Abdomenul acut n ginecologiePetru RocaProfesor universitar Chiinu, 2012

Abdomen acut- Definiie Prezint o dram abdominal, polietiologic cu implicarea total sau parial a peritoneului, provocat de diverse procese patologice acute i

deosebit de grave ale organelor genitale interne, ct i a celor extragenitale intraabdominale, cu o evoluie rapid, vital periculoas i cu realizarea sindromului MODS (sindrom de disfuncie organic multipl), ce poate provoca decesul pacientei.

Actualitate Morbiditatea ginecologic nalt (peste 800 cazuri la 1000 de femei); Practic mai mult de 50% dintre femei, de vrst reproductiv sunt bolnave ginecologice; n structura morbiditii ginecologice, peste 65-70% revin bolnavelor cu maladii inflamatorii ale organelor genitale;

Actualitate Letalitatea n abdomen acut rmne nalt (5-

15%), iar dup ali autori- peste 20%; Frecvent se constat pierderea capacitii de munc pe timp ndelungat ca rezultat a creterii invaliditii; Afectarea ireversibil a funciei menstruale i reproductive; Concluzie: Un diagnostic corect i tempestativ, cu efectuarea unui tratament eficace (chirurgical i conservativ) pot salva viaa pacientei.

Clasificare:I.

II.

Abdomen acut provocat de hemoragii intraabdominale: 1.1 Sarcina extrauterin (ectopic); 1.2 Apoplexia ovarian; 1.3 Trauma organelor genitale interne, Abdomen acut provocat de ischemia organelor genitale interne: 2.1 Torsiunea tumorilor ovariene pe pedicul alungit; 2.2 Torsiunea nodulului miomatos subseros pe pedicul; 2.3 Necroza nodulului miomatos uterin.

III. Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale

Clasificare:

organelor genitale interne: 3.1 Maladii purulente ale anexelor genitale (piosalpinx, piovarium); 3.2 Parametrit purulent cu perforaia n cavitatea abdominal; 3.3 Pelvioperitonit i abces al spaiului Douglas; 3.4 Peritonit generalizat. IV. Abdomen acut provocat: 4.1 Operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene; 4.2 Patologia organelor extragenitale intraabdominale (apendicit, ulcer stomacal perforat, colecistit purulent, pancreatit, etc.)

Abdomen acut provocat de hemoragii intraabdominale

Sarcina extrauterin

Sarcina extrauterin- Definiie O consecin a implantrii ovulului fecundat n afara

cavitii uterine (trompe, ovare, abdomen).

Sarcina Extrauterin Prima descriere dateaz cu anul 963 .e.n. medic arab

Albucasis; Pn n secolul XVII, SE era descris sporadic n tratate

de anatomie patologic Primul diagnostic a fost stabilit de Heim n 1812; Prima laparatomie 1884, n Anglia de medicul

Lawson Tait;

Sarcina Extrauterin Osler medic american scria: specialistul care

stabilete un diagnostic precis de SE i asigur un tratament adecvat se bucur de respectul tuturor; Actualmente, SE reprezint o patologie complex cu particulariti specifice de instalare, evoluie, diagnostic i tratament.

Sarcina Extrauterin(frecvena la 1000 femei de vrst fertil n RM,)ANII CAZURI (nr. abs.)

0,9 1,5

1980 1990

940 1828

19992009

13111075

1,11,2

Sarcina Extrauterin(frecvena la 1000 de nateri n RM,)Teritoriul ANII Nr. de nateri Cazuri SE

2000 R. Moldova

47297

1149

24

20092000 Chiinu 2009

468646194 9800

1175326 328

2452,6 33,4

Sarcina Extrauterin (letalitatea n SE)ANII Nr. absolut de decese Letalitatea, (%)

1975-1984 1985-1994 1995-2004

22 15 7

0,3 0,11 0,05

2005-2010

1

0,007

Sarcina Extrauterin- PatogenieEste bazat pe dereglarea transportului fiziologic al ovulului fecundat. Teoria activitii biologice excesive a ovulului cu formarea rapid a trofoblastului i cu implantarea precoce n afara sediului

fiziologic (nu este suficient argumentat i prezint doar un interes istoric);

Sarcina Extrauterin- Patogenie SE ca rezultat al tulburrii mecanismului de transport al ovulului n uter de gen anatomic sau/i funcional dereglat; Migrarea extern a ovulului fecundat de la

un ovar spre trompa opus, devenind apt de implantare n tromp

Sarcina extrauterin Factori predispozaniI. Anomalii ale trompei uterine: Infecii acute i cronice ale trompelor(45-80%); Hipoplazia congenital; Diverticol;

Lungime excesiv a trompei (infantilism); Endometrioza salpingelui; Scderea motilitii tubare de caut endocrin, peristaltic

anormal, spasm funcional tubar; Diminuarea activitii ciliare; Compresiuni exercitate de ctre tumori extrinseci; Neoplasm de tromp.

