ABDOMENUL ACUTABDOMENUL ACUT

DEFINITIESINDROM CLINIC PLURIETIOLOGIC,ce are ca manifestare principala durerea abdominala cu debut acut,recent-grup larg de afectiuni abdominale ce se manifesta prin durere cu semne locale si generale si necesita de obicei trat. de urgenta medical sau chirurgical-~10%din prezentari la urgenta;doar 10 % necesita interventie chirurgicala de urgenta

DEFINITIESINDROM CLINIC PLURIETIOLOGIC,ce are ca manifestare principala durerea abdominala cu debut acut,recent-grup larg de afectiuni abdominale ce se manifesta prin durere cu semne locale si generale si necesita de obicei trat. de urgenta medical sau chirurgical-~10%din prezentari la urgenta;doar 10 % necesita interventie chirurgicala de urgenta

EVALUARE -istoric-examen clinic-teste de laborator-imagistica>100 de boli se manifesta ca abdomen acut

EVALUARE -istoric-examen clinic-teste de laborator-imagistica>100 de boli se manifesta ca abdomen acut

ANAMNEZA-durere

-fenomene de insotire

-APP

-conditii de viata

ANAMNEZA-durere

-fenomene de insotire

-APP

-conditii de viata

FIZIOPATOLOGIA DURERIIPARIETALA-dat.modificarilor la niv.peritoneului, mezenter,diafragm,perete abdominal -bine localizata,intensa -influentata de miscarile respiratoriiVISCERALA-dat.modificarilor la nivel de organ -profunda,localizare imprecisa -fibre din sistem nervos autonomIRADIATA-apare in alta zona decat locul afectat,nu da semne clinice

FIZIOPATOLOGIA DURERIIPARIETALA-dat.modificarilor la niv.peritoneului, mezenter,diafragm,perete abdominal -bine localizata,intensa -influentata de miscarile respiratoriiVISCERALA-dat.modificarilor la nivel de organ -profunda,localizare imprecisa -fibre din sistem nervos autonomIRADIATA-apare in alta zona decat locul afectat,nu da semne clinice

DUREREA-Debut-brusc(perforatie,ischemie,ruptura aorta) -gradat(inflamatie-apendicita,colecistita)-Durata de la debut-d.o. se coreleaza cu gravit.-Intensitate-Caractere-colicativa:in obstructii -persistenta:proces infl.,infectios-Localizare-sugereaza originea durerii-Iradiere-poate fi orientativa asupra sufer. de organ

DUREREA-Debut-brusc(perforatie,ischemie,ruptura aorta) -gradat(inflamatie-apendicita,colecistita)-Durata de la debut-d.o. se coreleaza cu gravit.-Intensitate-Caractere-colicativa:in obstructii -persistenta:proces infl.,infectios-Localizare-sugereaza originea durerii-Iradiere-poate fi orientativa asupra sufer. de organ

LOCALIZAREHipocondrul drept-ficat,colecist,colon,rinichi, plaman

Hipocondrul stang-cord,stomac,pancreas rinichi, vasculara

Epigastru-cord,stomac,pancreas, colecist, vasculara

Periombilical stomac,apendice,intest. subtire

Flanc stang colon ,rinichi, ginecol.

Flanc drept colon(apendice),rinichi, ginecol.

Differential DiagnosisDifferential Diagnosis

IRADIERECorespunde originii embriologice a organului afectatEPIGASTRU-stomac,duoden,splina,pancreas, sist.hepatobiliarPERIOMBILICAL-intestin subtire,apendice,uretere,colon transversSUPRAPUBIAN-restul colonului,uter,vezica urinara

IRADIERECorespunde originii embriologice a organului afectatEPIGASTRU-stomac,duoden,splina,pancreas, sist.hepatobiliarPERIOMBILICAL-intestin subtire,apendice,uretere,colon transversSUPRAPUBIAN-restul colonului,uter,vezica urinara

Referred Pain LocationsReferred Pain Locations

APP-afectiuni medicale preexistente: litiaza biliara,neoplasme,diverticuloza,boli inflam. Intestinale,DZ,boli cardiovasculare(HTA,fibrilatie atriala,IM)-interventii chirurgicale,traumatisme-consum de alcool,tutun,medicamente

