+ All Categories
Home > Documents > Www.referate.ro-bolile Vasculare Cerebrale 1279d

Www.referate.ro-bolile Vasculare Cerebrale 1279d

Date post: 16-Jul-2015
Category:
Upload: cristian
View: 306 times
Download: 1 times
Share this document with a friend

of 45

Transcript

www.referat.ro

Bolile vasculare cerebrale

I. INTRODUCERE 1.1. Importanta si actualizarea temei Bolile vasculare cerebrale,important problem de sntate public,constituie una din principalele preocupri ale practicii medicale si cercetrii stiintifice actuale a patologiei umane din multe tri.Aceste preocupri sunt determinate pe de-o parte din morbitatea si mortalitatea ridicat pe care le determin afectiunile vasculare cerebrale si pe de alt parte de dificulttile diagnostice,terapeutice si recuperatorii. 1.2. Modul de reflectare in literatura de specialitate Toate statisticile recente indic o crestere evident a bolilor cardiovasculare si implicit suferintelor cerebrale. A. Kreindler, in monografia sa intitulat " Infarctul si hemoragia cerebral" publicat in 1972, precizeaz c " boala cerebro-vascular reprezint in ordine ierarhic a treia cauz de deces dup cancer si infarctul miocardic " , iar supravietuitorii acestora rmn sever marcati, necesitnd ingrijire si recuperare de lung durat. Pentru un hemiplegic scopul final al tuturor prestatiilor ce ii sunt asigurate a fost formulat cel mai cuprinztor de ctre Rusk Blak si Sowman. Dup prerea lor recuperarea nu inseamn altceva dect sa antrenezi bolnavul s triasc cea mai buna viata pe care el o

poate tri nu la limitele " dizabilittilor sale ci la maximul abilittilor sale restante " Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda ( Recuperarea bolnavului hemiplegic adult Editura Contact Iasi 1992 ) . Observatiile fcute la Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca arat c afectiunile vasculare cerebrale reprezint 12,26% din totalul bolnavilor internati. 1.3. Motivarea alegerii temei Prin frecventa sa hemiplegia de cauz vascular , constituie o autentic problem social. Alturi de tratamentul de reanimare care se aplic in stadiul acut de boal , de prim important este tratamentul de reabilitare motorie , viznd intr-o prim etap recuperarea functional a membrelor paralizate , iar intr-o a doua etap reintegrarea bolnavilor in familie si societate. Aplicarea sistematic , mai ales perseverenta arsenalului de reeducare , chiar dac nu implic vindecarea integral , asigur cel putin autonomia bolnavului. Mai mult , tratamentul hemiplegiei tinde astazi s adauge , la simpla refacere a fortei musculare , restabilirea plenar a programului motor:

Elaborarea psihic; Comand cetral; Influente corectoare automatico-reflexe si senzitivo-senzoriale;

De aceea , in conditiile actuale , alegerea temei apare pe deplin justificat. 1.4. Ipoteza de lucru Recuperarea bolnavului hemiplegic nu a constituit pn in prezent obiectul unor studii sitematice. In majoritatea cazurilor acesti bolnavi sunt ingrijiti in servicii cu profil de medicin intern , pentru conditiile etiologice de insotire , si mai putin in unitati cu profil de recuperare neuro-motorie. Este tot mai necesar activitatea unei echipe de medici si cadre medii de specialitti diferite ( neurologie , ortopedie , recuperare , kinetoterapie ) care s colaboreze pentru ingrijirea acestor cazuri.

1.5. Scopul si obiectivele cercetrii Lucrarea isi propune s evalueze rezultatele tratamentului complex ( medicamentos si fizic) la pacientii cu hemiplegie de cauz vascular ( dupa depasirea stadiului acut de boal ) principalul obiectiv al lucrrii il constituie asadar , aprecierea dupa tratament a gradului pn la care bolnavul isi dobndeste autonomia de existenta si nu reintegrarea sa profesionala .

II. FUNDAMENTAREA TEORETIC A CERCETARII A. Sindromul hemiplegic de cauz vascular Prin hemiplegie se intelege pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati a corpului datorit leziunii unilaterale a cii cortico-spinale ( calea piramidal ). Aspectul semiologic este diferit dup cum ne aflm in fata unui bolnav in stare de com , in fata unei hemiplegii flasce sau a unei hemiplegii spastice. 1. Hemiplegia la un bolnav comatos Diagnosticarea unui deficit hemiplegic este cu att mai dificil , cu ct tulburarea de constienta este mai profund. Un prim indiciu asupra hemiplegiei este prezenta unei pareze faciale de tip central. Poate fi pus in evident prin apsare pe marginea posterioar a ramurii ascendente a maxilarului sau pe globul ocular , aceste manevre provocnd o contractie facial limitat la partea sntoas. Capul si ochii prezint deviatie conjugat , obisnuit in sensul rotrii capului spre partea opus hemiplegiei si o deviere a globilor oculari tot de partea opus : bolnavul " isi priveste " emisfera lezata. In leziunile pontine , bolnavul " isi priveste " membrele paralizate. Cnd bolnavul prezint crize convulsive ale unei jumtti de corp sau o contractur precoce si intens , devierea capului si a ochilor se face astfel inct " isi priveste " membrele convulsivate. Pozitia membrelor d unele indicii ,

in sensul c membrul inferior pe partea paralizat este rotatie extern , cel superior in flexie si pronatie. In come mai putin profunde , hemiplegia poate fi pus in evident urmrind miscariile membrelor provocate de stimuli durerosi. In come profunde in care aceste miscri lipsesc , se caut hipotonia membrelor paralizate. Reflexele cutanate abdominale sunt diminuate sau abolite de pata hemiplegiei .Comportarea reflexelor osteo-tendinoase este variabil , ele putnd fi abolite bilateral in comele profunde. Uneori sunt diminuate de partea hemiplegiei , dar alteori pot fi exagerate. Prezenta unui semn Babinski de o singur parte arat leziunea piramidal. O hemiplegie instalat brusc in dou stadii : stadiul de hemiplegie flasc si stadul de hemiplegie spastic . 1.1. Hemiplegia flasc Se caracterizeaz prin scderea tonusului muscular si scderea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase. Durata perioadei de flasciditate este variabila , de la cteva ore la cteva zile sau sptamni. Cu exceptia parezei facialului inferior si a deviatiei linguale , musculatura enervat de nervii cranieni nu este semnificativ afectat. Deficitul motor al membrelor este total sau in orice caz important. Tonusul muscular este sczut. Reflexul cutanat se face in extensie. Ciupirea sau inteparea tegumentelor piciorului produce un reflex de tripl flexie. Perioada de recuperare coincide cu instalarea spasticittii. 1.2. Hemiplegia spastic Primul semn al trecerii spre spasticitate este reprezentat de accentuarea reflexelor osteotendinoase. Odat constitutit , hemiplegia spastic se caracterizeaz prin hipertronie muscular , exagerarea reflexelor osteo-tendinoase , prezenta de sinkinezii. Reaparitia miscarilor voluntare este facilitat de exagerarea reflexului miotatic. La membrul superior contractura este mai precoce in flexorii degetelor si ai pumnului , apoi la

antebrat si umr , dnd pozitia caracteristic , schitat inc din perioada de hemiplegie flasc. La membrul inferior se exagereaz contractura in extensie . Contractura cvadricepsului , fixnd gamba in extensie pe coaps , este deosebit de favorabil pentru recuperarea mersului ; contractura cu pozitia piciorului in varus equin , atunci cnd apare , constituie un impediment serios pentru mers necesitnd cateodat interventii ortopedice sau chirurgicale. Mai rar spasticitatea predomin pe flexori la membrul inferior , provocnd postura de tripl flexie. Spasticitatea , care este evident si la bolnavul in decubit , se exagereaz in pozitia ridicat . Cnd bolnavul ajunge sa mearg , contractura in extensie a membrului inferior il oblig s execute o miscare de circumductie : " mers cosit ". La fiecare pas al piciorului bolnav , pentru a putea desprinde varful piciorului de pe sol , pacientul e obligat sa ridice bazinul de partea hemiplegic . Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate , acest fenomen precednd aparitia hipertoniei. Se constata o serie de raspunsuri reflexe anormale : La nivelul extremitii cefalitice reflexul palmo-mentonier a lui MARINESCU-RADOVICI ; La membrul superior se constat semnele lui HOFFMAN , TROMNER si relfexul flexorilor ; La membrul inferior semnul Babinski etse cel mai valoros indicator ;se pot intalnii semnele Rossolimo si Mendel-Bechterew . Caracteristicile pentru hemiplegia spastic sunt sinergiile sau sinkineziile . De obicei , primele miscari care apar de partea paralizata sunt cele sinkinetice :miscri care nu pot sa fie executate voluntar , pot s fie efectuate concomitent cu alte miscari , efectuate de partea opus sau de aceeasi parte in cursul unor sinergii . La membrul superior se produce o sinergie de flexie