Sarcina extrauterin Factori predispozaniII. Anomalii ale oului: Migrarea extern sau intern; Activitatea trofoblastic prematur; Ou de dimensiuni excesiv de mari.

III. Factori paterni anormaliti morfologice ale spermatozoizilor. IV. Factori cauzatori pentru tipuri rare de implantare ectopic: Fertilizare intrafolicular; Eecul prii fimbriale de a capta ovulul; Implantare abdominal dup o dezvoltare iniial tubar.

Sarcina extrauterin Factori predispozaniCele mai frecvente cauze de inducere a unei sarcini ectopice sunt: Creterea maladiilor inflamatorii acute ale trompelor cu afectarea ireversibil a epiteliului tubar (BIP, maladii sexuale); Utilizarea pe larg a contraceptivelor contemporane datorit inhibiiei peristaltismului tubare ct i a dispozitivelor intrauterine; Creterea numrului de intervenii chirurgicale pe trompe ct i practicarea tot mai pe larg a reproducerii asistate; Frecvena nalt a avorturilor n populaie.

Sarcina extrauterin Clasificare (OMS, ed.X)I. n funcie de locul implantrii oului fecundat: Sarcin tubar (95-98,5%):Ampular 43% Istmic 53,8% Interstiial 2,8-3,2%

Sarcin abdominal (0,1-0,9%) Sarcin ovarian (0,4-1,3%) Alte forme (n corn uterin rudimentar, mezou).

II. Dup modalitatea de implantare: Primar secundar

Sarcina extrauterin Clasificare (OMS, ed.X)III. Dup evoluia clinic: n progresie; ntrerupt.IV. Dup caracterul ntreruperii: Ruptur a trompei; Avort tubar

Sarcin tubar dreapt n progresie

Sarcin tubar ntrerupt de tip ruptur de tromp

Sarcina extrauterin Clinica i Diagnosticul- este o afeciune grav din dou motive

eseniale:1. Erori de diagnostic i pericol pentru viaa femeii. 2. Compromite viitorul reproductiv a femeii ( 50% sterilitate)

Sarcina extrauterin Clinica i DiagnosticulI.

SARCINA EXTRAUTERIN N PROGRESIE

1. Modulul clinico-anamnestic:Semne i simptome prezumtive, posibile i veridice ale sarcinii: Reinerea menstruaiei; Capricii alimentare; Grea, vom matinal; Pigmentarea pielii pe fa, linia alb, mameloane i areole; Somnolen i extitabilitate

Sarcina extrauterin Clinica i Diagnosticul Cianoza vaginului i colului;

Modificri de form i volum a organelor genitale interne (Semnele Hegar, Piscacec, Snegherev, Genter i alt.); Tumefierea glandelor mamare cu eliminarea colostrului; Aprecierea unei mase lateral de uter, indolor

n calitate de semn viridic- depistarea sacului ovular n afara sediului fiziologic

Sarcina extrauterin Clinica i Diagnosticul2. Modificri hormonale legate de SE: Creterea expresiv a - hCG n urin i snge (1000UI/ml); Expres-testul la gonadotropina chorionic (++) 3. Modificri histomorfologice : esut decidual fr viloziti; Aprecierea celulelor Arias-Stela ca rezultat a modificrilor hormonale (creterea expresiv a E i Pr.).

Sarcina extrauterin Clinica i Diagnosticul4. Investigaii paraclinice: USG; Laparoscopia; Tomografia computerizat; RMN.

Sarcina extrauterin Clinica i DiagnosticulII. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIP RUPTUR A TROMPEI Constatarea simptomelor i semnelor clinico-anamnestice caracteristice sarcinii: Apariia brusc a durerii paroxistice n una din regiunile hipogastrice (lovitur de cuit); Frenicus simptom; iptul Douglas- tensionare pronun regiunea hipogastric i rect; Eliminri moderate din vagin de culoare maronie sau negricioase, ce apar dup cteva ore de la accesul de durere, condiionat de detaarea membranei deciduale.

