CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 1

EXAMENE COMPLEMENTARE

Punctia pleurala (toracocenteza) este un examen indispensabil pentru precizarea diagnosticului de pleurezie, cand semnele clinice nu sunt evidente si pentru a preciza natura lichidului. Toracenteza se face fie in scop explorator (precizarea existentei, aspectului si naturii lichidului), fie in scop evacuator. Examenul de laborator al lichidului pleural presupune un examen chimic, citologic si bacteriologic. Lichidul poate fi un transsudat, cand este de origine mecanica (cardiac cel mai adesea), sarac in albumina, cu reactia Rivalta negativa sau un exsudat, cand este de natura inflamatorie

(tuberculoza sau reactie pleurala, la o penumopatie cu germeni piogeni sau la o embolie pulmonara), bogat in albumina si cu reactia Rivalta pozitiva.Reactia Rivalta se practica la patul bolnavului: intr-un pahar, de obicei conic, cu 200 ml apa distilata si doua picaturi de acid acetic glacial, se lasa sa cada o picatura din lichidul pleural de examinat. Daca se produce un nor tulbure, ca fumul de tigara, reactia este pozitiva, fiind vorba de un exsudat; daca acesta nu produce nimic, reactia este negativa: lichidul este un transsudat.Dupa aspect, lichidul pleural poate fi:- seros, lichid deschis, usor galbui, limpede - de obicei transsudat (insuficienta cardiaca, nefroze, stari distrofice cu edem);- sero-fibrinos, lichid serocitrin - de obicei exsudat (pleurezii de natura tuberculoasa, penumonica, reumatismala, neoplazii);- hemoragie (neoplasme, tuberculoza pulmonara, infarcte pulmonare);- purulent (tuberculoza pulmonara, unele pneumonii).Diagnosticul delaboratoral chistului hidatic pulmonar consta in depistarea eozi-nofiliei sanguine (10 - 30% eozinofile) si a hipersensibilitatii cutanate prin reactia Casoni. Reactia Casoni se face inoculand intradermic antigen de chist hidatic. Pozitivitatea e dovedita de aparitia unei papule la locul de inoculare.Examenul delaboratoral sputei. Sora medicala detine un rol important, trebuind sa pregateasca bolnavul si sa raspunda de toate operatiile legate de recoltare si de transport. Pentru aceasta va urmari ca bolnavul, inaintea recoltarii, sa-si spele cavitatea bucala cu musetel sau apa calduta si sa evite amestecul sali vei cu sputa. in cazuri speciale, cu expectoratie abundenta, bolnavul va colecta intreaga cantitatea de sputa eliminata in 24 de ore, pentru a o trimite la laborator si va avea la dispozitie vase sterile pentru recoltare. in unele cazuri, sora poate chiar efectua unele examene, ca de exemplu, recoltarea lichidului de spalatura gastrica, care poate contine sputa inghitita. Materialul recoltat trebuie transportat imediat la laborator, spre a se cerceta prezenta bacilului Koch.Pentru examenele obisnuite, sputa trebuie sa fie proaspata, deci va fi transpor-• tata la laborator imediat dupa recoltare. Cea mai simpla metoda, ramane recoltarea sputei cu ocazia unui acces de tuse, direct pe mediul de cultura.Totusi examenul sputei este dificil, fiind greu de obtinut un produs necontaminat de flora din gura. De aceea, este bine sa se recurga la „tamponul laringian" sau la un tampon condus pe un apasator de limba pana la dreptul laringelui, cu limba trasa puternic in afara. Bolnavul va face o expiratie brusca si puternica, fara sa tuseasca, proiectand pe tampon secretia traheo-bronsica. Se poate folosi si spalatura bronsica, prin punctie traheala sau aspiratul bronsic, in cursul unei bronhoscopii (cancer bronsic pulmonar, bronsiectazie, tuberculoza). Un examen extrem de pretios in diagnosticul cancerului bronhopulmonar este cito-diagnosticul expectoratiei. Se recolteaza si se examineaza expectoratiile bolnavului timp de 3 zile consecutiv si se repeta daca este nevoie, inca 3 zile la rand. De obicei, examenul confera rezultate pozitive in 80% dintre cazuri, in stadii foarte precoce. Se bazeaza pe exfolierea continua a celulelor maligne.Pentru insamantari si inoculari se va intrebuinta obligatoriu sputa proaspat recoltata. in

cazul recoltarii in placi Petri, asistenta va avea grija ca placa sa fie transportata cu capacul deasupra, pentru ca produsul sa nu se reverse si sa nu imprastie germenii in jur. Examenul microscopic al sputei poate pune in evidenta existenta elementelor celulare, a fibrelor elastice, a cristalelor, a parazitilor si a germenilor patogeni.Examenul microscopic se poate face: direct pe lama din materialul proaspat, depunand o particula de sputa, in care se pot pune in evidenta, in cazuri de chist hidatic - carlige de echinococ, iar in cazuri de astm bronsic cristale Charcot-Leyden (cristale subtiri, alungite) si spiralele Curshmann (precipitari de mucina). Uneori, examenul se face dupa colorare cu albastru de metilen sau solutie May-Griinwald-Giemsa. Pot fi puse in evidenta epitelii, leucocite, eritrocite. in astmul bronsic apar multe eozinofile, iar in cancerul bronsic, celule atipice. Mai multe garantii da -pentru celulele atipice - recoltarea prin aspiratie bronsica.Pentru cercetarea fibrelor elastice - care denota distrugerea de parenchim (abces sau gangrena pulmonara) - se pune deasupra frotiului o picatura de hidrat de sodiu. Pentru examenul bacteriologic este indicat sa se preleveze steril sputa, direct din bronhia interesata, fie cu bronhoscopul, fie cu o sonda sterila. Diagnosticul de certitudine in tuberculoza pulmonara fiind dat de prezenta bacilului Koch, acesta se cauta in sputa bolnavului sau in produsul recoltat prin bronhoaspiratie. Se utilizeaza coloratia Ziehl pe frotiu sau unele metode speciale ca: examene prin concentrare, insamantari pe medii de cultura, inoculare la cobai.Bronhoscopia este o metoda cu ajutorul careia se exploreaza vizual interiorul conductelor traheo-bronsice. Metoda permite pe de o parte, examinarea mucoasei, a traheii si a bronhiilor mari, iar pe de alta, recoltarea materialului pentru biopsie si a exsudatului bronsic, pentru studiul citologic si bacteriologic. Este foarte utila pentru diagnosticarea unor forme de tuberculoza si mai ales, a cancerului bronho-pulmonar, in care poate preciza existenta unor stramtorari bronsice, ulceratii sau a unor mici formatiuni tumorale. Aparatul folosit se numeste bronhoscop si este alcatuit dintr-un tub metalic, prevazut cu un sistem optic, care se introduce in trahee si bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste, care patrund pana in bronhiile mai mici. Se adauga un dispozitiv luminos, care permite vizualizarea zonelor explorate.Premedicatia se face cu atropina, pentru a scadea secretia bronsica si cu morfina, pentru sedarea bolnavului. Alte examene: punctiaganglionara, cu biopsia ganglionara cervicala sau axilara, utila pentru diferentierea unei adenopatii tuberculoase, de o metastaza canceroasa sau o adenopatie sistemica; punctia pulmonara, pentru diferentierea sindroamelor de condensare pulmonara; biopsia prescalenica, utila in diagnosticul cancerului bronho-pulmonar; scintigrafia, pentru depistarea tulburarilor circulatiei pulmonare.Masurarea perimetrului toracic se face cu ajutorul unui metru de panglica, care se trece circular in jurul toracelui, la nivelul mameloanelor. in inspiratie profunda, perimetrul toracic masoara cam 89 cm, iar in expiratie cam 82. Diferenta se numeste indice respirator (indicele Hirtz). Micsorarea acestui indice arata, uneori, o tulburare a functiei respiratorii (emfizem pulmonar, tuberculoza pulmonara).

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Definitie: este o boala provocata de localizarea si dezvoltarea in plamani a larvei de Taenia echinococus.Etiopatogenie: ouale parazitului eliminate din intestinul cainelui - gazda definitiva - infesteaza omul, care este gazda intermediara, exceptional pe cale respiratorie, prin inhalare, obisnuit pe cale digestiva. Contaminarea se face fie direct, prin contact repetat cu cainele, prin maini murdare, fie indirect, prin apa sau alimente infestate.Anatomie patologica: chistul este alcatuit dintr-o membrana zisa proligera sau germinativa, care da nastere veziculelor-fiice, si dintr-un continut reprezentat de un lichid clar. Chisturile pot fi unice sau multiple, sediul cel mai frecvent fiind la baza plamanului drept.Simptome: chistul hidatic evolueaza in trei faze: prima faza, de chist inchis, se caracteri-zeaza prin semne clinice de obicei negative. Uneori pot aparea urticarie, prurit, tuse irita-tiva, uscata, dispnee sau hemoptizii. Examenul radiologie, insa, este caracteristic, relevand o opacitate rotunda cu contur net delimitat. La stabilirea diagnosticului contribuie eozinofilia sanguina, care depaseste 5%(În literatura de specialitate termenul de eozinofilie se referă la creşterea cifrei relative sau absolute a eozinofilelor din sânge, măduva osoasă sau alte ţesuturi. La adulţi, valorile normale se situează în intervalul 300-400 elemente/mm³ de sânge periferic (1-4 %). Au fost descrise variaţii fiziologice în funcţie de vârstă, fazele ciclului menstrual sau momentul zilei. Această modificare hematologică se poate asocia cu multe boli. Eozinofilia sanguină descoperită întâmplător trebuie clarificată din punct de vedere etiologic şi patogenic. Studiile efectuate de numeroşi autori relevă faptul că această modificare hematologică se poate asocia cu o gamă foarte largă de boli.

Scaderi patologice: stari de stres, dupa un tratament cu corticosteroizi, în prima faza a infectiei acuteCresteri patologice: o crestere >5% indica parazitoze, boli alergice, leziuni maligne ale tesutului

hematopoetic, leziuni dermatologice distructive), pozitivitatea intradermoreactiei Casoni si a reactiei de fixare a complementului; a doua faza, de vomica hidatica, se caracterizeaza prin deschiderea intr-o bronhie, prin care se elimina un lichid clar, cu gust sarat, eventual si membrane; vomica poate fi unica sau fractionata; se insoteste de un acces de tuse, de dispnee si dureri toracice violente, uneori si de hemoptizie; frecvent apar fenomene anafilactice; faza de chist infectat, ultima faza, realizeaza simptoma-tologia unei supuratii pulmonare.Evolutia este lenta, indelungata cu fenomene de compresiune (cianoza, dispnee, tuse) ce apar cand chistul a ajuns de volumul unei portocale (posibil in 2 - 3 luni, dar si in 3 - 4 ani). Uneori, poate perfora in bronhii, in cavitatea pleurala.Diagnosticul bolii se bazeaza pe anamneza (contactul cu animale, mai ales caini, crize de urticarie), imaginea radiologica (14), eozinofilia sanguina si intradermoreactia Casoni.

Tratamentul radical este numai chirurgical. Profilaxia bolii urmareste evitarea contactului prea intim cu cainii, spalarea sistematica a mainilor inainte de masa, precum si spalarea fructelor si a zarzavaturilor care pot fi infestate prin dejectiile cainilor. Chistul infectat se trateaza ca abcesul pulmonar.

CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 2

Pleurezia purulenta netuberculoasa, cu punct de plecare de la o infectie pulmonara

(pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecventi fiind

pneumococul, streptococul, stafilococul. Simptomatologie: debutul bolii este variabil,

fiind adesea mascat de boala primitiva. Boala este sugerata de febra cu caracter de

supuratie, atingerea severa a starii generale, de junghiul toracic rebel la Tratament sau de

o pneumonie care nu se vindeca.

Diagnosticul se bazeaza pe prezenta unei pneumopatii sau a unei tuberculoze pulmonare,

la care se adauga junghiul toracic ce nu cedeaza si semne de supuratie profunda: febra

mare remitenta,cu transpiratii si frisoane, paloare, anorexie si astenie. V.S.H.

accelerata, leucocitoza ridicata. Examenul fizic poate pune in evidenta un edem al

peretelui, sensibilitate locala, eventual adenopatie axilara.

Examenul radiologie, poate afirma doar prezenta lichidului, sediul si intinderea, dar nu

si existenta pleureziei purulente. De obicei apare o opacitate omogena la baza sau in plin

hemitorace.

Punctia exploratoare este absolut indispensabila pentru precizarea diagnosticului.

Puroiul contine numerose polinucleare alterate si germenul in cauza.

Evolutia este mult mai buna astazi, datorita antibioterapiei, decat in trecut, cand frecvent

apareau casexie, deschiderea intr-o bronhie cu aparitia vornicii, mai rar deschiderea la

peretele toracic sau complicatii la distanta (abces cerebral, artrita supurata, meningite

etc). Aceste complicatii pot aparea si astazi in absenta unui Tratament corect si energic.

Tratamentul care depinde de natura germenului, dar si de precocitatea instituirii, este

medical si chirurgical.

Tratamentul medical consta in punctionarea cavitatii pleurale, evacuarea puroiului,

spalarea cavitatii cu solutie clorurosodica izotonica incalzita si introducerea unei asocieri

chimioterapice, de obicei streptomicina si rifampicina sau P.A.S. in pleureziile

netuberculoase se utilizeaza penicilina (1000000 u.i.), oxacilina (0,5 g), meticilina (1 g),

ampicilina (0,5 g) sau gentamicina (5 - 15 mg).

PANSAMENTE SI BANDAJE

Generalitati

Pansamentul este o bucata de tifon care se aplica pe o plaga, cu scopul de a preveni contaminarea sau de a opri sangerarea. Ideal, pansamentul este realizat din tifon steril, insa in lipsa acestuia se poate utiliza orice material textil, cu conditia sa fie curat.Bandajul este fasa (in lipsa acesteia orice alt material) cu care se fixeaza pansamentul la nivelul plagii.Inainte de aplicarea unui pansament, se face toaleta si dezinfectia tegumentelor din jurul plagii si apoi a plagii; se vor indeparta corpii straini superficiali (nu si corpii straini penetranti).

Tehnica

- membrul sau regiunea care urmeaza a fi bandajata se aseaza in pozitia care va fi dupa pansament- rola de tifon se tine cu mana dreapta iar capatul liber cu mana stanga si se bandajeaza de la stanga la dreapta (in sensul acelor de ceasornic) si de jos in sus, fara a se desfasura tifonul in aer- se incepe bandajarea cu 2-3 ture de fasa suprapuse pentru fixare, iar apoi se vor plica ture de fasa de jos in sus, fiecare tura acoperind jumatatea de fasa anterioara- se termina tot prin 2-3 ture de fasa de fixare; fixarea se realizeaza astfel deasupra si dedesubtul plagii, niciodata pe plaga; de asemenea legarea bandajului la final nu se face in dreptul plagii- daca nu este necesara realizarea hemostazei bandajul nu trebuie sa fie foarte strans.

