Catera 2 ChirurgieCatera 2 ChirurgieȘef cateră, dhșm,Șef cateră, dhșm,

Profesor universitar,Profesor universitar,Om Emerit, Om Emerit,

Laureat al Premiului Laureat al Premiului de Stat de Stat

Vladimir HotineanuVladimir Hotineanu

ABDOMENUL ACUTABDOMENUL ACUT

Conferențiar universitar, doctor în medicină Alexandru Iliadi

ABDOMENABDOMENULUL ACUT ACUT

• reprezintă un sindrom reprezintă un sindrom clinic provizoriu, care clinic provizoriu, care include în sine un şir de include în sine un şir de suferinţe abdominale suferinţe abdominale acute, etiologic acute, etiologic nedefinite, unite prin nedefinite, unite prin debut şi simptoame debut şi simptoame identice, impune efort identice, impune efort diagnostic minuţios şi diagnostic minuţios şi atitudine medico-atitudine medico-chirurgicală de urgenţă. chirurgicală de urgenţă.

Abdomenul acut chirurgical Abdomenul acut chirurgical este o adevăratăeste o adevărată „cutie cu „cutie cu surprize”surprize”..

FORME FORME de abdomen acutde abdomen acut

Termenul deTermenul de abdomen acutabdomen acut nu trebuie să fie niciodată egalat cu nu trebuie să fie niciodată egalat cu necesitatea absolută pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă.necesitatea absolută pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă.Pacienţii cu simptomatologie relativ restrânsă în abdomen acut, Pacienţii cu simptomatologie relativ restrânsă în abdomen acut, sunt nuanţaţi predominant prin sindrom algic, în dependenţă de sunt nuanţaţi predominant prin sindrom algic, în dependenţă de care, pot fi clasificaţi în următoarele forme:care, pot fi clasificaţi în următoarele forme:

• Abdomen acut chirurgicalAbdomen acut chirurgical – – pacienţii cu boli chirurgicale pacienţii cu boli chirurgicale evidente.evidente.

• Abdomen acut medicalAbdomen acut medical – – pacienţii care nu necesită intervenţii pacienţii care nu necesită intervenţii chirurgicale şi sunt rezolvaţi prin tratament conservativ.chirurgicale şi sunt rezolvaţi prin tratament conservativ.

• Abdomen chirurgical tardivAbdomen chirurgical tardiv – – afecţiunile care pot trece din forma afecţiunile care pot trece din forma de abdomen acut medical în cea chirurgicală.de abdomen acut medical în cea chirurgicală.

• Abdomen acut falsAbdomen acut fals – – afecţiuni extra peritoneale cu afecţiuni extra peritoneale cu simptomatologie similară unei patologii acute chirurgicale simptomatologie similară unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include:abdominale, care include:

- - afecţiuni sistemice (infecţioase, alergice, metabolice) afecţiuni sistemice (infecţioase, alergice, metabolice) - afecţiuni de vecinătate cu răsunet abdominal (cardiace, - afecţiuni de vecinătate cu răsunet abdominal (cardiace,

pulmonare, renale, vertebrale).pulmonare, renale, vertebrale).

REGIUNREGIUNIILE ANATOMICE LE ANATOMICE

• Inervatia Inervatia peretelui peretelui abdominal, partii abdominal, partii anterioare si anterioare si laterale.laterale.

• L1 L1 n.iliohypogastricun.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis;s, n.ilioinguinalis;

• L2 L2 n.genitofemoralisn.genitofemoralis

Muşchii parietali ai abdomenului prin rigiditatea, imobilitatea şi sensibilitatea lor, aduc un ajutor important în diagnosticul abdomenului acut (focar inflamator subiecent

Peretele posterior al abdomenuluiI.H. n.iliohypogastricus;I.L. n.ilioinguinalis;G.F. n.genitofemoralis(Z.Cope).

Fiziopatologia dureriiTipurile de durere

Fiziopatologia durerii recunoaşteFiziopatologia durerii recunoaşte::

• Receptori specifici Receptori specifici (terminaţi(terminaţiununi nervoase libere intratisulare)i nervoase libere intratisulare)

• Căi de conducere specifice Căi de conducere specifice (tracturile spino-talamice)(tracturile spino-talamice)

• Căi de conducere nespecifice Căi de conducere nespecifice (tracturile reticulo-spino-talamice)(tracturile reticulo-spino-talamice)

• Centre de integrare corticală Centre de integrare corticală (circumvoluţia paretală ascendentă)(circumvoluţia paretală ascendentă)

Calea neuronală de transmitere a senzaţiei dolore de la viscerul lezat până la scoarţă

• Peritoneul parietal este inervat de fibre aferente somatice şi Peritoneul parietal este inervat de fibre aferente somatice şi vegetative. Semnalele senzitive sunt transmise prin fibrele A-delta vegetative. Semnalele senzitive sunt transmise prin fibrele A-delta şi C. şi C.

• Fibrele A-delta mediază stimulii pentru durerea tolerabilă, bruscă şi Fibrele A-delta mediază stimulii pentru durerea tolerabilă, bruscă şi bine localizată, caracteristică pentru leziunile acute. Senzaţiile bine localizată, caracteristică pentru leziunile acute. Senzaţiile transmise de fibrele C tind să fie surde, sâcâitoare, difuze, cu un transmise de fibrele C tind să fie surde, sâcâitoare, difuze, cu un debut insidios şi o durată mai lungă. Peritoneul visceral are o debut insidios şi o durată mai lungă. Peritoneul visceral are o inervaţie vegetativă şi de aceea, când stimulii nocivi afectează un inervaţie vegetativă şi de aceea, când stimulii nocivi afectează un organ abdominal, durerea este, de obicei, surdă şi difuză în organ abdominal, durerea este, de obicei, surdă şi difuză în epigastru, regiunea paraombilicală sau hipogastru. epigastru, regiunea paraombilicală sau hipogastru.

