TRATAMENTUL ASCITEI IN CIROZA HEPATICA

Dr. Ilinca Savulescu-FiedlerClinica Medicala Coltea

• 50% din cirozele cu evolutie mai lunga de 10 ani dezvolta ascita

• Probabilitatea de deces a pacientilor cu ciroza+ascita este de 49% in 2 ani

• 75% din pacientii cu ascita au cirozahepatica

• ORICE ASCITA RECENT APARUTA TREBUIE EVALUATA !

• ORICE DETERIORARE CLINICA LA UN BOLNAV CIROTIC CU ASCITA IMPUNE PARACENTEZA IN SCOP DIAGNOSTIC !

• ASCITA NECOMPLICATA= exclude infectia sau sindromul hepatorenal

• ASCITA REFRACTARA= ascita intratabilamedical/cu recurenta precoce ce nu poatefi tratata medical (International AscitesClub- 1996)

PATOGENIA ASCITEI DIN CIROZA HEPATICA

VASODILATATIE SPALNHNICA

RETENTIE DE NaCl si APA

ACTIVAREA SR-A-A

HIPOPERFUZIE RENALA

SCADEREA VOLUMULUI CIRCULATOR EFECTIV

(Schrier, 1988)

CONDUITA PRACTICA

• Orice ascita trebuie investigata, chiar dacadiagnosticul de ciroza este cunoscut

• Transudat (prot <2,5 g/l)/ exudat (prot>2,5g/l)? Diagnostic corect 55%

dar: 15% CH au prot >2,5g/dl20% neo au prot <2,5g/dlrar prot <2,5g/dl in IC

CONDUITA PRACTICA

Gradientul albuminei ser - ascita (SAAG)-diagnostic corect 97%

alb ser- alb asc ≥1,1g/dl HTPortalaalb ser- alb asc <1,1g/dl = inflamatie

peritoneala, neoplasmPMN≥250/ml suspiciune de PBS

TRATAMENTUL ASCITEI

1. REPAUSUL LA PATratiuni: ortostatismul stimuleaza SR-A-A, determinind scaderea perfuziei renale sia excretiei de Na

repausul creste raspunsul la diuretictotusi: nu exista dovezi certe in acestsens (K. P. Moore, HEPATOLOGY 2003)

TRATAMENTUL ASCITEI2. RESTRICITA DE Na+ si APA

diete severe (<7g NaCl/zi) comparate cu diete maiputin stricte (7g NaCl/zi)Rezultate: dietele severe se asociaza cu rezolutie mairapida, DAR afectarea renala este mai frecventa, complianta scazuta, hiponatriemie mai frecvent

Nu exista diferente semnificative de supravietuire intrepacientii cu si cei fara restrictie de Na (Gauthier A, Gut 1986).

• In principiu restrictia de Na e limitata la < 5,2g NaCl/ziRestrictia de apa este prohibita, inclusiv in hNa-emia dilutionala.

TRATAMENTUL ASCITEI

3. TRATAMENTUL DIURETICANTIALDOSTERONICE: Spironolactona

100-200-400 mg/zi, priza unica. Eficienta 75%DIURETICE DE ANSA: Furosemid 20-40-160 mg/zi

! hipoK, hipoNa, hipovolemieEVALUAREA RASPUNSULUI LA DIURETIC: scaderea

G nu > 1 Kg/zi (+edeme) sau 0,5 Kg/zi (doar ascita)CONTRAINDICATII ALE DIURETICELOR:

hipoNa (stop la Na < 120 mmol/l) creatinina >1,75 mg/dl infectie bacteriana activa

TRATAMENTUL ASCITEI3. TRATAMENTUL DIURETIC

Rezistenta la diuretic are variate posibilecauze:

• aport crescut de Na • absorbtie intestinala scazuta a diureticului• scaderea RFG • hipoperfuzie renala• ascita refractara

