Cancer Colonic

7/29/2019 Cancer Colonic

1/23

Anexla ordinul Ministerului Sntiinr. din 2011

Protocol clinic naional Cancerul colonicAprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 31.03.2011, proces verbal nr. 2CUPRINS

Abrevierile folosite n document .......................................................... ............................................................... .......... 2PREFA ................................................................................................................................................................ 2A. PARTEA INTRODUCTIV ............................................................................................................................... 2

A.1. Diagnosticul .............................................................. ............................................................... ................................ 2A.2. Codul bolii (CIM 18.0, CIM 19.0) ............................................................ ............................................................... 2A.3. Utilizatorii ....................................................... ............................................................... .......................................... 2A.4. Scopurile protocolului.......................................................... ............................................................... ..................... 2A.5. Data elaborrii protocolului ........................................................... ................................................................ .......... 3A.6. Data revizuirii urmtoare ................................................................ ............................................................... .......... 3A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilori ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului... .......... 3A.8. Definiiile folosite n document...................................................... ................................................................ .......... 3A.9. Informaie epidemiologic ............................................................ ................................................................ ........... 3

B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................4B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ......................................................... .......................................... 4B.2. Nivelul consultativ specializat(oncolog, chirurg, gastroenterolog - nivel raionali municipal; chirurg, oncoproctolog -republican).............................................................. ............................................................... .......................................... 5B.3. Nivelul de staionar ............................................................... ............................................................... .................... 6

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT.........................................................................................................................7C 1.1. Algoritmul diagnostic n CC........................................................ ................................................................ .......... 7C 1.2. Algoritmul de tratament alCC...................................................... ............................................................... .......... 7

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI PROCEDURILOR...........................................................8C.2.1. Clasificarea............................. ................................................................ ............................................................... 8C.2.2. Factorii de risc......................................................... ............................................................... ............................... 9C.2.3. Profilaxia ................................................................ ............................................................... ................................ 9

C.2.3.1. Profilaxia primar ............................................................... ................................................................ .......... 9C.2.3.2. Profilaxia secundar ........................................................... ................................................................ .......... 9

C.2.4. Screening-ul ........................................................... ................................................................ ............................. 10C.2.5. Conduita pacientului cu CC.......................................................... ............................................................... ........ 10

C.2.5.1.Anamneza ........................................................ ................................................................ ............................. 10C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective) ................................................................ .................................................. 10C.2.5.3.Investigaii paraclinice ......................................................... ................................................................ ........ 10C.2.5.4. Diagnosticul diferenial....................................................... ............................................................... ......... 11C.2.5.5. Criterii de spitalizare........................................................... ................................................................ ........ 12C.2.5.6. Tratamentul............................................................... ............................................................... ................... 12C.2.5.7. Evoluia i prognosticul........................................................ ................................................................ ....... 17C.2.5.8. Supravegherea pacienilor............................................................... ............................................................ 17

C.2.6. Strile de urgen............................................................... ................................................................ .................. 18C.2.7. Complicaiile ........................................................... ............................................................... ............................. 18

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI ................................................................................................................................................. 18

D.1. Instituiile de AMP............................................................... ................................................................ .................. 18D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice........................................................ ................................................. 19D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale...................................................... ............................ 19D.4. Secia proctologie a IMSP Institutul de Oncologie ......................................................... ....................................... 19

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................20ANEXE...................................................................................................................................................................21

Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu CC........................................................... ............................................................. 21Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu CC.......................................................... ....... 23

BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................................... 23

1


2/23

Abrevierile folosite n document

AMP asisten medical primarCA carbohydrate antigen (antigenul carbohidrat)CAR cancer anorectalCEA carcinoembryonic antigen (antigenul carcino-embrionar)CIM clasificarea internaional a maladiilorCC cancer colonicCCR cancer colorectal

CCA cancerul canalului analCOX ciclooxigenazEAPR extirparea abdomino-perineal a rectuluiFCEV factorul de cretere endotelial vascularFCS fibrocolonoscopieFGDS fibrogastroduodenoscopieMt metastazPChT polichimioterapieRAEAR rezecia abdomino-endoanal a rectuluiRc recidivRRS rectoromanoscopie (proctosigmoidoscopie)RT radioterapieTC tomografie computerizatTGT telegamaterapieUSG ultrasonografie

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Departamentului Proctologie IMSP IO, constituit dincolaboratorii tiinifici i medicii ordinatori ai departamentului.Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul colonici va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecreiinstituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor clinice institu ionale pot fifolosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnosticul:Cancer colonic

Exemple de diagnostic clinic:1. Cancerul cecului (jonciunea ileocecal; valva ileocecal) C18.02. Cancerul apendicelui vermiform C18.13. Cancerul colonului ascendent C18.24. Cancerul flexurii hepatice a colonului C18.35. Cancerul colonului transvers C18.46. Cancerul flexurii lienale C18.57. Cancerul colonului descendent a colonului C18.68. Cancerul colonului sigmoid C18.79. Cancerul jonciunii rectosigmoidiene - C19.0

A.2. Codul bolii (CIM 18.0; 19.0)A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) centrele de sntate i centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici gastroenterologi, medici chirurgi) seciile consultative, seciile de boli interne i seciile chirurgicale ale spitalelor raionale, municipale i republicane

(medici gastroenterologi, medici chirurgi etc) seciile chirurgicale, radioterapeutice i chimioterapeutice ale Institutului Oncologic

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori depistarea precoce a CC n faza terapeutic util (stadiile I, II i III), a reduce rata pacienilor cu stadiul IV al CC.

2


3/23

2. A mbunti rezultatele tratamentului CC (supravieuirea globali fr progresare a maladiei la 3 i 5 ani, prevalena)i a reduce rata de Rc i Mt dup tratamentul radical n CC prin utilizarea interveniilor chirurgicale contemporane i aschemelor standarde moderne de RT i PChT.

3. A mbunti calitatea vieii la pacienii cu CC.A.5. Data elaborrii protocolului:2011A.6. Data revizuirii urmtoare: 2013A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele FunciaDr. Porfirie Rusu, doctor habilitat n medicin conductorul Departamentului Proctologie IMSP IO

Dr. Nicodim Belev, doctor habilitat n medicin colaborator tiinific coordonator al DepartamentuluiProctologie IMSP IODr. Serghei tepa, doctor n medicin,confereniar cercettor

director adjunct pe chirurgie IMSP IO

Dr. Marcel Ciobanu, doctor n medicin colaborator tiinific superior al DepartamentuluiProctologie IMSP IO

Dr. Lidia Grleanu, doctor n medicin colaborator tiinific superior al DepartamentuluiProctologie IMSP IO

Dr. Nicolae Pnzari, doctor n medicin medic ordinator al seciei proctologie IMSP IODr. Clecicov Grigore eful seciei proctologie IMSP IO

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semnturaCatedra Hematologie i Oncologie USMF N.TestemianuAsociaia medicilor de familie din RMComisia tiinifico-metodic de profil Hematologie iOncologieAgenia MedicamentuluiConsiliul de experi al Ministerului SntiiConsiliul Naional de Evaluare i Acreditare n SntateCompania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n documentCancerul colonic este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care apar la nivelul intestinului gros i

cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori.A.9. Informaie epidemiologic

Cancerul colorectal (CCR) reprezint 15% din toate cancerele, a treia cauz de deces prin neoplazii n ntreaga lume cucirca 400.000 de decese anual. Incidena net a CCR n rile Uniunii Europene este de 58/100.000/an, iar mortalitatea estede 30/100.000 locuitori/an. Frecvena CCR este n cretere n rile occidentale cu nivel ridicat de via) [Libutti SK, SaltyLB, Rustigi AK et al. Cancer of the colon. In: De Vita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles andPractice of Oncology, 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1061-1109.].

CCR este a treia cauz de cancer n SUA, ct i n Europa i apare mai frecvent n rndul persoanelor cu vrstapeste 50 deani. Spre exemplu, n SUA, ara cu cel mai nalt nivel al morbiditii i mortalitii prin CCR, conform datelor prezentate dectre Societatea American pentru Cancer (American Cancer Society) n anul 2000 au fost nregistrate 130200 cazuri noi deCCR, iar n 2006 149000 (dintre care 107070 cazuri au revenit CC) i 55170 cazuri de deces cauzate de neoplasmelecolorectale (colon i rect mpreun), ceea ce constituie circa 10% din toate cazurile de deces cauzate de maladiile oncologice

/American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2006/.n ultimii ani se determin o cretere semnificativ a morbiditii prin CCR n rile cu un nivel iniial destul de sczut al

acestei maladii. Spre exemplu, n Japonia pn n 1947 viteza adaosului anual al CCR nu depea 3-4%, iar din 1960 pn n1977 acest indice a constituit 113% la populaia masculini 78% la populaia feminin, cu toate c Japonia, n general, esteconsiderat o ar cu frecvena relativ redus a CCR. Aceeai situaie este observati n aa ri ca Israel, Rusia, Ucraina,Suedia, Cehia. Studiile efectuate recent n Rusia denot faptul alarmant, c din 100 de noi pacieni cu CCR mai mult de 70decedeaz, dintre care circa 40% n primul an de la stabilirea diagnosticului. Aceast situaie este condiionat de adresareaprimar tardiv a pacienilor la medic i ca consecin depistarea n stadiile avansate (III-IV) constituie 71.4% n CC i62.4% - n CAR (.., .., 2007). Situaie similar este observat n majoritatea rilor CSI.n Republica Moldova, conform datelor epidemiologice din ultimii ani morbiditatea i mortalitatea prin CCR nregistreaz oontinu cretere, n 2008 morbiditatea constituind 25,2 la 100000 populaie (903 cazuri noi), iar mortalitatea - 18,8 la00000 popula

ie (675 cazuri)., neoplasmelor colonice revenind 434 cazuri noi (morbiditatea 12,2 la 100000 popula

ie).

Mortalitatea n 2008 - 18,8 la 100000 populaie (675 cazuri). n structura tumorilor maligne CCR din 2005 ocup locul I cuata de 11,9%.Astfel, devine clar importana major a problemelor legate de diagnosticul, tratamentul i profilaxia CCR.

3


4/23

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primarDescriere Motivele Paii

1. Profilaxia1.1. Profilaxia

primarAdoptarea unui anumit stil de via, curespectarea unor indicaii, pot preveniaparitia CC.