Tipuri de bandaje

- bandajul circular: se plica cateva ture de fasa circular, la nivelul zonei afectate; acest tip de bandaj se utilizeaza si la realizarea hemostazei

- bandajul incrucisat sau in forma de "8": se aplica 1-2 ture circulare iar apoi urmatoarele ture de fasa se aplica oblic, in forma cifrei 8, dand in final aspectul de "spic de grau"; este utilizat pentru bandajarea articulatiilor, regiunii occipitale, gatului, antebratului, pieptului- bandajul in forma de spirala: se incepe cu 2-3 ture de fixare apoi sub forma de spirala, cu acoperirea turei precedente la 2/3; se foloseste la traumatismele cutiei toracice, abdomenului, mainilor, picioarelor, degetelor.- pansamentul cu cornisor: cornisorul este o bucata de fasa sau panza in forma triunghiulara, care se poate folosi si la imobilizarea membrului superior in cazul fracturilor; se foloseste la bandajarea minilor, picioarelor, corpului- pansamentul toracelui sau abdomenului: se aplica pe peretele abdominal sau toracic pansamente de dimensiuni mai mari decat plaga, care se fixeaza cu ajutorul unor benzi de leucoplast pe patru laturi ca o rama de tablou; daca este vorba de o plaga toracica penetranta se va fixa doar cu pe trei laturi, a patra ramanand nefixata pentru a functiona ca o supapa; in cazul plagilor abdominale eviscerate se va folosi pansament umed- capelina: este bandajul clasic al capului, care se realizeaza cu fasa, incepand cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprancenelor si pavilioanelor urechii, dupa care se trece succesiv dinspre radacina nasului si spre ceafa, de mai multe ori, pana cand acopera tot capul; la sfarsit capetele feselor se fixeaza cu cateva ture circulare.- pansament tip "Hipocrat": se aplica o banda de tifon de aproximativ 1m pe cap, astfel incat capetele sa treaca inaintea pavilioanelor urechilor si sunt tinute suspendate; cu un alt tifon se efectueaza 2-3 ture circulare de fixare fronto-occipitale; ajungand pina la banda 1 de tifon, tensionat se face o tura in jurul ei si se indreapta tifonul 2 la regiunea opusa, pina cind se acopera uniform tot capul; capatul fasiei se fixeaza de banda de tifon terminata, iar capetele tinute in jos, se leaga sub barbie. - pansamentul de tip "capastru": se fac 2-3 ture de fixare in jurul capului cu tifonul, apoi se trece la regiunea occipitala, si se fac cateva ture mandibula-gat-occipital; de la mandibula se infasoara apoi in sus, vertical spre cap, pe linga ureche, regiunea parietala, se trece tifonul peste cap si coboara in jos spre mandibula, trecand pe sub ea inapoi spre regiunea occipitala, la spate; de la regiunea occipitala, pe la spatele urechii tifonul revine la cap, facand din nou 2-3 ture orizontale de fixare pe frunte; toata procedura se repeta 2-3 ori, sau pina cand

nu se termina tifonul- aplicarea pansamentului pe nas, barbie si toata fata, de tip "prastie": tifonul cu o lungime de 60-70 cm si o latime ce acopera toata suprafata necesara, se despica la ambele capete, prin mijloc, astfel incat sa ramana la mijloc o bucata intreaga de 10-15 cm lungime, care se va aplica pe locul lezat; pe plaga se aplica o fasa sterila, se acopera cu bucata netaiata de tifon si capetele de sus se leaga la spate la ceafa, iar capetele de jos - la spate pe varful capului, in asa mod ca sa nu alunece in jos- pansament pe ochi: - ochiul drept: se fac 2 ture de fixare in jurul capului, pe frunte, prin regiunile fronto-occipitala, impotriva acelor de ceasornic (pentru ochiul drept); din spate se coboara tura in jos si se trece sub pavilionul urechii peste obraz si ochiul drept; apoi iar se efectueaza o tura de sustinere in jurul capului si se repeta turul precedent- ochiul stang: in caz de aplicare pe ochiul stang directia turelor este inversa - dupa acele de ceasornic- ambii ochi: in caz de aplicare pe ambii ochi, se randuiesc turele de pansament mai intai pe ochiul drept apoi pe cel stang.

De retinut!

In caz de plagi ale pleoapelor sau fetei in regiunea ochiului, se poate aplica pansament pe un singur ochi. In caz de leziune a globului ocular (ochiului propriu-zis) este recomandata pansarea ambilor ochi, deoarece in mod normal ochii se misca concomitent; chiar daca se acopera ochiul lezat, ochiul sanatos neacoperit se va misca la diversi stimuli vizuali, ceea ce va antrena si miscarea ochiului lezat.

CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 3

Tratamentul durerii toraciceResuscitarea cardio-respiratorie

Generalitati

Durerea localizata la nivelul toracelui poate fi datorata diverselor afectiuni ale organelor intratoracice sau suferintelor parietale (care tin de peretele toracic).Intensitatea durerii nu este intotdeuna corelata cu severitatea procesului patologic aflat la originea ei, de aceea, orice durere resimtita la acest nivel trebuie investigata in amanunt si tratata foarte atent. Durerile toracice au cauze variate si sunt impartite in:- dureri de origine parietala: dureri neuromusculare, osteoarticulare, nevralgii- dureri de oigine respiratorie: dureri traheo-bronsice, pleurale- dureri de origine cardiovasculara: dureri coronariene, aortice, pericardice - dureri de origine mediastinala: dureri esofagiene.Tratamentul durerii toracice are 2 parti - prima, in care pacientul, dupa ce resimte durere, isi administreaza medicatia considerata a fi de prim ajutor si a doua, reprezentata de tratamentul simptomatic si cauzal, administrat de medic.

Dureri de cauza coronariana

Tratament la domiciliu

In cazul in care durerea este suspicionata a fi de cauza coronariana (angina sau chiar infarct miocardic) masurile de prim ajutor includ:- apelarea serviciului de urgenta sau deplasarea spre cel mai apropiat spital de urgenta- in timpul asteptarii ambulantei, pacientul este sfatuit sa mestece o jumatate de aspirina (sau echivalentul a 160 mg). Aceasta este doza utila recomandata. In cazul depasirii ei pot sa apara reactii secundare nedorite si chiar grave. Mestecarea aspirinei se face cu scopul de a creste viteza de absorbtie si astfel de a grabi timpul de aparitie al efectului. Cardiologii subliniaza importanta administrarii aspirinei in cazul unui infarct miocardic, aceasta reducand mortalitatea cu 23%.Daca pacientul a avut in antecedente sau inca prezinta accese de angina si este familiarizat cu nitrogliocerina, este recomandat sa ia o tableta. Nitroglicerina administrata sublingual este cel mai rapid si eficient mijloc de tratament al crizelor anginoase. Efectul ei se instaleaza in 3-5 minute de la dizolvarea comprimatului si se datoreaza imbunatatirii irigatiei cordului.In cazul in care durerea nu dispare dupa administrarea a maxim 3 tablete sublinguale, pacientul trebuie sa se prezinte de urgenta la spital, substratul durerii sale fiind mai grav decat angina pectorala.In cazul in care durerea apare pe fondul unei boli de reflux gastro-esofagian (BRGE, cunoscuta si diagnosticata corespunzator), aceasta se amelioreaza si ulterior dispare la administrarea de antiacide (substante care au capacitatea de neutralizare a aciditatii gastrice) si inhibitori ai secretiei gastrice (de tipul ranitidina, famotidina). Chiar daca durerea dispare dupa administrarea acestor medicamente, este recomandata efectuarea unui consult medical amanuntit, deoarece este posibil ca atacul respectiv sa fi fost de fapt un infarct (in unele localizari, infarctul mimeaza durerea din BRGE si ulcer).

Tratament de specialitate

Scopul imediat al tratamentului unui infarct miocardic este de a creste fluxul sangvin, dilatand arterele blocate sau ingustate de trombi sau de placi de aterom in vederea asigurarii unui aport optim de oxigen spre miocard.Acest lucru este realizat prin administrarea precoce a unor medicamente cu actiune:- trombolitica (au capacitatea de a distruge trombul care obstrueaza vasul)

- antiagreganta (aspirina - cu rol de a impiedica formarea trombilor)- anticoagulanta (heparina - impiedica atat formarea cat si extinderea cheagului venos).Alte medicamente utilizate sunt cele care incetinesc ritmul cardiac (bradicardizante), favorizand astfel umplerea corespunzatoare cu sange a arterelor coronare (realizata in timpul diastolei prelungite din bradicardii).Angioplastia este o metoda foarte eficienta de a realiza dezobstructia arterelor. Intai se identifica exact locul blocajului sau al ingustarii lumenului vascular (prin angiografie). Dupa localizarea obstacolului se introduce, prin lumenul arterei afectate un cateter (un tub foarte fin) care prezinta la un cap un balonas. Cand cateterul ajunge la punctul critic, balonasul este umflat usor, pana se realizeaza expansionarea lumenului cu reluarea fluxului sangvin normal. Apoi balonasul este dezumflat si impreuna cu cateterul este retras din lumen. In majoritatea cazurilor aceasta metoda este suficienta pentru a realiza eliberarea vasului, insa exista cazuri in care este necesara plasarea unui stent (o piesa metalica de mici dimensiuni) care sa mentina vasul deschis.In cazul in care tratamentul medical nu are succes, se poate interveni si chirurgical.Tratamentul anginei pectorale urmeaza acelasi principiu ca in cazul unui infarct miocardic si anume asigurarea cordului un flux sangvin normal care sa ii satisfaca necesitatile de oxigen.Medicatia de baza este reprezentata de nitroglicerina, un vasodilator care, administrat sublingual opreste spectaculos criza de angina in 2-5 minute. Nitroglicerina poate fi administrata si sub forma de spray sublingual. Nitroglicerina este utila si in infarctul miocardic acut si in insuficienta cardiaca acuta, cand se administreaza in perfuzie intravenoasa strict sub supraveghere medicala.Tratamentul pe termen lung al anginei vizeaza scaderea factorilor de risc pentru aparitia bolilor cardiace si aterosclerozei (combaterea fumatului, regim alimentar sarac in grasimi si sare, practicarea activitatilor fizice).

Durerea din disectia de aorta Alta durere toracica de cauza cardiovasculara este cea din disectia acuta de aorta. Disectia de aorta este o urgenta si reprezinta de fapt formarea unui canal fals in aorta, aparut prin desfacerea peretelui acesteia in 2 parti, una orientata spre lumen si alta orientata spre exterior. Prin acest fals lumen patrunde sange, realizandu-se un adevarat furt volemic, cu consecinte ischemice in multiple teritorii anatomice.Cand exista suspiciunea de disectie de aorta, tratamentul vizeaza in principal administrarea de medicatie hipotensoare, printre cele mai importante substante folosite numarandu-se Trimetafanul (doar in situatii de urgenta si doar in administrarea in perfuzie intravenoasa).Atentie deosebita trebuie acordata riscului de instalare brusca a hipotensiunii arteriale, situatie ce impune monitorizarea permanenta a pacientului. Tratamentul medicamentos il precede pe cel chirurgical in vedera stabilizarii pacientului, insa corectarea definitiva a acestui defect nu poate fi facuta decat in timpul interventiei chirurgicale. Aceasta este cu atat mai necesara cu cat afectarea este pe Durerea din trombembolismul pulmonar (TEP)

TEP reprezinta obstructia unuia sau mai multor vase arteriale pulmonare datorita unui tromb provenit din sistemul venos al membrelor inferioare. TEP se manifesta prin durere toracica spontana si indusa si este o urgenta medicala, pacientul necesitand internarea cat mai rapida intr-un serviciu de specialitate.Tratamentul TEP include conectarea pacientului la masca de oxigen si administrarea, ca un prim pas, de anticoagulante. Heparina este o substanta indicata pentru tratamentul curativ al TEP, administrata doar intravenos.In cazul in care trombul ce realizeaza obstructia este de mari dimensiuni, se impune administrarea de trombolitice in vederea lizarii cheagului.In cazul in care pacientul este diagnosticat cu tromboza venoasa profunda, situatie care este un factor de risc major pentru aparitia TEP, datorita posibilitatii de migrare a trombilor din venele membrelor inferioare spre inima si apoi spre vasele pulmonare, se poate interveni chirurgical, montandu-se un dispozitiv de filtrare a sangelui cu scopul de a opri cheagurile mobilizate. aorta ascendenta.

Alte dureri cardiovasculare

Durerea toracica de cauza cardiovasculara apare si in pericardita virala, situatie in care se recomanda administrarea de anti-inflamatoare nesteroidiene (de tipul aspirinei sau ibuprofenului), timp de 7- 21 zile.Prolapsul de valva mitrala are de obicei indicatie chirurgicala, insa, intr-o prima etapa se recomanda administrarea tratamentului medicamentos (daca defectul nu este important). Tratamentul medicamentos este orientat spre ameliorarea simptomatologiei si prevenirea aparitiei palpitatiilor.De asemenea este foarte utila si indicata instruirea pacientilor cu prolaps, care trebuie sa ia antibiotice inainte de orice tip de interventie chirurgicala, microchirurgicala sau dentara, in vederea prevenirii aparitiei endocarditei (o afectiune de natura inflamatorie a valvelor cardiace).

Durerea de cauza respiratorie

Dintre patologia de origine respiratorie, pneumotoraxul spontan se manifesta prin durere toracica (are caracter de intepatura accentuata de tuse).Tratamentul acestuia variaza in functie de prezenta simptomatologiei: cazurile asimptomatice impun internare in spital si monitorizare minim 6 ore, timp in care se efectueaza seturi repetate de radiografii toracice in vederea urmaririi evolutiei afectiunii. In cazul in care, in acest interval, nu apar modificari privind dimensiunile pneumotoraxului sau simptomatologiei resimtite, pacientul este externat, cu indicatia de a se prezenta la control in urmatoarele 24 de ore. In cazul in care simptomatologia se agraveaza, internarea se prelungeste iar tratamentul aplicat va fi exclusiv chirurgical si va consta, fie in aspiratia continutului cu un cateter, fie in montarea unui tub care sa readuca presiunea intratoracica la valori normale, ceea ce va permite reexpansionarea plamanilor si reluarea functiei.Pneumoniile, datorita faptului ca determina inflamatia foitelor pleurale, dau dureri toracice caracteristice (junghi pleural). Tratamentul antibiotic al bolii de fond si tratamentul analgetic determina disparitia durerii.

Durerea de cauza mediastinala

In ceea ce priveste tratamentul durerii toracice de acuza mediastinala (implicand in special organe apartinand tubului digestiv si anume esofagul), acesta se face in functie de simptomatologie, astfel:- pirozisul (durere cu caracter de arsura ce apare atat in BRGE cat si in esofagite de orice cauza), se trateaza medicamentos cu antiacide si prokinetice (metoclopramid)- spasmul difuz esofagian poate fi calmat prin administrarea de nitroglicerina (are efect antispastic).Rupturile si perforatiile viscerelor digestive au potential letal, ca urmare, tratamentul lor este exclusiv chirurgical, realizat in urgenta imediata.