Sarcina extrauterin Clinica i Diagnosticul Semnul Sciotchin-Bliumberg pozitiv, la percuie

surditate n regiunea canalelor laterale (sngele se revars semnul Stor); Apariia i progresarea rapid a semnelor de oc hemoragic: - hipotensiune - durere - paliditatea tegumentelor - t0 sczut.

Sarcina extrauterin Clinica i DiagnosticulIII. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIP AVORT TUBAR Triada Grosen: - amenoree (63%); - metroragii moderate, negricioase (83%); - dureri n hipogastru cu caracter spastic.

Alte simptome i semne caracteristice sarcinii; Abdomenul rmolit moderat, meteorizat,

senzaii dureroase n regiunea trompei afectate;

Sarcina extrauterin Clinica i Diagnosticul La tactul vaginal uterul puin mrit, mas lateral n regiunea trompei afectate, semnul Douglas pozitiv; Puncia fornexului pozitiv (snge incoagulabil); La raclajul uterin reacie decidual n

endometru, fr viloziti; Semne moderate de hemoragie intraabdominal.

Sarcina extrauterin AlgoritmulAnamneza i examenul clinic Suspecie la SE SE ntrerupt, cu semen de Hr. i/abdom. i oc de gr.I-III SE de tip avort tubar, cu o clinic atipic, abs. semn. oc SE n progresie

Puncia fornixului posterior + pozitiv

Test expres la grav ++

hCG

1500mU/mlUSG (inclusiv transvaginal) sau laparoscopie diagnostic

1500mU/ml

Supraveghere cu dozri repetate i dac e 1500mU/ml

Sarcin ectopic

Sarcin uterin

Sarcin ectopic

Laparoscopie chirurgical i sau laparotomie de urgen

Sarcina extrauterin Algoritmul(dup Carson S.A., Buter Je.N., EnglJ.Med., 1993, 329,1174)Suspecie la SE

Progesteron 25 mg/ml sau hCG 100.000mU/ml

Progesteron 5 dar 25 mg/ml

Progesteron 5 mg/ml sau cretere a hCG

Ecografie transvaginal

Chiuretaj uterin

Sarcin intauterin viabil

Sarcin intrauterin viabil

Viloziti (+) avort complet

Viloziti (-), hCG stabil sau crete

Sarcin ectopic

Ecografie transvaginal

Sac 4 cmTratament chirurgical

Sac 4 cm

metrotrexat

Tratamentul sarcinii ectopiceI.

n SE ntrerupt dup tip de ruptur tubar:

Salpingectomia Salpingoovarectomia (ndeprtarea ovarului nu este ndreptit).

II.

n SE n progresie sau ntrerupt dup tip de avort tubar:

Salpingostomie cu eliminarea ovulului, fr suturarea dac nu sngereaz; Rezecia segmentar a trompei cu anastomoza capt la capt; Laparoscopie cu termoreglarea, cu rezecia parial sau total a trompei; Salpingostomia cu electrocauter de nalt tensiune sau laser cu CO2.

Tratamentul sarcinii ectopiceIII. Tratamentul conservativ (25%):

Conduita expectativ; Tratament chimioterapeutic cu metrotrexat; Prostoglandine F2 (eficacitatea 85-90%); Mifepriston (antiprogesteron).

Algoritmul administrrii Metrotrexatului n tratamentul SEMetrotrexat Zile de administrare Evaluri de laborator Doz unic 50mg la 1 m2/ corp, i/m; Se repet doza dac la 7 zi, hCG n-a sczut cu peste 15% de la nivelul iniial 1 zi; La necesitate la 7 zi - hCG 1,4,7 zi Hemoleucograma; An. Biochimic a sngelui 1,4,7 zi

Doza multipl 1mg/kg/corp, i/m, se continu pn la scderea - hCG cu 15% timp de 48 ore sau 4 doze

1,3,5,7 zi + acid folic 7,5 mg per os odat la 2 zile 2,4,6,8 zi (pentru reducerea efectelor adverse)

