Cazuri Clinice VHB,VHC, Ciroza Hepatica,Hepatocarcinom

Caz clinic numărul 1

Numele și prenumele: C.V.

Vârstă: 71 ani

Sex: masculin

Domiciliu: Iași

Cetațenie: Română

Ocupație: pensionar

Diagnostic de trimitere: Ascită Paraneoplazică. Sechele TBC Pulmonar

Motivele internării: pacientul prezintă tuse cu expectorație purulentă, acuză dureri abdominale

difuze însoțite de grețuri, varsături și constipație.

Anamneza

Antecedente personale: în anul 2007 a suferit o intervenție chirurgicală pentru un Hematom

subdural, Ulcer Duodenal.

Antecedente heredo-colaterale: lipsite de importanță.

Comportamente față de mediu: nu declară medicație la domiciliu.

Istoricul bolii:

Pacient vechi ulceros, se interneaza în Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași,

centrul de Gastroenterologie și Hepatologie Secția II- Gastroenterologie, cu dureri de intensitate

mare în epigastru, cu debut în urmă cu circa 1 an, aceste dureri s-au agravat în ultima săptămână,

durerea iradiază difuz însoțită de grețuri și vărsături.

Examenul clinic general

Examenul obiectiv: - stare generală influențată;

- stare de constiență păstrată;

- facies simetric;

- tegumente teroase;

- țesutul conjuctiv-adipos slab reprezentat;

- mușchi hipoton, hipokinetic;

- sistemul osteo-articular aparent integru.

La aparatul respirator se observă torace astenic, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonară normală, raluri bronșice diseminate bilateral.

Aparat cardiovascular – prezența șocului apexian în spațiul cinci intercostal pe linia

medio-claviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate, TA = 141/93mmHg.

La aparatul digestiv se observă abdomen dur, dureros spontan și la palpare, matitate

deplasabilă pe flancuri. Ficatul și căile biliare sunt dificil de apreciat.

Sistemul nervos: fara semne de iritație meningeană.

Alte examene de specialitate

Ecografie abdominală: Ascită, multipli noduli solizi hiperecogeni la nivelul peritoneului. Ficat cu

structură omogenă, nu prezintă leziuni circumscrise, vena porta=14mm, CBP-8,5 mm, colecist cu

pereți groși, fară calculi. Pancreas normal ca dimensiuni(DAPc=22 mm). Vezică urinară

normală. Splină omogenă. Rinichi normali ecografic.

S-au mai efectuat examenele: colonoscopie, radiografie toracică.

Investigații de laborator

Hematologie

Test Rezultat Valori normale

Leucocite 9.7 4.0 - 10.0 * 10³/µL

Eritrocite 4.31 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL

Hemoglobina 13.5 13 – 17.5 g/dL

Hematocrit 40.3 40.1 – 51 %

PLT 320 165 – 340 * 10³/µL

LYM% 7.2 19 - 48 %

MXD% 11.8 4 – 12 %

NEUT% 81 34 – 71 %

LYM# 0.7 1.35 – 3.6 * 10³/µL

MXD# 1.1 0.2 – 0.9 * 10³/µL

NEUT# 7.9 1.80 – 6.0 * 10³/µL

Biochimie sânge


Na 141 135 – 145 mmol/l

K 4.43 3.5 – 5.0 mmol/l

Cl 103 98 – 107 mmol/l

Rezerva alcalină 26.1 22 – 29 mmol/l

TGP 9 5 – 41 U/L

TGO 17 5 – 38 U/L

Creatinina 0.67 0.70 – 1.30 mg/dl

Glucoza 134 70 – 106 mg/dl

Uree 40 15 – 55 mg/dl

Bilirubina totală 0.54 0.20 – 1.20 mg/dl

Bilirubina directă 0.25 0.01 – 0.30 mg/dl

Plan de îngrijire

Semne și Simptome Obiectivele Îngrijiri Intervenții autonome și delegate

Expectorație

purulentă

Pacientul să nu devină

sursă de infecții

nosocomiale

Pacientul este educat cum să expectoreze, să

tușească cu gura închisă;

Să nu stropească în jur;

Este educat cum să curețe mucoasa bucală și

dinții;

Dureri abdominale Diminuarea durerii Se evaluează intensitatea durerii;

La indicația medicului se administrează

medicație analgezică;

Pregatim pacientul și instrumentarul pentru

paracenteză evacuatorie, dacă este nevoie.