Recomandat:- pstrarea unei greuti normale,- alimentaia sntoasa: consumul unei varieti ctmai mari de alimente bogate n fibre vegetale, nspecial fructe, legume, pete i cereale, reducerea

cantitii de grsimi de origine animal.- utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic sicalciu,- reducerea cantitii de alcool consumate,- abandonul fumatului,- activitatea fizic dozat vrstei. (casetele 2,3)

1.2. Profilaxiasecundar

Depistarea precoce i tratarea proceselorprecanceroase permite prentmpinarea CC

Obligatoriu:- test de sngerare ocult i tueu rectal anual la

persoanele din grupurile de risc (caseta 4).1.3. Screening-ul Diagnosticarea i tratarea anumitor afeciuni

care pot duce la aparitia CCR suntrecomandate s fie efectuate regulat dupvrsta de 12-14 ani n grupul cu risc crescut,dup vrsta de 40 de ani n rndul

persoanelor cu risc mediu pentru CC i dupvrsta de 50 de ani n rndul celorlalte

persoane. (caseta 5).

Obligatoriu:- test de sngerare ocult i tueu rectal anual la

persoanele din grupurile de risc.

2. Diagnostic2.1. Suspectarea iconfirmareadiagnosticului deCC

Anamneza permite elucidarea factorilor derisc pentru CC: vrsta de peste 50 de ani;istoricul medical familial (antecedenteleeredo-colaterale); istoricul medical personal.Pe baza semnelor generale (fatigabilitate,

slbiciune general, anemie, scdereponderal, lipsa poftei de mncare, febr etc.)i semnelor clinice de dereglri intestinale(dureri n abdomen, dureri n rect, scauninstabil, garguiment intestinal, constipaii, nspecial alternate de diaree, amestecuri

patologice la scaun (mucus, snge, puroi saucombinaia acestora), determinarea palpato-rie a tumorei intraabdominale etc.) poate fisuspectat CC.

Obligatoriu: Anamneza (casetele 8, 9) Examenul fizic (caseta 10) Investigaiile paraclinice (caseta 11)9 tueul rectal9 RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei i cuexaminarea citologic i patomorfologic a

bioptatului (la posibiliti)9 irigoscopia (la posibiliti)9 microradiografia cutiei toracice (la indicaii i

posibiliti)9 USG organelor cavitii abdominale, spaiului

retroperitoneal, bazinului (la indicaii iposibiliti).

Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13)2.2. Decidereaconsultului

specialistuluii/sau spitalizrii

Recomandarea consultaiei specialistuluioncoproctolog pacienilor cu dificulti n

diagnostic Aprecierea necesitii spitalizrii (caseta 14)

3. Tratamentul3.1. Tratamentulspecific

Tratamentul CC este recomandat numai nIMSP Institutul Oncologic conformstandardelor contemporane.

4. Supravegherea La pacienii tratai radical de CCsupravegherea este ndreptat spre depistarea

precoce a progresrii maladiei (Rc, Mt), lapacienii incurabili spre optimizareatratamentului simptomatic.

Obligatoriu: Examenul fizic (caseta 10) Investigaiile paraclinice (caseta 11):9 analiza general a sngelui;9 tueul rectal;

Tratament simptomatic (antidurere, antivom,opioide).4


5/23

B.2. Nivelul consultativ specializat(oncolog, chirurg, gastroenterolog - nivel raional, municipali republican)

Descriere Motivele Paii1. Profilaxia

1.1. Profilaxiaprimar

Adoptarea unui anumit stil de via, curespectarea unor indicaii, pot preveniapariia CC.

Recomandat:- pstrarea unei greuti normale,- alimentaia sntoasa: consumul unei varieti ctmai mari de alimente bogate n fibre vegetale, nspecial fructe, legume, pete i cereale, reducerea

cantitii de grsimi de origine animal.- utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic sicalciu,- reducerea cantitii de alcool consumate,- abandonul fumatului,- activitatea fizic dozat vrstei. (casetele 2,3)

1.2. Profilaxiasecundar

Depistarea precoce i tratarea proceselorprecanceroase permite prentmpinarea CC.

Obligatoriu:- test de sangerare oculti tueu rectal - anual sau- sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau- tranzit baritat - o data la 5 ani sau- FCS - o data la 5 ani (caseta 4)

1.3. Screening-ul Diagnosticarea i tratarea anumitor afeciunicare pot duce la apariia CC sunt recomandates fie efectuate regulat dup vrsta de 40 deani n rndul persoanelor cu risc crescut

pentru CC i dup vrsta de 50 de ani nrndul celorlalte persoane (caseta 5).

Obligatoriu:- test de sangerare oculti tueu rectal - anual sau- sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau- tranzit baritat - o data la 5 ani sau- FCS - o data la 5 ani (caseta 4)

2. Diagnostic2.1. Suspectarea iconfirmareadiagnosticului deCC

Anamneza permite elucidarea factorilor derisc pentru CC: vrsta de peste 50 de ani;istoricul medical familial (antecedenteleeredo-colaterale); istoricul medical personal.Pe baza semnelor generale (fatigabilitate,

slbiciune general, anemie, scdereponderal, lipsa poftei de mncare etc.),semnelor clinice de dereglri intestinale(dureri n abdomen, dureri n rect, scauninstabil, garguiment intestinal, constipaii, nspecial alternate de diaree, amestecuri

patologice la scaun (mucus, snge, puroi saucombinaia acestora), determinarea palpatoriea tumorei intraabdo-minale etc.) i semnelorclinice de concretere n alte organe(eliminri de gaze i fecale pe cile urinaresau din vagin la femei, vom cu fecale, dureri

lombare etc.) poate fi suspectat CC.

Obligatoriu:Anamneza (casetele 8, 9)Examenul fizic (caseta 10)Investigaiile paraclinice (caseta 11)9 analiza general a sngelui pentru determinarea

anemiei, leucocitozei9 tueul rectal9 RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei i cu

examinarea citologic i patomorfologic abioptatului (la posibiliti)

9 irigoscopia (la posibiliti)9 microradiografia cutiei toracice (la indicaii i

posibiliti)9 USG organelor cavitii abdominale, spaiului


Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13)

2.2. Decidereaconsultuluispecialistului i/sauspitalizrii

Recomandarea consultaiei specialistuluioncoproctolog pacienilor cu dificulti ndiagnostic

Aprecierea necesitii spitalizrii (caseta 14)3. Tratamentul3.1. Tratamentulspecific

Tratamentul CC este recomandat numai nIMSP Institutul Oncologic conformstandardelor contemporane.

4. Supravegherea La pacienii tratai radical de CCsupravegherea este ndreptat spre depistarea

precoce a progresrii maladiei (Rc, Mt), lapacienii incurabili spre optimizarea

Obligatoriu: Examenul fizic (caseta 10) Investigaiile paraclinice (caseta 11)9RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei i cu

5


6/23

tratamentului simptomatic. examinarea patomorfologic a bioptatului (laposibiliti)

9irigoscopia (la indicaii)9microradiografia cutiei toracice (la indicaii i

posibiliti)9USG organelor cavitii abdominale, spaiului


Tratament simptomatic (anti-durere, antivom,opioide etc).

B.3. Nivelul de staionarDescriere Motivele Paii

1. Spitalizarea Tratamentul radical al pacienilor cu CCreprezint unica ans de vindecare.Tratamentul paliativ este ndreptat spreameliorarea calitii vieii la pacienii cuCC inoperabil.

Criterii de spitalizare n secii profil terapeuticgeneral (raional, municipal): n cazurile de urgen medico-chirurgical

(hemoragie, ocluzie intestinal acut, peritonitprin perforaie de colon la nivelul tumorii saudiastatic) intervenie chirurgical urgent nvolum minimal (laparotomie, derivaieextern/intern) conform indicaiilor vitale, dup oscurt pregtire necesar preoperatorie.

La pacienii incurabili (st.IV) la necesitateaplicarea derivaiilor intestinale externe sauinterne.

Secia proctologie IO (nivel republicanspecializat) Cazurile de CC confirmate clinic/ paraclinic/ i

cazurile n care nu este posibil stabilireadiagnosticului CC la nivel raional sau municipal

Pacienii cu urgene medico-chirurgicale(hemoragie, ocluzie intestinal acut, peritonit

prin perforaie de colon la nivelul tumorii sau

diastatic), care nu au fost supui tratamentului lanivel raional sau municipal.2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului de CC

Anamneza permite elucidarea factorilor derisc pentru CC: vrsta de peste 50 de ani;istoricul medical familial (antecedenteleeredo-colaterale); istoricul medical

personal.Pe baza semnelor generale (fatigabilitate,slbiciune general, anemie, scdere

ponderal, lipsa poftei de mncare etc.),semnelor clinice de dereglri intestinale

(dureri n abdomen, dureri n rect, scauninstabil, garguiment intestinal, constipaii,n special alternate de diaree, amestecuri

patologice la scaun (mucus, snge, puroisau combinaia acestora), determinarea

palpatorie a tumorei intraabdominale etc.)i semnelor clinice de concretere n alteorgane (eliminri de gaze i fecale pe cileurinare sau din vagin la femei, vom cufecale, dureri lombare etc.) poate fisuspectat CC.

Obligatoriu: Anamneza (casetele 8, 9) Examenul fizic (caseta 10) Investigaiile paraclinice (caseta 11)9 RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei i cu

examinarea citologic i patomorfologic abioptatului (la necesiti);

9 irigoscopia (la necesiti);9 radiografia cutiei toracice sau (la indicaii);9 USG organelor cavitii abdominale, spaiului

retroperitoneal, bazinului pentru excludereametastazelor la distan (la indicaii i

posibiliti).9 markerii tumorali (CEA, CA 19-9);9 TC a organelor cavitii abdominale, spaiului

retroperitoneal n cazurile dubiilor referitor larezecabilitatea tumorii;

9 alte cercetri la indicaii (FGDS; renogramaizotopic; urografia intravenoas;fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) i

consultaia specialitilor (ginecolog, urolog etc.)Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13)

6


7/23

3. Tratamentul3.1. Tratamentulspecific

Tratamentul CC const n exereza tumoriin limitele securitii oncologice, exerezaMt i Rc rezecabile, chimio- i radioterapie

pre- i postoperatorie conform schemelormoderne de tratament.