- hCG 1,3,5,7 zi Hemoleucograma; An. Biochimic a sngelui 1,3,5,7 zi

Metotrexatul A fost propus pentru prima dat de ctre T. Tanaka, n

1982 i Feichtinger -1987 Este un atagonist al acidului folic, care blocheaz sinteza tiaminei i purinei necesare pentru sinteza ADN. Distruge esutul trofoblastic, fr a afecta mucoasa trompei, permind pstrarea permiabilitii ei. ntreruperea sarcinii are loc n rezultatul avortului tubar sau prin rezorbia produsului de concepie. Eficacitatea - 75-94%

MetotrexatulINDICAII: Sac gestaional vizibil la USG de 5-6 SA; Nivelul - hCG mai jos de 2500 mU/ml; Sarcin n evoluie cu diametrul de 3-4 cm i termenul de gestaie mai mic de 8 SA. CONTRAINDICAII: Sarcin uterin; Anemie; Leucopenie, Trombocitopenie, Sensibilitate la preparat; Patologia pulmonar, hepatic renal, ulcer gastric

Sarcina ovarian Poate fi: - primitiv (nidaie intrafolicular)

- secundar (extrafolicular) Simptomatologia comun sarcinii tubare (practic numai laparoscopia/laparotomia permite diagnosticarea topic); Evoluia de regul ruptura survine ntre 10-60 zile; Tratamentul chirurgical: prin laparoscopie cu coagularea suprafeei sngernde sau rezecia cuneiform cu suturarea ovarului; prin laparotomie suturarea ovarului.

Sarcina abdominal 0,3- 0,7% din nr.total de sarcini ectopice; La ICDOSMiC, timp de 10 ani au fost nregistrate 5

cazuri: termenul mediu 35,5 SA.; diagnosticul (prin USG i RMN)- n 4 cazuri, prin laparotomie 1 caz; 3 nounscui au decedat n per. perinatal precoce. Se dezvolt n cavitatea abdominal, fr limite precise, cu inserarea placentei n mezouri, intestin, ficat, splin; Simptomatologie dureri n abdomen la micrile fetale; dereglri gastro-intestinale (constipaie, diaree); Evoluia poate atinge termeni tardivi (trimestrul II , III); Tratamentul - chirurgical: prin laparotomie (mai rar laparoscopie), placenta se elimin manual. - metotrexatul se administreaz cu atenie (necroz masiv, infectare).

Sarcina cervical Dezvoltarea oului fecundat n canalul cervical, inferior de

orificiului intern. Frecvena variaz de la 1:1000 sarcini pn la 1:16-18000; Diagnosticul amenoree urmat de hemoragie uterin fr crampe dureroase; - col rmolit i disproporional mrit, egal sau mai mare dect corpul uterin (form de clepsidr); - produsul de concepie ataat n ntregime n endocervix ; - absena elementelor fetale n cavitatea uterin (USG); - orificiul intern al colului nchis; - de regul, accidentul hemoragic are loc la 810SA.

Sarcina cervical Tratamentul nlturarea produsului de concepie

prin chiuretaj; - excizia trofoblastului; - administrarea metotrexatului 1-1,5 mg/kg/corp intraamnional; - ligaturarea a. cervicale; - embolizarea a. uterine. - n caz de persistena hemoragiei exterparea uterului fr anexe, n mod urgent.

Apoplexia ovarian

Apoplexia ovarian O hemoragie intraabdominal dintr-un vas la

dehiscena unui folicul matur sau a corpului galben; Frecvena 0,5 2,5% cazuri din nr. total de SE; Simptomatologia se aseamn cu o SE tubar ntrerupt; - nu este o reinere de menstruaie; - deobicei apare la mijlocul ciclului menstrual.

Apoplexia ovarian- Forme clinice Forma uoar:

- hemoragie uoar; - semne peritoneale sau de oc hemoragic lipsesc. AO gravitate medie: - dureri n regiunea hipogastric, - slbiciune, colaps; - paliditate a tegumentelor; - greuri, vom; - semne peritoneale; - oc hemoragic gr.I.

Apoplexia ovarian- Forme clinice AO de gravitate sever:

- sindrom dolor sever; - cu semne accelerate de hemoragie intraabdominal (oc hemoragic gr.II-III); - semne accentuate peritoneale; - frenicus simptom;

Apoplexia ovarian- Tratament n forma uoar supraveghere; Chirurgical urgent cu:

- ovarectomie; - suturarea ovarului; - rezecia ovarian cuneiform; - electrocoagularea prin laparoscopie.