Durerile de cauza parietala

Durerile toracice cu origine parietala (de cauza musculara, osteoarticulara etc.) sunt ameliorate sub medicatie analgetica cu AINS (ibuprofen), insa trebuie investigate riguros deoarece procesele patologice de la nivelul cutiei toracice sunt variate si nu de putine ori grave.

CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 4

ABCESUL PULMONAR

Definitie: abcesul pulmonar este o colectie purulenta, de obicei unica, localizata in parenchimul pulmonar, care se evacueaza prin caile respiratorii, in urma deschiderii in bronhii, insotindu-se de expectoratie muco-purulenta si imagine radiologica hidroaerica.

Etiopatogenia: agentii patogeni sunt pneumococul, streptococul, stafilococul, pneumobacilul Friedlander. Germenii patrund in parenchimul pulmonar pe cale aeriana (prin inhalarea unor produse septice), pe cale limfatica sau hematogena (insamantarea plamanilor cu emboli dintr-un focar supurat) si prin continuitate, de la un focar septic din vecinatate. Cauzele cele mai frecvente sunt: stenoza bronsica (de obicei un cancer pulmonar), dilatatia bronsica, emboliile septice, suprainfectarea Unor afectiuni preexistente (chist hidatic, chist aerian, atelectazii etc), diverse infectii situate la distanta (sinuzite, otite, infectii dentare, furuncule, flebite, traumatisme toracice etc). in raport cu modul de formare, supuratia poate fi primitiva (abces cu piogeni, amibian, micotic) sau secundara unei alte afectiuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie), unei supuratii toracice sau subdiafragmatice, unei embolii septice pulmonare. Factori favorizanti sunt frigul, oboseala, alcoolismul, diabetul etc. Barbatii contacteaza mai frecvent boala. Anatomie patologica: abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri: o cavitate care contine puroi, un perete mai mult sau mai putin ingrosat - aparand uneori ca o membrana (membrana piogena) - si o zona de reactie inflamatorie in jur.

Simptome: debutul este de obicei brutal, caracterizat prin frisoane, febra pana la 40°, junghi toracic, si mai rar, insidios. Urmeaza o perioada de 5 - 10 zile cu caracter de pneumonie sau bronhopneumonie, in care exista febra (39 - 40°), tuse si expectoratie mucoasa. in acest rastimp apar totusi unele elemente care sugereaza abcesul pulmonar: atingerea severa a starii generale (facies palid, temperatura neregulata, rezistenta la antibiotice), leucocitoza mare (20 000 - 30 000), cu polinucleoza. Urmeaza perioada a treia, de deschidere in bronhii, cu evacuarea brutala a secretiei purulente, evacuare denumita voinica, si care apare intre a 5-a si a 15-a zi de evolutie. Uneori, vomica este precedata de hemoptizie sau de spute hemoptoice. Vomica poate fi unica, masiva, cand se insoteste de asfixie sau mai des fractionata. De obicei, dupa vomica, febra scade si starea generala se amelioreaza. Ultima perioada este de drenare bronsica. in aceasta perioada, tusea este frecventa, iar expectoratia muco-purulenta, abundenta (10 - 400 ml/zi) si dispusa in trei straturi.

Temperatura oscileaza in jurul a 37° si uneori apar hemoptizii. Examenul fizic evidentiaza semnele sindromului cavitar (vibratii vocale exagerate, matitate, suflu cavitar). Laboratorul indica accelerarea vitezei de sedimentare, anemie si leucocitoza» in sange, fibrele elastice in sputa. Examenul radiologie evidentiaza fie o imagine caracteristica hidroaerica, fie o cavitate fara lichid (11).

Evolutie: abcesul pulmonar tratat corect se vindeca de obicei fara sechele. Uneori, se vindeca spontan in 4 - 8 saptamani. Exista si cazuri bronsic, stenoze bronsice). Daca in 8 - 12 spatamani vindecarea nu s-a produs, supuratia intra in faza de cronicizare.Complicatiile pot fi: pleurale (pneumotorax spontan, pleurezie), cronicizare cu scleroza si supuratie

(pioscleroza), emfizem, cord pulmonar cronic, bronsiectazii secundare si complicatii la distanta (supuratii in creier, ficat etc).Diagnosticul abcesului pulmonar este sugerat de debutul brusc, cu aspect de pneumonie franca lobara, urmat de vomica si semne de supuratie deschisa.Prognosticul este in general favorabil, peste 80% dintre cazuri vindecandu-se . Antibioterapia a influentat favorabil prognosticul, care insa se mentine rezervat in supuratiile cronice.administrate dupa antibiograma siin unele cazuri in asocieri sinergice.Penicilina G, in doze mari (3 - 5 -10 milioane u.i/zi), i.m sau inperfuzii venoase (rareori endobronsic, cu sonda Metras sau transparietal), este cea mai folosita. Uneori, se asociaza tetraciclina, eritromicina sau cloramfenicol. Stafilococul, in special cel de spital, beneficiaza de antibiotice speciale (oxacilina, meticilina, kanamicina sulfat, gentamicina etc), singure sau in asociere cu penicilina, in practica se administreaza 14 zile, asocierea penicilina G (16 milioane u./zi) +kanamicina sulfat (1 g/zi) + gentamicina (240 mg/zi). Se mai poate asocia cefalotina (8 g/zi) sau gentamicina (240 mg/zi) sau ampicilina (4 - 6 g/zi) + Septrin (3 g/zi), timp de 14 - 21 de zile. Asocierea penicilina G + streptomicina este inactiva daca, dupa 7 zile, nu vindeca supurati a. Antibioticele pot fi potentate cu perfuzii de ACTH, prednison sau Superprednol (oral). De la caz la caz - expectorante, proteolitice si mucolitice, hemostatice, analeptice cardiovasculare si intotdeauna, asanarea focarelor septice. Drenajul postural sau aspiratia prin bronhoscopie se instituie cand expectorati a este abundenta. De mai multe ori pe zi, se aseaza bolnavul timp de 15 - 20 de minute, cu trunchiul inclinat si capul in jos (13). Pozitia aleasa este aceea care favorizeaza mai mult eliminarea secretiilor.

Tratamentul chirurgical se recomanda cand cavitatea persista si nu survine ameliorarea.         

CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 5

TROMBOEMBOLISM PULMONAR

Tromboembolismul pulmonar (TEP) presupune blocarea circulatiei arteriale pulmonare printr-un embol (care este de obicei un fragment de trombus, mai rar grasime, aer sau lichid amniotic).

Pacientul nu mai poate respira normal (are “lipsa de aer”) si depune un efort considerabil pentru aceasta: respira mai frecvent, are transpiratii si bataile inimii se accelereaza, devine anxios. Mai poate prezenta si o scadere a tensiunii arteriale, tuse cu expectoratie spumoasa si rozie, durere toracica, extremitati reci.

Aceasta afectiune apare pe fondul unor factori favorizanti: stari de hipercoagulabilitate dobandita sau mostenita, interventii chirurgicale sau traumatisme in antecedente, obezitatea, imobilizarea, contraceptivele orale, sarcina etc.

Pe langa examenul clinic, in TEP se efectueaza o serie de explorari paraclinice care ajuta la stabilirea diagnosticului: electrocardiograma, radiografie toracica, bilantul coagularii s.a.

Tratamentul consta in distrugerea cheagului blocant cu substante trombolitice sau prin metode interventionale (pe cateter sau chirurgical). La aceasta se adauga tratamentul anticoagulant, tratamentul durerii si anxietatii, tratament vasodilatator, sustinerea circulatiei si administrarea de oxigen.Foarte importanta in aceasta boala este prevenirea episoadelor ulterioare la persoanele cu risc.

PERICARDITA CRONICA CONSTRICTIVA

Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica, caracterizata prin simfizare, transformarea fibroasa si, uneori, calcificarea pericardului.Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. Tuberculoza pare sa fie cauza principala, mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna. Apare de obicei la barbati tineri. Anatomie patologica: sacul pericardic prezinta o ingrosare fibroasa sau fibro-calcara, cu simfizarea (sudarea) celor doua foite, astfel incat este stransa intr-c| carapace rigida si inextensibila.

Simptome: datorita invelisului fibro-calcar, inextensibil, care strange inima si in! special cavitatile drepte, ventriculii, indeosebi cel drept, nu se pot umple suficient. Rezulta o staza sanguina in venele cave, cu cresterea presiunii venoase si micsorarea debitului cardiac. Datorita mecanismului sau de producere (micsorarea umplerii diastolice), insuficienta cardiaca consecutiva este numit&insuficientahipodiastolica.Tabloul clinic este de tamponada cardiaca, stanga sau dreapta, cu manifestari mai reduse. in tamponada stanga, predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de efort, ortopnee, raluri de staza, edem pulmonar acut); in cea dreapta turgescenta venelor jugulare, hepatomegalia, ascita.Semnele cardiace sunt sterse, adeseori putand fi trecute cu vederea. Dispneea este rara, iar cianoza apare in formele avansate. Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (in discordanta cu semnele periferice); auscultatia evidentiaza uneori asurzirea zgomotelor cardiace, aparitia unui suflu sistolic la varf, prezenta fibrilatiei atriale sau a unor zgomote supraadaugate, datorita mobilizarii placilor calcare. Ritmul este tahicardie.Semnele periferice sunt caracteristice. Pulsul este rapid si mic, T.A. adesea coborata, presiunea venoasa constant si precoce crescuta. Datorita stazei si hipertensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza hepatomegalie, turgescenta jugularelor, ascita abundenta, care se reface repede dupa evacuare si edeme discrete ale membrelor pelviene.Aspectul este asemanator insuficientei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipertrofice. La copii, preteaza la confuzii si peritonita tuberculoasa, din cauza ascitei.Examenul radiologie precizeaza diagnosticul, evidentiaza calcifierile pericar-dice. Electrocardiograma

si cateterismul dau indicatiisuplimentare. Laboratorul semnaleaza, uneori, hipoproteinemie si alterarea probelor hepatice.Evolutie: in absenta interventiei chirurgicale, maladia evolueaza spre insuficienta cardiaca, cu prognostic fatal.Tratamentul consta in regim hiposodat, diuretice, paracenteze, eventual tonicardiace, corectarea hipoproteinemiei. Singurul Tratament eficace este cel chirurgical (decorticarea inimii). Interventia are loc dupa stingerea procesului evolutiv, dar inainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile.

CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 6

TETRALOGIA FALLOT

Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenitala caracterizata prin stenoza pulmonara, comunicare interventriculara, aorta situata in dreapta si hipertrofia ventriculara dreapta. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala, mai evidenta la extremitati, accentuata la efort. Cianoza apare de la nastere si progreseaza cu varsta. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi, la plans, la frig si chiar in repaus. Adeseori, copiii iau spontan pozitia „pe vine", care le imbunatateste circulatia cerebrala. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic in spatiul al III-lea intercostal stang. Radiologia si cateterismul precizeaza diagnosticul. Prognosticul este sever, durata medie de viata fiind scurta. Tratamentul este chirurgical.

Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o comunicare interatriala

si o hipertrofie ventriculara dreapta. Simptomele sunt asemanatoare tetralogiei, dar mai moderate.

Tratamentul este chirurgical.

STENOZA AORTICA

Generalitati

Inima are patru compartimente: 2 ventricule si 2 atrii. In camera situata in partea de jos a inimii, in partea stanga (ventriculul stang), valva aortica se comporta ca o supapa ce permite curgerea sangelui intr-un singur sens. Cand inima se contracta si pompeaza sangele, valva aortica se deschide si permite sangelui bogat in oxigen sa treaca din ventriculul stang in artera aorta. Sangele trece apoi din aorta intr-o vasta retea de artere care strabat intreg organismul. Cand inima este in repaus, intre doua batai succesive, valva aortica se inchide pentru a nu permite sangelui din artera aorta sa se intoarca in ventriculul stang.Stenoza valvei aortice consta intr-o ingustare anormala a acestei valve, care o impiedica sa se deschida cum trebuie. O data stenoza formata, inima trebuie sa faca un efort mai mare pentru a pompa sangele in artera aorta printr-un orificiu ingustat, determinand cresterea presiunii in ventriculul stang. Pentru a compensa acest efort suplimentar, musculatura ventriculului stang se mareste pentru ca inima sa poata pompa sangele mai puternic. Cu toate ca inima poate compensa stenoza valvei aortice pentru o lunga perioada de timp, pana la urma orificiul valvei aortice se ingusteaza prea mult astfel ca inima nu mai face fata acestui efort suplimentar. Aceasta conditie netratata poate conduce la insuficienta cardiaca.

Cauze

Cele mai multe persoane cu stenoza de valva aortica se nasc cu valva aortica normala dar pe parcursul vietii, la un moment dat ei dezvolta stenoza valvei aortice. Inaintarea in varsta si depunerea de calciu determina ingrosarea si scaderea mobilitatii foitelor valvei aortice, impiedicand deschiderea completa a valvei aortice. In mod tipic, stenoza valvei aortice se dezvolta lent pe parcursul mai multor ani. In trecut, specialistii credeau ca inaintarea in varsta, prin ani de uzura si stress asupra valvei aortice, determina aparitia stenozei valvei aortice. Cu toate acestea, studiile recente au aratat ca stenoza valvei aortice poate aparea datorita unui proces similar aterosclerozei (boala degenerativa a arterei avand ca origine formarea unei placi de aterom (depunere lipidica) pe peretele sau). Stenoza valvei aortice poate aparea si la persoanele care se nasc cu valva aortica formata doar din doua foite in loc de trei (valva aortica bicuspida congenitala) sau la acele persoane care au avut reumatism articular acut. In ambele cazuri, foitele valvei aortice nu se deschid atat de mult

pe cat ar trebui, determinand aparitia unui orificiu prea ingust pentru trecerea sangelui din ventriculul stang in artera aorta. Anumite medicamente folosite pentru scaderea greutatii au fost incriminate in aparitia unor afectiuni ale valvei aortice.