APP-afectiuni medicale preexistente: litiaza biliara,neoplasme,diverticuloza,boli inflam. Intestinale,DZ,boli cardiovasculare(HTA,fibrilatie atriala,IM)-interventii chirurgicale,traumatisme-consum de alcool,tutun,medicamente

EXAMEN CLINIC-Stare generala(agitat,nemiscat,decubit dorsal,lateral,letargic)-semne vitale-stare de constienta,respiratie,TA,AV-examen complet al tuturor aparatelor si sistemelor-EXAMENUL ABDOMENULUI

EXAMEN CLINIC-Stare generala(agitat,nemiscat,decubit dorsal,lateral,letargic)-semne vitale-stare de constienta,respiratie,TA,AV-examen complet al tuturor aparatelor si sistemelor-EXAMENUL ABDOMENULUI

EXAMENUL ABDOMENULUI -INSPECTIE

-AUSCULTATIE

-PALPARE

-PERCUTIE

EXAMENUL ABDOMENULUI -INSPECTIE

-AUSCULTATIE

-PALPARE

-PERCUTIE

INSPECTIE-cicatrici,echimoze(Cullen,Grey-Turner),hernii-distensie-asimetrie(ocluzie,tumori,organomegalii)-peristaltica(vizibila in ocluzie)-miscarea cu respiratia

INSPECTIE-cicatrici,echimoze(Cullen,Grey-Turner),hernii-distensie-asimetrie(ocluzie,tumori,organomegalii)-peristaltica(vizibila in ocluzie)-miscarea cu respiratia

AUSCULTATIE-trebuie sa dureze cel putin 2 minute-absenta zgomotelor hidroaerice(ileus)

-intensificare zg.(borborisme)-gastroenterocolite

AUSCULTATIE-trebuie sa dureze cel putin 2 minute-absenta zgomotelor hidroaerice(ileus)

-intensificare zg.(borborisme)-gastroenterocolite

PERCUTIE-Matitate deplasabila-lichid in cavitatea peritoneala

-Hipersonoritate-meteorism ,pneumoperitoneu

PERCUTIE-Matitate deplasabila-lichid in cavitatea peritoneala

-Hipersonoritate-meteorism ,pneumoperitoneu

PALPAREProfunda si superficiala-organomegalii-puncte dureroase(apendicular,colecistic,epigastric, ureteral,etc.)-semne de iritatie peritoneala(contractura localizata sau generalizata)-mase pulsatile(anevrism de aorta)-tuseu rectal,vaginal(funduri de sac sensibile)-

PALPAREProfunda si superficiala-organomegalii-puncte dureroase(apendicular,colecistic,epigastric, ureteral,etc.)-semne de iritatie peritoneala(contractura localizata sau generalizata)-mase pulsatile(anevrism de aorta)-tuseu rectal,vaginal(funduri de sac sensibile)-

EXAMENE PARACLINICE(1)-S.urina,urocultura-HLG-leucocitoza-infectie,inflamatie -anemie-hemoragii-glicemie--probe hepatice-probe renale-probe de coagulare-EAB-electroliti-amilazemie,amilazurie

EXAMENE PARACLINICE(1)-S.urina,urocultura-HLG-leucocitoza-infectie,inflamatie -anemie-hemoragii-glicemie--probe hepatice-probe renale-probe de coagulare-EAB-electroliti-amilazemie,amilazurie

EXAMENE PARACLINICE(2)-ECG-Rx C-P-pneumoperitoneu(perforatie digestiva) -pneumonie -pleurezie-Rx abdominala-pneumoperitoneu -calculi radioopaci -imagini hidroaerice(ocluzie,pancreatita),ansa santinela(adiacenta unui organ inflamat)

EXAMENE PARACLINICE(2)-ECG-Rx C-P-pneumoperitoneu(perforatie digestiva) -pneumonie -pleurezie-Rx abdominala-pneumoperitoneu -calculi radioopaci -imagini hidroaerice(ocluzie,pancreatita),ansa santinela(adiacenta unui organ inflamat)