Trauma Organelor Genitale Interne

Cauz de hemoragii intraabdominale; Traume provocate la efectuarea diverselor manipulaii medicale (masaj ginecologic, efectuarea tactului vaginal ruperea chistului, perforarea uterului n timpul avortului, raclajului diagnostic); Afectarea fornexului vaginal ntr-un act sexual; Afectarea organelor genitale prin ptrunderea corpilor strini (masturbaia, accidente). Tratamentul chirurgical cu implicarea altor specialiti (chirurgi, urologi, etc.).

Abdomen acut provocat de ischemie acut a organelor genitale interne

Torsiunea pediculului tumorii ovariene (chist, chistom,fibrom, .a.)

Pediculul anatomic a tumorii ovariene include: Lig.proprium ovarium; Lig. Infundibulum pelvicum; Mezovarium. Pedicolul chirurgical include: + trompa uterin Clinic: Aprecierea tumorii ovariene la tactul vaginal, USG, laparoscopie; Sindrom dolor exprimat n abdomen; Semne de excitare a peritoneului pn la peritonit difuz; Ileus paralitic Bimanual tumoare dolor n regiunea anexelor.

Diagnostic diferenial: Sarcina extruterin; Apendicita acut; Apoplexie ovarian; Tumori inflamatorii ovariene i a nodulului subseros miomatos. Tratament: Chirurgical de urgen cu eliminarea tumorii torsionate, cu aplicarea pensei hemostatice n afara zonei de torsiune. NB! Dersucirea pediculului e absolut contraindicat pericol de embolie pulmonar cu deces imediat.

Tumoare ovarian torsionat (m=830g)

Torsiunea pediculului nodulului miomatos subserosClinic: Tablou de abdomen acut; n nodul edem, hemoragii, necroz cu mpuroiere ulterioar; La tactul vaginal tumoare n afara uterului i dolor, dar legat de uter Diagnosticul se stabilete prin USG i laparoscopie. Tratament: Chirurgical de la miomectomie conservativ pn la operaie radical.

Necroza nodulului miomatos Apare ca rezultat a dereglrii hemocirculaiei n

tumoare; Necroz aseptic, cu alipirea infeciei; Dureri acute n abdomen, creterea temperaturii corpului, leucocitelor; Peritonit difuz. Tratament: Chirurgical urgent amputarea supravaginal sau exterparea uterului; Enuclearea nodulului nu se permite.

Fibromiom multiplu

Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale organelor genitale interne

Piosalpinx i PiovarumTumori purulente anexiale; Etiopatogenia factorul microbian mai frecvent ascendent. Clinic dureri acute n hipogastru; - ridicarea temperaturii corpului; - leucocitoz; - semne de intoxicaie general. - la tactul vaginal aprecierea unei tumori de diferit mrime, dureroas, puin mobil, uneori extrem de dureroas la palpare (iminen de ruptur a piosalpinxului); USG, laparoscopie

Piosalpinx i Piovarum Tratament Chirurgical laparotomie cu nlturarea tumorii sau

laparoscopic cu aspiraia coninutului purulent i lavaj a cavitii bazinului mic cu drenare; Conservativ puncia fornixului posterior cu aspiraia puroiului, tratament antibacterian, detoxicant,desensibilizant, etc.

Piosalpinx de cauz tuberculoas

Boal inflamatorie cronic

Hidrosalpinx bilateral

Parametrit purulent cu perforare n cavitatea abdominal Inflamaia parametrului cu realizarea consecutiv

primar n form de infiltrat apoi mpuroiere; Clinic: - dureri n regiunea hipogastric; - ridicarea temperaturii corpului, leucocitoz; - la tactul vaginal aprecierea retrouterin i/sau lateral de uter a unui infiltrat dolor de diverse dimensiuni, uneori cu semne de fluctuaie i risc de perforare n fornex, rect sau cavitatea abdominal; Tratament puncia fornixului posterior cu colpotomie ulterioar, drenare i tratament antibacterial, detoxicant, etc.

Abces al sacului Douglas Se localizeaz n bazinul mic i este deobicei o

consecin a pelvioperitonitei; Clinic semne caracteristice unui proces inflamator acut cu depistarea fluctuaiei n fornixul posterior la tactul vaginal; Confirmarea prin USG; Tratament puncia abcesului cu drenarea prin colpotomie, tratament antibacterial, detoxicant, etc.

