55
APARATUL DIGESTIV (cont.)
APARATUL DIGESTIV (cont.)
ABDOMENUL
SIMPTOME Durerea abdominală
l Durerea este simptomul comun al majorităţii afecţiunilor organelor abdominale.
l Durerea abdominală are cauze multiple şi se poate clasifica în: l durere somatică (parietală)
l determinată de afecţiuni ale structurilor peretelui abdominal – piele, ţesut celular subcutanat, muşchi, peritoneul parietal
l durere viscerală l determinată de afecţiuni ale organelor abdominale
§ durerea viscerală este generată de inflamaţia, distensia sau contracţiile intense ale organelor abdominale cavitare (stomac, intestin subţire şi gros) şi/ sau
§ de distensia capsulei organelor abdominale parenchimatoase (ficat, pancreas)
SIMPTOME Durerea abdominală
l Durerea somatică l este percepută, în general, pe o zonă circumscrisă a peretelui
abdominal l este de intensitate mare.
l Durerea abdominală viscerală, are prin comparaţie cu durerea somatică, următoarele caracteristici: l este profundă l poate fi difuză, percepută pe o zonă mai mare/ sau localizată l are intensitate mai mică l este însoţită de fenomene vegetative (greaţă, vărsături,
transpiraţii, paloare, scăderea tensiunii arteriale).
SIMPTOME Durerea abdominală
l Colica abdominală l este o durere de origine viscerală care face excepţie de la
caracterul mai puţin intens şi prost localizat al durerii viscerale descrise anterior
l este determinată de spasmul unui organ cavitar, urmată de distensia segmentului suprajacent al acestuia
l are următoarele caracteristici: l este intensă şi bine localizată l are caracter de crampă, torsiune, sfâşiere l se însoţeşte de tulburări vegetative (greaţă, vărsături,
transpiraţii, paloare, scăderea tensiunii arteriale) l iradiază într-un teritoriu somatic
SIMPTOME Durerea abdominală
l Momentul apariţiei durerii (debutul) poate avea semnificaţie diagnostică : l o durere bruscă, severă, care trezeşte bolnavul din somn, poate
fi cauzată de o afecţiune gravă: l perforaţia unui organ cavitar l un proces inflamator intrabdominal l obstrucţia (ocluzia) intestinală
l Pentru diagnostic au importanţă: l sediul iniţial al durerii şi localizarea ei ulterioară l iradierea l caracterul
SIMPTOME Durerea abdominală
l Durerea abdominală poate fi difuză sau localizată l Durerea abdominală difuză este întâlnită în:
l boli ale peritoneului: l peritonita acut[ după perforaţia unui organ abdominal
§ ulcer gastric sau duodenal perforat § apendicita acută § perforaţie intestinală § colecistita acută
l boli ale vaselor abdominale l ocluzia vaselor mezenterice (ateroscleroză, embolie,
tromboză) l anevrismul şi anevrismul disecant al aortei abdominal
SIMPTOME Durerea abdominală
l Durerea abdominală difuză este întâlnită în: l boli ale intestinului
l obstrucţii intestinale – ileus (ocluzia intestinală) l enterocolite acute l toxiinfecţii alimentare l holeră l febra tifoidă
l intoxicaţii cu: l mercur, plumb l ciuperci l insecto-fungicide
SIMPTOME Durerea abdominală
l Durerea abdominală difuză este întâlnită în (cont.): l boli generale (extradigestive):
l porfirie l purpura Schonlein-Henoch l hipertiroidism, insuficienţa corticosuprarenală l insuficienţa renală cronică avansată l cetoacidoză diabetică
SIMPTOME Durerea abdominală
l Durerea localizată l este percepută exclusiv sau
predominant la nivelul uneia din regiunile topografice ale abdomenului
l corespunde în mare suferinţelor organelor subiacent, dar există şi numeroase excepţii
SIMPTOME Durerea abdominală
Localizarea Afecţiunea
Epigastru - ulcer gastric, cancer gastric, gastrite - pancreatita acută şi cronică
Hipocondrul drept - litiaza biliară, colecistite acute şi cronice - hepatite, hepatomegalia de stază, cancerul hepatic - cancerul unghiului hepatic al colonului
Hipocondrul stâng - infarctul şi abcesul splenic - cancerul unghiului splenic al colonului
