Sindromul de artera cerebrala anterioara

Anatomia arterei cerebrale anterioare Poriune bazal/precomunicant Artera comunicant anterioar la nivelul genunchiului corpului calos Poriune cudat (arc cu convexitatea anterioar) Artera pericaloas (mulat pe corpul calos, n fundul scizurii interemisferice

Anatomia arterei cerebrale anterioare Teritoriu de vascularizaie: Teritoriul cortico-subcortical: faa intern a lobului frontal i parietal, marginea superioar i o band subire a feei externe a emisferelor, partea intern a feei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura alb anterioar

Teritoriul profund (prin artere centrale scurte i artere centrale lungi artera lui Heubner): capul nucleului caudat, partea anterioar a nucleului lenticular, jumtatea inferioar a braului anterior al capsulei interne, hipotalamusul anterior

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare Infarctul teritoriului superficial Hemiplegie predominnd la membrul inferior (sau monoplegie), hemihipoestezie cu aceeai distribuie, mutism iniial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stng) cu tulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament i ale funciilor instinctuale, reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie unilateral stng

Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner i ramurilor striate anterioare: hemiparez controlateral brahiofacial asociat cu un deficit al vlului i al limbii, dizartrie, tulburri dismetabolice i vegetative

Infarctele izolate mai rare; frecvent etiologie embolic

Bilaterale n 10% din cazuri (o singur ACA poate iriga i teritoriul controlateral) mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale i emotive), incontinen urinar, reflex de prehensiune bilateral, uneori paraplegie

Sindromul de artera cerebrala mijlocie

Artera cerebral mijlocie Calibru de 4-5 mm Traiect bazal, transversal, spre nafar pliul de pasaj frontotemporal valea sylvian artera plicii curbe (parietooccipital) Teritoriul cortico-subcortical al ACM Cea mai mare parte a feelor externe ale emisferelor, cu excepia extremitii anterioare i a marginii superioare (ACA), polului posterior i a circomvoluiilor temporale 3,4 i 5 Partea extern a feei inferioare a lobului frontal Insula Substana alb subjacent i o parte dintre radiaiile optice

Teritoriul profund Cea mai mare parte a nucleilor cenusii (putamen, partea extern a palidumului, capul i corpul nucleului caudat) Capsula intern (partea superioar a braului anterior i posterior) Capsula extern i antezidul

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii Infarctul sylvian superficial total Hemiplegie cu predominan facio-brahial (aria motorie primar), hemihipoestezie, uneori discret, limitat la o extincie senzitiv i o astereognozie; Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral n caz de interesare a emisferului minor), anosognozie sau hemiasomatognozie (leziunea emisferului minor, afazie Broca sau afazie total, apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major

Infarctul anterior (al ramurilor ascendente) Hemiplegie controlateral cu predominan facio-brahial tulburri senzitive controlaterale (tactil, mioartrokinetic, discriminativ) cu aceeai topografie (aria senzitiv primar); paralizia micrilor conjugate ale ochilor spre partea opus (cortexul frontal extern), afazie predominant motorie (Broca) n leziunea emisferic stng (piciorul F3)

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii Infarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente) Hemianopsie lateral homonim controlateral (radiaiile optice n profunzimea T2) Leziunea emisferului dominant: afazie senzorial (Wernicke), apraxie ideomotorie, apraxie constructiv, sd. Gerstmann (alexieagrafie, acalculie, agnozie digital, indistincie dreapta-stnga) (cortexul temporal posterior i plica curb)

Leziunea emisferului minor: anosognozie, hemiasomatognozie, agnozie a spaiului stng, apraxie de mbrcare, apraxie constructiv (cortex temporoparietal posterior i plica curb)

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii Infarctul sylvian profund Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe i interne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie de circulaia de suplean Hemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula intern); uneori hemianopsie homonim lateral, tulburri senzitive discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburri de expresie oral cu elemente dizartrice

Infarctul sylvian total Frecvent Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsie omonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globilor oculari spre leziune Tulburri precoce de contien Evoluie mortal prin angajare, hernie temporal

Artera comunicant posterioar Reunete ACI cu ACP Ramuri pentru talamus, hipotalamus (regiunea infundibulo.tuberian), braul posterior al capsulei interne, regiunea corpului lui Luys, piciorul pedunculului

Artera choroidian anterioar Lung, calibru mic Se ndreapt napoi i nconjur pedunculul cerebral, urmnd bandeleta optic pn la corpul geniculat extern Infarcte n teritoriul arterei coroidiene anterioare Hemiplegie controlateral masiv (braul posterior al capsulei interne), hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral (bandeleta optic sau fibrele geniculo-calcarine)