Abcese tubovariene cronice

Peritonita n ginecologie

Definiie Maladie inflamatorie acut a

peritoneului, care se pronun prin simptome generale severe cu progresarea dereglrilor funcionale ale organelor vital importante, ct i a celor sistemice cu realizarea ulterioar a insuficienei poliorganice.

Epidemiologie Frecvena peritonitei dup natere variaz n diverse

staionare ntre 0,1 i 0,5%; n 98% cazuri peritonita apare dup operaie cezarian; n 1-2% cazuri peritonita se realizeaz dup natere per vias naturalis

Anatomie i Fiziologie Suprafaa peritoneului (visceral i parietal) este de 2 m2; Lichidul liber 60-120ml; Inervaia foiei viscerale organovegetativ, mai puin

sensibil, pe cnd cea parietal inervaia tip somatic, alterarea creea evoc senzaii de durere; Vascularizaie bogat, ct i reeaua de vaselor limfatice; Ascit transudat; n inflamaie transudat (seros, purulent); Puterea de rezorbie a peritoneului este extrem de pronunat n 24 ore ea poate absorbi o cantitate de lichid egal cu greutatea corpului pacientei; Funcia de aprare o poliie celular fr odihn (G. Laurence).

ClasificareI.

n dependen de localizare: Localizat (1%); Difuz (95%); Toatal (4%).

II. Dup evoluia clinic. Faza reactiv; Faza toxic; Faza terminal.

ClasificareIII. Dup caracterul exudatului: Seros; Sero-fibrinos; Purulent; Lichid biliar cu resturi alimentare; Lichid cu aspect i miros fecaloid (n perforaiile intestinului); Lichid hemoragic (n SE i apoplexia ovarian).

ClasificareIV. n dependen de caracterul infectrii peritoneului: Primar intraoperator; Secundar provocat de dehiscena suturilor pe uter, de endometrit, salpingooforit, prin lezarea intestinului sau vezicii urinare; Teriar la trecerea bacteriilor din intestin i scderea imunitii locale

Cauzele principale: Peritonita cauzat de procese purulente ale

organelor genitale interne, torsiunea de pedicul a tumorii sau necroz a nodulului sunseros; Peritonit dup operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene; Peritonita provocat de patologia irganelor extragenitale intraabdominale (perforaia uterului, etc.).

Agenii patogeni n declanarea peritonitei*Aerobi Streptococi gr. A,B,D; Enterococi; Grami negativi: Escherihia coli; Klebsiella; Specii de proteus; Stafilococus aureus Anaerobi Peptococus; Peptostreptococus; Bacteroides; B. fragilis; B.disiens; Clostridium; Fusobacterium Ali germeni Micoplasma hominis Chlamidia trachomatis

* Mai frecvent asociaii de microbi de la 2 la 15 tipuri.

Modalitatea de difuziune: Calea direct (intraoperatorie); Calea tubar (ascendent); Claea sanguin; Difuziunea limfatic (prin limfaticele tubare 41%; prin cele uterine 22%; parametrale 14%).

PatogeniaDiscoordonarea sistemului neurovegetativ cu creterea activitii sistemului adreno- simpatic; Blocarea sistemului colinergic; Diminuarea serotoninei (mediator receptor celula muscular neted intestinal); Eliberarea n exces a aminelor active (histamine, kinine). Toate fenomenele scad motricitatea intestinal.

Agentul patogen (septic, chimic, mecanic, vascular, etc.) Excitarea receptorilor peritoneali

Hiperemia perineului cu transudaie, exudaie, migraia leucocitelor (puroi); Dereglri de resorbie; Transmineralizaie cu scderea K+ i Na+.

Catabolismul crescut al proteinelor (200g/24 ore) cu pierderi n exces de K+ i Na+ cu hipoproteinemie (45g/l - deces).

Reacii secundare (endocrine - funciei suprarenalelor; rspunsul cardiac, respirator, renal, metabolic cu realizarea sindromului de insuficien poliorganic i polisistemic).

Deshitratare extracelular cu scderea VSH, returului venos; scderea debitului cardiac, apoi deshidratarea celular (K+, sete), vom pn la oc hipovolemic.