( ridicarea umrului , abductia bratului , flexia antebratului , pronatie , flexia degetelor ) si o sinergie de extensie ( adductia bratului , extensia antebratului , pronatie si extensie sau flexia degetelor ) .La membrul inferior sinergia de extensie const in extensia si adductia coapsei , extensia gambei si flexia plantar a piciorului si degetelor . Sinergia de flexie const in flexia si abductia coapsei , flexia genunchiului , flexia dorsal si suspinatia piciorului , flexia dorsal a halucelui si a celorlalte degete . Cunoasterea sinergiilor si a evolutiei lor are implicatii in terapeutica hemiplegiilor , sinergiile putnd fi utilizate pentru initierea sau intarirea unor miscari voluntare . Hemiplegia spastic este insotita si de alte simptome , printre care mai importante sunt artropatiile. La membrul superior intereseaza mai mult umarul , articulatia pumnului si articulatiile degetelor . Sunt mai rare la genunchi si la picior . Se insotesc de caldura local si un indice oscilometric crescut ( sindromul vasomotor Perisson ) . 2.Diagnosticul topografic al sindromului hemiplegic 2.1. Hemiplegia cortical Recunoasterea semiologic este usoar , cnd este insotit de fenomene corticale sigure cum sunt crizele de epilepsie Jachsonian . Alte tulburri care pot sugera topografia cortical sunt : afazia , agniziile , hemianopsia , apraxia , tulburri de sensibilitate de tip cortical , reflexul de apucare fortata . Spasticitatea este mai putin marcata . 2.2. Hemiplegia capsular Este masiv si distribuit egal la membru superior si inferior . Spasticitatea este de obicei precoce si mai intens dect in leziunile corticale . 2.3. Hemiplegia prin leziunea trunchiului cerebral Sunt caracteristice hemiplegiilor alterne ( hemiplegie de partea opus leziunii , paralizia unui nerv cranian de aceeasi parte ) la care se pot asocia diverse tulburri de sensibilitate,cereleboase, vestibulare,etc.

2.4. Hemiplegia spinala Este ipsilaterala si intereseaz numai membrele , cnd leziunea este deasupra umflaturii cervicale; leziunea sub umflatura cervical cruta membrul superior . 2.5. Hemiplegia cruciat Este caracterizat prin monoplegia bratului asociat cu monoplogia membrului inferior opus . Este datorit leziunii la nivelul decusatiei piramidale . 3.Date de etiopatogenez in bolile vasculare cerebrale Aproximativ 60% din accidentele cerebro-vasculare sunt determinate de procese ischemice . Reducerea sau suprimarea circulatiei cerebrale intr-un teritoriu al creierului , determina tulburri functionale sau structurale , care se exteriorizeaz clinic prin semne tranzitorii sau definitive . Semnele vasculare cerebrale tranzitorii sunt cunoscute sub numele de " crize vasculare cerebrale" , " atacuri ischemice cerebrale " , " eclipse cerebrale " , etc. Semnele definitive sunt cunoscute sub denumirea de infarct cerebral . Indiferent care este gradul de intensitate al procesului inchemic cerebral , in producerea sa , trebuie sa acceptam interventia unui mare numr de factori , factori ce se identific cu conditiile etiologice : Leziunile peretilor vasculari sunt determinate de arteroscleroz , arterioloscleroz si arterite cerebrale de origini variate . Aceste modificri determin stenoze arteriale , tromboze cu obstructii partiale sau totale si constituie puncte de plecare pentru un mare numr de emboli care obstrueaz vasele cerebrale , explicnd att unele fenomene tranzitorii ct si definitive . Emboliile cerebrale cu punct de plecare de la cord.

Mai frecvent citate sunt la bolnavii cu stenoz mitral si endocarit si embolii care se formeaz din trombii murali secundari infarctului miocardic .

Rolul spasmului vascular cerebral.

In mod obisnuit se vorbeste de aparitia spasmului vascular cerebral dup hemoragiile subarahnoidiene , produse de rupere a unui anevrism cerebral , dup traumatisme craniocerebrale si se invoc aparitia spasmului vascular in etiopatogenia encefalopatiei hipertensive .In mecanismul de reducere al spasmului vascular cerebral s-au invocat mai ales factorii chimici , dintre care cei mai studiati au fost catecolaminele , serotonia si prostaglandinele . Desi controversat , spasmul vascular cerebral , este admis ca o realitate care contribuie impreuna cu alti factori preexistenti sau concomitenti cu debutul hemoragiei subarahnoidiene ( hipertensiunea arterial , arteroscleroz cerebrala , arterite de diferite etiologii , acidoza LCR. ETC. ) la aparitia leziunilor ischemice cerebrale , tranzitorii sau permanente , cu aspecte chimice variate .

" Insuficienta circulatorie cerebral "

Este expresia tulburrii cronice a circulatiei unui teritoriu perfect compensate si care se decompenseaz odata cu aparitia unor conditii care duc fie la scderea debitului sangvin cerebral regional , fie la cresterea metabolismului cerebral , cu crearea unei discrepante intre necesitatiile metabolice si posibilitatiile circulatorii . Insuficienta circulatorie cerebral cuprinde atacurile ischemice tranzitorii si /sau intermitente . Dup alti autori ( POPOVICIU L. , PACU I. -1980 ) toate formele de manifestare a ischemiei cerebrale , de la cele cronice la cele acute sau de la cele mai usoare la cele mai grave , au la baz acelasi substrat fiziopatologic : insuficienta circulatorie cerebral . In conceptia acelorasi autori , insuficienta circulatorie cerebral cuprinde intreaga patologie vascular cerebrala ischemic . Rolul anastomozelor.

Un rol important in compensarea scderilor debitului sangvin cerebral ii revine circulatiei de supleanta . Afectarea arterelor carotite si cerebrale . Rolul vertebrelor este mai bine compensat dect cea a arterelor poligonului lui WILLIS este incontestabil in supleerea arterelor mari . Dac stenozele sau ocluziile arteriale apar postwillisemian , posibilitatiile unor compensri prin circulatia colateral sunt minime . Hipoplaziile arterelor cerebrale , inclusive al poligonului lui WILLIS , sunt importante in evolutia tulburrilor circulatorii cerebrale . Dezvoltarea aterosclerozei la purttorii de hipoplazii arteriale agraveaz prognosticul , in primul rand datorit dificultatilor de revascularizare a teritoriului tributar vasului afectat . Staza vasculara cerebral.

Cuprinde tulburrile vasomotorii ce constau intr-o vasodilatatie capilar si staz consecutiv . Incetinirea circulatiei contribuie la declansarea accidentelor vasculare ischemice . In cursul acestor fenomene de staz se constat si procese de diapedez . 3.1 Anatomia patologic La examenul anatomopatologic se descriu leziuni ale vaselor care se identific cu leziunile de ateroscleroz si leziuni ale parenchimului cerebral . Aspectul macroscopic al infarctului cerebral este descris clasic in trei faze evolutive : infarctul alb zona ramolit , bine delimitat , cu aspect palid ; infarctul rosu- este reprezentat de focarul de nefrobioz cu difuziuni sanghine fie uniforme , fie punctiforme ; infarctul galben- apare in faza de cicatrizare sub forma unor placi dure formate din tesut conjunctiv dens sau sub forma unor cavitati chistice . Examenul microscopic poate surprinde :

-

faza de necroz cu inhibitie edematoas , degenerescenta grsoas a fibrelor nervoase , citoliz , infiltratii leucocitare la inceput , apoi aparitia macrofagelor , histiocitelor , fibroblastilor si microgliilor , care se incarc cu produsi de dezintegrare constituind corpii granulosi .

-

faza de rebsortie caracterizata prin proliferarea nevroglic . faza de cicatrizare cu aparitia elementelor conjunctive si a nevrogliilor fibroase .