• Durerea viscerală se resimte în apropierea liniei mediane, deoarece Durerea viscerală se resimte în apropierea liniei mediane, deoarece organele abdominale, cu puţine excepţii, primesc aferenţi senzitivi organele abdominale, cu puţine excepţii, primesc aferenţi senzitivi din ambele părţi ale măduvei spinării, iar caracterul difuz al durerii din ambele părţi ale măduvei spinării, iar caracterul difuz al durerii este determinat de inervaţia plurisegmentară a viscerelor, precum este determinat de inervaţia plurisegmentară a viscerelor, precum şi de densitatea receptorilor, redusă comparativ cu pielea.şi de densitatea receptorilor, redusă comparativ cu pielea.

Durerea abdominalaDurerea abdominala

VISCERALĂVISCERALĂ• Viscere (peritoneu Viscere (peritoneu

visceral, vase visceral, vase sanguinesanguine

• Spasm-distensie-Spasm-distensie-ischemieischemie

• A delta+ CA delta+ CA delta/C=1/10A delta/C=1/10

• Colicativă, Colicativă, ischemică, ischemică, distensivădistensivă

• Difuza Difuza periombilicală periombilicală (convergenţă (convergenţă amplă)amplă)

• vomevome, agitaţie , agitaţie motoriemotorie

SOMATICĂSOMATICĂ• Perete Perete

abdominal. abdominal. Peritoneu Peritoneu parietal, parietal, tegumenttegument

• Leziuni tisulare Leziuni tisulare

(traumatism)(traumatism)

• A delta+ CA delta+ CA delta/C=1/4A delta/C=1/4

• Vie, ascuţităVie, ascuţită

• Strict localizată Strict localizată (convergenţă (convergenţă restrânsă)restrânsă)

• Poziţie antalgicăPoziţie antalgică

Organul agresionat

Cauza

Căi de conducereFibre algoconductoare

Caracterul durerii

Localizare

Consecinţe

DDermatoamele de origine a ermatoamele de origine a

stimulilor doloristimulilor dolori

Proectiea bolilor din organele interne pe cimpul pieli (zona Geda)1-diafragma2-inima3-esofag4-stomac5-ficat si vezica biliara6-intestinul subtire7-intestinul gros8-vezica urinara9-rinichi si oule(Max Clara)

Iradierea bolii in colica renala (Requorth).

CLASIFICAREA AACLASIFICAREA AA

Abdomen acut

Abdomen acut traumatic

Abdomen acut netraumatic

Abdomen acut medical

Abdomen acut fals

Abdomen acutmedico-

chirurgical

Abdomen acut chirurgical

Cauze abdominale a AACauze abdominale a AAGastrointestinale:• ApendicitaApendicita• Ulcer perforativUlcer perforativ• Obstrucţie intestinală Obstrucţie intestinală • Perforaţie intestinală Perforaţie intestinală • Ischemia intestinală Ischemia intestinală • Diverticulita colonicăDiverticulita colonică• Inflamaţia diverticulului Inflamaţia diverticulului

Meckel Meckel • Afecţiuni inflamatorii a Afecţiuni inflamatorii a

intestinuluiintestinului

Pancreatice, Biliare, Hepatice şi Splenice:

• Pancreatita acută Pancreatita acută • Colecistita acută Colecistita acută • Abces hepatic Abces hepatic • Tumor hepatic rupt sau Tumor hepatic rupt sau

hemoragichemoragic• Hepatita acută Hepatita acută • Colangită acutăColangită acută• Ruptura de splinăRuptura de splină

Urologice:• Calculi ureteraliCalculi ureterali• PielonefritaPielonefrita

Retroperitoneale:• Anevrism de aortăAnevrism de aortă• Hemoragie retroperitonealăHemoragie retroperitoneală Ginecologice:• Chist ovarian eruptChist ovarian erupt• Torsiune de ovarTorsiune de ovar• Sarcina ectopicăSarcina ectopică• Salpingita acută Salpingita acută , ,

PiosalpinxPiosalpinx• EndometritaEndometrita• Ruptura de uterRuptura de uter

Peretele abdominal:• Hematoma muşchilor recţi Hematoma muşchilor recţi

abdominali abdominali • Hernii strangulateHernii strangulate

Cauze extraabdominale a AACauze extraabdominale a AAToracice:• Infarct de miocard Infarct de miocard • Pericardita acută Pericardita acută • Pneumonia lobului bazalPneumonia lobului bazal• PneumotoraxPneumotorax• Infarct pulmonarInfarct pulmonar

Hematologice:• Leucemia acutăLeucemia acută

Neurologice:• Herpes zosterHerpes zoster• Tabes dorsalisTabes dorsalis• Compresia radiculilor Compresia radiculilor

nervoşinervoşi

Metabolice:• Cetoacidoza Cetoacidoza

diabetică diabetică • Criza Addisoniană Criza Addisoniană • Porfiria acută Porfiria acută • HiperlipoproteinemiaHiperlipoproteinemia

Dependente de toxine:• Intoxicaţie cu plumbIntoxicaţie cu plumb• Revenire după Revenire după

narcoticenarcotice

SindroSindroameleamele

AbdomeAbdomenului nului acutacut

chirurchirurgical gical

s-muls-mul de de

iritatie iritatie peritoperitoneala neala

s-mul s-mul ocluzivocluziv

S-mul S-mul hemorhemoragiagicc

S-mul S-mul

torsiuntorsiune de e de

organeorgane

s-muls-mulAbdomAbdom

inl inl supaacsupaac

utut

s-mul s-mul abdominal abdominal

acut postoperatoracut postoperator

S-mul S-mul abdominatltraumaticabdominatltraumatic

Sindroamele AASindroamele AACC• SindromSindromulul de iritatie de iritatie peritonperitoneala eala – – se manifestă clinic prin semne clasice ale se manifestă clinic prin semne clasice ale

catastrofei intraperitoneale şi elemente cardinale obiective – contractura peretelui catastrofei intraperitoneale şi elemente cardinale obiective – contractura peretelui anterior abdominal, imobil la respiraţii, absenţa matităţii hepatice, semne de anterior abdominal, imobil la respiraţii, absenţa matităţii hepatice, semne de laborator şi radiologice specifice.laborator şi radiologice specifice.