Simptome

Persoanele cu stenoza de valva aortica forma usoara sau moderata probabil nu vor avea nici un simptom pentru ca inima este inca eficienta in compensarea stenozei. Simptomele stenozei de valva aortica apar numai atunci cand presiunea din ventriculul stang este mult crescuta sau fluxul sanguin care pleaca din ventriculul stang catre restul organismului este redus in mod drastic. Simptomele stenozei de valva aortica sunt: - durere toracica (angina) sau disconfort, cel mai adesea descrisa ca o greutate, senzatie de „gheara” sau arsura, sufocare sau senzatie de constrictie care poate iradia in brate, umeri sau gat. Durerea toracica este declansata mai ales de efort, atunci cand travaliul inimii este crescut considerabil. - ameteala, sincopa (lesin) si pierderea constientei apar, de obicei, dupa o perioada de activitate intensa - semne de insuficienta cardiaca, ca de exemplu fatigabilitate (oboseala) si respiratii scurte si superficiale (dispnee) in timpul unei activitati - tulburari ale ritmului cardiac, adesea batai rapide sau neregulate ale inimii (aritmie) - palpitatii (senzatie de disconfort datorata perceperii de catre pacient a batailor rapide sau neregulate ale inimii)

 Factori de risc    Anumite probleme sau afectiuni medicale pot creste riscul dezvoltarii stenozei de valva aortica: - depunerea de calciu. O data cu inaintarea in varsta, calciul se depune in jurul valvei aortice, ceea ce determina transformarea foitelor valvei aortice, care in mod normal sunt subtiri si flexibile, in foite groase si rigide. Nu se cunoaste de ce la unele persoane se acumuleaza depuneri de calciu, iar la altele nu. Nivelul crescut al colesterolului, diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala pot creste riscul depunerii de calciu si, in consecinta, aparitia stenozei de valva aortica, care se mai numeste si stenoza calcificata de valva aortica, stenoza degenerativa de valva aortica sau scleroza de valva aortica. - anomalii congenitale. Cateodata, unele persoane se nasc cu valva aortica bicuspida (doua cuspe - foite) in loc de trei, cate sunt in mod normal. Avand doar doua foite, valva aortica se deschide insuficient, trecand astfel o cantitate mai mica de sange prin orificiul ingustat - infectia. Reumatismul articular determina formarea de tesut cicatricial pe marginile valvei aortice. Tesutul cicatricial uneste bazele foitelor valvulare vecine, limitand capacitatea acestora de a se deschide complet. Cea mai frecventa cauza a reumatismului articular acut este infectia streptococica netratata (faringita streptococica). O data cu utilizarea pe scara larga a antibioticelor pentru tratarea faringitelor streptococice, frecventa reumatismului articular acut a scazut considerabil incepand cu anul 1970. - protezele valvulare. Bolile valvulare pot afecta si protezele valvulare mai ales pe cele de origine animala. Exista si alti factori care cresc riscul stenozei de valva aortica: - sexul. Barbatii au un risc mai mare decat femeile de a dezvolta stenoza de valva aortica. - ateroscleroza. In unele studii s-a demonstrat ca formarea placilor de aterom la nivelul arterelor se asociaza cu stenoza de valva aortica. - insuficienta renala - fumatul.

Consultul de specialitate

In cazul aparitiei simptomelor de stenoza de valva aortica, ca de exemplu durere toracica (angina), lesin (sincopa) sau respiratii scurte si superficiale (dispnee), trebuie consultat medicul imediat. In general, stenoza de valva aortica nu determina simptome, pana cand aceasta afectiune nu ajunge intr-un stadiu avansat. Cu cat pacientul, care are simptome si complicatii ale stenozei de valva aortica, intarzie inceperea tratamentului, cu atat mai mult creste riscul de a dezvolta afectari cardiace permanente ireversibile. In urmatorul tabel sunt explicate cauzele aparitiei acestor simptome:

 Simptome  Mecanism fiziopatologic  De ce trebuie consultat medicul?

Durere toracica Durerea toracica (angina) sau presiunea poate iradia pe marginea interna a mainii stangi si este adesea acompaniata de senzatia se sufocare. 

Angina apare datorita faptului ca muschiul cardiac nu primeste destul sange; aceasta se datoreaza stenozei severe de valva aortica si cel mai frecvent angina apare in prezenta bolii arterelor coronare. 

 Sincopa  Sincopa (lesinul) este precedata de obicei de senzatia de slabiciune.

Datorita reducerii capacitatii cardiace de a pompa sange, stenoza de valva aortica impiedica sangele oxigenat sa ajunga la creier.                

                                       

Respiratie     superficiala  Respiratia scurta, superficiala (dispnea) se poate instala in timpul efortului sau brusc in timpul noptii. 

Respiratia scurta, superficiala poate indica prezenta insuficientei cardiace, principala complicatie a stenozei aortice.

Palpitatii Tulburari ale ritmului cardiac, adesea batai rapide sau neregulate ale inimii (aritmie).

Unele persoane pot avea o senzatie de „falfaieli” (descrierea populara) sau senzatia unei extrasistole (contractie anormala a inimii), in timp ce alte persoane au senzatia de bataie accentuata a inimii sau au senzatia ca „inima le sare din piept".

Daca palpitatiile apar o data cu lesinul sau in timpul acestuia sau in timpul slabiciunii premergatoare lesinului, acestea pot fi un semn al unei afectiuni cardiace, ca de exemplu aritmii (batai neregulate ale inimii).

Expectativa vigilenta

Nu se recomanda atunci cand sunt prezente durerile toracice, respiratiile superficiale sau sincopa. Trebuie consultat imediat medicul. In cazul diagnosticarii stenozei de valva aortica, dar in lipsa simptomelor, se recomanda consultul medicului specialist pentru monitorizarea valvelor cardiace. Prezenta unei stenoze usoare de valva aortica nu se insoteste de simptome o perioada lunga de timp (ani). Simptomele stenozei aortice pot sa nu apara niciodata. Nu exista un consens in legatura cu indicatia de protezare valvulara la persoanele care nu au simptome de stenoza aortica, de a se efectua inainte de aparitia simptomelor si riscului de afectare cardiaca permanenta. Cu toate acestea, chiar daca nu sunt prezente simptomele de stenoza aortica, dar analizele indica disfunctie ventriculara stanga, se recomanda inlocuirea chirurgicala a valvei aortice.

Medici specialisti recomandati

Medicul de familie poate diagnostica stenoza aortica in timpul unui consult de rutina. Alte cadre medicale specializate, care pot depista stenoza de valva aortica in timpul unui examen fizic sunt: - medicii internisti - medicii rezidenti - medicii cardiologii In prezenta oricarui simptom de stenoza aortica sau a complicatiilor, fara un diagnostic cert, nu este necesara consultarea imediata a unui medic specialist cardiolog. Medicul de familie poate sa evalueze prezenta simptomelor. Daca medicul nu depisteaza stenoza, poate recomanda efectuarea unei ecocardiografii (ecografie de cord). In formele usoare, este necesara monitorizarea periodica de catre medicul de familie. In cazurile severe de stenoza de valva aortica, medicul de familie recomanda consultul unui cardiolog pentru inceperea tratamentului.

Stenoza valvei aortice la copil Daca medicul pediatru descopera un suflu cardiac la copil sau adolescent, acel suflu poate fi datorat unui defect cardiac prezent inca de la nastere, spre exemplu valva aortica bicuspida (care are doar doua foite in loc de trei). In cele mai multe cazuri, medicul pediatru va recomanda o ecocardiografie care poate identifica defectul. Medicul pediatru poate recomanda consultul medicului pediatru specialist in cardiologie pentru investigatii suplimentare si tratament.   Investigatii Examenul fizic si trecerea in revista a istoricului medical sunt pasi importanti in diagnosticarea stenozei de valva aortica. Prezenta stenozei aortice, dar fara simptome, face ca aceasta afectiune sa fie descoperita de medic cu ocazia unui examen clinic de rutina sau in urma unei consultatii pentru alta problema de sanatate. Suflul cardiac specific stenozei aortice este, de obicei, primul indiciu care il face pe medic sa suspicioneze existenta stenozei aortice.Manevre efectuate de medic in timpul examinarii fizice:- masurarea tensiunii arteriale. Tensiunea arteriala scazuta este un semn al scaderii fluxului sanguin ce strabate orificiul ingustat al valvei aortice. - verificarea pulsului. Pulsul cardiac cu frecventa redusa, de intensitate scazuta poate indica ingustarea orificiului valvei aortice. - auscultarea inimii si plamanilor pentru a depista zgomote patologice. In timpul auscultatiei inimii, prezenta suflului sistolic de ejectie este un semn important care, cel mai adesea, indica o boala cardiaca valvulara. Ralurile pulmonare prezente la auscultatia plamanului indica acumularea lichidului in plaman, acesta fiind cauzat de boala valvulara. - examinarea membrelor inferioare. Prezenta edemului (retentie patologica de lichid in tesuturi) la nivelul membrelor inferioare indica insuficienta cardiaca.

Evaluarea gradului de stenoza

Medicul specialist va evalua severitatea stenozei prin aprecierea urmatoarelor aspecte: - deschiderea orificiului valvei aortice (suprafata orificiului valvular) - diferenta de presiune (gradient presional transvalvular) intre ventriculul stang si aorta se datoreaza obstructiei ejectiei fluxului sanguin de catre orificiul ingustat al valvei aortice

Evaluarea functiei cardiace

In prezenta stenozei severe de valva aortica insotita de simptome, afectand functia cardiaca, medicul va evalua urmatoarele: - dimensiunea ventriculului stang - functia ventriculului stang - orificiul valvei aortice  Ecocardiograma (ecografia cardiaca). In stenoza de valva aortica, cu ajutorul ecocardiogramei se pune in evidenta miscarea patologica a foitelor valvei aortice ingrosate. Atunci cand orificiul valvei

aortice este mai mic de 1 cm patrat este vorba de o stenoza severa. Electrocardiograma (EKG sau ECG). Aceasta evidentiaza hipertrofia ventriculara stanga (ingrosarea muschiului ventriculului stang) sau tulburari ale ritmului cardiac. Radiografia toracica. Aceasta evidentiaza prezenta calcificarilor valvei aortice, hipertrofia ventriculara stanga sau acumularea patologica de lichid in cazul asocierii insuficientei cardiace. In unele cazuri, aorta poate fi dilatata chiar de la orificiul valvei aortice. Cateterismul si angiografia coronariana. Cateterizarea cardiaca este una dintre cele mai precise metode care determina severitatea stenozei orificiului valvular.

Recomandari privind frecventa monitorizarii stenozei aortice: 

Gradul stenozei   Recomandarea ecocardiogramei

Usoara La fiecare 3-5 ani 

Medie La fiecare 2 ani 

Severa La fiecare 6-12 luni

Tratament - generalitati

Tratamentul stenozei aortice depinde, de obicei, de prezenta sau nu a simptomelor. Daca simptomele sunt prezente, se indica protezarea valvei aortice (interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza). In luarea deciziei privind tipul de tratament, anumiti factori au un rol important: - varsta (varstnicii au un risc mai mare decat media pentru complicatii aparute in urma tratamentului) - riscuri asociate cu tratamentul chirurgical - prezenta obstructiei arterelor coronare - experienta chirurgului specialistTratamentul stenozei aortice depinde, de obicei, de prezenta sau nu a simptomelor. Daca simptomele sunt prezente, se indica protezarea valvei aortice (interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza). In luarea deciziei privind tipul de tratament, anumiti factori au un rol important: - varsta (varstnicii au un risc mai mare decat media pentru complicatii aparute in urma tratamentului) - riscuri asociate cu tratamentul chirurgical - prezenta obstructiei arterelor coronare - experienta chirurgului specialist - dotarea spitalului in realizarea acestor interventii. In cele mai multe cazuri, daca simptomele sunt prezente, riscul de aparitie a complicatiilor este mai mare daca stenoza aortica nu este tratata, decat daca se practica interventia chirurgicala. Majoritate persoanelor (75-85%) care au simptome de stenoza aortica si refuza interventia chirurgicala mor in mai putin de 3 pana la 5 ani. In comparatie, aproximativ 2-5% dintre persoanele care au proteza de valva aortica, dar nu au insuficienta ventriculului stang vor deceda in urma interventiei chirurgicale si doar aproximativ 1% dintre persoanele cu varsta mai mica de 70 de ani care nu au insuficienta ventriculara stanga mor in urma tratamentului chirurgical. Valvuloplastia aortica percutanata cu balon este o alternativa a chirurgiei la adolescenti sau adultii tineri si la acele persoane pentru care tratamentul chirurgical al stenozei aortice are un risc prea mare. Acest procedeu implica introducerea unui balon de dimensiuni mici (diametrul maxim de 18-23 mm) pana la nivelul orificiului ingustat al valvei aortice si umflarea acestuia pentru a dilata orificiul valvular. In timp ce acest procedeu implica un risc mai scazut decat tratamentul chirurgical al valvei aortice, de obicei, efectul este de largire temporara a inelului aortic pentru

orice pacient, cu exceptia tinerilor. Pentru cele mai multe persoane, tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice este singurul tratament eficient. Pacientul va decide impreuna cu medicul curant momentul interventiei chirurgicale de inlocuire a valvei aortice, care poate fi la momentul diagnosticarii stenozei aortice sau poate fi amanata o perioada de timp. In functie de rezultatul investigatiilor, pacientul poate necesita si un tratament chirurgical suplimentar in timpul interventiei chirurgicale de inlocuire a valvei aortice, ca de exemplu grefa pentru bypass-ul arterelor coronariene. Tratamentul medicamentos este necesar pentru prevenirea sau tratarea infectiilor cardiace (endocardita infectioasa) sau complicatiilor aparute in urma insuficientei cardiace. Daca se efectueaza tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice cu o valva artificiala este necesar tratamentul anticoagulant pentru a preveni formarea trombozelor (formarea de cheaguri) vaselor de sange.

Sfaturi utile

Stenoza valvei aortice este o afectiune care poate fi usor trecuta cu vederea. In forma usoara, pacientul nici nu realizeaza ca are stenoza aortica pentru ca aceasta afectiune este asimptomatica. Afectiunea poate ramane nedescoperita, daca nu sunt facute analize pentru a depista alta posibila afectiune cardiaca. Stenoza aortica poate fi silentioasa (fara simptome) o lunga perioada de timp. Aceasta faza, poate dura chiar mai mult de 10 ani. In timpul acestei perioade, electrocardiografia este indicata la fiecare 6 luni sau la cativa ani, in functie de cat de serioasa este stenoza, pentru a evalua conditia valvei aortice. Antibioticele sunt recomandate inaintea anumitor proceduri, cum ar fi interventiile stomatologice, pentru a preveni posibilele infectii. Existenta unei anomalii valvulare care afecteaza fluxul sanguin la nivelul inimii, creste sansele ca unele bacterii sau fungi sa se ataseze de tesutul inimii si sa determine o infectie. Odata aparuta stenoza aortica, nu poate fi impiedicata evolutia sau aparitia simptomelor, inclusiv durerea toracica (angina), sincopa si dispneea (jena respiratorie). Atunci cand apar simptomele de stenoza aortica, trebuie luata o decizie impreuna cu medicul curant cu privire la tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice cu una artificiala. Acest tip de tratament este singurul eficient. Fara el, cu siguranta va aparea insuficienta cardiaca, iar speranta de viata se va reduce considerabil. Speranta medie de viata pentru pacientii care au simptome, dar refuza tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice, este de 2-3 ani. Cu tratament chirurgical, pacientii pot avea o speranta de viata normala.       Complicatii

Pe masura ce stenoza aortica evolueaza, apar complicatii care pot avea un impact sever asupra starii de sanatate a pacientului. Insuficienta cardiaca este cea mai frecventa si cea mai serioasa complicatie ce poate aparea in timp. Alte complicatii includ:- durerea toracica- sincopa (lesin)- aritmii cardiace (ritm neregulat al inimii)- endocartita infectioasa (infectii ale inimii)Moartea subita apare destul de rar la pacientii fara simptome. Este mai frecventa la cei cu stenoza aortica pe o valva aortica bicuspida congenital (valva aortica are doar doua foite in loc de trei).  