4.Forme clinice (in raport de topografia leziunii) Sindroamele de ramuri arteriale vor fi intelese in sensul simptomatologiei specifice fiecrei zone topografice cerebrale , irigate de artera respectiv , fara implicatii absolute asupra localizrii procesului obstructiv , care poate fi la distant . A.In teritoriul carotidian se descriu mai multe sindroame in raport de nivelul obstructiei si de semnele clinice . 4.1. Sindromul arcului aortic Este realizat de un proces obstructiv la nivelul convexitatii arcului aortic , care oblitereaz , partial sau total , originea uneia , a dou sau chiar a tuturor ramurilor acestui arc . Vor aprea semne de ischemie a membrului sau a membrelor superioare , a extremittii cefalitice si semne neurologice uni sau bilaterale mai ales piramidale . Suflurile de la baza gtului constituie un semn foarte important . Arterita Takaysu este entitatea anatomoclinic care realizeaza cel mai tipic sindromul de ischemie descris . 4.2. Sindromul arterei carotide comune Este produs mai ales prin leziuni obstructive care intereseaz artera nenumit la dreapta , sau originea arterei carotide comune si a arterei subclaviculare la stnga. Clinic se realizeaz un sindrom altern , cu semne piramidale contralaterale si asfigmie ipsilateral , radiala si temporal . ( sindromul asfigmo-piramidal ) . 4.3. Sindromul arterei carotide interne

Poate incepe printr-o hemiplegie brusc si masiv , cu predominent facio-brahial si cu fenomene afazice , atunci cnd este interesat emisferul dominant . Frecvent apar atacuri tranzitorii , umane de instalare progresiv a deficitului . Uneori apar convulsii , urmate de hemipareze . Oftalmodinamometria arat o scdere a tensiunii arterei centrale a retinei de partea ocluziei , alturi de tulburri de vedere ipsilaterale , realiznd sindromul opticopiramidal . 4.4. Sindromul arterei cerebrale anterioare Se caracterizeaz in general prin monoplegie crural , sau hemiparez cu net predominent crural , tulburri de sensibilitate de tip cortical la membrul inferior tulburri afazice de tip expresiv si tulburri apraxice de partea leziunii . ( In leziunile emisferului dominant ). 4.5.Sindromul arterei cerebrale mijlocii Ischemia total ( superficial si profund ) apare in cazul unei obstructii complete a arterei cerebrale mijlocii , inainte de emergenta ramurilor profunde . Rezult un tablou clinic grav , cu stare de com , evolutie progresiv si adesea lent . Clinic , se constat : hemiplegie masiv cu hemianestezie , hemianopsie homonim , deviatie conjugat a capului si a glovilor oculari spre emisferul lezat , afazei global . ( In leziunile emisferului dominant ) . Ischemia profund este urmarea obstructiei arterei putamino-capsulo-caudate . Clinic se remarc o hemiplegie proportional , fr tulburri de sensebilitate si fr hemianopsie , dar cu tulburri de vorbire , de la o usoar dizartrie la o afazie mixt , cu predominenta elementelor expresive . Ischemia superficial este consecinta , fie a ocluziei artere cerebrale mijlocii , dupa originea ramurilor profunde , fie a unor ocluzii la distant de-a lungul axului carotidian . Se realizeaz o hemiplegie cu predominent facio-brahial , hemihipoestezie mai ales pentru sensibilitatea profund si cea discriminativ , hemianopsiei homonim partial , afaziei mixt cu predominenta elementelor senzoriale si alexie in leziunile emisferului dominant si fenomene apractoagnozice in leziunile emidferului nedominant .

4.6. Sindromul arterei coroidiene anterioare Se caracterizeaz prin : hemiplegie capsular , hemianestezie si hemianopsie homonim lateral, limitat la cvadrantul superior . B. In teritoriul vertebro-baziliar 4.7. Sindromul arterei vertebrale Realizeaz in general o simptomatologie asemntoare sindromului ocluziv de arter cerebeloas postero-inferioar , care determin sindromul retrolivar al bulbului ( Sindromul Wallenberb ) 4.8. Sindromul arterei baziliare In sidromul ocluziv total debutul este brusc cu cefale , ameteli apoi stare cinfunziv si com . Cnd intinderea zonei infarctate este mare , apar crize tonice sub form de accese de rigiditate prin decerebrarea , pupilele fiind uneori miotice , rigide , alteori midriatice si nu reactioneaz la lumin . In sindromul ocluziv partial rezult paralizii oculo-motorii nucleare sau supranucleare , dizartrite , disfagie , pareze faciale , hemiplegii alterne , tetrapareze sau tetraplegii , ataxie bilateral , nistagmus , sindrom cerebelos , etc . 4.9. Sindromul arterei cerebeloase antero-inferioare Se constat o surditate unilateral , paralizie facial periferic , sindrom Claude-BernardHorner tulburcri de sensibilitate a fetei , sindrom cerebelos , toate de partea leziunii si tulburrii de sensibilitate termoalgezic de partea opus . 4.10. Sindromul arterei cerebeloase antero-superioare Se traduce clinic prin ameteli si vrsturi , hipotonie ataxie homolateral , dizartrie , mioclonii velopalatine , miscri coreiforme nistagmus vertical si orizontal , paralizia privirii spre partea leziunii ( sindromul Foville protuberantial ) , uneori parez facial sau total , pe hemicorpul opus , inclusive pe hemifata contralateral . 4.11. Sindromul de arter cerebral posterioar

Recunoaste hemianopsie homonim cu pastrarea vederii maculare , agnozie optic , hemiparez , hemihipoestezie alexie si tulburri afazice senzoriale , cnd leziunea este in emisferul dominant . Ischemia teritoriului profound realizeaz sindroame talamice si de rspntie hipotalamic . Infarctele cerebeloase apar in leziuni in teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare si arterei cerebeloase antero-inferioare ( ramolitsmente de vermis si emisfer ) , iar in leziuni in interiorul arterei cerebeloase antero-superioare apar infarcte profunde,de nuclei cerebelosi . B. TRATAMENTUL BOLILOR VASCULARE CEREBRALE 1.1. Tratamentul accidentului cerebro-vascular hemiplegic in faza acut Unul din deziteratele principale ale tratamentului unui accident vascular cerebral este combaterea edemului cerebral . Tratamentul este de urgent si trebuie avut in vedere permanent faptul c edemul cerebral este intretinut si intensificat de o serie de factori care devin astfel cauze si consecinte ale acestuia . Principiile fumdamentale ale tratamentului sunt : Corectarea tulburrilor de permiabilitate ; Combaterea hipoxiei si a jenei in circulatia de intoarcere ; Drenarea lichidului in surplus spre vase sau tubul digestiv .

La aceste masuri se adaug tratamentul etiologic si simptomatic . Medicatia utilizat pentru reducerea edemului cerebral se poate grupa dupa modul de actiune in patru categorii mari : 1. Medicamete care combat hipoaxia

Desi nu au actiune direct antiedematoas , au calitatea de a intrerupe mecanismul fiziopatologic de producere a edemului cerebral , excluznd una sau alta din verigiile sale . 2. Substante osmotice grup ce cuprinde solutii hipertonice .

Cele mai multe din solutiile hipertone au efecte slabe asupra edemului cerebral , dar cu efecte secundare importante si produc cresterea secundara a presiunii intracraniene . Hipervolemia pe care o produc agraveaz simptomatologia insuficientei cardiace descompensate , a insuficientei renale sau a acidozei metabolice . Fenomenul de rebound osmotic este cu att mai mare cu ct substanta din solutia hipertonic difuzeaz mai usor si mai repede prin bariera hemato-encefalic 1.2.Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic sau hemoragic sechelar Include terapia conditiilor etiologice si masurile pentru ameliorarea circulatiei cerebrale si a metabolismului cerebral , precum si recuperarea motorize . Intre conditiile etiologice sunt vizate in primul rnd ateroscleroza cerebral si hipertensiunea arterial. Ameliorarea circulatiei cerebrale se obtine prin vasodilatatie cerebral , prin activarea circulatiei colaterale si prin scderea presiunii intracraniene. Tratamentul vasoactiv cerebral. Vasodilatatoarele cerebrale sunt utile in masura in care mentin sau mresc debitul sagvin cerebral in zonele ischemice .

III. RECUPERAREA IN FAZA FLASC A ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL 3.1. Introducere S-au examinat pe baza unei fise de test in care s-au consemnat, alturi de datele personale si semnele neurologice care justific diagnosticul, si principalele tulburari motorii ( inclusive ortostatiune , mers ) incercndu-se o evaluare exact a deficitului hemiplegic att la internare ct si la externare ( tab.1 ) . Fiecare bolnav a fost examinat clinic la internare externare , urmrindu-se evolutia dup un tabel de scor pentru deficitul motor .