• SindromSindromulul ocluziv ocluziv – – caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi mase fecale. Manifestările clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mase fecale. Manifestările clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic. Patofiziologic au loc dereglări circulatorii, ale echilibrului hidrosalin, mecanic. Patofiziologic au loc dereglări circulatorii, ale echilibrului hidrosalin, reacţii cardiovasculare, respiratorii, hepatorenalereacţii cardiovasculare, respiratorii, hepatorenale

• SindromSindromulul hemoragi hemoragicc – – dijestive ori dijestive ori hemoperitoneu din organele viscerale hemoperitoneu din organele viscerale abdominale sau hematomul limitat în loje şi firide peritoneale. Clinic să traduce abdominale sau hematomul limitat în loje şi firide peritoneale. Clinic să traduce prin tabloul de şoc hipovolemic care evoluează rapid ori lent fiind direct prin tabloul de şoc hipovolemic care evoluează rapid ori lent fiind direct proporţional cu volumul de sânge pierdut. Este prezentă paloarea tegumentelor, proporţional cu volumul de sânge pierdut. Este prezentă paloarea tegumentelor, agitaţie psihomotorie, tahicardie progresivă, hipotonie.agitaţie psihomotorie, tahicardie progresivă, hipotonie.

• SindromSindromulul de torsiune de organe de torsiune de organe – – este o stare gravă în forma complexă şi este o stare gravă în forma complexă şi mai puţin evidentă în cea parţială, variind proporţional cu schimbările circulatorii mai puţin evidentă în cea parţială, variind proporţional cu schimbările circulatorii locale instalate în organul torsionat. Sunt prezente semne de anemie acută, iar locale instalate în organul torsionat. Sunt prezente semne de anemie acută, iar palpator se depistează o tumoră sensibilă, puţin mobilă.palpator se depistează o tumoră sensibilă, puţin mobilă.

• SindromSindromulul abdominal abdominal supaacut supaacut– – cauzat de alterare brutală a permeabilităţii cauzat de alterare brutală a permeabilităţii vasculare într-un segment mezenterico-intestinal. Frecvent apare în contextul vasculare într-un segment mezenterico-intestinal. Frecvent apare în contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident în evoluţia cronică entero-unor boli cardiovasculare ori ca un accident în evoluţia cronică entero-mezenterială (claudicaţie abdominală, sindrom de malabsorbţie, scăderea în mezenterială (claudicaţie abdominală, sindrom de malabsorbţie, scăderea în pondere).pondere).

• Sindromul abdominal postoperatorSindromul abdominal postoperator • Sindromul abdominal traumaticSindromul abdominal traumatic

Sindromul de iritatie Sindromul de iritatie peritonealaperitoneala• Este cel mai frecvent,fiind determinat de un Este cel mai frecvent,fiind determinat de un numar important de afectiuni(peritonite numar important de afectiuni(peritonite primare si secundare)primare si secundare)

• peritonitele acute secundare sunt generate peritonitele acute secundare sunt generate in ordinea frecventei de perforatii ale:in ordinea frecventei de perforatii ale:

• :apendicelui :apendicelui • ulcerului gastric-duodenal ulcerului gastric-duodenal • colecistului colecistului • colonului colonului • intestinului subtire intestinului subtire • procesele ginecologice infectioase acute ce procesele ginecologice infectioase acute ce

dezvolta complicatii de ordin chirurgicaldezvolta complicatii de ordin chirurgical• peritonitele peritonitele

Nozologii frecvente AACNozologii frecvente AAC

Sindromul ocluzivSindromul ocluziv

– Etiologic se disting doua tipuri:Etiologic se disting doua tipuri:

– ocluzia paralitica consecinta a activitatii ocluzia paralitica consecinta a activitatii ineficiente,nepropulsive a musculaturii ineficiente,nepropulsive a musculaturii intestinaleintestinale

– ocluzia mecanica,data de existenta unui ocluzia mecanica,data de existenta unui obstacol fizic,care impiedica tranzitul obstacol fizic,care impiedica tranzitul intestinalintestinal

Abdomenul acut Abdomenul acut hemoragichemoragic– Cuprinde:Cuprinde:

• hemoragiile digestive superioare hemoragiile digestive superioare

• hemoragiile digestive inferioare hemoragiile digestive inferioare

• hemoragiile intraperitoneale-hemoragiile intraperitoneale-posttraumatice si spontane posttraumatice si spontane (sarcina ectopica (sarcina ectopica rupta ruptura unui folicul ovarian ruptura spontana a splinei rupta ruptura unui folicul ovarian ruptura spontana a splinei

ficatului)ficatului)

Incidenţa hemoragiilor în dependenţă de cauză şi localizare:

1. esofagiene: 3,9 % (4–10%):1. esofagiene: 3,9 % (4–10%):a – diverticuli;a – diverticuli;b – varice;b – varice;2. gastroduodenale ulceroase – 49,3% 2. gastroduodenale ulceroase – 49,3%

(45 – 55 %), estimate la 15 % din (45 – 55 %), estimate la 15 % din ulceroşi, rulceroşi, raportul hemoragiilor din aportul hemoragiilor din ulcere gastrice şi duodenale: 1:4–ulcere gastrice şi duodenale: 1:4–1:5;1:5;

3. ulcerul peptic recidivant postoperator– 3. ulcerul peptic recidivant postoperator– 2 %;2 %;

4. gastroduodenale neulceroase – 4,8 %;4. gastroduodenale neulceroase – 4,8 %;5. tumori gastrice:10–15%;5. tumori gastrice:10–15%;6. gastrite, duodenite hemoragice – 5 – 6. gastrite, duodenite hemoragice – 5 –

10 %;10 %;7. ulcere acute (Curling, Cuşing, 7. ulcere acute (Curling, Cuşing,

medicamentoase, de stres) – 5 – 7 %;medicamentoase, de stres) – 5 – 7 %;8. s-mul Mallory-Weiss – până la 10 %.8. s-mul Mallory-Weiss – până la 10 %.9. hemobilia 1 %;9. hemobilia 1 %;10. boala Chron, CUN – 4 %;10. boala Chron, CUN – 4 %;11. tumori intestinale, diverticuli – 2 %;11. tumori intestinale, diverticuli – 2 %;12. hemoroizi – 1 %.12. hemoroizi – 1 %.