Obligatoriu:- Tratament radical conform stadiului CC (casetele

15.1, 15.2 i 15.3)- Tratament paliativ conform stadiului CC (casetele

15.1, 15.2 i 15.3)

4. Externare cundreptarea lanivelul primar

pentru continuareatratamentului isupravegherea

La externare este necesar de elaborat irecomandat pentru medic de familie tacticaulterioar de management al pacientului.

Extrasul obligatoriu va conine:9 diagnosticul precizat desfurat;9 rezultatele investigaiilor9 tratamentul efectuat;9 recomandri explicite pentru pacient;9 recomandri pentru medicul de familie.

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C 1.1. Algoritmul diagnostic n CC

I. Suspectarea CC

Semnele generale (fatigabilitate, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de mncare etc.);Semnele clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, dureri n rect, scaun instabil, garguiment intestinal, constipaii,n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi sau combina ia acestora), determinarea

palpatorie a tumorei intraabdominale etc.);Semnele clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din vagin la femei, vom cufecale, dureri lombare etc.)

II. Confirmarea diagnosticului de CC

1. Tueul rectal, palparea abdomenului;2. RRS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologici patomorfologic a bioptatului;3. Irigoscopia;4. FCS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologici patomorfologic a bioptatului;5. USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectal a bazinului pentru aprecierea stadiului maladiei i

gradului de rspndire;6. TC a organelor cavitii peritoneale, spaiului retroperitoneal, bazinului n cazurile dubiilor despre rezecabilitateatumorii;

7. Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice;8. Alte investigaii (FGDS, renograma izotopic; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) i

consultaia specialitilor (ginecolog, urolog etc.) la indicaii.

C 1.2. Algoritmul de tratament al CC

I etapMetoda de tratament

PCht neoadjuvant n cazurile suspeciei la

nerezecabilitatea primar a tumorii;Antibioticoterapie (antibiotice cu spectru larg).

ScopulMajorarea rezecabilitii

tumorii prin ablaierea tumorii,prin reducerea inflamaieiperitumorale

II etap

III etap

7

ScopulExereza tumorii n limitelesecuritii oncologice, exerezaMt i Rc rezecabile, restabilireatranzitului intestinal.

Metoda de tratamentIntervenii chirurgicale radicale (clasice,extinse, combinate, seriate, reconstructive,urgente) n limitele securitii oncologice.Interveni cururgicale paliative i simptomaticederiva ii interne/externe

Scopulmbuntirea calitii vieii

pacienilor cu CC prinreducerea riscului de progresarea maladiei dup operaiiradicale i paliative.

Metoda de tratamentRT i PChT adjuvant i paliativ, tratamentsimptomatic.


8/23

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea CC:CLASIFICAREA HISTOLOGIC A TUMORILOR RECTULUI, COLONULUI, CANALULUI ANAL Adenocarcinomul 92-97% din totalitatea tumorilor maligne (G1-difereniere nalt; G2-difereniere moderat; G3-

difereniere redus) Adenocarcinomul mucinos Carcinom cu celule inel-cu-pecete Carcinom pavimentos Carcinom glandular-pavimentos Carcinom nedifereniat Carcinom neclasificat

Tumori rar ntlnite: Carcinoid malign Melanomul malign

CLASIFICAREA CLINIC TNM a CC (ediia a 6-ea, anul 2002)Not: Clasificarea este valabil numai pentru cancer verificat morfologic.

T - tumora primar:TX Nu sunt suficiente date pentru aprecierea extinderii tumorii primare.T0 - Tumora primar nu este evideniat.Tis - Carcinom in situ: include cancerul preinvaziv verificat morfologic: invazie intraepitelial sau invazia laminei propriia stratului mucos.T 1 - Tumora infiltreaz stratul submucos;.T 2 - Tumora infiltreaz stratul muscular;.T 3 - Tumora infiltreaz stratul subseros sau n esuturile adiacente poriunilor neperitonizate ale colonului;T 4 - Tumora invadeaz direct alte organe sau structuri i/sau afecteaz peritoneul visceral.

Not: Tumora care macroscopic concrete n alte organe i structuri se clasific ca T4. ns dac invazia n organele istructurile adiacente microscopic nu este confirmat, tumora se clasific ca pT3.

N - ganglionii limfatici regionali:NX -Nu sunt date suficiente pentru stabilirea strii ganglionilor limfatici.N0 -Nu se evideniaz afectarea ganglionilor limfatici regionali.N1 - Metastaze n 1-3 ganglioni limfatici regionali.

N2 - Metastaze n 4 i mai muli ganglioni limfatici regionali.Not: Pentru apendicele vermiform, cec, colonul ascendentganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglioniipericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor ileocolice, drepte colice i ramurii drepte a arterei colice medii.Pentru flexura hepatic a colonului i partea proximal a colonului transvers ganglioni limfatici regionali suntconsiderai ganglioniipericolicii ganglionii dispui pe traectul arterelorsus-menionate i arterei colice medii.Ganglioni limfatici regionali pentru partea distal a colonului transvers, flexura lienal a colonului, colonului

descendent i partea proximal a colonului sigmoid sunt considerai ganglionii pericolici i ganglionii dispui petraectul ramurii stngi a arterei colice medii, arterei colice stngii arterelor sigmoidiene superioare.Pentru treimea medie a colonului sigmoid ganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglionii pericolici i

ganglionii dispui pe traectul arterelor sigmoidiene.Ganglioni limfatici regionali pentru partea distal a colonului sigmoid sunt considerai ganglionii pericolici i

ganglionii dispui pe traectul arterelor sigmoidiene inferioare i arterei mezenterice inferioare.

Pentru jonciunea rectosigmoidian ganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglionii pericolici i ganglioniidispui pe traectul arterelor sigmoidiene inferioare, arterei mezenterice inferioare i arterei rectale superioare. M - metastaze la distan:

MX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea metastazelor la distan .M0 - Lipsa metastazelor la distanM1 - Prezena metastazelor la distan.

CLASIFICAREA PATOMORFOLOGIC pTNMCategoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M. Histologic trebuie cercetai 12 i mai muli ganglioni limfaticiregionali. Dac ganglionii limfatici cercetai nu sunt afectai metastatic, ns numrul lor este mai mic, atunci categoria Neste clasificat ca pN0. n cazul limfadenectomiei inghinale trebuie cercetai 6 i mai muli ganglioni limfatici, dacganglionii limfatici sunt intaci, ns numrul lor e mai mic de 6, atunci categoria N se clasific ca N0.

GRUPAREA PE STADII:

Stadiul 0 TisN0M0;Stadiul I T1-2N0M0;

8


9/23

Stadiul II T3-4N0M0;Stadiul III orice TN1-3M0;Stadiul IV orice T orice NM1.C.2.2. Factorii de risc pentru CC

Caseta 2. Factori de risc.

Vrsta. Riscul de apariie a CC crete considerabil dup vrsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor diagnosticate cuacest tip de cancer au peste 50 de ani, odat cu naintarea n vrst riscul crescnd exponential

Istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale). Persoanele care au o rud de gradul inti (parini, frai,surori, copii), cu CC sau CCR, au un risc crescut de a dezvolta i ei boala. De asemenea riscul de apariie a tumorii este

corelat cu vrsta la care aceasta a fost diagnosticat la membrii familiei. Un istoric familial cu risc extrem de crescutpentru apariia CC, este caracterizat prin urmatoarele:

- prezena a cel puin 3 cazuri de CC/CCR n familie, dintre care cel puin un caz este o rud de gradul inti (parinte, frate,sora);- CC/CCR familial, diagnosticat n dou generatii succesive (tata-fiu);- CC/CCR la o ruda de gradul inti, aprut naintea vrstei de 50 de ani.Exista 2 afectiuni familiale, cu determinare genetica, care cresc riscul de aparitie a CC: polipoza adenomatoasa familialsi cancerul ereditar colonic nonpolopozic. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu aceste 2 afeciuni, dezvolt la unmoment dat CC/CCR, de aceea este important efectuarea controalelor medicale regulate i tratamentul acestor afeciuni,

pentru a oferi un prognostic ct mai favorabil.Istoricul medical personal. Riscul de a dezvolta CC crete n urmatoarele situaii:- istoric personal pozitiv pentru neoplasm colorectal;- istoric personal pozitiv pentru alte tipuri de neoplasme, precum, cancerul ovarian, cancerul de endometru sau de san;- polipi intestinali, rezecai sau nerezecai;- diagnostic de polipoz familial;- boala Crohn sau colita ulcero-hemoragic, cu evoluie ndelungat (mai mult de 10 ani);- radioterapia abdomenului i pelvisului.Alimentaia. Persoanele cu o alimentaie bogat n calorii, predominant proteic sau lipidic (in special lipide de origine

animala), dietele sarace in calciu, cresc riscul apariiei cancerului colonic.Fumatul.n special consumul exagerat de tutun, crete riscul de neoplasm colonic.

Activitatea fizic. Sedentarismul, lipsa exerciiului fizic regulat, asociate cu obezitatea, cresc riscul apariiei CC.Greutatea corporal. Persoanele supraponderale au un risc crescut de a dezvolta CC. Persoanele cu exces de esut adiposabdominal (obezitate de tip masculin), au un risc mai mare de apariie a cancerului dect persoanele cu esut adipos

excesiv reprezentat la nivelul bazinului i coapselor (obezitatea de tip feminin).Consumul de alcool. Persoanele care consum mai mult de 2 buturi alcoolice zilnic (n special trie) au un risc crescut

pentru neoplasmul colonic.C.2.3. ProfilaxiaC.2.3.1. Profilaxia primar

Caseta 3.Profilaxia primar pstrarea unei greuti normale; alimentaia sntoasa: consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe,

legume, pete i cereale, reducerea cantitii de grsimi de origine animal; utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic si calciu; reducerea cantitii de alcool consumate; abandonul fumatului; activitatea fizic dozat vrstei.

C.2.3.2. Profilaxia secundar

Caseta 4.Profilaxia secundar test de sngerare oculti tueu rectal - anual sau sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau tranzit baritat - o data la 5 ani sau FCS - o data la 5 ani. tratamentul chirurgical i medicamentos al maladiilor precanceroase i de fond (polipii rectocolici, colit ulcerativ,

maladia Crohn, fisurile anale cronice etc.).Not. Persoanele din grupul cu risc nalt pentru CC (caseta 5) necesit efectuarea anual a FCS.