Evolutia unui pacient cu stenoza aortica

Modul in care se va simti si cum va fi afectata viata unui pacient de stenoza aortica, va diferi substantial in functie de prezenta sau nu a simptomelor si de deciziile pe care pacientul le va lua cu privire la optiunile terapeutice.

Stenoza aortica asimptomatica

Daca simptomele nu sunt prezente, diagnosticarea stenozei de valva aortica va fi surprinzatoare pentru pacient. De fapt, chiar si stenoza aortica severa poate sa nu fie insotita de simptome sau semne fizice de boala. Cu toate acestea, chiar daca pacientul se simte bine, sunt multe aspecte, legate de stenoza aortica, pe care pacientul trebuie sa le ia in considerare. Pacientul trebuie sa fie foarte atent la orice semn de durere toracica (angina), sincopa (lesin) sau jena respiratorie (dispnee). Medicul curant trebuie anuntat de indata ce apar aceste semne sau altele care il ingrijoreaza pe pacient. Aceste simptome apar mai frecvent in timpul exercitiilor fizice sau in timpul altor activitati obositoare, decat in timpul repausului. Pentru a evita aceste neplaceri, pacientul poate discuta cu medicul specialist ce tip de exercitii fizice sau alt tip de activitati sunt sigure pentru el. In mod obisnuit, nu este posibil sa se anticipeze momentul in care vor aparea simptomele. De asemenea, electrocardiograma (EKG) ar trebui facuta de rutina pentru stenoza aortica severa la fiecare 6 luni pana la un an si pentru stenoza moderata la fiecare 2 pana la 5 ani. Tratamentul antibiotic este necesar pentru a preveni infectia inimii (endocardita) datorat bacteriilor sau fungilor, infectia putand afecta atat valva aortica stenozata cat si valva aortica artificiala. Antibioticele sunt indicate si inainte de anumite interventii medicale sau stomatologice. In cazul in care pacientul are stenoza aortica severa, el trebuie sa evite orice activitate fizica obositoare. Rar, moartea subita poate aparea daca in timpul activitatilor fizice obositoare, la muschiul cardiac, nu ajunge destul sange oxigenat. Exista dovezi care sugereaza faptul ca pacientii cu stenoza aortica au un risc mai mare de moarte chiar daca nu au simptome. Conditiile ce cresc riscul de moarte subita la pacientii cu stenoza aortica includ: - hipotensiunea arteriala - insuficienta sistolica a ventriculului stang - Ventriculul stang este camera inimii care pompeaza sange oxigenat in tot organismul. Functia sistolica a ventriculului stang reprezinta capacitatea acestuia de a se contracta astfel incat sangele oxigenat din ventriculul stang sa ajunga in tot organismul. Disfunctia sistolica inseamna ca ventriculul nu se contracta adecvat, ceea ce determina o serie de probleme printre care si oxigenarea deficitara a organelor si tesuturilor. - hipertrofia ventriculara stanga - ingrosarea muschiului ventriculului stang - stenoza aortica severa - Orificiul valvei aortice este ingustat foarte mult.

Stenoza aortica simptomatica

Dupa aparitia simptomelor de stenoza se va decide necesitatea inlocuiri valvei. Deoarece este singurul tratament eficient pe termen lung, inlocuirea chirurghicala a valvei se recomanda numai daca sunt si alte anomalii ale starii de sanatate. Daca nu se intervine chirurgical, se poate instala rapid insuficienta cardiaca severa, ce duce la scurtarea vietii. Este necesara schimbarea stilului de viata cu scopul de a reduce numarul si severitatea complicatiilor. Aceasta schimbare a stilului de viata este focalizata pe protectia inimii si include: - dieta cu reducerea sari si urmarirea consumului de lichide - administrarea medicamentelor specifice insuficientei cardiace - efectuarea cu regularitate de exercitii aerobice usoare, cum ar fi mersul pe jos. Medicul va indica ce exercitii fizice pot fi efectuate. - renuntarea la fumat - evitarea activitatilor care supun inima unui efort suplimentar, precum calatoriile sau sexul. Daca se opteaza pentru interventia chirurgicala trebuie stiut ca perioada de recuperare este lunga. In medie, cei care au avut valva inlocuita si-au reluat activitatea dupa 3-6 saptamani. In unele cazuri, recuperarea necesita cateva luni. Dupa interventia chirurgicala, va trebui continuat tratamentul medicamentos pentru prevenirea endocarditei infectioase atunci cand se fac interventii stomatologice sau alte proceduri medicale. In acelasi timp, este necesar tratamentul anticoagulant, pentru a preveni coagularea sangelui, in functie de tipul de valva implantata. In cazul valvei artificiale, tratamentul anticoagulant se va administra pe toata perioada pastrarii valvei. 

Prognosticul privind supravietuirea la pacientii cu stenoza aortica

Persoanele care au simptomatologia de stenoza de valva aortica, la care nu s-a efectuat corectia

chirurgicala, au speranta de viata, in medie, de 2-3  ani. Din aceasta ratiune trebuie luat in considerare sfarsitul vietii. Daca nu s-a optat pentru interventia chirurgicala, medicul va prescrie medicatia pentru imbunatatirea confortului vietii. In conditii de deteriorare a sanatatii, pacientul nu este capabil sa decida asupra ingrijirilor medicale. Persoana cu asemenea afectiune trebuie din timp sa solicite in scris ce tipuri de ingrijirii medicale doreste sa primeasca in cazul in care nu mai este capabil sa decida.

Tratament medicamentos

Sunt necesare medicamente care sa previna si sa trateze complicatiile stenozei de valva aortica. Daca a fost inlocuita valva aortica chirurgical cu o valva mecanica, este nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul vietii cu scopul prevenirii formarii de cheaguri de sange in jurul valvei. Unii medici recomanda administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina. Daca valva mecanica a fost inlocuita cu o valva provenita de la porc, de la inceput se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operatie. Medicii specialisti prescriu adesea antibiotice pentru a preveni endocardita infectioasa, cauza de distrugere a valvei artificiale. Multi medici recomanda tratament cu antibiotice inaintea oricarui act medical sau procedura stomatologic. Daca apare endocardita infectioasa, medicul va prescrie tratament cu antibiotice in doze  mari, pe o perioada mai lunga de timp, daca nu s-a efectuat tratament pentru prevenirea infectiei. Daca stenoza aortica determina puls aritmii, este necesara administrarea de medicamente pentru regularizarea ritmului cardiac inainte de interventia chirurgicala. Atunci cand apare insuficienta cardiaca, trebuie sa se administreze cu precautie medicamente precum diuretice, Digitala sau betablocante pentru a imbunatati efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Insa, aceste medicamente pot cateodata sa accentueze simptomele la cei cu disfunctie a ventriculului stang.

Tratament chirurgical

Medicul specialist recomanda inlocuirea chirurgicala  a valvei aortice daca sunt simptome si nu sunt prezente alte conditii care cresc riscul interventiei chirurgicale. Simptome, precum durerea toracica (angina), sincopa (lesin), jena respiratorie (dispnee) indica o ingustare severa a valvei aotice, care fara inlocuire va scurta speranta de viata. In unele cazuri poate surveni moartea subita. In majoritatea cazurilor, inlocuirea chirurgicala  a valvei este o interventie sigura cu un mare procentaj de succes si o rata mica de complicatii.

Inlocuirea valvei aortice

Este o operatie pe cord deschis care consta in indepartarea valvei alterate si amplasarea unei valve artificiale (mecanica sau de porcine). Sunt disponibile o mare varietate de proteze valvulare. Unele sunt fabricate din substante artificiale. Altele sunt recoltate de la animale, cel mai adesea de la porc. In cazuri rare, sunt folosite alte valve de la inima (de obicei valva pulmonara care este situata intre ventriculul drept si artera pulmonara care merge la plamani). Atunci o valva artificiala inlocuieste valva pulmonara. Acest tip de valva se foloseste  la tinerii sub 25 de ani, care  au cel mai mare beneficiu in urma aceastei interventii chirurgicale dificile, valva pulmonara fiind mult mai durabila, creste odata cu persoana si are cel mai scazut risc de infectie. Inlocuirea chirurgicala a valvei are mare risc la persoanele cu insuficienta a ventriculului stang sau  care au avut infarct miocardic. Expertii medicali dezbat la ora actuala daca inlocuirea chirurgicala a valvei aortice stenozate ar trebui efectuata cand stenoza aortica nu are inca simptome. Desi aceasta abordare nu este sustinuta, unii medici specialisti cred ca inlocuirea chirurgicala trebui efectuata cat mai curand posibil dupa identificarea stenozei aortice severe, scazand astfel riscul mortii subite. Alti medici nu considera necesara interventia pana nu se dezvolta simptomatologia. Acesti medici cred ca riscul mortii subite este mai mic decat cel al interventiei chirurgicale. Daca interventia chirurgicala este

amanata, trebuiesc efectuate examene medicale periodice (inclusiv electrocardiograma), fiind necesara monitorizarea modificarilor de structura ale valvei si a functiei inimii pentru a putea stabili cand este nevoie de interventia chirurgicala. In majoritatea cazurilor cand exista simptomatologie riscul neinlocuirii valvei este mai mare decat cel al inlocuirii. In 75% din cazurile cu simptome de stenoza aortica severa, moartea survine in 3 ani daca nu se efectueaza inlocuirea chirurgicala a valvei. In comparatie, 2-5% din cei la care s-a inlocuit chirurgical valva si nu au insuficienta ventriculara stanga, mor ca rezultat la interventiei. Aproximativ 1% din persoanele sub 70 de ani si fara insuficienta ventriculara stanga mor ca rezultat al interventiei. Riscul chirurgical este mai mare decat media la persoanele care au stenoza aortica severa, insuficienta ventriculara stanga, scaderea fractiei de ejectie. Oricum, in urma unui studiu, s-a ajuns la concluzia ca inclusiv persoanele cu risc crescut au beneficii in urma inlocuirii valvei aortice. Riscul chirurgical poate fi prea mare la persoanele care au avut anterior infarct.

Alte interventii chirurgicale  

Valvuloplastia percutanata cu balon poate fi o optiune la persoanele care au stenoza de valva aortica. Desi valva inimii nu este inlocuita, orificiul aortic este largit prin acest procedeu.

CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 7

TRAUMATISMELE TORACELUI

Gravitatea traumatismelor toracelui este ilustrata de faptul ca aproape jumatate din politraumatismele cu sfarsit letal intereseaza si toracele iar un sfert din aceste decese se datoreaza leziunilor toracelui.

Cea mai uzuala clasificare imparte traumatismele toracelui in :- contuzii, avand drept cauze in special accidentele de circulatie si accidentele de munca- plagi, prin arme albe sau arme de foc, cu o frecventa progresiv crescanda atat in timp de razboi cat si in viata cotidianaDin punct de vedere chirurgical toracele poate fi considerat ca avand patru compartimente care pot fi interesate in cadrul traumatismelor:1. Peretele toracic- fracturile costale- fracturile sternului- voletul toracic2. Spatiul pleural- pneumotoracele simplu

- pneumotoracele deschis- pneumotoracele sufocant- hemotoracele3. Parenchimul pulmonar- contuziile pulmonare- dilacerarile pulmonare4. MediastinulA. Aero-digestiv- leziunile traheo-bronsice- leziunile esofaguluiB. Vascular- leziunile aorteiPrimul ajutor in traumatismele toraceluiSe acorda la locul accidentului si va consta in asigurarea “ABC” : A (Airway) -; asigurarea libertatii cailor respiratoriiB (Breathing) -; asigurarea libertatii miscarilor respiratoriiC (Circulation) -; asigurarea stabilitatii circulatoriiExamenul obiectiv al traumatizatului toracicLa inspectie se vor consemna aspectul miscarilor respiratorii, eficienta lor, miscarile anormale ale peretelui toracic. De-asemeni se vor consemna prezenta contuziilor sau a plagilor. Acestea nu vor fi explorate ci daca este posibil, vor fi marcate cu materiale (clipuri) radioopace pentru a facilita examenul radiologic ulterior.La auscultatie se vor consemna calitatea si simetria sunetelor respiratorii si prezenta eventualelor raluri supraadaugate.La palpare se vor consemna zonele dureroase (fracturi), prezenta crepitatiilor osoase sau aeriene.La percutie se vor depista zonele hipersonore (pneumotorace) sau mate(hemotorace)Fracturile costale- sunt cele mai obisnuite leziuni produse in cursul contuziilor toracice- se produc fie direct - la locul impactului, fie indirect - prin compresiunea antero posterioara a toraceluiLocul fracturii poate furniza indicatii pretioase despre gravitatea traumatismului :- fractura coastei I-a semnifica un traumatism puternic cu posibile leziuni intratoracice (aorta)- fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia (20%) cu leziuni intraabdominale - splina in stanga si ficatul in dreaptaDiagnosticul se stabileste mai ales pe criterii clinice: analiza circumstantelor traumatismului, semne de