Grețuri, vărsături Pacientul să fie

susținut fizic și psihic

în timpul vărsăturii

În funcție de starea pacientului, va fi așezat în

poziție semișezând, șezând sau decubit dorsal, cu

capul intr-o parte, aproape de marginea patului;

Este liniștit din punct de vedere psihic;

Îi oferim un pahar cu apa să-și clătească gura

după vărsătura;

La indicația medicului i se administrează

medicație simptomatică;

Se suprimă alimentația orală și este alimentat

parenteral, prin perfuzii cu glucoză hipertonă,

hidrolizate proteice, vitamine și electroliți.

Pacientul să fie

echilibrat

hidroelectrolitic și

acido-bazic

Corectează tulburările electrolitice și rezerva

alcalină;

Rehidratarea orală va începe încet, cu cantități

mici de lichide reci, oferite cu lingurița;

Se face bilanțul lichidelor intrate și eliminate;

Monitorizăm funcțiile vitale și vegetative.

Constipație Pacientul să aibă

tranzit intestinal în

limite fiziologice

Se recomandă pacientului ingerarea de lichide în

cantitate suficientă;

Se recomandă comsumul de alimente bogate în

reziduuri;

Se urmărește și se notează în foaia de observație

consistența și frecvența scaunelor;

Efctuarea unei clisme evacuatorii, la nevoie;

La indicația medicului se administrează laxative.


Numele și prenumele: L.N.

Vârstă: 87 ani

Sex: masculin

Domiciliu: Iași



Diagnostic de internare: Ciroză hepatică, EHP

Motivele internării: cefalee, dureri abdominale, confuzie.

Anamneza

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative.

Antecedente personale: în anul 2008 – ciroză hepatică toxică, hipersplenism hematologic,

anemie și trombopenie, diabet zaharat secundar hepatic, hipertensiune arterială aterosclerotică,

sindrom extrapiramidal, polineuropatie toxica, prurigo senil, Bronsită cronică.

Medicație administrată inaintea internării: Spironolactonă; Furosemid; Enalapril; Betahistinum.

Istoricul bolii

Pacient aflat in evidența clinicii cu ciroză hepatică toxică, prezentând mai multe decompensări,

se internează deoarece prezinta cefalee si dureri abdominale; pacientul este confuz si bradipsihic

de aproximativ doua săptămâni. Este internat pentru efectuarea anumitor investigații și

precizarea diagnosticului.


Examenul obiectiv: - starea generală relativ bună;

- stare de nutriție bună;

- stare de conștiență păstrată (confuz);

- facies simetric;

- tegumente normal colorate, telangiectazii la nivelul pomeților, bilateral,

lipom la nivelul pleoapei superioare drepte;

- mucoase normal colorate;

- fanere normal implantate;

- țesut conjunctiv normal reprezentat;

- sistem ganglionar superficial nepalpabil;

- sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic;

- sistem osteo-articular aparent intergru.

Aparat respirator: torace normal conformat, escursii costale simetrice bilateral, murmur

vezicular fiziologic, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular aspect normal, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote

cardiace ritmice, scurt suflu protosistolic în focarul mitralei AV=80/min. TA=120/90 mmHg.

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcări respiratorii, hernie ombilicală.

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase spontan, sondă urinară permanentă.

Sistem nervos: pacient confuz, bradipsihic.


Ecografia abdominală decelează: hepatomegalie cu structură neomogenă nodulară la nivelul

lobului hepatic drept segment VII, macronodul solid neomogen cu diametrul de 10 cm, contur

policiclic, cu zone de necroză, aspect sugestiv pentru hepatocarcinom, invadează ramul drept al

venei porte; tromboză portală; pancreas și splină normale ecografic; rinichi bilateral cu pielon

larg și micronoduli. Se observă lichid de ascită în cantitate medie. Examinare dificilă.

Consult neurologic: pacient confuz, bradilalic, bradipsihic cu disfagie pentru solide și lichide, nu

se poate deplasa, fără deficite focale, ROT diminuate la membrele superioare, membre inferioare

abolite; ușoară hipertonie plastică la membrele inferioare. Diagnostic: encefalopatie toxică

diselectrolitemică, polineuropatie toxică, insuficiență renală cronică acutizată, hiperpotasemie.