Studiul tabelelor de observatie a contribuit la siguranta precizrii diagnosticului si a furnizat si primele date obiective in legatur cu debutul afectiunii , simptomagia clinic , evolutia si eficienta tratamentului aplicat . 3.2. Locul desfsurrii cercetarii Experimentul acestei lucrri a fost efectuat in cadrul Spitalului Clinic de Recuperare din Cluj in perioada 18.03.2008 18.04.2008 . 3.3. Conditiile de baz material In cazul experimentului am folosit tot materialul din dotarea slii de kinetoterapie : mese kineto , spaliere , bicicleta ergometic , crje , bastoane , bare paralele , scri fixe , plan inclinat , banc de gimnasti , dispozitiv de pedalat , aparat pentru tonizor cvadriceps , stepper , mingi medicinale , carje canadian , baston metalic reglabil cu 3 si 4 picioare , cadru de mers reglabil , rigid . 3.4. Tratamentul fiziokinetoterapeutic Au fost selectionati astfel bolnavi cu handicap hemiplegic ( 3 barbati si 2 femei ) cu varsta variand intre 26 si 71 ani din care 2 bolnavi cu accidente cerebro vasculare ischemice ( 1 subiect in teritoriul arterei carotide interne , 1 in teritoriul arterei vertebro baziliare ) si 3 bolnavi cu accidente cerebro vasculare hemoragice ( tab.2 ) In urma examenului neurologic si pe baza observatiilor am fcut repartizarea pe sex , vrst , si vrst la debut a handicapului hemiplegic pe care am redat-o ( tab.3 ) . Din repartizarea pe grupe se poate constata faptul c marea majoritate a subiectilor internati sunt intre 41 50 si 51 60 ani , iar vrsta de la debut a accidentului celebro vascular prezinta o neta tendint de coborre , fat de datele mentionate in literatur .

Intervalul scurs de la debutul bolii pana la internare a fost diferit : intre 3 saptamani 2 luni : 2 pacienti intre 2 luni 6 luni : 2 pacienti intre 6 luni si 1 an : 1 pacient

In urma unui riguros examen cardiologic au fost selectionati bolnavii care au putut beneficia de un program de recuperare contatnd in kinetoteraoie pasiv si activ de tip analytic , completate cu exercitii de ortostatiune si mers . In raport de graviditate au fost separate 3 grupe de pacienti ( tab.4 ) Grupa I 2 pacienti ( reprezentnd 12,5 %) internati cu deficit motor minim ( miscare activa consumat in toate segmentele cu fort muscular usor diminuata, dar imperfect intr-un detaliu minor , far pasticitate ) . Grupa II 2 pacienti ( reprezentnd 43,7 %) prezentau la internare deficit motor moderat ( miscare activa prezent , dar grosier cu fort muscular diminuat ) . Grupa III 1 pacient ( reprezentnd 18,7 %) internat cu deficit motor accentuat ( ortostatiune si mers posibil cu sprijin , asistati de cineva , activitati uzuale imposibile ) .

3.5. Metode folosite in cercetare Recuperarea motorize Un capitol aparte in terapia accidentului vascular cereblal cu hemiplegie , il ocup recuperarea motorize .Reeducarea hemiplegiei isi fixeaz doua obiective principale : combaterea sindromului de imobolizare si favorizarea recuperarii motorii .

Sindromul de imobilizare Se exprima prin limitari de amplitudine articular si prin edem vasomotor . Apartine , in principal asistentei ortopedice . Rapiditatea cu care se instaleaza manifestarile acestui sindrom ( cateva zile 1 , 2 saptamani ) impune aplicarea ct mai precoce , chiar din stadiul de com , a msurilor de supraveghere ortopedic . Recuperarea motorie , este favorizat prin kinetoterapie activa si prin ergoterapie . Isi fixeaz doua directii esentiale : reeducarea mersului si reabilitarea membrului superior Asistenta ortopedica cuprinde tratamentul preventiv si tratamentul curativ . a) Tratamentul preventiv se bazeaz in principal pe instituirea ct mai precoce a tratamentului ortopedic indiferent de starea generala a bolnavului . Vizeaz mentinerea bolnavului si rezervarea miscrilor articulare la o amplitudine normal . Pentru bolnavul imobilizat la pat . Membrul inferior se va aseza in extensie , cu coapsa in rotatie indiferenta si genunchiul la 180 . Se pot folosi : perne , saci cu nisip , cutii din lemn , atele gipsate . Membrul superior va fi instalat cu bratul in usoara abductie , antebratul in flexie de 90 si pozitie intermediar intre pronatie si suspinatie , gatul minii in usoara extensie , policele in opozitie , iar celelalte degete in semiflexie . Trunchiul va ramane intins pe planul patului , pe o saltea ferm , care impiedic aparitia cifozei dorsale. Bolnavul neimobilizat la pat . Se va evita pozitia seznda prelungit si uneori se va proceda la aparatura provizorie a membrului inferior pentru pstrarea genunchiului in extensie , incltminte ortopedic cu tije rigide pentru corectarea pozitiei de varus ecvin a piciorului .

Dac membrul superior este grav paralizat , el va fi sustinut intr-o esarf . Prezervarea miscarilor articulare la o amplitudine normal se realizeaz prin mobilizarea pasiv regulat si sistematic , executndu-se toate miscrile posibile pn la linia lor maxim . b) Tratamentul curativ este indicat in hemiplegia cu sindrom de imobilizare , la bolnavii care nu au beneficiat de supraveghere ortopedic preventiv . Se utilizeaz : - kinetoterapia pasiv trebuie aplicat regulat si dozat progresiv . Kinetoterapia pasiva se aplic asupra articulatiilor dureroase se urmareste cresterea mobilittii prin miscri blnde , incite ; trebuia aplicat regulat si dozat progresiv . " Posturile " reprezint atitudini impuse corpului intreg sau doar unor parti ale lui, in scop terapeutic sau preventive , pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un process fiziologic . Durata posturii este variabil dar , cu regul general ea trebuie repetat cu perseverenta , pana la obtinerea rezultatului scontat si pentru reducerea pasticitatii orteze- aplicarea este motivata de deformrile articulare ireductibile prin kinetoterapia pasiv si posturi . " posturile " constau in reducerea prelungita a unei atitudini vicioase . Se realizeaza prin " pozitionarea in chingi " a bolnavului , in sedinte a caror durat va creste progresiv ; orteze aparate gipsate aplicarea este motivat de deformarile articulare ireductibile prin kinetoterapie pasiv si posturi ; alte tehnici vizeaza : redorile articulare cu dureri care pot beneficia de medicatie si fizioterapie cu un efect antialgic ; manifestarile inflamatorii de la nivelul articulatiilor imobilizate , care se preteaz la tratament cu orticoizi , in administrarea locala sau general , paraosteoartropatiile sunt mai dificil de

influentat , uneori numai exersarea chirurgicala este util ; edemul vasomotor , adesea ori cedeaz la simpla ridicare a membrului interesat . Favorizarea recuperarii motorii . Include kinetoterapia activ si ergoterapia , alaturi de alte mijloace care vizeaz in principal pasticitatea si afazia , ca manifestari asociate de durat Kinetoterapia activa . Comport , in mod schematic , dou tipuri fundamentale de tehnici : unele globale si altele analitice . Indiferent de procedurile utilizate este necesar s se asigure pe de o parte reeducarea mersului si independenta bolnavului , iar pe de o alt parte reabilitarea functional a membrului superior . Tehnici globale . Isi propun in mod general de recuperare motorie . Cele mai utilizate sunt : Tehnica lui KABAT Aceasta metoda , prima care a introdus denumirea de" facilitare proprioceptiv neuromuscular " se fundamenteaz pe ideea c angajarea sistemului proprioceptiv in mecanismul de declansare si perfectionare a miscarii poate fi decisiva , avand in vedere distributia sa extraordinar de intins . Procedeele de facilitare folosite in procesul de reeducare sunt : 1 ) Rezistenta maxim 2 ) Intinderea muschiului 3 ) Schemele globale de miscari 4 ) Reflexo-terapia 5 ) Alternarea antagonistilor Pentru fiecare segment important al corpului ( cap gat , trunchi superior , trunchi inferior , membre ) exista doua diagonale de miscare , fiecare avnd cate doua scheme antagoniste pe flexe si pe extensie ( existnd deci cate dou scheme de flexie si dou de extensie pentru fiecare segment important )

Fiecare schem in spiral si diagonal reprezint o miscare cu trei componente : flexie sau extensie abductie si adductie rotatie extern sau intern

Schemele de facilitare KABAT sunt utilizate : pasiv de kinetoterapeut , administrandu-se astfel limitele amplitudinilor de miscare activ prin miscarea liber , far rezistent si far ghidaj activo pasiv miscare liber , cu ghidaj din partea kinetoterapeutului activ cu rezistent - pentru cresterea fortei cu sau fara introducerea unor momente de contractie izometric pe parcursul arcului de miscare . Reeducarea se esaloneaz in 3 stadii principale : Stadiul I Invatarea de a sta in picioare . Exercitii de ortostatiune si variate modele de miscare ( de preferinta in apa cald ) . Pacientul va invata sa-si suporte greutatea corpului la diverse grade de flexie a membrului inferior , evitnd preluarea intregii greutati de membrul inferior sanatos , acesta il va ajuta la mers pentru sprijinul unipodal . Se fac balansari cu mutarea greutatii corpului de pe un picior pe celalalt . Din ortostatism se incepe pasirea , la inceput pe loc cu analiza flexei genuchiului si piciorului , facndu-se apoi pasii necesari ; se urmareste mersul cu balansarea bratelor si rotatia bazinului .