contuzie la locul impactului (escoriatii, hematom), durere la locul fracturii, crepitatii osoase, limitarea miscarilor respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de partea afectata.Examenul radiologic - se executa de rutina pacientilor cu traumatisme toracice, dar in cazul fracturilor costale rezultatele sunt putin concludente.Riscul fracturilor costale poate fi important mai ales la pacientii varstnici sau la cei cu afectiuni respiratorii cronice -; emfizem pulmonar, bronsiectazii, BPOC - din cauza durerii pacientul isi limiteaza miscarile respiratorii si evita sa tuseasca ceea ce poate duce la aparitia atelectaziilor si pneumoniei.TratamentConsta in asigurarea analgeziei - amelioreaza imediat si evident functia respiratorie. Ca metode se folosesc :- blocajul nervilor intercostali- analgezia peridurala continua- analgezia intravenoasa continuaMonitorizarea respiratorie va fi necesara mai ales la pacientii varstnici, pana la excluderea unei complicatii pulmonaro-cardiace in evolutie.Fracturile sternuluiSe produc in cursul traumatismelor toracice cu impact anterior - prototipul este fractura sternului produsa de volanul automobilului in cazul accidentelor de circulatie. Fractura este de-obicei transversala dar poate fi si longitudinala - in aceste cazuri se asociaza cu un volet sterno-costal.Diagnosticul se stabileste prin examen clinic - palpare, si radiografia laterala a toracelui.Riscurile fracturilor sternale cu infundare pot fi importante -; ele pot cauza leziuni cardiace secundare sau numai compresiunea cordului.Tratament - ca si pentru fracturile costale, tratamentul vizeaza realizarea analgeziei si optimizarea respiratiei. In fracturile cu infundare si compresiune cardiaca poate intra in discutie reducerea si fixarea chirurgicala a sternului.Voletul toracicApare in 20% din traumatismele toracice si se realizeaza prin fractura a doua sau mai multe coaste consecutive in cel putin doua puncte - se realizeaza un segment de perete toracic mobil. Fracturile pot interesa si sternul rezultand un volet sterno-costal (Fig.1.).Voletul toracic produce urmatoarele modificari ale mecanicii respiratorii :1. Respiratia paradoxala -; in inspiratie voletul se deplaseaza in sens invers (spre interior) restului peretelui toracic de partea afectata, ducand la colabarea plamanului.2. Aer pendular -; in inspiratie voletul duce la colabarea plamanului de partea afectata iar o parte din aerul acestui plaman va trece in plamanul de partea sanatoasa scazand calitatea ventilatiei (mai putin oxigen, mai mult bioxid de carbon).3. Balans mediastinal -; in inspiratie mediastinul este deplasat spre partea afectata din cauza colabarii plamanului ducand la angularea sau torsiunea marilor vase. Rezultanta acestor trei modificari va fi insuficienta respiratorie acuta -; cauza obisnuita de deces la acesti pacienti.Clasic se considera ca primul gest terapeutic la acesti pacienti va fi imobilizarea voletului prin orice mijloace disponibile -; pansamente rigide, saculeti cu nisip, fixatoare mecanice sau chiar fixare chirurgicala -; studii pe grupuri mari de pacienti a aratat ca acest tratament conducea la o mortalitate de 30-40%.Considerandu-se drept cauze ale insuficientei respiratorii acute leziunile parenchimului pulmonar cauzate de traumatism, hipoventilatia si atelectazia consecutiva, schimabarea protocolului terapeutice pe analgezie si ventilatie asistata a condus la o scadere impresionanta a mortalitaatii pana la 2 -; 19%.TratamentIn cazul unui pacient cu volet toracic mobil, tratamentul imediat va consta din :1. asigurarea libertatii cailor respiratorii

2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui existent3. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidurala)4. a) fara insuficienta respiratorie acuta - fixarea voletului b) cu insuficienta respiratorie acuta - intubatie si ventilatie mecanicaPneumotoracele simpluSemnifica prezenta aerului in spatiul pleural. Acest fenomen poate sa aparain diverse circumstante :- efractii alveolare periferice- leziuni ale parenchimului pulmonar in cursul fracturilor costale- iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare) DiagnosticSe stabileste pe baza urmatoarelor semne clinice:- reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii- estomparea sunetelor respiratorii- hipersonoritate la percutie- si se confirma prin examenul radiologic care evidentiaza hipertransparenta si colabarea plamanului (FTratament- pacientii cu pneumotorace mic, asimptomatic, care nu urmeaza sa fie ventilati mecanic vor fi tinuti sub observatie clinica- pneumotoracele simptomatic va fi evacuat prin drenaj pleural aspirativ pentru reexpansionarea plamanului. Metoda optima este prin toracostomie cu un tub gros(34-36F) care sa permita si aspirarea sangelui coagulat din pleura.- pacientii cu emfizem subcutanat care urmeza sa fie ventilati mecanic vor fi protejati prin toracostomie aspirativa pentru a se evita un pneumotorace sufocant.Pneumotoracele deschisApare in cazul unei plagi importante a peretelui toracic care creeaza o comunicare larga intre spatiul pleural si aerul atmosferic. Acest lucru are drept consecinta :- egalizarea presiunii intra si extratoracice- colaps pulmonar total- insuficienta respiratorie acuta gravaDiagnosticEste simplu - prin inspectie se constata prezenta plagii toracice, iar intrarea si iesirea aerului prin plaga in timpul miscarilor respiratorii produce un sunet caracteristic numit traumatopnee.TratamentTrebuie instituit imediat, pneumotoracele deschis fiind o mare urgenta :- obturarea plagii (pansamente impermeabile, fire de sutura)- drenajul pleural aspirativ cu reexpansionarea plamanului- repararea chirurgicala a defectului parietalPneumotoracele sufocantApare la cazurile la care presiunea aerului acumulat in spatiul pleural depaseste presiunea atmosferica -; exemplul tipic este constituit de pacientii ventilati mecanic cu presiune pozitiva. Mai rar poate sa apara la pacientii cu ventilatie spontana -; atunci cand se produce leziunea oblica a unei bronsii poate sa apara pneumotoracele “cu supapa” -; aerul intra in pleura in inspiratie dar nu mai poate iesi in expiratie crescand semnificativ presiunea intrapleurala.Colapsul pulmonar brutal impinge mediastinul spre hemitoracele sanatos ducand la dezechilibre majore :- angularea si torsiunea marilor vase- scaderea intoarcerii venoase spre inima- comprimarea plamanului sanatos rezultanta fiind o insuficienta respiratorie acuta severa care se manifesta clinic prin

- dispnee, tahipnee, cianoza, deviatia traheei spre partea sanatoasa, turgescenta jugularelor- absenta sunetelor respiratorii, hipersonoritate- hipotensiune, tahicardiePneumotoracele sufocant reprezinta o urgenta majora - rareori exista timpul si conditiile efectuarii unor explorari paraclinice. Atunci cand este posibila, radiografia toracica evidentiaza :- colapsul pulmonar- deplasarea mediastinului spre partea sanatoasa- coborarea hemiadiafragmului din partea afectata- largirea spatiilor intercostaleTratamentEste necesara decompresiunea pleurala de urgenta. Se punctioneaza spatiul pleural cu un ac suficient de gros (14-16G) in spatiul intercostal V-VI pe linia axilara - aerul iese cu presiune din spatiul pleural iar situatia respiratorie si hemodinamica a pacientului se amelioreaza vizibil. Ulterior se introduce un tub de toracostomie aspirativa care va rezolva problema.HemotoraceleSemnifica acumularea de sange in spatiul pleural - poate fi asociat pneumotoracelui rezultand un hemo-pneumotorace. Este un fenomen frecvent care apare la peste 50% din traumatismele toracice grave.Cantitatea de sange poate fi variata - de la o sagerare minima dintr-o leziune periferica pulomonara pana la hemoragie masiva din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare. Pacientul se poate prezenta cu un tablou clinic la fel de variat - de la asimptomatic la stare de soc hemoragic.Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea miscarilor respiratorii, sunetele respiratorii sunt diminuate iar la percutie se decelaza matitate.Radiologic se evidentiaza o opacitate mobila, mai mult sau mai putin extinsain functie de cantitatea de sange acumulat in pleura (Fig.3.).TratamentSe introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua chiagurile de sange si se reexpansioneaza plamanul. In acest fel se obtine de-obicei si hemostaza.Daca sangerarea depaseste 1000-1500 ml (sau 200 ml/ora in 4 ore sau 100 ml/ora timp de 8 ore) indicatia este de toracotomie si hemostaza "la vedere".Contuziile pulmonareApar in marea majoritate a traumatismelor toracice inchise (70%) fiind asociate fracturilor costale, ale sternului, voletelor toracice. Complex lezional cuprinde :- hemoragie intestitiala la nivelul plamanului- colaps alveolar- extravazare de sange la nivelul alveolelor- alterarea raportului ventilatie / perfuzieToate aceste modificari au ca si rezultat hipoxemia iar in 2-4 ore se produce o insuficienta respiratorie grava.Examenul clinic - evidentiaza leziunile peretelui toracic. Pacientul nu poate raspunde solicitarii de a-si amplifica miscarile respiratorii.Radiologic - infiltrate pulmonare imprecis delimitate care apar in primele ore de la traumatism.TratamentEste indicata intubatia si ventilatia mecanica cu presiune pozitiva moderata la pacientii la care :- presiunea partiala a oxigenului este sub 60 mm Hg la o concentratie de oxigen de 50% in aerul inspirator- frecventa respiratorie > 24/minut- capacitatea vitala maxima < 10 ml/kg corpCorectarea deficitului volemic, asigurarea performantei cardiace optime(suport inotrop) au ca scop asigurarea unei oxigenari periferice optime la o concentratie a oxigenului si

o presiune inspiratorie cat mai scazute.Pacientilor care nu necesita ventilatie mecanica li se va asigura analgezia, protectia cu antibiotice si monitorizarea atenta a parametrilor cardio-respiratori.Contuziile pulmonare incep sa se vindece dupa 72 de ore si in functie de dimensiuni si severitate procesul poate dura cateva saptamani.Dilacerarea pulmonaraApare de regula in cazul plagilor toracice penetrante dar si dupa contuzii puternice sau datorita fracturilor costale.Clinic - aceleasi acuze ca si in cazul contuziilor pulmonare + hemoptizieRadiologic - aceleasi aspecte ca si la contuziile pulmonare + hemotorace sau hemo-pneumotorace.Tratament - in cazul pacientilor cu leziuni mici, fara insuficienta respiratorie acuta toracostomia aspirativa si reexpansionarea plamanului sunt suficiente.Daca pneumotoracele sau hemoptiziile sunt importante poate fi necesara bronhoscopia si introducerea unui al doilea drenaj pleural.Pacientii la care este necesara ventilatia mecanica pot dezvolta fistule bronho-pleurale, uneori este necesara ventilatia independenta a celor doi plamani.Traumatismele mediastinale

Leziunile traheo-bronsiceSe produc mai ales in accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau in cazul traumatismelor prin strivire.In cazul plagilor toracice leziunile apar mai ales in regiunea cervicala. Majoritatea pacientilor decedeaza la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezinta dispnee, tuse, hemoptizie, respiratie stridoroasa, emfizem subcutanat.Radiologic - pneumotorace, pneumomediastin, aer in tesutul celular subcutanat.TratamentDaca leziunea intereseaza mai putin de 1/3 din circumferinta traheei sau bronsiei este suficienta toracostomia aspirativa si reexpansionarea plamanului.Daca leziunea este mai importanta este necesara de-obicei interventia chirurgicala reparatorie pentru a asigura reexpansionarea plamanului si a preveni stenoza bronsica.

Leziunile aorteiJumatate din pacienti mor la locul accidentului. Dintre supravietuitori 90% decedeaza in urmatoarele saptamani prin complicatii ale traumatismului toracic. Gravitatea extrema a acestor leziuni rezida in aparitia lor in contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului, abdomenului, extremitatilor.Leziunile portiunii ascendente si crosei sunt de regula mortale. Leziunile portiunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism. Pacientii prezinta dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau claviculare, asimetria pulsului intre membrele superioare si inferioare.Diagnosticul clinic se confirma prin angiografie sau eco-cardiografie transesofagiana.Interventia chirurgicala se executa in regim de extrema urgenta - leziunile se sutureaza direct sau prin interpozitii de grefe vasculare.

Leziunile esofaguluiApar de regula in contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le confera o gravitate deosebita.

Pacientul acuza durere toracica si disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidro-aerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febra, stare de soc.Radiologic - se evidentiaza pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stanga. Radiografia cu

substanta de contrast hidrosolubila pune in evidenta leziunea esofagiana. Endoscopia esofagiana este contraindicata.Tratament - chirurgical de urgenta pentru repararea leziunii esofagiene. Dupa cateva ore de evolutie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat:1 - esofagostomie cervicala, ligatura jonctiunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentatie, drenaj

mediastinal larg

2 - reconstructia esofagiana dupa vindecarea mediastinitei

CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 8

ANEVRISMELE ARTERIALE

Definitie: anevrismul arterial este o dilatare partiala a peretelui arterial.

Etiopatogenie: ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului

pelvian, traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic si sifilisul (care se

intalneste din ce in ce mai rar) are afinitate, in special, pentru aorta toracica. Ca localizare, aorta este

sediul cel mai frecvent. Dintre anevrismele arterelor periferice, cele mai des intalnite sunt acelea ale

arterelor poplitee.

Anatomie patologica: ca aspect, anevrismul poate {[fusiform, cand dilatarea se datoreaza cedarii

peretilor pe intreaga circumferinta a arterei, si sacciform, cand peretele cedeaza unilateral, circumscris.

Exista si anevrisme arterio-venoase, cu prezenta unei fistule care permite trecerea sangelui din artera in

vena, si anevrisme disecante, care apar de obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne, cu

clivarea peretilor datorita patrunderii sangelui in grosimea peretelui aortic.

Simptomele: anevrismele sunt adesea asimptomatice. Cand comprima un nerv sau o vena, pot provoca

dureri sau o insuficienta venoasa. La examenul clinic, anevrismul se prezinta ca o tumoare pulsatila, la

nivelul careia se aude adesea un suflu sistolic. Imaginea radiografica (42,43) arata calcifierea peretilor

vasului dilatat. Simptomatologia depinde de localizare, marime si evolutie. Cand anevrismul este

superficial, se prezinta ca o tumoare cu pulsatii expansive, iar cand este profund, provoaca de obicei

fenomene de compresiune. Formele clinice

Anevrismul aortei toracice se insoteste de eroziuni ale coastelor si bombeaza deseori la exterior sub

forma unei tumori pulsatile. Compresiunea organelor vecine realizeaza sindromul de compresiune

mediastinala, caracterizat prin cianoza, circulatie venoasa colaterala, edem, dureri anginoase, tulburari

respiratorii. Examenul radiologie pune in evidenta anevrismul sub forma unei umbre rotunde, pulsatile,

care face corp comun cu aorta.

Anevrismul aortei abdominale este aproape intotdeauna de natura aterosclero-tica. Se prezinta sub

forma unei tumori abdominale pulsatile si se insoteste deseori de dureri si fenomene de subocluzie

intestinala.

Anevrismul disecant al aortei consta in disectia straturilor aortei, in zona mediei, cu patrunderea

sangelui din lumen printr-o ruptura a intimei. Cauza este ateroscleroza, iar tabloul clinic este dramatic:

durerea de intensitate neobisnuita, localizata in toracele anterior si posterior, cu iradiere in umeri,

cervical si abdominal, transpiratii, dispnee, coma. Prognosticul este foarte rezervat, iar Tratamentul este

medical (opiacee, reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reserpina si Propranolol, combaterea

socului) si chirurgical.

Evolutia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea Simptomelor, cu aparitia unor complicatii:

embolii si rupturi ale sacului anevrismal.

Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului, bolnavii trebuie sa evite eforturile fizice, emotiile si

toate cauzele care maresc presiunea sanguina. Cel mai eficace Tratament este acela chirugical.

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor. Desi in principiu orice vena ar putea

deveni varicoasa, in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului, mai

ales la nivelul membrelor inferioare, si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate. Cand cauza

dilatatiei o constituie alterarea structurala intrinseca a peretelui venos sau a valvulelor, varicele sunt

denumite primare sau esentiale. Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase, cel mai

adesea o TVP.