9


10/23

C.2.4. Screening-ulCaseta 5. Grupurile de risc de dezvoltare al CC: Grupul cu risc redus include persoanele cu vrsta de peste 50 de ani cu anamneza ereditar negativ. Acest contingent

necesit efectuarea testului de sangerare oculti tueului rectal anual i FCS sau tranzitul baritat fiecare 5 ani. Grupul cu risc mediu include persoanele de toate vrstele, care au una sau cteva rude bolnave de CC. n acest grup

testul de sngerare oculti tueul rectal anual, FCS sau tranzitul baritat fiecare 5 ani este recomandat de la vrsta de40 de ani.

Grupul cu risc nalt include pacienii de toate vrstele cu polipoz familial si cu cancer ereditar colonicnonpolopozic. De asemenea n acest grup se includ pacienii cu colit ulcerativi maladia Crohn. Acest contingent

de pacieni necesit FCS total anual de la vrsta de 12-14 ani.Not. Acest program de screening este recomandat de Asociaia Proctologic American (1999).C.2.5. Conduita pacientului cu CC

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n CC

Confirmarea diagnosticului de CC; Stabilirea stadiului i gradului de rspndire a CC; Aprecierea rezecabilitii tumorii primare i/sau Mt loco-regionale i la distan.Caseta 7.Procedurile de diagnostic n CC

Anamnestic Examenul clinic Cercetarea rectului i colonului Cercetarea organelor eventual implicate n procesul tumoral primar sau Mt la distan.

C.2.5.1.Anamneza

Caseta 8.ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia CC

Depistareasemnelor generale (slbiciune, fatigabilitate, dispnee la efort fizic, vertijuri, palpitaii, pierdere ponderal,inapeten, febr etc.);

Depistareasemnelor clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, scaun instabil, accentuarea peristaltismului,constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi sau combinaiaacestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale, senzatia de defecare incompleta etc.);

Depistarea semnelor clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din vagin lafemei, vom cu fecale, dureri lombare etc.);

Depistarea factorilor de risc pentru CC (caseta 2).Caseta 9.Recomandri pentru evaluarea cauzei CC

Determinarea factorilor de risc pentru dezvoltarea CC (caseta 2)C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective)

Caseta 10.Datele obiective n CC:

Semne clinice ale sindromului dereglrulor generale (paliditatea, icterul tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic laapex, febra etc.);

Semne clinice ale tumorii palpabile n abdomen sau rect/vagin (localizarea tumorii, mobilitatea, dimensiunile,consistena);

Semnele tulburrii tranzitului intestinal (asimetria i balonarea abdomenului, zgomote hidroaerice, accentuareaperistaltismului, rigiditatea peretelui abdominal la palpare, semnul Vahl etc.)C.2.5.3.Investigaii paraclinice

Caseta 11.Investigaiile n CC

Investigaii pentru confirmarea CC (investigaii obligatorii): RRS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologici patomorfologic a bioptatului; Irigoscopia; FCS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologici patomorfologic a bioptatului.Investigaii recomandate (pentru evaluarea strii generale a pacientului n plan de tratament): analiza general a sngelui; analiza general a urinei; analiza biochimic a sngelui (proteina general, albumina, ureea, creatinina, bilirubina, glicemia, ALT, AST,fosfataza alcalin);

10


11/23

coagulograma + ionograma; grupul sanguin i Rh-factorul; testarea sngelui la infeciile transmisibile prin snge (HBsAg, HIV-infecie, lues); ECG; spirometria.Investigaii suplimentare speciale (pentru determinarea operabilitii tumoriii Mt la distan): USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectal a bazinului pentru aprecierea stadiului maladiei i

gradului de rspndire; TC a organelor cavitii peritoneale, spaiului retroperitoneal, bazinului n cazurile dubiilor despre rezecabilitatea

tumorii; Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice; Alte investigaii (FGDS, renograma izotopic; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) i

consultaia specialitilor (ginecolog, urolog etc.) la indicaii.C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 12.Diagnosticul diferenial al CC: Polipii, polipoza colic Boala hemoroidali fisura anal Boala Crohn Rectocolita ulcerohemoragic Diverticuloza colonic Plastronul apendicular Colita ischemici colita radic, angiodisplazia colonic Colonul iritabil

Caseta 13.Momente cheie n diagnosticul diferenialn cazul oricrei suspecii de afeciune tumoral sau netumoral a rectului i colonului, datele subiective i obiective(fizicale) nu sunt suficiente pentru a diferenia CC de alte maladii, n toate cazurile fiind recomandat urmtorulalgoritm de cercetare: tueul rectal RRS cu biopsie - irigografia FCS cu biopsie. Aceste metode nu suntcompetitive, ci complementare i necesit efectuate n toate cazurile suspecte.

Polipii, polipoza rectocolic9 Diferenierea final ntre polipii rectocolici i CC se efectueaz numai pe baza FCS i examinrii histologice a

bioptatelor sau polipilor excizai endoscopic, deoarece polpii rectocolici (n special cei adenomatoi) sunt consideraidrept maladie precanceroas obligatorie, iar momentul malignizrii polipului nu poate fi prezis prin examenulendoscopic.

Boala hemoroidali fisura anal9 Examinarea local (tueul rectal) i endoscopic (RRS i FCS) cu excluderea altor afeciuni colonice, tabloul clinic i

endoscopic al bolii hemoroidale sau fisurii anale.9 Fisurile anale cronice necesit excizie cu cercetarea morfologic a pieselor, riscul malignizrii fiind semnificativ. Boala Crohn9 Irigografia cu dublu contrast evideniaz scurtarea i rigiditatea colonului care are aspect de eav, ulceraii

superficiale (afte) i fistule, ratatinarea asimetric a mezoului colonului, ngustarea lumenului, aceste afeciuni fiindsegmentare.

9 Examenul endoscopic (RRS i FCS) evideniaz afeciuni ulceroase i aftoase pe mucoasa normal sau inflamat,ulcere fisurate, relief de caldarm, stenozarea lumenului, aceste afeciuni sunt segmentare i nu afecteaz de obiceirectul.

9 Examenul histologic al bioptatelor evideniaz infiltrare limfocitar transmural, repartizat neuniform, focare dehiperplazie limfoid, fibroza tuturor straturilor peretelui intestinal, fisuri i granuloame epitelioide n stratul submucos,uneori abcese ale criptelor, pstrarea celulelor caliciforme n mucoasa colonului.

Rectocolita ulcerohemoragic (RCUH)9 Irigografia cu dublu contrast n formele medii i grave evideniaz pierderea haustraiei colonului, n special colonului

stng, ulceraiile care dau uneori aspect de buton de cma, sau pseudopolipii care dau uneori mici imagini lacunare.n formele uoare aspectul radiologic poate fi normal.

9 Examenul endoscopic (RRS i FCS) evidenieaz mucoasa opac, cu aspect granulari senzaia vizual de mucoasuscat, care sngereaz spontan sau la cea mai mic atingere, sunt prezente ulceraii de diferite dimensiuni, alternndcu pseudopolipi. Exist zone de mucoas acoperite cu un exudat muco-purulent. Aceste afeciuni au un caracter

continuu i se rspndesc proximal de la rect.9 Examenul histologic al bioptatelor evideniaz infiltrare cu celule polimorfonucleare, cu leucocite, repartizat uniform

11


12/23

n limitele mucoasei, practic permanent abcese ale criptelor, reducerea numrului de celule caliciforme n mucoasacolonului.

9 Existena RCUH cu durata de mai mult de 10 ani impune efectuarea anual a FCS cu prelevarea biopsiei din sectoarelesuspecte, riscul dezvoltrii CC pe fundalul RCUH fiind majorat.

Diverticuloza colonic9 Irigografia cu dublu contrast evidenieaz unice sau multiple nie n diferite poriuni colonice, cu reinerea substanei

de contrast.9 Examenul endoscopic (RRS i FCS) evidenieaz orificiul/orificiile diverticulare. Plastronul apendicular9 Existena n anamnez a episoadelor de apendicit pledeaz n favoarea plastronului apendicular.9 Diferenierea definitiv se bazeaz pe cercetarea endoscopic total (FCS) a colonului.9 Tratamentul antibacterian i antiinflamator soldat cu ameliorarea strii pacientului nu poate fi considerat criteriu

definitiv de difereniere, adesea doar intervenia chirurgical fiind soluia unic de diagnostic i tratament (de exemplu tumoarea malign a apendicelui nsoit de component inflamator).

Colita ischemici colita radic, angiodisplazia colonic9 Prezena unuia dintre factorii predispozani: RT n anamnez, vrsta naintat, ateroscleroza, insuficiena sau aritmiile

cardiace, interveniile chirurgicale pentru anevrisme ale aortei abdominale, unt aorto-iliac, administrarea devasopresin, cocain, contraceptive orale.

9 Debutul acut al maladiei fr anamnez caracteristic CC.9 Adesea diagnosticul preoperator este extrem de dificil, mai ales n condiii de urgen (cnd explorarea endoscopic a

unui colon nepregtit nu este posibil) i doar intervenia chirurgical este soluia unic de diagnostic i tratament.

Colonul iritabil, sindromul colonului iritabil (SCI)9 Acest sindrom nu are substrat organic i diagnosticul se face prin eliminarea altor afeciuni digestive. Pentru aceasta, aufost definite criterii de diagnostic pentru SCI i pentru alte tulburri digestive functionale (de exemplu, criteriile de laRoma). Conform acestor criterii, prezena unor semne i simptome este obligatorie pentru diagnosticul de colon iritabil.Cel mai important simptom este durerea i disconfortul abdominal pe o perioada de cel putin 12 sptmni. Dou dinurmatoarele semne trebuie sa fie de asemenea prezente:- modificri n frecvena i consistena scaunelor;- senzaie imperioasa de defecare, urmat de senzaia de evacuare incompleta;- prezena de mucus n scaune;- balonare sau distensie abdominala.

9 Efectuarea FCS totale i excluderea altor afeciuni colonice pledeaz pentri diagnosticul de SCI.C.2.5.5. Criterii de spitalizare

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu CC Diagnosticul de CC stabilit clinic i paraclinic, verificat radiografic, endoscopic i morfologic. Diagnosticul de polipi/polipoz rectocolic stabilit clinic i paraclinic, verificat radiografic, endoscopic i morfologic,

cnd nlturarea endoscopic n condiii de ambulator este imposibil. Formele grave ale rectocolitei ulcerohemoragice i bolii Crohn. Fisurile anale cronice cu suspecie la malignizare. Urgenele medico-chirurgicale cu suspecie la CC. Dificulti n stabilirea diagnosticului.