Dereglri de microcirculaie cu staz, sladj-sindrom, microcoagulare, hipoxie celular, acidoz.

oc hipovolemic i toxic

Insuficien cardio-respiratorie acut

Deces

Patogenia: Primele ore leziunea peritoneului se manifest prin:contaminare lichid biliar, resturi alimentare, lichid cu miros fetid n perforaia colonului).

- hiperemie; - apariia exudatului peritoneal (specific sursei de

Dup 6-12 ore:

- peritoneul este ngroat, acoperit cu fibrin; - anse dilatate cu pereii ngroai; - revrsatul peritoneal purulent, ocupnd totalmente abdomenul. Peste 24 ore (peritonit terminal sau neglijat): - toat suprafaa peritoneului ngroat, acoperit cu fibrin; - ansele intestinale extrem de dilatate, pline cu lichid; - acumulri abundente de coninut purulent.

Tabloul clinicFaza reactiv (iritaie) primele 24 ore. Semnele locale: Simptom dolor pronunat; Defans a muchilor abdominali; extabilitate motorie. Semnele generale: Tahistolia (Ps pn la 120 b/min); Creterea TA; Tahipnoe; Temperatura n limitele 380C; Semne moderate de toxicitate n formula sngelui; Intoxicaia nu este pronunat.I.

Tabloul clinicII. Faza toxic (24-72 ore) Semnele locale: Diminuarea simptomului dolor; Defans muscular; Dispariia peristaltismului; Meteorism. Semne generale: Ps mai mare de 120 b/min; Scderea TA; Greuri, vom; Temperatura corpului hectic; O deviere pronunat n formula sngelui de caracter toxicopurulent

Tabloul clinicIII. Faza terminal (dup 72 ore) Semne generale: Intoxicaie general aprofundat; Adinamie; Prostraie; Dereglri exagerate de respiraie i a sistemului cardio- vascular; Vom pronunat cu miros fecaloid; Scderea temperaturii corpului pe fon de deviere pronunat toxico-purulent n formula sngelui. Semne locale: Absena peristaltismului; Meteorism pronunat; Durere difuz pe toat suprafaa abdomenului.

Metode de investigaiiI.

De laborator: Microbiologice (n snge, coninutul intrauterin i intraabdominal, eliminri din drenaj) cu aprecierea cantitativ a florei respective. Hemograma (leucocitoza cu devierea formulei n stnga); Biochimia (metabolismul proteic, acidoz metabolic i alcaloz respiratorie, metabolismul lipidic,etc.); Examinarea sistemului de hemostaz: determinarea hipercoagulaiei, uneori a coagulopatiei de consum; Analiza urinei: proteinuria, leucocitoza, cilindruria.

Metode de investigaiiII. USG organelor abdominale, starea suturilor, lichid liber n abdomen; III. Investigaii radiologice;

IV. Tomografia computerizat;V. Laparoscopia diagnostic.

Principii de tratamentI.

Pregtirea preoperatorie Reechilibrarea dinamic i electrolitic preoperatorie de urgen (timp de 4, 6, 8 ore); Antibioticoterapie cu antibiotice cu spectru larg; Bilanul preoperator (grupa de snge i Rh factor, hemoleucograma, glicemie, uree, ionograma, coagulograma, probele ficatului, bilirubina, hemocultura, urocultura, radiologie pulmonar i abdominal, ECG, USG, etc., sonda nasogastral, sonda vezical).

II. Tratamentul chirurgical Suprimarea sursei de declanare a peritonitei prin laparotomie sau laparoscopie; Toaleta minuioas a cavitii abdominale; Drenarea cavitii abdominale eficace (drenaj activ, pasiv, abdomen deschis); III. Tratament postoperator Aspiraia digestiv, PCV, sond urinar; Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic i acidobazic; Terapia insuficienei cardio-vasculare i respiratorii; Tratamentul insuficienei renale; Tratament simptomatic, antibacterial.

Examinarea paraclinic i de laborator(indicat pacientelor n perioada reproducerii care prezint durere pervin acut)

Testul de sarcin; Hemoleucograma, hematocritul; VSH; Examenul sumar de urin; Teste hepatice; Ecografia pelvian; Tomografie computerizat; Rezonan magnetic nuclear; Urografie; Examen cu bariu al intestinelor; Laparoscopie.

MULUMESC PENTRU ATENIE!