1b1b

3322

55

88

6,76,7

99

1111

77

1010

44

1122

1a1a

Abdomenul acut Abdomenul acut traumatictraumatic• Reprezinta,prin frecventa,gravitatea leziunilor Reprezinta,prin frecventa,gravitatea leziunilor

si complexitatea problemelor de diagnostic,un si complexitatea problemelor de diagnostic,un capitol special in chirurgia de urgenta.capitol special in chirurgia de urgenta.

• contuziile abdomenului contuziile abdomenului

• plagile abdomenului .plagile abdomenului .

• la un pacient inconstient,socul nu trebue la un pacient inconstient,socul nu trebue atribuit niciodata unei leziuni intracraniene!!!atribuit niciodata unei leziuni intracraniene!!!

Sindromul abdominal Sindromul abdominal supaacutsupaacut

• Cuprinde afectiuni cu debut brutal si evolutie Cuprinde afectiuni cu debut brutal si evolutie adesea gravaadesea grava

• pancretita acuta necrotico-hemoragicapancretita acuta necrotico-hemoragica

• infarctul enteromezenteric si alte infarcte infarctul enteromezenteric si alte infarcte viscerale abdominaleviscerale abdominale

Sindromul torsiunii de organSindromul torsiunii de organ

• Este mixt, asociind ocluzia,hemoragia Este mixt, asociind ocluzia,hemoragia si perforatia.si perforatia.

• torsiunea de organ este initial un torsiunea de organ este initial un fenomen mecanic,care antreneaza fenomen mecanic,care antreneaza leziuni vasculare ce duc infarctizarea leziuni vasculare ce duc infarctizarea si shimbari distructive a organului si shimbari distructive a organului agresatagresat

Sindromul abdominal acut Sindromul abdominal acut postoperatorpostoperator

• Cuprinde complicatiile postoperatorii Cuprinde complicatiile postoperatorii majore,immediate si precoce,reprezentate de:majore,immediate si precoce,reprezentate de:

• ocluzii postoperatorii ocluzii postoperatorii • EvisceratiiEvisceratii• dezuniri de anastomoze si fistule digistive dezuniri de anastomoze si fistule digistive • ulceratii dijestive acute ale stressului operatorulceratii dijestive acute ale stressului operator• hemoragii postopertorii hemoragii postopertorii • Pancretita acuta postoperatorie Pancretita acuta postoperatorie • infectii le extensive postoperatorii ale infectii le extensive postoperatorii ale

peretelui abdominalperetelui abdominal

AAnamneza namneza va trebui să precizezeva trebui să precizeze

• Vârsta pacientuluiVârsta pacientului

• antecedenteantecedentelele medicale sau chirurgicale medicale sau chirurgicale

• Tratamentele urmate anteriorTratamentele urmate anterior

• Epizoadele dureroase anterioare,similare sau identice Epizoadele dureroase anterioare,similare sau identice

• Ingestia prealabilă a unor substanţe, alimente sau Ingestia prealabilă a unor substanţe, alimente sau medicamentemedicamente

• Istoricul starii prezenteIstoricul starii prezente

• Bilantul genital la femei, Bilantul genital la femei, anamneza reproductivă (data anamneza reproductivă (data ultimei menstruaţii, caracterul cuclurilor menstruale, ultimei menstruaţii, caracterul cuclurilor menstruale, amenoree, dismenoree etc.)amenoree, dismenoree etc.)

Dintre criteriile anamnestice importanta Dintre criteriile anamnestice importanta

deosebita o are : deosebita o are : -relevarea istoricului -relevarea istoricului starii prezente starii prezente -inregistrarea si interpretarea -inregistrarea si interpretarea cronologica a simptoamelor aparente cronologica a simptoamelor aparente initial initial şişi evoluarea lor. evoluarea lor.

Durerea spontana este simptomul Durerea spontana este simptomul cardinal, ce trebue evaluat sub toate cardinal, ce trebue evaluat sub toate

aspectele. Se va preciza aspectele. Se va preciza

• Sediul iniSediul iniţial şi cel actualţial şi cel actual• IradiereaIradierea• Momentul şi modalitatea de debutMomentul şi modalitatea de debut• Circumstanţele apariţieiCircumstanţele apariţiei• CaracterulCaracterul• IntensitateaIntensitatea• DurataDurata• EvoluţiaEvoluţia• Factorii de exacerbare (mers, tuse, inspir profund, Factorii de exacerbare (mers, tuse, inspir profund,

alimentaţie)alimentaţie)• Factorii calmanţi (repaus, vărsături, alimentaţie, Factorii calmanţi (repaus, vărsături, alimentaţie,

poziţie, antalgice, etc.)poziţie, antalgice, etc.)• Fenomene de însoţireFenomene de însoţire

Diagnosticul durerii Diagnosticul durerii abdominaleabdominale

• AnamnezaAnamneza recentă completată cu elementele esenţiale recentă completată cu elementele esenţiale morbide antecedente, sugerează frecvent etiologia morbide antecedente, sugerează frecvent etiologia durerii abdominale.durerii abdominale.

• Durerile epigastriceDurerile epigastrice cu recurenţă sezonierăcu recurenţă sezonieră, , declanşate declanşate de alimente cu potenţial gastric iritant (alcool, fructe, de alimente cu potenţial gastric iritant (alcool, fructe, legume), presupun o suferinţă ulceroasă gastro-legume), presupun o suferinţă ulceroasă gastro-duodenală.duodenală.

• Durerile din hipocondriul dreptDurerile din hipocondriul drept cu caracter colicativ, cu caracter colicativ, episodic, provocate de alimente colecistokinetice, atrag episodic, provocate de alimente colecistokinetice, atrag atenţia spre o afecţiune biliară litiazică.atenţia spre o afecţiune biliară litiazică.

• Durerile periombilicaleDurerile periombilicale la vârstnici, la pacienţiila vârstnici, la pacienţii cu cu cardiopatii, fibrilaţii atriale cu caracter anginos, ajută la cardiopatii, fibrilaţii atriale cu caracter anginos, ajută la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric.precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric.

• Durerile din hipocondriul stângDurerile din hipocondriul stâng după un traumatism după un traumatism moderat, uneori neglijat, sugerează o ruptură de splină moderat, uneori neglijat, sugerează o ruptură de splină în doi timpi. în doi timpi.

