• Neoplasmul de cavum este o tumora care apare la nivelul rinofaringelui, reprezentand al doilea cancer uman cu etiologie virală presupusă după cel hepatic.

• Cel mai incriminat virus implicat in etiologia cancerului rinofaringian este virusul Epstein Barr (EBV) si survine mai ales la adolescenti si adultii tineri.

• Cavumul sau nasofaringele este partea superioară a faringelui, care se găseşte în spatele cavităţii nazale.El comunică cu fosele nazale prin choane.Pe pereţii săi laterali se găsesc orificiile trompei lui Eustachio, care fac legătura dintre faringe si urechea medie.

• În jurul orificiilor există o aglomerare de ţesut limfoid care formează amigdala peritubara (Gerlach).

• Peretele superior al rinofaringelui se numeşte bolta faringelui (fornix) şi conţine o aglomerare de noduli limfatici ce alcătuiesc amigdala faringiană Lushka.

• Limita inferioară a rinofaringelui o formează planul care trece prin marginea liberă a vălului palatin.Amigdala Lushka, Gerlach şi restul ţesutului limfatic de pe peretele posterior şi lateral formează arcul superior al inelului limfatic Waldeyer.

CAZ CLINICPacienta B.D în vârstă de 30 de ani ,a fost

diagnosticata in iunie 2011, la Institutul de Fono-Audiologie si Chirurgie Functionala ORL / I.F.A.C.F. ORL” prof.Dr. Hociota” din Bucuresti, cu neoplasm de cavum stadiul III si adenopatii parafaringiene si latero-cervicale.

Din datele anamnestice reiese că pacienta este cunoscută de la vârsta de 14 ani cu adenom hipofizar hipersecretant de ACTH – sindrom Cushing pentru care a efectuat radioterapie cu doza totala 40 Gy

Debutul bolii a fost cu epistaxisuri repetate, obstrucţie nazală cronica bilaterală, adenopatii cervicale.

La examenul local s-au evidentiat blocuri adenopatice cu dimensiuni de aproximativ 10/5 cm, edem în pelerină, circulaţie venoasă proeminentă.

Pentru precizarea diagnosticului s-au efectuat următoarele analize de laborator si explorări imagistice:

•Hb = 9.8 g%•Leucocite = 9600 mm3•Trombocite = 305000mm3•Glicemie = 90mg /dl

Ecografie – ficat, splina in limite normale.Datele anamnestice şi examenul clinic sugereaza

diagnosticul de neoplasm de cavum.

IRM si CT cerebral – La nivelul cavum-ului se evidenţiază o leziune expansivă cu diametru antero- posterior 2.8 cm , diametru cranio- caudal 2 cm şi diametru transvers 2.3 cm. Formaţiunea este în contact intim cu clivus-ul fără a determina osteoliza/ modificări de semnal sau morfologie la nivelul lui – mulează nazofaringele si fosetele Rosen – Muller – fără a se dezvolta parafaringian, are raport anterior cu septul nasal şi nu are interfaţă de demarcaţie faţă de procesele pterogopalatine.

• Multiple adenopatii cu aspect tumoral sunt prezente parafaringian bilateral şi latero- cervical anterior şi posterior bilateral – adenopatiile au diametre maxime cuprinse între 1-3.6 cm.

• Glande parotide, glande submandibulare cu aspect normal.

• Hipofiza cu diametru antero-posterior 0.8 cm, diametru cranio- caudal 0.5 cm şi diametru transvers 1.6 cm, structură omogenă nativ şi post- contrast.

• Sistem ventricular simetric, cu dimensiuni normale, situat pe linia mediană.

• In urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a practicat, sub AG- IOT, ablaţie minima a formaţiunii rinofaringiene cu radiofrecvenţă.

• Piesa rezecată a fost supusă unui examen histopatologic pentru a se confirma prezenţa tumorii maligne, tipul histologic şi stadiul de dezvoltare.

Examenul histopatologic relevă un carcinom nediferenţiat nazofaringian şi este susţinut de examenul imunohistochimic cu următorii parametri / markeri:

•Ck34beta E 12 negativ•Ck7 negativ•L26/CD20 negativ•CD79a negativ•P53 pozitiv•Ki67 pozitiv 35% •MNF 116 pozitiv zonal.

Examenul clinic ORL, radiologic, examinarea RMN si CT baza de craniu, loja hipofizara si cavum precum si testele histopatologice si imunohistochimice au stabilit diagnosticul de certitudine:TM rinofaringe avansat locoregional, multiple adenopatii latero-cervicale.

- adenom hipofizar secretant de ACTH- RT în 1995.

Diagnostic diferenţial:

• - vegetaţii adenoide

• - hiperplazie limfatică

• - hiperplazie a amigdalei faringiene Lushka

• - tuberculoza rinofaringiană

• - limfom malign.

• S-a decis initierea tratamentului oncologic –prima secventa terapeutica-chimioterapia

• Pe perioada spitalizării în secţia de Oncologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Brăila, pacienta urmează tratament chimioterapic cu Carboplatin (CBDCA )450 mg şi Paclitaxel 300 mg-2 cure.

• Dupa 2 cure prezinta regresiunea adenopatiilor cervicale de ~75%

• La externare pacienta este dirijata catre spitalul Judetean Galati, pentru efectuarea sedintelor de radioterapie adjuvanta.

