CANCERUL CANCERUL OVARIANOVARIAN

Incidenţă: Incidenţă: cea mai cea mai mare- mare-

in tarile dezvoltate in tarile dezvoltate economiceconomic

exceptie: Japoniaexceptie: Japonia

Uniunea Europeană Uniunea Europeană r rata ata incidenţei incidenţei ::

17/100000 17/100000

EMBRIOGENEZAEMBRIOGENEZAOvarul ia nastere din creasta genitala, Ovarul ia nastere din creasta genitala,

o proeminenta in cavitatea celomicao proeminenta in cavitatea celomica

acoperita initial acoperita initial de epiteliul celomic de epiteliul celomic

( peritoneul primordial ) care devine ( peritoneul primordial ) care devine

ulterior ulterior epiteliu germinativepiteliu germinativ si ,mai si ,mai tarziu tarziu

epiteliul de invelis al ovaruluiepiteliul de invelis al ovarului

Tumorile ovariene Tumorile ovariene prezinta prezinta o o

mare varietate histologicamare varietate histologica

datorata :datorata :

-embriogenezei foarte -embriogenezei foarte complexecomplexe

a ovarului a ovarului ;;

-marii plasticitatii a -marii plasticitatii a organuluiorganului

cu numeroase remanieri cu numeroase remanieri

morfologice si functionalemorfologice si functionale

HISTOGENEZAHISTOGENEZATumorile ovariene pot apareTumorile ovariene pot apare

din din orice celula componenta orice celula componenta

a structurilor histologicea structurilor histologice

ovariene sau ovariene sau din celuleledin celulele

precursoare precursoare ale acestora. ale acestora.

-68 tipuri distincte de -68 tipuri distincte de tumoritumori

ovariene ovariene (conform clasificarii OMS);(conform clasificarii OMS);

CLASIFICAREA CLASIFICAREA

TUMORILOR TUMORILOR OVARIENEOVARIENE

-Epiteliale-Epiteliale

-Mezenchimale si ale -Mezenchimale si ale

cordoanelor sexualecordoanelor sexuale

-Embrionare - cu celule-Embrionare - cu celule

germinalegerminale

TUMORI EPITELIALETUMORI EPITELIALE T.benigne - T. borderline -T. T.benigne - T. borderline -T. malignemaligne

--T. maligne T. maligne epiteliale epiteliale::

-Chistadenocarcinom-Chistadenocarcinom

--serosseros,, mucinos ,endometroidmucinos ,endometroid

--cu celule clare ,mixtcu celule clare ,mixt

-- TTumora Brennerumora Brenner

-- carcinoame nediferenţiatecarcinoame nediferenţiate

TUMORI MEZENCHIMALE si TUMORI MEZENCHIMALE si

ALE CORDOANELOR ALE CORDOANELOR SEXUALESEXUALE

-T.cu celule de granuloasa-T.cu celule de granuloasa

- T.cu celule tecale-Tecom- T.cu celule tecale-Tecom

- Androblastoame - Androblastoame

-T.cu celule - Sertoli-T.cu celule - Sertoli

--LeydigLeydig

TUMORI EMBRIONARETUMORI EMBRIONARE

-- cu celule cu celule germinale-germinale-

-Disgerminom-Disgerminom

-Coriocarcinom-Coriocarcinom

-T. sinusului endodermal-T. sinusului endodermal

-Poliembrioma-Poliembrioma

-Teratoame -imatur , matur-Teratoame -imatur , matur

CACANCERUL OVARIAN NCERUL OVARIAN

Diagnosticul- sub 20% Diagnosticul- sub 20%

din cancerele ovariene din cancerele ovariene

sunt diagnosticate precocesunt diagnosticate precoce

Aprox. 60% din cancerele Aprox. 60% din cancerele ovariene ovariene

epiteliale sunt epiteliale sunt diagnosticate diagnosticate

in stadiile III si IVin stadiile III si IV

Factori de risc:Factori de risc:

----Factorul genetic-Factorul genetic-

modificari ale BRCA1 si BRCA2 modificari ale BRCA1 si BRCA2

AHC de : cc. ovarian , mamar AHC de : cc. ovarian , mamar

colon, colon, endometruendometru

-APF :- absenţa sarcinilor-APF :- absenţa sarcinilor

- perioada genitală activă - perioada genitală activă prelungităprelungită

-APP - anexite/metroanexite -APP - anexite/metroanexite cronicecronice

- hipotiroidia, - hipotiroidia, hiperestrogenismulhiperestrogenismul

- obezitatea- obezitatea

-consumul crescut -consumul crescut de grăsimi de grăsimi animaleanimale

FFACTORIACTORI PROTECTORI PROTECTORI::