C.2.5.6. Tratamentul

Caseta 15.1.Principiile de tratament radical n CC

Scopul tratamentului radical n CC const n vindecarea pacientului prin nlturarea tumorii maligne colonice nlimitele esuturilor normale, conform standardelor mondiale moderne de tratament n CC.

Metoda principal de tratament radical n CC este cea chirurgical.Principiile operaiilor radicale:

- marginile distali proximal ale rezeciei intestinului trebuie s fie la o distan suficient de la tumor, ca la cercetareamicroscopic ele s nu conin elemente tumorale;- n bloc cu tumora trebuie s fie nlturat mezoul cu toi ganglionii limfatici regionali (caseta 1).- volumul i caracterul interveniei chirurgicale depind de o complexitate de factori, principalii fiind localizarea tumorii,gradul de rspndire al procesului tumoral, prezena i gradul manifestrii complicaiilor maladiei de baz, maladiilecoexistente, vrsta i starea general a pacientului.n cazul CC este indicat intervenia chirurgical radical care vizeaz nlturarea tumorii n bloc cu staiile principale de

colecie limfatic (caseta 1): n cazul localizrii tumorii n partea dreapt a colonului (apendicele vermiform, cecul, colonul ascendent, flexura

12


13/23

hepatic, partea dreapt a colonului transvers) este indicat hemicolectomia dreapt. n cazul localizrii tumorii n partea stng a colonului (partea stng a colonului transvers, colonul descendent, partea

proximal a colonului sigmoid) este indicat hemicolectomia stng. Rezecia segmentar a colonului transvers este posibil n cazul tumorilor mici localizate n treimea medie a colonului

transvers. Rezecia colonului sigmoid este indicat n cazul tumorilor situate n segmentele mediu i inferior ale sigmoidului cu

limfodisecie adecvat localizrii tumorii. Rezecia anterioar a jonciunii rectosigmoidiene/sigmoidului distal (tip Dixon) cu formarea anastomozei mecanice

(compresive AKA-4 / stappler Ethicon, EEA) sau manuale este indicat n tumorile localizate n sigmoidul distal

sau jonciunea rectosigmoidian. Rezecia abdomino-endoanal a jonciunii rectosigmoidiene/sigmoidului distal (operaia Babcock, Chiricu-

Mandache, Holdin-Petrov) cu telescoparea colonului sigmoid/ascendent/ transvers/ascendent n canalul anal iformarea anastomozei coloanale este indicat n tumorile localizate n sigmoidul distal sau jonciunearectosigmoidian, cnd aplicarea anastomozei primare este riscant sau imposibil (ocluzie intestinal sub- idecompensat, perforaia tumorii cu peritonit localizat/generalizat stercoral, hipoprotein- i/sau hipoalbuminemie,diabet zaharat n forme grave etc.).

n cazul tumorilor primar-multiple sincrone intestinale, adenomatozei multiple i difuze sunt indicate operaiilecombinate i extinse n diverse variante cu nlturarea tumorilor n conformitate cu principiile oncologice descriseanterior, volumul fiind extins pn la colectomia subtotal/total.

Rezeciile obstructive (HCED, HCES, colectomia subtotal/total, rezecia colonului transvers, sigmoid i jonciuniirectosigmoidiene - operaia tip Hartmann) sunt impuse de complicaiile procesului tumoral (ocluzie inestinal sub- i

decompensat, hemoragie, abcese paratumorale, perforaii de intestin etc.). De asemenea n aceste cazuri se efectueazoperaii seriate (tip -Schloffer), cu amnarea rezeciei curative de intestin i eventuala restabilire n diferittermen de timp (1-12 luni) a continuitii intestinale prin operaii reconstructive. De asemenea n aceste cazuri estefrecvent indicat aplicarea dializei peritoneale.

Not. La pacienii vrstnici, cu maladii concomitente/preexistente severe, cu starea general deteriorat sunt posibileintervenii chirurgicale econome (rezecia cuneiform sau segmentar a sigmoidului, colonului transvers, unghiuluiileocecal, flexurii hepatice i lienale).T adjuvant postoperatorie este indicat n cazul rspndirii locale (T4) a CC asupra peretelui abdominal i se efectueazeste 2-3 sptmni dup operaia combinat, n timpul crei este util de demarcat intraoperator prin clame metaliceotarele care ar trebui supuse iradierii. RT se efectueaz asupra focarului cu doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar

de 50-60 Gy.

ChT neodjuvantse administreaz preoperator n cazurile suspeciei Mt la distan sau rspndirii locale (T4N1-2M0) aCC. Se recomand aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX +/- Bevacizumab, Capecitabine, XELOX, XELOX +evacizumab, XELOX + Cetuximab, XELIRI +/- Bevacizumab, IROX +/- Bevacizumab, XELIRI +/- Cetuximab, IROX/- Cetuximab (pn la 6 cure).ChT adjuvant se administreaz postoperator, dup excizia tumorii rspndite local (T4N1-2M0) i n cazurile Mt la

distan (ficat, ovare etc.) ale CC excizate n limitele esuturilor sntoase. n chimioterapia adjuvant se recomandaplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX, Capecitabine, XELOX (6 cure). Debutul primei cure de chimioterapie este peste 25-30 zile dup operaie.

Caseta 15.2.Schemele de tratament a pacienilor cu CC n raport cu stadiul maladieiStadiul 0

Intervenie chirurgical:-polipectimie endoscopic cu examenul histologic- laparotomie, colotomie, excizia tumorii- rezecia poriunii afectate de intestin cu examenul histologic

Supraveghere.Stadiul I

Intervenie chirurgical:HCEDRezecia colonului transversHCESRezecia colonului sigmoidianColectomie subtotalColectomie totalLaparotomie, colostomie (operaie seriat tip -Schloffer)

Toate operaiile enumerate mai sus efectuate n regim urgentToate operaiile enumerate mai sus finalizate obstructiv

13


14/23

Toate operaiile enumerate mai sus finalizate cu dializ peritonealToate operaiile enumerate mai sus extinse, combinate cu nlturarea organelor i structurilor implicate n procesultumoralSupraveghere.

Stadiul IIIntervenie chirurgical:

HCEDRezecia colonului transversHCESRezecia colonului sigmoidianColectomie subtotalColectomie totalLaparotomie, colostomie (operaie seriat tip -Schloffer)Toate operaiile enumerate mai sus efectuate n regim urgentToate operaiile enumerate mai sus finalizate obstructivToate operaiile enumerate mai sus finalizate cu dializ peritonealToate operaiile enumerate mai sus extinse, combinate cu nlturarea organelor i structurilor implicate n procesul

tumoralRadioterapie postoperatorie (la indicaii n cazurile T4)Chimioterapie adjuvant (la indicaii vrsta, T4, tumor primar multipl sin-/metacron etc.)Supraveghere.

Stadiul IIIIntervenie chirurgical:HCEDRezecia colonului transversHCESRezecia colonului sigmoidianColectomie subtotalColectomie totalLaparotomie, colostomie (operaie seriat tip -Schloffer, tip Mikulicz)Toate operaiile enumerate mai sus efectuate n regim urgentToate operaiile enumerate mai sus finalizate obstructivToate operaiile enumerate mai sus finalizate cu dializ peritoneal

Toate operaiile enumerate mai sus extinse, combinate cu nlturarea organelor i structurilor implicate n procesultumoral

Radioterapie postoperatorie (n cazurile T4)Chimioterapie neoadjuvanti adjuvantSupraveghere.

Stadiul IVIntervenie chirurgical:

- n majoritatea cazurilor paliativ (derivaii interne sau externe)- n cazul tumorilor rezecabile operaii paliative (combinate, extinse) n volum radical cu caracter citoreductiv sau cu

nlturarea simultan/amnat a metastazelor solitare la distanDup operaiile paliative:

Radioterapie postoperatorie (n cazurile T4)

Chimioterapie sistemicChimioterapie intra-arterial hepaticChimioembolizare intrahepaticSupraveghere.Tratament simptomatic

Caseta 15.3.Principiile de tratament paliativ n CC:

Tratamentul paliativ este ndreptat spre ameliorarea calitii vieii i spre majorarea supravieuirii pacienilor incurabili(stadiul IV).Tratament chirurgical:- n cazul rspndirii procesului tumoral asupra organelor i esuturilor adiacente, sunt indicate operaiile combinate iextinse cu caracter paliativ, dar de volum radical, cu nlturarea n bloc unic cu tumora a organului (structurii) afectate. n

cazul prezenei metastazelor unice (solitare) la distan (ovare, ficat, pulmoni, creier etc.) este indicat nlturarea lorpaliativ simultan/amnat cu operaia pe intestin.

14


15/23

- n cazul tumorilor colonice local rezecabile cu multiple metastaze la distan sunt indicate operaiile de rezecie paliativ aporiunii afectate de intestin cu/fr restabilirea continuitii intestinale, volumul operaiei fiind determinat de stareagenerali vrsta pacientului, gradul ocluziei intestinale etc.- n cazul tumorilor colonice local nerezecabile i/sau n cazul multiplelor metastaze la distan sunt indicate operaiilesimptomatice/paliative (derivaii interne - anastomoze de ocolire - sau externe-colostomii).

RT postoperatorie este indicat rar, n cazul CC inoperabil (T4) i se efectueaz peste 2-3 sptmni dup operaie, ntimpul crei este util de demarcat intraoperator prin clame metalice hotarele care ar trebui supuse radioterapiei.Radioterapia se efectueaz cu doza unic asupra focarului de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 50-60 Gy.

PChT sistemic: Pacienii cu stadiul IV (orice T oriceN M1) al CC necesit PChT sistemic, care poate fi efectuat

conform diferitor scheme (caseta 15.4).Tratament simptomatic.