SIMPTOME Durerea abdominală
Localizarea Afecţiunea
Regiunea ombilicală - pancreatita acută şi cronică - enterocolite acute, cancerul colonului transvers - anevrismul aortei abdominale
Flancul drept - colite, boala Crohn - litiaza renală şi ureterală dreaptă
Flancul stâng - colite, boala Crohn - litiaza renală şi ureterală stângă
SIMPTOME Durerea abdominală
Localizarea Afecţiunea
Hipogastru - cistite, tumori vezicale - cancerul uterin
Fosa iliacă dreaptă - apendicita acută - litiaza ureterală dreaptă - anexite
Flancul stâng - sigmoidite - litiaza ureterală stângă - anexite
SIMPTOME Durerea abdominală
l Senzaţia de balonare dureroasă sau de plenitudine se întâlneşte în: l meteorism l ascită
EXAMENUL OBIECTIV Topografia clinică a abdomenului l Abdomenul este împărţit clasic
în 9 regiuni topografice. l Se trasează două linii verticale şi două orizontale: l linia orizontală superioară
tangentă la marginea inferioară a rebordurilor costale
l linia orizontală inferioară trece prin cele 2 spine iliace antero-superioare
l cele 2 linii verticale se duc prin mijlocul ligamentelor inghinale
EXAMENUL OBIECTIV Topografia clinică a abdomenului l Se obţin 9 regiuni topografice:
l epigastrul, hipocondrul drept şi stâng
l regiunea ombilicală, flancul drept şi stâng
l hipogastrul, fosa iliacă dreaptă şi stângă.
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
l Bolnavul este examinat în decubit dorsal, cu coapsele uşor flectate pe abdomen, poziţie în care se relaxează musculatura parietală.
l Examinatorul se plasează, în dreapta pacientului.
l Se va observa aspectul abdomenului, în timpul mişcărilor respiratorii şi când pacientul îşi ţine respiraţia
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
Forma şi volumul abdomenului l Distensia globală a abdomenului apare în:
l obezitate l meteorism l ocluzia intestinală l prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală (ascită) l tumori abdominale voluminoase (ex. chist ovarian gigant) l sarcină
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
Distensia globală a abdomenului l La bolnavii cu ascită, în
ortostatism, lichidul se dispune în porţiunea inferioară a abdomenului: l în decubit dorsal lichidul se
acumulează în flancuri, care proemină (abdomen “batracian”);
l în decubit lateral lichidul va ocupa partea declivă;
l în ascita masivă, în care lichidul este sub tensiune, abdomenul este globulos
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia Bombări localizate ale abdomenului l pot fi determinate de:
l creşterea în volum sau distensia unui organ
l dezvoltarea unei tumori l acumularea de lichide şi gaze
în segmentul de deasupra unui obstacol situat la nivelul tubului digestiv
bombare localizată a abdomenului
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia l La nivelul epigastrului
bombările pot fi cauzate de: l tumori ale stomacului l tumori ale pancreasului l tumori ale lobului stâng
hepatic, l dilataţia stomacului din
stenoza pilorică l În hipocodrul drept
l hepatomegalie l În hipocondrul stâng
l splenomegalie gigantă
hepatomegalie
splenomegalie
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
Retracţia globală a abdomenului l Rebordurile costale, spinele iliace,
arcadele crurale şi simfiza pubiană proemină în contrast cu abdomenul retractat (abdomen scafoid)
l Este întâlnită în: l inaniţie, caşexie l colica saturnină l stadiul iniţial al peritonitei
generalizate
abdomen scafoid
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia Retracţii localizate ale abdomenului l Retracţia localizată a porţiunii
superioare a abdomenului, în contrast cu bombarea porţiunii inferioare care bombează, aspect care apare în ortostatism
l Apare în: l visceroptoză l la femeile multipare
visceroptoză
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
