fibroza hepatic K74.3 Ciroza biliar primitiv K74.4 Ciroza biliar secundar K74.5 Ciroza biliar fr precizare K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate) K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz

A.3. Utilizatorii: 6

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative ( gastoenterolog, hepatolog; n lipsa lor internist);


asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori msurile profilactice n domeniul de prevenire a progresiei rapide a hepatitelor cronice i a transformrii lor n CH. 2. A ameliora depistarea CH n stadiile compensate. 3. A spori calitatea n examinarea i tratamentul pacienilor cu CH compensat. 4. A spori numrul de pacieni cu CH compensat, la care sindroamele-complicaii ale CH sunt controlate adecvat.

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocoluluiNumele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor

Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterologhepatolog al Ministerului Sntii cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, medicin, confereniar universitar USMF Nicolae Testemianu Dr. Berliba Elina, doctor n medicin asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. urcanu Adela, doctor n medicin asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. Maximenco Elena, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Nedelcu Nina asistent medical, secia Hepatologie, IMSP SCR Caner Maria pacient

7


Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnatDenumirea instituiei Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n documentCiroza hepatic este o boal hepatic progresiv care, din punct de vedere morfologic, se caracterizeaz prin fibroz difuz i dezorganizare a arhitectonicii ficatului, cu formarea nodulilor de regenerare. Ciroza hepatic este o noiune morfologic, care include obligatoriu: afectarea difuz a ficatului; dezorganizarea structurii normale a ficatului; fibroza difuz de gr. IV; prezena nodulilor de regenerare. Ciroza hepatic i fibroza hepatic nu sunt sinonime. De exemplu, fibroza hepatic ereditar sau fibroza hepatic n caz de insuficien cardiac nu induce ciroz hepatic, deoarece nu se formeaz noduli de regenerare. i invers, transformarea nodular parial hepatic nu cauzeaz ciroz hepatic, ntruct lipsete fibroza difuz. Insuficiena hepatic reprezint un sindrom care se dezvolt n cadrul maladiilor hepatice acute sau cronice, mecanismul patogenetic principal al cruia const n insuficiena hepatocelular i/ sau hipertensiunea portal. Hipertensiunea portal reprezint un sindrom clinic, cauzat de creterea presiunii hidrostatice n sistemul venos portal (normal 5-10 mm Hg). Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

8


A.9. Informaia epidemiologicConform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin ciroza hepatic este n cretere continu. n SUA mortalitatea prin CH a crescut mai semnificativ, comparativ cu indicii oricrei alte boli. n rile economic dezvoltate, ciroza hepatic este una dintre cele ase cauze primare de deces [4, 5, 8]. n Republica Moldova situaia este i mai grav. n localitile rurale mortalitatea prin CH se situeaz pe locul 3 printre cauzele de deces. Dac n anii 80, n Moldova, la 100,000 populaie din cauza CH decedau 60-65 de persoane, n prezent mai mult de 82-84. Aceste cifre depesc de dou-trei ori indicii similari n rile Europei i n rile exsovietice. Situaia grav are la baz factori multipli, dintre care principalii sunt procentul nalt de boli ale ficatului condiionate de alcool i rspndirea larg a infeciei virale hepatice [16].

9

10

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de instituii de asisten medical primarMotive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III


Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

Profilaxia primar n caz de CH presupune depistarea pre- Recomandabil: coce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite Infomarea populaiei referitor la modul sntos de via: cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice mic excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile oreaz progresia procesului patologic n ficat i previn hepatice; dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16, 18]. meninerea masei corporale optime (IMC 18,525,0); alimentaia raional (anexa 1); exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute; abandonarea fumatului. Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii sau a suprainfectrii cu virusuri hepatice; Examinarea activ a pacienilor din grupurile de risc (tabelul 2). Msurile profilactice micoreaz progresia procesului pa- Obligatoriu: tologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor cirozei Modificrile de comportament (caseta 23). hepatice [8, 15, 16, 18]. n 40% din cazuri bolnavii cu CH nu prezint acuze i nu Obligatoriu: se adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depis- Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de patologie hepatic: trii active [8, 18, 21]. screening serologic; screening biochimic; USG abdominal (tabelul 2).

I Recomandabil: Examinarea activ a pacienilor din grupurile de risc (tabelul 2).

II

III

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Diagnosticul CH se confirm prin: datele anamnestice, Obligatoriu: confirmarea diagnosticului de rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumenta- Anamneza (caseta 5). Examenul clinic (casetele 6-8). CH le i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]. Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (caseta 9). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20, 21). Aprecierea etiologiei, a gradului de activitate, a caracterului de evoluie i a prognosticului (caseta 3, caseta 15, tabelul 1). 2.2. Luarea deciziei: Se recomand bolnavilor consultaia specialistului consultaia specialistului i/ : 1) cu suspecie la CH sau cu diagnosticul primar sau spitalizare stabilit; 2) cu complicaii CH diagnosticate pentru prima dat (ascit, encefalopatie etc.); 3) cu o progresie rapid a bolii; 4) n iniierea tratamentului antiviral; 5) n expertiza vitalitii. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 22). 3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz pro- Obligatoriu: nemedicamentos gresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea Recomandrile privind modificarea stilului de comportament (caseta 23). complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele de nclzire a regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21].


11

12

I 3.2. Tratamentul medicamentos

II Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie i control al semnelor maladiei, ameliorarea funciei hepatice, diminuarea de progresie a procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].


4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua n colaborare cu hepatologul/gastrologul. Motive (repere) II

III Obligatoriu: Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de hepatolog/gastrolog (tabelul 16). Tratamentul CH de baz: tratamente hepatoprotector i antifibrotic; antioxidante; -adrenoblocante sau inhibitori ai enzimei de conversie; Spironolacton etc. (tabelul 12). Recomandabil (conform indicaiilor sau dup prelungirea tratamentului, indicat de hepatolog/gastrolog): Aminoacizi. Imunomodulatoare. Citostatice. Antibiotice etc. (tabelul 13). Obligatoriu pentru toi bolnavii: examinarea 1 dat la 4 luni (tabelul 22). Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice (tabelul 2). Recomandabil: Informarea pacienilor referitor la modul sntos de via: excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile hepatice;

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.2. Nivel consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)

Profilaxia primar, n caz de CH, presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice diminueaz progresia procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16, 18].

I

II

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Diagnosticul CH se confirm prin datele anamnestice, re- Obligatoriu: confirmarea diagnosticului de zultatele examenului clinic, ale investigaiilor instrumen- Anamneza (caseta 5). Examenul clinic (casetele 6-8). CH tale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]. Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (la necesitate) (caseta 10). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20, 21). Aprecierea etiologiei, a gradului de activitate biochimic, a gradului de activitate viral, a caracterului de evoluie i prognosticul (caseta 3; tabelele 1, 5, 6; casetele 11-13, 15).

III meninerea masei corporale optime (IMC 18,5- 25,0) alimentaia raional (anexa 1); exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute; abandonarea fumatului. Informarea pacienilor referitor la msurile de prevenire a infectrii sau a suprainfectrii cu virusuri hepatice. Msurile profilactice diminueaz progresia procesului pa- Obligatoriu: tologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor cirozei Modificri de comportament (caseta 23). hepatice [8, 15, 16, 18]. n 40% din cazuri bolnavii cu CH nu prezint acuze i nu Obligatoriu: se adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depis- Examinarea pacienilor cu acuze i simptome de patologie hepatic: trii active [8, 18, 21]. screening serologic; screening biochimic; USG abdominal (tabelul 2).


13

14

III n caz de hipertensiune portal progresiv, se recomand consultaia gastrochirurgului. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 22). Obligatoriu: Recomandrile privind modificarea stilului de comportament (caseta 23).

I II 2.2. Luarea deciziei: Tratamentul chirurgical i/sau endoscopic n caz de hiconsultaia altor specialiti i/ pertensiune portal progresiv amelioreaz prognosticul sau spitalizare bolii [11, 12, 16]. 3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i a alimentaiei diminueaz pronemedicamentos gresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor de ciroz hepatic [8, 15, 16, 18]. Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele care presupun nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de promedicamentos filaxie i de control al semnelor maladiei; ameliorarea funciei hepatice, diminuarea progresiei procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].