Caseta 15.4.Principiile de PChT n CR:

Criteriile de spitalizare n seciile specializate de Chimioterapie: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific (chimioterapie, tratament hormonal); Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific; Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific.Indicaii pentru chimioterapie: n asociere cu radioterapia n perioada preoperatorie n stadiile I, II, III; n asociere cu radioterapia n perioada postoperatorie; Ca tratament adjuvant n stadiile II, III (6 cicluri); n formele avansate; n formele recidivate; La pacienii cu metastaze hepatice pe cale intraarterial; La pacienii cu metastaze hepatice - chimioembolizare intrahepatic; Ca tratament adjuvant dup metastazectomie hepatic sau pulmonar; Ca tratament neoadjuvant n cazul metastazelor hepatice.Selectarea chimioterapiei: Chimioterapia bolii recidivate i metastatice: Mayo: Calciu folinat 20mg/m

2 i.v. 1-5zi + 5FU 425mg/m2 i.v. 1-5zi, fiecare 3-4 sptmni

LFP: Lomustin (CCNU) 80mg/m2

per os 1zi + 5FU 400mg/m2

i.v. 1-3zi + Cisplatin 120mg/m2

i.v. 4zi fiecare 5-6sptmni; MLF: Mitomicin C 10mg/m

2 i.v. 1zi + Calciu folinat 30mg/m2 i.v. 2-5zi + 5FU 425mg/m2 i.v. 2-5 zi, fiecare 4sptmni; Capecitabine 2500mg/m

2 per os 14 zile, fiecare 3 sptmni; Oxaliplatin 130mg/m

2 i.v. fiecare 3 sptmni; Tegafur 1200-1600mg per os zilnic; Irinotecan 350mg/m

2 i.v., fiecare 3 sptmni Raltitrexed 3mg/m

2 i.v., fiecare 3 sptmni Bevacizumab 5mg/kg i.v., fiecare 2 sptmni Cetuximab 400mg/m

2 i.v. doza iniial, apoi 250mg/m2 i.v. fiecare sptmn

FOLFOX (modificat): Calciu folinat 20mg/m

2

i.v. 1-5zi + 5FU 425mg/m

2

i.v. 1-5zi + Oxaliplatin 85-130mg/m

2

i.v.,fiecare 3-4 sptmni; XELOX: Capecitabine 2500mg/m

2 per os 14 zile + Oxaliplatin 85-130 mg/m2 i.v., fiecare 3-4 sptmni; XELOX + Bevacizumab: Capecitabine 2500mg/m

2 per os 14 zile + Oxaliplatin 85-130mg/m2 i.v.,fiecare 3-4 sptmniBevacizumab 5mg/kg i.v., fiecare 2 sptmni; XELIRI: Capecitabine 2000mg/m

2 per os 1-14zi + Irinotecan 100mg/m2 i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4 sptmni; XELIRI + Bevacizumab: Capecitabine 2000mg/m

2 per os 1-14zi + Irinotecan 100mg/m2 i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4 sptmniBevacizumab 5mg/kg i.v., fiecare 2 sptmni; Irinotecan + Cetuximab: Irinotecan 100mg/m

2 i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4 sptmni + Cetuximab 400mg/m2 i.v. doza iniial,apoi 250mg/m2 i.v., fiecare sptmn; IROX: Irinotecan 200mg/m

2 i.v. 1 zi + Oxaliplatin 85mg/m2 i.v. 1 zi, fiecare 3-4 sptmni.Chimioterapia adjuvant: se recomand aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX, Capecitabine, XELOX (6 cure).Chimioterapia neoadjuvant: se recomand aplicarea regimurilor Mayo; FOLFOX +/- Bevacizumab, Capecitabine;XELOX; XELOX + Bevacizumab; XELOX + Cetuximab; XELIRI +/- Bevacizumab; IROX +/- Bevacizumab; XELIRI +/-

15


16/23

Cetuximab; IROX +/- Cetuximab (pn la 6 cure).Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice:Capecitabine se va administra peroral 2 ori pe zi cu 30 min. dup mncare n prize egale;Oxaliplatin se va administra i.v n 400 ml ser fiziologic sau glucoz sub form de perfuzie timp de 2-6 ore cuaplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi;Irinotecan se va administra i.v n ser fiziologic sub form de perfuzie nu mai repede de 30 min;Bevacizumab se va administra i.v n 100-250 ml ser fiziologic sub form de perfuzie cu durata de 90 min. prima

perfuzie, apoi - 60 min. i 30 min;Cetuximab se va administra i.v n 400 ml ser fiziologic sub form de perfuzie cu durata 2 ore 1 zi, apoi timp de o or

fiecare sptmn;Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic, posthidratare pn la 1l

de ser fizilogic) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi;Tegafur se va administra peroral n 2-3 prize, nu mai mult de 2g pe zi, doza sumar nu va depi 30-40g.Raltitrexed se va administra i.v cu ser fiziologic sub form de perfuzie de 15 min.

Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros:Metodele de evaluare: subiective, fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice, tomografiacomputerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice, biochimice.

Criteriile de evaluare:Eficacitatea nemijlocit:

1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).

Rezultatele la distan:

Durata remisiunilor,Supravieuirea fr semne de boal,Timpul pn la avansare,Supravieuirea medie.

Contraindicaii pentru tratamentul chimioterapeutic:

Lipsa verificrii morfologice a maladiei; Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific; Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific;

Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral.Aspecte tactice ale tratamentului medical:

Cu scop adjuvant vor fi efectuate 6 cicluri de tratament n boala metastatic iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare),tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 6-8 cicluri. n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor respective vor fi recomandatescheme de tratament de linia II, III. n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/saucorecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, ncazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi modificat.

Caseta 15.5.Principiile de RT n CR:Criteriile de spitalizare n seciile specializate: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific radioterapeutic; Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific; Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific. Refuzul pacientului de la operaie.Indicaii pentru radioterapie: n asociere/fr asociere cu PChT n perioada postoperatorie; n formele avansate;

n formele recidivate; La pacienii cu metastaze osoase;

16


17/23

Selectarea radioterapiei:RT preoperatorie (neoadjuvant) ca component al tratamentului asociat i complex n CR este administrat n regimconcentrat cu doz de 5Gy la fracie, doza sumar n focarul primar constituind 20-25Gy, ce este echivalent dup efectulradiobiologic cu doza de 35-40Gy n regimul fracionrii clasice. Radioterapia se administreaz n regim static la aparategama-terapeutice cu ncrctur60 sau prin iradiere la acceleratoare liniare de energie nalt (6 V). Este preferabiliradierea planificat de volum. n cazul iradierii statice se utilizeaz metoda de 3 cmpuri (1 cmp sacral i 2 parasacrale)sau 4 cmpuri (2 cmpuri laterale i 2 parasacrale). Dimensiunile cmpurilor sunt de 6-88-16 n dependen delocalizarea i dimensiunile tumorii. n zona de iradiere este inclus focarul primar i esuturile pararectale cu ganglioniilimfatici. Ritmul de iradiere este zilnic. Intervenia chirurgical se efectueaz peste 1-3 zile dup finalizarea radioterapiei.

RT adjuvant postoperatorie este indicat n cazul rspndirii locale (T4N0M0 i T1-4N1-3M0) a CR i se efectueazpeste 2-3 sptmni dup operaie, n timpul crei este util de demarcat intraoperator prin clame metalice hotarele care artrebui supuse iradierii. RT se efectueaz asupra focarului cu doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 50-60 Gy.

RT paliativeste indicat n cazul rspndirii locale a CR, cnd tumoarea este nerezecabil (T4) cu concretere n oasele ipereii bazinului, i se efectueaz peste 2-3 sptmni dup operaie, n timpul crei este util de demarcat intraoperatorprin clame metalice hotarele care ar trebui supuse iradierii. RT se efectueaz asupra focarului cu doza unic de 2 Gy zilnicpn la doza sumar de 50-60 Gy. Cmpul iradierii cuprinde att tumoarea primar cu 2-5 cm esuturi de rspndiresubclinic, ct i zonele de metastazare regionar cu includerea ganglionilor limfatici iliaci interni i externi. Se utilizeazmetoda de iradiere cu 3-4 cmpuri (box-metoda) la acceleratori liniari cu fotoni. La necesitate RT poate fi complectat cuPChT simultan. Asemenea RT paliativ se administreaz la pacienii cu forme operabile ale CR, care refuz interveniachirurgical sau la care intervenia chirurgical este contraindicat conform indicilor funcionali (maladii somaticedecompensate etc.). TGT se administreaz n regim fracionat n 2 etape: 1-a etap - doza unic de 2 Gy zilnic pn la

doza sumar de 40 Gy; peste 2-3 sptmni a 2-a etap - doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 20-30 Gy.RT simptomaticpoate fi efectuat n cazul Mt solitare n oase cu dureri. n aceste cazuri doza unic este de 3 Gy zilnicpn la doza sumar de 30 Gy.

Criteriile de evaluare:Eficacitatea nemijlocit:

1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).Rezultatele la distan:

Durata remisiunilor,Supravieuirea fr semne de boal,Timpul pn la avansare,Supravieuirea medie.

Contraindicaii pentru tratamentul radioterapeutic:

Lipsa verificrii morfologice a maladiei; Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific; Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific; Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral.C.2.5.7. Evoluia i prognosticul

Evoluia i prognosticul depind n cea mai mare msur de stadiul CC n care pacientul este tratat. Astfel, n stadiulTis-1N0M0 supravieuirea la 5 ani atinge cifrele 95-98%, n stadiul T2N0M0 54-67%, n stadiile T1-4N1-2M0 25-50%, iar n stadiul T1-4N0-2M1 mai puin de 5%.

C.2.5.8. Supravegherea pacienilorCaseta 16.Supravegherea pacienilor cu CC

Pacienii se vor afla la supravegherea medicului de familie, oncologului raional, medicului specialist proctolog dinPoliclinica Oncologic.

Regimul de Supraveghere:-primul i al doilea an 1 dat n 3 luni;- din al 3-lea an 1 dat n 6 luni;- dup al 5-lea an 1 dat n an toat viaa. Volumul cercetrilor:- examenul fizic (inspecia general, palparea abdomenului i ariilor ganglionare, tueul rectal etc.);- paraclinice (la indicaii);- CEA (1-3 an 1 dat n 6-12 luni; 4-5 an 1 dat n an, dac pn la tratament nivelul CEA era mrit);- irigoscopia (la indicaii);

17


18/23

- FCS (peste 1 an, apoi 1 dat n 3 ani);- radiografia cutiei toracice (1 dat n an);- USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului (1-3 an 1 dat n 6 luni; 4-5 an 1 dat n an);- investigaii suplimentare la indicaii (TC a organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal; FGDS; renogramaradionuclid; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia etc.) i consultaia specialitilor (ginecolog, urolog, etc.).