EXAMENE PARACLINICE(3)-ecografie abdominala-litiaza biliara,renala,cai biliare,lichid in cavit.peritoneala,anevrism aorta,abcese ,sarcina ectopicaC.T. cu subst. de contrast oral si i.v.-afect.retroperitoneale,neoplasme-RMN-angiografie(ischemie mezenterica)-endoscopie digestiva superioara si inferioara

EXAMENE PARACLINICE(3)-ecografie abdominala-litiaza biliara,renala,cai biliare,lichid in cavit.peritoneala,anevrism aorta,abcese ,sarcina ectopicaC.T. cu subst. de contrast oral si i.v.-afect.retroperitoneale,neoplasme-RMN-angiografie(ischemie mezenterica)-endoscopie digestiva superioara si inferioara

CAUZE GENERALE MECANISME

-INFLAMATOR-inflamatie chimica(ulcer),bacteriana(apendicita,colecistita,pancreatita)-OBSTRUCTIV-neoplasm,hernie,volvulus,aderente-VASCULAR-tromboza/embolie pe artere mezenterice;tromboza vene mezenterice-TRAUMATICE

CAUZE FRECVENTE DE AAM-Digestive-Renale-Vasculare-Metabolice-ginecologice-Extraabdominale

CAUZE FRECVENTE DE AAM-Digestive-Renale-Vasculare-Metabolice-ginecologice-Extraabdominale

Digestive-boala ulceroasa necomplicata-colon iritabil-boli inflamatorii intestinale-colica biliara-distensia hepatica hemodinamica

Digestive-boala ulceroasa necomplicata-colon iritabil-boli inflamatorii intestinale-colica biliara-distensia hepatica hemodinamica

Renale

-colica renala litiazica/nelitiazica-pielonefrita acuta-glob vezical

Renale

-colica renala litiazica/nelitiazica-pielonefrita acuta-glob vezical

Vasculare-embolie renala-embolie splenica,hepatica-ischemie mezenterica-anevrism de aorta abdominala

Vasculare-embolie renala-embolie splenica,hepatica-ischemie mezenterica-anevrism de aorta abdominala

Metabolice-cetoacidoza-uremia-saturnism-siclemia-porfiria

Metabolice-cetoacidoza-uremia-saturnism-siclemia-porfiria

Extraabdominale-infarct miocardic-pneumonia-pleurezia-pericardita-esofagita

Extraabdominale-infarct miocardic-pneumonia-pleurezia-pericardita-esofagita

Semne sugestive pentru abdomen acut chirurgical-durere intensa >6 ore-contractura musculara localizata sau generalizata-durere colicativa cu semne de ocluzie-varsaturi biliare,fecaloide,persistente-mase tumorale la palpare-hernie ireductibila-imagini hidroaerice-pneumoperitoneu

Semne sugestive pentru abdomen acut chirurgical-durere intensa >6 ore-contractura musculara localizata sau generalizata-durere colicativa cu semne de ocluzie-varsaturi biliare,fecaloide,persistente-mase tumorale la palpare-hernie ireductibila-imagini hidroaerice-pneumoperitoneu

Semne sugestive pentru abdomen acut chirurgical-durere intensa >6 ore-contractura musculara localizata-durere colicativa cu semne de ocluzie-varsaturi biliare,fecaloide,persistente-mase tumorale la palpare-hernie ireductibila-imagini hidroaerice-pneumoperitoneu

Semne sugestive pentru abdomen acut chirurgical-durere intensa >6 ore-contractura musculara localizata-durere colicativa cu semne de ocluzie-varsaturi biliare,fecaloide,persistente-mase tumorale la palpare-hernie ireductibila-imagini hidroaerice-pneumoperitoneu

Cele mai frecvente cauze de abdomen acut medical si chirurgicalApendicitaUlcer+complicatiiColecistitaPancreatitaIschemie mezent.Diverticulita ac.CetoacidozaVolvulusRuptura de splina