Recomandări: corecția tulburărilor metabolice, hidratare, alimentare parenterală, eventual sondă

nazo-gastrică; pentru observarea metastazlor cerebrale necesită CT cerebral cu contrast –

temporizare până la corecția funcției renale; Actovegin 2 fiole/zi; B1, B6 -1 fiolă/zi;


Hematologie

Test 28.04.2012 28.06.201

2

02.07.2012 Valori normale

Rezultat

Leucocite 6,11 11,3 14,97 4.0 - 10.0 * 10³/µL

Eritrocite 3,34 4,56 4,83 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL

Hemoglobina 12,4 16,0 17,1 13 – 17.5 g/dL

Hematocrit 35,5 46,7 48,1 40.1 – 51 %

PLT 93 138 140 165 – 340 * 10³/µL

LYM% 25,5 18,0 17,8 19 - 48 %

MXD% 7,4 7,7 9,4 4 – 12 %

NEUT% 65,3 73,4 72,4 34 – 71 %

LYM# 1,56 1,99 2,67 1.35 – 3.6 * 10³/µL

MXD# 0,45 0,85 1,40 0.2 – 0.9 * 10³/µL

NEUT# 3,99 8,09 10,84 1.80 – 6.0 * 10³/µL

Biochimie sânge

Test 28.04.2012 28.06.201 02.07.2012 Valori normale

2

Rezultat

Na 136 130 132 135 – 145 mmol/l

K 3.9 5 5,81 3.5 – 5.0 mmol/l

Cl 104 101 97 98 – 107 mmol/l

Rezerva alcalină 26 22 21,5 22 – 29 mmol/l

Glucoza 118 148 158 70 – 106 mg/dl

TGP 55 96 5 – 41 U/L

TGO 111 161 5 – 38 U/L

Creatinina 0.8 1.3 1,50 0.70 – 1.30 mg/dl

Amoniac 213.1 27.2 – 102 µg/dl

Uree 36 61 111 15 – 55 mg/dl

Bilirubina totală 4.61 2.6 0.20 – 1.20 mg/dl

Bilirubina directă 3.02 1,9 0.01 – 0.30 mg/dl

GGT 654 8 – 61 U/L

Proteine totale 96.1 63 – 83 G/L

Colesterol 165 120 – 200 MG/DL

Imunologie și serologie


AFP* >300 0 – 5,5 ng/ml

Proteinograma


Albumina 45.7 54.3 – 65.5%

Alfa1 - globuline 2.5 1.2 – 3.3 %

Alfa2 - globuline 6.8 8.3 – 15.0 %

Beta1 - globuline 5 6.5 – 11.5%

Beta2- globuline 6.8 2.5 – 7.2 %

Gama - globuline 33.2 7.1 – 19.5 %

Coagulare


PT (sec) 13.1 10 – 14 sec

AP (%) 76 80 – 125 %

INR 1.18 0.8 – 1.25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizării:

- Lactulose;

- Ser Glucozat 5% 500 ml;

- Vitamina B1;

- Vitamina B6;

- Vitamina B12;

- Nicergolin;

- Normix;

- Hepamerz;

- Spironolactonă;

- Fenobarbital;

- Furosemid;

- Ciprinol.

Evoluția clinică a fost nefavorabilă în ciuda tratamentului medicamentos, cu agravarea stării

generale și accentuarea stării comatoase. Se externează la cererea familiei.

Plan de îngrijire


Cefalee Diminuarea acesteia Administrarea medicației la recomandarea

medicului.

Confuzie Reechilibrare psihică Se supraveghează comportamentul pacientului;

În timpul îngrijirilor i se explică ce i se face sau

ce i se va face, într-un limbaj pe care-l înțelege;

Se recomandă ca în preajma pacientului să fie o

persoană cunoscută cu care se simte în siguranță.

Dureri abdominale Diminuarea durerii Administrarea medicației simptomatice la

indicația medicului;

Evaluarea intensității durerii.

Disfagie pentru

lichide și solide

Reechilibrare

nutrițională

Alimentarea pacientului pe cale parenterala,

eventual prin sondă nazo-gastrică;

Caz clinic numarul 3

Numele și prenumele: A.C.