Dieta bogata in flavonoizi Dieta bogata in flavonoizi

(din broccoli,conopida, (din broccoli,conopida, spanac,spanac,

fructele rosiifructele rosii

FFACTORIACTORI PROTECTORI PROTECTORI::

Contraceptivele orale care Contraceptivele orale care

blocheaza ovulatia blocheaza ovulatia

EVOLUTIA NATURALA EVOLUTIA NATURALA

A CC. OVARIAN A CC. OVARIAN EPITELIALEPITELIAL

Diseminarea pe cale Diseminarea pe cale peritoneala peritoneala --cea mai frecventacea mai frecventa

Diseminarea pe cale limfaticaDiseminarea pe cale limfatica la nivelul ganglionilor pelvini si la nivelul ganglionilor pelvini si

lombo-aortici ,dar si lombo-aortici ,dar si transdiafragmatictransdiafragmatic

Diseminarea pe cale Diseminarea pe cale hematogena- rarahematogena- rara

ASCITA NEOPLAZICAASCITA NEOPLAZICA-frecventa in cc.ovarian-frecventa in cc.ovarian

MECANISME DE MECANISME DE APARITIE APARITIE ::

1). 1). secretia de catre celulele secretia de catre celulele maligne maligne

a unui a unui factor ascitogen factor ascitogen care care determina determina cresterea cresterea permeabilitatii capilarelor permeabilitatii capilarelor peritoneale peritoneale rezultand o rezultand o

marire a transudatului marire a transudatului peritoneal ; peritoneal ;

ASCITA NEOPLAZICAASCITA NEOPLAZICAMECANISME DE APARITIE MECANISME DE APARITIE ::

3) .3) . Asocierea ambelor Asocierea ambelor mecanisme mecanisme --

cresterea permeabilitatii pentru cresterea permeabilitatii pentru

macromoleculele proteice macromoleculele proteice la la nivelulnivelul

compartimentului capilar peritonealcompartimentului capilar peritoneal

si si scaderea reabsorbtiei la scaderea reabsorbtiei la nivelulnivelul

limfaticelor diafragmatice limfaticelor diafragmatice ;;

ASCITA NEOPLAZICAASCITA NEOPLAZICAMECANISME DE APARITIE MECANISME DE APARITIE ::4) . Transudarea excesiva ca 4) . Transudarea excesiva ca

urmare aurmare a

cresterii presiunii coloid - osmoticecresterii presiunii coloid - osmotice

cu atragera apei in peritoneucu atragera apei in peritoneu

( lichidul peritoneal ( lichidul peritoneal normal normal are are un un

continut proteic continut proteic reprezentand reprezentand 60% 60%

din proteinele totale;din proteinele totale;

-in -in cc. ovarian cc. ovarian continutul proteic continutul proteic

ajunge la ajunge la 90% ;90% ;

ASCITA NEOPLAZICAASCITA NEOPLAZICAMECANISME DE APARITIE MECANISME DE APARITIE ::

5) . 5) . Tumorile ovariene Tumorile ovariene gigante gigante exercita exercita

compresiune pe sistemul compresiune pe sistemul cav cav , ,

determinand aparitia ascitei determinand aparitia ascitei prin prin

cresterea presiunii cresterea presiunii hidrostatice la nivelul hidrostatice la nivelul

capilarelor peritonealecapilarelor peritoneale

Simptomatologia cc. Simptomatologia cc. ovarian:ovarian:

-simptomatologie digestivă -simptomatologie digestivă nespecifică:nespecifică:

( tulburări dispeptice, greaţă, ( tulburări dispeptice, greaţă, balonări, constipaţie, satietate balonări, constipaţie, satietate precoce, etc) precoce, etc)

- mărire de volum a - mărire de volum a abdomenuluiabdomenului

- dureri abdominale difuze- dureri abdominale difuze

- scădere ponderală- scădere ponderală

- tulburări ale ciclului menstrual- tulburări ale ciclului menstrual

-simptomatologie urinară–-simptomatologie urinară–

Examenul clinic: Examenul clinic:

- tumoră anexială /utero-- tumoră anexială /utero-anexialăanexială

- abdomen destins, - abdomen destins,

-matitate declivă (ascita)-matitate declivă (ascita)