4. Supravegherea

Obligatoriu: La indicaii iniierea tratamentului antiviral (tabelul 16). Tratamentul CH de baz: tratamentele hepatoprotector i antifibrotic; antioxidante; -adrenoblocante sau inhibitorii enzimei de conversie; Spironolacton etc. (tabelul 12). Recomandabil (dup indicaii): Aminoacizi. Imunomodulatoare. Citostatice. Antibiotice etc. (tabelul 13). Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Se recomand examinarea complex 1 dat la 6 luni familie. (tabelul 23).

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Spitalizarea este necesar pentru efectuarea interveniilor Criteriile de spitalizare (caseta 22). i a procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd, ligaturarea varicelor etc.)

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Spitalizarea este raional pentru pacienii cu o apariie i cu o progresie rapid a sindroamelor/complicaiilor CH i pentru iniierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de CH


Diagnosticul CH se confirm prin: datele anamnestice; Obligatoriu: rezultatele examenului clinic; a investigaiilor instrumen- Anamneza (caseta 5). Examenul clinic (casetele 6-8). tale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]. Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (la necesitate) (tabelele 3, 4). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20, 21). Aprecierea etiologiei, a gradului de activitate biochimic, a gradului de activitate viral, a caracterului de evoluie i a prognosticului (caseta 3; tabelele 1, 5, 6; casetele 11-13, 15). Recomandabil: n caz de hipertensiune portal progresiv, se recomand consultaia gastrochirurgului; n caz de risc nalt de hemoragie variceal, se recomand consultaia endoscopistului.

15

16

III Recomandabil: Regim de staionar sau regim de pat pentru pacienii n stare grav. Dieta 5 dup Pevzner. Dieta hiposodat (< 5g/zi) i limitarea lichidului.

I II 3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i respectarea dietei diminueaz nemedicamentos progresia procesului patologic n ficat i prevenirea dezvoltrii de complicaii ale cirozei hepatice [8, 15, 16, 18]. Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele care presupun nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat n scop de amemedicamentos liorare i de control a semnelor maladiei; de ameliorare a funciei hepatice; de diminuare a progresiei procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].


3.3. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat)

Pentru prevenirea complicaiilor grave i fatale (hemoragia digestiv superioar, ascita refracter, peritonita bacterian spontan etc.), se recomand tratamentul chirurgical planic [10, 11, 12, 14].

4. Externarea

La exernare este necesar de elaborat i de recomandat medicului de familie tactica ulterioar de management al pacientului.

Obligatorii: La indicaii, iniierea tratamentului antiviral (tabelul 16). Tratamentul CH de baz: tratamente hepatoprotector i antifibrotic; antioxidante; -adrenoblocante sau inhibitori ai enzimei de conversie; Spironolacton etc. (tabelul 14). Recomandabil (dup indicaii): Aminoacizi. Imunomodulatoare. Citostatice. Antibiotice etc. (tabelul 15). Recomandabil (dup indicaii): Tratament endoscopic-chirurgical al varicelor esofagiene schlerozarea sau ligaturarea (n caz de risc nalt de hemoragie). Tratament chirurgical (aplicarea anastomozelor portocavale, n asociere cu splenectomie sau fr). Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul detaliat exact; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie.


C.1. ALGORITMII DE CONDUIT Protocol C.1.1. Algoritmul general de conduitclinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008 a pacientului cu CHScreeningul/examinarea grupurilor de risc: - ALT, AST, bilirubin USG; - markeri virali. Semne clinice i paraclinice ale bolii cronice hepatice difuze - protrombin - albumin, GGTP - FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului Semne clinice de: - encefalopatie hepatic; - ascit; - ascit-peritonit. Da CH decompensat

subiectul protocoalelor clinice corespunztoare

Semne clinice i paraclinice de insuficien hepatocelular: - sindrom astenic avansat; - foetor hepaticus; - sindrom hemoragic; - amenoree, hipogonadism, impoten, ginecomastie; - protrombin < 50%; - albumin < 35 g/l; - bilirubin > 35 mmol/l. Nu

Da Hipertensiune portal n CH

Vezi protocolul clinic corespunztor

Semne clinice i paraclinice de hipertensiune portal: - splenomegalie; - dilatarea venelor; parietale abdominale, capul meduzei; - varice esofagiene; - gastropatie portal; - v. port > 15mm; - v. lienalis > 10 mm. Nu

Da CH subcompensat decompensat

Diagnostic diferenial la medicul specialist: - USG Doppler; - scintigrafia hepatosplenic cu izotopii de Tc sau Au; - tomografie computerizat; - rezonan magnetic nuclear.

Hepatit cronic

Tratament n staionar

CH compensat

Subiectul protocoalelor clinice corespunztoare

Diagnostic depistat pentru prima dat

Diagnostic confirmat

Spitalizare n secie specializat pentru diagnostic clinic i elaborarea tacticii de tratament (tratament etiologic/chirurgical/microinvaziv etc.)

Tratament ambulatoriu de lung durat Supraveghere la nivel de asisten medical primar Prevenirea complicaiilor

17

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBVAnamneza Date clinice, instrumentale i de laborator HBsAg pozitiv

HBeAg negativ ALT-N

HBeAg pozitv ALT-N

HBeAg + sau ALT

seroconversie

ALT

Testele funcionale hepatice la 6-12 luni Testare pentru screening-ul carcinomului -fetoproteina

Testele funcionale hepatice o dat la 3-6 luni Testai HBeAg i -fetoproteina

Continuai monitorizarea pacienilor la nivel primar, atenie la strile comorbide

Testai HBV ADN prin PCR USG organelor din cavitatea abdominal Testai -fetoproteina Biopsia ficatului (numai dac nu sunt date de ciroz la investigaiile clinice, paraclinice, biochimice) Luai n consideraie tratamentul

Dac este prezent ciroza, efectuai USG la fiecare 6 luni i testai -fetoproteina

18

17

Protocol naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008 Protocol clinicclinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCVAnamneza Datele fizicale, instrumentale i de laborator

Pacienii cu risc minor

Pacienii cu risc major

ELISA-2 (anti-HCV)

ELISA-2 (anti-HCV)

+Luai n consideraie alte cauze de a ALT

+Monitorizai i repetai dac-i necesar

PCR pentru a confirma

RIBA-2

+

Monitorizai i repetai, dac este necesar

PCR

+

Luai n consideraie tratamentul antiviral

18

19


C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea CHSe cunosc mai mult de 20 de patologii care pot evolua pn la ciroz, dar sub aspect practic cele mai importante cauze sunt reflectate n caseta 1. Caseta 1. Cauzele principale ale CH Cauze frecvente Hepatitele cronice B, C i D ( 25%) Boala alcoolic a ficatului ( 20-40%) Criptogenele (de etiologie necunoscut) ( 10-40%) Cauze rare (35 g/l 60% Pn la 2 mm Scor 2 puncte Moderat Stadiul I sau II 28-35 g/l 35-50 cml/l 40-60% 3-4 mm 3 puncte Sever Stadiul III com 50 cml/l 5 mm

Not: Severitatea cirozei hepatice dup scorul hild-Pugh coreleaz cu indicii de supravieuire a bolnavilor: durata de supravieuire pentru clasa A n medie este de 6-7 ani, pentru clasa C 2-3 luni.

21


C.2.2. Factorii de riscEvoluia CH poate fi progresiv (lent progresiv i rapid progresiv) i stabil. n literatura contemporan exist lucrri tiinifice care indic posibilitatea evoluiei regresive a CH, dar totui posibilitatea regresiunii morfologice necesit dovezi n continuare. Caseta 4. Factori de risc n progresia bolilor hepatice Etiologie mixt a bolii: Infecie mixt viral HBV+HDV, HBV+HCV, HBV+HDV+HCV. Infecie + alcool. Abuz de alcool (>150g sptmn): Sex masculin. Activitate sporit a procesului inflamator n ficat. Majorarea nivelului ALT > 2 N. Depistare tardiv a bolii. Vrst naintat. Prezen a altor patologii concomitente grave. Administrare a medicamentelor cu potenial toxic pentru ficat sau aciunea altor substane toxice. Alimentaie neadecvat (carena proteic i vitaminic). Factori genetici. Aciune negativ a mediului ambiant, factori ecologici (aflatoxine). Obezitate.