• Durerile hipogastriceDurerile hipogastrice la femei cu semne fiziologice de la femei cu semne fiziologice de sarcină,sarcină, cu semne patologice (metroragii) pot orienta cu semne patologice (metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcină extrauterină sau diagnosticul spre o sarcină extrauterină sau pelviperitonită.pelviperitonită.

Cum a început durerea?Cum a început durerea?

SSe deosebesc următoarele modalităţi de e deosebesc următoarele modalităţi de debut: debut:

• Brutală şi continuă, cu intensitate mare Brutală şi continuă, cu intensitate mare (durere perforativă)(durere perforativă)

• Brutală, permanentă, continuă, şocantă Brutală, permanentă, continuă, şocantă (durere ischemică)(durere ischemică)

• Bruscă, intermitentă, pulsatilă Bruscă, intermitentă, pulsatilă • (durere colicativă)(durere colicativă)

• Progresivă, continuă, cu uşoare oscilaţii de Progresivă, continuă, cu uşoare oscilaţii de intensitate, fără remisiune intensitate, fără remisiune (durerea inflamatorie).(durerea inflamatorie).

Unde a început durerea şi Unde a început durerea şi cum a evoluat?cum a evoluat?

llocalizarea ocalizarea şi iradierea şi iradierea durerilordurerilor

Ce a declanşat durerea?Ce a declanşat durerea?• Relaţia temporală dintre debutul durerii, calitatea Relaţia temporală dintre debutul durerii, calitatea

şi cantitatea alimentaţiei este orientativă pentru şi cantitatea alimentaţiei este orientativă pentru diagnostic:diagnostic:

• Alimente colecistochineticeAlimente colecistochinetice – factori declanşatori – factori declanşatori ai colicii biliareai colicii biliare

• Ingestia abundentă de băuturi alcoolice distilate şi Ingestia abundentă de băuturi alcoolice distilate şi alimente grasealimente grase (aport caloric peste 2000 calorii (aport caloric peste 2000 calorii /oră - factori declanşatori ai pancreatitei acute/oră - factori declanşatori ai pancreatitei acute

• Mese mai bogate la bolnavii cu teren Mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemicateromatozic, dislipidemic – factori declanşatori ai – factori declanşatori ai angorului abdominal, infarct enteromezentericangorului abdominal, infarct enteromezenteric

• Alimente cu bogat rezidiu celulozicAlimente cu bogat rezidiu celulozic – volvulus – volvulus intestinal.intestinal.

Localizarea durerilor viscerale in dependenta de organele afectate.

1-epigastrium-maladiile stomacului, v.biliare, duodenului.

2-mezogastrium-intestinul subtire, apendix, i.caecum.

3-hipogastricum- intestinul transversus coli si descendent coli.

Generalizarea dureriiGeneralizarea dureriise poate facese poate face

RapidRapid ((peritonite secundareperitonite secundare))

Progresiv Progresiv ((pancreatite acute, ocluziipancreatite acute, ocluzii))

NB! NB! Evoluţia dureriiEvoluţia dureriiÎn evoluţia durerii există uneori În evoluţia durerii există uneori acalmii înşelătoare, acalmii înşelătoare, periculoase, realizate prin următoarele mecanisme: periculoase, realizate prin următoarele mecanisme:

• a. a. Spontane: Spontane:

- - acoperirea perforaţiei prin epiploon, viscere; acoperirea perforaţiei prin epiploon, viscere; - analgezic endogene - analgezic endogene (endorfine)(endorfine) - necroza organului. - necroza organului.

• b. b. Provocate:Provocate:

- administrarea anticipată de antibiotice, antialgice - administrarea anticipată de antibiotice, antialgice (constituie o greşeală regretabilă atât timp cât lipseşte (constituie o greşeală regretabilă atât timp cât lipseşte diagnosticul);diagnosticul); - tratamente cu corticosteroizi — - tratamente cu corticosteroizi — perforaţia poate fi perforaţia poate fi însoţită de durere minimă.însoţită de durere minimă.

Acum, unde este localizată Acum, unde este localizată durerea durerea

la momentul examinăriila momentul examinării Topografia durerii este sugestivă, în Topografia durerii este sugestivă, în general, pentru diagnosticul etiologic. general, pentru diagnosticul etiologic.

Când Când pacientul îşi indică exact, cu vârful pacientul îşi indică exact, cu vârful degetului, locul în care simte durere, degetului, locul în care simte durere, aceasta explică implicarea peritoneului aceasta explică implicarea peritoneului parietal şi este cu siguranţă vorba de o parietal şi este cu siguranţă vorba de o boală chirurgicală.boală chirurgicală.

Dacă indică sediul durerii cu palma întinsă, Dacă indică sediul durerii cu palma întinsă, aplicată pe abdomen, prin mişcări ale mîinii, aplicată pe abdomen, prin mişcări ale mîinii, pe o anumită regiune, ne vom gîndi la o pe o anumită regiune, ne vom gîndi la o durere viscerală, debut posibil al unei boli durere viscerală, debut posibil al unei boli acute chirurgicale sau boală acuta medicală.acute chirurgicale sau boală acuta medicală.

Acum, ce caracter are Acum, ce caracter are durerea?durerea?

„„Lovitură de pumnal”Lovitură de pumnal” în epigastruîn epigastru - - în ulcerul perforatîn ulcerul perforat Caracter de colicăCaracter de colică,, crampă spastică, urmată de crampă spastică, urmată de

acalmie, apoi de reluarea durerii, în ocluziile acalmie, apoi de reluarea durerii, în ocluziile persistente sau intermitente, prin obstacol intraluminalpersistente sau intermitente, prin obstacol intraluminal

Caracter de arsurăCaracter de arsură, , mai frecvent în inflamaţiile mai frecvent în inflamaţiile mucoasei gastrice, intestinale (durere acută în mucoasei gastrice, intestinale (durere acută în afecţiunile medicale)afecţiunile medicale)

Durerea continuăDurerea continuă, , sfâşietoare — în peritonitesfâşietoare — în peritonite Durerea constrictivăDurerea constrictivă, , „în menghină", „în centură", în „în menghină", „în centură", în

regiunea epigastrică - în pancreatita acutăregiunea epigastrică - în pancreatita acută Durerea cu caracter de înţepăturăDurerea cu caracter de înţepătură - - apăsareapăsare, ,

sâcâitoare, pelvină, indică o afecţiune genitală sâcâitoare, pelvină, indică o afecţiune genitală congestivăcongestivă nechirurgicalănechirurgicală

Durerea permanentăDurerea permanentă, , de intensitate mare, de intensitate mare, insuportabilă, se întâlneşte în mod obişnuit, în insuportabilă, se întâlneşte în mod obişnuit, în afecţiunile ischemice şi în invaziile tumorale (invadarea afecţiunile ischemice şi în invaziile tumorale (invadarea unui viscer parenchimatos cu distensie capsulară).unui viscer parenchimatos cu distensie capsulară).