TRATAMENTUL ASCITEI• 3. TRATAMENTUL DIURETICSpironolactona: absorbtie mai buna dacaeste administrata cu alimentele

efect in 48 ore; virf de actiune 2 saptamini; T½ 5 zileFurosemidul:

efect in 30 min (p-o); virf de actiune 1- 2 ore; T½ 4 ore

TRATAMENTUL ASCITEI4. LOCUL PARACENTEZEI

Paracenteza este mai eficienta decat tratamentul diuretic (Hagengue H, Gastroenterol Clin Biol, 1992);

incidenta mai scazuta a: – modificarilor hemodinamice– modificarilor electrolitice– afectarii renale– encefalopatiei hepatice

Pe termen scurt, paracenteza are efect superior diureticelor pecresterea DC si scaderea presiunii pulmonare, a presiunii portale, a presiunii intratoracice

Pe termen lung: supravietuirea este asemanatoare cu tratamentuldiuretic

TRATAMENTUL ASCITEI4. LOCUL PARACENTEZEIParacenteza partiala repetata ( ~ 5l/zi + 6-8 g albumina/l lichid de ascita inlocuit) echivalenta ca eficienta paracentezei totaleParacenteza totala NU mai mult de 10l, NU mai des de 2 saptamini

Paracenteza NU se face fara coadministrare de albumina, deoareceapar hipovolemie si stimularea SR-A-A.

Disfunctia circulatorie este mai mica cu administrarea de Albuminadecit cu administrarea de Dextran 70 / polygeline(Gines, Gastroenterology-1996)

Postparacenteza este necesar tratament diuretic, altfel ascitareapare (18% + diuretic vs. 93% - diuretic)(Fernandez-Esparrach G, J Hepatol 1997)

TRATAMENTUL ASCITEI4. LOCUL PARACENTEZEI

COMPLICATII ale paracentezei: – singerare (rar) – afectarea renala– PB– Insuficienta renala– Encefalopatia severa– Hipo-TA (hipovolemie ce apare la 3-6 postmanevra*)

GRIJA: INR>2; Tc<50.000/ml (+/- corectie)

COTRAINDICATII RELATIVE:• Tbrombocitopenia severa• Icter ! Nu exista evidente clare!

CONTRAINDICATIE FERMA: CID*riscul de hipovolemie este mai scazut la pacientii care au si edem

periferic!

TRATAMENTUL ASCITEI4. LOCUL PARACENTEZEIAlbumina are efect de prevenire a hipovolemiei si a disfunctiei renale

!TOTUSI Albumina

• creste permeabilitatea capilara si expansiunea• volumului circulator (EPuAc)• virtute anticoagulanta (inhiba agregarea Tc si factorul Xa

de catre AT III)• alergena• transmitere de parvovirusuri si VHA

ASCITA REFRACTARATratament: NaCl< 5,2g/zi + Spironolactona 400mg/zi + Furosemid 160mg/zi, >1 sapt, sub care:

• scaderea G < 0,8Kg in 4 zile si excretia urinara de Na mai mica decit aportul

• recurenta precoce a ascitei: reaparitie a ascitei grd 2/3 in < 4 sapt de la mobilizare

• complicatii determinate de diuretic: – encefalopatie– cresterea creatininei peste 2mg/dl – Na<125 mmol/l– K<3mmol/l; K>6mmol/l

TRATAMENTUL ASCITEI

5. TIPS4 trialuri randomizate au comaparat paracentezacu TIPS in cazul ascitei refractare. Rezultate:

• recurenta mai mica a ascitei cu TIPS decit cu diuretic (83% vs. 49%)(Rossle M, N Engl J Med 2000)

• TIPS se asociaza cu risc mai mic de SHR, dar mai mare de encefalopatie (Sanyal A, Gastroenterology 2003)

Contraindicatii TIPS: • Bilirubina T >5 mg/dl

• Creatinina >2,8 mg/dl

• INR >2

• Proteinurie > 0,5g/zi;

• Encefalopatie stad III/IV

• Boala cardiaca

• Necomplianta la regimul desodat

TRATAMENTUL ASCITEI6. ALTE TRATAMENTE:

INFUZIA DE ALBUMINA +/- DIURETICE DE ANSA.Utilitate: albumina serica < 2g/dl? Nu este confirmat de studii(Chalasani N, J Am Soc Nephrol 2000).