-

se utilizeaz exercitii pasive bazate pe intensitatea musculaturii spastice in ritm lent si masaj relaxant .

Stadiul II Obiectivele vor fi : promovarea abilitatii extremitatilor pentru a merge cat mai corect ameliorarea controlului motor excentric ameliorarea vitezei de miscare ameliorarea automatismului miscarilor . In acest stadiu se face antrenament la mers , la inceput incaltamintea ortopedica si carjele sunt de o reala utilizare . O recuperare elementara nu asigura bolnavului suficienta independenta . De aceea , este necesar ca mersul sa devina , daca nu estetic, cel putin eficace in functie de posibilitatea de miscare a membrului inferior. Se impune deci ca bolnavul sa exerseze atat pentru teren accidentat cat si pentru efort prelungit . Exercitii active . Stadiul III - miscari nuantate de finete din segmentele paralizate . Exercitii active si la aparate , urmate de miscari de finete la panou sau cu diferite obiecte .

Ergoterapia Completeaza si rafineaz recuperarea obtinut prin kinetoterapie activ . Ea permite valorificarea posibilitatilor restante ale membrului superior interesat si aplicarea lor fie la activitatile manuale , fie la gesturile vietii curente ( imbracat , toaleta , scris ) . Terapia ocupational

Desi considerat o " metoda special " reprezint de fapt un complex de metode de o mare variabilitate dar care isi mentin totusi individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate . Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii sub toate aspectele si componentele ei : amplitudinea articulara , forta si rezistenta musculara , coordonare si abilitate . Alte mijloace tind sa corecteze spasticitatea si afazia -Spasticitatea se combate numai la o intensitate excesiva , deoarece ea poate compensa deficitul motor , in ortostatiune si mers . Procedeele fizioterapeutice sunt de regula ineficiente . Se poate recurge la medicamente miorelaxante . 3.6. Programele de lucru pentru pacientii cu deficit motor minim (Gr.I) Acest program se bazeaza in special pe exercitii active si la aparate , corectarea mersului urmate de miscari de finete la panou sau cu diferite obiecte .

Refacerea stabilitatii , miscarii controlate si abilitatii Ex.1. Subiectul in ortostatism , cu MI usor indepartate : se trateaza de abductie ( dar piciorul ramane la sol ) cu efort : abductorii opusi se contracta si ei . Se alterneaza pe adductie in acelasi mod . Ex.2. Utilizarea unei placi cu rotile pe care se sprijina MI afectat : celalalt membru in sprijin pe 1-2 carti , alunecand cu placa cu rotile : se face o pozitie eventual un elastic legat la gamba , a carui rezistenta trebuie invinsa. Ex.3. Pedalaj pe bicicleta .

Ex.4. Pacientul in ortostatism , langa un perete , cu umarul stang sprijinit de acel perete : ridica piciorul stang de pe sol , iar bazinul este translatat spre perete este antrenata stabilitatea de pe dreapta . Ex.5. Pozitia de " cavaler servant " , pe o placa prevazuta cu rotile : alunecarea pe planseta , prin intermediul MI stang , in jurul pivotului realizat de MI drept , duce la rotatia interna , cu adductie a soldului drept. Ex.6. Subiectul in decubit dorsal . cu gambele atarnand la marginea mesei : gamba stanga se ataseaza anterior o coarda care trece peste un sistem de scripeti , pentru a ajunge sa se fixeze pe gamba dreapta posterior : flexia gambei stangi va antrena flexia gambei drepte , dar subiectul se opune , deci contractiei extensorilor. Ex.7. Subiectul in sezand , cu gambele atarnand : asistentul asezat in spatele pacientului, trage indarat trunchiul tractiunea sa nu fie brusca , sa creasca treptat in intensitate , pentru a forta cresterea contrarii din partea pacientului , pentru echilibrarea subiectul intinde gambele . Ex.8. DD : pacientul isi ridica bazinul de pe planseta , luand sprijin in varful piciorului drept sunt activati extensorii spatelui , si CF , flexoriii G si extensorii piciorului : daca asistentul apasa in jos pe crestele iliece , forta de contractie creste. Ex.9. Mersul pe planuri inclinate : in plan sagital pentru flexia sau extensia piciorului : in plan frontal pentru supinatie sau pronatie . Ex.10. Utilizarea placii cu rotile . MI afectat cu piciorul pe placa din ortostatism ( placa fiind pe teren plat ) : pentru antrenarea extensorilor , MI afectat va fi plasat inaintea celuilalt si invers daca se urmareste antrenarea flexilor . Ex.11. Pedalaj la un pedalier cu sprijin pe antepicior , apoi pe talon antreneaza flexorii extensorii piciorului . Ex.12. Mersul pe varfuri , pe calcaie , pe marginea externa sau interna a piciorului antreneaza musculatura dorita .

Ex.13. Utilizarea unei bascule de picior permite , selectiv antrenarea la dorinta a tuturor muschilor piciorului piciorul prins intr-o sanda de reeducare . Ex.14. Pacientul in DD cu CF flectata , G aproape extins : se face extensia coapsei , asistentul contrand la nivelul talonului . Ex.15. Idem ca la ex.14. , dar rezistenta este data de un montaj de scripeti cu contragreutate . Educarea si readaptarea mersului Educarea motrica a mersului in special , este o actiune , un ansamblu de informatii si impulsuri pentru dezvoltarea si perfectionarea capacitatii de miscare restante si insusirea de noi cunostinte pentru intretinerea , imbunatatirea , consolidarea si readaptarea mersului la noile conditii create de o afectiune . Pana la mers este necesar si obligatoriu , am putea spune , antrenarea si pregatirea pacientului pentru statiunea bipedala ortostatism . Toate acestea se vor realiza treptat , prin kinetoterapie specifica de incarcare gradata si progresiva a membrului inferior afectat . O data trecerea pacientului la pozitia verticala , ortostatica , se poate incepe educarea propriu-zisa a mersului : mersul fara sprijin pe membrul inferior afectat mersul cu incarcarea MI afectat mersul in baston refacerea completa a mersului , mers in conditii obisnuite si speciale Exercitiul cel mai bun este desigur , mersul pe diverse trasee : pe plat , pe panta cu inclinarea ascendenta sau laterala astfel :

-

mersul inainte , inapoi si in lateral mersul cu picioarele pe aceeasi linie sau pe doua linii paralele mers pe varf , pe calcaie , pe marginea externa sau interna a piciorului mers cu pasi incrucisati

Mersul se va relua progresiv fara baston unde se poate . Ex.1. Mersul pe teren variabil ramane cel mai finologic exercitiu activ . Ex.2. Utilizarea la mers a unor sandale de reeducare cu incarcari diferite care asigura talpi cu planuri inclinate in directiile dorite . Ex.3. Dupa reluarea mersului normal se trece la unele exercitii de mers contrarezistenta . Asistentul asezat in fata pacientului isi tine mainile pe umerii acestuia contrandu-se in timp ce merg Ex.4. Sezand, se apasa pe pedala cu contrarezistenta . Ex.5. Cu o chinga in jurul bazinului pacientului , asistentul din spatele acestuia tine capetele chingii , opunandu-se avansului in mers . Sunt IX pentru cresterea fortei de mers . Ex.6. Din stand cu fata la spalier , antepiciorului pe un saculet de nisip , calcaiul pe sol . Se ridica cat mai sus posibil piciorul sanatos pe o bara a spalierului . Ex.7. Urcatul si coboratul se incep pe pante inclinate , apoi se trece la trepte de inaltimi gradate Ex.8. Se va obisnui pacientul sa ridice membrul inferior si sa-l treaca peste un obstacol Ex.9. Pedalatul la bicicleta .