Semne clinice caracteristice Semne clinice caracteristice ale sindromului abdominal ale sindromului abdominal

acutacut

• Voma, greţurile, sughiţulVoma, greţurile, sughiţul

• Oprirea tranzitului intestinalOprirea tranzitului intestinal

• DiareeaDiareea

• Starea de şocStarea de şoc

Abdomen acut în ginecologie

Hemoragiile :• sarcina ectopica;• apoplexia ovariana;• traumatisme ale organelor genitale.

Dereglarile circulaţei sanguine:• torsiunea pediculului tumorii ovariene/ uterine;• necroza nodulului miomatos.

Procese inflamatorii:•perforaţia piosalpinxului;•pioovarul;•parametrita;•pelviperitonita;•peritonita ginecologica.

Abdomen acut în ginecologie

Hemoragiile :• sarcina ectopica;• apoplexia ovariana;• traumatisme ale organelor genitale.

Dereglarile circulaţei sanguine:• torsiunea pediculului tumorii ovariene/ uterine;• necroza nodulului miomatos.

Procese inflamatorii:•perforaţia piosalpinxului;•pioovarul;•parametrita;•pelviperitonita;•peritonita ginecologica.

PLANULPLANUL1. Actualitatea problemei.1. Actualitatea problemei.

2. Hemoragiile din organele genitale: sarcina 2. Hemoragiile din organele genitale: sarcina ectopica;ectopica; apoplexia ovariana; traumatisme ale apoplexia ovariana; traumatisme ale organelor genitale.organelor genitale.

3. Dereglarile circulaţei sanguine a organelor 3. Dereglarile circulaţei sanguine a organelor genitale:genitale: torsiunea pediculului tumorii ovariene/ torsiunea pediculului tumorii ovariene/ uterine; torsiunea pediculului nodulului uterine; torsiunea pediculului nodulului subseros; necroza nodulului miomatos.subseros; necroza nodulului miomatos.

4. Procese inflamatorii: perforaţia piosalpinxului; 4. Procese inflamatorii: perforaţia piosalpinxului; pioovarul; parametrita; pelviperitonita; pioovarul; parametrita; pelviperitonita; peritonita ginecologica.peritonita ginecologica.

5. Bibliografie.5. Bibliografie.

Simptomele clinice carcteristice pentru abdomenul acut în ginecologie

1. Dureri în regiunea inferioară a abdomenului

1.a

2. 1.a

1.a

3.

4.

T/A scăzută din cauzaŞocului hemoragic sau

bacterial

4.a

sau hipertermie în BIP 5.

6.

6.

6.

7.

Simptoamele majore în Simptoamele majore în AAAA

• Durerea – Durerea – 84,34%84,34%

• Hemoragii – Hemoragii – 0,52%0,52%

• Oprirea tranzitului intestinal Oprirea tranzitului intestinal (constipaţii)(constipaţii) – – 0,4%0,4%

• Icterul – Icterul – 0,16%0,16%

• Febra – Febra – 0,12%0,12%

• Nausea, voma – Nausea, voma – 0,03%0,03%

• Alte cauze - Alte cauze - 14,5%14,5%

Examenul clinicExamenul clinic

1. 1. Examenul clinic generalExamenul clinic general• Aspectul general al pacientuluiAspectul general al pacientului• Poziţia antalgicăPoziţia antalgică• TahicardiaTahicardia• PolipneeaPolipneea• FebraFebra

2.2. Examinarea abdomenuluiExaminarea abdomenuluiExamenul local al abdomenului va face Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a căror sesizare şi evidenţiere stă la baza căror sesizare şi evidenţiere stă la baza succesului diagnostic.succesului diagnostic.

Fata bolnavului cu abdomen acut.

Pozitie antalgica a membrului inferior , in procesele inflamatoare , localizate linga m. iliopsoas.

Provocarea reflexelor pielii

Examenul localExamenul local• Aspectul abdomenului:Aspectul abdomenului:

– Meteriorizat simetric sau asimetricMeteriorizat simetric sau asimetric (cicatricii postoperatorii, mişcări perisztaltice la (cicatricii postoperatorii, mişcări perisztaltice la bolnavii cu ocluzie intestinală)bolnavii cu ocluzie intestinală)

– Etalat „abdomen batracian”Etalat „abdomen batracian” (ascită)(ascită)

– Proeminent “în obtuz”Proeminent “în obtuz” (tumori (tumori voluminoase ovariene)voluminoase ovariene)

• Participarea peretelui abdominal în Participarea peretelui abdominal în actul de respiraţieactul de respiraţie - Liberă în actul de respiraţie- Liberă în actul de respiraţie - Abdomen retractat- Abdomen retractat

A.-evidentierea anselor intestinului subtire distensionateB.- ansele intestinale gros distensionate

Palparea Palparea abdominalăabdominală

Palparea superficială sistematică Palparea superficială sistematică blândă prevede:blândă prevede:

• Examinarea orificiilor herniareExaminarea orificiilor herniare• Depistarea regiunelor de sensibilitate Depistarea regiunelor de sensibilitate

abdominalăabdominală• Depistarea colecţiilor lichidiene intraoperatoriiDepistarea colecţiilor lichidiene intraoperatorii• Tonicitatea muscularăTonicitatea musculară• Prezenţa unor formaţiuni de volum Prezenţa unor formaţiuni de volum

(inflamatorii, noninflamatorii).(inflamatorii, noninflamatorii).Palparea profundă va concretiza următoarele Palparea profundă va concretiza următoarele puncte:puncte:● Sensibilitatea abdominală profundăSensibilitatea abdominală profundă● Apărarea muscularăApărarea musculară● Contractura muscularăContractura musculară● Rezistenţa elasticăRezistenţa elastică● Natura, dimensiunile, consistenţa leziunelor sau Natura, dimensiunile, consistenţa leziunelor sau formaţiunilor de volum depistate.formaţiunilor de volum depistate.