Colica biliaraColica renalaPielonefrita ac.Anevrism aorta abd.Torsiune ovarSarcina ectopicaOcluzia intestinalaCele mai frecvente cauze de abdomen acut medical si chirurgicalApendicitaUlcer+complicatiiColecistitaPancreatitaIschemie mezent.Diverticulita ac.CetoacidozaVolvulusRuptura de splina

Colica biliaraColica renalaPielonefrita ac.Anevrism aorta abd.Torsiune ovarSarcina ectopicaOcluzia intestinala

-la adulti >30 ani se ia in calcul si durerea reflectata-la femei atentie la sarcina ectopica-la varstnici-frecvent semne si simptome atipice-nu trebuie subestimata patologia posttraumatica

-la adulti >30 ani se ia in calcul si durerea reflectata-la femei atentie la sarcina ectopica-la varstnici-frecvent semne si simptome atipice-nu trebuie subestimata patologia posttraumatica

Principii de tratamentTrat. SUPORTIV-Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica -Sonda nasogastrica,repaus digestiv

-Antibioterapie(d.o.empiric) -Transfuzii -Oxigenoterapie,ventilatie asistataTrat.SIMPTOMATIC-analgezie,antiemeticeTrat.ETIOPATOGENIC

Extrem urgen medico-chirurgical !Intervalul de aur= 4-6 ore de la debutFrecven n cretere (odat cu creterea speranei de via)

Ischemia acut

Extrem urgen medico-chirurgical !Intervalul de aur= 4-6 ore de la debutFrecven n cretere (odat cu creterea speranei de via)

Ischemia acut

Caracteristicile anatomo-funcionale ale sistemului arterial intestinalCirculaia visceral 10-20% din DC (500-1000ml/min)Capacitatea de mrire a fluxului post ingestie alimentar75% din flux dirijat la nivelul mucoaseiCirculaie colateral bogat capacitate compensatorie antero i retro-gradIschemia cronic devine simptomatic atunci cnd dou sau trei axe vasculare principale sunt obstruate sau prezint stenoze severe

Caracteristicile anatomo-funcionale ale sistemului arterial intestinalCirculaia visceral 10-20% din DC (500-1000ml/min)Capacitatea de mrire a fluxului post ingestie alimentar75% din flux dirijat la nivelul mucoaseiCirculaie colateral bogat capacitate compensatorie antero i retro-gradIschemia cronic devine simptomatic atunci cnd dou sau trei axe vasculare principale sunt obstruate sau prezint stenoze severe

Circulaia colateral a intestinului (J. D.Beard 1998)

Ischemia acut entero-mezenteric50% din cazurile de ischemie intestinal0,1% din totalul internrilor

CAUZE

Ischemia acut entero-mezenteric50% din cazurile de ischemie intestinal0,1% din totalul internrilor

CAUZE

ArterialEmbolie AMS 50%Tromboz acut AMSIschemie acut non-ocluziv 25 %Ischemie acut iatrogenVenoasTromboz venoas mezenteric (infarct venos) 5-15%Alte cauzeDisecia de aortArteritele (de iradiere / Poliarterita nodoas / LES)Boala KawasakiDisplazia fibro-muscularContraceptivele orale

Embolia AMS(bolnav cardiopat)50% din cazuriOrigine cardiac antecedente

arterial (aort) embolie arterio-arterial(complicaie a plcilor de aterom)Localizare frecvent distal de originea arterei colice medii prognostic favorabilRaport F/B = 2/1Vrsta medie 70 de ani

Embolia AMS(bolnav cardiopat)50% din cazuriOrigine cardiac antecedente

arterial (aort) embolie arterio-arterial(complicaie a plcilor de aterom)Localizare frecvent distal de originea arterei colice medii prognostic favorabilRaport F/B = 2/1Vrsta medie 70 de ani

Tromboza AMS (bolnav vasculopat) Cauza principal ATEROSCLEROZAComplicaiile evolutive ale plcii de aterom (stenoz ulceraie tromboz)Andecedente angor abdominal

boal aorto-iliac

ATENIE la factorii ce contribuie la vulnerabilitatea plcii (Schwarz 2005)

