ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎN ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU HEMORAGIHEMORAGIEE DIGESTIVDIGESTIVĂĂ SUPERIOAR SUPERIOARĂĂ PRIN RUPEREA PRIN RUPEREA

VARICELOR ESOFAGIENE DIN CIROZA VARICELOR ESOFAGIENE DIN CIROZA HEPATICHEPATICĂĂ

DEFINIDEFINIŢŢIEIE

Hemoragia digestiva superioarHemoragia digestiva superioarăă cuprinde toate cuprinde toate

hemoragiile care provin de la nivelul treimii hemoragiile care provin de la nivelul treimii

inferioare a esofagului, stomacului, duodenului inferioare a esofagului, stomacului, duodenului

şşi de la nivelul unghiului duodeno – jejunal i de la nivelul unghiului duodeno – jejunal

indiferent de cauzindiferent de cauzăă..

STUDIU

LotulLotul: : 186 de pacienţi cu ciroză hepatică aflaţi la primul 186 de pacienţi cu ciroză hepatică aflaţi la primul

episod deepisod de HDS, HDS, • 96 bărbaţi (52%)96 bărbaţi (52%)

• 90 femei (48%) 90 femei (48%) vârste cuprinse între 27 şi 80 de anivârste cuprinse între 27 şi 80 de ani

• MedieMedie:: 55,8 ani. 55,8 ani.

Perioada studiuluiPerioada studiului:: 3 ani (2006-2009). 3 ani (2006-2009).

ETIOLOGIE DUPA LOCALIZARE:

esofag esofag ruptura varicelor esofagiene, ruptura varicelor esofagiene, sindrom de hipertensiune portala, sindrom de hipertensiune portala, ulceraulceraţiiţii esofagiene, esofagiene, tumori esofagiene hemoragice tumori esofagiene hemoragice

sstomactomac ulcer gastroduodenal, ulcer gastroduodenal, ulcere de stres, ulcere de stres, ulcer pepticulcer peptic gastrite acute hemoragice gastrite acute hemoragice

neoplasm gastricneoplasm gastric traumatisme ale cailor biliaretraumatisme ale cailor biliare boli sanguine -leucemia acuta, boli ale trombocitelor. boli sanguine -leucemia acuta, boli ale trombocitelor.

Repartiţia lotului în Repartiţia lotului în funcţie de etiologiefuncţie de etiologie

În funcţie de etiologia În funcţie de etiologia cirocirozzei hepaticeei hepatice predomin predomină ă cacazurilorzurilor de de etiologieetiologie virală virală urmată de cea de etiologie urmată de cea de etiologie

cu consum de alcool. cu consum de alcool.

Din caDin cazurile de etiologie zurile de etiologie viralvirală se observă că ă se observă că

predomină cele cu virus C predomină cele cu virus C faţă de cele cu virus B.faţă de cele cu virus B.

1%2% 5%29%

11%18%

11%

13%

10%

CONSUM DE ALCOOL INFECTIE VIRALA B

INFECTIE VIRALA C INFECTIE VHB + VHC

VHB + ALCOOL VHC + ALCOOL

CIROZA BILIARA PRIMITIVA AUTOIMUNA

CRIPTOGENA

ReRepprerezentare pe sexe zentare pe sexe şişi grupe de v grupe de vâârstrstăă

În ceea ce priveşte repartiţia eşantionului pe grupe În ceea ce priveşte repartiţia eşantionului pe grupe de vârstă şi sexe se poate observa predominenţa de vârstă şi sexe se poate observa predominenţa netă a bărbaţilor cu vîrstă cuprinsă între 50-59 ani, netă a bărbaţilor cu vîrstă cuprinsă între 50-59 ani,

urmată de femei din aceeaşi grupă de vârstă.urmată de femei din aceeaşi grupă de vârstă.

0

2

4

6

8

10

12

40-49ani

50-59ani

60-69ani

70-79ani

> 80 ani

BARBATI

FEMEI

Repartiţia lotului în Repartiţia lotului în funcţie de funcţie de provenienţăprovenienţă

CiroCirozza hepatică are a hepatică are o incidenţă mult mai o incidenţă mult mai mare în mediul mare în mediul urban decât în urban decât în mediul rural.mediul rural.