SHUNTURI PERTIONEO-VENOASEUtilitate: la cei rezistenti la diuretic care nu au indicatii de transplant hepatic si care nu pot suferi paracenteze repetate(American Association for the Study of Liver Diseases-1998)

TRANSPLANT HEPATIC – singurul care ↑ supravietuireaTimp de asteptare in: SUA - 500 zile; in UK – 120

zile; in Spania 180 zile.

CONSENSUL DE TRATAMENT AL ASCITEI NECOMPLICATE

ASCITA DE GRD 1: scaderea aportului de Na

ASCITA DE GRD 2: Repaus la pat (bun la cei cu raspuns scazut la diuretic)Na <5,2 g/zi DOAR pina se elimina ascita. Nu se face profilaxie prin restrictie de Na la cei care nu au avut niciodata ascita!

Diuretic: Spironolactona 200mg/zi (Amilorid 5-30mg/zi daca apareginecomastia) +/- Furosemid 40 mg/zi.

daca sub doze maximale diuretice excretia Na >90 mmol/zi siascita nu scade - lipsa compliantei la dieta

ASCITA DE GRD 3Paracenteza urmata de tratament diuretic si restrictie de Na+.

CONSENSUL DE TRATAMENT AL ASCITEI REFRACTARE

Paracenteza de prima linie, urmata de diuretic sirestrictie Na (< 1,7 g/zi)TIPS daca:

paracentezele sunt mai dese de 3 ori/lunaparacentezele sunt ineficienteparacentezele sunt contraindicateascita este loculatadaca exista hidrotorax

ASCITA CE NU RASPUNDE LA RESTRICITE DE Na (<2 g/zi)

hK, alcaloza metabolica,

diureza inadecvata la doze maximale de diuretic

Monitorizare Na urinar/24h

(<100 mmol/zi in restrictia de Na)

PARACENTEZA / TIPS

SPIRONOLACTONA 50-200 mg/zi

Diureza inadecvata

↑ greutate

FUROSEMID 40 mg/ziScadere in greutate

Na urinar/24h >88 mmolAscita persistenta

crestere in greutate

Na urinar/24h <88 mmol

CRESTEREA DOZEI SI FRECVENTEI DIURETICULUI DE ANSA

Monitorizare continua

(greutate, electroliti, Na urinar)

PBS• Caracterele ascitei:

PMN >=250/mlLDH > 225 u/LGlucoza < 50 mg/dlProteine totale > 1 g/dlculturi pozitive pentru: E.Coli/Klebsiella/Streptococ (Pneumo) in

absenta unei cauze tratabile chirurgical

• DIAGNOSTIC DE CERTITUDINEPMN ≥250/ml + culturi pozitive pentru: E.Coli/Klebsiella/Streptococ(Pneumo) in absenta unei cauze tratabile chirurgical

• DIAGNOSTIC DE PROBABILITATEPMN ≥250/ml + culturi negative + simptome (! Hepatita alcoolica)

PBS

• Apare doar la pacientii cu nivel scazut al complementului in ascita

(C3<13 mg/dl)proteine in ascita < 1g/dlfunctie proasta a PMN si Macrofagelor

PBS

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU PBSec:culturi + pentru mai multe microorganismePMN ≥250/mm3glucoza <50mg/dlLDH > 225U/ml

PBSTRATAMENT AL PBS

Cefotaxime (Cefalosp III) 2g iv la 8 ore x 10 zile sauOfloxacina 400mg po x 2/zi

+albumina desodata 1,5g/Kg la diagnostic si apoi1g/Kg in ziua a treia.

URMARIRE ABSENTA imbunatatirii clinice: repeta paracenteza.Daca: PMN scad si culturi negative se continua tratamentul. Daca: PMN si culturi ⊕ cu alt microorg se schimbaantibioticul

TRATAMENT PROFILACTIC AL PBS

Diuretic- CRESTE activitatea opsonica a lichiduluide ascitaDaca exista singerare activa gastro-intestinala

Norfloxacin/ Biseptol x 7 zile/Chinolona iv (urmate de trat a la

longue)Daca nu este singerare activa gastro-intestinala:

Norfloxacin/ Biseptol dacaprot ascita<1g/dl sau Bil >2,5mg/dl