Sindromul de artera cerebrala posterioara

Artera cerebral posterioar Bifurcarea trunchiului bazilar ACP nconjoar piciorul i faa extern a pedunculului cerebral faa inferioar a lobului occipito-temporal posterior spre scizura calcarin arter calcarin Ramuri colaterale: pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-geniculat, artere cvadrigeminale, artere choroidiene posterioare Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusul posterior

Ramuri terminale: irig faa intern a lobului occipital, spleniusul corpului calos, parial corpul geniculat extern, circumvoluiile temporale 3,4,5

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctul total de ACP Att teritoriul superficial, ct i cel profund (1/3 posterioar a feelor intern i inferioar a emisferelor cerebrale, poriunea nalt a pedunculului cerebral (cu nucleul ro, locus niger, nucleii oculomotori), talamusul, hipotalamusul posterior i inferior, corpul lui Luys, radiaiile optice, partea posterioar a corpului calos (spleniumul), glanda pineal Hemiplegie cu hemianopsie, hemianestezie masiv, tulburri cerebeloase i afazie senzorial (emisfera dominant)

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctul superficial unilateral de ACP Hemianopsie lateral omonim, adesea n cadran superior i cu cruarea vederii maculare (cortex striat i radiaiile optice vecine), izolat sau asociat cu tulburri complexe ca alexie, agnozie vizual

Infarctul superficial bilateral de ACP Origine comun a ACP! Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii maculare. Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexul vizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul optokinetic.

Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent asociat cu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare n timp i spaiu, dificultate sau imposibilitate n reprezentarea vizual a culorilor, formelor geometrice, obiectelor; tulburri psihice, apatie.

Infarct n teritoriul ACP

Hemoragia cerebrala

Boli vasculare hemoragice Hemoragii intraparenchimatoase Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral Hematomul intracerebral colecie sanguin circumscris sngele dizloc i comprim esutul cerebral

Hemoragii meningiene

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie Hipertensiunea arterial Arterioloscleroz segmentar: necroz fibrinoid, hialinoz, scleroza mediei = lipohialinoz Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)

Microanevrisme artere cu diametrul ntre 0,3 i 1 mm Pstreaz tunica medie Afecteaz artere intraparenchimatoase

n special arterele perforante, n vecintatea marilor trunchiuri arteriale: artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare Explic localizarea preferenial la nivelul nucleilor cenuii centrali, capsulei interne, talamusului, punii i cerebelului

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie Malformaiile vasculare Anevrisme arteriale sacciforme Topografie lobar, cu sediul spre convexitate sau valea sylvian

Malformaiile arterio-venoase Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar sau profund (nc. caudat)

Mici malformaii vasculare Cavernoame, telangiectazii

Anevrisme micotice

Angiopatia amiloid Depunere de amiloid n media i adventicea arterelor mici i mijlocii Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale Tendin la recidiv

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie Hemopatii Tratamentele anticoagulante Vrsta peste 65 ani, HTA sever i prost controlat, tratament prelungit, peste 1 an

Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie, drepanocitoza, sau ciroz hepatic, trombocitopenii severe, CID Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice, sarcina, tromboflebitele cerebrale Mai frecvent sexul masculin, la vrsta de 555 ani, obezi, pletorici, n plin activitate, dup efort fizic, consum de alcool, mas copioas

Manifestari clinice Hemoragia cerebral supraacut. Com inaugural (poate fi precedat cu cteva secunde de cefalee violent, vrsturi, deficit motor). Fenomene neurovegetative grave: tulburri respiratorii, bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice i areactive, tensiune arterial crescut, rezoluie muscular generalizat, incontinen sfincterian. Facies vultuos, redoarea cefei, abolirea sensibilitii, reflexelor osteotendinoase, semn Babinski bilateral. Semne de focar dificil de evideniat datorit comei: Semnul cortului sau al fumtorului de pip, capul i ochii deviai spre leziune, presiunea pe antetragus produce grimas doar pe partea sntoas, membrele paralizate cad mai repede, pot exista convulsii pe partea paralizat, eventual semn Babinski unilateral.