40% 60%

MEDIUL URBAN

MEDIUL RURAL

Reprezentarea pe sexe a cazurilor de HDS

62% dintre pacienţii care prezintă HDS sunt bărbaţi şi 38% femei.

62%

38% BARBATI

FEMEI

Rata de asociere a formei de manifestare a Rata de asociere a formei de manifestare a HDS cuHDS cu

hemoragiile semnificativehemoragiile semnificative cliniclinicc

Hemoragia digestivă superioară clinic manifestă, este reprezentată de hematemeză şi melenă

Forma clinică predominant de preForma clinică predominant de prezzentare a HDS este entare a HDS este hematehematemmeezaza, urmată de asocierea între hemateme, urmată de asocierea între hematemezză şi ă şi melenă şi o pondere mai mică repremelenă şi o pondere mai mică reprezzentată de entată de melenmelenăă

34

30

60

38

26

34

0

20

40

60

80

100

Hematemeză+ Melenă

Hematemeză Melenă

Repartiţia pacienţilor în funcţie de diametrulRepartiţia pacienţilor în funcţie de diametrulvenei venei porte.porte.

În funcţie de diametrul venei porte 59% dintre pacienţi În funcţie de diametrul venei porte 59% dintre pacienţi prezintă un diametruprezintă un diametru crescut faţă diametru normal de crescut faţă diametru normal de

41%41%

41%59%

Valori normaleValori crescute

Raportul dintre diametrul venei porte si gradul varicelor esofagiene

Ruperea varicelor esofagiene cu apariţia HDS variceale se produce la un gradiant presional peste 12mmHg

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

10 11 12 13 14 15 16

Grad IGrad IIGrad IIIGrad IV

Diametru vena porta (mm)

Diametru vena porta (mm)

Comparaţie între gradul varicelor şi incidenţa apariţiei hemoragiei digestive superioare

18%14%

44%

24%

Gradul III Gradul II Gradul I Gadul IV

Se observă o pondere crescută a riscului de producere a HDS odată cu creşterea varicelor esofagiene.

0

20

40

60

80

100

varice gr 3 HDS

varice gr 3

HDS

Raportul dintre valorile hemoglobinei Raportul dintre valorile hemoglobinei şi diametrulşi diametrul venei portevenei porte

Se observă diametrului VP Se observă diametrului VP mmărit la valorile Hb scăărit la valorile Hb scăzutezute şi un diametru al VP normal la Hb de 12g/dl.şi un diametru al VP normal la Hb de 12g/dl.

0

10

20

30

40

50

60

5 - 5,9g/dL

6 - 7,9g/dL

8- 9,9g/dL

10 - 12g/dL

DiametrulVP normal

DiametrulVP mărit

Repartiţia lotului în Repartiţia lotului în funcţie de prefuncţie de prezenzenţţa a

ascitei.ascitei.

Ascita poate sAscita poate să apară sau să ă apară sau să se mărească în condiţiile HDS se mărească în condiţiile HDS

la un ciroticla un cirotic

22%9%

69%

Ascită medie Ascită mareAscită absentă

Distribuţia pacienţilor în funcţie de medicaţia pentru HTP.

Majoritatea pacienţilor au avut un răspuns pozitiv la asocierea medicaţiei beta blocante cu blocanţii pompei de protoni şi respectiv cu nitraţii.

108

20,446

124

78

Beta blocant Beta blocant + Nitraţi

Beta blocant + BPP Beta blocant + Nitraţi + BPP

Nitraţi

Metode terapeutice în caMetode terapeutice în cazurile cu zurile cu hemoragie varicealhemoragie varicealăă la care la care s-a obţinut s-a obţinut

hemostahemostazaza..