Ex.10. Pedalatul la masina de cusut sau la roata olarului . Pe tot parcursul acestor exercitii se va urmari statica , spatele sa fie cat mai drept , capul cu privirea inainte , mersul cat mai estetic in functie de posibilitatile de miacare a MI . Recuperarea este procesul de vindecare partiala sau totala din punct de vedere fizic , psihic a unei miscari , a mersului in cazul nostru , care se produce atat spontan cat si ca urmare a unui proces bine gandit si corect condus de reeducare functionala . Fiecarui bolnav i s-a aplicat medicatie vasoactiva , hipotensoare ( la nevoie ) , substante cu efect metabolic si neurotrop . In urma unui riguros examen cardiologic au fost selectionati bolnavii care au putut beneficia de un program de recuperare constand in kinetoterapie pasiva si activa de tip analitic , completata cu exercitii de ortostatiune si mers . 3.7. Programele de lucru pentru pacientii cu deficit motor moderat ( Gr . II ) In cadrul acestui program am insistat in special pe miscarile active cu rezistenta gradat si la aparate pentru refacerea fortei musculare . Am utilizat si diagonalele KABAT pentru membrele inferioare . SOLDUL Ex.1. Pacientul in DD la marginea mesei pentru a se putea extinde coapsa , cu genunchiul in flexie , piciorul in flexie plantara , celalalt MI cu genunchiul flectat si cu piciorul stang pe masa : asistentul face priza pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioara a coapsei , opunandu-se flexiei CF , pacientul face o priza ca si cum ar lovi o minge cu piciorul Ex.2. Instalatie de scripeti cu contragreutate la flexia coapsei . Ex.3. Pacientul in DD , cu CF si G flectate si piciorul pe pat , celalalt MI intins : asistentul aplica rezistenta pe fata anterioara a treimii distale a coapsei , contrapriza , pe spina iliaca antro -superioara ; pacientul executa flexia coapsei .

Ex.4. Pacientul sezand pe un scaun : flecteaza coapsa , rezistenta pe fata anterioara a acestuia . Ex.5. Din DD lateral sau DV , cu G flectat si CF usor flectata ; rezistenta asistentului la nivelul gleznei nu permite extensia G si nici flexia CF . Ex.6. Pacientul in ortostatism , cu o greutate prinsa de picior mainile prind o bara pentru echilibru ; ridica piciorul executand abductia-flexia-rotatia externa a coapsei si flexia cu rotatie interna a G . Tonifierea musculaturii extensoare Ex.7. Pacientul in DD la marginea mesei , cu CF flectata si G extins , piciorul flectat : asistentul face priza pe fata dorsala a treimii distale a coapsei si pe fata plantara ; MI opus este flectat cu piciorul pe masa : pacientul executa flexia degetelor , extensia piciorului , apoi flexia G si in sfarsit extensia CF , kinetoterapeutulul opune rezistenta acestor miscari . Ex.8. Pacientul in decubit contrabalansand , cu gamba si coapsa suspendate in chingi , cu CF flectata , G extins : se executa extensii . Ex.9. Subiectul in DV , la marginea mesei pentru a face posibila flexia CF de plecare cu G extins si greutati prinse de glezna : se extinde CF , apoi in continuare se flexteaza G . Ex.10. Pacientul in DD , cu CF flectata , G aproape extins : se face extensia coapsei , asistentul contrand la nivelul talonului . Ex.11. Pacientul in DV , cu G flectata 90 , extensia coapsei cu contrarezistenta . Tonifierea musculaturii abductoare

Ex.12. Pacientul se afla in decubit contralateral , cu MI opus flectat , bazinul fixat cu chinga si cu membrul afectat intins si adus : se executa abductia contra rezistentei opuse de asistent Ex.13. Pacientul in DD : pe placa talcata se executa abductia ; sau cu MI afectat suspendat. Ex.14. Pacientul in sezand i se aplica o contrarezistenta pe fata laterala a piciorului si a G , dupa care va executa abductia . Ex.15. Subiectul in decubit contralateral , cu MI opus flectat si membrul afectat cu G flectat : rezistenta pe fata laterala a genunchiului . Ex.16. Aceeasi pozitie , dar membrul afectat este intins : rezistenta se aplica pe codilul extern . Tonifierea musculaturii aductoare Ex.17. Pacientul in DD , cu membrele inferioare intinse si abduse : rezistenta se aplica pe fata interna a piciorului si G . Ex.18. Subiectul in sezand cu G flectat : adductia este precedenta de rotatia interna aG. Ex.19. Subiectul in decubit heterolateral cu MI respective flectat , MI afectat in flexie- abductie-rotatie interna si G intins : executa miscarea de extensie-adductie-rotatie externa contrarezistenta opusa de asistent . Ex.20. Pacientul in DD cu MI afectat in flexie-abductie-rotatie interna : executa miscarea de extensie-adductie-rotatie interna : asistentul facand priza de rezistenta doar asupra piciorului. Tonifierea musculaturii rotatorii externe

Ex.21. Pacientul in semisezand pe o masa doar pe fesa MI sanatos MI afectat atarnand la marginea mesei : executa aceeasi miscare a piciorului cu sau fara rezistenta . Ex.22. Subiectul de decubit heterolateral cu MI opus flectat si sprijinit pe o perna ; MI afectat este cu CF intinsa si cu G flectat , gamba situandu-se in afara mesei : pe picior se atarna o greutate musculaturii totatorie externa se opune la caderea gambei .

Tonifierea musculaturii rotatorii interne Ex.23. Subiectul in DD la marginea mesei , cu gambele atarnand ; piciorul MI afectat se aseaza pe coapsa sanatoasa , astfel incat CF este in flexie-abductie-rotatie externa : asistentul ia priza pe fata interna a genunchiului , iar pacientul " lupta " contra incercarii acestuia de a deplasa G in afara . Ex.24. Pacientul in sezand , cu gambele atarnand : soldul drept flectat si sustinut cu o mana de catre asistent , care cu cealalta opune rezistenta pe fata externa a gleznei contra miscarii in lateral a piciorului rotatia interna a CF cu coapsa flectata se afla in special sub actiunea fisierului mijlociu .

GENUNCHIUL Tonifierea musculaturii extensoare Ex.1. Pacientul in DD cu coapsa intinsa, gamba in afara mesei, MI opus, flexat, se sprijina cu piciorul pe masa: asistentul face priza pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa intai flexia dorsala a piciorului, apoi in continuare extensia gambei; miscarile sunt controlate de asistent.

Ex.2. Din DD, cu gamba la marginea mesei, sau din sezand se executa extensii, incarcand progresiv gamba distal. Ex.3.Subiectul in pozitia asezat fara scaun", adica cu CF si G flexate la 90s, cu spatele sprijinit de sol; daca linia de gravitatie trece pe indaratul articulatiei CF. Tonifierea musculaturii flexoare Ex.4. Subiectul in decubit dorsal, cu coapsa la marginea mesei: asistentul face priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa: pacientul executa o extensie de coapsa contrata de asistent, apoi o extensie de picior de asemenea contrata in continuare flexand G. Ex.5. Pacientul in DD, cu CF si usor flexate, G1 in pozitie indiferenta: prizele sunt aplicate pe fetele anterioare a coapsei si dorsala a piciorului asistentului, asistentul opunandu-se flexiei coapsei si flexiei dorsale a piciorului. Tonifierea musculaturii rotatorii interne Ex.6. DD cu coapsa abdusa si piciorul privind" in afara (G ritat extern): pacientul executa adductia coapsei si rotatia interna a piciorului si G, asistentul opunandu-se. Ex.7. Subiectul sezand la marginea mesei, cu gambele atarnand coapsele in flexie de 90s, abduse si rotate intern; G si piciorul rotate extern: asistentul face priza cu doua maini pe picior pe fata interna, opunandu-se adductiei orizontale si rotatiei externe a coapsei si actiunii rotatorilor interni ai piciorului. Ex.8. Din DD pacientul executa simultan o extensie de CF, o flexie cu rotatie interna de G si adductie-rotatie interna de picior asistentul contreaza cu priza. Tonifierea musculaturii rotatorii externe Ex.9 Pacientul in DD cu CF si G flexate la 45s si cu piciorul in sprijin pe mana: asistentul aplica pe codilul intern o forta de impingere in afara, ceea ce ar realiza pasiv

adductia cu rotatia externa a CF cu G1 in rotatie externa si F in rotatie interna: pacientul se opune printr-o miscare activa. Ex.10. In unipodal pe piciorul sanatos; MI afectat poarta o sanda de reeducare, pe care este fixata o greutate la partea antero-interna: pacientul duce varful piciorului in sus si lateral. Ex.11. Subiectul in DD cu CF in flexie, adductie si rotatie interna, G in extensie si piciorul in adductie:asistentul face priza pe fata postero-externa a coapsei si pe marginea externa a antero-piciorului; subiectul va executa o extensie-adductie-rotatie externa a CF, o flexie-rotatie externa a G si a abductiei de picior toate contrate de asistent. PICIORUL Tonifierea musculaturii flexoare Ex.1. Subiectul in DD dorsal , cu CF intinsa si G usor flexat: asistentul opune rezistenta pe fata dorsala a piciorului. Ex.2. Realizarea triplei flexii: D lateral , cu CF si G intinse; priza pe coapsa deasupra G si pe fata dorsala a piciorului, se executa de catre pacient o tripla flexie, asistentul opunand rezistenta in zona prizelor. Ex.3. DD asistentul executa o presiune in axul gambei: calcaneul va rula si pacientul executa flexia dorsala: asistentul se opune flexiei gamei care se produce o data cu flexia G1- este asa zisa dubla solicitare" . Tonifierea musculaturii extensoare Ex.4. Subiectul in DD cu CG flexata ( 45s ) , G intins si G1 in flexie dorsala, asistentul face priza sub tendonul ahilian si pe talpa: pacientul executa o extensie a CF,