Vârstă: 58 ani

Sex: masculin

Domiciliu: Iași



Diagnostic de internare: Ciroză hepatică cu virus hepatic C

Motivele internării: mărire în volum a abdomenului, urini hipercrome.

Anamneza

Antecedente heredo-colaterale – nesemnificative;

Antecedente personale – ciroză hepatică cu virus hepatic C activă, hipersplenism hematologic,

glicemie bazală modificată, polip laringean operat, proteză membru inferior stâng, litiază biliară

veziculară.

Consumator ocazional de etanol, si fumator a cate 2 tigări/zi.

Medicație administrată anterior: Ursofalk 2 capsule/zi, Spironolactonă 50 mg/zi.

Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 58 ani, aflat în evidența clinici cu ciroză hepatică cu virus C, hipersplenism

hematologic se internează pentru marirea de volum abdominală (de aproximativ 4 zile) și urini

hipercrome.


Examenul obiectiv: - stare generală relativ bună;

- talie 168 cm;

- greutate 87 kg;

- stare de nutriție bună;

- stare de conștiență păstrată;

- facies simetric;

- tegumente normal colorate, ginecomastie, circulație colaterală

abdominală;




- sistem muscular normoton, normokinetic;

- sistem osteo-articular amputație membru inferior drept.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur

vezicular fiziologic.

Aparat cardiovascular: arie precordială normal conformată, artere periferice pulsatile, șoc

apexian în spațiul V intercostal pe linia medio-claviculară stângă, zgomote cardiace ritmice. TA=

120/80 mmHg.

Aparat digestiv: abdomen mărit pe seama lichidului de ascită, depresibil mobil la

mișcările respiratorii, nedureros spontan și la palpare profundă.

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, urini hipercrome.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: OTS, ROT simetrice.


Radiografie toracică: diafragmul ascensionat predominant pe dreapta, sinusul costodiafragmatic,

opacifiat noduli calcificați subclavicular drept, hiluri bogat arborizate.

Ecografie abdominală: se observă lichid de ascită in cantitate medie. Pacientul refuză

paracenteza.

Investigții de laborator:

Hematologie

Test Rezultat

19.06.2012

Valori normale/unități de

măsură

Leucocite 7.8 4.0 - 10.0 * 10³/µL

Eritrocite 3.53 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL


Hematocrit 37.5 40.1 – 51 %

PLT 95 165 – 340 * 10³/µL

LYM% 19.2 19 - 48 %

MXD% 12.4 4 – 12 %

NEUT% 68.4 34 – 71 %

LYM# 1.5 1.35 – 3.6 * 10³/µL

MXD# 1 0.2 – 0.9 * 10³/µL

NEUT# 5.3 1.80 – 6.0 * 10³/µL

Biochimie

Test Rezultat Valori normale/

unități de măsură19.06.

2012

23.06.

2012

26.06.

2012

27.06.

2012

29.06.

2012

02.07.

2012

Na 138 135 126 131 124 135 – 145 mmol/l

K 4.49 4.13 4.54 5.4 7.28 3.5 – 5.0 mmol/l

Cl 103 101 95 95 96 98 – 107 mmol/l

Rezerva alcalină 33.1 26.0 23.6 23 15.9 22 – 29 mmol/L

Fosfataza alcalină 149 40 – 140 U/L

TGP 58 5 – 41 U/L

TGO 68 5 – 38 U/L


Creatinina 1.37 0.83 1.20 1.05 2.40 0.70 – 1.30 mg/dL

GGT 77 8 – 61 U/L

Glucoza 100 123 101 70 – 106 mg/dL

Fier 88.9 50 – 158 µg/dL

Proteine totale 86 63 – 83 G/L

Trigliceride 93 35 – 150 mg/dL

Uree 68 60 109 112 223 15 – 55 mg/dL

Bilirubina totală 1.74 0.20 – 1.20 mg/dL

Bilirubina directă 1.15 0.01 – 0.30 mg/dL

Coagulare

Test Rezultat 19.06.2012 Valori normale

PT (sec) 14.6 10 – 14 sec

AP (%) 54.97 80 – 125 %

INR 1.35 0,8 – 1,25 INR

Biochimie

Test Rezultat Valori

normale/unități de

măsură

05.07.

2012

06.07.