Caracteristici: obstrucie la originea AMS ischemie extensiv

stenoze la nivelul altor axe vasculare colaterale dilatate manifestri clinice lent progresiveTromboza AMS (bolnav vasculopat) Cauza principal ATEROSCLEROZAComplicaiile evolutive ale plcii de aterom (stenoz ulceraie tromboz)Andecedente angor abdominal

boal aorto-iliac

ATENIE la factorii ce contribuie la vulnerabilitatea plcii (Schwarz 2005)

Caracteristici: obstrucie la originea AMS ischemie extensiv

stenoze la nivelul altor axe vasculare colaterale dilatate manifestri clinice lent progresive

Ischemia acut non-ocluzivScderea DC n teritoriul splahnicInsuficien cardiac congestivAritmiiInfarctul miocardic + insuficien ventricular stngocul septicTraumatisme + hipotensiuneArsuri ocogene (ntinse)Hipovolemia de orice cauzUtilizarea drogurilor inotrope (n special digitala)Insuficiena aortic

Diagnostic dificil mascat de starea critic generatoare

Ischemia acut non-ocluzivScderea DC n teritoriul splahnicInsuficien cardiac congestivAritmiiInfarctul miocardic + insuficien ventricular stngocul septicTraumatisme + hipotensiuneArsuri ocogene (ntinse)Hipovolemia de orice cauzUtilizarea drogurilor inotrope (n special digitala)Insuficiena aortic

Diagnostic dificil mascat de starea critic generatoare

Tromboza venoas mezenteric(infarctul venos)Cauz rarLocalizare vena mezenteric superioar (95%)

vene mezenterice proximalevena portEtiologiePrimar necunoscut 1/3 din cazuriSecundar

Laparoscopie diagnostic poate identifica tromoza venoas n stadiul incipientMortalitate mai mic dect n ischemia arterial 10-30%

Tromboza venoas mezenteric(infarctul venos)Cauz rarLocalizare vena mezenteric superioar (95%)

vene mezenterice proximalevena portEtiologiePrimar necunoscut 1/3 din cazuriSecundar

Laparoscopie diagnostic poate identifica tromoza venoas n stadiul incipientMortalitate mai mic dect n ischemia arterial 10-30%

Traumatismele abdominaleContraceptivele oraleStri cu debit cardiac sczutInfeciile / inflamaiile abdominaleColecistite / angiocoliteApendicita acutDiverticulitaColita ulcerativ / boala CrohnSarcinaCiroza hepatic Neoplazii (compresiuni)Anomalii hematologiceDeficiena antitrombin IIIDeficiena protein C sau SPolicitemia veraAnemia falcipar (hematii n secer)Trombocitoz

Consecinele ischemiei acute intestino-mezentericeMucoasa cea mai sensibil la ischemieLa 10 minute modificri celulare ultrastructurale

30 minute leziuni histologice necroz 3 ore necroza mucoasei 6 ore infarct intestinal constituitConsecinele ischemiei acute intestino-mezentericeMucoasa cea mai sensibil la ischemieLa 10 minute modificri celulare ultrastructurale

30 minute leziuni histologice necroz 3 ore necroza mucoasei 6 ore infarct intestinal constituitIschemie intestinal la 2 oreIschemie intestinal la 24 ore

Infarct intestinal constituit

Manifestri cliniceATENIE la manifestrile clinice precoce contextul antecedentelor patologice i vrsteiDurere violent

difuz sau localizataVrsturi abundenteDiaree explozivSemne fizice absente sau modest exprimate (moderat sensibilitate difuz, distensie, zgomote intestinale prezente)

DistensieSemne de iritaie peritonealaScaune sangvinolenteAbsena zgomotelor peristalticeStare general profund alterat - oc

Manifestri cliniceATENIE la manifestrile clinice precoce contextul antecedentelor patologice i vrsteiDurere violent

difuz sau localizataVrsturi abundenteDiaree explozivSemne fizice absente sau modest exprimate (moderat sensibilitate difuz, distensie, zgomote intestinale prezente)

DistensieSemne de iritaie peritonealaScaune sangvinolenteAbsena zgomotelor peristalticeStare general profund alterat - oc