Manifestari clinice Semne de inundaie ventricular La cteva ore de la instalarea comei Agravarea fenomenelor vegetative (respiraie Cheine Stokes cu perioade de apnee din ce n ce mai lungi, tahicardie, hipertermie, cianoz, transpiraii profuze Crize de contractur n extensie a celor patru membre i gtului rigiditate prin decerebrare Bilateralizarea semnului Babinski Semne asemntoare pot apare n hemoragiile masive cu suferina trunchiului cerebral prin angajare temporal exitus n cteva ore

Forme clinice Forma acut Semne prodromale: cefalee cu cteva minute naintea comei, com mai puin profund, cu semne vegetative mai puin grave, semne neurologice manifeste

Forma subacut Debut prin cefalee, vertij, parestezii Hemiparez progresiv i com superficial Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfrit letal Cel mai frecvent se amelioreaz sechele mai mult sau mai puin importante

Hemoragiile nucleilor bazali masive (nucleii cenusii, capsula intern, insula, ventricolul III), medii forme laterale striate externe. forme intermediare capsulo-lenticulare, centrate pe capsula intern i nucleul lenticular. forme interne talamice, mai rare, pot fuza spre mezencefal i capsula intern.

Hemoragii intraparenchimatoase profunde Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminal Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral, afazie sau anosognozie

Hemoragii intraparenchimatoase profunde Hemoragia talamic rar Com iniial sau pierdere de contien iniial Hemihipoestezie, suferina mezencefalului (prognostic grav) Sindrom talamic cu hemiparez regresiv

Hemoragia intraventricular pur Cel mai frecvent prin ruperea unei malformaii vasculare Com convulsiv cu tulburri vegetative importante Sindrom meningeal, prezena sngelui n LCR

Hemoragiile substanei albe Hemoragiile lobare mai frecvente la pacieni nehipertensivi; cu predilecie n substana alb a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali. Mai frecvent localizate hematom intracerebral.

Forma benign semne neurologice de focar n raport cu localizarea procesului hemoragic: Forma progresiv pseudotumoral Forma clasic n doi timpi

Hemoragiile substanei albe Cea mai frecvent localizare a hemoragiei substanei albe o reprezint raspantia parietotemporo-occipitala Hemiplegie cu tulburri senzitive, hemianopsie lateral homonim i afazie/anosognozie Lobul frontal hemiplegie predominant brahial, adesea cu crize comiiale Lobul parietal tulburri de sensibilitate, eventual sindrom Anton-Babinski (anosognozie i asomatognozie) Lobul temporal hemianopsie omonim lateral n cadran superior, cu sau fr afazie Lobul occipital hemianopsie lateral homonim total cu alexie sau agnozie vizual

Hemoragii la nivelul trunchiului cerebral n trunchiul cerebral Primare: localizare pontin (pot invada mezencefalul), foarte rar bulbar Secundare: calota pontomezencefalic, datorate creterii rapide a presiunii intracraniene prin tumori, hemoragii supratentoriale

Hemoragii mezencefalice primitive Excepionale Focare hemoragice mici n piciorul pedunculului - Sd. Weber Leziuni mici n calota mezencefalic tulburri de somn, hiperdomnie, halucinoz vesperal, discret hemiparez, minime tulburri de semnsibilitate, hemisindrom cerebelos, parez disociat de nerv oculomotor comun

Hemoragia bulbar extrem de rar, rapid exitus

Hemoragii pontine n special calota pontin Com cu rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme, reflex fotomotor abolit Exitus dac hemoragia depete 1 cm Sindrom locked in pacientul este total paralizat i nu poate comunica dect prin micrile globilor oculari, fiind totui contient Hemoragii mai mici sindroame localizate Millard Gubler, Fovwille pontin

Hemoragii cerebeloase n partea central a emisferelor, n regiunea nucleilor dinai Hemoragii cerebeloase Cefalee posterioar sau nucal, greuri i vrsturi, tulburri de echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea primar a contienei Suferina trunchiului cerebral paralizie facial, atingere oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive Forme: Supraacut com grav inaugural, deces n cteva ore Acute evolueaz n 24 de ore spre com cu fenomene de decerebrare, tulburri respiratorii grave. Intervenia chirurgical de urgen! Fruste cele mai frecvente; imposibil de difereniat clinic de ischemiile cerebeloase

Evoluie i prognostic Prognostic sever: vrst naintat, tulburri precoce ale vigilenei, febra, semne de angajare, (anizocorie, respiraie Cheyne-Stokes, decerebrare), efect de mas la TDM, inundaia ventricular

Primele 10 zile hipertensiune intracranian n raport cu volumul hemoragiei i a edemului accentuat Ulterior: escare, complicaii pulmonare, flebite ale membrelor inferioare, infecii urinare

Tratament Profilactic tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i malformaiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant corect condus Curativ medical: Msuri generale: ci aeriene, complicaii de decubit, echilibru hidroelectrolitic i caloric Tratamentul complicaiilor infecioase, crizelor comiiale, HTA tratat cu pruden pentru a evita scderea perfuziei cerebrale Edem cerebral soluii hiperosmolare, diuretice de ans

Chirurgical indicat n hemoragiile lobare (hematomul intracerebral), hematomul cerebelos Recuperator