Palpatia regiunei lombare

Pozitia corecta a palmelor la examinarea defansului muscular.

Pozitia corecta a palmelor la examinarea bilaterala musculara.

Zona sensibilitatii crescute in apendicita acuta , trunchiul Sherren’a (Bailey).

Examinarea rinichilor,regiunea Bailey

Schema localizarii herniei1.—n. epigastrica2.—n. paraumbelic3.—n. Spigeli4.—n. umbelicalis5.—n. Diastasis mm.rectorum6.—n. inginalis7.—n. femoralis8.—n. obturatoria9.—n. lumbalis sup.10.—n. lumbalis inf.11.—n. glutealis12.—n. ischiadica

Percuţia abdominalăPercuţia abdominală

• Limitele ficatului, splinei sau Limitele ficatului, splinei sau formaţiunilor de volumformaţiunilor de volum

• Accentuarea dureriiAccentuarea durerii

• Dispariţia matităţii hepatice – Dispariţia matităţii hepatice – pneumoperitoneulpneumoperitoneul

• Timpanism accentuat – meteorism Timpanism accentuat – meteorism accentuataccentuat

• Matitate deplasabilă – hemoperitoneul.Matitate deplasabilă – hemoperitoneul.

A. Spatiul Traube normal B. Micsorarea sau disparitia spatiului Traube

Depistarea lichidului in abdomen auscultativ.

Auscultaţia abdomenuluiAuscultaţia abdomenului

• Accentuarea intensităţii Accentuarea intensităţii zgomotelor intestinalezgomotelor intestinale

• Diminuarea intensităţii Diminuarea intensităţii zgomotelor intestinale zgomotelor intestinale

• Absenţa zgomotelor intestinale – Absenţa zgomotelor intestinale – se consideră lipsa zgomotelor cel se consideră lipsa zgomotelor cel puţinpuţin 2 minute2 minute ((N – 10-20 zgomote/minN – 10-20 zgomote/min))

Examenul pelvinExamenul pelvin• Senzaţia de plenitudine şi durere Senzaţia de plenitudine şi durere

vie a Douglas-ului – vie a Douglas-ului – colecţie colecţie pelvinăpelvină

• Împăstarea dureroasă a Douglas-Împăstarea dureroasă a Douglas-ului – ului – hematocelul pelvinhematocelul pelvin

• Formaţiune de volum a rectuluiFormaţiune de volum a rectului

• Formaţiune de volum unilaterală Formaţiune de volum unilaterală – – tumoare tubo-ovariană, plastron tumoare tubo-ovariană, plastron apendicular.apendicular.

Examene de laboratorExamene de laborator

• Evaluarea biologică a bolnavuluiEvaluarea biologică a bolnavului• Susţinerea diagnosticuluiSusţinerea diagnosticului• Ghidarea terapeuticii.Ghidarea terapeuticii.

Se practică următoarele investigaţii:Se practică următoarele investigaţii:• HemogramaHemograma• Examenul urineiExamenul urinei• Determinarea α-amilazeiDeterminarea α-amilazei• Examenele biochimice şi electroliticeExamenele biochimice şi electrolitice

Examene Examene radiologiceradiologice

Radiografia abdominală Radiografia abdominală panoramicăpanoramică::

Pneumoperitoneul subdiafragmalPneumoperitoneul subdiafragmal Aer pericecal, în bursa omentală, retroperitoneal Aer pericecal, în bursa omentală, retroperitoneal Aer în vezica biliară, calea biliară principalăAer în vezica biliară, calea biliară principală Nive elhidroaericeNive elhidroaerice Calculi radioopaciCalculi radioopaci Calcificări în aria pancreasului, aortei.Calcificări în aria pancreasului, aortei.

Examenul radiologic cu substanţe de contrast a Examenul radiologic cu substanţe de contrast a tractului digestiv, sistemului hepatobiliar, tractului digestiv, sistemului hepatobiliar, urinar.urinar.

Radiografia toracică.Radiografia toracică.

USGUSG

Colecţii lichidiene Colecţii lichidiene ((exactitatea este de 92,8% în exactitatea este de 92,8% în determinarea abceselordeterminarea abceselor))

Determinarea dimensiunilor:Determinarea dimensiunilor: - organelor parinchimatoase- organelor parinchimatoase - calculilor biliari, pielocaliceali, - calculilor biliari, pielocaliceali, ureteraliureterali - căilor biliare intra- şi - căilor biliare intra- şi extrahepaticeextrahepatice - ductului Wirsung, etc.- ductului Wirsung, etc.

Zona heterogenă Zona heterogenă de afectare hepaticăde afectare hepatică

CARACTERISTICA ECOGRAFICĂCARACTERISTICA ECOGRAFICĂ

Semne USG ale capsulei fibroaseSemne USG ale capsulei fibroase:: NediferenţiatNediferenţiat Slab diferenţiatSlab diferenţiat Bine diferenţiatBine diferenţiat

LaparoscopiLaparoscopiaa

• Exactitate diagnostică înaltăExactitate diagnostică înaltă

• Riscul scăzutRiscul scăzut (complicaţii 3,6%)(complicaţii 3,6%)

● Vizualizarea directă a organelor intraabdominaleVizualizarea directă a organelor intraabdominale● Mărirea imaginiiMărirea imaginii● Posibilitatea completării cu unele măsuri curativePosibilitatea completării cu unele măsuri curative

Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic

• Endoscopia este prima procedură de Endoscopia este prima procedură de diagnostic şi stabileşte sediul HDS în diagnostic şi stabileşte sediul HDS în cca 95% cazuri;cca 95% cazuri;

Alte metodeAlte metode

• Tomografie computerizatăTomografie computerizată

• AngiografieAngiografie

• Puncţia şi lavajul peritonealPuncţia şi lavajul peritoneal

• Laparatomie diagnosticăLaparatomie diagnostică

Pârghiile elaborării diagnosticului de AAC

Diagnosticul rapid este înşelător prin omisiuni de simptoame,erori de logică, omisiuni de afecţiuni asociative

sau concomitente expuneri la riscuri fatale.