2012

07.07.

2012

08.07.

2012

10.07.

2012

12.07.

2012

Na 123 126 123 126 126 130 135 – 145 mmol/l

K 6.73 5.9 5.3 5.9 5.3 9.7 3.5 – 5.0 mmol/l

Cl 95 98 98 96 97 98 – 107 mmol/l

Rezerva

alcalină

19.7 17 18 18 26 19.7 22 – 29 mmol/L

Creatinina 1.36 1.95 1.83 2.7 3.47 2.18 0.70 – 1.30 mg/dL

Glucoza 54 231 117 197 64 70 – 106 mg/dL

Amoniac 171 27,2 – 102 µg/dl

Uree 230 241 244 274 312 312 15 – 55 mg/dL

Bilirubina

totală

22.46 0.20 – 1.20 mg/dL

Bilirubina

directă

22.22 0.01 – 0.30 mg/dL

LICHID DE ASCITĂ

Citologie

26.06.2012

Numerotare elemente pe analizor = 344/mmc; MN = 77,3%; PMN = 22,7%.

06.07.2012

Numerotare elemente pe analizor = 495/mmc; MN = 66.5%; PMN = 33,5%.

Tratamentul medical pe perioada spitalizării

Pe perioada spitalizarii pacientului i s-a administrat urmatoarele medicamente in funcție de starea

acestuia: - Arginina fl I;

- Piafen ;

- Manitol;

- Furosemid;

- Vitamina B1, B6;

- Controloc;

- Ser Glucozat 10% + 18 unitați de Actrapid;

- Vitamina K;

- Ciprinol;

- Calciu Gluconic;

- Ser Fiziologic;

- Etamsilat;

- Plasmă B-III pozitiv.

Pe durata spitalizării pacientul este urmărit cu atenție și îi sunt înregistrate în foaia de observație

diureza, scaunul , tensiunea arterială, temperatura, greutatea și starea generală a acestuia pentru a

observa o eventuală schimbare a acestora și evoluția pacientului.

În primele zile de spitalizare pacientul are o stare generală relativ influențată, afebril,după care

starea acestuia se îmbunătățește. În data de 26.06.2012 pacientului i se efectuează paracenteză în

scop diagnostic recoltândui-se 25 ml lichid de ascită, după care se continuă în scop evacuator cu

extragerea a 3 litri lichid de ascită. După paracenteză pacientului i se aplică un tampon la locul

puncției. Starea pacientului se înrăutățește în ciuda tratamentului administrat,pacientul este

confuz, cu diureză păstrată, scaun prezent. Pacientul începe să arate semne de flapping tremor. În

data de 06.07.2012 pacientul prezinta anurie, TA = 80/50 mmHg, FC = 92 batai/minut. Se

recomandă sondaj vezical, Ser Glucozat 33% f V + Ser Glucozat 10% 500ml piv. Pacientul

acuză dureri abdominale, abdomen mărit de volum pe seama ascitei în cantitate mare, sub

tensiune, dureros spontan și la palpare difuz. Se recomandă paracenteză evacuatorie. Se

efectuează paracenteză evacuatorie În data de 09.07.2012 pacientul prezintă epistaxis anterior

stâng, i se recomandă Etamsilat, este examinat la ORL, s-a practicat tamponament anterior stâng

cu 1 meșă. Se recomandă antibioterapie pe parcursul menținerii tamponamentului, în data de

12.07 demeșare, consult ORL în caz de reluarea sângerării. Demeșare fără reluarea sângerării. Pe

perioada spitalizării pacientul este afebril,diureza pe zi în medie este de 3000 ml, minimă 1200-

1700ml și maximă de 4000ml. Pacientul scade în greutate de la 87 kg la 78 kg. Starea pacientului

s-a îmbunătățit dar este ținut sub observație.


Numele și prenumele: O.C.

Vârstă: 70 ani

Sex: masculin

Domiciliu: Iași



Diagnostic de internare: Hepatocarcinom Celular

Motivele internări: - dureri abdominale difuze intense;

- edeme gambiere bilaterale de 3 săptămâni;

- marire de volum a abdomenului de 3 săptămâni;

- icter sclerotegumentar

- scădere ponderală importantă;

- inapetență.

Anamneza

Antecedente heredo-colaterale: Diabet zaharat tip II – tata.