- tumori abdominale - tumori abdominale

(carcinomatoza peritoneală)(carcinomatoza peritoneală)

- pleurezie- pleurezie

-adenopatie -adenopatie supraclavicularasupraclaviculara

Explorări paraclinice:Explorări paraclinice:

- ecografie abdominala- ecografie abdominala

-tomografie -tomografie computerizată computerizată

pelvi-abdominalăpelvi-abdominală

- - colonoscopiecolonoscopie

--cistoscopiecistoscopie+/_urografie +/_urografie

- CA - 125- CA - 125

- radiografie pulmonară- radiografie pulmonară

Diagnosticul de certitudine Diagnosticul de certitudine

al cc. ovarian epitelial al cc. ovarian epitelial necesita necesita

explorarea chirurgicală explorarea chirurgicală

complexa a abdomenului. complexa a abdomenului.

Diagnosticul patologic Diagnosticul patologic

se va face în concordanţă se va face în concordanţă

cu cu clasificarea OMS.clasificarea OMS.

Stadializarea:Stadializarea: ImpuneImpune

laparlaparootomitomiaa cu examinarea cu examinarea cât cât

mai completă a cavităţii mai completă a cavităţii abdominale .abdominale . Dacă boala este Dacă boala este aparent limitată la ovare,aparent limitată la ovare, se se impune impune biopsierea :biopsierea :

-spaţiilor paracolice -spaţiilor paracolice

-omentului infracolic-omentului infracolic

-peritoneului diafragmatic , -peritoneului diafragmatic , pelvin pelvin

- ganglionilor para- aortici şi - ganglionilor para- aortici şi pelvini pelvini

Stadializarea:Stadializarea:

Dacă boala este aparent Dacă boala este aparent (macroscopic)(macroscopic)

limitată la ovare, limitată la ovare, se impune si :se impune si :

-lavajul peritoneal si ex. -lavajul peritoneal si ex. citologic citologic

al lichidului de lavajal lichidului de lavaj

-i-in caz de prezenta a lichidului n caz de prezenta a lichidului

de ascita se va efectua de ascita se va efectua

ex. citologic al lichidului de ex. citologic al lichidului de ascitaascita

Stadializarea –Stadializarea –

Stadiul I Stadiul I – limitat la ovar – limitat la ovar

- I a – la un singur ovar - capsula - I a – la un singur ovar - capsula intactaintacta

-I b – la ambele ovare - capsula -I b – la ambele ovare - capsula intacta intacta

I c – capsula nu mai este intacta, I c – capsula nu mai este intacta,

tumora vizibilă pe suprafaţa tumora vizibilă pe suprafaţa ovarului ovarului

sau lavajul peritoneal este sau lavajul peritoneal este pozitiv pozitiv

sau ascita cu celule maligne;sau ascita cu celule maligne;

Stadializarea – Stadializarea –

Stadiul II Stadiul II – extensie în pelvis – extensie în pelvis

II a – extensie la uter, II a – extensie la uter, trompetrompe

II b – extensie la alte II b – extensie la alte

ţesuturi pelvine ţesuturi pelvine ( ex. ( ex. parametre)parametre)

II c – ambele + lavaj pozitiv /

lichid de ascită pozitiv

STADIALIZARESTADIALIZARE

Stadiul III– extensie Stadiul III– extensie abdominală abdominală

şi/sau la nivelul gglşi/sau la nivelul ggl.. regionali regionali

IIIa –metastaze peritoneale IIIa –metastaze peritoneale

microscopicemicroscopice

III b – metastaze peritoneale < III b – metastaze peritoneale < 2 cm 2 cm

şi / sau ganglioni regionali şi / sau ganglioni regionali invadaţiinvadaţi

III c - metastaze peritoneale III c - metastaze peritoneale >2 cm>2 cm

Stadializare Stadializare

·· Stadiul IV –Stadiul IV –

Metastaze la distanţă Metastaze la distanţă în afara în afara

cavităţii peritonealecavităţii peritoneale

( ( pleurezie pleurezie - -cel mai cel mai

frecvent,frecvent,

ficat ficat ; ;

f. rar-f. rar-creier ,plaman creier ,plaman ))