flexie a G si extensie a G1, cu flexia degetelor; asistentul contreaza si extensia CF si extensia G1. Ex.5. Subiectul cu CF la 90s , G la 90s, G1 in flexie dorsala; cu mana , asistentul face priza pe tendonul ahilian si calai, iar pe cealalta o plaseaza sub degete: pacientul incearca sa-si duca talanul spre fese realizand si extensia G1, cu flexia degetelor; asistentul contreaza Cf ramane in aceeasi pozitie. Ex.6. Subiectul in sezand, cu picioarele pe sol: se executa de catre asistent o presiune in jos pe fata anteroara a coapsei, in treimea inferioara: pacientul incearca sa-si ridice talonul de pe sol. Ex.7. Pacientul in DD cu CF si G ale MI de tratat in flexie de 90s si cu G1 in flexie priza calcaneana din partea asistentului se executa extensia G1 , asistentul nepermitand ascensiunea calcaneului. Tonifierea musculaturii abductoare si pronatoare Ex.8. In decubit contralateral, cu o greutate fixata la gamba si la sandaua de reeducare, pacientul contreaza efectuarea greutatii prin contractia abductoarelor Cf si pronatorilor piciorului. Ex.9. Pacientul in DD cu CF si G flectate si piciorul pe sol: asistentul aplica o forta pe fata postero-interna a treimii inferioare a gamei, pacientul impinge talonul pe sol pentru a ridica varful piciorului in acelasi timp se opune celei de-a doua forte. Ex.10. Pacientul in pozitie de cavaler servant" cu sprijin pe G contralateral; CF si G pe partea afectata usor flectate, piciorul pe sol asistentul aplica o forta pe codilul extern spre medial si o forta pe maleola interna spre lateral, pacientul se opune. Tonifierea musculaturii adductoare si supinatoare

Ex.11. Subiectul in DD, M1 interesat cu sold in abductie, G intins, piciorul in extensie-abductie-pronatie: asistentul aplica o forta pe fata antero-externa a treimii inferioare a coapsei si o a doua forta pe fata ventro-mediala a talonului; pacientul duce talonul in sus si spre interior. Ex.12. Subiectul in DD ( initial soldul in flexie-abductie-pronatie interna, G flectat, piciorul in flexie-abductie-pronatie); pacientul executa contra prizelor asistentului o intindere a MI , ducand metatarsianul V caudal si medial. Diagonalele Kabat pentru membrele inferioare Diagonala I . Miscarea de jos in sus. Pacientul este culcat pe spate cu MI extins, in abductie usoara rotare interna a soldului, piciorul se afla extins in pronatie. Kinetoterapeutul sta pe partea MI respectiv . Mana omologa cuprinde piciorul pe fata sa dorsala , astfel incat cele patru degete se aseaza pe marginea interna a piciorului. Cealata mana se aseaza pe fata interna a coapsei . Miscarea se executa cu genunchiul in extensie si are loc gradat: extensia degetelor piciorului, flexia dorsala a piciorului si supinarea sa , adductia , flexia si rotatia interna a coapsei. Intreg ansamblul se executa sub rezistenta. Miscarea de sus in jos. Din pozitia de la sfarsitul miscarii de jos in sus se fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia, abductia si rotatia interna a coapsei. Diagonala a - II -a. Pacientul este culcat pe spate, cu MI adus dincolo de linia mediana, usor rotat in afara; piciorul in extensie si supinatie, degetele flectate. Kinetoterapeutul face priza" la fel ca in cazul diagonalei I numai ca mana prinde coapsa pe fata sa externa. Miscarea. Se executa extensia degetelor, flexia dorsala si pronatia piciorului, flexia coapsei cu abductia si rotatia sa externa. Variante pentru miscarile genunchiului se pot realiza in ambele diagonale.

1.

La sfarsitul miscarii de sus in jos a diagonalei I se continua extensia soldului cu flexia genunchiului ( in afara mesei de tratament ). In miscarea inversa, se executa mai intai extensia genunchiului apoi flexia coapsei, cu rotatia ei interna in care se ridica de la planul mesei.

2. 3.

Se executa flexia G din partea finala a celei de-a doua diagonale. Din prima diagonala , flexia coapsei este asociata cu flexia G, astfel incat se atinge cu calcaiul ( piciorul in flexie ) G opus. In miscarea contrarie, se incepe cu extensia G si se continuna cu extensia coapsei in cadrul diagonalelor.

Mersul va fi reluat numai intre barele paralele, preferabil sa fie asigurate si cu un sistem de ridicare si de coborare a lor in raport de talia bolnavului. Se recomanda ca primul pas sa fie executat cu MI plegic, avand trunchiul usor inclinat in fata. Mersul intre bare trebuie sa se faca cu ambele maini aplicate pe bare, chiar daca mana plegica nu este inca functionala. Mersul fara sprijin pe MI afectat se face tinand seama de posibilitatile fiziologice ale pacientului,va fi urmat de mersul incarcat MI afectat. Mersul se va relua progresiv cu sprijin intre barele paralele. Ex.1. Mers pe varfuri. Ex.2. Mers pe calcaie ( pe fata posteroexterna ) piciorul in flexie dorsala si supinatie. Ex.3. Mers in lateral. 3.8. Programele de lucru pentru pacientii cu deficit motor accentuat ( Gr.III)

In cardul acestui program pe lang miscarile passive am insistat mai mult pe miscirile activ asistate si pe miscrile active Soldul Reeducarea flexiei Prin miscari active Ex.1. Pacientul in decubit lateral pe o plac lucioas ( pentru soldul homolateral ) sau cu placa intre membrele inferioare (pentru soldul contra lateral ): se executa flexia CF cu genunchiul flectat sau ( si ) cu genunchiul extins bazinul fixat cu o ghing. Ex.2. Pacientul in decubint dorsal : flecteaza coapsa cu genunchiul flectat sau ( si ) extins ; eventual piciorul alunec pe o plac lucioas ( cu sau fara patina cu rotile ) bazinul fixat cu ghing la planul patului. Ex.3. Din ortostatism , cu spatele la perete , pacientul flecteaza CF cu genunchiul flectat , trgnd coapsa la piept ; tot din ortostatism , va executa genuflexiuni , cu trunchiul usor aplecat inainte. Ex.4. Suita de exercitii pentru felxia trunchiului realizeaza si flexia CF. Ex.5. Din seznd pe podea , se flecteaz coapsa ; aplecarea trunchiului spre coaps mareste amplitudinea flexiei CF. Ex.6. Din postura " patruped " Reeducarea extensiei Prin miscri active

Ex.5. Pacientul in DV , cu bazinul fixat : se executa extensii CF , cu si fr flectarea genunchiului. Ex.6. Pacinetul in decubit lateral ( pe partea sntoasa ) se face extensia coapsei , in timp ce asistentul impinge inainte bazinul. Ex.7. Pacinetul in DD : prinde o bara cu minile , ridici bazinul , taloanele rmnnd in sprijin pe sol . Ex.8. Din ghemuit , cu trunchiul aplecat , pacientul se ridic in ortostatism ct mai drept ( fr lordozare ) Reeducarea abductiei Prin miscari active Ex.9. Pacientul in DD cu MI asezate pe o plac lucioasa: execut abductii ; tot din DD flecteaza genunchiul la 90 si executa abductii. Ex.10. Pacientul in D lateral pe partea sntoas : se ridic ( genunchiul extins ) MI lezat. Ex.11. Din atrnat la spalier , pacientul face abductii cu ambele picioare , apoi fixeaz MI santos pe treapta spalierului si face abductie cu MI lezat , nesprijinit. Reeducare aductiei Prin miscri active Ex.12. In DD : incrucisri ale MI ( genunchiul intins ). Ex.13.Idem cu membrele lipite : se fac miscari de lateralitate cu amndoua concomitant.