Antecedente personale:- Formațiune expansivă hepatică (OBS Hepatom);

- hepatită cronică VHC;

- Poliartrită Reumatoidă Seropozitivă stadiu IV;

- Cardiopatie Ischemica cronică nedureroasă;

- Adenom de prostata.

Comportamente fața de mediu: - neaga consumul de etanol;

- nu fumează.

Istoric

Pacient în vârstă de 70 de ani, în antecedente cu Poliartrită reumatoidă seropozitivă stadiul IV,

cardiopatie ischemică cronică nedureroasă, bloc major d ram stâng, aflat în evidența clinicii cu

hepatită cronică VHC din anul 2010 și formațiune expansivă hepatică, se internează în urgență

pentru dureri abdominale difuze intense, mărire de volum a abdoenului, icter sclerotegumentar,

edeme gambiere apărute în urmă cu trei săptămâni, scădere ponderală importantă (nu poate

preciza, și inapetență).


Examenul obiectiv: - stare generală relativ influențată;


- facies simetric;

- tegumente icterice, edeme gambiere;

- mucoase icterice;

- țesut conjuctiv adipos bine reprezentat;

- ganglioni limfatici superficial nepalpabil;

- mușchi hipoton, hiposimetric, mers dificil;

- sistem osteo-articular cu deformări tipice pentru poliartrită reumatoidă.

Aparat respirator – prezintă cifoscolioză dorsală, excursii costale simetrice bilateral,

murmur vezicular fiziologic.

Aparat cardiovascular – arie precordială normal conformată, zgomote cardiace ritmice,

șoc apexian spațiul V intercostal pe linia medio claviculară stângă; artere periferice slab

pulsatile, TA=105/60 mmHg; FC=88 bătăi pe minut.

Aparat digestiv – abdomen depresibil, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și

la palpare profundă.

Ficat, căi biliare – ficat la 4 cm sub rebordul costal; splina nepalpabilă.

Aparat uro-genital – sondaj urinar, urini hipercrome.

Sistem nervos - mers dificil.


Consult chirurgical: icter sclerotegumentar de intensitate moderată; abdomen distins, mobil cu

mișcări respiratorii, depresibil, suplu dureros spontan și la palpare superficială și profundă; ficat

la 4 cm sub rebordul costal; hepatocarcinom cu metastaze hepatice și pulmonare, sindrom icteric.


Hematologie

Test Rezultat 19.06.2012 Valori normale/unități de măsură

Leucocite 8.6 4.0 - 10.0 * 10³/µL

Eritrocite 4.03 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL


Hematocrit 37.2 40.1 – 51 %

PLT 85 165 – 340 * 10³/µL

LYM% 6.6 19 - 48 %

MXD% 8.7 4 – 12 %

NEUT% 84.7 34 – 71 %

LYM# 0.6 1.35 – 3.6 * 10³/µL

MXD# 0.7 0.2 – 0.9 * 10³/µL

NEUT# 7.3 1.80 – 6.0 * 10³/µL

Biochimie

Test Rezultat Valori normale/unități de

măsură30.06.2012 02.07.2012

Na 128 134 135 – 145 mmol/l

K 6.3 5.7 3.5 – 5.0 mmol/l

Cl 104 104 98 – 107 mmol/l

Rezerva alcalină 10 19 22 – 29 mmol/L

TGP 75 5 – 41 U/L

TGO 249 5 – 38 U/L


Creatinina 1.89 2.88 0.70 – 1.30 mg/dL

GGT 499 8 – 61 U/L

Glucoza 63 62 70 – 106 mg/dL


Uree 157 177 15 – 55 mg/dL

Bilirubina totală 3.25 0.20 – 1.20 mg/dL

Bilirubina directă 2,5 0.01 – 0.30 mg/dL

Biochimie urină

Test Rezultat Valori norm./unit. de măsură

Densitate 1.020 1.015 – 1.022

pH 5 5.0 – 6.5

Nitritiți Pozitiv negativ

Proteine 1+ negativ

Glucoza negativ negativ

Corpi cetonici negativ negativ

Urobilinogenu 1+ negativ

Sediment urinar hematurie

Imunologie și serologie


AFP >300 0 – 5,5 ng/ml

Coagulare


PT (sec) 33.5 10 – 14 sec

AP (%) 24 80 – 125 %

INR 2.85 0,8 – 1,25 INR


Pe perioada spitalizării pacientului i s-a administrat următorul tratament:

- Amirohepa;

- Controloc;

- Ser Glucoat 10% 500 ml;

- Ser Fiziologic 500 ml;

- Piafen;

- Nospa;

- Tramadol (la nevoie);

- Preductal;

- Nitromint.