C.2.3. Screening-ul CHn 40% din cazuri bolnavii cu CH compensat nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ. n primul rnd, aceasta se refer la pacienii din grupurile de risc: pacienii cu hepatit cronic de diferit etiologie, persoanele cu abuz de alcool, pacienii cu steatoz i cu steatohepatit nonalcoolic, pacienii cu administrare de lung durat a medicamentelor hepatotoxice (antituberculoase, antiinflamatoare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.). Tabelul 2. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc n depistarea precoce a CH Nr. Grupuri de risc Metode 1a. Pacienii cu hepatite cronice USG ficatului, splinei i a sistemului de etiologie viral (B, C, D) portal n faza viral neactiv sau cu ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite o activitate minim Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) 1b. Pacienii cu hepatite cronice de etiologie viral (B, C, D) n faza viral activ, cu o activitate moderat, nalt Frecvena o dat/an 2 ori/an

subiectul protocolelor clinice Hepatitele cronice B, C USG ficatului, splinei i a sistemului 2 ori/an portal ALT, ST, bilirubin, albumin, pro- 4 ori/an trombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, anti- subiectul HBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, protocolelor anti-HBe, anti-HCV, anti-HCV IgM clinice Hepatita cronic B, C etc. (n funcie de indicaii)

22


2.

Pacienii cu steatoz i cu hepatit alcoolic

3.

4.

5. 6.

7.

USG ficatului, splinei i a sistemului portal GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) Pacienii cu steatoz hepatic USG ficatului, splinei i a sistemului nonalcoolic portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) Pacienii cu simptome USG ficatului, splinei i a sistemului clinice de patologia hepatic, portal depistate pentru prima dat. ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) Persoane care fac abuz de USG ficatului, splinei i a sistemului alcool portal ALT, ST, bilirubin, albumin, Pacieni cu o administrare USG ficatului, splinei i sistemului de lung durat a portal ALT, ST, bilirubin, albumin, medicamentelor (antituberculoase, antiinflamatoare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.) Persoane dup intervenii USG ficatului, splinei i sistemului chirurgicale sau dup portal ALT, ST, bilirubin, albumin, transfuzii de snge (a protrombin, hemogram i preparatelor de snge) trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii)

1-2 ori/an 2-4 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat pentru stabilirea diagnosticului, apoi conform schemei pentru boala depistat o dat/an 1-2 ori/an la nceputul tratamentului de 2-4 ori pe lun, apoi de 3-4 ori/an o dat peste 6 luni de la intervenie

23


C.2.4. Conduita pacientului cu CH C.2.4.1. AnamnezaCaseta 5. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter etc.) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau ale substituenilor de snge Particulariti de alimentaie Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic) Abuz de alcool Folosirea medicamentelor Activitate profesional, ndeletniciri sau hobby-uri, care pot avea o aciune toxic asupra ficatului (pictur n ulei i diveri colorani chimici, zugrviri, reutilizarea lacurilor volatile) Toxicomanie, narcomanie Cltorii n strintate Perversiuni sexuale Maladii ereditare hepatice

C.2.4.2. Examenul clinicTabloul clinic al CH depinde de gradul de compensare a bolii. n 40% din cazuri pacienii cu CH compensat nu prezint acuze i CH se stabilete ocazional, n timpul examenelor clinic, paraclinic sau n timpul interveniei chirurgicale abdominale. Simptomatologia cirozelor hepatice este determinat de dou mari consecine ale restructurrii morfologice: reducerea parenchimului hepatic i prezena hipertensiunii portale. Caseta 6. Acuzele posibile ale pacienilor cu CH Astenie, reducerea potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie, dispoziie suprimat, scderea capacitii de concentrare, cefalee toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezena cruia poate indica dereglarea funciei hepatice. Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon de obicei, sunt condiionate de reacia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocat de hepatomegalie (n hepatitele acute i cronice, CH, ficat de staz). Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaiei capsulei, a aderenelor dintre tunica fibroas i peritoneul parietal (n sifilis, abces, cancer hepatic). Reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de plenitudine n epigastru, intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii, intolerana alcoolului i a fumului de igar acestea formeaz sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienii cu hepatite cronice i cu ciroze hepatice. Pierderea n greutate este posibil n cadrul cirozelor hepatice, n tumori. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului i a urinei, tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate se remarc n: ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant primar, ciroza hepatic activ decompensat, HC cu colestaz, litiaz biliar, colangit, colecistit, dischinezie biliar. Tulburri endocrine reducerea libidoului, dereglri ale ciclului menstrual, impoten, gland tiroid mrit i/sau disfuncia ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie testicular sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.24


Hemoragii nazale i rectale, gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice, hemoragii gastrointestinale sunt proprii cirozei hepatice (sindrom hemoragipar). Tulburri psihoneurologice reducerea memoriei, tulburarea ritmului de somn, comportament neadecvat, dezorientare n timp i n spaiu, precom, com n cirozele hepatice. Stelue vasculare, creterea n volum a abdomenului, limb i buze roii, eritem palmar, cderea i fragilitatea prului, mrirea glandelor submaxilare, reeaua venoas a peretelui abdominal, contractura Dupuytren, dereglri de lacrimaie sunt caracteristice pentru ciroza hepatic Caseta 7. Stigme hepatice n CH Fa cirotic (facies cirotic) piele palid, cu nuan galben-surie, sunt posibile pete ntunecate din cauza depunerilor de melanin, stelue vasculare, teleangiectazii. Pielea zbrcit, mbtrnit. Glandele paraauriculare sunt mrite, dar indolore. Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii. Steluele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la civa milimetri pn la 2 cm i mai mult. La compresiune dispar ramificaiile radiale i se observ pulsaia central, care dispare i ea la o compresiune mai ndelungat. Steluele vasculare se situeaz pe gt, fa, umeri, mini, torace, spate. Pot fi i pe mucoasa palatului dur, a faringelui, mai rar pe cea nazal. Odat cu ameliorarea strii bolnavului se reduc i angioamele vasculare, care pot s i dispar. Ca mecanism de formare a lor este considerat creterea coninutului de hormoni estrogeni n snge sau activarea substanelor vasoactive: feritin, histamin, bradikinin; modificarea sensibilitii receptorilor vasculari ctre aceste substane. Eritemul palmar i plantar se ntlnete cu frecvena de circa 75% la bolnavii cu ciroz hepatic. Reprezint o hiperemie simetric, n pete, a palmelor i a plantelor n regiunile tenar i hipotenar. Este posibil i hiperemia vrfurilor degetelor. La compresiune eritemul devine mai pal. Acest simptom se explic prin anevrismele arteriovenoase. Unghiile albe deseori se combin cu pielea de pergament, care are aspect mbtrnit, zbrcit, este uscat, atrofic, de culoare glbuie. Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe torace, pe obraji, dup urechi, pe mini, pe degete i este mai exprimat n caz de expunere la soare. Limba neted i roie i helioza angular (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice pentru ciroza hepatic. Limba este puin tumefiat, cu amprente dentare, brzdat de fisuri. Aceste manifestri pot fi condiionate de staza venoas i de avitaminoz. Deseori limba hepatic se asociaz cu buze caracteristice roii, netede, de lac. Ginecomastia la brbai, combinat cu atrofia testicular reflect dereglrile endocrine, cauzate de tulburarea metabolismului estrogenilor n ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosteron; la femei atrofia glandelor mamare, dereglri ale ciclului menstrual. Contractura Dupuytren reprezint o contractur flexorie a degetelor minii. Apare din cauza modificrilor tisulare ale aponeurozei palmare i a esutului subcutanat palmar. Cu timpul, din cauza acestei contracturi, se deregleaz funcia minii. La unii pacieni n cadrul cirozei hepatice degetele capt aspectul de bastonae de tob, unghiile pot avea forma sticlelor de ceas. Culoarea tegumentelor poate fi modificat culoare de bronz, cute palmare ntunecate, hiperpigmentaia regiunilor axilar, inghinal, lombar n cadrul hemocromatozei (depozitarea melaninei i a hemosiderinei). n porfirie, pe suprafaa dorsal a minii, apar vezicule cu cruste de exfoliaie epidermal sau pot fi depistate sectoare de hiperpigmentare. n boala Wilson-Conovalov pielea capt o culoare argintie (surie-bronz sau sur-albstrie). Uneori lojele unghiilor au o culoare sinilie. Pe tegumente pot aprea xantome, situate intradermal, se localizeaz pe pleoape (xantelasme), pe mini, coate, genunchi, plante, fese, n axile. Proveniena lor este cauzat de hiperlipidemie, hipercolesterolemie, caracteristice pentru ciroza biliar primitiv i colangita primar sclerozant.25