Ombilicul l deplisarea ombilicului este semn al
creşterii presiunii intraabdominale l ascită l formaţiuni tumorale voluminoase
l herniile ombilicale pot fi congenitale sau dobândite;
l fistulizările ombilicului se produc în ascitele masive
l în bombările localizate, ombilicul se deplasează contralateral;
l absenţa cicatricii ombilicale se datorează exciziei chirurgicale
hernie ombilicală + ascită
ombilic deplisat
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
Aspectul tegumentului l cicatrici postoperatorii
l sediul poate furniza informaţii despre antecedentele patologice ale pacientului
l vergeturi (striuri) alb-sidefii l rezultat al distensiei abdominale care are loc într-un interval scurt
de timp ( frecvente la femei multipare ) l vergeturi roşii-violacee
l în boala Cushing, hipercorticism l erupţii cutanate din boli infecţioase
l scarlatina, rujeola, zona zoster l erupţii alergice
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
Aspectul tegumentului l elemente ale sindromului hemoragipar cutanat (peteşii, echimoze)
l în tulburări ale hemostazei şi ale coagulării l dilataţii venoase
l dispuse radiar periombilical (“în cap de meduză”) - circulaţia colaterală de tip porto-cav din ciroza hepatică;
l dispuse în flancuri - circulaţia colaterală de tip cavo-cav prin tromboza sau compresiunea extrinsecă a venei cave inferioare
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
circulaţie colaterală porto-cavă circulaţie colaterală cavo –cav inferioară
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
Studiul herniilor l Herniile pot fi vizibile de la
începutul examinării, sau sunt necesare manopere care fac ca acestea să devină aparente: se solicită bolnavului să tuşească pentru a creşte presiunea intraabdominală.
l Se examinează regiunea ombilicală, linia albă, zonele inghinale şi femurale
hernie inghinală
sediul herniilor
EXAMENUL OBIECTIV Inspecţia
Alte observaţii semiologice l Mişcările peristaltice ale intestinului subţire pot fi vizibile în mod:
l normal - la subiecţi cu perete abdominal subţire l patologic - în obstrucţii ale tubului digestiv (ocluzia intestinală)
l Pulsaţii epigastrice verticale l normal - la subiecţi slabi l patologic - insuficienţa aortică şi în anevrismele aortei
abdominale
EXAMENUL OBIECTIV Palparea l Bolnavul se va afla în decubit
dorsal, cu coapsele uşor flectate, iar examinatorul în dreapta lui. Bolnavul va fi rugat să relaxeze peretele abdominal.
l Palparea va începe din regiunea diametral opusă faţă de cea în care bolnavul acuză spontan durere.
EXAMENUL OBIECTIV Palparea superficială l Palparea superficială are ca scop:
l aprecierea peretelui abdominal l decelarea sensibilităţii (durerea provocată) l evidenţierea contracturii musculare
l Se va evita palparea brutală l Se palpează sistematic tot abdomenul, utilizând întreaga palmă a
mâinii drepte sau numai pulpa degetelor l Dacă abdomenul nu se relaxează, este indicat să i se vorbească
bolnavului pentru a-i distrage atenţia de la manevra care trebuie executată şi trebuie folosită pentru palpare perioada expiraţiei, în care muşchii drepţi abdominali se relaxează.
EXAMENUL OBIECTIV Palparea superficială
Pielea şi ţesutul celular subcutanat l Pielea îşi pierde elasticitatea, lăsând pliuri după ce a fost pensată
între două degete la: l bolnavii denutriţi, deshidrataţi l femeile multipare
l Edem al peretelui abdominal l edem localizat, cu eritem, temperatură locală crescută şi durere
– în celulită l edem generalizat - în anasarcă
l Tumorile ale peretelui abdominal l sunt mobile, cu excepţia celor care aparţin musculaturii
abdominale
EXAMENUL OBIECTIV Palparea superficială
Peretele muscular al abdomenului l La palpare, în mod normal, peretele muscular abdominal este elastic şi suplu, asemănător unei perne de cauciuc umplute cu aer.