Plan de îngrijire


Scădere ponderală Reechilibrarea

aportului nutrițional

Asigurarea unor mese frecvente, reduse

cantitativ, cu suplimente vitaminice;

Eliminarea alcoolului;

Administrarea medicaţiei prescrise pentru

combaterea greţii, vărsăturilor, diareei sau

constipaţiei;

Supravegherea aspectului scaunelor, pentru

sesizarea eventualei HDS.

Abdomen mărit de

volum

Ameliorarea stării

generale

Pacientul să prezinte

stare de confort fizic

Asigurarea repausului la pat, într-o poziţie cât

mai confortabilă;

Dietă hiposodată;

Explicăm pacientului importanța dietei;

Monitorizăm funcțiile vitale ale pacientului.

Edeme gambiere Pacientul să nu devină

sursă de infecții

nosocomiale

Dietă hiposodată;

Igienă riguroasă şi frecventă a tegumentelor,

cu evitarea săpunului dur şi a soluţiilor

alcoolizate;

Schimbarea frecventă a poziţiei pacientului în

pat (la 1-2 ore interval) pentru prevenirea

formării escarelor;

Utilizarea dispozitivelor şi mijloacelor

antidecubit, pentru prevenirea escarelor în

zonele tegumentare cu risc;

Cântărirea zilnica a pacientului, cu notarea

incretei şi excretei;

Mobilizarea pasivă a extremităţilor

pacientului, prin masaj blând şi poziţionarea

proclivă a membrelor inferioare (la 45° faţă de

orizontala patului).

Icter sclerotegumentar Menținerea integrității

tegumentelor

Monitorizarea clinică a intensităţii icterului;

Igienă riguroasă şi frecventă a tegumentelor,

cu evitarea săpunului dur şi a soluţiilor

alcoolizate;

Mobilizarea pasivă a extremităţilor

pacientului, prin masaj blând şi utilizarea

loţiunilor emoliente şi hidratante

nonalcoolice.

Dureri abdominale Diminuarea durerii Dietă hiposodată;

Asigurarea repausului la pat, într-o poziţie cât

mai confortabilă;

Observarea, notarea şi urmărirea durerii

(sediu, intensitate, iradiere, simptome de

însoţire);

Administrarea medicaţiei prescrise

(antispastice, antalgice, sedative).


Numele și prenumele: G.A.

Vârstă: 69 ani

Sex: masculin

Domiciliu: Suceava



Diagnostic de internare: Hemoragie Digestivă Superioară

Motivele internării: melenă, astenie fizică.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: tata neoplasm de rpostată.

Antecedente personale: - în 2002 hepatita cronica cu VHC

- ciroză hepatică și toxică – forma colestatică; - varice esfagiene grad III; - Diabet zaharat tip II Insulinotratament; - Hemangioame hepatice; - Hipersplenism Bictopenic; - Litiază Biliară; - Polineuropatie toxică.

Comportamente față de mediu: - nefumator;

- neagă consumul de alcool.

Medicație administrată înaintea internării:

- Ursofalk 250 mg 2 cp/zi;- Propanolol 20 mg de 2 ori/zi;- Hepatocontrol;

Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 60 de ani, aflat în evidența clinicii cu Ciroză Hepatică toxică, recent diagnosticat cu Diabet zaharat tip II pentru care urmează tratament cu insulină, se internează în regim de urgență pentru Hemoragie digestivă superioară (melenă).


Examen obiectiv: - stare generală relativ bună; greutate de 75 kg;

- stare de nutriție normală;


- facies simetric, ușor palid;



- țesut conjunctiv normal reprezentat;


- sistem muscular hipoton, hipokinetic;

- sistem osteo-articular aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular fiziologic.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, șoc apexian în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară; zgomote cardiace ritmice, aparent fără sufluri adăugate.

Aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcări respiratorii, nedureros spontan sau la palpare.

Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.