Prezena pruritului cutanat poate fi depistat n timpul inspeciei prin urme de excoriaii, cruste, eroziuni, dermatit bacterian secundar, pete hiperpigmentate. Apariia pruritului este legat de creterea nivelului de acizi biliari n snge i de iritarea ulterioar a receptorilor cutanai. Manifestri hemoragice epistaxis, gingivoragii, erupii peteiale, echimoze, hematome subcutanate, hemoragii gastrointestinale, hemoroidale sunt caracteristice pentru insuficiena hepatocelular n CH. Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraia pacientului. La fel miroase i transpiraia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este disbalana aminoacizilor din cadrul patologiei hepatice severe, cu acumularea aminoacizilor aromatici i a produsului metabolismului proteic metilmercaptanului. n caz de com hepatic endogen, mirosul poate fi comparat cu cel al ficatului proaspt, iar n caz de com hepatic exogen cu mirosul de sulf sau fructe rscoapte. Ascita este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale (n 40% din cazuri) i a lezrii parenchimului hepatic. n cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rnd cu ascita, se observ i edemul membrelor inferioare i al scrotului. Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezint anastomoze ntre sistemul venos portal i cel al venelor cave inferioar i superioar. Anastomozele din jurul ombilicului au denumirea de capul meduzei. Prin colateralele situate cranial de ombilic, sngele portal nimerete n vena cav superioar, iar prin colateralele situate mai jos de ombilic n vena cav inferioar. n cazurile cu bloc al circulaiei la nivelul venei cave inferioare, se dezvolt colaterale ntre venele cav inferioar i cea superioara, care se situeaz n regiunile laterale ale peretelui abdominal anterior. Tulburri psihoneurologice somnolena, reducerea memoriei, dereglarea ritmului de somn, comportamentul neadecvat, dezorientare n timp i spaiu. Manifestri extrahepatice: pentru CH sunt caracteristice diverse afectri ale organelor digestive: boal de reflux gastroesofagian cu sau fr esofagit de reflux, gastropatie portal, ulcer gastric sau duodenal, pancreatit cronic cu insuficiena funciei exocrine, pancreatit acut, litiaz biliar etc. CH frecvent evolueaz cu manifestri i patologii extrahepatice: tireoidit autoimun, diabet zaharat de tip II, glomerulonefrit difuz, vasculite, manifestri cutanate, sindrom hepatorenal i hepatopulmonar etc. tireoidita autoimun, vasculitele sistemice secundare, glomerulonefritele, hidrotoraxul pe dreapta etc. Caseta 8. Inspecia pacienilor cu CH Percuia ficatului. Limita superioar a matitii hepatice absolute coincide cu limita inferioar a plmnului drept n norm, pe linia parasternal dreapt ea se traseaz pe marginea superioar a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclavicular prin spaiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia axilar anterioar pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilar medie pe coasta VIII; pe linia axilar posterioar pe coasta IX; pe linia scapular pe coasta X. n clinic, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este foarte comod metoda Curlov. Prima dimensiune (AB) se stabilete de la limita superioar a matitii hepatice absolute (A) pe linia medioclavicular dreapt, i pn la marginea inferioar a ficatului (B). Apoi, de la limita superioar a ficatului se traseaz o linie orizontal pn la linia mediana pe stern (C) i de la acest punct se msoar distana (CD) pn la marginea inferioar a ficatului pe linia median. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se unete punctul C cu punctul de intersecie a lobului hepatic stng cu arcul costal stng (E). Dimensiunile normale, dup Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm.

26


Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocup o poziie orizontal, culcat pe spate, fr pern, cu minile aduse spre trunchi. Medicul fixeaz cu mna stng (palma i 4 degete) regiunea posterioar dreapt inferioar a toracelui pacientului (corespunde cu faa posterioar a ficatului), iar degetul mare al minii stngi pe arcul costal. Astfel se obine reducerea volumului cavitii abdominale, apropierea pereilor abdominali anterior i posterior, cu mpiedicarea dilatrii cutiei toracice. Concomitent, cu mna dreapt, n timpul inspirului se poate palpa marginea inferioar a ficatului. n inspir, marginea inferioar a ficatului, lunecnd pe peretele abdominal, nimerete ntr-un buzunar, format de mna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continundu-se inspiraia, ficatul lunec (sare) din acest buzunar, trecnd peste degetele examinatorului i coboar pe sub ele mai n jos. Pentru CH sunt caracteristice mrirea sau, n stadiile avansate, micorarea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistena dur cu suprafaa nodular i marginea ascuit a organului. Palparea splinei poate fi efectuat n poziia pacientului culcat pe spate sau n decubit pe dreapta, cu picioarele flexate i relaxarea muchilor abdominali. n timpul expirului, mna examinatorului se adncete n hipocondrul stng, iar la inspir, splina, cobornd n jos, poate fi simit cu vrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpeaz. Se consider c, dac se palpeaz numai marginea inferioar a splinei, atunci volumul ei este mrit de 1,5 ori. n timpul palpaiei se apreciaz caracterul marginii, consistena, suprafaa, sensibilitatea organului. La pacienii cu ciroz hepatic splina, de obicei, este indolor, cu marginea rotunjit, consistent, neted. Percuia splinei se efectueaz n poziia pacientului n decubit pe dreapta. Se recurge la percuia nesonor. Lungimea splinei se apreciaz de-a lungul coastei X, de jos n sus i medial, de sus n jos. La normal splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili limea, se percuteaz perpendicular coastei X, de la sunet mat spre sonor i invers. n norm limea splinei este de 4-6 cm.

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paracliniceCaseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asistena medical primar Obligatoriu: Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii), ascitei. Hemoleucograma, trombocite. L, S, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic). -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar). analiza general a urinei. USG organelor abdominale. ECG, microradiografia cutiei toracice. Recomandabil: Markerii virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, anti-HDV. Colesterolul. Glucoza. K, Na. Ureea, creatinina. Proteina total i fraciile ei. FGDS.27


Caseta 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatoriu: Hemoleucogram, trombocite, reticulocite. L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (n evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic). Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV etc.(n funcie de indicaii). -fetoprotein (pentru screening-ul cancerului hepatic primar). USG organelor abdominale. FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/ gastrice i pentru evaluarea riscului de hemoragie). ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucoza. Consultaia chirurgului, gastrochirurgului. Recomandabil: Markerii virali: HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc. ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR. Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc. Crioglobulinele. Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar. Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide. K, Na. Ureea, creatinina. Fibrinogenul sau coagulograma desfurat. Proteina total i fraciile ei. Statutul imunologic celular i cel umoral. Nivelul de hormoni ai glandei tiroide. USG Doppler a sistemului portal. Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc sau Au. Tomografia computerizat. Rezonana magnetic nuclear. Frecvena 1/zi 1 n 5-7 zile 1 n 5-7 zile o dat (repetat dup indicaii) o dat o dat o dat o dat o dat (repetat dup indicaii)

Tabelul 3. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Evaluare a encefalopatiei (teste psihomotorii) Hemoleucogram, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (n evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Fe seric, K, Na, glucoza, ureea, creatinin, alfa-amilaz, lipaz, colesterol total Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) -fetoproteina (n screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i pentru evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei

28


Tabelul 4. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandate la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii Diagnostic de laborator suplimentar: 1. Diagnostic diferenial al etiologiei cirozei hepatice Markerii virali: HBeAg, anti-HBe, n caz de suspecie la etiologie: anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, viral; anti-HDV IgM etc. ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV viral (obligatoriu nainte de iniierea i n prin PCR. timpul tratamentului antiviral); Autoanticorpii: ANA, AMA, SMA, autoimun; anti-LKM, anticardiolipinici etc. Crioglobulinele. Transferina, feritina, ceruloplasmina, dismetabolic etc. Cu seric i urinar. Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide. Calciul, Mg, P. Fibrinogenul sau coagulograma desfurat. Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea Proteina total i fraciile ei. complicaiilor. Acidul uric. Statutul imunologic celular i umoral: T- i B- limfocite, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante. nivelul hormonilor glandei tiroide. Excluderea patologiei glandei tiroidiene nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral. USG Doppler a sistemului portal 1. Aprecierea gradului de hipertensiune portal. 2. Monitoringul hipertensiunii portale n dinamic, pe fundal de tratament antihipertensiv. 3. Evaluarea hipertensiunii portale preoperatorii. Scintigrama hepatosplenic cu izotopi 1. Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i al de Tc sau Au splenomegaliei. 2. Diagnosticul diferenial proces difuz i proces de focar n ficat. 3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic. Endoscopia digestiv superioar Evaluarea preoperatorie a hipertensiunii portale (ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene). Paracentez diagnostic, cu analiza 1. Excluderea ascitei-peritonitei spontane bacteriane clinic i bacteriologic a lichidului sau secundare. ascitic 2. Diagnosticul diferenial al ascitei: ascit cauzat de tuberculoz, canceromatoz etc. Laparoscopia 1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie, splenomegalie, ascit, icter, colestaz, limfadenopatie etc. de genez neclar, n situaia n care metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine. 2. Pentru efectuarea biopsiei hepatice intite.

29


Biopsia ficatului 1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie. transcutanat oarb 2. Diagnosticul diferenial al etiologiei bolilor transcutanat sub controlului USG hepatice, cnd metodele neinvazive nu permit prin laparoscopie diagnosticul de certitudine. 3. Evaluarea activitii histologice i stadiului fibrozei, inclusiv nainte de iniierea tratamentului etiologic. Tomografia computerizat 1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie, splenomegalie, ascit, icter, colestaz, limfadenopatie etc. de genez neprecizat. 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.). Rezonana magnetic nuclear 1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie, splenomegalie, ascit, icter, colestaz, limfadenopatie etc. de genez neprecizat. 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.). Colangiografia endoscopic 1. Diagnosticul diferenial al icterului i/sau retrograd colestazei de genez neprecizat. Angiografia 1. Diagnosticul diferenial n caz de sindrom de hipertensiune portal de genez neprecizat, confirmarea sau excluderea angiopatiilor. 2. Diagnosticul proceselor de focar n ficat. Not: Metodele i algoritmele de diagnostic pentru pacienii cu sindroame-complicaii ale CH decompensate sunt descrise n protocoalele corespunztoare (Hipertensiunea portal, Ascita, Encefalopatia hepatic etc.).

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infeciei viraleCaseta 11. Sindromul care reflect activitatea infeciei virale B Determinarea markerilor serologici ai infeciei HBV. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B este prezentat n tabelele 7-8. Pentru determinarea nivelului de viremie (ADN HBV), se utilizeaz reacia de polimerizare n lan PCR (Amplicor HBV Monitor, Cobas Amplicor HBV Monitor). Tabelul 5. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B Markeri HBsAg HBeAg Anti-HBs Anti-HBe Semnificaie diagnostic Purttor HBV, infecie HBV acut sau cronic. Nu ntotdeauna contagios. Marker de infectivitate. Coreleaz cu nivelul nalt de replicare viral. Marker al imunitii achiziionate n rezultatul infeciei naturale HBV, al vaccinrii sau al imunizrii pasive. Este Ac specific al HBeAg. Coreleaz cu rata joas a replicrii virale i cu convalescena.

Anti-HBc IgM Infecie acut sau reactivare. Risc de cronicizare a HBV.30


Anti-HBc IgG

n titru ridicat exprim persistena infeciei cronice. n titru mic i asociat cu anti-HBs exprim instalarea imunitii. Markerii serologici Nivelul de HBV viremie HBsAg pozitiv HbeAg pozitiv ADN HBV HBsAg pozitiv HbeAg negativ ADN HBV Redus sau minim (< 105 copii/ml sau poate lipsi Minim (< 103 copii/ml) Caracteristica clinico-morfologic Hepatit cu diferit grad de activitate, necesit tratament antiviral

Tabelul 6. Variantele clinico-serologice ale infeciei HVB Varianta infeciei HBV Clasic, HbeAgpozitiv (tip slbatic wild) Negativ (precore mutant) Portaj HBsAg neactiv (inactive carrier) Latent (ocult, silent)

HBsAg pozitiv HbeAg negativ/antiHbe pozitivi HBsAg negativ anti-HBc pozitivi anti-Hbe pozitivi sau lipsa tuturor markerilor HBV De diagnostic HBsAg nu se dificil mutant determin cu testcu HBsAg sisteme obinuite (n defectiv (escape) snge circul HBsAg defectiv)

Hepatit rezidual neactiv (ALT=N), prognostic favorabil, este posibil reactivarea Mai frecvent neactiv, dar poate fi atestat orice grad de activitate

nalt sau moderat Hepatit de diferit grad de (< 105 copii/ml) activitate, provoac dezvoltarea bolii n pofida vaccinrii sau a profilaxiei specifice cu imunoglobulin

Caseta 12. Sindromul care reflect activitatea infeciei virale C Test imunoenzimatic. Anti-HCV sunt detectai serologic prin reacia imunoenzimatic ELISA, inclusiv ELISA-2 i ELISA-3. Testele de generaia a 3-a au o specificitate nalt i o sensibilitate de 97%. Totui aceste teste nu pot fi folosite n diferenierea infecie acut i cea cronic. Test recombinant imunoblot (RIBA-2) este utilizat pentru confirmarea infeciei HCV. Reacie de polimerizare n lan. Testele ARN HCV prin PCR sunt folosite pentru: confirmarea viremiei; aprecierea rspunsului la tratament; examinarea pacienilor cu rezultate fals negative; suspecte la testarea Ac. Testele ARN HCV prin PCR au o sensibilitate i o specificitate nalt 90%. Teste cantitative. La moment sunt puse la dispoziie 3 teste comerciale pentru determinarea cantitativ a gradului de viremie: testul bARN (Quantiplex ARN HCV, versiunea 2,0); PCR revers-transcripia (Cobas Amplicor HCV monitor, versiunea 2,0); PCR revers-transcripia (HCV SuperQuant). Genotipul viral este esenial n tratamentul pacienilor cu infecie HCV. Determinarea genotipului permite a face prognosticuri asupra tratamentului. n prezent, o importan clinic relevant o au genotipurile 1a, 1b, 2, 3. Pacienii cu genotipurile 2 i 3 sunt de 2-3 ori mai receptivi la tratament dect cei cu genotipul 1b. Schema, doza recomandat i durata tratamentului depind de genotip.

31


Caseta 13. Sindromul care reflect gradul de activitate a infeciei virale D Anti-HDV. n infecia cronic exist, de obicei, titruri mari ale acestui anticorp. Iniial, acesta este IgM, iar ulterior, pe msura cronicizrii bolii, este reprezentat de IgG. Persistena IgM, alturi de IgG, este sugestiv pentru tendina cronicizrii infeciei VHD. Concomitent pot fi prezeni n snge HBsAg, HBeAg i anti-HBcor. Teste pentru determinarea nivelului de viremie (ARN HDV): prin hibridizare (limita de detecie 104-106 genomi/ml); RT-PCR (limita de detecie 10 genomi/ml).