C.2.6. Strile de urgenCaseta 17.Strile de urgen n CC Ocluzie intestinal decompensat, subcompensat n cretere. Pacienii, dup o scurt pregtire preoperatorie, necesit

intervenie chirurgical urgent axat primordial pe rezolvarea ocluziei (laparotomie, colostomie) ca etap iniial

(operaie seriat tip -Schloffer) sau final (la inoperabilitatea tumorii) de tratament. n cazul rezecabilitiitumorii i dac permite starea general a pacientului este posibil nlturarea tumorii n limitele securitii oncologicefr restabilirea continuitii intestinale (rezecii obstructive) sau cu anastomoze primare protejate prin colostomie dedecompresie.

Perforaia intestinului (tumoral sau diastatic) cu dezvoltareaperitonitei stercorale. Pacienii, dup o scurt pregtirepreoperatorie, necesit intervenie chirurgical urgent axat primordial spre lichidarea defectului intestinal i peritoniteistercorale. Volumul operaiei depinde de nivelul perforaiei i starea general a pacientului. Tumorile perforate necesitnlturare n limitele securitii oncologice fr restabilirea continuitii intestinale (rezecii obstructive) sau deplasareatumorii perforate n afara cavitii peritoneale (operaie tip Mikulicz). Perforaia diastatic a cecului/transversului impuneo colostomie larg cu deplasarea n afara cavitii peritoneale a poriunii perforate de intestin (operaie seriat tip-Schloffer). Operaia, dup toaleta aseptic minuioas i drenarea cavitii abdominale, se finalizeaz cuaplicarea dializei peritoneale.

Peritonit purulent prin eruperea abcesului paratumoral impune, dup o scurt pregtire preoperatorie, interveniechirurgical urgent ndreptat spre lichidarea peritonitei, de obicei fr rezecia tumorii primare operabile. Operaia,dup toaleta aseptic minuioasi drenarea cavitii abdominale, se finalizeaz cu aplicarea dializei peritoneale.

Hemoragia profuz din tumoarea destructiv necesit tratament intensiv hemostatic i de substituie a volumuluisngelui circulant, complectat cu transfuzii de plasm proaspt congelat i concentrat eritrocitar. Eecul terapieiconservative impune, dup o scurt pregtire preoperatorie axat pe stabilizarea indicilor de baz ai homeostazei,efectuarea interveniei chirurgicale urgente ndreptat spre nlturare tumorii sngernde n limitele securitiioncologice, n cazul tumorilor local operabile, sau colostomie n cazul tumorilor local inoperabile. Rezeciile practicaten aceste cazuri de obicei se finalizeaz la momentul efecturii fr restabilirea continuitii intestinale (rezeciiobstructive), ulterior fiind posibile operaiile reconstructive.

C.2.7. ComplicaiileCaseta 18. Complicaiile CC Ocluzie intestinal (compensat, sub- i decompensat) Perforaia intestinului (tumoral sau diastatic) cu dezvoltarea peritonitei stercorale Proces inflamator perifocal, abces paratumoral Hemoragie

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medicului de familieAparate, utilaj: set pentru determinarea sngerrilor oculte (la posibilitate)

D.1. Instituiile deAMP

Medicamente:Preparate pentru tratament simptomatic9 analgezice neopioide i opioide;9 spasmolitice miotrope (papaverin, mebeverin, drotaverin, noraminofenazon (metamizol);9 antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin).

18


19/23

Personal: medic gastroenterolog medic de laborator clinic i biochimic medic patomorfolog/citolog medic endoscopist medic imagist chirurg asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimicAparate, utilaj: set pentru determinarea sngerrilor oculte (la posibilitate) fibrocolonoscop cabinet radiologic/USG cabinet endoscopic (rectoromanoscop (proctosigmoidoscop); fibrocolonoscop)

D.2. Seciile i

instituiileconsultativ-diagnostice

Medicamente:Preparate pentru tratament simptomatic9 analgezice neopioide i opioide;9 spasmolitice miotrope (papaverin, mebeverin, drotaverin, noraminofenazon (metamizol);9 antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin).Personal:

medic gastroenterologchirurgmedic imagistmedic endoscopistmedic de laborator clinic i biochimicasistente medicalelaborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimicAparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilori procedurilor:Set de aparate

paliative, urgente (casi utilaj pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale

eta 15) set pentru determinarea sngerrilor oculte (la posibilitate) cabinet radiologic/USG cabinet endoscopic (rectoromanoscop (proctosigmoidoscop); fibrocolonoscop)

D.3. Seciile deprofil general alespitalelor raionale,municipale

Medicamente:Set medicamentos pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale paliative,urgente (caseta 15)Set pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale urgentePreparate pentru tratament simptomatic9 analgezice neopioide i opioide;9 spasmolitice miotrope (papaverin, mebeverin, drotaverin, noraminofenazon (metamizol);9 antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin).Personal: medici proctologi

medici radiolog medici chimioterapeui medici de laborator clinic i biochimic medici patomorfologi i citologi medici imagiti medici endoscopiti asistente medicale medici specialiti n diagnostic funcional

D.4.DepartamentulProctologie alIMSP Institutul deOncologie

Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilori procedurilor:Set de aparate i utilaj pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale radicale,

paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive (caseta 15)Instalaie pentru RT cabinet endoscopic (rectoromanoscop (proctosigmoidoscop); fibrocolonoscop, fibrogastroscop,

fibrobronhoscop etc.)

19


20/23

cabinet radiologic/USG i USG transrectal/TC a organelor cavitii abdominale, spaiuluiretroperitoneal/renograma radionuclid/urografia intravenoas etc.

laborator citologic i patomorfologic tonometru fonendoscop electrocardiograf spirometruMedicamente:Set medicamentos pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale radicale,

paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive (caseta 15)Preparate pentru tratament simptomatic:9 analgezice neopioide i opioide;9 spasmolitice miotrope (papaverin, mebeverin, drotaverin, noraminofenazon (metamizol);antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin).Preparate pentru PChT:9 Tegafur9 Capecetabin9 LV9 5-FU9 Oxaliplatin9 Irinotecan9 ageni cu aciune pe inte moleculare (EGF, VEGF, inhibitori COX2).

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Metoda de calcul a indicatoruluiNoScopul protocolului

Msurarea atingeriiscopului Numrtor Numitor

1. Facilitarea depistrii precocea CC i maladiilor defond/precanceroase prinimplementarea screening-ului endosco-pic n grupurilede persoane cu risc sporit

pentru dezvoltarea CC.

1.1. Proporiapersoanelor/pacienilorcu factori de risc crescut

pentru dezvoltarea CC lacare prin metodascreening-ului

endoscopic a fostdepistat CC i maladiide fond/precanceroase.

Numrul pacienilor cufactori de risc crescut

pentru dezvoltarea CC lacare prin metodascreening-ului endoscopica fost depistat CC i

maladii defond/precanceroase X 100

Numrul total depersoane/pacieni cufactori de risc pentrudezvoltarea CC lacare s-a efectuatscreening-ul

endoscopic peparcursul ultimuluian.

2. Sporirea depistrii cazurilortratabile de CC.

2.1. Proporiapacienilor cu CCdepistat n stadiileterapeutic utile (stadiileI, II, i III)

Numrul pacienilor cuCC depistat n stadiileterapeutic utile (stadiile I,II, i III) pe parcursulultimului an.

Numrul pacienilorcu CC depistat nstadiul IV pe

parcursul ultimuluian.

3. Majorarea operabilitii irezecabilitii tumorilormaligne ale colonului.

3.1. Proporiapacienilor cu CC la cares-au efectuat interveniichirurgicale radicale.

Numrul pacienilor cuCC la care s-au efectuatintervenii chirurgicaleradicale pe parcursulultimului an.

Numrul pacienilorcu CC la care s-auefectuat interveniichirurgicale paliative

pe parcursul ultimuluian.

4. Ameliorarea rezultatelortratamentului radical al

pacienilor cu CC.

4.1. Proporiapacienilor tratai radicalde CC ce supravieuiesccu i fr progresareamaladiei canceroase

perioada de 5 ani duptratament.

Numrul pacienilortratai radical de CC cesupravieuiesc cu i fr

progresarea maladieicanceroase perioada de 5ani dup tratament.

Numrul pacienilortratai radical de CCce au decedat dincauza progresriimaladiei canceroasen primii 5 ani duptratament.

5. mbuntirea rezultatelortratamentului paliativ al

pacienilor cu CC.

5.1. Proporiapacienilor tratai

paliativ de CC cesupravieuiesc diferite

Numrul pacienilortratai paliativ de CC ce

supravieuiesc diferiteperioade de timp dup

Numrul pacienilortratai paliativ de CC

ce au decedat ndiferite perioade de

20


21/23

Metoda de calcul a indicatoruluiNo Msurarea atingeriiScopul protocolului

scopului Numrtor Numitorperioade de timp duptratament.

tratament. timp dup tratament.

6. Ameliorarea rezultatelortratamentului radical i

paliativ al pacienilor cu CC.

4.1. Prevalena/Proporia pacienilor cesunt n via cudiagnosticul de CC la100000 populaie.

Numrul pacienilor cudiagnosticul de CC cesunt n via la sfritulanului de studiu.

Numrul populaieiRepublicii Moldova.

ANEXE

Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancer colonic (CC)Cuprins

Asistena medical de care trebuie s beneficiaiCancerul colonicDiagnosticul CCTratamentul CC

ntroducereAcest ghid descrie asistena medicali tratamentul persoanelor cu CC n cadrul serviciului de sntate din RepublicaMoldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu CC, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentrucei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune.

Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduiti tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul deSntate.

Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:

9 modul n care medicul trebuie s stabileasc dac o persoan are cancer colonic9 modul n care pacientul poate evita, suspecta cancerul colonic sau poate favoriza stabilirea precoce a diagnosticului de

cancer colonic9 factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului colonic, manifestrile clinice ale maladiei9 variantele de tratament modern n cancerul colonic9 modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer colonic

Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul iasistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fii informat i sluai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofereinformaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v tratezecu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este cancerul colonic i care este tratamentul celmai potrivit pentru Dvs., riscurile refuzului de la tratament, prognosticul n aceast maladiei.