Ecografie: subcapsular segmentul VII, nodul hiperecogen relativ bine delimitat, halou hipoecogen cu diametrul de aproximativ 23 mm; cheag cu diametrul 10 mm la originea venei porte, vena portă cu diametrul de 14 mm.

Endoscopie: varice esofagiene grad IV, fară sângerare în momentul examinării.

Gastroscopie: stomac cu mucoasa difuz congestivă depolizată pe arii largi cu multiple leziuni in jumătatea distală a corpului gastric, inactiv hemoragic, pilor permeabil.

Duodenoscopie: fără leziuni.

Examene de laborator

Hematologie

Test Rezultat Valori normale/unități

de măsură01.07.201

2

05.07.2012 07.07.201

2

Leucocite 5.4 4.9 4.62 4.0 - 10.0 * 10³/µL

Eritrocite 4.24 4.12 4.33 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL

Hemoglobina 10.4 10.1 10.3 13 – 17.5 g/dL

Hematocrit 33.4 32.2 33.7 40.1 – 51 %

PLT 102 92 96 165 – 340 * 10³/µL

LYM% 30.8 30.9 28.1 19 - 48 %

MXD% 15.5 16.2 16.7 4 – 12 %

NEUT% 53.7 52.9 52.4 34 – 71 %

LYM# 1.7 1.5 1.30 1.35 – 3.6 * 10³/µL

MXD# 0.8 0.8 0.77 0.2 – 0.9 * 10³/µL

NEUT# 2.9 2.6 2.42 1.80 – 6.0 * 10³/µL

P-LCR% 35.9 35.1 32.8 0,12 – 0,40 fL

Biochimie

Test Rezultat Valori norm./unit.

de măsură01.07.2012 03.07.201

2

05.07.2012 07.07.201

2

Na 143 142 136 138 135 – 145 mmol/l

K 4.1 3.9 3.9 3.8 3.5 – 5.0 mmol/l

Cl 109 111 107 107 98 – 107 mmol/l

Rezerva alcalină 27 25 21 27 22 – 29 mmol/L

Fosfataza

alcalină

87 40 – 140 U/L

TGP 57 52 55 5 – 41 U/L

TGO 69 65 68 5 – 38 U/L


Creatinina 0.65 0.61 0.68 0.69 0.70 – 1.30 mg/dL

GGT 102 92 8 – 61 U/L

Glucoza 114 119 164 159 70 – 106 mg/dL

Fier 20 50 – 158 µg/dL

Proteine totale 65 63 – 83 G/L


Uree 38 39 46 54 15 – 55 mg/dL

Bilirubina totală 0.60 0.67 0.95 0.20 – 1.20 mg/dL

Bilirubina

directă

0.31 0.35 0.49 0.01 – 0.30 mg/dL

Coagulare

Test Rezultat 01.07.2012 Valori normale

PT (sec) 13 10 – 14 sec

AP (%) 73.05 80 – 125 %

INR 1.19 0,8 – 1,25 INR


Pe perioada spitalizării pacientului i s-a administrat următoarea medicație:

- Aspatofort;- Spironolactonă;- Vitamina K;- Etamsilat;- Ser Fiziologic 500 ml;- Controloc;- Cefotaxim;- Propanolol;- Telipresina;- Lactuloză;- Metoclopramid;- Arginină.

Plan de îngrijire


Astenie fizică Ameliorarea stării

fizice

Repausul: regenerare hepatică (clinostatism 12-

14 ore/zi), în poziţie comodă, adaptată unei

eficienţe respiratorii maxime în caz de ascită;

Prevenirea complicaţiilor legate de imobilizarea

prelungită: escare, risc infecţios

bronhopneumonic, risc de tromboflebite;

Mobilizare pasivă;

Reluarea progresivă a activităţii şi moblizare

activă.

Melenă Reechilibrare volemică

și hidroelectrolitică

Se colectează scunul vărsăturile și se apreciază

cantitatea și aspectul;

Se asigură repausul digestiv prin alimentație pe

cale naturală;

Se asigură echilibrul hidroelectrolitic;

Se administrează medicația prescrisă de medic.

Date post:	28-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	paulynabubu4918
View:	1,416 times
Download:	14 times

Cazuri Clinice VHB,VHC, Ciroza Hepatica,Hepatocarcinom

Documents