Varicele primare ale membrelor inferioare survin sub 4 forme principale:

1) varicele tronculare sau safeniene, cu sau fara interesarea tributarelor sau a comunicantelor;

2) varicele reticulare, interesand tributarele safenelor sau ramuri ale tributarelor;

3) varicele intradermice;

4) varicele venelor musculare (mai ales ale solearului).

Varicele secundare ale membrelor inferioare intereseaza mai ales safena interna si venele muschilor

gambei.

Simptome

Gradul suferintei bolnavului si incidenta complicatiilor depind in cea mai mare parte de coexistenta

insuficientei venelor comunicante si/ sau perforante. Varicele primare izolate nu provoaca simpto,e sau

acestea sunt reduse, corespunzand modificarilor minime sau usoare ale fluxului venos, si dispar in

clinostatism sau in ortodinamism.

Bolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba, uneori dureri usoare,

parestezii sau prurit, mai ales spre seara, dupa ortostatismul din cursul zilei, ocazional crampe

musculare nocturne. Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze, care pot fi mascate

de varice. Paresteziile (arsuri, furnicaturi, intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice,

produse prin dilatatii venoase postcapilare. Daca venele Cockett sunt insufuciente presiunea la acel

nivel poate provoca jena dureroasa. Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile, chiar si

la obezi.

Edemele perimaleolare usoare, vesperale, situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente. Ele

dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau, in

cazurile mai usoare, prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv. Edemele mai

exprimate nu se datoreaza varicelor.

Varicele intradermice apar de obicei sub forma de stea, sau de manunchi de crengute violacee,

ramificatiile neregulate pornind de la un punct central si golindu-se la presiune. Varicele reticulare,

sunt dilatatii ale venelor tributare ale safenelor sau ale ramurilor lor, survin adesea izolate si sunt cel

mai adesea circumscrise si rar difuze.

Diagnostic

Examenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor, dar este insuficient

pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente, si adesea si pentru stabilirea

existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde.

Flebografia, cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva, permite vizualizarea

fiecarei perforante sau comunicante incompetente, da relatii exacte asupra sistemului venos profund si

poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene.

Ecografia Doppler, mai ales cu culori codificate, poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin

comunicante si perforante in venele superficiale. Fiind o metoda specifica, suficient de sensibila si

neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate,

safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate).

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional ; arteriografia pentru stabilirea si

localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru

aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta ; determinarea

presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare.

CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 9

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

Generalitati

Tromboza venoasa profunda este reprezentata de formarea unui cheag de sange (tromb) in venele profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare. Trombii se pot forma fie la nivelul venelor superficiale (boala se numeste tromboflebita sau simplu flebita) sau la nivelul venelor profunde. Trombii de la nivelul venelor superficiale cauzeaza rareori probleme, pe cand cei de la nivelul venelor profunde necesita evaluare medicala imediata. Trombii de la nivelul venelor profunde se pot mari in dimensiuni, pot circula in torentul sangiun

pana la nivelul plamanilor, determinand embolism pulmonar ce poate ameninta viata. Tromboza venoasa profunda poate avea si alte complicatii pe termen lung. In aproximativ 25% din cazuri, tromboza venoasa profunda lezeaza peretele venos si determina sindrom posttrombotic de lunga durata. Aceasta manifestare poate determina durere, edeme, tulburari de pigmentare (depigmentare) si rani la nivelul membrelor. Majoritatea trombilor se dezvolta la nivelul venelor gambei si coapsei si mai putin frecvent la nivelul venelor membrului superior sau pelvisului.

Cauze

Exista trei factori ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde: - flux sanguin incetinit. Dupa anumite procedee chirurgicale sau dupa o perioada de inactivitate (de exemplu dupa clinostattism prelungit, de exemplu in zborurile cu avionul) fluxul sanguin la nivelul venelor membrelor inferioare este incetinit si astfel este favorizata formarea trombilor - lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite procedee chirurgicale sau prin traumatisme - modificari ale compozitiei sangelui. Cancerul sau anumite afectiuni ereditare pot cauza formarea trombilor mai repede decat de obicei.

Factori de risc

Exista mai multi factori ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Anumiti factori de risc nu pot fi modificati (de exemplu afectiunile congenitale) pe cand altii sunt tranzitori si depind de circumstante (de exemplu sarcina).

Factori de risc majori

Factorii de risc majori ai trombozei venoase profunde includ: - repaus la pat pentru o perioada mai mare de 3 zile - tulburari de coagulare (hipercoagulabilitate=stare in care cheagurile se formeaza mai repede), ca urmare a unei afectiuni genetice mostenite. Exemple: deficienta de proteina S, deficienta de proteina C, deficienta de antitrombina III si de factor V Leiden - traumatisme majore - procedee chirurgicale, in special la genunchi sau la sold, neurochirurgie sau chirurgie abdominala sau toracica pentru cancer - procesele canceroase si terapiile folosite - paralizia datorata afectarii maduvei spinale - introducerea unui cateter venos central.

Factori de risc minori

Majoritatea acestor factori au efecte minime daca apar singuri, dar in asociere cresc riscul de dezvoltare al bolii. Se fac in continuare cercetari pentru a determina importanta acestor factori de risc si felul in care acestia interactioneaza. Riscul de dezvoltare a trombozei venoase profunde este crescut de: - anumite afectiuni: varice venoase, infarct miocardic, insuficienta cardiaca sau accident vascular cerebral - o calatorie lunga cu avionul sau cu masina, din cauza imobilizarii prelungite - sarcina, in special imediat dupa nasterea normala sau dupa cezariana - varsta inaintata. Persoanele cu varsta peste 40 de ani au un risc mai mare de a dezvolta tromboza venoasa profunda - supraponderalitatea - administrarea de anticonceptionale. Un studiu recent a demonstrat ca riscul de a face embolie pulmonara ca o complicatie a trombozei venoase profunde este mai mare la femeile ce iau anticonceptionale. Utilizarea de anticonceptionale inainte de aparitia trombozei se pare ca nu creste riscul de embolie pulmonara - terapiile hormonale de genul susbstitutiei hormonale, administrarea de estrogeni, raloxifen

pentru osteoporoza sau tamoxifen in tratamentul cancerului de san. Anumite studii au demonstrat ca administrarea sub forma de plasturi a combinatiei estrogeni-progestin are un risc mai mic de tromboza venoasa profunda decat administrarea sub forma de pastile - fumatul.

 Simptome

Tromboza venoasa profunda cauzeaza simptome minime. In cazul in care acestea apar, pot include: - edeme (marire de volum). Acestea pot fi generalizate la nivelul membrului afectat sau localizate de-a lungul vasului de sange afectat, ce va avea un aspect de cordon inflamat si poate fi simtit la palpare - cresterea temperaturii locale - durere sau sensibilitate. Durerea poate fi continua la nivelul gambei sau coapsei sau poate fi prezenta doar la atingerea zonei sau la sprijinirea sau mersul pe piciorul respectiv - eritem (inrosirea tegumentelor). Exista mai multe afectiuni cu simptome similare, de exemplu chistul Baker sau celulita, iar acestea pot sa faca dificil diagnosticul. Uneori embolismul pulmonar ridica suspiciunea asupra trombozei venoase profunde. Embolismul pulmonar se produce prin blocarea brusca a unei artere de la nivelul plamanilor. Trombii de la nivelul venelor profunde din membrele inferioare sunt cauza cea mai frecventa de embolism pulmonar. Simptomele embolismului pulmonar includ: - dispnee (respiratie scurta, insuficienta) instalata brusc - durere la nivelul toracelui ce se agraveaza in inspir - tuse ce poate fi sanguinolenta (cu striuri de sange) - tahicardie (ritm cardiac crescut).

Mecanism fiziopatologic

Suspiciunea trombozei venoase profunde indica testarea imediata pentru a determina prezenta sau absenta trombilor. De cele mai multe ori boala este asimptomatica. In acest caz se va suspecta boala in cazul descoperirii unui tromb in plamani (embolism pulmonar). Tipic, embolul din plamani provine dintr-o tromboza venoasa asimptomatica. Dupa diagnosticarea trombozei venoase profunde se va incepe tratamentul atunci cand exista probabilitatea ca trombul sa creasca in dimensiuni sau ca o portiune din tromb sa se detaseze, sa intre in torentul sangiun si sa produca embolism pulmonar. In cazul trombozei venoase profunde de la nivelul membrelor superioare se face terapie anticoagulanta timp de 3-6 luni, uneori mai mult. Dupa cele 3-6 luni poate fi indicata continuarea terapiei cu warfarina pentru a preveni recurenta trombozei.

In cazul trombozei venoase profunde de la nivelul membrelor inferioare, terapia anticoagulanta se face timp de 6-12 luni. Cand terapia anticoagulanta este contraindicata se prefera administrarea de antiinflamatorii nesteriodiene, de genul ibuprofen si monitorizarea trombilor cu ultrasunete (ecografic). Scopul principal al terapiei este de a preveni cresterea in dimensiuni a trombului si desprinderea unei portiuni din tromb. In cazul in care un tromb se va desprinde de la nivelul venelor si va ajunge in plamani se produce embolism pulmonar. Embolismul pulmonar se produce in 25% din cazurile de tromboza venoasa profunda netratata si diagnosticata. La persoanele tratate pentru tromboza venoasa, incidenta embolismului scade drastic. Embolia pulmonara cu emboli de la nivelul venelor este mai frecventa in cazul trombozei venelor profunde ale coapsei decat ale gambei. Aproximativ 20% din trombii de la nivelul venelor gambei se vor mari in dimensiuni si se vor extinde in venele coapsei si ale pelvisului. Prezenta trombilor la nivelul venelor coapsei necesita de obicei terapie anticoagulanta pentru a preveni aparitia embolismului pulmonar.

Recurenta trombozei venoase profunde depinde de cauza trombozei si de tipul tratamentului. Recurenta este mai frecventa la persoanele cu factori de risc persistenti (cancer sau tulburari ale coagularii) sau la persoanele care au avut mai multe episoade de tromboza. Recurenta este mica la persoanele care au avut pentru un scurt timp factori de risc, de exemplu dupa procedeele chirurgicale sau inactivitate temporara. La aproximativ 30-50% dintre persoanele care au avut un episod de tromboza venoasa profunda simptomatica, exista riscul aparitiei sindromului posttrombotic dupa o perioada de pana la 8 ani de la tromboza. Acest sindrom poate determina durere, edeme, depigmentari tegumentare si leziuni la nivelul piciorului. Sindromul posttrombotic se produce de obicei in primii 2 ani de la tromboza. Folosirea ciorapilor medicinali elastici diminua riscul de dezvoltare a sindromului posttrombotic.

Diagnostic

Anumite analize de sange pot diagnostica tulburarile de coagulare mostenite, ce cresc riscul de formare a trombilor. Totusi, screeningul acestor afectiuni nu se face in mod obisnuit. Screeningul este indicat la persoanele care au avut una sau mai multe din urmatoarele manifestari: - tromb la nivelul unei vene care nu a avut o cauza precisa - tromboza aparuta la o persoana cu varsta mai mica de 45 de ani - prezenta trombozei venoase la o ruda de gradul I (mama, tata, frate, sora). Istoricul familial de trombi la nivelul arterelor nu creste riscul de a dezvolta trombi la nivelul venelor - trombi cu localizare neobisnuita, de genul: regiunea gastrointestinala, creier sau membre superioare. Unii specialisti considera ca screeningul de rutina poate preveni instalarea trombozei venoase profunde la pacientii cu risc crescut sau care sunt intr-o situatie cu risc mare, de exemplu urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala, deoarece pot fi efectuate anumite masuri de prevenire.

Investigatii

Evaluarea riscului

Tromboza venoasa profunda poate fi suspectata dupa anamneza si examenul fizic. Elementele obtinute dupa aceste investigari initiale vor permite medicului sa stabileasca daca riscul de dezvoltare al trombozei este mic, mediu sau mare. Stabilirea riscului va ajuta la stabilirea testelor adecvate pentru diagnosticarea trombozei.

Teste frecvent utilizate

Ecografia, reprezinta testul cel mai des utilizat pentru a diagnostica tromboza venoasa profunda. Aceasta investigatie permite vizualizarea fluxului sanguin la nivelul venelor. Secventa investigatiilor pentru tromboza venoasa profunda este influentata de nivelul de risc si de rezultatul ecografiei. In cazul in care sunt necesare investigatii suplimentare acestea pot include: - repetarea ecografiei, de obicei dupa o perioada de cateva zile. Aceasta poarta numele de testare seriata - venograma. Aceasta investigatie presupune injectarea unei substante la nivelul venelor, ce va permite vizualizarea acestora pe o radiografie. Venograma sau venografia este utila in cazul in care ecografia nu ofera un diagnostic precis. Ecografia nu ofera rezultate exacte in cazul in care este efectuata pentru determinarea trombilor de la nivelul venelor profunde ale gambei. Desi trombii la acest nivel nu sunt periculosi in mod obisnuit, acestia pot creste in dimensiuni sau se pot extinde la coapsa si pot deveni periculosi. Trombii de la nivelul venelor coapsei au risc crescut de a produce embolie pulmonara. De aceea, sunt necesare ecografii repetate, venografii sau alte teste pentru a identifica trombii ce pot fi trecuti cu vederea la o singura ecografie.

Teste suplimentare

Testele aditonale sunt utile in cazurile in care rezultatele ecografiei sunt neclare, venografia nu este disponibila sau rezultatul venografiei nu poate stabili un diagnostic cert. Aceste investigatii pot diagnostica un tromb sau pot exclude tromboza la nivelul venelor profunde, dar nu sunt necesare in mod obisnuit. Teste aditionale pot fi: - dozarea D-dimerilor. Aceasta analiza de sange se realizeaza fie inaintea fie dupa ecografie in cazul in care rezultatele nu sunt destul de clare pentru a exclude posibilitatea trombozei venoase profunde la persoanele cu risc scazut - rezonanta magnetica nucleara - tomografie computerizata. Persoanele tratate cu anticoagulante necesita analize de sange periodice pentru a monitoriza efectele anticoagulantelor. Aceste analize includ: - timpul partial de activare al tromboplastinei (APTT) pentru monitorizarea terapiei standard cu heparina nefractionata - timpul de protrombina pentru monitorizaea terapiei cu warfarina. In cazul in care se suspecteaza embolismul pulmonar se vor efectua radiografii pulmonare, tomografie computerizata sau angiograma pulmonara.

Tratament

Tratament - generalitati

Scopurile principale ale tratamentului pentru tromboza venoasa profunda sunt de a preveni: - marirea dimensiunilor trombului - desprinderea trombului si embolizarea plamanilor - dezvoltarea sindromului posttrombotic, o afectiune ce produce durere, edeme si rani la nivelul membrului afectat - recurenta trombilor.