Cancerul colonic

Cancerul colonic este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care apar la nivelul intestinului grosi cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori. Cancerul colonic se dezvolt n toate grupurile de vrst, darcel mai des se ntlnete la persoanele cu vrsta peste 50 de ani. Cancerul colonic este frecvent n toate rile lumii cu ocretere semnificativ a morbiditii i incidenei n rile economic dezvoltate.

Cauzele dezvoltrii cancerului colonic pot fi urmtoarele: Vrsta. Riscul de apariie a CC crete considerabil dup vrsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu

acest tip de cancer au peste 50 de ani, odat cu naintarea n vrst riscul crescnd exponential Istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale). Persoanele care au o rud de gradul inti (parini, frai,

surori, copii), cu CC/CCR, au un risc crescut de a dezvolta i ei boala. De asemenea riscul de apariie a tumorii estecorelat cu vrsta la care aceasta a fost diagnosticat la membrii familiei. Un istoric familial cu risc extrem de crescut

pentru apariia CC, este caracterizat prin urmatoarele:- cel puin 3 cazuri de CC/CCR n familie, dintre care cel puin un caz este o rud de gradul inti (parinte, frate, sora);- CC/CCR familial, diagnosticat n dou generatii succesive (tata-fiu);- CC/CCR la o ruda de gradul inti, aprut naintea vrstei de 50 de ani.Exista 2 afectiuni familiale, cu determinare genetica, care cresc riscul de aparitie a CC: polipoza adenomatoasa

familiala si cancerul ereditar colonic nonpolipozic. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu aceste 2 afeciuni,dezvolt la un moment dat CC, de aceea este important efectuarea controalelor medicale regulate i tratamentulacestor afeciuni, petru a oferi un prognostic ct mai favorabil.

21


22/23

Istoricul medical personal. Riscul de a dezvolta CC crete n urmatoarele situaii:- istoric personal pozitiv pentru neoplasm colorectal;- istoric personal pozitiv pentru alte tipuri de neoplasme, precum, cancerul ovarian, cancerul de endometru sau de san;- polipi intestinali, rezecai sau nerezecai;- diagnostic de polipoz familial;- boala Crohn sau colita ulcero-hemoragic, cu evoluie ndelungat (mai mult de 10 ani);- radioterapia abdomenului i pelvisului.

Alimentaia. Persoanele cu o alimentaie bogat n calorii, predominant proteic sau lipidic (in special lipide deorigine animala), dietele sarace n calciu, cresc riscul apariiei cancerului colonic.

Fumatul. Studiile medicale au artat c fumatul (n special consumul exagerat de tutun), crete riscul de CCActivitatea fizic. Sedentarismul, exerciiul fizic neregulat, asociate deseori i cu obezitatea, cresc riscul apariiei CC.

Greutatea corporal. Persoanele supraponderale au un risc crescut de a dezvolta CC. Persoanele cu exces de esutadipos abdominal (obezitate de tip masculin), au un risc mai mare de apariie a cancerului dect persoanele cu esutadipos excesiv reprezentat la nivelul bazinului i coapselor (obezitatea de tip feminin).

Consumul de alcool. Persoanele care consum mai mult de 2 buturi alcoolice zilnic (n special trie) au un risccrescut pentru neoplasmul colonic.Cunoaterea cauzelor dezvoltrii cancerului colonic are o mare importan practic, deoarece acestea pot impunecercetrile ndreptate spre diagnosticul precoce al cancerului colonic, al maladiilor precanceroase. De asemenea,

pentru evitarea dezvoltrii cancerului colonic, n grupurile de risc este necesar de efectuat profilaxia primar isecundar.

inei minte: Pentru prevenirea cancerului colonic urmai recomandrile: pastrai o greutate normal, evitai obezitatea; alimentai-v sntos: consumai o varietate ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe,

legume, pete i cereale, reducei cantitatea de grsimi de origine animal; utilizai suplimentele alimentare bogate n acid folic si calciu; reducei cantitatea de alcool consumat; abandonai ct mai rapid fumatului; meninei o activitatea fizic dozat conform vrstei i altor patologii; efectuai conform indicaiilor specialistului proctolog tratamentul chirurgical (endoscopic) i medicamentos al

maladiilor precanceroase i de fond (polipilor rectocolici, colitei ulcerative, maladiei Crohn, fisurilor anale cronice).Manifestrile cancerului colonic

Cancerul colonic se manifest prin urmtoarele semne clinice:

Semnele generale (oboseal, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de mncare etc.);Semnele clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, dureri n rect, scaun instabil, garguiment intestinal,constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi sau combinaiaacestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale etc.);Semnele clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din vagin la femei,vom cu fecale, dureri lombare etc.).

Dac observai unele din aceste manifestri clinice la Dstr, nu ezitai, adresai-v medicului.inei minte: Succesul tratamentului n cancerul colonic este n dependen direct de stadiul n care este stabilitdiagnosticul, iar tratamentul n stadiile ncipiente oferansa de vindecare complect la 95-98% pacieni.

Diagnosticulde cancer colonic se stabilete n baza anamnezei, manifestrilor clinice i este confirmat prin cercetrileradiologice (irigoscopia) i endoscopice (rectoromanoscopia, fibrocolonoscopia) complectate de examenul

patomorfologic (citologic i histologic).

Pentru a evita dezvoltarea i pentru a favoriza diagnosticul timpuriu al cancerului colonic este suficient de efectuaturmtoarele investigaii:

test de sngerare oculti tueu rectal - anual sau sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau tranzit baritat (irigoscopie) - o data la 5 ani sau fibrocolonoscopie total - o data la 5 ani.

Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i s v comunicemodalitatea tratamentului.

TratamentulScopul tratamentului radical n CC const n vindecarea pacientului prin nlturarea tumorii maligne colonice nlimitele esuturilor normale, conform standardelor mondiale moderne de tratament n CC.Metoda principal de tratament radical n CC este cea chirurgical. Intervenia chirurgical poate fi seriat (n ctevaetape), uneori poate fi finalizat cu colostomie (anus artificial). Medicul curant V va informa despre toate

22


23/23

posibilitile i variantele tratamentului pn la nceperea lui. Dup tratament medicul V va informa despre termeniii modalitile de control ulterior, despre recomandrile care trebuie s le urmai.n tratamentul cancerului colonic se utilizeaz de asemenea radioterapia n diferite variante i chimioterapia conformdiverselor scheme. Aceste metode de tratament uneori sunt nsoite de efecte adverse, care V vor fi explicate demedicul curant.

Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu CC1. Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul medicului de familie, medicilor interniti i

specialistului oncolog i chirurg a testului de sangerare ocult i tueului rectal, efectuate anual la persoanele dingrupurile de risc.

2. Considerm necesar centralizarea pacienilor pentru tratament n IMSP IO, unde pacienii potbeneficia de tratament contemporan complex: chirurgical, radio- i chimioterapeutic.

BIBLIOGRAFIE:1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2006.2. Ault MJ, Mandel SA. Screening for colo-rectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1652.3. Birnbaum E.H. Whats new in colon and rectal surgery.// J Am Coll Surg.2006; Vol 202 (3): 486-494.4. Charles S. Fuchs // Dietary Changes Can Lower Colon Cancer Risk In Families With History Of The Disease.// Dana-Farber

Cancer Institute, 2002.5. Charles S. Fuchs, Walter C. Willett, Graham A. Colditz, David J. Hunter, Meir J. Stampfer, Frank E. Speizer and Edward L.

Giovannucci: The Influence of Folate and Multivitamin Use on the Familial Risk of Colon Cancer in Women // CancerEpidemiology Biomarkers & Prevention Vol. 11, 227-234, March 2002.

6. Chatargy S. Kaza, Khosrow Kashfi and Basil Rigas. Colon cancer prevention with NO-releasing NSAIDs. Prostaglandins &Other Lipid Mediators, Vol. 67 (2) (2002) pp. 107-120.

7. Choi H.K., Law W.L., Ho J.W. Leakage after resection and intraperitoneal anastomosis for colorectal malignancy: analysisof risk factors.// Dis Colon Rectum. 2006; 49(11): 1719-25.

8. deGaramont A, Boni C, Navarro M, et al. Oxaliplatin/5FU/LV in the adjuvant treatment of stage II and stage III coloncancer: efficacy results with a median followup of 4 years. In: Proceedings of the 2005 Gastrointestinal CancersSymposium, 2005:167.

9. Eddie K. Abdalla, Rene Adam et el. Improving Respectability of Hepatic Colorectal Metastases: Expert ConsensusStatement. Ann Surg Oncol, 2006.

10. Elda Hauschil: Calcium Intake and Risk of Colon Cancer in Women and Men. Journal of the National Cancer Institute(JNCI), 2002; 94: 437-446.

11. Guillaume Portier, Dominique Elias et al. Multicenter Randomized Trial of Adjuvant Fluorouracil and Folinic AcidCompared With Surgery Alone After Resection of Colorectal Liver Metastases. FFCD ACHBTH AURC 9002 Trial. J ClinOncol, 2006.

12. Kemeny MM et al. Combinedmodality Treatment for Resectable Metastatic Colorectal Carcinoma to the Liver: Surgicalresection of hepatic metastases in combination with continuous infusion of chemotherapy an Intergroup study. J ClinOncol, 2002.

13. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors for after surgery for colorectal cancer: results of anastomoticleakage prospective surveillance.//Am Coll Surg. 2006 Mar;202(3):439-444.

14. Kuebler JP, Wieand HS, OConell MJ at al. Oxaliplatin Combined With Weekly Bolus Fluorouracil and Leucovorin AsSurgical Adjuvant Chemotherapy for Stage II and III Colon Cancer: Results From NSABP C07. J Clin Oncol., 2007.Vol.25:2198204.

15. Laweus D., I. Taylor. Chemotherapy for colorectal cancer an overview of current managements for surgeons. EJSO,2005.

16. Libutti SK, Salty LB, Rustigi AK et al. Cancer of the colon. In: De Vita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer:Principles and Practice of Oncology, 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1061-1109.17. Saltz LB, Niedzwiecki D, Hollis D, et al. Irinotecan plus fluorouracil/leucovorin (IFL) versus fluorouracil/leucovorin alone

(FL) in stage

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	nataly-spinu
View:	238 times
Download:	1 times

Cancer Colonic

Documents