Aprofundarea diagnosticului Aprofundarea diagnosticului

I.I. Diagnostic de Diagnostic de sindromsindrom

• PeritoniticPeritonitic• OclusivOclusiv• HemoragicHemoragic• Torsiune de organTorsiune de organ

II. Diagnostic de II. Diagnostic de boalăboală• Ulcer perforatUlcer perforat• Volvus de sigmoid etc.Volvus de sigmoid etc.

AAC

Diagnostic de sindrom

Diagnostic etiologic

Sisteme de scor prognosticSisteme de scor prognostic bazate pe criterii clinico-biochimice bazate pe criterii clinico-biochimice

importante importante de ade a fi fi utilizat utilizatee în practica medicală: în practica medicală:

• Apache IIApache II

• Apache IIIApache III

• RansonRanson

• ImrieImrie

• ManheimManheim

• SAPSSAPS

• Indexul ALTONAIndexul ALTONA

Conduita in abdomen acut Conduita in abdomen acut

chirurgicalchirurgical Se interzice administrarea Se interzice administrarea

substanţelorsubstanţelor:: opioideopioide antibioticelor antibioticelor corticosteroizilorcorticosteroizilor purgativelor.purgativelor.• Aceste medicamente atenueaza in Aceste medicamente atenueaza in

mod inselator simptomatologia,dar mod inselator simptomatologia,dar nu actioneaza asupra cauzei !!!nu actioneaza asupra cauzei !!!

● Bolnavul este îndrumat în serviciu chirurgical Bolnavul este îndrumat în serviciu chirurgical cîtcît mai rapid posibilmai rapid posibil● Rezultatele depind de precocitatea Rezultatele depind de precocitatea diagnosticului si tratamentului chirurgical, diagnosticului si tratamentului chirurgical, reanimarii intra - si postoperatorii reanimarii intra - si postoperatorii ●Nu există abdomenul acut chirurgical Nu există abdomenul acut chirurgical „depăşit” care„depăşit” care să impună abţinerea de la intervenţia de să impună abţinerea de la intervenţia de urgenţă.urgenţă.

Cauzele erorilorCauzele erorilor într-o urgenţă abdominală chirurgicală:într-o urgenţă abdominală chirurgicală:

I. DIAGNOSTICEI. DIAGNOSTICE• Colectarea incomplectă necalitativă a Colectarea incomplectă necalitativă a

anamnezeianamnezei• Examinarea parţială a pacientuluiExaminarea parţială a pacientului• Aprecierea incorectă a rezultatelor Aprecierea incorectă a rezultatelor

investigaţiilor clinico-paracliniceinvestigaţiilor clinico-paraclinice• Cauze în elaborarea diagnosticului şi Cauze în elaborarea diagnosticului şi

opţiunilor terapeutice, inclusiv opţiunilor terapeutice, inclusiv preoperatorpreoperator

• Erori în diagnostic pentru bolnavii Erori în diagnostic pentru bolnavii imunocompromişi, climat tropical, infecţii imunocompromişi, climat tropical, infecţii specificespecifice

Cauzele erorilorCauzele erorilor într-o urgenţă abdominală chirurgicală:într-o urgenţă abdominală chirurgicală:

II. CURATIVE-TACTICEII. CURATIVE-TACTICE ((atitudine greşită în atitudine greşită în diagnostic corectdiagnostic corect))

• Nu se iau în consideraţie tarele afecţiunilor Nu se iau în consideraţie tarele afecţiunilor asociative (cardio-vasculare, respiratorii, asociative (cardio-vasculare, respiratorii, renale, hepatice, endocrine)renale, hepatice, endocrine)

• Incorect este determniat volumul Incorect este determniat volumul intervenţiei chirurgicaleintervenţiei chirurgicale

• Pregatire preoperatorie incompletăPregatire preoperatorie incompletă• Continuarea intervenţiei chirurgicale Continuarea intervenţiei chirurgicale

preconizate în situaţii imprevizibile, cu preconizate în situaţii imprevizibile, cu agravarea bruscă a stării pacientuluiagravarea bruscă a stării pacientului

• Defecte în tratamentul medicamentos Defecte în tratamentul medicamentos (calitatea antibioticoterapiei şi perfuzională)(calitatea antibioticoterapiei şi perfuzională)

Cauzele erorilorCauzele erorilor într-o urgenţă abdominală chirurgicală:într-o urgenţă abdominală chirurgicală:

III. CURATIVE-TEHNICEIII. CURATIVE-TEHNICE

• Erori anesteticeErori anestetice• Calea de abord neraţională – Calea de abord neraţională –

inaccesibilitatea operatorieinaccesibilitatea operatorie• Acţiuni brutale în mobilizarea organului Acţiuni brutale în mobilizarea organului

operat afectatoperat afectat• Manipulaţii brutale şi lipsa hemostazei în Manipulaţii brutale şi lipsa hemostazei în

lichidarea aderenţelor intraperitonealelichidarea aderenţelor intraperitoneale• Asanarea, drenarea cavităţii peritoneale în Asanarea, drenarea cavităţii peritoneale în

baza mizării antibioticoterapieibaza mizării antibioticoterapiei• Atitudine brutală în rezolvarea cauzelor în Atitudine brutală în rezolvarea cauzelor în

peritonitele postoperatoriiperitonitele postoperatorii

Cauzele erorilorCauzele erorilor într-o urgenţă abdominală chirurgicală:într-o urgenţă abdominală chirurgicală:

IV. DEONTOLOGICEIV. DEONTOLOGICE• Neimplicarea colegilor experimentaţi în Neimplicarea colegilor experimentaţi în

specialitate, în rezolvarea problemelor specialitate, în rezolvarea problemelor diagnostice şi curativediagnostice şi curative

• Lipsa cooperării cu medicii de specialităţi Lipsa cooperării cu medicii de specialităţi interdisciplinare (ATI, internişti, etc.)interdisciplinare (ATI, internişti, etc.)

• Negarea ajutorului valoros în intervenţii Negarea ajutorului valoros în intervenţii chirurgicale este nepermisă.chirurgicale este nepermisă.