Factori de prognostic:Factori de prognostic:

favorabilifavorabili -volum tumoral mic -volum tumoral mic -vârsta tânără-vârsta tânără--status de performanţă bunstatus de performanţă bun--tip celular altul decât tipul tip celular altul decât tipul

cu cu celule clare celule clare -G1-G2-G1-G2-stadiul I al bolii -stadiul I al bolii --absenţa ascitei /ascita minimalăabsenţa ascitei /ascita minimală--subgrupe a/b subgrupe a/b versus cversus c

TRATAMENT:TRATAMENT:

Pentru Pentru stadiile precoce I si stadiile precoce I si II II

intervenţia chirurgicală intervenţia chirurgicală trebuie trebuie

să includă:să includă:

-histerectomie totala + -histerectomie totala +

-anexectomie-bilaterala --anexectomie-bilaterala -omentectomie, omentectomie,

biopsii din zonele de electiebiopsii din zonele de electie..

Stadiul I a/b, Ic Stadiul I a/b, Ic

Pentru Pentru tumori slab diferenţiate,tumori slab diferenţiate, tip histologic tip histologic cu celule clare,cu celule clare, precum şi Ic tratamentul precum şi Ic tratamentul adecvat este reprezentat de adecvat este reprezentat de chirurgia optimală şi chirurgia optimală şi polichimioterapie adjuvantă.polichimioterapie adjuvantă.

·· StadStadiul II- iul II- Intervenţia Intervenţia chirurgicală chirurgicală trebuie trebuie să să îndepărteze procesul tumoral îndepărteze procesul tumoral

în totalitatîn totalitate;e;

va fi va fi urmată de urmată de polichimioterapie adjuvantă.polichimioterapie adjuvantă.

Stadiul III Stadiul III

boala avansată - boala avansată - chirurgia trebuie chirurgia trebuie

să includă histerectomia să includă histerectomia totalătotală + +

salpingo-ooforectomia salpingo-ooforectomia bilateralăbilaterală + +

omentectomie. omentectomie.

Citoreducţia maximală (să nu Citoreducţia maximală (să nu existe noduli tumorali existe noduli tumorali restanţi > 1 restanţi > 1 -2 -2 cmcm))

Postoperator - Postoperator - polichimioterapiepolichimioterapie

Paclitaxel+ CarboplatinPaclitaxel+ Carboplatin

Stadiul III Stadiul III

Citoreductia optimala presupune o Citoreductia optimala presupune o masa tumorala restanta sub 10% masa tumorala restanta sub 10% din volumul tumoral initial, iar din volumul tumoral initial, iar diametrul tumorilor restante diametrul tumorilor restante sub sub 2 cm;2 cm;

Masa tumorala reziduala Masa tumorala reziduala reprezinta un reprezinta un

factor de prognostic alaturi de:factor de prognostic alaturi de:

-localizarea tumorilor restante-localizarea tumorilor restante

(fata inferioara a cupolelor (fata inferioara a cupolelor diafragmatice,diafragmatice,

spatii parieto-colice,capsula spatii parieto-colice,capsula hepatica) hepatica)

-invazia ggl.aortico-cavi-invazia ggl.aortico-cavi

Postoperator este indicată Postoperator este indicată polichimioterapia.polichimioterapia.

Opţiuni pentru chimioterapie:Opţiuni pentru chimioterapie:

·· Carboplatin AUC 7,5 + Carboplatin AUC 7,5 + Paclitaxel 175 mg/mPaclitaxel 175 mg/m22 - în 3 ore - în 3 ore x 6 secvenţe;x 6 secvenţe;

·· Carboplatin AUC – 6 (sau Carboplatin AUC – 6 (sau Cisplatin 75 mg/mCisplatin 75 mg/m22) + ) + Paclitaxel 185mg/mPaclitaxel 185mg/m2 2 - în 3 ore - în 3 ore x 6 secvenţe;x 6 secvenţe;

··

·· Stadiul IV Stadiul IV

Pacientele in stadiul IV obţin un Pacientele in stadiul IV obţin un avantaj in ceea ce priveşte avantaj in ceea ce priveşte supravieţuirea in cazul unei supravieţuirea in cazul unei intervenţii citoreductive intervenţii citoreductive maximale efectuate in cadrul maximale efectuate in cadrul laparatomiei iniţiale.laparatomiei iniţiale.

La bolnavele tinere cu status de performanţă bun, cu pleurezie ca singură localizare secundară sau cu metastaze de dimensiuni mici şi fără disfuncţii organice majore se indică

intervenţia chirurgicală.