Reeducarea rotatiei Prin miscari active Ex.14. Pacientul in DD , cu bazinul fixat de o ching si cu CF si G flectate la 90 ; se fac miscri ale gambei spre inafar sau spre inuntru ; sau cu membrele intinse , se rotesc picioarele din afar inuntru. Ex.15. Pacinetul in DV cu gnenunchiul flectat: deplasarea gambei intr-o parte si in alta. Ex.16. Pacientul st pe un scaun , cu coapsele , genunchii si gambele spre stnga si spre dreapta. GENUNCHIUL Reeducarea flexiei Prin miscri active Ex.1. Din DD pacientul alunec si o plac in flexie-extensie sau pedaleaz in aer. Ex.2. Din sezand ,se flecteaz si se extinde gamba; idem din DV. Ex.3. Din D homolateral , pe o plac talcat , se mobilizeaz genunchiul in flexi repetate. Reeducarea extensiei Prin miscri active , sunt la fel ca si exercitiile pentru flexie cci ele repezint de fapt exercitii si pentru extensie. Reeducarea miscrii de rotatie Prin miscri active

Ex.4. Asistentul cu priz " la piept " cu MI execut rotatie intern sau extern a gambei. Ex.5. DD , cu gamba atrnnd la marginea mesei , asistentul face priz pe portunia priximal a gambei. Ex.6. Subiectul in DD , cu genunchiul la 90 ; asistentul asezand la nivelul gambit , o prinde sub axila sa si cu minile face priz pe captul proximal al ei , deplasarea in abductie orizontal a coapsei , in timp ce asistentul mentine orientarea tibiei prin priza minilor se produce astfel o rotatie intern ; invers o rotatie extern a gambei, aceste miscri se realizeaz prin translarea corpului asistentului. Ex.7.Se pot executa automobilizri prin abductie si abductie de sold , realizndu-se rotatii interne si respective , interne ale genunchiului , piciorul fiind fixat.

PICIORUL Refacerea mobilitatii Prin mobilizri active Ex.1. Miscri active analitice in toate axele de miscare ale piciorului ca si in articulatiile degetelor. Ex2. Miscri active combinate astfel: flexie plantar +extensie degete; flexie dorsal flexie degete ; inversie+ extensie degete; inversie+ extensie degete; flexie plantar + inversie; flexie plantar+ inversie, circumductie+flexie+ extensie degete. Ex.3.Utilizarea unor instalatii care faciliteaz miscarile piciorului: pedala de circumductie, pedala cu arc sau scripete, pedalele bicicletei.

Odat terminat partea de mobilizare pasiv a segmentului membrului inferior si continuat cu exersarea activ liber si asistat a motilittii , programul kinetoterapeutic va fi orientat spre redobndirea pozitiei ortostatice. Ridicarea in ortostatism, la inceput se va realiza numai cu ajutorul kinetoterapeutului.In momentul in care statiunea in picioare este posibil far tulburri de echilibru , se incepe mersul si va fi fr incrcarea membrului inferior afectat. In momentul in care statiunea in picioare este posibila fr tulburri de echilibru se incepe mersul. Pasul se desfsoara in 4 timpi: 1) 2) 3) Inceputul sprijinului dublu pe ambele picioare. Sprijinul dublu. Sprijinul unilateral cu (a) semipasul posterior; (b)momentul verticalei; (c)semipasul anerior. 4)Inceputul dublului sprijin ulterior. Secventele unui pas:

Faza I: atacul cu talonul Capul si trunchiul verticale;bratul opus este proiectat inainte. Bazinul face o usoar rotatie anterioar.

Genunchiul membrului de atac este extins. Piciorul respectiv este un unghi drept cu gamba.

Faza a II-a : pozitie medie Capul si trunchiul verticale. Bratele apropiate de axa corpului. Bazinul foarte usor rotat si usor inclinat spre stnga. Coapsa dreapt moderat rotat extern. Genunchiul drept extins, iar cel strng usor frectat.

Faza a III-a: desprinderea de sol a piciorului Capul si trunchiul verticale Bratul drept inaintea axului corpului, cu cotul usor flectat, bratul usor indratul axului corpului, cu cotul extins. Bazinul in rotatie anterioara. Coapsa dreapt in usoar rotatie extern. Genunchiul drept usor flectat. Glezna dreapt in flexie plantar. Piciorul se sprijin pe partea anterioar. Degetele in extensie din MTF

Faza a IV-a: balansarea

Capul si trunchiul verticale. Bratele in apropierea axei corpului. Bazinul cu foarte usoar rotatie anterioar. Soldul in usoar rotatie intern. Coapsa si genunchiul drept flectate. Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin. Piciorul in unghi drept pe gamb si usor eversat

In prim etap se face mersul, fr sprijin pe membrul inferior afectat. Pacientul este invtat s mearg cu crje astefel: a) b) c) Sprijin pe membrul sntos Crjele se duc in fat Membrul afectat se duce in fat intre crji fr incrcare(atinge doar solul) d) Se trece greutatea corpului pe crji prin balansarea in fat a acestuia e) MI sntos ( eliberat de greutatea corpului ) se trece printre crji si se spijin pe sol inaintea crjilor, concomitent cu trecerea greuttii corpului de pe crji pe membrul sntos. Pacientul va fi invtat s urce si s coboare o scar. Se urc cu membrul sntos apoi crjile si membrul afectat este adus pe aceeasi treapt. Se coboar cu crjile si membrul afectat si apoi este adus piciorul sntos pe aceeasi treapt. Bastonul se tine in mna opus membrului afectat si se deplaseaz impreun. Se va exersa mersul intre barele paralele, cu

aparate ajuttoare fr incrcare complet a MI afectat in continuare mersul fr sprijin pe membrul afectat urmat de mersul cu incrcarea membrului.

IV. CONCLUZII 4.1 Rezultatele obtinute In aprecierea rezultatelor s-a considerat: starea internare- externare ( in corelatie cu ortostatiunea, mersul), vrsta pacientilor, vechime bolii, natura si topografia leziunii vasculo-cerebrale si durata medie de spitalizare ca factor de conditionare consecutiv. S-au consemnat deasemenea diversele conditii etiologice, ca factori importanti de risc, ce contribuie la coborrea vrstei medii de debut in accidentele cerebro-vasculare, precum si ca factori negativi de prognostic in evolutia ulterioar. In urma programelor utilizate am obtinut urmtoarele rezultate:

Grupa I - 2 pacienti internati cu deficit motor minim. Se externeaz aproximativ in aceeasi stare. Durata medie de spitalizare intre 25-30 zile.

Grupa II- 2 pacienti prezentau la intrare deficit motor moderat. Din acestia: 1 se externeaz cu deficit motor stationar 1 dintre ei cstig pn la deficit motor minim

Durata medie de spitalizare 21 de zile.

Grupa III- 1 pacient internat cu deficit motor accentuat la o dutat medie de spitalizare de 21 de zile se consemneaz, cstignd pn la deficit motor moderat 4.2 Discutarea rezultatelor obtinute

Vechimea bolii Intervalul scurs intre debutul afectiunii si momentul internrii, respective incadrarea intr-un riguros program de recuperare a deficitului motor in lotul studiat este reprezentat astfel. (tab. 4) In aprecierea gradului de reabilitare s-au consemnat 3 grupe dup cum urmeaz: I-In primele 2 luni de la debutul bolii au fost internati 2 pacienti cu deficit motor minim ( rmn aproximativ in aceeasi stare) II-In perioada de 2-6 luni de la debutul bolii s-au internat 2 pacienti din care: 1 pacient cu deficit motor moderat ( recstig pn la deficit motor minim); 1 pacient cu deficit motor moderat ( ramane aproximativ in aceeasi stare)

III-In perioada de 6 luni-1 an de la debutul bolii a fost internat 1 pacient cu deficit motor accentuat ( prezint la externare deficit motor moderat ). Vrsta pacientilor Se poate aprecia c media de vrst a accidentului vascular cerebral, studiata asupra lotului, este cuprins cu frecvent mai mare in decadele a IV-a si a V-a. Referindu-ne la aceelasi parametru in cauza studiat , se concluzioneaz c: in primele decade predomin recuperarea complet si recuperearea partial cu o preponderent net la 31-40 ani-75,55% si mai putin reprezentativ in celelalte decade 41-50ani-31,36%, 51-60ani-25,18%

Natura si topografia leziunii vasculo-cerebrale In raport cu natura leziunii, in cauza studiat se estimeaz o recuperare de pn la 50% in accidentele hemoragice fat de 75% in accidentele ischemice. Mult mai semnificativ este corelatia cu topografia leziunii. Ea se refer numai la sindroamele ischemice deoarece cele hemoragice sunt invariabil studiate in aceeasi regiune subcortical. Forma clinic si indeosebi natura leziunii este influentat de diverse conditii etiologice. In lotul studiat au fost consemnate: arteroscleroza cerebrala 1 caz afectiuni cardiace ( valvulopatii, tulburri de ritm) 2 cazuri diabet+ hipertensiune arteriala 2 cazuri

Powered by http://www.referat.ro/ cel mai tare site cu referate


Recommended