Tratament initial

Odata stabilit diagnosticul de tromboza venoasa, tratamentul trebuie inceput imediat pentru a preveni cresterea in dimensiuni a trombului sau desprinderea si embolizarea lui. Terapia precoce scade de asemenea riscul de sindrom posttrombotic. Tromboza venoasa profunda este tratata de obicei cu anticoagulante: heparina sau warfarina. Heparina este administrata prin injectare intravenoasa, iar warfarina se administreaza pe cale orala. Heparina actioneaza imediat, pe cand warfarina devine eficienta la cateva zile dupa administrare. Tratamentul se incepe cu ambele medicamente, dar administrarea de heparina va intrerupta dupa ce warfarina va deveni eficienta. Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina timp de 3-6luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de intretinere pentru a preveni recurenta trombilor. Pentru tratamentul trombozei venoase profunde sunt disponibile doua tipuri de heparina: heparina nefractionata, ce se administreaza in spital si heparina fractionata (heparina cu greutate moleculara mica) ce poate fi administrata la domiciliu, este mai usor de folosit si mai ieftina. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica nu necesita efectuarea periodica de teste pentru a monitoriza efectele ei. Ambele tipuri de heparina sunt la fel de eficiente. Pacientii cu tromboza venoasa profunda la nivelul venelor gambei necesita terapie anticoagulanta timp de 6-12 saptamani. In cazul in care terapia anticoagulanta este contraindicata, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene, de genul aspirinei sau naproxenului si se fac monitorizari periodice ecografice ale trombului. Se pot recomanda si alte masuri de genul ridicarea picioarelor, atunci cand e posibil, utilizarea unor comprese calde si folosirea de ciorapi elastici. Aceste masuri ajuta la diminuarea durerii ce apare in tromboza venoasa profunda.

In cazul in care terapia anticoagulanta este contraindicata sa pot instala filtre in vena cava inferioara sau se pot administra alte terapii medicamentoase.

Tratament de intretinere

Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina timp de 3-6 luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de intretinere pentru a preveni recurenta trombilor. In momentul de fata se fac studii pentru a determina daca utilizarea unor doze mai mici de warfarina sunt la fel de eficiente ca cele conventionale, deoarece dozele mai mici au un risc mai mic de sangerare. Rezultatele acestor studii nu sunt concludente. In timpul terapiei anticoagulante se fac testari periodice pentru a monitoriza actiunea anticoagulanta a medicamentelor. Testul care masoara timpul necesar formarii unui cheag de sange poarta numele de timp de protrombina. Anumite medicamente (in special antibioticele), dieta si anumite obiceiuri pot influenta efectele medicamentelor anticoagulante. Se indica efectuarea periodica a analizelor de sange pentru ajustarea corespunzatoare a dozelor medicamentelor.

Tratament in cazul agravarii bolii

In cazul in care in timpul terapiei anticoagulante trombul va creste in dimensiuni sau va da embolie pulmonara se indica inserarea unui filtru in vena cava. Acest lucru este rar indicat.

De retinut!

Desi utilitatea ciorapilor elastici nu este demonstrata, purtarea lor este uneori recomandata in cazul trombozei venoase profunde insotita de simptome. Ciorapul elastic poate diminua durerea si edemul la unele persoane. Anumite tipuri de ciorapi compresivi (elastici) pot ajuta la prevenirea trombozei venoase profunde la persoanele cu risc crescut de dezvoltare a bolii. Ei pot de asemenea preveni aparitia sindromului posttrombotic. La gravide nu se administreaza anticoagulante orale-warfarina in mod obisnuit, deoarece pot cauza malformatii congenitale. Se pot administra torusi, in caz de necesitate anticoagulante intravenos. Terapia anticoagulanta orala poate fi inceputa imediat dupa nastere.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Tratamentul la domiciliu se refera la realizarea unei sigurante in administrea tratamentului anticoagulant, deoarece acesta creste riscul de sangerare. Tratamentul anticoagulant la un prim episod de tromboza venoasa dureaza 3-6 luni. In timpul acestui tratament sunt indicate: - administrarea anticoagulantelor dupa prescrierea medicului - monitorizarea raspunsului la tratament. Acest lucru poate necesita analize de sange o data sau de doua ori pe saptamana in primele 2-4 saptamani de tratament - evitarea activitatilor ce au un risc crescut de leziuni - urmarea unei alimentatii indicate. Anumite alimente pot interfera cu actiunea anticoagulantelor - consultul medicului inainte de a incepe administrarea altor medicamente sau inainte de a opri sau modifica dozele altor medicamente ce se administreaza simultan - consumul cu moderatie al alcoolului. Se pot folosi comprese calde 20-30 de minute de 3-4 ori pe zi. Medicul poate recomanda efectuarea de plimbari de 5-6 ori pe zi in cazul in care acestea sunt posibile. Aceste masuri pot ajuta la diminuarea durerii si edemului.

Optiuni de medicamente

Anticoagulante

Medicamentele anticoagulante previn formarea de noi trombi si previn marirea trombilor existenti, dar nu dizolva si nu rup trombii deja formati. Anticoagulantele sunt folosite pentru: - tratamentul trombozei venoase profunde deja instalate - prevenirea formarii trombilor dupa anumite tipuri de interventii chirurgicale - prevenirea formarii trombilor la persoanele cu risc crescut. Tipurile de anticoagulante folosite in tratamentul trombozei venoase profunde sunt: - heparina - exista doua tipuri de heparina: cu greutate moleculara mica, ce poate fi administrata injectabil la domiciliu si heparina nefractionata ce se administreaza intravenos si necesita spitalizare - warfarina, anticoagulant oral. Heparina cu greutate moleculara mica este preferabila heparinei nefractionate, deoarece este la fel de eficienta si nu necesita internare. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica nu necesita monitorizare prin analize de sange. Perioada ideala pentru a realiza terapia anticoagulanta orala variaza si se considera inca in studiu. In general se continua timp de 3-6 luni. Astfel ca: - persoanele cu risc (de exemplu dupa anumite procedee chirurgicale) necesita terapie anticoagulanta o perioada scurta de timp - persoanele cu factori de risc prezenti si cu episoade recurente de tromboze venoase necesita terapie anticoagulanta atata timp cat persista factorii de risc - persoanele cu tulburari congenitale de coagulare pot necesita terapie perioade nedefinite. Studiile au aratat ca terapia anticoagulanta potrivita a redus riscul de recurenta a trombozelor de la 25% la 5% in primele 3 luni de tratament. In cazul administrarii heparinei pentru tratamentul initial al trombozei se reduce riscul de trombembolie pulmonara cu 60-70%. Dupa tratamentul initial cu warfarina poate fi indicata administrarea continua in doze de intretinere de warfarina pentru a preveni recurentele. Administrarea unui nou agent anticoagulant, numit ximelagastan, s-a demonstrat ca a redus riscul de recurenta al trombozei venoase profunde la persoanele care au primit timp de 6 luni terapie conventionala cu warfarina. Spre deosebire de warfarina, ximelagastanul nu necesita teste frecvente de sange pentru a ajusta dozele.

Trombolitice

Medicamente ce dizolva rapid trombii sunt folosite uneori pentru tratamentul trombozei cu trombi de dimensiuni mari, recent formati ce produc simptome severe. Aceste medicamente cresc rapid riscul de sangerare, de aceea ele se administreaza numai in anumite situatii in care riscul de sangerare este mai mic decat riscul de a lasa trombul nedizolvat rapid. In general, tromboliticele sunt administrate numai cand simptomele sunt severe, amenintatoare de viata sau cu pericol pentru pierderea piciorului. Tromboliticele pot reduce riscul de dezvoltare al sindromului posttrombotic. Inhibitorii de trombina (hirudina si hirulog) sunt agenti nou introdusi ce intefera cu actiunea trombinei, component folosit in fomarea trombilor.

De retinut!

Aspirina poate preveni formarea trombilor si reduce riscul de embolism pulmonar. Un studiu a aratat ca administrarea de aspirina a redus riscul de aparitie a embolismului pulmonar in urma procedeelor chirurgicale cu 33%. Acest studiu a aratat ca aspirina poate fi administrata cu beneficii mari si la alte persoane cu risc de tromboza.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical ce consta in indepartarea trombului din tromboza venoasa profunda este o terapie luata in considerare numai in cazuri rare, in care trombul are dimensiuni mari si obstrueaza un vas major provocand simptome grave. Tratamentul chirurgical creste riscul de aparitie a noi trombi.

Alte tratamente

Instalarea de filtre la nivelul venei cave este luata in considerare la pacientii cu tulburari de coagulare, boli maligne sau ulcer hemoragic recent ce nu pot urma terapia anticoagulanta. Aceste filtre previn transportul trombilor prin vene si ajungerea lor in vasele pulmonare. Filtrele in vena cava pot fi folosite si in cazurile in care: - apar trombi noi chiar si in timpul terapiei anticoagulante - apar recurente ale trombilor si hipertensiune pulmonara.

Profilaxie

Masuri profilactice por fi folosite inainte si dupa anumite proceduri sau evenimente ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Aceste masuri pot include: - administrarea de anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor, dupa anumite tipuri de procedee chirurgicale. Se folosesc de asemenea la persoanele care au un risc crescut de formare a trombilor sau la cei care au mai avut trombi venosi - exercitii fizice care sa implice membrul inferior pentru a imbunatati circulatia la acest nivel. Se pot face miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si apoi sa-i relaxeze (se trage de degete spre cap, din pozitia intinsa). Aceste exercitii sunt in special importante cand persoana este obligata sa mentina o anumita pozitie pentru o perioada mai mare de timp - ridicarea din pat cat mai curand dupa o interventie chirurgicala sau o boala. Este foarte importanta mobilizarea persoanei cat mai curand posibil. In cazul in care este indicata mobilizarea la pat, se pot face exercitii care sa implice muschii gambei - folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.

Zborurile lungi cu avionul au un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda, chiar si la persoanele care nu au factori de risc. Multi medici recomanda folosirea ciorapilor elastici in cazul zborurilor mai lungi de 8 ore. In timpul zborurilor lungi se indica ridicarea de pe scaun cu efectuarea catorva miscari la fiecare ora, miscari ale gambelor la fiecare 20 de minute, administrarea de lichide in cantitate mare, un pahar mare la fiecare 2 ore si evitarea bauturilor alcoolice sau cu cafeina ce pot da deshidratare si cresc riscul de dezvoltare a trombilor. Persoanele care au risc crescut de a dezvolta tromboze este indicat sa se prezinte la medic inainte de a efectua un zbor lung cu avionul. Pentru profilaxia trombozei venoase pot fi utilizate de asemenea dispozitive cu compresii pneumatice. Aceste dispozitive permit umflarea si desumflarea ritmica a unor cizme ce acopera piciorul pana la genunchi, astfel se va stimula circulatia sanguina in picior. Aceste pompe sunt mai frecvent folosite in spitale dupa procedee chirurgicale.

CHIRURGIA TORACICA, CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC

CURS 10

PREGATIREA PREOPERATORIE SI INGRIJIREA POSTOPERATORIE

 

1.Pregatirea generala preoperatorie.

Pregatirea generala preoperatorie, consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativa, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si regimul dietetic preoperator.

 

A. Examenul clinic

Acesta este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului dand totodata posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si ale unor boli insotitoare. El este completat de examinari paraclinice.

 

B. Pregatirea psihica

Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul.

Se fixeaza data aproximativa a interventiei.

Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie.

Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste.

Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut.

I se asigura legatura cu apartinatorii.

 

 

 

C. Ingrijiri igienice

Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.

Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza controlul stomatalogic la invitatia medicului si daca este cazul, se efectueaza control stomatabogic.

 

D. Urmarirea functiilor vitale

masurarea si notarea temperaturii;

masurarea si notarea pulsului;

observarea si notarea respiratiei (la indicatia medicului);

masurarea si notarea T.A.;

observarea diurezei;

observarea scaunului.

2.Pregatirea din preziua operatiei

 

A. Pregatirea generala

asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual; la prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant;

asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor digerabile;

evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt contra indicatii);

asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau dus pe regiuni la pat.

 

B. Pregatirea locala

se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade cu grija, evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de intrare pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectiei);

se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate cu eter (cu grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala);

se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);

se acopera campul operator la indicatia medicului.

Pregatirea din dimineata interventiei:

se intrerupe alimentatia. Bolnavul nu mananca cel putin 12 ore inaintea interventiei chirurgicale;

imbracarea se face cu camasa de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru barbati) si sosete in picioare.

protezele dentare mobile vor fi scoase, invelite intr-o bucata de tifon si puse in noptiera bolnavului;

bijuteriile vor fi predate familiei sau administratiei spitalului;

indepartarea lacului de pe unghii ca si a rujului de pe buze (prezenta lor face dificila depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoza la nivelul extremitatilor);

golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o mictiune voluntara sau se efectueaza sondaj vezical;

se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.

Pregătirea câmpului operator Este foarte importantă şi cuprinde toaleta şi depilarea preoperatorie, antisepsia din sala de operaţie şi folosirea câmpurilor operatorii. Toaleta preoperatorie îndepărtează flora microbiană de la nivelul pielii micşorând rata infecţiilor cutanate postoperatorii. Pentru a scădea colonizarea bacteriană cutanată se recomandă efectuarea a două duşuri cu clorhexidină, care sunt mai eficace decât duşul cu săpun simplu. În privinţa îndepărtării părului de la nivelul câmpului operator se recomandătunderea sau depilarea limitată doar la zona operatorie, efectuată imediat înaintea operaţiei şi se contraindică raderea părului cu 24 de ore preoperator. Prepararea cutanată a câmpului operator trebuie să fie foarte largă şi cuprinde mai mulţi timpi: spălare, clătire cu apă sterilă, uscare, aplicarea unui antiseptic de tipul clorhexidinei şi apoi a unei soluţii alcoolice iodate de polividon. Pe zona operatorie se aşează câmpuri sterile, de preferinţă din hârtie, de unicăfolosinţă. Zona viitoarei incizii se acoperă cu un câmp de plastic autocolant. Există şi câmpuri autocolante iodate, care scad semnificativ colonizarea bacteriană cutanată. Câmpurile umede nu constituie o barieră bacteriologică eficace

3. Pregatirea speciala a bolnavilor cu risc operator (tarati)

Ingrijirile acordate acestora, urmaresc sa corecteze deficientele organismului si sa restabileasca echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator si pentru a evita complicatiile ce se pot produce, atat in timpul interventiei cat si dupa aceasta.

Ingrijirile postoperatorii sunt:

Incep imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se accorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Balnavul operat sub anestezie generala, trebuie supravegheat cu toata atentia pana la aparitia reflexelor (de deglutitie, tuse, faringian si cornean), pana la revenirea campleta a starii de constienta cat si in orele care urmeaza, de altfel transportul din sala de aperatie se executa dupa revenirea acestor reflexe.