C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de activitate a procesului i a gradului de afectare a ficatuluiCaseta 14. Dereglrile posibile ale hemoleucogramei n CH Anemie normocrom normocitar datorat hipersplenismului. Anemie macrocitar prin tulburri n metabolismul folailor (aa cum se nregistreaz n ciroza etanolic). Alcoolul determin o scdere a absorbiei intestinale a folailor i a vitaminei B12 cu reducerea rezervelor hepatice ale acestora i cu instalarea n timp a anemiei macrocitare sau megaloblastice. Anemie microcitar prin deficit de fier, ca urmare a pierderilor de snge repetate, n cantitate mic, determinate de leziuni gastroduodenale, asociate frecvent CH sau ca urmare a hemoragiei digestive superioare din varicele esofagiene sau gastrice. Anemie hemolitic, mai des n caz de CH, n rezultatul evoluiei hepatitei autoimune. Leucocitoza poate fi atestat n hepatitele acute alcoolice asociate cirozelor hepatice, n infeciile supraadugate sau ca manifestare paraneoplazic n carcinoamele hepatocelulare, ce pot aprea n evoluia CH. Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi cauzat i de efectul supresor asupra mduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice. Numrul trombocitelor poate fi sczut (hipersplenism) sau crescut (trombocitoze reactive la sngerrile digestive mici i repetate). n prezent se cunosc peste 1000 de teste care caracterizeaz, ntr-o msur sau alta, anumite funcii hepatice sub aspectul reaciilor biochimice. Rezultatele testelor de laborator se ncadreaz n 5 sindroame de baz: de citoliz, de colestaz, imunoinflamator, hepatopriv, sindromul ce reflect activitatea infeciei virale. Tabelul 7. Indicatorii principali ai sindromului de citoliz Denumirea ALT Descrierea Cele mai mari concentraii de ALT sunt n ficat. n patologia hepatic, n prezena citolizei, n primul rnd, crete ALT (mai ales, n hepatitele acute), deoarece enzima este localizat n citoplasm i este rapid eliminat din celul n snge. n CH latente, activitatea enzimei poate fi n limitele normei. n formele active activitatea ei crete, dar nesemnificativ. Este rspndit n esuturile omului (cord, ficat, muchi scheletici, rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST crete ntr-un ir de patologii, mai ales n leziunile esuturilor bogate n aceast enzim. Cele mai semnificative valori ale AST se depisteaz n leziunile miocardului (infarct miocardic acut). Normele 7-40 UI/l (0,1-0,45 mcmol/l/or prin metoda ReitmanFrenkel) 10-30 UI/l (0,1-0,68 mcmol/l/or prin metoda unificat

AST

32


Este binevenit interpretarea concomitent a activitii ALT i ReitmanAST: informaie despre localizarea i profunzimea leziunilor, Frenkel) activitatea procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/ ALT) n norm = 1,33. Pentru patologia cardiac precum i pentru maladia hepatic alcoolic este caracteristic creterea coeficientului, iar pentru maladiile hepatice de alt etiologie scderea lui. Caseta 15. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator n patologia hepatic Gradul de activitate a procesului patologic n ficat se evalueaz conform expresivitii sindromului de citoliz: Activitate minim ALT i/sau AST 2 Norme. Activitate moderat ALT i/sau AST >2 Norme i < 5 Norme. Activitate maxim ALT i/sau AST 5 Norme. Tabelul 8. Indicatorii principali ai sindromului de colestaz Descrierea Dozarea bilirubinei totale, directe i indirecte, este obligatorie pentru diagnosticul icterelor. Bilirubina total Gradul de severitate a icterului este caracterizat de nivelul hi(BT), perbilirubinemiei. neconjugat Icterul este apreciat ca uor atunci, cnd nivelul bilirubinei totale (BN), n serul sangvin nu depete 85 mcmol/l; n icterul moderat conjugat (BC) 86-170 mcmol/l; n icterul sever bilirubina este mai mare de 171 mcmol/l. Ficatul este sursa major de colesterol endogen circulant i este, dup sistemul nervos, organul cel mai bogat n colesterol. CreColesterolul terea nivelului plasmatic al colesterolului n colestaz se explitotal c prin regurgitarea fraciunii sale libere n circulaie i sintez hepatic crescut. Corespund lipoproteinelor cu densitate joas. Cresc n colesta-lipoproteidele z. Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine hepatic. Fosfolipidele Cresc n colestaz. totale Trigliceridele Denumirea Normele BT - 8,5-20,5 BN - 2,145,13 BC - 6,4115,39 mcmol/l 3,63-5,2 mmol/l 140,0 201,1 mg/dl 3,0-4,5 g/l

Fosfataza alcalin

GGTP (gamaglutamiltranspeptidaza)

1,61 3,55 mmol/l 1,25-2,75 g/l Tind s creasc n bolile hepatice i n icterul mecanic, excesul 0,45-2,3 gsindu-se n absena fraciunii pre--lipoproteidelor. mmol/l n ficat FA se gsete n microvilozitile canaliculelor biliare i 14-18 UI/l la polul sinusoidal al hepatocitelor. FA seric este alctuit din trei forme izoenzimatice: hepatobiliar, osoas i intestinal, la care se adaug n cursul sarcinii cea placentar. Valorile crescute ale FA se interpreteaz n context clinic cu celelalte enzime de colestaz: GGTP, 5-nucleotidaza, precum i cu bilirubina. Activitatea GGTP poate crete att n cadrul sindromului de ci- 10,4-33,8 toliz (cu o sensibilitate mai redus dect a transaminazelor), UI/l (b) dar i n colestaz. GGTP este considerat att o enzim de co- 8,8-22,0 UI/l lestaz, ct i un bun marker al bolii hepatice de cauz etanolic, (f) un indicator n monitorizarea curelor de dezintoxicare.33


Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului imunoinflamator Descrierea Normele Procesele inflamatorii sunt nsoite de creterea globuli- 15-22% nelor serice. 1-globulinele sporesc n procesele acute i 1-globuline = 4-6%; n acutizarea celor cronice, n leziuni hepatice, n toate 2-globuline = 7-9%; tipurile de distruciune tisular sau de proliferare celular. -globuline = 12-14%; 2-globulinele cresc n procesele acute, mai ales n proce- -globuline = 16-18%. Globulinele sele exsudative i purulente, n patologiile cu implicarea serice sistemului conjunctiv, n tumori maligne. -globulinele sporesc n hiperlipoproteinemii primare i secundare, n maladii hepatice, sindrom nefrotic, hipotireoz, etc. -globulinele sunt reprezentate de Ig A, Ig M, Ig G i cresc n procesele inflamatorii. Titrul complementei n ser permite aprecierea componen- 70-140 Un/ml telor terminale ale complementului n activarea lui, pe cale Titrul clasic sau alternativ. Orice proces inflamator, la un rsactivitii puns imun adecvat, este nsoit de creterea titrului comserice a plementului. Reducerea titrului d dovad de insuficiena complemen- funcional a complementului i a citotoxicitii dependentului te de complement, fapt care duce la acumularea complexelor imune i la cronicizarea procesului inflamator. Titrele complementului cresc n maladiile alergice i autoalergice. IgM primele se sintetizeaz n infeciile acute, inclusiv i IgM 0,5-3,70 g/l virale. Sunt caracteristice pentru faza viral activ a CH vi- IgG 8-17 g/l Imunoglobu- rale, precum i pentru ciroza biliar primitiv. IgG com- IgA 0,9-4,5 g/l linele serice ponenta principal a rspunsului imun umoral, crete n infeciile cronice, inclusiv n CH viral. Creterea nivelului de IgA se observ n caz de boala alcoolic a ficatului. Nota: Proba cu timol atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescut. Tabelul 10. Indicatorii principali ai sindromului hepatopriv Denumirea Descrierea Normele Proteina Pentru maladiile hepatice, cu insuficiena funciei de sintez, este 65-85 g/l total caracteristic hipoproteinemia. Hipoproteinemia poate s apar i n cazurile de caren proteic n alimentaie i n pierderi proteice mari (hemoragii masive, tumori, ascit). Albuminele Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. Sin- 35-50 g/l serice teza albuminelor are loc n ficat. Pentru CH este caracteristic hipoalbuminemia, care coreleaz cu gradul de insufuciena hepatic. Indexul Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc n ficat. n ma- 90-105% protrombinic ladiile hepatice indexul protrombinic poate servi ca indice al strii funcionale a ficatului. Protrombina scade n ciroze hepatice, hepatite acute, distrofie hepatic subacut, fiind un criteriu de prognostic nefavorabil. Aceste stri trebuie difereniate de strile condiionate de insuficiena pasajului bilei n intestin, cu reducerea absorbiei vitaminei K, cum ar fi i n cadrul icterului mecanic. Denumirea

34


Ureea

Este produsul final al metabolismului proteic. Nivelurile serice ale ureei depind de raportul ntre procesele de sintez a ureei i de eliminarea ei. n insuficiena hepatic scade producia de uree. Fibrinogenul (Factorul I) protein sintetizat de ficat. n maladiile hepatice grave cu insuficiena funciei scade concentraia fibrinogenului. Pseudocolin- Au fost descrise dou tipuri de enzim: acetilcolinesteraza (esut esteraza nervos, muchi, eritrocite) i pseudocolinesteraza seric (secretat de ficat). Are valoare clinic pentru aprecierea funciei de sintez hepatic. Valorile scad progresiv n CH, atestnd lipsa posibilitii de regenerare.