Metoda cea mai eficientă ptr obţinerea Metoda cea mai eficientă ptr obţinerea hemostahemostazeizei a fost Somatostatina, urmată de a fost Somatostatina, urmată de

ligatura varicelor esofagiene prin metoda ligatura varicelor esofagiene prin metoda endoscopicendoscopică şi asocierea acestoraă şi asocierea acestora

Somatostatina

EDS

Somatostatina+EDS

Rata resRata resângerării în hemoragiile în funcţie de ângerării în hemoragiile în funcţie de preprezenzenţa infecţieiţa infecţiei

Pacienţii cirotici cu Pacienţii cirotici cu infecţii bacteriene au infecţii bacteriene au o ro raată mai mare a tă mai mare a recidivei faţă de recidivei faţă de pacienţii fără infecţiepacienţii fără infecţie..

0

20

40

60

80

100

Prezenţa infecţiei Fără infecţie

Prezenţa infecţiei

Fără infecţie

Complicaţiile şi mortalitateaComplicaţiile şi mortalitatea în ciroza în ciroza hepatică după primul episod de HDShepatică după primul episod de HDS

48%

20%

32%

Gravitatea hemoragiei

Agravarea insuficienţei hepatice

Insuficienţa renală

Diagnostice de Diagnostice de îîngrijirengrijire din studiu de ca din studiu de cazurizuri

Alterarea volumAlterarea volumuluiului lichidian datorită hemoragiei lichidian datorită hemoragiei manifestată prin hematemeza în cazurimanifestată prin hematemeza în cazuriee II II şi IV şi şi IV şi prin melenă în cazurile I şi III.prin melenă în cazurile I şi III.

Alterarea circulaţiei portale datorită stazei sanguine în vena portă manifestată prin ascită (în cazurile I,II,III) şi edeme ale membrelor inferioare – în toate cazurile Alterarea integrităţii cutanate datorită leziunii de grataj, manifestată prin icter (în toate cazurile), prin fisuri cu eliminarea lichidului de edem (în cazurile I şi II) şi prin steluţe vasculare (în cazurile I, II şi III).

Risc de şoc hemoragic datorită rupturii varicelor esofagiene.

Alterarea eliminărilor urinare datorită sindromului hepato-renal manifestat prin oligurie (caz I, II şi III)

Rolul asistentei medicale Rolul asistentei medicale îîn promovarea n promovarea ssănătăţiiănătăţii

Profilaxia apariţiei ciroProfilaxia apariţiei cirozzei hepatice şi implicit aei hepatice şi implicit a hipertensiunii portale.hipertensiunii portale.

Prevenţia primară:Prevenţia primară:

• pprevenirea infecţiei virale B şi Crevenirea infecţiei virale B şi C

• ppractici sigure de injecţieractici sigure de injecţie

• sscreeningul viral al dcreeningul viral al doonatorilor de sângenatorilor de sânge

• iimunimunizzarea pasivă ptr prevenirea hepatitei Barea pasivă ptr prevenirea hepatitei B

• ccrearea unui vaccin eficient rearea unui vaccin eficient în hepatita Cîn hepatita C

• consumul discontinuu de alcoolconsumul discontinuu de alcool PrevenPrevenţia secundară:ţia secundară:

• durata infecţiei viraledurata infecţiei virale

• tratament cu interferon, inclusiv forma pegtratament cu interferon, inclusiv forma pegyylată.lată.

ConcluziiConcluzii

HDS prin ruperea varicelor esofagiene constituie una HDS prin ruperea varicelor esofagiene constituie una din cele mai importante complicaţii ale cirodin cele mai importante complicaţii ale cirozeizei hepatice.hepatice.

Complicaţiile şi mortalitatea după primul episod de Complicaţiile şi mortalitatea după primul episod de HDS la pacienţii cirotici pot fi determinate de multipli HDS la pacienţii cirotici pot fi determinate de multipli factorifactori: sursa de hemoragie, gravitatea hemoragiei, : sursa de hemoragie, gravitatea hemoragiei, agravarea insuficienagravarea insuficienţţeiei

hepatice,asocierea cu hepatice,asocierea cu aallţiţi factori. factori.

Evoluţia sub tratament a fost favorabilă în 90Evoluţia sub tratament a fost favorabilă în 90% % ddin in cazuri, 10% prezentcazuri, 10% prezentînd deces.înd deces.

VĂ MULŢUMESC PENTRU VĂ MULŢUMESC PENTRU ATENŢIEATENŢIE