l Musculatura flască şi atonă este întâlnită la: l femeile multipare l subiecţi emaciaţi l bolnavii cu stenoză pilorică l bolnavii cu neoplasme
EXAMENUL OBIECTIV Palparea superficială
Peretele muscular al abdomenului l Contractura abdominală
l este un spasm involuntar al muşchilor abdominali l senzaţia de rezistenţă lemnoasă, forma extremă a contracturii
musculare, se numeşte apărare musculară şi este expresia iritaţiei peritoneale
l apărarea musculară poate fi: l localizată în regiunea viscerului bolnav
§ în hipocondrul drept în colecistita acută § în fosa iliacă dreaptă în apendicita acută
l difuză § în peritonita generalizată
EXAMENUL OBIECTIV Palparea superficială
Hiperestezia cutanată l Atingerea uşoară a abdomenului cu pulpa degetelor sau cu lenjeria
produce uneori o durere cu caracter de arsură l este un semn de iritaţie peritoneală determinat de inflamaţia unui
viscer sau a peritoneului parietal Manevra Blumberg
l După apăsarea peretelui abdominal cu o mână, aceasta este retrasă brusc, dacă apare durere intensă la decompresia abdomenului manevra este pozitivă l este semnul cel mai important de iritaţie peritoneală l apare în peritonita localizată sau generalizată
EXAMENUL OBIECTIV Palparea superficială
Puncte sensibile l Există puncte şi zone de
sensibilitate caracteristice pentru suferinţa anumitor viscere. l ex. punctele apendiculare
situate la nivelul fosei iliace drepte
puncte dureroase abdominale
EXAMENUL OBIECTIV Palparea superficială
Peretele muscular al abdomenului
l Herniile şi eventraţiile se examinează tot prin palpare superficială.
hernii şi eventraţii
EXAMENUL OBIECTIV Palparea profundă l Palparea abdominală profundă se adresează viscerelor şi
eventualelor formaţiuni tumorale patologice situate profund. l Palparea se face mono sau bimanual. l Bolnavul va fi solicitat să stea în decubit dorsal cu coapsele flectate
pe abdomen, cu membrele superioare de-a lungul corpului şi să respire liniştit.
EXAMENUL OBIECTIV Palparea profundă l În mod normal se pot palpa:
l lobul hepatic stâng l polul inferior al rinichiului drept(inconstant) l colonul drept destins l colonul sigmoid contractat l vezica urinară plină, înainte de micţiune l uterul gravid după luna a treia
EXAMENUL OBIECTIV Palparea profundă l Când se depistează formaţiuni tumorale patologice li se vor descrie:
l sediul l dimensiunile l marginile şi suprafaţa (regulate, neregulate) l consistenţa (moale, elastică, fermă, dură) l sensibilitatea l mobilitatea (mobile la palpare sau cu respiraţia, imobile)
EXAMENUL OBIECTIV Percuţia l Bolnavul va fi examinat în
decubit dorsal, iar examinatorul se plasează în dreapta lui.
l Se începe cu o percuţie orientativă, sistematică, efectuată pe linii paralele, cranio-caudale, distanţate la 4-6 cm. În cazul evidenţierii unei modificări, percuţia va fi reluată în regiunea respectivă.
EXAMENUL OBIECTIV Percuţia l Sunetul care se obţine în mod normal la percuţia abdomenului este
timpanismul, datorat prezenţei aerului în tubul digestiv. l Prehepatic şi presplenic se obţine matitate l Matitate la percuţia hipogastrului se obţine atunci când vezica
urinară este plină, sau în caz de sarcină.
EXAMENUL OBIECTIV Percuţia
Sunete patologice l Hipersonoritate difuză există în caz de:
l meteorism l ocluzie intestinală dinamică l pneumoperitoneu
l Hipersonoritate localizată poate fi constatată în: l aerogastrie – în epigastru l aerocolie – flancuri, hipocondrul drept şi stâng, epigastru
EXAMENUL OBIECTIV Percuţia
Sunete patologice l Matitatea în flancuri şi în
hipogastru l apare în ascită l în acest caz, limita
superioară a matităţii este concavă superior
l dacă bolnavul adoptă poziţia de decubit lateral matitatea se va deplasa spre porţiunea declivă şi limita superioară va fi orizontală
matitatea în ascită
EXAMENUL OBIECTIV Percuţia l Semnul valului
l serveşte la evidenţierea ascitei
l examinatorul va lovi cu pulpa degetelor un flanc, în timp ce mâna cealaltă va fi plasată pe flancul opus şi va recepţiona vibraţiile transmise prin ascită
l marginea ulnară a mâinii unui ajutor va fi plasată pe linia mediană a abdomenului, pentru a bloca transmiterea impulsului prin ţesutul celular subcutanat.