2,5-8,3 mmol/l 2,0 4,0 g/l 5300-12900 UI/l

C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul CHCaseta 16. Metode ecoscopice Ecografia abdominal este una dintre explorrile imagistice cele mai utilizate n diagnosticul bolilor hepatice prin evidenierea nu numai a modificrilor de la nivelul parenchimului hepatic, dar i a semnelor de hipertensiune portal. Pentru CH sunt caracteristice: ecogenitatea inomogen a parenchimului ficatului; majorarea sau micorarea (n stadiile avansate) dimensiunilor ficatului, majorarea dimensiunilor venei porte i al venei splenice, splenomegalia, ascita. Ecografia Doppler permite nu numai msurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar i stabilirea vitezei i a volumului fluxului sangvin prin venele port i lienal, prin artera hepatic. Caseta 17. Metode endoscopice FGDS reprezint metoda de eleciune n evidenierea semnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene i gastrice, gastropatie portal-hipertensiv etc.). Varicele esofagiene sunt prezente la 60-90% dintre pacienii cu CH i se mpart n 3 grade: gradul I varice de dimensiunile mici i dispar la insuflarea cu aer; gradul II varice sub forma unor coloane proeminente care ocup 2/3 din lumenul esofagului; gradul III varice care acoper n ntregime lumenul esofagului. La examinarea endoscopic se concretizeaz extinderea varicelor (n treimea inferioar, pn n treimea medie sau superioar) i semnele de risc nalt de hemoragie din varicele: petele roii, dilataii hematochistice, care reprezint indicaii pentru tratament endoscopic: scleroterapia sau ligaturarea varicelor. Laparoscopia poate fi efectuat pentru confirmarea diagnosticului de CH, atunci cnd lipsesc semnele clinice de hipertensiune portal (ascit, circulaie colateral) i nici metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine. Aspectul macroscopic al ficatului cirotic este specific: suprafaa neregulat, microgranulat (CH micronodular) sau cu noduli mari peste 3 mm (CH macronodular); dimensiuni ale ficatului micorate (ficat atrofic) sau majorate (ficat hipertrofic), consistena dur. Laparoscopia se efectueaz n diagnosticul diferenial n caz de suspecie la tuberculoz, sarcoidoz, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascit de etiologie neprecizat, icter i colestaz cu cauz neidentificat, hepato- i splenomegalie de etiologie neidentificat, n cazurile de diagnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de genez necunoscut, suspecie la adenom, limfom, hemangiom, n boli de sistem, limfogranulomatoz, anomalii de dezvoltare a ficatului.35


Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: Contraindicaii absolute Tulburri de coagulare. Insuficien cardiovascular i respiratorie sever. Hipertensiune arterial marcant. Hernii diafragmale masive. Peritonit bacterian. Contraindicaii relative Boala Bechterev. Tulburri cerebrale. Obezitate avansat. Balonare abdominal exprimat. Proces aderenial al cavitii abdominale. Caseta 18. Metodele imagistice Examenul radiologic baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gastrice, cu o sensibilitate mai mic (varice de gradele II i III). Scintigrama hepatosplenic, cu izotopi de Au197 sau Tc99, poate orienta diagnosticul de ciroz prin: captare redus a izotopului la nivelul ficatului, lipsa captrii polului inferior al lobului drept, majorarea dimensiunilor splinei captant i uneori captri extrahepatosplenice (la nivelul celulelor sistemului reticuloendotelial din mduva osoas etc.). Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt utile n aprecierea de dimensiuni, densitate a parenchimului, structur, form a ficatului, n evidenierea formaiunilor de volum (tumori, chisturi, abcese, echinococoz, lipome, hemangiome, hematome etc.). TC i RMN sunt mai sensibile pentru diagnosticul CH, versus ecografia, dar sunt mai costisitoare i se atribuie la investigaii suplimentare ce se indic de ctre gastroenterolog, hepatolog, chirurg. Angiografia. Studiile angiografice permit vizualizarea sistemului venos portal prin opacifiere direct (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirect (injectarea substanei de contrast la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sngele ajunge n sistemul port). Angiografia permite diferenierea formelor de hipertensiune portal, diagnosticarea anomaliilor vasculare, diferenierea stenozelor vaselor, anevrismelor, depistarea unturilor spontane splenorenale, a fistulelor arteriovenoase. Vizualizarea cilor biliare este posibil prin colangiografie indirect (i.v. infuzional) sau direct (endoscopic retrograd), transcutanat, transvenoas, intraoperatorie prin dren. n instituiile medicale specializate de profil gastroenterologic sau hepatologic, colangiopancreatografia retrograd mai frecvent se utilizeaz n caz de: coledocolitiaz, stricturi ale cilor biliare, compresiunea lor, tumori, colangit primar sclerozant, colangite secundare, litiaz intrahepatic, parazitoze hepatice, papilit stenozant, boala Carolli (chisturi nnscute ale ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale cilor biliare, pancreatite biliare, pentru evidenierea cauzei icterului mecanic. Caseta 19. Metoda histologic Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standardul de aur n diagnosticul CH compensate. Se efectueaz cu un ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic, laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale. Examenul histologic faciliteaz stabilirea diagnosticului desfurat al CH (sugereaz etiologia, activitatea inflamatorie, gradul necrozei i stadiul procesului fibrotic) i, de asemenea, este util pentru aprecierea tacticii adecvate de tratament, a prognosticului maladiei. n cirozele micronodulare PBH ofer siguran absolut diagnosticului. n cirozele macronodulare informaiile pot fi pariale (zona de fibroz extins) sau pot lipsi cu desvrire, dac fragmentul este prelevat 36 din centrul unui macronodul.


Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia pleuropulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc. Tabelul 11. Sensibilitatea i specificitatea investigaiilor Metod Tomografia computerizat (pentru leziuni de focar) Tomografia computerizat (pentru diagnosticul diferenial al icterelor) Rezonana magnetic nuclear (n tumori) Colangiopancreatografia retrograd (n ictere mecanice) USG (hepatita cronic sau ciroza hepatic) USG (steatoza hepatic) USG (transformarea cirozei n cancer hepatic) USG (ictere mecanice) Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz hepatic) Biopsia hepatic transcutan (hepatite cronice) Biopsia hepatic transcutan (ciroze hepatice) Specificitate Sensibilitate 86-100% 84-96% 76% 77-97% 87% 78-93% 75-89% 75-89% 75-98% 75-89% 100% 100% 100% 98% 95-90% 70-69% 90% pn la 50% 30-60% 78% 80% 60-95%

C.2.4.4. Diagnosticul diferenialCaseta 20. Diagnosticul diferenial al CH Cel mai frecvent CH necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatitele cronice. Steatoza hepatic. Fibroza hepatic. Cancerul hepatic. Afectarea parazitar a ficatului.