PRECOCETARDIV

Particulariti cliniceParticulariti clinice

EmbolieTromboz arterialNon-oclusivTromboz venoasDurerebrusc, severgradatgradat/absent n din cazurigradatLeziune cardiacIMA, aritmiiCardiopatie ischemicArteriopatii perifericeInsuficien cardiac congestiv, DC sczutVrsturi++++Leucocitoz++++Accident embolic n antecedente+Coagulopatie+

Date de laboratorLeucocitoza (75% din cazuri)AcidozAmilazemieLDHNESPECIFICE

Date de laboratorLeucocitoza (75% din cazuri)AcidozAmilazemieLDHNESPECIFICE

ImagisticImagisticEmbolie acut la un pacient cu boal aorto-iliacArter cu meandre (ischemie preexistent)Arteriografia (aortografie, arteriografie selectiv AMS biplan)Test diagnostic de elecieEfectuat de urgen n momentul suspiciunii de diagnosticSensibilitate 75-100%Specificitate 100%

Prezena semnelor clinice de peritonit impun laparotomia !Riscul angiografiei efectuate la cea mai mic suspiciune de debut a ischemiei acute este minor n comparaie cu riscul ntrzierii diagnosticului

Radiografie abdominal simpl

Radiografie abdominal simplGaz n peretele colonicDiagnostic prezumtiv n 20-30% din cazuriSemne nespecificePrecoce

Absena gazului n intestinTardiv

Distensia gazoas Nivele hidroaerice Aer intramural i n sistemul venos portal Pneumoperitoneul (n perforaie)

Computer tomografiaComputer tomografiaSensibilitate

64-82% 90% n diagnosticul trombozei venoaseNespecific n ischemia non-ocluziv

Gaz prezent n sistemul portalTromboza AMS (nu se opacifiaz)Pneumatizare intestinal ntins

Ecografia Doppler (ex. Duplex) si AngiografiaNeinvazivValoros n aprecierea leziunilor arteriale din ischemia cronic i n tromboza venoas mezentericAngio=gold standard in dg.

Ecografia Doppler (ex. Duplex) si AngiografiaNeinvazivValoros n aprecierea leziunilor arteriale din ischemia cronic i n tromboza venoas mezentericAngio=gold standard in dg.

RMNExperien limitat n ischemia acut mezenteric

Tratament

TratamentAtitudinea agresiv pe plan diagnostic i terapeutic poate determina reducerea mortalitii

Embolie AMSTromboz AMSRESUSCITARE RAPIDAnticoagulant heparinAntibioterapieAnalgezie

LAPAROTOMIE ExplorareAxe vasculareViabilitate intestinal (fluorescein, Doppler intraoperator

Radiologie intervenionalAngioplastie+stent (Bertran)Dg. precoceDg. precoceDg. tardivDg. tardivEnterectomie +/- intestin scurtREVASCULARIZAREREVASCULARIZAREEmbolectomie (sonda Fogarty)+/- EnterectomieSecond-look (24-48 ore)+/- Rezecie iterativTEABy-pass (agrefon venos preferat datorit rezistenei la infecie)-Ao-mezenteric (Ao supraceliac)-ilio-mezenteric~ Transplant+/- EnterectomieSecond-look (24-48 ore)+/- Rezecie iterativ

TratamentIschemia acut non-ocluzivTratamentul factorului declanantGlucagon 2-4mg/h i.v.Infuzie loco-regional / via cateterism selectiv AMSHeparin

TratamentIschemia acut non-ocluzivTratamentul factorului declanantGlucagon 2-4mg/h i.v.Infuzie loco-regional / via cateterism selectiv AMSHeparin

Rspuns+UrmrireLaparotomie

Sindromul de intestin scurt< 200cmClinicDiareeDeshidratareMalnutriieRezecia a 50% din intestinul subire bine toleratTratamentMedical: TPNChirurgical: non-transplant

transplant: 100/an USA Sindromul de intestin scurt< 200cmClinicDiareeDeshidratareMalnutriieRezecia a 50% din intestinul subire bine toleratTratamentMedical: TPNChirurgical: non-transplant

transplant: 100/an USA