Daca Daca intervenţia chirurgicală intervenţia chirurgicală

nu este oportună nu este oportună (pacientele (pacientele

nu se încadrează în criteriile nu se încadrează în criteriile menţionate )menţionate )

diagnosticul poate fi diagnosticul poate fi confirmat confirmat

prin biopsie prin biopsie şi se va şi se va

indica administrarea indica administrarea chimioterapieichimioterapiei. . Aceasta Aceasta consta din regimuri similare consta din regimuri similare celor indicate pentru celor indicate pentru stadiului III de boală.stadiului III de boală.

EVALUAREA EVALUAREA

RASPUNSULUI RASPUNSULUI TERAPEUTICTERAPEUTIC

Nivelele de antigen CA Nivelele de antigen CA 125 125 se corelează clar se corelează clar cu răspunsul tumorii la cu răspunsul tumorii la chimioterapie şi cu chimioterapie şi cu supravieţuirea. supravieţuirea.

AAcesta se va repeta după cesta se va repeta după secvenţa 6 de tratament.secvenţa 6 de tratament.

EVALUAREA EVALUAREA

RASPUNSULUI RASPUNSULUI TERAPEUTICTERAPEUTIC

Pacientele cu aspect Pacientele cu aspect

tomografic normal tomografic normal ,,iniţial iniţial , , nu nu

necesită repetarea necesită repetarea tomografieitomografiei dacă nu dacă nu există indicii există indicii clinice clinice

şi biochimice şi biochimice ( CA125 )( CA125 ) de de

progresie a bolii.progresie a bolii.

BOALA RECURENTABOALA RECURENTA : : Pacientele cu cancer ovarian care Pacientele cu cancer ovarian care

prezintă reluare de evoluţie după un prezintă reluare de evoluţie după un interval liber de boală de mai mult de interval liber de boală de mai mult de 6 luni sunt considerate chimio-6 luni sunt considerate chimio-sensibile.sensibile.

De obicei aceste paciente sunt tratate De obicei aceste paciente sunt tratate cu un singur agent: Carboplatin sau cu un singur agent: Carboplatin sau Paclitaxel,Paclitaxel,

Gemcitabina , Hycamtin (MCT) sau Gemcitabina , Hycamtin (MCT) sau PCTPCT

Probabilitatea de raspuns la Probabilitatea de raspuns la chimioterapie in caz de recidiva este chimioterapie in caz de recidiva este corelata cu lungimea intervalului corelata cu lungimea intervalului liber de boalaliber de boala

Chimioterapicele Chimioterapicele antineoplazice antineoplazice care s-au care s-au dovedit a fi dovedit a fi active active

în cancerele ovariene în cancerele ovariene rezistente rezistente

la sărurile de platină şi la sărurile de platină şi Paclitaxel sunt: Paclitaxel sunt: - -

Vinorelbina,Topotecan, Vinorelbina,Topotecan, Ifosfamida Ifosfamida

Etoposid oral , Etoposid oral , GemcitabinaGemcitabina

Doxorubicina lipozomală ,Doxorubicina lipozomală ,

Terapia hormonală a fost utilizată Terapia hormonală a fost utilizată

la pacientele cu cancer ovarian la pacientele cu cancer ovarian refractar.refractar.

Majoritatea pacientelor cu Majoritatea pacientelor cu răspuns terapeutic aveau nivele răspuns terapeutic aveau nivele crescute de receptori crescute de receptori estrogenici.estrogenici.

Terapia hormonală rămâne Terapia hormonală rămâne

o opţiune terapeutică discutabilă o opţiune terapeutică discutabilă la la pacientele care nu pot tolera sau au pacientele care nu pot tolera sau au făcut tratament citostatic îndelungat făcut tratament citostatic îndelungat cu regimuri chimioterapice multiple, cu regimuri chimioterapice multiple, care au devenit ineficiente care au devenit ineficiente

- Tamoxifen – 20 mg/zi.- Tamoxifen – 20 mg/zi.

URMARIREA POST URMARIREA POST TERAPEUTICATERAPEUTICA

Examenul fizic Examenul fizic – –

includincludee examinarea pelvină: examinarea pelvină:

- la 3 luni în primii 2 ani- la 3 luni în primii 2 ani

-- la 4 luni în cursul celui de la 4 luni în cursul celui de

al 3-lea anal 3-lea an

-- la 6 luni în al 4-lea si al 5-la 6 luni în al 4-lea si al 5-lea anlea an

-Ecogafie pelvi -abdominala-Ecogafie pelvi -abdominala