Caseta 21. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al CH Se impune, n primul rnd, diferenierea fa de hepatitele cronice. Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze, n asociere cu insuficiena hepatocelular cronic (sindrom astenic avansat, feator hepaticus, encefalopatie hepatic, sindrom hemoragic, aminoree, hipogonadism, impoten, ginecomastie, protrombina < 50%, albumina < 35 g/l, bilirubina > 35 mmol/l) i/sau cu sindrom de hipertensiune portal (splenomegalie, dilatarea venelor parietale abdominale, capul meduzei, varice esofagiene sau gastrice, gastropatie portalhipertensiv, v. port > 15mm, v. lienalis > 10 mm, asci etc.) sunt caracteristice CH. Palparea ficatului n caz de CH constateaz consistena dur i, mai ales, marginea ascuit a organului. CH fr insuficien hepatic semnificativ i/sau fr semne definitive de hipertensiune portal poate reprezenta un caz dificil n diagnosticul difereniat, care necesit o examinare mai detailat, inclusiv USG Doppler, TC, RMN i metode invazive (laparoscopia, PBH). Metoda cea mai informativ de difereniere rmne puncia hepatic cu examinarea histologic a bioptatului, care evideniaz fibroz avansat cu noduli de regenerare.37


Diagnosticul difereniat al afeciunilor care evolueaz cu hipertensiune portal, ascit, encefalopatie i nu sunt cauzate de CH este reflectat n protocoalele clinice corespunztoare. Stabilirea diagnosticului clinic de CH necesit aprecierea etiologiei bolii prin determinarea de markeri virali, consum de alcool, semne clinice i paraclinice ale intoxicaiei cronice cu alcool, teste imunologice caracteristice patologiei hepatice autoimune etc.

C.2.4.5. Criterii de spitalizareCaseta 22. Criteriile de spitalizare semnele CH care au fost depistate pentru prima dat (n precizarea diagnosticului i n elaborarea tacticii de tratament adecvat); hepatita acut alcoolic sau medicamentoas pe fond de ciroza hepatic; iniierea tratamentului antiviral la pacieni cu CH viral; iniierea tratamentului cu glucocorticosteroizi, imunodepresante, la pacienii cu CH autoimun, ciroza biliar primar etc.; necesitatea de intervenii i de proceduri diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd etc.); evoluia progresiv a bolii, apariia semnelor de sindroame-complicaii ale CH (encefalopatia hepatic, ascita, hipersplenism, peritonita bacterian etc.); faza activ a CH, fr dinamic pozitiv pe fond de tratament ambulatoriu; necesitatea de intervenii i de proceduri terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (ligaturarea sau sclerozarea varicelor, paracenteza etc.); patologia concomitent care poate agrava evoluia cirozei (pneumonia, vasculita hemoragic, acutizarea pielonefritei etc.).

C.2.4.6. Tratamentul CH compensateTratamentul CH depinde de etiologie, de gradul de activitate a procesului inflamator n ficat i de prezena sau de lipsa de complicaii ale bolii.

C.2.4.6.1. Modificrile de comportamentCaseta 23. Modificri de comportament la pacieni cu CH Munca cu efort minim. Excluderea surmenajului fizic i psihic. Odihna scurt n timpul zilei. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner). n caz de CH decompensat cu encefalopatie hepatic, ascit etc., sunt indicate diete speciale, descrise n protocoalele clinice corespunztoare. Evitarea strict a consumului de alcool.

38


C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas C.2.4.6.2.1. Schemele de tratamentTabelul 12. Lista interveniilor i a serviciilor de baz n tratamentul ambulatoriu Metode terapeutice Tratamente hepatoprotector i antifibrotic: Silimarin Pentoxifilin Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 2 ori/an Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an 10-40 mg/zi, permanent 40-80 mg/zi, permanent 5-10 mg nictimeral, permanent 20-40-80 mg nictimeral

Tratamentul antioxidant: Vitamine: Tocoferol (E), Retinol (A), Acid ascorbic (C) -adrenoblocante: Propranolol sau Nadolol sau Inhibitori ai enzimei de conversie: Corecia i prevenirea de Enalapril sau Lisinopril progresie a hipertensiunii Nitrai: Isosorbid mononitrat (la portale indicaii) Spironolacton

CH de orice etiologie pentru efecte hepatoprotector, antioxidant i antifibrotic

50-200 mg nictimeral permanent Vitaminoterapie: (Tiamin (B1), CH alcoolic Doze terapeutice medii, 2-4 Piridoxina (B6), Cianocobalamin Deficiena vitaminelor de spt., 2-3 ori/an (B12), Acid folic etc.) alt genez (ex., sindrom de malabsorbie) Acid ursodeoxicolic Ciroz biliar primar sau 10-25mg/kg mas corp timp secundar ndelungat CH alcoolic 5-15 mg/kg mas corp 3 luni, 2 CH, n finalul ori/an steatohepatitei nealcoolice Fosfolipide eseniale CH alcoolic 600-1200 mg/zi, 2-3 luni, 2 ori/ CH, n finalul an steatohepatitei nealcoolice Glucocorticosteroizi (Prednisolon, CH de genez autoimun Iniierea terapiei n condiii Metilprednisolon) de staionar specializat: 40-60 mg n faza activ, cu scderea treptat (5 mg sptmnal) a dozei pn la doza de meninere (5-10 mg), doza de meninere se administreaz timp ndelungat Tratament specific pentru CH de Iniierea terapiei n condiii de etiologie rar: staionar specializat Flebotomii repetate i chelatori Hemocromatoz primar ai fierului (Deferoxamin) i secundar Posologie n funcie de stadiul, Chelatori ai cuprului Boala Wilson activitatea bolii i de respuns la (D-penicilamin etc.) tratament39


Tabelul 13. Lista de intervenii i de servicii recomandate (n funcie de indicaii) n tratamentul ambulatoriu Posologie, durata i periodicitate Metode terapeutice Indicaii a tratamentului Tratament antiviral CH de etiologie viral, Aprecierea necesitii i iniierea cu semne de faza activ a tratamentului antiviral se efectueavirusului z n seciile specializate conform indicaiilor, expuse n continuare. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectueaz n condiii de ambulatoriu (tabelele 16, 17). Acid ursodeoxicolic 1. Sindrom de colestaz 5-25 mg/kg mas corp, timp de 2-3 2. Sindrom de citoliz luni i mai mult Aminoacizi Acid aspartic, Arginin CH compensat, 1-2 g/zi per os (1-2 fiole buvabile), subcompensat 2 sptmni, 2-3 ori/an Ademetionin 400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 Sindrom de colestaz CH compensat de oricare ori/an Aminoacizi eseniali n 1-2 caps., 2 ori/zi, 2 sptmni, 2-3 etiologie combinaie cu vitaminele* ori/an Hepatoprotectoare de origine CH de orce etiologie pentru 1-3 comprimate/zi, 3 luni, 2 ori/an vegetal* efect hepatoprotector BioR** CH de orice etiologie 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an pentru efecte hepatoprotector, antioxidant i imunoreglator Pacoverin** CH de etiologie viral 1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni Azatioprin CH de genez autoimun Iniierea terapiei n condiii de staionar specializat, 25-100 mg, prelungirea terapiei n condiii de ambulatoriu, timp ndelungat Ampicilin sau cefalosporine Tratament profilactic n caz Doze terapeutice medii, 5-7 zile cu de generaiile II III de intervenii chirurgicale, iniierea tratamentului cu o zi naininclusiv stomatologice te de intervenie Inhibitori ai pompei protonice Tratamentul leziunilor Doze terapeutice medii, 4-6 spt.: (Omeprazol, Lansoprazol, eroziv-ulceroase ale Omeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 Pantoprazol, Rabeprazol) sau mucoasei tubului digestiv, mg, Rabeprazol 20 mg, Ranitidin antagoniti ai receptorilor H2 al gastropatiei portale 150 mg, Famotidin 20 mg. (Ranitidin, Famotidin) * eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studiile randomizate, controlate. ** eficacitatea medicamentelor este dovedit n studiile locale.

40


Tabelul 14. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratament, nivel spitalicesc Metode terapeutice Dieta 5 dup Pevzner, Dieta hiposodat ( 150

III

22 21 12 17 11

24 23 10

25 Fini

9 8 1

20 16 18 15 19

2 14 5 13 3

Start 7

6

4

55 57



TEST DE UNIRE A CIFRELOR TEST

Date post:	20-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	alice1988
View:	220 times
Download:	0 times

ciroza hepatica

Documents