semnul valului
EXAMENUL OBIECTIV Percuţia l Matitatea în hipogastru
l cu limită superioară convexă superior
l care nu se modifică odată cu schimbarea poziţiei bolnavului
l apare în: l globul vezical din
retenţia de urină (situaţie în care matitatea dispare după evacuarea uriniei)
l tumorile genitale feminine.
glob vezical - retenţie de urină
EXAMENUL OBIECTIV Auscultaţia l Bolnavul va fi examinat în decubit dorsal, în toate regiunile
topografice clinice ale abdomenului. l Zgomotele intestinale normale
l se produc la intervale de 5-10 secunde şi au tonalitate ridicată. l Când nu se percep zgomote intestinale într-un interval de cel puţin 2
minute, se poate considera că acestea sunt absente l sugerează un ileus paralitic (ocluzie dinamică)
l Borborismele sunt zgomote cu tonalitate înaltă şi corespund accentuării peristaltismului intestinal l enterocolite l faza iniţială a ocluziei mecanice
EXAMENUL OBIECTIV Auscultaţia l Clapotajul gastric sau intestinal
l este un zgomot hidroeric care se percepe cu urechea sau aşezând stetoscopul pe abdomen în timp ce se execută cu mâna cealaltă percuţia sau o mişcare de “scuturare” a peretelui abdominal
l indică o distensie a: l stomacului
§ post alimentar § stenoza pilorică
l intestinului subţire/ colon § ocluzie intestinală
EXAMENUL OBIECTIV Auscultaţia l Sufluri sistolice abdominale
l se pot percepe în caz de: l stenoză a arterelor mezenterice sau renale l anevrism al aortei abdominale
EXPLORĂRI PARACLINICE Paracenteza (puncţia peritoneală) l Se face în scop diagnostic
(exploratorie ) sau terapeutic (pentru evacuarea lichidului în caz de ascită masivă sau pentru introducerea de medicamente în cavitatea peritoneală).
l Locul de elecţie pentru efectuarea puncţiei este situat pe linia care uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară stângă, la unirea treimii externe cu cea medie.
EXPLORĂRI PARACLINICE Paracenteza (puncţia peritoneală) l Se dezinfectează locul cu
tinctură de iod l Se face anestezie locală strat
cu strat cu xilină 1% l Se pătrunde cu acul adaptat la
seringă, perpendicular pe peretele abdominal, până când avem senzaţia că acul a scăpat în gol
l Se aspiră în seringă lichidul ascitic şi se colectează în recipiente speciale pentru examinări de laborator
EXPLORĂRI PARACLINICE Paracenteza (puncţia peritoneală) l Complicaţii:
l sângerare la locul puncţiei l înţeparea intestinului l scurgerea prelungită a ascitei l infectarea ascitei şi a peretelui abdominal l şoc, sincopă.
l Examenul ascitei este similar cu cel al lichidului pleural: l macroscopic l fizico-chimic l citologic l bacteriologic
EXPLORĂRI PARACLINICE Examenul radiologic l Examenul radiologic simplu:
l pneumoperitoneul l aer în cavitatea
peritoneală l cauze:
§ perforarea unui organ cavitar
§ plăgi abdominale penetrante
§ după laparotomie sau laparoscopie
pneumoperitoneu
EXPLORĂRI PARACLINICE Examenul radiologic l Examenul radiologic simplu:
l imagini (nivele) hidroaerice l sunt expresia distensiei
anselor intestinale (cu aspect de “cuiburi de rândunică” răsturnate)
l cauza: § ocluziia intestinală
l calculi biliari, renali sau pancreatici radioopaci
l corpi străini radioopaci.
nivele hidroaerice
EXPLORĂRI PARACLINICE Ecografia l Examinarea ecografică
l poate evidenţia lichidul în cavitatea peritoneală ( chiar şi cantităţi mici sub 200 ml nedecelabile la examenul clinic)
l permite studiul viscerelor şi cel al vaselor abdominale.
ecografie abdominală