In cursul internarii in sectia de oncologie pentru efectuarea radioterapiei, pacienta semnaleaza dureri osoase difuze, mai accentuate la nivelul coloanei toracale, motiv pentru care este supusa unei scintigrafii osoase care evidentiaza:

- multiple zone de fixare osoasă crescută, sugestive pentru determinări secundare, cu localizare plurivertebrală, pluricostală bilateral, la nivelul craniului, articulaţiei scapulo- humerale stângi , unghiului inferior al scapulei stângi, epifizei proximale a humerusului drept, sternului, bazinului, epifizei proximale a femurului drept.

• Corectarea anemiei s-a efectuat cu preparate de Fe si epoetine-factor de crestere a eritocitelor.

• Pentru metastazele osoase s-au administrat inhibitori de osteoclaste-Zometa

• Pacienta continua tratamentul cu RTE si chimioterapie cu derivati de platina

• Prognosticul in acest caz este nefavorabil-evolutiei rapide la distanta prin aparitia metastazelor osoase.

• Incidenţa cancerului de nazofaringe rămane crescută în unele regiuni ale globului: Asia de Sud Est, sudul Chinei şi Indonezia, bazinul Mediteranei unde reprezintă 15-20 % din totalitatea cancerelor , fiind mai frecvente mai ales la adolescenţii şi adulţii tineri.

• In ţara noastră vârsta la care se manifestă acest tip de cancer a scăzut de la 60 de ani la 40 de ani şi chiar la 18- 20.

DISCUTII

• Se cunoaste posibilitatea aparitiei unei noi tumori primare in campul terapeutic iradiat anterior.

• Tesuturile si organele cu risc maxim sunt tesutul hematopoetic, tiroida, SNC , pielea si glanda mamara.

• Noile tumori primare potr apare la un interval dupa radioterapie cuprins intre 7-30ani

• Intr-o revista de specialitate publicata in august 2006 au fost relatate numeroase studii cu privire la riscurile la care se expun persoanele ce au efectuat in copilarie radioterapie pentru tumori benigne, probabil pentru ca celulele care supravietuiesc capata o mutatie in gene, cum ar fi TP53 , ce poate transforma o tumoare benigna intr-una maligna.

• Astfel, un studiu efectuat pe un lot de 10834 de pacienti care, tratati cu RTE pentru tinea capitis intre anii 1948 si 1960, au dezvoltat ulterior tumori cerebrale si ale SNC.

• Riscul cumulativ la 30ani a fost de 0,8 % si incidenta a fost de 1,8 tumori /10000 persoane/an

• Alt studiu a descoperit o incidenta crescuta de meningioame si schwanoame la 3013 pacienti tratati cu RTE inaintea varstei de 16 ani.

• Studiile indelungate ale tumorilor secundare care apar dupa tratamentul terapeutic al tumorilor benigne se refera in principal la tumorile hipofizare.

• Alt studiu a analizat 134 de pacienti cu adenom pituitar care au urmat tratament cu RTE in perioada 1970 - 1988 cu doze de 40-50 Gy in peste 25 de fractiuni, ulterior, dupa o perioada de urmarire de 8,4 ani, s-au constatat 2 neoplasme secundare.

• Riscul radiatiilor de a induce tumori maligne dupa radioterapia tumorilor sau leziunilor benigne este de 0,5-3% dupa 30 ani

• Cu toate ca riscul este mic, nu este de neglijat, cand comparam beneficiile radioterapiei pentru tumori benigne la nivelul SNC, utilizarea RT este justificata in anumite situatii- cand tratamentul chirurgical este refuzat de pacient, contraindicat sau la persoane varstnice.

• Si totusi,principala modalitate de tratament pentru neoplasmul de cavum ramane RADIOTERAPIA eficace în tratamentul cu intentie curativa sau paleativa.

•Radioterapia va fi efectuată cu mare atenţie deoarece vor fi administrate doze crescute în volume ample cu o configuraţie inegala într-o regiune cu structură variată: oase, părţi moi, structuri vasculare şi nervoase.

In formă recidivată, tratamentul poate opta între:

•- RT cu doze limitate pe câmpuri reduse şi/sau RT interstiţială sau intrcavitară ca suplimentare pe locul recidivei;

•- rezecţia recidivei numai la anumiţi pacienţi selectaţi;

•- în cazul bolii metastatice sau recidivei locale ce nu poate fi abordata chirurgical se poate încerca RT si asocierea chimioterapiei.

• Evolutia poate fi locoregionala centrifuga si metastatica rapida putand afecta sinusurile vecine, fosele nazale, baza craniului, encefalul, orbita, fosa pterigo maxilara.

• Complicatii ce pot apare dupa iradiere pot fi:odinofagie, inapetenta, otita medie, alopecie, hipopituitarism, hipotiroidism, nevrita optica, retinopatie de iradiere, necroze osoase, induratia tesuturilor expuse in campul de iradiere.

CONCLUZII

• Neoplaziile maligne ale rinofaringelui prezintă un prognostic grav datorită faptului că asociază adenopatii clinice mari, afectarea nervilor cranieni, distrucţie osoasă si compresie vasculara.

• Pacientii cu acest tip de tumori ridică probleme complexe chirurgicale intr-o zona anatomică greu accesibilă de aceea se preferă radioterapia ca tratament de elecţie.